时间：2022-09-05 01:29:34
关键词：政府;药品;价格管理
1药品的特殊性
1.1药品的专属性
药品不同于一般商品，是专门用于治病救人的，患者要在医生的指导下，患什么病，用什么药。针对不同疾病的药品彼此之间不以互相替代，药品也不能当作补品长期食用，药品滥用很可能造成中毒或产生“药源性疾病”。
药品的专属性表现在对症治疗,患什么病用什么药。处方药必须在医生的检查、诊断、指导下合理使用。非处方药必须根据病情,患者自我诊断、自我治疗,合理选择药品,按照药品说明书、标签使用。
1.2药品的两重性
药品用的得当，就可以治病；如使用不当，则有可能危害健康，甚至致命。例如，盐酸吗啡，使用合理是镇痛良药；管理不善，滥用又是成瘾的。
1.3药品用于治病救人
只有符合法定质量标准的药品才能保证疗效。国家制定了《药品管理法》，对药品严格监督管理，并制订和颁布了国家和地方两级药品标准，规定了严格的检验制度，以保证药品的质量。
1.4药品的限时性
药品储存有严格的时限期。过期药,药效改变,不得再用。时限性还表现在抢救病人急需用药时,一旦需要,必须保证药品的及时供应。尤其在解毒、急救、灾情、疫情、战争等紧急情况需要药品时,用药的及时关系到一个人甚至成千上万人的生死存亡。所以药品生产、经营部门平时就应有适当储备。只能药等病，不能病等药。有时药品虽然需用量少，效期短，宁可到期报废，也要有所储备；有些药品即使无利可图，也必须保证生产供应。
2公民的基本权利要求政府有所作为
宪法作为规定国家最根本、最重要问题的国家根本法，要将国家的政治、经济、文化和社会生活等各方面的基本制度确认下来，将统治阶级在各方面的意志集中表现为国家意志。宪法的作用亦称宪法的功能，是指宪法对国家机关、社会组织和公民个人的行为，以及社会现实生活的能动影响，是国家意志实现的具体表现。宪法在保障公民权利方面起着重要作用，创制宪法的目的是为了最大限度地保障和实现全体公民的共同利益，增进共同的幸福。宪法为了实现这个最终目的，主要基于三个原则来进行：一是国家利益、集体利益和个人利益三者相互协调的原则；二是保障公民的基本权利原则，其中最重要的是基本人权；三是权利和义务相一致原则。这些原则既是对全体公民的要求，同时也是对国家机关依照宪法的规定行使国家权利的要求。
我国药品流通现状混乱，最终导致药品费用虚高，很多病人看不起病，不敢去看病，这些都无疑践踏了公民的基本权利。公民有基本的生存权，如果公民的基本权利都无法保障，肯定是政府的失职。根据我国现在看病难、看病贵等一系列问题的凸显，政府应该有所作为。
我们知道，医药属于特殊行业，其进入成本太高，很容易形成垄断性供应者，其竞争的优越性将无法体现，并会出现剥削消费者的潜在可能性，这就要求采取政府行动。虽然全球的发展趋势是把医药行业市场化，但又必须接受政府某种形式的管制，即价格管理。
3从信息不对称理论看药品价格管理
所谓信息不对称，是指市场交易的各方所拥有的信息不对等，买卖双方所掌握的商品或服务的价格、质量等信息不相同，即一方比另一方占有较多的相关信息，处于信息优势地位，而另一方则处于信息劣势地位。在各种交易市场上，都不同程度地存在着信息不对称问题。正常情况下，尽管存在信息不对称，但根据通常所拥有的市场信息也足以保证产品和服务的生产与销售有效进行；在另一些情况下，信息不对称却导致市场失灵，在这种情况下，可能需要政府进入市场。信息不足或“信息不对称”是市场失灵的表现之一。市场的趋利性使商品的提供者之间倾向于互相保密。同时市场的广阔性和复杂性，使个别的商品生产者无法知晓所有的相关信息，必然导致盲目性，政府全面信息的提供和服务显然是有必要的。另一方面消费者的信息也是不完全的，为了保护消费者的利益，政府的管制也是不可缺少的。3.1生产厂家与医院之间
在医药生产厂家与医院之间，他们二者所掌握的药品的成本信息不对等，生产厂家比医院占有更多的成本信息，处于信息优势地位，而医院则处于信息劣势地位。处于信息劣势的医院不能对处于信息优势的生产厂家的成本进行控制。所以，医院这一方对生产厂家存在戒备心理，会很谨慎做出自己的决策。
3.2医院与患者之间
同理，在医院与患者之间也存在着信息不对称问题，人们生病就必须看医生，也必须吃药，而且患者吃什么药、吃多少必须在医生的建议和指导下进行，患者没有能力对药品进行选择和比较，属于弱势群体。医院在这个环节处于信息优势地位，在药品终端销售中处于主导地位，在绝大部分药品有医生处方消费的情况下，医院成为药品销售的主渠道，而医疗机构之间缺乏有效竞争，从而会严重损害患者的利益。
3.3生产厂家与患者
由于这二者之间并没有直接的联系，而是通过以上两对信息不对称中推导出来，患者对生产厂家生产的药品质量、价格、功效等信息不是很了解，在很多同种功效的药品中，由于处于信息的劣势，往往得不到最好效用。这就需要医院这个桥梁来给患者提供透明的信息、完整的信息，使患者得到最大的实惠。
通过上面分析，我们已知道生产厂家与医院之间，医院与患者之间，生产厂家与患者之间都存在着信息不对称问题。要想使生产厂家与患者之间信息对称，就需要医院来公开信息，但是医院又与患者以及生产厂家之间存在信息不对称，他们之间不可能自行解决问题，必然要借助外部力量进行协调和解决，那么这个外部力量就是政府干预。
信息具有公共产品的特征，即具有非竞争性和非排他性，会出现“搭便车”的现象，从而导致没有人进行信息的收集。医药流通中的信息也是这样，所以政府应介入解决信息问题，即对药品实行价格管理。
解决医药流通中信息不对称的问题，政府必须介入其中是因为：一是收集信息是需要成本的，一般企业不愿进行信息的收集；二是在某种程度上，非政府在收集信息时的力量有局限性。所以政府可以利用自身的优势，进行医药流通，集中招标，价格方面的信息收集，然后，使信息公开化、透明化。医药行业属于特殊行业，具有垄断性质，只有利用政府的强制性才能使药品垄断者公开信息，以缓解信息不对称所带来的问题。
4从委托理论看药品价格管理
委托、的概念来自法律范畴。从信息经济学角度，不同利益目标的双方从有意签署合作协议开始就形成了委托关系，我们称拥有私人信息优势的一方为人(agent)，另外一方为委托人(principal)，信息不对称是问题的核心。
委托理论的主要观点认为，委托关系是随着生产力大发展和规模化大生产的出现而产生的。其原因一方面是生产力发展使得分工进一步细化，权利的所有者由于知识、能力和精力的原因不能行使所有的权利；另一方面专业化分工产生了一大批具有专业知识的人，他们有精力、有能力行使好被委托的权利。但在委托的关系当中，由于委托人与人的效用函数不一样，委托人追求的是自己的财富更大，而人追求自己的工资津贴收入、奢侈消费和闲暇时间最大化，这必然导致两者的利益冲突。在没有有效的制度安排下，人的行为很可能最终损害委托人的利益。而现实世界中普遍存在着委托关系，如股东与经理、经理与员工、选民与人民代表、原(被)告与律师、甚至债权人与债务人的关系都可以归结为委托人与人的关系。
笔者认为公民、政府及医院（本文特指公立医院）三者之间存在双重委托关系。
4.1公民与政府之间
如前所述，药品具有特殊属性，政府应该保障公民的基本权利。公民委托政府使用医疗保险基金，为公民提供便利的医疗服务。在此公民为委托方，而政府为方，政府公民的医疗保障，利用医疗保险基金，为公民提供质优价廉的医疗卫生保障，实现公民的基本权利。由于政府部门繁多，人浮于事，行政效率低下，而且政府有自己特定的利益，所以作为委托人的公民应对社会医疗保险基金的使用情况进行监督，保证医疗保险基金的专款专用，从而实现委托人的利益。4.2政府与医院之间
在政府与医院之间，政府变为委托人，而医院则为人，政府通过公民的委托，掌握财政资金，而政府通过把一部分财政资金委托给医院，使医院能够正常的运转，从而为公民提供医疗服务。而医院接受政府的财政拨款成为人，由于医院作为一个独立的法人实体，有自己的利益，如医院的正常开支、医务人员的福利待遇等等，势必使医院为了追求自身最大的利益，而与政府的目标有所偏离，不可能与政府保障公民基本权利这个目标相一致。所以，为了防止医院与政府的利益相冲突，政府应该对医院进行监督，对药品价格进行监督，从而实现政府的公共管理职能。
基于以上理论，政府有必要对药品价格进行管理。只有政府介入药品流通市场，才能更好地保护和实现公民的利益。同时，政府在干预时一定要强调政府行为的合法性和透明性。
参考文献
［1］陈文玲.药品价格居高不下究竟原因何在［N］.中国经济时报,2005-1-10.
关键词：政府;药品;价格管理
中图分类号：R9文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）09-0088-02
1 药品的特殊性
1.1 药品的专属性
药品不同于一般商品，是专门用于治病救人的，患者要在医生的指导下，患什么病，用什么药。针对不同疾病的药品彼此之间不以互相替代，药品也不能当作补品长期食用，药品滥用很可能造成中毒或产生“药源性疾病”。
药品的专属性表现在对症治疗,患什么病用什么药。处方药必须在医生的检查、诊断、指导下合理使用。非处方药必须根据病情,患者自我诊断、自我治疗,合理选择药品,按照药品说明书、标签使用。
1.2 药品的两重性
药品用的得当，就可以治病；如使用不当，则有可能危害健康，甚至致命。例如，盐酸吗啡，使用合理是镇痛良药；管理不善，滥用又是成瘾的。
1.3 药品用于治病救人
只有符合法定质量标准的药品才能保证疗效。国家制定了《药品管理法》，对药品严格监督管理，并制订和颁布了国家和地方两级药品标准，规定了严格的检验制度，以保证药品的质量。
1.4 药品的限时性
药品储存有严格的时限期。过期药,药效改变,不得再用。时限性还表现在抢救病人急需用药时,一旦需要,必须保证药品的及时供应。尤其在解毒、急救、灾情、疫情、战争等紧急情况需要药品时,用药的及时关系到一个人甚至成千上万人的生死存亡。所以药品生产、经营部门平时就应有适当储备。只能药等病，不能病等药。有时药品虽然需用量少，效期短，宁可到期报废，也要有所储备；有些药品即使无利可图，也必须保证生产供应。
2 公民的基本权利要求政府有所作为
宪法作为规定国家最根本、最重要问题的国家根本法，要将国家的政治、经济、文化和社会生活等各方面的基本制度确认下来，将统治阶级在各方面的意志集中表现为国家意志。宪法的作用亦称宪法的功能，是指宪法对国家机关、社会组织和公民个人的行为，以及社会现实生活的能动影响，是国家意志实现的具体表现。宪法在保障公民权利方面起着重要作用，创制宪法的目的是为了最大限度地保障和实现全体公民的共同利益，增进共同的幸福。宪法为了实现这个最终目的，主要基于三个原则来进行：一是国家利益、集体利益和个人利益三者相互协调的原则；二是保障公民的基本权利原则，其中最重要的是基本人权；三是权利和义务相一致原则。这些原则既是对全体公民的要求，同时也是对国家机关依照宪法的规定行使国家权利的要求。
我国药品流通现状混乱，最终导致药品费用虚高，很多病人看不起病，不敢去看病，这些都无疑践踏了公民的基本权利。公民有基本的生存权，如果公民的基本权利都无法保障，肯定是政府的失职。根据我国现在看病难、看病贵等一系列问题的凸显，政府应该有所作为。
我们知道，医药属于特殊行业，其进入成本太高，很容易形成垄断性供应者，其竞争的优越性将无法体现，并会出现剥削消费者的潜在可能性，这就要求采取政府行动。虽然全球的发展趋势是把医药行业市场化，但又必须接受政府某种形式的管制，即价格管理。
3 从信息不对称理论看药品价格管理
所谓信息不对称，是指市场交易的各方所拥有的信息不对等，买卖双方所掌握的商品或服务的价格、质量等信息不相同，即一方比另一方占有较多的相关信息，处于信息优势地位，而另一方则处于信息劣势地位。在各种交易市场上，都不同程度地存在着信息不对称问题。 正常情况下，尽管存在信息不对称，但根据通常所拥有的市场信息也足以保证产品和服务的生产与销售有效进行；在另一些情况下，信息不对称却导致市场失灵，在这种情况下，可能需要政府进入市场。信息不足或“信息不对称”是市场失灵的表现之一。市场的趋利性使商品的提供者之间倾向于互相保密。同时市场的广阔性和复杂性，使个别的商品生产者无法知晓所有的相关信息，必然导致盲目性，政府全面信息的提供和服务显然是有必要的。另一方面消费者的信息也是不完全的，为了保护消费者的利益，政府的管制也是不可缺少的。
3.1 生产厂家与医院之间
在医药生产厂家与医院之间，他们二者所掌握的药品的成本信息不对等，生产厂家比医院占有更多的成本信息，处于信息优势地位，而医院则处于信息劣势地位。处于信息劣势的医院不能对处于信息优势的生产厂家的成本进行控制。所以，医院这一方对生产厂家存在戒备心理，会很谨慎做出自己的决策。
3.2 医院与患者之间
同理，在医院与患者之间也存在着信息不对称问题，人们生病就必须看医生，也必须吃药，而且患者吃什么药、吃多少必须在医生的建议和指导下进行，患者没有能力对药品进行选择和比较，属于弱势群体。医院在这个环节处于信息优势地位，在药品终端销售中处于主导地位，在绝大部分药品有医生处方消费的情况下，医院成为药品销售的主渠道，而医疗机构之间缺乏有效竞争，从而会严重损害患者的利益。
3.3 生产厂家与患者
由于这二者之间并没有直接的联系，而是通过以上两对信息不对称中推导出来，患者对生产厂家生产的药品质量、价格、功效等信息不是很了解，在很多同种功效的药品中，由于处于信息的劣势，往往得不到最好效用。这就需要医院这个桥梁来给患者提供透明的信息、完整的信息，使患者得到最大的实惠。
通过上面分析，我们已知道生产厂家与医院之间，医院与患者之间，生产厂家与患者之间都存在着信息不对称问题。要想使生产厂家与患者之间信息对称，就需要医院来公开信息，但是医院又与患者以及生产厂家之间存在信息不对称，他们之间不可能自行解决问题，必然要借助外部力量进行协调和解决，那么这个外部力量就是政府干预。
信息具有公共产品的特征，即具有非竞争性和非排他性，会出现“搭便车”的现象，从而导致没有人进行信息的收集。医药流通中的信息也是这样，所以政府应介入解决信息问题，即对药品实行价格管理。
解决医药流通中信息不对称的问题，政府必须介入其中是因为：一是收集信息是需要成本的，一般企业不愿进行信息的收集；二是在某种程度上，非政府在收集信息时的力量有局限性。所以政府可以利用自身的优势，进行医药流通，集中招标，价格方面的信息收集，然后，使信息公开化、透明化。医药行业属于特殊行业，具有垄断性质，只有利用政府的强制性才能使药品垄断者公开信息，以缓解信息不对称所带来的问题。
4 从委托理论看药品价格管理
委托、的概念来自法律范畴。从信息经济学角度，不同利益目标的双方从有意签署合作协议开始就形成了委托关系，我们称拥有私人信息优势的一方为人(agent)，另外一方为委托人(principal)，信息不对称是问题的核心。
委托理论的主要观点认为，委托关系是随着生产力大发展和规模化大生产的出现而产生的。其原因一方面是生产力发展使得分工进一步细化，权利的所有者由于知识、能力和精力的原因不能行使所有的权利；另一方面专业化分工产生了一大批具有专业知识的人，他们有精力、有能力行使好被委托的权利。但在委托的关系当中，由于委托人与人的效用函数不一样，委托人追求的是自己的财富更大，而人追求自己的工资津贴收入、奢侈消费和闲暇时间最大化，这必然导致两者的利益冲突。在没有有效的制度安排下，人的行为很可能最终损害委托人的利益。而现实世界中普遍存在着委托关系，如股东与经理、经理与员工、选民与人民代表、原(被)告与律师、甚至债权人与债务人的关系都可以归结为委托人与人的关系。
笔者认为公民、政府及医院（本文特指公立医院）三者之间存在双重委托关系。
4.1 公民与政府之间
如前所述，药品具有特殊属性，政府应该保障公民的基本权利。公民委托政府使用医疗保险基金，为公民提供便利的医疗服务。在此公民为委托方，而政府为方，政府公民的医疗保障，利用医疗保险基金，为公民提供质优价廉的医疗卫生保障，实现公民的基本权利。由于政府部门繁多，人浮于事，行政效率低下，而且政府有自己特定的利益，所以作为委托人的公民应对社会医疗保险基金的使用情况进行监督，保证医疗保险基金的专款专用，从而实现委托人的利益。
4.2 政府与医院之间
在政府与医院之间，政府变为委托人，而医院则为人，政府通过公民的委托，掌握财政资金，而政府通过把一部分财政资金委托给医院，使医院能够正常的运转，从而为公民提供医疗服务。而医院接受政府的财政拨款成为人，由于医院作为一个独立的法人实体，有自己的利益，如医院的正常开支、医务人员的福利待遇等等，势必使医院为了追求自身最大的利益，而与政府的目标有所偏离，不可能与政府保障公民基本权利这个目标相一致。所以，为了防止医院与政府的利益相冲突，政府应该对医院进行监督，对药品价格进行监督，从而实现政府的公共管理职能。
基于以上理论，政府有必要对药品价格进行管理。只有政府介入药品流通市场，才能更好地保护和实现公民的利益。同时，政府在干预时一定要强调政府行为的合法性和透明性。
参考文献
［1］陈文玲.药品价格居高不下究竟原因何在［N］.中国经济时报,2005-1-10.
施。为了落实农村医疗保障的惠农政策，根据《中华人民共和国价格法》、国家发改委《关于进
一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》和我市新型农村合作医疗制度实施的情况，决定
加强对我市新型农村合作医疗定点医疗机构药品价格的监管。具体意见如下：
一、指导思想及工作目标
坚持邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以解决农民“吃药
贵”的问题为重点，以为民、利民、惠民、改善民生，促进农村社会稳定和谐为目的，建立和完
善新型农村合作医疗药品价格管理制度，减轻农民医药费用负担，确保参合农民切实享受到国家
财政对参合农民补贴政策的实惠。
二、监管的范围及原则
（一）监管的范围
新农合定点医疗机构销售的政府定价、政府指导价和市场调节价的药品价格。新型农村合作
医疗定点医疗机构是指：经市、县（市、区）新型农村合作医疗管理机构审批认定的，且为参加
新型农村合作医疗的农村居民提供疾病诊断、医疗、保健等服务的专业机构。
（二）监管的品种
乡及乡以上新农合定点医疗机构，要按照《**省新型农村合作医疗基本药物目录》（**年12
月）所定品种进行管理；乡以下定点医疗机构要按照《**省乡村医生基本用药目录》（试行）所
定品种进行管理。
（三）监管的原则
新农合定点医疗机构销售的药品零售价格，一律按照“两从低”的原则掌握。一是现行药品
价格超过国家规定的最高零售价格和进销差率的要按照规定降下来；二是定点医疗机构现行药品
零售价格低于国家最高零售价（包括招标药品价格）和企业制定的零售价格的，仍按现行价格执
行。具体办法为：
1.城市社区和农村基本用药定点生产的处方药品要执行国家规定的最高零售价格（下浮不限
）。
2.关于药品价格加价规定：以最小零售包装的药品实际购进价格为基础，顺加不超过15%加
价率（下浮不限）核定；中药饮片零售价格以实际购进价为基础，顺加不超过25%的加价率（下
浮不限）核定。其中部分政府定价的药品按国家规定，实际购进价格高于500元的，最高加价额
不得超过75元。属于政府定价的药品按上述规定加价后，超过国家或省规定最高零售价格的（包
括市集中招标药品价格），要按照国家规定的零售价格执行；低于国家规定零售价格的，按实际
核定的零售价格执行。属于市场调节价，即企业定价的药品，按规定加价率加价后，超过生产企
业制定的零售价格的，按生产企业核定的零售价格执行；低于生产企业制定的零售价格的，按实
际核定的零售价格执行。药品实际购进价格是指扣除各种折扣后的价格。
通过对新农合定点医疗机构药品价格的管理，药品的零售价格只能低于现行药品的实际零售
价格，从而达到减轻农民医药费用负担的目的。要切实让参合农民用上安全、有效、质优、价廉
的药品，真正享受到国家给予的优惠政策。
（四）监管方式
对新农合定点医疗机构销售的药品价格实行“两落实”、“两公开”的管理制度。“两落实
”即：一是落实物价员制度。在乡（镇）新农合办公室设兼职物价员，负责本辖区各定点医疗机
构药品价格的监督和价格政策的落实；二是落实明码标价制度。“两公开”即：公开《药物目录
》、公开药品价格。
三、具体要求
党的十七大报告指出：要加快推进以改善民生为重点的社会建设。对新农合定点医疗机构的
药品价格管理工作，是物价部门关注民生、重视民生、服务民生、保障民生、改善民生，促进社
会和谐的一项重要工作。因此，在威县、**县、宁晋县等县（市）对新农合定点医疗机构药品价
格管理取得经验的基础上，今年在全市全面推广。各县（市、区）物价局要认真履行职能，将这
项工作作为全年的工作重点，抓出成效。
（一）在工作中要始终贯彻全心全意为人民服务的宗旨和“以人为本”的执政理念，坚持把
参合农民的权益放在首位。要深入调查了解参合农民的困难，认真听取参合农民的意见，研究探
讨对新农合定点医疗机构药品价格的管理工作。同时，还要对药品流通环节的层层批发、层层加
价、差价率、一药多名、多价等问题进行认真调查，以找出药品价格虚高的成因，提出解决的意
见和办法。
（二）坚持部门配合，协同共管。物价部门要与卫生、财政、食药等部门密切配合，各司其
职、齐抓共管，共同推进新农合定点医疗机构的药品价格管理工作。
（三）更新观念，创新管理方式。各县（市、区）物价局在管理方式上要由传统管理向公共
管理、公共服务转变，寓管理于服务之中，注重公共利益和不同利益的协调。各县（市、区）要
按照“两从低、两落实、两公开”的要求，认真抓好落实。已经开展此项工作的县（市）物价局
，要以促进社会的公平性，促进改善民生为原则，在完善制度上下功夫。尚未开展工作的县（市
、区），要于4月20日前做好调查摸底，针对本地情况，拿出落实意见，报县（市、区）政府批
准执行。
各省、自治区、直辖市及计划单列市医药管理局（总公司）：
根据国家物价局等10个部、局、总公司（1986）价轻字96号下达国务院有关部门管理的《工业消费品价格分工管理目录》的规定，经商得国家物价局同意，现将《医药商品价格管理目录》发给你们，请按照执行。有关价格管理问题规定如下：
一、化学药品、医疗器械实行国家定价、国家指导价及市场调节价的形式。
二、国家医药管理局管理品种为代表规格品的价格。其它规格品价格由省、自治区、直辖市管理。凡管理目录中代表规格品价格未作调整，其它规格品的价格一般不宜变动。
三、这次下放的293个品种，只放到省、自治区、直辖市，不再下放（下放品种详见附表二）。下放品种（化学药品）实行按产地订价。销地执行产地价格。在同一市场同一品种出现几个价格时，销地可平衡重新订价（不包括进口品种）。
四、进口医药商品（包括地方进口）不搞议价，一律实行差率控制，化学药品销进差18％；医疗器械按现行规定执行。国家统一进口的化学药品、医疗器械的销售价格由国家医药管理局统一管理。
五、《医药商品价格管理目录》自文到之日起执行。
附件：
（1）《医药商品价格管理目录》
（2）《医药商品价格下放省、自治区、直辖市管理的品种目录》
附件1：医药商品价格管理目录（略）
【关键词】药品价格 三方博弈 静态博弈 动态博弈
药品是一种特殊商品,由于其特殊性质和功能――垄断性与福利性,导致对于药品价格的管理非常重要,备受政府、企业和国民的关注。目前,我国药品价格管理的现有模式主要有三种:市场调控、政府调控、政府调控和市场调控相结合的调控。
然而,尽管如此,我国目前的药品价格市场依然存在定价不合理、看不起病、买不起药的情况。针对这些问题,本文从药品价格市场的关键利益方――政府、医院(由于医院与制药企业都处于价格的初始决定环节,而鉴于医院在初始决定中的强势地位,价格的初始决定基本上可以由医院来说明,因此这里的医院不仅包括医院,还包括制药企业)、消费者出发,构造出三方博弈模型,来分析药品市场的价格问题。
一、博弈模型的建立及各参与者的收益结构分析
在博弈中,各个参与者的的行为不是单一的,而是有一定的选择的。假定医院有两个决策(这两个决策都是静态的,医院自身知道,但消费者不知道,政府通过价格审查后可能知道):价格虚高(Hh)及价格正常(Nh)。对于医院来说,它没有把价格降低的激励,因为价格降低在处方一定的情况下利润会减少。而消费者也有两个决策(这两个决策表面上看是静态的,但由于能容易地转化为动态决策,因而实质上是动态决策):认为价格虚高(Hc)及认为价格正常(Nc)。如果消费者认为价格虚高,其必然会通过一定渠道使政府(包括药监局、医疗保险机构、代表消费者利益的协会等为代表)对药品价格进行审查;如果消费者认为价格正常,则会接受价格。政府有两类决策,一类是审查决策:审查(E)及放弃(G),即政府可能通过一些机构对药品价格进行审查,当然也有可能放弃审查;另一类是政府决定审查后的客观决策:查出价高(E+)及未查出价高(E0)。需要注意的是在价格正常状态下政府是查不出价格虚高的,即此时P(E+)=0,P(E0)=1。现将各种情况分别做分析(需要说明的是文中的各方收益是以正常价格为基准的)。
1、第一种情况。如果价格确实过高,即医院在零售价格中为图私利而人为使价格虚高,此时,若消费者也认为价格虚高,且政府着手进行审查,如果查出价高,各收益情况如下:医院因原来价格非正常高而产生的额外收益变成0,同时由于政府审查的成功,政府会对其施以一定的罚金F,因此医院的净收益为-F;消费者由于价格得以控制需要额外支付的成本变成0,但由于消费者维护自己的权利需要对政府及其机构进行活动,因而需要支付一定的成本,用交易成本来表示,记为CS,因而消费者的净收益变成-CS;政府审查的成本用稽查成本CC表示,同时获得罚款F,则政府的净收益为F-CC。
2、第二种情况。如果价格事实上偏高,消费者认为价格亦偏高,且政府对价格进行审查,但是审查未查出价格高,各收益情况如下:医院获得价格非正常高产生的额外收益R,但R中的一部分tR会以税收的形式上缴给政府,其额外净收益为(1-t)R,净收益也为(1-t)R;而消费者由于审查失败使价格并未改变,必须支付价格过高带来的额外成本R,但由于医疗保险机构的存在,这部分成本并不是全部承担,而只会承担(1-?兹)R,?兹表示政府医疗分担系数,同时消费者要支付交易成本CS,因而其净收益为-(1-?兹)R-CS;政府一方面会获得医院向政府缴纳的药品税收tR,但同时会因为社会医疗保险的存在承担?兹R的额外成本,同时还为审查付出稽查成本CC,因而净收益为tR-?兹R
-CC。
3、第三种情况。如果价格事实上偏高,消费者认为价格亦偏高,但政府不对价格进行审查,此时,各参与者收益情况如下:医院的收益同情形(2),其净收益为(1-t)R;消费者由于采取了努力但努力失败,结果对于消费者来说与说服政府并且政府审查失败一样,其净收益为-(1-?兹)R-CS;但对于政府来说两种情况是不一样的,因为政府不需要支付审查过程中产生的稽查成本CC,其净收益为tR-?兹R。
4、第四种情况。如果价格事实上偏高,但消费者认为价格正常,此时,各参与者收益情况如下:医院的收益与情形(2)、(3)同,净收益为(1-t)R;由于消费者不试图去说服政府,因此无需支付交易成本CS,因而其净收益为-(1-?兹)R;而政府的净收益与情形(3)同。
5、第五种情况。如果价格事实上是正常的,即医院未就私利而谋取额外收益,且消费者信为药品价格是正常的,此时,各参与者收益情况如下:由于价格正常医院并无价格偏高带来的利润,因而其净收益为0;同样消费者与政府也未因此而付出成本,因而消费者与政府的净收益皆为0。事实上这个状态是一个市场出清的状态,各市场参与者达到了均衡。
6、第六种情况。如果价格事实上是正常的,但是消费者认为价格存在着虚高的状况,但政府不对价格进行审查,此时,各参与者收益情况如下:医院在这个过程中未得到任何额外收益,也未支付任何额外成本,其净收益为0;而消费者由于主观上的价格认识会对政府施加影响而造成交易成本CS,其净收益也为-CS;对于政府来说不发生其他成本与收益,其净收益为0。
7、第七种情况。如果价格事实上是正常的,但是消费者认为价格存在着虚高的状况,且政府对价格进行审查,但在这种情况下,审查的结果肯定是未查出高价。此时,各参与者收益情况如下:医院的净收益为0;消费者付出了交易成本CS,其净收益为-CS;政府付出了稽查成本CC,其净收益为-CC。三方博弈构成的博弈矩阵可以用表1表示。
对于博弈来说,其分析一般从两个方面进行,其一就是静态博弈,即进行一次博弈得出均衡结果,这种博弈结果可能有多种;其二是动态博弈,即进行多次博弈得出的结构,这种博弈有可能有多个解,有可能一个解,也有可能无解。
二、静态博弈结果分析
1、医院博弈行为分析。医院的博弈行为是根据政府与消费者的行为具体做出的,要找出其博弈行为的均衡概率,就必须相应地对政府的行为进行分析。
首先分析消费者的行为。消费者的选择在于主观的想法(这些想法能够产生实际行动)对自己收益的影响,当其想法对收益无影响时,则达到了均衡。
消费者认为价格虚高给消费者带来的期望收益为:
Пc1=PHh・{PE・[PE+・(-CS)+PE0・(-(1-?兹)R-CS)]+PG・(-(1-?兹)R-CS)}+PNh・[PE・(-CS)+PG・(-CS)]
消费者认为价格正常带来的期望收益为:
Пc1=PHh・(-(1-?兹)R)+ + PNh・0
当两种想法带来的期望收益相同时,可解出医院的均衡概率(此概率为医院通过人为途径使价格上升的概率,即价格虚高概率):
从Пc1=Пc1得:
PHh?鄢=(2CS)/{PE・[(1-?兹)・R・PE+-CS]}
再来分析政府的行为对医院的影响。在对政府进行分析的时候,只需要对政府的审查决策进行分析,因为审查成功的概率与政府的客观行为能力、管理水平、经济水平有很大关系,这个概率基本上是客观概率,非人为决定,因而不做分析。
政府认为审查所带来的期望收益为:
Пg1=PHh・{PHc・[PE+・(F-CC)+PE0・(tR-?兹R-CC)]+PNh・(-CC)}
政府认为不审查即放弃的期望收益为:
Пg2= PHh・(t-?兹)R
令Пg1=Пg2,然而从数学上来说这个方程有无穷多个解,找不出一个均衡的解,因此,这是一个非博弈均衡。
2、消费者博弈行为分析。与对医院的分析类似,消费者的行为与政府以及医院的行为有十分密切的关系。现将两个参与者的行为进行分析。
首先分析医院的行为。医院价格虚高(即医院人为的价格提高)期望收益为:
Пh1=PHc・{PE・{PE+・(-F)+PE0・[(1-t)R]}+PG・(1-t)R}+PNc・(1-t)R
医院对价格不做改变(即价格正常)的期望收益为:
Пh2=0
医院对决策漠然之时,即两种决策对于医院来说都无差别之时,可得消费者决策的一个均衡概率。令Пh1=Пh2,解出:
PHc?鄢=[(1-t)R]/{PE・PE+・[F+(1-t)R]}
再分析政府的行为。政府认为审查所带来的期望收益为:
Пg1'=PHh・{PHc・[PE+・(F-CC)+PE0・(tR-?兹R-CC)]}+PNh・PHc・(-CC)
政府认为不审查即放弃的期望收益为:
Пg2'= PHh・PHc・(t-?兹)R
对于政府来说,审查与不审查只有当两者的期望收益相等时才会无差别。令Пg1'=Пg2',在计算中发现数学上这个方程存在无穷多解,找不出一个均衡解,因而在这种情况下不存在博弈均衡,而是一个非博弈均衡。
3、政府博弈行为分析。由于不需要对审查成功的概率作何分析,因而基本上审查成功概率是一个已知数。政府的博弈行为分析主要是求出其进行审查与否的决策概率。与医院和消费者的行为分析相同,采用等收益分析。
首先分析消费者的决策。消费者在选择对价格进行否定的时候,其期望收益为:
Пc1'=PHh・{PE・[PE+・(-Cs)+PE0・(-Cs-R+?兹R)]+PG・(-Cs-R+?兹R)}+PNh・[PE・(-Cs)+PG・(-Cs)]
消费者认为价格正常带来的期望收益为:
Пc2'=-PHh・(1-?兹)R
取Пc1'=Пc2',则有:
PE?鄢1=(2CS)/{PHh・[(1-?兹)・R・PE+-CS]}
再次分析医院的决策对政府的影响。医院做出导致价格虚高的期望收益为:
Пh1'=PHc・{PE・[PE+・(-F)+PE0・(1-t)R]+PG・(1-t)R}+PNc・(1-t)R
医院不对价格做出改变的期望效用为:
Пh2'=0
令Пh1'=Пh2',则有:
PE2=[(1-PHc)・(1-t)・R]/[PHc・PE+・(F+R-tR)]
4、静态博弈结果总结。从分析中可以看出,任何一个博弈参与者的行为都与其他参与者的行为分不开。而从结果上来看,静态博弈有两种结果,而在每一种结果中,在静态博弈的范围内都达到了均衡。那么这几种结果的结构如下:
(PHh?鄢,PHc?鄢,PE?鄢1)
(PHh?鄢,PHc?鄢,PE?鄢2)
三、动态博弈结果分析
动态博弈与静态博弈不同在于,博弈过程基本上不会在第一次结束,各方会依次改变博弈决策,并且这个博弈决策会参考博弈中已知的参数。在这种情况下,这基本上已经是一个混合博弈的过程,其均衡不单是找出期望收益的交错点,而是在收益最大化的条件下寻求最优解。
因此,在求解中,首先要找出各参与者的期望收益而不是在各个决策下的期望收益,而这个期望收益是与其他参与者的决策概率有关,因而这个期望收益实际上与其他参与者的期望收益有关,构建完期望收益后,就要进行交叉求解。
首先对医院进行分析。医院的期望收益可表示为:
?兹h=PHh・{PHc・{PE・[PE+・(-F)+PE0・(1-t)R]+PG・(1-t)R}+PNc・(1-t)R}+0
再求消费者的期望收益:
?兹c=PHc・{PHh・{PE・[PE+・(-Cs)+PE0・(-Cs-R+?兹R)]+PG・(-Cs-R+?兹R)}+PNh・[PE・(-Cs)+PG・(-Cs)]}+PNc・PHh・(t-?兹)R
而政府的期望收益为:
?兹g=PE・{PHh・{PHc・[PE+・(F-CC)+PE0・(tR-?兹R-CC)]}+PNh・PHc・(-CC)}+PG・PHh・PHc・(t-?兹)R
动态博弈在数学上的主要目的就是看是否有均衡解,有几个解。而三个参与者能够决策的只能是自己的行为,因而为了使自己的期望收益达到最大,参与者选择自己的决策都是非常有效率的。但这个效率是经过多次博弈而产生的。现就三个期望收益分别对PHh、PHc、PE求导,得:
d?兹h/dPHh=PHc・{PE・[PE+・(-F)+PE0・(1-t)R]+PG・(1-t)R}+PNc・(1-t)R
d?兹c/dPHc= PHC・PHh・{PE・[PE+・(-Cs)+PE0・(-Cs-R+?兹R)]+PG(-Cs-R+?兹R)}+PHC・PNh・[PE・(-Cs)+PG・(-Cs)]- PHh・(1-?兹)R
d?兹g/dPE= PE・PHh・{PHc・[PE+・(F-CC)+PE0・(tR-?兹R-CC)]}+PNh・PHc・(-CC)- PG・[ PHh・PHc・(t-?兹)R]
令三个导数等于0,即为三个参与者的期望收益最大化的一阶条件,则构成一个线性方程组:
解这个方程组,得:
PHh?鄢=Cc/[PE+・(F-Cc)]
四、结论
从结果上来看,动态博弈只有一组均衡解,这与静态博弈的结果不同,且这个解与静态博弈在形式上也大不相同,这个解并不与其他参与者的先验概率有关,只与在博弈中的已知参数有关。从解的性质来看,医院使价格虚高的概率是与消费者的交易成本Cc成正向辩证关系的,与稽查成功的概率以及政府查出价格过高后对医院的罚款成反比。由于政府在博弈中的主要行为是对医院进行稽查,因而其主要看其对医院构成影响的方式。由博弈结果可以得到:提高消费者的申诉效率,降低交易成本,同时提高政府效率使稽查成功的概率增大,并且适当提高政府对违规医院的处罚力度,可以有效地控制价格上涨行为。
【参考文献】
【关键词】医药价格改革；进展；挑战；广东省
推进药品价格改革、建立科学合理的药品价格形成机制，是医药卫生领域供给侧改革的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重要任务。2015年5月，国家发改委等七部门联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定自2015年6月1日起，将建立起以市场为主导的新型药品价格形成机制，即通过充分发挥市场在资源配置中的决定作用，使药品价格回归到合理范围［1］。而医疗服务市场大约占全国规模的13％，药品市场占全国规模的10％左右的广东省，作为全国唯一的医药价格改革试点省份，在全国率先开展医疗服务和药品价格管理体制改革试点［2］。自试点改革工作启动以来，广东省在创新医药价格管理体制、改进医药价格管理方式、完善医药价格形成机制及推进医药价格监管立法等方面，进行积极有益探索并取得了一定成效，为推进健康中国建设、深化医药卫生体制改革发挥了重要作用。
1广东省医药价格试点改革历程回顾
1．1简政放权，逐步构建和完善价格管理组织机构
为把医药价格改革抓实、抓出成效，推进试点工作有序开展，广东省充分发挥行业协会等中介组织的作用。2009年7月，广东省在全国率先成立医药价格评审委员会和专家库，作为有效监督医药价格评审和科学制定医药价格的重要平台，该评审委员会在推动建立新型的药品价格管理机制、完善阳光定价机制以及提高医药价格管理科学性等方面发挥了重要作用。2011年4月，广东省成立医药价格协会，协会的主要职能是宣传国家和地方医药价格政策、组织医药价格相关调查研究、引导医药行业价格自律、探索科学的医药价格形成机制，为促进政府相关部门制定合理的医药价格政策，建立和完善医药市场价格竞争秩序提供重要参考。2013年9月，广东省成立药品交易中心，作为第三方药品电子交易平台，该中心全面创新药品交易模式，实行阳光操作，“量价挂钩、带量采购”使药品价格更趋合理，在确保药品质量的前提下降价惠民，实现了药品采购“阳光、便捷、降本、共赢”。
1．2创新实践，在全国率先推行药价“三控”管理制度
2010年8月，广东省出台《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》，要求对实行政府指导价的药品，采取控制最高零售价、实际供货价和流通差价率的“三控”管理，来降低医药费用，减轻群众用药负担［3］。截至2013年6月，该项改革举措在压缩不合理加价空间、降低高价药品价格和规范药品价格等方面效果明显。不仅促进了低价药生产、使用以及医药企业“底价包销”销售模式转变，还促进了医疗机构优先采购和使用价格较低的品种，减少了采购和使用价格较高的品种，表现在以高价位药品使用为主的省级大型综合性医院或肿瘤医院，药品收入明显减少，这在一定程度上改变了医疗机构用药结构。
1．3提质扩面，在全省不断推进平价医疗服务工作
2012年12月，广东省出台《关于开展平价医疗服务工作的指导意见》，该意见旨在通过优化服务流程，推广使用适宜技术和基本药物，在全省范围内不断推进平价医疗服务，为群众提供价廉、安全、方便、有效的基本医疗服务和公共卫生，达到提高人民健康水平的目标［4］。自2013年1月起，惠州市将中医药适宜技术纳入到定点门诊的基本医疗保险的支付范围内，包括中药熏药治疗、贴敷疗法、拔罐疗法等27个项目，充分发挥中医药特色优势；佛山市打破户籍界限，提供特色平价医疗服务，为全市常住人口育龄妇女提供免费婚检、免费产检、免费孕前检查服务等；湛江市通过对最低生活保障户等“困难群体”实行服务价格优惠20％、开展医师多点执业和实行专家轮诊制度，以丰富医疗服务内容、扩大服务范围及提升服务质量，推进平价医疗服务工作。
1．4先行先试，在县级公立医院逐步建立起科学合
理的医疗服务价格运行新机制2013年5月，广东省出台了《广东省县级公立医院医药价格改革试点工作方案》，该方案旨在通过合理调整医疗服务价格、增加政府投入和改革基本医疗保险支付制度等一系列举措，逐步建立起科学合理的医疗服务价格运行新机制［5］。这次改革，广东省优先选择在县级公立医院进行试点，先后对313个医疗服务价格项目的价格做出了调整［6］。一方面，适时提高医疗服务技术劳务价格，如门诊诊查费提高33％、住院诊查费提高67％、手术费提高30％；另一方面，通过降低大型设备检查治疗和检验类项目价格，鼓励适宜技术的使用，减轻群众的医药费用负担［7］，如化验费降低5％、磁共振扫描检查费降低15％。对于试点医院收入中因改革而减少的部分，广东省采取以下措施，即80％部分由调整医疗服务价格给予补偿，10％由各级财政给予补助，剩下的10％由医院自行消化解决。
1．5法治探索，推进价格监管立法进程
2013年8月，广东省出台《广东省医药价格监管条例（草案）》，通过探索明确医药价格管理形式及范围、医药价格监管权限、医药价格定价原则，促进政府主管部门创新价格监管手段，加强医药价格的管理［8］。除此之外，广东省还立足医药价格管理实际，通过制定《广东省医疗器械价格管理暂行办法》《新增医疗服务价格项目审批暂行办法》等，来逐步规范全省新增医疗服务项目和价格管理、医疗器械市场价格行为和流通秩序。这一系列具有法律效力的规范性文件和多层次的医药价格管理规范体系，从不同环节进一步规范了医药价格的形成过程，推动建立更公开、透明、合理的医药定价新机制，有力地推进了医药价格监管立法进程。
2取得的成效
2．1药品价格水平总体回落，逐步趋于合理水平
通过对2010—2014年期间，广东省医疗机构网上药品采购数据测算发现：在循环系统、消化系统、神经系统和抗肿瘤、抗微生物五大类药品中，销售额排名前50位的药品中，约有63％的药品价格下降，其中抗微生物类药物价格下降幅度最大，接近80％，表明广东省绝大多数用量较大的药品价格明显下降［9］。由此看见，医药价格试点改革尤其是药品价格“三控”管理制度，使得用量较大的药品中绝大数药品价格下降，从而促进广东省近年来的药品总体价格趋于合理水平。
2．2惠民政策成效明显，一定程度上减轻了患者疾病经济负担
在广东省医药价格改革措施中，尤其是平价医疗服务工作的开展，充分地考虑到地区经济发展和患者的就医习惯，通过规范医疗服务行为，促进其提高医疗服务水平，真正实现了平价惠民。截止2013年5月，惠州市开展平价药包服务的医疗机构有104个，使用平价中医适宜技术治疗包的基层医疗服务机构有50个，累计为患者减负44．11万元；佛山市参与到惠民平价分娩的人数达到8855人，优惠减免金额达860万元。此外，自实行取消药品加成政策之后，患者的次均门诊费用和次均住院费用均得到了一定控制，显著低于同期县级医院平均水平。截至2014年10月，广东省59个县（市）124家医院全面取消药品加成后，试点县级医院门急诊及住院人数同比增长15％左右，门急诊人次数最高增长41．70％［10］。试点公立医院药品收入（含中药饮片）占医疗收入的比重由2013年的41．0％下降到2014年的37．8％，政策落地效果明显。
2．3医药价格改革，优化了医院用药结构
通过对2010－2014年期间，广东省进行医药价格试点改革的16家医院的药品使用的变化情况，可以发现：医院药品价格较低的品种使用量增加，单价40元以下的药品销售额所占比例由40．9％增至55．5％，增幅为35．7％；医院药品价格较高的品种使用量大幅度下降，单价200元以上的药品销售额所占比例由22．4％下降至10．9％，降幅为51．13％。由此可见，医药价格改革促进医院优先采购和使用价格较低的品种，同时减少采购和使用价格较高的品种，使医院用药结构得以优化。
3面临的主要挑战
3．1各试点地区进展不平衡，影响改革总体的效果
从试点改革工作进展情况来看，一方面，地区进展不平衡。不同地区、不同领域的改革推进快慢不一，改革顶层设计与操作层面难以有机衔接。虽然广东省是经济大省，但是各地区的经济发展水平、领导的认识和重视程度以及社会发展环境均有所差异，这些因素都在不同程度上影响了医药价格改革试点工作的推进。此外，改革的目标是构建科学合理的医药价格形成机制，然而，以地方为主推进改革，甚至依靠医院自主选择改革方式，很难避免地方利益、机构利益甚至个人偏好冲击改革的目标。另一方面，改革任务进展不平衡。大部分地区医保基金仍实行“按服务项目付费”，医保控费作用不明显，医保支付方式改革滞后，对医疗机构的激励约束效果有限；试点医院体制机制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制等方面的改革缺乏实质性突破；除此之外，科学补偿机制缺失、政府投入政策落实不到位，这些因素均构成了改革的阻力，影响改革的效果。
3．2医疗服务价格体系不健全，一定程度上阻碍医
药价格改革的整体推进医药价格改革推进多年以来，医疗服务价格体系调整并没有实质性进展，导致了技术劳务和知识价值在价格形成和调整中得不到充分体现［11］。一方面，服务价格偏低使价格不能反映成本，导致过度医疗，影响医疗资源合理使用。另一方面，补偿机制缺位，医生的价值不能够通过医疗服务的提供得到应有的补偿，导致以药补医的现象。广东省医疗服务价格的调整虽然在减少医用材料过度使用、减少重复分解收费以及乱收费等方面能起到一定作用，但在医疗技术劳务价值的体现、特殊及高价值医用材料的控制、诊疗人均费用控制等方面仍显乏力。此外医疗服务价格调整机制的改革，明显落后于医疗卫生体制的改革与社会经济的发展，导致医疗服务价格体系存在着许多问题，在一定程度上影响了医药价格改革的整体推进。
3．3医药价格监管力量不足，跨部门协调监管机制尚未建立在改革过程中，个别医药企业、医疗机构或零售药店存在观望态度和侥幸心理，对改革执行不彻底。在药品招标、品种供应、配送遴选、质量监管、市场监管、违规处罚和医疗保险基金管理等监管项目，以政府现有监管力量无法对各个监管项目逐一展开评审，监管成本高，监管周期长，监管难度大。另外，由于目前跨部门的监管体系协调机制尚未形成，缺乏相关配套措施，特别是信息收集和沟通渠道不畅通，为改革进展带来困难。同时，医药价格监管对象和监管任务的复杂性也对价格主管部门有限的行政管理资源提出了挑战。
4推进广东省医药价格试点改革的政策建议
4．1各相关部门协同共进，形成合力，推进改革向纵深化发展
医药价格事关广大群众的切身利益，需要政府各部门积极协调，形成合力。医药价格改革是一个不断修正和完善，以及从试点到推广的过程，因此，需要因地制宜，适时修正政策，统筹推进改革。但由于目前各部门工作思路、利益诉求不同，步调难以统一，导致政策冲突，需要政府加强顶层设计，统筹考虑政策的叠加效应，建立合理有效的信息沟通，以保障改革政策顺利实施，防止不同政策相互抵消，从而减弱改革的效果。此外，应加强省级政府对相关部门进行协调，实现卫生行政、医疗保险管理、药品监督和价格管理等政府职能部门之间有效联动，使医药价格政策与医疗保险政策、药品招标政策高度衔接，促进各级相关政府职能部门在医药价格政策实施与医药价格监管过程中充分沟通、有效合作。
4．2坚持目标导向，增强改革动力，实现由适应性改革向预见性改革转变
医药价格改革是一项复杂的系统工程，任何单一的改革措施都难以达成目标，需要全面推进［12］。价格体制是医药改革的重要内容，涉及医疗服务价格、药品价格和医疗器械价格等方面，实质上关系到医院补偿机制与医院人事分配制度，甚至药品生产流通体制、医疗保险体制与政府规制体制，因此，医药价格体制改革必须坚持目标导向，及时地由适应性改革向预见性改革转变，在综合性、协调性和系统性等方面寻求突破。重点在于推进医疗服务价格管理方式改革，分步骤地推进营利性医疗机构医疗服务市场化提供，逐步放开非营利性医疗机构提供的特需医疗服务价格管理［13］。各级医疗机构应加快实施按病种、按人头付费的复合型付费方式，以实施临床路径管理为契机，提升医保费用管理水平。政府要以医保药品支付基准价为基础，构建符合社会经济发展水平的医保支付标准体系，要在综合考虑医保基金负担、药品成本、患者负担等各方面利益的前提下，以市场价格为基础，对医保支付标准进行动态调整。
4．3创新改革举措，充分发挥“互联网＋医药监管”模式的特色优势
一、药品管理的原则
1.金额管理、数量统计、实耗实销
以往医院药品实行“数量统计、出库报销、月末盘点做消耗”,不能真实地反映医院资产的情况,造成了资产的流失。随着医疗制度改革的细致深入和医院会计制度的出台,医院要按规定实行“金额管理,数量统计,实耗实销”的管理办法。药房为记录药品的收发结存情况,必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品消耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等报到财务部门,月底对全部库存药品进行盘点,看与账面金额是否相符。这样做改变了以往以领代报、以存代销的局面,可以真实地反映药品进、销、存的动态情况,真实地反映医院资产的结存情况,符合医院制度的改革。
2.计划采购、定额管理、合理使用、加速周转、保证供应
医院应根据保证医疗活动的实际需要及市场供应情况确定合理的药品储备定额,实行计划采购,及时供应。库存药品的增多会增加流动资金的占用,形成严重浪费,因此必须严格核定库存定额,方便资金的运作。
3.药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续
药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续,药库与药房应定期进行盘点,保证月终时药房药品总账余额与各药房药品明细账的余额之和相等。财会部门还应及时与药库、各药房的明细账及实物进行核对,定期对账,实地盘点,做到账账相符、账实相符、账卡相符。对盘盈、盘亏的药品要在盘点清册中反映,并要查明原因,按规定及时进行账务处理,充分发挥财务人员在物资清查中的作用。
4.药品零库存管理
药品“零库存”管理可使库存压缩到最低限度,所需采购的品种和数量都相应减少,从而减少因库存量大而占用较多的资金。可以利用严格的数量管理来掌控药品需求的变动,保持最小的库存数量,通过少量、多次地药品流动来代替在库房存放药品。
二、药品的计价原则及核算方法
按药品的供销流程,可将药品划分为药库药品和药房药品。药库药品是药品的储备阶段,它主要核算药品的计划采购、验收入库、保管发放的全过程;药房药品是药品的销售阶段,它主要核算药品从药库领入、销售、保管等的全部经营过程;根据销售存放地点的不同,又可分为住院药房药品、门诊药房药品。按药品的性质,可将药品分为西药、中成药和中草药。
1.药品的计价原则
医院药品凭发票提供的价格结算货款,并按规定零售价和进销差价处理。药品价格不包括为采购、运输、保管这些药品而支付的各种费用。库存的中草药在保管中发生的挑选、晾晒费用,以及由此而造成数量减少的损失费用不计入药品价格。医院应严格执行国家对药品作价的规定并公示,药品价格公示的内容包括:药品通用名称、商品名称、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家、主要的中药饮片产地等有关情况,并应明示是否列为国家基本医疗保险药品目录的药品。对实行政府定价的药品,还应公示其零售价格的实际销售价格。
2.药品会计核算办法
医院财务制度规定医院药库药品的入库、出库、结存和药房药品的领进、销售和结存统一按零售价计价。购入药品时:借记:“药品——药库药品”,贷记:“银行存款”,贷记:“药品进销差价”;药房领用药品时:借记:“药品——药房药品”,贷记:“药品——药库药品”;月末结转销售药品成本时,会计根据药品累计销售额及综合差价率或综合加成率计算销售药品成本和实现的进销差价。以药品成本借记:“药品支出——药品费”,以零售价贷记:“药品——药房药品”,差额借记:“药品进销差价”。计算药品销售成本的方法通常有两种。
(1)按药品综合加成率计算
药品综合加成率=药品进销差价期末余额/(药品期末余额-药品进销差价期末余额)×100%
药品销售成本=当期药品销售额/(1+综合加成率)
(2)按药品综合差价率计算
药品综合差价率=本月药品进销差价期末余额/本月药品期末余额×100%
药品销售成本=当期药品销售额(1-综合差价率)
为整顿药品流通秩序,遏制药品购销中的不正之风,降低药价,医院应实行药品招投标采购。通过招投标、评标、定标来确定中标单位和中标价格。根据药品的中标价格及招标药品零售价格核算中标药品的进、销价格,月末结转中标药品成本,零售价与中标价的差额计入药品进销差价。
3.药品的价格调整
如遇药品价格变动进行调整,在会计核算时必须认真处理由于药品价格的上下波动对医院资金形成的增减。医院调整药品价格,应由药品管理部门根据调价文件,先清点调价药品的库存数并编制“药品调价表”凭证以备核算。目前,《医院会计制度》规定,药品价格上调,以上调价格借记:“药品——药库药品”,贷记:“药品进销差价”;药品价格下调,以下调价格借记:“药品进销差价”,贷记:“药品——药库药品”。
三、医院药品管理效果的考核
对医院药品管理效果的考核,可通过资金平均占用额及资金周转速度来进行评价。
年度药品资金平均占用额=月度占用额之和×12
药品资金周转次数=全年药品销售成本/年度药品资金平均占用额
【关键词】新形势；药品；价格；改革
一、引言
随着我国经济的不断发展，我国的药品市场也得到了快速的发展，从而为我国的卫生事业的发展奠定了重要的基础，但是市场化的药品市场也存在着许多需要改进的地方。1996年所颁发的《药品价格管理暂行办法》标志着我国的药品价格的法制化与市场化发展已经走上了历史舞台，在进入到新世纪之后，发改委所颁发的《药品政府定价办法》与《药品政府定价申报审批办法》等措施使我国的药品价格管理机制已经基本趋于完善。但是在最近十年当中，市场环境发生了较大的变化，但是对于药品的价格管理基本还是采用传统的模式进行的，这就使得现阶段我们在药品的价格管理方面许多地方已经跟不上时代的发展，必须要进行一定的改革[1]。
二、现阶段我国药品价格机制所存在的问题分析
我国关于药品价格的管理经历了漫长的发展历史，在最开始的时候才用的是一种全面管理的模式，在市场经济逐步发展之后，逐渐就放开了药品市场，但是随着市场经济的进一步发展，人们逐渐认识到完全放开药品市场会存在着一定的弊端，基于此种情况，我国又开始逐步恢复对药品的监管[2]。在“新医改”之后，药品价格的管理被认为整治现阶段的“看病贵”问题的一项重要措施。在我国现阶段的药品价格管理机制当中，物价管理部门、卫生部门以及社会保障部门都会对药品价格进行监管，甚至是直接关于药品的价格，这就使得部分药品的实际价格与市场经济当中药品的商品价值之间存在着较大的差异，同时药品的价格变动也与市场规律存在着明显的不同步性，药价虚高与虚低的现象同时存在，从而导致了医院、社保机构以及患者等多个主体在内的利益出现了一定的矛盾，具体来说主要包含以下几个方面的内容。
（一）药品价格虚高与虚低
一直以来我国的药品价格管理当中，对每种药品的最高售价都有严格的规定，其中最高售价的制定时根据成本加成的方式制定的。但是在实际的运行过程当中由于药品生产的复杂性，从而导致部分药品的实际成本并不能完全调查清楚，从导致药品的价格与实际成本之间存在着较大的差别，并受到了公众的质疑。如2010年的“芦笋片事件”。出厂价仅为15.5元的芦笋片居然在医院能卖到213元。一个重要的原因是药品投标报价指导价定得过高[3]。
此外，我国的药品集中投标采购制度使得所有的药品的采购都需要通过招标的方式进行，这就使得低价中标的状况非常的明显，这就使得部分药品必须要降低自己的市场售价，这就使得部分药企缩减自己的生产规模，从而导致部分传统的低价药在市场当中几乎都已经消失不见。
（二）政府对药品价格的过度干预导致了医药行业的市场秩序受到了严重的干扰
我国现阶段对于药品了两种重要的管理措施，即集中招标采购与限制最高零售价，这两种管理措施是导致部分药品价格虚高与虚低的重要原因，从而严重影响了药品生产企业与经营企业的生产与经营活动。许多生产低价药品的企业往往受到了严重的挤压，只能在政策的影响下不断降低生产成本，从而实现自我生存，甚至部分药企因槊挥凶愎坏睦润以及被迫停产，从而使得部分低价药尽管市场价格相对较低，但是却无法买到的现象。而对于生产高价药品的企业，由于利润空间相对较大，药品生产企业逐渐让出部分利润给药品销售商，从而导致现阶段的医药销售贿赂的现象屡禁不止，严重影响了药品市场的健康与稳定发展[4]。但是药品产业是一个需要大量研发资金的企业，如果制药企业过分割让利润给药品销售商必然会导致自己的研发经费受到很大的削减，从而降低企业的研发能力，这对于药品企业的健康稳定发展存在着非常不利的影响。
（三）药品加成率管制存在漏洞
在2007年，我国政府制订了一系列药品在医院的销售价格 ，在出台了限制最高零售价格的基础之上对医院所售卖的商品进行加成的限制，从而防止医院在药品销售过程当中谋取暴利。按照相关规定，医院在不违反药品的最高价的基础之上，所有销售的药品只能在进价的基础之上再加成15%，但是这种方法存在着较为明显的漏洞，即医院购进低价药所获得的利润总额相对较低，但是如果购入高价药则获得的利润总额相对就较高，这就使得许多医院都大肆购进高价药。
三、我国药品价格机制改革策略分析
（一）改革药品流通体制，培育药品交易市场
首先现阶段我们需要提高药品市场的准入标准与行业的集中度，从而使得药品流通的成本不断降低，对药品流通秩序的规范可以严格控制药品的采购过程当中所需要花费的资金，从而使得药品生产过程当中药品成本所占据的比例不断增加，这对于保障药品的质量也具有非常重要的意义。在最近几年当中，随着我国政策的不断完善，当前药品的市场集中度已经逐步提高[5]。此外，还需要大力发展第三方交易组织，我国现阶段关于药品的交易以及管理等工作都是由政府在牵头组织，虽然对于我国药品价格的控制起到了重要的作用，但是在运行的过程当中我们也逐渐发现了一些与市场不符的现象，现阶段我们需要大力发展第三方教育组织，尊重市场规律，并在最大程度上避免政府行政手段的干预，同时强化社会舆论的干预，并建立规范化的药品流通秩序。最后，可以大力发展药品电子商务平台，药品电子商务平台的发展可以有效的打破药品的地方保护主义，从而不断促进药品价格的透明度，并促进不同地区药品价格的统一性[6]。
（二）建立药品价格协商与谈判机制
当前阶段我国实行全民医保的医疗保障制度，大部分的医疗服务的购买方都是医保部分，这就使得医保部门在市场当中处于优势地位，基本不存在着市场竞争，并逐渐形成了市场垄断。借鉴西方发达国家的经验，现阶段我们需要建立以医保部门为主导、包含药品生产与经营企业、医疗机构以及医生等在内的价格谈判机制，同时需要兼顾各方利益。在药品市场当中医保部门与药企是商品的主要购买方与供应方，医保的支付水平不仅关系到患者的经济负担，同时对于药企的生存与发展也存在着非常重要的意义。基于此种情况，在制定协商与谈判政策的过程当中，我们需要要围绕药品的疗效与质量、参考市场的实际交易价格来确定药品的基准价格，医保部门要在综合考虑医保基金及患者的承受能力等因素之后最终确定药品的报销价格。此外，我们还需要建立药品价格的谈判机制，药品的价格仅仅是药品费用的一个重要影响因素，实际的药品费用还会受到多种因素的影响，对药品的价格进行确定需要成立独立的第三方机构，为相关部门提供对应的评估结果[7]。
（三）发展零售药房，分离医院的门诊与药房
当前阶段我国的药品市场当中大部分的药品都是通过医院进行销售的，这就使得我国的医院在药品销售当中基本处于垄断地位。但是在发达国家，大部分的药品销售都是通过零售药方进行销售的，这就在很大程度上弱化了医院在药品销售当中的垄断地位。此外，还可以将医院门诊的药房交给第三方机构进行运营，门诊只负责相关疾病的诊断工作，对于不需要住院的病人，相关的药品可以从零售药房进行购买[8]。从而有效避免了“以药养医”的现象发生。
四、结语
药品市场的健康与稳定发展对于我国的医疗卫生事业的发展具有非常重要的意义。但是当前阶段在我国的医疗产业当中，由于受到了政府部门太多的干扰，从而导致了许多药品的价格严重的不合理。同时现阶段的市场环境逐渐变得越来越复杂，在这样的背景下，我国的药品价格机制迫切需要进行改革。基于此种情况，在本文当中笔者首先分析了现阶段我国的药品价格机制当中所存在的一些问题，并以此为基础，总结了现阶段我国药品价格机制改革的基本策略，希望能对现阶段我国药品价格的改革有所帮助。
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[6]李玉衡. 药品价格改革不能回归计划经济道路――访北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕[J]. 中国药业，2007，24：3-4.
【关键词】药品价格 台湾地区 管控方式
一、引言
药品价格控制方法不外乎从影响制药企业的药品价格、影响购药消费者以及药物调剂者的行为等方面着手。然而，药品政策的制定与策略应用并非只影响单一方面，整个医疗产业、民众及医疗专业各层面都将受到冲击，因此需多方面权衡以有效控制费用增长。
在中国，药价贵的呼声日益高涨，究其原因主要是药品定价不合理。不同所有制的企业药品生产成本构成不同，成本价格信息严重不对称，政府定价部门无法掌握企业的真实成本，难以测算社会平均成本，致使药品定价缺乏科学依据。药品生产厂商为了追求利润极大化，往往在向物价部门申报出厂价时虚报生产成本，为药品回扣留下足够空间。同时，尽管各种物价不断攀升，但药价年年都在喊降，生产成本在不断增加。
现行的是把药品进销价差留给医院的政策，以此作为财政补助和医疗服务收费价格补偿不足的补充，使医、药之间除了技术关系外，还存在有经济联系，造成某些医疗机构和卫生技术人员多开药、开高价药等浪费资源的现象。可以说，有以药养医的机制，就有追求药品利润现象的客观存在。应该看到，由于是按比例收取差价，医院取得的少量补偿是以社会增加数倍支出为前提的，加重了社会负担。
目前，药品价格管控主要有直接药价管控、参考药价、部分负担、专利药替换等几种方式。大多数国家都在采取直接或间接的方法干预药品价格，以控制药价和医疗费用的过快上涨，保证公共医疗补助和社会医疗保险的合理有效。本文对英德两国和台湾地区药品价格控制有关政策的实施状况进行了分析和归纳，以期为进一步总结完善降低国内药品费用的政策措施提供基础和条件。
二、部分国家和地区药品价格管控方式
1、英国。英国政府在1957年就实施了“药品价格调控计划”，通过控制制药企业的利润水平，间接控制出售给公共机构品牌药和专利药的价格。制药企业可自行制定专利处方药价格，利润一般被控制在销售收入或资本收益的17%~21%。当制药企业实际净利润超过目标利润的25%时，可降低一种或几种药品的价格，以保证净利润下降到目标水平，或将公司超额利润转交给卫生部。如果公司的利润只有目标利润的50%或更低，公司可向卫生部申请提高药品价格，使其利润达到目标利润的80%。政府只针对专利药和品牌药进行合理的利润控制。这种策略是在保证药品价格合理的同时，让制药企业同时具备持续开发新药的能力。
对于非专利处方药的价格，英国从2000年8月起实施最高限价制度。最高限价覆盖范围只限于那些销售给药店和配药师用于国家卫生服务体系的非专利处方药，涉及药品500多种。各种相关药品的最高限价通过参照历史价格并协调有关各方的利益来确定。自实施这一制度后，制药企业向社区药店和配药师提供非专利处方药的价格一直比较稳定。
2、德国。德国实施的是门诊药费支付制度，其自1978年开始实施单一支付价、药品总额预算，以及按包装规格订定部分负担等措施，以控制药费上涨。1989年，德国最先采用了药品参考价格定价办法。随后，这一方式在荷兰、瑞典、丹麦等国家被广泛采用。政府社保机构和保险公司等支付机构，根据药品的有效成分、药理作用、治疗效果等因素，将相似药物按组分类，对同一组药品设定一个参考价格。制药企业可自行决定药品的上市价格，但支付机构则按每种药品的参考价格给病人支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价，价格超出部分由病人自己支付；如果病人用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在病人、医院和支付方之间按比例分配。制定参考价的目的是为了鼓励医生和病人选择更便宜的非专利药，而不是品牌药。同时，企业虽然可以自由定价，但药品价格不会偏离参考价格太多，否则药品的使用会受到影响。1989年至2001年间，德国纳入参考价体系的药品，价格指数下降了近30%，处方药市场的价格十多年来处于稳定的状态。
3、中国台湾地区。在台湾地区，管控药价的方式主要有以下几种。
（1）采取药价基准法来控制药价。药价基准法是为各种药品制定支付价格并据以支付，而后再以分类分组的方式，得到各类药品的最合理价格。
（2）鼓励使用仿制药。仿制药较之原厂品牌药，在用途、剂型、安全性、效力、给药途径、品质与药效特性上，各性质应完全相同或具有生物相等性。由于原厂药品的价格比仿制药价格高出很多，所以鼓励医院医师多使用仿制药，可大幅降低药品使用成本；要求医师在处方笺上标示所开立药品可用同成份仿制药取代的药品，亦可鼓励调剂药师以较便宜的同成份同剂量药品给药，能在一定程度上控制药品费用。
（3）控制医师开立处方的行为。如健保局会列举健保给付或健保不给付的药品，限制医师处方开立范围；或对于医师所开立的处方内容进行同侪审查（即同行业间互相监督与借鉴）。通过同侪审查活动，可以让医师了解自己开药的习惯与用药成本、与其他医师开方行为的差异、药品交互作用、学名药取代原厂药等信息。
（4）药品部分分担制度。通过将部分药品费用的支出转嫁到患者身上，促使患者具有药费成本意识，避免其无止境地使用。另外，列举特定药品使用的适应症及给付范围，限制患者滥用药品，或将部分药品转为成药或自费药品，亦是控制药费的方式之一。
（5）按病例计酬制度。按病例计酬制度，即依疾病类别包套治疗的方式，也可有效控制医疗费用的增长。根据台湾地区实施的经验，以1997年与1998年为例比较可发现，整体论病例申报案件数量在两年间下降了5.57%。从申报药费的降低比例来看，无论是总申报药费或是平均每件申报药费，都大幅下降了近20%。
（6）医药分业制度。台湾地区自1997年起实施医药分业制度。通过医药分业的实施，有助于药品价格及品项流通透明化，通过医疗与药品的专业及执业环境加以区隔，亦有助于药品费用的合理控制。
当健康保险医疗给付将技术报酬与药品费用分开计算时，医师处方受到药师的监督，可有效控制医师滥开药或滥报药费的不良行为。另外，从成本效益角度考虑，因大部分医院或诊所受限于经营成本与市场规模，无法在药品数量或种类上购买较多元化的产品，因而药品进价较高，患者用药选择性也较低，这些情况可因医药分业的实施得到改善。与此同时，医疗团体专业地位及执业环境的提升有助于提升医疗质量，如患者知情权及用药安全等。
三、对我国药品价格管控的启示
纵观上述国家及地区药价管控政策，政府都会让药企有一定的定价自主性，再加上政府规定的利润百分率，甚至某些自由度比中国还高。例如，英国企业自主制定专利药价格，但利润浮动会实时调整，并且有据可寻。现阶段，要求中国药企都做到这个程度还不太不现实，但我们仍然可以从国外实践中吸取一些切实可行的经验。
1、借鉴药品参考定价计划。加强对药价从成本到流通差率的重重控制，改变成本价格的确定方法。建立原料成本监测制度和制造成本核算制度，对药品从原料到生产过程实行全过程的成本核算。建立以企业生产信息管理为源头的成本监控系统，解决政府和企业成本信息严重不对称的问题，把社会平均水平作为定价的基础。
2、参考中国台湾地区的医药分业制度。加快医疗体制改革，实行医药分业是解决药品畸形竞争的根本措施。实行医药分离可以从源头上切断医院、医生和药品经营之间经济利益关系， 保证医生因病施治、对症开药。可以首先实行医药分开核算，“收支两条线”，然后将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管，最后全面实行医药分业。国务院有关部门之前曾下发《医院药品收支两条线管理暂行办法的通知》，但其在运行中也出现了一些问题。由于药品收支结余上交后，返回周期长，造成医院资金周转困难。药品收入多，其能分摊的管理费用也多，医院仍会追求药品利润。目前实行的药品收支结余上缴还不能从根本上扭转医院和医生对药品的逐利倾向。这一政策还需要在实践中进一步完善。
另一方面，医院撤除药品差价收入来源后，应增加政府财政收入和服务价格补偿份额，提高医疗服务价格，等量提高技术劳务服务项目收费标准。同时，相应增加政府对卫生事业的投入。目前医院药品利润率为药品价格的1/4—1/3，若政府投入1元钱，则可降低3—4元药费。
3、对于医保患者用药浪费的问题，可借鉴德国的药品参考价格定价办法。由于病人使用价格低于参考价的药品节省下来的费用，可以在病人、医院和支付方之间按比例分配，这样就可以在一定程度上鼓励医生和病人选择更加便宜的仿制药。
4、设立实时利润调整。当未来制药企业向大中型集中发展、小型取缔合并、制度管理更趋完善时，可延续英国的做法，在保证药价合理的同时，让企业具备持续开发新药的能力，达至最佳动态结合。
5、鼓励医院医师多使用仿制药，可大幅降低药品使用成本。可尝试性地让医师于处方中标示所开立药品可以同成份的仿制药取代，同时可鼓励调剂药师以较便宜的同成份同剂量药品给药，亦对药品费用的控制有所帮助。但这种情况下，调剂师需要有更完善的药品知识和调剂权限。
6、参考台湾地区的病种费用支付制度。改变医疗院所多开处方、开大处方的观念，在有限给付的范围内，维持医疗质量、降低医疗资源的浪费。这种制度实施的前提是相关卫生工作者和研究者根据本国的实际情况进行大量关于疾病住院费用的考察和科研工作。
药品价格调控关系到国计民生，药价政策反映了一国政府的执政理念。要解决药品定价虚高的问题，应该从药品价格形成机制合理化入手，切实取消医药间的直接经济联系，借鉴国外药价管控方式的成功经验，系统化地对药品价格进行监督与管理。中国地大物博、人口众多、贫富差距仍然明显，要真正把药价降到合理范围，与经济发展水平相适应，使每一位老百姓都受惠，前面需要走的路还很长。寻找适合国情的管理政策，走中国特色道路才是硬道理。
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一、药品的管理
为加强药品的管理，堵塞药品采购环节的漏洞和不正之风，应成立药事委员会，由一名院长具体负责医院的药事管理，成员由采购员、药房主任、主管业务院长组成，药品管理应严格按照《药品管理法》、药品价格政策和职工基本医疗保障制度等有关规定，按照《医院财务制度》及《医院会计制度》进行核算与管理，并遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的原则。为了管理与方便患者，设药库与开架式门诊药房和病区药房。
（一）金额管理、数量统计、实耗实销
要按规定实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的管理办法。药房须设立库存药品明细账、本月药品消耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册及未付款进药明细表等。对特殊药品管理实行单独保管重点统计。建立处方管理，药房每天设专人统计药品处方消耗，实行实耗实销。月底编制“药品处方与金额汇总表”，作为消耗、内部核算及考核工作量的依据。药房坚持月底进行药品盘点，倒挤消耗，编制“药房药品消耗统计表”，并保证处方统计消耗与实物盘点消耗一致。如遇不一致情况，及时查找原因做出处理。这样做改变了以往以领代报、以存代销的局面，可以真实地反映药品进、销、存的动态情况。
（二）计划采购、定额管理、加速周转、保证供应
药剂科应根据历年药品消耗情况，在保证需要以及掌握市场供应的情况下，编制药品采购预算，实行计划控制，确定合理的药品储备定额，并实行药品有效期管理。适时监控药品库存数量、库存结构及失效期。
（三）药品的购入和领用必须建立健全出、入库制度
购入药品必须验收入库，填制一式三联验收单，药房支领药品要填制支领单。严格内部控制制度的执行，采购人不能同时担任验收人。财会应及时与药库、各药房对账并盘点，因为盘点是发现管理漏洞的有效途径。做到账账相符、账实相符、账卡相符，对盘盈、盘亏要查明原因，按规定及时进行账务处理。
（四）药品零库存管理
药品“零库存”管理可使库存压缩到最低限度，从而减少因库存量大而占用较多的流动资金。通过少量、多次的药品采购来减少药品库存，加速药品资金周转，提高资金使用效率和盈利能力。二、药品会计核算办法
《医院财务制度》规定医院药库、药房药品统一按零售价计价。
（一）购入药品时
采购员将发票与验收单一同交财务审核、付款。按当月付款进药进行核算。借记：药品——药库药品；贷记：银行存款，贷记：药品进销差价，让利部分贷记：其他收入。对于赊销药品业务，月底由保管员将当月购进未付款的药品验收单按供药单位分西药、中成药、中草药进行汇总，填制“药库未付款进药明细表”与验收单一并上报财务部门。
（二）药房支领药品时
财务部门根据药房支领药品汇总表及支领单，核对无误，借记：药品——药房药品，贷记：药品——药库药品。
（三）月末结转销售药品成本时
财务根据药房上报的两张药品消耗统计表核对无误，计算药品综合差价率、结转药品销售成本，借记：药品支出——药品费，借记：药品进销差价，贷记：药品——药房药品。计算药品销售成本的方法通常有两种。第一种，按药品综合差价率计算：药品综合差价率=本月药品进销差价期末余额/本月药品期末余额×100%；药品销售成本=当期药品销售额×(1-综合差价率)；第二种，按药品综合加成率计算：药品综合加成率=药品进销差价期末余额/(药品期末余额-药品进销差价期末余额)×100%；药品销售成本=当期药品销售额/(1+综合加成率)
[关键词] 药品价格垄断价格限制市场化
价格，一直是人们生活中最为关注的问题。由于药品的特殊性，从而使得药品价格更加受到人们的重视，本文就药品价格中的经济学问题加以分析，提出自己的一些观点，希望能够对药品价格管理模式的改进起到一定的参考作用。
一、对于垄断的管制
新药品由于存在专利权的问题，那么对于拥有该专利权的企业，在一定期限内可垄断该商品的生产。同时市场上还存在一些垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）。垄断厂商由于缺乏竞争会造成高价格、高利润、低产出水平的经济效率损失，因此政府对于这种市场失灵的状况应该采取相应的政策措施，这里我们就来讨论政府对垄断的价格和垄断产量的管制。
图1 对垄的管制
参见图1。图中反映的是某垄断厂商的情况。曲线D=AR和MR是它的需求曲线（从而平均收益曲线）和边际收益曲线。曲线AC和MC是其平均成本和边际成本曲线（研制药品的费用）。在没有管制条件下，垄断厂商生产其利润最大化产量qm,并据此确定垄断价格Pm。这种垄断均衡一方面缺乏效率，因为在垄断产量qm上，价格高于边际成本；另一方面缺乏“公平”，因为在qm上，垄断厂商获得了超额利润，即经济利润不等于0，或者说全部利润大于正常利润。现在政府的目标是提高效率，则政府应当将价格定在P*的水平上，最大化产量为q*。在该产量水平上，价格恰好等于边际成本。于是实现了帕累托最优。那么对于专利药品的政府管制会提高社会福利水平。但是实行管制也会带来一些问题。第一，作为政府制定的价格决定因素企业资本量和生产成本方面，对于被管制企业和管制机构各自掌握的信息是不对称的，企业处于信息优势的地位，企业向管制机构提供虚假的信息，虚报药品的组成成分，虚增产量，抬高材料价格，谎报一些"莫须有" 的费用项目，导致新药定价普遍偏高，以牟取暴利。一些企业甚至是在原有品种上翻版生产、更换剂型的"新药"。更有厂家采取更换药品名称的方法将老药变"新药" 。第二，企业为了获得和维持垄断地位，从而享受垄断地位的好处，进行非生产性寻利活动。例如，向政府行贿，或者雇佣专业人员向政府官员游说等等。这种为了获得垄断地位的寻租活动是一种没创造任何产出的纯粹浪费。对于存在的这些问题，一是要提高政府价格部门的信息收集和行政执法能力。二是进行药物经济学研究。药物经济学评价作为药品评审的一项正式指标,与药品的安全性、有效性同等考虑。例如，新药与现有药物相比,其疗效并无明显的优越之处,那么其定价只能与现有药物相同。如果临床试验表明该药的疗效优于现有药物,那么需对其增加的成本与效果进行经济学分析,以断定是否与拟定的价格相符。药品价格并非越低越好,有些药品价格看起来很高,但通过药物经济学研究发现,这种药品具有较高的成本一效果比,其定价就是合理的。因此,我们在审核药品价格时,除了考虑药品的安全性、可靠性之外,还应考虑药品的经济性。通过专家从医学、药学、经济学等角度,进行“透明的”讨论,既保证制药公司合理的利润,又让病人用得起药。总之对于新药和具有垄断地位的药品企业实行价格管制是必要的。
二、最高限价
除了上述药品以外我国政府对相当范围内的药品实行限价。政府价格部门不但规定了作价办法，规定了利润率、销售费用率、流通差价率等，还要规定折扣率。要知道国家基本医疗保险药品目录甲等（由中央政府定价）和乙等（由地方省级政府定价）的药品,也就是大多数患者所必须消费的常用药品，其实际构成了主要的药品消费市场。
图2 最高限价
图2表示对某种产品实行最高限价的情形,政府规定该产品的市场最高价格为P0。由图可见在最高限价P0的水平上，市场需求量Q2大于市场供给量Q1，市场上出现供不应求的情况。
最高限价产生的问题在长期会变得更严重，其原因可能因为厂家获取得收益不足与补偿其成本,使一些药品退出市场，例如，上海施贵宝公司已宣布今后不再生产抗感染药氨曲南（商品名为君克单）。而该药目前尚无替代品种，不供应就会影响临床治疗。同时会使一些企业利用不良的对策来针对国家政策，造成“上有政策，下有对策”的局面。
保证药品的安全有效性，政府对药品实行最低限价管制。图3 表示对某种产品实行最低限价的情形，政府规定该产品的市场最低价格为P0由图可见在最低限价水平上，市场需求量小于市场供给量，市场上出现产品过剩的情况。药品生产企业为了生存，在产品推销过程中通过高折扣和高回扣等不法手段，来挤占销售市场的份额,这部分费用已虚报的方式加入到企业的生产成本中。那么对于一些大众性的药品有必要去制定其价格？还是实施长期不变的政策，创造一个让市场机制充分发挥其自发调节作用的稳定环境。
当然药品定价市场化，也必须认识到药品具有的特殊性。药品市场中供需双方信息严重不对称:信息披露不充分，药品知识专业性。而医疗机构介于生产者（厂家、销售商）和消费者之间起到关键性的作用，在我国现有医疗机构服务状况下(以药养医体制与医药费用支付手段由患者先付费再到保险公司报销),药品定价市场化会造成生产者和医疗机构形成价格联盟，医院、医生的利益与最有效利用药物追求之间产生一定的冲突，质优价廉的药品不一定成为医院的首选，价格高昂的药品可能会更受青睐，而因此违背了市场机制的自发作用。那么放开价格管理模式是有条件的，他要求必须有成熟的市场，与药品价格相关的生产、流通、医疗和“医保”等领域制度必须完善，重点是改变“以药养医”的局面，但也不是简单的医药分离或者一味的提高医疗服务价格，是要形成“以保养医”的局面。让医疗机构真正成为消费者的信息提供者，提高药品信息透明度，让消费者可以充分了解自己偏好函数，做出效用最大化的选择。让药品市场从扭曲的“生产者”转变为“消费者统治”这样一个具有效率的市场形式。市场的完善需要才是我们的决策者更多要考虑的问题，而不是单纯的依靠行政手段来干预市场。
关键词：药价高；原因；对策
在医院虚高的药价一直是值得深思的问题，药价虚高，至今没有一个令人满意的解决办法。几年来，治理虚高的药品价格措施和办法有，但效果不明显，借助新医改政策的大气候，有必要探究高的药品价格，关键在于同步施治抓落实。
一、药价虚高产生的一些原因
1 药价高根源在于定价环节。药价虚高，源头的成本核定水分较大，除了药品基本成分以外，还要加上开发费用，广告费用，还有在流通环节的费用，全部加起来就难以确定了。药品的原料成本、生产成本、管理费用、及销售成本变化快变化大，加上生产商的操纵，通过调整药品的名称、规格、剂型、成分、含量，不断推出新药上市直接推动了药价虚高。
面对品种规格数以万计的药品，价格管理部门难以逐个去核定每个药品的真正成本，定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺少有效的审查和监管手段，因处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价，常常留下了过大的价格空间。将药品更换剂型，或改变包装，一番“变脸”后就能以新药的名义申请高定价，这几乎已是业内公开的秘密。
2 流通环节助长了药价虚定。药品价格居高不下，突出表现为药品经营的流通环节多，药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低，造成药品交易成本高。
众多的流通环节和交易主体，形成了一股推动药品涨价的合力。这些交易主体大体分为两类：一类是有营业执照的公开交易者，包括：制药企业，药品批发企业，零售药店，医疗机构，药品机构，进场交易者等。一类是暗箱操作的隐易者不计其数，包括：医药代表，医院药房人员和有处方权的医生，招标机构，一些医院院长、药房主仟和采购员等等。很多报道是真实的，如药品从出厂价到卖给患者，有的药品存在数10倍差价以上，巨额利润往往是被隐易者所瓜分。
有些药品竟有几十家、甚至上百家企业在生产，造成了无序竞争，药品生产和流通企业的低水平重复建设，导致了企业间的恶性竞争，高定价、高折扣已成为推销药品的主要手段。有些企业只改变一下药品的剂型和名称，就将其作为新药大幅提价，目的是为企业违规促销留下空间。
由于药品从出厂到医院经历了层层关卡，截留了太多的利润，价格在不知不觉中加高，隐易助长了奇高的药品价格，
3 医院成了药价虚高的主要载体。医院为药价虚高提供了场所，药品从厂家出厂之前就已经虚高定价，在各流通环节又经过多次加价，再从药价虚高的主要载体(医院)使用到患者时，有些药品药价高得离普，让人瞠目结舌。
在医院看病时，不使用病人自带药品是医院的一项常规。医院这样做，表面上看是为了对病人负责，实际上并不排除保护医院自身利益的动机，当然怕惹医疗官司也是一个很重要的原因。 在医药市场中，医药厂商、医院、患者这三个本来应陔平等博弈的市场主体由于话语权和信息获取权的严重不对称，形成了畸形的利益格局。在这个格局中，医院可以说是占尽天时、地利，始终处于强者的地位；医药厂商当然也不甘心沦为弱势群体，千方百计地在药品价格匕做文章，采取高定价、高回扣的办法争取利益，最可怜的是患者――无论是否愿意，在这个食物链中患者只能充当“鱼肉”。
医院在不合理用药问题上值得怀疑，国家采取了多次药品降价，本来是件好事，而事实上降价的药品在医院销量越来越低，甚至逐渐消失，而换脸的药品悄然跟上，
4 患者和社会的监督不力使虚高药价居高不下。患者是高药价的承受者，也应该是最直接的监督者。在医院住院过程中，医生开的处方药，患者难以提出质疑，对医生有足够的信仟足可以的，对不适当的用药不能实施有效监督也能使药价居高不下。
5 管理部门尚未发挥巨大作用。发改委、卫生厅(局)等各管理部门，各自承担着不同的监督及管理任务。这些部门在药品价格审批，药品价格定价，一药多名，同名不同产地价格差异奇大等问题上，不能从根本上统一和协调。
政府管理出台的一些控制政策如招标制度、药品降价等也未起到长效作用。实际情况是通过招标后的一些药品品种消失、所有的招标商同时中标怪现象、招标时间长了相互之间有了感情等等，导致招标作用有所降低；国家采取了几十次药品降价，降价的药品在医院销量减少乃至消失，换名的新药出现并且价格很高。药品管理各部门的作用没能充分发挥、以及现有体制也是药价虚高的原因之一。
二、药价虚高的解决对策。治理药价虚高必须注重对每个环节的综合治理
1 治理药价虚高，先抓定价环节。重点滤去明显不实的成本费用，如过于巨额的广告费及一些虚列成本等，国家管理部门改进对药品的生产成本核定方法，对一些药品重新定价，使象青霉素一样透明定价的药品多起来。
倡导把社会平均先进成本水平作为定价的基础，而不是某一企业的实际成本，同时必须规范药品价格的成本构成，企业要取得更多的利润，必须靠降低生产经营成本，应形成对企业成本变动的硬约束。充分发挥市场形成价格机制校正政府定价，挤掉流通环节特别是隐易者的价格空间。
建立药品定价听证会机制。在政府价格主管部门主导下，建立由专家学者、企业代表、消费者代表、专业性消费者协会代表等共同参与的药品定价听证制度，形成相互制衡的约束机制和信息沟通机制，通过听证会的方式来增加药品定价的透明度和科学性，进行网上公示，收集民间相关方面的意见信息，综合各种因素后确定最后批准的价格。
建立药品定价审计制度。建议将药品价格管理部门、质量成本监控部门与负责新药审批、市场准入、运行规程制订的管理机构联合成立药品定价的审计机构，对药品的价格进行审计，建立完善的药品定价监督管理体制。
2 削减流通领域的层层加价，揭示黑暗想象。治理不良性竞争，理顺药品流通，缩减过于庞大的销售队伍。
借鉴发达国家的行业经验，鼓励具有药品现代物流条件的药品批发企业通过兼并、重组、联合发展，促进规范化、规模化。通过政策引导，提高药品流通市场的集中度，使企业数目达到具有相对稳定性的均衡状态。
真正打破地方保护，加快建设药品流通全国统一市场，促进现代医药物流体系形成。打破地方保护，才能公平竞争，只有竞争才能让利于民。
加大治理隐形交易者力度，敢于揭示黑暗想象，切实切断不正当交易最直接的一环。
3 抓好众矢之的医院内外管理，引导医院走向良性发展的轨道。一些过激的改革政策对处理好带有福利性质的医院效果不佳，在医院搞一些探索性改革，适当治理在医院存在的一些黑暗现象。改变医院在医药市场上强者地位，通过招标、规定常用药品目录等手段，控制其购买和使用药品。通过开展医院管理年、行业不正之风专项治理以及治理商业贿赂等监督手段，引导医院走向良性发展的道路。医院加强对医生的管理，规范医生合理用药，杜绝大处方、药品回扣现象，加强医生的职业道德建设。新的医改开始进行试点，药品零加成率能促进合理用药。
4 患者增强购药自意识，国家着手解决患者购药选择的自。患者只要有用药的可选择权利使用，就会对价格高的药品置于尴尬境地。具备一些用药常识患者主动择药，甚至可以在一些具有资格的中介机构、具有执业药师资格的药师指导下自主择药，只要患者对自己使用的药品能够有充分的质疑，或是对质疑的药品能够及时投诉，及时反馈到监督机构，就能够起到监督医生合理用药进而促进药品价格的合理化。
5 发挥政府职能，要充分发挥发改委、卫生厅(局)等各个职能部门的管理作用，结合国家在摸索中逐步出台的各类管理政策，及时采取一些有利措施落实到位。把药品招标制度、限制最高零售价格、逐批大幅度降价、建立基本药品目录、新医改政策药品零加成等这些逐步产生效果的管理措施进一步完善。
