时间：2022-08-27 22:57:03
一、专业实习教学评价体系的基本原则
1．真实性、全面性原则
实习教学评价体系要能够真实、全面地反映实习教学环节的实际状态，涵盖实习教学的各环节和教与学的各方面，并通过对实习教学环节的评价，把实习教学环节中隐藏的问题和薄弱环节等问题暴露出来，以不断提高实习质量。
2．目标性原则
评价的目的不是单纯评出优劣，而是引导所有的实习教学向正确的方向和目标发展。
3．可实施性原则
在设定各项评价指标时，必须要充分考虑指标的可实施性，指标定义要明确，评审标准应客观、全面，符合专业实习教学的总体目标。制订评价指标体系应简单易行，便于评价过程中操作实施。
二、实习过程中出现的问题
1．实习前的准备工作不够到位
(1)实习生对实习认识不够到位；(2)学生怕苦、眼高手低、不务实、不踏实；(3)学生主观上不重视实习，很多情况是学生“被实习”了。
2．实习过程中的监督与指导有误区
学生实习人数多并且实习场地大，学校不仅要对学生，也需对老师提出要求。防止老师的不作为和学生的散漫行为。现在许多职业学校的指导老师为外聘人员，使得本校老师成为“遥控指挥员”。
3．学校的理论教学和实习教学脱钩，各教各的，使得事倍功半
4．考核内容的单一性
(1)考核对象单一、考核的对象往往是参与实践的学生，至于其他参与者比如指导教师、后勤教辅人员等的考核则很少；(2)考核形式单一。对学生的考核，多以一门实践最终结果作为考核的主要依据。(3)对于指导教师及后勤教辅人员的考核，往往是考核工作量而已。
三、具体的评价指标体系
(一)准备阶段的考核
1．根据教学大纲考核实习方案主要内容。根据教学大纲的要求，各专业明确教学目的，了解各学期教学内容与安排；明确教实习指导的教师应遵循的原则和方法，明确教学内容、步骤和教学要求，且能对实习各环节均提出明确具体的要求。
2．考核指导教师的专业知识。实习指导教师应当具有以下的知识：(1)有雄厚扎实的专业基础知识，有包括建立在专业基础之上的分支学科的知识。(2)有本学科相邻或相关学科的知识以及学科的先进科学文化知识和科学成果。(3)有较为广博的科学文化知识、具有一定的教育科学和心理科学。对于这些知识，也可每几年分批次考核一次。另外，学校在教师实际动手能力培养上，不是为了完成几个培训指标，而是要有规划、有计划、有资金保障、有制度保证、有时间有时限，保证教师学到一线的技术、甚至比较超前的技术。
3．实习指导书按大纲要求编写，密切联系实习基地的实际，内容充实、完善，并在能实习开始前发到学生手中。
(二)实施阶段的考核
1．考核实习期间教师和学生无擅自“离岗”行为。我们可以通过诸如实习文件及实习准备、实习指导、实习纪律、实结、实习效果等具体评价项目的积分获得量化数据。
2．学校要在每一个实习环节中进行跟踪，做好每一个环节的落实。发现有违计划的问题，应及时反馈并加以修整，这样的实习才能始终围绕着目标有效进行。检查的目的是为了提高教学质量，也是为了完善整个评价体系。
3．学校严格按照教学计划规定的实习时间，保证实习天数和每天实习时间不少于6小时。指导教师应做到教书育人，关心学生的思想、身体、生活情况，加强对学生进行遵纪守法、文明礼貌、团结互助、热爱劳动、安全保密等教育。实习师生要严格遵守各项有关规章制度，遵守实习纪律。对违反纪律的学生，指导教师要及时进行教育，令其改正。对违纪造成恶劣影响或严重后果者，必须立即停止其实习。
(三)结束阶段的考核
1．实习报告与总结。实习报告要充实、规范，反映学生真实感受，无雷同现象。指导教师及时批改、批阅报告。对某些专业，全部按要求上交作品。实习登记表填报要完整、及时。在整个实习的过程中，指导老师应认真批改学生在实习过程中提交的资料成果并做好批改记录。
论文摘要：本文结合新建本科院校的特点，就课程考核方式改革的现状及改革的必要性，考核方式改革的指导原则及我校（福建工程学院）的信息与计算科学专业的《证券投资学》与全校性数学类公共课程《概率论与数理统计》两门课程的考核方式改革的实践探索进行了深入的分析和探讨。认为考核方式的改革对于提高教与学的质量，提高学生学习的积极性和主动性，培养学生的创新能力都具有积极的意义。
1.引言
课程考核是教学过程的一个重要的组成部分，也是评价教学质量和衡量学生知识掌握程度的重要途径和尺度，是人才培养的重要环节。现今的高等教育已经从“精英式”培养过渡到“大众化”培养，这一指导思想的变化使得高等教育从教学内容，教学方法，考核方法也要与时俱进。但是事实上，目前很多高校的课程考核方法还是与“精英式”培养背景下的考核方法没有太大的变化。这必然会与新形势下的人才培养不相适应[1-2]。
然而，对于近几年成立的新建本科院校来说，由于其培养的目标主要是培养适应地方经济发展，行业发展的应用型人才。因此，对于其培养的人才是否具有较强的实践能力，是否具有一定的创新性，是否具有较好的运用知识的能力显得尤为重要[3]。为了培养这样的应用型人才，必须从课堂教学，教学方法，考核方法改革开始，引导人才的培养向应用型、技能型、创新型方向发展。因此，只有不断创新考核手段和考核方法，真正使考核成为提高教学质量、检验教学效果的重要手段，成为激发学生学习主观能动性的有力激励手段。
2.现有课程考核方式的现状分析
2.1重知识轻能力的考核内容
由于对于新建本科院校的许多专业来说，由于学生学习的实际情况，目前大学课程的考核内容大多数根据考试大纲，局限于上课教材范围的基本知识和结题能力，是对课程所涉及的知识点的考查，按照各章节的知识点分别布题，客观性试题比例大，而综合性思考题、分析论述题，特别是结合实际的分析论述题少，从一定程度上忽视了对学生实践动手能力、个人特长及创新能力的考察，引导学生死读教材，把全部的时间和精力都花费在有限的课本知识里，打击了学生学习的兴趣、造成了学生阅读范围、知识覆盖面狭窄[4-5]。
2.2重笔试轻实践性考查
目前许多考核方式都是基于课本知识为核心的闭卷或开卷的笔试考试，形式单一，较死板，不利于培养学生的学习兴趣，不利于对学生实际动手操作能力的培养，不利于创新性人才的培养。
2.3考核效果难以客观体现教学水平与学生素质能力
由于目前的考试多以课本知识为基础，以笔试的内容进行测试。然而不同的教师出的试卷的试题的难易程度、考核的知识点等不同。另一方面，在批改试卷时，不同的教师的给分标准也不尽相同。因此这样就造成仅从试卷成绩来评价学生的学习能力和教师的教学效果是不科学的。也就造成了单一的课程考试的弊端。
3.我校部分数学类课程考核方式改革实践
福建工程学院是一所新建的地方性本科院校，我校数理系的信息与计算科学专业在学校鼓励课程考核方式改革的精神指导下，大力推进课程考核方式的改革。分别在全校性数学类公共课《概率论与数理统计》以及信息与计算科学专业课《证券投资学》等课程进行了考核方式的改革。
3.1考核方式改革的指导原则
3.1.1主体性原则
教师的考核方式的改革要有利于调动学生学习该课程的积极性和主观能动性。在考核的各个环节中，强调学生的主体性、创新性和积极性。弱化授课教师的主观性。利用有限的资源为学生创造思考、实践的平台，引导学生积极第参与课程的全面性、外延性与扩张性和主动性地学习。
3.1.2过程性原则
要将原有课程考核单一、片面地以笔试为标准的唯一的评价体系，将课程的考核贯穿于整个课程的学习过程，在平时的课堂学习过程中也要通过课程小论文等形式与考核结果挂钩。建立促进学生实践能力强化、提高和全面发展的评价体系，要将考核作为注重学生实践能力的培养的一个手段。注重考查学生的基本知识和基本技能的掌握程度，以及实践能力、协作精神和职业意识。使考核不仅是体现成绩的手段，更是探求和掌握知识技能的途径与方法。
另外，在考核方式的过程中还要注意改革后的考核方式具有连续性和可操作性，要能稳步提高学生的成绩。改革后的考核方式具有科学性和合理性。改革后的考核方式应该具有可推广性，适用于其他数学类公共基础课的考核方式改革。
总之，考核方式的改革是尝试性的一项工作，是本课程建设中的一项创新，要本着先试先行、边试边改、循序渐进、持续改善的原则。
3.2《证券投资学》与《概率论与数理统计》考核方式改革的实践
3.2.1信息与计算科学专业课《证券投资学》的考核方式改革
《证券投资学》信息与计算科学专业金融信息分析方向的一门重要的方向专业课，同时又是一门操作性很强的课程。因此，这门课程的考核方式改革尤为重要，对于提高学生实际动手能力、拓宽知识面具有非常重要的引导作用。这门课程的改革从课堂教学开始，在上课伊始，便布置学生在学习课本知识的同时，在模拟炒股网站开通模拟炒股账号，一人一账号，设置同样的投资本金。开始为期一个学期的炒股投资。然后到期末对每个同学的炒股业绩进行排序评价，给出一个实践成绩。这个实践成绩占期末综合成绩的20%。平时课堂表现及学习态度等占期末综合成绩的20%，期末考试卷面成绩占60%。这种改革改变了以往单一的卷面考试的方式，以模拟炒股为平台，让学生达到现学现用、活学活用的效果，及时消化课堂学习的知识。激发学生学习的兴趣。同时有改变了以笔试成绩定高低而出现高分低能的现象。新的考核方式经过几个学期对不同年级学生的试验，该考核模式获得了较好的效果，并得到学生的欢迎和认同。
3.2.2我校数学类全校性公共课《概率论与数理统计》的考核方式改革实践
对于以培养应用型人才为主的新建地方本科院校，我们认识到《概率论与数理统计》是一门实际应用性很强的公共数学课程，既有理论又有实践，既讲方法又讲动手能力。在经过充分地研讨和论证后，也开展了这门课程的考核方式改革，具体的改革方案如下：
（1）考核总成绩包括三部分：期末考试占60%、课程学习总结或者小论文占20%、平时成绩（作业及出勤情况）占20%。
（2）为了充分发挥学生的学习自主性及创新性，课程学习总结或者小论文原则上不指定题目，由学生自选题目（与课程相关）。
（3）课程学习总结或者小论文采用本课程统一的评分标准给分，尽量减少不同的教师给出成绩的差异。
（4）为了最大限度地调动学生学习的积极性和扩大课程知识面，课程学习总结在学期初就由任课教师布置给学生，希望结合专业与本课程的联系，或者结合课程的某个知识点的应用性撰写课程学习总结或者学习报告。
3.3改革成效分析
3.3.1有力地激发了学生学习的积极性，提高了课程及格率
在充分的调研和研讨后，我们认为课程考核改革要能充分发挥学生学习的主观能动性和实践性，又能稳步地提高及格率。因此，我校两门课程的考核改革内容主要体现在考核成绩的构成以及试卷内容的改革上，其中考核总成绩包括三部分：期末考试占60%、课程学习总结或者小论文占或者模拟炒股20%、平时成绩（作业及出勤情况）占20%。
在撰写课程总结（报告）的过程中，学生需要查阅一定量的相关文献和参考资料，这些学习和研究一方面是课堂教学的有意补充和课堂知识的扩充，另一方面又极大地训练了学生的实践能力，从而培养创新意识和精神。
比如对于《概率论与数理统计》课程来说，某次本科《概率论与数理统计》课程期末考试的平均成绩为74.72，与往年相比更加接近期望值，总体来说，学生成绩也较理想，70分到89分占总数的47.4%较去年有所提高，分数的整体分布更趋合理，有中间高两边低的分布形态，各个题的区分度也有所提高。综合评定及格率达到93.9%，比去年提高3.5个百分点。
3.3.2促进任课教师课堂教学改革
在前文的论述中谈到，课程考核改革的原则是注重过程性，就是将考核贯穿于课堂教学李，要求认可教师要花精力备新课，要及时总结每节课的效果，改善下一节课的课堂内容。
课程考核改革力求将学生对于期末考试的压力转化为平时课堂学习的主管能动力。比如《概率论与数理统计》课程的试题是结合本课程教学改革进行考核方式改革的首次命题，命题方式在原来传统的命题基础上进行了创新性的尝试，主要体现在该试卷除了标准题、计算题和证明题三大类之外，还增加了开放性的主观论述题，但分值不大，只有5分，体现循序渐进的改革指导思想，试题不仅内容符合教学大纲和考试大纲的要求，而且各考点兼顾大部分学生的具体情况，切入点容易，突出基础知识和基础理论，没有怪题和难度大的题，计算量较少，题量适中，其中的论述题不仅能考查学生对这门课程的整体认知程度，而且由于答题的内容的开放度和自由度较大，能更好地从学生的答题中反馈出更多的教学中的长处和不足的信息，以用于促进进一步的课堂等教学改革。
4.结语
课程考核是提高教学质量的重要手段，因此，根据学校及学科专业的特点，持续不断地创新课程考核方式是提高教学质量，培养创新性人才的重要途径和保证。本文所论及的课程考核方式的改革从试卷成绩分布及综合评定的及格率，以及学生的反馈情况看，新的改革方式在一定程度上取得了预期的效果。该考核方式改革开启了我校数学专业及公共课考核方式改革的先河，我们将深入总结、分析和研讨本次考核方式改革的经验和不足，广泛听取任课教师及学生的意见和建议，持续改善《证券投资学》和《概率论与数理统计》课程教学改革，努力将所教的课程建设成学生能学，学生爱学；老师能教，老师爱教的精品课程。并将以点带面地逐步推广到其它课程的改革中。
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方法：选取我院2009级222名临床医学专业本科生，运用OSCE进行毕业考核。
结果：我院OSCE考试成绩呈正态分布，一次通过率为94.6%，考试总体平均成绩为71.9±8.1，总体难度系数0.75，整体难度适中，考试内容的设置比较合理，有助于学生掌握临床综合能力。
结论：OSCE是科学有效的临床综合能力评价方法，能真实、客观的反映学生的临床综合能力，应当在临床医学专业本科毕业考核中推广使用。
[关键词]客观结构化临床考试 临床医学 临床综合能力 毕业考核
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等[1]于1975年提出来的一种全新的医学生考核评价方法，是目前国内、外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力考评方法，它改变了传统医学教育中的书面考试方式，通过临床环境的模拟，来考核医学生的交流沟通能力、病史采集和体格检查和专业技能等[2]。OSCE被认为是评价临床能力较好的方式，它由一系列模拟临床情境的考站组成，考生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（SP）等场景完成规定的临床任务，采用一定的评分标准，用于评价考生的临床技能和态度[3-4]。
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究采用OSCE模式，以我院“临床技能中心”模拟临床情景为依托，适当使用SP和多功能电子模拟设备，构建了OSCE方案，以评价临床综合能力。选取我院2009级222名临床医学专业本科生为研究对象，均为统招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的临床实习。
（二）研究方法
组织学生于毕业实习结束后进行OSCE考试，共设立5个考站，分别为模拟诊疗考站，体格检查考站、外科基本技能考站、妇产科基本技能站、病例分析考站，具体见表1。
（三）主考教师
主考教师为我院带教教师，经各教研室统一培训合格后担任主考教师，评价标准由学院统一制订。
（四）总结
OSCE结束之后，每位参与考试的老师和部分参加OSCE学生对自己在本次考试过程中的体会和建议进行总结，并以座谈会的形式对OSCE的前期准备、OSCE过程中出现的问题、意见、建议等都提出了自己的见解。参与座谈会的有主考教师、工作人员，共计20人，参与的学生共32人。
二、结果
（一）OSCE考试总成绩分布
参加本次OSCE考试的学生成绩总体呈正态分布（图1），5个考站总成绩最高分为89.6，最低分为47.7，平均成绩71.9±8.1；同时，区分度系数为0.37，一般认为，区分度系数高于0.3，考核便可以被接受（表2）。区分度系数越高，考核的区分度就越强。
（二）OSCE各个考站成绩分析
表3中的考核结果显示了OSCE的每站成绩均值，5个考站难度指数为0.69～0.78，平均难度系数是0.75，一般认为，难度指数为0.3～0.7是比较合适的。由于我校临床专业的同学第一次参加对OSCE考核，鉴于对该考核模式还比较陌生，但本次考评难度不大，可见本次考评难易度是可以接受的。
三、讨论
我国在20世纪90年代初引进了OSCE来测试医学生的临床能力，开始对医学生临床能力评价进行探索，其中对OSCE的应用研究尚处于初级阶段[5]。OSCE突破了医学教育中传统的笔试考试方式，以较客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，是目前较好地考察学生临床综合能力的方法，目前已成为医学教育领域非常重要的考核方式之一，是目前医学教育发展的重要趋势[6]。
此次我院第一次进行OSCE考试，从整个过程来看，从前期准备到考试实施，均按照设定方案进行，过程顺利，考试结果比较令人满意。但也存在不足，以待改进。从第一考站成绩分析，大部分学生能够按照教学大纲要求内容进行SP询问，总体来看学生对问诊内容的掌握较好。但存在的主要问题有：问诊思路混乱，有些问诊内容与疾病没有联系；问诊顺序比较凌乱，缺乏条理性；语言表达能力有待提高；不能适时运用过渡性语言；交流中不会应用鼓励等支持性语言等。这可能与我校的生源主要来自西北各个少数民族地区有关，分别为回、藏、蒙、满、东乡、裕古、土族、维吾尔族等，由于生源地的不同，民族习惯、生活习惯的特点、使它们在受教育程度方面，实践能力方面，甚至语言方面等存在着较大的差异。
从临床实践技能考评（第2-3站）成绩分析看，总体呈正态分布，但是外科系统基本技能的成绩较低，存在较多问题。主要表现在无菌操作观念较薄弱，消毒的理念不清，核对与评估意识欠缺，实施操作中缺乏对病人的人文关怀，包括操作前的解释，操作中必要的遮挡等。但是在学习和实习过程中，注重自身综合能力的培养、全面均衡发展的学生得分较高；综合能力较低的学生得分不高，另外得分较低的同学也可能对此类考试的认识和适应能力有关，因此，在教学和临床实习过程中应注重学生综合素质的培养，尤其是外科系统的基本实践技能，从而能够全面、合理、客观地反映学生的临床实践技能。
第5站主要考核学生的病例分析能力，该站主要测试同学们对临床案例的分析、判断、决策的临床思维、整体思维的能力，但从考核结果看，成绩普遍较低了，主要存在的问题是，缺乏整合临床资料的能力，对相关疾病的鉴别要点理解不深刻，对相关检查方式的临床意义理解不够，欠缺临床思维能力，存在思维局限性等[7]。反映了大部分同学在实习阶段把主要精力放在基本实践技能练习、考研、就业面试等方面，而在平时的学习和临床实习过程中严重缺乏积极、主动的对临床案例进行分析、判断和决策能力的训练，或仅仅满足于完成带教老师布置的实习任务。
通过本次OSCE考核发现，我院的OSCE考核方案的制定、实施等与国内先进学校相比还有一定差距，主要表现在站点设置较少和考试时间紧迫、考核内容有待优化、评价标准有待细化等，下一步还应继续在前期充分准备的基础上，按照临床医学认证标准和执业医师考核的标准，继续借鉴国内外先进高校的经验，并结合实际，修订并形成具有本校特色的OSCE考试方案，逐步完善考核模式和内容，使OSCE更好地发挥其评估和反馈作用，使其便于操作，能够准确、客观、可信、全面、公平地评价毕业学生的临床操作能力，促进学生提高临床实践能力的意识和主动性，为学生今后参加执业医师资格考试奠定良好的基础。
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美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[1]。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[2]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。
2 持续质量改进带教管理模式
持续质量改进程序模式JCAHO 10步流程图[4],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 持续质量改进带教管理模式的具体实施
护理临床带教工作实行护理部―科室―个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作。
具体流程如下：
3.1 明确带教考核标准，了解学生的期望 根据不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教考核标准。
3.2 描述当前过程 重要带教内容均有相关的测量指标,如基础理论以卫生部颁发的《护理学基础》（第二版）为统一标准，在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能以河南省卫生厅颁发的《第二轮医院评审标准》中护理技能操作为统一标准在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核以我院制订《专科护理常规》作为统一标准在每科出科前，科室组织考核打分。根据上述各项内容 ,描述护生现状与预定标准之间的差距。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【5】院带教小组完成带教测评与分析。
3.4 确定根本原因 带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结分析并反馈给护理部。月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与科带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因。
3.5 选择解决问题的方法 带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生针对原因共同讨论解决问题的方法。每月、每季、每年都进行总结并分析问题提出改进措施。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [6]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教，护理部和各科均要制定详细的宣教内容，为实习工作做好防范提醒和正确引导；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[7]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[8]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 带教组不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度―2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表1。
表1 2008―2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度―2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008―2010级护生技能竞赛成绩统计表
5 结论
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴JCAHO 的TQMS和CQT的理念，将流程管理应用到了临床带教工作中，形成了持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成优质护生。
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《内科学》是我校临床医学专业的一门专业核心课程，整体性较强，涉及知识面较广，重点阐述了临床工作中遇到的内科常见病、多发病，注重基础理论、基本知识和基本技能，提高学生的临床思维和防治常见病、多发病的能力。教学计划规定的临床医学专科《内科学》总学时是136学时，授课时间是在第三、四学期，授课内容多、过程长，时间跨两个学期，结业考试是在第四学期末进行，学校统一规定考试时间、地点、监考老师，一次性闭卷笔答考试，如果考试不合格，只有一次补考机会，毕业前进行补考，再不合格，影响毕业。考试内容包括两个学期学过的全部内容，但大部分学生对第三学期学过的内容印象已经不深刻，导致期末考试前出现了学生找老师划重点、复习任务繁重、开夜车、焦虑、紧张等现象，考试成绩不理想。
二、研究目的
随着我校教学三项改革的不断深入，新的教学模式逐步确立，传统的考试内容、方式、方法已难以适应新的形势下对人才培养的要求，本课题通过对临床医学专科《内科学》课程考试模式进行改革，更好地适应应用型人才培养目标的要求，综合评价学生的知识、能力、素质水平，加强对学生学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终一次性考试的压力。进一步推动教学内容和教学方法的改革，引导教师进行教学内容和教学方法的研究，授课过程中改变传统的授课方法，多应用先进的教学手段，提高学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，边学习，边复习，对重点内容强化掌握，加深记忆，提高学习成绩，降低不及格率，让学生真正听得懂、学得会、考得过。
三、研究意义和价值
通过加强学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终考试的负担，把期末的考试压力转化为平时的学习动力[4]，引导学生注重平时的努力学习和积累，相应降低学生作弊动机，有利于学生对基础知识的理解、记忆和掌握，提高学生学习的效果。通过增加实践技能考核成绩，一是弥补《内科学》成绩无实训考核的缺陷，总成绩中实践技能强化培训成绩占一部分；二是使学生从思想上重视实习前实践技能强化培训，改变以往学生不重视培训过程，培训成绩用不上的状况，使学生认真对待整个实习前实践技能强化培训过程，促进学习实践技能的积极性、主动性。同时在整个实践技能强化培训过程中，培养学生科学严谨、一丝不苟、实事求是的工作态度[4]，为第三年的实习和以后的工作打下良好的基础。
四、研究对象
以2011级临床医学专科学生为研究对象，对该专业的《内科学》课程考试模式进行改革。将课堂提问、出勤、作业批改、期末考试、病历书写、实践技能考核等按一定比例纳入总成绩，变总结式考核为过程考核，改变原有一纸定成绩的考核评价方法，对学生进行综合评价，全面体现学生的知识、能力和素质水平。
五、研究内容
（一）编写《内科学习题集》
1.组织召开《内科学》任课教师座谈会，传达课题研究的目的和意义，征集建议、分配任务。2.依据教学三项改革新修订教学大纲要求，依照教材《内科学》（第6版，主编雷寒，人民卫生出版社）编写相对应的《内科学习题集》，将《内科学》授课内容按照任课老师分段授课章节进行分配，每人负责所讲章节的习题编写工作，题型包括名次解释、判断题、填空题、选择题、简答题和病例分析题，其中选择题分A1型题、A2型题、A3型题、A4型题、B1型题、X型题。学期初发给学生，学生边学习，边复习，内容重点与校内内科学考试及专升本考试相吻合，着重于提高学生分析问题、解决问题的能力，使学生更好地掌握《内科学》基础理论、基本知识和基本技能，为今后的临床工作打下坚实的基础。
（二）《内科学》多形式考核
采用多种形式考核，用综合成绩对学生进行评定。新的考试模式包括平时考核（占总成绩的10%），第三学期期末考试（占总成绩的30%），病历书写（占总成绩的10%），实践技能考核（占总成绩的20%），第四学期期末考试（占总成绩的30%）。1.平时考核：在日常教学活动中进行，主要包括出勤、课堂提问、课堂表现、作业批改等方面，百分制打分，优秀为90～100分，良好为70～80分，一般为40～60分，极差为≤30分。此项占总成绩的10%。2.分阶段考试：《内科学》为两学期的课程，按教学计划在第三、第四学期各进行一次期末考试，统一时间安排，进行闭卷考试，学什么就考什么，不重复考，每学期考试成绩各占总成绩的30%。3.病历书写：在第四学期开卷进行，讲完部分系统疾病后，规定时间，让学生写一份完整的大病历。此项占总成绩的10%。4.实践技能考核：为将实践技能与专业课知识有机结合起来，让学生在学习了专业课后再体会一下实践操作，并为下一步的临床实习奠定良好的基础。在第四学期，组织学生进行实习前实践技能强化培训，内容包括一般检查、头颈部检查、肺脏检查、心脏检查、腹部检查、神经系统检查、心电图、心肺复苏八个项目，培训结束后，将考核成绩计入《内科学》总成绩。此项占总成绩的20%。
（三）流水式阅卷
改变传统的分班级阅卷方式，期末组织教师，按照题型分配，流水式阅卷，严格按照评分标准进行评分，成绩确定后及时上报。这样就能较好地避免个别教师在阅卷过程中徇私情和个别学生在阅卷环节中存在的侥幸心理。
六、结果分析
1.问卷调查结果分析。随机抽取2011级临床医学专科600名学生进行问卷调查。发放问卷600份，收回问卷600份，通过对问卷调查内容进行分析，97.5%的同学认为目前的考试模式不能体现出知识掌握情况和能力水平，需要进行改革；98.3%的同学认为现代教学应该是综合考试模式，包括平时考核、理论考试、实践考核等，提高大学生综合能力的发展；96.8%的同学认为目前的考试制度存在以下缺陷：一是考试单一，一次考试就决定成绩不合理，二是考试内容多是死记硬背书上的知识，不利于综合能力的发展，三是考试形式多为闭卷考试，不利于多方面能力的培养。97.6%的同学希望考试改革对他们的影响是能提高上课积极性、提高学习兴趣、改变一次考试定成绩的方式、注重平时能力的发展。
2.通过加强学习过程的考核，把期末的考试压力转化为平时的学习动力，增强了学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，学习变的有方向感，知道学什么了，并且边学习边复习，加深记忆，提高了学习成绩，降低了不及格率。据统计，2009级学生《内科学》结业考试的及格率是81.3%；2010级学生《内科学》结业考试的及格率是83.6%；2011级学生《内科学》结业考试的及格率是87.4%。3.通过增加实践技能考核成绩，促使学生更加重视整个实践训练过程，练习双方扮演的就是医生和患者的角色，实践训练过程中，紧密联系理论知识，认真思考、认真练习、认真对待每一个操作项目，促进了学生知识、能力、素质的提高。据统计，2009级学生实践技能强化培训考核合格率为93.8%；2010级学生实践技能强化培训考核合格率为94.4%；2011级学生实践技能强化培训考核合格率为98.5%。
七、结论与展望
学生核心素养提升培训心得体会
“核心素养”是当前教育领域最受关注的热词之一。近日在第二届“北京教育论坛”上，专家表示，时代变化了，要求变了，呼唤核心素养的出现。讨论中国的核心素养要结合中国社会发展阶段的特点，要适应中国现阶段的国情、校情。哪些素养是需要我们特别关注、我们的学生和国民所需要的。
“核心素养是新课标的来源，也是确保课程改革万变不离其宗的‘DNA’。核心素养将为北京学校带来六大变化。”有关专家表示，六大变化包括:
育人导向更加注重学生理想信念和核心素养的培养;
课堂教学更加关注课程建设综合化、主体化发展趋势;
实践活动;更加关注学生学习体验、动手实践及创新意识的培养;
课业负担将会进一步减轻课业负担，课后作业形式及总量发生较大变化;
学校课程更加贴近学生的生活;
未来将更加注重增加国家课程和地方课程的适应性。
教育部基础教育质量监测中心有关负责人在论坛演讲中表示，“我国基础教育和高等教育阶段学生核心素养总体框架研究”工作报告已经提交教育部，正在接受鉴定。
对于这一国家版“核心素养”具体内容，社会各界充满期待，同时提供了多个方面的建议。据了解，参与“中国学生发展核心素养”制订的专家阵容强大。“我国基础教育和高等教育阶段学生核心素养总体框架研究”项目始于20xx年5月，受教育部基础教育二司委托，由北京师范大学林崇德教授牵头组织。项目由北京师范大学牵头，华南师范大学、河南大学、山东师范大学、辽宁师范大学共同承担。
林崇德教授日前出席高中学生发展指导高峰论坛表示，项目组共组织了48场访谈，涉及575位专家，提出了12个指标。其中一级指标有社会参与、自主发展、文化修养。二级指标中社会参与里面有道德品质、社会责任、国家认同、国际理解，自主发展里有身心健康、自我管理、学会学习、问题解决与创新，文化修养里面有语言素养、数学素养、科学技术与信息素养，审美与人文素养等。
不过，最新出炉的“中国学生发展核心素养(征求意见稿)”透露，学生发展核心素养，是指学生应具备的、能够适应终身发展和社会发展需要的必备品格和关键能力，综合表现为9大素养，具体为社会责任、国家认同、国际理解;人文底蕴、科学精神、审美情趣;身心健康、学会学习、实践创新。
学生核心素养提升培训心得体会
美国著名未来学家阿尔温·托夫勒曾经指出：“未来的文盲不再是不识字的人，而是没有学会怎样学习的人”。“自主发展”是近日公布的中国学生发展核心素养包含的三大板块之一，而“学会学习”又是自主发展的基本前提。
“学会学习”一直以来是教师与家长对学生的共同期望，换句话说，就是让学生学会钓鱼，而非只享受现成的鱼。具体到基础教育教学实践中，教师怎样才能让学生“学会学习”呢?在我看来，在教学中可以分三分走。
帮助学生学会归纳总结
在新课程标准倡导知识“螺旋式上升”的背景下，有些知识点的跨度比较大，前后联系相隔的时间也比较长。以北师大版《数学》教科书为例，小学四年级开始教授三角形、特殊四边形的性质等知识，要求简单应用;初中八年级要求简单说明原理，广泛应用;九年级要求进行推理证明和灵活应用。在如此长时间的跨度内，如果学生不会总结和梳理，那么必然会形成知识的“交通堵塞”。
随着年级的升高，各学科知识点之间的联系日益增多，学生在老师和家长的帮助下，应当经常整理、复习、归纳和总结所学的相关知识，通过自己的思考，逐步体会知识之间的内在联系，形成简单的知识结构和知识的迁移能力，这也有助于对知识的记忆与理解。如果学生不会归纳总结，在六年级复习时，可能还要翻看三、四、五年级的书本;在九年级中考复习时，可能就无法将七、八、九年级的知识系统归纳梳理并形成自己的知识体系;在高考复习时，可能也不会把初、高中的知识建构成相对完整的知识体系，那么最后复习阶段学生的负担不知要增加多少倍，更不用说触类旁通了。
在课堂教学中，教师有目的地完善“几多几少”，会对学生获得学习方法大有裨益。作业少一点，学生看书的时间多一点;重复抄写少一些，学生自己整理的时间多一些;共性的作业少一些，有针对性的作业多一些;老师讲得少一些，学生交流的时间多一些。这种教学方式，能促进学生学会归纳总结。当学生逐渐能够熟练地进行归纳总结时，就会逐步学会华罗庚所言的“由薄到厚、由厚到薄”的学习方法，其学习能力也会在量变到质变的过程中逐渐得以提高。
引导学生学会知识的迁移
学生不应被动地接受知识，而应当处于主动、积极的知识构建状态。每个学生都有其特有的个体学习经验与知识结构，而新学知识和原有知识之间的衔接问题，可通过同化和顺应等思维过程得到迁移和解决。
在同化过程中，新知识被已有的知识经验和结构所解释，并被纳入到结构之中。如初中数学中的有理数、无理数、实数的运算，可纳入到小学的加减乘除四则混合运算体系之中。在顺应过程中，原有知识结构和经验按照新知识的生成过程重新组合，使学生的知识结构得到完善和发展，同时又产生新的变化空间。如较小数减去较大数在小学数学中是不成立的，而在初中有理数范围内相关计算是可以成立的。
初中英语七年级上册的第一单元是复习准备篇。这个设计就是为了小学、初中英语的衔接，兼顾了城市和农村学生的差异，因为农村和城市学生的英语起始教学时间有很大不同，所以需要教师了解学生，把握进程。这样的课程设计，就是为了特定学段学生知识的衔接与迁移。
【关键词】临床见习 PDCA 医学教育 教学管理
临床见习是临床实践教学的重要组成部分，是医学教育的一个重要环节，是理论和实践相结合的重要桥梁，是医学生迈入临床的第一步，对培养学生的感性认识，从业兴趣，提高医学生的综合素质，以及下一步的实习和进入临床工作都会产生深远的影响[1，2]。因此，如何深化临床教学改革，加强临床教学管理，是提高临床教学和临床实习质量的保证。我院从2008年起对04级、05级、06七年制临床医学专业三个年级的见习同学，以“PDCA循环”管理方法为理论依据，将计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段运用到医学生的教学质量管理中，取得了良好的效果，总结如下：
一 PDCA在医学生临床见习教学管理中的实施
1 教学管理计划（P）
1.1 了解学生基本情况
每届学生来我院进行临床见习轮转前，医院教学管理部门（即科教部）都会与医学院分管七年制临床医学专业学生的年级老师进行详细的沟通，沟通内容包括学生的思想状况、基础理论知识掌握情况、特长爱好等。通过了解，能及时发现学生的整体情况及存在的一些问题，以便在日后的临床教学管理中更有针对性地进行管理。
1.2 师资培训
临床带教老师不仅要求具备良好的专业素质，而且还要有较强责任心。总之，为人师表的人格魅力时时刻刻、潜移默化地熏陶着学生们。我院采取科室主任推荐和个人自荐相结合的原则，择优上岗，其中负责科室临床带教工作的老师称之为科室学业指导老师，他的职责：全面、具体负责本专业临床轮转见、实习生的带教工作，指导、配合医疗小组的带教工作，查漏补缺，确保带教质量。
科教部每年定期（每半年）为学业指导老师举行岗前培训，培训内容包括：职责介绍、如何上好各类课程（如PBL（Problem-based Learning）课、中班病例讨论课）、学生的考核和学业指导老师的考核等。除此之外，定期召开教研室会议，组织教学秘书对新上任的学业指导老师进行听课评估，并就存在的问题提出可行的意见和建议。除此之外，医院每年会在全院范围磷选出一批优秀的青年教师，定期送去国外知名医学院（如美国布朗大学医学院、美国加州大学洛杉矶分校等）交流。交流的目的一方面有助于锻炼临床教师英语表达能力、提高他们的临床教学技能，另一方面也为医学院的留学生教学做好师资储备。
1.3 制订教学计划
根据七年制临床医学专业教学大纲和见习指南要求，各教研室制订详细的轮转安排，内容包括：理论授课、临床轮转见习、教学查房、病例讨论课、PBL、临床思维和技能训练课、操作培训、自学等。临床理论授课自每第四学年下半年开始至第五学年上半年。课程内容为临床各系统的部论和重点疾病（常见病、多发病），其他内容以学生自学为主，各科理论课程穿插进行。第四年学年下半年开始进入临床轮转，包括内科、外科、妇儿三组轮转，每轮共15周，其中最后一周为考核周。
临床见习的考核包括出科考核、出轮考核和临床能力综合考核，后两种考核均包括理论考核和临床技能考核。
2 教学管理实施（D）
2.1 岗前培训
医院科教科在见习同学进临床轮转前一周安排了一个岗前培训。具体内容包括：（1）人文关怀、职业道德和医学相关的伦理教育，帮助学生树立正确的职业价值观；（2）介绍医院概况及各项规章制度，使见习生尽快熟悉环境，自觉遵守医院规章制度，服从管理；（3）具体介绍轮转见习的目的、具体要求、内容安排、考核和成绩评定，重点强调学生新教学方法的适应性、主动学习和自学的重要性；（4）指导学生如何开展中班病例讨论课、PBL讨论课等课程；（5）指导学生如何开展问诊、病史采集、体格检查、病历书写及常见疾病的诊治；（6）另一重要专题是邀请上一级优秀见习学生来介绍“如何成为一名好的见习生？”，新见习同学对此专题反响特别好，因为大家同为见习生，来分享师兄/姐的亲身经历，对新见习同学更具有启发。
2.2 落实教学任务
见习同学进科后，学业指导老师负责该科的科室介绍和教学安排。科室介绍内容包括本学科概况、特点、知识和技能重点、人员结构、科室工作制度等，让初次进科的同学对本专业和科室有个感性认识，为之后的轮转垫定一定的基础。之后，学业指导老师再将见习同学分入各医疗组，指定医疗组中固定老师进行“一带一”带教。学生作为医疗小组中的一员，直接参与管理病人，在临床教师的指导下，进行采集病史、汇报病情、体格检查、书写病例和无创伤性临床技能训练。Clerkship还注重培养学生自主学习的意识，同时强调在管理病人过程中，不断地锻炼学生的人际交流和团队精神等综合能力，培养良好的职业态度和价值观。
2.3 阶段目标学习
结合教学大纲和临床工作需要，制订见习轮转18个科室（每个学科一张）的见习要求。将在本科室临床轮转必须要掌握的知识点进行总结，双面打印到一张卡片上（双面塑封，大小适宜放入白大褂的口袋），作为学生平时自查的依据，同时也可作为出科考核的要求。
3 教学管理检查（C）
3.1 注重平时考核
在学生轮转期间，学业指导老师定期和不定期检查学生对临床知识的掌握程度，包括病史采集、体格检查、病例书写、辅助检查、临床操作等项目，实行背靠背的打分机制。如遇合适病例人的话，会在征求病人同意的前提下，在临床带教老师的指导下，尽量多给学生进行一些操作机会。通过操作，老师一方面可以进一步了解学生对相关知识及技能的掌握情况，另一方面也可以提高学生临床技能操作能力。除此之外，内、外科等教研室老师定期深入病房，与学生进行交谈，了解学生们对知识的掌握及科室带教情况。
3.2 阶段（出轮）考核
医学院已建立临床试题库，在大内/外科轮转结束时举行一个统一的理论考核。临床技能能力考核目前是由各家医院自行组织，根据医学院要求的统一的考核标准对学生进行考核。每次考核结束后，各教研室及时将考核结果及存在的不足反馈给各位带教老师，方便他们在以后的带教中不断地进行改进，以真正在达到提高临床教学质量的目的。
3.3 综合考核
临床见习轮转结束后的临床综合考核由医学院组织，统一安排。包括理论考核和临床技能考试。理论考核内容包括内、外、妇、儿、传染、精神、神经等见习的所有学科，临床技能考核包括内、外、妇、儿四个学科，考核内容包括SP病人问诊、体格检查、化验单读片和临床操作四项。
3.4 对临床带教老师进行满意度调查
在每一轮最后一周理论考核前，医院科教部请学生对带教老师（包括学业指导老师和医疗组的带教老师）的带教情况作一个全面的调查，调查内容包括：带教态度、带教精力投入、临床带教质量、各类理论课程的组织及授课质量、与学生的沟通及出科考核组织及实施质量。科教科对调查的数据进行统计，根据情况予以院内网上进行通报和发扬。
4 教学管理处理（A）
总结处理是对以上3个阶段进行总结，同时也贯穿于3个阶段中。每周临床带教老师都会组织学生对教学工作、见习情况进行小结，出科前进行小结，对出现的问题进行处理，采取相关措施调整教学安排，不断改进；同时把学生评价作为改进临床教学质量的抓手，科教科/教研室会根据得到的信息，定期修正计划，把存在的问题及时反馈给临床教师并提出整改措施，希望借此不断地改进临床带教质量，就这样一轮又一轮地改进，达到不断提高医学生临床能力的目的。
二 结果
1 PDCA循环法提高了临床教学质量
通过应用PDCA教学管理，不仅夯实了医学生的基本理论、提高了他们的临床操作能力，而且锻炼了医学生的临床思维能力，与时同时见习生的自主学习能力、沟通能力、团队合作和人文关怀意识都有了很大的提高。PDCA教学管理吸引见习生积极参与到整个教学过程，提高自我管理、主动学习的热情。PDCA循环可以使原本一成不变的教学计划，针对反馈的结果进行不断调整，做到取长补短、查漏补缺的功效，最后达到提高整体临床教学质量的目的。
2 PDCA循环法提高了临床带教老师的带教水平
临床教师参与临床带教，一方面促使带教老师不断提高自身的业务素质和授课水平，另一方面促进了带教老师的自主学习。学生出轮前对带教老师背靠背的评价机制促也使带教老师认真备课、认真授课，最终达到提高临床教师的综合素质。
3 PDCA循环法规范了临床教学管理
PDCA教学管理要求各个环节设计科学、落实到位，在循环过程中不断地发现问题，提出解决问题的措施。整个不断螺旋上升的质量改进过程有效地规范了临床教学管理。
三 讨论
PDCA循环又称其为“戴明环”或“戴明循环”，是由美国质量管理专家戴明提出，是一种程序化、标准化、科学化的保证全面质量管理体系运转基本管理方式[3，4]。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了最广泛的应用。国内有文献对医学生临床见习教育的培训方法、形式、内容等进行探讨，但运用PDCA循环于医学生临床见习教育管理项目研究很少[5]。
几年来，我院科教部应用PDCA循环原理，对临床见习带教工作进行了系统的管理，既较圆满地完成了临床教学任务，又较好地完成了医院临床工作，同时又保证了病人安全。实践证明，PDCA应用有利于改变以往只凭经验带教的传统做法，使带教更有方向，学习更有目标，带教情况能够得到及时反馈，促进教学相长。在教学管理上，也进一步地规范了教学管理行为，同时促使教学质与量的提高，达到科学化的管理水平。并通过循环的规则不断发现新问题，制订新计划，沿着PDCA管理循环将我院的临床教学工作不断地推向前进。
参 考 文 献
[1] 陆定，袁方，厉有名等．加强临床见习教学改革 提高临床带教质量-大学附属医院推行见习医生制（Clership）改革和探索[J]．中国高等医学教育，2011，25(2)：10-11，27．
[2] 陆海燕．浅谈临床见习带教的体会[J]．中国科教创新导刊，2008（27）：841-842．
[3] 华育晖，王刚．运用PDCA循环法管理医院药库药品供应的效果分析[J]．中国药业，2010，19（11）：39-40．
一、中职会计专业教学现状
在中职会计专业的教学过程中，笔者发现学生经常学了新知识，就忘记了前面学过的旧知识，导致学生在离开学校实习时掌握的知识并不多。这说明学生对知识的理解不够深刻，记忆不够牢固，很多知识还不能融会贯通。对比一下企业里的会计，一个新手会计在一个企业里工作两年，正常情况下两年之后新会计就能成为老会计，再去新的企业也能很快适应工作。可以说，目前学生在学校学习两年会计课程还不如在企业工作两年成长得快。
二、中职会计专业教学问题成因分析
造成上述问题的因素是多方面的，例如年龄、社会经历、工作压力等。但是，笔者认为学习模式不当是导致上述教学问题的重要原因。新手会计进入企业之后，在老会计的指导下进行会计操作，由于企业会计每个月的业务工作差别不大，大部分业务是每个月不断地重复的，所以新会计一般三个月后就能独立工作了。企业会计每个月做一次账，做账涉及会计工作的各个方面，是一次综合性的学习和练习，两年时间里可以练习做账24次。而学校的会计教学讲究的是循序渐进、由易入难，强调的是知识的连续性、全面性、系统性，按照两年的学习时间进行教学进度的规划，从而导致学习周期过长。学生在学校学习的知识在某个时期练习的次数很多，但缺乏长期、连续的练习，于是容易产生“掰玉米”的现象，学了新知识忘了旧知识。
另外一个重要原因是企业会计的学习是真实、具体、直观的，而学校会计课程的学习是虚拟、概括、抽象的;企业中会计面对的是真实的经济事务，在运用会计理论知识解决实际问题时，会对理论知识产生深刻的理解和牢固的记忆，而学生对企业的经济业务缺乏具体的认识，更不知道如何处理企业经济业务。于是，学生在学习时往往需要对经济业务进行困难的想象，并且不知道想象的结果是否正确，这就造成学生感觉会计很难学。
例如，从银行提现的会计处理，“借”：库存现金，“贷”：银行存款，学生都会做，但是对利润的结转，很多学生就不理解了。因为提现业务学生几乎都有亲身经历，即使没有经历也很容易想象，但是利润的结转太抽象了。因此，学生只能机械地记忆业务处理结果，而不会分析业务，更不能灵活地处理会计业务。
三、建立中职学生自己的会计制度
基于以上原因，本文介绍一种会计学习的训练方法——建立中职学生自己的会计制度。理论上，对会计主体的设定是非常灵活的，可以是企业、行政事业单位、组织、团体也可以是个人，可以是法人也可以不是法人。会计主体是指会计工作为其服务的特定单位或组织，是会计人员进行会计核算时采取的立场以及在空间范围上的界定。只要是需要独立核算的主体都可以成为会计核算主体。企业有企业的会计制度，行政事业单位有行政事业单位会计制度，那么学生也可以有适合自己的会计核算制度。
1.设计学生会计核算制度的目的
第一，加深对借贷记账法的理解;第二，牢固记忆各类账户的增减方向;第三，掌握记账凭证的填制方法;第四，掌握常见账簿的登记规则;第五，学会编制简单的会计报表;第六，掌握记账凭证核算程序;第七，掌握会计分录的编制技巧。
2.学生会计核算的具体方法
一是学生的经济活动概况。学生一般是周日晚上带着父母给的生活费返回学校。在校期间，学生使用校园卡进行消费，食堂和超市都要求刷卡结算，学生周一将生活费充入校园卡，手头保留少量的现金。
二是以一周作为一个会计期间。
三是采用借贷记账法。
四是采用收付实现制，而不采用权责发生制，学生的日常开销很少存在跨期摊提的情况，因此暂时用不到权责发生制。
五是科目设置。科目越多，涉及的会计分录也越多，为了简化核算，最主要的是为了学生便于理解，仅按照六个会计要素设置九个总账科目。学生的收支情况更接近于行政事业单位的会计制度，但是学生所学习的课程都是企业会计的内容，本文所述的方法也是为课程学习服务的，所以在有关的设定上，也尽量向企业财务会计靠拢。
各科目的具体核算内容与账户结构如下。资产类科目有四个，分别是现金、校园卡、银行存款、应收款。现金：核算学生手头的现金。借方核算收到的现金，贷方核算支付的现金，余额在借方，表示结存的现金。校园卡：核算学生存在校园卡中的资金，借方核算存入校园卡的金额，贷方核算使用校园卡支付的金额，余额在借方，表示校园卡结存的金额。银行存款：核算学生个人银行储蓄卡内的资金，借方核算存入的金额，贷方核算取款的金额，余额在借方，表示储蓄卡的余额。应收款：核算学生借给他人的款项，借方核算借出的金额，贷方核算收回的金额，余额在借方，表示尚未收回的款项。负债：核算学生向他人借入的款项，贷方核算借入的金额，借方核算归还的金额，余额在贷方，表示尚未归还的借款。所有者权益：资产与负债的差额，表示的是学生自有的结余下的资金，贷方核算从利润账户结转来的结余，借方核算从利润账户结转来的超支。收入：核算一定期间内其他方给学生的钱，包括父母与亲戚朋友给的生活费、零花钱、压岁钱、奖金等，贷方核算学生的资金流入，借方核算结转去利润账户的金额，结转后期末无余额。费用：核算一定期间内学生购买各种物品的开支，以及生活、学习、娱乐的各项开支，借方核算学生的各项开支，贷方核算结转去利润账户的金额，结转后期末无余额。本着简单易学的原则，将学生所有花钱的内容都列为费用，只保留现金、存款、校园卡作为资产。利润：核算学生一定会计期间内收入与费用的差额，有可能是负数，贷方核算由收入转入的金额以及结转去所有者权益账户的超支金额，借方核算由费用账户转入的超支金额以及转入所有者权益的结余，结转后无余额。
六是会计凭证。因为学生的收支很少获得原始凭证，所以不强制规定业务记录一定要有原始凭证，但是如果有相关的原始凭证，提倡学生保存使用。记账凭证使用通用格式的记账凭证。
七是账簿设置。设置现金与校园卡两本日记账，总账一本，无明细账。
八是会计报表。编制资产负债表和利润表。
九是会计核算程序。采用记账凭证核算程序。
如果有原始凭证，则每天根据原始凭证填制记账凭证;如果没有原始凭证，则每天根据业务直接编制记账凭证。每天根据记账凭证登记现金和校园卡日记账，结出每日余额。每天根据记账凭证登记总账。每周末日记账与总账核对。每周根据总账编制资产负债表与利润表。
3.学生会计核算方法举例
以学生一周的常见业务处理举例，说明学生会计核算方法。
学生得到父母给予的生活费100元。
根据上述记账凭证登记日记账和总账，得出各账户余额和发生额，再根据总账编制报表。
四、学生会计核算方法的实践成果
学生会计核算方法已经在笔者学校实施了两年。对两届会计专业二年级的学生进行了教学实践，每届学生都练习了一个月。第一批学生练习时由于科目设置太多，要编制的会计分录也多，学生感觉比较复杂，这就背离了创立这种方法的初衷。于是在第二批学生练习时，对科目进行了合并，尽量减少科目，减少分录的编制。改进后，笔者在教学中发现，不论成绩好的学生还是成绩较差的学生都提出了许多问题，有的问题简单，有的问题复杂，特别是针对利润的结转，提问的学生很多。这种情况在学习理论知识的时候是很少出现的，这说明学生的学习兴趣提高了，他们在积极主动地思考问题、解决问题。爱因斯坦说：“兴趣是最好的老师。”有了兴趣，提高了兴趣，学习效果与质量自然就提高了，学生在实习时解决实际经济业务的能力也可以得到提高。
五、中职会计教学实践需要注意的问题
第一，根据实际情况来设置科目。例如本文所说的校园卡科目，其他学校的学生可能不是用校园卡消费的，那就可以不设置这一项。
第二，本方法针对的是基础会计课程内容的具体实践，因此在学习基础会计课程时，采用这种方法练习效果较好，理论指导实践，实践检验理论，两者相辅相成，相得益彰。
第三，随着学生学习程度的提高和对会计知识理解的加深，本方法的内容也应随之变化。例如把学生购入的生活与学习用品列为资产，并考虑用恰当的方法将资产摊销计入费用，会计基础可以把收付实现制改成权责发生制，会计核算程序也可以改成科目汇总表核算形式等。
第四，保证教学时间。刚开始学习本方法大概需要8课时。教师最好每周对学生的凭证、账簿、报表进行检查，并用1课时的时间进行讲评。如果能坚持一个学期甚至更长的时间，教学效果更佳。
按照集团公司学习实践科学发展观活动工作安排和××核电公司学习实践科学发展观活动实施方案及各个阶段工作的安排，在××分公司第二指导检查组的指导下，公司高度重视、精心组织、周密部署、狠抓落实，通过广大干部员工的共同努力，圆满完成了各项任务，达到预期目的，取得了明显成效。今天，我们召开学习实践活动总结大会，就是要认真总结我们在学习实践活动中取得了哪些收获，还存在哪些不足，运用科学发展观思想，继续扎实推进公司各项工作的开展。下面，我讲三个方面的意见。
一、高度重视，扎实开展
按照集团公司统一部署，公司学习实践活动3月26日召开动员大会，以“学习实践科学发展观、深入推进彭泽核电项目”为主线，突出学习实践科学发展观这一主题，坚持时间服从质量、进度服从效果，历经学习调研、分析评议、整改落实三个阶段，历时3个月，扎实推进活动深入开展，基本实现了预期目标，较好地完成了学习实践活动各项工作任务。
（一）学习调研阶段。
一是调查摸底到位。征求了广大干部员工的意见和建议，初步摸清了影响公司发展的突出问题，为确保活动取得实效打下了基础；二是实施方案到位。根据集团公司学习实践活动实施方案，结合公司实际，制定了××核电公司学习实践活动实施方案；三是组织机构到位。公司成立了学习实践活动领导小组及办公室，负责学习实践活动日常工作；四是学习动员到位。公司召开学习实践活动动员大会，全体干部、党员、员工参加，公司党委书记作动员报告，对学习实践活动进行了全面部署。
2、理论学习做到了“四个结合”。为了全面、系统、深入地学好科学发展观理论，牢牢把握理论精髓和实质，我们坚持做到个人自学与集中学习相结合，读原著与专题讨论相结合，领导干部上党课与专家学者辅导相结合，理论学习与在推进项目发展实践中学习相结合。为丰富学习内容，公司还邀请了集团公司核电事业部顾问孙光第教授为公司全体干部党员和员工作专题辅导报告，对核核安全文化理念给大家作了一堂形象生动、内容详实的辅导报告。
3、学习调研突出了“四个重点”。调研中突出解决公司实际问题这个重点，我们到红沿河、辽宁、福清等核电单位进行深入调研，并结合公司实际，建立了××核电公司的组织架构；公司内部组织调研建立了领导联系点制度；进行交流互动，与兄弟单位开展了学习实践科学发展观互动活动；项目前期、工程建设、基础管理工作有效推进。
（二）分析评议阶段。
在这个阶段，我们围绕“一项中心任务（既完成一份分析检查报告）、三个重点环节”（既召开领导班子专题民主生活会、党支部专题组织生活会，做好分析检查报告的群众评议工作）的要求，5月20日，各党支部召开了党员专题组织生活会；5月26日，召开了领导班子学习实践活动专题民主生活会，形成了领导班子分析检查报告（征求意见稿），2次向全体干部、员工征求意见，形成了公司领导班子分析检查报告。同时，在公司员工中发出《领导班子分析检查报告评议表》31份，认为分析检查报告对科学发展观认识深占93.55%，查找问题准占93.55%，原因分析透占96.77%，发展思路清楚100%，工作措施可行占90.32%。分析评议阶段体现了以下三个特点：
1、征求意见在“广”字上下功夫。公司在征求群众意见的过程中，以召开员工座谈会、党员专题组织生活会、个别谈话、部门收集意见等形式，广泛征求意见和建议，共征求意见建议30条，经汇总整理为13条，其中加快公司项目进展意见建议5条，完善公司内部管理意见建议7条，关心员工生活意见建议1条。充分体现了公司广大员工的大局意识和责任意识，这也是我们学习实践活动的一项重要成果。
2、梳理问题在“真”字上下功夫。在梳理意见和建议过程中，我们坚持原汁原味地反馈意见和建议，把收集到的意见和建议整理汇总，形成公司《学习实践活动领导班子民主生活会征求意见及整改方案》，明确整改内容、具体措施、分管领导、责任部门、责任人、完成时间，先后2次反馈给公司各部门征求整改措施和细化整改措施，真正做到掌握意见不变味，反馈意见不走样，把意见建议的梳理和整改落实方案的制定与公司项目进展结合起来，与公司的基础管理和核安全文化建设结合起来，形成长效机制。
3、分析问题在“准”字上下功夫。分析问题过程中，我们努力从泛指的意见中找出针对性问题，找出突出问题和主观问题。按照科学发展观的要求，通过对征求的意见和建议梳理归纳，基本找准了公司贯彻落实科学发展观方面存在的突出问题。
（三）整改落实阶段。
这是我们开展学习实践活动的关键阶段。我们把解决问题贯穿本阶段工作的全过程，贯穿整个学习实践活动的始终，边学边改、边查边改，边整边改，以解决突出问题的成效取信于员工群众，振奋人心，促进公司各项工作开展。
1、“四个更加注重”，解决突出问题。一是更加注重项目进展。项目前期快速推进，“两评”报告获批，工程总承包框架协议签订，现场工作成效显著，内部管理进一步加强，对外形象进一步提升，党建工作有序推进，做到了“两不误、两促进”。二是更加注重扎实做好基础工作。公司程序体系建设和质保体系建设有序推进；公司管理架构设置已初步完成。三是更加注重人才队伍建设。引进了一批综合管理及核专业人才，组织公司领导和部分中层干部参加核电专业知识培训，公司人才培训机制正在建立。四是更加注重以人为本。改善员工办公条件，新办公场所招标装修工作正在进行；制定了员工文化体育活动计划，根据公司实际，适时组织员工开展健康有益的文体活动，营造和谐快乐的工作、生活氛围。
2、“三个落实”，确保落到实处。一是分层次落实责任人。要求公司领导班子成员及各部门负责人各负其责，使收集的13条意见和建议，条条有着落、件件有回音。二是按部门落实责任。把查找出来的问题按部门细化整改措施，做到措施具体，责任明确，并强调措施的可操作性。三是抓落实明确时间。对当前能够解决的问题，活动中解决。对近期能够解决的问题，明确时间分期分批解决。对客观条件暂不具备，一时难以解决的突出问题制定规划、创造条件解决。使学习实践成果更好地体现解决问题、促进发展和造福员工。
二、主要收获，经验体会
（一）主要收获：
自学习实践活动开展以来，在总结学习实践科学发展观，全面推进彭泽核电项目的基础上，我们形成了以下认识：
1、贯彻落实科学发展观是加快推进××彭泽核电项目的力量源泉。彭泽核电项目作为国家首批内陆核电项目和集团公司首个内陆控股核电项目，在迎来巨大发展机遇的同时，也肩负了重大的使命和责任。为进一步加快彭泽核电项目建设，更要求我们要通过深入学习实践科学发展观，在繁杂工作中掌握经济发展最新动态，牢牢把握工作的主动权；全面分析并充分利用我们发展的有利条件和积极因素，坚定克服困难的信心和决心；深刻认识和把握科学发展规律，提高驾驭复杂局面的能力，最大限度地降低各种不利因素带来的消极影响，提高公司应对危机的能力，提高科学发展的能力。
2、贯彻落实科学发展观是加强和改进公司党的建设的重要手段。科学发展关键在党，关键在人。加强和改进企业党建工作，充分发挥国有企业党组织政治优势、组织优势，既是国有企业科学发展的重要内容，也是国有企业科学发展的重要保证。新形势下如何发挥党组织政治核心作用，为企业发展提供坚强的思想政治保障和组织保障；如何落实党管干部、党管人才，建立完善科学的选人用人新机制；如何进一步加强“四好”班子建设，提高领导科学发展的能力；如何通过思想政治工作和企业文化建设，增强员工队伍的凝聚力、向心力。要解决，只有深入学习实践科学发展观，用科学理论武装头脑，进一步转变作风、真抓实干，才能不断推进党的思想建设、组织建设、作风建设、制度建设和反腐倡廉建设，以改革创新精神全面推进公司党建工作，把党组织的政治优势和组织优势转化为推进公司科学发展的强大力量。
3、贯彻落实科学发展观是实现公司和员工共同发展的有效平台。科学发展观的核心是“以人为本”。实现好、维护好、发展好广大员工的根本利益是企业科学发展的出发点和落脚点，其根本手段就是贯彻落实科学发展观，实现企业和员工共同发展。在公司“两评”报告通过审评、现场征地拆迁场平迅速推进、工程总承包框架协议及初步设计框架协议签订、可研报告完善等各项重点工作中，公司广大员工做出了重要贡献。因此要始终将企业和员工同步发展作为优化管理的最高准则，不断改善职工健康工作环境，不断完善员工社会保障体系；关心员工的生产生活，切实解决员工关心的热点、难点问题；不断加大培训投入，加强员工的素质培训、技能培训，为员工改变职业生涯创造条件。
（二）经验体会：
1、领导重视，员工参与是开展好学习实践活动的重要前提。公司对学习实践活动高度重视，不仅把学习实践活动作为一项重大工作来落实，更作为推进公司彭泽项目进程的重大机遇来把握。在学习实践活动中，公司领导班子成员、公司全体党员和员工以高昂的热情，积极参与学习实践活动，建言献策，用自己的实际行动和本职工作的优异表现自觉践行科学发展观。
2、上下联动，重心下移是开展好学习实践活动的关键环节。在学习实践活动中，我们始终坚持高标准启动、严要求推进、高质量落实，坚持从实际出发，边实践边总结，努力使学习实践活动即见成效。在完成好公司领导班子学习实践活动各项任务的同时，我们把活动重心下移，把重点落到每一位员工。通过广泛征求员工意见和建议,深入调研和分析讨论,找准了公司发展存在的突出问题，确定了工作思路和目标，为确保公司学习实践活动取得实效奠定了基础。
3、贴近实情，突出实效是开展好学习实践活动的有效途径。在学习实践活动中，我们始终强调学习是基础，实践是重点，实效是关键。当前，公司的重点就是加快推进彭泽核电项目进程，努力完成项目各时间节点。坚持“两不误、两促进”，以深入开展学习实践活动来促进项目发展。
4、方案具体，措施有力是开展好学习实践活动的重要保证。公司认真制定了学习实践活动实施方案，每个阶段转段后，学习实践活动办公室把本阶段每个环节要开展的具体工作，每项工作的目标要求、完成时间等挂在公司网站，让每位员工知晓。同时，要求对前一阶段的活动开展情况进行总结，对下一阶段的工作进行部署。为使工作落到实处，公司学习实践活动办公室加强对活动开展情况的督促，为完成学习实践活动各项工作任务提供了重要保证。
三、正视不足，继续努力
回顾总结公司的学习实践活动，我们应该清醒地认识到，学习实践活动中还存在不足和薄弱环节，主要是：问题的查找还有一定的局限性，分析问题还不够深入，整改和努力方向还不够具体。具体表现在加强学习不够，学习氛围不浓；职责界面不够清晰，等待观望思想在一部分人中仍然存在；工作高起点、高标准、高效益差距很大。这些问题的存在，与我们当前项目推进的“时间紧、任务重”是不相适应的，我们必须正视并努力改变。
目前，在公司工作节奏的把握上，虽然一直要求高起点、高标准、高效益，但在实际工作中体现不够。谈两点，希望大家认真对照、仔细查找。有两个反映工作细节的例子。第一，文件的印制，偏得历害，虽然提过多次，但始终未得到改善。××核电公司是一家高标准的核电企业，这是一件小事，但关系到工作的责任心，同时也关系到公司的形象。许多文件不仅要发送给其他单位，同时也要作为档案留存。从这个细节反映出我们的标准不够高。第二，办公室的卫生不到位。如果连这样的小事情都做不好，我们如何能够把这么大的一个工程管理好？希望大家用心体会，对每一项工作都反复仔细思考、准确判断，然后再用心做、努力做，从小事做起，从细节做起，真正体现和展示高起点、高标准。同时，在目前公司程序体系逐步建立的特殊时期，要团结一致，不等待观望，踏踏实实投入工作，努力做好工作。
学习实践科学发展观，作为一项集中教育活动是有时间性的，但加强党的建设、推动科学发展的战略任务是一项长期的任务，需要不断深化、不断提高、不断探索、不断创新。为切实巩固和发展学习实践活动的成果，我们还要继续抓好以下几项工作。
（一）继续学习，夯实科学发展理念。科学发展观为我们观察、分析、解决现阶段中国经济社会发展问题提供了科学的世界观和方法论。公司广大干部员工要进一步加强学习，认真学习好、领会好科学发展的博大思想内涵。努力夯实科学发展理念，结合实际贯彻好、实践好，进一步增强贯彻落实科学发展的自觉性，把科学发展作为各项工作的基本要求，自觉地贯彻科学发展观的要求,从而使公司项目发展的步子更快捷、更稳健。
（二）结合实际，深入抓好整改落实。我们要落实“业主负责，专业管理，工程总包”的管理模式。这是集团公司核电发展战略的要求，也是下一步公司管理总的定位。坚持“四个凡是”，即凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有人监督、凡事有据可查。这也是核电管理理念当中非常重要的工作准则。继续对学习实践活动中收集到的意见和建议进行认真的梳理，理清工作思路，加强过程监督，建立健全程序管理体系，认真抓好整改落实。我们要建立长效机制，按照集团公司总体部署，八月份做好员工满意度调查工作，进一步完善总结报告，公布整改措施，接受员工监督，兑现对员工的承诺。
（三）突出实践，推进项目发展进程。要认真巩固和发展学习实践科学发展观活动成果，坚持不懈地深入学习实践科学发展观，始终坚持以科学发展观为指导，进一步加快公司项目进程，重点做好六个方面的工作：一是推进项目核准。获得国家同意开展项目前期工作的正式批复，九月底完成项目可研报告收口并取得相关支持性文件；二是加快工程建设。按计划推进“四通一平”工程进展，八月底具备一期核岛相关条件。加快常规岛设计院的确定，做好长周期设备的采购；三是夯实管理基础。扎实推进公司标准化管理，建立总承包模式下的质保体系和程序体系，完成项目组织体系建设，建立并完善党群组织；四是加强员工队伍建设。积极引进人才，开展全员培训，积极做好人力资源储备工作；五是培育核安全文化。发扬常规电“创新、务实、和谐”的优秀文化，结合核电文化“安全第一、程序至上、严谨规范”的特点，培育具有××核电特色的安全文化；六是抓好廉政建设。加强党风廉政建设，强化领导干部作风建设，深入开展效能监察，大力建设廉洁文化。
作为一名中医临床工作者及临床医学院中内教研室的教师，笔者在亲历了临床博士生五年的培养获得了博士学位，并指导了十余名临床硕博士研究生后，觉得现行的中医临床专业研究生的培养在中医技能及临床经验方面的要求较低，学生通过三年培养获得这方面经验和技能的机会较少，以致学生毕业时并未达到希望通过三年强化临床培养提高中医临床功力的学习目的。而我作为一个九十年代的临床研究生所经历的研究生培养模式在中西医理论和临床技能方面都得到了较好的锻炼，这种模式如果得以推广运用，可为今后中医临床专业学位研究生培养模式提供新的思路。现就其特点及具体方法介绍如下：
一、在研究生选拔上，热爱中医是前提，立足临床是核心
临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。
二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言
传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。
三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧
要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。
四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧
临床研究生与一般临床医生的不同之处在于他已经经历了科研思路的培训和科研技能的培养，对于临床所遇到的实际问题应该学会带着科研的眼光去看，去钻研，从中总结规律，发现问题，并在解决问题中提高自己的能力。并对临床病例的收集和撰写也会主动进行归纳总结，而不是流于形式盲目书写。在临床病例总结中，寻找用药有效的规律，或临床现象的规律，从而提高自己的诊治水平，并在此基础上进行科研课题的申报或撰写高水平的临床学位论文。在此方面的培养上，导师的指导作用相当重要，因为许多临床型研究生多是应届毕业生，既缺乏临床经验，又缺乏科研思路，加上刚开始临床，临务一多，很容易流于形式地完成一般住院医师的病史书写，就算完成临床实习，却又缺乏钻研精神及总结能力，而导师站在自己的高度可以高屋建瓴地为学生指明需要深入研究或总结的临床经验及临床现象，确定目标后让学生围绕相关主题进行文献检索、技术培训及临床病例收集。故培养导师的作用不容小视，其前提是导师必须有一定的科研精神及丰富的临床经验，并在研究生培养上能够有一定的时间精力保证。
五、学位考核与平时工作相结合
临床研究生的学位考核目前仍是与以往的科研型研究生培养的考核形式相类似，只是多了临床技能考试部分。而我认为，临床型研究生的培养效果的考察应该与其临床工作水平相结合，而不是象本科生那样以几个时间节点的理论考试、技能考试为主要考核方式。相反应在临床收治病人水平、门诊诊治病人水平的工作面上考量其能力，以能力的考核作为主要的学位考核内容，而学位论文的撰写只作为很小的一部分进行考核，并可进行中医医案撰写的评估来充实学位论文考核的不足，只有坚持临床考核为主，论文考核为辅，方能从根本上提高中医临床研究生的学位含金量。以上几点关于培养模式的思考只是本人一些不成熟的想法，现写出来供各位中医教学同仁探讨，以期提高中医临床教育水平及中医临床型研究生的实际能力，希望通过大家的努力，使中医这一中国古文化奇芭永远生机盎然地服务于人民大众，而不要日益衰退终至泯灭于我们这一代人手中。
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【摘 要】目的：探讨急诊急救专科护士培训对专科护士核心能力的影响。方法：筛选2011 年1 月至2013 年1 月XX 省急诊急救专科护士培训班50 名护士作为研究对象。首先对专科护士进行理论、技能测试评价护士核心能力，对所有护士进行理论结合临床实践的形式进行规范化培训，培训时间为2 个月，培训后再次进行核心能力评价，比较所有护士培训前后核心能力评分并研究专科护士培训对专科护士核心能力的影响。结果：培训后核心能力总分及评判性思维与科研、临床护理、专业发展、教育与咨询、领导能力、人际关系维度得分明显高于培训前，P<0.05，具有统计学意义。结论：对急诊急救专科护士进行强化培训可显著提升专科护士核心能力，对改善专科护士工作能力、人际交往能力及紧急事件处理能力具有重要作用。
关键词 急诊急救；专科护士；技能培训；护理核心能力
护士的核心能力对提高医院竞争优势、改善医护服务质量及降低医疗成本具有重要作用, 国外对于专科护士的研究较早，我国是近年来才重视对护理人员的专科培养，并且受我国医疗教育等因素的影响，我国急诊急救专科护士的核心能力并不理想，因而切实提高专科护士核心能力具有重要意义[1]。本组研究旨在探讨急诊急救专科护士培训对专科护士核心能力的影响。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选2011 年1 月至2013 年1 月XX省急诊急救专科护士培训班50 名护士作为研究对象。其中男护1 例，女护49 例，年龄在24 岁~35 岁，平均年龄(29.5±2.3) 岁，本科12 人，专科21 人，护士5 人，护师8 人，主管护师4 人，其中有15 人参加过急诊急救专科护士培训学习。
1.2 培训方法
采用理论学习结合临床实践的形式进行急诊急救专科培训：
1.2.1 理论学习
理论学习分为集体授课与网络学习两部分，集体授课于医院阶梯报告厅进行授课，由我院优秀自身护理人员进行理论讲授、病理分析，并通过小组学习等方式讲解急诊医学与护理学、急诊分诊、急诊室感染的预防与控制、急诊监护等。网络学习主要以自主学习为主，以网络群聊方式进行实时沟通，自主查找文献或观看相关护理专业视频，并要求书写阅读、观看心得。
1.2.2 临床实践
安排学员在医院急诊抢救室、急诊监护室、急诊内科、急诊观察室进行见习，临床实践包括带教老师现场示教、学员练习、小讲课、集体练习、心得交流、问题反馈等方式，要求学院在争取患者及家属同意后积极进行医患交流及实际操作，事件过程中要求学院记录时间心得，并通过查找资料结合心得的形式撰写实习小结论文，并在培训结束前进行答辩报告。
1.3 观察指标
于培训前及培训后对专科护士进行理论、技能测试评价护士核心能力，采用全方位测评注册护士核心能力的自评量表(2005)，共分为7 个维度，58 个条目。采用Likert 5 级制计分，由完全无能力到很有能力分别计0 分～ 4 分。
1.4 统计学处理
采用IBM spss 19 统计软件进行统计学分析。计量资料采用t 检验，应用表示，P<0.05，具有统计学意义。
2 结果
培训后核心能力总分及评判性思维与科研、临床护理、专业发展、教育与咨询、领导能力、人际关系维度得分明显高于培训前，P<0.05，具有统计学意义。结果见表1。
3 讨论
目前国内外临床研究对于专科护士核心能力的架构主要为提供临床护理能力、领导决策能力、教育指导能力与科研能力，其中临床护理能力是护士核心能力的重点[2]。
而通过回顾分析可知，我国医学院校或护校培养的专科护理人员临床护理技能严重缺乏，而领导决策能力、教育、科研能力更是严重不足，而通过培训护士急诊急救工作中需具备的理论知识和操作技能，一方面提高了急诊专科护士的临床操作技能[3]；另一方面使其有机会将学到的理论知识与临床实践相结合，在平等、融洽的气氛中分析、讨论和交流，共同寻求解决病人实际问题的方案，有助于提高急诊专科护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，促进临床护理能力的进一步提高，而通过模拟、实战演练等方式模拟应对批量伤员等突发事件，指导护士制定有效应对措施，充分发挥团队力量，维持急诊护理工作的有序、高效[4]，确保急诊绿色通道的便捷、畅通。
综上所述，对急诊急救专科护士进行强化培训可显著提升专科护士核心能力，对改善专科护士工作能力、人际交往能力及紧急事件处理能力具有重要作用。
参考文献
[1] 吴菲, 叶茂, 代颖. 不同工作年限护士核心能力现状调查与分析[J]. 中国实用护理杂志,2010,26(3):15-17.
[2] 黄亚兰, 尹红, 徐俐文, 等. 急诊专科护士核心能力自我评估与培训需求的调查[J]. 护理研究,2011,25(1B):122-123.
[摘要] 对进入实习阶段的临床医学五年制学生的出科考核方法进行研究和实践，及时进行分析、反馈、改进，形成了完整、系统的考核内容、考核细则、评分标准，注重了学生综合素质评价，促进了医院师资队伍培养和教研室建设，可评估教学效果，提高教学质量。
[关键词] 临床医学；实习；考核
[中图分类号] G642.0[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）03（c）-0142-02
The study of practice examination method for the five-year medical students
LIU Furong1 GENG Jinling1 WANG Mingsheng2 ZHANG Zhifu3 KAN Yongfeng4 SHENG Xiaobin5 LI Cuiping6
1.Department of Science Research and Education, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 2.Headquarter Office, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical UniversityBeijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 3.Department of Internal Medicine, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical UniversityBeijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 4.Department of Surgery, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical UniversityBeijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 5.Department of Obstetrics and Gynecology, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 6.Department of Paediatrics, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical UniversityBeijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China
[Abstract] Research and practice of assessment method for the five-year medical students of clinical practice stage, and timely analysis, feedback, improvement are proceeded, then a complete system, evaluation content, evaluation rules and standards are formed, the comprehensive quality evaluation of stu
临床实习是整个医学教育过程中的一个重要环节，是医学生将学校所学的理论知识付诸实践的第一步，这一阶段既可加深实习生对基本理论的理解，同时也是培养实习生独立思考、促进其向临床医生转化的阶段[1]。临床实习的质量直接影响实习生的未来工作。
考核是教学中必不可少的重要环节，是促进学生学习、探查学生学习效果、评价教师教学质量的重要途径，也是教育管理部门督导教学的重要手段。出科考试则反映了实习生在所在科室实习期间应用该科专科知识、利用所掌握的技能诊治疾病的能力[2]。本文笔者对进入实习阶段的五年制临床医学专业2006级的39名学生的出科考核方法进行了研究，探索与教学目的和内容相匹配的考核方法，建立科学、有效的评分体系，以便促进教学工作开展，提高教学质量，深化教学改革，培养兼具实用性与创新性的人才。
1 临床医学五年制学生实习出科考核主要实施方法
1.1 师资培训，学流程及考核原则
在学生进入毕业实习前，由学校老教师支教团的专家对我院各教研室（组）主任、教学干事、带教老师进行培训，学流程、考核原则，规范毕业实习阶段的教学管理，明确实习出科考核由过程考核（含日常考核、病历考核）和阶段考核（含五站式技能考核、理论考核）组成。
1.2 集体讨论，制订考核细则
在培训的基础上，科教科组织各专业科室主任、教学干事仔细研究考核原则，对照教学大纲，确定出科考核分为4个部分：日常考核占20分，病历书写占10分，五站式考核占40分，理论考核占30分。其中，日常考核、病历书写由各轮转科室指定专人考核打分，内科、外科大教研室汇总计算平均分；各科室病历书写份数有明确规定：内科16份，其中，心内科、呼吸科各4份，消化科、肾内科、内分泌及神经内科各2份；外科10份，其中，普外科、骨科各4份，泌尿外科或胸外科2份；妇产科4份，其中，妇科、产科各2份；儿科2份。五站式考核包括问诊、查体、辅助检查判读、病历书写、口试，按临床病例的实际处置流程考核学生的项目工作技能和临床思维能力，病例选择实纲要求掌握的病种，病史、症状、体征等相对典型，每站考核细则由各科室指定专人编制，尽可能科学、合理设置得分点，由各科室主任把关，内、外、妇、儿各大组集体审定考核细则，组织专门考核小组，由经验丰富的主治医师以上职称人员担任监考教师；理论考试由科教科统一组织，内、外、妇、儿按专业比例组卷，题型设置符合要求。
1.3 实习前学生告知，第一轮五站式考核前进行预考
关于实习、考核要求在学生实习前的动员会上详细告知学生，让其明确实习的重要性，积极参与临床工作，训练各项技能，用出科考核检验实习效果。在组织第一轮五站式出科考核前，内、外、妇、儿四个大科分别进行预考，确定考核流程顺利，考核细则无遗漏，考核准备工作到位等，对发现的问题及时修正。
1.4 实施考核，分析成绩，进一步改进
在实施第一轮出科考核后，组织各教研室总结考试情况，分析学生成绩，查缺补漏。发现主要问题有：
1.4.1 平时考核评分标准掌握尺度不一，专业间存在差异，尤其对于考勤的把握，存在人情分现象。改进方法：及时召开教学干事会，确定考勤记录的严肃性，提示教师要公正、公平。
1.4.2 学生平时的病历书写上交不及时，个别老师修改、评阅病历拖拉，影响分数汇总。改进方法：分别向学生、教师告知，规定各自完成时间，逾期不交者无病历成绩、教师个人考核受影响等。
1.4.3 五站式考核确实能反映学生的综合能力，但实施起来工作量大，需科教科统一组织。存在问题有：①因为给出了具体病例，在辅助检查结果判读时因病例不同判读的内容不同，成绩公平性受影响。改进方法：辅助检查结果判读一站，设置公共项目，内科为心电图，外科为胸腹骨骼X线片，妇产科为胎心图，儿科为胸片及化验。②外科、儿科真实患者难以找到，用标准化病人代替，效果不真实。改进方法：在考核前对标准化病人进行培训， 力求做到模拟真实患者的程度。③病历书写内容较多，30 min完成时间紧张。改进方法：制订病历书写格式，给出必写内容，向学生宣教重视平时训练，提高书写速度等。
1.4.4 从成绩分析看，学生问诊技巧、查体手法及速度、辅助检查结果判读等存在问题较多。改进方法：与带教老师沟通，注意学生平时的技能训练，在日常工作中培养学生的基本技能，教会学生规范的操作；召开学生座谈会，了解实习中情况，解答实习中的困惑，给出建议，同时把学生反映的问题反馈给相关科室和教师，改进带教。
1.5 形成完整考核标准
在实习生三轮出科考核总结的基础上，形成了完整、系统的考核内容、考核细则、评分标准，初步建立了各专业病例库、辅助检查资料库、理论考试题库，积累了一定的经验。
2 体会与思考
临床实习教学内容复杂，涉及面广，实践性强，主要任务是促进学生将理论知识应用于临床实践，培养学生分析问题、解决问题的能力，培养实习生的临床技能。通过出科考核，可以促进学生端正学习态度，提高对专业、实践知识的掌握[3]。通过借鉴兄弟医院的成熟经验，在学校老教师支教团的指导下，我医院初步建立了一套完整的出科考核标准，这对于我院今后的实习阶段教学管理提供了详实的依据。通过完整出科考核标准的建立，笔者体会如下：①该出科考核注重学生综合素质评价，既有过程考核又有阶段考核，既有技能又有理论。我院根据教学大纲编制考核细则，内容完整，有相对量化指标，力求科学合理，更能反映学生的实习情况，达到了较好的成绩评价和教学效果评价，使学生更加重视临床实际操作能力的锻炼，同时，可以加强学生语言、文字表达能力及创新能力的培养[4]。②该考核方法促进了医院师资队伍培养和教研室建设。在考核过程教师与学生双方面的互动与反馈，对于提高教师教学素质和水平有积极意义[5]，对于教研室管理有良好的规范作用。比如教研室要成立考核小组，建立严谨的考核质量管理制度，教师统一培训，统一评分标准，减少主观因素，考核内容统一按教学大纲、理论联系实际，加强题库建设，难易结合，既要完整翔实又要切合实际等，这些对于教师、教研室都是良性刺激，是师资培养、规范实习过程各环节教学管理的好机会。③该实习出科考核方法将继续在其他年级推广应用，充分调动教师、学生双方面的参与性、积极性，从而检验其科学性，收集反馈意见，不断评估教学效果，提高教学质量[6]。
3 小结
我院通过对实习阶段临床医学五年制学生的出科考核方法进行研究和实践，形成一套相对完整、科学、规范的考核方法，并不断总结、分析、完善，可以很好的检验学生学习效果，评估教学效果，提高教学质量，且今后将在培训标准化病人、强化反馈机制、融入沟通技能考核等方面进行有益的尝试。
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[2]刘力松，樊洁，冯明，等.七年制内科实习多站技能考试的几点体会――病案引导的启发式教学[J].中国现代医学杂志，2007，17（9）：2170-2171.
[3]温建明，高宇，冯建武，等.实习生出科考核管理软件的设计与体会[J].医院管理论坛，2010，27（3）：62-64.
[4]李文辉，秦继勇，李康明，等.医科院校创新的毕业实习考核研究[J].中国高等医学教育，2010，（1）：82-83.
[5]李秋字．刘文丽.健全临床带教师资队伍完善实习教学管理[J].全科护理，2011，9（2）：358-359.
