时间：2023-05-05 16:46:35
写论文的要求有很多，每个学校的要求也不一样，你们的要求是怎么样的呢?一起来看看写作要求吧。
关键词：医学论文选题
根据调查医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。
1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：① 以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题;② 科研结果与开题时预测不一致，待查出原因，再寻找主题;③ 科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：① 探讨发病机制与预后情况;② 分析临床症状与表现;③ 研究诊断方法和治疗方法;④ 疾病的多因素分析等。
4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
以上是由本站为大家整理的医学论文选题方法，希望对你有帮助，如果你喜欢，请继续关注本站。
一、 基本结构
医学论文的基本结构包括以下几个部份：
1.前言；2.材料与方法；3.结果；4.讨论。
二、基本写法
1. 文题
论文文题应以最恰当、最简明的词语反映论文最重要的特定内容。切忌太泛、太繁，尽量不用“××研究”、“××探讨”等。一般使用充分反映论文主题内容的短语，不使用具有主、谓、宾结构的完整语句，不用标点。中文文题一般不超过20个汉字。尽可能不设副标题。文题用词应有助于选定关键词和编制题录、索引，不使用非公知公认的缩略语、字符、代号等，也不宜将原形词和缩略语同时列出。文题中的外文人名用原文。英文文题与中文文题含义一致。
2.作者及其工作单位
论文作者必须是直接参与选题、设计、研究、观察、资料分析与解释或撰写关键内容，并能对文稿全部内容负责、同意文稿发表者。作者排序由作者在投稿时确定，投稿后一般不得改动。作者单位名称应写全称，并应给到科室。省会及名城的医院和所有医学院校均不加省名。外国作者姓名及单位，应标注原文。
3.摘要
摘要应概述研究的目的、方法、结果和结论，应具有独立性和自含性。中文摘要一般400字左右，英文摘要可略详于中文摘要，中英文摘要的主要内容应一致。摘要应着重反应新内容和作者特别强调的观点，不必列出本学科已成为常识的内容。不要简单地重复文题中已有的信息。一般采用第三人称的写法，不列图表，不引用文献，不加评论和解释。中文摘要中使用英文缩略语，应于首次使用时注出其中文全称。英文摘要中的缩略语，应于首次使用时将其英文全称注出。
摘要包括四个要素，（1）目的：简要说明研究的目的，说明提出问题的缘由，表明研究的范围和重要性。（2）方法：简要说明基本设计，使用的材料与方法，如何分组对照，研究范围及精确程度，经何统计学处理。（3）结果：简要列出主要结果和数据，特别是新发现。叙述要具体、准确。给出具体的检验数值。（4）结论：简要说明经验、论证取得的正确观点及其理论价值或应用价值，可否推荐或推广。
4.关键词
论著一般要求3~6个关键词，尽量从美国国立医学图书馆编写的最新版《医学主题词表（MeSH)》中选取。其中文译名可参照中国医科院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。注意第1个关键词的选用，该词应反映全文最主要的内容。中英文关键词应一致，均不用缩写。
5.正文部分
(1) 前言 主要概述研究的背景、目的、研究思路、理论依据等。有的研究还应说明该研究开始的年月。应开门见山、简要、清楚 ''切忌套话、空话、牵涉面过宽、详述历史过程或复习文献过多。不要涉及本研究中的数据或结论。不要与摘要雷同。未经检索，前言中不可写“国内未曾报道”等字样，也不可自我评价“达到××水平”或“填补××空白”等。不需加小标题，一般不超过250字。比较短的论文可以只用小段文字起前言作用。 (2) 方法 主要介绍研究对象（人或实验动物，包括对照组）的选择及其基本情况，以及研究所采用的方法及观察指标。常用标题有“材料与方法”、“对象与方法”、“资料与方法”等。临床研究需交待病例和对照者来源、选择标准及研究对象的年龄、性别和其他重要特征等，并应注明参与研究者是否知情同意。临床随机对照研究应交待干预方法的设计（随机方法）和采用的盲法。实验研究需注明动物的名称、种系、等级、数量、来源、性别、年龄、体重、饲养条件和健康状况等。个人创造的方法应详细叙述“方法”的细节，以备他人重复。改进的方法应详细叙述改进之处，并以引用文献的方式给出原方法的出处。完全使用他人方法，应以引用文献的方式给出方法的出处，无须展开描述。药品、试剂应使用化学名，注明剂量、单位、批号、生产单位和生产时间等。仪器、设备应注明名称、型号、规格、生产单位、精密度或误差范围。无须描述其工作原理。应说明统计分析方法及其选择依据。
(3) 结果 是论著的核心部分。应将研究过程中所得的各种资料和数据，进行分析、归纳，经过必要的统计学处理，然后用文字和图表加以表述。结果的叙述要客观真实，简洁明了，重点突出，层次分明 ，合乎逻辑，不应与讨论内容混淆。若文中设有图表，则正文不需重述其全部数据，只需摘述其主要发现或数据。统计分析应交待统计方法、统计值，仅有P值不能体现重要的定量信息。要求高度真实和准确，不能有任何虚假或含混不清。不论结果是阳性还是阴性，肯定还是否定，临床应用成功还是失败，都应如实反映。临床研究尤其要重视远期随访。
(4)讨论 应着重讨论研究中的新发现及从中得出的结论，包括发现的意义及其限度，以及对进一步研究的启示。若不能导出结论，也可进行必要的讨论，提出建议、设想、改进的意见或需解决的问题。应将研究结果与其他有关的研究相联系，并将本研究的结论与目的相关联。不必重述已在前言和结果部分详述过的数据或资料。不要过多罗列文献，避免作不成熟的主观推断，最好留有余地。不应列入图表。
一、中医药立法称谓产生争议的缘由
就当前情况看，相关专家对中医药的立法称谓选择存在很大争议。根本原因在于，相关学者对我国中医药的基本概念在认识上存在着较大的差异。我国的传统文化对中医药有着很大的影响，所以从部分专家的角度，把中医药的立法名称确定为《传统医药法》是恰当的。但这种立法称谓的确定从民族发展的角度讲却是不合适的，这些“民族派”学者认为，把中医药的立法名称定为《中医药、民族医药与民间医药法》较为恰当。就目前情况看，持有这种看法的学者占据多数。虽然中医药和以往相比在全世界范围内被业内人士所认可，但被人们所熟知的还局限于狭义上的中医药。人们熟知的中医药指的就是汉族中医药。对于其他民族的中医药，还处于懵懂状态，对其了解也知之甚少。根据上述观点，这些“民族派”的学者赞成将中医药立法名称拟定为《中医药、民族医药和民间医药法》是较为合适的。其目的是为了保证各个民族之间医药的发展。还有的专家学者认为，将中医药立法名称确定为《中医药法》比较贴切。“中医药”三个字言简意赅，既可以是中国医药，也可以是中华医药，同时，这种立法名称在一定程度上体现了中国中医药的历史发展进程，也包括了中国其他民族的医药文化。根据上述理由，相关专家将中医药立法名称确定为《中医药法》。笔者经过权衡利弊，赞同这一种说法。
二、中医药的立法名确定为《中医药法》的必然性
（一）“传统医药”的称谓不能充分展现中医药发展历程
现如今“传统医药”的称谓在全世界的药学代名词中广泛流行。但“传统医药”这个称谓并不能将整个中医药发展历程进行充分展现。“传统医药”这个名称本身并无歧义，但由于我国加入了世界贸易组织的原因，如果将“传统医药”这个称谓体现在当今我国中医药名称立法当中，是有很大的局限性存在的。因为这个名称从根本上对我国中医药事业发展给予了否定态度。在世界贸易组织制定的关于中医药研究的相关守则中，将“传统医学”进行了如下定义：传统医学利用不同文化、不同信仰以及用现代医学理论不能解释的方式对人类的健康进行治疗诊断。基于世贸组织对其相关定义，我国有专家认为，将传统医学作为我国中医药立法名称是不全面、不恰当的。传统医药从一定程度上来讲，指的是一种技术和实际操作的统一名称。从上述观点可以发现，将“传统医药”作为我国中医药的立法称谓是不恰当的，也是不符合时展的相关要求。
（二）“民族医药”和“中医药”名称并列的弊端
“中医药”这三个字虽然非常简单，却蕴含了非常广泛的含义，将中华民族各族医药的智慧结晶加以全面性的概括。用“中医药法”作为中医药立法的名称显然比其他冗长复杂的称谓要恰当得多。另外，我国各民族的医药都有着十分紧密的联系，这主要体现在，汉族医学推崇“五行”之说即金、木、水、火、土；苗族医学讲究的是按照致病“六因”展开具体治疗；蒙医学中的“三邪”学说中都是相互联系的。将中国中医学看成整个有机体进行系统性的研究，就能够让中国中医药发展的更加繁荣。我国很多少数民族医学因为种种原因，没有形成一个较为完整的体系。如果在这种条件下把中医药进行细分处理，必然会对我国中医药的发展道路产生不利影响。还有一点需要注意的是，“中医药”和“民族医药”是包含关系，两者层次不同。如果将两者进行并列处理，从民族团结上来讲是起到反作用的。
三、中医药立法名称和管理
（一）中医药立法名称和管理之间的联系
1.相对于国家政策而言，法律的本质更加具有稳定性。从这个角度来说，法律应当是国家政策的一种稳定性表现。所以，中医药立法称谓的确定就是对我国中医药管理相关法规进行巩固。
2.将中医药称谓进行立法处理，也就是说该名称受到了法律的保护。对中医药的立法名称进行准确的定义是为了确保中医药管理的发展。将我国各民族医药的名称进行整理和归纳可以为我国中医药在管理上提供极大地方便。
（二）中医药立法名称的确定对其管理方面的影响
香港在1997年制定的中医药条例中对该问题进行了详细的说明：“民族医药的管理参照本条例施行。”为了民族团结，经过综合考虑我国将中医药立法名称最终确定为《中医药法》。这样制定的并不是相关管理者工作疏忽，而是中医药立法名称与中医药管理结合了我国国情进行综合考虑所制定的。从目前情况看，中医药的地位远远不及西药的地位。中国各个民族的医药文化都是国家重点扶持的对象，对于中医药的相关管理应该将各民族医药文化一视同仁，只有这样才能将管理力量加以集中。
（三）我国中医药管理的前景
从时间的角度来分析，我国传统医药和对医药事业的创新改革都是属于当今我国中医药管理范围之中。从地理位置的角度来分析，各民族医药和民间传统医药都是在中医药管辖内。基于上述观点，可以得出这样一个结论：出台《中医药法》之后我国在相关古代文献研究、中医药的改革与创新等方面都有着崭新的前景。出台《中医药法》也充分地将我国中医药的前沿向世界范围内进行展现。中医药管理要向西医管理看齐，也要制定出一个系统性的管理规范，以便于相互借鉴经验。到了各民族医药都拥有完善体系一天，我国的中医药管理也迈进了一个崭新的阶梯。
结束语
1.选题
选题要尽可能早些。选题早,早做准备,时间充分。
2.选题要考虑主、客观条件 只有考虑主、客观条件,才能避己之短,用己所长,选择最利于发挥自己聪明才智的课题。比如,您想对"交感胺类药物"进行研究,如果您的生理学、药理学基础好,可从其应用方面选题,可借鉴前人研究成果,从不同侧面进行研究,同样会有突破。如果你的化学及药物化学基础好,可从药物基因方面及配伍方面进行研究,通常药物的基本结构决定药物的作用,取代基因决定作用强度、副作用等。医学领域学科很多,不一一列举,但都可找到其突破口。只有扬长避短才能写出称心的论文来。
3.选题不要太特殊 选题特殊,往往只知其然,不知其所以然,是写不出好论文的。尽量避开大而复杂的题目,选比较一般的题目。比如"胆囊收缩素一胰泌素"对某一方面的作用研究,这类题目有比较、有借鉴,写起来比较容易。
4.要摆脱单纯的爱好和趣味 个人的爱好和趣味是选题的一个前题,但是,单纯地从个人兴趣、爱好出发,也是不切实际的。比如你对分子生物学很感兴趣,也是目前医学界关注的问题,但就目前的实验条件及教学计划而暂时还很难写出如意的论文。当然有条件可从某个角度去研究。又如你对"爱滋病研究"很有兴趣,但目前 国内你接触的都是第二手材料,孤立的去研究,是困难的。
5.选择突破口 选题要找突破口,这个突破口可选择难度较小,而又带有普遍意义的题目,或者易被人忽视的问题,如果有条件,突破口可以选择两门学科的交界处,进行科学的"边缘"研究。作为医学院校学生各门课程都在同步与交叉学习,有较深的理论基础,具有较好的连贯性,比如学习解剖知识较全面之后可以选择"某种外科术式改进探讨"。基础理论融会惯通之后,往往在临床内、外科交界处或其它相关学科交界处做文章容易突破,比如内科侧重于药物治疗,而外科是往往忽视的,"5-羟色胺受体拮抗剂治疗化疗致吐"研究成功即为内科药学与肿瘤科交界处研究成功的典型例子。钙离子拮抗剂的广泛应用亦然。就中医与西医而言,比如中药大黄多种作用,如你从化学分析角度去分析药物的作用机理就是对中医的发展,容易重点突破,写出一定质量的论文。
搜集资料
题目选定之后,就要以题目为中心,作一些踏实的搜集资料工作。
1.选定一个搜集资料的目录 制定一个搜集资料的目录是写论文的一个重要基础,制定这个目录时要和写论文有经验的前辈交谈,或经导师或教研室有经验的教师指点,也可以请与自己毕业论文题目相近的、论文写得好的毕业生介绍经验,交换意见。
制定搜集材料和目录,可以从现在的文献资料调查入手,既熟悉,又有兴趣。搜集材料的目录可按年代由近溯远,写上调查中得到的有关研究对象的材料。随着计算机广泛应用于文献检索,给作者搜集资料带来很大方便,但这种文献往往是二次文献,笔者建议在此基础上用追溯法查阅一次文献。
2.摘录与选题有关材料 搜集材料,要多要全、没有遗漏,这是最理想的。但是任何一个问题的研究都有主要材料和次要材料。要围绕核心问题搜集主要材料,有用材料,把它记录下来,摘写出来,对次要材料,放在次要地位处理。
1 医学论文的基本要求
1.1 创新性 医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2 可行性 所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3 实用性 撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4 科学性 医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命。
1.5 前瞻性 要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2 选题的基本方法
2.1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3 医学论文的一般体裁
3.1 实验研究 一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2 临床分析 对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3 疗效观察 指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4 病例报告 主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5 病例（理）讨论 临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6 调查报告 在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
关键词：医学论文选题
根据调查医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。
1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：① 以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；② 科研结果与开题时预测不一致，待查出原因，再寻找主题；③ 科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：① 探讨发病机制与预后情况；② 分析临床症状与表现；③ 研究诊断方法和治疗方法；④ 疾病的多因素分析等。
4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。转贴于
(一)医学科学研究的发展史
(二)医学科学研究的类型
1.基础研究:
增加科学技术知识和发现探索领域的任何创造性活动,而不考虑任何特定的实际目的。
研究内容:
保持人体健康的规律,健康指标的分子基础,人体功能与结构的研究
疾病的发生、发展、转归全过程的规律及分子基础
人体衰老过程的规律及分子基础
人体的生物力学、流体力学、电子学
化学药物的构效关系、植物药的有效成分
2.应用研究:
增加科学技术知识的创造性的系统活动,但考虑到特定的实际目的。
研究内容:
疾病的病因、流行规律、治疗及预防效果，！的机制研究
为实验研究需建立的动物模型、细胞株的研究
流行病学调查、考核防治效果的方法学研究
寻找新药物、新生物制品、新医用材料的方法、有效药物的药理作用机制、药代动力学、医用材料的机体相容性的机制研究
3.实验发展研究:
又称开发性研究,是运用基础研究、应用研究及实验知识,为了推广新材料、新产品、新设计、新流程、新方法,或为了对现有进行重大改进的创造性活动。
研究内容:
有关疾病的新的诊断、治疗、预防方法及措施的研究
有关新药物、新生物制品、新器械、新试剂、新医用材料、实验室样品研制
有关药物的资源调查、植物药的试验
其它分类方法:
观察性研究(描述性研究、分析性研究)
实验性研究(动物实验、临床实验、现场实验、社区干预和整群随机试验)
理论性研究
按研究目的:
描述性(记述性)研究:客观描述研究对象的某些现象或特征,如个案报道
阐述性研究:阐明研究对象的本质及其规律性,如论着
按研究深度和广度:
基础性研究:如遗传基因的研究
临床应用研究:如新药的临床观察
按学科范围:
专科研究:局限于专科某领域内
多学科研究:涉及多个学科
边缘学科研究:介于两个或多个学科相互渗透交叉处的研究
按研究的主要形式:
分析性研究:将研究对象从总体联系中分解出若干分支,然后同时或逐个进行分析
综合性研究:在逐个进行分析的基础上进行系统性综合认识,揭示整体联系
按研究方法:
Ⅰ型研究:随机、对照研究
Ⅱ型研究:队列(组群)研究
Ⅲ型研究:病例对照和多因素研究
Ⅳ型研究:叙述性研究和专家评论
(三)医学科学研究的基本程序
研究课题的选定
搜集阅读文献
提出设计与假说
制定科研计划
申报研究课题
进行实验与观察
搜集科学数据与材料
整理加工及统计学处理
形成科学概念和结论
撰写论文并发表
鉴定成果与推广应用
二、医学科研选题
(一)选题在科研工作中的意义
(二)选题的原则(6原则)
1.科学性:必须要有依据,符合客观规律,符合逻辑性
2.创新性:充分了解本课题领域国内外研究状况和水平,是选题的首要前提
3.适用性:实际、需要、适当
4.目的性:有明确的研究目标、研究内容和预期成果
5.可行性:研究课题主要技术指标实现的可能性,包括技术水平、设备条件、科研试剂、经费来源等
6.效益性:基础研究要有重要的科学意义,应用性研究要有应用前景,具有可开发性和可推广性
(三)选题的思维过程
提出问题和确立选题的过程
(四)选题的方法
1.前瞻性研究:所采用的原始资料是严格按实验设计的科学方法获得的,确定选题不受既往积累资料的限制,故选题有极大的活动度和随意性。
(1)在临床实践中选题
(2)在阅读文献资料中选题
(3)重复前人实验研究选题
2.回顾性研究:是对过去某段时间内自己经历的病例资料,或搜集本单位某阶段收治的某种疾病的病例资料作为选题,进行归纳、分析、总结。
(1)总结经验选题
(2)发现新问题选题
(3)总结教训选题
(五)选题的途径
社会需要中
事物之间的联系中
原有理论与新事实不符中不同学说的见解中
不同学科交叉的边缘中
不同的信息渠道中
(六)选题的应用
1.病因学研究选题(病因)
病因学研究选题
并存病的因果效应研究选题
致病因素的量与病研究选题
2.诊断性试验研究选题(诊断)
诊断标准选择研究选题
3.疾病治疗性研究选题(治疗)
药物治疗、手术治疗、其它治疗、预后治疗
4.药物不良反应研究选题(预后)
剂量-效应关系研究选题
药物不良反应远期效应研究选题
三、医学文献检索
(一)文献的分类
1.一次文献:又称原始文献,凡以作者本人的工作或科研成果创作的原始论文,不管引用或参考了他人的着作或文献资料,均属一次文献,包括期刊论文、研究 报告、会议文献、学位论文等
2.二次文献:是对一次文献进行搜集、整理、加工、编制而成,以检索工具的形式发表,包括目录、索引、文摘等
3.三次文献:是在广泛利用二次文献的基础上,对一次文献做出系统整理、概括、分析与综合而成,包括综述、述评、进展以及年鉴、手册、教科书、指南、辞典等
4.零次文献:在形成一次文献之前的信息、知识,即尚未形成文字记载或未公开发表的材料,包括书信、手稿、记录或口头交谈等
按出版形式分类:
图书、期刊、专利文献、学位论文、科技报告、会议文献、技术档案等
按文献载体分类:
印刷型、微缩型、声像型、机读型、光盘型、电子网络型
(二)检索工具
1.书本型检索工具
中文科技资料目录(医药卫生)
国外科技资料目录(医药卫生)
美国医学索引(Index Medicus)
荷兰医学文摘(Excerpta Medica)
美国生物学文摘(Biological Abstracts)
美国化学文摘(Chemical Abstracts)
2.光盘型检索工具
中国生物医学文献数据库(CBM-disc)
中文生物医学期刊数据库(CMCC)
中文期刊数据库
MEDLINE光盘检索数据库
3.计算机联机检索工具
美国MEDLARS系统,其中MEDLINE是最大、使用频率最高、最重要的数据库
PubMed是由美国国立医学图书馆(NLM)附属国立生物技术信息中心(NCBI)研制开发的免费网络检索系统
网址略
三大检索系统:
SCI (Science Citation Index)《科学引文索引》
EI (Engineering Index)《工程索引》
ISTP(Index to Scientific & Technical Proceedings) 《科技会议录索引》
(三)文献检索途径
根据文献特征标识查找文献
1.从文献外表特征查找文献:题名途径、着者途径、序号途径
2.从文献内容特征查找文献:分类途径、主题词途径、关键词途径、分类主题词途径(四)文献检索方法
1.工具法:利用检索工具查找文献的方法,包括顺查法、倒查法、抽查法
2.追溯法:又称引文法,从已知文献的参考文献入手,逐一追查原文,再从这些原文的参考文献中逐一扩大检索范围
3.循环法:工具法和追溯法相结合,也称分段文献检索法
4.浏览法:直接浏览尚未收编到检索工具中的原始论文
(五)文献检索的过程与步骤
四、医学科研课题申请
(一)科研课题申请渠道
1.国家科技部项目
国家重点科技项目攻关计划
国家科技成果重点推广计划
社会发展科技计划
技术创新工程
国家重点新产品计划
高新技术发展规划(“863”计划)
重大基础研究项目(“973”计划)
火炬计划
星火计划
2.国家自然科学基金
(1)面上项目
是主体项目类型,包含自由申请、高技术探索、青年基金和地区基金四种类型
资助年限为3年,平均资助强度为每项20万元
(2)重点项目
招标定向申请
研究周期为3-5年,平均资助强度为150万元
(3)重大项目
统一规划,分批立项,定向招标
资助年限5年,平均资助强度为500万元
(4)专项基金
国家杰出青年科学基金
国家基础科学人才培养基金
高新技术新概念、新构思探索课题专项基金
优秀国家重点实验室研究项目基金
主任基金
3.省(市)级科研项目
自然科学基金;重大科技攻关项目
社会发展重点科技项目
4.部级科研项目
卫生部科研基金、教育部重点科研基金、留学回国人员科研启动基金、国
家计划生育委员会基金、国家中医药管理局基金
5.局级科研项目
市教委科研基金、市卫生局科研基金、各医科大学科研基金
6.区级科研项目
区卫生局、区科委科研基金
7.单位科研项目
(二)申报书的填写
1.项目名称
紧扣项目研究内容和研究目的
体现研究方法的创新性和先进性
引起评审专家的兴趣和共鸣
最多不超过25个字
2.研究类型
基础研究、应用基础研究、应用研究、发展或开发研究
3.申报学科
可填写2个,名称1为主,名称2为辅
要与申报课题的内容相符
了解所在学科的资助特点
权衡学术水平在该领域所处位置
可能被重视或感兴趣的程度
了解该学科组的竞争力和对手的情况
4.申请金额
了解可能资助的强度,确定申请金额
实事求是,按照项目的实际开支而定
5.起止年月
一般2-3年,重大项目3-5年
起始时间从申报的次年1月开始,终止时间为完成年度的12月
6.项目组主要成员及分工
按科研项目的实际需要
知识结构和实验技能人员结构合理,既有设计指导者,又有工作主要操作者,还应有必要的辅助人员
不要拼凑,无需挂名
一般项目5-6人,重点项目和合作项目适当增多
签名及身份证号码
7.项目的研究意义
基础研究:着重论述项目的科学意义
应用基础研究:着重论述其应用前景
应用研究:着重论述预期可产生的经济效益和社会效益
8.国内外研究状况分析
掌握最新文献资料
全面分析和介绍国内外研究动态和趋势
阐述和分析“空白点”
形成清晰严密并合乎逻辑的假说和设想
9.参考文献
一般列出10-20篇
紧密结合内容
要求近3年文献
10.研究目标
是课题要解决的主要问题,是项目申请的精髓
研究目标要准确、具体、明确、可行,突出创新
预测要有根据,切合实际
“大课题大目标,小课题小目标”
11.研究内容
是实现研究目标所进行研究的范围、内容和考核指标
从哪几个方面论证研究目标?
从哪个角度、哪些范围、那个水平进行研究?
每个方面选择什么可供考核的技术或经济指标?
12.拟解决的关键问题
是整个研究过程中核心技术环节或要突破的主要理论问题
关键问题不能太多,最多2-3条
13.研究方法
科学估计样本量大小
试验对象的选取标准
分组的原则、名称和方法
处理方法、疗程、剂量
14.技术路线
进行实验的程序和操作步骤
按实验过程依次摘要叙述,关键点清楚,具有可操作性
对步骤明确、连贯、相互关联紧密的技术路线可采用流程图或示意图
15.实验方法
是技术路线中实验内容的分段说明
实验名称
实验方法和依据
实验条件
实验处理因素
实验数据的纪录和保存数据的采集和统计学方法
数据处理的方法和标准、统计工具和软件名称
16.可行性分析
对技术路线中关键步骤、关键技术方法以及可能出现问题的解决措施和实施方案,进行可行性分析论证或自我评价。
17.本项目的创新之处
本课题在选题、设计、方法、路线、成果、应用等方面与众不同之处,突出自己的特色
创新点应具有必要性
创新点不可过多,一般2-4条
18.年度研究计划及预期进展
按技术路线对研究内容进行阶段性安排
一般以年度或3、6个月为单位
每一阶段的研究内容应具体、可行,并有明确、具体、客观的进度考核指标
19.工作积累和工作成绩
与申请课题密切相关的研究基础,包括已有的研究成果和必要的预实验结果。
实验条件:科研设计中已具备的基本实验条件,包括大型仪器,关键的试剂药品
技术条件:课题负责人及其主要成员的专业理论、技术水平和能力
20.经费预算
(1)科研业务费
测试、计算、分析费
国内调研和参加学术会议费
论文印刷、出版费
仪器有偿使用费
水、电、煤气费
(2)实验材料费
原材料、试剂、药品等消耗品购置费
实验用动植物购置和种植、饲养费
标本、样品采集加工、包装运输费
(3)仪器设备费:
本项目专用仪器设备的购置、运输和安装费
自制专用仪器设备的材料、配件购置和加工费
(4)实验室改装费
为改善实验条件进行的简易改装所需费用
(5)协作费:
专指与外单位协作承担项目的研究,在实验工作中开支的实验经费
(6)项目组织实施费
指按规定受资助单位提取的管理费,一般不超过项目经费的10%
研究工作中所需水、电、气费的补贴
组织的评议、验收和其它活动开支
按有关规定支付评议、验收人员的劳务酬金
五、临床医学科研方法
临床医学科研是指以病人为主要研究对象的医学科研,出发点在于阐明疾病的病因、诊断、治疗、预防、自然病程及预后等方面的问题,从而认识疾病的本质,并进行有效的防治。包括微观和宏观两方面。
微观:以人体标本为观察对象,实验室分析为主要研究手段,结果通过实验和仪器阐明,如生化、病理、免疫、电镜等
宏观:以人群为观察对象,以临床观察和统计学分析为主要研究手段,如临床资料分析、经验总结、临床试验等
(一)临床医学科研的特点
研究对象的复杂性
涉及到医德和伦理学问题
建立实验动物模型的必要性
内容广泛,涉及学科众多
(二)临床医学科研主要内容( DME )
临床科研设计(design)
1.临床科研设计原则(4原则)
(1)对照原则:
①为何设对照:
排除或控制自然变化对结果的影响
消除和控制非处理因素对结果的影响
消除或减少实验误差
②对照方法:
空白对照
标准对照
自身对照(同时自身对照、处理前后自身对照、交叉对照)
相互对照
历史对照
(2)随机化原则:
①为何随机化:
使样本具有较好的代表性,能客观真实地反映总体的情况,提高组间的均衡性,使研究结果具有良好的可比性
②随机方法:
抓阄、摸球、抽签
应用随机数字表
应用随机排列表
(3)重复原则:
在相同实验条件下重复实验的过程,是消除非处理因素的又一种方法。
(4)医德与医学伦理学原则:
赫尔辛基宣言
2. 临床科研设计的主要步骤和内容
(1)提出问题、建立假设、选题立题:
(2)选择最恰当的设计方案:
病因分析:随机对照试验(RCT)、队列研究
诊断试验:随机对照试验
治疗评价:随机对照试验、序贯试验
疾病预后研究:队列研究、随机对照试验
罕见病介绍:病例报告、病例分析
(3)根据研究目的选择适当的受试对象:纳入对象及标准、排除对象及标准
(4)设计合理的对照
(5)抽样与分组尽可能采用随机化
(6)盲法的应用
单盲:研究对象(病人)
双盲:研究对象和研究执行者(病人和医生)
三盲:研究对象、研究执行者和资料分析者(病人、医生和研究者)
(7)科学估计样本量:
所比较的两个总体参数间差值、总体标准差、Ⅰ类错误和Ⅱ类错误的概率、把握度、单侧或双侧检验等
(8)试验因素标准化、量化并尽可能简单化
(9)试验观察的周期要合适
(10)选择正确的资料分析和统计学方法
临床科研测量(measurement)
是指用定量的方法来衡量临床科研中所发生的各种问题与现象,就是观察指标的选择
1. 指标选择原则:目的性、客观性、准确性、可测量性
2. 测量指标的种类
(1)临床指标:尽可能选择硬指标
硬指标:死亡、病残、存活、痊愈
软指标:减轻、好转、恶化
(2)生物学指标:生理、生化指标如血糖、心功能
(3)生活质量指标:健康问卷、测试生活质量
(4)卫生经济学指标:费用测算指标、综合效益评价指标
临床科研评价(evaluation)
指运用科学的方法制定标准,用这些标准去评价各种临床科研活动,就是鉴定课题实施后所获得的结果、结论、观点等
是否反映客观实际而具有真实性?
是否能得以重复而具有可靠性?
是否可在临床推广而具有适应性?
评价内容:
(1)临床意义的评价
(2)研究结果的统计学分析和评价
(3)卫生经济学评价
六、医学论文的格式及写作方法
(一)医学论文的分类
1.科学技术报告:是描述一项科学技术研究的结果或进展,或一项技术研制试验和评价结果,或是论述某项科学技术问题的现状和发展的文献。
2.学位论文:是表明作者从事科学研究取得创造性的结果或有了新的见解,并以此为内容撰写而成,作为提出申请授予相应的学位时评审用的学术论文,包括学士论文、硕士论文和博士论文。
3.学术论文:是某一学术课题在实验性、理论性或观察性上,具有新的科学研究成果,或创造新见解和知识的科学纪录,或是某种已知原理应用于实际中取得新进展的科学总结,用以提供学术会议上宣读、交流或讨论,或在学术刊物上发表,或作其它用途的书面文件。包括论着、病案报告、病例讨论、教训分析、短篇报道、综述与讲座
(二)论着的基本格式及写作方法
1. 标题(title)
阐述具体、用语简洁:一般不超过20个字
文题相称、确切鲜明:标题体现内容,内容说明标题
重点突出、主题明确:突出论文主题,高度概括,一目了然
不足以概括论文内容时,可加副标题(破折号、括号或加序码)
2. 作者署名(author)
(1)作者署名的意义
明确论文责任:文责自负
获得应有的荣誉:载入科技发展的史册
文献检索的需要:着者检索
明确着作权:人身权和财产权
(2)作者署名的原则
署名的个人作者,只限于选定研究课题和制定研究方案,直接参加全部或主要部分研究工作并做出贡献,以及参加撰写论文并对内容负责的人。
(3)作者署名的要求
集体署名和个人署名
第一作者应是论文课题的创意者、设计者、执行者,是论文的执笔者
多人合写时,主在前,次在后;多单位合写时,用脚注标明
作者人数不易过多,一般不超过6人
指导、协作、审阅者可列入致谢中
3. 摘要(abstract)
(1)摘要内容和格式
目的(objective)说明论文要解决的问题及其起源、由来
方法(methods) 说明研究时间、参加完成研究的患者或受试者的人数和研究的主要方法。
结果(results)说明研究内容中主要结果,包括数据和统计学检验。
结论(conclusions) 说明主要结论包括直接的临床应用。
(2)摘要的写作要求
连续写出,不分段落,不加小标题,不举例证
格式规范化
简短、完整,一般占全文文字的10%左右
文字性资料,不用图、表、化学结构式
内容基本一致的英文摘要
4.关键词(key words)
(1)关键词格式
3-8个词或词组,之间空一格书写,不加标点符号。外文字符之间可加逗号,除专有名词的字首外,余均小写。
(2)选择关键词的方法
可从标题、摘要和全文内容中选择,以从标题中选择最常用
要严格筛选,充分、准确、全面地反映文章的中心内容
查阅医学主题词表确认
5.引言(introduction)
(1)引言的基本内容
简要叙述研究此项工作的起因和目的
研究此项工作的历史背景
国内外对研究此项工作的现状和研究动态
强调此项工作的重要性、必要性和研究意义
适当说明研究此项工作的时间、材料和方法
(2)引言的写作要求
简明扼要,重点突出:一般为200-500字,约占全文的1/8-1/10
实事求是、客观评价:不能蓄意贬低前人,切忌妄下断言
少用套话:水平如何,自有共论
勿与摘要相同,避免与正文重复:不涉及结果或结论
一般不写“引言”字样标题
6. 材料与方法(materials and methods)
材料与方法的主要内容
(1)实验对象
动物:名称、品种、数量、来源、年龄、性别、分组标准与方法
微生物或细胞:种、型、株、系、培养条件和实验室条件
临床病例:来源、数量、性别、年龄、病因、病程、诊断、分型标准、选择标准
(2)实验仪器
仪器设备名称、生产厂家、型号、操作方法、改进之点
(3)实验材料
药品和试剂的名称、成份、规格、纯度、来源、出厂时间、批号、浓度、剂量、给药方法、途径、用药总量
(4)实验方法与条件
临床病例:观察方法、指标、治疗方法、药物名称、剂量、使用方法、疗程
手术与标本:手术名称、术式、医学专用方法、标本制备过程
实验室:实验与记录手段、观察步骤、记录指标、注意事项、方法改进及依据
(5)统计学方法
7. 结果(results)
结果是论文价值所在,是研究成果的结晶。全文的结论由此得出,讨论由此引发,判断推理和建议由此导出。
(1)结果的内容
数据:不用原始数据,要经统计学处理
图表:用于显示规律性和对比性
照片:能形象客观地表达研究结果
文字:对数据、图表、照片加以说明
(2)结果的写作要求
按实验所得到的事实材料进行安排,可分段、分节,可加小标题
解释客观结果,不要外加作者的评价、分析和推理
结果要真实性,不可将不符合主观设想的数据或其它结果随意删除
因图表和照片所占篇幅较大,能用文字说明的问题,尽可能少用或不用图表或照片
8. 讨论(discussion)
讨论是论文的重要主体部分,是作者对所进行的 研究中所得到的资料进行归纳、概括和探讨,提出自己的见解,评价其意义。
(1)讨论的内容
对实验观察过程中各种数据或现象的理论分析和解释
评估自己结果的正确性和可靠性,与他人结果比较异同,并解释其原因。
实验结果的理论意义及对实践的指导作用和应用价值
作用机制或变化规律的探讨
同类课题国内外研究动态及与本文的关系
对意外的发现进行分析、假定或说明
作者在研究过程中的经验和体会
对同类研究课题的展望或建议,提出今后的研究方向和设想
(2)讨论的写作要求
内容从实验结果出发,紧扣课题主题,不可主观推测,或超越结果范围凭空想象
用科学的理论阐述自己的观点和分析结果
对前人工作集中概括,防止与自己的结果混为一谈
忌重复叙述实验结果,或写成文献综述
如讨论问题有几个方面,可按结果顺序分段撰写
9. 结论(conclusions)
结论又称总结、小结或结语,是根据实验结果,以及参照前人结果对全文作出恰如其分的概括或总结。
结论的内容:
研究结果说明了什么问题,得出了什么规律,解决了什么理论和实际问题,有何新见解,有哪些不足和尚待解决的问题。
10. 致谢(acknowledgements)
致谢是以书面形式对课题研究和论文撰写中给予帮助者的肯定和感谢
致谢的对象和范围:
对论文的选题和撰写修改给予指导或提出重要意见的人
对给予经费赞助的单位、团体或个人
提供实验材料、仪器及给予其他方便的人
论文中数据、图表、照片的提供者
11. 参考文献(references)
(1)着录参考文献的意义
说明本课题范围内前人的工作成果和背景
表明作者使用参考文献的深度和作者论文本身的起点
反映作者严谨的科学态度和真实的科学依据
表明尊重他人的劳动,也便于读者了解前人在此领域所做出的贡献和便于读者查阅
(2)着录参考文献的原则
最必要、最新的文献
作者亲自阅读过的文献
公开发表的文献:内部交流或内部参考资料、学术会议交流论文一般不要引用(正在印刷中的文献可引用)
(3)参考文献的书写格式
温哥华(Vancovour)体系
按参考文献在文中出现的先后为序,用阿拉伯数字连续编号。正文中引证时,将其所需的序号标注于所引学者、有关词组或段落相应处的右上角方括号内,书写时,两篇相邻序号或两篇以上不连续序号以逗号分开,如[1,2]、[1,3,7],三篇或三篇以上连续的序号,只写始末序号,中间用范围号(——)连接,如[1——3].
温哥华(Vancovour)格式:
期刊格式:作者。 文题。 刊名,年份;卷(期):起页——止页。
书籍格式:作者。 书名。 版次。 出版地:出版商,年份;起页——止页。
(4)着录参考文献时注意事项
不同期刊格式要求不同,建议投稿前仔细阅读投稿须知
严格按照格式要求,特别注意标点符号
作者姓名注意姓在前,名在后,姓名之间空一格。外国人名惯用姓全写,首字符大写,名仅列出字首第一个字符,大写;中国人名则写全称
1——3名作者时,要求将作者姓名都列出,中间加逗号;3名以上作者时,要求列出前3名作者的姓名,中间以逗号隔开,后加等。(et al.),近年来有将所有作者列出的趋势
引用外文期刊名称要缩写名称,中文期刊写全称。
(三)病例报告的写作
病例报告是针对发生在临床上的特殊病例,将其病情、病理、诊断、治疗中对医学科研或临床有意义的部分,作详细报告、分析的一种医学论文写作体裁,又称为病案报告。
病例报告基本写作要求
1.题名
受试对象+处理因素+文章写作方法(如报告、分析等)
2.前言
叙述内容的历史背景、病例报告的目的和意义
3.病例介绍
一般资料、临床资料、辅助检查资料、病理资料
4.讨论
以文章报告的病例为基础理论,以文献资料为佐证论据,得出科学的结论作为文章的论点
(四)综述的撰写
综述是对大量原始文献中有价值的资料信息加以归纳、整理、综合、评述,是一种特殊类型学术论文体裁。
1.综述和述评
综述是对某阶段、某学科的一个领域的发展动态和信息做“综”和“述”,目的是使自己或帮助别人,概括了解某科研领域的历史背景、科研现状、实践水平、动向和趋势。
述评则重在对某学科领域现阶段的发展、争论以“述”和“评”的形式做综合评论,并展望科研动态,旨在指导或了解当前科研方向。
2.综述的选题
应约写稿
开展临床工作需要
为开展科研工作
为撰写医学论文
3.综述的写作要求
(1)题名
课题名+现状与进展,如展望,现状,争论,认识,发展趋势
(2)前言
文章叙述内容的历史背景、作者综述的目的和意义
(3)正文
无固定的格式要求,但要表现综述的
新:内容新颖,具有先进性、实用性
全:查阅文献资料全
综:必须查阅到的原始论文的论点和论据
顺:简明扼要,层次分明
(4)小结
对正文部分的扼要总结,可有结论性回答,发展方向和展望
(5)参考文献
综述引用的参考文献一定是自己亲自查阅的,不可引用二次文献所引用的文献
一般20-30条
原则上要求最新文献,如近3-5年内文献
(五)医学论文的投稿
1.医学期刊的选择
(1)按医学期刊分类选择
综合指导类(中华医院管理杂志)
学术类(学报、医学临床杂志期刊)
技术类(中国超声医学杂志)
检索类(医学文选)
科普类(大众医学)
(2)按医学专业选择
基础医学
临床医学(内、外、妇等各专业)
预防医学
(3)按期刊水平选择
核心期刊:由北京大学图书馆及北京高校图书馆依据期刊的被索引文献量、被摘量、载文量、影响因子等统计结果评选
引文源期刊:由国家科技情报研究所依据被引用次数、影响因子、载文量的地区分布、期刊国际化程度等指标统计分析
部级杂志:非正规分级方法,包括“中华牌、中国牌、实用牌”等
其它医学杂志:
2.投稿要求(温哥华格式第5版)
(1)文稿所有内容均应隔行打印
(2)稿件中每一小节或组成部分都要另页开始
(3)文稿顺序为:文题页、摘要和关键词、正文、致谢、参考文献、表格(每一表格为一页)、图注
(4)图及照片大小不超过203mm*254mm(8 *10英寸)
(5)如果文中需要已经发表的资料或能辨认的人体照片,则需要附上相应的书面同意利用的材料
(6)附寄版权转让及其它相关文件
【论文摘要】 现代医院间的竞争日益加剧，实施医院成本管理成为提升竞争力的重要工作。文章基于对医院成本管理要求的分析，提出对医院成本管理的一些方法及途径。 【论文关键词】 成本管理; 方法; 途径 医院成本管理是医院经营管理的重要部分，借鉴企业的成本管理方法，认真开展医院的成本管理，对于提高医院的经营管理水平，提升社会效益和经济效益都具有重要的意义。医院管理者不能停留在追求业务收入这个最初级的经营观点上，而要更加关注成本，使用科学的成本管理方法。 一、加强成本管理是现代医院经营的必然要求 随着我国医疗机构进入市场程度的深化，市场经济规律对医院的影响越来越明显。长久存在于公立医院的支出大于收入，医院发展依赖政府扶持的局面，将随着生存危机压力的增大而日渐转变，介入市场，参与竞争已成为医院改革的必然方向。为了适应这种变化，主动迎接市场竞争的挑战，就要尽快转变观念，增强经营意识，通过加强成本管理，使有限的资金、资产、人才资源获取最大的社会效益和经济效益，不断增强自我发展能力。 二、医院成本管理的原则和内容 医院成本管理应遵循的原则:第一，符合医疗业务的特点和经济运行规律，保证医院系统的正常运行;第二，必须遵循现有的财会制度;第三，有利于医疗成本核算、医疗成本分析、医疗成本控制，提高整体经济管理水平。 医院成本管理最主要的内容是成本控制。它是根据一定时期预先建立的成本管理目标，由成本控制主体在医疗服务范围之内，于服务耗费发生之前和成本形成过程之中，对各种影响因素和条件采取主动及时地预防和调节，以保证成本管理目标的实现和合理成本补偿的一种管理行为。 三、医院成本管理的现状 当前国有医院成本管理的现状呈现几个显著特点:门诊、临床科室基本上是亏损的;医技科室多数是有盈利的，且成本收益率较高，有的达到50%，甚至更高，具有很强的盈利能力，但综合结果是，多数医院财务报表反映医疗经营是亏损的。医院的经营成果主要是药品经营成果，由于医疗经营成本高，多数医院处于亏损状态。 从医院成本构成来看，工资成本、折旧成本、药品成本几项之和占了医疗成本的70%～80%;消耗性成本如卫生材料、煤水电气、管理费用等占总成本的20%～30%。不同医院消耗性成本占总成本的比重差别较大。经营好的医院消耗性成本占百分比低，经营成果差的消耗性成本占百分比高，所以，只有通过降低消耗成本，才能提高医院自身的竞争力，才能为患者提供“质优价廉”的医疗服务场所，才能让患者满意。 四、医院成本管理的方法 医院成本管理理论是建立在企业产品成本理论基础之上的。医院成本管理旨在运用管理学原理和成本会计方法，制定标准成本，按标准成本控制成本消耗，限额开支费用，以实际成本和标准成本比较，衡量医院经济管理活动的成绩和效果，纠正不利差异，以达到降低成本、提高效益之目的。 (一)制定目标成本 医院的产品，是为病人提供各种诊疗服务的结果，而非某个医疗服务的过程，不同的科室可能只是产品生产过程中的一个环节。就医院成本而言，是反映医院工作质量的综合指标，是指对整个诊疗服务过程的补偿程度，是由医疗服务过程中消耗的卫生材料、人员经费、科室费用等组成。所以，制定目标成本就要从总成本目标开始，逐级分解成基层的具体目标成本。成本目标可以按成本责任单位和成本内容、成本管理单位职能或医疗服务过程进行分解。 (二)成本差异和分析
目前，国内医院的人才培养一般都侧重于专业技术人员的培养，而忽视了管理人才、尤其是后备管理人才的培养。医院的管理人才大部分都是从卫生专业技术人员中选的。这批管理人员多数是医学专业背景，缺乏医院管理的理论知识、管理方法和技能，对于日常管理工作，仅仅停留在经验管理层面。有些管理者在从事管理工作的同时，还要承担临床医学专业技术工作，留给管理工作的时间非常有限。从国内的教育体制来看，大部分高校对于管理人才的培养有专门的课程设置，涉及到医院管理方面不多。反观国际上卫生事业管理科学研究比较发达的国家，如美国，像重视其他管理人才一样，十分重视医疗卫生管理人才的培养，建立了一整套完善的职业卫生管理人才的制度与途径，譬如医院管理硕士（MHA）课程设置等，我们国家极少数公共卫生学院在此方面刚刚起步。随着医院业务的扩大、人员的增加、卫生改革的不断深入，医院管理工作日益繁重。为了不影响日常工作的开展，各个部门只能允许少数管理人员利用自己的课余时间，进入正规高校参加系统课程培训，而大部分的管理人员仍旧无法得到有效的培养，从而导致一些新的管理理念、管理方法和管理举措在推行过程中受阻或效率不高。如何突破这一瓶颈、寻找一条可以将工作与培养兼顾的有效培养模式显得尤为重要。在这种情况下，行动学习法在医院管理中应运而生。
2行动学习法的应用机制
行动学习法的创始人是英国管理学思想家雷格•雷文斯教授（RegRevans，1907—2003）。1971年，他在《发展高效管理者》一书中正式提出了行动学习的理论与方法。雷文斯使用学习方程式“L=P+Q”来说明行动学习法的含义。式中，L（learning）为“学习”；P（programmedknowledge）为“结构化的知识”，是指人们通过接受指导，学习到的那些储存于书本的知识；Q（questioninginsight）为“在不确定的条件下提出深刻问题的能力”。行动学习法是在传统学习的基础上产生的，但又不同于传统学习法。传统学习方法是由讲师按着讲义单向传送知识给学员。而行动学习法则是以学员为中心，由学员自己主动提出实际的的问题，并由其他学员共同研究解决方案，在行动学习法中，讲师只是一个主持者、督导者，不提供任何教学。用雷文斯的学习方程式来表示的话，传统的学习方法是以P为主位，Q为次位，故我们以小写q以示L=P+q；而行动学习方法则是Q为主位，P为次位，故我们以小写p以示L=p+Q。行动学习的一个理论基石是美国心理学家库博（Kolb）提出的“经验学习循环圈理论”（experientiallearning）。他认为经验学习过程是具体经验、反思性观察、抽象概念化、主动实践4个环节的循环。行动学习法最早由雷文斯1965年在“管理人员发展”的培训中使用。近些年来，越来越多的国外知名企业开始将行动学习法运用到各个层面的管理培训中。美国通用电气公司的“群策群力”、“变革加速计划”、“领导力发展”项目，花旗银行的“业务经理的领导力——取得突破性业绩”和“挑战团队”项目等都采用了行动学习法。要达到行动学习的目的，必须具备以下3个要素：真实的亟待解决的问题、行动学习小组、督导师。行动学习法是通过行动学习小组团队协作，通过督导师的指导，在“问题—反思—总结—计划—行动—发现新问题—再反思”的循环过程中，解决企业实际问题。
3行动学习法在医院管理人才培养中的应用
3.1确定医院亟待解决的问题
选题在整个行动学习中是非常重要的，我们需要选择的项目问题是医院实际存在的、迫切需要解决的问题，是有挑战性的、在我们能力范围所及的问题。这样的选题既可以结合员工原来的经验及知识基础，又能给员工足够的学习机会和发挥空间。随着医药卫生体制改革的深化，医院人事制度也逐步向“以岗位管理为核心的医院新型用人制度”方向发展。但是目前，医院行政管理岗位却面临着岗位职责不清、绩效奖金分配不能体现岗位价值等问题，因此，我们结合年度岗位聘用工作，确定了这次行动学习的主题，即解决医院行政管理岗位的岗位职责不清的问题，在培训各部门人力资源管理负责人的同时来解决医院管理问题。
3.2组建行动学习小组
我们以科室为单位，每个科室由5~7人左右的成员组成科室的行动学习小组，在这个过程中，所选择的小组成员必须是主动参与的，愿意去配合我们的整个行动计划。
3.3确定督导师
督导师在整个过程中起着非常重要的作用，需要具备专业的知识，能够把握方向，提供支持，促进反思，是能够与小组成员进行有效对话的沟通专家，也是能够引导小组成员思维的引导师。这个人在促进引导方面的经验和技巧应该足以能够保持学习团队的状态，同时，他要在促进团队成员发挥创造性和反思性的过程中避免“分析停顿”（analysis-paralysis）或者“钻牛角尖”（navel-gazing）的发生］。此次行动学习的主题是解决医院行政管理岗位职责不清的问题，医院的行政职能部门有20个左右，行政管理岗位更是多达200个。因此这次行动学习的督导师分为两个层级，第一层级由医院分管院长和人力资源部主任担任，负责第二层级督导师的培训指导和整个项目方向的把握，以及对于有争议问题的解答等。第二层级由各科室主任及人力资源部工作人员担任，负责与行动学习小组成员的日常讨论及质疑反思工作，并汇总好相关问题，
3.4对实际问题进行质疑反思
由督导师和行动学习小组针对于这次行动学习的主题——医院行政管理岗位职责不清的问题召开第一次讨论会。大家一致反映该问题的产生主要源于医院行政管理岗位没有一套完整的岗位体系，人力资源部根据自己的专业经验，提出可以采用岗位评价的方法构建岗位体系。讨论会上督导师要求行动学习小组整理出岗位评价的基本模型、流程及初步实施计划。行动学习小组根据督导师的要求，主动开展学习，查阅文献、向医院管理专家请教等。在这一过程中，督导师也安排了外部专家向行动学习小组成员传授解决问题的工具，主要包括：头脑风暴法，水平思考，六顶思考帽，因果分析法，思维导图，价值链，问题澄清法，KJ法，鱼骨头图法，换位思考，横向思维，评估矩阵法等等。
3.5行动计划的制定和实施
在召开了多次讨论会后，行动学习小组对所发现的问题进行辨析、分类汇总，通过督导师会议进行讨论，确定行动计划和实施方案，按照岗位梳理与岗位分析、编写岗位说明书、岗位评价、调整权重、确定岗位评价结果这5步进行。
3.6发现新问题，再次进行质疑反思
在实施过程中，我们会发现一些新的问题，需要不定期地召开讨论会。对于一些小的问题，可以由第二层级的督导师和行动学习小组成员共同讨论解决；对于一些争议很大、小组内部无法解决的问题，可以由第一层级的督导师参与共同讨论。通过“问题—反思—总结—计划—行动—发现新问题—再反思”的循环过程中，最终梳理了216个岗位，分成22个等级，初步建立了医院行政管理岗位的岗位体系，为后续绩效奖金分配方案的改革奠定了基础。
4行动学习法效果评估及后续改进措施
这次的培训，不是简单意义上的知识技能培训，而是运用行动学习法，在不影响我们日常工作的前提下，解决了我们亟待解决的问题。参与人员都是各个部门的负责人及骨干，在参与整个项目的过程中，学习了人力资源管理专业岗位分析和岗位评价的相关知识及操作流程，对各个部门的岗位职责也有了更清晰的了解。但是行动学习法也有一些局限性。
4.1对参与者的知识及能力的要求比较高
行动学习中的参与者，不再是传统意义上的接受培训者，需要主动参与整个培训过程，因此，由于参与人员本身知识结构和工作经验的不同，对整个项目的理解程度也不一致，导致质疑反思的过程中需要进行大量的基础知识、基本理论的解释。
4.2耗时较长，管理成本偏高
一次完整的行动学习需要数月甚至1年的较长时间，但是行动学习的选题基本上又是亟待解决的问题，因此在短时间内运用行动学习法，可能会造成流于形式，而起不到真正的效果。
4.3无法在行动学习法中获取系统的知识
由于行动学习法在知识授予方面不能够像传统的理论授课一样给予学员系统的知识培训，因此对于一些新知识的获取，是片段的、零散的，不助于学员记忆。每个学员通过行动学习培训所获取的知识也是不同的，带有很强烈的个人差异。行动学习法具有很强的实用性，但不能解决所有的培训问题，更不可能取代传统的授课式培训。
5结语
笔者认为，目前对于医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：
一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。
三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
［3］胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期
1案例教学法的概念
案例教学法是根据教学目的和教学内容的要求，运用典型病例，将学生带入特定的临床场景进行案例分析，通过学生的独立思考或集体协作，进一步提高其识别、分析和解决某一具体问题的能力，同时培养正确的管理理念、工作作风、沟通能力和协作精神的教学方法。
2案例教学法的基本原则
2.1基本性
“基本性”强调教学应教给学生基本的知识，包括基本概念、基本科学规律或知识结构。因此，在教学内容上，反对多而杂，力求去芜求精。
2.2基础性
“基础性”强调教学内容应适应学生的知识基础水平和智力发展水平，同时又要通过教学促进学生智力的发展。所以在教学内容上反对让学生高不可攀，也反对过分容易，力求符合学生实际，循序渐进地开展教学，以便不断激发学生的学习兴趣。2.3范例性“范例性”是指精选范例性的或典型性的材料作为教学内容，通过同案例的接触，训练学生独立思考与判断的能力，使学生透过案例，掌握科学知识和科学方法论。
3案例教学法在普外科见习中的应用
学校对见习课的时间安排是固定的，但是由于普外科临床病种的多样化，见习课的时候病房中收治的病种经常与见习课所要求的内容不相符合，所以不能保证每次见习课时都能安排典型的在院病人进行分析学习，因此就需要我们根据教学要求准备典型的病例资料以供见习课时的使用，通过案例教学法进行见习课的教学。在普外科见习课堂中，教师是根据教学目的和教学内容的需要，在复习相关的基本概念和知识结构后，以经典病例为先导，提出问题，组织讨论，充分调动学生的主动性、积极性和思维能力。在见习课之前，我们首先通过“出院诊断”检索从医生工作站系统中查询既往住院患者的临床病例，从中选择典型的临床病例并记录其住院号以备使用。在见习课中，我们直接从电脑系统中调出准备好的病案资料，首先向学生展示患者的入院记录、体格检查的记录内容，使学生对“真实”病例产生极大的兴趣，通过讨论，让学生提出初步诊断、诊断依据以及应进一步做的检查，并提出治疗意见，然后带着问题再进入疾病的常规讲解。之后再依次展示病例中患者的检查结果、治疗方案及治疗后的病情发展及治疗效果，并将学生提出的诊断、治疗相对照后，指出该病种的诊治要点及临床实践中的注意事项，使学生更直观的认识到如何将课堂学习的基础理论运用到临床实践中。之后，则进一步向学生展示该病种的其他病例资料，并让学生总结归纳不同患者之间临床表现的异同点，以进一步加深学生对见习课目标知识内容的掌握及运用。
4案例教学法的意义及优势
案例教学法是培养高素质应用型医学人才的需要，相对于课堂教学方式而言，具有思考性、主动性、互动性、直观性、整合性的教学特点，特别适用于临床见习教学，对培养和提高学生分析和解决实际问题的能力有重要意义。通过实际运用，我们总结了案例教学法在见习课中的以下几点优势。
4.1案例教学法可激发学生学习兴趣，调动学生的主观能动性。教师选择的都是已发生的典型病例，具有真实、生动、客观的特点，易于学习理解。因此，能激发学生的学习兴趣，营造良好的课堂气氛，建立支持性的课堂，使学生被动接受知识变为主动参与教学过程，变“学会”为“会学”，把抽象的理论知识具体化，以弥补灌输式教学的不足，从而提高教学效果。同时，若进一步将案例教学法结合PBL（以问题为导向的教学方法Problem-Basedlearning）教学法则可更好的调动学生的学习积极性[3]，并进一步发挥学生的主观学习能动性。这要求教师备课中，提前选择病例，并结合病例提出问题，课前一周发给每位同学，以此调动学生的学习兴趣，促使同学根据所提问题充分学习教材、查找相关资料后并课前预先讨论，然后在见习课上教师通过分析病例提出问题，以学生为主导，让同学以组为单位来回答，回答不足之处，再由其他同学或教师进行补充，并由教师对本节重点和学生回答模糊的问题作出小结。之后再运用案例教学法向学生继续展示2～3个见习课相关病例，以进一步强化学生的学习效果。
4.2案例教学法可提高学生分析和解决实际问题的能力，培养学生的临床思维。在教学过程中，教师选择的是临床中具有代表性的完整病例，让学生运用课堂所学的基本理论对病例进行分析，从中发现问题，进而针对问题寻找解决方法，将基本理论与具体实践相结合，这不仅有助于培养学生理论联系实际的能力，做到学以致用，活学活用，而且有助于培养学生以病例的诊治为中心的临床思维方式，实现了从理论教学到床边实践的“桥梁”作用，改变知行脱节的现状，使课堂的基础理论与临床医疗实践相联系，从而提高学生分析和解决实际问题的能力。
4.3案例教学法可以充分发挥教师的主导性，学生参与的主体性。教师承担起导学、导思、导练的责任，结合临床案例使理论体现得生动形象，具有启发性，有利于学生参与教学过程，自主分析判断，尽快掌握抽象的知识原理，并能灵活运用，达到举一反三理想的教学效果。
4.4案例教学法增强了教师继续再教育意识，拓展知识面。因为教师在准备病例问题讨论时，必须要准确地熟悉并掌握病例中有可能涉及的所有基础及临床知识，这就要求教师不仅要潜心文本，做教材的知音，而且还必须增加自己的知识储备，不断充电，更新知识，扩展知识面，这对于教师来说，本身也是一个学习和提高的过程。
4.5案例教学法可加强学生的医德修养。组织学生分析讨论误诊、误治病例的原因，使学生了解到在临床工作中如稍有不慎则可导致一些医疗事故，进一步认识到医生责任的重大。要具备良好的职业素质，避免医疗事故的发生，就必须掌握丰富的医学理论知识及认真负责的工作态度。
1死亡时间及死亡原因
除4例活体医疗纠纷外，32例为死亡案例，死亡时间与死亡原因见表2。
2医疗纠纷情况
法医学鉴定的启动：医院和家属共同委托鉴定要求12例，法院8例，家属7例，卫生局3例，医疗事故鉴定委员会2例，律师事务所2例，街道办事处1例，公安局1例。涉及鉴定的项目：死因鉴定32例（其中鉴定中心尸体解剖29例，当地公安机关尸体解剖后病理组织会诊3例）；医疗过错鉴定10例（其中3例先死因鉴定，后又由法院委托进行医疗过错鉴定）；鉴定结论认为医方存在一定程度医疗过错5例，主要为术前准备不充分、治疗方案改变时未及时告知、手术区域处理不良、术后并发症处理不力、延误抢救时期等。
3讨论
3.1胆囊手术相关医疗纠纷的法医学特点胆囊结石及结石性胆囊炎是普外科常见病，自法国医生Langenbuch于1982年开创开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）、PhilipeMouret1987年引入腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）后［3］，随着术式不断改进，二者以其各自优势发展成为成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式。但部分患者因合并严重并发症，如急性化脓性胆管炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手术治疗仍可能出现严重并发症导致死亡（OC死亡率19％，LC023％［2］）或反复多次手术而引发医疗纠纷。和临床研究文献比较［4－5］，由于纳入本次研究的案例专科性质明显，引发的医疗纠纷具以下法医学特点：（1）医疗纠纷主要发生在中老年群体，该群体易同时罹患其他系统疾病（如冠心病）；（2）术前、术中及术后3d内死亡者最容易诱发医疗纠纷，对围手术期病情的严密检测非常重要；（3）单纯性结石性胆囊炎诱发医疗纠纷的比率反而更高，需重视术前对病情及其它系统功能的评估；（4）大部分医疗纠纷发生在单次手术后，术后及时发现并发症非常重要；（5）手术并发症是引发医疗纠纷的主要原因；（6）二级医院医疗纠纷发生率高，未表现出与医院级别呈正相关、倒三角的关系［4］，医院的综合医疗水平直接影响着胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。
3.2胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定主要包括两个方面：一是死因鉴定；二是医疗过失司法鉴定。
3.2.1明确死亡原因对解决医疗纠纷非常重要本组死亡案例均尸体解剖进行死因鉴定，由家属直接启动高达5938％，足见随着法制文明普及和法律素质提高，患方对死因鉴定高度认同，盖因死因鉴定对解决医疗纠纷非常重要，是进一步医方责任认定的基础和前提。死亡由其他系统疾病、麻醉或手术操作失误引起：此类案件多死亡快速，与手术关系密切，抢救成功率低。随着死因确定，部分案例医方有无医疗过错就已明确，如术后因同时使用两种批号造影剂行T管造影导致过敏性休克死亡、持续硬膜外麻醉却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔死亡，医方存在医疗过错不容置疑，医患双方很快就赔偿达成协议，医疗纠纷得以顺利解决。但部分案例尚需进一步判断医方是否存在其它医疗过失，甚至可能启动医疗过失司法鉴定。死亡系胆囊手术并发症所致：因手术并发症产生损害后果是引发医疗纠纷的主要原因，本组资料手术并发症类型和其它研究结果类似［6］。但手术并发症的发生常是医方与患方二者因素共同影响而致［6］，除与胆囊疾病自身复杂程度、解剖异常、出血体质等有关外，术者手术经验、手术技能、责任感等不足也可能导致手术并发症发生，此类纠纷如不能协商解决，后续常涉及医疗过失司法鉴定。死因不明：因患方延误尸体解剖时机致尸体腐败，尸检仅能确认胆囊结石，无法确认死因，这种情况对解决医疗纠纷相当不利，由于直接证据灭失，仅能根据病历进行书证审查，推定医疗行为和死因的因果关系，医患双方常难以达成共识。另一方面，临床工作者更应充分认识到尸体解剖的重要性，尤其像胆囊手术、阑尾手术等普通手术引发的医疗纠纷，应尽可能规劝家属及早同意尸体解剖以明确死因，切忌涂改病历，特别是自身不存在违反医疗技术常规时。该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术中死亡的案例，病历记载阑尾切除并附有病理检验报告，但第一次尸体解剖发现阑尾犹在，第二次尸体解剖明确死因为肾上腺嗜铬细胞瘤，由于医方病历有伪造行为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医疗机构存在过错。
3.2.2分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失医疗过失又称医疗过错，是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务，从而给患者造成损害后果的作为和不作为［7］。本组10例医疗过错鉴定案例中，8例由法院委托，2例由律师事务所委托。但随着对鉴定程序合法性的认识提高，有学者主张医疗过错鉴定作为法庭处理医疗纠纷民事案件诉讼活动中的环节之一，只有法院才能启动医疗过失鉴定，以保证鉴定结论的公正性［8］。北京司法鉴定业协会对此进行了规范：“医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件，原则上不属于此类案件受理范围，但医患双方共同委托的除外［9］”。该规范对医患双方共同委托启动的鉴定也予以认同，值得业内借鉴，将有利于第三方调解机构对医疗纠纷的处理。医疗过失司法鉴定主要分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失，和／或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系，必要时应分析其参与程度。笔者着重阐述较易发生和引发争议的胆囊手术相关医疗过失鉴定。是否侵犯患者及家属的知情同意权：我国《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”尊重患者知情同意权、医生履行告知义务应贯穿整个医疗过程，但医疗实践中，术中出现诊疗变化后医方在履行告知义务时常存在不足。例如胆囊切除术后患者因进行性黄疸再次剖腹探查时发现胆管损伤、胆瘘，在并未告知患者家属术中发现、处理措施以及可能发生的并发症等情况、甚至无家属签署手术同意书的情况下医方行胆肠吻合术，后患者并发胆肠吻合口狭窄，由于存在未及时履行告知义务的情形，最后认定医方存在一定医疗过失。手术并发症发生及其后果的责任认定：手术并发症的发生与医疗行为是否存在过失常是鉴定难点和医患双方争议焦点。由于胆囊手术并发症的发生常是多因素的结果，其医疗责任认定一定要结合患者胆囊疾病特征、病情严重程度、自身生理和个体体质、医方是否做到术前预见及有效防范、术中是否存在人为操作失误、术后是否及时认知及正确处理并发症、是否规范履行告知义务等［7］来综合认定。如本组两例胆囊疾病均较轻，手术记录显示手术区无严重水肿、充血、粘连、胆瘘等影响手术视野及操作的改变，分别损伤胆管和门静脉侧枝和主干，这些并发症本可在术中通过仔细观察、娴熟而精炼的手术操作技能得以避免，故而认定医方存在一定医疗过失。另一例坏疽性胆囊炎患者，术中见胆囊周围部分大网膜粘连紧密，视野不清，分离胆囊时损伤胆总管，术中及时修补裂口并行T管引流术，术后并发胆管狭窄，但由于该患者本身胆囊炎症严重，术中分离胆囊过程中损伤胆管风险性大，医方在术前、术中、术后恪尽职责，仍可能无法避免手术并发症的发生，则不宜认定医方存在医疗过失。
3.2.3分析判断医疗过失行为与损害后果的因果关系及其程度因果关系的认定是确定医疗损害责任的前提，对胆囊手术并发症这种存在多因一果的医疗过失鉴定，还需根据医疗过失行为对死亡（损伤）的作用力大小进行程度分析。重庆市颁布实施的《医疗过错司法鉴定规则（试行）》值得借鉴，该规则将存在医疗过错的鉴定结论分为6种情况［10］：（1）有过错、直接因果关系（医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成）；（2）有过错、主要因素（医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素）；（3）有过错、共同因素（医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，不能区分双方因素所作用的大小）；（4）有过错、次要因素（医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用）；（5）有过错、间接或诱发因素（医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用）；（6）有过错、无因果关系（医疗行为虽存在过错，但与损害后果无因果关系）。
作者：谢英易旭夫单位：川北医学院四川大学华西基础与法医学院
