医师规范化教学探讨

摘要：口腔正畸学是口腔医学的一个重要分支，它是研究矫正牙齿排列不齐、矫正上下牙弓牙合关系异常等现象的，要求从业者要有扎实的理论基础和精湛的医疗技术。随着住院医师规范化培训的推广，PBL教学、CBL教学及其联合教学方法在住培领域中得到有效的应用，对口腔正畸学住院医师规范化培训综合教学模式的方法现状进行探讨，意在培养出高水平的口腔正畸科医生，以满足社会需求。

关键词：口腔正畸学；规范化培训；教学模式

随着我国经济的飞速发展，人民生活水平质量的不断提高，对于医疗水平的要求也不断的提高，根据教育部的通知，自2015年起，不再招收七年制临床医学专业学生，将七年制临床医学专业招生调整为临床医学专业（“5+3”一体化），即5年本科阶段合格者直接进入本校与住院医师规范化培训有机衔接的3年临床医学硕士专业学位研究生教育阶段[1]。“5+3”一体化教育比七年制教育更适应于医疗服务与社会的需求，它具有更多的优势，它要求学生将更多的时间与精力投入到临床实践中去，充分培养学生在临床中的动手能力，在毕业后能够更快速的进入到诊疗服务中，为大众服务[2]。现阶段，由于教学人才稀少，规培医师稀缺[3]，面临诸多的临床实践教学，本研究基于住院医师规范化培训在口腔正畸规培中的现状，探讨相关的教学模式。

1。口腔正畸学住院医师规范化培训的现状

自2015年起，国家卫健委发文要求各省市自治区应全面启动住院医师规范化培训，计划于2020年实现在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度。口腔规培指的是口腔医学专业的学生从院校毕业后，在国家所认可的培训基地以住院医师的身份接受针对当前口腔专业主要临床工作的规范、全面、系统的培训[4]。口腔正畸学是一门临床科学，它是研究错牙合畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗的口腔医学分支学科。按照我院目前正在执行的口腔住院医师规范化培训内容，口腔正畸学是一个独立的规培专业，因此要求规培带教教师在短时间内有效的提高口腔正畸学的培训效果，提升口腔正畸规培生的专业水准。为了实现口腔正畸学规培的总体教学目标，目前佳木斯大学口腔医学院口腔正畸科的规培包括：入科教育、技能训练、病例讨论、专题小讲堂和临床轮转等内容。入科教育指规培秘书带领第一年的刚录取的规培生参观医院的整体内部结构，介绍医院的各个职能科室，着重介绍正畸科的带教教师，介绍正畸科一天所能承担的患者量，科室对于学生的入科要求、出科及请假手续以及入科前基本的临床操作步骤等。技能训练指的是在临床中最基础的一些训练，像藻酸盐取模、记存模型的制作及活动矫治器的弯制等，由于大多数规培生没有执业医师证，所以不能直接接诊患者，只能在模型上进行临床模拟操作，但是由于场地及资源的限制，对于临床模拟操作只能分次几个学生进行训练，以保证每个学生都能掌握临床的基本技能。同时由临床带教教师对规培学生进行临床接诊指导，包括接诊时患者口腔检查、评估、制定治疗计划、仿真头模模拟及病例书写等，每周轮流由一名临床带教教师对规培学生进行专题讲座，每二周针对近期遇见的疑难复杂病例进行讨论，由临床带教教师主持，介绍病例，所有的规培生、研究生、本科生对病例进行发言讨论，最后由带教教师进行总结指导。对于现行的我院口腔住院医师规培细则，口腔正畸学培训存在一些不利的因素。首先，口腔正畸学不是单纯的一门学科，它是一门综合的学科，它所涉及的知识面非常广泛，需要学习和掌握的知识非常多；其次，规培学生在学习过程中没有独立的接诊诊室，患者在挂学生号时，发现有教师指导学生，学生还没有独立的诊室，产生了对学生的不信任感；最后，口腔正畸治疗的周期相对较长，有的正颌患者从接诊患者，到其他科室治疗后，再回到本科室进行正畸治疗，最短的话，可能是1年，最长的达到2年以上，与目前培养方案中规定的时间相比，有些病例书写可能无法完成，总之，不利因素的客观存在，对于口腔正畸学的规培培训效果不是很好。

2。以讲课为基础（LBL）、以团队为基础（TBL）、以问题为基础（PBL）和以病例为基础的教学方式（CBL)

LBL教学方法（Lecture-BasedLearning）是以讲授课程为基础，是最为传统的讲课方法，它的中心就是讲课，采取的全程灌输式的教学，完全是教师讲授，学生听，它的优点在于节省了教学资源，由一名教师全程讲授，它所传授的知识具有准确性、系统性和连贯性，但由于多名学生听课，达不到一对一的讲授，调动不了学生的积极性，不能培养出学生独立思考问题的能力，对知识的运用灵活性较差，束缚了学生的潜力和创造力，不利学生在临床学习的实践动手能力。PBL教学方法（problem-basedlearning）始于麦克马斯特大学的Barrows教授于20世纪60年代提出的一种以问题为基础，以学生为中心，老师为向导的促进自我指导性学习的教学方式[5]，它是指提出一个挑战性的问题，学生对这个问题进行持续性的讨论，模拟真实的临床场景，学生利用这个场景去思考这个问题，得出结果，对这个结果进行评价和修改，培养学生批判性的思维[6]，国内的一些临床研究也证实了PBL应用到规培生或本科生实习中的效果优于传统的教学模式[7,8]。TBL教学方法（Team-BasedLearning）始于2002年，由美国俄克拉荷马大学的LarryK.Michaelsen等人为了适应不断增长的人口所带来的教学压力而提出的一种教学方法，它是以解决问题为目标，重视解决问题这个学习的过程，通过组建4～5人的小组，由教师确定教学目标，学生根据这个目标进行课前阅读和准备、个人和小组测试等过程，它改变了传统的教学方法，以教师讲授为主，学生为辅的局面，通过团队成员的协作和集体智慧共同解决问题。TBL教学在传授学生知识的基础上，能够进一步的提升学生的认知能力、团队合作能力和人际交往能力。CBL教学方法（case-basedlearning）是通过分析病历重现真实的临床场景，增强学生实践能力、分析和解决问题能力的一种教学方式[9]，它实际上是学生在了解病人完整的临床症状基础上，通过自学、小组讨论及教师的指导，最终将自己所理解的知识理论应用到临床实践中去。在解决问题的过程中，学生可以通过自主查找文献、书籍等方式对所接处的临床知识进行整合，同时与小组同学进行讨论，促进了人际关系的发展，有助于将来在临床工作中减少医患矛盾。

3。TBL、PBL与CBL在MDT模式下应用

到口腔正畸学住院医师规范化培训的可行性探索在临床中，学生学习大多数的知识来源于LBL教学，它是以教师为中心的，知识是教师全部灌注给学生的，学生对于所学的知识不会融会贯通，教师教什么，就学什么，不会主动思考；PBL是以问题为基础，TBL是以团队为基础，CBL是以病例为基础，它们的目的都是为了培养学生的自主学习能力，但在教学过程中发现PBL有一定的局限性，虽然PBL是教师先提问题，让学生以问题为导向的一种学习访求，它更加注重学生对理论知识的深度理解和长远记忆[10]，但对于口腔正畸学这一实践性和操作性要求很强的学科来说，还是不够的。同时对于教师的要求能力是很强的，即有跨学科的综合素质能力，也要具备超强的课堂驾驭能力，对于学生的要求是自主学习，但在我们的教学中多以LBL教学方式，短期内认为学生达到真正的自主学习还是有一定的难度的。TBL是在PBL其上发展起来的教学方法，学生是以小组为学习的方式，提前学习教师所布下的教师目标，它不仅可以提高学生的分析问题和解决问题的能力，还可以培养团队成员的合作精神与人际交往能力，但是由于部分学生对教学目标准备不足，以至于达不到学习的效果，其他在于留给教师在课堂的时间较少，教师所传授的知识相对也会较少。CBL它强调的是协作，它通过真实的临床病例进行小组讨论，但它仍然有一些不足，它缺乏完整的知识体系，知识是以零碎的方式在病例中展示出来的[11]，如果学生对此部分理论知识缺乏，那么就难以将理论知识与实践知识相结合在一起。在临床教学实践中发现，以上的教学方式对于培养学生在临床中解决较为复杂的口腔正畸学问题有一定的难度，尤其是接诊正颌患者的时候，因此在以上的方法中加入了多学科联合诊疗（multidisciplinarytreatment，MDT）模式，它是以病人为中心的，多学科专家会诊，提出是佳的诊疗方案，我们通过将LBL、PBL、TBL和CBL教学方法结合在一起，应用于口腔正畸住院医师规范化培训中来，通过教师对课本的课解，提出问题，学生成立学习小组，以小组为单位，对这个问题进行查阅文献，扩大相关知识面，扩大学生对于此类疾病的整体认知，以此为基础，将临床中真实的病例展现给学生，将口腔修复学、正畸学、牙体牙髓病学、颌面外科学和牙周黏膜学等学科与全身的健康联系起，以小组为中心进行讨论，给出相关的最佳治疗方案，超过90%的学生认为这种组合使得学习更具有针对性，提高了临床技能并增强了团队合作意识。综上所述，我们将TBL、PBL、CBL与MDT模式相结合应用到口腔正畸学住院医师规范化培训的理论是可行的。我们拟将口腔正畸住院医师规范化培训部分分为三个阶段，第一个阶段为2个月，系统的对理论知识进行学习，主要采用LBL的教学方式，对于错牙合畸形的病因、分类、检查诊断、常见的错牙合畸形的矫治、其矫治的技术和种植体支抗等。主要是因为规培生在本科生阶段对于所学的正畸知识水平不相同，如果直接进行病例的讲解，会让学生对知识点感觉迷茫。第二个阶段为期4个月，采用将TBL、PBL、CBL与MDT模式相结合，教学的重点为正畸科的接诊基本流程和特点、错牙合畸形的检查诊断、病史的采集、病例书写规范、医患沟通等基础内容。具体做法如下：首先课前准备阶段，教师跟据学生的人数进行分组，教师先对每组人员进行摸底考察，依据每组学生的知识掌握程度，选出难度适合的临床病例，在课前把病例发给每组学员，提出相应的问题、让学生自已依据病例，制定病史采集、需要做的临床检查、诊断、治疗计划，对于正畸前的准备及处理等，让其通过查找及阅读专业的文章及书籍、在小组内进行讨论及交流，涉及到其他学科领域的，教师与其他学科教师联系，让学生自已去找相关学科的教师学习，最后每组制作一个PPT。其次课堂教学阶段，每组的PPT由其一名组员在课堂进行讲述，其它组的同学进行交流，使每一组的PPT都展示给所有的人，使其学生在PPT展示之后，发现自己的观点和看法，查缺补漏。最后，教师对每组的学生进行点评，对这个病例进行总结和补充，对病例中的知识点学生未注意到的进行启发示的讲授。第三个阶段为10个月，这个阶段大多数学生都已经取得了执业医师证，可以独立接诊了，所以此时可以在带教教师的协助下接诊初诊及转诊患者15例，其中简单病例10例(简单前牙反牙合、拥挤非拔牙矫治、乳替牙期矫治等)，中等及以上难度病例5例(拥挤拔牙矫治病例、常见Ⅱ类和Ⅲ类病例、转诊病例)，完成对这些病例的正确诊断设计，并进行规范的临床矫治，要求病例资料完整(包括治疗前后模型、X射线片、面像，病历纪录)等。带教教师将在临床中遇到的问题总结汇总，把所遇到的问题重新发给学生，让学生查找资料，以小组的形式进行讨论，最后由带教教师进行总结。在口腔正畸学规培教学中引入TBL、PBL、CBL和MDT相结合的模式下，有可预见的优势，但它也有潜在的缺点，首先学生能否接受从传统的教学方法向TBL、PBL、CBL和MDT相结合的教学模式下转变；其它在查阅文章和书籍的时候是否学生查找的方向是否正确，教师是否能够及时的进行指导；最后无论是教师还是规培学生都面临在临床中的巨大压力，尤其是教师，他所面临的不仅只有教学和科研的压力，还面临着医患的压力，所以如何确保教学质量是我们研究的初衷。

4。结语

随着口腔正畸学的发展，如何在短时间内让规培生掌握口腔正畸学的基本理论知识和临床技能是一个巨大的难题，我们将TBL、PBL、CBL和MDT相结合的模式引入口腔正畸学的规培教育，有可能提高学生学习的兴趣，提高在教学中的效果，满足对未来口腔正畸学临床的需要。

参考文献：

[1]孙馨.2015住培工作全面推进[J].中国卫生人才,2015,(12):20-22.

[2]危丹明,蒋尧瀛,曾晶晶,等.“5+3”一体化临床医学生开展病理学科研训练的实践[J].教育教学论坛,2018,(36):72-73.

[3]袁静萍,王卫星,高利昆,等.临床病理住院医师规范化培训的实践与体会[J].中国组织化学与细胞化学杂志,2019,28(1):94-97.

[4]赵增波，王惠敏，吕炳建，等.导师制在口腔全科住院医师规范化培训中的探索[J].教育教学论坛，2020（52）：93-94.

[6]韩琛晔，田云霞，张微微.基于PBL教学理念的嵌入式系统教学改革与研究[J].现代计算机，2020，（32）：72-75.

[7]陈娜，白雪，李爽.PBL教学法在耳鼻喉科教学改革中的应用[J].中国继续医学教育，2020，12（28）：1-4.

[8]常爱增，乔婷，邵元春.PBL教学法在RPD教学中的应用[J].科技与创新，2019，（6）：148-149，152.

[10]孙海燕，仇丽鸿，詹福良，等.CBL结合Seminar在牙体牙髓病学本科教学中的应用[J].卫生职业教育，2019，37（13）：55-56.

作者:李宝花 王冬霞 赵刚 陆璠杰 刘明达 冯卉姗 单位:佳木斯大学附属口腔医院 佳木斯大学2017口腔一班