时间：2023-08-31 16:08:08
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摘要：近年来，PPP 模式（公私协作或公私合作伙伴关系）逐步应用于我国医疗卫生等多个公共经济领域。本文将从介绍PPP 模式的概念入手，以 PPP 模式在云南省医疗卫生领域应用的成功样本――甘美国际医院模式为例，论述了PPP 模式在医疗卫生行业如何应用，并有针对地提出了相关对策和建议。
关键词：PPP模式 医疗卫生 公立医院
一、前言
国家对医疗卫生领域的资源投入逐年递增，由2009年的3 994.19亿元上升到2012年的7 245.11亿元，医疗卫生支出占财政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。但面对百姓对医疗的实际需求，仍有较大缺口。如何解决人民日益增长的医疗需求与有限医疗供给之间的矛盾，这是我国医疗卫生行业的重要问题。2005年3月，中央、国务院制定下发了《关于鼓励支持和引导个体私营等非公有制经济发展的若干意见》，该意见强调允许非公有资本进入社会事业、公用事业、基础设施和垄断行业等领域。这为问题的解决提供了除政府加大投入外的另一种解决思路――发展医疗卫生PPP项目。PPP模式，又称为公私合营模式（Public―Private―Partnership的字母缩写），是指政府与非政府组织，共同出资合作建设公共基础设施项目，或是为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础，形成合作关系，并通过签署合同来明确双方的权利和义务，并以市场化的运作，确保合作的顺利完成，最终使合作各方达到比预期单独行动更为有利的结果。
PPP模式具有以下三个方面特征：第一，PPP模式是一种多主体风险共担并相互监督的混合经营模式。第二， PPP模式是政府职能转变的标志。由于政府主导的公共服务往往有限且效率降低，影响了社会公共福利。政府开展PPP模式，由参与者转变为服务供给的规范者。第三，PPP模式的核心在于社会资本的流入，为公共产品的提供注入了新活力，同时引导民间资本投资方向。
二、PPP项目在医疗领域的应用及作用
2010年5月13日，国务院《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（以下简称“新36条”），其中提出“鼓励民间资本参与发展医疗事业”。新36条明确了在医疗卫生领域引入民间资本的理念和具体的应用方面，强调了PPP模式医院与“公立医院享受平等待遇”，这无疑向民间资本发出了积极信号，确保民间投资PPP项目获得平等竞争机会，消除了民间投资者的投资顾虑。
私人资本引入卫生医疗行业可以发挥两种不同力量的各自优势。政府部门具有很强的行政控制，而私营部门可以在变化的环境中快速做出反应，自发适应性强，且专业化程度高。PPP模式可以充分发挥不同组织的优势，规避风险，实现经济效益和社会效益的最大化。
本文以昆明市第一人民医院甘美国际医院改革为例，介绍PPP模式在我国医疗卫生领域的应用方法。昆明市第一人民医院甘美国际医院是经过昆明市人民政府确立的，总建筑面积151 475平方米，总投资约11亿元，设置病床1 100张，定位于大型国际化标准医院。由云南省城市建设投资有限公司与昆明市卫生局共同出资组建，采用了PPP模式中的BOO模式（建设-拥有-经营）。具体操作如下：
首先，经过昆明市人民政府确立批准成立云南城投甘美医疗投资管理有限公司，公司由云南省城市建设投资有限公司与昆明市卫生局共同出资组建，公司于2009年11月12依法取得企业法人营业执照，注册资本金7.5亿元，其中云南省城市建设投资有限公司投入现金4.5亿元，昆明市第一人民医院以现有全部资产整体作价3亿元入股。它的成立是昆明突破公立医院产权改革，鼓励社会资本参与改制重组卖出的实质性一步，也标志着全国第一家由国有企业并购三级甲等医院取得实质性进展。同时，政府履行其监督职能，保证医院的“公益性”可以继续延续。
然后，运营阶段的核心内容是把医院交给专业医疗管理机构进行管理。甘美医院通过医疗产业链管理、改善医疗服务环境、植入专利、商标等无形资产、引进管理团队、促进多点行医等方式，推动企业化管理，落实法人治理结构、分配机制、运营机制改革。2012年8月，甘美公司与美国桑福德医疗集团签订合作意向，在甘美国际医院合作共建国内首个国际儿童诊所。除此之外，在与美国桑福德医疗集团合作之前就由卫生部原部长陈竺指定与法国的两家医院进行合作，并派医院工作人员到法国医院进行交流学习，同时还邀请法国医生来医院坐诊。为保证甘美国际医院的诊疗水平，更好地服务于广大群众，医院将利用几年的时间通过全世界公认的医疗服务标准：JCI认证。
通过多年的运营实践，证明PPP模式是社会资本进入医疗领域风险小、困难也小的有效方式的同时，也是公立医院改革的一条有效途径。对社会资本来讲，通过资本投入和管理投入取得经营权，并不改变公立医院的属性，可继续享受公立医院的政策，减少了审批制，同时，通过企业化管理，提升原有医务人员能力，激发其活力，解决社会办医的最大难题――人才来源问题。同时，PPP模式下治理结构是实现公立医院 “政企分离”的关键。PPP模式可描述为社会力量参与型，其核心特征是引入专业医疗管理机构和独立的第三方评估机构，建立以社会力量参与的、以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
这一模式主要特点可以概括为：首先，由出资人与社会力量共同担任的理事会，实现了由社会资本方担任院长职务，成为医院的法人，保障投资人的权益，同时取消院长的行政级别；第二，保留公立医院原有事业编制的前提下，将行政任免改为聘任制，放开人员工资总额控制以加强激励机制；第三，建立医院自律、政府监管和社会监督的多位一体的监管机制；同时，实践证明该方案符合公立医院改革的方向。
三、我国公立医院治理现状及存在的问题
卫生部于2010年了《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院补偿机制、监管体制、绩效考核机制进行全面整改，以期实现公立医院公益性与有效性的双重目标。自新医改实施以来，医疗服务质量不断提高，公益性目标日益受到重视。但从医改的成效来看，尤其是公立医院的改革来看，仍然存在诸多的不足与问题。在效率方面表现主要有以下几点：
首先是政府投入不足与失效并存。虽然我国用于医疗卫生的支出逐年增长，但是毕竟政府财力有限，且公共需求项目繁多，因此，政府对公立医院投入依然是力不从心。而更重要的是，政府的资金使用效率偏低的问题依然存在。对于财政拨款使用存在着严格的操作程序，为了使财政资金到期不被收回，资金使用的必要性、效率性以及效果性并不能得到充分的考虑，这又再次降低了财政资金的使用效率。
其次是“以药养医”屡见不鲜。随着药品加成政策的取消，若仅仅依赖于占医院总支出的15%左右的财政补助，公立医院的生存必然面临诸多困难。因此，不少医院不得不通过各种手段获取收入并维持医院正常运作。震惊一时的葛兰素史克案件是“以药养医”的典型。葛兰素史克通过向医生行贿扩大市场并促使医生多开药，在医生和药品公司受益的同时，病人成为了最大的受害者，最终导致看病难、看病贵问题愈发严重并进一步激化医患矛盾。
再次是服务无法满足患者需求。由于医院尤其是大医院所能提供的医疗服务数量有限，患者过长时间排队等候、最后医生看诊五分钟便开出处方，这样的现象在公立医院中十分常见。面对公众日益提高的医疗数量以及质量的需求，有限的医疗资源成为了导致医患关系紧张的重要原因。
综上所述，现阶段我国公立医院中存在较多问题，归根结底反映了我国现有医疗资源无法满足患者的医疗需求，无论是在数量还是医疗质量。与此同时，上世纪90年代公立医院完全市场化改革的失败给我们以明确的警示，政府或市场都难以独自满足社会公众对医疗服务的需求。要缓和医疗服务的供需矛盾，提升公立医院医疗效率，必须致力于医疗卫生模式改革，PPP模式便是其中有效的选择之一。
四、PPP模式医院治理措施
针对公立医院目前存在的种种不足，PPP项目将为医疗卫生行业带来新的发展动力的同时，也需要建立健全一系列措施。
（一）建立明确的进入机制
一般说来，绝大多数公共领域都可以发展PPP项目（对外资要有一定规范性限制）。“公私合营”是指企业层面的产权混合，能够获得一定利润的项目对于非公有资本才是有吸引力的。
要明确限定国家资本运营的领域，相应的也就限定了必须由国有资本绝对控股、相对控股和一般性参股或可以完全退出的领域。这样也就明确了非公资本可以进入的范围与领域以及进入的程度。可以在金融、石油、电力、铁路、电信、资源开发、医疗卫生公共事业等国有资本相对集中的领域，向非国有资本开放，为非公资本提供进一步发展的空间。即使是一些提供准公共产品的公用事业领域，也可以通过特许经营的方式，允许非国有资本的进入。同时，制定出台相应的政策，鼓励支持非公经济进入公共事业领域，改善目前公共事业领域供小于求的局面。
（二）建立明确的退出机制
与建立明确的进入机制一样，实质是要建立PPP项目非公经济的产权流转的市场机制，使公有资本投资者与非公有资本投资者的产权都能够按投资收益的预期或投资者的经营战略安排进行流动，能够在公平的规则下自由地进入与退出，而不是进得来、出不去。只有建立制度化的能够切实保障投资人权益的退出机制，才能解决潜在投资者的后顾之忧。
（三）公平、公开、公正，充分尊重市场规则
在公私合营的改革过程中，要在完善相关的法律、法规、规范性文件方面，对公有资本与非公有资本实施平等的保护，公有资本与非公有资本都可以平等地参与市场竞争，平等地利用生产要素等各种资源；改革的程序、方法、政策等都要公开；在执法或执行相关规范性文件规定时，要公正对待所有的投资者，不能只是单方面地保护国有或公有投资者。在公有股权或公有资产定价方面，要遵循公开、公允和市场化的原则，存量公有产权或资产的出让要通过公开市场操作，由市场决定产权或资产的价格。无论是非公有资本参股公有企业，还是公有资本参股非公有企业，都要遵循上述原则。在资产评估、资产估值或产权定价等方面，市场上有比较成熟的方法，并不是难题。
（四）建立第三方监督机制
以昆明市第一人民医院甘美国际医院改革成功为例，监管机制与一般公立医院有所不同，一般托管只接受行业监管，监管标准主要是医疗行业标准。而昆明市第一人民医院甘美国际医院的合作则要在行业监管之外，还要接受政府、监事会和第三方监管。监管目标除了医疗行业标准以外，还包括社会公益职能目标、医院发展建设目标、社会满意目标、员工学习和成长目标。
（五）在公私合营企业中建立有效的公司治理机制
对于公私合营企业，要参照现代公司组织架构，建立与完善能够保障中小股东合法权益、话语权的公司治理制度。比如，控股股东不得占用和支配上市公司资产或干预上市公司对该资产的经营管理，不得干预公司的财务与会计活动，控股股东及其职能部门与上市公司及其职能部门之间没有上下级关系，控股股东要避免同业竞争，以及独立董事制度、专门委员会制度、绩效评价与激励约束制度、信息披露制度等，还有国务院《关于进一步加强资本市场中小投资者合法权益保护工作的意见》，都可以在合营企业中根据实际情况参照运用。这种治理制度要保障的不仅是在国有控股的合营企业的非国有中小股东的合法权益与话语权，也要保障在非国有资本控股的合营企业中的国有小股东的合法权益与话语权。
（六）切实按照市场机制推进合营企业去行政化
去行政化主要是指两个方面：一是要取消合营机构高管的行政级别，确立合营企业作为企业的身份以市场化方式运作。在国有企业、国有独资公司或大型、特大型国有控股的企业以及文教科卫等公共事业领域，非市场化聘任的主要高层管理人员可以有相应的行政级别，对他们的考核、激励、约束、报酬等都要按公务员管理办法，并根据企业经营的特殊性做出特别安排。但在公私合营企业高层管理人员的安排上，完善并运用好职业经理人市场，尽可能增加市场化聘任管理人员的比例，减少非市场化聘任的管理人员。对于市场化聘任的企业管理人员与员工，要做到能进能出，职务要能上能下，收入能高能低；二是要改变原有的管理中的行政化作风，以经济为导向，以市场化的运作方式切实提高合营企业的经济活性。
参考文献：
[1]马晓静，杨肖光，陈瑶.公立医院法人治理结构改革初探――以北京市门头沟区医院为例[J].中国卫生政策研究，2013，（8）.
一、建立创业投资（风险投资）机制，加大对高新技术产业投入
（一）设立科技型中小企业创业投资补助资金。按照政府引导、有限参与和重点扶持的原则，建立创业投资补助资金，引导引国际金融机构、国内外风险资本、上市公司、国有及个人等社会各类资金及专业创业投资企业，形成一定规模的元化风险资本，拓展高新技术产业发展的融资渠道。
补助资金采取阶段参股、跟进投资、风险补助、投资保障等多种形式，重点支持创业投资企业、创业投资管理企业、具有投资功能的中小企业服务机构及初创期科技型中小企业。
补助资金的阶段参股比例最高不超过创业投资企业实收资本（或出资额）的25%，且不能成为第一大股东；跟进投资可按创业投资机构实际投资额50%以下比例，每个项目不超过300万元人民币；风险补助最高不超过创业投资机构实际投资额的5%，补助金额最高不超过500万元人民币；投资保障对“风险投资辅导企业”投资前资助最高不超过100万元人民币，投资后资助最高不超过200万元人民币。
（二）落实有关创业投资企业的财政税收政策。创业投资企业从事国家重点扶持和鼓励的创业投资，采取股权投资方式投资于未上市中小高新技术企业2年以上，凡符合国家规定条件的，可按其投资额的70%在股权持有满2年的当年抵扣该创业投资企业的应纳税所得额。当年不足抵扣的，可在以后年度结转抵扣。
（三）建立国有资本创业投资企业持续的资本金补充机制。引导和支持重点投资高新技术企业的国有创业投资企业尽快充实注册资本，达到申报国家“科技型中小企业创业引导基金”需注册资本1亿元的基本条件，并逐步达到国内外创业投资企业的资本金水平。国有独资的创业投资企业必须专注于支持高新技术企业的发展，不得投资于流动性证券、期货、房地产业以及国家政策限制类行业。
（四）完善国有风险资本的投资机制。开辟绿色通道，畅通国有创业投资企业对高新技术企业投入的进退渠道，提高国有创业投资股权挂牌转让的审批效率。创新国有创业投资企业管理机制，鼓励国有创业投资企业采取“基金的基金”模式，吸引海内外各种社会资金，共同建立创业投资公司或合伙基金，形成多元化创业投资格局，积极引导民间资本投资。
二、鼓励银行、保险等金融机构和担保机构支持高新技术产业发展
（一）加强政策性银行对高新技术产业发展的支持。对符合贷款条件的国家和省重大科技专项、重大技术创新专项、重大高技术产业化项目、重点技术创新项目的规模化融资和科技成果转化项目、高技术产业项目、引进技术吸收项目、高新技术产品出口项目，政策性银行应给予重点支持。
国家开发银行四川省分行应依托高新技术创业服务中心（化器）、生产力促进中心、特色产业基地、中小企业信用担保公司高科技投资公司等科技中介机构，建立和完善科技中小企业贷机制。通过科技投融资体制建设，引导社会资金，加大对创业期成长期科技型中小企业的融资支持力度。
积极争取中国进出口银行政策性贷款，加大对高新技术出产品、高新技术出口企业和高新技术出口园区的优惠贷款支持度；争取特别融资账户政策，支持高新技术企业发展；争取外汇管部门支持，加大对高新技术企业发展所需核心技术和关键设备的进口支持力度。
农业发展银行应进一步开展好农业科技贷款工作，对属于《国务院关于印发国家中长期科学和技术发展规划纲要的通知》（国发（2005）44号）明确提出的农业科技发展优先主题领域的，经国家有关部门或省级人民政府有关部门鉴定或批准的科技成果转化或产业化项目，实施倾斜支持政策。
（二）引导商业银行改善和加强对高新技术企业的信贷支持。根据国家产业政策和投资政策，银行业机构应按照中国银监会《关于商业银行改善和加强对高新技术企业金融服务的指导意见》（银监发（2006）94号）的相关规定，对承担《四川省高新技术产业实施方案》确定的战略产品、重点产品、培育产品开发任务的企业；对承担国家和省级高新技术项目，拥有自主知识产权、有望形成新兴产业的高新技术成果转化项目和科技成果商品化及产业化较成熟的企业；对高技术含量、高附加值、高成长性行业的企业；对产品技术处于国内领先水平，具备良好的国内外市场前景，市场竞争力较强，经济效益和社会效益较好且信用良好的企业；对符合国家产业政策，科技含量较高、创新性强、成长性好，具有良好产业发展前景的经过省级以上科技行政管理部门认定的科技型中小企业，积极给予信贷支持。
（三）鼓励银行积极探索和开展多种形式的担保。各类银行业机构应积极探索和开展多种形式的担保，如出口退税质押、股票质押、股权质押、保单质押、债券质押、仓单质押和其他权益抵质押等。尽快制定四川省无形资产管理办法。对拥有自主知识产权并经国家有关部门评估的高新技术企业，积极开展知识产权质押贷款试点工作。在创业投资补助资金中设立科技贷款贴息资金，对取得知识产权质押贷款的项目给予贴息支持。贷款贴息额不超过上年实际发生利息额的50%；同一项目贴息时间不超过3年，贴息总额不超过500万元。
对科技型中小企业授信，可以由借款人提供符合规定的企业资产、业主或主要股东个人财产抵质押以及保证担保，采取抵押、质押、保证的组合担保方式，满足其贷款需求。商业银行对融资需求较大的高新技术项目，还可通过组织银团贷款等方式实现利益共享、风险共担。
（四）鼓励和引导担保机构对高新技术企业发展提供支持。完善知识产权、无形资产登记制度，通过税收优惠、风险补偿、奖励政策和担保费补助等方式，引导各类担保机构为技术创新或自主知识产权企业提供担保服务。指导高新技术企业成立会员制担保机构。鼓励资本金充足、运作规范的担保机构开展风险投资业务，享受国家有关优惠政策。符合西部大开发税收优惠条件的担保机构，可申请享受西部大开发税收优惠政策。对符合国家政策规定的中小企业信用担保机构，可免征3年营业税。
（五）充分发挥科技保险的作用。保险公司应充分发挥专业优势，进一步创新开发适合高新技术企业实际需求的保险产品，积极为高新技术企业科技开发创新和科技成果转让提供多层次的风险保障服务。积极推动成都市、绵阳市进入国家科技保险试点城市。
中国出口信用保险公司成都营业管理部应针对高新技术企业的国内外贸易，根据不同的方式，提供进出口短期信用保险、国内贸易险、中长期出口信用保险、来华和海外投资保险等业务。通过国内外买家资信调查、资信评估、对外担保、应收账款追收等服务手段，提高企业防范风险能力，促进高新技术企业的市场开拓。通过信用保险项下的贸易融资、融资租赁等业务降低企业融资门槛，提高企业资金使用效益。为投保信用保险的高新技术企业提供优惠保险费率和保险条件，按最低成本价计收资信调查费，并为投保的高新技术企业提供承保和理赔绿色通道。
中国出口信用保险公司成都营业管理部应积极争取总公司支持，将成都作为信用保险支持科技金融发展的试点，努力探索创业投资保险、知识产权保险、联合信用担保等新兴金融模式，加大信用保险对高新技术企业发展的支持力度。
三、支持高新技术企业多渠道融资
（一）积极支持有条件的高新技术企业上市融资。实施高新技术企业上市培育试点工程，集成重大科技专项和产业化专项、创业投资等资源，加强与证券监管部门、证券交易所的合作，加大宣传和培育力度，支持具有持续盈利能力、主营业务突出、规范运作、成长性好的高新技术企业，根据其自身条件，分别到主板、中小企业板和即将推出的创业板上市，或到全国股份代办转让系统进行股份代办转让挂牌。
实施高新技术企业创业板上市资助计划，引导和推动我省高新技术企业特别是科技型中小企业进行股份制改造，对完成股份制改造、进入上市辅导期和上市成功的高新技术企业，可按有关政策规定给予奖励。
积极支持成都高新区、绵阳高新区进入股份代办转让系统挂牌试点园区范围。继续加强与中国证监会、中国证券业协会的协调沟通，为区内企业争取挂牌工作提供政策指导。
（二）鼓励科技型中小企业发行中小企业集合债。积极争取国家的支持，组织和推动科技型中小企业捆绑式集合发债。鼓励成长性好、持续盈利能力、风险控制能力和偿债能力较强的高新技术企业，按照“统一冠名、分别负债、统一担保、集合发行”的模式，积极参与“中小企业集合债”发行。
（三）建立高新技术企业的互保和“联保贷款”制度。运用市场机制，完善管理措施，支持企业依法规范建立融资互保组，推行“联保贷款”制度。互保组中的企业申请贷款时，应交纳一定比例的担保金，并由其他几户企业提供担保，企业按期还贷后，其担保金应按规定退还。省直有关部门要积极配合金融机构加大监管力度，鼓励符合条件的企业加入互保组，切实为高新技术企业融资创造条件。
（四）加大对高新技术企业创业期与成长期的支持力度。加大现有的科技型中小企业创新基金投入力度，支持创业期与成长期科技型企业的发展。对高新技术企业的新技术、新产品研发及中试放大等阶段提供必要的无偿资助；对具有一定水平、规模、效益和银行已经贷款的技术创新项目进行贷款贴息，引导民间资金、创业投资等各类社会资金给予支持。
依据科技部、财政部、国家税务总局联合的《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2008〕172号）重新认定的高新技术企业，可申请享受税收优惠政策，减按15％的税率征收企业所得税。
落实国家对小型微利企业的税收优惠政策。从事国家非限制和禁止行业，年度应纳税所得额不超过30万元，从业人数不超过100人，资产总额不超过3000万元的工业企业；或年度应纳税所得额不超过30万元，从业人数不超过80人，资产总额不超过1000万元的其他企业，减按20%的税率征收企业所得税。
四、优化高新技术产业金融投资环境与服务
（一）建立高新技术企业综合评估的工作机制。整合政府、银行、保险等机构的资信信息，充分发挥和利用各种信用手段，广泛宣传政府对高新技术企业发展的支持措施。探索知识产权评估标准和管理办法，为知识产权质押贷款奠定基础。建立自主知识产权与品牌效益、信保机构对企业应收账款保障和关键交易对象的资信评估机制，利用综合授信提高企业信用等级，降低企业融资门槛。
（二）培育高新技术企业产权交易市场。尽快出台我省《高新技术企业产权交易管理办法》，加强产权交易基础平台建设，完善高新技术企业产权交易市场监管服务体系及产权经纪人制度，逐步建立并培育高新技术企业产权交易市场，共享市场信息和市场资源。
（三）组建多种形式科技金融服务中心。以提高高新技术企业融资能力为主要服务目标，按照政府引导、企业化运作的原则，集成金融机构和金融、管理、法律、财务专家等优势资源，组建多种形式科技金融服务中心。吸引并积聚海内外创业投资机构、金融中介组织、会计和法律等中介服务机构，为高新技术企业和各种金融机构提供专业化、高效率的中介服务，使之成为连接企业与金融机构的桥梁，成为信息资源交流、咨询辅导与人才培训的平台。新晨
（四）成立创业投资同业协会。支持创业投资及相关担保、咨询、服务机构、创业企业以及创业投资领域的专业人士，按照自愿的原则，组建行业性、非营利的社会团体法人组织。加强与国内外创业投资界的合作与交流，严格行业自律管理，推进创业投资行为规范运作，促进创业投资事业的健康发展。
（五）加强科技金融工作创新研究。推动科技金融研究中心和重点实验室建设，充分发挥有关高校、科研院所、金融机构在研究科技金融政策、探索科技金融工作新模式方面的作用，把科技金融当作一个重大研究课题，通过跨机构、多学科的密切合作，促进科技金融理论和科技产业发展实践有效结合，推动高新技术产业发展。
