时间：2022-08-12 03:40:19
摘要目的：探讨血液透析患者的护理方法，总结护理经验。方法：通过对62例血液透析患者的观察及护理，总结血液透析中得到的经验，在临床实践中积极有益的尝试和探索，积累了一套科学、便捷的操作技巧和护理经验。针对不同患者操作及护理有针对性的进行改进、完善。结果：减轻了患者痛苦，降低了并发症，提高了患者的生活质量。结论：科学的护理方法，使血液透析护理更为轻松、合理，大大降低了血液透析室护士的心理压力和劳动强度，为透析患者提供了优质安全的护理服务。
关键词 血液透析；护理方法；经验doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.012
终末期肾病是各种肾脏疾病的共同终末阶段，血液透析是尿毒症患者延缓生命的主要治疗手段之一。随着社会和经济的发展，医保覆盖面的扩大，血液透析人群呈逐年增长的趋势。然而血液透析技术日新月异，其专业性强，风险大，血液透析时护士是机器的直接操纵者和管理者，护士的护理经验和方法得当会给患者带来生理和心理的双重裨益。现将总结的经验方法报道如下。
1临床资料
选择2012年11月~2013年5月我院血液透析中心治疗的患者62例，男35例，女27例。年龄18~74岁。其中慢性肾炎34例，糖尿病肾病8例，高血压肾病6例，多囊肾6例，家族遗传6例，其他2例。透析时间最长194个月，最短1个月。使用相同的透析器，患者均为规律透析，每周2~3次，每次4 h。
作者单位：222042连云港市江苏省连云港市第一人民医院东方医院
张莲：女，本科，主管护师
2护理
2.1深静脉置管的护理方法深静脉置管时，如果不顺利，导丝经常会弯，再送入时更困难，如换一套导管成本太高，会造成不必要的浪费，如果弯的角度不大，可以从另外一头送入，效果相同。股静脉置管后，缝线时线要松一些，因此深静脉置管透析前需要把管腔内的肝素溶液抽出，而事实上肝素溶液不好抽出，这时就需要旋转导管或消毒后再送入一些或拔出些，反复调整导管，直到肝素溶液抽出为止。如果透析中，经常血流量不足，亦需要反复调整，还可以把动脉、静脉端互换。
2.2静脉压力高时的护理方法作为血液透析室工作人员，尤其是新进护士，当透析刚开始，发现静脉压很高，血液颜色变深时，先立刻关掉血泵，再检查。从静脉针开始沿管路检查，也可能是静脉针夹子没开，亦可能是静脉管路扭曲、反折，发现后不要立刻打开，有些老年糖尿病患者，血管细，脆性大，如果立刻打开，压力太大会冲破血管，如果是因为夹子没有打开，应该缓慢松开夹子，控制血流速度和压力，这样做既省时、省力，又不损失患者血液。
2.3患者内瘘不全阻塞时护理方法老年患者血管条件差，内瘘不完全阻塞，或新瘘发育不良，出血量愈来愈不足，不能满足透析要求，立刻做内瘘手术又不允许，这时可以用以下方法坚持一段时间，即穿刺时下侧动脉端和上侧静脉端的针都向心方向穿刺，用上侧静脉端引血，下侧动脉端回血。这样做使原来血流量120 ml/min的可以达到200 ml/min,满足透析血流量，还可以坚持几个月，比用深静脉置管效果好。如果血管条件允许，可以使用三通，用两根针同时引血，再找一根血管回血，这样可以暂时解决血流量不足问题。尽量让患者透析充分，减少并发症。
2.4做血液灌流时护理方法做血液灌流，如果不接透析器，没有透析液加温，患者就会觉得寒冷，可以用2个废液袋加上水后在微波炉里加热，然后压在床上的动静脉管路上，这样患者寒冷感消失。为避免发生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。这时需把灌流器垂直放置，上端帽打开，用5 ml注射器抽吸125,000 IU的肝素（2 ml/支），从小孔内缓慢推入后拧紧帽，放置30 min后用生理盐水直接排气。用这种方法做灌流，无凝血发生，和以前方法相比，既省时、省力，又节约成本，效果明显。
2.5隧道导管并发纤维蛋白鞘时的溶栓方法［2］对于自身血管条件差或心功能较差的患者，使用双腔导管作为半永久性血液通路。隧道导管使用3～6个月后，导管周围常形成纤维蛋白鞘堵塞导管，造成出血量不足，影响透析效果。可采用尿激酶滴注法，即透析前将尿激酶25万IU溶于生理盐水200 ml中配置成尿激酶溶液，拧开导管口，用注射器抽尽管腔内肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 ml，滴数10~15滴/min，时间1.5~2.5 h，滴注完毕后采用无肝素透析。这样溶栓后，有70%的纤维蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可满足血液透析流量。
2.6透析结束后的护理方法为避免交叉感染，采用密闭式回血方法，可以把2个针帽方向相反用胶布粘在治疗巾上，这样做，穿刺针方便戳入针帽中，拔针时，针和管路不需分离，避免拔下的针因晃动而溅出血液。动静脉管路用止血钳固定在患者的上臂衣服上，回血时把动静脉管路用止血钳固定在床单上。这样拔针后用弹性绷带缠绕时，不会影响操作。
2.7透析时针眼渗血的护理方法长期透析患者因为反复穿刺，使血管壁损伤，弹性降低，穿刺部位皮肤逐渐被结缔组织所取代，弹性差，针孔愈合能力差，以及使用抗凝剂，经常会渗血，临床上护士常会用无菌纱布加压包扎，但效果欠佳。以下两种方法效果好：（1）渗血后，松开渗血部位固定穿刺针的胶布，对局部进行碘伏消毒，戴无菌手套取一块无菌纱布，取3～4根棉线，一只手提起棉线始端，另一只手提起末端放于穿刺针下，慢慢移至穿刺点环绕针孔以螺旋状拧紧，尾部用胶布固定在穿刺点上方皮肤处，力度合适，针眼覆盖创可贴，操作过程中严格无菌技术。（2）针眼渗血严重，用棉线拉不住，如果血管较直，还可以把针推送到底，用针栓粗大的部位抵住顶紧针眼，用胶布把穿刺针尽量向前方固定，防止穿刺针向后滑顶不住针孔。此方法效果好，缺点是血管条件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深静脉置管渗血亦可以用这种方法，效果很好。以上两种方法避免或减少了患者不必要的失血，最大限度解决失血给患者带来的并发症和精神负担。
3结果
本组62例患者，顺利进行血液透析，无并发症发生。
4讨论
慢性肾衰病程长，医疗费用高，血液透析患者长期受病痛折磨，经济和心理负担都很大。患者把生命的希望寄托于透析治疗，这就需要护士具备必要的专科知识和治疗经验，需要护士有丰富的护理知识、娴熟的操作技能、过硬的穿刺技术、高度的责任心、优良的沟通技能，护理过程中充分发挥主观能动性，积极将护理技术、饮食护理、心理干预、健康教育融为一体，并且在患者透析过程中及时发现问题，解决问题，不断总结经验和教训，始终把建立良好的护患关系放在首位，为透析患者提供优质、安全的护理服务，才能最终减轻病痛，延长生命，提高患者生活质量。同时也为护士职业安全防护提供了条件，降低了职业暴露风险系数，降低了血液透析室护士的心理压力及感染率，减少护理劳动强度，在临床护理工作中值得推广。
参考文献
［1］朱丽，陶娟，丁晓仙.透析机肝素泵静脉补铁的临床应用及护理［J］.中国医学创新，2010，7（29）：142-143.
［2］孟秀云，姜立萍，杨敏，等，尿激酶不同给药方法对隧道导管纤维蛋白鞘的影响［J］.中华护理杂志，2005，40（10）：782-783.
【关键词】护理；质量；透析
为了深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神[1]，按照我院2011年在全院各科室开展优质护理服务的工作计划，我血液净化科也积极申请开展优质护理服务，通过强化护理服务理念，加强血液净化专科的基础护理，建立血液净化科的特色护理服务，规范血液净化专科的各项操作流程，实施血液净化科的分层管理，建立血液净化科护士绩效考核制度等各项措施，经过一年的实践，我们的工作得到了患者、社会、政府、护理人员的满意，现将我们的做法报告如下。
1资料与方法
1.1资料收集血液净化科有血液透析患者300名以上，长期透析患者达260人，住院周转患者有60人。血液净化科有护士31名，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师7名，护士20名。科室有普通透析机40台，在线血滤机9台，CRRT机3台。每年血液透析达26000余人次，血液透析滤过达3000余人次、血液灌流200人次，CRRT达6000小时以上。
1.2方法
1.2.1加强血液净化专科的基础护理每班透析治疗前更换床单被罩枕套；透析治疗前指导、协助患者清洁内瘘侧肢体；帮助患者更换病员服、采取舒适卧位；帮助患者透析治疗中正确服用降压药；协助患者透析治疗中的进食和饮水；协助患者透析中的入厕。
1.2.2建立血液净化科的特色护理服务制作门诊透析患者识别卡；透析治疗期间实行无陪护制；为透析患者量身制作了健康教育指导书；一次性透析护理包和换药包的使用；免费发放透析内瘘穿刺患者的专用止血绷带；为住院患者提供免费接送服务。
1.2.3依照2010版《血液净化标准操作规程》（SOP）一书，规范制订专科操作流程12项。
1.2.4血液净化科护士实行分层级管理上岗根据职称、学历和能力水平的不同对护理人员实行岗位职责分层，在科室实行“护士长Ⅲ级护士Ⅱ级护士Ⅰ级护士助理护士”的5级层级管理结构[2]。护士长要求中级以上职称，大专以上学历，专科护理技术熟练；Ⅲ级护士要求大专以上学历，从事本专业护理工作10年以上或获得主管护理师职称的护理人员，三级护士除了完成当班的常规透析工作以外还要负责动静脉内瘘首次穿刺和动静脉内瘘溶栓的执行。Ⅱ级护士要求大专以上学历，从事本专业护理工作5年以上或获得护理师职称，二级护士分管所在区域首次透析患者和危重症透析患者。Ⅰ级护士大专以上学历，在医院试用期满，取得护士执业证书获得人力资源部转正定职的护理人员，一级护士主要完成常规透析病人的日常操作。助理护士具有大专以上学历，通过医院招聘考试，尚处于试用期护士，助理护士负责基础护理和住院患者的接送任务。
1.2.5排班模式改变科室护士分为两大组，一组护士轮流上夜班一个月，一组护士实行定区分管患者一个月。透析大厅分为4大组，每组有一名二级护士和一名一级护士，分管8-10台透析机，二级护士分管本组重危患者，一级护士分管普通透析患者。
1.2.6建立血液净化科护士绩效考核制度根据护理部考核制度，结合实际情况，制定了血液净化室护士的绩效考核标准，实行优劳优得和多劳多得加分法，优劳优得对应护士的级别，用护士的工作能力、工作完成质量、患者的满意度进行客观评价；多劳多得对应护士的工作量[3]。
1.3观察指标患者满意度，护士满意度，护士对患者病情知晓率，患者内瘘穿刺成功率，透析中患者不适症状发生率，护理缺陷发生率
1.4统计方法所有数据均采用SPSS13统计软件进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P
2结果
实行优质护理后，护士满意度由实施前的80%提高到了90%，患者满意度由实施前的82%提高到了92%，护士对患者病情知晓率由实施前的85%提高到了95%，患者内瘘一次性穿刺成功率由实施前的93.85%提高到了98.75%，患者不适症状发生率由实施前2.46%降低到1.52%，护士护理缺陷发生率由实施前的4.48%降低到2.38%，差异具有统计学意义，见表1。
3讨论
3.1血液净化是终末期肾功能衰竭患者的一种终身替代治疗，患者需长期多次进行治疗，故特别需要医疗人员对其的关怀，长期治疗对患者的身心都有很大的损伤，故应重视患者的心理健康，给予其鼓励和关心，并强化自身的技能以降低患者的不良反应，血液净化中心开展优质护理服务势在必行，意义重大。
3.2建立特色服务，制作门诊透析患者识别卡，通过门诊识别卡可以正确核对患者身份，从而保证护理安全，预防差错事故的发生。透析治疗期间实行无陪护制，为患者提供一个安静、洁净的治疗环境，不仅有助于患者减轻焦虑恐惧心理，同时还可以预防感染。给每个透析患者免费使用透析护理包，一人一个护理包，避免了交叉感染。制作、发放透析内瘘穿刺患者的专用止血绷带。为住院患者提供免费接送服务。全心全意为患者服务是我们不变的宗旨，安全的接来、放心的送走。
3.3全面落实健康教育：为透析患者量身制作了健康教育指导书，内容包含了透析患者动静脉内瘘的宣教、静脉留置导管，透析饮食和患者容易混淆的问题，通俗易懂的语言有助于患者更加牢固的掌握知识。每月一次向患者和家属提供的健康教育小讲课不但增加患者和家属对于疾病相关知识的了解和掌握，同时对于我们来说也是一个教学相长的过程。讲课过程中应不断锻炼自身的表达能力，提高自身的语言艺术，多与患者及家属进行沟通，相互之间互相了解，以朋友的身份对其进行关怀。
3.4血液净化治疗是一门护理技术含量较高的专业，护理人员在血液净化治疗工作中发挥了极其重要的作用，但目前我国血液净化中心传统的轮班护理工作模式存在不同学历、不同职称、不同能力的护理人员职责分工不明确、不合理的情况，难以发挥高年资护士的经验及技术优势。我科根据护理人员不同的职称、学历和能力水平将人员岗位结构分层为Ⅲ级护士，Ⅱ级护士，Ⅰ级护士，助理护士，实施由不同级别护士组成的护理团队负责照顾一组透析患者的工作模式，完成透析患者透析期间和透析间期的所有透析治疗计划，同时对护理团队的工作班次进行相对固定，使透析患者存在的护理问题得到解决。
3.5排班模式改变，护士定时间定区分管透析患者能全面了解患者的病情，紧急情况处理得心应手，患者每次透析都是固定的护士操作，患者也消除了紧张和顾虑的心理。每组护士建立本组所管透析患者登记本，内容包括：患者电话号码，每位患者的透析情况（特殊透析液的使用，透析器的使用，透析中的注意事项），方便一个月后向下一组护士交接，接管的护士便于对患者进行全面了解。科室建立电话随访本，当班护士对本班次患者在透析过程中有病情变化的，患者回家后，护士在晚些时间要电话随访并记录，保证了透析患者在家的安全。
3.6护士绩效考核是目前卫生部开展的“优质护理服务示范工程”活动中的护理改革的重要内容之一。绩效考核制度的实施，激发了护理人员的工作热情，护士满意度及幸福感提高，具有良好的指导作用。绩效考核帮助全体护理人员明确了自己的工作内容和组织目标，强化了岗位责任和护理安全意识，起到自我控制，自我加压的作用。规范了护士行为，使护士在临床护理工作中自觉对照考核标准改善服务态度，改进工作方法，降低了缺陷发生率，提高了护理质量。
4结论
自血液净化室开展优质护理后，环境变得更整洁卫生，患者得到了全方位、无缝隙的护理服务，护士的工作从院内延伸到居家；患者治疗依从性得到提高，使透析间期体量增加控制在规定的范围，急性左心衰和高血钾发生率降低，提高了患者透析充分性，改善患者生存质量及预后。
参考文献
[1]卫生部.方案[S].2010-01-22.
关键词：品管圈；提高；穿刺；满意率
品管圈（QCC-Quality Control Circle）就是由相同、相近或互补工作场所的人自发组成数人一圈的小圈团体，他们通力合作、集思广益，通过定期的选题会议和活动，运用质量管理的理论和方法解决存在的问题[1]。目前广泛应用于国外医院管理领域中，并逐渐在国内医院推广，其优点有利于发挥每个人的创造性思维。成都市龙泉驿区第一人民院肾内科血透室于2015年3月～8月应用品管圈对护士穿刺行为进行干预，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年3月～8月在我院透析的患者80例，其中男33例，女47例；年龄28～71岁，平均（50.3±10.5）。纳入标准：患者意识清楚，沟通无障碍，有阅读、听写能力，排除标准：有精神病史，意识障碍。选择2015年3月～5月作为活动前对照组，选择2015年6月～8月作为活动后观察组，对活动前后两组患者满意率进行比较。
1.2方法
1.2.1成立活动小组 由7名血透专科护士自愿组成"生命圈"，其中1名圈长负责统筹工作，1名辅导员负责联系相关工作人员并协助圈长工作，5名圈员负责资料收集工作。利用头脑风暴法确定活动主题为"提高自体动静脉内瘘穿刺满意率"。制定活动计划，利用甘特图规定每一步骤的时间与负责人。
1.2.2调查方法 由圈长、辅导员组织活动，由5名圈员在活动前、后收集数据，收集内容包括物品准备满意率，沟通协调满意率，关爱患者满意率，疼痛程度满意率，由圈长和辅导员进行数据分析，动静脉内瘘穿刺满意率以百分率表示（%）。
1.2.3要因分析 见图1。
1.2.4整改措施
1.2.4.1充分评估自体动静脉内瘘 护士穿刺成功与否与患者的血管条件有着直接关系，血管细、短、脆性差且走形弯曲会增加穿刺难度，对于这类患者穿刺前应该进行有效评估，必要时可以辅助医用压脉带进行评估，评估时做到先检查动静脉内瘘口搏动，确定内瘘正常后再摸清血管走向、脆性、深浅，最后比量进针长度确定穿刺点，可以概括为"一查二模三定"。评估后确定穿刺人员，选择合适的穿刺针后进行穿刺。
1.2.4.2加强经验交流，采取多带一指导方法。近年来，血液透析专科领域发展迅猛，对专科护士的要求越来越高，然而护理人员技术水平参差不齐，尤其是低年资护士学习热情较低，操作技术较差，这就给临床带教工作提出了挑战。我们高年资护士每月进行经验交流，针对特殊患者总结适合的方法并教会低年资护士，平时工作中每个低年资护士分别由高年资护士一对一指导2个月，这样低年资护士能学习每个人的方法与技巧，最后总结经验为自己所用。
1.2.4.3以诚相待，进行有效沟通。沟通贯穿在护理工作的每一个环节之中，有报道[2]指出有效沟通在护理工作中的重要性。临床工作上护士想做到沟通到位、有效，对待患者就应该以诚相待。血液透析的患者不同于其他临床，大多数都是长期与护士接触的，会建立起一定的感情。当我们出错时真心的对患者说句对不起，很多时候患者会理解原谅。
2 结果
2.1活动前后满意率比较 见表1。
2.2形成穿刺流程
2.2.1核对患者身份准备用物评估血管通路血管通路正常时选择合适的穿刺针穿刺。
2.2.2核对患者身份准备用物评估血管通路血管较细、弯曲、管壁薄时由经验丰富人员再次评估选择合适的穿刺针穿刺。
3 讨论
3.1品管圈活动能提高自体动静脉内瘘穿刺满意率 近年来，各种慢性肾炎、药物性肾损害、遗传性肾病所导致的肾功能衰竭患者呈逐年增加趋势， 维持性血液透析（MHD）作为终末期肾脏疾病患者的主要治疗手段，使成千上万肾功能衰竭患者得以存活或延长生命。动静脉内瘘为我国维持性血液透析患者首选的透析血管通路"[3]，被誉为血液透析患者的"生命线"，透析患者也能明确动静脉瑞对其重要性，所以加强血管通路护理及维护的管理至关重要[4]，从结果中可以看出活动后患者疼痛程度明显下降，血管通路得以保护，提高了满意率。
3.2品管圈活动调动了护士的工作积极性 从结果中可以看出活动后护士物品准备满意率、与患者沟通协调率、关爱患者满意率都有所提高。小组成员在活动中通过收集数据、讨论、分析、制定对策全面与患者接触，增加了与患者沟通机会，进一步了解患者的病情、社会心理变化。品管圈活动将科学和人性管理相结合[5]，增强了护士的工作热情，护士更能全心全意为患者服务，真正把患者当做亲人看待，不断奉献自己的爱心。
3.3品管圈活动能提高护士的综合素质 随着科学的发展，护理学已经发展为一门学科，这就要求护士不仅需要有扎实的理论基础和娴熟的操作技术，随着责任制护理的普及，要求护士要具备一定的综合能力。通过品管圈活动，护士能通过多渠道搜集知识，相互交流经验，不断总结工作方法，提高自身业务水平，并融会贯通于临床工作中。通过品管圈活动护士能利用科学思维解不断发现问题、分析问题、总结问题、改进问题。
将品管圈活动应用于临穿护理工作中，通过PDCA循环分析、解决问题、并制定整改措施，提高了血透患者自体动静脉内瘘穿刺满意率，促进护理质量不断持续改进。在护理管理工作中发挥了重要作用，值得应用与推广。
参考文献：
[1]张建林.品管圈活动在提高住院患者健康教育满意率中的应用[J].西南国防医药，2007，17（1）：92.
[2]江钰君.有效沟通在护理工作中的重要性[J].中国医药科学，2012，2（10）：170-172.
[3]李中明，杨保申.浅谈血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的影响因素[J].中国实用医药，2014，9（13）：238-239
摘要：目的：通过结合我院血透室的实际情况来总结在血透室进行护理的风险隐患，并针对风险隐患来提出相应的应对措施，减少在血透室护理风险的发生率。方法：通过建立健全的安全管理制度与相应的操作规范，在实际操作中严格执行各种操作流程，定期进行有关内容、知识、制度的培训，通过总结以往发生在血透室的风险因素进行总结，在实际的基础上进行预见，减少安全隐患，提高血透室护理的质量。结果：通过以上方法对血透室的分析与预见，能够减少血透室的护理差错与一些不良事件的发生。结论：加强完善血透室相关的安全管理制度，总结以往经验，加强专业技术等方面的培训能够降低血透室的护理风险发生率，值得在血透室中进行推广使用。
关键词：血透室；护理风险；分析与应对
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0153-01
护理风险是整个医院的护理管理的一方面，是存在于整个医院系统之中的；血液净化基本都是由护士完成的，由于人们对于医疗各方面的要求越来越高，所以血液净化的标准也越来越高，护理工作的高责任性与高负荷都加大了血透室护理的难度与护理风险，现笔者根据我院世家情况来对血透室的护理风险因素与应对措施进行介绍。
1一般资料与方法
1.1一般资料：我科室一共有护理人员6名，男性护理人员1名，女性护理人员5名，年龄为22岁到35岁之间，平均年龄为28岁（31.56±4.38岁）；本科学历4名，大专学历2名；主管护师2名，护师3名，护士1名。血透机5台，血滤机1台，日常透析病人为100～120人，月透析台数为600～800多台，我科开展的血液净化项目有：血液透析、血液过滤、血液灌流、血液净化、血浆置换等。
1.2方法[1、2]：将我科从2011年6月到2012年5月每月的质量、安全问题分析进行归类与总结，进而统计出血液透析中常见的危险因素及排名情况，然后通过实际情况来针对性的制定解决对策，并召集全科护理人员进行学习与操作实践，详细情况见表1。
2结果与讨论
通过表一我们可以看出在血透室中出现的安全隐患基本都是一些日常操作中的安全隐患，关于机械、器械方面的引起的安全隐患少之又少，因此，从以上这些安全隐患中我们应该加强科室有关制度的管理与制定相关的制度，在血透室的日常操作中应该严格按照有关制度与规定来进行操作，注意一些日常中容易出现错误的细微之处，将安全隐患降到最低限度，减少科室的风险发生。
护理是一个医院的重要部分，关系到科室与医院的根本利益，因此，在护理中必须要进行科学的管理与有效地回避护理风险，防范与减少护理纠纷，加强血透室的护理管理工作不但有利于患者的恢复，还能控制医院的经济成本，以最少的成本实现最大的利益[3]。
关键词：护理干预；维持性血液透析；应用效果
血液透析是急性或慢性肾功能衰竭患者替代治疗的一种途径，而维持性血液透析是临床常用于替代治疗慢性肾衰竭患者的一种方法，这种治疗方法需要给患者进行动静脉造瘘术。由于患者自体的动静脉内瘘具有使用方便、安全等特点，近几年已被广泛运用于血透血管通路中。动静脉造瘘手术容易导致患者手术侧的手臂出现血栓、发生感染、出血、血管瘤[1]和内瘘堵塞等并发症，其中内瘘堵塞是最常见的并发症之一，这些并发症不仅影响患者透析效果和生活质量，而且增加了患者的痛苦和经济负担，所以动静脉内瘘是维护血液透析患者赖以生存的生命线，而保持动静脉内瘘的通畅就非常重要。本研究对我院血液透析中心2014年1月1日～2015年1月1日进行血液维持性透析182例患者分别进行常规护理和常规护理加上护理干预，取得了满意效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2014年1月1日～2015年1月1日在银川市第一人民医院血液透析中心进行血液维持性透析182例患者作为研究对象，收集相关的临床资料，将182例患者随机分为对照组和研究组，每组91例。对照组91例患者中男性66例，女性25例，男女比例为2.64：1；年龄42～78岁，平均年龄（57.35±10.58）岁；动静脉内瘘建立时间2～47个月，平均时间（24.62±4.26）个月；透析时间6～220个月；研究组91例患者中男性64例，女性27例，男女比例为2.37：1；年龄44～79岁，平均年龄（58.78±12.16）岁；动静脉内瘘建立时间3～49个月，平均时间（26.23±6.08）个月；透析时间4～224个月。两组患者在年龄、性别、疾病种类、透析时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组患者予以常规护理措施，对患者提供营养支持、床边必要护理、建立血管通路、选择合适抗凝剂等[2]。研究组在常规护理的基础上结合护理干预措施。具体包括。
1.2.1心理护理 护理人员要主动与患者和家属进行思想交流沟通，向患者和家属详细讲解维持性血液透析重要性，指导患者和家属如何配合护理人员工作，并对有抑郁等负面心理的患者针对性给予心理疏导，让患者及家属树立战胜疾病的信心。
1.2.2术后护理 手术后保持内瘘处伤口皮肤清洁、干燥，一旦发现伤口处渗血、渗液增多等情况要及时更换敷料；叮嘱患者手术后1～2 d内禁忌做屈肘动作和避免手臂受压等，注意保护造瘘侧的手臂血管，尽量避免在造瘘侧的上肢进行量血压、抽血、输液等措施，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体造成堵塞；术后向患者讲解肢体功能锻炼重要性，指导患者术后进行适宜握拳活动，并逐渐加大力量；指导患者和家属学会观察伤口，监测血管杂音，触摸血管搏动，检查动静脉内瘘等情况，学会判断动静脉内瘘是否通畅。
1.2.3透析过程中 要密切观察患者的病情变化及反应，加强生命体征的检测，每隔30 min观察穿刺处有无渗血、渗液等情况，一旦发现异常情况，及时通知值班医师处理。
1.2.4透析结束后 要求护士采取正确的方法和力度进行局部包扎止血，力度以穿刺点不渗血或者听到血管杂音为宜，观察24 h之内早期内瘘颤音减弱或消失情况。
1.2.5健康教育 加强血液透析知识宣传教育，通过制作图文并茂的健康教育宣传手册、口头交流和讲座的宣传方式，以达到患者坚持每次透析后的正确预后和处理[3]。
1.2.6加强专业知识、业务培训，树立全新的护理观念：首先要开展专业知识、业务能力学习，加强操作技能的培训，规范护士的实际操作，严格按照无菌技术操作规范操作；其次要转变护理服务理念，增强主动护理服务的意识，加强护理工作责任心，优化护理服务流程，进一步打造和谐的护患关系，提升自我的平台[4]。
1.2.7叮嘱患者遵医嘱按时服药，避免血压忽高忽低、血糖忽高忽低以及形成血栓等。如糖尿病肾病患者血糖高、血脂高、血液粘稠度也高很容易造成动静脉内瘘堵塞。
1.2.8其他 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量，预防感染等措施。
1.3观察指标与判定标准 比较两组患者内瘘并发症发生情况；采用自制调查表《护理服务满意度调查表》对患者进行满意度调查，满意度分为满意、基本满意及不满意三个级别，满意度（%）=（满意+基本满意）/总例数×100%；采用自制调查表《患者自护行为能力调查表》在透析期间对患者进行2个月的随访，对患者的自护行为能力评定进行调查，分值为5、4、3、2、1。
1.4统计学分析 所有数据均采用SPSS21.0统计软件分析、处理，用均数±标准差（x±s）表示计量资料，用百分比（%）表示计数资料，用χ2进行组间比较，当P
2 结果
2.1两组患者并发症比较 研究组内瘘并发症总发生率9.52%明显小于对照组38.46%，两组比较差异具有统计学意义（P
2.2两组患者满意率比较 研究组患者治疗总满意率96.00%，对照组满意率为82.00%，研究组的总满意率明显大于对照组，比较差异均有统计学意义（P
2.3两组患者自护行为能力情况比较 对患者和家属进行问卷调查，干预组患者的遵医嘱用药、避免压迫、预防感染以及自我监测、内瘘异常处理情况分值都显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
内瘘并发症不仅影响着患者的血液透析质量，而且还会加大患者的心理和经济负担，严重的并发症还会威胁着患者的生命。本次研究结果显示：对照组患者内瘘并发症总发生率为38.46%明显高于研究组患者的9.52%，两组比较差异有统计学意义（P
研究组患者护理总满意率96%明显大于对照组82%，两组比较差异有统计学意义（P
本研究表明，对两组患者进行自护行为能力问卷调查，干预组患者在遵医嘱用药、避免压迫、预防感染以及自我监测、内瘘异常处理情况分值都显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
综上所述，血液透析是维持患者生命，提高患者生活质量的重要手段[1]。因此予以患者科学、良好的护理干预对维持性血透患者不仅可以减少内瘘并发症的发生，提高患者对医护人员的满意度，有效提高患者自护能力，对延长动静脉内瘘使用时间具重要意义，效果明显，值得临床推广应用。
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【关键词】人文关怀；血液透析；护理
血液透析是肾功能衰竭患者治疗方式之一，经透析器将体内血液引流至体外，通过透析液物质交换清除体内的代谢废物、过多的水分维持体内电解质和酸碱平衡，并将经过整个净化的血液回输体内的全过程。患者大部分常年在医院治疗，病情较重，且有一部分是年老体弱患者，人性化护理对于饱经痛苦的血液透析科患者是社会的关爱体现，有效地提高了护理质量，使用人性化护理模式，能够提升满意度，减少并发症概率[1]，现将护理中的一些体会报道如下。
1临床资料
2015年1月至2016年1月血液透析患者520例，男357例，女163例，年龄19~87岁。长期治疗1年以上的402例，各种短期中毒透析等患者118例，分4个时间段进行倒班工作。
2护理
2.1环境建设：护士为患者建立一个安静整洁的透析环境，墙上黏贴上有关透析相关的健康指导科普和文字漫画标语醒目，给患者一些生动的健康指导。护士每日空气净化消毒室内，调节室内温度和湿度要适宜，保证使患者温暖舒适，特别是老年患者，我们备有小毛巾被，随时注意患者肢体温度预防感冒发生，社会老龄化给护理工作提出更多更高的要求[2]，关爱老年已成为社会问题。护士及时给患者及家属提供24h开水，备有一次性纸杯和小毛巾。我科透析室患者每天要分4个时间段来院定时间透析，护士保证每人一床单和一次性被单，护理人员每天更换4次，每个班第一批患者撤机后离开护士要及时整理房间，湿式清扫，关门空气净化准备迎接第二批血液透析患者，微炎症状态是血液透析治疗患者心血管疾病的危险因素[3]。小房间的4张床为重症和中毒透析抢救间每个病床安置床档护栏，防跌倒保证患者安全，我们护士在患者透析过程中始终守护患者身边鼓励安慰患者，及时关心患者的需求，我们在大房间的导医台备有杯和水及纸笔、塑料袋等小物件以满足患者需求，人性化护理更加贴近了患者及家属。2.2提高护士素质：加强护士基本素质训练，提高基础护理工作质量，学习透析理论知识和操作技能，掌握血透操作规范，培训护士对透析可能发生的相关并发症的认知和处理要熟练掌握，提高专科业务水平。护士在每台透析前要严格检查机器的性能，检查各管路连接有无松动或脱落破损，避免发生空气栓塞。特别是连接管路与患者静脉瘘后再次仔细检查透析管路之间、管路与透析器之间的连接，透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障，严防漏血，细节护理对预防血液透析置管感染具有积极的临床作用，能有效提高患者护理效率和满意度[4]。在护理操作过程中坚持无菌原则，动静脉瘘透析患者一定要严格遵守无菌规范，对于一次性物品护士要特别严格把关，检查包装是否完好、有效期等，血液透析患者发生感染不仅加重本身的疾病，而且增加抗菌药物的使用率、住院日数，治疗费用及病死率[5]，避免患者并发症的发生。做好操作中处置后内瘘针或深静脉插管的固定，透析结束压迫穿刺部位15min，抬高术侧肢体观察穿刺部位情况，包扎时避免过紧影响血运情况。老年患者或躁动患者护理上要注意防止坠床发生，随时观察患者的病情变化，及时发现透析过程中患者的反应，学习应对急性并发症如透析膜破裂和体外循环凝血以及透析中低血压的紧急处理，如果发生一些并发症后护士要总结经验积极寻找原因，为今后紧急处理相关情况和以后预防提供依据，护士业务水平的提高对血液透析患者的护理质量进行持续改进，能够减少并发症的发生[6]，起到决定性作用。2.3心理护理：护士应与患者及家属建立良好的护患关系，透析过程中密切观察病情变化，指导患者采取正确卧位，诱导透析期患者缺乏相关的透析知识，是慢性肾功能衰竭的透析标准和如何过渡到规律透析过程[8]，治疗前让患者了解透析的目的和意义，透析过程及配合方法和注意事项，守护患者检查透析机的运转情况，及时消除患者焦虑、恐惧心理。告知患者治疗后压迫止血的时间和注意点，有内瘘患者要特别注意告知内瘘的保护，向患者及家属告知下次透析时间，尊重理解患者和家属的难处，及时帮助患者消除不良心理。护士要学会沟通技巧，做到真诚和患者谈心，给患者以信任感，特别老年患者，又常年在医院，心理压力普遍较大，护士要学习一些相关心理学、社会学等相关知识，护士把自己所学的各类知识融汇贯通，把这些融合在平时的沟通中，才能更好地为老年患者服务[7]，帮助患者克服心理障碍。应用鼓励性的语言耐心对患者进行健康教育指导，开导使患者积极、乐观，使患者减少紧张、恐惧心理，充满战胜疾病的信心和勇气，给患者及家属科室的电话号码，回家后有病情变化及时来院随诊。
3结果
护士业务素质提高，通过人性化护理使患者紧张恐惧心理降低，患者和家属满意，全年无护理差错事故发生，统计测评护理满意率达99%以上。
4结论
人性化护理是护理发展的趋势，尊重和理解关爱患者，对患者从人性化护理开始是患者对护理的需求，加强血液透析患者实施人性化护理，可以提高患者的透析质量和生活质量，缓解患者和家属紧张恐惧心理，使患者主动配合治疗，医患关系和谐，可取得良好的社会效益和经济效益[9]。护理不仅是单纯的听从医嘱机械性临床护理生理疾病，更需要注重患者心理社会情感上的需求，护士工作中加强对患者的临床基础护理，提高护理工作质量，在患者上机前要认真检查机器和备品等性能以及质量，严格检查一次性物品是否合格，保证无菌效果。针对一些环境和无菌操作要做到制度完善并时刻监管检查到位确保无误。血液透析患者病情一般较重，在常规透析的同时，护士要更加注重护理细节，尊重和理解患者，将人文关怀贯穿护理工作中，把患者视亲人朋友般细心照顾，采用通俗易懂语言与患者细心交谈，向患者讲解透析的全过程以及配合方法，告知患者及家属健康宣教理念，使患者掌握內瘘的自我护理以及在院外发生紧急突发事件的处理和联系方式。心理支持和社会关爱等人性化护理提高了护理工作质量，人文关怀创造了一个温暖的就医环境，促进了医患关系和谐，人性化护理更加接地气，促民生，能更好的为血液透析患者保驾护航。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011年10月～2014 年10月我科收治的维持性血液透析患者272 例，其中男142 例，女130 例，年龄20～78岁，均为慢性肾功能衰竭行血液透析者，病程3月～16年，每周透析2～3次，每次4小时。
1.2 护理方法
1.2.1明确护士职责，优化护理模式：采取责任护理小组负责制，明确护理组长、主班护士、责任护士、治疗护士职责，由1名主管护师担任责任组长。组长除担负责任护士工作外，还负责指导本组护理人员完成透析患者的治疗工作，解决疑难问题，包括透析患者内瘘穿刺情况、心理护理、健康教育等全方位的护理工作，负责护理质量检查和对低年资护士及进修实习护士的带教指导。并协助护士长的护理质量控制管理工作。结合科室情况指定主班护士与治疗护士负责透析用品、急救药品领用和消毒隔离等工作。护理人员按职称高低、工作年限、能力强弱实施弹性排班，还可以根据科室护士的意愿和患者的需求，调整护士的排班，保证护理工作质量和安全。每名责任护士有自己的固定患者群进行管理，每组护士相对固定为本组患者服务。当责任护士不在岗时，由所在组的组长指派同组责任护士代管。为患者提供全程、连续、系统的人性化护理服务，确保透析室护理质量的持续进行。
1.2.2营造良好的透析环境，完善便民措施：透析室室温控制在22～24℃，湿度 50%～60%;配备饮水机、微波炉、电视机、空调、暖气，保持空气清新，每日进行有效空气消毒，地面整洁，床位布局合理，以减少患者进入血液透析室的紧张情绪。透析患者定区定机透析，保持透析环境安静，减少透析病房陪护流动性。
1.2.3 关爱患者，切实解决患者实际困难：重视对患者的接待是优化护患关系的第一环节[1]。患者进入透析室后首先与患者进行有效沟通，对首次透析患者，由责任组长接诊，负责介绍环境、责任护士以及仪器设备、治疗原理、操作过程等。并根据患者情况合理安排分管护士，消除其紧张恐惧心理，帮助其尽快适应陌生的治疗环境。患者离开前给予小卡片，卡片上包含温馨提示、血透室联系电话、透析时间等信息，便于患者在需要时咨询。透析中加强与患者的交流，耐心倾听患者的主诉，进一步了解患者的心理变化，凡事以患者为主，为患者着想，以配合血透正常进行，达到满意疗效。
1.2.4提高护理技能，加强安全管理：护理人员应不断更新血液透析专业知识及操作技能，针对存在的安全隐患采取安全管理措施并落实到位，确保患者安全。制定急性透析并发症抢救流程图及应急预案，每周强化自身专业技能训练，熟练掌握各项专业技能，为患者减轻生理上的痛苦。透析中密切监测患者生命体征的变化及机器运转情况，按时记录各种监测数值，血压、血流量、跨膜压、动静脉压的变化，以及穿刺点有无渗血。保证患者透析过程安全，给患者生理心理安全感，消除紧张情绪，以便顺利完成治疗。实施个体化的健康教育方案，使健康教育切实有效。针对个别自控力差，对一些不良生活习惯不能及时改正的患者，护理人员将一些健康教育内容以及其对患者治疗的重要性，告知患者家属，通过家属的干预，使患者改掉不良生活习惯，配合治疗，提高生存质量。
2 效果
开展优质护理服务后，血液透析病房环境整洁有序，患者血透析治疗依从性改善，生活质量提高，心情舒畅，对临床护理人员的满意度明显提高。
来到xxx医院后，为期一周的岗前培训结束了，这一周，我们不论是从理论知识还是护理的基础操作上都有了进一步的提高，也具备了进入临床实习的能力，我实习的第一个科室是血液透析室。
报到的第一天，护士长就带着我们了解了血液透析室的大体环境，给我们讲了血液透析室的几个规定：一、进入血液透析室要还白鞋，因为这里的环境比较特殊，不能绝对无菌，但是我们要尽力做到尽量；二、与病人接触时要带手套，既是对病人负责，也是在保护我们自己，这里的病人自身抵抗力比较差，所以我们要减少传染，切断传播途径。
在科室老师对我们很好，总鼓励我们，要敢做，不能什么都只是看，要自己亲自动手实践才能记忆深刻才能真正掌握。每天都有老师给我们讲课，从血液透析的原理、方式、如何护理等方面为我们进行详细的讲解。透析的整个流程：每次透析前都要为病人测t、p、bp（体温、脉搏、血压），还有就是病人的体重。每隔一小时都要监测并记录病人的血压、静脉压、超滤率、tmp值、电导、电流量等值，这些数值看似简单，其中的学问大的很，因为病人在透析时是建立了一个体外血液循环通路，很容易引起高血压和低血压等并发症，插管感染或透析器被污染都会引起感染，伴随的症状就是发热。所以，每次透析我们都要检测这些数值，以防病人发生问题。
除了这些，我们还要为病人做宣教，这一项也是很重要的。做a/v瘘的患者，做瘘的一侧胳膊不能测量血压、提重物，刚刚做瘘的病人应自行锻炼，锻炼的方法很简单就是松握拳练习。插管的病人要嘱其不能自行拔管，要常常测量体温，为防止感染，要保持插管周围的皮肤清洁、干燥。饮食啥工要注意食用优质蛋白、高热量、高磷低钙、低钾低钠的食物。
在血液透析室的一个月，忘不了第一次为病人患要时的紧张，也忘不了熟练了之后的轻车熟路；忘不了第一次为病人注射利比奥时的紧张发抖，也忘不了掌握了注射技巧之后的自信熟练。感谢老师的教导，更要感谢病人肯给我机会。护士长曾说，不是我们培养出一批批优秀的护士，是病人把他们培养出来的，如果不是病人给他们机会去实践，谁能练出手？我认为护士长的话很有道理，也一直记得。
一个月的实习就要结束了，虽然说血液透析室的专业性很强，但我相信在这里所学到的东西将会在我以后实习的科室受用，在此感谢护士长和老师们的教导，我会继续努力，运用所学到的知识，在以后的科室中好好表现。
关键词：血透室护士；职业危害；防护
1职业危害
1．1生物性危害
血透室是肾病终末期患者和中毒患者进行血液透析治疗的场所，护士在抢救患者或做操作的过程中，频繁的接触患者的血液，体液，分泌物，因此职业性感染是最主要的生物性感染，职业感染主要有两个途径:一是病毒通过破损的皮肤黏膜而进入体内。尿毒症的患者，中毒患者，常有呕吐，腹泻，贫血患者常有输血，很多急诊患者未明确的诊断,抢救患者时紧张的氛围，以及透析器材的复用，都使得护士不可避免的接触到患者的体液，分泌物，血液。另一途径：锐器伤是职业感染最重要的感染途径，护士工作的过程中经常接触到不同的锐器：针头，剪刀，玻璃。特别是针头：动静脉穿刺针，注射针头，采血针。因此锐器伤是院内常见的职业伤害，据相关文献报道，护士发生锐器伤占医院锐器伤总数的42％～70％，52％的护士在工作中有过锐器伤经历，95％是被污染的锐器刺伤［1］。而被污染的锐器则是导致医护人员发生血源性感染的最主要的职业因素，目前已证实20多种病原体可经针刺伤而传播。危害最大，最常见的（HIV,HBV，HCV）。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作过程中被污染的几率更大，据世界卫生组织目前公布的资料：目前中国检测发病的艾滋病毒感染者为14.1万人，我国目前人口中乙肝感染率高达60％左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿［3］。有关报道显示，美国透析室工作人员肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可见透析室护士面临着严重的生物性危害。
1．2化学性危害
因为血透室广泛使用化学消毒剂。如：过氧乙酸,次氯酸钠、84消毒液、戊二醛、甲醛。这些消毒液使用浓度较高，却血透室作为一个相对密闭的工作场所，在使用这些化学消毒剂的过程中，护士不可避免的长时间接触这些消毒剂，挥发在空气中可经过呼吸道，皮肤，黏膜而吸收，易至支气管炎，哮喘，过敏性皮炎，结膜炎，接触高浓度的消毒液可灼伤皮肤，滴入眼睛可导致短暂失明，持续大量接触这些有害因子，会导致人体肝肾器官的损害，而且有致癌的危险，透析液的挥发可引起刺激性的干咳。在这样局限的空间里，各种消毒剂的挥发，造成空气混合性的污染，而护士又要长时间的呆在这样的空间里，由此对人体造成的危害更为严重，另外，工作人员在工作过程中都得戴手套,而手套上的滑石粉对肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在肌肉组织内长期存在［5］。
1.3物理性伤害
因血透室的空间有限，且配备众多的机器、仪器、设备。使得空间较为狭小，而透析机工作时各种情况的报警声、患者的声、电话铃声、反渗机、电脑、电视机、空调、人员流动等等，这种嘈杂混乱的工作环境，容易使人产生强烈的生理应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。用于空气消毒的三氧消毒机释放出的臭氧对人的呼吸道，眼睛，皮肤都有刺激性，长时间接触会导致人体皮肤癌变和肺气肿。与此同时，各种设备存在着一定的辐射,都对护士的身体和心理造成严重的危害.
1.4环境、心理、社会性的危害
1.4.1作为血透室工作的特殊性,要搬运患者，搬运透析液，搬床,这些对于护士来说都是一个严重的体力问题。血透室地面采取的是耐腐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士不可避免的要面临一些意外的发生：创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤，甚至骨折。还有经常加班加点的工作，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。
1.4.2心理社会危害是血透室护士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技术性强，急、危重症病人多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术。工作过程中，机器出现各种情况，患者病情发生变化，动静脉穿刺的高难度，为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须异常集中注意力。护士的家庭压力、社会地位、待遇、业绩、人事制度、职称评定，以及各种各样的躯体危害都会增加护士的心理负担，给护士带来很大的心理压力，使得护士精神紧张、身心疲惫，而影响工作热情及工作质量。
2防护措施
2．1生物危害的防护
健全各项规章制度，加强血透室工作人员防护知识，预防院内感染的学习。操作过程中严格按照医院管理规定，科室规章制度，正确的操作规程从事治疗。充分了解每个透析病人的检查结果，养成工作时采取个人防护措施的习惯:着长袖工作服，戴帽子，口罩，手套，换鞋，透析器材复用过程中戴防护面罩，眼套，防水围裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更换一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更换,尽量穿袜子。为防止锐器伤，操作时戴手套，还应该做到尽量不回套针帽，传递各种锐器时尖端朝向自己，拆安瓿时用纱布包裹，分离针头时用钳子，针头及时放入锐器盒中，不要随意弄弯或弄直针头，对与明确HIV、HBV、HCV患者的透析器材尽量不复用，对于烦躁或不合作的病人请求他人的帮助，采取相应的方法，一旦发生锐器伤应立即挤出伤口血液，流动水下冲洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在伤后48小时内填写护士锐器伤报告表上报，视锐器的污染情况作相关检查，注射相应的疫苗，如为HIV、HBV特殊病毒污染时，24小时内上报，进行检测，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性复查6个月，平时，医院应该加强对护理工作人员锐器伤的重视，特别是血透室这样高危环境下的护士，应定期组织检测血液中的抗体情况，落实疫苗的注射。
2.2化学伤害的防护
除了生物性的防护措施外，定期开窗通风，加强室内空气流通，降低室内化学消毒剂的浓度，认真检查化学消毒剂的存放，防漏出，溢出。在室内尽量戴口罩，减少呼吸道的吸收，如不小心，溅到皮肤或眼睛应在流水下反复冲洗，鉴于手套上滑石粉的危害，尽量在医用手套下面戴一层薄膜手套。
2.3物理伤害的防护
空气消毒时，人不要留在室内，各种仪器进行正确使用，定期检查维修，保持室内安静，减少流动人员，水处理的房门随时关上，对于不可避免的机器报警，病人，可以在透析前认真做好机器和管路的检查，透析过程中，严密观察病人病情，尽量减少各种可能出现的情况，也可适当做好病人的心理护理，和病人采取有效的沟通，护士养成良好的心里应对技能和业务水平，沉着、冷静的采取有效方法，应对各种应激源。
2.4环境、心理、社会的防护
2.4.1负重、搬运重物时寻求他人帮助，并正确运用人体力学原理和技巧，保护自己，进入血透室更换鞋子，上班时可穿弹力丝袜，防止下肢静脉曲张，对于加班加点，科室应合理调整人员配置，及时调整减轻护士的体力消耗，合理提供休息时间，缓解紧张心理，稳定家庭生活。
2.4.2医院实行人性化的管理，改善护士工作环境，满足其健康的生理需要［7］，确实关心血透室护士的家庭、工作、心理、生活、学习，积极组织新业务，新技术的培训，加强透析室的管理，最大限度控制医源性感染，保障工作人员的人身安全和身心健康，国家和医院应当采取相应的措施给于一定的防护工具的配置和适当的应用激励因素,一定限度上缓解工作人员的心理压力，使预防与防护贯穿于整个医疗护理过程中，大大减少其职业危害，使血透室护士在工作中得到满意和激励，调动自身内在积极性，提高对工作的热情度。
3小结
血透室由于工作的特殊性，存在着很多的安全隐患，给血透室护士的身心带来很大的危害，很多不可避免的危害可以通过相应的措施而减小其危害性，但这些措施不仅只是需要护士有着自我防护的意识和采取自我防护的措施，更重要的是国家和医院相关部门对这个薄弱点的关注，从而降低血透室护士的各种职业危害，保障身体健康，更好的为医学事业做出贡献。
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摘要目的：探讨追踪方法学在血透室护理质量检查评价中的应用效果。方法：设计追踪路线图，利用现场查看、人员访谈、患者追踪和系统追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价，从病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个方面进行质量评分，与传统质量评价结果进行比较。结果：运用追踪法检查能客观、真实地反映科室的护理安全质量管理现状，由此进行的质量改进更加有针对性，病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测质量得到显著提高（P<0.01）。结论：追踪方法学的运用有利于规范护士行为，防范护理隐患，提升护理品质，提高患者满意度。
关键词 追踪方法学；血透室；质量评价
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.057
作者单位：433199潜江市湖北省潜江市中心医院护理部
戴莉：女，本科，副主任护师，护理部副主任
追踪方法学是近年来医院评审中使用的新的评价方法，它强调以患者为中心的追踪理念，通过患者就医的过程，重点评价各部门、各专业之间的合作是否满足患者的需要，提供的医疗服务质量与安全是否达到要求，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［1］。传统的质量评价方法尤其对血透室、手术室、新生儿科等重点科室，由于质量检查标准不系统，检查过程不够深入，检查人员不够专业等原因，造成检查出来的问题大多是问题的表象，不能准确提供质量改进的依据。为了顺应等级医院评审的要求，提高重点科室的护理质量，我院于2012年12月份开始运用追踪方法学对血液透析室护理质量进行检查评价，取得良好的效果，现介绍如下。
1一般资料
我院血液透析室分为A区和B区，A区为非传染区透析专区，B区分为B1间和B2间，B1间为丙肝阳性专区，B2间为乙肝阳性专区。现拥有32台透析机，2台血滤机。血液透析患者每月约120例，月透析约1300例次，血滤35例次。配备护士13名，其中主管护师3名，护师4名，护士6名。从事血液透析工作为1~10年。
2方法
2.1成立追踪方法学质量评价小组由护理部主任、分管质量的副主任及3名科护士长组成追踪方法学质量评价小组，所有成员都经过追踪法基本原理及应用的学习和培训，分别参加国家或省级医院评审员培训并获得评审员资格。
2.2制定血透室护理质量评价计划和评价要点选择长期行血液透析的住院患者为切入点，按照患者入科进行血液透析的路线制定追踪路线图，根据“血液净化标准操作规程（2010版）”“三级医院评审标准（2011年版）”以及我院“护理管理规范（2012版）”等制定检查评价的重点：（1）护理管理体系与组织结构、护理管理制度、岗位职责、操作常规、护士培训与责任制整体护理。（2）人力资源管理。各级护士岗位技术要求和能级管理制度要求，紧急情况下护士调配制度。（3）重点环节的处理流程。如血管通路的评估穿刺、输血、血液透析时的观察与监测等。（4）护理安全管理。设备安全管理、患者风险防范、意外事件的处置、透析并发症预防与处理措施、急诊急救处理。（5）特殊护理单元感染管理要求和监测。
2.3追踪检查采用现场查看，资料查阅、专业理论考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪等追踪方法进行检查评价，将个案追踪和系统追踪两种方法同时进行，互相补充。
2.3.1个案追踪以患者个人就医流程切入，对病区管理、护理安全、专科质量、护理服务与流程等进行全面追踪。基本追踪流程包括患者入科接待（患者基本情况与健康指导即病史、生命体征、透析前各种检查指标和透析方案的确认等）、患者评估（血管通路评估，自理能力评估、患者高风险因素评估）、责任制整体护理（护士分管患者体现能级对应，紧急状态下人员的调配制度）、临床护理质量（护士知晓患者病情、医嘱处置执行情况、护理文件记录、了解患者就医体验与感受）、专科质量与高风险管理（操作标准与实施、给药安全、管路滑脱预防、跌倒预防等）、病情观察（透析中监测管理、透析并发症观察与处置、急诊急救、危急值报告、护士相关知识培训与考核）、设备安全管理（透析机的消毒处置与设备维护保养）、感染与监测（手卫生、透析液配置质量监测、环境物表监测、化学污染物与内毒素监测等）、与肾内科、输血科等相关科室的沟通与交接程序。
2.3.2系统追踪追踪过程中一旦某个环节出现问题，就转入系统追踪进一步查找原因，寻找系统的漏洞和薄弱点，或者直接选取当前工作的关键主题进行系统追踪。如针对血液透析中管路滑脱问题，将管路安全作为追踪的重点内容，主要追踪流程有护士对血管通路的评估、血管通路的日常维护、血管通路的建立与观察（穿刺、固定、巡视、拔管与记录）、管路滑脱的风险管理（患者配合能力的评估、管路滑脱的预防与发生管路滑脱后的处置）、管路穿刺的资质准入制度、护士技能培训与考核等。
2.4质量总结与反馈追踪方法学质量评价小组对科室存在的问题进行现场指导，对检查结果进行汇总、讨论并分析原因，提出整改建议，以PPT形式对血透室全科人员进行反馈，科室确定整改目标，拟定改进计划和方案，追踪方法学质量评价小组成员再次复查追踪改进效果。同时，追踪方法学质量评价小组讨论本次追踪检查中的不足，探讨追踪检查的方法和应用，进一步提高追踪检查的水平，拟定下次追踪路线图及重点追踪内容。
2.5评价方法追踪方法学质量评价小组每季度运用追踪方法学进行1次质量检查，根据我院“血透室护理质量考核标准”分别就病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个项目进行质量评分，每项满分为100分。（2）每季度发放我院自行设计的“血透室患者满意度调查表”进行调查，每份调查表包括护理服务、专业技术等17个项目，满分为51分，得分≥45分为满意，<45分为不满意，统计患者满意度。将实施后（2013年1~12月）与实施前（2012年1~12月）护理质量和患者满意度进行比较，2012年1~12月（对照组）共调查351例患者，2013年1~12月（观察组）调查376例患者。
2.6统计学处理采用spss 13.0软件，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1，表2）
4讨论
4.1更加关注质量改进，有效提高护理质量水平较传统的质量检查形式，追踪方法学检查是对医疗护理服务的全过程进行检查，检查方法灵活，检查过程全面、深入，能凸显血透室专科特性，避免质量检查中的形式主义。追踪方法学不仅关注护理质量问题的性质、严重程度，更加注重问题的分析改进方案和速度［2］。每次追踪方法学检查完毕后，检查组针对存在的问题进行讨论提出改进意见，科室再拟定详细的改进计划和方案，分阶段落实改进措施，有效促进护理质量持续改进。如针对血管通路管理问题，科室相继完善“护士操作准入制度”“血透室专科护理操作标准与流程”“专科护士培训手册”共12项，使护理操作管理更加规范化、标准化。表1显示，实施追踪方法学检查评价，血透室各项护理质量指标均有明显改善。
4.2加强细节过程管理，保证护理安全追踪方法学检查不注重结果，只注重过程，检查时通过随机提问，再根据答案以循证的方法［3］，查找工作制度、工作环节中存在或潜在的问题。如追踪透析管路安全时发现透析管路固定的方法未统一，透析时间长，患者经常变换卧位，穿刺部位未事先进行适当约束，患者反映床头柜放置位置不当，从床头柜上取水杯、拿眼镜等动作易发生管路滑脱。通过对细节过程的追踪，引发管理者对护理过程中的安全问题进行认真思考，在科内组织了透析过程中高风险因素讨论，收集存在的问题进行要因分析，制定相应的防范措施。建立患者透析前患者评估制度和评估单，对配合能力欠缺，有风险的患者进行适当约束；为了提高患者舒适度，对约束带进行改进以及穿刺部位固定方法实施改良等，有效地降低发生管路滑脱的风险。管理者加强过程监督与管理，避免了检查只注重结果，忽略原因过程分析，影响质量的改进［4］，让质量管理更精细、更具体、更容易操作。
4.3提高护士质量意识，规范护士行为追踪方法学检查既是检查过程也是教育过程［5］。检查者花大量时间访谈工作人员和现场查看，同一个问题可能会访谈多人，并观察护士在各个环节上的行为质量，以此来考证落实护理制度和执行质量标准的相符性、真实性。在这个过程中，护士作为追踪方法学评价流程中的一部分，和检查者一起共同发现护理工作环节中执行治疗、落实护理措施上的缺陷和不足，充分认识质量管理的严肃性和提高自我约束能力的必要性。如在检查的过程中，发现患者进行“无肝素”透析时，床旁未悬挂“无肝素”的警示标识，通过教育指导，护士明白了警示标识的重要性，它是一种沟通手段，传达某种信息，能警示他人，更好地保障患者安全，于是在以后工作中便会主动自觉地遵照规范落实，使护士行为与护理规范保持一致，促进护理规章制度常态化。
4.4提高团队协作精神，增强科间沟通追踪方法学有助于识别和改善护理沟通，工作人员更加重视与其他科室、其他部门的沟通，达成共识［6］，改变了以往质量评价只注重自身问题，涉及其他科室或其他部门的问题由于沟通协作少，容易陷入问题改进的瓶颈，导致同样的问题可能反复出现未得到改善，从而影响护理质量和安全［7］。通过追踪方法学检查，各科室、各部门相互加强了沟通，共同直面存在的问题，查找原因，制定改进措施。如肾内科患者行血液透析时，同一时间需转运多名患者，等候电梯时间长，影响血透工作正常进行，科室与后勤部门共同协商，由科室提前预约，派电梯管理员专梯接送，同时，肾内科修订了“肾内科患者行血液透析的交接流程”，解决了转运和患者交接问题，进一步保证了患者的安全。
4.5注重人文关怀，提高患者满意度追踪方法学是以患者实际感受诊疗服务的经历去评价医院整体的服务品质［8］，这种检查方式有助于培养护理人员换位思考的服务理念，更加重视患者的感受，关注患者的实际需要，使护理工作更加贴近患者，提高患者满意度。实践证明，追踪方法学具有系统性、灵活性、现场性及双重性等特点，是一个见效快，易操作的流程式思维和工作方法。随着对追踪方法学运用地深入，将广泛在护理管理中逐渐完善，建立常态护理质量追踪管理模式。
参考文献
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【摘要】随着现代血液净化技术水平的不断提高，生存期的延长，感染血液性传染病的危险性也不断增加，尤其是病毒性肝炎，由于血液净化室是医院感染的高危区之一。所以血液净化室的感染监测与管理，不仅直接关系到病人及医护人员的健康，而且决定着医疗质量和透析水平，是提高医疗护理质量的重要环节。
【关键词】 血液净化室 交叉感染 监测
1感染原因（1）慢性肾功能衰竭患者免疫功能紊乱，低蛋白血症，重度营养不良。（2）慢性肾功能衰竭患者重度贫血，反复接受输血及各类血液制品。（3）临时、长期置管术，维持性透析患者反复动静脉内瘘血管穿刺，无菌操作不严格有可能导致感染。
2 医护人员的检测和防护（1）工作人员进入透析室应更换工作服和拖鞋，戴口罩、帽子，病人操作、后都要进行严格认真的洗手。凡上机、下机、穿刺、抽血等操作均需戴手套，防止医护人员的手作为传播媒介将血液污染其它环境或者造成交叉感染。（2）工作人员定期检查肝炎病毒系列和肝功能。对乙肝易感者（表面抗原和抗体均显阴性者）应给予注射乙肝疫苗。
3患者的监测和防护（1）新透析患者在接受血透治疗前需检测肝炎病毒全套及艾滋和梅毒的检测，对乙肝、丙肝阳性患者行隔离透析，采取专用透析机和固定床单位。（2）做好饮食指导，加强营养，改善贫血，提高机体免疫功能，对贫血患者尽量动员应用“促红细胞生成素”最限度减少血液制品的使用。（3）医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格执行无菌技术操作原则。
4建立健全各种规章制度根据卫生部《医院感染管理办法》、卫生部文件[卫医发（2005） 330号]《液透析器复用操作规范》要求，结合我院实际，建立了我院《血液净化室的医院感染管理》、《血液净化室消毒隔离制度》、《血液透析用水要求》、《透析器复用处理规范》、《透析器复用质量控制规范》等制度。使责任落实到人，各司其职，制定了《血液净化室医师职责》、《血液净化室工程师职责》、《血液净化室护士职责》、《血液净化室感染管理小组的组成人员职责》、《血透室质量考核标准》等。
5加强全员感染知识培训 加强对医护人员消毒、隔离及无菌操作的培训，并定期检查、考评、督导。医院对各级管理、医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。
6透析用品的管理 对透析用一次性物品，认真执行一次性医疗用品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，使用后（如废弃的血路、穿刺针、透析器及带血的注射器、敷料等），经消毒处理后装入黄色医疗垃圾袋，送焚烧室。
7血液净化室医院感染的管理与控制
7.1 布局合理，符合消毒隔离流程 工作人员与病人分通道进入透析间，有单独的污物通道，血液净化室应明确划分清洁区、半清洁区和污染区。
7.2严格执行消毒隔离，防止交叉感染
7.2.1提高消毒灭菌质量 提高消毒灭菌质量可直接降低医院感染发生率，避免医疗纠纷的发生；同时把住消毒灭菌质量关，可预防医院感染的暴发流行。为此，必须加强对消毒灭菌物品质量管理，严格区分无菌与非无菌物品，并分室存放。严格执行医疗卫生用品次性使用制度，使用核对物品的有效期，使用后一次性用品应进行消毒毁形置入黄色塑料袋密闭运送，达到无害化处理。
7.2.2血液透析机使用后严格消毒透析机一用一消毒。每天用含氯消毒液擦拭血液透析机表面。透析前的病人严格筛查乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体，阳性病人应做好隔离透析。
7.2.3水处理系统的消毒管理透析用水质量是保证透析疗效和减少并发症的关键，每次4 h的血液透析治疗约消耗120 L透析用水，因此，透析用水质量的好坏直接影响到透析质量。我们根据生产厂家的要求每3个月对反渗膜、管道进行化学消毒，每月热消毒。水处理每日清洗再生，使透析用水电导度达到25 US/cm，微生物要求标准达到：内毒素≤2 EU/ml，细菌≤200 CFU/ml。
7.2.4透析液的配制 采用符合国家药品监督管理局规定的、符合卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理要求的透析粉配制透析液，A液存放时间不超过1周，浓缩B液现用现配。严格控制透析粉配制浓缩液的精度，控制反渗水的化学和微生物浓度在规定范围，并将浓缩液桶每周冲洗、每月消毒，使透析液微生物的要求达到内毒素≤2EU/mL，细菌≤200 CFU/ML。
7.2.5其他感染监测每月监测空气培养细菌菌落总≤500 CFU/m3，物体表面和工作人员的手细菌菌落总数≤10 CFU/cm2，使用中消毒剂细菌菌落总数≤100 CFU/ML，不得检出致病性微生物。
7.2.6工作人员监测工作人员防止锐器刺伤，污染的针头应置入锐器盒内焚烧。每年必须对医务人员进行乙肝、丙肝的检测，抗乙肝表面抗原阴性者注射乙肝疫苗；乙肝表面抗原阳性的医务人员不宜从事血液透析工作。
7.2.7 成立科室医院感染管理小组 每月对各项监测的结果进行分析总结，及时向科室医务人员及医院感染管理科反馈。对监测不合格者组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，跟踪复查结果。
8微生物检测 （1）每月检测血透室、治疗室、库房、配液室、水处理室的空气培养，空气细菌≤500cfu/m 3 。（2）每月检测透析液、透析用水、消毒液、物体表面细菌数。透析用水细菌数
综合国际、国内文献报道，经血液传播的疾病对医、护、患均构成很大威胁，日本平平山报道，透析单元HBsAG阳性是一般单元的7倍～14倍[1]，有报道血液透析患者HBV、HCV、HGV的感染分别高达58%～78.4%、3.3%～80%、3%～26%[2]。美国CDC报道2170个透析中心进行维持性透析的170028例患者中1.5%患者发生HIV感染[3]。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染[4]。血液净化护士每天频繁的进行动静脉内瘻穿刺、输血、留取血标本、给病人拔针回血、冲洗下机后血管路均可以接触到病人血液，血液净化护士成为易受血源性传播疾病感染的高危人群。因此，必须重视透析单位的感染管理，每天均严格执行透析单位的终末消毒，使用正确浓度的消毒剂。加强科普宣教，增强医护工患的自我防护意识，并且还应注意感染管理制度的实施和完善。
参考文献
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[2]陈超生，唐少华.维持性血液透析患者丙肝型肝炎病毒感染的研究[J]中华医学感染杂志，2000，10（3）：184.
血液透析前的舒适护理
透析环境舒适：舒适的环境能消除患者的陌生感，要给患者一个安静的治疗休息环境。透析室要安静整齐、宽敞明亮、光线柔和、空气清新、没有消毒剂等异味，且地面干燥防滑。室温可根据患者需求调节，湿度50%～60%，透析室的窗帘、被套和床单采用淡紫色或淡黄色，使患者在视觉上感到舒适，消除其紧张情绪，合理布局透析室，严格消毒和划分区域，感染者与非感染者分室、分机透析，控制进出透析室的人员，避免感染和交叉感染。播放轻松愉快的电视节目及音乐，遥控器放在患者便于取放的地方，待透析室准备报纸、杂志与健康教育宣传册等，便于患者和家属参阅。
透析前准备血管通路：尽早为维持性血液透析患者选择静脉置管或血管造瘘以便于穿刺及减轻患者痛苦。
心理舒适：维持性血液透析患者终年依赖透析存活，受透析治疗的束缚，其不能正常参加工作和社会活动，还有承担各种压力(经济的和社会等诸多方面)，对预后易产忧虑、恐惧心理，且随着血透时间延长，并发症多，易产生紧张情绪，因此，血液透析前做好患者的心理护理，重视接待患者，赢得患者的信任，主动向患者及家属讲解相关血液透析知识，认真倾听患者的心理感受，评估身体及心理上不舒适的原因、程度等，鼓励家属关心体贴患者，予以生理、心理支持，尽量满足其心理需要，使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态来接受血液透析。
血液透析中的舒适护理
血液透析中动静脉穿刺的舒适护理：合理选择穿刺点，严格无菌操作，每次穿刺更换部位，不在同一穿刺点反复穿刺，争取一次性穿刺成功，在患者处于舒适的情况下妥善固定，必要时穿刺侧肢体垫以软枕，指导患者如何活动肢体可以避免血液外渗及活动量适度才不影响血液透析。
并发症的舒适护理：维持性血液透析患者由于长期血液透析，并发症较多，在透析过过程中，脱水量设置适宜，密切观察患者的全面情况，掌握病情变化，经常巡视询问患者的感受及需要，如出现冷汗、心慌时要及时测血糖及补充糖剂；如肢体有抽搐、麻木要帮助及时按摩活动肢体，必要时补充钙剂；如有血液外渗应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿刺部位等；如有皮肤瘙痒时可给给予温水擦洗，口服地西泮、氯苯那敏等药物，避免用力搔抓及热水擦洗等。
血透中的心理护理：血液透析中除加强巡视外，亦适度播放背景音乐，与患者沟通交流，缓解紫张不适。
血液透析后的护理
血液透析后饮食的舒适护理：维持性血液透析患者因长期血液透，营养成分丢失严重，并受疾病、不良情绪、经济等影响，往往营养不良，医护人员要关心维持性血液透析患者的饮食，并对不合理之处予以指导，要根据患者的体重、喜好、习惯制定营养膳食，包括蛋白质、脂肪、糖类、热量的摄入，保证患者的营养需求量，并进健康饮食宣教，提高患者的认知度，创适良好的就餐环境，能自主进食者可将床移至合适位置，并将床头摇至半坐卧位，以方便其进餐，不能自主进餐者协助其进餐，饭前应用消毒毛巾擦手，饭后要协助漱口，并整理床单位，将病床摇至患者舒适的位置。
社会舒适护理：维持性血液透析患者血液透析医疗费用昂贵，透析期间患者患者躯体及心理方面存在不适，以及经济及精神方面亦给家庭带来很大压力，大部分患者存在不同程度的心理问题，诸多因素严重影响了维持性血液透析患者及家属的生活质量。要积极争取社会各系统和家属的支持，以减轻维持性血液透析患者的经济、医药开销、社会等各方面的压力；对家属进行积极的心理疏导，使其坚强面对现实，为患者提供有力的心理支持；要尊重不同患者的信仰、生活习俗，让患者在透析期间做适合自己的工作，以达到心灵上的舒适。
总之，近1年来对维持性血液透析患者采用舒适护理，使维持性血液透析患者在生理、心理、社会及灵魂上达到最愉快的状态或降低其不愉快的程度，提高了生活质量，使患者感受到护士的关爱，树立与疾病斗争的信念，更好地配合治疗及护理，密切了护患关系，搞高了护理质量，使患者在治疗中感觉舒适，提高了患者的满意度。
参考文献
