时间：2023-05-29 17:43:38
【关键词】血液透析；医疗护理；处理预案
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）11―0322―02
1 血液透析治疗前的护理
做好治疗前的安抚工作，如果是患者第一次使用血液透析，可以向病人及其家属简单的讲解与血液透析有关知识、注意事项，这样有助于减轻患者的恐惧心理，使病人有心理准备，方便配合治疗。治疗环境应选择安静的室内，温度、湿度保持机器的标准，患者床铺应干净整洁。
准备透析设备，血液透析机、水处理系统、透析器都是血液透析系统的重要组成部分。及温度、脱水量、血液的流量等，现在的设备还具有各种患者状态的监护功能。医护人员应了解掌握透析机的操作步骤，严格按照操作准则来执行，保持设备各项指标的稳定。
透析药品的准备工作，包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。而在临床治疗中，医护人员主要操作的是透析机，在治疗中血液透析机可控制透析液的流量
血管通路的准备护理，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。血管通路一般分为紧急透析（临时性）的血管通路和维持性（永久性）血管通路。医护人员应掌握内瘘的穿刺和保护方法，保证治疗的安全实施。对于使用动静脉外瘘的患者，应仔细检查导管的使用情况，如出现滑脱、出血、栓塞、感染，应立即报告医生并按规定处理。
2 血液透析治疗中的护理
血液透析治疗中的护理是保证治疗安全有效进行的重要环节，护理内容分为血管通路的护理以及血液透析治疗系统的护理。
在血管通路的护理中，对于临时性血管通路，可以使用静脉插管术或动脉穿刺术。静脉插管术使用中，需要保持插管部位及其周围的清洁，坚持每天更换敷料，随时观察是否有感染的发生，好的静脉插管术应有牢固的导管，即使患者适量活动也不会脱落。需注意的是，每次治疗开始前，应使用注射器抽出肝素盐水以及其中的凝血块，保证治疗的血流量。治疗结束后，应用肝素盐水（2mL含肝素500～1500IU）封管，以抗凝，防管路堵塞。对于使用动脉穿刺术的患者，医护人员应尽量保证一次穿刺成功并固定好导管，防止针头脱落。当治疗结束时，需要长时间压迫，临床时间约为20～30min。此时有必要适当安抚患者情绪。
针对使用永久性血管通路的患者，因为其是将病人肢体邻近的动静脉，通过外科手术处理吻合，从而形成的血流通道，所以，在治疗时应注意检查血管通路是否通畅，静脉侧应能触到震颤，可以听到杂音。穿刺时需注意距瘘吻合口5cm以上，可以使用绳梯式穿刺使患者血管受力均匀，防止产生假性动脉瘤。治疗结束后，应用正确的方法止血，防止形成血肿，使瘘管堵塞。
治疗中，应密切观察患者的生命体征，每小时测量BP一次，并同时记录TMP、每小时超滤量、肝素追加量等。病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化，血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标都是治疗情况的反映，需时刻注意。当患者出现发热冷、出汗、眩晕、呕吐症状或者机器出现空气报警时，应及时通知医生前来处理。
3 血液透析治疗后的护理
血液透析结束后，还应保持对患者生命体征的监视，保证患者恢复过程的安全性。临床中，应缓慢回血，密切注意患者血压，当血压正常时，也不应让患者立即坐起，应嘱咐其躺在病床上数分钟、坐数分钟后再缓慢起床，这样有助于防止发生性低血压。
医护人员应特别注意观察出血情况，确认治疗结束。当拔除动脉和静脉穿刺针时，应保证患者压迫止血10～15min，要求力量适中，压迫点应是精确在血管穿刺点。如使用的是动脉穿刺，则压迫时间需延长至30min以上。压迫中如发生出血倾向，可用鱼精蛋白进行中和。
治疗结束后，应与患者及其家属约定下次透析的时间，提醒患者注意穿刺插管及内瘘的护理，防止堵塞、感染。出院后，应要求患者家属控制患者饮食的摄入量，防止体重增加过快。血液透析治疗的患者饮食应含足够的蛋白质和热量，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，控制钾、磷摄入，增加维生素补充。
4 治疗中的并发症以及其他情况的处理预案
血液透析治疗中出现的并发症，有些会危及患者生命，所以需要医护人员特别注意。血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症通常是在透析过程中发生的并发症，特点有发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症则是透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但其对患者的危害更大，需特别注意。
透析膜破裂是血液透析中常见但也危害相对较大的并发症，对患者治疗效果有极大的影响。一般临床中，透析膜破裂时，透析机都会报警，此时，应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃掉体外循环中血液。同时密切监测患者生命体征、症状，一旦出现发热、溶血等表现，应立即通知医生，按规定采取措施。如患者情况相对稳定。则可更换新的透析器和透析管路，继续进行透析。
体外循环凝血也在临床中较多出现，具体原因包括：血流速度过慢、外周血HB过高、超滤率过高、透析通路再循环过大等。处理时，若为轻度凝血，可以通过追加抗凝剂用量，调快血流速度来解决。若发现重度凝血，应立即回血，如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器。
其他血液透析并发症有：恶心呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、心律失常、溶血等，其中空气栓塞特别严重，一旦发现应紧急处理，立即抢救。发生时必须立即夹闭静脉血路管，停止血泵，要求患者采取左侧卧位，并保持头和胸部低、脚高位。同时应为患者提供心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管，如遇空气量较多的情况，可予右心房或右心室穿刺抽气。
血液透析的远期并发症则包括：心血管并发症、贫血、钙磷代谢紊乱与肾性骨病、透析相关性淀粉样变性、透析性脑病、消化系统并发症、透析相关腹水、获得性肾囊肿、免疫缺陷、营养不良、继发性高草酸血症等。
5 总结
本论文简述了血液透析护理的重要性，从血液透析护理的前中后期准备以及治疗中的并发症或其他突况的处理等方面分析了护理的要点和处理方法。在临床上提出了一系列的护理要求和建议。对临床医护人员的实际操作有一定程度上的参考价值。在本文中，作者如有残缺疏漏，请不吝纠正。
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[3] 王质刚，血液净化学第三版，2010.10。
【关键词】 血液透析； 血液灌流； 肾性骨病
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.36.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0027-03
肾性骨病为慢性肾衰竭患者的一种常见并发症，患者或合并甲状旁腺功能紊乱、血磷高、血钙低，严重影响患者的生存率以及生活质量水平[1]。当前临床用于治疗慢性肾衰竭尿毒症的主要方法是血液透析，但常规血液透析仅能将小分子物质清除，并不能清除蛋白结合以及大中分子毒素，极易出现肾性骨病并发症[2]。本次研究中采用血液透析联合血液灌流治疗肾性骨病，评价其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将笔者所在医院血透中心2010年3月-2015年6月收治的66例肾性骨病患者，按照随机数字表法分为两组，对照组33例，男22例，女11例，年龄24～84岁，平均（52.2±6.0）岁，平均透析时间为（5.42±1.58）年，原发疾病：系统血管炎3例，痛风性肾病2例，间质性肾炎2例，慢性肾炎5例，紫癜性肾炎6例，多囊肾3例，狼疮性肾炎4例，糖尿病7例，高血压1例；观察组33例，男20例，女13例，年龄22～85岁，平均（52.0±5.6）岁，平均透析时间为（5.35±1.55）年，原发疾病：系统血管炎2例，痛风性肾病3例，间质性肾炎4例，慢性肾炎6例，紫癜性肾炎5例，多囊肾3例，狼疮性肾炎2例，糖尿病4例，高血压4例。两组患者性别、年龄、透析时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：接受超过6个月以上的维持性血液透析且并发肾性骨病，临床主要表现为肌肉、关节酸痛、皮肤瘙痒、骨痛等，检验可见血钙水平降低，血磷及血清iPTH水平升高，且合并骨软化、骨密度下降；近3个月未发生严重感染，无恶性肿瘤以及严重心脑血管疾病；1周3次血液净化，签署同意书。
排除标准：血色素低于100 g/L、血浆白蛋白低于30 g/L，存在凝血功能障碍。
1.3 方法
对照组实施常规血液透析治疗，治疗中需应用透析仪、透析器以及碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为1.5 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，控制血流量为225～250 ml/min，透析时间为每次4 h，3次/周。观察组则采用血液透析联合血液灌流，血液透析方法与对照组相同，血液灌流中应用血液灌注器，首先串联血液灌注器，并用5%葡萄糖溶液灌洗器、管路进行冲洗，之后用含4%肝素生理盐水进行冲洗，将微粒、气泡去除，治疗时血流量为200 ml/min，2 h后将灌流器取下，并继续实施血液透析治疗。两组患者均接受为期6个月的治疗。
1.4 观察指标及疗效判定标准
分别取治疗前后前后两组患者的空腹静脉血，并应用全自动生化分析仪对血钙、血磷水平进行统计分析，统计两组患者治疗前后的血清甲状旁腺激素水平，应用放射免疫法对血清iPTH水平进行测定。临床疗效评价标准，显著改善：治疗后关节痛、骨痛、皮肤瘙痒等症状均消失；改善：治疗后关节痛、骨痛、皮肤瘙痒等症状均有所改善；无效：治疗后上述症状与治疗前无明显变化；恶化：治疗后上述症状有明显恶化加重[3]。有效率为显著改善率与改善率之和。
1.5 统计学处理
本研究中所有数据资料均采用SPSS 20.0软件分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗前后血钙、血磷水平比较
治疗前，两组患者血钙、血磷水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者各项指标水平与治疗前相比有明显改善，且观察组的血磷改善更为显著，差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者治疗前后血清甲状旁腺激素水平比较
治疗前，两组血清甲状旁腺激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的血清甲状旁腺激素水平明显少于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 两组临床疗效比较
对照组33例，显著改善11例，改善8例，无效12例，恶化2例，有效率为57.58%；观察组33例，显著改善19例，改善10例，无效3例，恶化1例，有效率为87.88%，观察组患者的治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性肾衰竭尿毒症的临床治疗中常用血液透析方法治疗，但在血液透析应用过程中，极易引发机体骨代谢紊乱，即肾性骨病，为维持性血液透析的一个常见并发症，该疾病在临床也被称为肾性营养不良，严重影响患者的身体健康以及生命安全[4]。当前临床治疗，已经将肾性骨病的研究治疗作为研究的重点内容，不断提高对肾性骨病的重视程度，且增加治疗力度，促进患者身体健康的早日恢复。
临床分析认为肾性骨病发病机制是因肾病患者体内的大量毒害物质未被清除干净。临床常用的血液透析方法虽然可以将患者体内部分小分子毒害物质清除，但不能达到彻底清除的效果，因此临床治疗关键在于清除体内残留有毒物质。传统治疗肾性骨病方法主要以活性维生素D、含钙磷结合剂、血液透析为主，病情严重患者则采用甲状旁腺次全切除术等，但临床治疗效果不佳[5]。
血液灌流方法是利用其吸附原理将患者体内毒素彻底清除，实现净化血液的目的，其临床应用效果良好。该方法为临床一种常用血液净化方法，经穿刺等方法从患者体内引出血液实现体外循环，利用体外循环灌注器中吸附剂吸附作用，将外源性、内源性的毒物、代谢废物以及产物等清除体外，从而实现血液净化[6-7]。该方法为当前临床一种十分有效的血液净化方法，尤其用于净化药物以及药物中毒的效果显著，用于抢救危重中毒患者效果显著。
本次研究结果表明，观察组治疗有效率为87.88%，对照组治疗有效率为57.58%，表明血液透析联合血液灌流的治疗效果更为显著。肾性骨病患者临床表现主要为血清钙、游离钙降低，血清磷水平升高，有明显骨再生不良情况，为了更好评价不同方法治疗结效果，本次研究中，对比两组患者治疗后血钙、血磷、血清甲状旁腺水平，结果表明，治疗后两组患者的血钙、血磷水平均有明显改善，且治疗后两组患者的血磷水平对比差异有统计学意义（P
而且血液灌流与血液透析联合用于治疗尿毒症一些并发症，可显著提高患者的生活质量水平。其中在血液灌流中临床比较常用的是合成树脂，合成树脂为一类有网状立体结构高分子聚合物，是由二乙烯苯、苯乙烯（或丙烯酸酯）经悬浮聚合，制作为环球共聚体，克服了应用活性炭易出现微粒脱落、血液相容性差的缺点，并经孔径分布调节，强调其良好的吸附性。
综上所述，血液透析联合血管灌流用于治疗肾性骨病患者效果显著，临床上具有一定的应用价值。
参考文献
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概述
随着慢性肾衰患者的不断增加，医疗保险制度的完善，越来越多的患者加入血液透析队伍中长期接受血液透析治疗，血透任务越来越重，现有的专业透析人员和硬件设施已经满足不了日益增多的透析患者的需要，血透安全问题也随之增加，日益成为血透工作中的一项重要课题。这就要求血透护士不但应具备娴熟的血透技术和处理突发故障的能力，而且还应有高度的责任心和严谨的工作态度。本文就几种透析安全问题作一分析总结。
临床资料
我院现有血液透析患者120名，最大年龄77岁，最小年龄11岁；透析年限最长8年，最短一个月；男78名，女42名；血透护士7名（包括护士长在内）血透机20台，床旁血滤机2台，要完成每月近1200人次的血液透析任务和每月100-300小时CRRT治疗任务。
1 人为因素造成的血透安全问题
1.1表现为透析开始前透析器及管道连接不良造成脱落失血；透析液浓度、温度、流量的检查不及时使患者电解质紊乱、血压升高或下降、发冷发热、透析不充分；透析时间的设定、合适的干体重、血流量、抗凝药的种类和使用量等不准确使患者血压下降、透析不充分、凝血；护士巡回观察不及时，患者血压下降、穿刺点渗血；输液输血（避免透析中输液）结束没及时关夹致空气误入；
1.2对策：护士在透析工作中坚持“三查七对”原则，严守操作规程，严密观察血透中机器的运转和患者病情变化，做到勤观察、勤调整、勤思考、严肃认真地做好透析中的各项工作。
2 透析器及回路发生凝血
为避免血液透析治疗时血液凝固，血液透析时要加入合适的肝素用量，合适的肝素用量既可避免血液凝固又不会导致出血。
2.1透析器和回路内凝血的主要原因是
2.1.1肝素用量不足。
2.1.2患者血液呈高凝状态。
2.1.3血液流速慢。
2.1.4透析膜材料的不同。
2.1.5静脉回流不畅。
2.1.6无肝素透析等。
2.2凝血前的征兆：静脉压力逐渐升高，空气捕捉器内血液分层，泡沫增多，外壳变硬，透析器颜色变深。
2.3对策：
2.3.1应在透析开始前做好透析器及管道的预冲，使用肝素湿化，对于血液处于高凝状态的患者，应及时复查血常规，根据出凝血时间加大肝素用量。
2.3.2静脉回流不畅时，要检查回路有无梗阻、打折及血栓堵塞静脉滤网。
2.3.3血流量不足时，检查穿刺针位置是否合适，保证充分的血流量，无肝素透析时根据凝血情况每30-60分钟阻断一次血流，用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。
2.3.4透析器已发生凝血时，要及时更换。
3失血
透析过程是一种体外循环的过程，透析器及管道系统连接口较多，循环血量较大，200-300ml/min，任何部位发生松脱都可以造成大量出血而致患者在数分钟内死亡，透析结束时不注意压迫止血也会引起失血，透析器及管路凝血约失去220ml全血，给病人造成极大的损失。透析结束回血时操作要熟练，使血液损失减少到最少。我们要注意每个细小的环节，各个接头要拧紧，透析中经常巡视，做到及时发现、及早处理，压迫止血时有告知的逦瘢匀〉门浜希苊庖馔夥⑸?
4 低血压
4.1血液透析中低血压是常见并发症之一，病人出现恶心呕吐。胸闷、面色苍白、出汗意识改变等。主要原因是脱水过多过快、心源性休克、过敏反应等有关[1]。引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水分，血管外组织间隙的水分不断进入补充血管内水分使血压稳定。发生低血压后，心、脑等重要脏器供血严重不足，故应尽量避免，发生后要迅速纠正。
4.2预防对策：测量体重要准确，避免透析脱水过多过快，脱水控制在患者体重的5%以内。体重增长过多时要适当延长透析时间或加透。出现血压下降时即刻给予生理盐水、高渗糖等静脉滴入，停止超滤，降低透析液温度，减少血流量，抬高下肢增加回心血量并去枕头低位增加脑供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息误吸
5 空气栓塞
空气栓塞是透析中严重的医疗事故。处理不及时，会给病人造成不可挽回的损失。
5.1空气栓塞常见的原因有：
5.1.1动脉管路连接不紧或有裂缝，空气随之进入血液。
5.1.2输液输血时观察不周，液体滴完了不及时夹住侧支。
5.1.3回血操作时失误或血泵失控，气体进入体内[1]。
5.1.4静脉壶液面低。
5.1.5血流量不足，动脉压产生气泡等。如大量空气逸入，患者可迅速死亡。
5.2空气栓塞时的症状有：患者可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀、血压下降、气喘，严重者引起昏迷和死亡。此时护士应立即将患者置于头低左侧卧位，拍背部，报告医生及时对症处理，必要时送高压氧舱治疗。无论何种处理，最有效的是事前预防极为重要。
5.3空气栓塞预防措施：
5.3.1体外循环各接头要衔接紧密，及时查对。
5.3.2输液或输血应从动脉端给入，并注意观察。
5.3.3提升静脉壶液面使其高于空气探测器。
6 电、水源中断
在透析中可能发生意外如水、电中断，使透析不能正常进行。
6.1断电：首先安慰患者不要紧张，因机器有储备电可以使血泵转动，同时及时拨打电话通知电工班寻找原因。断电时间较长就要暂时先回血，将动静脉穿刺针盖上的小帽固定好。病人可以活动，待来电时继续接通循环治疗。
6.2断水：首先及时通知供水班查找原因。断水原因有水泵故障，水管断裂，水源不足等，此时透析液电导率报警停止供液。可以采取单纯超滤，时间较长则要终止透析。如果水箱的水有一定的量可以将透析液流量调至250 ml左右，可以暂时不回血，待供水充足时继续治疗。
综上所述，为确保血透安全，应不断改善硬件设施和透析环境，同时加强对血透护士的培训，使其具有高度的责任感及严谨的工作态度；血透护士在工作中应不断地学习探索，刻苦钻研血透专科技术，提高专业操作水平，具备应对紧急意外故障的处理技能。
【关键词】 水处理系统;血液透析机;维护
在整个血透工作中，许多血透并发症的发生与血透设备的日常维护密切相关，为了不断提高患者的生存率和生活质量，除了采用个体化的治疗方案和不断提高透析用水和透析用浓缩液的品质之外，透析设备的高效消毒无疑也是不容忽视的。血透设备维护主要分水处理系统与血透机的维护。水处理系统主要是对水质的监控，而血透机主要预防性的维护。
1 水处理系统的消毒水处理
设备是血透治疗必不可少的供水系统，透析用水的水质主要是控制化学污染物和生物污染物。消除化学污染物是较容易，而清除生物污染则是较困难的。无论多么先进的水处理系统都无法杜绝生物污染，重要是掌握好消毒时机，避免或减少生物膜的形成。消毒的频率与整个水处理系统设计是否合理、水流的速度、停止用水的时间间隔等诸多因素有密切的关系。在生物膜尚未广泛成长之前，定期的、频繁的消毒水处理系统是最好的办法，美国AAMI标准中建议每周1次。当细菌超过或接近50UFC或停机48h后，则必须及时消毒。
1.1 水处理系统热消毒 热消毒包括反渗透装置和供水管路同时进行热消毒和单纯纯水供水管路热消毒。由于是水处理设备自配功能，因此可以每天治疗后自动进入程序，做预防性消毒。使用热消毒水处理系统多为进口产品，价格高于普通水处理系统。
1.2 化学消毒 化学消毒法是目前水处理系统应用最普遍的方法，针对不同污染物和系统中不同位置选择不同种类和不同浓度的消毒剂。
1.2.1 过氧乙酸 过氧乙酸消毒液一般是在软水储水罐中配制，浓度为0.1%～0.2%，或参照水处理系统说明书。浓度过高对膜材料有影响，可能会降低使用寿命。机器进入消毒程序后会自动进行浸泡，系统循环，然后排放消毒液，用反渗水彻底冲洗干净后，必须检测系统各取样点的残余浓度。
1.2.2 甲醛 是高效的消毒灭菌剂，但由于其腐蚀性强，对人刺激性大，有潜在的致癌毒性，需长时间浸泡，不易冲洗干净等缺点已很少作为水处理常规消毒剂使用，只用于水处理系统停用存放期间预防微生物污染时使用。一般使用浓度在1%～2%。
1.2.3 反渗机专用消毒剂 应按照说明书使用，安全性高，对设备的腐蚀性很低，不会降低水处理机的稳定性和使用寿命，对环境无害，可以自然降解成无害的水和醋酸，消毒效果很出色，稳定性也高。
1.2.4 次氯酸钠 由于对生物膜去除有效，次氯酸钠一般在供水管路的单独消毒中使用，有效氯浓度一般为0.1～1.0mg/L。但次氯酸钠是含氯消毒液，而水处理膜材料大部分采用的是复合膜，使用次氯酸钠会严重降低膜的使用寿命。
1.2.5 臭氧 美国AAMI推荐臭氧在血液净化领域供水管路的使用，认为臭氧是减少和消除生物膜最有效的方法，由于其强氧化作用，在供水管路中浓度应控制在0.3～0.7ppm是安全的，使用时需与反渗透主机隔离。
1.2.6 紫外线消毒 一般是在储水罐中安装紫外线灯，波长在254nm的紫外线对杀灭细菌有效;应确保30mws/cm2的放射剂量，效率受穿刺能力及水中杂质的影响很大，对内毒素的清除能力很低。
1.2.7 中央供液的消毒 与水处理系统消毒相似。B液系统的碱性环境容易滋生细菌，建议每日消毒。A液系统由于酸性环境，建议每周1次。A、B液系统消毒时储液箱应被消毒液完全浸泡，或采用喷淋式消毒。无论水处理系统或中央供液系统，化学消毒结束后必须检测消毒液残余含量，过氧乙酸应
2 血液透析机的消毒
2.1 热化学消毒和热消毒 两者之间的区别是透析机在加热消毒的过程中是否吸入柠檬酸。由于现在广泛使用碳酸氢钠透析，在透析回路中会产生钙的沉淀，而柠檬酸是有很好的溶解效果。在高温消毒的同时加入柠檬酸，优点在于消毒与除钙同时完成。热消毒的加热温度至少应在85℃～95℃，并持续20min左右在机器水路系统中循环，然后进行冷却冲洗，许多品牌的透析机都具备了热消毒的功能。如果没有生产厂家的特别提示，采用热化学消毒是安全有效的好方法[2]。
2.2 冷化学消毒 血液透析机最常用的化学消毒剂为次氯酸钠和过氧乙酸，两者同是广谱杀菌剂。消毒所需时间短且常温消毒有效，但几乎没有除钙的作用。不管选择次氯酸钠还是过氧乙酸应监控其有效浓度和残余浓度，必须了解透析机消毒液的浓度，然后配制适当浓度的消毒液，大多数机器能自动控制消毒液的吸入量和作用时间。血液透析机使用5.25%次氯酸钠溶液消毒，次氯酸钠加水稀释后，有效氯含量会很快下降，而且遇光遇热分解，应放置在避光容器中，且不宜超过48h;如果次氯酸钠的浓度过浓，对透析机水路系统会有一定程度的损害，应严格按照透析机说明书上规定的浓度配制使用[3]。透析机在使用过氧乙酸消毒时应注意，由于稀释后的过氧乙酸溶液分解较快，稀释液在常温下保存不应超过48h。还有一些专用的透析机消毒液，大多为进口产品，既能有效消毒又能起到除钙作用，如西莫林等。机器消毒结束后，应测试消毒液的残余浓度，以保证患者安全。
3 建立血液透析设备
定期保养制度许多血透室因血液透析机使用率高，疏于机器的保养，总是使用到机器出现故障时才会请厂家来维修。虽然有时机器能正常运转，病人的某些临床反应也能提示该设备存在的某些隐患，比如电导度偏离、超滤不准等。对透析机采取预防为主的主动维修方法是减少血透并发症，延长透析机使用寿命的主要手段。建立一套比较完善有效的维修保养制度尤为重要。
3.1 执行消毒规范 美国AAMI标准中就制定了透析设备的消毒规范，建议每次治疗结束后消毒透析机，每周消毒水处理系统，每天消毒中心供液系统。
3.2 安全监测 每天透析前对水硬度、氯胺、电导度及电阻系数等的安全监测。
3.3 定量分析法 每月定期监控透析用水的细菌及内毒素指标。
3.4 化学物质浓度的监测 每3个月监测透析用水的化学物质浓度1次。
3.5 血透设备必须定人管理定期维护保养 按照厂家规定，血透机在使用5000h以上应每2～3个月使用外接电导度表进行电导度值、温度值的校正，以及超滤值等参数的校正，并视电磁阀、滤网、垫圈等配件的老化程度予以提早更换。
3.6 与操作人员密切沟通 保持治疗环境干燥清洁，减少生理盐水腐蚀透析机配件的概率，对病人透析时的某些并发症进行医、护、技三方共同探讨，共同解决问题。
4 小结
随着我国透析患者数量快速增加，透析中心也迅速扩大并增多，合理地规范透析设备维护是提高病人透析质量、避免血透并发症的有力保障，同时也不断提高了患者的生存率和生活质量。对透析设备采取预防性维护可以及时发现故障隐患，延长了透析机的使用寿命。
参考文献
1 钟秀玲， 李金华. 医院消毒. 北京: 化学工业出版社，2004：31-32.
方法 将66例维持血液透析患者随机分为三组，每组22例，分别进行联机HDF、高通量血液透析（HPD）和常规血液透析(CHP)治疗，观察3个月。选取20名健康体检者为正常对照组。透析前和每月透析后采患者静脉血测定TGF-β1、CRP水平，以观察不同透析方式对细胞因子的清除效果。同时比较患者血TGF-β1水平与血CRP水平的相关性。结果 各组维持血液透析患者的血TGF-β1、CRP水平均高于正常对照组（P＜0.01）；联机HDF组透析后血TGF-β1、CRP水平较透析前明显下降（P＜0.01）；患者血TGF-β1水平与血CRP水平呈显著正相关（P＜0.01）。结论 联机HDF对毒素清除较其他透析方式更安全有效，是尿毒症患者的最佳透析方式，值得推广应用。
【关键词】 联机血液透析滤过；TGF-β1；CRP；有效性
文章编号：1003-1383(2011)06-0691-03 中图分类号：R 459.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.002
Effect of Online Hemodiafiltration on TGF-β1 and CRP of Maintenance Hemodialysis Patients
YOU Yanwu,LIN Xu,YANG Fafen,WANG Jie
(Department of Nephrology,Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for
Nationalities, Baise 53300,Guangxi,China)
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and safety of online hemodiafiltration (HDF) on Transforming growth factor beta 1(TGF-β1) and C reactive protein(CRP) in maintenance hemodialysis patients.
Methods Sixty-six patients with maintenance hemodialysis were divided into three groups: the online hemodiafiltration group,the high flux hemodialysis（HPD） group and the conventional hemodialysis(CHP)group. These groups were observed for 3 months. 20 healthy persons were selected as the normal control group. Compare the difference of levels of TGF-β1 and CRP in maintenance hemodialysis patients before and after the treatment of hemodialysis to observe the removing effect of different dialysis for cytokines . Correlation between levels of TGF-β1 and levels of CRP in patients were also investigated.
Results The serum TGF-β1 and CRP levels of dialysis groups were significantly higher than those in the normal control group(P＜0.01). After 3 months'treatment,the serum levels of TGF-β1 and CRP in the HDF group were lower than before(P＜0.01). The relation between serum TGF-β1 levels and the serum CRP levels was positive(P＜0.01).
Conclusion Online hemodiafiltration is more safe and effective than the other hemodialysis in removing toxin in maintenance hemodialysis patients. It's one of the best dialysis ways for patients with ESRD and is worth promoting.
【Key words】 online hemodiafiltration； TGF-β1； CRP； effectiveness
近年来，虽然肾脏替代疗法取得了长足的进步，但是维持血液透析患者的慢性并发症如透析相关性淀粉样变、心脑血管事件、免疫力低下等是影响患者透析和生活质量的主要因素。慢性并发症的发生主要是透析不充分，尤其是对大、中分子包括细胞因子清除不充分有关，如何有效清除大、中分子毒素包括细胞因子是当今研究的热点。联机血液透析滤过（On-line Hemodiafiltration，联机HDF）对大、中、小分子及细胞因子的清除率高，血流动力学稳定等优点，能减少透析患者慢性并发症的发生，提高患者的生活质量，是血液净化的发展潮流。为探讨联机HDF对毒素清除的有效性和安全性，本课题研究联机HDF对患者血细胞因子TGF-β1、CRP的影响，并与高通量血液透析（HPD）、常规血液透析（CHP）进行对比。报道如下。
资料与方法
1.病例选择 66例维持血液透析患者，男44例，女22例，平均年龄(48.8±30.2)岁。病因为慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病8例，高血压肾动脉硬化6例，慢性间质性肾炎6例，狼疮性肾炎2例，多囊肾2例。66例患者随机分为三组，每组22例，分别进行联机HDF(HDF组)，HPD(HPD组)和CHP(CHP组)治疗，观察3个月。选取20名健康体检者为正常对照组(N组)。
2.透析方法 HDF组和 HPD组使用德国Fresenius F60血滤器，表面积为1.3 m2，超滤参数为40 ml/（h•mmHg），CHP组使用德国 Fresenius F6透析器，表面积为1.3 m2，超滤参数为5.5 ml/(h•mmHg)，均为碳酸盐透析液，血流量200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，联机HDF后用稀释法置换液流量为60～80 ml/min。每周透析3次，每次4～4.5 h，均采用普通肝素抗凝。
3.观察指标 透析前和每月透析后采患者静脉血测定TGF-β1、CRP水平，TGF-β1检测使用ELISA方法（法国Diaclone公司试剂盒），CRP检测在日本7060自动生化分析仪上进行。
4.统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用配对t检验和双变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.各组透析前、后血TGF-β1、CRP水平的比较 各组维持血液透析患者血TGF-β1、CRP水平均高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）； HDF组透析后血TGF-β1、CRP水平较透析前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
2.TGF-β1与CRP的相关分析 在HDF、HPD、CHP等各组中，患者血TGF-β1水平与血CRP水平均呈显著正相关（r= 0.838,P＜0.01）。见封四图1。
讨 论
终末期肾病的一个显著特征是肾间质纤维化(renalinterstitialfibrosis，RIF)，RIF还是肾脏损害进行性发展的主要表现之一。前人的研究表明，TGF-β1在实验动物肾病模型和人的慢性肾脏疾病纤维化过程中起着至关重要的作用，防治肾小管间质纤维化进展的关键环节就是要拮抗细胞因子的不良作用。TGF-β1被认为是迄今为止可致肾间质纤维化的最强烈、最主要的细胞因子，主要分布在肾小管间质［1］。TGF-β1主要包括TGF-βs、活性素(activins)和骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)，属于一组调节细胞生长、分化、迁移和凋亡的超家族分子。在肾间质纤维化的发生过程中TGF-β1表达升高，并与多种原因引起的肾间质纤维化密切相关，TGF-β1可能是最有效的致纤维化因子，这是因为成纤维细胞和肌纤维母细胞的增多可引起TGF-β1的上调［2］。TGF-β1还可在肾脏疾病中诱导细胞外基质的蓄积，从而促进胶质在成纤维细胞中的形成，这是慢性肾脏疾病的一个标志，并与肾纤维化和慢性肾脏疾病有着密切的关系。通过阻断TGF-β1的信号传导通路，可以阻止肾纤维化的发生［3］。在肾纤维化过程中，抗TGF-β1血清的应用通过中和TGF-β1以减少 TGF-β1在细胞外基质中的特异性蓄积，同时TGF-β1在肾小球疾病及肾病患者的体内的表达也是上调的，因此认为TGF-β1及其受体的分泌增加是慢性肾脏疾病的标志之一［4］。
肾素-血管紧张素系统抑制剂在临床研究中已证实可以延缓肾脏慢性纤维化的进程，同时下调血清TGF-β1的表达［3］，提示下调TGF-β1可能是肾素-血管紧张素系统阻滞剂阻断肾纤维化的作用机制之一。甲苯吡啶酮属于抗纤维化新药，主要通过阻止TGF-β表达、减少炎性细胞浸润及抑制成纤维细胞增生，从而减少各器官中细胞外基质的沉积，达到抗纤维化的作用［5］。但值得注意的是，TGF-β常常是在疾病发生的早期出现表达，因此应当选择在疾病的早期应用甲苯吡啶酮，预防慢性纤维化的进一步发展。否则当一系列肾间质纤维化相关的细胞信号传导通路被TGF-β激活并形成复杂的网络状结构，同时全面启动了纤维化机制时，才应用抗纤维化药物则疗效差。因此寻找安全有效的途径以减少血循环中的TGF-β1水平对延缓肾脏慢性纤维化产生显得尤为重要。
目前临床上常用的血液净化方式对细胞因子水平的影响各有不同。有研究表明血液透析和腹膜透析后细胞因子水平升高。Hoffmannt等［6］在血液透析过程中的研究发现，黏附分子和细胞因子分泌增多，其机制可能与血液、透析器膜的接触及透析液中不明物质进入血液刺激等有关。而Schiffl等［7］研究认为，行腹膜透析患者其血细胞因子水平升高，原因是透析液在腹腔内引起局部反应而间接导致，并且通过改进透析液的配方及提高透析膜的生物相容性，虽可减轻以上不良反应，却不能降低患者透析后的细胞因子水平［8，9］，推测其机制可能是与腹膜透析对中分子物质的清除能力差有关。新近发展起来的高容量血液滤过(High-volume haemofiltration,HVHF)，主要是通过增加置换液输入量以提高对中、大分子物质的清除效率，可降低患者透析后的细胞因子水平［10］，但HVHF作为连续性肾脏替代治疗主要用于重症急性肾功能衰竭，价格昂贵，不适合广泛应用于尿毒症患者的治疗。
我们的研究表明，维持血液透析患者TGF-β1、CRP水平高于正常对照组，TGF-β1明显增加，这与吴永贵等［11］在研究不同透析膜对维持性血液透析患者外周血TGF-β1的影响中得出的结果一致。而HDF后可降低患者TGF-β1、CRP水平，说明HDF与HPD、CHP比较，能更有效地清除血细胞因子。但在下次透析前血TGF-β1有所回升，其机制可能与联机HDF直接清除细胞因子、排除产生细胞因子的诱导物、超滤液可部分抑制单核细胞产生细胞因子有关。
我们还证实了细胞因子TGF-β1与炎症标记物CRP之间有明显的正相关性，提示细胞因子在引起尿毒症患者病理生理改变、并发症发生的作用机制中，可能部分机制是通过介导炎症反应发生而发挥作用的。
综上所述，通过比较三种不同血液透析方式对细胞因子TGF-β1与炎症标记物CRP的清除效果，我们发现HDF较其他透析方式更安全有效，从而有利于减少尿毒症患者晚期并发症的发生及延缓其发展，是尿毒症患者的最佳透析方式，值得推广应用。
参考文献
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［11］吴永贵，周江华，林善锬.不同透析膜对维持性血液透析患者对外周血转化生长因子β1及单核细胞趋化蛋白-1水平的影响［J］.安徽医学，2003，24（2）：13-16.
血液透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范围内，使得膜的两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质(蛋白质)不能通过。根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其他溶质所形成的不同渗透浓度，可使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动(弥散作用)，而水分子则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透(渗透作用)，最终达到动态平衡[1]。当血液进入透析器时，其代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质、过多的电解质便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需物质则被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。
1 透析膜的分类
目前常用的透析器主要有4种透析膜：(1)再生纤维素膜;(2)醋酸纤维素膜;(3)替代纤维素膜;(4)合成膜。但要注意以下几点：(1)纤维素膜和合成膜都有高通量和低通量之分;(2)不应把所有纤维素膜都认为是一样的，同样也不应把所有合成膜都看做是相同的;(3)各种纤维素膜之间或各种合成膜之间生物相容性可以不同。
2 透析膜的评价标准
2.1 清除率和超率系数 清除率是透析器最有用和最重要的特性，是决定透析方案的主要因素。不同透析器的清除率范围有明显的重叠，可根据需要选择。近年来，以VitB12为代表的中分子物质清除率不再被认为是重要的，但清除β2微球蛋白的重要性越来越受到人们的关注。
超率系数在透析间期体重增加较多的患者需要选用超滤系数大的透析器，但要考虑患者心血管系统的稳定性和耐受性。合成膜的超滤系数较高。目前临床上使用的新型纤维素膜也能达到患者的治疗需求。
2.2 生物相容性 广义上讲，透析膜的生物相容性是指建立体外循环对患者直接引起的一系列反应，其中血膜反应是决定生物相容性的最重要方面。狭义上讲，生物相容性指血液和透析膜间的相互作用，若反应轻微，患者可耐受时，此膜材料为生物相容;若反应严重，影响患者的健康或对患者有害时，则为生物不相容。
2.2.1 白细胞增高，感染率增加 HD人群中有15%~20%死于感染，尤其是肺部感染。临床研究已证实，感染率的增加与透析膜的生物相溶性有关[2]。长期的血/膜反复接触，尤其使用纤维素膜透析时，极易发生补体活化，中性粒细胞脱颗粒并释放反应性氧族(ROS)，有可能造成机体组织和细胞的损害，对各种刺激物的反应性降低，导致感染的发生率显著增加。
2.2.2 凝血机制异常 临床研究已证明，血/膜反复接触可以引发患者体内出现一系列复杂的变化，如促进血小板黏附、聚集和释放反应，以及凝血系统的接触活化等。多数ESRD患者都存在出、凝血机制的紊乱，临床上可表现为出血或血栓形成。经HD治疗后，部分患者的出血倾向有一定的改善，但仍然存在自发性出血或血栓形成的风险，甚至发生脑出血及心肌梗死等。发生机制涉及机体止凝血过程的多个环节，其中透析膜的生物相容性也是不可忽视的重要因素。临床研究已证明，在应用同等剂量肝素的情况下，聚砜膜透析组，患者的TAT值较低，提示在聚砜膜透析时所需的肝素量相对较小，可以考虑适当减少HD时的肝素用量，使出血及相关并发症的发生几率降低，而透析效率并未受到影响，铜仿膜透析组，患者的TAT、PAP、D-二聚体水平明显升高，与聚砜膜组患者的上述指标相比存在显著性差异。据此认为，在有出血倾向的MHD患者中使用生物相容性膜进行HD治疗是相对安全的。
2.2.3 营养不良 大多数MHD患者都存在程度不同的营养不良，其原因是多方面的，如摄入不足、透析不充分、贫血、酸中毒尚未得到有效纠正，以及HD本身增加患者的蛋白分解率等。此外，已有研究证明，透析膜的生物相容性与营养不良的发生存在密切关系。铜仿膜组患者四肢组织氨基酸的释放增加，相当于15~20 g蛋白质分解，但在透析前和透析中服用消炎痛，分解代谢反应可以中止，提示蛋白质的分解代谢反应是由前列腺素(PG)介导的。聚砜膜组患者的四肢组织氨基酸释放则不增加。
2.2.4 β2-微球蛋白相关淀粉样变 β2-微球蛋白(β2-MG)是导致ESRD患者相关淀粉样变的主要原因。研究表明，在透析治疗的12~24个月中，β2-MG水平与残余肾功能显著相关。HD治疗5年以上的患者中，β2-MG相关淀粉样变的发生率约为25%，在使用铜仿膜透析的患者中发生率更高。目前认为，高通量的生物相容性膜(尤其是最新推出的用维生素E修饰的透析膜和超高通量透析膜)有助于保护患者的残余肾功能，能够明显地降低患者血中β2-MG水平，此外，生物相容性膜活化补体和白细胞的作用较弱，较少刺激β2-MG的合成和释放，有助于延缓β2-MG相关淀粉样变的发生和发展;低通量的非生物相容性膜，不仅无助于保护患者的残余肾功能，对β2-MG的清除率也低，并通过活化补体和白细胞刺激β2-MG的合成和释放，加速β2-MG相关淀粉样变的恶化。
2.2.5 脂质代谢紊乱 MHD患者普遍存在着脂质代谢紊乱，其脂质代谢紊乱的最大特点是低密度脂蛋白(LDL)正常、高密度脂蛋白(HDL)偏低、三酰甘油(TG)增高，也有部分患者的胆固醇(CH)水平升高。临床研究发现，MHD患者心血管并发症的发病率明显高于普通人群，其可能因素之一即脂质代谢紊乱，认为高TG血症产生的一些非酯化脂肪酸，可以增加血管内膜的通透性，使脂蛋白酯酶(LPL)容易进入细胞内膜沉积，还可促进血小板黏附于血管壁，降低纤溶系统的活性，从而加速动脉粥样硬化的发生和发展。有学者研究，采用高通量的聚砜膜透析器进行的HD可使患者血中的TG水平明显下降，HDL水平上升，并能显著升高脂蛋白脂酶的活力，认为与高通量透析清除了更多的脂蛋白脂酶抑制物以及载脂蛋白，且对流作用明显，加速了脂蛋白等大、中分子物质的清除，减少了脂质水解酶抑制物的产生有关，而用纤维素膜透析器进行HD治疗则无法做到这一点。
2.2.6 肾性骨病 ESRD患者常因并发钙、磷代谢紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)而导致肾性骨病。目前的研究认为，血磷升高、血钙降低是导致SHPT及高甲状旁腺素(PTH)血症的重要因素，其中，磷的水平是MHD患者存活的独立预测指标，在肾性骨病的发生过程中，血磷增高是一个关键的始动因素，有效地控制高磷血症，对于降低患者的PTH水平、改善肾性骨病是至关重要的。近年来研究发现，HD是清除血磷及PTH的重要方法，清除效果如何取决于透析膜的材料。有学者研究了醋酸纤维膜(CA)、聚砜膜(PS)、血仿膜(HE)三种透析器对MHD患者血钙、血磷及PTH的影响后发现，采用CA、PS和HE透析器均可使透析患者透析后PTH明显下降，透析器复用后对小分子物质的清除明显下降，HE和PS对血磷的清除能力优于CA，其中HE组血磷下降幅度最大[3]。提示选择生物相容性膜、对血磷清除率高的透析器进行HD治疗，对于控制肾性骨病的发生和发展具有重要意义[4]。
3 小结
血液透析膜发展至今已有了长足的进步，使用大孔径、高通量、高效能、生物相容性膜进行HD治疗，是我国HD治疗趋势。但目前的肾替代治疗仍不完全的，也是非生理性的。开发研制新的透析膜体系，使其性能接近或达到生物膜的水平是人们关注的热点，理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮极为相近，应是无毒性，无抗原性，无补体、白细胞和单核细胞激活及细胞因子的释放，对凝血系统没有影响。随着高分子材料技术的不断发展，与人类血管内皮较接近的透析膜不久的将来肯定会出现，那将大大提高HD患者的生活质量，并发症减少，病死率下降。
参考文献
1 杨子彬.德国贝朗Dialog血液透析机的维护例析.医疗装备，2007，20(3)：59.
2 王质刚.血液净化学，第2版.北京:北京科学技术出版社，2003，513-520.
[关键词] 血液透析;低血压;防治
[中图分类号] R459.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-154-02
血液透析(HD)治疗过程中发生低血压是最常见的并发症之一,伴或不伴有低血压症状发生率为25%～50%[1],如不及时处理,不仅会影响透析的正常进行,降低透析效果,甚至会危及患者的生命。本文对2007～2008年来我院HD的慢性肾功能衰竭患者进行分析,低血压原因及防治措施报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
我院 2007年1月～2008年12月进行血液透析的患者56例,男性39例,女性17例;年龄20～88岁,其中,≥65岁20例,
1.2 透析方法
透析机为德国费森尤斯1550机,透析器膜材料为聚砜膜,透析器复用使用过氧乙酸消毒液,全部采用碳酸氢盐透析液,透析液钠浓度136～145 mmol/L,透析液温度控制在35.5～37.5℃,患者均为规律透析,每周2～3次,每次4.0～4.5 h,血流量180～250 ml/min。
1.3临床表现
血透过程中出现的收缩压≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均动脉压下降≥30 mm Hg。发生低血压前患者有打哈欠、恶心呕吐、头昏、胸闷不适、烦躁不安、便意等症状和特征。继而出现冷汗、面色苍白、肢凉、视力模糊。重者意识丧失、呼吸困难、抽搐、大小便失禁。
2 原因分析
2.1透析膜的生物相容性差[2]
部分患者的血液与透析膜、消毒剂发生反应,其产物可以导致透析中出现过敏反应、低血压危象。一般发生在透析开始的1 h之内。
2.2有效循环血容量不足
单位时间里脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因,透析中脱水速度大于毛细血管再充盈率[0.25 ml/(kg・min)],总量超过体重的6%～7%,易引起血容量减少,心脏射血分数下降,每搏输出量减少,此时心率增快,可使每分心排血量得以维持,如不能维持则导致低血压。
2.3 血浆渗透压下降
随着透析过程肌酐、尿素的清除,血浆渗透压下降,血管内外形成渗透梯度,水分移向细胞间质或细胞内,也是造成低血压的原因。
2.4 血透过程中大量进食
进餐后可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠道血管扩张,血液被分布到消化系统,导致有效循环血量减少,引起低血压。
2.5透析前或透析中用药
降压药或镇静药是引起低血压的常见原因。
2.6 高龄透析
低血压是老年透析常见的并发症,与血管收缩功能障碍、有效血容量的减少、心脏再充盈障碍、血浆渗透压的下降以及自主神经紊乱等有关。
2.7 营养不良
低蛋白血症、贫血患者在血容量减少后,机体不能有效提高外周血管的阻力而产生低血压。
2.8 血管反应性低下
透析过程中,血管紧张素、去甲肾上腺素等可通过透析膜进行弥散,导致血液中浓度降低,引起血管反应性低下。
3治疗
在血液透析中一旦发现低血压立即抢救:①停止超滤。②降低每分钟血流量。③吸氧。④(头低仰卧位)。⑤同时补充血流量,在血透管路静脉端快速推注50%的葡萄糖40～100 ml和10%浓氯化钠10 ml或生理盐水100～200 ml。一般经10 min左右,患者自觉症状好转,血压回升。如血压不回升,提前结束透析或使用升压药。
4 预防
①使用生物相容性好的透析膜,对于特别敏感的患者,为防止发生透析器首次反应,先用反渗水对透析器进行冲洗,再重新消毒,上机时用生理盐水反复冲洗并检测消毒液的残留量。②准确评估患者的干体重:透析间期体重增长小于1 kg/d,特别是老年患者,透析间期的体重增长在2 kg内为宜。若体重增长过多可增加透析频率或增加透析时间,逐渐除水达干体重,低温可调钠透析可提高老年患者对超滤的耐受性,对透析低血压有良好的防治效果[3]。透析开始时血泵速度宜慢,血流量控制在80 ml/min,缓慢引血,以免血液在短时间快速进入外循环,体内有效循环血量骤减,心血管来不及代偿而出现低血压。③透析过程中严密观察病情,及时发现低血压先兆:如打哈欠、脉压差变小、胃肠道反应、烦躁等表现,及时处理,可减少低血压的发作。④避免或减少在血液透析过程中进餐,进餐时停止超滤。⑤合理应用减压药和镇静药,必要时可在透析前减量或停用一次。⑥纠正贫血,增加营养,以改善心肌低氧及营养状态,改善心功能。必要时透析开始时给予血液制品,当清蛋白
对于血液透析中低血压的发生,我们一定要早发现、早处理,以达到透析效果,提高患者的生存质量。
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关键词：血液透析；失血；防范措施
肾性贫血是尿毒症的重要临床表现，也是患者心血管发生率和死亡率增加的主要原因之一[1]，而在血液透析过程中，各种意外原因及护理人员操作不当引起的失血更加剧了患者的贫血，因此减少透析中意外失血的发生应引起护理人员的高度重视。2014年共进行血液透析治疗16811例次，因各种原因致失血622例次，及时针对失血原因进行分析总结，并提出了防范措施，在2015年的血液透析治疗中明显降低了失血的发生率。
1 资料与方法
1.1一般资料 2014年我们血透室共进行血液透析治疗16811例次，男 9401 例次，女7410例次，年龄15～80岁。
1.2方法 所有透析均采用一次性透析器、血路管、穿刺针，血管通路包括动静脉内瘘，股静脉、颈静脉置管，浅表动脉直接穿刺，股静脉直接穿刺。按失血原因分类统计。
2 结果
2014年透析16811例次中，各种原因致失血622例次，占总例次的3.69%，其中因医务人员问题引起的失血558例次，占失血例次的89.71%；患者自身及其他意外造成的失血26例，只占失血例次的4.2%；体外循环凝血38例，占失血例次的6.1%。
3 失血原因及防范措施
3.1因医务人员问题引起的失血及防范措施
3.1.1穿刺部位出血 患者透析治疗结束下机拔针后，穿刺点按压不当、棉球移位及按压时间过短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常见原因。
防范措施：护理人员拔针后按压穿刺点要准确；棉球容易滑动可选用无菌纱布折叠成小长方形形状按压；根据患者内瘘血管弹性、压力大小施加不同的压力；使用弹力绷带的患者包扎后可嘱其注意观察，并指导患者绷带使用的时间。
3.1.2穿刺部位渗血 同一部位反复穿刺，血管壁损伤，局部皮肤组织未完全修复而使皮肤弹性下降[2]，定点穿刺也是渗血的主要原因，同一穿刺点反复穿刺，针孔松弛，可引起比较严重的渗血；静脉压力较高，反复转动穿刺针位置，导致针孔松弛引起渗血。
防范措施：经常更换穿刺部位，最好采用绳梯式穿刺法；避免定点穿刺，要有计划的选择穿刺点；有条件的情况下尽量选择弹性好较粗的血管穿刺，因血管较细或穿刺针位置不当致穿刺针斜面贴到血管壁而显示高压，避免反复调整穿刺针位置而扩大针眼造成渗血，在透析过程中护士要加强巡视，及时发现渗血并处理。
3.1.3透析管路开放失血 管路与透析器、内瘘针连接不紧密；各侧管夹子未夹，穿刺时内瘘针上的夹子未关闭、螺帽脱落；维持肝素注射器与肝素连接管连接处松动、脱落；置管患者双腔导管与透析管路连接不紧，静脉回路不通畅致置管口渗血。
防范措施：上机前检查管路连接处是否拧紧，螺纹口是否对合，夹闭各侧管夹子，穿刺前关闭内瘘穿刺针上的夹子并旋紧螺帽。上机后再次查对，透析过程中加强巡视。置管患者上机后如发现静脉压高，置管口有血液渗出，应立即调整导管位置并加强观察。
3.1.4透析管路血液残留较多 透析管路肝素盐水预冲时间不足，膜内空气未排尽；抗凝剂用量不足；下机盐水不足，护士操作不认真等都是造成透析中失血的常见原因。
防范措施：透析前用含15～20 mg/500 ml的肝素盐水循环预冲透析器，排尽膜内外的空气，进行管路密闭循环10 min；抽吸抗凝剂时量要准确；加强透析中巡视，液体输完要及时关闭，避免空气进入透析器；加强护士责任心教育，下机时要轻轻摇动透析器，这样可将透析器中血液冲洗干净而减少生理盐水用量；透析结束下机用的生理盐水要充足。
3.2意外失血原因及防范措施
3.2.1透析器破膜及漏血 透析器质量问题以及各种原因导致的跨膜压过高。
防范措施：使用正规厂家生产经检测合格的透析器；在搬运透析器的过程中要避免撞击、摔打，使用前进行检查，透析中保持静脉管路通畅，避免扭曲、折叠。指导患者控制水分，避免超滤过大导致跨膜压过高引起破膜。
3.2.2穿刺针滑脱 患者穿刺肢体活动或胶布固定松脱致穿刺针滑脱，发生率低，但一旦滑脱可发生大量失血，应引起高度重视。
防范措施：神志模糊，躁动不安的透析患者可使用约束带进行约束或让家属看护；加强穿刺针固定，每针用三根胶布交叉固定，而且要区分开来，不可两根并列固定在一起；加强巡视，及时发现穿刺针移位并处理；避免穿刺针完全滑脱造成大量失血。
3.3体外循环凝血 各种原因导致管路凝血，发生快，失血量大，达200～300 ml。
3.3.1无抗凝剂透析 患者存在出血倾向，避免加重出血。也是发生凝血的常见原因。
防范措施：选择抗凝效果好的透析器，管路用含肝素15～20 mg/500 ml生理盐水进行预冲，并低流量密闭循环10min；透析中尽量调高血流量；透析中每隔30 min用生理盐水200 ml冲洗管路，冲洗过程中要观察管路凝血情况，有无血凝块，必要时更换管路或终止透析，可避免较大的血液损失；透析过程中避免输入血制品及脂肪乳剂，两者均可增加凝管的风险。
3.3.2血流量不足 深静脉置管患者，由于患者活动致使导管打折、脱出、堵塞等时常影响血流量，机器频繁报警停泵，这也是导致凝管的主要原因；内瘘条件不好的患者，动脉穿刺造成血肿上机后血流量不足，反复调整时间较长，管路血液得不到循环出现凝管。
防范措施：深静脉置管患者上机前用20 ml注射器抽吸导管，确定通畅后再引血上机，透析中尽量减少活动，如因变动引起血流量不足，应及时调整，必要时变回原。内瘘血管不好的患者由穿刺技术好的护士操作，血流量经反复调整不理想的情况下，可用无菌的连接器将动静脉端连起来进行体外循环，待重新穿刺成功后再恢复透析。
4 结论
血液透析是终末期肾脏病患者替代治疗的重要手段之一[3]。只有维持性透析才能延长生命，提高生存质量。贫血是透析患者重要的临床表现之一，影响患者的生存质量。每年透析中由于各种原因导致的不同程度失血是防不胜防。通过对失血原因进行分析，加强护士责任心教育，规范操作规程，降低了失血的发生率。减少了患者血液损失，提高了透析质量。
参考文献：
[1]程B.血液透析过程中出血过多的护理对[J].淮海医药，2013，31（4）：360-362.
【摘要】总结50例维持性血液透析患者动静脉内瘘的应用及护理，包括术前，术后以及透析间期的护理，以达到预防并发症的发生，延长内瘘使用寿命，提高患者生命质量。
【关键词】血透；内瘘；护理
血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。患者生命的维持与生存质量的优劣，除疾病以及由疾病与透析引发的一些严重并发病（例如：高血压、贫血等）以外，内瘘的使用时间常决定其最终生存时间。因此，内瘘可称为血液透析患者的“生命线”， 而目前内瘘3年存活率为65%～75%，其成功率长短除与患者动、静脉条件有关外，还与内瘘术后护理和使用是否恰当有关。可见临床工作中做好长期内瘘护理是十分重要的。
1 内瘘手术的术后护理
（1）术后常规肌肉注射654-2 10mg，每日2次；口服潘生丁25～50mg，每日3次，连用3天。高凝血状态者可口服抗凝血药物，否则易导致血栓形成造成瘘管堵塞。（2）术侧手臂抬高，以利静脉回流，减轻末梢肿胀。（3）观察伤口渗血情况，轻度出血时可在局部轻轻加压，压迫过重会造成闭塞，重度出血时应予手术止血。（4）防止吻合口局部受压，保持清洁干燥，以防感染造成血栓形成。（5）密切观察瘘管是否通畅，内瘘术后，最关键的护理是观察术肢切口部有无血管杂音，如无应考虑血栓形成，要及时报告医师采取措施；经过精心护理后，一般10天左右可拆线，拆线后应鼓励患者多做术肢的活动，增加血流量，促进内瘘成熟。6～8周后，内瘘静脉扩张，管壁增厚，即可正常使用。
2内瘘的穿刺护理
2.1初次使用一般在术后3～4周，过早使用易导致血管纤维化，管腔狭窄，缩短使用寿命。提高穿刺技术，确保一次成功进行穿刺时，操作护士必须严格执行无菌操作原则，避免内瘘感染，因一旦感染，轻则进行抗感染治疗而暂停使用内瘘，导致病人痛苦增加，重则内瘘闭塞甚至导致病人的菌血症或败血症，危及患者生命，增加医患纠纷；同时，操作护士要在工作中不断总结经验提高穿刺技术，我们的经验是，持针手握紧穿刺针翼片，另一手固定内瘘血管，快速刺入内瘘后放平针头再调整进针深度； 肢体如水肿可手压局部使血管充盈显露，若血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，待血管充盈后再穿刺，若静脉端穿刺困难或失败，可临时使用对侧肢体或下肢大静脉；内瘘一旦建立，穿刺成功率高且疼痛轻。避免反复在一个部位穿刺，否则，易发生假性动脉瘤。
2.2治疗过程严密观察，保障治疗成功 内瘘的护理最终目的是通过穿刺建立治疗用的血液通路，完成血液净化治疗，因此，治疗过程的观察护理至关重要，主要通过观察穿刺点有无渗血、疼痛感、血流量、血压、心率等，部分病人因疼痛导致紧张而血管收缩，流量不足，此时用温和语言抚慰患者放松，同时适当调整针头，逐步提高血流量，常可解决；穿刺点渗血虽不导致较多失血，但常引起患者不满，首先采用阶梯法、纽扣法选择好穿刺点，避免在近期内穿刺点重复穿刺；如发生穿刺点渗血时先用棉签擦净再用折叠好的蝶形无菌纱块放于穿刺部位，胶布适度加压固定，一般可解决；治疗过程中可能因患者肢体活动至针头贴在血管壁上，发生血流量不足，及时观察到后，先关闭血泵，再对针头进行适当调整即可；如回血针刺破血管壁至血肿而未及时发现可发生低血压，当发现低血压时也应观察内瘘周围情况，对症及时处理。
2.3血液透析结束后适度包扎，穿刺点的包扎一定要适度。首先，因治疗时进行了全身肝素化，穿刺点易渗血，故包扎前应进行5min的穿刺点压迫，再用3cm宽的弹力绷带在穿刺点部位包扎，包扎时将护理人员食指一同包扎，包扎完后，再抽出食指，嘱患者包扎后1h松开绷带，用此法临床实践4年，无一例患者出现渗血及过紧不适感。
关键词：高通量血液透析；常规血液透析；慢性肾衰竭（CKD5D，尿毒症期）；治疗
血液透析技术是目前临床对慢性肾衰竭（CKD5期，尿毒症期）疾病实施治疗的主要手段，该项治疗技术的基本原理是弥散、超滤和对流原理，利用半透膜对患者的血液中的有害物质和过多水分进行有效的清除[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料 在2013年12月～2015年12月选择我院收治的患有慢性尿毒症疾病的患者90例，随机分为对照组和治疗组，平均每组45例。对照组患者尿毒症病史3～27个月，平均病史（10.9±4.5）个月；患者体重43～69 kg，平均体重（54.1±6.8）kg；男性研究对象26例，女性研究对象19例；患者年龄42～86岁，平均年龄（60.4±7.2）岁；治疗组患者尿毒症病史3～29个月，平均病史（10.4±4.2）个月；患者体重45～66 kg，平均体重（54.4±6.3）kg；男性研究对象27例，女性研究对象18例；患者年龄41～89岁，平均年龄（60.7±7.0）岁。治疗组与对照组患者上述相关指标比较无明显统计学差异（P>0.05），具可比性。
1.2方法 所有患者采用我院目前现有的金宝AK96透析机治疗，选择碳酸氢盐作为透析液，采用肝素实施抗凝处理。肝素的首剂应用剂量控制标准为0.3～0.5 mg/kg，每小时的追加给药剂量应该控制在5～10 mg；透析液流量水平控制在500 ml/min，血流量水平控制在220～260 ml/min。在透析治疗结束前的30 min应该停止应用肝素。常规透析患者（对照组）相关参数设置为：透析器为德朗空心纤维血液透析器，表面积保持在1.4 m2，最高使用TMP 500 mmHg，进行3次/w，持续时间在4 h/次。采用高通量血液透析模式（治疗组）患者相关参数设置为：透析器Fresenius FX 80空心纤维血液透析器，表面积为1.8 m2，最高使用TMP 600 mmHg，进行3次/w，持续4 h/次，其他技术参数与对照组完全相同。
1.3观察指标 两组尿毒症的血液透析患者的溶质清除率和主观舒适度、血液透析期间相关并发症的发生例数等三项内容作为观察指标。
1.4治疗效果评价方法 显效：透析后患者溶质清除率>75%，主观舒适度很好、血液透析期间相关并发症发生率65%，主观舒适度良好、血液透析期间相关并发症发生率
1.5统计学方法 统计学分析均经SPSS 18.0软件进行处理，当P
2 结果
2.1尿毒症疾病的血液透析治疗效果（溶质清除率） 对照组采用常规血液透析方式治疗后慢性尿毒症治疗总有效率为64.4%；治疗组采用高通量血液透析方式治疗后慢性尿毒症治疗总有效率为88.9%。组间差异显著（P
2.2主观舒适度 对照组采用常规血液透析方式治疗后62.2%患者主观舒适度很好；26.7%患者主观舒适度良好；11.1%患者主观舒适度欠佳。治疗组采用高通量血液透析方式治疗后80%患者主观舒适度很好；15.6%患者主观舒适度良好；4.4%患者主观舒适度欠佳。组间数据比较差异显著（P
2.3血液透析期间相关并发症的发生例数 对照组患者在常规血液透析治疗期间有6例出现血液透析相关并发症，治疗组患者在高通量血液透析治疗期间有2例出现相关不良反应，组间差异显著（P
3 讨论
慢性肾衰竭（CKD5D期，尿毒症期）具体指的是在各种慢性肾脏疾病的病理学发展基础上，由于肾单位受到持续性的损伤，导致肾脏的生理功能呈现缓慢的减退状态，以致患者会出现不可逆转的肾功能衰竭等严重后果[2]。常规血液透析和高通量血液透析是目前临床上较为常用的两种血液透析治疗技术，二者的区别主要在于透析器透析面积最高使用TMP之间的差异。常规血液透析技术主要是将一些小分子的毒素物质清除，长期应用该项技术对患者实施治疗可导致体内中、大分子毒素物质发生严重的蓄积，从而诱发出现多种严重的并发症，其中以肾性贫血、顽固性瘙痒最为常见，对患者健康和生活质量造成不良影响[3]。而高通量血液透析技术主要采用人工合成膜实施透析，该项技术主要具有通透性强、易扩散等两大优点，可将存在于患者体内的多种毒素物质清除，治疗效果更加显著[4]。
参考文献：
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【关键词】血液透析；血液灌流 ；尿毒症；难治性高血压
【中图分类号】R599 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0162-01
高血压是维持性血液透析患者常见并发症之一，是透析患者主要死亡原因。研究表明，大部分患者充分透析达到干体重后，口服部分药物可控制血压，但另一部分患者血压控制不佳（此时已足量连用三联或三联以上降压药，血压仍未控制到140/90mmHg），称为顽固性高血压（RH）[1]。改善该类患者的血压状态，对提高血透患者生存率具有重要意义。本文就我院血液灌流联合血液透析治疗RH取得良好效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年3月-2012年 3月本院血透中心行维持性血液透析患者顽固性高血压患者35人为研究对象，男16人，女19人，年龄28到73岁，平均54.5岁。35例患者随机分为HD组和HP+HD组。两组患者的性别、年龄、病因、降压方案等基础资料差异无显著性（P>0.05）
1.2 入选标准：①规维透析6个月以上，每周2-3次，每次4h，透析充分，已达干体重，临床症状稳定的患者，血压>140/90mmHg；②口服3种或3种以上的降压药无效者，排除未达干体重、透析不充分、未进行有效药物降压患者，排除肾血管性高血压、胰岛素抵抗、巨大肾囊肿和原发性醛固酮增多症等。
1.3 疗效评定标准：显效，只需0-2联降压药BP
1.4 治疗方法：所有患者均采用日本东丽透析机，碳酸氢钠透析液，日本产尼普洛（NIPRO）-150G，透析器为聚砜膜与醋酸纤维膜，膜面积1.3m2。灌流器选用珠海丽珠公司生产HA130型灌流器。透析液流量500 ml/min。血透前，首先使用500mlNaCl预冲，在预冲过程中轻拍灌流器排除气泡及除去颗粒，将灌流器串联到管路。每次透析采用灌流器串联在透析器之前，治疗时速度为150-180ml/min，先灌流、透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h，血流升到200-250ml/min。每周2-3次常规HD，其中每2周1次HP+HD。
1.5 观察指标：治疗前1天、治疗12周血液透析后第2天分别行24小时动态血压监测1次，并取平均动脉压及舒张压，同时采用化学发光法（广州金域，西门子试剂）测治疗前1天、治疗12周血液透析后第2天患者行甲状旁腺激素测定（iPTH，正常值1.30-6.80pmol/l）。
1.6 统计学方法：用SPSS16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，计量资料组间比较采用配对t检验，p
2.结果：
3.讨论：
到目前为止，研究发现，尿毒症患者体内200多种物质浓度高于正常人，按分子量大小可分为小分子物质（相对分子量
PTH是甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，84个氨基酸的多肽，与PTH1R结合后启动信号转导途径，发挥其经典生物学活性，在尿毒症患者中，PTH明显升高，PTH相对分子量为约9300 Dal，属于中分子毒素。
从本研究中可知，单纯HD治疗顽固性高血压无明显改变，而HD+HP治疗高血压明显好转，同时，前者治疗前后PTH无明显改变，但后者PTH明显减低，可见二者效果明显不同。国内邢英英等研究已发现血液灌流清除PTH效果很好[5]。
HD是通过半透膜原理，由于膜两侧的溶质梯度不同产生弥散作用，清除毒素，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，HD主要清除小分子毒素效果好。HP通过吸附原理，能有效清除大、中分子尿毒症毒素[6]，此类毒素血浆浓度偏低，浓度梯度少，通过扩散的清除效果较差，故常规HD透析效果差，而PTH是这类毒素。以往研究提示：血液灌流对尿毒症中大分子的清除远优于血液透析，在现有的各种血液净化治疗方式中，其对中大分子毒素的清除效率也是最高的。血液净化治疗中，血液灌流和血液透析治疗二者结合，可取长补短。
通过本研究提示，血液灌流联合血液透析治疗顽固性高血压具有明显效果，临床上值得推广、应用。国家医疗政策的改革，尿毒症患者的费用报销比例升高，血液灌流不再是少数患者可以使用的方式，它必将极大改善患者的生存状态。
参考资料：
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[关键词] 灌流器；皮肤瘙痒；疗效
[中图分类号] R457 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（b）-141-02
随着社会的发展，透析技术不断提高，我院自2005年开展血液透析联合血液灌流技术，提高了尿毒症患者的生命质量[1]。终末期肾病患者50%~75%存在皮肤瘙痒，其中37%的患者可表现为令人心烦的瘙痒，甚至影响患者的生活质量。此外，有41%的终末期肾病患者曾经有过瘙痒病史，发生在透析中或透析后不久。局部用药或口服抗瘙痒药物通常效果不佳[2]。尿毒症皮肤瘙痒不仅影响尿毒症患者的生存质量，还与其远期生存率息息相关，瘙痒程度越高，死亡率越高。因此，要重视尿毒症皮肤瘙痒，给予积极的治疗。现将我院130例维持性血液透析的尿毒症患者引发皮肤瘙痒40例相关情况介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2005年维持透析5个月以上的尿毒症皮肤瘙痒患者40例，排除合并原发病（湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等）应用镇痛药、抗生素和降脂药等及周围神经病变、甲状腺疾病。其中，男24例，女16例；年龄26~78岁；透析时间2~8年。每周血液透析2次或3次，引起尿毒症的病因分别为慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，常见瘙痒进行临床观察。
1.2 方法
1.2.1 我院采用日机DBB-26型血液透析机，吉林富生公司生产的碳酸氢盐透析液，透析器为聚砜膜，在透析器前串联丽珠HA280树脂血液灌流器，先用生理盐水200 ml，血流量每分钟100 ml灌注灌流器，然后连接各管路及透析器，再用500 ml生理盐水加肝素20 mg，共4瓶，计2 000 ml；冲洗灌流器，使肝素盐水附着灌流器，采用肝素抗凝。透析时血流量为150~200 ml/min，透析液流量为500 ml/min，一般治疗150 min后，灌流器达到饱和，给灌流器空气回血法回血，再继续透析2 h。开始每周1次，连续治疗3次，重复治疗间隔1周。
1.2.2 皮肤瘙痒程度分级[3]，重度皮肤瘙痒：白天、夜间均瘙痒，夜间明显，影响睡眠，皮肤有抓痕；中度皮肤瘙痒：白天、夜间均有皮肤瘙痒，程度较轻，不影响睡眠，无明显抓痕；轻度皮肤瘙痒：白天无瘙痒，夜间偶有瘙痒，睡眠正常，无皮肤抓痕。观察患者治疗后7 d的临床症状与体征：皮损相关并发症、自觉症状，采用临床综合疗效评定，评定结果分为显效（2项临床症状、体征改善）、有效（1项临床症状、体征改善）、无效（临床症状、体征无改善）。40例患者中，重度皮肤瘙痒12例，中度皮肤瘙痒18例，灌流4~8次后，重度皮肤瘙痒9例，皮肤瘙痒症状基本消失，2例皮肤瘙痒症状明显改善。1例症状没有明显改善；15例中度瘙痒患者症状基本消失，3例中度瘙痒患者皮肤瘙痒症状明显改善；轻度皮肤瘙痒10例，灌流2次皮肤瘙痒症状消失。
2 结果
40例皮肤瘙痒患者临床综合疗效评定结果为：显效24例，有效15例，无效1例，总有效率为97.5%。结果显示，血液灌流能有效地清除与皮肤瘙痒发病相关的细胞因子，使蓄积体内的中分子毒素得到清除，改善瘙痒症状。通过对40例瘙痒患者采用灌流联合血液透析的临床观察显示有明显的临床疗效。
3 讨论
尿毒症皮肤瘙痒是慢性肾衰竭、血液透析患者常见的症状之一，与以下因素有关：皮肤干燥，钙、磷、镁等离子代谢紊乱，中分子物质堆积，周围神经病变，内源阿片物质等，透析患者皮肤角质层的含水量较少，中至重度皮肤干燥使瘙痒程度增加50%~100%，其与皮脂腺、汗腺萎缩和功能受损有关[4]。透析相关因素，透析开始皮肤瘙痒发生的频率和严重程度都有增加趋势，透析增加了患者与致瘙痒物质的接触，某些物质包括用于消毒的碘，穿刺针中含有的镍、环氧乙烷等，尿毒症皮肤瘙痒患者往往夜间症状较重，透析过程中瘙痒也常加重，次日逐渐减轻，这与导致瘙痒的物质被清除有关。在血液透析过程中，各种透析膜均可不同程度地激活补体，产生首用综合征，过敏型患者可有皮肤瘙痒表现[5]，但其主要原因是中分子和大分子毒素。常规血液透析主要清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，不能清除中分子、大分子以及蛋白结合毒素，最终导致中分子、大分子毒物、蛋白结合毒素在体内蓄积；而灌流器树脂对大分子和中分子毒素有良好的吸附作用。对慢性反复发作的皮肤顽症有明显的治疗作用，能抑制皮肤病患者机体炎症反应，调整免疫失衡状态，重建机体内稳状态，使反复发作的皮肤损害得以缓解和治愈，有效预防感染及多器官功能障碍。所以常规透析不能改善的患者采用灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒能得到改善。
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