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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇骨科围手术期的护理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
方法：选取我院324例骨科糖尿病手术患者作为研究对象，并将其随机分成观察组与对照组，每组162例，对观察组实施围手术期的护理，而对照组采用常规方法护理。
结果：在对骨科糖尿病患者实施了围手术期的护理后，患者均无发生感染或并发症。同时，两组患者总体满意度对比差异有统计学意义（P
结论：对骨科糖尿病患者实施围手术期的护理，不仅降低了术后并发症的风险，收到了满意的治疗效果，而且提高了患者对医院护理工作的满意度，获得了患者及其家属的认可。
关键词：骨科糖尿病患者围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0174-02
近些年，随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率也在逐渐攀升。同时，骨折合并糖尿病的患者也越来越多。对骨科糖尿病患者实施手术是有一定风险的，术后并发症发生的机率也较大，因此，必须加大对骨折合并糖尿病患者的护理，要对其实施围手术期的护理。实践证明，把护理工作做到位，是降低骨折合并糖尿病患者手术风险和预防术后并发症发生的重要手段。
1资料与方法
1.1临床资料。在对我院324例骨科糖尿病患者的调查中发现，患有2型糖尿病、跟骨骨折的患者有75例，肱骨骨折65例，踝关节骨折70例，胫腓骨骨折64例，股骨粗隆间骨折50例。同时，在这些患者中，男性患者140例，女性患者184例，年龄最大的84岁，年龄最小的56岁，平均年龄70岁。由此可见，骨科糖尿病患者中老年患者居多。
1.2对糖尿病患者骨科手术实施围手术期的护理的具体措施。
1.2.1要实施术前的心理护理。糖尿病骨科手术患者在手术前心理会比较紧张，而且对手术会有恐惧感，因而多会表现出抑郁、悲观等情绪。出现这种情绪的患者在手术中会产生抗拒心理，对手术过程的顺利实施和患者的术后恢复都是极为不利的。因此，护理人员要积极地在手术开始前对患者实施心理干预，要主动给患者讲解手术细节，要让患者对手术有一个清晰的认识和了解，对患者及家属提出的有关手术的相关问题要详细地进行讲解，要增加患者及家属对手术和医院的信任感，让他们主动地与医院配合。此外，要让患者明白手术治疗的必要性，要让患者对手术中可能出现的情况及不适应症状提前做好心理准备，这样才不会让患者在手术中过度紧张，才有助于患者积极配合手术配料，对治疗效果和术后恢复也更有利。
1.2.2要加强对患者围手术期的宣传教育。很多骨科糖尿病患者对自身病情的认识并不充分，他们不知道怎么样才能让身体处于一个良好的状态中，不知道通过什么样的运动可以让自己的身体更能适应手术治疗，这对患者自身的手术治疗和术后恢复都是不利的。因此，护理人员要引导患者多饮水，要引导患者做深呼吸运动，要引导患者进行必要的锻炼，这样可以防止患者的肺部感染及下肢静脉血栓的形成。此外，还要对患者进行饮食方面的教育，要帮助患者制定合理的饮食食谱，既要能控制患者的血糖水平，又要保证患者的营养，这对患者术后伤口的恢复是非常有利的。护理人员也要对患者的饮食进行监督，保证患者饮食符合标准要求。
1.2.3要对术后患者的病情进行密切的观察。在糖尿病骨科手术患者接受完手术治疗后，必须要密切关注患者的身体情况，要观察患者的甚至是否清醒，精神状态是否良好，同时，要密切关注患者是否发生了术后并发症。一旦发现患者出现并发症或其他病症要及时地报告主治医生，便于主治医生在第一时间控制患者的病情。
1.2.4要加强对患者的血糖控制。对糖尿病骨科病人的血糖控制是非常重要的，因此，护理人员要定期对患者的血糖水平进行检测。比如要对患者进行餐前和餐后的血糖控制，在患者饮食前，要保证其血糖在7.8mmo/L以下，而在患者餐后，要保证其血糖水平在9.4mmo/L以下。
1.2.5要给术后不能自行排尿的患者留置导尿管。糖尿病患者在术后不能自行排尿。这就需要护理人员在术后给患者留置导尿管。因为糖尿病患者更易发生尿路感染，所以要做好导尿管的护理。导尿时做好无菌操作，鼓励患者多饮水，保持会阴清洁，做好会阴护理每日2次，定时更换引流袋，防止患者的尿路感染。
1.3统计学分析。本次研究采用SPSS18.0统计学软件对所有的数据与资料进行处理分析，其中采用t对计量资料进行检验，采用X2对组间进行对比，两组间的对比以P
2结果
在实施了围手术期的护理后，糖尿病骨科手术患者的手术治疗和术后恢复都有了很大的改善，而且患者对急诊护理的满意度也逐渐提高，对采取措施前后的患者满意度进行对比，差异显著有统计学意义（P
3讨论
通过对糖尿病骨科患者实施围手术期的护理可以发现，在实施护理后，患者能积极配合医生的手术治疗，而其术后的恢复也更好。由此可见，提高护理人员的护理水平，加强对糖尿病骨科手术患者的护理干预，可以极大地提高患者对医院护理工作的满意度，同时能够建立良好的护患关系。
参考文献
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[2]邹树芳，干锦华，周玲.老年住院糖尿病患者抑郁状况分析及护理[J].中华护理杂志，2004年05期
[3]高丹丹.糖尿病病人知识强化教育的效果分析[J].中医药临床杂志，2006年01期
关键词 植入物 医院感染 预防控制 围手术期 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.169
资料与方法
2008年2月～2009年1月在我院实施植入手术的2362例,男1466例,女896例;年龄2～78岁,平均41.5岁。
植入物的感染率及构成比:2362例骨科植入患者其感染率与例次感染率分别为0.21%和1.23%。感染分类:四肢手术2135例,感染4例,感染率为0.19%,构成比为80.0%;骨盆手术23例;脊柱手术196例,感染1例,感染率为0.51%,构成比为20.0%;颈椎手术8例。
骨科植入手术感染率及病原体:国内报道骨科无菌切口感染率0.7%～8.5%之间,而本次研究显示,骨科植入手术的例次感染率为1.23%,感染发生率为0.21%,处于国内相关报道的较低水平。感染的部位培养所得细菌有金黄色葡萄球菌3例、大肠埃希菌1例、凝固酶阴性葡萄球菌1例。
感染的因素分析:本研究对单因素考察分析后,发现年龄、手术切口分类、糖尿病、肥胖、手术时间与感染的发生有显著关联。
围手术期相关因素:接台手术或手术时间>4小时,易引起切口感染。在没有经过彻底消毒的手术间,以及室内人员的走动,可导致室内空气中的致病菌增加,而污染到接台的手术切口引起感染。另外,手术时间的延长,切口暴露的时间长,加上出血、挤压,手术室空气质量及术中的抗菌药物使用等原因易使切口的细菌定植,从而易引起感染发生。
围手术期护理对策
植入物操作要点:①严禁对植入物使用消毒液浸泡和甲醛熏蒸消毒,手术开始前,将人体植入物按照手术需要型号及使用前后分类排放,认真检查外包装有无破损、潮湿现象;②贵重植入物开启前巡回护士要与手术者再次核对型号后再开启,植入物未立即使用的要用治疗巾包裹,放置于安全处,骨科手术缝合前常规用生理盐水冲洗;③手术中,采用输液管密闭式抽取无菌盐水冲洗植入物。
手术人员的无菌操作:严格执行无菌技术操作规范是保证手术成功的关键,手术人员必须熟练掌握无菌技术操作,正确消毒手术部位的皮肤,熟悉手术步骤,保持器械台及手术野周围敷料整洁干燥,避免无菌物品及无菌区域被污染,从而降低手术感染率,控制院内感染。
护理配合:①重视术后处理;②加强手术室管理;③做好手术医生感染率的监控和反馈,提高自觉性。
围手术期的抗菌药物应用:推行围手术期合理应用抗菌药物:术前0.5～1小时内静脉给予1个剂量的敏感抗菌药物,手术时间若>4小时,术中应按药物的半衰期再加用1个剂量的抗菌药物。
讨 论
控制医院内感染是一个不可忽视的问题,必须做到防患于未然,针对骨科植入物感染的可变因素,采取的相应护理对策,进一步加强手术室管理,建立正规的手术护理操作流程,强化无菌观念,重视术中各个环节的保护,给予患者人文关爱,做到有效地降低骨科植入物感染,提高骨科手术质量,患者生活质量也可得到提高。
参考文献
1 石兰萍,张红,丁小容.手术室医院感染管理.中华医院感染学杂志,2002,12(3):222.
关键词： 骨科 围手术期护理 安全管理
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体、结构或功能上的损坏、障碍、缺陷或死亡[1]。随着社会经济的发展，人们法律观念及自我保护意识的增强，对临床护理工作提出了更高的要求。骨科患者常有病情危急、疼痛、肢体功能障碍等表现，容易发生意外，具有潜在的护理安全隐患，为减少护理缺陷和医疗护理纠纷的发生，减轻患者的痛苦及经济负担，本文对骨科围手术期安全护理措施进行了探讨，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年10月至2010年10月骨科围手术期患者304例，其中男170例，女134例，年龄18-78岁，平均43.5±8.78岁，既往无精神疾患，采用随机抽样法，将观察对象分为试验组和对照组，每组152人，其中试验组男85例，女67例，对照组男85例，女67例。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用骨科围手术期常规护理措施。
1.2.2 试验组除采用骨科围手术期常规护理措施外，建立护理安全管理体系，由护士长及质控护士定时对患者进行护理安全评估，及时发现潜在的护理安全隐患，制定并采取相应的护理措施，减少或杜绝护理缺陷。①规范、熟练操作技能，严格执行三查七对制度，认真、熟练地履行各项操作规程，加强护理工作的连贯性和严谨性。②注重护患沟通，加强语言修养，确立以人为本的护理理念，增强护理人员服务意识。③加强医护沟通，准确无误地执行医嘱。
④重视护士继续教育，加强对低年资护士的业务培训，使其熟练掌握骨科围手术期护理措施及并发症的观察和预防。⑤加强法律意识教育，完善护理记录，书写护理记录并遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，做到主观的描述、判断，结论不能有自相矛盾的记录可能，保持记录客观性和一致性[2]。
1.3 评价指标 （1）患者积极配合治疗情况比较：从患者主动配合治疗情况、对治疗护理的依从性情况统计2组数据。（2）患者发生意外与纠纷例数比较：从患者的投诉、护理缺陷申报、护士纠纷处理三方面统计2组的发生率。
1.4 统计学分析 应用SPSS12.0统计软件，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组积极配合治疗情况 对照组积极配合治疗患者133例（87.50%），试验组为148例（97.37%）。2组积极配合率间差异有统计学意义（x2=8.67，P<0.05）。
2.2 2组发生意外与纠纷例数比较 对照组护理意外和纠纷发生率与试验组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者的身心健康及生命安全息息相关，本研究表明确保骨科围手术期患者护理安全，是防范和减少纠纷，提高护理质量的关键。
3.1 骨科患者常由于突遇意外伤害，病人往往没有足够的心理准备，可出现紧张、恐惧、焦虑等各种心理反应，此时护士应保持镇静，紧张有序的救护活动本身就会使病人产生一种心理安慰和信任。同时应关怀、安慰病人，保持镇静，采取积极态度配合医务人员的救护。对于患者家属，应客观地介绍病情，取得家属的合作与理解。
3.2 提高护理安全意识，倡导安全文化，增强安全管理理念 临床护理是一项高风险的工作，护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合、抢救等各个环节和过程中，有时候即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险，甚至发生医疗纠纷。本研究结果表明，加强护理人员的业务学习、培训，强化对低年资护士业务技术能力的培养，能够提高整体护理人员的业务素质，增加患者对治疗护理的依从性，有助于杜绝安全隐患，提高护理质量。
3.3 安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，护理安全隐患存在于临床护理工作的各个环节。在临床活动中，护士是与患者接触最密切的医务人员，要注意应用科学的管理手段、精湛的技术、丰富的专业知识、高度的责任心和法律意识，防范护理差错，减少护理意外与纠纷，确保医疗护理安全，切实为患者提供安全、放心、满意的全程优质服务。
参 考 文 献
【关键词】 骨科无菌手术；切口感染；相关因素；护理对策
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.182
骨科是临床上重要的科室之一， 临床上常见的手术方式为重建手术和修复手术， 即将一些内容物植入患者体内， 但是在该过程中常会引发切口感染， 一旦出现并发症将会严重影响患者的手术效果[1]， 严重影响患者的生命安全和身体健康；近年来， 虽然无菌观念已经普及外科领域， 但是仍有一定比例的患者出现手术切口感染， 合理的对患者进行护理是控制患者手术切口感染的关键[2]， 为了探究手术切口感染的因素及护理对策， 进而控制骨科手术感染的高发病率， 本文就骨科无菌手术切口感染相关因素及手术室护理干预对策进行分析， 现将研究结果汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 以2015年1～12月本院骨科治疗的200例患者作为研究对象， 上述研究对象的治疗方式为手术治疗， 治疗过程遵循无菌观念。利用随机数字表将上述研究对象分为实验组和对照组， 各100例。
1. 2 切口感染的诊断方法 ①患者的切口表面有明显的脓性分泌物， 有明显的红、肿、热、痛等炎性症状， 均有明显的发热症状， 体温≥38.5℃；②经过相关的实验室检查发现， 患者的血沉明显增快， 白细胞明显增高；③手术切口抽取的脓性分泌物进行实验室检查， 结果发现细菌培养为阳性。符合上述3个条件则即可被诊断为切口感染。
1. 3 研究方法 ①手术切口感染相关因素分析：上述患者在入院后首先根据其临床表现和疾病严重程度制定相应的治疗方案。②手术室护理干预对策分析：两组患者进行不同方式的手术护理， 对照组给予常规护理方式治疗， 实验组在常规护理的基础上给予手术室护理干预治疗， 具体包括：a.术前手术护理：手术前对患者进行全面评估， 评估患者的健康状况， 尤其对手术部位要予以检查。b.手术过程的护理：手术过程也要进行严格的护理， 在手术过程中， 护士要尽量配合医生的操作， 同时还要密切观察患者的症状， 对患者进行细心的护理。c.手术后的护理：在手术结束后， 护理人员要对手术室进行杀菌消毒， 严禁其他人进入手术室， 手术内的所有物品均需要消毒， 以备下次手术使用。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 骨科无菌手术患者手术切口感染相关因素分析 200例患者中有16例患者在围手术期出现了手术切口感染， 其中男6例， 女10例。年龄≥60岁患者感染率20.0%（12/60）高于3 h感染率17.8%（8/45）高于≤3 h 5.2%（8/155）， 接台手术感染率16.4%（9/55）高于非接台手术4.8%（7/145）， 有参观人员感染率20.0%（8/40）高于无参观人员5.0%（8/160）， 差异均有统计学意义（P
2. 2 骨科无菌手术患者手术室护理干预效果比较 实验组感染率4.0%（4/100）低于对照组12.0%（12/100）， 差异有统计学意义（P
3 讨论
本研究200例患者中有16例患者在围手术期出现了手术切口感染， 其中男6例， 女10例， 发现年龄、手术部位、手术时间、是否为接台手术、是否有参观人员是骨科无菌手术切口感染的主要影响因素（P
总之， 年龄、手术部位、手术时间、是否为接台手术、是否有参观人员是骨科无菌手术切口感染的主要影响因素；合理的护理措施可以降低手术感染的发生。
参考文献
[1] 曹志玲.骨科无菌手术切口感染相关因素分析与手术室护理干预探讨.中国现代药物应用， 2014， 8（21）：164.
[2] 安艺萍.手术室护理干预在骨科无菌手术的应用分析及对切口感染的影响.中国保健营养， 2013， 23（5）：146-151.
[3] 宋昭君， 张为华， 倪卫东. 骨科无菌手术切口感染原因分析与对策. 重庆医学， 2012， 40（35）：3636-3637.
[4] 龚喜雪， 卢梅芳. 骨科无菌手术切口感染相关因素分析与手术室护理干预.中国医药导报， 2011， 8（3）：91-92.
1.1临床资料
本组骨科围术期患者300例，男200例，女100例；年龄11～80岁，平均39.8岁；腰椎间盘突出75例，腰椎滑脱6例，颈椎病9例，膝关节骨性关节炎36例，股骨头坏死19例，锁骨骨折18例，上肢骨折29例，手外伤29例，胫腓骨骨折39例，股骨骨折50例，下肢截肢1例。将患者随机分为观察组和对照组各150例，两组一般资料比较差异无统计学
意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组给予骨科围术期常规护理。观察组在常规护理基础上实施无痛护理干预。
1.3评价标准
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05
2结果
两组患者不同时间疼痛情况比较见下表。
3无痛护理干预
3.1重视健康宣教
疼痛本身可以导致患者自身的情感发生变化，变得更加焦虑和烦躁，甚至导致免疫力下降，这样会使得患者的手术受到影响，并影响术后康复情况。对于患者的疼痛初始阶段需要进行有效的控制，持续的疼痛会导致慢性的疼痛进而导致患者出现更大的心理压力。作为护理人员，应该做好患者的术前、术后的健康教育，并确定手术的方法和目的，并对于无痛护理相关知识，确定镇痛的新观念，并确定疼痛的评估方法。通过对患者的健康教育，实现患者对疼痛评估的真事情，并以此确定患者的真实疼痛程度，并教会给患者评估自身的感觉。在术后，可以确保患者能够及时的说出自身的疼痛感觉，并配合使用镇痛药物，降低自身的疼痛感觉。在手术后要患者迅速说出自己的疼痛程度，而且在这个阶段不能强行忍耐疼痛，需要让患者对机体的状态有切实的了解，并尽可能的减少术后的并发症。
3.2加强心理护理
骨科患者由于很多都是经过突发事件导致的，患者在突然间生活能力受到影响，而且活动能力突然丧失，必将导致心理恐惧感，有的甚至会产生心理的焦虑。作为护理人员，一定要做好和患者之间的相互交流，并做好患者的心理疏导，了解患者自身的心理状态和需求。护理人员通过耐心的沟通，可以确保评估的正确性，并针对疼痛的程度确保护理干预的有效性。
3.3护理
骨科的患者在进行手术后，需要确保的放置正确，如果患者一直处于被动状态，必将导致患者的身体受到影响。在手术后，要确保患者的护理正确，并采取正确、舒适的卧位，自我放松并给予患肢按摩，患肢被动功能锻炼，以减轻或消除患肢疼痛，预防下肢深静脉栓塞、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
3.4个体化多模式联合镇痛及护理
从目前的围术期患者的疼痛治疗方法分析，其中所使用的非药物有很多，其中包括： 心理疏导，物理治疗（ 冷敷、热敷、针灸、按摩、理疗等） ，音乐治疗，分散注意力，放松疗法等。一般所使用的药物治疗主要是使用术后镇痛剂，如塞来昔布、帕瑞昔布、吗啡等，降低患者的疼痛感。想要使用药物降低患者的疼痛感，需要观察患者的反应和镇痛效果，并针对患者的不良反应，进行及时的改变。
关键词：骨科手术切口感染感染因素防控
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0055-01
骨科手术是临床手术常见术式，就诊患者多是外伤或年老体弱人群，且有的开放伤口污染较重，手术时间相对较长，术中相关检查较多，术后部分患者卧床时间较长，影响骨组织血液循环，增加术后切口感染的风险，延迟切口愈合，甚至造成肢体畸形，严重影响患者的生活质量[1]。由此可见，预防骨科手术切口感染，对术后康复有积极的临床意义，本文将对基层医院骨科手术切口感染因素及防控措施综述如下。
1骨科手术切口感染因素
1.1患者自身原因。有研究表明，高龄、营养不良、吸烟、高血压等慢性疾病、严重肝脏疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等疾病，与骨科手术切口感染的关系较为密切[2]。另外，若患者并发湿疹、感冒、肠道有危险细菌等疾病，也是术后切口感染的高危因素。
1.2手术室空气质量不达标。基层医院硬件不足，手术室环境管理不善，进入术室人员较杂，术中X线等相关检查等因素均会造成手术室空气质量不达标，难以保证无菌手术室的要求[3]。
1.3手术器材消毒质量不达标。骨科手术器械及设备多为专科器材，且一般只有一套，若骨科手术较多时，常对手术器材进行加班消毒，消毒时间和条件难以保障手术器材消毒质量。
1.4术中管理不当。术中，因手术器械掉落至无菌操作台外，且基层医院中一般只有一套手术器械，没有备用器械，只能等待手术器械再次消毒后继续手术，使切口及创面长时间在空气中暴露，影响切口愈合[4]。
1.5术者操作粗暴。术中，术者操作粗暴、不规范，牵拉及固定时用力过大过猛，而造成周围组织挫伤，影响术后血运，致使影响术后切口愈合，并增加骨组织再生时诱发感染的风险；术毕，清洗切口创面时不彻底，在组织内有异物残留，进而影响切口愈合。
1.6术前准备不足。骨科手术患者多为急诊，通常为了及早开展手术，而未待相关检查结果出来就开展手术，致使术前准备不足，增加术后切口感染的风险，影响切口愈合。
1.7术后管理不当。术后，医务人员对患者切口观察不及时，换药时未无菌操作，且未经药敏而滥用抗生素，另外，恢复期内过早出院、活动等也可能造成切口感染。
2骨科手术切口感染防控措施
2.1强化医务人员预防感染意识。加强对医务人员感染防控的教育培训，规范医护人员骨科手术操作、无菌技术、消毒隔离技术等，总结并分析发生感染的原因，并提出预防及控制感染的措施。院办及医护主任根据骨科手术特点，编制骨科手术操作流程手册，定期开班培训及考核，提高基层医院医护人员防控骨科手术切口感染的意识和能力[5]。
2.2加强手术室环境管理。加强对手术室环境质量管理，净化空气，每日早晚均用三氧机进行消毒，且每月进行空气培养，确保手术室内空气质量达标；控制进出手术室人员；每日手术结束后均对手术间进行一次大扫除，用500MG/L含氯消毒剂擦拭地面；定期对C臂手术器材、无影灯等仪器及相关物品表面进行清洗、消毒[6]。
2.3加强手术器械管理。所有手术器械均应经严格消毒，并必须经多酶洗剂浸泡清洗，同时做好无菌保存，保障手术器械消毒灭菌效果，以此降低因手术器械消毒不达标诱发切口感染的风险。与此同时，院内应再购买一套骨科手术器械作为备用，一旦术中手术器械受污染，可采用备用器械及时更换，降低切口及创面长时间在空气中暴露[7]。
2.4加强术中管理。规范手术过程管理，严格按手术流程操作，手术区域严格消毒，且常规铺巾；术者应严格遵循无菌操作原则，避免因术中操作动作不当，而把手术器械丢落在无菌操作台之外，致使等待手术器械消毒而延长手术时间的情况发生；护理人员也应在术中注重无菌技术的操作，严格确保术野无菌，随时提醒术者不规范行为；术者手术操作手法应规范柔和，避免操作不当致使损伤切口周围组织；切口冲洗时，建议高压冲洗，必要时采用聚维酮碘冲洗；若术中需要输血，应尽可能选择自体输血，减少异体输血，减少异体输血降低机体细胞介导的免疫功能；控制手术时间，避免切口长期暴露于空气中，若手术时间超过4h，应加用抗生素一次，并且更换一次无菌手套；术毕，对表浅手术或出血量较少者采用橡皮片引流，对深部位或出血量较多者采用负压吸引引流，术后48h内拔除引流管[8]。
2.5加强术前管理。术前对非急诊手术患者，应提高患者机体免疫力，及时处理感染灶，白细胞计数稳定在正常范围内，且对有感冒、湿疹等疾病患者应在完全治愈后再开展骨科手术治疗；加强患者术前护理，如备皮、皮肤护理等，并及时更换洁净床单备品，以此降低术后切口感染的机会；术前1h前给予预防性抗生素支持；加强术前各项相关检查和准备，检查结果出来前，充分估计术中可能发生的突况，严格手术指征，为患者制定科学的手术方案[9]。
2.6加强术后管理。术后6h内，医护人员应严密观察患者生命体征和病情变化，每隔30min观察切口情况及肢体末端血运情况，询问患者自身感觉，及时发生异常情况，给予早期处理；对需要长期卧床患者应每隔30min翻身叩背一次，并早期开展床上被动活动肢体；换药时应严格遵守无菌操作，且在换药期间观察伤口创面有无感染迹象；对发生感染的切口及皮肤感染患者，应在隔离室内换药，不可在普通换药室内换药，避免院内交叉感染；术后根据药检结果，合理使用抗生素，避免滥用抗生素诱；避免污染物接触切口[10]。
2.7加强其他相关管理。骨科术者及护理人员应树立感染预防观念，严格按照外科洗手方法洗手，在治疗、换药前后应及时洗手消毒，不可持续检查患者，预防交叉感染；院感控制科应对手术室进行洗手采样，认真落实消毒管理；根据骨科术后切口感染因素，制定骨科感染防控方案，注重手术围术期各操作流程的监控；按时通风消毒，加强病房清洁，同时限制陪伴人员，预防交叉感染。
3小结
手术切口感染是骨科术后常见并发症之一，感染因素较复杂，与患者自身及围术期感染控制密切相关。术后一旦发生切口感染，不但延长康复进程，而且会增加患者的痛苦及经济负担和心理压力，若处理不当甚至会造成畸形，影响术后生活质量[11]。为此，加强基础医院骨科手术切口感染管理工作，针对不同感染危险因素，转变医护人员的防控观念，采取有效防控对策，并加强科学管理，注重围术期感染控制的监控，以此控制骨科手术切口感染，保障患者医疗安全。
参考文献
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【关键词】
COX-2(选择性环氧化酶2)；超前镇痛；疗效观察
作者单位：224001盐城市第三人民医院
伴随疼痛医学的迅速发展，超前镇痛也开始成为研究热点之一。骨折患者手术后疼痛会影响骨折的愈合，并拖延患者的康复时间［1］。2010年1月至2010年10月，盐城市第三人民医院对219例骨科手术患者，随机分成A、B两组，分别予以选择性COX-2抑制剂超前镇痛；镇痛泵及其他镇痛药物进行镇痛。观察两组患者VAS评分，消化道反应，生命体征的变化，睡眠的评分及出院时的满意度。现将疗效观察结果及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月至2010年10月在我院骨科住院的手术患者219例。随机分成A、B两组，分别给予A组选择性COX-2抑制剂进行围手术期超前镇痛，B组给予镇痛泵及其他镇痛药物进行镇痛。A组男52例，女54例；B组男53例，女60例，年龄18~80岁。
1.2 给药方法
A组 术前3 d起给予Celecoxib 200 mg，2次/d口服，术前1 h给予Parecoxib 40 mg 静脉滴注，术后6 h给予Celecoxib 400 mg口服，第2～5天d给予Celecoxib 200 mg，2次/d口服; B组术前
不用镇痛药，术后给予镇痛泵止痛疗效，根据疼痛的程度适当加用其他止痛药。
1.3 观察方法 观察患者疼痛VAS评分，药物不良反应，睡眠的评分及出院时的满意度。
1.3.1 观察疼痛情况
术后疼痛评分采用视觉模拟疼痛标尺法(VAS)［2］。其中无痛为0分，极度疼痛为10分。于麻醉清醒后4 h进行第一次评分，然后每4 h记录一次至术后一周。
1.3.1.1 术后静息疼痛的评分
1.3.1.2 术后运动疼痛的评分
1.3.2 观察药物的不良反应
不良反应的观察,胃肠道不适,恶心,呕吐,观察组发生2例,对照组9例;皮疹,皮肤瘙痒,观察组无,对照组4例;头痛眩晕,嗜睡,兴奋,观察组无,对照组2例。塞来昔布是选择性COX-2抑制剂典型代表，具有胃肠道安全性，严重胃肠道不良反应明显低于传统的NSAIDS类药物［3］。而且，用药后不增加出血时间［4］，对凝血功能没有影响。
1.3.3 观察睡眠情况
记录术后第1~6天患者睡眠障碍评分，0分为无睡眠障碍，10分为最大睡眠障碍［5］。
1.3.4 患者出院时的满意度
观察组的满意度优于对照组。患者出院时对住院、治疗过程、麻醉以及镇痛效果的满意度评估，采用5分标准评估：1分为无效，5分为效果满意［6］。观察组满意度为5分，对照组满意度评分为3分。
2 护理
2.1 心理护理
护士在术前要详细解释说明围手术期超前镇痛的必要性和重要性。患者和家属往往认为只有在疼痛剧烈时才需要用镇痛药，医护人员应向患者和家属讲解及时。按时用镇痛药才更安全有效，所需要的镇痛药的强度和剂量也最低，通过积极主动，按时持续的综合镇痛措施，能有效缓解患者的疼痛，促进功能康复，提高患者对手术的满意度，改变传统治疗的保守、被动、按需进行的观念。
2.2 及时准确记录患者的疼痛评分，睡眠评分及生命体征的变化。各班护理人员准确记录术前及术后的生命体征变化。密切观察药物的不良反应并及时汇报医生，予以对症处理。
2.3 加强生活护理。保持病室安静、床褥整洁、保持“六洁”。患肢取功能位，正确指导其患肢的康复活动，鼓励患者健康肢体做床上活动。
2.4 饮食护理。良好的膳食能促进骨折早期愈合，早期康复。指导患者适当补充锌、铁等微量元素。食物包括动物肝脏、海产品、蘑菇、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、麦片、芥菜、乳酪等。鼓励患者多饮水，促进代谢产物的排泄，促进康复。
3 结论
围手术期镇痛是骨科医生最长面临的临床问题之一，近年来，随着生活质量的提高以及对疼痛认识的加深。患者对镇痛的需求也日益增加。选择性COX-2抑制剂超前镇痛对骨科围手术期镇痛效果与镇痛泵相似，但前者的不良反应及患者的总体满意度优于后者。因此，选择性COX-2抑制剂具有超前镇痛作用，且疗效满意。护理上应予以配合。
参 考 文 献
［1］ 周武忠，叶颂霖，孙俊，等.罗哌卡因局麻与镇痛泵对髋部骨折术后镇痛效果比较.实用骨科杂志，2010，11：813-815.
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关键词：医护一体化；预防；骨科大手术； 深静脉血栓
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深静脉血栓形成（DVT）是骨科手术后早期并发症之一，严重影响患者的术后康复，增加经济负担，延长住院周期，严重者可危及患者生命[1]。骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等[2]，因手术部位在下肢、手术时间>45min、术后活动受限至少1d，是深静脉血栓形成的极高危因素。
医护治一体化工作模式是指由医师、护士、康复治疗师根据自我意愿、自我专业技能按亚专业组成一个组，以组工作模式开展临床、教学、科研等工作[3]。2年来，我院骨科将“医护一体化”护理模式运用至骨科大手术患者，与普通护理组相比，大大降低了深静脉血栓发生率，提高了患者满意度。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我科2013年10月～2015年3月收治的大手术患者132例，男72例，女60例，年龄45～78岁，体重44～71Kg。其中人工髋关节置换术70例，人工膝关节置换术30例，股骨转子间骨折Gamma钉内固定术32例。所有患者既往无血栓病史，无凝血功能障碍，无肥胖，术前行彩色多普勒超声无双下肢静脉血栓形成。将患者随机分为对照组和观察组。对照组66例，其中男38例，女28例，年龄50～78岁，体重44～65Kg；观察组66例，其中男32例，女32例，年龄45～72岁，体重47～71Kg。两组患者在年龄、性别、体重、文化程度、病情和治疗方法方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采用常规预防血栓治疗、护理模式，观察组采用医护一体化护理模式，具体内容包括：
1.2.1组建医护一体化团队，成员包括主管医生、康复治疗师、具有五年及以上骨科工作经验的责任护士，有较强的专科知识及沟通协调能力，分到各治疗组。科主任和护士长担任总负责人，负责指导及协调工作。采用医护一体化策略，医护共同参与培训，学习医护一体化的具体实施方法及要求，分工明确，密切配合，共同决策实施方法，对深静脉血栓预防进行管理。
1.2.2实施方法：①医护共同交班，各治疗组护士、康复治疗师随医生查房，深入了解病情，术前参与讨论，制定治疗及护理方案。②患者入科2h内、术后2h内采用血栓危险因素评估进行深静脉血栓风险评分，而132例患者术后均属深静脉血栓超高风险（R5分），观察组在床头悬挂“血栓高风险”红色标识卡，医护共同决策药物预防及物理预防的方法。③坚持医护每天共同查房两次，动态评估、观察病情变化。原则上尽早康复锻炼，包括早期下床、行人工膝关节置换术者术后第1d行CPM机关节伸屈锻炼、治疗师手法行关节松动疗法，具体锻炼时机和方法根据病情细化。④确保及时有效沟通，护士发现问题及时反馈，医生及时调整医嘱。护士长定期督查护理评估的准确性及措施的落实情况，每周由科主任组织各治疗组总结当周工作开展情况，对经典病例解析，各组间进行经验交流与分享。
2 结果
2.1术后5d，采用盲法对两组患者进行双下肢彩色多普勒超声检查，两组患者术后的深静脉血栓发生率观察组为4.55%明显低于对照组12.1%，见表1。
2.2出院时对患者进行满意度调查，调查表见表2。满分80分，统计两组患者满意度得分的总分用SPSS16.0软件，做T检验，观察组满意度得分（均数±标准差）=66.82±6.96，对照组得分（均数±标准差）=58.36±15.28，P=0.005，两组存在统计学差异。
3 讨论
医护一体化模式作为近几年被逐渐推广的一种工作模式，医生护士共同参与学习讨论，能最大程度的提升护士的专科知识和专业技能，从一定程度上达到培养专科护士的效果。护士通过跟医生沟通，参与制定治疗方案，能提升职业价值感，增加工作的积极性。
骨科大手术患者是深静脉血栓的超高风险人群，深静脉血栓一旦发生，不仅增加经济负担，影响患者康复，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内[4]。因此，对深静脉血栓的管理，防胜于治，且应早期干预。外科以手术治疗为主，医生在病房的时间相对较少，没有护士跟患者接触时间多，在病情观察方面没有护士及时，但护士对病情的宏观把握不如医生。医护一体化模式搭建了良好的平台，医护固定搭配，便于沟通反馈患者病情，提高医护的合作度，同时使患者能接受到一致的医疗护理信息，提高其依从性[5]。治疗师的参与，则能根据患者的不同病情指定准确的康复锻炼方法，把握好时机和角度的问题。采用医护一体化模式的观察组，在深静脉血栓的预防、提高患者满意度和康复锻炼效果上均收效良好。
参考文献：
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【摘要】：通过对骨科围手术期患者开展无痛护理模式的护理人员管理和培训、无痛护理目标、流程、内容、疼痛评估方式以及疼痛小组成员的协调等方面内容的阐述，探讨无痛护理模式所需改进的问题，促进无痛护理模式的完善，为患者提供优质的护理服务。
【关键词】：无痛病房 护理管理
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验,以及保护性或病理性反应.疼痛可导致一系列生理和心理的变化，直接影响着疾病发生、发展和转归。所以，如何减轻或防止疼痛对患者身心造成的一系列不利影响，促进患者康复就变的尤为重要。我院骨科已开展无痛病房一年余，现将其围手术期无痛护理模式阐述如下：
1 护理人员管理与培训
无痛病房工作由疼痛管理小组和患者及其家属共同完成，而围手术期无痛护理模式主要由疼痛管理小组护理人员和患者及其家属共同完成，所以护理人员对无痛护理质量影响程度显而易见。疼痛管理小组护理成员需接受疼痛管理的继续教育，明确现代疼痛管理的理论知识，患者的宣教内容，疼痛评估的相关内容，镇痛的模式及镇痛药物的合理使用等。在工作中实践疼痛是第五生命体征的理念，履行消除疼痛是患者的基本权利的义务。定期开展学习，夯实现有知识，接受新知识、新理念，定期考核，提高医护人员的疼痛管理水平。
无痛护理模式中由考核合格的主管护士及实习护士执行疼痛评估，护士长监督并抽查其完成的准确度及质量。
2 无痛护理的目标
提供优质的无痛护理，做好围手术期的疼痛管理。
全面提高患者对手术的满意度。
围手术期间疼痛控制目标≤3分。
促进患者早期积极的功能锻炼。
加强人文关怀，体现人性化服务理念。
3 无痛护理模式的流程
患者宣教
3.1 入院疼痛知识宣教，转变患者的传统观念，进行首次疼痛评估，了解患者病情，核查患者评估方法使用的准确度。
3.2 加强日常早中晚查房巡视，将疼痛评估作为一项巡视必查项目，根据具体请况增加疼痛评估频率，住院期间实行全程疼痛监测，并按要求填写疼痛管理记录单。
3.3 根据疼痛评分及时汇报医生予以处理，处理后按疼痛管理要求的时间和频率进行疼痛评估及反馈。
3.4 将疼痛评估作为交接班时重要内容。
3.5 疼痛小组组长及护士长巡查患者反馈意见及动态改进。
4 疼痛评估方式
对患者的围手术期疼痛评估是一个系统、持续、动态的过程，包括患者一般情况的评估、各大系统症状体征的评估和专科情况评估，疼痛评估的内容包括患者疼痛程度、疼痛对患者产生的影响、对止痛药的需求、对疼痛危害的认识及当前采取的止痛措施等。
疼痛是患者的主观感受，围手术期疼痛因人而异，不同患者对疼痛的表述能力也大相径庭，所以加强对患者疼痛感受的表述教育，使患者能够准确快捷评估自身疼痛水平，从而提高患者对无痛管理疗效的满意度。目前，常见的疼痛评估方式有数字评价量表（NRS）、语言评价量表（VDS）、视觉模糊评分（VAS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主诉疼痛分级法（VRS）及五指评价法等。为了使临床工作中更好更快捷的评估疼痛，我科使用由面部疼痛表情量表、数字评价量表和主诉疼痛分级法组合成的疼痛评价量表，宣教时分别宣教，后根据使用情况及掌握能力，固定使用其中一种。对于交流困难者如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用语言准确表达的患者采用面部疼痛表情量表或五指评价法。对于不能交流的患者，则根据观察患者表情和躯体姿势、肢体紧张程度及手术大小来确定疼痛水平。
5 无痛护理内容
护士测量患者的血压、脉搏、呼吸等，观察患者表情和躯体姿势、肢体紧张程度进行综合情况评估，记录疼痛评分并按相应手术要求协助患者妥善安置好，对肢体进行适当的制动，减少局部渗出和疼痛刺激。局部冰袋冷敷，降低神经敏感性，减少手术部位的炎症肿胀反应和可能的伤口出血，降低疼痛的刺激因素。此外，加强对患者的心理护理，消除其对手术疼痛的消极心理反应。
6 与疼痛管理小组成员的协调［1］
通过巡查时患者的综合情况及疼痛评分水平，报告医师相关情况，并巡查处理后的患者综合情况和疼痛评分并反馈。按要求填写疼痛评分记录表。出院时调查患者围手术期疼痛控制满意度。
7 讨论
随着无痛护理模式的实行，在临床工作中暴露出一些问题值得改进。
7.1 加强护理人员的专业性及责任心。护理人员在无痛护理中处于主导地位［2］。（2）患者疼痛评估主要由护理人员来完成; （3）无痛措施主要由护理人员落实。因此护理人员的专业和责任直接决定着无痛护理及无痛病房的整体质量及疗效［3］。
7.2 统一各项无痛护理措施，加强交流。现阶段各医院使用疼痛评估的工具各式各样，疼痛管理培训课程的质量参差不齐，疼痛记录也没有统一的标准，这一系列的因素均影响临床上疼痛管理实践的效果以及交流［4］。所以，建立统一的无痛护理模式及其制度颇为重要，有了共同的标准，护理人员可以更便捷的互相交流学习，共同提高。
7.3 疼痛护理加重了护理人员在临床工作中的工作量，同时在某种程度上间接减低了无痛护理的质量和水平，有学者建议培养疼痛专科护理人才［5］，这将有助于规范无痛护理流程，方式，方法，护理目标等问题的解决，统一无痛护理模式，从而提升无痛护理的整体水平，加强患者对其认可度及满意度。有利于无痛病房的推广，使更多的疼痛患者受益。
围术期疼痛是患者和骨科医护人员常常面对和需要迫切解决的问题，无痛病房观念和模式的出现，使这一问题在很大程度上得到了解决。而随着无痛病房工作模式从以麻醉医师为主体逐步转向以护理人员为主体的工作模式。护理人员便成为了解决围手术期疼痛这个问题的关键因素，所以加强护理人员在围手术期无痛护理中的专业性及责任心，规范其护理流程，将会促进患者围手术期远离疼痛，促进康复，促进医患关系的和谐发展。
参考文献
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【关键词】 骨科手术 ; 下肢深静脉血栓 ; 预防及护理
随着关节置换及脊柱手术的广泛开展，以及严重创伤多发性骨折的增加，下肢深静脉血栓(DVT)形成在临床中逐渐增多，严重影响了患者的预后和生活质量，重者可以发生肺栓塞(PE)而致死，故有效的护理对减轻患者的痛苦和促进康复非常重要。国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。骨科手术前后若未行任何预防措施，术后约有50%机会出现DVT，故预防DVT、PE 的发生显得尤为重要。
1 高危因素
1.1 DVT形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤，且好发于下肢[1，2]，遗传性和获得性因素均可导致高凝状态。
1.2 围手术期与DVT (1)手术前常规禁食、禁水，胃肠减压等导致血液高凝状态。(2)手术中病人：卧床、下肢制动，麻醉导致周围血管扩张，肌静脉回流减少;术中使用牵引器、压迫，术中器械直接损伤及任何原因所致休克。(3)术后凝血机制的改变：术后病人常继续禁食、水;术后卧床、制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因;围术期止血药的应用，术后怕出血而停用抗凝药物，致凝血功能增强;瘫痪、肥胖、静脉曲张和使用雌激素、吸烟等是导致获得性高凝状态的高危因素。
2 护理干预
2.1 骨科下肢大手术患者从入院至出院使用长腿弹性袜，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置;垫枕抬高患肢30°，垫枕不能太硬，不要在腘窝和小腿下垫枕。
2.2 功能锻炼 鼓励患者尽早开始足趾、踝部、股四头肌的运动，每天活动20次/组，每天4～5组，双下肢交替，每次5～10分钟;每天还需进行足踝和膝关节主动及被动运动，增加股静脉血流速度，改善血液淤滞状态，减少深静脉血栓发生的危险因素;后期活动次数可随恢复情况酌情增加，告之患者功能锻炼的意义和注意事项，取得患者主动合作。
2.3 鼓励患者每天定时做深呼吸、咳嗽、咳痰;多食新鲜蔬菜、水果如西红柿、芹菜、葡萄等;多饮水，保持大便通畅;嘱患者戒烟，吸烟导致动脉粥样斑块形成，烟草中尼古丁可刺激引起血管收缩，诱发DVT形成。
2.4 密切观察DVT的临床表现 早期症状不明显，主要表现为患肢肿胀持续不缓解，且逐渐加重，出现小腿肌肉饱满紧张，压痛明显，如排除原发疾病所致者，可考虑DVT。
2.5 警惕PE的发生 PE是下肢DVT最严重的并发症，患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入(5L/min)、建立静脉通路等;同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。
2.6 作好患肢的护理 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况，患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧;要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单、防止褥疮;密切观察患肢周径及颜色，在髌骨上15㎝，胫骨结节下10cm画上标记，每天上下午各测2次，如果患肢周径不断增加，肿胀较原来加重，说明静脉回流受阻，应立即通知医生，积极处理;嘱患者注意安全，避免碰撞伤肢;尽量不在手术肢体输液、输血及各种穿刺等护理操作，深静脉穿刺时避免反复操作加重血管壁的损伤，选择优质的内置导管。
2.7 正确选择麻醉方法、适当用药预防 对血栓形成高危因素者，首选椎管内麻醉;术中适当血液稀释降低血液粘稠度;严格掌握止血药物的适应症并酌情选用抗凝剂对高危病人进行预防，可予手术前12小时开始给低分子肝素钠1500U皮下注射，每日2次，同时严密观察凝血情况。
2.8 心理护理 下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。
3 体 会
DVT的形成是由于血液在静脉内不正常的凝集，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢，常见于骨科下肢手术患者。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血液停滞以及血液高凝状态，且病人活动少，若同时合并糖尿病、高血压更易形成DVT。若做到早期防治，对于术前高危因素患者可给予输注丹参液及功能锻炼;术中俯卧时尽量保持腹部悬空，避免下肢静脉血流被压迫[3]，保证充足的血流量;术后鼓励并帮助患者进行双下肢功能锻炼;尽量避免卧床时间过长和制动过久，可使DVT发生率明显降低。对发生DVT的患者，告之早期绝对卧床休息的意义，密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛等PE的症状，注意不能用力过度，禁止推拿按摩，防止DVT脱落引起PE危及生命。
参考文献
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【关键词】深静脉血栓形成；骨科大手术；预防
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0024-02
骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。近年来，随着骨科大手术后静脉血栓栓塞发生率逐渐增高，国内外骨科专家已对DVT 高度重视，我科于2007年――2009年共计骨科大手术136例，其中全髋关节置换术38例，人工膝关节置换术12例，髋部骨折固定术86例，其中出现深部血栓形成严重的1例，临床表现为，患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉消失，全身反映高热。2例出现小腿疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀，Homans征阳性，Neuhof征阳性。三例均经过溶栓和肢体功能锻炼后恢复，无任何后遗症。对我骨科大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现，总结了预防和护理措施，报告如下。
1深静脉血栓形成的原因分析
血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后， 因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。
2深静脉血栓的临床表现及检查
（1）深静脉血栓的临床表现：约50%~80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成{1}。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：①产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；②患肢肿胀超过健侧3 cm以上；③浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。
3骨科大手术后预防深静脉血栓形成的护理措施
根据上述分析血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素，因此预防必须针对以上三大因素采取有效措施，主要措施如下：
3.1促进静脉血液回流。下肢静脉血液回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用。骨科大手术后患肢不能活动，卧床休息时间长，失去肌泵的作用，血流缓慢。术后鼓励病人深呼吸及多做咳嗽动作，每小时12~15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，每天踝、趾关节主动屈伸活动不得少于200次。尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下方单独垫枕，不放膝垫，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。必要时应用介入疗法预防措施［2］，即循序减压弹力袜（GEC）、患肢间断气囊压迫（IPC），以促进下肢静脉回流［2］。手术中使用GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液淤滞状态，减少DVT发生的危险因素。GEC分长统膝上型、至大腿根部和短统膝下型, 一般认为长统型GEC对预防DVT效果更好，但要求较高短统型适应性较强。IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流淤滞状态，在减压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。
（2）防止静脉内膜损伤：静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因是静脉注射有刺激性的药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。手术操作轻柔、精细，保护暴露于手术野的血管，避免捻摸, 避免静脉内膜的损伤。在手术中应及时纠正脱水，保持水电解质平衡, 减少出血量，预防术后感染。因此，在预防工作中可通过提高静脉穿刺技能，避免同一静脉处进行反复穿刺，持续滴注不超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
（3）药物预防血液高凝。目前临床上常用的预防DVT 的药物有低分子肝素、维生素K1、阿斯匹林等，用药途径有口服、皮下注射等［1］。尤其是针对老年人患者，大多数伴有程度不同的高血压病、高血脂症、冠心病、II型糖尿病，具有多种静脉血栓栓塞的继发危险因素。这些患者本身血液高凝状态，再加上手术后需长时间卧位，血流更加缓慢，导致DVT。在溶栓过程中，药物开始预防的时间可在术前，也可在术后开始使用，药物持续使用时间根据病情而定，仔细观察有无药物迟发过敏反应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤勃膜出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等女性应观察月经情况肺栓塞是静脉溶栓的主要的并发症，同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。应经常询问患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血等症状。
骨科大手术后DVT的发生与血凝高凝状态密切相关，同时手术创伤使血管内膜受损，起动内源性凝血系统，加之长期卧床、患肢不能活动及高龄患者等进一步促使DVT的发生，若不及时观察治疗，可导致患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的PTE。为了进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论知识及实践能力的提高。
参考文献
［1］蔡莉莉, 徐燕. 下肢静脉血栓形成的预防和护理［J］.护理杂志,2003,20(11):39.
关键词：骨科手术；预防感染；护理
院内感染是一个病人出现重大感染并发症的原因，其中手术感染是一直被临床研究的领域。在各种感染中，以骨科感染预后更为困难，骨科组织和关节感染会使病人预后效果不良，引起的关节功能受损、畸形、强直，手术将达不到预期的效果，更可能发生败血症、菌血症等，对患者生命造成威胁，延长疗程，增加了病人的身心痛苦及经济负担，因此从各个手术环节着手，改善术前术中的护理条件，控制危险因素，才能从根本上降低骨科手术的感染风险，提高患者生活质量[1]。本文回顾性分析我院2010年2月到7月有临床骨科手术的25岁~55岁病人100例，总结护理经验，将报告阐述如下。
1 一般资料
1.1 患者资料 选取我院2010年2月到7月有临床骨科手术的25岁~55岁病人100例，进行回顾性资料分析。其中男66例，女34例，开放性外伤骨科手术59例，闭合性手术41例。
1.2 患者特点 骨科患者年龄跨度较大，在护理上就是一个较大的难题，难以有针对性的护理方案。患者一般都要卧床休息，加强心理教育，特别是开放性外伤骨科手术，患者缺乏足够的心理准备，伤口污染严重，入院时必须清创，护理中要特别注意伤口是否遭到更严重的感染，从患者入院至出院实施全程的健康教育，加强患者自我护理能力[2]，和护理人员共同努力，将取得更优的效果。
2 术前护理
2.1 病人术前准备
开放性外伤骨科手术病人术前应做好健康教育，术前禁食。注意病人电解质紊乱，及时补液纠正。保持伤口洁净，择期进行手术的病人，术前一天备皮，范围要广，清洗干净。备皮后，用3%碘伏将手术野消毒2遍，减少细菌滋生，备皮时减少肢体暴露，避免术前患者受凉发烧。急诊开放性手术，先清洗伤肢，用消毒毛巾及肥皂液、生理盐水或碘伏从伤口向外冲洗，避免污染伤口，引起术前感染，盖好创面，等待手术。对闭合性骨折病人，术前3天开始用肥皂水清洗，备皮后用无菌巾包扎，近年来，有研究表明，术野区剃毛与否切口感染无明显差别[3]。
对年老体弱的病人，要尽量卧床休息，加强术前营养，注重练习深呼吸，加强呼吸系统循环，防止肺部感染，采取病房探视控制，禁止有呼吸系统疾病的亲属探访。对于糖尿病患者术前要低糖饮食，监测血糖、尿糖，对于有高血压的病人术前要保持心态平静，将血压控制到正常范围，对有吸烟嗜好的病人，禁止吸烟。一般在术前1/2小时，病人接受静脉抗生素治疗，生理盐水100ml加头孢唑林钠1.0g，使骨周围组织和关节药物浓度维持4-6小时，手术时间超过3小时的予追加抗生素一次，对伤口感染控制有重要意义。
心理护理对骨科患者对患者来说，不可或缺，大部分患者恐惧、焦虑，特别是对突发的外伤性骨科手术，患者及其亲属表现情绪低落、烦躁，对病情的治疗毫无促进作用[4]。作为护理人员，应该对患者讲解术前术后病情的发展状况，以实际情况为基础，加强病人对付病魔的信心，训练患者的自理能力，贯穿整个治疗护理过程，只有病人和医护人员相互协调配合，树立信心，方可促进患者康复，减少并发症，这是护理中一项重要的举措，往往会被忽视，但它发挥的作用是极其重要的。
2.2 手术环境
手术间空气每天层流空气净化，术前提前30分钟开启。每日术前使用清洁水擦拭工作台面，术毕整理好用物后，再次使用清洁水擦拭工作台面。特殊感染病人，术毕使用1：50的84消毒液清洁工作台面。
3 术中护理
3.1 手术间护理
控制手术间内人员，有研究显示：人体在静坐时每分钟可散布尘埃数为 105 个，轻微活动时为 106 个，快速步行时为 107 个。据临床资料显示，手术过程中，浮游细菌是有明显变化的，手术开始降落量最大，在手术结束时，又引起一个降落量的峰值，因此手术医护人员是手术中引起细菌浮游值变化的一个重要因素，要控制这个危险因素，要求护士将手术所需物品带入手术室做好相应准备，动作要求轻柔，避免挪动病人，减少人员走动，控制参观人数，与手术台要保持距离，禁止跨越手术区域，严格无菌技术操作，减少一切可能发生的感染机会。
3.2 手术器械消毒
在整个骨科手术中，各种手术物品灭菌是预防感染最关键的一步，要选择正确有效的消毒方式，结合科学的监测手段，方能达到灭菌防感染的目的。对能耐热、耐湿、耐高温的器械、敷料等应采用压力蒸汽灭菌，其它物品也尽量采用如低温等离子、2％茂二醛浸泡 10h 灭菌，严格执行一次性物品的使用原则。人工关节置换需在百级手术间内进行[5]，确保手术过程细菌含量减少到不构成感染威胁。
3.3 手术切口的保护
为了防止毛发、皮脂腺分泌物污染切口，切皮前用皮肤粘贴膜，手术台需要盖上无菌巾，以避免感染机会。在骨科手术中，超过4小时的手术，必须再次消毒切口，更换各类无菌巾，以免细菌繁殖。伤口的敷料不宜太厚，特别在夏天，会导致皮肤毛孔排汗不通畅，会给细菌繁殖创造良好的条件，不利于切口的预后效果。
3.4 缩短手术时间
缩短手术时间是减少术中感染重要的一项措施，这和医生的熟练掌握手术技术密不可分。选择合适的手术切口，充分暴露手术野，缝合不留缝合不留残腔，充分引流。手术中，护理人员应将准备工作做好，配合医生，熟知手术中各项环节，方可减少手术时间，争取患者的生存时间。
3.5 生命指证检测
手术中护理人员应该严密监测患者的生命指标，血压、心率、失液量、失血，及时反馈，让主刀医生确定补液方案[6]，确保术中生命质量，预防术中感染。
4 小结
有文献研究结果显示[7]，对骨科病人的优质护理可以改善病人预后，加入患者的心理护理、手术室内外环境的管理的优化护理组手术切口感染概率为 1.5%，与普通护理组（基础护理、手术室内的管理护理、术区护理、切口保护）手术切口感染率 3%，术前术中的优化护理，可以减少感染率，在手术前的准备（空气消毒、手术间人员流动控制 、病人术前准备）和术中（切口保护、手术时间缩短、手术器械灭菌消毒）严格执行，是降低感染的一项重大措施。
参考文献
[1] 杜克.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:705.
[2] 崔远霞.健康教育在骨科护理中的应用[J].齐齐哈尔医学报,2006,27(5):639.
[3] 龚平.骨科手术中如何预防和减少感染[J]. 中外医疗, 2009,42(1):42
[4]许艾珍,谭爱平,陈秋辉,等.骨科手术过程中护理配合体会[J].中国当代医药,2010,17(2):96-97.
[5] 陈妙华;林幼玲;黄旭华;外科手术伤口感染易感因素的预防及护理管理[J];中华医院感染学杂志;2009年17期
