时间：2022-03-08 05:21:10
关键词：门诊；中西医处方；临床合理用药
随着社会经济的不断发展，生活水平不断的得到提高，人们的医疗服务的要求也随之增高。在医院各科室中，门诊科是一个较为特殊的科室，其作为医院形象的门户科室，与患者的接触最为广泛和密切，对医院的整体医疗质量具有较大的影响，是医院管理的重要工作内容[1]。处方是指临床医师在为患者进行病情诊断后，根据患者的病情开出，并由药师进行审校、配制的一种医疗文书，是医院使用药物的取药凭证，是一种重要的药物配制的参考书面文件[2]。药物处方，尤其是门诊处方的合理使用，对患者的疾病治疗和医院的医疗质量均具有十分重要的影响。本次研究选取2013年1月～2014年12月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行回顾性分析，筛选出我院门诊部中西医处方中不合格的处方，并对处方开具过程中的不合理现象进行分析，为门诊中西医处方的合理应用提供参考依据。现报告如下。
1资料和方法
1.1基本资料
选取2013年1月～2014年12月我院门诊部开出的1000张中西医处方作为研究对象，对其进行回顾性分析，对中西医处方的类型、用法、用量、配伍以及其他情况进行分析。
1.2方法
根据《药品说明书》《处方管理方法》《中国药典》以及《抗菌药物临床应用指导原则》，对这1000张门诊中西医处方进行点评，点评内容有药物使用情况、处方书写情况等。筛选出我院门诊部中西医处方中不合格的处方，并对存在的不合格处方进行分析，分析其出现的原因。
2结果
本次研究选取的1000张中西医处方中，有130张处方不合格，所占比例为13%。出现不合格处方的主要原因是处方书写不规范、用药配伍不合理、药物使用方法不明确、药名未进行规范使用、药物使用剂量不当、中药处方中药味偏多。详情见表1。
表1 我院门诊中西医处方不合格情况
3讨论
WHO调查数据显示，在全世界范围内，由于临床药物使用不合理导致死亡的人数占患病人数的比例高达30%[3]。近年来，随着药物科学的不断发展，在临床上药物的种类越来越多。但由于药物种类繁多，加上门诊部门工作的繁杂，导致门诊药物的临床合理应用存在一定的难度，门诊中西医处方的不合格问题也逐渐进入人们的视线，引起了临床研究工作者们的重视。临床药师的主要责任是配合医生对药物进行合理的使用，为患者提供最为科学的药学服务，促进临床用药更加合理化。
本次研究中，选取1000张我院门诊部开出的中西医处方进行分析，筛选出130张不合格的处方，其所占比例为13%。出现不合格处方的原因以药物使用不规范为主，其所占比例明显大于处方书写原因。具体原因如下：（1）处方书写不规范，主要包括：对患者的资料未进行明确标注，年龄仅以成人、婴幼儿进行记录；诊断结果填写模糊；书写不规范，字迹潦草；无药师签名。（2）用药配伍不合理，医师和药师对药学专业知识有所欠缺，未根据药物的药性进行合理配合，未随患者的具体病情进行药量加减，对药物使用禁忌的了解不足。（3）药物使用方法不明确，在药物用法一栏中，未对药物的使用时间、使用剂量进行标注，未标注药物使用的方法、次数和部位。（4）药名未进行规范使用，主要包括：古方中的药名使用和现在的不一致；部分药物有别名或商品名不一致，在使用过程中，出现重复配伍[4]；处方中药物名称出现错别字和简写字；对同一种药物的使用部位未进行详细的标注。（5）药物使用剂量不当，主要包括：药物使用剂量超过药典规定，药量过大时，可能会导致不良反应的发生；同类药效的药物使用时，未对剂量进行调整。（6）中药处方中药味偏多。药物使用过程中，多种药物联合组成方剂是较为普遍的，但如果药味过多，在药物煎煮的过程中，容易出现不良反应；同时药师进行配伍的难度较大。
针对以上导致药物处方不合格的原因，我们提出了以下几点改进建议：（1）针对处方书写不规范，门诊医师在处方的书写过程中，应按照规定的格式进行书写，对患者的基本资料进行详细的记录。对药物的用量和方法进行详细的标注，字迹尽量整洁，最后应由药师进行审校并签名。（2）针对用药配伍不合理，可定期开展中西医处方药物相关知识的专题讲座，临床医师和药师在平时的工作中应注意对药物配伍使用的经验进行总结。在为患者开具处方的时候，应根据患者的具体情况对药物的剂量进行调整。（3）针对药物使用方法不明确，临床医师在开具处方的过程中，应在药物用法一栏中，对药物的使用时间、使用剂量进行明确的标注，对药物的用法（注射方法、口服方法）进行详细的书写，对药物使用的次数和药物应该使用的部位进行指明[5]。（4）针对药名未进行规范使用，临床医师应和药师共同对古方中的药名进行统一，对不同药厂生产的药物商品名有效掌握，在临床开具处方的过程中，尽量避免使用药物别名。在药名书写过程中，应对药物名称进行再三的核对，避免错别字的出现。在书写药名时，应尽量规范书写，切忌书写简写字。（5）针对药物使用剂量不当，在开具处方的过程中，药物剂量应按照药典规定使用。使用同种药效的药物时，应注意对药物使用剂量做出调整。（6）针对中药处方中的药味偏多现象，在为患者开具处方时，应尽量精简药物的配伍使用，综合考虑药物的药效，尽量减少药味数，以较少的药材达到最为优良的疗效[6]。
总之，在门诊开具处方药物、使用处方药物的过程中，门诊医师和药师应加强对药物知识和法规的学习，提高合理用药意识，提高门诊中西医处方合格率，为药物使用的合理化、安全化创造条件。
参考文献：
[1]杨煊，王金峰，陈玉芳等.我院2011年门诊不合理处方分析及对策[J].安徽医学，2013，34（4）：459-461.
[2]郑东，黄铮，林森林等.门诊中成药处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（9）：855-857.
[3]郭伟民，朱红球，许百虹等.我院门诊不合理处方分析及对策[J].中国医师进修杂志，2012，35（z1）：62-63.
[4]于永红.门诊中西医处方点评与临床合理用药分析[J].时珍国医国药，2012，23（6）：1588-1589.
当你站在双医疗街中间的连廊处，会看到围合成几个开敞式及半开敞式的庭院空间，结合门诊及医技体块的内部庭院设置，双医疗街使整个医疗综合楼形成半集中式的布局，既避免了完全集中式竖向交通负荷过重、采光通风不好的弊端，又避免了分散式流线过长的缺陷，另外，庭院作为开放式公共空间又为患者提供了休憩场所，其内设置通道与室外相通，又为消防疏散提供了便利条件。
这样的设计，可谓匠心独运。
不仅如此，该院设计的亮点还体现在以下方面。
一体化设计理念
浙江省嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属第一医院）总建筑面积约185000m2，设计住院床位1760张，日门诊量4500人次。设计之初，考虑到用地的现状及医院功能要求，确定了如下方案：通过南北向主通道将场地划分为东西两区块，东北侧布置医疗主体建筑，南侧布置生活后勤辅助用房，西侧为传染病区，这样既理顺了医院各种流线和出入口的关系，又满足了使用功能上对防护距离、风向等方面的要求。东南侧地块作为医院二期发展用地，充分考虑了医院可持续发展的要求。
通过一体化的设计理念，将建筑、广场、绿化等元素纳入整体构图，医疗主体建筑群将门诊、医技和住院三大功能体块形成三角形构图，在与城市肌理取得呼应的同时也最大限度地缩短患者流线。同时取场地外现有水道为环境素材，重新修饰水体线，使医院在区域环境中拥有地域性标志。
整体平面呈“W”型
主楼平面设置两个护理单元，以提高医院护理效率，每个护理单元成“L”型布局，病房朝向东南，护士站位于中间，护理路线便捷，整体呈“W”型，在为患者提供良好观景空间的同时，与东南方向的预留发展用地遥相呼应。西侧裙房门诊部采用模块化设计，四个体块由北至南依次展开，在西侧道路界面与主楼共同构成半开放式空间。各医技区块位于门诊及病房的中间位置，就近为患者提供检查服务，充分体现了以服务患者为中心的设计宗旨。
局部与整体相呼应
该院主体建筑分为3个功能区，一区为北面医疗综合大楼，其西侧为5层门急诊体块，其中轴线处形成医疗主街，东侧布置医技体块，西南侧设置行政用房，东南侧设置19层的住院病房。二区为西南侧传染病区，三区为在南侧设置后勤及教学科研用房，3个功能区块通过中心医疗主街形成半集中式建筑群体，建筑物各部分体量均含有相同元素，局部裙房体量与主体体量共同构成和谐呼应的总平面特色，使群体体量有相当的积聚感并体现高效节约的可持续发展原则。
医疗综合大楼正对入口的体量由门诊、急诊和部分医技科室组合，围绕着入口大厅展开。此大厅也是整个医院的主门厅，为一贯通4层的共享大厅，厅中布置了自动扶梯、电梯、楼梯等竖向交通核心，西侧共伸展出4个盲端空间，布置门诊各科室。门诊为端部候诊布置，候诊空间与大厅连通，同时具有安定感。入口大厅东侧连接医技体块。一至四层均通过中心医疗主街与门诊、病房相连。
急诊用房位于医疗综合大楼的西侧，与输液和药房相互之间形成便捷的三角形的联系流线。一层凹入部分形成自然的入口雨棚，体现整体化设计的思路。急诊人流和急救车可以方便地由西面急诊入口进入急诊大厅，与主入口人流车流互不干扰。急诊布置有宽敞的大厅，由通道直达抢救室、手术室和各诊室，且设置了大面积的观察室。整个急诊部分的设计体现现代急救的概念。
病房位于医疗综合大楼的主楼，共19层，设床位1300张，底层布置出入院部，入口处形成浅裙房，同样以整体化的设计手法，将入口雨蓬迎合住院人流，自然形成入口空间。五层及以上为病房，每个楼层设两个病区，每个病区设44张床位，两个病区可分可合，在中部通过电梯厅及休息区相联通。各病区内部以单走廊为主，通风条件良好。朝东南布置病房，医护用房布置在北侧。病房以双人病房和三人病房为主，少量布置单人间。十九层结合造型变化布置病区，病房设置医用电梯8部，客梯4部，防烟楼梯4部，另设污物电梯兼消防梯2部。
医疗综合大楼医技科室的空间布局体现现代医学技术密集的特点，各科室用房各自成区。主要人流从主街处引入。
太平间设于医疗综合大楼地下室东侧，由地下通道经西侧道路直接通往院外，地埋式污水处理站设于院区西北角及西南角。
传染病区设于院区西南侧，由普通传染病综合楼和烈性传染病综合楼组成，与院区相对分隔，间距及流线均按规定设置。其中烈性病区在突发性公共卫生事件来临时可封闭及单独成区。
科研后勤综合楼设置在院区南侧，与主体建筑既相对独立又联系方便。
虚实结合的新感官体验
建筑主体整体立面以简洁明快为主基调，主楼通过不同体块穿插咬合，横向矩形条窗与竖向形体对比，虚实处理以取得良好视觉感受，裙楼在矩形母体元素的基础上，通过局部色带装饰条的设置来区分各诊疗部门的不同功能设置，同时活跃了建筑氛围。门诊主入口前120m宽的医疗文化墙的设置，既可作为医院文化和区域文脉展示的平台，又与裙楼体块形成主入口灰空间，其底层作为自外向内的有机过渡空间，二三层作为医患交流和沟通的休憩平台，从而塑造现代医疗建筑形象。
打造花园式景观体系
该院坐落在风景秀丽的南湖之滨城南新区，占地面积208亩，用地四周临河，这样临水的环境使设计师自然要充分利用周边的水系来组织沿河景观带的设计，以结合中心绿地塑造花园式医院景观体系。设计中，在门诊和医技体块结合处设置了8个围合庭院来提升建筑内部空间的高度，患者从多处都可以感到医院被绿水环绕，绿色的温馨与舒适的就医环境相合，加之室内在各公共空间及过渡空间处均设有导医台等服务设施，使医院的环境设计充分体现了以人为本的理念。
规划双思路交通模式
从中医哲学中得到的启示
*整体观
中医讲究的是辨证论、整体观，诊治患者时不仅仅关注于局部的问题，而是把患者作为一个整体来进行诊断。医疗建筑所涵盖的复杂功能也恰似人体般精密，我们采用整体的设计观，全盘考虑、辨证设计，以达到平和、中正的设计效果。
*四诊辨证
诊法，指望、闻、问、切4种诊察疾病的方法，简称“四诊”。
望诊是对患者的神色、形态、五官等进行细致观察，以了解病情，测知脏腑病变。这如同建筑设计中的现场勘查。
闻诊是从患者语言、呼吸等声音以及由患者体内排出的气味来辨别内在的病情。
问诊是通过对患者及知情者的询问，以了解患者平时的健康状态、发病原因、病情经过和患者的自觉症状等。这类似于方案设计前期的科室调研，与医生、患者、领导进行沟通的过程。
切诊是诊察患者的脉象和身体其他部位，以测知体内的变化情况。
在四诊之中，以望神、望面色、舌诊、问诊、脉诊为要。四诊各有其特定的诊察内容，不能互相取代，必须四诊合参，才能系统而全面地获得临床资料，为辨证提供可靠依据。在医院建筑设计中，只有通过各种方式和途径全面地了解项目情况，设计人员才能对项目有更好的把握。
*阴阳五行学说
中医学以阴阳五行学说来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性，以及机体与外界环境的统一关系，从而形成了独具特点的中医学的整体观念。
建筑设计中，建筑单体与周围环境的关系、与原有老建筑的联系，都需要重点关注。只有将项目设计与外界环境统一考虑，才能使医院建筑在未来的使用中发挥整体作用，产生强大的建筑气场。
在广东省中西医结合医院扩建工程中，我们在保证医疗流程科学合理的前提下，借鉴吸收中医哲学的理念，从以下5个方面进行方案设计：地域文化特色、新旧院区的整合、医疗专业特色、行政管理特色及形象独创性。
项目概况
广东省中西医结合医院位于佛山市南海区，前身是南海中医院，新院区项目为广东省政府建设中医药强省的重要建设内容，建成后将成为没有行政级别的省属医院。扩建后，总建筑面积105000m2，地上16层、地下2层，包括门诊、医技、住院、后勤保障等功能用房，总床位数将达1500张。
地域文化特色
*引入当地“凉茶铺”模式
佛山市地处珠江三角洲腹地，是岭南文化的发源地，还是“岭南成药之乡”，佛山人在不同程度上都被中医药文化所浸润。所以在这个项目的设计中，我们引入了当地人熟悉的凉茶铺模式，在门诊大厅的医疗街中，除了布置便民服务的银行、花店、超市等内容，还安排了有岭南地域特色的凉茶茶座，作为候药大厅的特色布置。在凉茶茶座中，慕名而来的市民可以在候药的同时品尝到凉茶，了解广东省中西医结合医院独特的人文特色。
*充分尊重当地自然社会环境
岭南地区炎热多雨，每天冲凉是当地人的习惯。该项目的设计充分尊重了医务人员的生活习惯，所有值班室、更衣室均安排淋浴冲凉。
这些都是在充分尊重当地自然社会环境的基础上进行的设计，好比医生进行四诊后开出的药方。
*融合现代流动空间的理念
通过对岭南传统园林的研究，融合现代流动空间的理念，如景观处理借用古代造景手法，入口处以喷泉迎客，增添气氛；结合休闲广场，设计百草药园，融入了神农尝百草的故事；设置中医药文化墙、中药标本陈列，展示古老的中医药历史，从中医药的起源、基本知识、特色疗法、养生保健方法等方面，广泛宣传中医药文化 。
新旧院区整合
医院扩建项目动工前，应先做好新旧两个院区功能上的衔接与完善，使医院能够有序渐进地建设和发展。现有院区为400床规模，新区建成后，总床位将达1500床。新旧两区南北向长450m，交通联系过长，故将两区的功能相对独立。新区1100床，功能完备，主要面向普通患者；老院区400床，主要以康复理疗、体检为服务内容，面对健康及亚健康人士。新旧院区通过风雨廊在二层连接。只有将新旧院区整体考虑，才能使其在未来的使用中发挥更高的效率。
医疗专业特色
*高效紧凑的动线组织
按照新大楼建成后日门诊5000人次计算，上午早高峰时段，就医者及家属在一小时内的通过量约为3000～3500人（按照目前情况，平均每个就医者有1～2.5个家属陪同），因此高效紧凑的动线组织非常重要。
主要动线由共享中庭及医疗街形成的轴线组成。门诊科室围绕26m×17m的4层共享中庭组成，就医者进入大厅后，由自动扶梯可直达相关诊室。医技部分沿医疗街两边展开。门诊、医技科室的模块由庭院作为弹性连接体串联起来。
明确的方向感、紧凑的流线组织，创造了高效的医疗环境。
*模块门诊单元
门诊采用模块化尽端式的布局形式，每个门诊单元内部靠近医疗街设置宽敞明亮的候诊区。
内有宽敞的患者走廊到达各诊室。医生由两单元间的电梯到达各门诊单元端部的办公区，患者的竖向交通则集中在中央共享厅，使其获得最短捷的就诊路线。两个门诊单元之间设景观庭院，从而使得门诊区获得良好的采光通风，体现自然、生态医院的理念。
*急诊中心护理模式
急诊布局紧凑集中，是本方案的特点。中心护理站位于抢救区、监护区、留观病房区、急诊输液区的中心，方便一套班子照顾几个区域。
急诊诊区由大厅中心的护理小组进行挂号收费工作，该小组同时兼顾抢救门厅的挂号收费。同心辐射式的中心护理站利于高效配置人力资源，从而能快捷地为危重急诊患者服务。
这是针对医院的服务模式量身定做的方案，只有理清不同功能的内在联系，整体考虑，使用中才更高效。
* “生命力医疗”特性的突显
“生命力医疗模式”是广东省中西医结合医院在多年探索中总结出的精华。以生命力理论为核心的“生命力医疗”包含生命力救治、生命力保养、生命力激发3个方面，治标治本。
我们充分考虑到医院的这一特性，在护理单元的南向设计了一个椭圆形的阳光治疗间，充分利用传统中医药、针灸、推拿按摩等的优势，结合现代康复医学先进仪器理疗等的长处，体现中西医结合的综合治疗特色。
病房的布置全部南向，走廊、电梯厅明亮通透，创造了舒适的室内环境。
*影像中心采用双通道模式
影像中心的医生办公区与控制廊独立成区，与患者通道及候诊区分离，双通道模式的采用避免了医患间的交叉感染，体现了对医生的人文关怀，并且依照设备性质、检查患者的不同，分为3个区域——MRI 区域、普通拍片区域和CT、DSA区域。不同的区域有独立的通道及候诊区，但医生的工作区域相对集中，利于更好地调配医疗资源。
*大护理单元的护理特色
院方从实际使用管理角度，提出了大护理单元的概念，即一个护理单元设置60张床位。内科、外科等大科室，可设计一个大单元，配一组护理人员；眼科、牙科等小科室，可合并为一个单元，这样值班办公室等用房可以共享，夜间可以彼此照应。
考虑到中西医结合医院更加重视自然环境对患者康复的作用，病房楼采用一字形布置，病房全部南向。单元内为单复廊结合式布局，医生及洁物由医生电梯直达各层，医生办公区域相对独立。护士站处于病区的中心位置，并与医生办公区联系紧密。提升机可将配液中心配置完成的药品送达每层的配药室，每层独立的手术电梯为患者争取了宝贵的时间。
由中心护理站及辅助护理小组的模式进行日常工作，中心护理站负担大部分护理内容，而护理小组负责照顾较远的双人、单人病房。这样，节约人力资源的同时，又提高了护理效率。
结合医院的实际实用需求，具体情况具体分析，划分出与之切合的功能区，体现了辨证的思维方式。
行政管理特色
广东省中西医结合医院在15年的发展过程中，探索出了独具特色的发展模式。在诸如信息化管理、药事管理、医疗模式等方面有一系列创新举措，是国内最早建立处方点评制度的医院之一，也是广东省最早探索信息化的医院之一。我们根据医院的实际情况，设计了与之适应的建筑模式。
以药事管理为例，预计建成后，每天将有5000张处方的工作量。为提高人员效率，医院采用一套班子进行包括门诊中西药房、住院药房的工作。由于医院采取药品零库存、中转仓只保存3天用药量的模式，门诊药房较常规药房减少了药库的面积。于是我们在新大楼中将门诊与病房药房合并，设于医疗街的东侧，并且紧邻住院主楼。还增加了中药房的面积，与西药房临近。
目前医院采用无纸化电子处方，所有的药品信息通过智能IC卡管理，患者及家属只需在这个区域集中候药，而无需再往返挂号交费。药剂医师的工作室也紧邻药房布置，便于服务患者，提高配药、验方的效率。静脉配液中心则布置于病房主楼之下，临近一层的门急诊输液，缩短运输的路程，并且通过专用电梯将洁净的药品安全快捷送达各护理单元，体现了医院管理高效率、服务信息化的特点。
形象独创性
中医哲学认为，动和静是物质运动的两种表现形式。“太极动而生阳，静而生阴”，动静相互为用，促进了生命体的变化。
通过对中医哲学、阴阳运动的研究，在设计时取基地天然之灵气，将建筑主楼做阴阳两向布置，而阴阳互继其中，达到设计构图与哲学思想在空间序列上的交融。南北向建筑与两个梭形体量的组合，构图上又有吉祥如意之寓意。
项目用地位于佛山南海区千灯湖金融区景观轴线的序列中，北可观千灯湖区旖旎风光，南有雷岗公园秀丽山色，地理位置优越。
结合当前工作需要，的会员“garyding2000”为你整理了这篇医疗保障局营商环境“基本公共服务满意度”指标工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
一、基本情况
市医保局配合市卫健委完成“包容普惠创新-基本公共服务满意度-医疗福祉”指标的评估工作，根据市卫健委要求和工作职能，我局根据国家和省、市工作部署，采取四项措施，积极配合卫健部门有序推进分级诊疗制度建设。
一是完善医保支付，积极促进医疗联合体建设；
二是完善医保支付，积极促进远程医疗服务；
三是报销比例向基层医疗机构倾斜，引导群众基层首诊合理就医；
四是规范异地就医备案服务，方便群众异地就医直接结算医疗费用。
二、工作开展情况
（一）完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，参保居民门诊就医发生的医保统筹费用，县、乡（镇）、村（社区）医联体（医共体）的医疗机构可统一打包与当地医保经办机构结算。九江市医疗保障局、九江市卫生健康委员会联合出台了《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）。
（二）建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，将互联网（远程）复诊（项目编码：1110200002）纳入医保支付范围，由医师通过医疗机构互联网（远程）医疗服务平台，直接向患者提供的常见病、慢性病复诊诊疗服务等，医保实行定额支付：三级医疗机构13元/次、二级医疗机构9元/次。
切实落实江西省医疗保障局文件要求，印发了《关于转发〈江西省医疗保障局关于制定第一批“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策的通知〉的通知》（九医保字[2020]67号）文件并抓好落实。
（三）拉开报销比例向基层就医倾斜。一是九江市城乡居民基本医疗保险，参保居民在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线分别为100元、400元、600元，报销比例分别为90%、80%、60%；在市外住院的起付线为600元（办理转诊转院的）、800元（未办理转诊转院的），报销比例为50%（办理转诊转院的）、40%（未办理转诊转院的）。二是九江市城镇职工医疗保险，参保职工在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线和报销比例均实行了差异化，基层医疗机构起付低，报销比例高。三是九江市城乡居民门诊统筹，参保居民在市内乡（村）级医疗机构的门诊费用按65%比例报销，在县级中医院门诊中医药治疗费用按40%比例报销；因高血压、糖尿病在县级医疗机构的按50%比例报销。
完善了九江市人力资源和社会保障局《关于转发〈江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）〉的通知》（九人社发[2016]32号）、《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府厅发〔2015〕12号）、《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）三个与医保支付相关的文件。
（四）规范异地就医备案。九江市城乡居民医保、城镇职工医保的参保人员，到九江市外医保定点医疗机构（省内或跨省）住院治疗，经参保地医保经办机构办理信息备案手续后，可在异地定点医疗机构直接结算住院医疗费用，个人无须先行垫付应由医保基金支付的医疗费用。
切实落实省级文件，九江市人力资源和社会保障局 九江市财政局《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅关于印发江西省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）的通知〉的通知》（九人社发[2017]20号）、九江市人力资源和社会保障局“关于转发江西省人力资源和社会保障厅〈关于印发江西省基本医疗保险异地就医直接结算备案经办服务规程（试行）〉的通知》的通知”（九人社发[2017]43号）。
三、工作成效
（一）实施城乡居民门诊统筹制度，拉开城乡居民医保和城镇职工医保的报销比例，建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，进一步完善了医保支付向基层医疗机构倾斜的政策，方便群众门诊看病，引导群众就医基层首诊，小病不出村，大病不出县，在一定程度上促进了分诊诊疗制度落实推进。一是增强共济，加大了慢病人群的保障力度。通过实施门诊统筹，取代了原个人账户的门诊保障模式，门诊基金统筹集中使用，增强了共济功能，对年老体弱者治疗多发病、慢性病的年度报销不封顶，加大了门诊保障力度，激活了门诊基金使用效率；二是加强基层，发挥了基层医疗机构作用。贯彻落实国家医改“保基本、强基层、建机制”要求，把乡村基层医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，提高基层医疗机构报销比例，对基层医疗机构远程会诊纳入医保报销，调动基层医疗机构发挥作用，引导广大群众基层就医，看小病不出村；三是支持中医，弘扬了祖国传统医学。把门诊统筹报销范围扩展到县级中医院的中医药治疗费用，支持中医药事业传承发展，充分发挥中医药在“治未病”和重大疾病康复中的积极作用；四是统一结算，促进县域医联体建设。门诊统筹以县级为单位统一管理，基金以乡镇为单位包干使用，将“县级中医院、乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）、村（社区）卫生室（卫生服务站）”作为一个整体，统一结算医保费用，有力推动了县域内医共体建设和乡村基层医疗机构的一体化建设，促进了县、乡、村三级基层医疗机构的医联（共）体的联动合作，进一步建立健全落实分级诊疗的规范和秩序，更好地保障人民群众看病就医。
（二）异地就医备案成效明显。九江市参保人员到九江市外就医住院治疗人数显著增强，医保基金支付费用也显著增长，极大地方便了参保人员异地就医需求。 截至2019年12月底，我市共为41538位参保人员办理了异地就医备案上报工作，异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院29530人次，共发生住院医疗费用67774.55万元，医保基金支付40978.15万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院10965人次，共发生住院医疗费用13250.83万元，医保基金支付5676.03万元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院21109人次，共发生住院医疗费用48184.34万元，医保基金支付28974.88万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院8285人次，共发生住院医疗费用9638.4万元，医保基金支付4078.68万元。
2020年1月1日至2020年7月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院10319人次，共发生住院医疗费用24304.21万元，医保基金支付15722.01万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院3960人次，共发生住院医疗费用5088.97万元，医保基金支付2151.51万元。
四、存在的问题及主要目标措施
（一）问题和难点
城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。《九江市人民政府办公厅关于印发九江市推进分级诊疗制度建设工作方案的通知》（九府厅字〔2016〕124号）文件明确：到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。全市医疗资源利用效率和整体效率进一步提高，力争县域内就诊率90%左右，力争基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，就医秩序更加合理规范。到2020年，逐步将签约服务扩大到全体人群，使每个家庭都拥有1名全科医生，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。落实分级诊疗。
（二）主要目标措施
一是形成完善医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉。二是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗机构服务能力。三是加强全科医生签约服务，重点是要做实全科家庭医生签约服务。医保通过对在不同等级医院就医的参保人员给予不同比例报销，采取报销比例差异性来引导群众就近就医。如：城镇职工基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院医疗费用的报销比例分别为：95%、90%、85%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为75%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为60%；城镇居民基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：90%、80%、60%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为50%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为40%（比统筹区内三级医院少报20个百分点）。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。分级诊疗制度能否顺利推行，关键还是要提升县级以下的基层医疗服务能力，能够为群众看好病，能够让群众看得起病，获得群众的信任和满意，群众自然会选择就近就医，而不会舍近求远去看病就医。
五、下一步工作考虑
（一）2020年底前推进实施医疗保险基金市级统收统支，统一全市医保基金征缴和支出，实现政策标准、基金管理、定点医药机构管理等全市统一，增加全市共济能力。
1案例评析
1.1证据确凿,违法事实清楚本案卫生执法人员
通过细致的现场检查、问询和调查,取得了充分的证据:《医疗机构执业许可证》复印件(诊疗科目为中医);《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件(执业范围为中医);现场检查笔录、询问笔录、门诊处方、门(急)诊病员登记表;药品等。调查发现,雎某中医诊所内无中草药,只有部分中成药,治疗多采用输液、打针、服用中成药及西药等方法;该诊所从2013年12月10日到2014年1月25日治疗的88名患者中,中医治疗率仅为40%,违反了《医疗机构基本标准(试行)》的相关规定。综合以上情况,认定雎某中医诊所超出核准登记的诊疗科目从事诊疗活动的违法事实成立。
1.2法律适用恰当,处罚裁量合理雎某中医诊所
超出登记范围开展诊疗活动的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十七条:医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。因无收费票据、财务记录,无法计算其违法所得,考虑其超诊疗科目范围从事诊疗活动的行为未给患者造成重大伤害,情节较轻微,经合议,依据《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十条第(一)款的规定予以警告、罚款人民币2500元处罚。雎某某中医诊所于2014年3月3日向工商银行仪征支行营业部缴纳了2500元的罚款,履行了处罚决定。
2建议与思考
本案是一起民营医疗结构违反《医疗机构管理条例》,超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动的非法行医案。以“中医诊所”的名义,在诊疗活动中大量使用西医诊疗手段的现象在基层比较普遍。根据我国《中医药条例》的规定,国家鼓励中西医相互学习、相互补充,中医诊所并非完全禁止使用西医诊疗手段。但《医疗机构管理条例》也同时规定,中医医疗机构从事医疗服务活动,应当充分发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用,为群众提供价格合理、质量优良的中医药服务,其中医药治疗率不得低于85%。由于缺乏确定的计量标准,因此计算是根据中西医治疗手段的可提供种类数,还是使用频次数、人次数存在很大的争议。尽管相关规定存在一定的不确定性,但中医诊所不能毫无限制地使用各种西医诊疗手段。特别是对抗菌素的使用,卫生部要求医疗机构严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则,明确各级医师的处方权限。具有处方权的临床医师可开具非限制使用的抗菌药物处方,而应用特殊使用抗菌药物应有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。目前关于中医诊所能否进行打针、输液等医疗活动,各地执法标准不同。本案中,当事人辩称国家并未限制中医诊所从事上述活动,但按照《医疗机构基本标准(试行)》的规定,对“中医诊所”、“中西医结合诊所”的科室设置和人员配置有严格的规定,中医诊所不要求设立专门的处置室、治疗室并配备护士,不具备从事注射、输液的资格。提示卫生监督机构应加强辖区内医疗机构相关负责人的法制教育及培训,提高其法律意识。建议每年召开例会,宣贯相应的法律、法规,并通报阶段性检查的结果,对不符合规定的现象,要求其定期整改,增强其遵守法律、法规的自觉性。同时,国家权威机构应根据执法的实际情况,不断修订、完善法律、法规,为基层执法提供更加充分、合理、有力的法律依据。
【关键词】漳州第二医院 规划建筑设计
引 言
漳州市现有医疗设施比较落后，公共卫生保障能力较低，不能满足广大群众对医疗卫生服务的要求。急需建设一座规划较大、档次较高的综合性医院。以改善周边市区居民的医疗条件和医疗环境。根据城市总体规划、区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，新建漳州市第二医院（暨漳州市妇幼保健院）（以下简称漳州市第二医院）
一、项目概况及基地现状
漳州市第二医院建设地点位于漳州市龙文区蓝田村规划的漳州公共卫生服务中心地块内。仙浦东路以东，七号路以西，新浦东路以南，水仙大街以北地块。该地块交通方便，周边均有道路相邻。环境安静，周围没有污染源，地形规整，场地平坦，城市基础设施完善。
漳州市第二医院规划用地100亩，总建筑面积66750㎡，其中地上建筑面积58750㎡，地下层建筑面积8000㎡，设有500张病床。主要建筑由医疗综合楼，后勤综合楼及其他配套设施组成。项目建成后有效改善龙文区的医疗卫生条件。同时承担市、区两级的妇幼保健任务，服务范围可辐射全市500多万人口。
二、总平面规划设计
a)功能分区
通过对用地现状及周边环境的分析，本设计将综合医院的急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理、院内生活等七项设施进行建筑组合，将职工厨房、餐厅、营养厨房、值班公寓等院内生活组合为一幢六层的后勤综合楼。其余六项设施采用“一”字型的建筑组合形成一幢主楼十六层，裙房四层，地下一层的医疗综合楼。
整个总平面中，仅一幢体量较大的医疗综合楼在南，相对体量较小的后勤综合楼在北，处在地块的下风向。医疗综合楼南侧，主入口处留有大片绿地。由于采取了集中式的建筑组合，大幅度地缩小了建筑物占地面积。争取到较多的室外活动面积和绿地面积。而且内部的联系更为便捷。
医疗综合楼通过贯穿东、西的医疗主街将急诊部、门诊部、住院部、医技科室四大功能在地上进行有机串合。设备用房均设在地下一层。整个规划根据医疗工艺一级流程的需要采用“医疗用房在南、院内生活在北、医疗用房在地上，保障系统在地下”的总平面布局。功能分区合理，建筑布局紧凑，交通便捷，管理方便。
2、交通组织
本设计在场地的东、西、南、北均设有出入口。南侧临水仙大街为主出入口，北侧在新浦东路上设污物出口，东、西、南均可供车流进入。北侧仅供运送垃圾及尸体的车辆通过。
通过对基地出入口的分设，将大量集中的车流、人流分散化解。各流线便捷、清晰、各行其道。机动车流线按照“车流在外，人流在内”的原则，将地面机动车停放场地置于基地。临时车辆靠近各入口就近停放在停车场。非机动车在基地各出口处均设有停车场，就近停放。
3、绿化景观
总平面的绿化设计顺应建筑布置、丰富多变。在南侧与水仙大街之间留出大片绿地，可以营造出良好的景观空间与市民共享。建筑内部设置多处绿化庭院，将室外绿化引入建筑内部，丰富了建筑空间，同时也给医疗用房带来更多的自然采光和通风。
三、医疗综合楼建筑设计
根据医疗工艺一级流程的要求，本设计各层平面沿医疗主街由东而西分别布置了急诊部、门诊部、医技科室及住院部。
1、 各层平面设计
医疗综合楼东西长163米，南北深66米，首层分别设有急诊、急救、门诊、妇幼保健及体检、住院部，感染科等五个独立的出入口。
门诊大厅、医疗主街与各门诊体块之间的景观内庭院组成可供病人等候、休闲、交流的大型共享空间。每层各科室的候诊厅及竖向交通等公共空间均沿医疗主街布置。行走在医疗主街上的人们和候诊厅内的病人可享受到明亮的阳光和清新的空气。
门诊楼采用模块化，相互间不交叉、不穿越。但可以通过绿化平台和医疗主街进行联系。所有门诊体块内均设有开敝、明亮的“厅”“廊”相结合的候诊空间。通过电子叫号系统，保证了病人能得到安静的候诊环境。同时改善了医、护的工作环境和提高了工作效率。
地下一层平时为地下机动车库，及设备用房，部分设计为战时人防工程，核6级常6级甲类二等人员掩蔽。设有二个防护单元。建筑面积为3035平方米。
一层平面由东而西分别布置急诊、急救、门诊大厅、中、西药房、挂号、收费、大输液、感染科门诊、放射科、住院大厅、商务购物中心、出入院结账、安保、消控中心等。
急诊，急救设在医疗综合楼一层东端。与医院设在七号路上的出入口相对应。位置明显，方便夜间急诊、急救病人就医。急诊急救区域配有能满足24小时为病人服务的挂号、收费、诊室、抢救室、手术室、监护室、药房、化验、拍片、观察室等一系列完整的医疗功能用房。
放射影像科设在住院部与门诊、急诊的中间位置，为门诊和住院病人提供便捷的服务。放射影像科采用“三区，二廊”的布置形式，使病人等候和医、护工作区相对独立，不仅为病人创造良好的候诊空间，亦为医、护提供安静的工作场所。
二层平面沿医疗主街由东而西分别布置儿科、妇科、产科门诊、超声中心、电生理中心、内窥镜中心、检验中心、体检中心等。中心供应室及静脉配置中心处在医疗主街最西端，属于主楼范围。中心供应室与三层手术室中心上、下相对应。分别设专用洁、污电梯联系。
三层平面：东端门诊模块分别设内科、外科、中医科门诊，沿医疗主街的中部设病理科、血透、ICU、儿童保健科。医疗主街西端设手术中心。内设10间手术室。根据手术室内部医疗工艺流程采用洁污分流的“双通道平面形式”。即医护经过卫生通过室与病人经过换车后共用一条中间清洁走廊。手术后脏器械、敷料及医疗废弃物经污物外廊送出手术区，部分可回收利用的直接进入二层的中心供应室进行清洗消毒后运回。
四层平面：医疗主街东北侧布置口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、康复理疗等。医疗主街南侧布置产房及NICU、妇产保健科、主楼范围手术室相对应的楼层为净化设备及管道转换层。主楼五层以上均为病房标准层，每层设一个护理单元，每个护理单元设45张病床。以3人间为主，少量2人间。病房绝大部分朝南向拥有良好的采光与通风。
病区护理单元是医院住院部的主要组成部分，它是医护工作者和患者共同向疾病作斗争，从而战胜疾病的场所。病区护理单元设计完善与否直接关系到医疗效果。设计不仅要为医护工作者创造良好的工作环境。更重要的是为患者创造舒适的治疗、康复内部环境。本设计朝着这个目标做了最大的努力，获得了良好的效果。
2、 垂直交通设计
医疗综合楼裙部分在门诊大厅及医疗主街范围分别布置有两部自动扶梯，三座步行梯，两部医用电梯。医疗主街西端尽头处设有一座楼梯及一部医用电梯专供急诊、急产病人使用，可直达手术中心及产房。西南侧设有一座楼梯及两部载客电梯专供妇幼保健及体检中心使用。主楼设有二座楼梯、四部医用电梯（其中一部位污物电梯）四部载客电梯（其中二部为医护专用）。
医疗综合楼内沿医疗主街布置的楼梯、电梯均在各功能科近处。保证各层就医病人能就近上、下到各层的诊疗区接受诊断治疗。病人在大楼内不发生路线的迂回，减少在医院停留的时间。垂直与水平流线组织合理，为广大患者提供了便捷的交通线路。
四、建筑造型
本建筑的整体意象，通过各个体块的对比穿插及转折，从平面上体现了建筑的雕塑感，实现了建筑艺术与雕塑艺术的融合。形成独特的形体语言。整体体型主题鲜明，体现了医院让生命不息的神圣职责。并深度挖掘了地域特点，从闽南的传统建筑开窗形式中提炼出了独特的元素符号，点窗与条窗相结合，主入口四层通高的大厅、光线充足，视野开阔与入口广场景观小品相映成辉。创造出医院开放性的建筑形象。明快大气的医疗主街丰富多变，主体绿化穿插其间，形成功能与环境互动的空间。
整体建筑的色彩使用漳州城市两个主色调——灰色与白色相结合，传统在现代建筑中得到了尊重，延续和升华。
五、绿色建筑
绿色建筑要求其建筑本身在全寿命周期内，最大限度地节约资源，保护环境和减少污染，为人们提供健康，适用和高效的使用空间。绿色建筑设计应按照“被动措施”优先的原则，进行建筑体型的组合和内部空间的优化设计。充分利用自然采光和通风。采用围护结构保温、隔热、遮阳等措施，来降低建筑的采暖、空调和照明系统的负荷，提高室内的舒适度。
医疗综合楼体量较大，内部功能复杂，在规划和建筑设计时就合理利用朝向，注意建筑通风以及处理好风环境的组织与设计。风环境是绿色建筑的特殊系统，它的组织和设计直接影响到建筑的平面布置，建筑造型和内部功能，建筑的风环境同时具备热功效能和减少污染物质产生量的功能，能起到建筑节能和改善内外环境的作用。
医疗综合楼的医疗主街在首层设有四处与小庭院相连通。每个小庭院可以作为通风空气的来源，让风进入内庭院。穿堂风就会从庭院内部抽取空气形成风场，起到拔风作用。以内庭院为中心，借助医疗主街、候诊“厅”、“廊”相串通构成通透的平面格局，将起到很好的通风效果。主楼五层以上病房标准层为了让平面能产生较大的穿堂风，分别在护士站及医护电梯厅北侧设通道与外墙面相串通。
关键词：等候时间门诊患者医院管理六西格玛管理
1、问题的界定与测量
在医疗行业，门诊就医等候时间过长是患者不满意的十大原因之一。重庆建设医院患者对此意见也很大。因此，医院把缩短患者无效的等候时间，减少抱怨，提高患者的满意度，作为六西格玛管理关注的首要问题。
1.1为了摸清问题的状况，医院组织了以下调查
1)门诊患者就医活动全程跟踪调查
2)各诊疗活动点患者等候时间调查
3)患者对等候时间不满意率调查
通过记录患者在各项活动中的等候时间，分析并找出关键流程和关键原因，采取相应的改进措施并再次组织调查，验证效果。
1.2流程范围及评价指标
门诊患者就医的主要流程为:挂号、诊病、批价、交费、检查、取药、治疗。
采用的评价指标分别为:就医全程时间、无效等候时间及其百分比（等候时间/全程时间）、患者对等候时间不满意率等。
1.3调查时间、地点与对象
连续两周在高峰时段，即每周一至周五上午8:00～12:00，在各诊疗活动地点(包括挂号、各科门诊、各类检查、交费、取药等)，针对重庆建设医院的门诊患者进行调查。
1.4调查方法
全程调查：随机抽样，从被调查患者排队挂号开始，直到就医结束离开医院时为止，跟踪记录全过程时间及进行每一诊疗活动的等候时间。
定点调查：在各诊疗活动地点，连续记录高峰时段内患者人数及等候时间。
问卷调查：随机抽样，调查门诊患者对各诊疗活动点等候时间不满意的百分比。
1.5调查结果与数据整理
1)对106位患者全程跟踪及在各诊疗活动定点调查结果（见表1）
由于数据大多不服从正态分布,因此采用50%分位数（中位数）作为样本的特征值，同时用90%分位数来反映数据的波动更为合理。（图1）
2)患者对等候时间不满意率问卷调查结果
等候时间不满意百分比最高的前4位是：收费、挂号、候诊、取药，对这四项活动不满意的患者占被调查总人数的63%。
2、分析造成患者等候时间长的原因
2.1流程原因
以内、外科患者典型就诊活动（不治疗）为例，由于收费只有一处，且交费前需要先到相关科室批价，一个患者就医需要在不同大楼及不同楼层之间多次往返，这不但增加了排队次数，还延长了患者在医院的无效停留时间。（见图2）
改进前：
外科患者步行距离400～950米
步行时间约12～26分钟
内科患者步行距离380～890米
步行时间约10～24分钟
2.2管理原因
经分析，列出了服务活动中导致排队和等候的主要管理原因如下：
挂号收费——窗口过少、工作人员操作慢，计算机老化；
门诊——医生不能按时到岗应诊；
取药——批价与收费不在同一处、工作人员业务不熟悉。
3、改进
3.1采取改进措施：
1)增加三个收费处；
2)门诊部医务人员提前10分钟到岗，准时应诊；
3)取消药品、化验检查等项目的批价，合并由收费处一次完成；
4)相关人员培训，提高业务能力；
3.2验证改进效果
在落实上述措施后,再次调查并与改进前相比较，以验证改进效果。
3.2.1改进后患者就医路线优化（见图3）
改进后：
外科患者步行距离195～600米
步行时间约6～14分钟
内科患者步行距离300～575米
步行时间约8～15分钟
结果表明：改进后，患者就近付费，减少了无效的往返，就医路线明显缩短，减少了重复排队和等候。
3.2.2改进前后患者就医全程时间和无效等候时间比较（见表1）
结果证实，改进后患者的无效等候时间明显缩短，同时诊疗时间没有显著变化。
3.2.3改进后患者在各医疗活动点等候时间明显缩短，效果最显著的是：
挂号平均缩短了5分钟（改进83.3%）；
内科平均缩短了19分钟（改进76%）；
收费平均缩短了2分钟（改进40%）。
3.2.4改进前后患者对等候时间不满意率比较（见图4）
结果：改进后患者对等候时间的不满意百分比明显降低。其中：收费、挂号、候诊及取药的不满意率从63%下降到25%。
4、在医院推行六西格玛管理具有重要的意义
第一，六西格玛管理关注顾客需求，在医疗行业很有价值。
从“我们能提供什么医疗服务”转变到“患者需要什么样的服务”，这是医疗服务行业在服务理念和服务意识上的一个飞跃。
第二，用数据说话增强了管理的科学性。
第三，推行六西格玛管理，打造了精英团队。
一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题
⒈由于中西医诊断思维模式的差异，中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。
由于在开设西医课之前，学生已经系统学习了若干中医课程，建立了比较系统的中医诊断思维模式，在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式，但中西医的诊断思维模式是有差异的，中医侧重证候分析，注重舌脉等大体表象，诊断多是证候诊断，如“咳嗽”、“喘证”，讲究辨证论治；而西医侧重疾病分析，注重微观指标，通过问诊、查体、辅助检查等，在“症”的基础上得出“病”的诊断，如“肺炎”“心力衰竭”，讲究因病论治。可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此，中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常全面，但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”，缺乏相应的逻辑归纳能力。
⒉中医院校西医课时有限，内容学习多不够深入、全面。
中医院校学生在校学习的五年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩，比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3]，而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制，中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、全面，比如西医的见习是按病见习，中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。
3.学生对西医课程不够重视，学习西医内科的主动性不强
虽然，越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性，但是，由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医，又要学习西医课程，相对任务紧、课业重，一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况，只好选择求“中”摒“西”，把大部分精力用于中医学习，而在西医学习上投入的时间及精力很少。
4. 临床资源限制
中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱，病源相对较少，加上近年的扩大招生，临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科，见习、实习机会少，其临床思维能力自然也不容易提高。
中西医思维的差异是客观存在的，临床资源改善非一时之举，中医学生在学制五年首先要学好中医，西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段，在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。
二、西医内科学教学模式探讨
⒈针对中医学生的特点，在教材的基础上，化难为简，重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求，制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导，把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结，比如慢性支气管炎临床特点：起病缓慢，反复发作，主要症状为：咳，痰，喘，炎。体征：早期可无异常体征及呼吸音增粗，合并感染时有干、湿罗音，哮鸣音。 辅助检查：血常规，痰检、X线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的 临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结，如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面，便于学生更快的建立逆向思维的思路，做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点，达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学，学生通过自学，也更好的推动了各种教学互动模式的进行，促进教学效果。
2.课堂教学及临床见习阶段，采用PBL教学模式、情境教学等多种互动模式结合，充分利用多媒体课件辅助教学，激发学生学习兴趣。
PBL （Problem based Learning）由美国神经病学教授BorrocMaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法，既往研究表明，PBL教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手，分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行PBL教学研究，显示PBL教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会PBL教学实践的优点：①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力，加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力，同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识全面消化[2]。
情景模拟是一种设置一定的情景，组织学生扮演事件的角色，生动再现实际生活工作中的具体活动，进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问诊和病案分析中，学生分别模拟病人和临床医师，看似简单地一问一答，学生事先要对疾病的学习做充分的准备，学生学习的主动性增加，对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。
多媒体教学是一种现代化的教学手段，随着计算机技术的普及，计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点，它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来，弥补学生当堂课堂见习病源的不足；另一方面也可通过创设临床情景，拉近理论讲授与临床的距离，变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动，从而可以加深学生的记忆和理解；另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。
3.全面的考核方式，过程性评估和终结式评估结合[7]，以考促学，促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。
在课堂教学及见习阶段，即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分，占总分数的5%；另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基础知识，也注重临床分析能力，其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。
【关键词】西药 门诊处方 急诊处方 合理用药
处方是医生对患者用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，也是日后解决医患纠纷的有效证据。因此，我院十分重视处方的监管，对近年来门急诊处方进行全面审查和分析，并录入医院信息系统，使处方管理更加透明和规范。
1 资料与方法
对我院2010年10月25日至2011年1月31日门诊西药处方45334张、2011年1月1日至1月31日急诊西药处方6343张进行调查分析。
2 结果与分析
通过门急诊药房自查和药剂科抽查，调查结果如下：门诊西药处方45334张，合格处方41970张，不合格处方3364张，合格率为92.58%；急诊西药处方6343张，合格处方5741张，不合格处方602张，合格率为90.51%。处方不合格原因主要有：
2.1 书写不规范
主要体现在：书写中出现错别字、商品名代替药品通用名称、中英文混合书写；普通处方、儿科处方、急诊处方没有分类书写；精神药品、普通药品没有分别开具；药品用法与说明书不符，比如注射剂、洗液、造影剂误为口服等；单张处方药品超过5种；处方用药超剂量时，未在说明栏中注明；处方超过限额未填写限额审批单等等。
2.2 用药不合理
主要体现在：一是用药与诊断不符，比如：诊断为呼吸道感染而使用诺氟沙星胶囊，诊断为结膜炎而使用噻吗洛尔滴眼液，诊断为支原体(+)而使用头孢他美酯[1]；二是处方用药剂量不当，有一些半衰期较长的药品如果按照常规用药方法，就会引起体内药物沉积，可能造成不良反应，比如：盐酸芦氟沙星胶囊。
而另一些半衰期较短的药品应该多次分量给药以保持有效的血药浓度[2]；三是选药不当，一些儿童和怀孕妇女的禁用药品没有严格控制，比如，对18岁以下青少年使用乐贝新等喹诺酮类药物；四是违反抗菌药物使用规定，越级使用和滥用抗菌药物，没有严格控制使用昂贵抗菌药物；五是联合用药降低疗效，较为常见的是活菌制剂和抗生素联合使用会造成药理拮抗作用，比如双歧杆菌对克林霉素、万古霉素、青霉素G、呋喃妥因等抗菌药物敏感，对卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类和甲硝唑耐药[1]；六是用药方法不当，一些缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂、多层片的使用方法不合理，比如某儿童服用红霉素肠溶胶囊，每次半粒，再如某患者服用波依定每次半片，影响了波依定的缓释速度，进而影响到药效[2]。
2.3 信息系统不完善
受到医院信息系统固有的功能限制，患者对不同科室挂号，拿着不同科室的处方统一缴费取药，信息系统会将不同科室的处方进行自动合并，进而出现诊断与用药不符的情况。精神、麻醉药品、普通药品由不同处方开具，但患者拿着不同处方统一缴费，信息系统同样会将不同处方自动合并。另外，由于病情复杂等原因，会出现挂号当天不能开药，而之后开药的处方会被医院信息系统判定为处方未填写临床诊断。
3 讨论
3.1 书写不规范原因
处方书写不规范，究其原因，一方面是医生长期的书写习惯、就诊患者较多、患者病情紧急等；另一方面是医生的思想意识中认为处方是给药房看的，而不是给患者看的，忽视了患者的知情权。殊不知，一旦发生医患纠纷，不规范的处方会影响其作为重要证据的有效性。
3.2 用药不合理原因
一方面，西药发展日新月异，品种众多、功效各异，一些门急诊医生对药物的药理学和药物代谢动力学方面的知识没有完全了解，面对复杂一些的病情，不能游刃有余，在短时间内拿出最佳用药方案，这是造成用药不合理的主要原因。另一方面，药师的知识水平难以做到与时俱进，面对众多处方，很难做到严格执行四查十对。另外，医生和药师对待药品的出发点不同，也是处方用药不合理的原因之一：医生在用药上侧重于药品的用途、用法用量、禁忌等方面，对于新药和药品实物接触少，对药品的综合信息了解较少。而药师在药理性质、化学结构、药物分析等方面的知识较强，不仅考虑药品的用途、用法用量、禁忌，也考虑药品的性状、不良反应、注意事项、药物配伍等信息。
4 小结
近年来，我院十分重视处方质量管理。一方面，建立了健全、合理的处方制度，加大了监督检查的力度，制定了门急诊处方每月评比和通报制度，处方的质量与经济利益挂钩，充分引起全体医务人员的重视。另一方面，面对日新月异的新药，药剂科要及时介绍其作用、用途、方法等相关知识，医务人员也需要定期参加药学知识培训，使医生及时更新药学知识，提高医疗水平。
参 考 文 献
在总结馆陶医院整个建设过程时，设计师们说，他们仿佛亲历了一个崭新“生命”的诞生和成长，其间有兴奋，也有曲折。从项目开始时与医院方的沟通、方案设计过程中的各种争论，到最后施工阶段的种种协商，这组建筑最终得以生长、完善，建筑师笔下的空间才有了意义，那些冰冷的玻璃和水泥也随之有了生命。
查看现场，萌发“生长”概念
初次接触馆陶县人民医院迁建工程时，设计师们到现场查看后发现，医院用地方正，地势平坦，新修的2#公路两侧柳树轻拂，建设用地及其周围麦田成片，原始的地形地貌没有被破坏。医院新址将位于馆陶县106国道西侧、2#公路北侧，此处是青兰高速、106国道通往馆陶县中心区的必经之路，建在这里的医院无疑会成为馆陶县的又一张“名片”。
随着对场地的了解、对整体考虑的不断加深，设计师们尝试打破传统医院严肃的建筑形象，赋予医院新的内涵。一个“生长”的概念逐渐在设计师的头脑中清晰起来。
首先，他们认为新医院应该成为当地的有机组成部分，它建造于这片沃土，就应属于并融合于这片土地，就像从这块土地“生长”出来的一样。
其次，在社会功能上，新医院应与外界充分互动，向东与馆陶县中心区联系，向北通过106国道通往青兰高速，连接馆陶县周边县市，它将“成长”为一个新的医疗中心。
再者，考虑到院区的远期规划，医院的整体设计应该为未来留有继续扩建的可能，使医院在未来有继续“生长”的空间；同时，设计师们希望，随着医院功能的提升，医院能够更加快速地健康发展。
总体规划，借鉴当地传统
馆陶县城区是一个比较典型的北方小城，一座座或大或小的院落组成了这里最小的“组织细胞”。这种传统的庭院式布局的特点是：通过中轴线和辅轴线串联起一个个院落，把各种空间组织起来，形成了灵动与规矩的组合；同时，天井、院落使得建筑获得最佳的采光、通风和排水。“四水归堂”、“天人合一”，可能更多地满足了精神层面的需求，设计师认为应该把庭院和外部的景色带入室内，让人行走其中时能够感受到建筑与环境带来的惊喜。
在进行总体规划时，设计师们借鉴了当地传统的庭院式布局，用流线将院落串联在一起，既能消减建筑体量，又使得各流线得以充分展开，就这样，一组由门诊、医技组成的裙房院落和两栋横向生长的病房楼形成了。
在第一次方案沟通会议中，这个构思被院方欣然接受，这种肯定让设计师们坚定了原本的想法——做一组从这里长出来的院子。
院方在赋予设计师很大的设计自由度的同时，也提出了一些限制，例如结合现阶段的需求，门诊和医技的规模需要缩小，所以在最后的定稿方案中，裙房的院落有所减少，病房楼变为一栋。
空间布局，有张有弛
就医人流大部分是沿2#公路进入院区，所以设计师们在前区设置了疏散广场，疏导分流来院就医的人群，也可用来解决日常交通工具的停放，若有突发事件，还可以临时辟作集散地。
在广场北侧，依照患者对各功能的使用频度，由东向西依次布置门诊部、医技部、住院部等。院区南北纵深组织四大绿化庭院，形成安静的室外休闲活动区，并为医院的日后发展预留用地。最北端为二期科研后勤部，与拟建规划道路接通，便于院区远期规划。
整个建筑由16层病房主楼和4层门诊医技楼裙房组成。简洁规整的建筑形体，通过院落的组织，形成了高低结合、错落有致的群体。通过前区广场后，即可从正面进入门诊大厅，沿建筑外环向东布置儿科、发热、肠道、呼吸等科室门诊；向西则进入急诊大厅和住院大厅；患者也可由地下停车场，沿着庭院旁的楼梯逐级而上，伴随着庭院明媚的阳光，到达地上各功能空间。
以门诊大厅为起点，沿南北医疗街轴线，向东西两侧分别排布门诊与医技各科室，空间布局如同电影般缓缓展开，却又紧紧相扣。医疗街东侧各门诊科室均自成一区，每组庭院之间是一组门诊科室，独立候诊、独立管理，保证医疗秩序，采用一对一小诊室就医模式，实行医患分流，设医生专用入口。医街西侧医技区一层包含常规检查、影像中心；二层包含功能诊断、产房、内窥镜；三层包含NICU、中心供应、理疗康复；四层包含ICU与手术中心。各区彼此相连，又各成系统。
住院部护理单元为复廊模式，护士站居中，单元合理，使用方便。病房主要采用3人间，同时设置6人间惠民病房，兼顾不同患者对治疗环境的需求。
急诊设在门诊的西侧，与医技、病房紧密相连，各层门诊、医技、病房楼进行模块化设计，同层模块间各科室均有自己独立的端部，能进行快捷地联系，方便患者就诊、检查、住院，尽快地疏导人流。例如产房、NICU与ICU位于对应病房与相关门诊医技科室交汇结合处，清晰明了，方便实用，同时利于医院的集中管理，优化资源。为了减少危重患者在路线上的迂回周折，设在裙房四层的手术中心与外科病区同层相连，通过走廊通道可直接将患者水平移入病房。
在庭院内的立面处理上，为了引入庭院的外部景色，体现医疗建筑理性和秩序的性格特点，设计师们采用了良好的开窗比例与柱廊序列，同时，为了淡化立面作为庭院的背景，使用了最普通的白色涂料墙面。
建设过程，交织着坚持与协商
从方案设计到施工的整个过程中，负责该项目的设计师们一直在与院方、各专业团队进行协调，有时根据医院的发展规划，也不得不做一些让步。比如起初方案为整体设计，但是到了实施阶段则改为分期建设，先建一期，后期根据发展需要再行建设；再比如手术顶层的设备层，设计师考虑了预留结构构件，可是施工阶段，这些控制构架没有按照当初的设想进行预留，厂家直接把手术设备层做在了屋顶，导致从西侧庭院往上看，会有一面墙顶上出现了灰灰的屋子，留下了一个小小的遗憾。
在设计的过程中，设计师们碰到了很多各专业间的协调问题。例如，设计师提出庭院全部下沉到地下车库的时候，排水专业的技术人员提出了质疑：若是夏天出现暴雨，屋面和四个墙面的雨水会不会太多？毕竟每个庭院的面积都不小，若雨水不能及时排走，会对车库产生很大影响。他们建议每个庭院的顶部加一个玻璃采光顶，这样，既能采光又没隐患。最后，设计师们在地下车库的顶部结合空调位做了一个挑檐，先把屋顶和墙面的水进行收集排放，这样，既保留了设计师们最初的设想，也解决了一个很大的隐患。后来项目竣工后，院方一致反映良好。
在门诊大厅、中轴线上的中庭，结构上有很多支撑幕墙或天窗的梁柱，还有钢结构的龙骨，让不同的结构形式融为一个连贯完整的整体是个很大的挑战。设计师们不断地和结构工程师商讨，尝试在保留结构最原始形态的前提下，满足设计要求，经过努力，最终形成了合理的结构体系。
关键词：人性化；空间的可识别性；地域性；可持续发展
本项目用地位于重庆市涪陵区的李渡新区聚贤大道以北，环城西路以东，新区公租房小区道路以南，新区公租房项目以西，总用地约12.7公顷。建设目标为建成一所总建筑面积约133920平方米，住院总床位1500床，年门诊100万/人次，具备医、教、研、防保、康复、急救“六位一体”的医疗功能，满足基本医疗服务和高端医疗技术服务需求的现代化三级甲等综合性医院。
一 总体布局
（1）功能布局
在设计前期，通过对多种总图布局在应对风向、朝向、地形、洁污流线等方面优劣的比较，得出了现有的方案。本项目包含门急诊综合楼、住院楼、医技楼、科研办公楼、配套生活楼等单体建筑。布局上充分考虑了各自的独立功能和相互间的功能关系，使其有机地联系成一个高效的整体。主要建筑单体均为南北向布置，针对东北向主导风向，留出开阔空间，为院区引入自然通风。建筑单体沿场地地势平缓处依山就势布置。一方面最大限度地保留原有山体，节约成本，使其成为绿色设计的一部分；另一方面使建筑与自然山体有机融合，宛如一条飘舞着的绿丝带，柔和灵动，象征着对生命的尊重、对人性的关怀。医院用地中较平坦的部分基本呈矩形，设计中将住院和办公培训作为两个基本模块布置在矩形的南北两侧，两模块中间部分即为门急诊和医技部分从综合医院的特定理念出发，体检科、产科属于健康人流，其余为病人，因此合理区分这两部分人群是很必要的，设计中充分利用了西侧环城西路的临街面，在城市人流的主要来源方向设置各科门诊、急诊、急救及其它的健康咨询等内容，并将各种人流合理分流。在南侧靠山的较安静的区域设置住院，给他们提供最佳的环境空间。门诊和住院中间为医技部分，便于门诊及住院两部分资源共享，形成统一的院区。
本次设计将传染病楼单独设置在场地的西南角，处于涪陵主导风向的下风向，同时利用山体将传染病楼进行遮挡，将其对院区内部和城市道路的影响降到最低。在保留的山体部分顺应山势布置疗养、康复等功能，作为医院后期开发建设之用。2.流线组织
作为一个现代化的医疗建筑，在设计中充分考虑到各区之间的功能关系，在优化功能区域布置的前提下，使各种流线清晰、高效、安全、合理。人流组织：本项目西侧和南侧均临市政道路，考虑到南侧道路与场地标高差过大，故将医院形象主入口设置在西侧，建筑后退道路一定距离，形成开敞气派的室外广场，大量人流在此集散到达门诊（综合门诊、儿童门诊、专家门诊、妇产科门诊）、急诊、急救、体检中心。通过前广场向南侧下行可方便到达住院、康复及日间病房；向北侧上行则为科研及行政办公区。同时在北侧的规划道路上也设置了科研行政区的独立出入口，做到了既与医院的其它功能紧密联系，又能在流线上完全无交叉。车行组织：用地西侧道路从北向南依次设置门诊车行出入口，急诊、急救车行出入口，传染病楼出入口，北侧道路从西向东依次设置办公出入口，培训出入口，污物出入口，并靠近这6个入口分别设置地下车库出入口，使车辆就近进入车库，以减少对院区内部环境的影响。同时，最大限度地做到了人车分流，减少对院区的不利影响。中心供应、太平间、垃圾站、洗衣房等设置在地下室，使地面的污线最短化，实现洁、污分流。
（2）景观绿化设计
生态化、园林化的绿色医院：（1）山体绿化将院区与外城市主干道分离，隔绝道路不利影响。（2）建筑内部设置多个内庭院，以控制房间进深，将阳光、空气、绿化引入到医院内部；同时利用建筑的屋顶花园，形成丰富的第五立面，体现现代医院温馨宜人的氛围和以人为本的宗旨。
二 建筑单体设计
平面设计中引入了国际上全新的医院街的概念，同时结合一个中庭空间进行布置，形成一个独具特色的医院空间形式。医院街向左右两边延伸，通往各个门诊科室，方便人们识别、找寻相应的诊疗空间，避免了传统医院错综复杂，病人难于寻找的布局模式。而中庭空间则丰富了医院街那种单调的线型空间模式，同时也缓解了一些功能流线上的拥挤环节。沿医院街与中庭空间交接处组织扶梯和无障碍电梯，方便到达各层的不同部门。庭院、厅堂、廊道相结合，再现了古代医馆“杏林式”的布局形式。
（1）门急诊综合楼
门诊楼与医技楼平行布置共用大厅，中心区作为核心与主脊，布置主要交通和公共区域，串联各功能。大厅内明亮舒适，视野开阔，各个部门的指向性明确直观。同时，建筑内部嵌入尺度适宜的内庭院，使主要功能房间都能享受到自然的采光通风。并结合宽敞的医街、通高的大厅等，形成层次丰富、舒适宜人的内部空间。医疗街空间合理借鉴了酒店和商业建筑的设计手法，设立了餐厅、超市、花店、书店、咖啡吧等人性化的服务设施。
（2）住院部
所有住院楼均为南北向布置，在平面设计上保证了绝大部分病房均朝南向，使所有病房都具有良好的采光与通风条件，完全满足医疗建筑的日照要求。该楼共设48个护理单元（其中四个 VIP病区）、1800多病床，裙房以上共12层，每层设4个护理单元，每个护理单元40床，中部连接体设置空中花园。护理单元采用中通道设计，护士站位于每个护理单元的中部位置，缩短了护理距离并提供更好的监护视线。医生和治疗区集中布置，使医护人员与病患及家属互不干扰。病房主要为三床间，并设置有双床间和单人间，以满足不同病患的需求。
市卫生局及管理评审组专家：
根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：
一．医院功能与服务
1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。
2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1
二．科室设置及人力资源
1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。3
2.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、2
3.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3
三．医院管理
1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。2
2.细化多部门协调机制。1
3.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。2
4.执行院间检查、检验结果互认。1
四．信息、病案管理
1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。2
2.改善病案库的存放条件。3
3.丰富图书资料，完善图书室。2
五．加强后勤保卫工作。
