时间：2023-01-20 03:50:54
【关键词】三叉神经痛面肌痉挛微血管减压术手术后护理
三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，常于40岁后起病,女性较多。面肌痉挛又称面肌抽搐,是以一侧面部肌肉阵发性不自主抽动为特点,无神经系统其他阳性体征的周围神经病[1]。对这两种疾病药物和局部神经治疗无效时，可考虑微血管减压手术治疗。我科2000年1月至2003年12月对35例三叉神经痛患者和10例面肌痉挛患者采用微血管减压术治疗，术后经过精心护理，均获较好治疗效果，现将术后护理介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料三叉神经痛患者35例,男19例、女16例，年龄36~70岁,平均52.2岁。患侧位于右侧21例,左侧14例;病史1.7~23.0年,平均8.1年；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者8例,Ⅱ、Ⅲ支痛者27例。面肌痉挛患者10例,男4例、女6例，年龄22~61岁,平均45.6岁。患侧在右侧3例,左侧7例；病史1.5~20.0年,平均6.8年。经MRI检查可见神经血管异象,表现为神经变形、移位及压迹，并排除颅内占位病变引起的继发性疼痛或痉挛[2]。均经过药物或其它方法治疗效果不佳而行微血管减压术。
1.2手术方法患者气管插管全麻后，侧卧位，头前屈并抬高20°，于患侧枕下乳突后作长约6～8cm直切口，骨窗开颅，直径约3～4cm，长达横窦，外侧至乙状窦边缘。“K”形切开硬脑膜并悬吊之。显微镜下锐性打开桥池侧翼或小脑延髓池侧方的蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压，以显露手术视野，仔细分辨三叉神经或面神经，从神经根部向远端锐性分离，解剖三叉神经或面神经周围的蛛网膜，探查和寻找三叉神经或面神经根部的血管压迫。在动脉与脑干和神经之间放置Teflon棉片，用生物蛋白胶固定，确定无出血后，严密缝合硬脑膜、肌肉和皮肤各层。
1.3结果35例三叉神经痛患者30例(85.7%)术后当日止痛,2例(5.7%)疼痛逐渐减轻,3例(8.6%)疼痛无改变。10例面肌痉挛患者中,8例(80.0%)术后痉挛消失,2例(20.0%)减轻。45例患者治疗总有效率88.9%（40/45）。住院天数8～25d，平均12.6d。随访2.5~3.7年,平均3.1年,无复发病例。
2术后护理
2.1一般护理①生命体征观察。该手术部位深且毗邻脑干、小脑及多根颅神经，因此，术后入监护室24h内严密观察神志、瞳孔变化及伤口引流状况，警惕颅内继发性出血，同时严密观察呼吸变化，注意有无脑干受压症状[3]。本组术后无再出血及意识障碍病例。②护理。全麻未醒时,予平卧位,头偏向健侧;清醒后取半卧位,利用脑部重力作用压迫止血，以减少出血,防止脑水肿。③饮食护理。术后清醒6h后，先试饮少量水，患者无误咽、恶心、呕吐时，再予流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，术后2～3d根据患者情况调整为普食。④其他。定时翻身拍背,促进排痰,减少肺部感染的发生。观察耳、鼻腔有无异常流液现象,一旦发生,及时汇报医生处理。本组1例三叉神经痛患者发生脑脊液漏，给予半卧位，并及时通知医生，加强抗感染、对症治疗，于术后第5天停止流液。
2.2并发症的护理
2.2.1头痛、眩晕、呕吐:因术中吸除大量脑脊液,加上术后颅内渗血刺激导致脑脊液分泌减少,术后患者有头痛、眩晕、呕吐等低颅压的表现。全麻清醒后,有头痛、眩晕、呕吐症状者给予平卧位或头低位。给予0.9%氯化钠注射液静脉输注,必要时给予氨氛待因或爱茂尔可升高颅压。本组2例三叉神经痛患者和1例面肌痉挛患者术后发生低颅压症状，经过对症治疗3～5d症状消失。
2.2.2口唇疱疹：患者可出现口角或三叉神经分布区疱疹伴疼痛,可能是手术致三叉神经抵抗力下降所致。疱疹因疱膜破裂而形成糜烂或继发化脓性感染，严重者引起带状疱疹性脑膜炎，愈后差[4]。因此应给予足够的重视。采用1%甲紫涂抹患处,涂抹药物时动作轻柔,避免水泡破裂。按医嘱口服B族维生素,必要时给予抗病毒药物,一般3~7d疱疹消退,局部残留色素沉着。本组10例三叉神经痛患者发生口唇疱疹，经过对症治疗，精心护理，均治愈。
2.2.3面神经麻痹：本组4例三叉神经痛患者、2例面肌痉挛患者术后有不同程度面部麻木感,无面瘫。给予局部按摩、保暖、促进血液循环，因面部感觉减退,残留食物易存在于颊部与齿槽间,且咀嚼时颊黏膜和舌易被咬伤而发生溃疡。因此，应及时清除口腔残留食物,嘱患者进食后漱口，且进食时细嚼慢咽，防止咬伤，预防溃疡发生。本组2例面肌痉挛患者角膜反应减退,应用眼罩保护,定时涂抹抗生素眼膏,无角膜溃疡发生。
2.2.4外展神经暂时麻痹：本组1例三叉神经痛患者术后外展神经暂时性麻痹，可能是术中分离三叉神经根周围蛛网膜,牵拉或触碰外展神经所致。表现为患侧眼球不能外展,视物重影。患者出现复视时易出现紧张不安的情绪,耐心向患者解释出现复视的原因,安慰患者，消除其紧张心理。遵医嘱给予营养神经的药物,协助患者热敷眼部，嘱其尽量闭眼休息或双眼交替休息,必要时用眼罩将患眼遮挡。本病例于术后第10天恢复正常。
2.2.5耳鸣、听力下降：本组三叉神经痛及面肌痉挛患者各有1例术后出现耳鸣及听力下降，可能是手术操作影响面神经、听神经和供血动脉而出现听力损害。护士需做好其心理护理,减轻患者的心理负担。必要时提高说话的音量或在健侧与患者交流,护理人员同情、关心、爱护患者，使患者感到温暖。1例三叉神经痛患者随访半年听力恢复,但面肌痉挛患者随访1年后患侧听力完全丧失。
3讨论微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛,手术开颅部位相同,减压神经相近,因此术后并发症基本相同,护理内容基本一致。小脑桥角解剖结构复杂，汇集着从基底动脉所发出的小脑上动脉、小脑前下动脉、迷路动脉、桥支及其分支静脉，还有个别从椎动脉直接发出的小脑后下动脉等。而三叉神经痛和面肌痉挛患者局部神经和血管多呈异常形态或走行，因此，手术易损伤血管造成神经受压。其术后并发症包括残余痛、口唇疱疹、面神经麻痹、动眼神经或外展神经麻痹、耳鸣、听力减退、后颅窝血肿、术后脑积水、枕部麻木、共济运动障碍、癫发作等。但多数并发症比较轻微，几乎无手术死亡病例。所以，此类患者的护理问题易被护理人员忽视，从而导致护理质量降低。三叉神经从脑干发出，脑干是人的生命中枢，此处血管、神经密集，由于血管对神经的压迫，术中及术后可能会影响脑干，引起心跳、呼吸的改变和继发性损伤昏迷，因此，护理上我们应该给予足够的重视,细致认真地观察病情，给予系统、完善的术后护理，可促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]吴江,贾建平,崔丽英,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:118,121.
[2]赵虎威,高国栋,赵振伟,等.微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛[J].第四军医大学学报,2005,26(12):封三.
【论文摘要】我科对12例患慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行内窥镜鼻窦手术，从术后一般护理到鼻腔局部用药、术后换药和出院指导等多个环节进行护理观察和研究，形成一套系统的护理方法，进一步提高了治疗效果，现报告如下。
一、临床资料
1.1一般资料慢性鼻窦炎、鼻息肉12例，男8例，女4例，年龄18～56（平均38）岁。单侧病变7例，双侧病变5例；术前作鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位扫描。
1.2方法患者采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸润麻醉。根据术前诊断、鼻窦冠状位CT检查，显示鼻窦病变范围及术中情况，开放相应鼻窦，清除鼻窦病变。
1.3护理方法
1.3.1一般护理患者术毕回病房后，立即了解术中出血情况，观察生命体征，采取半卧位。护士应经常巡视病房，主动给予生活帮助和心理安慰，术后24h内用冰袋进行鼻部冷敷，以减少出血和减轻疼痛。鼻腔换药前向患者讲清换药过程中可能出现的不适及如何配合。患者手术出院后，仍需进行多次鼻腔冲洗和定期换药。科室要做好预约登记。
1.3.2术腔护理由于内窥镜鼻窦手术要开放鼻窦，重建鼻腔鼻窦通气和引流，鼻腔创面多，易发生淤血、粘连和息肉再生。所以，术后鼻腔护理极为重要。要及时清除术腔凝血块和纤维渗出物，以保持术道通畅，同时要保护新生上皮。鼻腔填塞物如凡士林纱条、明胶海绵等）应在24～48h逐步抽出。术后起每天用庆大霉素、地塞米松加生理盐水冲洗窦腔。出院后1～周复查1次，及时分离粘连，清除术腔的痂皮、增生的肉芽和小息肉组织，行鼻腔鼻窦冲洗，直至术腔黏膜上皮化。常规给予激素、吉诺通、局部类固醇喷鼻外，给患者服用阿奇霉素次？d，1周服3d停4d，疗程4周以上。大部分患者经6个月的换药，基本可治愈。
1.3.3术后并发症的观察及护理主要观察是否有出血倾向。如果患者有频繁地吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液滴出，应立即进行鼻腔填塞止血。本组病倒中，有2例患者术后前鼻孔持续出血，采用加压填塞止血肌肉注射“立止血”，静脉输入止血药物后，出血停止。高血压患者术前血压控制和术后血压监测也是预防术后出血的重要措施。还要嘱患者进软食，不要挤压鼻部，以免引起出血。另外，观察术腔是否粘连及其他并发症并及时处理。
二、结果
所有病例按照慢性鼻窦炎、鼻息肉内窥镜鼻窦手术疗效评定标准，治愈率为88.4%，好转率为11.6%。均未出现严重术后并发症。
三、讨论
在内窥镜鼻窦手术后的早期，所有患者都有不同程度的症状改善，但随着时间的推移，治疗效果呈下降趋势。而我们采取上述术后系统护理方法后，治疗效果进一步提高。这说明，内窥镜鼻窦手术后的护理是提高手术治愈的重要环节，可以说手术只是完成了整个治疗过程的一半，而术后随访和术后护理是更为复杂和长期的工作。护理的中心环节是如何保持后鼻腔良好通气和鼻窦引流通畅。
【参考文献】
[1]韩德民，周兵，史剑波，等.经鼻内窥镜鼻手术几项与疗效有关因素的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1):12-15.
【关键词】老年人急腹症术后护理
老年急腹症在临床工作中较为常见，我院在2002年3月～2007年6月内收治60岁以上的老年急腹症患者44例，占同期病区的20%以上，现结合文献就临床护理体会总结如下。
一、临床资料
本组44例，男18例，女26例；年龄60～82岁，平均65.8岁，急性阑尾炎13例，其中化脓坏疽性阑尾炎8例，结石性胆囊炎急性发作18例，其中胆囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎6例；外伤性肠破裂4例；外伤性脾破裂3例。
二、护理体会
2.1温度的调节老年人对外界的温度适应调节功能较差，特别在严寒酷暑季节，老年患者从手术室返回病房后，由于温差较大，常易引起血压心率的变动，造成机体内环境的紊乱，故应及时给予做好保暖和降温措施，以避免发生术后并发症。
2.2肺部感染老年急腹症术后并发肺部感染较多见，特别是高龄肥胖、营养不良、有吸烟史或有慢性支气管炎病史者更易发生术后肺部感染。对老年患者术后要注意保暖，避免受凉，术后早期取半卧位，按时协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽，对痰液量多而黏稠者，尽早使用蛋白溶解药和支气管扩张药物进行雾化吸入，鼓励患者间断做深吸气运动，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。
2.3胃肠道功能老年腹部手术后，胃肠道功能恢复较慢，胃肠蠕动的恢复及排气一般较中青年人慢1～2天，患者有结肠胀气时，可做肛管排气，鼓励和帮助患者在床上多做翻身运动，早期下床活动，促进胃肠功能的恢复和排气。
2.4血管的护理手术后由于血管壁的损伤，血液淤滞及凝血成分的改变，老年患者易发生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此术后要早期下床活动肢体，必要时给予热敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂开亦为老年术后常见并发症，营养不良、贫血、低蛋白血症、肺部感染咳嗽患者在护理中应注意预防，发现问题及时采取措施，平时应给予腹带保护，及时给予维生素、白蛋白、抗生素等药物增强机体的抵抗力。
2.6其他方面护理术后进食阶段的全身治疗和基础护理较为重要，要注意水电解质及酸碱平衡和能量的供应，及时配合专科医生处理并发症，输液过程中应严格掌握输液的速度，预防输液输血反应及静脉炎的发生，加强口腔护理及各种引流管的护理，同时更要加强皮肤护理，预防褥疮的发生。
三、临床护理评价的效果
［摘要］目的：通过对冠状动脉造影术后的护理，减少并发症的发生，最大限度的提高冠状动脉造影术后的疗效。方法：选择60例冠状动脉造影术患者进行术后观察及护理并进行评价。结果：全部60病例中发生皮下血肿5例，余55例无并发症发生，术后护理效果满意。结论：冠状动脉造影术的临床应用,为冠心病的诊断和研究提供了科学、可靠的依据。冠状动脉造影术是目前诊断冠心病最准确的方法，良好的术后护理可明显降低并发症的发生，对术后患者的康复有明显的促进作用。
［关键词］冠状动脉造影；护理；皮下血肿
冠脉造影术是目前诊断冠心病最可靠的方法，它可提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳的治疗方案［1］。它是采用介入的方法，应用在X线显影的造影剂，对冠状动脉进行检查。现将我科2004年2月至2005年2月的60例冠状动脉造影术后患者常规护理及体会报告如下。
1临床资料
选择我科2004年2月至2005年2月住院进行冠状动脉造影术治疗的患者60例，其中男48例，女12例，年龄36岁～76岁。发生皮下血肿5例，余55例无并发症发生。
2护理及体会
2.1监护室内观察［2］
2.1.1监测生命体征的变化严密监测血压、心率、尿量，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。术后30min～3h恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位内出血（如肿胀、变色、脉搏消失）、冠状动脉破裂或穿孔（心包填塞症状），及时发现、及时处理。患者返回CCU后搬动时，应保持穿刺肢体平伸，尽量不弯曲膝关节。立即行十二导联心电图检查1次，以后根据病情决定。给予血压监测1h每15min测血压1次，如血压稳定，可2h～4h测血压1次。
2.1.2观察有无造影剂引起的不良反应由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂会对肾脏有一定的影响，所以做完冠状动脉造影后，嘱患者适量多次饮水，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心衰的患者，应注意观察手术后的尿量情况。
2.1.3观察穿刺局部有无出血、血肿观察穿刺局部有无出血、血肿极为重要。个别病例因压迫止血不彻底，或因静脉应用肝素或患者制动不够，而发生出血或血肿，严重时可致休克。故1h内每15min观察1次，无异常后每2h～4h观察1次。穿刺部位如有血肿或出血，宜撤掉弹力绷带及纱布卷，并用手挤压血肿。当血肿消散、局部无渗血时再重新压迫包扎止血。压迫动脉时间一般为15min～30min，应采用指压法，对于肥胖、老年、抗凝、凝血差者适当延长压迫时间，确认无出血后，用弹力绷带或宽胶布加压包扎，其上用沙袋压迫4h～6h，患肢制动24h。
2.1.4观察足背动脉搏动情况如术侧足背动脉较对侧明显减弱或与术前比较明显减弱，应考虑股动脉血栓形成。应观察肢体皮肤温度、有无苍白、患者是否自觉肢体发凉等情况。
2.1.5观察有无下肢静脉血栓形成冠状动脉造影术后，患者需平卧24h，术侧肢体限制活动。对某些人群，可因平卧位时下肢静脉回流减慢，加之弹力绷带加压包扎影响静脉回流，故可致下肢静脉血栓形成，特别是术侧。多发生在术后24h～48h左右。患者可有一侧下肢肿胀，皮肤略显紫色。因此，在患者制动期24h内，应注意肢体按摩，指导患者做肌肉收缩运动。
2.2术后一般护理
2.2.1心理护理对患者进行有关知识的健康宣教。宣讲的内容：心脏的解剖及生理、冠心病基本知识及常用的治疗方法、手术的必要性、疗效、术前术后的注意事项、术后肢体制动的必要性及可能出现的并发症、常用抗凝药物的作用。运用有效交流技巧，建立良好护患关系，赢得患者信任。和医生密切配合，耐心向患者及家属说明冠心病介入诊断治疗创伤小、安全、成功率高，使患者有充分的思想准备，打消患者的顾虑。
2.2.2饮食适当限制饮食，每餐7分～8分饱即可，进食多易增加体重，引起肥胖，而体重超重是冠心病的一个易患因素。食物相对清淡，多进食蔬菜、水果、豆类食品及含蛋白质较高的食物，少进食含胆固醇高的食物，血脂、胆固醇增高的患者更应限制胆固醇食入量。控制甜食，尤其是糖尿病或糖耐量异常的患者。高血压病患者适当限制食盐摄入，因食盐过多与高血压病有一定关系。
2.2.3活动术后患者一定要卧床，穿刺一侧下肢应绝对制动4h～6h，观察术侧股动脉穿刺处敷料有无渗血，避免过早活动下肢，穿刺处肢体保持平直，避免弯曲。咳嗽、大小便时避免用力。注意观察肢体远端供血、双侧足背动脉搏动情况、双下肢皮肤的颜色、温度、有无疼痛麻木及刺痛，以防加压过大，形成下肢动脉血栓。
2.3术后常见症状的护理［3］腹胀:原因是卧床后肠蠕动减慢、食入不易消化食物、个别患者原有胃肠疾病。解决方法:腹部热敷，顺时针方向轻轻按摩，必要时肛管排气或灌肠导便。腰痛:原因是平卧位时腰部悬空或个别患者原有腰部疾病（如腰椎间盘突出或腰椎骨质增生）。解决方法:平卧位时腰部垫软枕，在医护人员指导下定时侧卧位，按摩腰部及受压部位。恶心呕吐:常见原因是药物反应或喝水太急、太多。解决方法:适当饮水，补液促进造影剂排泄。失眠:原因是术后兴奋、躯体不适、部分患者担心出血、探视人员多等。解决方法:适当给予止痛及镇静剂，限制人员探视。排尿困难。原因有术前未能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。
3讨论
冠脉造影术是诊断冠心病的“金标准”，越来越多用于临床诊断，通过我科对60例冠状动脉造影术后患者的护理，可以明显减少术后的并发症，提高手术疗效，这对我们护理上提出了更高的要求，我们应不断地总结，研究更好的护理方法，减少患者的痛苦。
参考文献：
［1］郭新英.介入治疗及护理［M］.郑州：河南科学技术出版社，2002：278.
关键词：肺癌隐性梅毒术后护理
全国疫情信息系统报告数据显示，2006年我国梅毒病例报告首次超过淋病，位居性病第一位。梅毒发病率呈上升趋势。隐性梅毒作为梅毒无症状携带者，是人群中非常重要和危险的传染源。无论是早期还是晚期都具传染性[3]。为防止梅毒医院内交叉感染，我院规定凡是手术、各种创伤性检查的病人，均须行梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验（TPPA）及快速血浆梅毒环状卡片试验（RPR）检测。其中就有部分病人在术前确诊为梅毒携带者。现将我科于2010.6月收住1例肺癌合并隐性梅毒病人，术后护理报告如下：
一、病例介绍
患者男性，43岁。因CT检查示“右肺上叶占位性病变”入院。术前常规检查：梅毒螺旋体抗体（+）快速血浆反应素试验（+），体格检查未见生殖器上硬下疳，全身皮肤无梅毒疹表现。慎重期间，再次复查血清学指标仍示梅毒螺旋体抗体及快速血浆反应素试验阳性，确诊“隐性梅毒”。做好肺癌术前常规护理和消毒隔离措施，择期手术，行“右上肺叶切除术”。术后病检示：右肺上叶细支气管肺泡癌。术后给予闭式胸腔引流，糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入，青霉素胸腺肽等药物输液治疗。因病情平稳，术后一周拔除引流管，两周后好转出院，无院内交叉感染发生。定期复查，防止梅毒复发和为后期化疗做准备。
二、术后护理
2.1呼吸系统监护
2.1.1观察病人呼吸情况：呼吸频率、节律、幅度的变化及有无呼吸困难和紫绀，胸廓的呼吸运动是否对称、呼吸形态等。
2.1.2氧气吸入：肺叶切除术后，呼吸面积减少；因术后伤口疼痛，患者呼吸受限加之物作用致呼吸肌无力，使肺通气量和弥散面积减少，造成不同程度缺氧。术后给予持续面罩吸氧6—8升／分，吸氧同时密切观察病情变化，避免因低氧血症引起心律失常。
2.1.3防止肺部并发症：肺炎、肺不张是肺叶切除术后最常见的并发症。患者为梅毒携带者，不排除由于机体抵抗力减低而致并发症发生率增加的可能，及时清除呼吸道内分泌物是防止并发症的关键措施。指导患者进行深呼吸和行有效的咳嗽，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
2.2心功能监护
心律失常是肺切除患者常见并发症，术后肺泡交换面积减少，健侧肺和右心负荷加重，肺功能急促下降导致低氧血症并切口疼痛，使心率加快，心输出量减少，导致冠状动脉血供不足而发生心律失常。使用床旁心电监护仪严密观察心率和心律，测量脉搏，如有异常及时通知医生处理，结合临床表现观察有无低氧血症。遵医嘱根据病情用抗心律失常药物，使用时应静脉缓慢推注或用输液泵控制速度。
2.3胸腔引流管护理
观察负压大小和水封瓶内水柱波动，了解肺膨胀情况。定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞。每日更换引流瓶，更换时必须严格无菌操作，水封瓶及外接管应无菌消毒[6]。因会接触患者的血液、分泌物，需戴手套操作。引流液用1：10含氯消毒溶液浸泡10分钟后再倾倒。倾倒时防止引流液飞溅入眼睛或座便器边缘处，避免交叉感染。妥善固定胸管，防止受压、打折、扭曲、脱出漏气形成气胸。准确记录引流液的颜色、量、性状，警惕活动性出血，及时通知医生给予处理。拔管后24h内要密切观察病人有无胸闷、憋气、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化及时报告医生处理。
2.4消毒隔离
梅毒主要通过性接触传播，其次通过梅毒患者的分泌物、污染物、便器、器械敷料等间接传染。临床上以锐器刺伤最为常见，为避免交叉感染，首先应提高医护人员自我保护意识，采取有效措施进行防范，如接触患者血性分泌物或医护人员皮肤有破损时应戴手套，接触患者后用肥皂液按洗手七步法认真清洗双手；尽量使用浅静脉留置针法代替普通静脉穿刺；减少与患者血液、分泌物等直接接触。若操作中被污染的针刺伤，立即脱去手套，挤捏伤口，流出少许血液，用2％安尔碘消毒伤口；若感染的血液接触到眼睛，用无菌注射用水或干净清水大量冲洗，避免揉搓眼睛，填写报告致医院感染办备案，以便处理及检测。病人的血、痰、尿、粪标本应有特殊标记；废弃的敷料、注射器、引流瓶、手套等装入双层医用垃圾袋内封好，标记梅毒阳性后送专门地点做特殊处理；体温表、止血带、雾化吸入器等单独固定使用；患者换下的衣服、被盖应与其他患者分开，送洗浆房特殊处理清洗；座便器每日3次用含氯消毒剂擦拭消毒。
2.5心理护理
梅毒患者是一个特殊的群体，一方面要承受疾病本身带来的痛苦，另一方面要承受来自社会、家庭及各方面的因素给患者造成极大的精神压力。刻意向医护人员隐瞒病情，怕遭到讥讽、鄙视对待。当确诊为肺癌后，更加重恐惧、焦虑心情，担心疾病无法治愈，马上会面临死亡，怕家庭会因其疾病背负承重的经济负担，对治疗失去信心，对前途迷茫。通过沟通了解患者心理状况后，首先护士从心理上排除对患者的排斥、鄙视，用良好的服务态度，有效地沟通让患者感到医护人员真诚的关心，能一视同仁，尊重患者，保护其隐私权。向他讲解梅毒的防治常识，使患者认识到只要坚决杜绝感染途径，坚持早期、正规、足量的药物治疗，可以治愈。对于癌症，并不是不治之症，通过手术，后期的化疗加免疫治疗，依然可以延长生命，提高生存质量，增加患者治疗信心。除了我们护士给予心理疏导，还有来自患者家人的支持、包容也是不容忽视的一剂心理良方。鼓励家属多与患者沟通，减轻其思想负担，相信医护人员，自愿与我们沟通，积极配合治疗。
2.6加强基础护理
2.6.1口腔护理：早、晚各一次协助清洁口腔，嘱患者雾化吸入毕，用清水漱口，防止因使用激素所致真菌性口腔感染。
2.6.2皮肤护理：护士协助患者每1—2h翻身一次，观察皮肤粘膜受压情况。由于患者是梅毒携带者，还应观察有无生殖器上硬下疳及全身皮肤有无梅毒疹表现。
2.6.3加强营养：手术的创伤、癌肿的消耗、梅毒致机体免疫力降低，患者术后容易出现负蛋平衡，水、电解质紊乱。鼓励患者多食一些高蛋白、高热量，易消化的食物，补充适量水果和蔬菜。
2.7健康宣教
告知病人及家属梅毒最主要传播途径是通过经粘膜损伤处传播，切断传播途径尤为重要，治疗期间禁止性生活，勤换内衣裤，应单独清洗并在阳光下暴晒6h以上。足量、规律使用青霉素治疗梅毒，若配偶感染也需一起治疗。鼓励患者多参与社会有益活动，行有氧体育锻炼，如慢走、打太极等运动，避免劳累及过重农活。定期复查，包括梅毒螺旋体抗体、快速血浆反应素试验（连续复查3年）、血常规、胸片等，防止梅毒复发和为化疗做好准备。创造和谐舒适的生活环境，尽量避免疾病对心理的负面作用，保持积极乐观的心态。
三、讨论
通过本病例可以了解到隐性梅毒患者可无任何梅毒临床表现，只有通过血清学实验筛查将其确诊，所以术前做梅毒螺旋体抗体检测必不可少。为了积极治疗疾病，促进健康，防止手术致医院内感染发生率大幅增加，围手术期护理及消毒隔离管理措施至关重要。
参考文献：
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【摘要】胃癌为常见的消化道肿瘤，发病率较高，由于炎性介质如肿瘤坏死因子的释放、疲劳、低氧等使能量失衡，进一步影响患者的食物摄入。据专家统计，40％胃癌患者死于术后营养不良而并非本身治疗因素，胃癌患者存在不同程度的营养不良，因此做好胃癌患者术后的情志及饮食护理极为重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治术64例，术后通过加强营养、情志护理及营养药膳改善机体营养状况，促进患者顺利康复，现报告如下。
一、护理措施
1.1情志护理
胃癌术后病病程长，预后差，患者身心受到双重折磨，容易产生忧虑、紧张、悲观、恐惧、失望的心理，此时我们应主动关心患者，针对治疗方式展开形式多样的健康知识宣传，让患者了解“忧思伤脾”、“恐则伤肾”的道理，向患者解释五脏六腑相辅相成的原理。脾主运化，胃主受纳，脾不升，则胃不降，而出现纳呆;肝主疏泄，喜条达，肝失疏泄则脾失健运，同样会出现纳呆,运用中医理论知识指导情志护理，尽快康复。
1.2术后营养护理
我们把术后营养护理分为3个阶段。①术后3日内为第1阶段。此时吻合口尚未愈合，肠道功能尚未恢复，患者禁饮食，带有胃管，应配合全胃肠外营养进行护理，以减少内源性能量消耗。根据患者具体的营养状况，合理配制营养液，把各种营养素混合在配制营养液3L的输液袋中，采用静脉滴注。每日补充液体量视排出量而定，一般2500～3000mL，其中热量在6698～10048kJ/d，蛋白质不低于1g/kg，以6.26g蛋白质相当于1g氮计算，以复合氨基酸形式提供，同时给予足量的维生素、矿物质及微量元素。②第2阶段一般为术后4～6日。此时体温开始下降，肠运动功能基本恢复，吻合口基本愈合，拔除胃管，可经口进食。由于胃全部或大部切除，肠管代胃容量较小，功能尚未完全恢复，其排空较慢，开始嘱患者饮水(以温水为宜)。首次进量20～30mL，严密观察患者进水后反应，如无不适，隔1～2h给1次，每次增加5～10mL，至40～50mL为止。第5日给半量流质，每次50～80mL。第6日进全量流质100～150mL，连续3日。③第3阶段为术后7～10日。患者肠道功能完全恢复，营养摄入方式改为完全经口进食，停用静脉营养，经口进食每日热量不低于10048kJ，蛋白质不少于200g。第7日给半流质，逐渐过渡到软食。患者进食时如出现消化系统症状，如腹胀、恶心、呕吐等，应立即禁食，查明原因，再以流质开始，循序渐进，慢慢过渡到普食。
1.3术后饮食护理
1.3.1少量多餐
因胃癌根治性切除术有全胃切除空肠移置代胃，另一种是胃大部切除，胃的容量比原来小了几倍，所以每次进食量少，只有增加餐数，才能增加食量，满足机体对营养物质的需求。
1.3.2食物选择
流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜，应避免肠胀气的食物。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪新鲜易消化的食物。有研究认为，动物性蛋白最好的来源是鱼类，因为鱼类氨基酸的组成与相互之间的比值都与人体相近，鱼蛋白的利用率可达96%；鱼的脂肪含不饱和脂肪酸较高，且易为人体消化吸收，所以我们鼓励患者多食鱼类，如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后指导患者多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物，以保持大便通畅，促进肠道毒素排泄。
1.3.3食物温度
食物过热容易烫伤口腔、胃肠黏膜，特别易伤及刚愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘘等严重并发症。而食物过冷易刺激肠蠕动，导致腹泻，使营养物质流失，所以适宜的食物温度非常重要。
1.3.4食物烹调
烹调食物时，应少盐，忌辛辣。尽量切碎炖烂，并选择优质蛋白高的鱼、肉、蛋、豆制品作为蛋白质的主要来源，在不影响病情的情况下尽量满足患者的饮食习惯，如就餐习惯、爱吃的食物等，努力营造良好的就餐环境，以刺激食欲，增进饮食。
1.3.5食后观察
注意观察进食后有无不适，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等，防止并发症的发生。
二、术后保健治疗药膳
2.1陈皮大枣饮
陈皮1块，大枣3枚。大枣去核与陈皮共煎取汁150mL，每日1次。此食疗方具有行气健脾之功效。经研究证明，陈皮对胃肠道平滑肌有温和的刺激作用，能促进消化液的分泌和消除肠道积气。同时还能使血清中T淋巴细胞E玫瑰花环形成率显著增强，促进体液及细胞免疫。大枣中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物对5-羟色胺和组织有对抗作用，可抑制癌细胞的增殖而有抗癌作用。
2.2枸杞瘦肉甲鱼汤
枸杞子40g，瘦猪肉150g，甲鱼500g。将枸杞子洗净，猪肉切细丝，甲鱼去内脏切块，齐放锅内，加水适量炖熟，撒食盐等调味，佐餐。每日适量常服。本膳滋阴养血，补益肝肾，治疗胃癌术后体弱、贫血。
2.3蔗姜饮
甘蔗、生姜各适量。取甘蔗压汁半杯，生姜汁1匙，和匀炖即成。每周2次，炖温后服用。具有和中健胃作用，适宜胃癌术后。
2.4莱菔粥
莱菔子30g，粳米适量。先将莱菔子炒熟后，与粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此药方有消积除胀之功效，腹胀明显者可选用。
三、体会
情志及饮食营养护理与手术患者的康复有密切关系，机体组织从创伤到组织愈合需要足够的营养。胃癌术后患者，因受肿瘤的侵害和手术的创伤，热量需要明显增加，又因术后短时间内胃肠道不能进食，更易缺乏营养，影响机体康复。本组病例通过术后合理的情志调节及饮食护理均顺利康复，未发生吻合口瘘及其他合并症，体质量甚至超过入院时的水平。因此，胃癌术后情志和饮食营养护理是保证患者康复，减少并发症的必要措施，为下一步治疗创造了良好的条件。
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关键词：白内障；超声乳化白内障吸除术；眼内炎；护理
［Abstract］ObjectiveToinvestigatethenursingmethodofendophthalmitisafterphacoemulsification。MethodsRetrospectiveanalysisofthenursingprocedureof6endophthalmitiseyesafterphacoemulsification，andnursingexperiencesweresummarized。ResultsFromOct。1998toApr。2006，7672eyesofcataractwereperformedphacoemulsificationinourhospital，6eyeswerepostoperativeendophthalmitis，withanincidenceof0。078%。Treatmentincludedvitrectomy，vitreousantibioticsinjection，systemicandlocalantibiotictherapy。Throughthecombinationofmentalintervention，medicinecare，andenforcedinfectionpreventionbynurse，visualacuityofthe6eyesendophthalmitiswereimprovedbydifferentdegree。Amongthem，2eyeswere0。3～0。5，2eyeswere0。1～0。2，theother2eyeswereHM～0。1，noeyeswereremoved，andallpatientsweresatisfiedtothesightrecoveryandinfectioncontrol。Nomedicaldisputationlookplace。ConclusionAcuteendophthalmitisafterphacoemulsificationisoneofthemostseverecomplicationsincataractsurgery。Promptandeffectivenursingtherapycanmakepatientsmorecooperated，severeconsequentbeavoidmostly，andmakeitpossibletorecoverthemostofthevisualacuity。
［Keywords］cataract;phacoemulsification;endophthalmitis;nursing
白内障超声乳化术是目前治疗白内障最常用、最有效的方法。术后急性眼内炎则是白内障超声乳化术最为严重的并发症之1，1方面它损害视功能，破坏眼内结构，致使手术失败，视力丧失；另1方面也使施术者承担了巨大的心理压力，并常常引发医疗纠纷。因此，早期预防、诊断、有效治疗和护理，将不良后果降到最低限度显得尤为重要。我院于1998年10月～2006年4月共做白内障超声乳化术7672眼，其中发生急性眼内炎6眼，发生率0。078%。经紧急治疗护理，6眼视力均有不同程度改善，无1眼摘除眼球，无医疗纠纷发生。现将有关护理要点汇报如下。
1临床资料
我院于1998年10月～2006年4月收治白内障7672眼，年龄35～81岁，平均65岁；其中2眼病人有糖尿病。发生急性眼内炎6眼，入院时视力0。1～0。15，行白内障超声乳化术后1～2天发现眼部充血明显，前房絮状物，病人视力明显下降，即怀疑眼内感染可能，立即行玻璃体腔注药术。注射药物主要为万古霉素。术后全身应用广谱抗生素（如复达欣），局部频繁滴用抗生素及激素类眼药水抗炎（如典必殊眼药水），及散瞳药活动瞳孔（如美多丽眼药水）。经治疗护理后，4眼的眼内炎症得到控制，2眼因注射后仍见脓液明显增多而行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术，术后炎症亦得到控制。6眼视力均有不同程度改善，其中2眼矫正视力为0。3～0。6，2眼矫正视力为0。1～0。2，2眼矫正视力为手动～0。1。
2护理
2。1加强心理护理
眼内感染后，眼痛剧烈，视力突然下降，病人及其家属缺乏思想准备，往往情绪低落，丧失治疗信心，甚至出现对抗心理，拒绝治疗。因此，应根据病人的不同心理特征，引导他们正确对待疾病。（1）首先医护人员要冷静地给病人治疗、护理，不能过于紧张，造成病人或家属的恐惧和焦虑。（2）建立良好的护患、医患关系，及时与病人沟通，耐心倾听病人诉说自己内心的感受，给病人提供宣泄的机会。通过宣泄使病人摆脱恶劣的心境［1］，以积极的心态接受治疗。（3）鼓励病人正确面对现实。让其明确医患目标的1致性，避免出现对抗心理和行为。（4）改善环境，减轻病人精神压力，改善病人的睡眠。在给予药物治疗的同时，治疗操作相对集中，避免睡眠时间进行。（5）家庭的支持很重要，要经常与家属保持联系，指导家属关心体贴病人，共同探讨病人心理变化及对策，在治疗和护理上密切配合。
2。2用药护理
为达到广谱抗菌的目的，病人需用多种药物频繁点眼及多次结膜下注射。护士要合理安排各种眼药水的点眼时间，以使眼部达到较高的血药浓度，同时减少干扰病人的次数。护士还要掌握良好的结膜下注射技巧，在药液内加入少许1%利多卡因注射液，经常更换注射部位，注射前多次滴用表面麻醉剂以充分达到麻醉效果，减轻病人注射时的痛苦。全身使用抗生素时，护士应密切观察病人用药后患眼变化和全身反应。
2。3预防感染
严格无菌操作，各种治疗操作前后均要洗手，并用0。5%碘伏溶液消毒双手。检查用的裂隙灯等专人专用，挂上感染标志牌，并严格消毒。病人行接触性隔离。限制陪人。病房保持整洁，每天紫外线消毒2次，桌面等物品表面用含氯制剂擦拭消毒，以免感染扩散，导致眼内炎爆发流行。滴用的眼药水眼药膏应1眼1瓶，健眼和患眼分开使用。并嘱病人滴眼药水时向患侧倾斜，睡觉时保持患眼低位，以免患眼分泌物流入健眼导致交叉感染。
2。4玻璃体腔注药术或玻璃体切除联合玻璃体腔注药术配合
眼内感染持续时间越长，造成视网膜、视神经及角膜等不可逆的损害越大。向病人说明及早治疗和手术的目的和重要性，介绍专家们反复研究、确定的治疗方案。研究已证实，只有玻璃体腔内注射和（或）玻璃体切割加玻璃体腔内注射是有确切疗效的方法［2］。
行玻璃体腔内注射时，协助医生精确抽取正确浓度的注射药物。浓度切不可过高或过低，过高会导致药物损害眼内结构尤其视网膜，过低则达不到足够的药效。麻醉要充分，以免注射过程中病人眼球转动。准备好无菌玻璃试管以盛放玻璃体腔抽取液送涂片检查及作培养和药物敏感试验，根据药敏试验结果给予用药。注射毕，用消毒棉签轻压止血，滴抗生素眼药水眼膏后包眼。注意观察病情变化。若行1～2次玻璃体腔内注射后眼内炎控制不良或继续加重者，应尽快行玻璃体切割加玻璃体腔内注射术。本组6眼眼内炎即有2眼因注射后仍见脓液明显增多而行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术。护士应完善术前准备，认真冲洗结膜囊；术后密切监测病情变化，使用有效抗生素，继续做好用药护理和消毒隔离措施。3讨论
3。1认真做好治疗的每1环节
白内障术后急性眼内炎是白内障手术最为严重的并发症之1，经过近1个世纪的研究和实践，白内障摘除术后感染性眼内炎的发生率已降至0。09%［3，4］。我院发生率为0。078%，这可能与我院无菌制度规范、无菌操作严格把关有关。我院的新进医护人员、研究生等均要通过无菌操作考核才能上岗。白内障术后急性眼内炎极具破坏性，1旦感染，极难控制，造成视力丧失，甚至整个眼球破坏。故应将预防置于首要位置，以防止白内障术后眼内炎的发生。由于白内障摘除术后感染性眼内炎的致病因素较多，故应认真做好手术过程中的每1环节工作，才能使术后眼内发生感染的可能性降至最低。术前制定严格的手术适应证范围，治疗可能导致感染发生的合并症；术前使用抗生素滴眼液滴眼并认真冲洗结膜囊；术中严格无菌操作、所有器械包括超声乳化手柄均用高温高压灭菌消毒、使用眼科专用手术薄膜减少细菌污染机会；术后使用有效抗生素、注意眼部观察及护理，这些都是预防眼内炎发生所必需和必要的。
3。2积极防治感染的易发因素
对于年老或伴有全身性疾病者应引起注意。在本组6例眼内炎病人中，仅1例病人为35岁，其余为70～81岁的高龄老人。老年人免疫功能低下，致病菌和条件致病菌乘虚而入的机会增加。而此35岁病人术后未经医护人员同意擅自离院回家，术后1天发现视力下降也未回院检查，第3天回院时检查发现眼部充血明显，脓液充满前房，立即行玻璃体切割加玻璃体腔注药术。另外，全身健康状况欠佳者也应注意预防感染发生。研究表明糖尿病患者施行白内障手术后，不论是否植入人工晶状体，其眼内炎的发生率均高于非糖尿病患者［5］。本组6例白内障术后眼内炎中有2例为糖尿病，虽然其血糖水平控制尚可，但其抗感染能力仍低于正常无全身疾患者，术后感染眼内炎的几率较高。故对于伴有糖尿病等全身性疾病者，尤其要注意预防眼内炎的发生。
3。3经常巡视
术后护士要经常巡视，尤其术后24～48h为急性细菌性眼内炎好发时间段［6］。本组6例白内障术后眼内炎均在此时间段内发生，符合文献报道。故此时间段内护士应多观察病人有无突然视力下降、眼部剧痛、分泌物增多等眼部感染早期表现，重视病人主诉。但也有些病例感染早期病人并无眼痛等主诉，本组6例白内障术后眼内炎中有2例病人无任何主诉，医生给其行裂隙灯检查时发现前房内有少量絮状物、细胞（++～+++），考虑眼内感染，行前房抽取物涂片确定有细菌感染，诊断为急性眼内炎。故早期观察还应重视客观检查，尤其裂隙灯检查。
3。4加强心理护理
眼内炎1旦发生，病人视力骤然间下降，病人从恢复视力能看见东西的喜悦的高峰跌到再次失明甚至有可能摘除眼球的悲伤的谷底，情绪波动非常大，可能出现恐惧、焦虑、悲哀、怀疑、否定等心理变化，具体表现为烦躁不安、拒绝治疗、怀疑医护人员等。此时心理护理非常重要。及时、耐心、细致的心理护理，能安抚病人的焦躁情绪，鼓励病人正确面对现实，以积极的心态接受并密切配合治疗。另外，社会支持系统尤其是家属的支持更为重要。护士要经常与家属沟通，改变家属的紧张情绪，通过影响家属而达到影响病人的最终目的。
3。5必要时及早采取玻璃体腔注药术或切除联合治疗
根据病情的严重程度，应及早行玻璃体腔注药术或玻璃体切除联合玻璃体腔注药术，以及时控制炎症和减轻炎症对眼部的损害，恢复患者的有用视力。本组6眼术后急性眼内炎病人，4眼经过玻璃体腔注药术后眼内炎症得到控制，2眼行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术后炎症亦得到控制。6眼视力均有不同程度改善，其中2眼矫正视力为0。3～0。5，2眼矫正视力为0。1～0。2，2眼矫正视力为手动～0。1，无摘除眼球情况发生，病人对炎症控制效果及视力恢复情况均较为满意。
总之，白内障超声乳化术后急性眼内炎是白内障超声乳化术最为严重的并发症之1，及时、快速、有效的护理措施可以使病人积极的配合治疗护理，将不良后果降到最低限度，使病人视力得到最大限度的改善。
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颅内血肿是常见的急危症、重症，发病急，致残率高。我科于2007年1月至2008年11月共收治颅内血肿患者50例，其中10例为高血压性脑出血，其余均为外伤性颅内出血，经我科手术治疗40例好转，5例治疗无效死亡，5例因经济问题自动出院。
1术前护理
1.1心理护理因患者病情发生急，外伤突然，或一向健康患者突然脑出血，针对患者具体情况做好患者家属的心理指导，解释手术的目的、重要性和必要性以及治疗效果、消除家属的顾虑，积极配合治疗。
1.2协助医生做好各顶术前准备及时准确地完成术前准备，包括血常规、出凝血功能，术前四项、配血、心电图等，备好头皮，建立静脉通道。
1.3密切观察生命体征变化颅内血肿患者一般都伴有意识障碍及颅高压症状，有效地约束患者，及时上好床栏，观察神志、瞳孔变化，如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，可能是脑疝须立即行头颅CT检查，并做好术前准备。
1.4保持吸吸道通畅床旁备吸引装置及抢救物品，予以抬高床头15°～30°，头偏向一侧，当患者呼吸急促，喉头有痰鸣音时及时吸痰，清除口腔内分泌物及呕吐物，吸氧，随时准备气管切开或气管插管，给予高流量氧气吸入。迅速建立静脉通道选取较粗的血管及时使用降颅内压药，并及时导尿以防排尿不畅，患者躁动而引起颅内压增高。
2术后护理
2.1意识、瞳孔及生命体征的观察意识和瞳孔的变化提示病情变化，予以持续心电监护，持续血氧饱和度监测，严密监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔q1h，发现异常及时通知医生。
2.2引流管护理妥善固定引流管，引流量是颅内压高低的重要标志，根据硬膜外或硬膜下引流管适当调节引流袋的高度。术后保持头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。密切观察引流管是否扭曲、受压，保持引流管通畅，经常挤压引流管。要注意观察引流量、颜色、性质、量、准确记录24h引流量，了解颅内压及颅内出血情况。每日更换引流袋严格无菌操作。搬动患者时应夹闭头部引流管，避免引流液回流，防止逆行感染。
2.3保存呼吸道通畅及时清除呼吸道内分泌物，气管切开患者每班气管切开护理一次，每2h予以生理盐水+沐舒坦15mg气管内滴药，每天予以生理盐水40ml+沐舒坦15mg+庆大霉素8万u雾化吸入q8h，定时拍背、翻身。
2.4加强基础护理口腔护理：保持口腔清洁，湿润、每日口腔护理一次。褥疮护理：予以垫气垫床（智能）2h翻身，及时清除大便及尿液，保持皮肤清洁干燥，如有潮湿及时更换，加强营养，如有皮肤发红，加强翻身次数，并予以高分子材料保护局部皮肤。
2.5饮食护理注意加强营养，伤后72h不能自行进食者除静脉输液外给予鼻饲流质，以补充营养，合并颅底骨折者一般暂不予放置胃管。
2.6并发症的预防
2.6.1预防肺部感染每天用生理盐水清洁口腔，q2h翻身、叩背，保持病室清洁通风，每日开窗通风，昏迷患者及时予以吸痰，吸痰时要严格无菌操作，动作要轻，以免引起颅内压升高。
2.6.2预防消化道出血根据医嘱用奥美拉唑或泮托拉唑静滴或口服、鼻饲护胃治疗，鼻饲前回抽胃液，如有咖啡液体及时通知医生，并留胃液送检。暂禁食或鼻饲冷流汁。
2.6.3防泌尿系感染每日会阴擦洗2次，每天更换引流袋，保持引流管通畅，防扭曲、受压、折叠，定时夹管训练其膀胱功能。
2.7康复治疗与指导颅内出血患者按其出血部位及对脑组织损害程度，均有不同轻重的肢体功能障碍或语言功能障碍，术后尽可能早进行功能训练尤为重要，借助针灸疗法对患者进行康复治疗，同时指导或协助患者进行患侧肢体的主动或被动运动及语言功能训练帮助患者恢复功能，颅内血肿吸收后可辅助高压氧治疗，外伤性颅内血肿患者肌张力高根据医嘱应用抗肌张力高的药物，每日定时进行瘫痪肢体活动和按摩，保持肢体功能位，防足下垂。
1.1一般资料
本组共36例，其中男30例，女6例，年龄21—60岁，平均年龄为44.6岁。其中慢性重型肝炎20例，亚急性重型肝炎9例，急性重型肝炎4例，药物性肝炎3例。所以诊断均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。
1.2治疗方法
在应用还原型谷胱甘肽、丹参和促肝细胞生长素等支持治疗基础上予人工肝血浆置换。在专门的人工肝治疗室内，服静脉留置双腔子管，血浆交换机进行血浆置换治疗，血流量50～110ml/min；血浆分离和输入血浆流量35～50ml/min，单次血浆置换量2500～3000ml，间隔时间4～6天，患者行2～4次血浆置换。治疗前常规应用地塞米松5毫克，全身肝素纳。
2结果
治愈21例，好转12例，3例患者死亡。治愈好转率91.7%。
3术后护理
3.1心理护理
病人术后良好积极的心理状况是病情良好恢复的重要保障。重症肝炎患者因长期饱受病痛折磨，情绪低下，对治疗缺少信心，对人工肝血浆置换术不了解，容易产生恐惧心理。所以术后要患者耐心讲解人工肝血浆置换术基本知识、疗效、安全性、不良反应及出现不良反应后的治疗措施，并对患者的疑问积极给予解释，消除患者紧张、恐惧心理，帮助病人树立战胜疾病的信心。
3.2观察病情
监测患者生命体征，防止患者出血感染，同时注意观察术后不良反应的发生。一般重型肝炎患者肝功能受损凝血功能较差，再加上治疗前使用肝素后，更增加了出血的危险，因此要密切观察及时发现出血倾向，如有无皮下出血，穿刺处渗血等。重型肝炎患者肝功能受损蛋白比较低，再加上置换过程中免疫蛋白丧失及粒细胞破坏，进一步降低了患者对病原微生物抵抗能力，所以在血浆置换治疗后极易发生感染，因此，术后要预防性使用抗生素，并要注意口腔护理，保持皮肤粘膜清洁。[2]并要密切观察术后不良反应，如过敏反应、寒战发热、低血压、电解质紊乱，要及时发现，积极有效治疗。
3.3饮食护理
人工肝血浆置换术后，患者的肝脏及胃肠道功能尚未恢复，此时进食过量或过多食入蛋白，会引发肝昏迷及消化道出血。所以患者在急重期的饮食以碳水化合物及多种维生素为主，少量多餐，低肪，控制蛋白质的摄入，同时也要避免粗糙有刺激的食物。对有腹水，脑水肿或浮肿的患者应给予低盐饮食。待患者病情逐渐恢复后，可根据病人肝功能和消化能力的恢复情况，逐步增加高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以保证机体的需要。
3.4肢体护理
术后要固定好单针双腔管，嘱患者尽量平卧，避免侧卧于插管侧，穿刺侧下肢，尽量保持伸直位，避免过度屈曲，用力，避免下床活动，及注意坐位时防止角度过小，以免导管受压，折换导致拔管，大，小便尽量协助在床上完成，由于术侧下肢活动量少，应给予局部按摩，注意观察肢体末梢血液循环情况。
3.5留置管的护理
3.5.1留置管术口的护理
由于重型肝炎患者功能受损，患者凝血功能障碍且静脉插管较粗，插管部位是股静脉，下肢活动时容易牵拉插管，伤口及容易出现渗血，需密切观察及时处理导管异常情况，股静脉临近外阴，易被尿，粪，等污染，应保持敷料清洁，干燥，导管专人护理，每天用0.5%碘伏消毒穿刺处并更换敷料一次，有潮湿或者污染应及时更换，并观察穿刺处皮肤有无红肿及分泌物。
3.5.2防止留置管堵塞
脱落的护理，人工肝治疗结束后，注入肝素盐水得留在导管腔内，防止管腔内凝血，每天用肝素NS封管，每班要认真检查固定的线有无脱落，及时发现重新固定。
3.5.3拔管护理
无需继续人工肝治疗出手堵塞时应及时拔管，拔管前嘱咐患者排空大小便，拔管后局部压迫2-30min，观察无出血后，创口无窗纱布覆盖，再用1公斤沙袋压迫6-8小时，并嘱咐患者卧床24小时，凝血功能差，拔管后窗口凝血困难那持续渗血者，要增加压迫时间，或用弹性绷带加压包扎穿刺处6-8小时取下弹性绷带，压迫过程中应随时观察该侧肢体血液循环情况。
实施心脏手术后的患者，对心肺功能都有较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳蓄积，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要，我们自2002年6月至今观察并总结我院87例心脏手术后患者的呼吸道护理，现总结资料如下。
一、临床资料
本组患者共87例，男39例，女48例，年龄3～63岁，平均21.5岁，其中，先天性心脏病患者68例，风湿性心脏病患者19例。行单纯室间隔缺损修补术32例，单纯房间隔缺损修补术11例，室间隔缺损合并动脉导管未闭同期手术2例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎8例，于常温下结扎14例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换加三尖瓣成形术13例，同期冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术1例。术后痊愈70例，死亡2例。
二、护理
2.1气管插管的正确位置患者返回ICU后与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深或过浅。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规通知放射科拍床旁X线胸片，确切了解气管插管的位置。用寸带适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者因躁动将气管插管拔出。摆好患者后，连接呼吸机并警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2保持呼吸道通畅心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定，尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加。所以，呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间护士应按时听诊患者双肺呼吸音，每30min1次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征。吸痰前后充分的给纯氧1～2min是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10～15s，连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。
2.3气道湿化患者在机械通气期间要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制。以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿度98%～99%，温度31℃～33℃。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。
2.4心理护理ICU病房患者往往由于环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，患者不能说话而感到恐惧和孤独。因此常有着急、急躁或挫折等心理反应。此时要主动提供必要的信息，如告诉患者拔管的时间，不能说话是暂时的、病情好转的结果等；及时捕捉交流的愿望与信息提示。机械通气患者常常感到口干口渴。护士应当主动倾听患者口干口渴所诉的痛苦，并及时采取措施。要留心观察与分析眼睛、面部表情、口形和手势所表达的信息，可制作一些图片、词板或会话卡，关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系，在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心。
对机械通气的患者定时做血气分析，我们体会血气分析固然是一项重要的监测指标，但并非十分可靠全面，护士应全面观察临床动态变化，听诊双肺呼吸音，勤查X线胸片，并与前日做对照，及时了解病情的变化。会同医生选择最佳拔管时机，既要把握早期撤离呼吸机的时机，又要保证安全。
心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，并且由于声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因此不能达到有效咳嗽，分泌物易于蓄积而导致呼吸道不通畅，造成二氧化碳蓄积。此时呼吸道给予正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。
【参考文献】
1郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，97-100.
2张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志,2002,18(4):16.
术后切口疼痛可引起机体明显的应激反应，加剧组织分解代谢，可影响伤口愈合及康复;术后镇痛能有效地控制术后应激反应，使致痛物质ACTH、儿茶酚胺、皮质醇等下降，既减轻病人的痛苦，又利于伤口愈合。但据报道［1，2］，术后病人的疼痛没有及时治疗普遍存在。我们以我院术后第1天病人的疼痛控制情况作了咨询调查，发现50%以上的病人术后有重度的疼痛，导致活动、咳嗽、深呼吸障碍。针对这些情况，分析原因，找出术后疼痛护理障碍因素，采取相应的对策，使术后病人疼痛的情况得到缓解。
1术后疼痛中存在的障碍分析
1.1害怕成瘾［3］是术后止痛药的主要药物，害怕对的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，病人尽可能地不用或少用。临床研究证明，以镇痛治疗为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。全美的一项调查显示［4］:1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中，仅22例产生成瘾，而这些产生成瘾的病人都曾经有药物滥用史。另外11882例用阿片类药物治疗的住院病人中，仅有4例产生成隐。但在临床实践中，护士仍然担心用的次数多了会引起病人成瘾，并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，发现护士混淆了的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。
1.2疼痛评估不准确、不及时
1.2.1疼痛评估缺乏常规性护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据对手术后疼痛问题调查表明，30%的病人没有记录术后疼痛情况，从记录上统计有20%病人有“主诉疼痛”，而没有疼痛程度，但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
1.2.2疼痛评估方法不正确护士在护理手术病人时，一般询问病人有无疼痛，而不强调疼痛的程度。有疼痛时也让病人尽量忍，忍不了再用止痛药。目前，我们强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做，并制定了0～5级疼痛程度评估法，用色谱和脸谱疼痛评估法作为客观的疼痛评估的工具。但在临床实践中，错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误:以为疼痛评分是评估病人疼痛的唯一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级。在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛评估为2级，而病人却不敢活动，深呼吸;由于病人没有正确地理解评估法或没有得到正确的指导，告诉你疼痛2级，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。
1.3害怕药物副作用病人害怕引起的副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。自古以来，中国人就视忍痛是种美德，因此，许多患者宁愿忍痛，而不愿如实向医生报告。他们还错误地认为，疼痛是不可避免的;同样，对品的恐惧、担心药物成瘾也是主要的治疗障碍。医务人员害怕，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。
2护理对策
2.1疼痛教育教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目内，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。
2.1.1改变对疼痛的观念1986年疼痛研究国际协会（IˉASP）曾对疼痛定义为:与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉觉和情绪之体验。疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛，不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，疼痛对于机体的生理功能影响极大，它可以促进肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，蛋白质和氧气的消耗增加，产生更多的二氧化碳，减低免疫细胞的活性和功能。所以，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。
2.1.2更新对麻醉止痛药的认识害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别（见麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别）。用止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。
2.1.3提高护士准确评估疼痛的技能术后全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度，减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工具让病人更正确地评估自我的疼痛程度。我们自订了0～5级色谱分级和儿童脸谱分级法和形容词描述评分法，并正确地指导病人使用。不仅要病人报告在休息时的评分，而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。我们每个护士都有一套评估工具，对手术后病人进行常规疼痛评估并记录。护士只有准确地掌握了评估技能，才能准确地评估疼痛，及时给病人止痛。
2.1.4合理用药尽量早用止痛药。控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物［5］，预防疼痛的发生或防止它的加重。就是说，如果疼痛出现了，不要等到它变得严重了再去治疗，而是在刚刚开始时，就使用止痛药物控制疼痛，这样取得的效果较好，用药量也少。在应用止痛药物的同时，也可应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等。这不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药量减少，有效时间延长，甚至逐渐取消药物而不出现疼痛。
2.2做好术前、术后的病人教育人的痛感程度取决于每个人不同的文化水平、环境因素以及机体应激反应能力。因此，疼痛是一种独特的、高度主观的、多维复杂的经历，不仅与组织损伤及病变有关，还受到个人的生活经历、既往的疼痛体验、精神和情感、环境，以及其它未知因素的影响。做好术前、术后的病人教育，包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感，以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感［6］，及时报告疼痛、及时止痛，以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在临床上，当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意接受止痛。
2.3将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进工作来抓把术后病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性。评估检查疼痛控制情况，针对存在的问题加以分析、解决。
3结果
通过分析疼痛护理中存在的障碍，采取相应对策，经过一段时间的实践，重新评估我们的工作。根据咨询调查，手术后第1天，95%以上的病人得到了用药，护士在评价止痛效果时，以病人能否起床活动、做深呼吸、咳嗽为标准。只要病人需要，可随时给病人止痛，使病人能安全、轻松地度过围手术期。
参考文献
1耿莉华.外科手术后病人疼痛控制进展.实用护理杂志，1999，15（9）:11.
2李仲廉.临床疼痛治疗学.第二版.天津:天津科学技术出版社，1998:435.
3罗爱伦.病人自控镇痛.北京:中国协和医科大学出版社，1999，19.
4除仲煌.术后疼痛与患者心理因素的联系.国外医学・麻醉与复苏分册，1997，5:268.
1临床资料
2000年6月～2004年6月共收治开胸患者370人，男261人，女109人，年龄20～78岁。患者行手术种类有肺上叶、中叶、肺段切除术，肺下叶切除术，一侧肺全切术，食管癌根治术，胸膜剥脱术。患者术后72小时内拔管率达到90%。
2护理体会
2.1保持引流管通畅
密切观察胸腔闭式引流管的排气排液情况，如病人在咳嗽、深呼吸后，有气体自引流管溢出，这种现象是正常的，均可自行好转。经常检查管腔是否有堵塞，每30到60分钟挤压一次。检查引流管是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动。当胸腔闭式引流管内有血凝块出现时或病人出现活动性大出血，值班护士应在床旁守护，不停地挤压引流管，防止血凝块堵塞管腔。
2.2引流
本组均采用全身麻醉，全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头15度～30度，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流，闭式引流管主要靠重力引流，水封瓶面应低于胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不能高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸腔造成感染。术后第1日晨为患者摇高床头，给予半坐卧位，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动引起疼痛，有时病人不愿合作，我们要耐心向病人讲清其重要性，术后早期活动有利机体康复，有利于引流，有利于早期拔管及减轻痛苦；并且术后早期活动可减低肺部并发症的发生率。
2.3咳嗽有利于引流
鼓励病人咳嗽，以尽早排除肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内气、积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按在胸骨上窝处，刺激总气管，引起咳嗽反射有利于咳痰。我们在术后第1日晨起给病人做超声雾化吸入，并协助拍背咳痰。本组病人经护士协助全部排痰成功，使肺复张良好，胸腔引流管通畅，为早期拔管起了很大作用。
2.4疼痛与引流
本组病人全部采用止痛泵止痛法，止痛药物选择氟哌啶、芬太尼加入生理盐水中稀释。此种方法可小量、不间断的从静脉输入止痛药物，临床实践证明此种方法优于肌内注射镇痛，病人乐于接受。由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
2.5作好引流液量、性质的观察
这些指标能反映病人病情的动态变化。术后24小时内引流量一般为150ml～700ml，24小时后引流量将逐渐减少。如果每小时出血150ml～200ml且连续出血5小时以上者，说明胸腔内有活动性出血。术后引流液最初为血性，以后引流液颜色变浅。如果引流液颜色由浅变深，引流液pH＞6，应考虑有活动性出血，如引流液颜色浅而量增多，且为淡黄色乳糜样液体，应考虑有胸导管及其重要分支受伤。如果术后进食后，引流液中出现食物残渣，说明食管受损。
2.6拔管的指征
