时间：2022-07-24 16:44:19
关键词： 血透室护士；职业危害；防护
1 职业危害
1．1 生物性危害
血透室是肾病终末期患者和中毒患者进行血液透析治疗的场所，护士在抢救患者或做操作的过程中，频繁的接触患者的血液，体液，分泌物，因此职业性感染是最主要的生物性感染，职业感染主要有两个途径:一是病毒通过破损的皮肤黏膜而进入体内。尿毒症的患者，中毒患者，常有呕吐，腹泻，贫血患者常有输血，很多急诊患者未明确的诊断,抢救患者时紧张的氛围，以及透析器材的复用，都使得护士不可避免的接触到患者的体液，分泌物，血液。另一途径：锐器伤是职业感染最重要的感染途径，护士工作的过程中经常接触到不同的锐器：针头，剪刀，玻璃。特别是针头：动静脉穿刺针，注射针头，采血针。因此锐器伤是院内常见的职业伤害，据相关文献报道，护士发生锐器伤占医院锐器伤总数的42％～70％，52％的护士在工作中有过锐器伤经历，95％是被污染的锐器刺伤［1］。而被污染的锐器则是导致医护人员发生血源性感染的最主要的职业因素，目前已证实20多种病原体可经针刺伤而传播。危害最大，最常见的（HIV,HBV，HCV）。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作过程中被污染的几率更大，据世界卫生组织目前公布的资料：目前中国检测发病的艾滋病毒感染者为14.1万人，我国目前人口中乙肝感染率高达60％左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿［3］。有关报道显示，美国透析室工作人员肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可见透析室护士面临着严重的生物性危害。
1．2 化学性危害
因为血透室广泛使用化学消毒剂。如：过氧乙酸,次氯酸钠、84消毒液、戊二醛、甲醛。这些消毒液使用浓度较高，却血透室作为一个相对密闭的工作场所，在使用这些化学消毒剂的过程中，护士不可避免的长时间接触这些消毒剂，挥发在空气中可经过呼吸道，皮肤，黏膜而吸收，易至支气管炎，哮喘，过敏性皮炎，结膜炎，接触高浓度的消毒液可灼伤皮肤，滴入眼睛可导致短暂失明，持续大量接触这些有害因子，会导致人体肝肾器官的损害，而且有致癌的危险，透析液的挥发可引起刺激性的干咳。在这样局限的空间里，各种消毒剂的挥发，造成空气混合性的污染，而护士又要长时间的呆在这样的空间里，由此对人体造成的危害更为严重，另外，工作人员在工作过程中都得戴手套,而手套上的滑石粉对肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在肌肉组织内长期存在［5］。
1.3 物理性伤害
因血透室的空间有限，且配备众多的机器、仪器、设备。使得空间较为狭小，而透析机工作时各种情况的报警声、患者的呻吟声、电话铃声、反渗机、电脑、电视机、空调、人员流动等等，这种嘈杂混乱的工作环境，容易使人产生强烈的生理应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。用于空气消毒的三氧消毒机释放出的臭氧对人的呼吸道，眼睛，皮肤都有刺激性，长时间接触会导致人体皮肤癌变和肺气肿。与此同时，各种设备存在着一定的辐射,都对护士的身体和心理造成严重的危害.
1.4 环境、心理、社会性的危害
1.4.1 作为血透室工作的特殊性,要搬运患者，搬运透析液，搬床,这些对于护士来说都是一个严重的体力问题。血透室地面采取的是耐腐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士不可避免的要面临一些意外的发生：创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤，甚至骨折。还有经常加班加点的工作，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。
1.4.2 心理社会危害是血透室护士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技术性强，急、危重症病人多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术。工作过程中，机器出现各种情况，患者病情发生变化，动静脉穿刺的高难度，为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须异常集中注意力。护士的家庭压力、社会地位、待遇、业绩、人事制度、职称评定，以及各种各样的躯体危害都会增加护士的心理负担，给护士带来很大的心理压力，使得护士精神紧张、身心疲惫，而影响工作热情及工作质量。
2 防护措施
2．1 生物危害的防护
健全各项规章制度，加强血透室工作人员防护知识，预防院内感染的学习。操作过程中严格按照医院管理规定，科室规章制度，正确的操作规程从事治疗。充分了解每个透析病人的检查结果，养成工作时采取个人防护措施的习惯: 着长袖工作服，戴帽子，口罩，手套，换鞋，透析器材复用过程中戴防护面罩，眼套，防水围裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更换一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更换,尽量穿袜子。为防止锐器伤，操作时戴手套，还应该做到尽量不回套针帽，传递各种锐器时尖端朝向自己，拆安瓿时用纱布包裹，分离针头时用钳子，针头及时放入锐器盒中，不要随意弄弯或弄直针头，对与明确HIV、HBV、HCV患者的透析器材尽量不复用，对于烦躁或不合作的病人请求他人的帮助，采取相应的方法，一旦发生锐器伤应立即挤出伤口血液，流动水下冲洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在伤后48小时内填写护士锐器伤报告表上报，视锐器的污染情况作相关检查，注射相应的疫苗，如为HIV、HBV特殊病毒污染时，24小时内上报，进行检测，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性复查6个月，平时，医院应该加强对护理工作人员锐器伤的重视，特别是血透室这样高危环境下的护士，应定期组织检测血液中的抗体情况，落实疫苗的注射。
2.2 化学伤害的防护
除了生物性的防护措施外，定期开窗通风，加强室内空气流通，降低室内化学消毒剂的浓度，认真检查化学消毒剂的存放，防漏出，溢出。在室内尽量戴口罩，减少呼吸道的吸收，如不小心，溅到皮肤或眼睛应在流水下反复冲洗，鉴于手套上滑石粉的危害，尽量在医用手套下面戴一层薄膜手套。
关键词：血透室护士；职业危害；防护
1职业危害
1．1生物性危害
血透室是肾病终末期患者和中毒患者进行血液透析治疗的场所，护士在抢救患者或做操作的过程中，频繁的接触患者的血液，体液，分泌物，因此职业性感染是最主要的生物性感染，职业感染主要有两个途径:一是病毒通过破损的皮肤黏膜而进入体内。尿毒症的患者，中毒患者，常有呕吐，腹泻，贫血患者常有输血，很多急诊患者未明确的诊断,抢救患者时紧张的氛围，以及透析器材的复用，都使得护士不可避免的接触到患者的体液，分泌物，血液。另一途径：锐器伤是职业感染最重要的感染途径，护士工作的过程中经常接触到不同的锐器：针头，剪刀，玻璃。特别是针头：动静脉穿刺针，注射针头，采血针。因此锐器伤是院内常见的职业伤害，据相关文献报道，护士发生锐器伤占医院锐器伤总数的42％～70％，52％的护士在工作中有过锐器伤经历，95％是被污染的锐器刺伤［1］。而被污染的锐器则是导致医护人员发生血源性感染的最主要的职业因素，目前已证实20多种病原体可经针刺伤而传播。危害最大，最常见的（HIV,HBV，HCV）。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作过程中被污染的几率更大，据世界卫生组织目前公布的资料：目前中国检测发病的艾滋病毒感染者为14.1万人，我国目前人口中乙肝感染率高达60％左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿［3］。有关报道显示，美国透析室工作人员肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可见透析室护士面临着严重的生物性危害。
1．2化学性危害
因为血透室广泛使用化学消毒剂。如：过氧乙酸,次氯酸钠、84消毒液、戊二醛、甲醛。这些消毒液使用浓度较高，却血透室作为一个相对密闭的工作场所，在使用这些化学消毒剂的过程中，护士不可避免的长时间接触这些消毒剂，挥发在空气中可经过呼吸道，皮肤，黏膜而吸收，易至支气管炎，哮喘，过敏性皮炎，结膜炎，接触高浓度的消毒液可灼伤皮肤，滴入眼睛可导致短暂失明，持续大量接触这些有害因子，会导致人体肝肾器官的损害，而且有致癌的危险，透析液的挥发可引起刺激性的干咳。在这样局限的空间里，各种消毒剂的挥发，造成空气混合性的污染，而护士又要长时间的呆在这样的空间里，由此对人体造成的危害更为严重，另外，工作人员在工作过程中都得戴手套,而手套上的滑石粉对肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在肌肉组织内长期存在［5］。
1.3物理性伤害
因血透室的空间有限，且配备众多的机器、仪器、设备。使得空间较为狭小，而透析机工作时各种情况的报警声、患者的声、电话铃声、反渗机、电脑、电视机、空调、人员流动等等，这种嘈杂混乱的工作环境，容易使人产生强烈的生理应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。用于空气消毒的三氧消毒机释放出的臭氧对人的呼吸道，眼睛，皮肤都有刺激性，长时间接触会导致人体皮肤癌变和肺气肿。与此同时，各种设备存在着一定的辐射,都对护士的身体和心理造成严重的危害.
1.4环境、心理、社会性的危害
1.4.1作为血透室工作的特殊性,要搬运患者，搬运透析液，搬床,这些对于护士来说都是一个严重的体力问题。血透室地面采取的是耐腐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士不可避免的要面临一些意外的发生：创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤，甚至骨折。还有经常加班加点的工作，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。
1.4.2心理社会危害是血透室护士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技术性强，急、危重症病人多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术。工作过程中，机器出现各种情况，患者病情发生变化，动静脉穿刺的高难度，为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须异常集中注意力。护士的家庭压力、社会地位、待遇、业绩、人事制度、职称评定，以及各种各样的躯体危害都会增加护士的心理负担，给护士带来很大的心理压力，使得护士精神紧张、身心疲惫，而影响工作热情及工作质量。
2防护措施
2．1生物危害的防护
健全各项规章制度，加强血透室工作人员防护知识，预防院内感染的学习。操作过程中严格按照医院管理规定，科室规章制度，正确的操作规程从事治疗。充分了解每个透析病人的检查结果，养成工作时采取个人防护措施的习惯:着长袖工作服，戴帽子，口罩，手套，换鞋，透析器材复用过程中戴防护面罩，眼套，防水围裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更换一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更换,尽量穿袜子。为防止锐器伤，操作时戴手套，还应该做到尽量不回套针帽，传递各种锐器时尖端朝向自己，拆安瓿时用纱布包裹，分离针头时用钳子，针头及时放入锐器盒中，不要随意弄弯或弄直针头，对与明确HIV、HBV、HCV患者的透析器材尽量不复用，对于烦躁或不合作的病人请求他人的帮助，采取相应的方法，一旦发生锐器伤应立即挤出伤口血液，流动水下冲洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在伤后48小时内填写护士锐器伤报告表上报，视锐器的污染情况作相关检查，注射相应的疫苗，如为HIV、HBV特殊病毒污染时，24小时内上报，进行检测，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性复查6个月，平时，医院应该加强对护理工作人员锐器伤的重视，特别是血透室这样高危环境下的护士，应定期组织检测血液中的抗体情况，落实疫苗的注射。
2.2化学伤害的防护
除了生物性的防护措施外，定期开窗通风，加强室内空气流通，降低室内化学消毒剂的浓度，认真检查化学消毒剂的存放，防漏出，溢出。在室内尽量戴口罩，减少呼吸道的吸收，如不小心，溅到皮肤或眼睛应在流水下反复冲洗，鉴于手套上滑石粉的危害，尽量在医用手套下面戴一层薄膜手套。
2.3物理伤害的防护
空气消毒时，人不要留在室内，各种仪器进行正确使用，定期检查维修，保持室内安静，减少流动人员，水处理的房门随时关上，对于不可避免的机器报警，病人，可以在透析前认真做好机器和管路的检查，透析过程中，严密观察病人病情，尽量减少各种可能出现的情况，也可适当做好病人的心理护理，和病人采取有效的沟通，护士养成良好的心里应对技能和业务水平，沉着、冷静的采取有效方法，应对各种应激源。
2.4环境、心理、社会的防护
2.4.1负重、搬运重物时寻求他人帮助，并正确运用人体力学原理和技巧，保护自己，进入血透室更换鞋子，上班时可穿弹力丝袜，防止下肢静脉曲张，对于加班加点，科室应合理调整人员配置，及时调整减轻护士的体力消耗，合理提供休息时间，缓解紧张心理，稳定家庭生活。
2.4.2医院实行人性化的管理，改善护士工作环境，满足其健康的生理需要［7］，确实关心血透室护士的家庭、工作、心理、生活、学习，积极组织新业务，新技术的培训，加强透析室的管理，最大限度控制医源性感染，保障工作人员的人身安全和身心健康，国家和医院应当采取相应的措施给于一定的防护工具的配置和适当的应用激励因素,一定限度上缓解工作人员的心理压力，使预防与防护贯穿于整个医疗护理过程中，大大减少其职业危害，使血透室护士在工作中得到满意和激励，调动自身内在积极性，提高对工作的热情度。
3小结
血透室由于工作的特殊性，存在着很多的安全隐患，给血透室护士的身心带来很大的危害，很多不可避免的危害可以通过相应的措施而减小其危害性，但这些措施不仅只是需要护士有着自我防护的意识和采取自我防护的措施，更重要的是国家和医院相关部门对这个薄弱点的关注，从而降低血透室护士的各种职业危害，保障身体健康，更好的为医学事业做出贡献。
【参考文献】
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[关键词] 急性脑出血；预见性护理；并发症；住院时间
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（b）-0153-03
随着我国老龄化问题日益突出，而与此相伴随的是心脑血管系统疾病的发病率也呈现逐年攀升的迹象[1]。其中急性脑出血疾病在老年人群中的发病概率相当高，一方面是由于老年人肥胖居多，同时伴随高血压、糖尿病等基础疾病，一旦情绪激动极易引起脑实质血管破裂导致出血。脑出血是一类危重症疾病，大多数患者会出现肢体偏瘫、言语功能障碍及精神神经异常等不良症状，这不仅降低了患者的生存质量，更是加增了家属的经济负担[2]。而脑出血患者通过采取科学、合理的治疗手段能够达到改善患者临床症状并延缓病情恶化的目的。同时，一套行之有效的护理方案在降低院内并发症及促进患者预后康复方面将会起到重大的临床意义[3]。由于急性脑出血具有病情发展迅速、预后多变的临床特点，所以要求护士具备预见性眼光，在疾病护理全程中提出策略性解决方案对于改善患者病情无疑具有重大的指导意义。故笔者设计本次调研，旨在探究预见性护理模式与常规护理模式的疗效差异。现给予如下报道：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取海军总医院干部病房2010年4月～2012年11月收治的急性脑出血患者102例，其中男68例，女34例，年龄55～84岁，平均（72.1±1.7）岁。所有患者入院当天均接受颅脑MIR和CT检查，并结合临床症状和体征检查，确诊为急性脑出血。诊断标准以人民卫生出版社第7版《内科学》教材中关于该病的临床诊断作为参考指南。纳入标准：患者不存在其他心、肝、肾等重要脏器疾患；不存在原发性或继发性痴呆；不存在恶性肿瘤或癌细胞转移者；对本次研究有所了解并签署知情同意书。利用随机数字表法进行分组，分别设为研究组和对照组，每组各51例。两组性别、年龄、病情、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组开展常规护理模式，实施心理护理、环境护理、生活护理、基础护理、疾病对症护理及药物护理等。研究组开展预见性护理模式，根据临床经验，预先制定策略性护理计划。
1.2.1 口腔护理 由于脑出血患者大多神志昏迷，所以饮食主要以鼻饲管进食为主，而口腔长期紧闭，无疑为寄生于口腔内壁的厌氧菌制造了生长条件，导致肺部炎症感染和口腔溃疡等疾病的发生。主管护士应给予患者进行口腔护理操作，每次操作严格按照无菌操作进行清洗，2次/d，每次持续10 min。对于意识清洗患者，应鼓励患者进行漱口，并指导其有效咳嗽，排出痰液。对于口唇较为干燥且张开的患者而言，为了避免水分过多的蒸发，应在嘴唇上涂上石蜡油，同时覆盖无菌生理盐水纱布。
1.2.2 皮肤护理 由于脑出血患者需长期卧床，所以褥疮发生的概率极高。主管护士应在患者背部放置气垫，并每隔一定时间进行翻身处理，避免局部皮肤长期受压导致血供障碍引起溃疡。另外，护士每天需对患者的背部进行1次酒精擦浴，促进背部血液循环提高皮肤的张力和耐受性，降低褥疮的发生率。若存在大小便失禁的患者，护士应加强病房的巡视，避免因分泌物造成皮肤受到刺激发生损伤，增大皮肤破溃感染的风险。
1.2.3 肢置护理 患者长期卧床，各个关节由于久未活动，常会出现关节挛缩，肌肉萎缩等不良情况，这不仅增加患者的康复难度，更是会影响其今后的活动能力。所以，主管护士应合理安放患者的上肢和下肢位置，力求使其位于最大功能位，最大限度地保留各个关节的活动能力。另外，主管护士还需对患者进行健康宣教，告知各肢体安放的科学性和合理性，并要求患者不要自行更换位置，以免导致关节畸形的出现。
1.2.4 导尿管护理 由于患者需接受留置导尿管治疗，所以在住院期间尿路感染的发生概率也是一个不可忽视的护理问题。主管护士应每天记录患者尿液、尿量及颜色，并根据尿液性质初步评估患者尿路是否存在炎症感染的可能，一旦发现异常需及时向医生汇报情况。另外，在更换引流袋时，需要严格遵循无菌操作原因，避免医疗性操作导致泌尿系感染。为了训练患者的膀胱功能，主管护士需根据患者的排尿情况进行导尿管的夹闭和开放处理，一般每小时开放1次。
1.2.5 气道管理 患者长期卧床和神志不清，常会导致肺部积聚大量痰液而无法排除引发坠积性肺炎的发生。主管护士应每天评估患者的呼吸音和痰鸣音情况，对于痰液较多且黏稠的患者，护士需及时进行吸氧操作，全程需注意动作轻柔，避免呼吸道黏膜损伤；另外，再进行超声雾化吸入法以稀释痰液，促进痰液外排。对于有明显恶心呕吐患者，为了避免误吸的发生，护士需及时清理患者的口腔内容物，并向患者头部偏向于一侧，利于呕吐物的引流；同时为了给胃肠道行减压处理，应留置鼻导管。
1.2.6 家属和患者心理干预 由于脑出血病情危急且发病迅速，家属通常难以接受突发事件，心理状况难免会出现焦虑、紧张、恐惧等悲观情绪。所以，主管护士需多与患者家属沟通交流，向其讲解该病的发生、发生、预后及转归，以提高患者对该病的认知水平。另外，再向其介绍医院的医生水平，并邀请治愈的患者给予现身说法，以消除并减轻患者的不良情绪。对于患者而言，护士向其说明保持情绪稳定的重要性，避免因情绪波动导致血压增高引发再次脑出血的风险。同时护士可指导患者进行放松训练，包括轻音乐冥想法、全身肌肉放松法及深呼吸法，通过一定次数的训练，可明显降低患者的负性情绪。
1.3观察项目
记录两组患者住院时间、院内并发症发生率情况；并向两组患者家属发放自制的家属满意度问卷调查表，答案采取封闭式选项，分别为非常满意、满意和不满意，其中满意度的计算公式为：满意度（%）=（非常满意例数+满意例数）/调查家属总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院时间比较
研究组住院时间为（15.40±3.06）d，对照组为（20.15±5.13）d，差异有统计学意义（t = 5.931，P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者并发症发生率比较
研究组肺部感染、脑部再出血、消化道出血、尿路感染及褥疮发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者家属满意度比较
研究组护理满意度为98.0%，对照组为82.4%，差异有统计学意义（χ2=7.082，P < 0.05）。见表3。
3 讨论
在神经内科病房中，脑出血是临床上常见的病种之一。该病具有病情发展迅速、患者预后不佳及致死率、致残率高的临床特点，所以提高精心、细致的护理服务对于改善患者的预后转归将会起到举足轻重的作用[4]。预见性护理模式自从西方学者提出至今，已经在国内外各大医院中取得了可喜的成效，且一直备受护理管理者的青睐[5]。对于护士自身而言，倡导预见性护理模式不仅能提高自身的临床思维，并实现职业价值成就感[6]；对于患者而言，通过预先对可能出现的危险因素进行干预，不仅能提高其治疗效果，更能减少患者因并发症所增加的医疗花费[7]，可谓一举两得。
由于脑出血患者长期卧床，所以在住院期间发生并发症的概率很大[8]。其中肺部炎症感染主要是由于患者呼吸功能降低及胃内容物反流误吸导致吸入性肺炎和坠积性肺炎的发生[9]。在本次研究中，研究组通过开展口腔护理清洁患者口腔，减少了口腔内病原菌迁移或误吸进入肺部，导致炎症感染；另外，通过置放胃肠道引流管排出胃内容物，降低了患者误吸的危险。所以，研究组患者肺部炎症感染发生率低于对照组（P < 0.05）。由于脑出血患者的血管脆性大，且多伴有高血压等基础疾病，患者一旦情绪波动导致血压增高，极易会引起脑部再出血的危险[10]。所以，主管护士通过向研究组患者介绍平复心境的重要性，并指导其自我放松的训练方法，在改善患者负面情绪的同时，还能帮助患者稳定情绪，进而降低再出血的发生率。所以研究组患者脑部再出血的发生率低于对照组（P < 0.05）。由于颅脑损伤是属于全身应激性事件，所以会导致消化系统出现应激性溃疡，研究组护士通过及时安放胃肠道引流管，达到胃肠道减压的目的，降低消化道出血的发生[11]。所以，研究组消化道出血发生率低于对照组（P < 0.05）。脑出血患者常会并发大小便失禁的情况，所以需要接受留置导尿管治疗。而长期留置，则可能会导致细菌逆行性感染。主管护士通过对尿液性质的观察，初步评估患者是否存在感染，并及时更换引流袋，操作中贯彻无菌操作原则，大大降低了发生尿路感染的概率。所以，研究组尿路感染的发生率低于对照组（P < 0.05）。患者在住院期间，由于病情治疗的需要，绝对卧床往往会导致褥疮的发生[12]。研究组患者每天均接受酒精擦浴，能够促进背部血液循环，大大降低了褥疮的发生率。
由于研究组并发症发生率明显低于对照组，这无疑可促进研究组患者病情预后康复，进而缩短研究组患者的住院时间。所以在本次研究中，研究组患者住院时间短于对照组（P < 0.05）。另外，伴随着住院时间的缩短，患者的医疗费用在一定程度上也得以减轻，进而可提高患者家属的心理舒适度和满意度。
综上所述，对于急性脑出血患者而言，实施预见性护理模式能够降低患者并发症发生率，缩短住院时间，并提高家属满意度，临床效果较佳，值得进一步推广。
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【关键词】 血透室护士； 职业危害； 防护措施
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.062
随着现代医学诊断及治疗技术的迅速发展和社会的进步，医务人员的职业安全问题越来越受到重视，血液透析室是急危重症患者积聚的场所，血透护士长期暴露于多种职业危害因子中，存在着被感染的高度危险。因此，血透室护士应能识别血透室常见职业危害的危险因素，提高自身防护意识，才能尽可能减少或避免职业伤害，保障自身安全和健康。本文通过对血透室护士面临的职业危害进行总结，对防护知识进行探讨，以提高血透室护士对血透室职业危害的认识，建立更为健全的防护措施。
1 职业危害因素
1.1 生物因素 职业感染主要有两个途径：（1）病原体通过破损的皮肤黏膜进入体内，护士在抢救患者及护理操作的过程中，频繁的接触患者的血液、体液、分泌物，有可能直接污染操作护士的眼睛、皮肤、黏膜，导致感染；（2）主要的感染途径是锐器伤，护士每天在进行血管穿刺、拔针、处理医疗垃圾时，极易造成针头刺伤。频繁接触刀、剪、针、玻璃等锐器，又极易误伤自己或他人。透析器的分离、浸泡、清理、收集、毁弃等过程中，也可因被刺伤引起意外伤害。其危害不仅限于刺伤本身，且刺伤后存在经血液-体液传播疾病的危险。职业引起感染的途径中，针刺损伤占80%。据统计，全世界针刺感染人数高达1000万人，因此致命的有180万人。20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传播，而针刺伤导致的感染为85%［1］，其中最常见、危害最大的是传染性肝炎、艾滋病。针刺时，只需0.004 ml带有HBV的血液，足以使受伤者感染HBV［2］。因此锐器伤是院内最常见的职业伤害。
1.2 化学因素 易造成损伤的化学因素包括化学消毒剂和化学药品。血透室护士因工作需要，如消毒机器，配置各种消毒液，物体表面及手消毒，都需频繁接触各种化学消毒剂，包括过氧乙酸、冰醋酸、柠檬酸、“84”消毒液、手快速消毒剂等。这些挥发性化学消毒剂会污染工作环境。血透室环境相对密闭，护士若长时间处于这种空间内而又不能及时通风换气，护理人员的身体可受到严重损伤。人在含氯气为40 mg/ml环境中停留1 h即可发生中毒,对人体呼吸道、皮肤、眼睛、神经系统等有不良影响，这也是发生职业性皮炎最常见的原因。若在配置或使用过氧乙酸时，被溅到皮肤和眼睛，还可导致局部皮肤和眼结膜的灼伤。
1.3 物理因素 主要包括紫外线辐射以及噪音污染。（1）紫外线辐射：一定量的紫外线照射眼睛和皮肤，可引起皮肤灼伤、红斑、皮肤过敏、紫外线眼炎。而产生的臭氧是强氧化剂，是眼和肺最危险的刺激剂之一，能破坏呼吸道黏膜和组织，长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。（2）血透室的噪音：主要来源于水处理设备、心电监护仪以及透析机发出的报警声音等。透析机报警噪音为35～73 dB，透析液搅拌机为42～70 dB，水处理机为65 dB。我国对医院环境噪音标准理想值为35 dB，极限值为45 dB［3］。这些警铃音形成的噪声能引起机体的应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作，可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。
1.4 环境、心理、社会性因素 （1）环境因素：血透室工作较特殊，要搬运患者、透析液、床，这些对于护士来说都是较重的体力劳动。血透室地面采取的是耐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士经常会面临意外的发生，如创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤、摔伤甚至骨折。经常加班加点的工作，体力透支，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。（2）心理社会因素：血透室的工作量大，技术性强，急、危重症患者多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术；在透析过程中，并发症随时都可能危及患者生命；机器随时都可能出现故障；高难度的动静脉穿刺都会给护士带来很大压力。为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须集中注意力。另外，各级卫生部门的检查，护理部的护理质量要求，频繁的理论操作考试，继续再教育等等，让护理人员长期处于身心疲惫状态。
2 职业防护措施
2.1 加强防护意识 （1）建立健全血透室工作制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、血液透析器、透析液使用登记制度等，并建立相关监督机制，确保制度落实到位。（2）加强传染患者的血透管理。血透前要详细询问患者病史，完善相关检查。对已确诊患有血源性感染疾病的患者，要高度警惕，且在透析记录单上做明显标记，安排隔离透析，按传染病隔离、消毒处理。对急诊和未确诊的患者，全部按阳性对待［4］。
2.2 生物因素防护措施 （1）加强自我防护：护士处理污物时，必需使用适当的防护屏障，穿好防护衣，戴好帽子、口罩、橡胶手套，手套破损要立即更换。一旦血液溅到眼睛里，立即用大量清水进行清洗。认真洗手和进行手消毒是控制交叉感染的重要措施。在与血液、体液接触或可能接触后，马上洗手。脱去手套要及时洗手，尽可能用洗手液和流动水洗手，必要时用快速消毒液洗手，改善工作人员的洗手设备，改水龙头为触式、脚踏式或感应开关，并配备手自动烘干装置。（2）防止针刺伤：养成良好的工作习惯，用过的一次性注射器、输液器、针头必须及时正确放进指定锐器盒，凡用过的注射器，严禁将针帽套回，传递各种锐器时尖端朝向自己。不要将针头、锐器相互传递，集中处理［5］，拆安瓿时用纱布包裹，严禁徒手处理破碎的污染物品，减少刺伤皮肤的机会。一旦皮肤不慎被刺伤，应立即从近心端向远心端顺着血管方向挤出血液，并用清水和肥皂水冲洗，然后用碘酒、75%酒精消毒伤口，用无菌敷料包扎伤口［6］。立即做相关病毒血清检查，确定是否存在隐性感染，若确定被传染病患者的针头刺伤，应立即采取相关治疗措施，填表报院感科，进行跟踪、随访观察。
2.3 化学因素防护措施 （1）定时开窗换气,降低室内化学消毒剂的浓度。定时监测空气中化学药物的浓度，使有害物质浓度控制在职业接触限值以下，达到卫生标准的要求。（2）熟练掌握化学制剂的性质及配置流程，使之存放于完整加盖的容器内，防漏出、溢出。配置时戴口罩、帽子、手套、低位操作,并打开通风换气装置。如不小心弄在皮肤或眼睛上，应快速在流水下反复冲洗。
2.4 物理因素防护措施 （1）紫外线照射消毒时，室内不宜留人。照射结束后，注意通风换气，尤其要按时关灯。（2）水处理室建立密封隔离墙，并尽量远离透析室。定期检查和保养，使设备噪音维持在40 dB以下，自觉保持室内安静，工作人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。同时，调整机器的报警音量，避免抢救监护仪器声音过大。透析过程中要加强巡视，及时发现潜在问题，减少报警发生率。
3 环境及心理因素防护措施
3.1 护士上班要穿防滑鞋，地面有水渍要及时清理，防止摔伤。负重、搬运重物时寻求他人帮助，并正确运用人体力学原理和技巧，保护自己。
3.2 工作设计和工作安排上，要符合卫生学要求，合理使用人力资源，加强科室人员的配备，适当调整工作强度和工作时间，减轻血透室护士职业紧张和心理压力；加强业务学习，不断提高自身的业务水平，轻松自如的应对本职工作。护理管理者要充分信任和理解护士，及时与护士沟通，了解护士的心理压力，让其在严谨而不失宽松的环境中努力工作。护士应注意劳逸结合，保证有足够的休息和睡眠，使自己保持精力旺盛，处于最佳心理状态，提高工作效率。
3.3 护士应努力提高自身综合素质，培养适应外界环境的能力，在面对危重患者、处于紧张的工作环境时，具备敏锐的反应能力和充足的精力。加强自身素质修养，善于控制个人情绪，应用语言技巧和沟通技巧，用职业角色约束自己的情绪，从而转移来自各方面的不良风险因素，减少心理疲劳的发生。
血透室护理人员的职业损伤已成为一个不容忽视的问题，应引起医院管理者高度重视，制定一套完善的职业损伤的处理流程及防护措施，加强护理人员职业损伤及防护方面的知识培训，完善管理制度，从而有效地维护护理人员的职业安全。血透护士要加强业务素质培训，强化防止交叉感染的意识，严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，制定并遵守防护方案。在保障工作质量的同时，减少和避免职业伤害，保障自身的身心健康。
参 考 文 献
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资料与方法
一般资料：2008年1月～2010年2月收治患者28例，男19例，女9例，年龄27～65岁，平均45.3岁。全组病例经治疗护理干预后，治愈26例，复发2例，死亡0例。
患者的心理反应特征：上消化道出血患者出血量大，加上对住院环境的陌生，98%患者会产生紧张、恐惧、焦虑、烦躁、担忧的心理。因此要针对此心理，给予心理干预。
心理护理错施
尊重患者：消除孤独、陌生感。患者突然来到医院会感到陌生无助，护士应热情接待，详细介绍病区环境和主管医师、主管护士，使患者建立信赖感，消除孤独，树立战胜疾病的信心。
针对恐惧和紧张心理：患者受呕吐血液红色刺激，加之对疾病知识缺乏了解，因此会通过对医务人员的一言一行判断疾病的轻重，而产生恐惧紧张心理，不利于配合治疗，从而加重病情。在实施护理操作过程中护士应神态自若，动作稳、准、快、有条不紊争取患者的信任。减轻患者恐惧紧张心理，使患者积极主动配合治疗，争取早日康复。
针对焦虑心理：做好患者的基础护理，如床单的管理、皮肤卫生，及时擦去患者面部血迹，出血患者禁食，做好口腔护理，消除口腔异味，使患者感到整洁舒适。出血期间禁止探视，给患者提供一个整洁、舒适、安静环境。鼓励患者与家属交流，使患者感受到家人的关爱，而不是家人的负担，消除患者焦虑的心理，使患者平静积极地接受治疗。
针对患者烦躁的心理：当患者出现烦躁不安面色苍白时，提示血容量不足，此时护士应立即通知医生补充血容量，纠正休克。同时护士要用平和耐心的语言安抚患者，转移患者的注意力，使患者平静下来，预防再次出血。
针对担忧的心理：慢性病患者引起的出血由于反复住院，担心病治不彻底，经济负担不了，而出现自暴自弃、悲观厌世、情绪低落，不配合治疗，延误治疗，此时，心理护理对患者尤为重要，要有十足的耐心，鼓励患者调节心情，向患者介绍有关疾病防治措施，使之不断振奋精神，坚定信心，配合治疗，顽强的与病魔斗争，战胜疾病，提高生存质量。
讨 论
心理护理做得成功与否与消化道疾病康复有着极其重要的作用，近年来心理护理越来越受到人们重视。针对不同心理给与不同的心理护理，通过调节患者的心态，稳定情绪，鼓励与他人沟通，释放自己，消除心理障碍，使患者以积极、乐观的心态面对疾病，积极配合治疗与护理，完成治疗计划，提高患者的生存质量。因此心理护理是患者康复过程中不可缺少的治疗手段之一，也是护理内容中不可缺少的重要组成部分。
参考文献
关键词：血液净化中心 护士 危险因素 预防措施
血液透析技术是一种专业性强，风险性较大的特殊治疗，是治疗急慢性肾功能衰竭的主要方法。血液净化中心护士每天都要接触患者的血液、体液等污物，暴露于多种危险中[2]，易造成皮损伤和黏膜接触暴露,有被某些血液传播疾病的可能，是血源性传播疾病的高危人群。针对血液透析过程中，可能会发生的主要危险因素和如何作好防护对策介绍如下：
1危险因素分析
1.1机械性损伤因素
锐利器械损伤是血透室护士最常见的职业事故，主要指针刺伤，据报道，全世界每年约有100万意外的针刺伤，20多种血源性传播疾病可通过针刺伤而传播[3]。在血液透析过程中，护士每天要给患者进行动静脉内瘘的穿刺和注射药物，留取标本、利器回收等操作，发生针刺伤的几率很高。手在刺破的情况下，其危害不仅限于针刺损伤的本身，接触被污染的物品和设备而被传播疾病，最常见最可怕的是乙肝、丙肝和爱滋病，它们通过血液传播的效率很高，一次即可感染[4]。资料显示:因职业引起的感染途径中,由针刺伤所造成的职业暴露而引发血液感染占80%，可见针刺伤已经成为护士发生血液传播性疾病最重要的传播途径。
1.2化学因素
透析室护士每天都要接触大量的化学消毒剂，如过氧乙酸，冰醋酸、次氯酸钠、甲醛，和各种透析机清洗液，消毒液，椐报道甲醛浓度过高接触者可有食欲不振、头疼、心悸等不适[5]，并可刺激呼吸道黏膜、眼结膜，出现流泪，眼睛干燥，流鼻涕，打喷嚏等症状。过氧乙酸也可以通过呼吸道黏膜的接触对人体造成直接伤害。戊二醛等均对人体皮肤、眼睛、呼吸道黏膜有刺激。
1.3生物因素
在我国，HIV已进入快速增长期，又是HBV和HCV肝炎高发区之一[6]。乙型肝炎和丙型肝炎的传播途径是血液传播，血液透析室工作人员一旦被患有乙肝或丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染乙肝丙肝的几率很高。血液净化中心的护士每天进行血管穿刺、体外循环、回路的冲洗,要接触患者的血液,存在可能被感染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒病毒、艾滋病病毒的危险。大多透析室工作人员少，工作量大，即使皮肤完整性受损仍要坚持工作，这样也大大增加了经皮肤感染病毒的几率。不停的接触来自各种原因被血液污染的物品和物品表面，很容易通过血液交叉感染，使血液透析室工作人员成为易受病毒感染的高危人群。
1.4物理因素
1.4.1空气中的有害成分，如紫外线进行空气消毒,医护人员经常闻臭氧味。臭氧是一种具有强烈刺激作用的物质,对眼和肺有较强的刺激,长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。
1.4.2噪音血液净化中心的噪音主要来自水处理、透析机、空调、患者的,长期在噪音的环境中工作,易使人疲劳、烦躁、头痛和听力下降、注意力分散等。
1.4.3大量的搬运透析粉和透析液使护士发生腰肌劳损和脊背损伤的几率很大，不对称的工作姿势也会造成骨骼的损伤，如在给患者穿刺过程中需要弯腰，遇到穿刺不顺利的情况，往往一个姿势保持较长时间；透析结束拔除动静脉内瘘针穿刺点局部压迫止血也需弯腰操作。
1.4.4水处理及透析设备和抢救设备的频繁使用，使透析室护士在透析过程中触电危险的可能。
1.4.5在整个患者透析过程中，护士需要随时观察机器运转情况，患者的透析反应，应对机器的报警，处理发生的各种各样问题，长时间站立使下肢静脉回流不畅造成下肢静脉曲张。
1.5心理压力
维持性透析患者终身须依赖血透维持生命，血液透析是一个特殊的工作岗位，患者每次治疗在4.5~5小时之间，血液体外循环随时有可能出现问题，随时要分析判断机器报警及各种检测系统是否正常，患者不适的原因及故障排除，思想必须高度集中，这样思想长期处在紧张之中，使人体的生物钟受到干扰，发生职业应激。这些职业应激的影响不低于物理化学因素，可导致消化道溃疡等疾病的发生。另血液净化中心危重患者多、工作量大,血液净化护士既要监测患者又要注意力高度集中的观察机器的各项指标,经常加班加点,长时间精神压力大，工作的超负荷，极易造成身心疲惫，产生烦躁、焦虑、抑郁情绪。
2防护对策
2.1转变观念，提高防范意识
目前，对医护人员进行的教育已被大多数国家认为是减少职业暴露的主要措施[7]。血液净化室的护士要严格执行无菌技术操作，明确只有有效的保护自己才能更有效的保护病人，绝大多数护士职业损伤是完全可以避免或降低其损伤结果。医护人员进入血液净化中心要更衣,穿工作服,换鞋,戴口罩、帽子,必要时穿隔离衣;护士在进行患者血液、体液的操作时,要戴手套,发现手套破损时及时更换;当预料到血液可能飞溅到操作者的眼、鼻时,则应戴护目镜,口罩被血液污染时,立即更换,接触患者前后要严格洗手，洗手是最有效的预防感染的措施之一。无菌操作前后，接触患者后及处理患者用物后必须彻底洗手，使用有抑菌效果的洗手液，按标准分步洗手，每完成一个血透操作，用快速消液消毒手。因此，在日常工作中应不断强化护士的安全防护意识，加强工作操作常规、临床技能、感染知识等培训，在临床工作中加强监督检查，强化落实，并转变护士不怕脏、不怕累的传统观念。
2.2严格执行操作流程，注意日常操作安全
护士必须戴手套和使用持物钳夹取污染针头、穿刺针和其他尖锐物品,并放于专用的锐器盒内按规定处理。有研究表明,如果一个被血液污染的针头刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上,说明戴手套非常重要。如发生针头刺伤皮肤,应尽可能挤出血液,彻底用碘伏消毒。
2.3锐器伤的预防措施
锐器伤已经成为感染HBV、HCV、HIV的主要传播途径，血液净化中心护士每天进行穿刺性操作,经常接触针头和玻璃碎片等致伤因子。因此护士在工作中必须严格执行消毒隔离制度和操作规程,治疗中禁止徒手携带的针头等锐器,禁止手对手直接传递针头、刀片等锐器;使用后的注射器针头等锐器要立即放入锐器盒,避免二次处理。锐器盒外要有醒目警告标志;严格按医疗废弃物的处理规定处理血液净化中心的医疗废弃物。如有损伤，应立即立即从伤口近心端向远心端挤压挤出血液，用清水或生理盐水冲洗伤口。如患者为乙肝或病肝，被刺伤人员应于4h内注射乙肝免疫球蛋白，或在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙型标志物检查阴性者于1~3月后再检查。并要及时向医院有关部门汇报，给予相应的处理和登记并做跟踪调查，填写《医务人员职业暴露登记表》，使护理人员在发生职业损伤后得到及时补救治疗和检查跟踪，有效地维护职业安全。
2.4化学消毒剂预防措施
严格掌握化学消毒的性能、不良反应、使用方法、配制时间、实施规范管理,使用和配制时戴口罩、手套、防护镜,防止消毒液溅出。定期开窗换气,加强空气流通,降低室内化学消毒剂的浓度,减少对人体皮肤、呼吸道的刺激。护士在进行血液透析操作或接触血液、体液污染的物品时需戴口罩、袖套、手套。接装管路及穿刺均应做到一人一幅手套。在进行复用透析处理时，需穿袖套，戴双层手套、防护眼睛，穿防水围裙。手套、袖套、防护围裙及防护眼睛一直被认为是减少医务人员血液暴露的最主要措施之一。如工作服被患者血液或体液污染，应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min再清洗。如化学试剂或消毒液不慎污染皮肤或溅到眼中，应在流水下反复冲洗。
2.5防止血液传播
上机、下机、冲洗回路操作过程中戴好手套、帽子、口罩,穿好防护服,防止血液溅到皮肤上,拔针时禁止双手回套针帽,穿刺不成功时,递针重新穿刺,戴好针帽传递,手持针头,锐利面不要对着他人,以免刺伤。禁止用手分离污染过的针头和注射器,配备随手可得的符合国际标准的锐器物收集器,配备锐器物收集器被认为最理想的减少针刺伤的方法,可降低50%的针刺伤发生率,每年定期对护士查体并建立健康档案。患者第1次透析前常规查肝功能、肝炎病原学,及时控制血液传播性疾病的蔓延。加强对患者及其家属卫生宣教工作，要求其严格执行透析室的各项规章制度，尽可能地减少交叉感染的因素。
2.6环境管理
2.6.1血透室布局合理
血透室按功能严格划分为三区：清洁区、半污染区、污染区。工作人员和患者均需更衣换鞋后才能进入透析室。保持室内清洁、干燥、限制人员流动，防止交叉感染。
2.6.2定时空气消毒
透析室每日夜间使用三氧消毒机定时开机4h进行空气消毒，注意空气湿化，提高消毒效果。
2.6.3加强通风
每日全部患者离开后，将透析室门窗打开，自然通风30min。对于噪音防范,及时关闭隔音的门窗,及时维护机器;对患者的,对症处理,减少病痛的折磨,做好心理护理,能安静地接受治疗。同时尽量不用紫外线,必须用时用后勿立即进入室内,待其逐渐分解为氧自行消除,并加强通风或改用循环风空气消毒机。
2.6.4透析液和透析粉的搬运尽量使用低平车，减少工作人员的搬运，从而减少肌肉和脊柱的损伤几率。工作中应正确运用力学原理，注意节力技巧。
2.7提高心理素质
进入血液净化中心的护士必须经过血液净化知识培训,考试合格后方可上岗,同时,加强专科技能培训,提高专科护理技能和各种异常情况的处理能力,熟悉透析器报警信息,并能及时排除。工作中,采取新老搭配,在保证患者治疗的前提下尽可能减少加班、拖班,保证护士的休息,减少生理疲劳。平常加强身体锻炼,坚持户外锻炼，多做有氧运动，提高身体素质，增强抵制各种损伤的能力。实行人性化管理,合理安排休息,提高护士待遇,缓解精神压力,加强文化修养，保持乐观向上的良好心态，心胸开阔，提高心理素质，加强心理承受压力的能力，树立正确的人生观、价值观和服务观。营造宽松、愉悦、团结奋进的工作氛围,培养缜密、热情顽强、幽默的工作团队,将心理压力降到最低。
3结束语
血液透析是一门技术性、专业性、责任性很强的工作，我们只要不断提高自身理论水平和风险意识，不断总结血液透析管理的经验，降低血液透析中常见的护理风险，探索出更好的防范对策，为病人提供优质、高效、安全的医疗卫生服务。
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[关键词] 健康宣教；胃肠息肉；内镜治疗；围手术期护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（c）-0164-04
[Abstract] Objective To explore the application and effect of individualized health education in the treatment of patients with gastrointestinal polyps in perioperative period. Methods A convenient sample of January 2016 to June 2016 stay in our department， endoscopic treatment of gastrointestinal polyps in patients with 80 cases as the object of study， where patients from January to march for the control group， from April to June of patients as the observation group， patients in each group were consists of 40 cases， the control group received traditional health education propaganda， the observation group with personalized health education propaganda single. Of two groups of patients the disease related knowledge awareness， patient satisfaction， satisfaction of doctors， nurses' satisfaction， intestinal preparation qualified rate， postoperative hemorrhage rate， postoperative hypoglycemia rates were analyzed and compared. Results In the observation group patients after the use of individualized health education， disease related knowledge awareness rate （97.50%）， patient satisfaction（100.00%） and physician satisfaction （95.00%）， the eligible rate of 100.00% （95%） of satisfaction of nurses， intestinal preparation）， postoperative hemorrhage incidence（0.00%）， postoperative hypoglycemia rate（0.00%） were significantly better than the control group（P < 0.05）. Conclusion Gastrointestinal polyps Endoscopic Treatment of peri operative patients with individualized health education can increase disease related knowledge awareness rate， improve the satisfaction of patients， doctors and nurses， and increase the qualified rate of bowel preparation and reduce postoperative bleeding and hypoglycemia incidence， is worth the clinical promotion.
[Key words] Health propaganda and education； Gastrointestinal polyps； Endoscopic treatment； Perioperative nursing
胃肠道息肉是临床上的常见病多发病，因容易癌变，所以一旦发现都需及时切除。随着现代医疗技术的不断发展和进步，大多数胃肠道息肉都可以通过内镜治疗而治愈。内镜下息肉高频电凝电切除（PSD术）创伤小、痛苦小、具有可重复性，因此，内镜下息肉 PSD 术是非手术治疗的首选方法[1]。这就要求临床护士做好胃肠息肉内镜治疗围手术期的护理，保证患者安全，促进患者早日康复。在围手术期护理中健康宣教很重要，传统的健康宣教法都是对患者及家属进行口头宣教。在临床中我们发现这种方式没有做到精细化、形象化、具体化，患者对疾病的相关知识掌握不够，术前肠道准备不充分，术后饮食知晓不详，忘记术后注意事项，需要护士花很多时间反复宣教，而且还不能达到理想的效果。导致肠道准备不合格率、术后出血发生率及低血糖发生率高，患者、医生及护士的满意度均不高。该科针对这种情况，开科会集体讨论，通过查阅大量文献资料循证，编写个性化健康宣教单的内容和流程，经过医疗和护理专家审核后于2016年4月份在临床试用，结果取得了满意效果，现已制定成册在临床常规发放运用。该文便利选取2016年1―6月入住该院行内镜治疗的胃肠息肉患者80例作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
便利选取入住该院行内镜治疗的胃肠息肉患者80例作为研究对象。其中1―3月的患者（对照组）40例；其中男23例，女17例，结肠息肉例20，胃息肉20例，平均年龄55.13岁； 4―6月的患者（观察组）40例；其中男23例，女17例，结肠息肉20例，胃息肉20例，平均年龄54.68岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
采用非随机历史对照的研究方法[2]。对照组采用传统健康宣教法。对患者的术前准备、术后护理及出院指导进行口头宣教。观察组采用个性化健康宣教单严格按照制定的流程进行宣教。个性化宣教单的内容包括术前护理（术前注意事项、饮食指导具体到种类 量、肠道准备的方法具体到分钟内服用毫升数及要达到的效果图）、术后护理（术后注意事项具体到月份及运动项目的适用情况、具体饮食指导及并发症预防）、出院指导。将个性化健康宣教单发放给患者及家属严格按照流程进行宣教。
1.3 评定标准
①疾病相关知识知晓率采用信度良好的问卷调查，主要内容包括疾病知识、治疗用药、饮食、注意事项及出院指导5方面，共100分，得分≥60分为知晓。②患者满意度采用该院护理部使用的信度良好的住院病人护理满意度调查表，分为满意、较满意、一般、不满意、很不满意5类，满意度=（满意人数+较满意人数）/总人数。③医生满意度采用信度良好的调查表，主要内容包括对护士工作、患者胃肠道准备、术后并发症控制及患者依从性4方面的评价，满意度调查表分为很满意、满意、一般和不满意4类，患者满意度=（ 很满意人数+满意人数）/ 总人数。④护士满意度采用信度良好的调查表调查，主要内容包括优化流程、节约时间、沟通效果、患者依从性、提高护理质量5方面的评价，满意度调查表分为很满意、满意、一般和不满意4类，患者满意度=（ 很满意人数+ 满意人数）/ 总人数。⑤肠道准备合格率通过内镜治疗报告获得，肠道清洁度分优、良、差3类，肠道合格率=（优+良）人数/总人数。⑥术后出血发生率=术后出血人数/总人数。⑦术后低血糖发生率=术后低血糖人数/总人数。
1.4 统计方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疾病相关知识知晓率比较
观察组知晓率为97.5%，明显优于对照组80.00%，差异有统计学意义。
2.2 两组疾病患者满意度比较
观察组患者满意度为100.00%，明显优于对照组77.5%，差异有统计学意义。
2.3 两组医生满意度比较
观察组医生满意度为95.00%，明显优于对照组70.00%，差异有统计学意义。
2.4 两组护士满意度比较
观察组护士满意度为100.00%，明显优于对照组75.00%，差异有统计学意义。
2.5 两组肠道准备合格率比较
观察组肠道准备合格率为100.00%，明显优于对照组65.0%，差异有统计学意义。
2.6 两组患者术后出血发生率比较
对照组术后出血3例，术后出血发生率为7.50%；观察组无术后出血发生，术后出血发生率为0.00%。两组比较差异有统计学意义（P
2.7 两组患者术后低血糖发生率比较
对照组患者术后出现低血糖5例，低血糖发生率为12.50%；观察组无术后低血糖发生，低血糖发生率为0.00%。两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
护理工作是保证内镜治疗胃肠息肉成功的必要条件，在术前准备、术后心理和并发症护理方面具有重要意义[3]。健康宣教是临床护理工作的一个重要环节，正确而有效的健康宣教不仅能提高患者的治疗依从性，而且能改善患者的预后，减少并发症，提高生活质量[4]。传统的健康宣教是将需要患者掌握的相关知识对患者进行讲解，缺乏针对性，患者和家属在听过之后往往掌握的并不多，甚至部分患者和家长没有听懂[5]。此外对患者进行健康教育的工作主要由护理人员完成，在传统的健康宣教模式下，护理人员的经验和知识水平会对患者的健康教育的效果产生直接的影响[6]。胃肠息肉患者在内镜手术治疗前后的健康教育非常重要，可以消除患者对内镜的紧张及恐惧心理，提高治疗的效果[7]。而目前临床上又缺乏跟胃肠息肉内镜治疗相匹配的规范化、个性化的护理宣教内容和流程。为了进一步完善护理工作，结合本科室实际情况，制定了个性化健康宣教单，实施个性化护理的同时实现了同质化护理，取得了初步的成效。根据调查分析，结合临床胃肠息肉内镜治疗的实际情况，通过集体讨论、循证、编写、专家审核、临床试用、修改而制定成的个性化健康宣教单，为患者及家属提供了科学的说明资料，图文并茂，针对性强，简单易懂，重点突出，内容具体、形象、细化，涵盖了胃肠息肉内镜治疗围手术期患者需要知晓的全部内容，包括了胃肠息肉内镜治疗围手术期饮食、肠道准备方法及效果图、术后并发症的预防、术后注意事项和出院指导等[8-9]。既方便了患者及家属反复翻阅、查询、记忆、掌握，有效保证了患者围手术期的安全；又规范了护理人员的宣教内容和方式，有效避免了宣教内容的遗漏，显著提高了健康宣教的效果，弥补了传统健康宣教方式的不足，提高了护士的工作效率。
根据该次的研究结果数据表明，观察组患者使用个性化健康宣教单后，疾病相关知识知晓率（97.50%）、患者满意度（100.00%）、医生满意度（95.00%）、护士满意度（95.00%）、肠道准备合格率（100.00%）、术后出血发生率（0.00%）、术后低血糖发生率（0.00%）等方面均明显好于对照组（P0.05），这也说明了采用个性化健康宣教单宣教，能明显提高胃肠息肉患者疾病相关知识的知晓率，提高患者肠道准备的合格率，降低术后出血和低血糖的发生率，促进患者早日康复，提升了护理内涵，推进了优质护理，提高了患者、医生和护士的满意度，受到患者及家属的一致好评，值得临床推广。而这一研究结果与潘玉升等[10]在《健康宣教标准操作程序在老年消化性溃疡患者护理中的应用研究》里的研究结果大致相似，该研究表明对老年消化性溃疡患者实施健康宣教，可以提高患者的治疗依从性，改善患者的预后，减少复发率，提高患者的生活质量。
综上所述，胃肠息肉内镜治疗围手术期的患者使用个性化健康宣教单，可以增加患者疾病相关知识的知晓率，提高患者、医生及护士的满意度，提高肠道准备的合格率，降低术后出血和低血糖的发生率，值得临床推广。
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关键词： 重症监护室 职业危险因素 防护
1 职业危险因素
1.1 心理因素 重症监护室护理工作是高风险、高压力的工作，有其特殊性和危险性，重症监护室护士必须保持高度集中的注意力、敏锐的观察力及敏捷的反应能力，随时监测病人和各仪器的各项指标，保证病人的生命安全。面对急、危重患者的所有生活护理，经常是筋疲力尽，加上病情不稳定随时要抢救，经常是加班加点，极易造成护士的身心疲惫，甚至引起失眠、抑郁、胃部疾病等。另外，ICU护士经常是在应急的情况下完成各项抢救工作的，需无条件地全身心投入，工作持续紧张和刺激，导致一定的精神压力，会出现精神不稳定、心烦意乱。国内外有研究显示[1]：长期在ICU工作的护士心理健康程度普遍下降，甚至出现抑郁。
1.2 生物性因素 现今最具威胁的医源性感染是血源性传播疾病，血源性传播疾病是指可通过血液、体液途径传播的传染性疾病，包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、成人T细多种疾病胞白血病等20多种[2]。ICU护士因抽血、注射操作频率高而导致针刺伤感染传染性病毒和细菌的机会很高，针刺伤可传播20多种血源性传染病，有80%-90%的健康医务人员患传染病是针刺伤所致。其次，ICU病房的病人病情严重，大部分无自主呼吸，需要呼吸机辅助通气，生活完全不能自理，护士长期接触病人的呼吸道分泌物、体液及排泄物等，这些潜在的感染都会产生极大的威胁。有资料报道，护士对结核的感染患病率是同龄妇女的两倍以上，且年龄越年轻，发病的危险性越大。
1.3 化学性因素 重症监护室需频繁接触各种浓度较高的消毒液，如各种器械、一次性物品的浸泡消毒，机器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒要使用含氯消毒液，这些消毒液容易引起过敏性鼻炎、眼睛和呼吸道炎症、头痛等，直接影响护士的健康。
（1）乳胶 近年来由于HIV、HBV等经体液传播和流行，乳胶手套在医院的用量也大大增加，乳胶过敏者也随之增多，引起皮肤瘙痒、水疱等过敏性皮肤炎，严重者引起过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性气喘甚至过敏性休克。
（2）消毒剂、固定剂 医护人员在工作中接触各种消毒剂、固定剂，轻者刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌。常用的消毒剂有甲醛、环氧乙烷、臭氧、戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒液、碘、乳酸等挥发性消毒剂，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统均有一定程度的影响。长期吸入混有较高浓度的戊二醛或直接接触戊二醛容易引起眼烧灼、胸闷、气喘、皮肤过敏等症状。ICU室使用的一次性无菌物品大多经环氧乙烷消毒灭菌，它是一种强烷化剂，在杀灭微生物的同时，消毒灭菌物品上残留的环氧乙烷也会给人体带来一定程度的毒害（环氧乙烷本身的毒性、灭菌后二次生成物的毒性）。研究表明，环氧乙烷不仅具有急性毒性，还具有致突变和致癌变作用[3]。还有报道认为，长期低浓度接触环氧乙烷能损害人的识别能力[4]。
（3）水银、戴奥辛 水银和戴奥辛是医院常见且易被忽视的毒性垃圾。来自于体温计、血压计、荧光灯以及电池等医疗用品的水银具有一定的神经和肾毒性，而输液器、输血器、输血袋等占医院25%的卫生材料是PVC产品，含有戴奥辛，研究认为，它与子宫内膜异位、内分泌失调及癌症有关[5]。
1.4 物理性因素
（1）电离辐射 ICU的病人因病情经常需床边摄片,因此,护士经常工作在X射线的环境中。X射线是对人体伤害较大的放射线,长期过量照射会使人产生疲乏无力、记忆力减退、睡眠障碍、头晕、恶心等症状,血液检测白细胞有不同程度下降,机体免疫力明显降低,严重时可引起内分泌紊乱和造血功能损害,甚至致癌。长期小剂量的慢性辐射对心血管的影响在心电图上主要表现为窦性心动过缓和窦性心律不齐[6]。
（2）噪声 各种监护设备，如微量泵、呼吸机、心电监测等仪器发出的工作声响及报警音，尖锐刺耳，以及家属频繁的门铃声，均产生很大的噪音。一般认为，40分贝是正常的环境声音，在此以上就是有害的噪声。而人长期处于噪音的环境中，可引起多种疾病。噪声除了损伤听力以外，还会引起其他人身损害。噪音可以引起心绪不宁、心情紧张、心跳加快和血压增高。噪音还会使人的唾液、胃液分泌减少，胃酸降低，从而易患胃溃疡和十二指肠溃疡[7]。
（3）职业性腰背痛 有研究表明：护士的职业性腰背痛大约有2/3是在搬抬患者时发生的[8]。而术后转科、外出检查搬抬患者是护士的常规工作，因此，ICU护士较易发生职业性腰背痛。在搬抬过程中若协助不当，则会导致危险性增加。
1.5 环境因素 由于ICU病房相对密闭，空气流通差，患者常常由于长期卧床极易有呼吸道的感染，散播在空气中，护士长期在此环境中工作，呼吸道抵抗力降低，更易造成自身感染。
【关键词】 内镜黏膜下层剥离术；医护配合
内镜黏膜下层剥离术（endoscope submucosal dissedtion， ESD）是在内镜黏膜切除术（endoscopy mucosal resection， EMR）基础上发展而来的新技术， 它可免除传统手术治疗风险， 并有望取代内镜黏膜下切除术， 成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段[1]。ESD能够一次性完整地切除大病灶， 可以为病理提供完整的标本， 切除深度包含黏膜全层， 黏膜肌层及大部黏膜下层， 可以明显降低肿瘤的残留与复发率。经过近几年的发展， ESD技术已被列为一种治疗消化道早期癌的新手段， 该技术最适于尚未发生淋巴结转移的患者。茂名市人民医院自2011年开始实施ESD治疗消化道病变， 至今共完成21例， 取得较满意的效果， 现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 2011年1 月至2012年12月， 本院采用ESD治疗消化道早期癌患者21例， 其中男12例， 女9例， 年龄35～70岁， 平均年龄63.8岁。21例患者术前都经超声内镜和染色内镜检查以确定病灶范围及病灶深度， 病灶直径15～40 mm，. 病变部位：食管2例 ， 胃体5例，胃窦4例结肠4例， 直肠 6例。
1. 2 结果 本组21例患者行ESD全部成功， 均顺利手术，痊愈出院。病灶整块除21 例， 术中少量渗血 2例， 予冰去甲肾上腺素盐水或氩离子凝固术后渗血消失， 全部病例未出现感染、穿孔或中转外科手术 。本组21例行 ESD后， 定期行内镜复查， 术后创面愈合均良好， 未出现复发或远处转移情况。
2 医护配合
操作过程中应与患者保持沟通， 对患者进行安慰 ， 消除患者的精神紧张以获得其配合， 在操作过程中护士应提醒医生少注气及注意吸气， 并观察有无持续注气胃肠腔仍不能展开等穿孔征象， 同时注意有无出血及皮下气肿、腹部膨隆的现象。麻醉患者要保持呼吸道通畅， 监测心电图、血压、脉搏、氧饱和度等指数 ， 开始时每2 min一次， 然后改为每15 min一次。
2. 1 黏膜染色 内镜发现病灶后， 先用祛泡剂冲洗病灶表面的黏液及泡沫， 冲洗后再进行黏膜染色， 食管用1.2%～2.0%复方碘溶液3～4 ml， 胃及肠道用0.2%～0.4%靛胭脂溶液8～10 ml， 使病灶边界清晰。
2. 2 观察腺管开口 染色后， 结合放大内镜对病灶处的黏膜腺管开口形态进行观察， 通过观察腺管开口的类型， 可以对病灶性质作出大致的判断。
2. 3 作标记 医生将内镜插至病灶所在部位后， 护士要配合患者的呼吸、肠蠕动， 辅助医生调整并固定内镜， 在病灶周围约5 mm处用氩气探头或ESD专用电刀作点状标记， 标记间留约2 mm的间隙。
2. 4 黏膜下注射 黏膜下注射剂的配制：将靛胭脂5 ml、肾上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理盐水50 ml配成混合液[2]。护士将配好的黏膜下注射剂抽入20 ml的注射器内， 连接注射针， 排气后将针尖收回套管内， 递给医生。在开始行黏膜切开前要注意靶部位已被足够顶起， 一般每点注射2 ml， 进针不宜太深， 由远端至近端注射， 可多点注射， 必要时可重复注射。护士每注射0.2 ml就数一下注射总体积并告知医生， 这点非常重要， 有利于医生判断注射是否有效， 注射时若推注阻力大， 抬举不明显， 要及时与医生沟通。
2. 5 切开和剥离 使用针状切开刀或I T刀沿标记点切开病灶周围黏膜， 直至看到被靛胭脂染成蓝色的黏膜下层出现， 如未看到意味着肌层没有被完全切除。剥离时可以在内镜前端接上透明帽， 以创造清晰的视野。护士要按病灶部位、大小、来源， 医生的喜好， 器械的特性， 随时与医生交流， 传递器械。例如使用Hook刀时护士应旋转钩子使钩子的方向与病灶基底方向相反；使用 Flex刀时护士要根据切割的方法随时调整刀尖的长度。为保持靶部位足够抬举和黏膜下染色清楚， 剥离时应反复、足量追加黏膜下注射液， 剥离病灶时如出现穿孔， 可用金属钛夹夹闭。上钛夹的顺序一般由两侧至中间， 由远至近， 同时配合吸引及时夹闭。护士应熟练操作钛夹的安装、张开、上夹和释放， 这点很重要， 如果做到从安装、张开、上夹到释放一气呵成， 则可以事半功倍， 否则会引起穿孔越夹越大从而导致手术失败。
2. 6 创面处理 切除全部病灶后， 创面出血可用冰去甲肾上腺素盐水、氩离子凝固术（APC）或热活检钳止血， 必要时可用金属钛夹止血。也可在创面喷洒硫糖铝， 以保证止血和覆盖创面。
2. 7 再次染色 处理创面后， 于祛除病灶处再次染色以观察病灶是否切除彻底， 如周边残留少许病变， 可用APC进行治疗。
2. 7 标本加收 切除完毕， 可用三爪钳、五爪钳、异物钳或圈套器等将切除病变黏膜整块取出， 并用大头钉固定， 拍照观察是否与实体下的标记一致， 回收送病理。
3 小结
ESD是治消化道早期肿瘤及癌前病变的有效手段， 与外科手术比较具有创伤小、并发症少、住院时间短 、医疗费用低等优点， 手术中医护人员的默契配合是保障手术成功必要条件。从中体会到：（ 1 ） 术前做好各项准备工作，术中熟悉手术步骤， 器械要合理放置， 以便拿取自如；（ 2 ） 操作医生要技术熟练 ，配合护士要按病灶的部位、大小、来源， 器械的特性， 随时与医生交流， 传递器械；（ 3 ） 扶镜护士要配合患者的呼吸、肠蠕动， 理解医生的切割思路， 调整并固定内镜位置；（ 4 ） 护士应熟练操作钛夹等内镜附件， 使用ESD专用电刀时， 护士要与医生默契配合， 注意刀头伸出的长度和方向。
参考文献
关键词：输卵管卵巢脓肿；糖尿病；护理
近年来，随着糖尿病发病率的升高，糖尿病合并妇科疾病手术的患者也在不断增加，输卵管卵巢脓肿合并糖尿病患者的手术风险比一般人高，只有做好术前护理术后护理，加强对血糖水平的监测，及时调整控制，才能保证患者尽早康复，本文对输卵管卵巢合并糖尿病患者的术前术后护理及血糖控制，病情观察做了详尽的阐述，现将护理情况汇报如下：
1临床资料
患者女性，52岁，患者主诉月经量减少，经期缩短2年，下腹不适4个月，发现下腹肿物3d，B超结果提示多发性子宫肌瘤96*88*84mm.盆腔左侧混合性包块92*88*62mm（炎性？），患者术前空腹血糖回报21.23mmol/l。糖化血红蛋白回报10.2%，请院外主任会诊，诊断为糖尿病，指导患者进食糖尿病饮食，完善各项术前准备，在腰硬麻醉下行子宫次全切除术+双附件切除术+降乙结肠切除术+端端吻合术+盆腔粘连分解术+腹腔引流术+腹壁切口引流术。
术后返回病房，保留尿管开放通畅，保留双侧腹腔引流管开放通畅。
患者术后3d，患者未排气，遵医嘱行胃肠减压，并给予肛管排气。
术后13d，拔除胃肠减压管，拔除尿管，小便自解，半流质饮食。
患者血糖稳定，进食糖尿病饮食，腹部伤口干洁，患者出院。
术后病理回报：左侧卵巢及输卵管化脓性炎症，伴卵巢单纯性囊肿
2护理
2.1治疗护理
2.1.1静脉的护理 由于患者术后长时间禁食禁水，给予营养液脂肪乳等肠外营养支持，每日选择粗直弹性好的静脉进行穿刺，避免腕部肘部的静脉穿刺，留置针使用前后用生理盐水冲封管，严密观察患者静脉情况，患者主诉穿刺部位疼痛或发红时，及时拔除留置针，指导患者在使用过的静脉表皮涂抹保护静脉的外用药物喜疗妥，喜辽妥的主要成分是多磺酸黏多糖，可阻止局部炎症的发展和加速血肿吸收[2]。
2.1.2腹腔引流管的护理
2.1.2.1妥善固定加强巡视病房，观察腹腔引流管的情况，避免扭曲，受压或折叠，特别是防止引流管的脱出，定时挤捏引流管，防止阻塞，患者为开腹手术，需要固定腹带，在使用腹带时一定要避开引流管，为活动留有余地，以防因活动而导致管道脱落[3]。
2.1.2.2引流液的观察严密观察并准确记录引流液的量、色、及性质，注意引流液的逐日变化趋势。
2.1.2.3引流袋的更换引流袋每日更换1次，首先夹闭引流管后分离引流袋和引流管，然后用棉签由内向外消毒引流袋的内口、外口，最后连接新的引流袋，轻轻挤压，保持引流管的通畅。
2.1.2.4保持引流管引流的有效性指导患者半卧位，以利于患者引流液的顺利排出，定期挤压引流管，以保证引流的通畅。
2.1.2.5引流管标识的管理在距离腹腔引流管皮肤处有10cm标识，在引流袋上方标记留置引流管的时间，在引流袋上面贴有更换引流袋的时间，利于护士快速正确的分辨管路。
2.1.3胃肠减压的护理
2.1.3.1胃肠减压期间禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1h。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。
2.1.3.2妥善固定放置脱出 胃管固定要牢固，蝶形螺旋固定，防止移位或脱出。患者留置胃肠减压期间，指导患者在恶心时立即做深呼吸，不要用力咳嗽，活动时不要触动胃管的固定位置。
2.1.3.3保持胃管通畅：维持有效负压。
2.1.3.4观察引流物颜色、性质和量，并记录24h引流液总量。
2.1.3.5加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
2.1.3.6更换胃肠减压引流袋1～2次/d。
2.2病情观察的护理
2.2.1血糖监测的护理
由于患者血糖监测次数频繁，责任护士建立血糖监测记录表，详细记录患者血糖监测的日期，时间，注明餐前餐后，以及血糖数值，责任护士要掌握患者进餐时间的准确性，做好健康宣教，告知患者血糖监测的重要性，保持血糖稳定的重要性，加强巡视病房的频次，密切患者病情变化，防止低血糖的发生。
2.2.2胰岛素注射的护理 由于患者长期注射胰岛素，科室护士加强对胰岛素注射相关知识的学习培训，对胰岛素的保存方法，胰岛素的注射时间，注射部位的选择和轮换，做到反复学习和掌握并向患者做好健康宣教。
2.3生活的护理
2.3.1饮食的护理 术前指导患者进食糖尿病饮食，术后由禁食禁水逐渐过度到流质免奶，半流质，糖尿病饮食，在患者治疗期间做好饮食的指导宣教，避免进食产气，高热量，含糖分较多的食物。
2.3.2皮肤的护理 由于患者长期卧床，定期协助患者翻身拍背，及时观察患者后背腰骶部皮肤情况，避免出现压疮；患者长期输注刺激性较大的肠外营养液体，对患者输液部位的皮肤密切观察，防止出现静脉炎；患者术后保留腹腔引流管，注意对患者手术部位及腹腔引流管位置皮肤的观察。患者长期注射胰岛素和监测血糖，注意注射和穿刺部位的轮换，以免产生硬结和脂肪增生。
2.4康复的护理 患者术后基本情况良好，协助患者在床上翻身活动，在床边坐起，在床周活动逐渐过度到楼道活动，指导患者循序渐进，逐渐恢复。
2.5消毒的护理 由于患者术后阴道分泌物细菌培养结果回报大肠埃希菌ESBLS多重耐药，做好接触隔离，床头及小卡有明显的标识，向患者及家属做好健康宣教，生活垃圾用患者色垃圾袋包装，体温计及血压计单独使用，使用后及时用含氯消毒剂清洁消毒；留置针静脉穿刺时使用防损伤留置针；患者出院时做好终末消毒。
2.6心理护理 手术容易导致患者精神紧张，血糖升高，患者一方面希望借助手术解除自身痛苦，又担心手术风险较大，影响安全，产生紧张焦虑等心理，责任护士经常跟患者沟通交流，询问患者心理感受，并给予针对性心理护理，同时，责任护士告知患者手术过程、注意事项及不良反应，消除患者紧张焦虑感，更好的配合治疗。
2.7健康教育 在入院初期加强患者对糖尿病初步了解，饮食，血糖监测的健康教育。 住院教育，在患者住院期间，责任护士向患者讲解输卵管卵巢脓肿的相关知识，手术的过程及意义，愈后康复。 出院教育，责任护士向患者讲解出院后保持腹部伤口敷料干洁，腹带加压包扎半个月，饮食宜清淡易消化，适当进食水果蔬菜，保持大便通畅，防止便秘。
3讨论
随着糖尿病发病率的升高，妇科合并糖尿病手术的病例也在不断增加，本例输卵管卵巢脓肿合并糖尿病的患者病情复杂，术前血糖不稳定，术后保留多种导管，责任护士需要对糖尿病的相关知识掌握，做好血糖监测和糖尿病饮食指导；对腹腔引流管，导尿管，胃肠减压管及多重耐药菌的相关知识及护理做到掌握和指导，由于患者病情复杂住院天数长，对患者的心理护理也尤为重要。
参考文献：
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【关键词】 信息网络化 胎动检测 导乐分娩
医院在护理工作方面开展了特色服务，即利用网络化管理和先进整体护理技术提高了护理服务效率和质量。
1 信息网络化管理
医院妇产科的每个疗区均应配备微机、打印机，由护理人员操作，划价、取药、核算住院费用实行微机网络化管理，作到了高效、准确、及时。
医院实行医疗费用每日清单制，打印后送到孕产妇手中，使她们一目了然。出院时，将费用清单打印好交给产妇或家属，待其认可后办理出院手续。信息网络化管理极大地提高了管理效率。
2 提供优质的护理服务
2.1营造家庭温馨环境
为了孕产妇提供一流的服务，医院要十分重视病房设施的配套合理，病房内设有独立卫生间、电视、空调。除了注重温馨舒适，更注重清洁卫生。对床头桌等用具做到一人一用一消毒。对床单、被罩、枕套等都按照要求及时消毒更换，使用空气消毒器保持病房空气的清洁卫生。空病房消毒处理2小时后方可通风，确保病房的清洁、卫生、无害虫。
2.2孕妇自我监测胎动
为严密观察产程，值班护士教每位住院待产的孕妇自我监测胎动。其方法是发给每位孕妇一个小盘，小盘上方有10粒用线穿成的小珠。嘱其每天早、午、晚定时数1小时的胎动。孕妇取坐或侧卧位，双手放于腹部，尽心地感觉胎动。胎儿每动一次，孕妇将小珠向一侧移动，1小时后由护士将合计胎动记数记录于护理记录单上，这样做不仅使孕妇感觉自己受到了重视，同时也为医生早期发现胎儿宫内窘迫提供了科学依据。
2.3导乐陪伴分娩
医院开展了导乐全程陪伴分娩，由有经验并且是生过孩子的女医生、助产士或妇产科护士来承担导乐工作。在产前、产时、产后陪伴过程中，密切关注孕产妇的生理、心理、情感方面的变化，采取指导、鼓励、安慰、帮助等手段来分散孕妇对疼痛的注意力，减轻孕妇对分娩的紧张、焦虑情绪，完成分娩过程，达到了降低剖宫产率，提高产科医疗护理质量的目的。
2.4科学采集产后出血量
胎儿娩出后即由助产士将带刻度的集血器置于产妇臀下，在产房观察2小时，按压宫底1次/15分钟，以加强宫缩，同时挤压出宫腔内积血。送产妇回病房时，将集血器内的血容量记录在分娩记录上，即刻为其换上产妇纸，至产后24小时，计算出血量。对于侧切及有阴道宫颈裂伤缝合者，还要将所用渗血纱布块进行称重，进一步核算失血量，最后核算出产后24小时出血总量。对于集血器中血量＞250毫升或血液不凝者，立即报告医生，查找出血原因并予以处置。
2.5剖宫产术后早拔尿管、早离床活动
剖宫产术后根据产妇的肢体感觉及术中的麻醉用药情况，在术后8-12小时内拔去尿管。对重症或肢体残疾者可适当推迟拔尿管的时间。取下尿管后，护士即鼓励产妇离床活动，以预防血栓形成，减少术后粘连，防止大便秘结，预防产褥感染。
2.6鼓励三早、支持母乳喂养
胎儿娩出后由助产士或护士将新生儿抱到母亲胸前与母亲接触，实行早接触。并在出生后30分钟内由护士协助母亲给新生儿吸吮、开奶。同时为了达到有效的母乳喂养，分别对产前和产后的孕产妇讲解什么是初乳、初乳的营养成分以及母乳喂养的好处、母乳喂养的次数，挤奶的手法等，培养母亲母乳喂养的信心，鼓励产妇按需哺乳。通过以上措施的施行，大大提高了母乳喂养的成功率，减少了产后出血的发生率，降低了妇科疾病的发生，延长了生育间隔，增进了母子感情。
2.7孕产妇的营养配餐
根据孕产妇的营养需要，对产前、产后分别配餐，通过配餐室为剖宫产术后不禁水的产妇，为其送上利于排气的饮食，排气后改为产后普食。对于患有妊高征、糖尿病的产妇送去治疗饮食。
【关键词】上消化道出血；内科；护理体会；健康疏导
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0275-01
【Abstract 】 objective to explore the effective patients with upper gastrointestinal bleeding nursing methods and nursing way. Methods 68 cases of upper gastrointestinal bleeding in patients with ordinary treatment and nursing care in strengthening the foundation of psychological guidance, perioperative, cooperate closely, postoperative close observation and nursing. The results through closely monitor, timely to medicine, good food, psychological care, 68 patients achieved good care and treatment effect. Conclusion patients with upper gastrointestinal bleeding the treatment process, clinical nursing observation is the scientific basis for clinical diagnosis.
【Keywords 】upper gastrointestinal bleeding; Internal medicine; Nursing experience; Health counseling.
上消化道出血是指十二指肠空肠悬韧带以上的胃肠道出血以及胰腺、胆道的急性出血，死亡率较高。上消化道出血通常表现为急性大出血，是临床急症。临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80～90％［1］。出血原因顺序为：胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、出血性胃炎、胃癌、胆道出血、食管裂孔疝、贲门黏膜撕裂综合征等。我科在2007年1月至2010年05月年共收治上消化道出血患者68例，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：2007年1月～2010年05月在我院经内镜诊断为上消化道活动性出血患者68例，其中男50例，女18例，年龄15～85岁，平均年龄50岁。入选患者出血为小量出血、中等量出血和大量出血［2］。
1.2 相关标准：上消化道出血定为以屈氏韧带为界，其上的消化道出血。本组68例患者均为该症。
1.3 临床表现：有呕血、黑便同时存在，也有单纯黑便而无呕血者。出血量少者为100m1，出血多者为2000ml。多为鲜红色或暗紫色血块，6例伴有失血性休克的症状。
1.4 治疗方法与结果：所有治疗均采用内科治疗，迅速建立两路有效的静脉通道，补充血容量、吸氧、输血、监测生命体征，必要时心电监护，应用止血药、制酸药、补充水分及电解质平衡液、应用胃黏膜保护剂、内镜止血、给予饮食治疗。经过抢救、治疗和护理，治愈58例，好转6例，转外科手术2例，病情恶化和自动出院2例。
2.临床观察
严密观察生命体征并对TPR、BP的记录；患者神志的变化；呕血、便血量和性质及伴随症状的记录；皮肤及指(趾)甲及肢端色泽的温度变化的记录；保持呼吸道通畅以防呕吐物引起窒息；记录尿量和中心静脉压，及早发现并发症。检测血红蛋白，红细胞压积，及时了解有无继续出血［3］。
3.护理体会
3.1 急性出血时的护理：当患者发生急性出血时，立即通知医生抢救并备好急救药品、物品，取侧卧位或去枕平卧位，头偏向一侧，及时吸出口腔内呕吐物，同时给予氧气吸入。
3.2 及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液，输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。
3.3 合理选择止血药：甲氰咪胍、垂体后叶素、善得定、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸等药是治疗上消化道出血的有效药物，要根据患者个体情况适量选用，同时注意传统药物和新药的不同应用；在用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握好其禁忌证，避免患者出现严重不良反应。
3.4 加强基础护理：口腔护理：由于呕血后，口腔内会有残留血，给细菌生长创造了条件，细菌增多，易引起口腔感染，口腔内有臭味、异味。因此，我们用益口做好口腔护理，每日2次，使患者口腔清洁、清鲜，防止了口腔感染。皮肤护理：消化道出血患者，血循环较差，因此要经常更换，按摩受压部位。每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂少量滑石粉。
3.5 饮食护理：饮食护理是上消化道出血护理的重要环节，合理的饮食有助于止血，促进患者早日康复，否则可引起再度出血。在严重呕血伴恶心、呕吐，食道胃底静脉曲张破裂出血者应暂禁食，待病情稳定，出血停止或少量出血且无呕吐物时给少量多餐温凉流质饮食。如米汤、豆浆、牛奶，逐步过渡为糊状饮食，如藕粉、芝麻糊等，以后根据病情转为软食、普食。忌食辛辣、生硬、粗纤维食物，防止诱发出血，如浓茶、咖啡、酒、浓鸡汤、肉汤、过酸过甜的饮料等。肝硬化患者给予高热量、高维生素、少渣饮食，忌食多刺的鱼，小排骨、花生、核桃、瓜子之类食品。有肝昏迷表现者，限制蛋白的摄入(每日
3.6 心理护理 ：心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估［4］。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
4.讨论
急性上消化道出血属危急重症，患者易产生紧张恐惧心理而加重出血，临床护理过程中由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策以及沉着、冷静、熟练的操作，给患者以安全感。解除其紧张、恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
参考文献
［1］ 焦宏芝，聂春艳.上消化道出血患者的内科护理［J］现代护理，2009，3：159.
［2］潘国宗．现代胃肠病学［M］.北京：科学出版社，1994：230.
