时间：2023-03-24 15:41:39
[关键词] 重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；菌群分布；治疗
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（c）-0101-03
[Abstract] Objective To discuss the distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU so as to develop effective treatment plan. Methods 100 patients with ventilator-associated pneumonia treated in the ICU of out hospital from January 2011 to Decemer 2014 were analyzed retrospectively. The distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia of them was analyzed and detected for symptomatic treatment. The treatment effects were observed. Results 353 specimens of respiratory tract of 100 patients with ventilator associated pneumonia were collected， from which 273 species of pathogenic bacteria， every of which were not from the same patient ，were isolated and the positive rate was 77.3%. Patients' pathogenic bacteria mainly was gram-negative bacilli， accounted for 72.5%， followed by gram-positive cocci （13.9%） and fungi （13.6%）. Gram negative bacilli was given priority to staphylococcus aureus， accounting for 31.6%. In the clinical treatment， due to the high drug resistance of ampicillin， piperacillin， ceftriaxone sodium， ampicillin， penicillin， cefazolin， new green Ⅱ， we should avoid the use of these drugs in order to improve the clinical therapeutic effect. Conclusion ICU ventilator associated pneumonia bacteria is affected by many factors， so the antibiotics should be given for intervention but not for absue to reduce the drug resistance of the bacteria in patients.
[Key words] Intensive care unit； Breathing machine correlation pneumonia； The bacterial flora distribution； Treatment
重症监护病房[1]主要是救治病情危重的患者，受到疾病、住院时间、抗菌药物等多种因素的影响，重症监护病房患者的免疫功能大幅度下降，大大增加患者医院感染的发生率，属于医院感染的高发区域。重症监护病房中普遍使用的治疗与抢救方法是机械通气，呼吸机相关性肺炎的临床诊断与治疗属于医院感染治疗的一个难题。呼吸机相关性肺炎[2]的治疗难度较高，导致重症病房死亡率高居不下，为了减少重症病房患者呼吸机相关性肺炎的发生率，降低患者的死亡率，为相关性肺炎患者的临床诊治提供可靠的数据支持，该研究收集该院监护病房2011年1月―2014年12月救治的100例呼吸机相关性肺炎患者，对其相关性肺炎菌群的分布进行检测，以制定有效的治疗方案，提高患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2011年1月―2014年12月期间该院监护病房中收治的100例呼吸机相关性肺炎患者，其中男患者62例，女患者38例，患者年龄跨度是22～88岁，平均是（52.1±3.2）岁，患者ICU病房住院时间平均是（13.2±2.4）d，机械通气时间均超过3 d。通过经口气管插管、气管切开、经鼻气管插管等方式使用呼吸机。100例患者的基础疾病如下：32例慢性阻塞性肺病，27例脑血管疾病，6例恶性肿瘤，13例脑外伤，14例感染性休克，8例其他疾病。100例患者均合并脏器衰竭或者是脏器功能不全，其中63例患者多脏器衰竭或者是多脏器功能不全，100例患者均留置尿管、胃管与深静脉置管。
1.2 呼吸机相关性肺炎的诊断标准
（1）患者X线检查中存在浸润性阴影；（2）患者机械通气时间>48 h；（3）符合以下小项中的两项：①患者体温超过38.3℃或者是低于36℃；②患者气管内存在脓性分泌物；③患者在血常规检查中，白细胞检测结果低于5×109/L或者是超过10×109/L[3]。
1.3 呼吸机相关肺炎菌群的鉴定与药敏试验
所有患者均通过纤支镜或者是无菌吸痰管对位于患者人工气道中的下呼吸道分泌物进行吸取，并放置于密闭较好的灭菌容器中，送至细菌室进行常规检测。使用型号为Microscan Walkaway―40仪[4]进行检测，选择PC12或者是NC21复合板进行检测，根据国际临床实验室标准进行诊断，严格遵守卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心制定的操作标准执行，检验质控为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。医务人员连续2次培养良好的菌株就属于患者呼吸机相关性肺炎的致病菌[5]。
2 结果
2.1 呼吸机相关性肺炎菌群的分布
在该探究过程中，100例呼吸机相关性肺炎患者中共收集353份呼吸道分泌物标本，分离273株病原菌，阳性率是77.3%，皆不属于同一患者，患者的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌、真菌。革兰阴性杆菌以金黄色葡萄球菌为主，菌群分布如表1所示。
2.2 革兰阴性杆菌的耐药性
革兰阴性杆菌对于氨苄青霉素、哌拉西林、头孢曲松钠等药物的耐药性较高，尤其是对于药物中的IF含量耐药性高达100%，因此，重症监护病房呼吸机相关肺炎患者在临床治疗中，医务人员需根据患者实际情况与药物耐药性有选择性的使用药物，以保障患者的临床疗效，详细情况见表2。
2.3 革兰阳性球菌的耐药性
革兰阳性球菌对于氨苄西林、青霉素、头孢唑林、新青Ⅱ等药物的耐药性较高，耐药性高达100%，因而在临床治疗中，医务人员应尽量避免耐药性较高药物的使用，提高患者的临床疗效，缩短患者的住院时间，降低患者的经济负担，详细情况见表3。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎属于医院感染性肺炎中较为典型与常见的一种疾病，主要是在呼吸机辅助患者呼吸过程中出现的一种并发症。呼吸机辅助通气患者中8%～28%的患者出现呼吸机相关性肺炎，死亡率是24%～50%[6]，有的地区高达76%。呼吸机相关性肺炎的病原菌受到感染途径、痰标本采集途径、地区以及抗菌药物等多种因素的影响而不同。该探究过程中，通过纤支镜或是无菌吸痰管收集痰标本，能够准确反映患者下呼吸道中的菌群分布情况，避免受到咽部细菌对其的污染，该院重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者的353份呼吸道分泌物标本中，共分离出273株病原菌，检出率是77.3%，以革兰阴性杆菌（72.5%）为主，依次是革兰阳性球菌（13.9%）与真菌（13.8%）。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌为主，占49%，其次是肺炎克雷白杆菌，占12.6%，嗜麦芽假单胞菌占10.1%，鲍氏不动杆菌占7.6%。38株革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌12株，占31.6%，表皮葡萄球菌11株，占28.9%，溶血葡萄球菌10株，占26.3%。37株真菌，占13.6%。证明重症监护病房中患者的医院感染菌种与其他区域患者的下呼吸道感染菌种存在明显差异。其中铜绿假单胞菌在健康群体中较为常见，属于医院感染中典型的致病病原菌，主要受到患者免疫功能下降[7-8]明显的影响，且具备很强的耐药性，尤其是头孢类（除头孢他啶之外）、青霉素类等抗生素的耐药率较高，使用泰能进行治疗的耐药率为40%，但是在喹诺酮类、哌拉西林、氨基甙类等药物的耐药性较低，因此医务人员可给予患者联合用药进行治疗，以提高患者的抗菌效果，有参考文献指出，联合用药能够降低细菌种类的耐药性，降低6～7倍[9]。
重症监护病房呼吸机相关性肺炎的发生率较高，且临床疗效差，导致患者大量死亡，主要原因如下：①患者自身因素：若是患者年龄较大、基础疾病病情较重、住院时间较长的话，会大大增加患者脏器衰竭[10]的风险。患者免疫功能下降，极易发生肺部感染，临床治疗效果较差，长时间使用抗生素进行治疗，会增加患者病原菌的耐药率，且重症监护病房中的患者多数存在意识障碍或是昏迷，误吸、返流的发生率大大上升；②介入治疗：构建人工气道，并留置尿管、鼻饲管，大部分患者留置深静脉导管与动脉，破坏患者呼吸道黏膜的完整性，减弱屏障功能，导致呼吸道黏膜干燥，潴留分泌物[11]。呼吸机本身就存在潜在性的感染源，留置管严重损坏患者的皮肤黏膜，大大增加患者感染的风险；③药物治疗：细菌学检查普遍存在于临床治疗后，患者的早期用药主要是医务人员根据自身临床经验用药，大大增加抗生素使用的不合理性，导致患者出现二重感染，增加病原菌的耐药性；④临床护理：医务人员的吸痰操作会对患者器官黏膜造成损伤，影响呼吸机管道的清洁程度，增加患者交叉感染[12]的发生率。该研究中，笔者在使用抗生素进行治疗过程中发现，不同的菌株使用抗生素种类的不同，其所对应的耐药率也就不同。在使用抗生素治疗革兰阳性球菌中，病原菌对于万古霉素的敏感性较高，为100%，其耐药率为0%，不能使用氨苄西林、新青Ⅱ、青霉素、哌拉西林等抗生素药物治疗；在革兰阴性杆菌的临床治疗中，亚胺培南、磺胺等药物的治疗效果较好，氨苄青霉素、头孢唑林等抗生素的临床治疗无效。首次用药的不合理性是合理用药的5倍，且重症监护病房患者使用大量的免疫抑制剂与激素进行治疗，导致患者肠道细菌的大量滋生，因此需给予患者抗生素，并保证使用的合理性。与周玉仙[13]等人的探究结果极为相似。
综上所述，重症监护病房患者多发呼吸机相关性肺炎，因此医务人员需定期进行药敏监测与细菌学检验，并依据当地的实际情况，选择有效的抗生素药物，严禁抗生素滥用情况的出现，最大限度的缩短患者机械通气的时间，以减轻对患者呼吸道黏膜的损伤，以降低重症监护病房呼吸机相关性肺炎的发生率。
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英文名称：Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：四川大学华西医学中心;四川大学华西医院
出版周期：双月刊
出版地址：四川省成都市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-6205
国内刊号：51-1631/R
邮发代号：62-246
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：2002
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
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医院医生进修个人总结
20XX年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，20XX年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，
在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：
①功能诊断；
②病理诊断，包括性质与部位；
③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内科疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内科疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内科疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内科常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到相应诊断，然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
希波克拉底说：工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢我院培养和对我们生活方面细心的服务，进修结束之后我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上临床岗位，提高临床诊疗工作能力，对人类健康事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
医院医生进修个人总结
为提升沙湾区乡村医生专业技术水平和整体素质，提高乡村医生常见病、多发病的诊治能力以及公共卫生服务能力，结合我区乡村医生实际情况，我院于20xx年x月x日完成了对沙湾区XX镇、XX镇、XX镇、XX乡等乡镇共66名乡村医生的培训工作。现将20xx年乡村医生培训工作总结如下：
一、培训时间
20xx年x月x日至20xx年x月x日
二、培训地点
沙湾区牛石镇中心卫生院三楼健康教育室
三、培训人员
培训班班主任：XX
培训班指导老师：XXXX
参加培训人员：沙湾区XX镇、XX镇、XX镇、XX乡等乡镇共38名乡村医生
四、培训内容
我院根据视频教学内容对5天的培训课程进行了合理安排，组织各乡村医生对视频教学内容进行认真的学习。主要内容如下：1、国家基本公共卫生服务规范解读；2、居民健康档案的建立和管理基本服务知识与技能；3、健康教育基本服务知识与技能；4、预防接种服务规范；5、儿童保健基本服务知识与技能；6、孕产妇保健基本服务与技能；7、老年人健康管理服务规范；8、慢性病管理基本服务知识与技能；9、重性精神病管理服务规范；10、传染病与突发性公共卫生事件报告和处理；11、卫生监督与协管。
学习期间，所有乡村医生均能按时到课，认真听课，并作了学习笔记，而且能积极展开计论。
五、培训考核
20xx年x月x日培训内容结束后，对所有参加培训的乡村医生进行了理论考核，考核结果基本满意，每位乡村医生考核分数均在80分以上，本次培训达到了预期效果，圆满结束。
医院医生进修个人总结
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是中国人民的解放军第四军医大学唐都医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见并多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：
1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率（120万年）还是死亡率（110万年）均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20%，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人（尤其是呼吸科的病人）常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
[关键词] PDCA；重症监护病房；有创呼吸机；多重耐药菌
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0155-03
重症监病房（ICU）由于收治的患者病情较危重，机体免疫功能低下，加之气管插管、呼吸机辅助通气等侵入性诊疗措施的广泛应用[1]，因此ICU是医院多重耐药菌（multiple drug-resistant bacteria，MDRB）感染发生率较高的科室，MDRB已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，其感染的复杂性和难治性等均成为国际医疗领域关注的焦点[2]。虽然目前医院尚不能完全杜绝MDRB的发生，但是可以采取有效控制措施，尽可能减少MDRB院内感染的发生。本院ICU自2012年开始将质量管理标准化[3]、科学化的PDCA循环法，即计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A），广泛应用到ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染控制中，取得了较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院质控科2011年1月～2012年12月，ICU有创U呼吸机使用患者MDRB院感目标性监测质控记录共计120份，其中PDCA循环管理模式前有50份记录，将其作为对照组，PDCA循环管理模式后有70份记录，作为观察组。质控人员均为医院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员。质控方法均是在医疗环境下进行动态监测，呼吸机的监测为使用中的呼吸机采样标本，空气、物体表面为消毒后半小时采样标本。
1.2 PDCA 循环方法
1.2.1 计划阶段（P）
1.2.1.1 调查及原因分析 回顾性调查2011年本院ICU有创呼吸机使用患者的50份院感目标性监测报告及外环境监测报告，对存在的问题及影响因素进行认真分析，从中发现与护理工作有关的主要因素为消毒隔离措施落实不到位，有文献报道，MDRB可通过医护人员的手、医疗仪器表面、污染的环境等接触传播[4]。
1.2.1.2 制订规范的消毒隔离计划 ①肯格王动态空气消毒机每日进行紫外线循环风空气消毒不少于3次，60 min/次；②1∶1000浓度的含氯消毒剂，用消毒泡腾片配制成，每日擦拭床单位、门把手、仪器设备表面、地面等不少于3次；③尽量给患者使用一次性护理用品，保证专人专用，不能专用的使用后及时消毒处理[5]；④要求医务人员严格执行无菌操作、严格执行各项消毒隔离措施；⑤完善手卫生设施，严格遵循手卫生规范。
1.2.2 执行阶段（D） ①由医院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员从不同的层面对ICU医务人员进行消毒隔离技术规范、院内感染管理制度、目标性监测制度、质量控制制度等相关知识的培训；同时为使ICU医护人员掌握更多的多重耐药菌感染相关知识，邀请检验科、药剂科等专业人员进行多重耐药菌预防与控制的讲座[6]，不断强化ICU医务人员对医院感染控制及预防的意识，从而自觉遵守消毒隔离制度和操作规程，做到有章可循。②严格按照ICU建设指南要求，完善洗手设施，在规定区域墙上张贴六步洗手法示意图。每张床旁备有对人体皮肤刺激小、损伤小的快速手消毒剂[7]，保证医务人员在实施治疗和护理时随时使用。③每天加强消毒隔离工作的指导落实与监管，尽可能地提高多重耐药菌控制力度。
1.2.3 检查阶段（C） 根据计划及检查标准，科室负责人每天对空气消毒、物体表面的消毒擦拭、医务人员手卫生依从性等情况进行督查，保证定期消毒、终末消毒、随时消毒[8]，做到100%质控；院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员定期或随机对多重耐药菌感染管理工作进行检查、督导、考核，对存在问题出持续改进建议，保证控制管理措施落实到位。
1.2.4 处理阶段（A） 医院建立系统性院内感染通报机制，院感科每月对ICU多重耐药菌防控措施的考核检查情况及时评价分析汇总，发现问题提出改善计划并记录，及时修订相关制度及措施，进入下一个PDCA循环中，不断达到质量持续改进[9]，建立追踪机制，制订相关奖惩制度.
1.3 多重耐药菌诊断标准
依据原卫生部 2010年《医院感染诊断标准》。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 PDCA质量控制前后ICU有创呼吸机使用患者MDRB检出率的比较
PDCA质量控制后，ICU有创呼吸机使用患者的MDRB检出率明显降低（P
2.2 PDCA质量控制前后ICU有创呼吸机使用患者多重耐药菌类别的比较
PDCA质量控制后，ICU有创呼吸机使用患者耐甲氧西林菌、铜绿假单胞菌等MRDB的检出率降低（P
3 讨论
PDCA循环法被广泛应用于质量管理中，是质量管理标准化、科学化的循环系统，它能够及时发现问题和解决问题。将PDCA循环法应用在ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染控制中，能够通过目标性监测，发现ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染的隐患，针对性制订感染控制干预措施及标准操作规程[10]，切实落实各项措施，同时通过不断地加强医务人员院内感染及消毒隔离技术规范等相关知识的培训，还能够充分调动医务人员工作的积极性[11]，使每位医务人员都能够自觉遵守制度和规程，2012 年ICU在实施PDCA循环法以来，操作台面及操作人员手中的细菌的检出率分别由原来的72%、50%降低到40%、23%。
PDCA循环法的应用提高了ICU医务人员对MDRB各项防控措施的执行力，切断了MDRB感染的传播途径。院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员对ICU MDRB感染管理工作始终采取定期检查与随机检查相结合，环节检查与终末检查相结合，有效地使医务人员自觉规范执行各项防控措施，保证定期消毒、终末消毒、随时消毒做到100%。本研究结果显示，ICU实施PDCA循环法后耐甲氧西林菌、铜绿假单胞菌等的检出率分别由实施PDCA 循环法前的20%、32%下降到 7%、14%，最大程度地预防和控制了ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染的发生[12]，有效地降低ICU院内感染的发生率、降低患者的医疗费用、提高医疗质量、保障患者的安全[13-15]，值得临床推广运用。
[参考文献]
[1] 吴艳春，曾金莺，伍丽霞.重症监护病房多重耐药菌感染临床特点及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2014，20（2）：124-125.
[2] 李六亿，贾会学，贾建侠，等.综合医院多重耐药菌医院感染控制效果的研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4306-4308.
[3] 余元华，符湘云，王惠芳，等.PDCA循环法在控制ICU患者呼吸机相关肺炎中的应用[J].临床和实验医学杂志，2012，11（4）：275-276.
[4] 胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.
[5] 荣丽娟，钟振锋，萧帼穗，等.持续质量改进在多重耐药菌感染控制中的应用[J].护理学报，2014，21（7）：19-20.
[6] 孙淑娟.PDCA循环法在多重耐药菌医院感染管理中的应用[J].中外医疗，2013，32（21）：123-124.
[7] 杨艳飞.持续质量改进在ICU院内感染控制中的应用价值分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（6）：808-809.
[8] 陈谷霖，吴红丽，何耀琴，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1244-1247.
[9] 陈宏.多重耐药菌感染特点分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（5）：510-511.
[10] 孙庆芬，张亚军，顾彩霞，等.PDCA循环模式应用于新生儿重症监护病房感染管理的效果研究[J].中国新生儿科杂志，2012，27（5）：343-344.
[11] 王秀娟.PDCA循环法在传染科医务人员手卫生管理中的作用[J].中国消毒学杂志，2013，30（1）：88-89.
[12] 黄湘宁，郑俊，刘华，等.重症监护病房多重耐药菌主动筛查及定植与感染状况调查分析[J].现代预防医学，2012， 39（13）：3357-3359.
[13] 肖琴，陈赞美，欧慧慧.PDCA循环法在提高ICU医护人员手卫生依从性中的应用[J].临床医学工程，2013，20（10）：1316-1317.
[14] 秦姣红，徐文娟，朱玉叶.探讨PDCA循环在新生儿室医院感染质量管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（15）：133-135.
医院医生进修工作总结
xx年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，xx年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等；许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。
在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内科疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内科疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内科疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内科常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到相应诊断，然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
希波克拉底说：工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢我院培养和对我们生活方面细心的服务，进修结束之后我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上临床岗位，提高临床诊疗工作能力，对人类健康事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
医院医生进修工作总结
20xx年5月我十分荣幸了参加了xx医院药剂科进修，在为期一个月的进修中我学到了很多的东西，也使自己的能力得到了很大的提高，颇有感触。
1、先进的电脑系统软件给工作带来了很多便利。
在调配处方时，用法用量可以打印在贴纸上，打印出来的信息含有药名，规格，用法用量等，这样既可以提高工作效率，有可以避免手工写错或是不清晰造成病人误服。前段时间有个社区医院药师给病人写一个降血压药的用法用量，每日一次，每次1片，就因为写得不清晰，病人看成每次11片，结果造成严重低血压昏迷送到医院抢救。还有是领药计划可以自动生成，也可以手动，就不需要人工逐个检查药品，再手写计划，还要入电脑这样繁琐。近效期药品提示等。
2、药品实行货柜号摆放。
每个药品有自己的货柜号，货柜号存入电脑系统应用软件，当不知道或忘记药品的摆放位置时可以通过查电脑就知道位置了。有利于调配和盘点，降低差错率，提高工作效率。打印出来的医嘱单药品（货柜号标在药名后）以货柜号为顺序排列，这样就可以按照顺序一路配药，避免拿错多规易混淆的药品，也避免工作人员来回走动。也有利于新来工作人员和进修人员或实习生尽快融入工作。
3、小针剂拆零摆放。
空闲时对于常用的或用量大的小针剂拆零放在适当的大盒子，方便繁忙时药师调配，减少拆包装的麻烦。
还有好多细节方法都是可以降低差错率，提高工作效率，减少病人等候时间，降低病人投诉率！
有一些地方做不到位的是，门诊处方没有实习双签名，只有核对药师签名或盖章，事实上是已经做到了双人调配核对，因为患者太多，调配药师为了加快调配速度，减少患者等候时间，处方调配完没有及时签名或盖章就交给核对药师。还有就是用药咨询服务过程中没有写记录，这个的原因也是工作太繁忙了，人手不够。很巧的是，我进修期间没多久就赶上187医院准备迎评三甲，所以他们得把这两年没有双签名的处方和没有做的记录补上，这工程巨大了。
从这件事我得出的经验是无论工作多么繁忙，理由多么正当，实际操作再好，该完善的手续还是得完善。记录要写好，没有记录不管你做得再好也枉然。检查的时候有些工作无法检查实际操作，只能检查书面形式，这时记录是工作到位的体现。不该写人家不好的，纠结了很久，可是还是觉得学习就要“去其糟粕，取其精华”。
进修的完成不是终点，而是你奔向新目标的起点，学以致用，把学到的最新技术通过实践运用到实际的治疗中去，为我院增添新的活力和技术。
医院医生进修工作总结
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是中国人民的解放军第四军医大学唐都医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见并多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：
1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率（120万年）还是死亡率（110万年）均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20%，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人（尤其是呼吸科的病人）常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
新生儿监护病房是抢救危重新生儿的重要场所，但新生儿监护病房内的患儿也是医院感染的主要人群。本文对2009.1—2011.1在我院新生儿监护病房内发生院内感染的57例患儿进行回顾性调查和分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 2009.1—2011.1在NICU住院1813例发生院内感染患儿57例。男33例，女24例，入院时日龄0.5h-20d，平均7.4d，胎龄29-41周，平均35.1周，其中＜37周，41例，＞37周16例；出生体重1000-4350g，1001-1500g7例，1501-2000g12例，2001-2500g14例，2501-4000g21例，＞4000g3例，住院时间10d-47d。
1.1.2 入院时诊断：新生儿肺透明膜病12例，羊水吸入性肺炎7例，胎粪吸入性肺炎4例，新生儿湿肺9例，新生儿感染性肺炎8例，新生儿窒息13例，早产儿、极低出生体重儿4例。
1.1.3 侵入性操作名称及持续时间
1.2 医院感染的诊断标准
参照《医院感染诊断标准（试行）》标准，对无明显潜伏期收入NICU治疗48h后发生的感染，依据临床症状、细菌培养和有关的各项实验室检查填写院感表[1]。
2 结果
2.1 NICU医院感染的一般情况
2.1.1 医院感染发生的时间：发生于入新生儿重症监护病房后2-7d12例，8-14d22例，15-20d16例，21-28d5例，＞29d2例。
2.1.2 感染部位及构成比
以下呼吸道最多，其次为血液感染，多部位感染7例，其中1例为下呼吸道、血液和腹腔3个部位的感染。
2.1.3 医院感染持续的时间：3-56天，平均21.2天。
2.2 在57例院内感染患儿中，45例细菌培养阳性，其中血培养阳性20例，气道分泌物培养阳性20例，便培养阳性3例。病原学检测阴性，但临床出现体温升高，肺部细湿啰音，肝脾增大，体重不增或下降，呼吸暂停等症状体征或肺部X线片出现阴影，外周血白细胞增高或减低，血小板减少，CRP进行性增高等感染征象者12例。
2.3 药敏实验：几种主要病原菌及耐药率结果
大肠埃希氏对抗菌药物的耐药率：氨苄西林82.9%、复方新诺明60.2%、头孢唑林56.9%、头孢曲松52.8%、左氧氟沙星51.2%、头孢吡肟51.2%、头孢他啶48%、氨苄西林舒巴坦22.8%、阿米卡星7.3%、哌拉西林他唑巴坦0.8%，亚胺培南以及美洛培南0%。
肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率：氨苄西林96.7%、头孢唑林25.4%、头孢曲松18.7%、氨苄西林舒巴坦14%、左氧氟沙星13%、头孢吡肟12.2%、头孢他啶12.2%、哌拉西林他唑巴坦4.5%、阿米卡星2.4%、亚胺培南以及美洛培南0%。
凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率：青霉素97.1%、氨苄西林舒巴坦56.6%、苯唑西林78%、红霉素72.8%、氯洁霉素26.7%、利福平9.3%、万古霉素以及利奈唑胺0%。
铜绿假单孢菌对抗菌药物的耐药率：氨苄西林100%、头孢唑林100%、头孢噻肟钠90%、氨苄西林舒巴坦14%、左氧氟沙星13%、头孢吡肟20.9%、亚胺培南25.6%、美洛培南20.0%、哌拉西林他唑巴坦14.0%、阿米卡星4.7%。
2.4 NICU医院感染的常见病原菌
共培养细菌45株，肺炎克雷伯氏菌16株，大肠埃希菌12株，凝固酶阴性葡萄球菌9株，铜绿假单孢菌5株，金黄色葡萄期球菌4株，鲍曼不动杆菌3株，阴沟肠杆菌2株，脑膜黄杆菌2株，棒状杆菌1株，粘质沙雷氏菌1株，肠球菌1株，洛菲不动杆菌1株，嗜麦牙窄食单孢菌1株，解鸟氨酸克雷伯氏菌1株，变形杆菌1株，白色念珠菌1株；混合感染3例。
2.5 治疗及转归
57例院内感染患儿，治愈45例，好转5例，家长自动出院4例（出院后均死亡），因各种原因死亡3例。细菌培养阳性的45例败血症、下呼吸道感染等感染的患儿，在怀疑有感染时均及时给予广谱抗生素静点，如哌拉西林舒巴坦，头孢哌酮钠舒巴坦等，待病原学检测及药敏结果出来后，再根据药敏结果应用敏感药物积极抗感染处理。
3 讨论
近年来，随着现代医学的迅速发展和医疗设备的不断更新以及抗生素的广泛应用，院感问题变得日趋严重。新生儿由于其特异性和非特异性免疫功能不健全，是医院感染的高发人群。NICU是重症新生儿的监护单元，是发生医源性感染较多的科室，NICU院内感染率高与收治的患儿病情危重、免疫防御功能低下密切相关。本研究资料显示新生儿院内感染率为3.14%，较文献报道新生儿院内感染率6%略低[2]。
本组院内感染患儿57例，其中早产儿33例，占所有感染人数的57.9%，且多数早产儿伴有心、脑、肺、肾等基础疾病，本组33例早产儿中12例新生儿肺透明膜病，7例为极低出生体重儿，2例合并肺出血。本组患儿使用呼吸机的感染人数占所有感染人数的 31.6%，占同期机械通气人数的6.7%，较文献6 1.76 %要低[3]，本组57例新生儿有11例在进入NICU前外院已应用罗氏芬、头孢他啶等广谱抗生素，进入NICU后应用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等高级广谱抗生素38例，其中二联抗感染的有8例。目前医院条件有限，病房面积较小，患儿病情危重，使用监护仪、呼吸机较多，使得环境拥挤，客观上也是导致院内感染的因素之一；我院感染相关因素与文献分析相关因素一致[4]。
本研究显示，院内感染的主要病原体为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌。本研究显示，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等对氨苄西林已经耐药，对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦都高度敏感，用药中可以考虑使用，而凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素敏感，对青霉素等耐药，此药物敏感试验可为临床用药提供依据。
本组患儿感染部位构成比居前三位的是呼吸道、血液和口腔感染，本组呼吸道感染较高与机械通气以及早产有关。本组患儿血液感染构成比较高的原因为患儿病情危重，住院时间长，动静脉插管次数多，多数患儿均需24小时维持输液，加之其他侵入性操作较多易致皮肤破损且患儿卧床时间长，部分组织器官淤血，这些都为细菌入血滋生繁殖提供了有利条件。鹅口疮发生率较高主要与患儿胃肠道功能发育不完善，入院初期禁食时间较长及不合理应用抗生素菌群失调有关。
NICU院内感染的发生率。首先要加强对NICU的管理，对病室墙壁、地面、空气及所有设备器械、气源接头等应定期消毒并采样检测；保持环境的整洁和空气的湿化；医护人员加强无菌观念，接触每一位患儿前均应洗手，多项研究表明正确地执行医院洗手的规定，可有效地降低医院感染率[5]；减少侵入性操作，尽量缩短气管插管时间，适时吸痰，减少损伤；在怀疑患儿有感染发生时，应根据流行病学合理应用抗生素，并及早查清病原菌，根据药敏结果选择敏感抗生素，避免发生菌群失调及混合感染；对早产儿、低出生体重儿应注意支持疗法，注意供给足够的热卡，尽早开始胃肠内喂养，最大限度的减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，维持肠道菌群平衡。
参 考 文 献
[1]伏平.重症监护患者医院感染分析.中华医院感染学杂志.2000，10(4):271-272.
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[3]苏卫东.黄育丹.新生儿机械通气并下呼吸道感染的相关因素分析.实用儿科临床杂志.2003.18(6) 433.
医院医生进修心得体会1
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xx医大学xx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的'疗效。
进修体会及建议：1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率（120万年）还是死亡率（110万年）均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20％，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人（尤其是呼吸科的病人）常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
4、建议医院成立综合急救中心，建立急救留观室，合并撤销输液室，这样也有利于留观室的病人的管理及得到更好地治疗，符合住院条件的建议患者应该收住院治疗，同时也给医院创造了更好的经济收入。全院各科室医务人员轮转，急诊科医生不固定，让急诊科医生也学有专长，学而有所用，让全院医务人员得到全面发展，让住院部的医生得到急诊方面的培训，掌握急救知识及技术。
以上是我对医院的一点小小的建议，如有不妥，还望各位领导谅解，因为我是中医院的人，院兴我荣，我爱医院。
时间很快，已在xx麻醉科三个月，期间自己努力了，也进步了不少，学到了很多以前没有的东西，我想这不仅是工作，更重要的是给了我一个学习和锻炼的机会。现在的工作已经渐渐变得顺其自然了，这或许应该是一种庆幸，是让我值得留恋的一段经历。
xx医院始终坚持"博瀚东海，爱心奉献"的宗旨和"一切以病人为中心"的理念，努力建设一家技术精品化、服务个性化、工作程序化、环境温馨化、医院品牌化的现代化医院，能在这样的一家医院学习进步，我感到很荣幸。
实习期间我就特喜欢手术室的那种氛围，如今能够在麻醉科学习工作我很兴奋，激动。因为我是临床专业的，所以刚进麻醉科室对于麻醉专业知识恶补了一阵子，如今也养成了每晚花上一两小时补补理论知识。科室里每个前辈老师都能够谆谆教导我们，手把手的教会我们他们自己对于麻醉领域的独特见解与体会，经验毕竟是有些书本上所欠缺的，这让我们倍感弥足珍惜。在这里我真的很感激蒋优君老师，她不仅能当面指正我们的缺点与不足，而且对于麻醉专业知识她能够不厌其烦的给我们讲解，让我们懂得很多，学会很多，而且也避免了许多。徐元红、余云兰、户长龙还有张义几位老师，对于生活的态度，以及对于工作的那份责任，我在他们身上也学到了很多。王新主任的一句话令我记忆深刻"麻醉这一行业要么不出事，一出就是大事，所以做事要慎而重之"，这句话让我时刻谨记，我想这能让我在今后从事这已行业的路走的更远更长。遇到解决不了的我们会及时上报领导前辈，不逞强逞能，这不仅是对自己负责也是对病人，同事负责。我觉得做人起码要有一份责任心，更何况是在从事医务这一行业。
麻醉医生又被称作手术室里的内科医生，不但要熟练各种麻醉操作技术，确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且还要利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。所以在这个岗位我们马虎不得，胆大心细，这才是干麻醉的必要前提，眼勤手快这恰是我们做事的基本准绳。
短短的三个月我们不可能变得老练，不可能独当一面，在科室里呆了三个月，深深的认识自己的缺点以及不足之处，理论知识不够扎实，实践操作不够完善，从医是一辈子的事情，活到老学到老，是我们所要面对以及付诸行动的，只有理论与实践相结合才能造就一名合格的医务工作者，我们要学的还很多，要走的路也还很长。
工作上我能够认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，具有工作热情;性格开朗，乐于与他人沟通，有很强的团队协作能力;责任感强，能够很好的完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦。
在xx医院上班的日子里，我渐渐喜欢上了这个地方，喜欢上了麻醉这份工作，想在这里慢慢成长成材，成为一名合格的正式xx医院里的职工，三个月的学习与工作，让我成长了很多，今后我会继续努力，一如既往地保持着优良的作风，不断地完善自己，为了自己的明天，xx的明天作出一番成绩。
已经毕业了，总想把自己在医院实习的感受和感觉应该注意的写一下，但总是不知道从哪说起，就简单说说我的一点感受吧，也许对后来者有点用处，仅供参考。
我是从xx市中心医院实习的，实习时间不到一年。总的感觉自己实习效果不是太好，倒不是因为医院不好，主要原因还是自己实习态度和时间问题，后来因为考研很多可是都没有好好实习。
实习态度
现在想想实习态度真的很重要，这关系到你的实习效果。刚开始进科的时候真的是很认真心态也很好，真的是本着来学东西的心态。
记得刚到泌尿外科（第一站）的时候，可能是什么也不会的原因，每天都忙到晚上10点左右，手忙脚乱，但是那时候感觉很充实，感觉能学到很多东西，那时候什么不会也去问老师。但是随着时间的推移，加上得复习考研，心态发生了很大变化，说句不好听的，{疲沓}了，很多不懂的知识点也不去问老师了，课本也不翻了，这样一个个不明白的知识点都成了空白点，实习结束了也没有弄明白，并且很多知识点课本上是找不到的。所以奉劝还没有实习或者正在实习的各位，实习的时候一定要养成良好的实习态度并且持之以恒，可能良好的开始很重要，但是坚持更为重要。实习的时候养养成不懂就问的好习惯，老师是喜欢你问问题的，并且绝大多数情况下老师是不会主动问你问题的，所以说要捉住一切可能抓住的机会去找老师解答问题。
面子问题
不要以为问老师问题会很没面子，恰恰相反，你如果去问老师问题倒是会给老师留下个爱问问题的好印象。当然这里说的老师有个范围，有个别老师可能会很有个性，会自傲，这样的老师就算了吧，估计就算主任问他问题他都会反问几句。看看旁边的同学，爱问爱思考的往往都学到很多，这从平时的疾病讨论中就可以看出来。所以，不要抹不开面，知识学到肚里是自己的，否则会后悔莫及，别忘了你医院实习或者某些科室实习的机会可能就一次。甚至于当时可能感觉有点没面子，后来想开了就没什么感觉了。再者说了，实习完了以后各奔东西了，老师还会认识你吗？总之，练就一张厚脸皮，学到n多真知识。
贵在坚持
那句俗话：说起来容易做起来难。一句话，不要因为任何原因不要以任何理由放弃自己原已养成的良好习惯。否则你会后悔失去的太多，得到的太少。
转折点
说说实习过程中自我感觉的心态容易发生变化的几个转折点。一个是入科后的一个月左右：这时候对科室里需要干什么，不需要干什么，怎么开化验单之类的问题已经掌握的差不多了，很多同学就开始松懈了，做事情就开始毛毛操操了，这样做的直接后果可能就是会招来老师甚至主任的批评，老师会{熊}你的，这样不仅会损坏你在老师心目中的形象，可能还会给你以后的实习带来诸多麻烦，老师看你都不顺眼了你会好过吗？另外一个很关键的转折点就是考研：可能很多成绩不是很理想的同学需要考研，就面临一个是实习还是复习的问题。我的观点是前几个月好好实习，用心去学东西，后几个月塌下心来复习考研，毕竟咱没有分身术，鱼和熊掌不可兼得，在目前找工作如此难的情况下，就暂时扔掉实习这条鱼拿好研究生这只熊吧。当然不是说就不实习了，实习的时候可以选择性的实习自己需要的，比如说对考研有用的，临床用处很大的，一些体力活可以分配到同组里已经保研的或者决定工作的同学去做，具体要和组长商量了，相信应该能够轻松搞定。还有一个转折点就是考研成绩下来基本定了以后：大家这时候都回到了轨道上来，一般没有不去实习的了（还有找工作的），这时候需要调整一下自己的实习态度。不要因为即将离开医院就不好好实习了，不要因为不学这个专业就不好好实习了。因为在某个科室实习的机会可能只有一次，实习了就是一次收获。
科室选择
说说关键时期的实习。可能后来复习考研的时候很多同学会选择不去科室实习，自我认为这种做法不妥。某些小科室比如放射科皮肤科必须去实习，这几个科室总共可能也就2 3周的实习时间，但是如果不实习的话很多日常生活中的问题就会不知所措。教训啊！我那时候皮肤科总共就去了一天，还只是忙着给老师抄方了，啥都没有学到，后来想想后悔啊，现在身上起个疙瘩有个皮损啥的都不知道怎么处理。我放射科也没怎么去，现在真是后悔莫及，因为学外科阅读片子是必不可少的，真该当时好好向老师请教一下。虽然后来跟着同学科室的老师学了一些阅片的知识技巧，但是感觉还是太少，水平不高，甚至很有限。某些科室倒是可以放弃，当然前提有几个：①考研②这个科室不是你想学的专业③这个专业专业性极强④实习的后半阶段。
医院医生进修心得体会2
感谢院领导给我的这次进修学习机会，感谢赣医一附院为我提供良好的学习平台，感谢各位老师让我们获得了更多的知识。通过这次进修学习，在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力；为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基础。
赣医一附院是赣南地区规模最大的综合性医院，集医疗、保健、科研于一体，同时也是国家和省级各种重要学科的教学基地。能够再次回到母校的临床基地学习，真的很幸运。
赣医一附院急诊科分急诊内科、急诊外科，我主要在急诊内科进修学习。在这里学习，使得我在业务上提高了许多，主要有：加强了对急诊病例的认识，掌握了常见急诊病例（如农药中毒、CO中毒、酒精中毒、百草枯中毒，消化道出血、急腹症、昏迷、脑卒中、重症哮喘、急性左心衰、常见抽搐急症等）抢救流程或救治原则，掌握了临床基本操作如心肺复苏、气管插管、胸腔穿刺等，掌握了心电图机的使用及常见心电图的判读，了解呼吸机使用指征。
在进修的这段日子里，有辛酸、苦辣、甘甜，有成就感、自豪感??辛酸的是，我们医务人员无私的奉献为人民，换来的他们不信任、猜疑，感慨医患关系的紧张；苦辣的是，这里的晚班很辛苦、很累，但我并没有退缩，积极迎上前去；甘甜的是，通过此次进修学习的机会加强了自己对急诊病例的认识，巩固了理论知识，拓宽了临床思维，提高了诊治水平，积累了很宝贵的临床经验；成就的是，在老师的带领下，有些重病号经过抢救复苏这一生死鬼门关，后续维持生命、病
因救治等处理后可以康复出院，患者及家属的衷心一句“感谢”，让我们感到无比的欣慰、欣喜；自豪的是，我没有后悔从事临床工作，解决疾病给人民带来的疾苦，尽自己的一份力，我很高兴，也很乐意去这么做。
在进修学习期间，我遵纪守法，严格遵守各项规章制度，做到不迟到、不早退、不旷课，尊敬师长，团结同志。
半年的进修学习，非常感谢张老师的倾囊相授，让我在理论基础知识以及专业技能上有了很大的提高，实现了既定的学习目标，圆满完成了规定的进修任务。在今后的工作当中，我将自己所学的专业知识运用于临床实践中，希望为病人提供更多的服务；将继续以一颗积极向上的心态迎接未来，不断提高自己的个人素养和业务水平。在此，对各位老师无私的奉献，再一次表示诚致的谢意！
总之，通过这次难得的求学机会，我加倍勤奋工作，努力学习，终获益匪浅。这是我人生中的一笔宝贵财富，必将在我以后的工作学习中起到巨大的推动作用。我定将再接再厉，持之以恒，力争在以后的工作中不断取得新的成绩。
医院医生进修心得体会3
尊敬的院领导：
您好！我是手术室护士邱海云，于20xx年8月1日到10月30日在云南云南省第三人民医院心导管室为期三个月的进修学习，首先感谢院领导带给我的这次进修学习机会，通过这次在云南省第三人民医院心内科导管室的专项学习，通过教老师采取专科个性化的培训，结合介入手术自身特点，从心导管室的环境、介入手术护理配合、日常管理工作等方面加强学习，使我的专业视野得以提高，掌握了心导管室日常工作流程及工作重点，能够胜任心导管室护理工作。本次进修主要去了导管室学习了择期血管造影和急诊血管造影时护理人员与手术医生的配合，以及患者术中的急救措施，了解CA术、PCI术、PTCA术、胸主动脉瘤、先心病原理、心脏起搏治疗、射频消融术，学会解读异常心电图，了解了各种高值耗材，通过学习总结了以下几个方面：
1、介入手术的护理培训
心导管室介入手术配合按照手术种类不同，大致可分为经皮冠脉介入术、电生理射频消融术、起搏器植入术和右心导管介入术等。根据手术风险不同分为低风险手术、高风险手术及急诊手术等：按照不同手术护理配合步骤不同，分为简单手术及复杂手术等，在进修期间老师分别就不同手术类别进行手术步骤的讲解，让进修护士熟悉心导管室各种介入手术中所需要的手术器材和常用药物，掌握护理配合步骤及要点，在实际工作中，老师指导进修护士从简单的介入手术的开始学习和配合，逐步过度到难度高、风险大的手术。在接入手的过程中老师要求护士学会观察监护仪器上的各种参数，如有异常及时报告手术医生，学会掌握各种急救技术。
2、心导管室的管理培训：
心血管介入材料种类繁多，安全性要求高，导管规格、型号复杂，介入导管材料的质量很大程度上决定了医疗行为的安全和质量：介入导管材料需求及时性强，术中如果缺少某种材料或规格，会影响手术的进程和效果。因此保障所需介入导管耗材的及时供应也是导管室护理工作的重要环节。做好各种材料的清点与消耗记录，保证材料的备用充足，实行程序化规范化管理可以使忙碌的工作变得仅仅有条。
3、导管室护士具备的素质和能力
（1）机敏的观察能力心导管室是心血管患者生死攸关的重要岗位，医生期望导管室护士应具有敏锐的观察能力，能及时发现患者手术中的病情变化，迅速告诉医生做好抢救工作。
（2）熟练地操作能力导管室采用的大都是高新技术设备多、材料复杂，要求护士对手术用的特殊器材做到熟记，能熟练使用。
（3）科学的管理能力导管室使用的仪器和特殊材料多，因此护士要做好各仪器的科学摆放以及材料的规范放置，做好导管室环境的清洁消毒和监督医生手术中的无菌操作规范。
4、导管室护士应掌握的知识及技能
器械的选择根据导管室开展手术的种类和数量，适时适量准备好各种器械和设备。术中配合抢救熟悉常见术中严重并发症的临床表现，抢救药品及急救措施。
5、介入手术护士配合
患者入导管的信息核对，心电监护连接和氧气吸入，为手术医生铺手术台，准备当台手术所需的一次性材料和术中所需药品，为手术者穿手术衣，手术中的生命体征监测及记录，以及为手术医生提供手术中途所需的特殊植入材料。术后与病房护士交接手术过程。
6、放射线防护
【关键词】 麻醉复苏； 临床路径； 护理
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）28-0120-02
术后患者进入麻醉复苏室（PACU），手术创伤及的作用等，机体处于一种弱势状态，是第一个护理首要环节，也是患者围术期较危险阶段之一。麻醉复苏室的特点：患者病种多，快通道手术、病情应急多，对各类手术后出现异常反应未及时发现，及时报告医生，患者就不能得到及时诊治、处理[1]。2009年起建立完整的麻醉复苏室临床路径护理程序模式，对全身麻醉患者复苏实施临床护理路径，使患者在麻醉恢复期的并发症得到及时对症治疗护理，确保患者的安全，优化护理程序，现将临床护理路径总结如下。
1 PACU准备
设置麻醉复苏室和手术室同在一起，患者在两者之间运行不超3 min，气管插管患者全带管进入PACU，配备10张床位，一张床位为一个单元，一个单元配置麻醉呼吸机一台，无创血压、脉搏、氧饱和度、心电图监护仪、呼吸末CO2浓度监测仪，备有动脉测压及中心静脉测压装置、肌松药监测仪、血气分析仪、除颤器、心脏起搏器等。中心氧供、中心吸引器。复苏室消毒，中央气温调节22 ℃～23 ℃，中央空气净化，紫外线空气消毒。物品准备：检查麻醉机、监护仪、氧气、吸引器，填补常用物品，备好急救车。
2 交接患者
交接班麻醉医师和手术医师应向复苏室护士行床旁交接班。（1）基本内容：简要病史、诊断、麻醉方法、手术方式、术中用药、输血输液、生命征变化、出血量、尿量、皮肤完好、预计苏醒时间、可能发生问题及特殊情况的交接等。（2）三查七对：护士核对患者，所有手术的患者，术前在其左手前臂系上本人信息条形码，利于查对。安全接管给患者系好约束带，有人工气道的患者接上人工呼吸机或吸氧。建立护理记录。
3 患者生命体征监测
常规监测：无创血压、心电图、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼吸末CO2，隔5 min测量一次，至可送出PACU止。出入量监测：输液输血量、尿量、各种引流管的引流量，每小时记录一次。观察人工呼吸机停机时间、自主呼吸节律、维持分钟通气量能力、神志、瞳孔对光反应、肌力恢复程度；气管拔管后咽喉功能、误吸、上呼吸道梗阻、言语应答、引流液的颜色和性质等。
4 并发症观察及处理
循环系统并发症：表现为高血压、低血压、心律失常等。（1）高血压：对患者加强血压和心电监测，控制输液速度，患者自主呼吸恢复后及时停止人工呼吸，避免对抗呼吸及呛咳。加强术后镇痛管理，及时处理疼痛问题。无留置导尿管患者，注意膀胱是否充盈，必要时给予导尿。（2）低血压：是低血容量及残留，严密观察手术伤口及引流管的出血情况，及时报告医师，根据病情输血输液，补充血容量，必要时高血压给予降压，低血压应用少量麻黄素或多巴胺等升压。（3）心律失常：要保证氧供，给予测量中心静脉压、血气，排除水电解质紊乱，对因治疗。（4）呼吸系统并发症：表现有低氧血症，上呼吸道梗阻、减弱缺氧通气反应等[2]。（5）神经系统并发症：常见躁动、乱语、大喊。做好术前访视，心理治疗，使其消除对麻醉和手术的不解及恐惧。苏醒延迟，多见于年老体弱并伴有水电解质紊乱，或剂量过大，中枢神经系统的损伤、低氧血症等的患者。
5 护理工作程序
专业技术：麻醉复苏室护士经过麻醉专业培训1年以上者，能熟练使用人工呼吸机和多功能监护仪；协助医师抢救患者进行气管插管，特殊情况下能独立行气管插管术；处理患者在麻醉复苏室常见的伤口疼痛、恶心、呕吐、寒战、尿潴留等问题；采用Aldrete麻醉后恢复评分；协助麻醉科医师处理紧急呼吸危象，如舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等；协助麻醉科医师抢救呼吸心跳骤停；处理麻醉未醒及苏醒延迟的患者；为特殊的患者提供特别护理。患者评估方法：采用统一的评估标准进行评估，标准：低氧血症：SpO22 h。制定一整套科学系统、安全有效、连续规范恢复室护理工作程序接送患者程序、拔管程序、工作规章制度、查对程序。严格查对，观察患者意识、肢体运动、用药后反应、尿量及术后出血情况；适当约束患者，预防躁动损伤，防止坠床等。
实施临床护理路径，使护士在患者复苏期的整体治疗护理过程中，有一个严格的工作程序，有时间框架作指导，项目为步骤，有条不紊[3]。护理工作不再是盲目执行医嘱，而是更加强调主动性和计划性[4]。医护协助默契，工作和谐，给患者提供及时有效、高质量的护理服务，优化护理程序，更多的是使患者达到预期康复效果，降低医疗费用，达到双赢，值得推广。
参考资料
[1]梁宁，马利，胡俊，等.优化麻醉科流程缩短接台手术时间快通道手术中的作业研究[J].广西医科大学学报，2011，28（5）：755-756.
[2]Chu K M，Trelles M，Ford N P.Quality of care in humanitarian surgery [J].World J Surg，2011，35（6）：1169-1172.
[3]万素英.应用临床护理路径提高颈椎间盘突出症患者健康教育的效果观察[J].中外医疗，2011，30（5）：12.
【关键词】肺心病 护理
肺心病心功能不全是常见病，多发病，严重威胁人类生命健康，病人常常病史长，随着环境的变化，气候条件的变化。病人病情时好时坏，严重影响患者的生活质量，这对我们的护理工作和健康教育工作提出了更高的要求。
1 临床资料
近二年我科收治肺心病心功能不全患者78例，经胸片心电图检查，符合《内科学》[1]中肺心病心功能不全相关诊断标准，临床表现为心悸，气促，不能平卧，咳声减弱，吐白色泡沫痰，心下痞满，面色晄白，形寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，按之凹陷不起。经中西医结合治疗，显效，呼吸困难明显减轻，发绀明显减轻，水肿消失45例，有效呼吸困难略有减轻，水肿减轻33例。
2 护理体会
2.1氧疗护理 慢性低氧血症可引起病人运动受限，体重下降，精神神经改变等，长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间，一般采用鼻氧管持续低流量吸氧1-2L/min.每日10-15小时。氧疗有效的指标为，病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。
2.2促进有效排痰
2.2.1深呼吸和有效咳嗽，有利于气道远端分泌物的排出，保持呼吸道通畅，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法。（1）病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手抱一个枕头，有助于膈肌上升。（2）进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇（撅嘴）。缓慢地通过口腔尽可能呼气（降低肋弓，腹部往下沉）（3）在深吸一口气后屏气3-5S，身体前倾，从胸腔进行2-3次短暂有力的咳嗽，张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
2.2.2湿化和雾化方法 湿化疗法是要达到湿化气道，稀释痰液的目的，适于痰液粘稠和排痰困难者。
2.3营养疗法 限制钠盐摄入，给予高纤维素，易消化清淡饮食，防止便秘，腹胀加重呼吸困难，避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。
2.4用药护理 遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。注意保持气道通畅，如发现药物过量引起心悸，呕吐，震颤，甚至惊厥。应立即通知医生予对症治疗。
2.5保健指导
2.5.1去除病因和诱因 鼓励病人戒烟，避免吸入尘埃，刺激性气体，避免进入空气污染，有传染性的公共场所及接触上呼吸道感染者，注意保暖，避免进出温差大的地方。
2.5.2增加抵抗力，适当休息，保证足够的热量，营养，微生素和水分，保持口腔清洁，进行体育锻炼，如腹式呼吸，缩唇吸气等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。延缓病情的发展。
2.5.3以中西医结合的综合措施进行“冬病夏治”，治疗原则为活血化瘀，扶正固本。
肺心病经积极治疗，可提高病人生活质量，延长生命。
参 考 文 献
支气管哮喘(Bronchial Asthma)，简称哮喘，是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症[1]。国外支气管哮喘患病率、死亡率逐渐上升，全球约有1.6亿病人。各地患病率为1%～3%，我国患病率为1%～4%[1]。支气管哮喘具有反复发作的特点，并有逐年上升的趋势，成为威胁人类健康的主要慢性疾病之一[2]，严重威胁着我国人民的身心健康[3]。
1 一般护理
1.1 心理护理 据报道70%的哮喘发作有心理因素参与[4]，由于本病具有反复发作，较难治愈的特点，患者易产生多种不良心理和情绪，如焦虑、恐惧、抑郁心理。焦虑和恐惧的程度均与疾病的危重程度呈正相关，与对疾病的认识呈正相关[5]。在临床护理工作中，医务人员应主动接近、关心和了解患者，帮助患者消除消极思想情绪，避免情绪激动、紧张、恐惧，保持愉快的心情，以免诱发和加重病情，鼓励病人树立战胜疾病的信心[6]。
1.2 生活护理 病室环境要安静，空气流通，安置在舒适、冷暖适宜、光线充足的病房，湿度50%～70%，温度18℃～22℃[7]。家中被褥、床单等应定时消毒，日光下暴晒以杀除螨虫。衣着以棉制品为主，减少羽毛、绒线制品，注意防寒保暖，避免受凉及上呼吸道感染;避免剧烈运动[8]。
1.3 饮食护理 告知患者合理饮食可增强抗病能力[9]。提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物，对食物过敏者应避免食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易引起过敏的食物[10，11]。为了防止诱发哮喘，防止病情加重，应忌食海鲜等，少吃或不吃油腻甜粘之品，因肥甘厚味易助湿生痰[12]。
2 避免接触哮喘诱发的因素
现代医学已经证明，哮喘的发作与Ⅰ型变态反应有关。特异性体质的患者，吸入过敏原，如花粉、屋尘、螨，进食鱼、虾、蛋，接触某些药物，如青霉素、碘制剂等，刺激机体的β细胞产生特异性IgE抗体，并使肥大细胞或嗜碱性粒细胞致敏。当同种抗原再次进入人体，即与致敏细胞上的Ⅰ抗体相结合，使肥大细胞或嗜酸细胞脱颗粒，释放出生物活性物质，如组胺、缓激肽等，这些物质作用于支气管，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜水肿、充血，导致哮喘发作。指导患者应尽量避免接触过敏源，不要喂养猫、狗等宠物。
3 病情观察
密切观察哮喘发作的先兆症状，如精神紧张、喉干痒、胸廓闷胀、干咳等，一旦发现立即通知医生并协助处理。观察患者神志、面容、出汗、发绀及呼吸困难等，监测患者呼吸音、哮鸣音的变化，了解患者的病情及治疗效果。加强对急性发作病人的监护，尤其是夜间和凌晨易发作，及时处理危重症状或并发症。
3.1 体位 体位与哮喘关系密切，夜间哮喘的发作，体位是一个重要的诱发因素，仰卧位可引起哮喘患者进行性气流受阻，据有关专家报道，仰卧4h后最大气流量可降低24% ，对于呼吸流量基础低的患者，可达临床发病水平而诱发哮喘，侧卧位可避免或减少发作[13]，因此对哮喘患者嘱其夜间侧卧睡眠是预防夜间哮喘发作的一个重要措施 [14]。
3.2 保持呼吸道通畅
3.2.1 补充水分 观察病人咳嗽，痰液的粘稠度及量等。哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水，痰液粘稠，应鼓励患者每日饮水2500～3000ml[15]，以补充丢失的水分，稀释痰液，改善呼吸功能。重症患者应予静脉补液，并注意观察补液滴入速度。
3.2.2 排痰的措施 (1)痰液粘稠者可定时雾化吸入，临床上常用的是生理盐水加入庆大霉素、α-糜蛋白酶、糖皮质激素等药物，密切观察药物疗效和副作用。(2)指导患者进行有效咳嗽，经常变换体位，叩拍患者背部。手法：将手指屈曲，四指并拢，用空掌心叩击，由下向上，由周围向肺门拍打，以利细支气管周围液向中心移动[16]，通过震动痰液使之易于排出[16];无效者可用负压吸引器吸痰。
4 用药护理
4.1 严格按医嘱用药，掌握药物的剂量、浓度、速度、用法，密切观察药物的疗效和副作用 如茶碱类是有效的止喘药，是支气管哮喘患者常规使用药物，其治疗量和中毒量很接近，因此临床使用中应遵医嘱严密监测其血药浓度[17]。护理上应严格掌握用药速度，注射时间宜在10min以上，500ml GS中加氨茶碱0.5g静脉滴注时，宜以40～50滴/min速度滴入。同时密切注意有无恶心、呕吐、血压下降、心率失常等反应。
4.2 协助患者正确使用定量气雾剂 如硫酸沙丁胺醇气雾剂等。气雾剂的正确使用方法：打开保护盖，振摇吸入器，使药物均匀分布，在助推器中，轻轻地呼气，将吸入器的口件放入口中，药瓶朝上，再开始缓慢吸气，吸气时按压喷药，吸气吸足后屏气10s，休息3min，可行下一次吸入。吸入药粉剂时，不要振摇吸入器，要告诉患者吸入时不能对着吸入器的口件，防止药物吸收影响疗效。如果吸入的是激素类药物，则吸入后要充分漱口，以减少口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染等不良反应[18]。
5 氧疗
遵医嘱予鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。急性发作期可适当调高氧流量。在高浓度氧(>60%)持续吸入6h以上时[19] ，应注意患者有无烦躁、情绪激动、恶心呕吐、胸骨后灼痛、呼吸困难加重等氧中毒症状。但对伴有CO2潴留(PaCO2>6.7kPa)，不可给予高浓度氧疗，以防CO2麻醉，应予持续低流量吸氧。吸氧时应注意湿化，保持呼吸道湿润，防止气道痉挛。呼吸困难的患者不宜用面罩吸氧[20]。
哮喘是一种需要长期治疗的慢性疾病。老年人，随着年龄增加，各器官老化，生理功能减退，并多患有多种慢性疾病，病情复杂，如不及时抢救治疗就会危及生命。但只要我们采取正确的护理措施，严密观察患者病情，做好健康宣教，就能达到减少死亡，提高生活质量的目的。
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【关键词】婴幼儿；气管；支气管；异物；手术室护理
气管、支气管异物是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，其中儿童是最好发人群，尤其是3岁以下的婴幼儿更为多见[1]，3岁以下患者约占80%～90%。其主要原因为婴幼儿时期臼齿萌出，咀嚼功能差；呼吸道尚未发育完全，喉反射及咳嗽反射对防止异物吸入的能力较弱；婴幼儿喜欢将一些小玩具含于口中，以及在进食时易受到惊吓、跌倒或爱哭笑等频繁活动的影响导致口内所含食物或其他物件误吸入气管、支气管内，加之婴幼儿呼吸道的特点，大大增加了处理的难度和患儿的危险性，甚至可危及患儿的生命[2]。异物已经进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%～4%，因此必须设法将异物取出。患儿行胸部CT支气管成像和支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。婴幼儿的语言表达能力差或无法表达，加之异物吸入后引起患儿哭闹，给救治增加了难度，此时手术室护士在接到急诊手术通知后更要积极准备并准确快速配合手术，帮助患儿脱离危险。我院手术室从2010年1月至2013年2月对收治的48例气管、支气管异物患儿进行气管、支气管镜下异物取出术，现在将手术护理报告如下：
1 临床资料
2010年1月至2013年2月我院实施48例气管、支气管异物取出术。其中男31例，女17例，年龄8个月～7岁，平均年龄27.7个月。其中37例占77.1%异物位置位于左侧支气管，11例占22.9%异物位于右侧支气管。异物吸入距就诊手术时间为2小时～7天，平均12.6小时。所有患儿经过气管、支气管镜下异物取出术成功将异物取出，手术时长45分钟至3.5小时，平均55分钟。患儿中有5例占10%合并支气管肺炎，9例占18.7%合并支气管炎，3例占6%出现喉头水肿。结合临床对症治疗和精心护理，全部痊愈出院。
2 手术室护理
2.1 手术室的术前准备
（1）接到手术通知后立即准备负压层流手术间，检查并消毒多种型号小儿支气管镜和配套的异物钳及冷光源等先进的光学系统设备。准备氧气、抢救车、气管切开器械包、2套麻醉喉镜及2套负压吸引装置至手术间。（2）入手术室前对患儿进行身份及术前安全核查，在患儿入手术室与家长暂时分开时配合麻醉医师给药，使患儿进入相对安静状态。保持患儿所处环境安静，尽量减少对患儿的刺激，尽量避免哭闹、躁动，以防止异物向支气管深处移动而增加处理难度[3]。（3）入手术室即给予吸氧和生命体征监测。配合麻醉医师对患儿进行全身麻醉后快速执行雾化吸入及置胃肠减压等医嘱。（4）心理护理。患儿发生气管、支气管异物和入院后面对陌生环境及进入手术室与家长暂时分开会出现哭闹等不配合治疗的活动，因此护士对待患儿话语必须亲切耐心，可轻轻抚摸患儿头部和拥抱给予安慰，减轻患儿的恐惧心理。同时对家长的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪进行安抚。（5）启用观片灯将放射线检查片安装稳妥，与医生快速准确沟通掌握异物的部位，了解异物的种类、性质、形状、大小，最好能有同类东西观察、研究。研究确定选用合适气管镜型号、异物钳的形状及开口方向、角度，以便配合手术做到操作心中有数。
2.2术中护理
（1）严密监测生命体征。重点观察呼吸形态，如出现吸入性呼吸困难、三凹征等症状提示喉头水肿，应立即告知医生，轻者可按医嘱给予激素治疗，重者立即配合医生行气管切开[4]。在重症病例时，器械护士一般准备两个无菌台面，一个用做镜子使用，另一个用做气管切开使用，做好随时进行气管切开的准备，为快速抢救争取时间，挽救患儿生命。（2）暴露患儿胸部，便于呼吸观察。协助医生术中转变的配合，既合理安全摆放保证手术进行，又保护患儿不发生意外伤害。尤其注意患儿改变时不可拖拉，当患儿平卧头后仰时，注意头枕部、颈部、肩部皮肤保护。因术中需暴露患儿胸部，所以要注意对患儿的保暖护理。（3）医生每下镜子时都提示操作时间及进镜次数。因为1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。取异物的手术时间不应超过30～45分钟，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开风险增高。（4）加强对眼部保护的护理。预防因暴露及灯光造成的眼部损伤。（5）取出异物后应与医生共同检查分析异物的完整性，防止花生米等易碎的异物取出过程中挟碎或患儿咳嗽而落入对侧，可以提示医生再放入支气管镜检查是否还有异物及进行肺部听诊，确保手术成功。
2.3术后手术室护理
（1）继续严密监测生命体征，平卧头偏向一侧，及时清理口腔内黏液，保持呼吸道通畅。（2）重点观察呼吸音变化，如闻及痰鸣音，需采用吸痰器吸痰，但负压不宜过大，在患儿吸气时轻轻插入合适型号的吸痰管，提出时动作应缓慢且左右旋转，不可上下反复提插，吸痰时间小于15秒/次，并注意患儿心率及面色变化[5]。患儿呼吸道黏膜因异物刺激及手术均可出现不同程度的损伤，而导致喉与气管壁水肿，使痰液增多，再者婴幼儿咳嗽反射较弱等生理特点导致痰液不易咳出。（3）患儿麻醉苏醒后，与麻醉医师、医生共同送患儿返回病房治疗护理。院内转运过程中加强对患儿面色、呼吸音及呼吸形态的观察并注意患儿的保暖。（4）手术室护士与病房护士进行详细的患儿交接，包括生命体征、呼吸形态、呼吸音、周身皮肤及眼部情况。（5）手术后第二天下午对患儿进行术后访视，对手术室护理的满意度达100%。
3 结论
综上所述通过支气管镜将异物取出是目前唯一有效的治疗方法。48例婴幼儿气管、支气管异物患儿均通过支气管镜将异物成功取出。87.5%的手术在1小时内完成。通过手术室护士对手术每个环节的精心细仔护理不仅仅使手术时间缩短，减轻患儿痛苦减少家长的担忧时间，还保证了手术安全提高了手术效率。
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关键词：泌尿外科腔内手术 中西医结合 围手术期护理
随着医学科学的发展，围手术期患者的护理工作显得尤为重要。而围手术期的中医、中西医结合研究逐步成为本科领域备受关注的热点[1]。我们科探索在整体护理观的指导下，以中医理论为基础，对2009年3月～2010年12月共180例泌尿外科腔内手术患者术前、术中、术后经常出现的护理问题进行了精心的围手术期护理，取得满意效果，现将护理体会总结如下。
1.临床资料 本组患者180例，男112例，女68例。平均住院8.6天。其中合并心血管疾病32例，糖尿病6例，呼吸系统疾病12例，低蛋白血症2例。合并两种以上疾病5例。本组患者均顺利渡过围手术期。术后未出现肺部感染、下肢静脉血栓、压疮等并发症。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1术前评估，预测护理时的重点。完善各项检查，准确评估患者脏器功能。护士运用中医四诊收集的资料，加以分析、综合、概括、判断，对疾病进行证候定性。在众多的症状中分出轻重缓急，前瞻性地评估个各脏器的功能，做出正确的护理诊断采取预见性的护理措施。
2.1.2改善患者状况，为手术创造条件。对合并有慢性内科疾病患者，在术前有针对性的治疗，纠正异常生理指标，改善脏器功能。避免术后加重或诱发病情。合并高血压患者应进行降压治疗并监测血压变化，使之保持在正常范围；对于要经常服用抗凝药物的心血管病患者，要于手术前1周内停用抗凝药物，以防诱发继发出血的可能；控制尿路感染、肺部感染，对心肺功能不全患者要严密监测，积极治疗改善其心肺功能等；糖尿病患者给予无糖饮食，遵医嘱给予口服降糖药或胰岛素治疗，使术前血糖控制在合适范围；低蛋白血症患者，给予营养支持。
《素问.脏气法时论》说：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。治病不但以药物祛病除邪，更应重视饮食调养。现代医学的营养支持疗法虽可有效地改善术前患者的营养状态，但以外源性补充为主，未从根本上改善机体功能[1]。根据中医整体护理的观点，食物有四性五味之分，疾病有寒热虚实之辨，阴阳表里之别，要根据不同的病证进行饮食指导。不同的“证”，给予不同饮食，遵循“虚则补之”、“实则泻之”、“寒则热之”、“热则寒之”的护理原则。例如，围手术期患者应注意补充营养，但方法各有不同。血中有热型患者饮食以清热补血为主，如藕片、梨汁、鱼类以及蔬菜，忌食辛辣动火之品；气虚者则以补气为主，可食桂圆、红枣、鸡汤等；气血两虚者可食山药、大枣、龙眼肉以补气养血[2]。饮食上通常的方法是指导患者饮食要清洁、新鲜，不偏食，注意饮食有节、营养丰富、软硬冷热适宜。
2.1.3心理护理：历代名医一再提倡，“善医者，必先医其心，而后医其身”。祖国医学认为神与形是人的生命中不可缺少的两个方面。神生于形；从作用而言，神又是形的主宰。这种“形神合一，心身一体”的生命观，构成了中医学的“整体恒动观”的重要内涵，成为心理护理学思想的理论基础，并有效地指导着中医心理护理的实践[2]。
《素问.痹论》云：“静则神藏，躁则消亡”。首先，病室与环境要保持安静。安静的环境能使患者心情愉快，保证充足的睡眠，利于恢复健康。其次，护士应“视人尤己”，取得患者的信任。热情接待患者，向其介绍医院的住院环境，主管医生、责任护士等使患者充分感受到自己被关心、被爱护、受到医生、护士的尊重，从而以良好的心理状态积极配合治疗护理。另外，患者由于环境、家庭、文化程度、知识经验和阅历的不同以及疾病的性质和患病时间长短不一，其心理状态也是大不相同的。因此，在护理过程中要因人施护，有的放矢地采取不同的方法，消除各种不良情绪，建立良好的情志状态。
2.1.4术前准备：充分的术前准备能有效地防止术后出现发症。①医圣张景岳曾说：“烟能散邪，亦必耗气”，得出“烟也损人”。有吸烟史的病人，术前2周停止吸烟。鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物，这对预防术后呼吸系统的并发症很有意义[3]；②术前给予清洁灌肠，使患者彻底排空肠道，避免增加术中感染机会。③失眠的护理：喜怒忧思悲恐惊过极均可导致脏腑功能失调而发生失眠症[4]。手术作为一种强烈的心理刺激,往往使患者心神不安、思虑太过而不寐。“心病还需心药医”，由于心理因素导致不寐重在情志调护。要做好心理疏导工作，避免过渡紧张、焦虑、恐惧愤怒等不良刺激，教会患者一些简单的排除杂念的方法；保持睡眠环境静谧、舒适，避免噪音异味对睡眠的干扰；养成良好的睡眠习惯，睡前保持情绪稳定，晚餐不宜过饥、过饱；指导患者或家属每日睡前按摩神门、百汇、合谷等穴位20-30分钟，遵医嘱服用酸枣仁膏或安眠药。
2.2术中护理
2.2.1术中心理支持。经过术前访视，多数患者对拟施的手术有了大致的了解。但当患者真正置身于手术室这样一个特殊而陌生的环境中时，恐惧、紧张、无助感油然而生。他们怕疼痛、怕出血、怕麻醉意外、担心手术不顺利等等。甚至引起血压、心跳变化。这对麻醉、手术的进行是很不利的。《灵枢·师传篇》说：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”。患者进入手术室，护士温和简要地介绍房间的设备，仪器及配合使用的方法等。使患者放松，安抚其紧张不安的情绪；及时进行恰当的心理干预，教会病人一些减轻紧张的放松方法，取得病人的积极配合。另外，手术过程中医护人员言语要谨慎，注意保护性医疗，避免给患者造成不良刺激[5]。护理人员配合手术力求稳、准、轻、快，尽量缩短手术时间，减轻患者痛苦。
2.2.2密切观察病情。持续心电监护，注意心率、血压、脉氧和呼吸变化。出现异常迅速报告术者和麻醉医师及时处理。硬腰联合 麻醉时，患者经常出现牵拉反应，如恶心呕吐、血压下降等。可按压交感、神门等穴。不仅操作简单、有效，还避免了使用芬太尼、异丙嗪等药物的副作用。
2.2.3安置合理体位。泌尿外科的手术患者经常要采取各种特殊的体位进行手术，如膀胱截石位、侧卧位、俯卧位等。由于体位的特殊性，故安置体位时既要满足手术要求，又要使患者安全舒适，对呼吸、循环影响最小。摆放体位注意符合生理角度，避免损伤神经及拉伤肌肉；正确使用体位垫，以免压伤。
2.3术后护理
2.3.1生命体征的监测：持续心电监护，密切观察患者生命体征的变化。保持呼吸道通畅，常规吸氧。根据血压、心率、尿量来调节输液的速度和量，及时补充水、电解质及足够的能量。糖尿病患者术后要监测血糖。2.3.2导管的护理：泌尿外科腔内手术患者术后经常放置各类导管，诸如双J管、肾造瘘管、导尿管等。故术后要密切观察引流管、尿液的色、质、量。每日两次消毒尿道外口，每日更换引流袋。TUPK术后回到病房应及时按照无菌操作原则连接好膀胱冲洗装置，仔细观察引流液的颜色及量的变化。定时挤压引流管，保持引流通畅。
2.3.3并发症的预防：老年患者根据需要安置气垫床；定时翻身拍背，预防肺部感染；按摩双下肢，防止深静脉血栓形成。按摩足底反射区包括：肾、输尿管、膀胱、大肠、小肠等穴，可有效地缓解术后腹胀及尿潴留，并有一定的镇痛效果。按摩时间每次30分钟，每日1-3次[6]。年老体弱TUPK患者术后出现便秘，我们使用理气通腑中药并兼以凉血止血，药性缓和，明显减少了术后的并发症。
3 出院指导和健康教育
“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。这种无知往往源于患者的不良习惯以及对疾病认知上的偏差，或表现为完全忽略疾病的预防，或因对疾病一知半解而进行盲目治疗。指导TUPK患者出院后1个月内生活上要小心谨慎，注意避免抬举重物，不喝酒，避免性交，防治便秘，不能骑自行车。由于该手术后有延期出血和感染的可能，因此告知患者要随时注意发现有无异常情况：如尿急、尿痛、血尿等，如果有上述情况发生则应随时返回医院复诊。行腔内碎石术患者嘱其出院后多饮水，保持每天尿量2000毫升以上；根据结石成分指导饮食；避免久坐、久卧并限制某一种营养成分的过渡摄入。带J管出院的患者告知不可剧烈活动，不可突然弯腰及变换体位，发现异常疼痛、出血及时到医院就诊；按约定时间准时到医院拔除J管。
生活习惯干预：注重告知患者平时注意养生保健，防病于未然。《黄帝内经》：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和以术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。平时顺应四时气候，阴阳变化规律，做到“天人相应”，注意调节精神，锻炼身体，起居有常。未病防病，既病防变。
结语：近年来, 随着泌尿外科腔内手术技巧的日趋熟练与腔镜设备的不断改进，腔内手术逐渐代替了传统的开放手术，成为泌尿外科诊治疾病的重要手段。同时也为围手术期患者的护理提出了新的要求。在对该组患者的围手术期护理过程中，我们将中医护理的“整体观念，辩证施护”纳入现代整体护理程序，自始至终以中医护理“整体观念，辩证施护”的思想为指导，于实施整体护理的同时，强调同一疾病的不同阶段，因人、证侯需要的不同而采取不同的护理方案。针对术前、术中、术后容易出现的护理问题积极采取相应的穴位及反射区按摩、按压的中医护理技术，为患者的康复起到了良好的作用。将生活起居护理、情志护理、饮食护理等贯穿整个护理过程：在术前身体基础状态的调整、术中有效的沟通和配合、术后并发症的预防以及出院后指导中医养生方面都取得了良好的效果。应用中西医结合的护理方法，在借鉴现代护理理论和技术的同时，充分发挥了中医护理的特色和优势，为这一具有中国特色的护理模式积累了成功的经验。
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