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中图分类号：R749.055、R749.91 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0381-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.001
在心理学领域，每一种理论或治疗方法的建立，都依据一种基本的世界观。如，罗杰斯的个人中心理论及治疗方法是依据这样的假设，每个人从根本上讲是好的，都有一种先天的驱力去达到自我实现；弗洛伊德的假设是人们先天寻找快乐和避免痛苦；班杜拉则强调，行为都是后天学习的结果。
辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是在传统认知行为疗法基础上发展而来的一种新型认知行为治疗方法，由美国华盛顿州立大学玛莎•莱恩汉(Marsha M Linehan)博士于20世纪90年代初创立［1］21。辩证行为疗法以辩证法的基本原则为理论基础，强调患者与治疗师之间、理性与感性之间、接受与改变之间的辩证平衡与协调。该疗法的中心方法是社会心理技能训练和治疗策略的应用［1］21。辩证行为疗法的治疗策略与其他心理疗法相比有其自身的独特性和优越性，它始终以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能找到解决矛盾冲突中的“合”，都有明智精神。应用该策略能帮助人们学会辩证思维方式，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常发生的可能性。辩证行为疗法的治疗策略主要包括：辩证法策略、合理化认同策略和“啦啦队”鼓励策略。
1辩证法策略
1.1 进入和应用矛盾状态（entering the paradox）
进入矛盾状态策略的本质是治疗师拒绝向患者作出任何理性解释，患者试图得到逻辑推论也只能与治疗师的沉默、提问或编导似懂非懂的小故事相遇。进入矛盾状态是敦促患者理解现状，慢慢地找到现状中的“合”。
治疗师：“虽然我不认真倾听你的讲述，但是我将会尽力真心地帮助你。”
患者：“什么？太可笑了！你都没有认真听我的叙述，还说要真心帮助我。”
治疗师：“你看，我现在不就是在真心帮助你？”［2］
从这段话中可以看出，治疗师的话自相矛盾，一方面他可能不认真倾听患者的表白，显示他不尽心和不打算努力帮助患者；另一方面他表示将要努力工作，尽力解决患者的问题。患者对治疗师的话反应敏感，极力驳斥。这就是治疗师应用矛盾策略将患者带入矛盾状态，从而引起患者的注意和重视。实际上治疗师运用该策略是让患者在面对、抗争以上这些自然矛盾状态时，迫使自己改变僵死或古板的思维、情感和行为模式，逐渐学会全面地看问题［3］58-60。
1.2 应用隐喻
隐喻（metaphor）是一种象征性语言，隐喻的应用是非直接和更深一层地传达一种观点［4］。一般而言，隐喻包括有推理、逸事、格言、神话故事等。
应用隐喻策略在辩证行为疗法中最有价值的是，隐喻表现出的事情不像真实情况那样容易引起患者的强烈反应，尤其是那些对患者敏感的话题。患者在聆听隐喻时容易以一个旁观者的身份出现。因此，他们会比较放松地专心听讲，而且不会感到治疗师正在说服和教训他们。另外，与正式谈话或演讲相比，隐喻显得更有趣和更容易被听者记住。例如，一位患者不愿意参与角色扮演练习，而这种练习对治疗效果很有帮助，治疗师可以向患者讲述一个小故事：一位牙痛病人到牙科诊所看牙医，但他不愿意张开嘴巴让医生检查。这位牙痛者不与牙医合作，牙医也就不可能找出牙痛的原因，就不可能治好病人的牙痛。当然，治疗师在选择隐喻时，需要根据患者的年龄、性别、个人爱好或症状等因素来选择每个患者最容易接受的隐喻。如，对女性患者，可多选择容易引起情感共鸣的隐喻；对男性患者，可多选择与运动项目或动作相关的隐喻；对青少年患者，选择童话故事、寓言等比较适合；对上了年纪的患者，可多应用历史人物的逸事作隐喻。
1.3 伸展
伸展（extending）策略是指治疗师把患者所表白的意思提升到更严重程度甚至超过患者原本所期望的那样。
患者：“如果你再坚持继续讨论我们的家庭练习，我将马上自杀。”（患者走向窗边威胁治疗师，因为他没有做家庭练习，不想现在讨论家庭练习）
治疗师：“如果这样的话，问题就严重了。我们就不能还坐在这里讨论家庭练习。你的意思是要求我马上护送你到医院急诊室？”
患者：“我不是要去医院，我是不想进行家庭练习讨论，我们可以进行其他训练。”
治疗师：“现在你想自杀，你的生命正处在一种危险之中，我应该将你的生命放在第一位。”
患者：“我不是真想自杀，那可能是对讨论家庭练习的过度反应。”（患者边说便走回自己的位置）［2］
从以上治疗师和患者的对话中，能清楚地看出，患者想把他不愿意讨论家庭练习严重化，如果治疗师不满足他的要求，他就自杀。治疗师伸展或扩展了患者威胁的结果，以至于患者不得不承认自己是过度反应，是夸大问题。最后，治疗师和患者的矛盾达到了平衡。治疗师应用伸展策略的目的是将患者推向不平衡状态，然后提高他们的注意力，让他们能接受治疗。当治疗师感觉患者在操纵他、影响他的工作时，运用伸展策略比较恰当。
1.4 扮演“魔王辩护者”
魔王辩护者（Devil's advocate）出自罗马天主教。在辩证行为疗法中，“扮演魔王辩护者”策略是一种辩论方法，这种辩护术就像老百姓的通俗语――反证法，是治疗师先提出一个命题，其内容与患者陈述自己的那种极端偏激缺陷往往类同；然后治疗师与患者开始进行“辩论”，治疗师扮演“魔王辩护者”反驳患者试图反证治疗师提出的偏激论点。
治疗师：“最近情况不怎么好吗？”
患者：“是的，我的生活越来越糟，没有一件事是顺利的。”
治疗师：“说的也是，你的确越来越糟。我认为，自从你参加心理治疗以来，你几乎没有任何好的进展，因为你并不在乎心理治疗。”
患者：“你说错了！谁说我不在乎心理治疗？谁说我没有好的进展？我认为自己是很认真对待心理治疗，也很努力与治疗师合作。我感到自己的生活比以前好多了，事情也顺利多了。”［3］32
很明显，该治疗师故意扮演“魔王辩护者”向患者提出一个极端的观点让患者去反驳他。此时，治疗师的目的是让患者在反驳中承认自己有所好转和愿意重视心理治疗。
应用这种策略时需注意以下几点［3］32：（1）治疗师必须留意患者本身的实际不合理行为和相应的信念；（2）治疗师必须一本正经的样子，但是表达观点的风格又似乎要显得不是很有经验；（3）对患者的反对要表现出亲切和有逻辑的回应才能对患者有帮助；（4）辩论中，治疗师的位置应是足够有理由展示“真实”情况，但要给患者留有余地和机会反驳；（5）治疗师需掌握什么时候该非常严肃，什么时候该缓解紧张气氛，什么时候该继续下去，什么时候该停止等。
1.5 从柠檬中提取柠檬汁
从“柠檬中提取柠檬汁”（making lemonade out of lemons）指的是从坏事中获得好事或者从痛苦的经历中发现有益的东西［2］。柠檬象征着辛酸与痛苦，柠檬汁象征着甘甜与快乐。酸与痛的生活中蕴藏着活得快乐的机会。当面临逆境时，如果人们能换个角度看问题，他们会发现眼前的逆境和痛苦正好能使你获得一种机会去得到快乐。
在辩证行为疗法中，如果治疗师能合理应用这种策略，将对患者有很大的帮助，例如：
患者：“昨天我被老板炒鱿鱼了，我感到非常沮丧。”
治疗师：“你有没有想过不上班的好处？”
患者：“有什么好处？”
治疗师：“正好你有了一些时间做你自己喜欢做的事，正好你能专心接受技能训练。一旦你获得更多更好的社会技能，你就有机会找到更好更理想的工作。”［2］
玛莎•莱恩汉博士指出，治疗师在使用这项策略之前应当清楚患者会相信他，真正了解治疗师实际上是在真心帮助他。当然，治疗师在应用该策略时，口气不要太一本正经，略带点幽默更为合适。
1.6 允许自然变化
根据辩证法的基本原则，自然界总是处在不断的变化和发展之中，辩证行为疗法强调允许治疗过程中事物的自然改变（allowing natural change）。比如，治疗时间、治疗场所、治疗内容的可能改变以及不同的治疗师可能提出不同的治疗方案等等。治疗师应用允许自然改变策略能培养和增强患者适应外界变化、适应意想不到的事件发生的能力。
患者：“……房东催我搬出去，因为我总是拖欠房租。……房租好贵，每年都在涨价。……我搬出去住哪儿？这真要我的命。……”
治疗师：“被房东要求搬出去是正常和合理的事，因为你老欠他的房租，如果换上别的人这样，房东也会同样要求他搬出去。每个人都有搬迁经历，我也搬迁过几次家，不要认为搬家都是件坏事。”［2］
治疗师应用该策略的目的不是教导患者学会容忍痛苦，而是让他知道人生的变化是一种自然过程，每个人都会经历的。
1.7 引发“灵智思维”活动
这是辩证法策略中最重要的一种策略。莱恩汉博士将人的基本思维状态分为3种：理性思维状态、感性思维状态和灵智思维状态（Linehan ,1993a）。他认为灵智思维是理性思维和感性思维的整合，但又不完全同于其他两种思维。灵智思维把理性思维中的逻辑性和感性思维中的敏感性融合起来形成一种沉着、平静的思维状态。
其实每个人面对生活中的问题都有灵智思维出现的可能性，只是人们没去挖掘自己的潜力而已。尤其是许多人格障碍患者，由于长期生活在非合理化认同的环境里，加上自身感性思维过于强烈，他们很难相信自己有能力获得灵智思维。从他们的陈述中，常常会听到这样的描述：“我是个无用的人，我不能控制自己……”“我感到自己又胖又丑，没有哪个人愿意看一个大懒虫……我是一个失败者……”。面对这些陈述，治疗师首先应当让他们平静下来，然后引发他们的“灵智思维”活动。治疗师可以这样说：“是这样的，我并不在乎你的感觉和信念是什么，我只在乎你是否知道你的真实的好的一面。你真正知道你自己吗？你的真实的好的一面是什么？”通过这样的交谈方式，治疗师让患者懂得和相信每个人都有灵智精神。同时，治疗师鼓励他自己发现自己的灵智精神――自己好的一面。
辩证法策略的应用能帮助患者学会辩证思维方式和找到解决矛盾冲突中的“合”。由于有时患者会误解这些策略，他们认为治疗师在跟患者玩游戏或开玩笑，认为治疗师对治疗不负责任。因此，治疗师在应用这些策略的同时，必须做到非常重视患者，对他们要真诚，要承诺自己对他们所说的话和所做的事。治疗师必须始终保持这样一种态度：赞赏患者表现出的任何极端观点或不同意见，对患者不能责备。另外，治疗师不能独自地或武断地给患者所谓的真理和标准答案，只能是和患者一起去寻求处理问题的办法，逐渐达到治疗中的辩证平衡。
2合理化认同策略
合理化认同是辩证行为疗法区别于其他传统认知行为疗法的试金石［3］47。合理化认同策略的基本任务包括：（1）帮助患者观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为；（2）治疗师与患者交谈，要有同情心；（3）治疗师让患者明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的，在当时或现在的情绪下都是合情合理的。
合理化认同策略一般包括3种类型：情绪、行为和认知的合理化认同［5］，这3种类型的具体方法基本相同，下面以情绪和行为合理化认同策略的例子来具体说明。
2.1 情绪合理化认同策略
应用该策略的目的是帮助患者认清事件发生过程、认清当时自己的真实情绪反应，减少自我指责。同时，让患者学习正确地情绪表达方式，正确地认识自我情绪。
患者：“他（指法官）不让我说话。当我说话时，他以蔑视的眼光看着我，我当时真想吐口水到他的脸上，还想用他的领带勒死他。”
治疗师：“听起来好像当时你对那位法官非常愤怒，因为他没有将你的女儿判给你，你太想你的女儿了。”
患者：“是的，你说的一点没错。”
治疗师：“我非常理解你当时的情绪反应。换任何人如果遇到你同样的情况，也许也有同样的情绪反应，这是正常现象。” ［3］32［5］
该治疗师与患者进行这段谈话之后，将帮助患者准确认定自己当时的感受。此外，治疗师还教导患者如何学会容忍痛苦、接受现实来控制自己的情绪。
2.2 行为合理化认同策略
行为合理化认同策略可以随时应用在辩证行为疗法之中。该策略的基本点是让患者明白，在特定情况下，人们出现的一些行为反应是自然的，可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性，帮助患者承认或接受当时的行为反应。最后，治疗师应用问题行为解决策略再帮助患者纠正或解决这些行为。
患者：“我又开始暴饮暴食和用泻药，上周就有4~6次之多，我感到自己又胖又丑。……我恨自己的暴饮暴食和用泻药行为。”
治疗师：“我理解你的这些行为。在我们国家，很多女青年有过你这样的经历，她们感到有压力时，就以吃东西来减压，但又害怕长胖，所以又用泻药。”［3］32［5］
在治疗过程中什么时候使用合理化认同策略，什么时候不能使用，或者一旦使用该什么时候停止等，均需要治疗师根据每一位患者的具体情况合理掌握。与其他策略一样，合理化认同策略的应用必须有目的性。比如，（1）当患者情况过于激动以至于不能与他人正常交往，为了让患者冷静下来，治疗师必须使用此策略；（2）为了发展患者非评判的自我观察能力和非轻视的自我描述能力；（3）为了准确知道患者目前的生活状况或生活经历。
3 “啦啦队”鼓励策略
在进行体育比赛时，竞争的双方都有一个啦啦队助阵，为本队加油。啦啦队由一群活泼的青年男女组成，其中主要以女性为主，鼓励本队队员奋力拼搏，争取胜利。除了体育比赛以外，啦啦队形式早已作为一种行为策略深入到了其他行业中，如商业营销、企业管理和政治竞选等。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”鼓励是建立患者的自信心和发掘明智精神去战胜问题的必须的策略［6］。“啦啦队”策略的妙诀是使患者充分表现他们的能力，并给予他们这样一个希望：他们的能力能得到提高或扩大（Lineha,1993）。治疗师在应用“啦啦队”策略时最常用的关键词如“我相信你”“你能够做到”，鼓励患者尽最大努力去配合治疗以达到目标。
患者：“没有哪个人愿意看一个大懒虫。我就是一个大懒虫，我是一个失败者。”
治疗师： （1）“你是一个好人。我认为你已在尽你最大努力与治疗师合作。你做得很好。”（2）“在这个世界上，任何人只要他努力了，什么困难都能克服。他都能成为胜者，所以你也能成为胜者。”（3）“你少年时期曾是‘女老大’，这说明你很聪明，有一定的领导才能。另外，你告诉我，你到书店读有关如何当好家长的书，这表明你真心想去做一个好母亲，想克服自己的困难。其实，你内心渴望寻找有价值的生活。我相信，总有一天你能够战胜你现有的困难和问题，实现自己的人生目标。”（4）“现在我与你已成为一个团队的队员，让我们互相鼓励去达到我们的目标。任何时候，你有任何问题，请尽快告诉我，我会尽力帮助和支持你。请相信我会时刻在你的身边。”［5］
从治疗师与患者的这段对话中，我们可以清楚地看到治疗师的第1句话表明他相信患者正在努力做到最好；第2句话表明他鼓励她有希望成功战胜困难；第3句话表明他正在帮助她发现自己的潜在能力，帮助她建立自信心；第4句话表明治疗师随时可以向她提供帮助，让她有一种安全感。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”策略可以应用在任何不同的治疗阶段。不过，当患者已经学会相信自己和合理化认同自己之后，此策略的使用可适当减少，因为不适当或过多使用此策略又可能成为一种非合理化认同方式，从而给患者带来无助的感觉。
4 小结
从以上策略的具体分析可以看出，辩证行为疗法与其他心理治疗的根本区别在于：辩证行为疗法强调了人的心理及行为的正常和异常的辩证关系；强调了接受和改变的辩证平衡；强调了合理化认同情绪、行为和认知；强调了个体通过掌握社会心理技能之后，靠自己去改变自己的不适宜行为，而不是靠心理治疗师来改变等。由于辩证行为疗法面临的对象大多为情绪问题者，所以该疗法更强调策略的应用［1］311。合理地应用了策略，治疗师才能顺利地为患者进行社会心理技能训练，帮助他们解决情绪问题。
目前，许多研究结果证明辩证行为疗法是治疗边缘人格障碍最有效的治疗方法之一［2，7-8］。这主要是因为边缘人格障碍的行为特征就是缺乏辩证观念的结果［5］。边缘人格障碍患者只看到问题的局部或者看到矛盾问题的对立双方，他们不能够找到矛盾问题中的“合”，即中间的平衡点。辩证行为疗法就是要帮助患者找到矛盾冲突的两极性，然后再寻找两个极性之间的平衡点，让患者从矛盾中学会解决矛盾。目前该疗法的应用范围正逐渐扩大，在治疗其他精神疾病，如抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格障碍以及物质依赖（吸毒、酗酒）等都有明显效果。
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[关键词] 新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸机相关性肺损伤；肺保护性通气策略；疗效分析
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0057-03
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）指的是新生儿在出生后出现数分钟至数小时的短暂自然呼吸，继而发生、发绀、进行性呼吸困难等呼吸衰竭或者急性呼吸窘迫症状，临床当中过期产儿、体重过低儿、早产儿多见。机械通气是治疗NRDS的常规措施，但是会导致患儿出现NRDS呼吸机相关性肺损伤（VILI）等并发症[1]。近几年随着NRDS呼吸机相关性肺损伤研究的不断深入，为了降低VILI的发生率，提高治疗效果，肺保护性通气策略开始得到广泛应用。在本研究当中，笔者对VILI患儿应用肺保护性通气策略进行治疗，效果显著。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取右江民族医学院附属医院2010年6月～2012年6月收治的VILI患儿58例，按照治疗方法的不同分为观察组与对照组，每组29例患儿。58例患儿诊断均符合中华医学会呼吸病分会肺损伤、呼吸机所致肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征诊断标准[2]。观察组患儿男17例，女12例；足月儿15例，早产儿14例，平均年龄（7.8±2.1）d；出生胎龄（31.5±1.4）周；体重（1.2±0.4）kg；病情分布：弥漫性肺损伤7例，急性肺损伤7例，系统性气栓塞7例，气胸8例。对照组男16例，女13例；足月儿17例，早产儿12例，平均年龄（8.1±2.5）d；出生胎龄（31.2±1.6）周；体重（1.1±0.3）kg；病情分布：弥漫性肺损伤8例，急性肺损伤7例，系统性气栓塞8例，气胸7例。两组患儿在性别、出生胎龄、病情分布等一般资料上比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：给予常规治疗。常规治疗：积极治疗原发病，维持水电解质酸碱平衡，运用广谱抗生素治疗严重感染，加强营养支持等措施；给予注射用还原型谷胱甘肽（生产企业：上海复旦复华药业有限公司；规格：0.6 g/支；国药准字：H20031265）0.1 g（kg·d）加入5%葡萄糖溶液20 mL静脉滴注治疗，连用5 d。采取传统机械通气策略进行治疗，潮气量（VT）10～12 mL/kg，呼气末正压（PEEP）为（5.2±1.4）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），气道峰压（PIP）在25 cm H2O以下，呼吸频率为每分钟45～60次。
观察组：在常规治疗的基础上采取肺保护性通气策略进行治疗。两组患儿呼吸频率及PIP相同，PEEP根据P-V曲线进行确定，VT为5～8 mL/kg。
1.3 观察指标
对两组患儿的治疗效果（总有效率）、血气指标以及细胞因子水平进行比较分析。①治疗效果评价标准：显效：患儿一般状况明显好转，胸片提示患儿肺部病变显著吸收，或氧合指数升至300 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以上或者动脉血气分析指标恢复至正常；有效：患儿一般状况基本好转，胸片提示患儿肺部病变大部分吸收，氧合指数升高；无效：患儿一般状况无明显好转，氧合指数下降或者未提高，胸片提示患儿肺部病变无改善或者加重。总有效率=显效率+有效率。②在用药前及用药后7 d清晨抽取患儿静脉血2 mL，检测两组患儿的血细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果比较
治疗7 d后观察组患儿总有效率优于对照组（P < 0.05）。见表1。
2.2 血气指标比较
两组患儿经过之后氧合指数得到有效改善（P < 0.05），观察组改善效果优于对照组（P < 0.05）；治疗前后两组患儿pH、静脉血氧分压均无差异（P > 0.05）。见表2。
2.3 细胞因子水平比较
经过治疗，两组患儿IL-8、TNF-α水平均下降，IL-10均升高，较治疗前有差异（P < 0.05）；观察组患儿IL-8、IL-10以及TNF-α水平低于对照组（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
临床当中，治疗ARDS必不可少的措施就是机械通气，但VILI已经成为影响ARDS患儿预后的重要因素之一。因此，对V1LI的发病机制以及进展进行深入研究，并对VILI的有效药物进行积极筛选防治，是临床医学工作者所面临的重要问题[2]。随着研究的深入开展，临床发现在进行机械通气治疗时除了高气道压之外，过度增加肺容积和肺组织过度扩张是导致VALI发生的重要机制[3]。如果PEEP的数值设置过低，在呼气末期患儿低肺容量就会产生切变力，随着机械通气周期性开放与关闭切变力不断增强，进一步加重了患儿的肺损伤[4]。同时研究发现[5]，患儿的本身因素也是诱发VALI的一个重要原因，例如弥漫性肺纤维化、重度肺部感染、肺表面活性物质缺乏以及肺和胸壁结构发育不全等，在进行机械通气治疗时VALI发生率要显著高于正常患儿。
因此，在对NRDS呼吸机相关性肺损伤患儿进行治疗时，越来越多的学者建议采取肺保护性通气策略进行治疗[6]。肺保护性通气策略采用较小的小潮气量，根据P-V曲线来选取最佳的PEEP，将气道平台压力有效控制在了30 cm H2O以下。从表1可以看出，在常规治疗的基础上应用肺保护性通气策略治疗之后，观察组患儿治疗的总有效率达到了96.55%（28/29），对照组为75.86%（22/29），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。同时，研究发现适宜水平的PEEP既可以有效消除塌陷肺泡复张所产生的剪切力，减轻了患儿的肺损伤；又增加了功能残气量，减少了分流，从而显著改善了患儿的低氧血症[7]。从表2可以看出，在治疗7 d后氧合指数有效改善，且观察组氧合指数优于对照组（P < 0.05）。临床研究发现[5]，在进行机械通气时，机械张力作用于肺泡隔，造成细胞因子以及其他的炎性介质产生，在炎症反应级联作用下导致组织损伤。赵晓巍等[8]在家兔机械通气肺损伤模型中发现，TNF-α水平显著升高，而TNF-α不仅可以诱导内皮细胞上调黏附分子，还可以促进IL-8水平的提高，IL-8加重了肺间质水肿以及肺泡水肿等。而且由于激活了炎性反应，导致巨噬细胞和中心粒细胞等进一步释放IL-6、IL-8以及IL-10等因子，造成患儿组织损伤加重。通过应用肺保护性通气策略，在较低的VT水平以及根据患儿肺容积低于P-V曲线高位转折点压力水平来调整最适合的PEEP，而且可以根据患儿病情变化对PEEP进行随时调整，显著抑制了过度释放炎症介质，改善了患儿的组织灌注和微循环等，对患儿代偿性抗炎反应综合征及全身炎性反应综合征失衡状况进行了调整，对患儿的肺及肺外器官功能具有较好的保护作用[9]。同时，还原型谷胱甘肽为三肽类化合物，含有巯基成分，在人体当中它具有激活 SH酶、活化氧化还原系统以及解毒作用等生理活性。还原型谷胱甘肽是磷酸丙糖脱氢酶和乙二醛酶的辅酶，又是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，参与人体中糖代谢和三羧酸循环，促进了体内高能量的产生，从而起到了辅酶的作用。同时还原型谷胱甘肽还参与了多种内源性、外源性有毒物质结合，从而成为减毒物质[9]。张勇刚等[10]的研究发现，还原型谷胱甘肽能够减少肺组织当中NF-κB、TNF-α等的表达，从而对肺缺血再灌注产生保护作用。其机制可能为它可以消除羟自由基、过氧化氢以及氧自由基，且能够在氧应激时与白细胞结合产生氯胺以及次氯酸等髓过氧化酶衍生氧化物，阻止了TNF-α等参与氧自由基的生成反应，降低了TNF-α水平，减轻了TNF-α等细胞因子对肺的直接损伤。在本研究当中，两组患儿IL-8、TNF-α水平均下降（P < 0.05），观察组患儿IL-8、IL-10以及TNF-α水平低于对照组（P < 0.05）。
综上所述，在常规治疗的基础上对NRDS呼吸机相关性肺损伤患儿应用肺保护性通气策略，显著提高了治疗效果，改善了患儿的氧合指数，降低了IL-8、TNF-α水平，值得在临床当中推广应用。
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关键词：慢性丙型肝炎；抗病毒治疗；新策略；新方法
慢性丙型肝炎的起因是机体组织细胞遭受到丙型肝炎病毒的攻击，这是一种能持续慢性发展、具有隐匿性的传染性疾病。近几年来不少医学研究者通过利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗，并加大对此治疗方式的临床试验研究，发现这是一种能够有效治疗慢性丙型肝炎的新方法，这位未来治疗慢性丙型肝炎打下了良好的基础。
1 慢性丙型肝炎
慢性丙型肝炎主要靠血液进行传播，具有隐匿性、持续慢性发展等特点。机体遭受到丙型肝炎病毒的慢性感染将会导致肝脏纤维化和局部出现慢性炎症坏死，少数患者会发展为肝硬化疾病或者是肝细胞癌，严重影响患者的生命健康安全，降低了患者的生活质量[1]。
刘某，男，30岁，未婚。2013年12月来本院就诊。根据患者描述，最近一段时间感觉人特别容易疲劳，吃东西没什么胃口，腹部总是有胀胀的感觉，头晕乏力，尿液颜色呈黄色，且最近睡眠不佳，肝部有轻度触痛。曾去医院就诊，吃过一些治疗药物，未见起效。
2 当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗面临的挑战
虽然大多数患者在经过标准治疗后均已得到治愈，然而也存在少数患者未能获得痊愈，这无疑为当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗带来了前所未有的挑战。针对初始治疗无应答或者是治疗后复发的患者制定相关个体化治疗方案，并严格执行，以最大限度地减少慢性丙型肝炎不能得到治愈的患者数量。在实际治疗过程中存在多种影响疗效的可预测或不可预测因素，使得患者对治疗产生不同的反应[2]。由此可见，通过运用单一的治疗方式不能达到根治的效果。近几年来，有关研究表明，如果是低病毒载量的基因1型慢性丙型肝炎能够得到治愈，一般延迟应答或者是高病毒载量的患者很难达到治愈的效果。原因就是他们对治疗应答的反应存在差异。因此，医疗人员在早期治疗时应根据治疗结果来进行远期预测，并制定对应的治疗方案指导临床治疗，以最大限度地提高患者的治愈率[3]。
3 治疗慢性丙型肝炎病毒的新策略和新方法
3.1利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略 利用利巴韦林联合聚乙二醇干扰素用药方案将慢性丙型肝炎的治疗带进了新的领域，标志的治疗慢性丙型肝炎新时代的到来[4]。该联合用药策略具有如下特点：①血药浓度平稳且半衰期较长；②聚乙二醇的使用最大限度地减少了机体产生抗原抗体反应，避免了由于抗IFN抗体的产生使得普通IFN治疗失败；③降低了体内蛋白酶对药物的降解速度；④药物集中在肝脏和血液中，因此在用药时可固定剂量。有关研究结果表明，慢性丙型肝炎是一种能够治愈的疾病。患者在经过标准治疗后，3年内可维持完全应答，在临床上这是一种治愈的现象。目前利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略，其治疗方案为：对基因1型慢性丙型肝炎治疗40w，治疗中可适当使用1000～1500mg利巴韦林辅助治疗；对基因2型和基因3型慢性丙型肝炎治疗20w，治疗中适当使用400mg利巴韦林辅助治疗。经治疗后，所有慢性丙型肝炎患者均获得SVR，3年内可维持完全应答。
3.2应答指导的个体化治疗标志着慢性丙型肝炎抗病毒治疗进入新时代 目前，治疗慢性丙型肝炎抗病毒的标准方法是通过借助聚乙二醇与利巴韦林联合使用，来实现治愈患者的目的。根据不同的基因制定相适应的治疗方案[5]。①由于宿主的年龄、病毒载量、基因型以及对药物的敏感性的不同，而使得患者对治疗产生不同的应答；②根据基因型确定合适的治疗疗程，以防延缓应答的患者出现复发的现象。一般通过采取早期应答模式能够有效对患者进行长期的预测治疗，由此可见，在治疗慢性丙型肝炎时可以应答指导的个体化治疗为指导，能够有效提高患者的治疗效果[6]。治疗疗程的合理化能够最大限度地降低复发率，提高临床疗效。对任何慢性丙型肝炎患者均可采用这一策略，并对患者进行适当的管理和评价，以增强患者的依从性，提高治愈率。应答指导的个体化治疗策略充分体现了治疗慢性丙型肝炎的个性化和规范化，标志着我国慢性丙型肝炎抗病毒治疗水平的提高[7]。
3.3聚乙二醇联合STAT-C是治疗慢性丙型肝炎抗病毒的新方法 目前还存在不少慢性病型肝炎患者未能对治疗做出准确的应答，且治疗后出现复发症状，这就要求相关医疗人员加大对有效抗病药物的研发力度，争取早日缓解患者的痛苦。随着有关慢性丙型肝炎抗病毒的临床试验研究的增多，使得慢性丙型肝炎的治愈率增大，标志着在治疗慢性丙型肝炎上又达到了一个新的水平[8]。相信在不久的将来，利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗来治疗慢性丙型肝炎能够取得良好的效果。酶抑制剂等均属于新型药物，其中聚乙二醇-IFN与蛋白酶抑制剂以及RBV联合治疗已经取得了成功的试验，提高了患者的治愈率，预计在3年内能够在临床上得到广泛使用，此新型治疗方法将疗程缩短为20w，且每位患者均能得到治愈。相关医疗人员在接下来的几年会加大对其他的聚合酶抑制剂的临床试验研究力度，以研发出更多的治疗慢性丙型肝炎的有效药物。
4 讨论
随着慢性丙型肝炎的发病率的增加，使得患者在实际治疗过程中产生无应答率增加，患者未出现应答就必须停止用药，这严重影响到了药物治疗的效果。因此，相关医疗研究者必须加大对治疗慢性丙型肝炎抗病毒的重视程度，明确分析造成病变的原因等。
慢性丙型肝炎抗病毒治疗不仅要清除机体血清内的病毒，还应清除肝细胞内的病毒。也就是说需要相应的T细胞功能恢复其对应功能，才能确保机体组织细胞在遭受到病毒攻击时能够持久应答。
综上所述，虽然目前有很多治疗慢性丙型肝炎的方法和策略，但是在实际治疗过程中患者会伴随着其他的症状，如肝硬化、重叠HIV等，使得研发新型治疗方法和策略势在必行，慢性丙型肝炎的治疗工作任重道远。
参考文献：
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[3]魏欣，谢玉梅，陈琳，等.丙型肝炎肝硬化的"分级"及聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林的抗病毒治疗[J].临床肝胆病杂志，2011，5（18）：34.
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[5]刘芳，刘剑，刘燕玲，李兵顺.复发型丙型肝炎的分析与探讨[J].疑难病杂志，2010，4（12）：12.
[6]车念聪，付修文，高连印，等.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查[J]；北京中医，2011，10（32）：9.
关键词：互联网医疗；模式营销；医疗改革；医养结合
2015年至2016年将成为决定基层医疗未来命运的战略抉择年，能够做出正确抉择，成功转型的诊所，将会在新一轮的竞争中抢占先机。国家医疗改革的政策明朗，即走中医药路线，围绕“三农”，将医疗改革的主战场放在基层医疗市场，第三终端渠道的医药市场迎来集中发力期。国家政策环境的巨变，促使基层诊所必须进行新的战略调整，传统营销模式和盈利模式必须更新。
一、基层医疗市场发展现状
(一)基层医疗市场现状
2015年国办在《中医药健康服务发展规划（2015-2020）》指出国家医改的基本原则：“保基本、强基层、建机制”。但是基层看病贵，老百姓看病难的现象依然存在，到大型医院就医，更是一号难求，一床难求。这些现象实质上反映了我国医疗市场的供不应求！
(二)基层诊所被边缘化
我国65万个村卫生室110万的村医，以平均每村1000人计算，我国农村的110万村医，承担了全国7亿人民的基本医疗服务工作。在基层，村医是医疗服务的主体。但是由于只有20%的村医有助理医师以上的职称，其余80%的被称为“赤脚医生”，且他们只享受农民有的政策，医疗政策一律不能享受。
(三)国家引导基层医疗全面市场化
从大健康角度，国家促进分层分级实施预防和治疗，优化医疗服务；从金融角度，国家鼓励民营资本在医疗领域发挥作用；从文化角度，国家倡导全民健康生活方式，营养先行；从中医路线出发，全面铺开中医“治未病”服务。
二、新医改形势下基层医疗发展面临的问题
(一)技术特色不突出
基层医生都是全科医师，技术全面，但无特色，同行之间都在同一水平线，彼此之间缺乏突出的竞争优势，处于你有、我有、大家有的困境。面临同行、公立卫生院、卫生室的竞争，缺乏专科治疗特色，对重症患者和疑难杂症无法接诊治疗。另外，被西医西药洗礼多年的基层医生，无法简单能被引导到中医大健康路上。
(二)患者数量少
患者仅来源于四周乡邻。一方面因为基层医生虽在本地有名气，但还不足以名震一方，周围同行众多，患者没理由舍近求远，慕名奔波前来；另一方面，由于基层缺少对防病保健知识的宣传，以至于患者在疾病早期无法得到治疗，等到无法正常生活或者工作的时候，往往我们又解决不了这种状况了。这样不但影响患者数量，也增加了诊断治疗的难度。
(三)医疗设备缺乏
基层医生的经济难免有限，而且也不敢贸然将积蓄投入购买齐全的医疗设备，扩大规模。就算购置了所有医院里都有的设备，也未必能吸引患者到自己这里来检查。成本高，投入产出不合理。因为规模小、水平同质化、无齐全设备辅助，使得我们收费项目单一，仅限于微薄的药品利润。
三、新医改形势下基层诊所营销模式转型策略
限制抗生素使用，限制输液，基药零差价切入基层，再加上卫生院的考核，基层诊所收入主要源于公共卫生服务补助，基药零差价补助和基本医疗服务收费，收入不及外出打工者的高。于此，转型势在必行！
(一)由单一的治疗向多元健康方向迈进，追求服务与治疗相结合
面对市场化的基层医疗，竞争日趋激烈。基层应从现阶段的治疗业务向保健，护理，养老等服务方向迈进，多元化满足基层患者的需求，逐步提高就医率，治愈率，收费随之也提升。
(二)不断学习国家适宜技术，走特色医疗路线
医生一生的追求就是不断精湛医技。2015年十三五会前，国家中医药管理局相关部门提出加快民间中医药的发展，总结民间技法，研发推广利用，并将其纳入国家适宜技术范畴。结合国家中医药管理局的文件精神，可以加强基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地建设，逐步建立起全国中医药适宜技术推广网络，形成中医药适宜技术推广长效机制，切实加强中医药适宜技术的推广与应用。例如北京聚安堂中医康复医学研究院、北京世针联微创针法研究院等机构，已开始相继到基层推广国家适宜技术。
(三)升级经营思路，走医养结合养生路线
治病很重要，治“未病”更是大健康的趋势。2015年11月21日总理在北河北村医刘桂芳的回信中说，老有所医，老有所养，鼓励社会力量参与医养事业，符合国情，政府积极支持。可见基层升级经营思路，将治疗、调理、保健三大板块紧密结合，走医养结合的经营模式势在必行。医养结合养生路线可以真正地实现综合治疗，提高疗效，增加收益。
(四)借助互联网平台，实现远程诊所，形成全国连锁化集中采购平台
互联网技术在很多行业带来巨大利益，然而在医疗行业，阿里巴巴云健康却仅仅锁定在三甲以上医院的远程诊疗上，基层又一次被边缘化。但是，民间资本却在国家的支持下投入了区域性互联网诊疗，不断深入基层，不断扩大范围。因此，基层一定要根据自身专科化科室，积极参与到远程诊所合作业务中，抓住升级机遇。随着网络的不断扩大，基层诊所还可以逐步地形成连锁化的集中采购平台，这样成本降低，收益提高。
四、结束语
国家政策我们不能依靠，但是可以深入利用。因此，基层医疗转型发展，必须读懂医改中医大健康的方向，顺应趋势，未雨绸缪。首先要实行服务内容多元化，转型走中医特色医疗专科化路线；其次升级医养结合的经营模式，以满足患者的需求；最后借助现代互联网技术，引进远程诊疗项目，并形成低成本集中采购平台，全面提升竞争能力，增强盈利能力。
参考文献：
[1]任玉岭.中国医疗改革回顾与展望[J].中国市场,2014
[2]梁娟娟,李建新.完善新型农村合作医疗改革对策研究[J].法制与经济旬刊,2014
[关键词] 结核；肺；耐多药；防治；策略；肺结核
[中图分类号] R52 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0131-05
[Abstract] Objective To analyze the implementation effect of multidrug resistant tuberculosis of global fund in Jiaxing and provide evidence for the further exploration and control of multidrug resistant tuberculosis. Methods The monitoring data of suspicious multidrug resistant tuberculosis screening， multidrug resistant tuberculosis exploration and treatment from January 1st， 2013 to June 30th， 2015 was retrospectively analyzed. Results 1636 cases of suspicious multidrug resistant tuberculosis were screened during the Global Fund Multidrug Resistant Tuberculosis Project and the screening rate was 77.98%， cultivation positive rate was 71.03%， cultivation report time was 4 to 28 days with an average of 16.00±4.52 days； 45 cases of multidrug resistant tuberculosis were screened out with the detection rate of 2.75%； 21 cases of primary multidrug resistant tuberculosis with a primary multidrug resistant rate of 1.63%； 25 cases of retreat multidrug resistant tuberculosis with a retreat multidrug resistant rate of 6.96%. The differences had statistical significance（χ2=25.88，P
[Key words] Tuberculosis； Lung； Multidrug resistant； Preventive and treatment； Strategy； Pulmonary tuberculosis
结核在世界范围内仍然是重要的公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）推荐直接督导下的短程化疗（DOTS）开展结核病控制，虽取得了一定成绩，然结核病疫情仍未得到有效控制，并且因抗结核药物耐药的产生变得更加复杂[1，2]。耐药尤其是耐多药结核病（MDR-TB）的流行给结核病的控制工作带来严峻的挑战。据2007～2008年全国结核菌耐药基线调查显示，我国涂阳肺结核患者耐多药率为8.3%[3]，估算我国每年新发耐多药患者10万。嘉兴市自2013年起依托全球基金MDR-TB项目开展工作，主要策略包含MDR-TB患者的筛查、发现、治疗、管理等多个环节，本文通过对2013年1月～2015年6月项目实施期间耐多药肺结核防治情况进行回顾性分析，评价全球基金MDR-TB项目的实施效果，为我市今后MDR-TB的发现、治疗提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2013年1月1日～2015年6月30日“嘉兴市全球基金结核病项目季报表和年报表”，报表内容包含：“嘉兴市耐多药肺结核可疑者登记本”，“痰培养实验室登记本”和“药物敏感试验实验室登记本”、“耐多药肺结核的治疗登记本”等；所有患者均由嘉兴市各级医疗机构推荐、转诊，嘉兴市第一医院（浙江省耐多药结核定点医院）诊治。
1.2 MDR-TB患者筛查对象
对参与项目防治人员按照相关技术标准进行规范培训[4]。采用统一的涂片、液体培养[5]与药敏方法对涂阳肺结核进行筛查。筛查对象分类：①新患者：指从未用过抗结核药物或用过抗结核药物不足4周者、与耐多药肺结核密切接触的涂阳肺结核患者；②慢性排菌患者/复治失败患者；③初治失败患者；④复发与返回患者；⑤治疗2或3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。耐药定义：根据MTB耐药谱分为单耐药、多耐药、耐多药和泛耐药。①单耐药（SDR-TB）：对1种抗结核药物耐药；②多耐药（PDR-TB）：对2种或2种以上的抗结核药物耐药；③耐多药（MDR-TB）：同时至少对异烟肼和利福平耐药。④泛耐药（XDR-TB）：对所有抗结核药物耐药。
1.3 方法
资料收集采用回顾性调查方法。痰结核分支杆菌培养参照结核病诊断细菌学检验规程[6]应用 BACTEC MGIT960自动培养系统培养，对培养阳性的菌株进行分支杆菌菌群鉴定，在试剂瓶中加入NAP试剂，观察GI指数，如继续生长为非结核分支杆菌，如生长受到抑制为结核分支杆菌。药物敏感性检测：选择4种常用的一线抗结核药物（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）进行体外药物敏感试验，抗结核药物浓度分别为异烟肼0.1 mg/L，利福平1.0 mg/L，链霉素1.0 mg/L，乙胺丁醇5.0 mg/L，采用WHO/国际防痨与肺部疾病联合会《耐药检测指南》推荐的比例法[7]。
1.4 质量控制
医院结核病实验室经省疾控中心结防所参比实验室定期质控，药敏试验的测试结果全部合格。每批药敏试验用已知参考标准结核敏感株（H37RV）作为药敏试验的质量控制对照，以考核含药培养基的质量，耐药率计算只选择治疗前首次培养阳性的分离菌株。
1.5 MDR-TB患者治疗方法
实验室确诊的耐多药肺结核患者在知情同意下，经过市级专家组讨论同意后实施治疗，治疗方案以WHO推荐的标准化疗方案为主，使用药物主要有吡嗪酰胺（Pyrazinamide，Z）、卡那霉素（Kanamycin，Km）、左氧氟沙星（Levofloxacin，Lfx）、丙硫异烟胺（Protionamide，Pto）、对氨基水杨酸（P-aminosalicylic acid，PAS），前6个月强化期使用吡嗪酰胺、卡那霉素、左氧氟沙星、丙硫异烟胺与对氨基水杨酸综合化疗方案，后18个月采用吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丙硫异烟胺与对氨基水杨酸综合方案，疗程为24个月。对药物不能耐受或耐药的患者给予替代治疗，卡那霉素的替代药品为阿米卡星（Amikacin，Am）、卷曲霉素（Capreomycin，Cm）、左氧氟沙星的替代药品是莫西沙星（Moxifloxacin，Mfx），对氨基水杨酸替代药品为乙胺丁醇（Ethambutol，E）、环丝氨酸（Cycloserine，Cs）。提供2个月住院治疗，出院后回到居住地随访治疗，患者每月需到医院复查，进行肝肾功能、血常规等监测。
1.6 疗效判断
将痰结核菌培养检查作为判定MDR-TB患者治疗转归的主要手段，每月痰结核菌培养1次，参照MDR-TB化学治疗转归标准[8]，符合下列条件之一者为治愈：①患者完成疗程，在疗程后的12个月，至少最后5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30 d；如出现1次痰结核分支杆菌培养阳性，其后最少连续3次培养阴性，其间隔至少30 d，且不伴有临床症状加重。符合下列条件之一者为失败：①疗程后的12个月，最后5次痰培养有≥2次及以上阳性；②治疗最后的3次痰培养中有任何一次为阳性；③临床决定提前中止治疗者（如治疗后临床及影像学表现疗效不佳或因严重不良反应等）。
1.7 统计学方法
将Excel格式报表数据统一导入SPSS16.0软件进行统计学分析。计数资料进行描述性统计分析，耐药率和耐多药率比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 总体筛查情况
2013年1月～2015年6月嘉兴市共登记报告涂阳肺结核患者2098例，1636例可疑者纳入筛查，筛查率77.98%。确诊耐多药结核45例，检出率2.75%。
2.2 培养情况
筛查的1636例涂阳肺结核者中，初治1291例，复治345例；痰结核分支杆菌培养阳性1162例，阳性率71.03%；其中新发/初治肺结核培养阳性率74.36%，见表2。非结核分支杆菌培养阳性114例，阳性率6.97%。从接到痰标本培养到药敏结果报告时间4～28 d，平均（16.00±4.52）d。
2.3 MDR-TB检出情况
耐多药肺结核检出率2.75%，初治患者检出21例，检出率1.63%，复治患者检出24例，检出率6.96%，复治耐多药率高于初治，差异有显著性（χ2=25.88，P
2.4 MDR-TB分类情况
45例耐多药肺结核患者中，初治耐药21例（46.66%），复治耐药24例（53.34%），复治略多于初治。5类复治中以复发为主15例（62.5%），其次是初治失败4例（16.67%）；复治失败和返回4例（16.67%）；初治2/3月末阳性仅1例（4.2%）。
2.5 MDR-TB治疗转归情况
从各分类患者纳入治疗来看，45例耐多药肺结核患者中，符合条件在本市纳入标准化耐多药方案治疗的28例，纳入治疗比例62.22%；见表4。复发患者纳入治疗比例最低，15例患者仅纳入5例（33.33%）。从完成6个月治疗的患者转归来看，6个月末痰菌阴转80.77%；已有19例完成24个月疗程，其中治愈18例（64.3%），尚有8例仍在治疗期，待完成疗程、信息资料全部完善后测总治愈率。1例因药物副作用退出治疗，治疗效果较好的是3个月末阳性及返回患者（100.0%）、其次是新患者15例转阴13例（86.67%），复治失败疗效相对最差，2例转阴1例（50.00%）。
2.6 MDR-TB未纳入治疗分析
17例耐多药肺结核患者未纳入本市定点医院治疗，其中4例（23.53%）患者在痰培养等待结果过程中死亡、6例（35.29%）流动人口迁出回老家、4例（23.53%）转杭州、上海等医院治疗；1例（5.89%）因患有风湿免疫性疾病及多种合并症无法耐受结核药物拒绝治疗，其他及失访患者2例（11.76%）。
3 讨论
3.1 总体筛查率较高，培养阳性率偏低
目前，我国结核病控制规划尚不具备给所有的结核病患者开展培养和药敏试验的能力[9]，我们的分析结果显示：我市可疑耐多药肺结核筛查者占所有涂阳肺结核比例已达到了77.98%，总体筛查率较高，说明我市结核病实验室具有较强的工作能力，在MDR-TB筛查方面取得一定成效，为早期发现MDR-TB提供条件。
结核培养阳性率74.36%，低于90.00%这一实验室标准[10]；分析原因：6.97%培养分离到非结核分支杆菌，其他可能的因素还有：患者痰标本送检不及时，痰标本储存温度不当，培养所用痰标本与涂片所用的不是同一份标本，涂片镜检误差及培养操作不规范，提示我们需要加强对患者的健康教育，宣传如何正确留取合格痰标本，制定科学的运送、检测流程，提高培养阳性率。
3.2 检出率较低，MDR-TB项目取得阶段性成效
我市项目期内耐多药检出率2.75%，原发耐多药率1.63%，低于Zhao Y等[11]在《新英格兰医学杂志》上发表的我国首次肺结核流调数据：耐多药率为8.32%，初治患者中耐多药率为5.71%。浙江省最近一次耐药监测显示[12]，原发耐多药率为3.5%。初治患者原发性耐药率是评价各地耐多药近期感染情况的标志[13]。我市检出率较低，从2013年到2015年发现率呈逐年下降的趋势，与我省耐多药率下降趋势[14]符合，说明我省及我市全球基金耐多药肺结核防控策略取得阶段性成效。
3.3 复治MDR-TB，需规范化管理和治疗
分析不同类型MDR-TB，发现耐药率最高的为复治失败、初治失败；无论是单耐药还是耐多药，复治患者的耐药率明显高于初治新患者。这与车洋等[15]研究结果一致，与其他全球基金项目地区的报道结果近似。从治疗转归来看，复发纳入率（33.33%）最低，复治疗效（6个月末阴转50.0%）最差。我们的分析也发现全球基金以5类重点人群为主要筛查对象的MDR-TB发现策略符合“成本-效果”[17]，能以较小的人力资源投入提供较高的发现效率。针对目前我市结核病防治人力资源总体不足、经费相对有限的情况，采取该策略发现耐多药肺结核是非常适宜的。对复治获得性耐药患者而言，需要重点做好患者的规范化治疗和管理，提高纳入治疗率。
3.4 初治MDR-TB，扩大筛查，阻断传播
尽管我市原发耐多药率低，但新患者（960例）在所有筛查对象中占的比例最高，达82.62%，从耐药肺结核总患者例数中初治和复治患者的构成比来看，发现有46.67%（21/24） 的MDR-TB来自初治患者。高谦等[16]专家用同样构成比方法去计算耐药结核病基线调查的数据，推算全国12.1万例MDR-TB患者中，61.2%来源于初治患者，得出我国耐多药肺结核患者是由传播导致的原发性耐药。我市随着MDR-TB治疗的规范，6个月末阴转率80.77%，今后绝大部分敏感患者被治愈。原发、近期传播是我市今后耐多药肺结核产生的重要根源，将会产生较多的潜伏MDR-TB感染。如果有资金及项目的支持，在所有涂阳肺结核患者中开展痰结核菌培养，扩大筛查是下一步工作的重点，切实做好MDR-TB传染源的发现、减少漏诊、阻断传播。
3.5 改进MDR-TB的诊断
MDR-TB患者的诊断时间会影响患者初始治疗方案的选择，缩短诊断时间可以使患者尽快得到合理的治疗[17]。本次分析发现目前我市的培养报告时间是4～28 d。较全球基金项目启动前固体培养报告时间3个月已有明显缩短，依然不能满足临床早期诊断的目标需求。分析耐多药患者的治疗情况，发现复发患者的纳入治疗比例最低，15例患者仅纳入5例（33.33%），17例未纳入治疗原因分析：4例患者在等待培养结果过程中死亡，6例迁出回老家。报告延迟、诊断滞后导致MDR-TB在就诊过程中的进一步传播，也是高治愈率下原发性耐药的传染源。改进MDR-TB的诊断，优先使用快速分子生物检测，如Gene Xpert-MTB[18]通过rpoB 基因检测利福平耐药，操作简单，对痰 MTB检测特异，获得结果的时间
3.6 优质的进口免费抗结核药品是临床治愈的关键
全球基金为患者提供质量保证的进口原装二线抗结核药品免费使用，从经济及制度上保证了结核药物的全程应用；纳入治疗的患者6个月末痰菌阴转率达80.77%，与国内其他报道相比[22]，显示了较好的预后效果。分析国内药物与全球基金进口药物疗效差别的原因可能与抗结核药物的制剂[23]、有关物质、辅料、制备工艺、制药设备等因素有关，影响抗结核药物在体内的溶解、吸收与生物利用度，使抗结核药物的作用强度产生差别。尽管国内抗结核药物的化学成份与进口原装药物一致，药品质量具有生物等效性，但生物等效不同于临床等效。特别是对于老年耐多药肺结核患者来说，胃肠道功能减退，胃酸缺乏，国内抗结核药物不能保证在多种pH值和胃肠功能条件下释放和溶出与进口药物相似的药效，临床疗效必然不同，这就提醒我们在使用全球基金进口抗结核药品时，尽可能不要转换国内厂家的药品。确需转换时，要慎重考虑，严密监测药物的疗效及不良反应。
3.7 提高MDR-TB患者关怀和管理质量
每一例患者的化疗方案选择均由市级专家小组根据患者的用药史、耐药Mtb菌株的流行情况以及可供选用的药物讨论同意后设计确定，个体化方案根据药敏选择。一般情况下不得随意更改。成功的治疗不仅仅是用药方案的正确，更应该有全面的患者支持为保障，如果患者对他们的疾病诊断及治疗不理解，再好的治疗方案也无法产生好的效果，让患者参与并理解方案的制定原则，了解药物的不良反应，明确治疗的疗程。全球基金MDR-TB项目确保患者获取正确全面的信息，以患者为中心的关怀：采用全程每日用药法，实施全程督导下的化学治疗管理（DOTS）。 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物采用每日1次顿服，因为高的血清峰浓度可达到更好的疗效。其他二线抗结核药物根据患者的耐受性采用每日1次用药，前2个月以住院为主，确保1种抗结核注射药物，如氨基糖苷类中的卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素静脉注射治疗以达到稳定的有效血液浓度，确保疗效，并由民间组织为患者提供心理支持，从而提高管理质量和治疗依从性。
所有策略的开展和措施的落实：我市耐多药肺结核患者6个月末痰菌阴转率80.77%、治愈率与2010年中国全球基金耐多药结核病项目阶段性实施结果分析相比[24]提升了10%以上，说明中国全球基金MDR-TB防控策略在我市的可行性。如今全球基金项目已退出中国，我市也结束了阶段性工作，这给我市下一步MDR-TB防治提供了宝贵的经验。
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作者：张玉传 张子彬 李宗清
【关键词】 慢性收缩性心力衰竭；诊断；治疗
近年来，随着对心力衰竭（简称心衰）研究的不断深入，对心衰的概念也已几度更新。现代概念认为，心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征［1］。心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病，是心脏储备力耗竭，进而导致患者病情恶化和死亡的主要原因［2］。
慢性心衰是心血管疾病病程中较晚期的临床表现，一旦出现心衰的临床症状，5年死亡率可达50%，8年死亡率达70%～80%。并且，心衰的患病率随年龄而增高。60～70岁人群患病率为2%，80岁以上人群则为7.3％［3］。可以预见，今后5～25年，心衰的发病率可能增加1倍。
近20年来，心衰的诊断和治疗观念、模式发生了很大改变，神经内分泌激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰患者猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率降低。
1 心功能分级与病程分期
仍沿用NYHA（1928）心功能分级。美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。新指南在沿用NYHA心功能分级的基础上，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群、到难治性心衰，分为A、B、C、D 4期［1］，提供了从“防”“到”“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用［4］。
A期：有发生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖、代谢综合征等，但尚无心脏结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和（或）体征。
B期：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如，心肌梗死后左室重构，无症状性心瓣膜病等。B期相当于无症状性心衰，或NYHA心功Ⅰ级患者。
C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征，C期相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。患者常因心衰反复住院，强有力的内科药物治疗效果较差；须长期在家静脉用药；等待心脏移植的患者。D期也包括部分NYHA Ⅳ级心功能患者。
2 分期治疗策略
近年来，在循证医学指导临床实践的情况下，慢性收缩性心衰的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目前心衰的治疗是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重构和降低猝死率，改善心衰预后。
早年单纯针对心功能的治疗是以洋地黄和利尿剂为基础的治疗模式。传统的心衰治疗是针对心衰的血流动力学异常，“强心、利尿、扩血管”曾被认为是经典的心衰治疗常规，虽能改善症状，但不能改善预后。20世纪80年代后血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌激素抑制剂用于心衰的治疗，开创了药物治疗能够降低心衰患者死亡率的新纪元。2001年，我国制订的“慢性心衰诊治建议”也明确提出相同的观点［5］。2005年版ACC／AHA心衰新指南又根据心衰的4期提出分期治疗策略。
2.1 A期的治疗策略 A期是心衰前期，预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略，心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC7的方案，治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%［6］。对合并肾脏损害（蛋白尿）的高血压患者或糖尿病患者，以及存在多危险因素的患者，应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人，HOPE试验证明，ACEI能降低新发生心衰的危险性［7］。目前认为，ACEI是治疗心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推荐应用的药物［8］。积极控制血糖和调血脂治疗，防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。
2.2 B期治疗策略 B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状，包括左室肥厚、扩张，左室射血分数（LVEF）下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外，ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI，可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处［9，10］，也已有充分的循证医学证据，β阻滞剂可降低心衰的死亡率［9］。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可靠虑作瓣膜置换术或修补术。
2.3 C期治疗策略
2.3.1 常规治疗：包括A、B两期的所有治疗措施，其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，仍列为Ⅰ类推荐。
2.3.1.1 ACEI：ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物，其效益确凿无疑，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展和改善生活质量。ACEI短期治疗即有效，长期治疗仍然有效，且其效益与患者年龄、性别及其他治疗措施等均无关［10］。不同ACEI具有相似的临床作用，目前常用于心衰治疗的ACEI主要有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等，从小剂量开始，逐渐达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。
2.3.1.2 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在慢性心衰中的应用经历了30多年的探索，终于确立了其重要地位，这是“生物学”治疗的典范，多个临床研究证实其在阻断慢性心衰发生发展中具有不可取代的作用。临床应用时推荐应用临床试验证实有效的制剂：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。越早应用，受益越大，较重患者应在心衰稳定下应用。心衰新指南认为β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量，尽量达到临床试验推荐的靶剂量。因每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同，剂量还应以目标心率为准，即达到β受体有效的阻滞，至清晨静息心率55～60次/分，即为最大耐受量或靶剂量。
2.3.1.3 利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂仍是一线治疗药物，尚无其他药物可取代［11］，是标准常规治疗中不可缺少的组成部分。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACEI、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂必须与ACEI、β阻滞剂合用，以保证它们的疗效和减少不良反应。重度心衰患者，由于肠道吸收以及肾小管转运利尿剂受限，常出现利尿剂抵抗，2005年版ACC/AHA心衰指南推荐呋塞米40 mg静注，继以10～40 mg/h静脉滴注，或与多巴胺（或多巴酚丁胺）合用，上述剂量大于以往所推荐的1～5 mg/h。
2.3.2 其他Ⅰ类推荐药物和器械治疗
2.3.2.1 ARB：不能耐受ACEI时，可代之以ARB。现已列为Ⅰ类推荐，A级证据。2006年颁布的美国心衰学会制订的心衰实用指南指出，临床试验证实，慢性心衰患者在ACEI应用的基础上加ARB可产生额外的治疗作用。目前ARB+ACEI+常规治疗为Ⅱb类推荐。
2.3.2.2 醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或依普利酮（eplerenone），对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。为Ⅰ类推荐，B级证据。选用醛固酮受体拮抗剂时，要注意致命性高钾血症的危险，必须与袢利尿剂合用，从小剂量开始。目前，ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂3类药物联合使用的效益和安全性均缺乏研究，故不能推荐三者同时合用。
2.3.2.3 心室再同步起搏（CRT）：部分慢性心衰患者，心室收缩同步性丧失，使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激的方法起搏左室最后收缩的部位，使心室收缩的同步性恢复达到治疗目的。根据CAREHF试验报告，内科标准药物治疗＋CRT组与单纯内科标准药物治疗相比总死亡率降低36%，住院率降低52%［12］。2005年版ACC/AHA新指南推出其应用指征为：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS时限＞120 ms、窦性心律、LVEF＜35%的心衰患者可应用CRT，现为Ⅰ类推荐，A级证据。我国主张，除上述条件外，左室舒张末内径≥55 mm。
心衰病人的死亡原因大部分为心脏性猝死，由恶性心律失常引起。ICD已被临床试验证实能降低死亡率，作为心衰病人心脏性猝死的一级预防，ICD被指南列为Ⅱa类适应证。当有心衰患者存在心室收缩不同步时，应植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRTD。
2.3.3 其他推荐药物
2.3.3.1 洋地黄类：地高辛由于不能降低死亡率，已不属于常规用药，应用的目的是改善症状，在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。
2.3.3.2 硝酸盐：单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。已在应用ACEI的患者，且能耐受者，可加用硝酸酯。对不能耐受ACEI者可考虑选用。
2.3.4 尽量避免应用的药物
2.3.4.1 大多数钙拮抗制：特别禁用有负性肌力作用者。如合并有心绞痛、高血压者，可选用氨氯地平和非洛地平。
2.3.4.2 大多数抗心律失常药物：长期应用Ⅰ类抗心律失常药物增高病人的死亡率，胺碘酮虽不增高死亡率，但无降低死亡率的作用。
2.3.4.3 未证实有效，不推荐应用的药物：静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药物，营养药及激素类药。
2.4 D期的治疗策略 D期病人住院次数明显增加，1年死亡率在70%以上。仅少数病人能活过2年。基本药物治疗同C期。在D期，频繁地静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂或正性肌力药物。如果肾功能不全严重，水肿又变为难治性，可应用超滤法或血液透析。心脏移植是该期有效的治疗手段。对不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长病人的存活期［2］。
3 治疗策略小结
按病程分期治疗：A期：控制危险因素，应用ACEI预防心衰发生。B期：ACEI＋β受体阻滞剂C期：ACEI加或不加ARB＋β受体阻滞剂＋利尿剂＋醛固酮拮抗剂，不推荐ACEI、ARB和醛固酮三者合用。疗效不佳时加用地高辛，心室收缩不同步时应用CRT或（CRTD）。D期：静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。可采用超滤法或血液透析、左心辅助装置、心脏移植等方法。
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摘要：目的：为医药企业提升营销能力，制定药品营销策略提供参考。方法：通过查阅相关文献及专著，参考菲利普科特勒提出的战略市场营销流程，结合国内药品营销策略制定的实践经验，构建药品营销策略制定的路径及框架。结果与结论：战略性市场营销流程涉及市场调研和研究、STP定位研究、4Ps营销组合策略等经典营销思维和管理工具的应用，为药品营销策略制定提供了一套完整的解决方案。通过不断的挖掘和创造药品的价值，更有效的把药品价值传递给顾客，为企业创造利润，提高企业品牌影响力。
关键词：战略市场营销；药品新品上市；产品管理
近几年中国医药市场，创新药和仿制药都发展特别迅速。创新药研发的投入回报率在降低，创新药新产品上市面临更大的挑战。仿制药一致性评价、带量采购等一系列市场政策变化，给仿制药带来替换原研药利好的同时也对仿制药新产品上市也提出更高的要求。药品产品如何能在风云变幻的市场环境中和越来越激烈的市场竞争中脱颖而出，关键在于如何科学地制定营销策略。药品营销策略制定，遵循营销管理基本规律。营销管理之父菲利普科特勒曾在其专著中提出了战略市场营销流程（R-STP-MM-I-C）[1]。从市场调研开始，充分分析市场环境、产品特性和客户需求等。开展最核心的STP营销战略分析，将市场按照科学的原则进行细分，选择对企业或产品最有利的一个或多个市场细分，明确自身企业和产品的与众不同之处形成核心竞争力，在受众心智中建立鲜明品牌[2]。第三步为市场营销组合策略制定，提供基于产品、价格、渠道和促销的多种营销手段组合。第四步是按照战略规划和市场策略进行有效的执行。最后，市场是瞬息万变的，产品在其生命周期中进行不断演化，营销管理者要擅于发现市场中的机会和风险，进行有效的控制。
1市场研究
（Research）市场调研是进行市场营销的开端，也是贯穿在整个市场营销流程中的关键内容。调研以解决某一个具体问题进行设计，提供定性或者定量结果，帮助管理人员进行决策。应该穷尽一切能力搜集最全面的数据。通过有效分析，洞察数据背后的动因和趋势。掌握的数据越完整、越准确、越及时就越能够作出精准的、正确的战略选择。1.1研究相关产品数据。首先要收集分析产品相关数据，评估新品特性。从新产品研发立项到商业化的过程的研究数据。药品一般都需要经过化合物筛选、处方工艺研究、制剂研究、药理药代等实验室研究。创新药还要进行严格的I、II、III期临床研究，仿制药需要完成质量一致性和生物等效性研究[3]。另外，创新药拥有特殊的专利或者仿制药拥有更高的质量标准等优势都将对产品发展带来好处。1.2调研相关市场数据。新产品上市市场数据收集及分析是一项繁杂但意义重大的工作。PEST分析，有利于企业把握宏观发展趋势，判断市场机会和风险。疾病领域数据，有助于企业从流行病学、疾病诊疗流程及药品在疾病诊疗的重要性等角度，更准确的完成趋势分析和判断。行业市场数据，是展示目前市场发展状况的评价。整体医药市场规模发展和通用名市场的规模发展是主要的参考指标。竞争数据，主要从企业和产品两个方面来看，为企业寻找机会和制定策略提供帮助。1.3调研医药政策。医保的支付制度改革及医保目录的制定，医疗的分级诊疗和医共体，药品的临床综合评价和基本药物目录，互联网+医疗，仿制药一致性评价等对药品的市场营销提供了全新的机遇和挑战。
2产品定位和STP战略
STP是营销战略制定的关键要素，由市场细分、目标市场、市场定位构成。药品STP分析和战略选择有其独有的特征。2.1市场细分。Segmentation市场细分主要目的是为了将有限的资源集中在最有价值的客户上，发挥和创造优势。药品市场细分要结合患者和医生两个关键角色进行。患者角度主要考虑是否按照疾病种类、临床症状、治疗阶段和特殊患者人群等。医生角度主要考虑疾病治疗手段、药物治疗策略和药物临床认可程度等。每一个市场细分都要有明确的患者肖像（具有共同特征的患者群体描述）和准确的特征描述，且市场细分不存在交叉性。2.2目标市场。Targeting科学的评价市场细分是选择目标市场的基础。第一个维度是客观的评价市场细分的潜力大小，即吸引力。这里的药品市场细分潜力评估不能采用竞争数据中显示的市场规模数据，而应该采用基于患者流（PatientFlow）分析的，不受限制的需求潜力评估。第二个维度是评价该药品在细分市场中赢得能力评估，即可及性。药品细分市场赢得能力是要依据医生诊疗决策和针对竞争对手进行的分析。通过分析获得药品在细分市场中赢得竞争份额的把握。选择目标市场细分时，理性决策是选择高吸引力和高赢得能力的市场细分。特殊情况是，存在多适应症的药品每一个不交叉的适应症都需要建立单独的患者流分析和目标市场选择象限。目标市场细分可以存在多个。随着诊疗环境的改变、新的循证证据的出现、探索新的适应症或使用方法等，市场细分的相对位置可以移动到高吸引力及高赢得能力区域。动态来看，可以通过长期规划使产品获得更好的商业开发及更长的产品生命周期管理。2.3定位。Positioning市场细分只有配合定位才可以在潜在目标客户获得有别于竞争者的差异化优势。由于每一个市场细分都有不同的患者人群、竞争格局和证据支持，所以应该给每一个选择的市场细分进行单独定位。定位的重点是差异化，从药学特性，临床疗效，包装进行产品差异化优势分析。药品市场定位的参考要素包括：在什么样的患者人群中，针对什么样的竞争对手，自己的产品可以提供哪些差异化优势，哪些证据能够支持这些差异化被客户所接受。
3营销组合和4Ps策略
1967年，菲利普科特勒在《营销管理》中确认了以4Ps为核心的营销组合方法，即产品、价格、渠道、促销。3.1产品。Product传统产品策略主要关注的是产品设计及包装。创新药往往会在较窄的适应症上研究，以快速获批上市。仿制药上市也往往获批已在国内批准的适应症。商业化过程中，已无法在短期内改变药品的特性。回归医学是药品本源属性的需求，基于医学驱动的产品策略是新时期业务模式的必然选择，越来越关注药物的临床价值及药物疗效。产品上市后，制药企业与治疗团体共同发掘探索药物的最佳使用方式和临床效果，从而更好的促进药品规范合理使用。开展以适应症扩展为目的的注册临床研究，拓宽使用患者人群。开展以发掘临床价值和规范临床使用为目的的循证医学研究，增加医生的用药体验，强化医生的信心。开展药物经济学研究，更好的为临床选用最佳治疗方案，政府进行招标医保提供决策依据。这本身也是一种产品差异化的手段。3.2价格。Price价格策略是目前药品营销越来越关注的因素。创新药由于其专利壁垒，多采用撇脂定价策略，往往也能够在相当长时间内维持较高的市场价格。首仿药上市，在美国有180天市场独占权也能相对保证前期投入的收回[4]。仿制药在国内上市，平均定价在原研药价格的57%[5]。国家药品集采启动后，仿制药药价大幅“跳水”，平均降幅52%，最高降幅96%[6]。制药企业通过价格降低获得更多的销量，政府支付和患者支付得到很大的改善。药物定价也要考虑竞争格局、药物特性和临床价值等。竞争充分的市场相对价格市场化程度较高。药物具有与其他同种药品不同的特性和特殊的临床价值是有竞争力的定价依据。对未来上市竞争药品品类和数量预期，也迫使制药企业采取保守战略性定价。3.3渠道。Place渠道策略决定了药品可及性问题。以城市公立医院为主体的第一终端，拥有主要的处方药消费患者人群，拥有最先进的诊疗理念及最具优势的医疗人才及资源，也是创新药销售的起始原点和学术高点。近年来基药目录和分级诊疗的推行实施，使县域等级医院和基层医疗的药品市场规模在快速增长。大型连锁药店的盈利能力不容乐观，商超可销售药品等也增加小型药店的生存竞争压力。处方外流催生了医院三产药店的快速增长。网上药店与电子处方和互联网医疗完美衔接，虽然市场份额较低，但增速也是不容小觑。医药企业需要研究中国患者人群的分布，合理选择适合药品销售的渠道策略。3.4促销。Promotion药品的促销策略受到很多限制。药品在规范临床合理使用和提高患者疾病认知等方面还需要积极推动。带来更多社会效益的同时也改善了临床诊疗环境和药物的规范使用。医师教育作为医生了解新药信息的有效途径，是各大制药企业与医疗团体共同推动的有效价值信息传递途径。患者教育和科普教育也帮助患者了解治疗必要性和坚持正确治疗的意义，使得医生的治疗策略能够有效的推行。
4实施和控制
营销组合规划完成后，关键在于制定行动计划并有效执行。第一步是目标的制定及梳理。市场目标包括：销量、销售额、市场份额和预期损益等。结合不同的产品生命周期，将目标分解到可执行的层面及有逻辑的步骤中。推进完成销售人员的架构组织、市场的覆盖率、有价值的推广活动、持续资金投入等。执行过程中的监控包括人员组织管理，营销计划调整及实施补救策略等。综上所述，药品营销策略制定需要结合调研取得的宏观环境、中观竞争、微观分析等完成SWOT战略分析，辨别市场中存在的机会和挑战；需要聚焦在疾病治疗领域，从患者流和疾病诊疗决策完成STP战略规划；结合环境分析、市场分析和产品特征进行4P营销策略规划；切实有效的执行策略并及时控制组织在既定的策略轨道上运行。
【关键词】 欧盟 全球卫生治理 卫生援助 中国的参与
【作者简介】 刘长君，东北师范大学政法学院博士研究生；高英彤，东北师范大学政法学院教授
【中图分类号】D822.35
【文献标识码】A
【文章编号】1006-1568-（2017）02-0095-19
【DOI编号】10.13851/ki.gjzw.201702006
公共卫生问题是一个既传统又新颖的问题。就传统而言，公共卫生问题一直影响着人类文明的发展，人类文明的发展史也是人类与疾病的抗争史；就新颖而言，公共卫生问题在全球化的背景下有了新的含义，非典型肺炎（SARS）、禽流感、甲型流感、埃博拉病毒、寨卡病毒等全球性公共卫生危机的频繁出现使得全球卫生治理在国际政治议程中获得了更加重要的地位。作为全球治理的重要参与者和全球发展援助与人道主义援助的重要提供者，欧盟一直试图在全球卫生治理领域能够有所作为。进入21世纪以后，欧盟陆续出台了一系列官方文件，谋划了欧盟参与全球卫生治理的具体战略。同时欧盟也加强了卫生领域的对外援助，并积极参与国际多边卫生机制的协调活动，宣誓自己要成为全球卫生治理的领导者。本文基于欧盟2000年以来所的相关文件和实际行动，对欧盟的全球卫生治理战略进行全面的梳理和解读，分析欧盟全球卫生治理战略的特点和面临的困境，并探究该战略对于中国参与全球卫生治理的借鉴意义。
一、欧盟全球卫生治理战略的形成与发展
欧盟对全球卫生治理的关注是一个持续的过程，可以追溯到《马斯特里赫特条约》（以下简称《马约》）。《马约》第129条规定，欧盟和成员国有义务同第三国或卫生领域的国际组织开展国际卫生合作。 随后，欧盟出台的一些基础性法律文件也对全球卫生治理问题有所涉及。2000年12月出台的《欧盟基本权利》从人权的角度明确了卫生治理的必要性。它指出：“接受基本的疾病预防和得到良好的疾病治疗是人类的基本权利，国家的法律要保障这些权利的实现；欧洲联盟要通过切实的政策和实际的行动来定义和贯彻高水平的卫生治理。” 2007年签署的《里斯本条约》在“公共卫生”部分还对1992年的《马约》进行了补充，特别强调了欧盟相关机构有义务控制跨越国界的公共卫生威胁，而且欧盟应当采取必要措施对这些威胁进行及时的预警、监控和根除。 除基础性法律文件外，欧盟一些与发展和人道主义相关的专门性文件中也强调了卫生治理的重要性。2002年欧盟委员会了名为《关于发展中国家的健康与减贫》的报告，报告认为公共卫生问题已经成为全球发展的新挑战，提高发展中国家的公共卫生条件是全球减贫计划的必要步骤。该文件部分勾勒出了欧盟参与全球卫生治理的政策框架，包括：从政府层面上提高对最不发达国家在基础医疗设施、艾滋病防治和人口调查等方面的援助；增加对全球卫生公益的投资；通过公平的方式来援助最不发达国家中卫生条件最脆弱的人群。
（一）欧盟全球卫生治理战略的正式形成
2003年SARS和2006年禽流感病毒在全球范围内的肆虐使国际社会认识到全球卫生领域存在的危机，因而更加期盼在该领域形成有序有效的治理模式。 尽管欧洲并不是主要疫区，但欧盟及其成员国也认识到仅仅依靠区域内的合作很难化解全球性卫生危机对本区域的潜在威胁。2004年，时任欧盟卫生与消费者保护事务负责人大卫・拜恩（David Byrne）表示：“欧盟的外交政策和安全政策应当与卫生事务紧密相连”，而且他相信欧盟能够在全球卫生合作中发挥关键性作用。 2007年欧盟委员会出台名为《“携手为健康”2008―2013欧盟卫生战略》（以下简称“2007卫生战略”）的战略白皮书。该文件也被外界认为是欧盟第一份关于全球卫生治理的战略性文件，进而标志着欧盟全球卫生治理战略的正式形成。
“2007卫生战略”充分吸纳了拜恩的观点。开篇便提出：卫生是关乎人类生存与发展的中心议题，公共卫生作为全球性的公益（Global Public Goods）需要得到欧盟、成员国和全体国际社会在政策和行动上的支持。 具体而言，“2007卫生战略”首先为欧盟参与全球卫生治理提出了指导性意见：一是讨论了卫生治理所要秉持的几种理念，尤其是强调了“公平” （Equity）和“共命运” （Solidarity）这两种理念应当被推广到全球卫生治理中；二是要求欧盟及其成员国充分认识到全球卫生与全球发展的相互依赖关系；三是“卫生融入各项政策” （Health in All Policies）战略（以下简称“融入”战略），要求欧盟将卫生议题融入它的所有政策中，特别是欧盟在安全、贸易、外交、发展援助和人道主义救援等领域的政策；四是确定欧盟在全球卫生治理中的角色定位。该战略认为在全球化背景下，欧盟在全球性卫生危机中无法独善其身，欧盟及其成员国需要在全球卫生事务中提高自身的话语权，并获得与自身经济和政治实力相匹配的影响力，从而在全球卫生治理中长期扮演领导者的角色。 关于如何履行上述原则，该战略在执行部分进行了一些规划，包括：在全球层面上分享欧盟在卫生治理方面的理念、经验和知识；保持欧盟及其成员国卫生政策的内外连贯性，共同实现全球卫生治理的整体目标尤其是联合国千年发展目标中第4―6项任务； 采取相应的发展援助政策，缓解全球公共卫生问题的根源，即贫穷；积极应对发生在第三国的公共卫生危机事件；鼓励和督促各项国际卫生规制的遵守和执行；等等。
（二）欧盟全球卫生治理战略的具体化
2009―2010年，甲型H1N1流感再次引起了世界的恐慌， 而全球金融震荡也对卫生领域的融资产生了一定负面影响。结合全球卫生治理环境的新变化，欧盟内部主管卫生、发展援助和科学研究的三个部门计划联合起草关于全球卫生治理战略的新文件。2010年3月，欧盟出台了名为《欧盟在全球卫生事务中的角色》（以下简称“2010卫生战略”）的新战略文件，而且该文件还包含三个附属文件，分别讨论了“全球性卫生挑战”“全球卫生领域的科学研究”和“构建覆盖全球的卫生服务体系”三个领域的问题。
相比“2007卫生战略”，“2010卫生战略”对欧盟如何参与全球卫生治理进行了更加具体的谋划。它首先给出了欧盟对全球卫生治理的理解。该战略认为，虽然国际上对卫生的定义并未形成共识，但欧盟参与全球卫生治理的目的是要整体提高全世界的卫生医疗水平，缩小地区性医疗卫生条件差异，防范全球性的公共卫生威胁。
“2010卫生战略”的主体文件和三个附属文件共同阐述了欧盟参与全球卫生治理的主要战略内容。第一，对于如何在治理中协调欧盟与成员国的关系，战略主张要保持欧盟在治理中的独立性。尽管欧盟在性质上仍然是由国家构成的区域合作组织，但欧盟委员会要求成员国遵守《里斯本条约》中的相关规定，赋予欧盟在外交政策中的独立人格，重视欧盟在世界卫生组织及联合国其他相关机构中的特殊地位。同时欧盟也号召成员国在参与全球卫生治理过程中与欧盟保持政策协调，具体协调的办法包括：欧盟委员会和成员国各指派一名协调员，保持在全球卫生议题中长期协商；建立专家小组，制定统一的指导性意见；等等。
第二，全球卫生治理所面临的挑战，包括地区和国家之间的卫生水平差距、全球性疾病的威胁、治理主体间的政策协调等。关于如何回应这些挑战，“2010卫生战略”更加重视从以下几个方面着手：一是要从发展的视角来理解全球卫生挑战，尤其是理解经济与社会发展对于应对卫生挑战的意义；二是提高对最不发达国家的卫生援助，扩大基础性卫生服务的普及度；三是在增加援助额度的同时提高对分配额度的重视，加强与受援地区的政治对话，提高援助的精确性和可预期性；四是提高世界卫生组织在全球卫生治理中的地位，充分发挥它在政策协调、疾病监控和卫生援助等领域中的作用。
第三，如何协调卫生议题与其他议题间的关系。“2010卫生战略”重申了2007年的“融入”战略，强调要保持各项政策的一致性。一方面要将欧盟的卫生治理战略贯彻到贸易、金融、安全、移民、气候变化等多个政策领域，另一方面还要结合欧盟在贸易和发展援助领域的领导优势，构建欧盟在卫生治理领域的领导权。
最后，科学研究的投入与分享。一是要增加在卫生领域的科研投入。二是要在医学研究中关注最不发达国家所面临的一些医疗技术难题，如被忽视的疾病（neglected diseases）。在重视技术创新的同时也关注新的医疗技术在贫穷地区的普及度。
（三）欧盟全球卫生治理战略的进一步补充和完善
“2010卫生战略”明确了欧盟在全球卫生治理中的定位，阐述了欧盟对全球卫生治理的理解，提出和回应了欧盟在全球卫生治理中所面临的挑战。因此，该战略可以说是迄今为止欧盟制定的最为完整的全球卫生治理战略。尽管欧盟在“2010卫生战略”中也提出要保持对全球卫生治理政策的随时更新，但在2011―2013年间欧盟并没有在该领域提出新的政策。2012年8月，欧盟委员会针对2000―2010年欧盟参与全球卫生治理的状况了一份评估报告，其中一个重要结论就是要求欧盟对已有的全球卫生治理战略做进一步修订。 2014年2月，非洲西部地区爆发了埃博拉疫情，世界卫生组织很快将此次疫情确定为全球公共卫生紧急事件。2015年，中|地区的政治动荡引发了大量难民涌入欧洲的难民危机。在难民危机中，欧盟需要思考如何解决这些难民的基本医疗问题，同样也需要思考如何防止因难民潮而引发传染病的大规模流行。结合这些新变化，欧盟进一步从人道主义危机救援的视角来对它的卫生治理战略进行补充。
2014年欧盟委员会的人道主义援助与民事保护总司出台《关于强化人道主义卫生救援的指南》，该指南明确了欧盟进行人道主义卫生救援的目标和原则，以及实施人道主义卫生干预的标准和决定性因素。目标是通过紧急卫生救援来提高疾病的预防能力，降低因紧急卫生事件而产生的死亡率和致残率，并积极应对因疾病而引发的其他性质的人道主义危机。原则部分包括一般原则和特殊原则各七项。一般原则明确了人道主义卫生救援是要在紧急和危机事件中维护受援者基本的生命健康权，而且卫生救援的标准主要依照世界卫生组织的相应标准和人权两公约 的标准。特殊原则主要阐述了人道主义卫生救援所要达到的一些要求，包括及时对危机事件做出反应、有效控制死亡率以及注重对受援国进行能力建设等，而且特别强调了难民应当包含在受援对象范畴之内，由于难民的流动可能引发传染性疾病的大规模流行，所以要特别重视对难民群体的医疗救援和公共卫生信息采集。干预的标准是指欧盟在何种情况下应当进行卫生干涉。这些标准包括：（1）发病率和死亡率超出危机事件的门槛； （2）受援国政府不愿应对危机或缺少应对危机的基本能力；（3）确保欧盟能够独立接触受援对象和独立进行资金项目的监管；（4）是否干预和干预的形式需要在欧盟和伙伴方进行协商后决定。干预的决定性因素主要是在救援过程中会产生影响的一些细节问题，如参照的标准、援助者的中立地位、效果的评估与反馈、针对性的科学研究和综合手段的使用等。
二、欧盟全球卫生治理战略的主要特点
欧盟在全球卫生治理领域逐渐形成了较为清晰的战略框架，明确了它在全球卫生治理中的定位、目标、原则、挑战和回应挑战的路径。在战略实施过程中，欧盟也的确在卫生援助和多边协调中采取了有效的实际行动。通过对战略文本和实际行动进行综合分析，可以归纳出欧盟全球卫生治理战略的主要特点。
第一，欧盟的全球卫生治理战略注重对理念的运用。长期以来，欧盟及其成员国一直重视对人权、平等、民主等价值理念的推广，而且在全球治理中也善于利用这些“软手段”。“2007卫生战略”和“2010卫生战略”同样将“价值分享”作为战略实施的一个重要方面。具体而言，欧盟在全球卫生治理中对价值理念的运用主要体现在三个步骤上：第一步是将卫生治理与人权观念相联，第二步是将“公平”和“共命运”两个理念作为战略实施的基本原则，第三步是强调自身“领导者”的地位。
首先，欧盟赞同生命健康权是人权的重要组成部分。《欧盟基本权利》明确提出“接受基本的疾病预防和得到良好的疾病治疗是人类的基本权利”。“2007卫生战略”也指出健康是人类生存所享有的最基本权利。根据一些基础性的法律文件，欧盟也认为它有义务保障人类充分享有这项权利，如《马约》与《里斯本条约》都认为实现高水平的人类健康和防范公共卫生风险是欧盟的重要责任。其次，对所谓“公平”和“共命运”原则的重视。尽管愿望良好，但是现实问题是世界的卫生水平存在巨大的差异，而且这种差异在欧盟国家与发展中国家之间体现得更为明显。于是便有了“2007卫生战略”所宣扬的“公平”与“共命运”两个理念。“公平”强调健康权作为一项基本人权应当被全人类所共享，不能因性别、国籍和发展水平等因素的差异而加以限制。“共命运”则强调欧盟与世界的关系：一方面，欧盟会与世界共同担当，通过人道主义卫生救援等方式来与国际社会一道应对全球性卫生威胁；另一方面，欧盟还会与世界分享发展的成果，通过发展援助等方式使发展中国家逐步享有与欧盟国家同样的医疗卫生条件。再次，欧盟认为在全球卫生治理中需要一个“领导者”来引导国际社会实现“共命运”的理念，而且“2010卫生战略”列举了欧盟担任“领导者”的依据：欧盟地区的卫生体制在全世界都具有较高的示范性，欧盟及其成员国具有较强的政治和经济实力，以及欧盟在国际贸易、发展援助和气候变化等治理领域拥有较为丰富的领导经验等。总之，这三个步骤使欧盟的全球卫生治理战略形成了一个逻辑较为完整的价值链条。将卫生治理与人权理念相联，突出了欧盟全球卫生治理战略的普世价值。通过宣扬“公平”和“共命运”，使欧盟的全球卫生治理战略更具吸引力且更加深入人心。而这两个步骤的最终目的便是要塑造欧盟的“领导者”身份。
第二，区别于21世纪以来全球卫生治理中所盛行的“安全化”逻辑，欧盟的战略文件在表述上更倾向于从发展的角度来考量全球卫生治理。“2007卫生战略”将千年发展目标列入欧盟卫生治理的目标体系，而且在原则部分强调了经济与社会发展的不平衡是产生全球卫生问题的主要根源。“2010卫生战略”不但重申了千年发展目标的重要性和减贫在全球卫生治理中所处的中心位置，而且进一步提出了发展政策是欧盟卫生治理战略的第一大支柱。2015年联合国宣布千年发展目标到期，并通过了2015―2030年间的全球可持续发展目标（Sustainable Development Goals）。针对新制定的发展目标，欧盟对卫生治理战略也做出了进一步完善。同年欧盟委员会出台了《2015年后减贫和可持续发展的全球伙伴关系》文件。该文件指出欧盟依然要在可持续发展目标内有关卫生问题的治理中发挥领导者的作用。
在战略实施过程中，卫生发展援助是欧盟的主要战略工具。卫生发展援助主要以官方发展援助（Official Development Assistance， ODA）的形式分配给受援国。援助工具以两个方面为主：一是地缘援助工具，旨在针对特定国家或地区进行发展援助，包括欧洲发展基金（主要针对非加太地区国家）、发展合作工具（针对亚洲、拉丁美洲和南部非洲）和欧洲邻居政策（主要针对东欧、高加索和地中海国家）；二是主题性项目，这些项目对地缘援助工具起到补充性作用，属于“投资于民”（Investing in People）项目。
从数据上看，欧盟的卫生发展援助额度在“2007卫生战略”推行的第一年达到八年间的最高水平，2009―2010年有所下滑，但在2011年后又有小幅度回升。尽管有所波动，但欧盟在该领域的援助额度一直高于世界卫生组织。除欧盟机构外，欧盟成员国也会根据本国的卫生治理政策而开展卫生发展援助。欧盟及其成员国的援助总量在2008―2015年期g均保持在41亿美元以上，而且在排名上仅略低于美国，处于世界第二位（表1）。
从卫生发展援助的分配来看，欧盟基本执行了战略文件的要求，更加注重对受援地区基础卫生领域的投入（表2）。“2007卫生战略”和“2010卫生战略”推行之后，欧盟对基础卫生事业的援助分配逐渐增长到60%左右，欧盟及其成员国在该领域的总体分配也维持在40%以上。相比较而言，在2008―2015年间，全球用于基础卫生事业的发展援助大概占卫生发展援助总额的35%―44%，而美国在该领域的分配只占总额的15%―25%。
除发展援助外，欧盟对全球卫生治理中的人道主义援助也比较重视。2008―2014年，欧盟委员会每年用于卫生领域的人道主义援助资金由1.95亿美元上升到4.08亿美元，卫生领域援助在全部人道主义援助领域中所占的比重也由14%上升到18%。
第三，欧盟的全球卫生治理战略强调世界卫生组织在全球卫生治理领域的中心地位。20世纪90年代后，世界卫生组织在全球卫生领域的领导能力和协调能力日渐式微，而且在财政问题上也面临严峻的融资和信任困境。 虽然欧盟在世界卫生组织中仅具有观察员的身份，但它曾在2003年《烟草控制框架公约》和2005年《国际卫生条例》的签署过程中发挥了很好的协调作用，积极促进成员国批准两项条约。《里斯本条约》明确规定了欧盟在对外交往中所具有的独立人格，更加推动欧盟借助国际多边平台来提升自己的话语权。“2010卫生战略”一方面将“行为体间缺乏协调”和“世界卫生组织协调能力欠缺”列为全球卫生治理领域的重要挑战，另一方面也表示支持世界卫生组织在全球卫生治理中发挥更加强有力的规范和指导作用。该战略还对世界卫生组织框架下的“公共卫生、创新和知识产权全球战略和行动计划”表示认同，保证2016年1月1日后仍然确保最不发达国家以较低的价格获得必要的药品，避免成员国利用双边贸易条款来提高药品价格。 2010年后，为了便于双方的政策协调，欧盟委员会与世界卫生组织强化了定期例会制度，并在疾病监控、人才培养和科学研究等领域合作制定了多项计划。在2011―2015年间，欧盟委员会每年对世界卫生组织的自愿捐助均保持在0.5亿美元左右的较高水平。
第四，关注全球卫生公益的供给。全球卫生公益是指能够保护和促进全球人类健康且具有非竞争性和非排他性的产品或服务。它主要分为两大类：一是全球性疾病的预防和控制；二是全球卫生领域的知识创新和技术研发。从供给模式上看，两类公益有一定区别。全球性疾病的防控需要国际社会的普遍参与。特别是在全球化背景下，人类面对全球性疾病可谓一损俱损，疾病防控的实际效果往往取决于医疗卫生能力较差的国家或地区，这也促使一些发达国家为避免祸起萧墙之外而向这些国家提供卫生援助。知识技术类公益的供给则更多具有单方供给的特征。一是卫生技术的研发有时不需要国际社会的普遍参与，二是研发过程一般由企业等私人部门主导，三是研发过程通常需要高成本和长周期。因此，知识技术类公益的“公共性”往往受到质疑，此类卫生公益的提供也成为全球卫生治理的一项难题。先进的卫生技术和产品往往受知识产权、技术壁垒和价格门槛等因素的影响而无法在全球范围内普及。
欧盟在“2007卫生战略”中指出，全球卫生公益的供给应遵循基本的人权，按照平等、公平和非歧视原则，保证全人类享受高质量卫生服务。 “2010卫生战略”更加明确提出了“即便卫生知识和技术可以转化为具体的物质产品，但它仍属于全球卫生公益，而且欧盟会致力于克服在技术成果转化和普及过程中存在的不公正现象。” 为贯彻上述战略目标，欧盟首先在政策上认同世界卫生组织2008年出台的“公共卫生、创新和知识产权全球战略和行动计划”，努力贯彻实施计划的要点3和要点4 的要求，在医学研究中关注最不发达国家所面临的一些技术难题，帮助发展中国家引进先进技术，实现一些高技术药物的自主生产。在战略实施过程中，欧盟一方面同发展中国家之间建立了“欧洲与发展中国家临床试验伙伴关系”，在促进研究成果及时转化的同时也注重提高发展中国家的卫生科研能力。另一方面，欧盟积极推动第七框架计划（Seventh Framework Programme，FP7）和“地平线”2020科研计划。 支持医学研究机构和卫生基金组织就欧盟与发展中国家共同的卫生问题开展研究，同时也鼓励中低收入国家的医学研究项目接受欧盟框架计划的资助。2007―2013年，FP7在卫生领域的总体研究投入达到55.7亿欧元，其中在艾滋病、疟疾和肺结核这三个发展中国家高发疾病领域分别投入了1.75亿、1.22亿和1.18亿欧元。2014―2015年，“地平线”2020计划再次向三种疾病投入总计1.5亿欧元的项目资助，而且在此期间，欧盟委员会对埃博拉疫情又投入了1.38亿欧元用于相关项目研究。
三、欧盟全球卫生治理战略的困境
毋庸置疑，欧盟全球卫生治理战略的推行的确有助于国际社会更好地应对全球卫生问题，但战略的最终落脚点仍然是要维护欧盟的自身利益。一方面是为了实现欧盟的卫生安全诉求，即防范全球性卫生危机对欧盟地区的威胁，另一方面则是要实现欧盟的一些政治诉求，包括对内整合欧盟与成员国的卫生治理政策，保持对外政策的一致性；对外确立欧盟在全球治理领域的领导地位，推行欧盟的治理理念，获得更高的国际声望。然而，由于受欧盟的领导能力和内部协调能力等因素的影响，欧盟在实现这些诉求的过程中仍然面临诸多困境。
第一，欧盟在全球卫生治理中的“领导能力”日益下滑。一般而言，领导地位的确立既需要“候选人”有着强烈的领导意愿，又要求其拥有足够的领导能力。从欧盟历次战略文件的表述来看，“确立在全球卫生治理领域中的领导地位”一直是欧盟所奉行的战略目标，可见欧盟在全球卫生治理领域具有强烈的领导意愿。然而，欧盟在领导能力方面的表现却令人忧虑。一是受欧盟地区整体经济环境的影响，欧盟在全球卫生援助中的贡献力在持续减少。欧盟及其成员国占世界卫生发展援助总额的比重由1990年的37%下降到了2015年的19%。欧盟占世界多边机构卫生发展援助总额的比重也由2008年的14%下滑到了2015年的7.4%。尽管从绝对数量上看欧盟及其成员国的援助额度在逐年增加，但并没有跟上世界整体的增长速度。除此之外，欧盟委员会用于卫生领域的人道主义援助也从2014年4.08|美元下降到2016年的2.80亿美元。 二是欧盟的“融入”战略难以推行。“融入”战略曾是“2007卫生战略”的一个亮点。它的核心是希望欧盟借助它在贸易、金融、气候变化、人权等治理领域的优势来确立其在卫生领域的领导地位。然而，伴随着世界新兴力量的崛起，欧盟在这些领域的优势地位事实上被不断弱化，很难在全球卫生治理中进一步分散它的微弱优势。三是欧盟在一些有关全球卫生治理的政策倡议中处于曲高和寡的尴尬状态。2010年后，欧盟不断要求广大成员国保证世界卫生组织资金来源的稳定性，但并没有得到美国、日本等会费大国的积极响应。尽管欧盟并不建议在医药技术领域采取严格的知识产权保护政策，但也不赞成一些中等收入国家对发达国家的医疗技术加以仿制并将产品出口到经济发展落后的国家。这种中间立场不但没有得到广大发展中国家的认同，更是遭到美国等发达国家的反对。
第二，欧盟在全球卫生治理中面临严峻的内部协调问题。由于欧盟本身存在着多层治理体系，所以欧盟在全球治理中的领导能力在很大程度取决于欧盟各机构之间和欧盟与成员国之间能否达成政策共识。尽管欧盟在历次战略文件中都强调欧盟整体要在全球卫生治理中强化共同的话语权，但仍难以解决欧盟内部的一些政策协调问题。
首先是欧盟整体战略与成员国国家战略之间的分歧。除欧盟委员会制定的总体战略之外，之前的英国、瑞典和德国等成员国也在2008年后相继制定了本国的全球卫生治理战略。但是从总体上看，由于欧盟成员国的全球卫生战略完全从本国的实际利益出发，所以在战略的目标、原则和执行方面都与欧盟的整体战略有所不同。德国在2013年6月出台的全球卫生治理战略中，更倾向于以“安全化”的思维逻辑来理解全球卫生治理，将维护德国的公共卫生安全作为战略的首要目标。在领导者的问题上，德国并没有提及如何确立欧盟整体在全球卫生治理中的领导地位，而是更多强调德国在该领域所拥有的特殊责任。 除此之外，德国对欧盟在全球卫生治理中的一些主张也持不同观点。例如，德国在医药知识产权问题上持更加保守的态度，对欧盟在“2010卫生战略”中表示认同的“公共卫生、创新和知识产权全球战略与行动计划”持保留意见；德国也是反对增加世界卫生组织会费的主要国家之一；德国也不赞成在全球卫生谈判中牺牲烟草和酒饮料产业的利益。
其一，充分利用世界卫生组织的组织与协调作用，加强中国与欧盟及其成员国之间在全球卫生治理领域的信息交流，搭建中国、欧盟与世界卫生组织三方之间的定期例会机制。其二，共同履行世界卫生组织提出的各项倡议。在疾病控制领域，建立中欧之间跨区域的疾病监测网络和紧急状况下的联合反应机制。在卫生援助领域，积极响应世界卫生组织针对特定项目和特定地区的援助倡议，特别是就共同关注的项目和地区可以开展联合卫生救助。在疾病治疗领域，中国与欧盟可以在落实“公共卫生、创新和知识产权全球战略与行动计划”的过程中保持协调，尽可能保证低收入国家获取必要的医疗药品和技术。其三，共同支持世界卫生组织的改革议程。一方面，中欧需要共同支持世界卫生组织在管理、决策和I资等方面的革新计划，提升世卫组织在全球卫生领域的主导地位。另一方面，中国与欧盟之间可以就改革的建议进行沟通和交流，以改革为契机提升中欧在世界卫生组织内的话语权，并将双方共同秉持的治理理念贯彻到世界卫生组织的决策议程中。
第四，中国与欧盟之间可以进一步扩大面向第三方的卫生治理合作。
中欧在全球卫生领域已经开展了一些卓有成效的合作。2009年，中欧之间的定期卫生对话机制正式开启，双方开展了多层级、多领域、多渠道的卫生交流。2014年，双方又在非洲开展了联合抗击埃博拉病毒的行动，将中欧之间的卫生合作进一步扩展到了第三方。中欧之间的卫生治理合作在未来还有很大的发展空间。
其一，解决发展问题是中欧在应对全球卫生问题上共同认可的治理路径。因此，针对低收入国家，双方可以在全球减贫和基础医疗设施建设等方面实施更多的联合援助计划。其二，针对特殊疾病的防控与治疗，中国与欧盟可以施行联合行动计划，并鼓励欧盟成员国、其他国家、国际组织和私人团体的加入，共同倡导“兼济天下”的责任意识。其三，将中欧在全球卫生治理领域的合作与“一带一路”倡议相联结。结合欧盟的技术与资金优势，吸引欧盟及其成员国在“一带一路”沿线相关国家和地区与中国共同开展卫生发展合作项目，从而为防范“一带一路”建设中的卫生风险起到一定的积极作用。最后，作为在发展中国家和发达国家两大群体中具有代表性的国家和组织机构，中国与欧盟之间的卫生合作机制可以成为两大群体间对话的“窗口”。通过中欧之间的卫生交流与合作，使发展中国家和发达国家更好地了解彼此的意愿与需求，尽快使两大群体在医疗卫生援助和医药技术贸易等问题上达成共识，从而为全球卫生治理领域的南北合作奠定一定的基础。
肿瘤学教学发展滞后影响我国肿瘤学学科发展，急需改革和完善。在多学科协作指导下的肿瘤学进修生培养模式，符合肿瘤综合治疗的基本原则及肿瘤学发展趋势，有助于肿瘤学人才培养及学科发展。
【关键词】 进修生培养；多学科协作组；肿瘤学教学
【中图分类号】G4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-33-02
近年来恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势，已成为居民死亡的首位原因[1]。《2012中国肿瘤登记年报》显示[2]，每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症，有5人死于癌症，人们一生中患癌概率为22%。全国肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因为癌症死亡。随着肿瘤患者的数量的倍增，肿瘤学学科迅速发展。目前，全国约90%以上的三甲医院均已设立了肿瘤科[3]。但是，我们还应看到肿瘤学目前的现状，表现为肿瘤患者治疗效果较差，治疗水平各地各单位不均衡[4]。并且相当一部分肿瘤科医师为其他科医师外出进修学习后半路出家。为造福更多的肿瘤患者，培养更多高质量的肿瘤学专业人才，迫切需要探索新的肿瘤学进修生培养模式。
1 肿瘤学进修生培养现状
目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。
2 多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法
2.1 综合治疗概念及多学科协作组：
所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。
2.2 多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：
多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。
2.3 具体实施方法：
[关键词] 脑梗死；行为改变教育策略；运动功能；生活质量
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）35-0110-03
脑梗死是临床常见的一种疾病，致残率较高，严重影响患者的运动功能及生活质量，部分患者由于患有脑梗死而丧失了劳动能力，甚至导致情绪障碍。目前临床上多采用患者的康复情况及生活质量来对临床治疗效果进行评价，患者的身体状况能够通过这种方法得到更客观、全面的体现[1]。对患者建立自我管理能力、行为改变方法及思维情绪的维持进行指导为行为改变策略，其包括行为倾向、行为促成及行为强化三个方面[2]。笔者对2011年7月～2013年5月来我院治疗的250例急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，对其中的125例患者在常规治疗及护理的基础上实施行为改变教育策略，收到较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2011年7月～2013年5月来我院治疗的250例急性脑梗死患者的临床资料，所有患者均为颈内动脉系统脑梗死患者并存在肢体运动功能障碍。男148例，女102例，年龄43～75岁，平均（61.13±10.95）岁。患侧左侧159例，右侧91例，平均病程（13.96±2.41）d。将患者按就诊的先后顺序分为观察组和对照组各125例，两组患者在性别、年龄等方面经统计学分析差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
1.2 干预方法
对照组患者给予常规治疗及护理，观察组患者在常规治疗及护理的基础上实施行为改变教育策略。在患者治疗前后的早期干预即健康康复中均可以使用行为改变策略，使患者自愿地对行为及环境进行改变。具体内容包括意愿改变行为、个别化计划、切断联系法、运动功能康复训练、作业疗法及语言功能训练。①意愿改变行为。由于对行为改变概念有不同的理解，因此也具有不同的教育康复的实践方式及效果。相应的成果可以通过支持和支持系统而得以实现以达到预期的康复目标。首先要把最大的障碍及患者的最终目标明确出来，找到并逐一记录阻止境界和目标的具体原因[3]。其二，将意愿激发出来，找出一个杠杆即改变的意愿来改变行为。个体对自己现有行为存在的不满意状态越强烈，想去将其改变的愿望也越强烈，即是否能改变行为是一种意愿问题。其三是支持，“支持性教育”是以行为改变策略为核心的教育的统称，即康复的训练。②个别化计划。家庭支持、治疗前教育支持、转衔支持及出院支持均可以制定个别化计划，计划要根据其具体的作用及患者的个体条件制定。③切断联系法。切断联系法可以将患者不良习惯的后路切断，也就是将干扰信息切断。切断联系法中，首先，如果事件及环境存在刺激性则需要尽量避开，将其时间及空间切断；其二，在不良习惯的形成中先行事件或行为起着重要的作用，要将不良习惯克服掉，关键即为将开始出现的先行事件或行为有意识的中断。④运动功能康复训练。根据患者的瘫痪恢复阶段及程度不同制定各项平衡训练，步行训练必须在站立平衡后方可进行，为了避免对患者形成新的伤害，训练要慢慢过渡，运动要适量。患者的按摩时间及频率为（3～4）h/d，肌肉关节活动每天1次，先上后下、由近及远为按摩及活动强度遵循的原则[4，5]。⑤作业疗法。作业疗法的目的是为了让患者对日常生活的各种需要能够逐渐适应，该项训练的内容包括三个方面：日常生活基础动作（衣、食、住、行等方面）、职业劳动动作及工艺劳动动作。⑥语言功能训练。每天指导患者从最简单的字、词、句开始练习发音，循序渐进，患者说话逐渐增多，但是开始时不宜使用较快的速度，以保证每个字的读音准确，与患者多沟通并鼓励患者的每次进步，使自信心增强。语言功能训练要每天坚持，对以后流利的讲话有很大的帮助[6]。
1.3 调查方法
本次调查问卷由本院自行设计，调查的内容包括以下两个方面：①年龄、职业、受教育程度及吸烟、饮酒等不良嗜好等在内的一般资料；②对疾病相关知识了解程度、态度及包括饮食、运动等行为等在内的疾病相关内容。本次调查由两名医师对量表进行评定，其职称均为主治医师及以上，为了保证对问卷的自行设计、评定及在量表使用方面能够熟练掌握，在调查前均给予相应的培训，合格后方可参与本次研究。在正式调查前进行预实验，结果表明该量表具有良好的一致性。
1.4 观察项目的评定标准
①简式FMA积分[7] 患者的运动功能采用简式FMA积分评定，上肢及下肢运动功能评定总分分别为66分、34分。运动评分根据患者疾病程度由重到轻依次分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级，其中Ⅰ级为运动评分低于50分，为严重运动障碍；Ⅱ级为运动评分介于50分与85分之间，为明显运动障碍；Ⅲ级为运动评分介于85分与95分之间，为中度运动障碍；Ⅳ级为运动评分介于95分与99分之间，为轻度运动障碍。②改良Barthel指数[8] 患者日常生活活动能力采用改良Barthel指数评定，该项评定共10个项目，包括进食、洗澡及上下楼梯等，每个评定项目均被分为完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助及完全独立5个等级，各项各级均赋予不同的分数，修饰及洗澡项目分数介于0分与5分之间；床/椅转移及平地行走为0、3、8、12、15分，其余进食、穿衣等6个项目为0、2、5、8、10分。100分为10个项目的总分值，该项评定得分越高表示患者独立能力越强，两者之间呈正相关。详细的评分细则根据患者需要帮助的程度制定，该项评定方法将结果分为以下5个等级，其中极重度日常生活能力缺陷标准为得分介于0分与25分之间，重度缺陷为评分介于25分与40分之间，中度缺陷为评分介于40分与75分之间，轻度缺陷为评分介于75分与95分之间，正常为评分不低于95分的患者。两组患者以上评定均需在治疗前、治疗后2、4、8周各进行一次。③患者的生活质量 采用脑卒中生存质量量表（QOF）[6]评定，分别在治疗前及治疗8周后各进行一次。
1.5 统计学处理
数据使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行重复测量并将各组差异采用方差分析、t检验，计数资料以[n（%）]形式表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后各时间点两组患者的上肢、下肢简式FMA积分比较
治疗前观察组的上肢简式FMA积分稍低于对照组，下肢简式FMA积分稍高于对照组，但差异均无统计学意义（P > 0.05），两组患者治疗2周、4周、8周的上肢、下肢FMA积分与治疗前比较呈现明显升高，与治疗后相同时间点对照组比较，观察组患者的上肢、下肢简式FMA积分明显较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2、表3。
2.2 治疗前后各时间点两组患者的改良Barthel指数比较
治疗前对照组的改良Barthel指数稍高于观察组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗2周、4周、8周的改良Barthel指数与治疗前比较均呈现明显的升高，与治疗后相同时间点对照组比较，观察组患者的改良Barthel指数呈现明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表4。
2.3 治疗前后两组患者的QOF评分比较
治疗前观察组的QOF评分稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗8周后的QOF评分与治疗前比较明显升高，与治疗后对照组比较，观察组升高明显，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
帮助患者建立健康行为，使其连接卫生知识与行为改变为行为改变教育的目的。行为改变能够使脑梗死患者身体代谢功能得到改善，降低并发症发生率及治疗支出费用，使患者的生活质量提升[9]。近年来，成果取向的“右导思维”模式逐渐取代了传统的过程思维模式，有的学者认为治疗过程使用行为改变的教育与康复不能收到明显的临床效果。成果取向的“右导思维”中将患者最终的生活质量设定为与他人相同，对成人来讲这种方法效果较好，尤其对根深蒂固的恶习效果更为明显。
老年人为脑梗死的高发人群，该病除了具有致残率及死亡率较高的特点外，很多脑梗死在治疗后出现残疾，严重打击了患者的自尊心，降低了生活质量，甚至产生抑郁等不良情绪[10]。为了改善脑梗死患者的生存状态。本研究所采用的支持性课程以生活质量为成果导向。生活质量的核心指标为支持性课程的内涵，该评价生活质量的标准与健康研究对象相同。与过去“基于能力”的编写思路比较，这种课程编写思路有显著的不同点。在过去课程根据脑梗死患者的障碍程度不同导致的能力不同编写，编写采用“减法”方式。首先，对于“轻度障碍”的脑梗死患者采用“减少内容，减低难度”的策略编写课程。为属于“中度障碍”的脑梗死患者提供的训练内容包括生活和简单劳动技能方面；过去的思路认为教育训练并不适用重度和极重度障碍的脑梗死患者[6]，这就使该类患者享有高质量健康教育机会与权利被排除，而不能收到较好教育康复效果的结局也是必然的。
本次研究中对我院收治的250例急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，对其中的125例实施常规的治疗及护理，其余的125例在常规治疗及护理的基础上实施行为改变教育策略，结果表明，治疗前观察组的上肢简式FMA积分、下肢简式FMA积分、改良Barthel指数与对照组比较差别较小，无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗2周、4周、8周的改良Barthel指数与上肢、下肢FMA积分与治疗前比较呈现明显升高，与治疗后相同时间点对照组比较，观察组患者的改良Barthel指数、上肢/下肢简式FMA积分明显较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗8周后的QOF评分与治疗前比较明显升高，与治疗后对照组比较，观察组升高明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示在脑梗死患者康复过程中行为改变教育策略对于治疗效果的提高具有重要的意义，脑梗死患者施行行为改变教育策略后能够使上肢及下肢的运动能更好地恢复，日常生活活动能力显著提高，生活质量得到显著提升[11，12]。
综上所述，对患者实施综合康复措施使其残余功能得到充分发挥为现代康复的真正目的，能够提升患者生活质量更好地回归社会，中风后偏瘫患者通常需要较长时间进行功能恢复，并且有多种训练方法，行为改变教育策略效果较为理想，可以在临床推广使用。
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【关键词】 肺结核；控制； 效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.208
罗甸县2009～2013年结核病防治工作主要采用因症就诊、因症推荐和转诊等发现患者， 加大肺结核患者发现力度， 提高发现率， 由指定的结防机构和医防合作医院对结核患者进行转归治疗管理， 县乡村专职人员对患者实行全程督导管理， 使结核病疫情得到有效控制。现将罗甸县2009～2013年结核病控制情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 资料来源于2009～2013年所有结核病疫情年报表， 肺结核患者治疗登记本、初诊访登记。
1. 2 方法 肺结核患者发现登记率和治愈率均按照项目手册要求方法进行计算。
2 结果
2. 1 罗甸县2009～2013年新发肺结核病例登记情况 2009～ 2013年活动性肺结核患者发现登记数4299例， 年平均登记率为307.3/10万。结核病防治全程治疗管理覆盖率达95%以上。新发涂阳肺结核患者785例， 年平均登记率为56.11/10万。见表1。
2. 2 罗甸县2009～2013年新涂阳肺结核患者治疗效果 2009～ 2013年新涂阳肺结核患者登记785例， 治愈682例， 治愈率86.88%；死亡33例， 病死率4.20%。见表2。
2. 3 罗甸县2009～2013年肺结核患者接诊情况 2009～2013年网络直报肺结核患者2856例， 转诊到位1625例， 转诊到位率56.90%；追踪到位815例， 追踪到位率28.54%。见表3。
3 讨论
世界卫生组织明确指出， 现代结核病控制策略主要内容[1]是：①政府承诺控制结核病， 各级政府和相关部门在结核病防治工作中起领导和主导作用；②以传染性肺结核为重点开展结核病防治工作；③严格执行在督导人员直接监视下的短程治疗， 并保证治疗的依从性；④建立健全监控系统和效果评价体系。因此， 为更好地实施结核病控制策略（DOTS策略）， 控制本县结核病的高发病率， 制定了肺结核病防治工作实施方案和医防合作管理规定， 由定点医院负责治疗， 结防机构对肺结核患者统一管理， 加大结核病防治工作力度， 实行结核病规范化管理工作。政府和卫生部门层层签定目标责任状， 使行政干预及管理措施落到实处。疾控中心定期对各医疗机构进行转诊业务指导及督促、检查等工作， 加强了各个医院、卫生院转诊工作。结防机构专职人员加大对结核患者的追踪力度， 使肺结核患者转诊和追踪总到位率有了明显的提高。坚持落实痰涂阳、涂阴肺结核患者治疗管理奖励制度， 增强督导人员责任， 使肺结核患者全程督导治疗管理工作得到落实和加强。除英国、日本等国外援助和中国结核病控制项目（卫X）资金外， 政府每年给予结核病防治专项经费保障， 省疾控中心2012年给予结核病控制扶持资金15万元， 使结核病控制策略得到了较好的实施。传染源发现与治疗管理是肺结核病控制中至关重要的部分， 加强传染源的发现， 坚持实施结核病控制策略是降低结核病疫情的关键。通过努力， 新涂阳肺结核患者年平均治愈率达86.0%， 达到了肺结核病控制的目标要求， 涂阳肺结核患者年平均病死率为4.20%， 基本稳定在较低水平， 使罗甸县肺结核病高发疫情得到了有效控制。
由于罗甸县地处边远贫困山区， 海拔在295～1400 m， 自然条件差， 属部级贫困县。全县辖26个乡（镇）， 常住总人口288755人， 其中少数民族人口占69%， 主要以布依族、苗族人口居多。交通、文化、经济发展较落后， 人口文化素质低， 外出打工或流动人口多等严重制约结核病防治工作， 导致了罗甸县2009～2014年肺结核病发病率处于较高水平， 主要包括以下因素：①基层缺少结核病防治专业人员， 对本辖区内肺结核患者的全程治疗管理工作难以保证100%完成；②肺结核患者居住分散、交通不便， 对部分患者不能按时完成全程治疗管理工作；③外出打工或流动人员多， 带病进出的肺结核患者难以追踪到位完成全程治疗管理工作；④老年肺结核患者和服用抗结核药物后引起药物毒副反应的患者因长时间坚持服药困难， 服药依从性差， 难以保证全程服药治疗质量。因此， 还有待加强结核病防治专业人员队伍建设， 提高专业人员的专业技术知识， 适当提高底层卫生人员的待遇， 加大肺结核患者的发现力度， 加强对流动人口中肺结核患者的追踪管理和肺结核患者的全程治疗管理， 提高患者服药依从性， 提高阳性患者的治愈率， 有效控制和减少肺结核发病率。
参考文献
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2005年1月至2011年11月，经同济大学附属同济医院急诊科明确诊断并进一步住院治疗的急性肺栓塞患者84例，男44例，女40例；年龄18～93岁，（63.34±18.17）岁，死亡13例（3例急诊抢救期间死亡，1例不配合治疗，签字离院后死亡，其余患者均经急诊明确诊断初步处理后收入专科病房进一步治疗，住院治疗期间死亡9例）。
1.2 急性肺栓塞诊断、危险分层及治疗
按照欧洲心脏病学会（ESC）2008年《急性肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗指南》（指南）的诊断标准[1]，对急诊初诊怀疑急性肺栓塞患者（有危险因素、相应临床表现），行心电图（ECG）、胸部X线、动脉血气分析、D-二聚体、下肢血管超声等检查，高度怀疑者进一步行肺动脉造影、增强CT血管造影（CTA）、增强核磁共振血管造影（MRA）、肺通气/灌注扫描协助明确诊断；明确急性肺栓塞患者，结合患者临床表现、肌钙蛋白I（cTnI）、B型尿钠肽（BNP）、心脏超声进行危险分层。对于所有明确诊断急性肺栓塞患者，急诊行低分子肝素抗凝治疗，收入专科病房后，综合分析患者病情特点，按照指南[1]，把患者分低危组（32例）：病情相对稳定，不存在低血压、休克，收缩压
1.3 统计学方法
总结患者的临床特点：性别、年龄构成；基础病及危险因素；临床症状、临床体征；治疗策略及预后；可能与预后相关的危险因子（性别、年龄构成，血气氧分压、BNP、cTnI、超敏C反应蛋白）；其中复发肺栓塞患者只计数1次，患者年龄及基础病和相关危险因素均取首次就诊明确肺栓塞时的年龄及基础病和相关危险因素。以SPSS 17.0软件建立数据库并进行统计分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，分类变量以构成比形式表示（%），对试验数据中的连续性变量经单样本正态分布（K-S）检验后，服从正态分布者，以随机区组t检验分析，不服从正态分布的用平均秩次表示，采用非参数Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析；对分类变量采用χ2检验进行分析，行Logistic回归分析患者预后相关的影响因素。以P
2 结果
2.1 患者就诊特点
84例肺栓塞患者，经增强CT血管造影（CTA）明确诊断48例，肺动脉造影明确11例，结合肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线、心电图、实验室检查及临床表现综合诊断21例，经增强核磁共振血管造影（MRA）明确诊断3例，死亡后经尸检明确诊断1例。经统计发现，患者发病或就诊24 h内确诊20例（23.8%），24～48 h内确诊17例（20.2%），48～72 h内确诊19例（22.6%），72 h后确诊28例（33.4%），其中1例为死亡后行尸体解剖明确。
2.2 患者基础疾病及危险因素
经统计，患者基础疾病及危险因素依次为：下肢深静脉血栓、脑梗后卧床、手术后制动、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肾病综合征、长途旅行、免疫组织病（SLE）、怀孕、口服避孕药，其中31名患者有2种及以上基础疾病，患者合并两种以上基础疾病或危险因素时重复计数（表1）。
2.3 84例肺栓塞患者的临床症状
经统计，患者就诊时临床症状依次为呼吸困难/气短、胸闷、咳嗽咳痰、心悸、胸痛、发热、晕厥、黑矒、咯血，其中符合肺栓塞肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的仅9例（表2）。患者就诊时阳性体征依次为呼吸增快（≥20次/min）、心动过速（≥100次/min）、下肢水肿（包括一侧下肢水肿和双下肢水肿）、发绀、肺部啰音、发热、颈静脉怒张、低血压（
2.4 84例肺栓塞患者的辅助检查特点
84例患者均行血常规（异常：白细胞计数WBC>10×109L-1，中性比N%>70%）、C反应蛋白（CRP）（异常：>8 mg/L）、血气[异常：不吸氧状态下氧分压（PaO2）0.3 mg/L）、BNP（异常：>100 pg/ml）、肌钙蛋白（异常：cTnI>0.04 ng/ml）检测，实验室检查结果分析见表4；所有患者均行心电图检查，其中ECG出现SⅠQⅢTⅢ改变13例（仅15.5%）；62例患者行胸部X线检查，所有患者均行超声心动图检查（包括急诊床边心脏超声和住院后心脏超声）。物理检查结果特点见表5。
2.5 84例肺栓塞患者的危险分层、治疗策略及短期预后
如上所述，综合患者临床表现与辅助检查结果，将患者进行危险分层（低危、中危、高危），其中低危组患者以抗凝治疗，高危组患者无禁忌证，予以溶栓或介入治疗。死亡的13例患者，低危组1例，系患者不接受治疗，离院后病情恶化，经尸体解剖，证实大面积肺栓塞导致急性右心功能衰竭死亡；中危组3例，2例为长期卧床老年患者，合并心功能不全，急性肺栓塞导致反复急性心衰发作，最终导致顽固性心衰、心源性休克死亡，1例于溶栓治疗中，发生脑出血死亡；高危组9例，3例因心搏骤停死亡，4例因顽固性右心功能衰竭、心源性休克死亡，1例于溶栓治疗中发生脑出血死亡，1例因呼吸衰竭，行机械通气，期间并发重症感染而死亡。
按治疗策略，将患者分为溶栓治疗组（死亡2例/11例）、介入治疗组（死亡2例/9例）、抗凝治疗组（死亡9例/64例），比较三组间住院期间死亡患者的比例，经统计分析（χ2检验），各组间差异无统计学意义（P=0.790）。
将患者按预后（住院期间是否死亡）分为存活组和死亡组，由随机区组t检验比较两组间年龄、肌钙蛋白（cTnI）水平、BNP水平、CRP水平、氧分压水平、D-二聚体水平差别，两组间肌钙蛋白（cTnI）水平、BNP水平、CRP水平、氧分压水平差异具有统计学意义（P0.05）；由χ2检验，比较两组间性别构成比、心脏超声异常（右房/右室扩大）比例、24 h内抗凝治疗比例的差异，两组间心脏超声异常比例差异具有统计学意义（P0.05），见表6。
3 讨论
3.1 肺栓塞的临床特点及诊断
急性肺栓塞是常见的心血管急症，是一种发病率、误诊率及病死率均高的疾病，未经治疗的肺栓塞病死率高达25%～30%， 而得到及时诊断与治疗后， 病死率可以降低至2%～8%[2]，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。在本研究中，就诊24 h内即明确诊断的患者仅占23.8%，这主要与其不典型的临床表现相关。本研究中，肺栓塞患者就诊时最常见的症状依次为呼吸困难/气短（92.9%），胸闷（73.8%），肺栓塞患者最常见体征为呼吸增快（72.6%），心动过速（66.7%），而传统意义上典型肺梗死三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）少见，仅10.7%，这与国内外文献报道是相近的[1-7]。
从辅助检查方面来讲，目前D-二聚体被认为是血栓性疾病较敏感的筛查指标。本研究中，84例肺拴塞患者均出现D-二聚体的升高，一般认为，D-二聚体正常，对临床排除肺栓塞有重要的临床意义[1]。但是随着研究的开展，目前已有D-二聚体正常的肺栓塞患者的研究报道[4]，故临床上凭D-二聚体阴性排除肺栓塞的观点受到质疑，而且D-二聚体对肺栓塞的阳性预测价值低。本研究中，患者血气出现低氧血症者占88.1%，而肺泡-动脉血氧分压差异常占95.2%；临床上，肺栓塞患者多合并低氧血症，但未出现低氧血症者同样不能排除肺栓塞，据文献报道，约20%肺栓塞患者无血气低氧血症以及肺泡-动脉血氧分压差异常[1]。另外，肺栓塞的心电图及常规影像学检查（胸片）、心超检查均不典型，如本研究中，出现传统意义上典型肺栓塞“SⅠQⅢTⅢ”表现者仅占15.5%，更多则表现为心动过速（66.7%），胸片上出现肺梗死不张、肺动脉段膨出者总共仅35.7%，心超可及肺动脉附壁血栓者更少（2.38%）。因此，急性肺栓塞的临床表现变化范围大，从休克或持续性低血压到轻度呼吸困难甚至有可能是无症状的[8]，通过临床表现及目前常规辅助检查手段对肺栓塞的诊断效能低，这也是目前临床医生不能及时有效诊断肺栓塞的主要原因，也是肺栓塞患者不能及时得到有效规范治疗以及病死率高的很重要的原因。如指南[1]所述，对肺栓塞的诊断，需要综合各方面因素（危险因素、临床表现、常规辅助检查、特殊检查），尤其在血流动力学稳定的患者中， 肺栓塞的诊断应遵循一种依次进行的诊断检查方法，其中包括临床概率评估[8]。
目前对诊断肺栓塞的特殊检查中，多排CT增强扫描越来越受到关注，文献报道，多排CT增强扫描（CTA）在肺栓塞诊断中敏感性与特异性均在90%以上[1，9-10]。而且其作为一种无创检查，在血流动力学不稳定患者中安全性较肺动脉造影更好，因此，近来指南及文献均推荐：若临床评估患者肺栓塞概率较高时，应及时行多排CT增强扫描检查[1-2，8]。CTA对于段及段以上的血管内栓塞显像清晰，敏感性好，但对于细小分支的肺栓塞诊断敏感性受到限制，而肺通气/灌注扫描则能更详细地描述小分支内的情况，但是受通气条件影响较大[7]。目前肺动脉造影仍是肺栓塞诊断的金标准，但因其是创伤性检查，同时需要医疗单位有相应的手术条件（硬件与人才队伍），不推荐作为急诊常规有效检查手段。另外，由于下肢深静脉血栓在肺栓塞发病中起重要作用，据应可净和马国峰[2]报道，约70%的栓子来自下肢静脉血栓形成（ deep venous thrombosis， DVT） 血栓脱落。因此对于疑似急性肺栓塞患者，早期行下肢血管B超检查明确是否有下肢深静脉血栓形成也很重要。文献[11]报道，下肢压迫超声（compression venous ultrasonography，CUS）对近端DVT 形成诊断的敏感性超过90%，特异性为95%，对于疑似肺栓塞患者下肢深静脉血栓检查具有重要价值。
3.2 肺栓塞的危险分层、治疗及预后
如上所述，指南[1]依据肺栓塞患者的临床表现、心肌标志物检查，将患者分为低危、中危、高危三个层次。危险分层越高，预后越差，低危患者病死率15%，在本研究中，患者总病死率为15.5%（13/84），低危组病死率3.13%（1/32），中危组8.82%（3/34），高危组50%（9/18）。分析其死亡原因，主要为急性肺栓塞导致的心脏骤停和右心衰竭，与文献报道一致。因此，急诊抢救肺栓塞患者时，对患者危险分层尤为重要，它不但有助于对患者病情程度和预后的评估，也决定了患者进一步的治疗策略。
目前肺栓塞的治疗策略包括单纯抗凝治疗、药物溶栓治疗、手术治疗（介入治疗、外科手术），其中抗凝治疗是基础[8]。采取何种治疗策略，主要根据患者危险分层及病情变化，目前认为低危患者可只给予抗凝治疗，而高危患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗。中危患者的治疗策略尚无定论，可考虑溶栓治疗，但应综合患者病情变化，权衡出血风险。介入治疗风险较大，只有当血流动力学不稳定，无足够时间进行溶栓或存在溶栓禁忌证，或溶栓失败时考虑。对抗凝联合溶栓治疗与单纯抗凝相比较，联合溶栓治疗再栓塞发生率及病死率均有下降趋势，但出血并发症也增加[11]。本研究中，11例患者行溶栓治疗，有2例死于脑出血，可见，溶栓治疗时，对于出血风险的评估尤为重要。本研究中，根据患者病情，合理进行危险分层，进一步选择不同治疗策略（抗凝、溶栓、介入），经统计分析，患者住院病死率差异无统计学意义，高危与中危患者经合理治疗后，病死率下降，与低危患者合理治疗后住院病死率差异无统计学意义。但本研究结果受样本量的限制，若进一步增加样本量，则可能有不同的研究结果。
在本研究中，住院死亡组与存活组比较，两组间肌钙蛋白（cTnI）水平、BNP水平、CRP水平、氧分压水平、心超异常比例，差异有统计学意义，提示这些因素可能是患者住院死亡的影响因素。进一步经Logistic回归分析，提示BNP、cTNI升高或心超（右心扩大）可能是急性肺栓塞不良预后（住院死亡）的危险因素，而性别、年龄均非患者预后的危险因素。这与文献[12-14]报道相近，但文献[14]报道D-二聚体升高（D-二聚体≥4.0 mg/L）也是患者短期内不良预后的危险因素。研究认为，D-二聚体明显升高，反映了肺栓塞血栓负荷增加，预示了其不良临床预后。Aujesky等[15]研究报道，D-二聚体低于1.5 mg/L患者，其肺拴塞病死率极低。但目前权威临床指南[1]均未将D-二聚体列为肺栓塞危险分层的有效指标，说明其在预测肺栓塞临床预后中的价值尚待进一步大规模的临床研究予以证实。另外肺栓塞患者长期预后的影响因素，更有待于进一步临床研究报道。
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（收稿日期：2012-05-27）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.020
作者单位：200065 上海，上海市同济医院，同济大学附属同济医院急诊内科
通信作者：吴先正，Email：.cn
