时间：2023-10-11 16:32:58
一、指导思想和任务目标
坚持以病人为中心，以质量为核心，遵循依法行政、循序渐进、全面规范的原则，推行“统一标准、统一制度、统一档案、统一标识、统一管理、统一发牌”的管理模式，落实“规范服务行动”要求，以营造建设规范、执业合法、服务到位的基层医疗市场新秩序为目标，促进诊所医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。2012年7月30日，力争全市诊所规范化建设率达到80%，2012年12月30日前全面完成规范化诊所建设目标。
二、工作职责和工作内容
市卫生局负责规范化诊所的评定和监管。成立规范化诊所建设领导小组和评定小组（人员名单见附件1），领导小组负责对“规范化诊所”评定验收、监督管理的组织领导；评定小组负责制定具体评定办法和工作程序，并组织实施，评定小组成员由卫生局医政科和卫生监督所相关人员组成。
（一）按照市卫生局统一规定的诊所门头匾式样，对辖区内所有诊所的门头匾进行重新规范，统一规格，各诊所务于6月30日前完成门头牌匾的更换。门头牌匾的内容包括诊所名称、诊疗科目、编号、发证单位、医疗机构标志（符合WS307－2009）等内容（具体格式和编号见附件6和附件7）。
（二）对评定为“规范化诊所”的机构核发《省规范化诊所评定证明》（附件4，以下简称《证明》）并授予“规范化诊所”牌匾（附件5）。规范化诊所名单报市卫生局备案，并在市卫生局网站向社会公示。
三、组织实施
（一）规范化诊所申报及审核验收
1、申报
市卫生局发证且符合《省规范化诊所评定标准》规定条件的诊所均可向市卫生局医政科申报。填写《省规范化诊所申报表》（附件3），并提交以下材料：
⑴《医疗机构执业许可证》正副本及其复印件；
⑵诊所用房产权证明或者使用证明；
⑶诊所建筑设计平面图；
⑷诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件；
⑸诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件；
⑹诊所规章制度；
⑺医疗设备、设施、器具清单；
⑻医疗废物处理方案；
⑼基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；
⑽卫生行政部门规定的其他材料。
2、审核验收
市卫生局受理申请后，对申请材料进行审核，于45日内组织评定小组对诊所进行现场验收，并由所有审核人员签署审核报告，验收合格的授予“规范化诊所”称号，给予挂牌并在市卫生局网站公布。截止2012年12月，未获得“规范化诊所”称号的单位，年度校验不予通过，同时在市卫生局网站公布。市卫生局将对授予“规范化诊所”的单位实行复查制，对经复查不符合规范化诊所建设标准的，取消“规范化诊所”称号，收回《证明》和牌匾。
（二）规范化诊所管理与监督
规范化诊所实行动态管理，每3年进行复审。市卫生局将加强对规范化诊所的日常监管，有下列情形之一的，责令限期整改，整改期满，经审核合格的，继续保留其规范化诊所称号，审核不合格的，由市卫生局取消其规范化诊所称号。
1、不符合《省规范化诊所评定标准（试行）》的；
2、超范围开展诊疗活动的；
3、年度受卫生行政处罚2次以内的；
4、年度发生二级医疗事故，诊所负主要责任的；
5、年度不良执业记6-8分的；
6、卫生行政部门规定的其他情形。
有下列情形之一的，市卫生局将取消“规范化诊所”称号。
1、使用非卫生技术人员执业的；
2、年度受卫生行政处罚3次以上的；
3、年度不良执业记分9分以上的；
4、按照有关规定被暂缓校验的；
5、进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；
6、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品；
7、未经批准擅自使用或违法违规使用品、第一类的；
8、因消毒隔离措施执行不到位，造成传染病传播的；
9、抗拒卫生监督执法或者拒不改正违法违规行为的；
10、年度发生一级医疗事故，诊所负主要责任以上或发生二级医疗事故，诊所负完全责任的；
11、通过提供虚假材料、行贿等违法手段骗取规范化诊所称号的；
12、卫生行政部门违反规定程序或因工作人员、对不符合规定条件的诊所授予规范化诊所称号的；
13、卫生行政部门规定的其他情形。
因违法行为被吊销《医疗机构执业许可证》的诊所，同时取消“规范化诊所”称号，收回《证明》、牌匾。被取消规范化诊所称号的单位，市卫生局将及时向社会公示，同时报市卫生局备案，两年内不再受理其规范化诊所申请。
四、工作要求
（一）提高认识，高度重视。诊所是群众就医的重要场所之一，也是群众评价卫生系统形象和管理水平的重要窗口之一。各类诊所要高度重视规范化建设工作，按照《方案》要求，明确分工，落实责任，确定申请时限，制定切实可行的措施，认真做好评估验收准备工作。自文件印发之日起，《省规范化诊所建设标准（试行）》（附件2）将作为我市各类诊所准入基本标准。
（二）自查整改，全面提高。各类诊所要按照卫生局的统一部署，对照《省规范化诊所建设标准（试行）》，认真开展自查自纠，不断加强管理，完善质量、安全管理体系，进一步提高服务能力和服务水平。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。市卫生局将加大对诊所规范化建设的督导力度，努力实现诊所规范化建设工作目标。
关键词：病案首页；医疗信息；质量控制；制定规范
我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道，但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等，还未见制定质量控制标准和规范的研究报道，若衡量的标准不统一，各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况，导致运行管理的指标无可比性[1]。病案首页包含患者基本信息、医疗信息、费用信息三个部分，基本信息和费用信息为客观信息，而医疗信息主观性较强，容易发生混乱和错误，需要医务人员充分综合分析患者住院的情况，理解并表达规范的诊断、手术和操作名称并为其选择主次顺序，所以本研究将医疗信息的填写作为对象研究。
病案首页的医疗信息中主要包含主要诊断、手术、操作和其他诊断、手术和操作，医疗机构综合病案首页信息可以显示医院的医疗服务能力和技术水平通过一些指标如：出院总人数、低风险死亡率、疾病诊断相关组数（DRGs）、难度系数（cmi值）、权重、平均时间消耗指数和平均费用消耗指数等指标，还可反映医院科室及病种的服务能力和治疗水平。目前尚缺乏病案首页医疗信息质量控制的标准，影响了各家医院上报信息的质量，很难反映出各家医院管理和运行水平的真实性。2014年1～3月对云南省34家二、三级医院的780份病案进行了调查，发现病案首页缺陷占65.6%[2]，主要以诊疗信息缺陷为主。基于上述研究的基础我们进一步对八家二、三级医院一定数量病案缺陷的调查及对比分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 根据相关规范对临床医师和编码员进行培训，由云南省卫计委DRGs应用推广领导小组委托，通过举办学习班，将制定的规范对课题涉及的四家医院和全省各医院医疗人员及编码员进行培训，在科室、病案科及医院质量管理委员会3个层面进行病案首页的质控。另外四家医院作为对照组。
1.2方法 通过随机抽样公式筛选出抽查病案，公式为：样本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z为统计量，置信度为95%，Z=1.96；E为误差值，E=0.05；P=0.95。计算得出，样本量约为73[3]；抽取的样本量1～5月份二、三级医院为200例，随后每两个月抽查的病历为100例和80例。随机抽查作为研究对象的四家二级综合医院手术、介入治疗、输血各50例，住院超30d和死亡各20例；随机抽查作为研究对象的四家三级综合医院2014年1～5月份出院病历病案首页中医疗信息项目中的手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。其中两家二级综合医院和两家三级综合医院的出院病历首页医疗信息作为实验组，另外四家医院作为对照组。上述这些出院病历疾病较为复杂并伴随多种疾病症状及体征，往往有多个诊断，多次手术和操作，其检查结果更具有代表性。随后随机抽查2014年7～12份两家结果培训且持续质控的二级医院手术、输血各50例，介入治疗、住院超30d和死亡各20例；随机抽查2014年7～12份两家三级医院手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。
1.3统计学方法 采用SPSS20.0对数据进行χ2检验P
2 结果
通过对八家医院出院病案首页中手术、输血、介入治疗、住院超30d及死亡等医疗信息填写内容进行分析，现对采用单盲法随机抽查云南省4家二级综合医院病案首页医疗信息项目，对各家医院检查结果运用在P
3 讨论
经过前期对34家医院病案首页填写缺陷的调查、总结和分析，根据病案首页要求填写的相关医疗信息没有填写规范和标准、对填写的目的和意义不清、传统习惯，有的还因为得到靠前的医院排名而调整主要诊断和其他诊断位置等造成的错编、漏编、低编及高编等问题，通过对主要诊断、手术和操作及其他诊断、手术、操作的定义内涵来制定了填写规范。以4家三级医院和4家二级医院作为研究对象，通过填写的培训和医院的三级质控管理，并分别将2014年度6月份的培训和质量控制管理前后不同月份病案首页进行质量检查，发现缺陷率从75%左右下降至5%，有显著性差异。本研究发现，通过对病案首页填写制定规范、编码员及临床医师的培训、首页质量PDCA循环管理[4]，病案首页医疗信息填写过程中的缺陷率显著降低，且随着培训次数的增加并持续对临床医师及编码员反馈质控后的医疗信息，第二次时干预有显著效果且缺陷率趋于零，而对照组差异无统计学意义，无论二、三级综合医院对该方法均适用。故本研究中采用的病案首页医疗信息规范有望可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据。
制定医疗信息填写规范是一项复杂的工程，我们需充分理解卫生行政管理部门推广这一工作的目的和意义，再通过病案首页相关信息特别是主观性较强的诊疗信息来对各级各类医院进行监管；其次医疗保险只有通过这一真实的数据，才能进行公平的费用预付；并且医院也将其作为自身管理和提高的可靠依据。
制定规范的填写标准指导临床医师填写首先要是采取开办病案首页质控医师培训班，医院和科室针对临床医师和编码员进行培训等多种形式的培训，让他们理解规范填写病案首页的目的、意义，并充分掌握填写的规范和要求，提高填写质量。其次实行科室、病案和医院三级质控，科室质控医师负责出科病案首页质量进行第一次检查，对新进人员进行补充培训，病案科病案质量控制及编码人员对病案首页进行第二次质控，最后医院质量管理委员会质量控制专家再次抽查，以保证病案首页填写质量质合格。
参考文献：
[1]张俊全.病案首页填写缺陷分析及对策[A]//中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：3.
[2]孙跃民，廖云芬，陈敏.34家医院病案首页存在问题分析及改进措施[J].中国病案，2014，11：13-14.
1案例评析
1.1证据确凿，违法事实清楚本案卫生执法人员
通过细致的现场检查、问询和调查，取得了充分的证据:《医疗机构执业许可证》复印件(诊疗科目为中医);《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件(执业范围为中医);现场检查笔录、询问笔录、门诊处方、门(急)诊病员登记表;药品等。调查发现，雎某中医诊所内无中草药，只有部分中成药，治疗多采用输液、打针、服用中成药及西药等方法;该诊所从2013年12月10日到2014年1月25日治疗的88名患者中，中医治疗率仅为40%，违反了《医疗机构基本标准(试行)》的相关规定。综合以上情况，认定雎某中医诊所超出核准登记的诊疗科目从事诊疗活动的违法事实成立。
1.2法律适用恰当，处罚裁量合理雎某中医诊所
超出登记范围开展诊疗活动的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十七条:医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。因无收费票据、财务记录，无法计算其违法所得，考虑其超诊疗科目范围从事诊疗活动的行为未给患者造成重大伤害，情节较轻微，经合议，依据《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十条第(一)款的规定予以警告、罚款人民币2500元处罚。雎某某中医诊所于2014年3月3日向工商银行仪征支行营业部缴纳了2500元的罚款，履行了处罚决定。
2建议与思考
本案是一起民营医疗结构违反《医疗机构管理条例》，超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动的非法行医案。以“中医诊所”的名义，在诊疗活动中大量使用西医诊疗手段的现象在基层比较普遍。根据我国《中医药条例》的规定，国家鼓励中西医相互学习、相互补充，中医诊所并非完全禁止使用西医诊疗手段。但《医疗机构管理条例》也同时规定，中医医疗机构从事医疗服务活动，应当充分发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用，为群众提供价格合理、质量优良的中医药服务，其中医药治疗率不得低于85%。由于缺乏确定的计量标准，因此计算是根据中西医治疗手段的可提供种类数，还是使用频次数、人次数存在很大的争议。尽管相关规定存在一定的不确定性，但中医诊所不能毫无限制地使用各种西医诊疗手段。特别是对抗菌素的使用，卫生部要求医疗机构严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，明确各级医师的处方权限。具有处方权的临床医师可开具非限制使用的抗菌药物处方，而应用特殊使用抗菌药物应有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。目前关于中医诊所能否进行打针、输液等医疗活动，各地执法标准不同。本案中，当事人辩称国家并未限制中医诊所从事上述活动，但按照《医疗机构基本标准(试行)》的规定，对“中医诊所”、“中西医结合诊所”的科室设置和人员配置有严格的规定，中医诊所不要求设立专门的处置室、治疗室并配备护士，不具备从事注射、输液的资格。提示卫生监督机构应加强辖区内医疗机构相关负责人的法制教育及培训，提高其法律意识。建议每年召开例会，宣贯相应的法律、法规，并通报阶段性检查的结果，对不符合规定的现象，要求其定期整改，增强其遵守法律、法规的自觉性。同时，国家权威机构应根据执法的实际情况，不断修订、完善法律、法规，为基层执法提供更加充分、合理、有力的法律依据。
作者：刘明凌海余詹仁才单位：江苏省仪征市卫生监督所
为规范医疗机构执业行为和医疗服务市场秩序，维护广大就医者的健康权益，根据《执业医师法》、《传染病防治法》和《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、等法律法规的规定，结合我市实际，经研究决定，在全市范围内开展医疗市场依法执业监督检查，现就检查方案安排如下：
一、检查对象
全市各级各类医疗机构、相关卫生单位。
二、检查时间
2015年4月13日——6月30日。
三、检查内容
（一）日常监督管理方面
1、传染病防治管理情况：
（1）医疗机构、疾病预防控制中心传染病疫情报告管理的执行情况：对医疗机构重点检查内科、儿科、检验科等科室的传染病登记、报告情况；对疾病预防控制中心重点检查传染病疫情报告管理及菌（毒）种管理制度执行情况；
（2）疫情信息网络报告系统运行情况；
（3）疫情信息监测与分析情况；
（4）医疗机构感染性疾病科的设置（发热门诊、肠道门诊等）及预检分诊工作开展情况；
（5）疾病预防控制中心疾病监测情况；
（6）传染病收治规范情况；
（7）防护用品配备情况。
2、放射卫生管理情况：
（1）《放射诊疗许可证》办理情况、放射工作人员健康体检及法律法规培训情况；
（2）放射诊疗设备行质量控制和放射防护检测情况；
（3）放射工作人员健康监护及工作人员和患者防护情况；
（4）辐射警示标志设置、事故应急预案制定情况；
（5）放射卫生档案建立情况；
（6）放射卫生技术服务机构技术服务开展情况。
3、采供血及临床用血安全方面的情况：
（1）检查采供血机构是否按照许可范围开展工作；
（2）从业人员是否依照要求取得相应资格并注册；
（3）对献血者、供血浆者的身份核实、健康征询和体检是否依照规定执行，是否使用不符合国家规定的耗材；
（4）医疗机构临床用血检查人员设施配置是否符合要求，是否建立相关制度，是否使用有资质的采供血机构供应的血液。
4、消毒隔离制度执行情况
（1）医院感染管理组织、专职人员及培训情况；
（2）手术室、供应室、口腔科、注射室、检验科、内镜室等重点科室医院感染管理情况；
（3）医疗机构消毒产品使用情况：主要检查医疗机构使用的消毒剂、消毒器械卫生许可批件及卫生安全评价报告索证情况,使用的消毒产品标识标签（说明书）内容是否符合要求；
（4）消毒供应室和内镜清洗消毒技术及管理检查情况；
（5）开展消毒与灭菌效果监测情况。
5、医疗废物处置情况：
（1）医疗废物管理组织、制度及应急预案的制定；
（2）医疗废物分类收集情况；
（3）医疗废物包装物、运输、处理是否符合规定；
（4）暂时贮存间是否符合卫生要求；
（5）交接登记是否规范；
（6）个人防护及培训情况。
（二）资质管理方面
1、开展诊疗活动的场所、设备不符合规范要求开展医疗执业活动的行为；
2、未按规定进行《医疗机构执业许可证》变更、校验开展医疗执业活动的行为；
3、超出核准的诊疗科目从事诊疗活动的行为（医院科室挂牌名称是否超出《医疗机构执业许可证》核定的科目）；
4、聘用非卫技人员从事医疗卫生技术工作，无资质人员单独执业的行为（特别是见习医护人员、影像诊断和母婴保健技术人员）；
5、违反会诊有关规定的行为；
6、未取得母婴保健技术服务执业许可擅自开展遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术技术服务等的行为；利用B超等手段非法鉴别胎儿性别和选择性终止妊娠的行为；
7、未取得放射诊疗许可、放射工作人员未按时参加职业健康检查开展放射诊疗的行为；
8、违规医疗广告的行为；
9、其它违法医疗行为。
四、检查方法
检查方法采取查阅相关资料、询问、现场检查等方式。
五、检查要求
（一）各医疗机构及相关卫生单位，要高度重视此次监督检查工作，要将其作为规范医疗市场管理，提升卫生系统形象的重要内容来抓，统筹安排，认真对待。
（二）对监督检查中发现不良行为的医疗机构，将严格按照《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》的规定予以记录相应不良执业行为分数；对需要整改的医疗机构，必须在规定时限内及时完成整改工作，并将整改报告及时交由市卫生监督所。如发现医疗机构有违反国家相关法律法规开展母婴保健技术服务、违规医疗广告、违规使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作等情形，将按相应法律法规予以立案查处。
附件：医疗机构检查日程安排表
： 随着《医疗事故处理条例》的出台，人们对法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X 线、超声波、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历书写的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。
3.4病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节：除了抓一线医务人员病历书写的资料外，还要抓病历的微机管理，这样才使得病历管理体系更完整。病历一旦进入病案室后，病案管理人员将对病历进行疾病分类和微机输入，输入的重点就是病历的首页。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。
总之，病历管理是全面的医疗质量管理的基础，必须根据02年卫生部关于《病历书写基本规范（试行）》的要求，抓好病历在形成过程中的质量，要求各项记录、及时、准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化、标准化，以维护病案的“三性”对防范医疗事故纠纷具有深远的意义。
一、指导思想和工作目标
以科学发展观为指导，以《动物防疫法》、《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》等法律法规及配套规章为依据，结合当前全县正在开展的病死动物、“瘦肉精”、兽用抗菌药、生鲜乳等系列整治活动，认真排查梳理和整改全县动物卫生监督和畜产品安全监管工作中存在的问题，通过“百日提升”整治活动，实现责任制度明确、队伍素质提升、监管措施到位、监管行为规范、安全隐患消除、法定职责落实、生产秩序良好，促进全县动物卫生监督和畜产品安全监管工作进入规范化、法制化管理轨道。
二、整治内容和任务
根据农业局确定的职责，在全县范围内组织开展畜禽养殖、屠宰、调运、贮藏、运输、动物诊疗环节以及兽药、饲料使用环节的动物卫生和畜产品安全风险隐患排查，并突出做好病死动物、“瘦肉精”、兽用抗菌药、生鲜乳、动物诊疗、动物检疫等六个专项整治。
1、病死动物专项整治
严格按照《动物防疫法》、《省动物防疫条例》等法律法规规定以及农业部、省政府、农业厅和市农业局一系列工作部署要求，切实将病死动物无害化处理监管工作作为动物卫生监督工作重点，摆到突出位置，狠抓综合监管措施落实，确保四个到位：
①宣传告知到位。各动物卫生监督站要将病死动物无害化处理告知书分发给有关畜禽养殖者，将有关病死畜禽无害化处理法律法规规定，以及不按规定违法处置病死畜禽、出售病死畜禽的相关法律责任告知畜禽养殖者，切实增强畜禽养殖者的守法意识。
②源头监管到位。各动物卫生监督站要把养殖环节，特别是动物饲养场的病死动物无害化处理作为监管重点，切实加大巡查监管力度，有效督促业主单位完善动物防疫设施，落实动物防疫制度，建立病死动物无害化处理账，并依法落实病死动物一律不准宰杀、不准食用、不准出售、不准转运“四不准一处理”措施。
③违法查处到位。严格落实动物卫生监督执法责任制，以“零容忍”的态度，把查处打击不按规定处置病死动物，以及销售、贩运、屠宰经营病死动物和动物产品等违法行为作为动物卫生监督执法的重中之重，始终保持打击违法犯罪行为的高压态势。建立畜禽饲养场违法行为“黑名单”制度，将查实有出售和随意处置病死畜禽的饲养场纳入“黑名单”，对列入“黑名单”的畜禽饲养场不得享受政府畜牧业政策性补助和扶持项目。
④部门联动到位。加强与乡镇相关部门的协作配合，强化信息沟通，根据属地管理和部门职责分工，各监督站积极做好无主病死动物无害化处理技术指导工作，进一步完善病死动物无害化处理合力监管机制，健全病死动物监管行政执法与刑事司法的衔接机制。在巡查监管中发现有违法处置病死动物的行为要及时报告县畜牧兽医局；对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关追究刑事责任，并全力配合协查。
2、“瘦肉精”专项整治
①具体目标。“瘦肉精”监测合格率保持平稳，养殖环节和屠宰环节的“瘦肉精”监管制度进一步完善，生猪收购贩运和活畜交易环节规范有序。
②主要措施。
一是开展“瘦肉精”清缴行动。重点组织对养殖场（户）、收购贩运企业（合作社、经纪人）开展“瘦肉精”和含“瘦肉精”饲料清查收缴。
二是开展养殖环节整治。督促养殖场（小区）完善养殖档案和用药记录，健全活畜养殖安全承诺制度和出栏保证制度；加强养殖场户日常监督检查和“瘦肉精”抽检，对确证含有“瘦肉精”的活畜依法实施无害化处理，涉案线索及时移送公安机关。
三是开展收购贩运环节整治。要督促收购贩运企业（人）建立畜禽收购贩运交易记录制度，落实活畜“瘦肉精”自检措施。严格查验养殖场（户）出栏活畜不使用“瘦肉精”承诺书、牲畜标识、备案单和检疫合格证明等可追溯性凭证，加大监督抽检力度，规范活畜禽调运，严禁违法违规调入活畜。
四是开展屠宰环节整治。协调商务部门督促生猪定点屠宰企业建立生猪进场查验和“瘦肉精”自检制度，做好进场和自检记录；严格检查屠宰企业“瘦肉精”检测合格记录凭证；加大屠宰环节“瘦肉精”监督抽检力度；经确认含有“瘦肉精”的生猪或生猪产品，要会同商务部门监督屠宰企业实施无害化处理，涉案线索及时移送公安机关。
3、兽用抗菌药专项整治
①具体目标。兽用抗菌药使用不断规范，使用主体诚信自律意识、质量责任意识和守法意识进一步增强，兽用抗菌药产品质量稳步提升，养殖场（户）超剂量、超范围使用兽用抗菌药现象明显改善，使用违禁药物问题基本消除，休药期制度进一步落实，畜产品兽药残留检测合格率进一步提高，有效保障养殖业生产和农产品质量安全。
②主要措施。一是整顿和规范畜禽养殖抗菌药物使用行为。加强畜禽养殖环节安全用药监管，督促养殖场（户）建立健全养殖档案和用药记录，落实休药期制度，指导养殖场（户）科学使用投入品。各监督站要定期对辖区内规模畜禽饲养场进行巡查，发现有违规使用原料药和抗菌药物的行为和未按要求建立养殖档案的报县农业局质量监督科和农业行政执法大队进行依法查处。
二是开展兽药经营清理和规范行动。自3月1日起，未达到兽药GSP要求的经营企业，不得继续从事兽药经营活动，实施清理，收缴并注销其《兽药经营许可证》，并及时向本辖区工商管理部门通报兽药经营许可证注销信息，联合农业行政执法大队对兽药经营企业的兽药进行质量监督抽查。
4、生鲜乳专项整治
我县目前只有一家奶牛养殖场，存栏8头奶牛，其中产奶4头，专门落实了监管责任人，每周对现场进行检查；不断完善奶牛养殖场日常检查、不定期巡查、监督抽查、奶牛养殖档案等监管制度。
5、动物诊疗专项整治
①具体目标。规范动物诊疗机构管理，严格兽医从业资格准入，强化动物诊疗活动监管，进一步提升兽医社会化服务水平，保障兽医事业健康发展。
②主要措施。
一是开展动物诊疗机构摸底调查。掌握动物诊疗机构情况，是做好规范管理工作的基础。要将所有从事动物诊断、治疗等经营性活动的机构纳入本次摸底调查范围，全面掌握辖区内动物诊疗机构的数量、分布、从业人员、设施设备、诊疗活动范围等情况，以及《动物诊疗许可证》核况。
二是严格动物诊疗机构行政审批。国家对动物诊疗实行许可制度。对于已经开办但尚未取得动物诊疗许可证的动物诊疗机构，要责令其限期办理动物诊疗许可证，逾期未办理或达不到动物诊疗许可证核发条件的，严格按照有关法律法规进行处理。
三是强化动物诊疗机构日常监管。要按照有关法律法规规定，建立健全日常监管制度，加强对动物诊疗机构的监督检查。要加大力度，规范动物诊疗机构经营活动，严肃查处未取得《动物诊疗许可证》擅自营业、超出动物诊疗许可核定的范围从事诊疗活动、不规范使用兽药等违法行为。严格落实动物诊疗机构定期报告诊疗活动制度，明确报告时间，细化报告内容。督促动物诊疗机构做到收费标准公开、监督电话公示、执业兽医信息上墙等，切实规范动物诊疗行为。
6、动物检疫专项整治
进一步完善动物检疫工作内部运行机制，严格动物检疫申报、受理程序和记录档案，规范产地检疫和屠宰检疫行为，确保检疫配套规程规定有效落实。重点抓好畜禽规模饲养场出场畜禽产地检疫申报率和检疫率的提高，动物防疫条件年度报告等各项配套制度的落实；抓好生猪定点屠宰场点凭有效检疫合格证明入场，外省调入生猪的要凭备案单、检疫合格证明、省际公路检查站的报验单、无“瘦肉精”承诺书等可追溯性凭证入场，以及检出病害动物及其产品的无害化处理监管工作，突出动物防疫场所主体责任，创新探索动物防疫法定场所监管模式。
三、时间安排和步骤
全县动物卫生监督和畜产品安全监管工作规范化管理“百日提升”整治活动时间为5月20日至8月30日，具体分以下三个阶段进行。
1、动员部署阶段（5月25日前）。县局制定全县动物卫生监督和畜产品安全监管工作规范化管理“百日提升”整治活动方案，并进行发文部署和启动，各监督站也要按照县局方案要求，结合本地实际情况制订具体实施方案，进行广泛宣传发动和具体部署。
2、排查整改阶段（8月15日前）。各监督站根据本方案确定的整治内容和任务，组织人员按照不漏一场、不漏一村的要求，对辖区内相关场所和环节开展地毯式排查，对辖区内所有畜禽规模养殖场、专业户、定点屠宰场（点）和畜禽养殖行政村（户）做好病死畜禽无害化处理告知书的宣传告知和签订，对排查中发现的问题和隐患能当场整改的要及时进行当场整改，对查出的难点问题要进行逐条疏理汇总并尽快研究解决。各监督站要在5月底前完成告知书的宣传告知，并进行汇总登记造册；6月20日前全面完成相关场所和环节的隐患排查，6月底前全面完成病死动物无害化处理隐患排查和整治行动。通过排查整改确保存在的风险隐患全面消除，确保要病死动物、“瘦肉精”、兽用抗菌药、生鲜乳、动物诊疗、动物检疫等六个专项整治的整治措施全面落实到位，确保基层动物卫生监督和畜产品安全监管能力明显提升。
3、总结提升阶段（8月底前）。各监督站做好整个活动的自查和总结，对活动中好的做法及时进行推广，巩固和提高活动成果，并在8月底前将总结报县畜牧兽医局。
四、保障措施和要求
各乡镇卫生院、县直各医疗卫生单位、民营及行管医院：
为打击和整治医疗违法违规执业行为，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，按照县卫生健康委、县网信办、县发改委、县公安局、县市场监管局、县医保局、县中医管理局《关于印发社旗县医疗乱象专项整治行动方案的通知》(社卫〔2019〕87号)文件精神，决定组织开展为期一年的医疗乱象专项整治行动，现就有关事项通知如下：
一、总体目标
通过开展医疗乱象专项整治行动（以下简称“专项整治行动”），打击违法违规行为，整治医疗乱象，整顿医疗秩序，探索建立医疗机构监管长效机制，进一步营造良好就医环境，促进医疗机构健康有序发展，推动我县医疗卫生事业高质量发展，切实维护人民群众健康权益。
二、组织领导
成立社旗县卫健委医疗乱象专项整治行动领导小组，人员名单如下：
组 长：谢明伟 县卫生健康委党组书记、主任
副组长: 季松亚 县卫生健康委副主任
牛 超 县卫生健康委副主任
王书湘 县中医药管理局局长
成 员：郑 营 县卫生健康委办公室主任
李海燕 县卫生健康委医政股股长
宋国坡 县卫生健康委防保股股长
郭海玲 县中医管理局综合股股长
梁志伟 县卫生监督所所长
领导小组下设办公室，办公室设在委医政股，李海燕同志兼任办公室主任。
三、实施范围
全县各级各类医疗机构。
四、重点任务
1.医师出租、出借、转让《医师执业证书》等“执业医师证书挂证”行为。
2.医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。
3.医疗机构在床位、科室设置、人员、房屋、设备和制度、职责方面是否符合《医疗机构基本标准》要求。
4.医师是否超执业类别、执业范围、执业地点从事医疗执业活动，医师多点执业是否进行备案。
5.是否违规开展放射诊疗、医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。
6.全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。
7.严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等
方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。
8.依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织
器官的行为。
9.非法行医以及黑陪护、黑救护车、黑诊所等行为。
10.未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定医疗广告的行为。
五、实施步骤
专项整治活动时间为 2019 年 4 月—2020 年 1 月，分为三 个阶段实施。
（一）自查整改阶段（2019年4月—8月）。各级各类医疗卫生机构要围绕此次行动重点任务，按照法律、法规、规章等要求，逐条逐项开展依法执业自查工作，制订实施方案，签订依法执业承诺书；对自查中发现的问题，要建立台账，逐项整改。要求各单位于8月15日之前把自查整改报告、整改台账、承诺书上报领导小组办公室。
（二）集中整治阶段（2019年8月—12月）。委相关股室、卫生监督所要组织检查人员集中力量对全县各级各类医疗机构进行专项检查，检查范围要实现辖区内医院全覆盖，各乡镇卫生院负责辖区其他类型医疗机构(门诊部、诊所、卫生室)的专项检查，覆盖 50%以上。对检查中发现的涉嫌违法或犯罪线索及时移送公安、医保、网信、市场监管等部门查处。检查工作按季度汇总工作情况，完成阶段工作报告，并填写医疗乱象专项整治行动工作量化统计表，分别于2019年9月20日、12月20日报送县领导小组办公室。医疗乱象专项行动办公室于2020年1月10日前，将全年工作总结和年度量化统计表报送市卫生健康委。
（三）检查评估阶段（2020年1月）。各单位要按照工作要求，认真总结本次专项监督检查的成效，总结经验，查找问题，研究对策，务求取得实效。县卫健委将组织开展回头看，对于工作落实不力的，督促整改并严肃问责。
六、工作要求
（一）加强领导，完善工作机制。各单位要提高认识，将本次专项整治行动作为一项重大政治任务，列入重要议事日程，要充分认识整治医疗乱象对于深化医药卫生体制改革、保障人民群众健康权益的重要意义。各单位要一把手要亲自抓，亲自研究部署，一级抓一级，层层抓落实，层层签订承诺书，建立问责机制。
(二)严格检查，保持高压态势。委相关股室要组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。同时充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗乱象监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一调查核实，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。对医疗机构和医务人员的违规执业行为，要依法严肃查处，情节严重的，要坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》、吊销医师执业证书。监督执法要实行全过程记录制度，杜绝有案不查，包庇纵容现象的发生。
(三)发挥优势，统筹推进工作。委医政股、监督股、卫生监督所要充分发挥专业优勢，与日常“亮剑一春雷行动”、“患者满意提升工程”、“平安医院”创建等工作有机结合，规范和指导医疗机构健康有序发展，营造良好就医环境。将检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，建立依法执业“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩戒力度。
(四)标本兼治，健全长效机制。针对医疗乱象整治发现的共性问题，进一步完善制度设计，为强化医疗监管提供强有力的法制支撑。在此次专项行动中，卫生健康委将充分发挥牵头作用，加强与部门之间沟通协调、联合抽查执法、信息共享多部门联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医疗监管长效机制建设，加强社会办医监管，兜住医疗质量安全网底，坚守医疗质量安全底线。
联系人：
社旗县卫生健康委医政股 李海燕 0377-83988273
社旗县中医管理局综合股 郭海玲 0377-83972210
邮箱：nysqyzk@126.com
附件:1、医疗机构依法执业承诺书
2、医务人员依法执业承诺书
社旗县卫生健康委
2019年7月28日
医疗机构依法执业承诺书
为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：
一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。
二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。
三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。
四、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。
五、坚决杜绝以虚假诊断、夸大病情和疗效，利用“医托”方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费的违法行为。
六、坚决杜绝违规开展放射诊疗、医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动，违规开展免疫细胞治疗、干细胞研究和治疗等行为。
七、严厉禁止使用黑陪护、黑救护车等行为。
八、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。
九、认真执行医保各项政策，坚决杜绝各类恶意骗取医保基金的行为。
本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。
承诺单位（盖章）：
法定代表人或负责人：
年 月 日
医院医务人员依法执业承诺书
为规范执业行为，维护正常医疗秩序营造公平有序的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下：
1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和医疗规范，依法执业，对社会和大众负责，保证医疗质量，接受卫生健康部门及医保部门、医院和社会监督，承担社会责任。
2、严格按照《医师执业证书》中核实的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业。
3、持执业证书及医师资格证书上岗，不私自带徒从事诊疗活动，依法指导下级医师开展诊疗活动。
4、遵循临床诊疗指南和临床操作规范有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
5、严格按照《处方管理办法》等要求书写、使用保管处方、门诊日志，认真按时及要求完成其他医学文书。严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证毒麻、精神药品合法、安全、合理使用；严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定合理应用抗菌药物。
6、认真执行医保各种政策，加强参保人员就医行为管理切实履行医保协议各项要求。做到诚信、优质服务、不违规、不违法。
7、按照国家和卫生健康部门相关法律、法规做好临床用血管理、传染病防治管理及院感等工作。
8、本承诺书一式两份，双方各执一份。由承诺人签字后生效
本人将严格遵守本承诺，如有违反主动承担相应的法律责任并接受处罚。
[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-296-02
病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本。病历还是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。病历作为医院医教服务的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出。因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要，也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2]。
我国为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4]。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止。新规范于今年3月1日起施行，与2002年版的相关规定相比，新规范的内容做出了很多“人性化”修改。是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上，通过7年的实践经验，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的。
如何根据《规范》对病历书写进行质控，提升医师病历书写水平，减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下：
1 病历、病历书写的概念[5]
1.1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
1.2 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
2 认识病历书写的重要性
2.1 病历书写的重要作用 病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载，也是医疗活动的记录，具有重要的科研价值，同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础，可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节，及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责，书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7]。
2.2 病历书写所面对的新形势 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8]。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待[9,10]。
3 现行病历质量评价方法 按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标。
3.1 评分标准5大项[11] 见表1。
表1
3.2 病历质量等级标准 见表2。
表2
3.3 病历质量评价方法内容 每月随机抽查一定数量终末病历进行检查，其内容按照“书写规范”进行一 般项目检查评分，给予病历等级。
4 病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］
4.1 首页填写不规范 病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等。
4.2 记录描述不详实 主诉与现病史中，诊断当主诉；主诉缺少三要素。现病史中主要症状描述不全，层次不清，缺少鉴别诊断资料等等。
4.3 诊断名称不准确 一是有些医师把疾病名称写成症状。二是有些疾病名称较笼统。三是诊断选择缺陷等。
4.4 病程超时不分析 科主任和医师对《规范》学习不够，不重视，病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时，重点不突出，过于简单。
4.5 小结记录不完整 有的医师对各种小结记录的内容过于简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。
4.6 知情同意不确认 各种知情同意书无患者或家属签名确认，给日后留下纠纷隐患。
4.7 医嘱涂改不签名
4.8 检查项目不全面 病历中化验报告单缺失，或黏贴顺序凌乱，申请单填写项目不全较为普遍。
4.9 质量评定不严格 医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高，科室主任从本科利益出发，将乙级、丙级病历评定为甲级或不上报病案统计室。
5 病历质控中出现问题的原因分析
5.1 医师责任心不强,没有正确认识病历书写的重要性 少数医师责任心不强，询问病史不详细，查体及病情观察均不仔细，认为医生看好病，手术做得好，治疗不出问题就可以，病案好坏没有多大关系，对病历书写的重要性缺乏认识，自我保护，法律意识淡薄[15]。
5.2 医生对自身业务要求不高,不注重基础训练,没有学习专研的精神 有的医师知识面过于专业化，对本系统外的疾病缺乏判断，不能及时治疗、诊断。有些教学医院病历大多为实习生、低年资医师书写，经验不够，《规范》内容掌握不够，临床经验少，对疾病缺乏全面认识，病历书写容易缺乏逻辑性和科学性。科室工作繁重，没有足够的审查和修正力。上级医师往往要承担教学、科研、管理等工作任务，没有足够的时间和精力对病历进行审查和修改，出现医师自己代签字现象。随机抽查病历质控，把关较局限。医院每月出院病历多，但终末病历检查人员较少，只能采取随机抽查的方式，只能注重检查形式和制度落实，对病历质量内涵缺乏认识[16,17,18]。
5.3 法律意识淡薄,管理不到位 医疗机构和医务人员在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,各级医务人员法律意识不强。根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等[19]。据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一[20]。产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象;有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替[21,22]。
上述病历质控问题基本上存在于终末病历质控中，只有在患者出院后，病历的大部分问题才暴露出来，有些问题可以及时改正，有些时候为时已晚。造成医疗纠纷和医疗矛盾时，证据往往从病历里寻找出来。医院应该从发生病历书写问题的源头上抓起，提高医护人员的质量意识，注重医务人员的上岗前培训，对病历书写进行规范化培训，对科主任和院领导进行岗前培训，学习相关的卫生法规和制度。提高管理水平，保证病案质量。多途径寻找病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化的方法，做到防患于未然[23,24]。其次，各级医师应该各司其职，加强病历质量的监控，完善与规范“三级”医师查房制度，明确各级医师查房的作用和职责，并在规定时间范围内履行自己的职责，充分体现病历书写质控的时效性。最后院级应该加大病历质量监控的力度，充分发挥好各个职能部门的作用。病案质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关。职能部门及病案管理者要建立反馈制度，定期将病案中存在的问题反馈公示，并督促其整改，提出合理化建议，实施一种动态的病历书写质量监控和评估，加大奖惩力度，与科室和个人的绩效考核挂钩。采取一系列办法将病历书写中存在的质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中[25,26]。
书写病历不只是单纯为了提高病历质量，减少医疗纠纷，而是出于最起码的对患者生命负责，对患者的健康负责，试想，哪个医师也不可能只负责一个病人，每个医生都会主管好多病人，每个病人的病情如何，用药如何，目前恢复的如何，各种检查结果如何，医生不能单纯的靠大脑去记，总应该有个书面的记录，这样，才不容易出现差错[27.28]。再说，书写病历的过程，也是医生的临床思维判断能力的体现与提高，通过分析，为患者提供最佳的诊疗方案，对医生业务水平的提高有很大的帮助。所以，每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗过程中，这样，书写病历时就会认真仔细，有高度责任感[29,30]！
参考文献
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（一）以区卫生局医政科、区卫生监督所为主力，在6月底前对本辖区内各级各类医疗单位进行一次全面的监督检查，摸清辖区内医疗机构依法执业基本情况，进一步进行细化分类，建立和完善监督工作基础档案，为下一步规范管理打好基础。
（二）结合卫生部颁发的《盲人医疗按摩管理办法》（卫医政发[]37号），加强对盲人开展医疗按摩的监督管理，对盲人按摩诊所进行详细摸底，并建立基础监督档案，逐步规范管理。
二、严格机构审批管理，确保医疗服务安全
1、严格医疗机构审批程序。严格执行《市医疗机构设置规划》，按设置规划做好医疗机构准入工作。认真开展医疗机构年度校验工作。
2、加强医疗技术准入管理，严格执行医疗技术准入管理相关法规、规章和规范，把好医疗技术准入关。加大医疗服务要素准入监督力度，各机构要严格按级别、类别规范开展医疗业务。
三、开展以打击非法行医为重点的专项检查，进一步巩固打击非法行医专项整治工作成果
（一）严厉打击无证行医行为。尤其对未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”；打击无任何医疗资格的游医、假医，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动；打击隐藏在招待所或居民家属区及“走街串巷”的无任何行医资质的“游医”、“假医”行为。
（二）严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为。
（三）严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为。
（四）严厉打击药店内“前店后诊所”的无证行医行为，依法取缔“坐堂行医”或以“义诊”、“医疗保健咨询”等名义非法开展的医疗活动。
（五）严肃查处非法从事性病、妇（男）科诊疗活动和其它未经审批擅自从事性病诊疗的违法行为；
（六）以全面开展以上工作的基础上，适时开展对医疗机构医德医风和医疗质量的监督检查。
四、突出工作重点，规范执业行为
（一）加强对城乡结合部、个体诊所等重点区域和重点对象的监督检查。重点对城乡结合部乡村医生或无任何个人行医资质人员开展医疗诊疗活动，规范执业行为。对乡村医生在城区开展医疗诊疗活动的个体医疗机构给予注销并依法予以取缔。
（二）开展对各级各类医疗机构，妇幼保健机构和疾病预防控制机构的日常监督，规范执业行为。对民营医院、门诊部、社区卫生服务站、个体诊所等小型医疗机构继续推行“五统一”管理（机构名称与单位门牌统一、医疗机构监督信息公示统一、医疗文书统一、资料管理统一、制度规范统一），使全区医疗机构服务规范化，管理统一化、正规化。
（三）加强突击行动，重拳出击，争取相关部门支持，每季度进行一次多部门联合执法行动，坚决打击和取缔无证行医，严肃查处各类违法违规行为，使非法行医得到有效遏制，医疗服务市场秩序明显好转。在强化执法的同时，对屡打不改的“钉子户”，根据最高法院的相关司法解释条款，及时案件移交公安部门。
五、加强医疗广告监督管理，严厉打击虚假医疗广告
进一步规范医疗广告管理，使医疗广告真实可靠。继续加大医疗广告监督管理，严厉打击虚假违法医疗广告，严肃查处利用广播、电视、报纸、期刊等其他媒体虚假医疗广告，夸大宣传欺骗患者的行为。重点对医疗广告内容进行监督检查。
六、加大医疗服务机构院感工作监督检查
（一）由卫生监督所对二级以上医疗机构重点科室的空气、物表、医护人员的手消毒情况以及消毒液的有效成分;临床各科室的内窥镜，口腔科专用器具，供应室压力蒸汽灭菌器，血液透析室渗透液、反渗水等的消毒效果进行重点监测;小型医疗机构重点监测治疗室消毒效果及使用中消毒液有效成分；各医疗机构重点部位均监测紫外线辐照强度。
（二）对各级医疗机构使用的消毒剂标识标签及索证资料进行检查；确保消毒用品标识明确，使用期限有效，消杀效果有效；检查消杀记录情况。
（三）加强医院感染管理，根据《医院感染管理办法》要求，积极组织对我区医疗机构医院感染管理专项检查，推进医院感染管理质量评价标准贯彻落实。举办院感专职人员的岗位培训，探索建立医院感染管理人员持证上岗制度。建立健全院感管理制度并强化落实，规范院内感染事件信息管理，及时、依法、规范处理院内感染事件。
定点门诊专项治理规范医保服务承诺书
根据省医疗保障局《全省医保基金使用问题自查自纠专项行动方案》（省医保办发〔2020〕19号），潍坊市医保局《潍坊市持续开展打击欺诈骗保提高基金监管水平的意见》（潍医保发〔2020〕32号）和《潍坊市医疗保障局第二季度专项治理实施方案》等文件规定，为打击欺诈骗保，维护基金安全，加强行业自律，确保诚信经营，本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，严格遵守国家、省、市医保法律法规政策规定，严格遵守《潍坊市城镇职工基本医疗保险定点门诊服务协议》，牢固树立依法经营意识，强化合规为民服务理念，依法、依规为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗门诊服务。
二、切实加强医保服务医师管理，提高工作人员业务和医保知识水平，依法依规依约为参保人员提供医疗服务，积极主动做好医保政策规定的宣传工作。
三、规范诊疗处方、药品购进、销售和存储，真实、准确、完整地上传诊疗、医药费用数据，确保数据一致。
四、在为医疗保险参保人员提供医疗服务时，坚决杜绝以下欺诈骗保行为：（一）定点门诊开展的诊疗项目与卫健部门批准执业范围不一致，超范围执业的行为；（二）无资质人员上岗、超执业范围行医的行为（如中医外治、检验检查等项目）；（三）扣留、盗刷、空刷参保人员社会保障卡等行为；（四）参保人员就医不联网的行为；（五）利用参保人员个人账户套取现金行为，或为参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供医保结算服务的行为；（六）为非定点医药机构提供医保费用结算，或违规将结算设备出借给非定点医药机构使用等行为；（七）就诊登记、门诊病历、处方书写不规范的行为；（八）因基本药物断供、门诊定额超支等原因导致报销不及时的问题；（九）基本药物违规加成销售或违规销售非统一配备药品的行为（公立及社区定点卫生服务中心、卫生服务站）；（十）未严格遵守医疗服务项目及价格公示标准，超医保支付标准收费的行为；（十一）虚计多记一般诊疗费、串换医疗项目等行为；（十二）其他违反医保相关规定的行为。五、坚决服从医保部门管理、坚决抵制各类违法违规行为，积极配合医保监督执法和经办管理，做知法、守法的医保服务机构，坚决维护医保基金安全。
六、严格执行《潍坊市医疗保障基金使用管理规范》及定点门诊医保服务协议有关要求，如若出现违反医保政策规定的行为，按照国家医疗保险相关规定及定点门诊服务协议的约定，自愿接受相关处理。
七、自愿接受医保部门根据《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法（试行）》做出的综合评定结果，如若按照规定被列入“黑名单”管理，自愿接受部门联合惩戒，在“信用潍坊”网站进行公示。
承诺单位：
法人代表：
年月日
登记备案，规范医保医师医保服务行为
“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。
该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。
《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。
《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。
积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”
驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。
《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。
《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。
医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”
《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。
《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。
暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。
定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
案例
2003年3月，一名工人因左眼外伤，便找到在某社区医院工作的亲戚，在未办理任何手续的情况下直接到医院就诊。恰逢值班医生外出，便由值班医生的爱人(本院检验科医生)为患者眼伤做了简单处理。几天后患者眼伤感染加重，不得已摘除了眼球。术后患者要求医院赔偿而发生医疗纠纷。2005年6月，双方委托所在的市医学会对此进行技术鉴定，鉴定专家指出：该医生由于熟人相托超出其诊疗范围行医，明显违反了相关的诊疗规范，并导致患者眼伤感染最终摘除眼球的严重不良后果，构成三级乙等医疗事故。该医疗纠纷最终以医院对患者赔偿近8万元而协商解决。
点评
这是一起由熟人就诊引发医疗纠纷的个案。2006年贵州省医学会对所完成的100多例医疗事故技术鉴定分析发现：熟人就诊引起的医疗纠纷竟占1／5。因此，认真分析熟人就诊时存在的诊疗问题，对提高医疗服务质量具有积极意义。
熟人就诊是指接诊医生与就诊者熟悉以及接诊医生的熟人介绍其熟人就诊两种情况。对熟人就诊，医师为“关照”熟人往往忽视相应规章制度与诊疗规范，而使诊疗行为存在诸多问题。下面，从法律角度对熟人就诊时诊疗行为存在的主要问题加以分析。
其一，病历记录不完整医师对熟人就诊往往诊治热情、仔细，却容易忽视在病历上记录诊治过程，或者记录诊治过程过于简单，造成病历记录不完整甚至缺失。这是熟人就诊医师医疗行为常见的现象。在就诊的熟人出现不良治疗后果发生医疗纠纷时，由于法律规定医疗机构应对诊疗过程符合相关规定及诊疗护理常规提供证据，加之病历是有力的证据，显然在病历记录不完整或者缺失时，即使客观上医师严格遵守医疗法规与诊疗护理常规，法律上却往往不得不承担不利的后果。
其二，手术知情同意书“熟人”签字在医师的熟人介绍其熟人患者接受手术治疗时，由于患者及其亲属对手术知情同意书的内容容易产生畏惧心理，加之介绍患者接受手术治疗的熟人对接诊医生的信任，会主动“”在手术知情同意书上“签字”。这也是熟人就诊医疗过程中常见的现象。在熟人手术出现不良后果发生医疗纠纷时，由于我国《医疗机构管理条例》第23条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”，显然“熟人”签字的手术知情同意书不符合该规定，是无效的。此时，当事医疗机构因侵害患者知情同意权而造成患者人身损害，就要承担赔偿责任。 其三、治疗结束后再告知患者治疗方案对于熟人就诊，接诊医师很容易认为患者相信自己的医疗技术，会完全同意自己选择的治疗方案，往往在治疗前没有告知患者或者其亲属，在治疗结束后患者或者其亲属询问时才告知，这种情况在熟人就诊时多有出现。在患者及其亲属对治疗结果不满或者认为医疗费用过高而发生医疗纠纷时，由于《医疗机构管理条例实施细则》第62条明确规定“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”，显然，熟人就诊医师在治疗结束后方告知患者治疗方案违反了该规定，侵犯了患者的知情同意权，当事医疗机构就必须承担一定的不利结果。
其四，超出注册执业范围为熟人治疗医师在面对熟人患者时，还会出现在有关医师不能为其熟人患者诊治时，为了方便熟人，往往超出注册执业范围自己动手为熟人治疗。在熟人患者出现不良后果发生医疗纠纷时，由于《执业医师法》第14条规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”，依此医师超出注册执业的范围为熟人治疗是违法的，医疗机构对熟人患者的医疗损害承担责任。
有调查显示：90％的人认为看病能找到熟人总比不找好。因此，对这一普遍现象，医疗机构应引起足够重视，从加强对医师依法规范行医教育、提高医师规范行医水平与医疗服务质量等方面入手，有效预防医疗纠纷的发生。
