时间：2022-08-21 03:30:10
加快建设医疗保障体系成为新医改一大亮点
医改方案提出的基本思路是“建设基本医疗卫生制度”。基本医疗卫生制度有四个组成部分：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系。北京大学政府管理学院教授顾昕认为，加快建设医疗保障体系是此次医改方案的一大亮点，“在方案中的第六项――‘加快医疗保障体系’，这不单是亮点的支柱，而且它最清楚，我相信大多数人都能看懂。”
医保体系：责任明确分担合理
《医改方案征求意见稿》中还提到“走向全民覆盖城乡居民的医疗保障体系”，究竟如何覆盖城乡居民医疗保障体系，国家新医改课题组组长顾昕谈到：“它建立在现有的已经存在的三个公立医疗保险的基础上，再加上城乡救助制度。三个公立医疗保险：城镇职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗。这三个都是民众要缴费的，政府也给予一定的补助，其中城镇职工医保政府没有给予补助，是由用人单位支付一部分，但是国家给予一定的免税政策，也相当于政府补助。这三个医疗保险的筹资渠道是多元的：国家、单位、个人都掏钱，这里表述为‘责任明确、分担合理’，具体到每一个是不是非常合理，另当别论，总之大家都掏钱建立医疗保险体系。”
全民医保解决看病贵问题
顾昕表示，新医改的最大一个亮点在于走向全民医保就能解决看病贵的问题。“看病贵就是一次支付的钱数额巨大，有些患者可能支付不了巨额的医疗费用，而有些疾病治疗起来费用是比较高的。有了医疗保险费用风险就可以分摊了。慢慢随着筹资水平、保障水平的提高，看病、吃药的费用大部分由医保机构来支付，就可以解决老百姓看病贵的问题了，这个道理很明显。所以走向全民医保是非常重要的，是改革的突破口，在这个突破口上方案写的非常清楚，这个‘亮点’的颜色非常明确，在我看来就是‘中国红’。”
医保基金的功能：筹资 购买
医保机构来支付大额度的医药费用。顾昕认为，医保的功能首先是筹资，解决看病贵的问题。其次是解决医疗服务的购买问题。“医疗服务必须充当‘团购’的角色，如果个人去购买医疗服务，费用就会比较昂贵，很多患者会认为医院多开药、开贵药、检查太多，这些问题应如何解决?想办法‘团购’就可以解决。以个人和医院、医生交涉恐怕问题比较难以解决，那么就用“团购”的办法来解决。医保机构就是把钱汇集起来，扮演‘团购’的角色。用通俗的话讲，‘团购’能力提高了，就可以商讨降低医疗费用，降低费用的能力和方式就可以多元化了。换句话说医保的付费机制改革。这是重要的一环。拥有资金、如何付账，极大的影响了医疗机构的行为。我们总是抱怨医疗机构行为不合理，那要如何促使医疗机构合理的行为?最重要的是要合理、科学的付账。拥有资金并能想办法引导，这是一个很适合的应用方法。”
付费机制改革是医保的重要一环
顾昕认为，付费机制改革是医保重要的一环，“这个问题也写入了医改方案，第六项就是要进行全民医保。医保的资金筹集到以后还要想办法合理支配。这个放在医改方案的第十二项，说的是监管，其中起草报告人认为如何支配医保的资金是应当对医疗机构形成一个有效约束机制，这是强化医疗保障对医疗服务的监控作用。这个理解是否恰当我觉得可以商榷。但至少我不认为这是一个监管。我认为这是一个买卖，购买的一方要想办法如何买到优质的产品和服务，使其买得十分符合参保人的利益。医保机构是参保人的‘代言人’或者说‘经纪人’，是要替参保人的利益说话的，是要想方设法将医保资金支配好。而这个办法就是改革付费机制。”
顾昕提到，“现行的付费机制是按项目付费，这个机制普遍评价不好。按项目付费就是数帐单，帐单拉长，就要派人审批，审批中不可避免的就产生了‘扯皮’现象。解决这些问题的方法就是改革付费机制。医改方案中提到：‘强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付机制，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额付费等方式，建立激励与奖惩并立的有效机制。’我认为这是改革的大亮点。”
医疗机构体制如何完善?
对于医改总的指导思想顾昕解读道：“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“实行政事分开、管办分开、医药分开、盈利性和非盈利性分开”，这四个分开就是我们的指导思想。换句话说这是党的政策。这个政策是非常英明的。管办分开就是医疗服务体系改革的指导方针，这个指导方针确实写进了意见稿，“医疗服务体系改革第七项，建立高效规范的医疗卫生机构运行机制。这一段话意思就是说医疗机构体制现在存在效率低、较为不规范的问题，需要想办法解决。”
建立和完善医院的法人治理结构
方案中提到“建立和完善医院的法人治理结构”，顾昕认为，所谓法人治理结构，首先医院是一个独立的法人，它要独立的为他的决策承担民事责任和刑事责任，而不是任何机构的下属或者上属。顾昕提出：“现在很多公立医院是各地卫生局的下属、直属机构，当然还有部属机构，像北京医院都是部属的，换而言之就是是政府机构的下属，由上面来任命，虽然也有法人代表，但是能否真正的独立呢?这很难讲，因为医院的很多决策都不是自己做出的。”
对于人们普遍关注的医疗机构用药来源问题，顾昕认为要健全法人治理结构十分有必要。“现在公立医院用药是通过招标。不中标的东西不能乱用。而曾经的一次‘齐二药事件’，病人住院使用了招标通过的药品引起死亡事件，事件发生后家属医院、药厂、用药的配送商，却惟独没有卫生厅，而事实上在程序中，药品招标是由卫生厅招标办负责的。医院用药是被指定的，而卫生厅招标经过的多项程序，大批的专家表示药物没有质量问题、疗效较为显著，那怎么能只责怪医院呢?这个典型案例就说明了现有的制度不是独立的法人。那么我们具体应该如何健全法人治理结构?建立以理事会制度为核心的法人治理结构就比较可行，理事会由公立医疗机构的利益相关者组成，这个和企业董事会的组成略有不同。假定是公立的医疗机构，建立、出资者就有权任命理事成员，但不是所有理事都由他任命，出资者是一个利益相关者，可以任命几个理事来代表自己，还有其他的利益相关者就是我们的雇员，医师代表、护士代表等。当然可能还有社区代表、公众代表、药品经销商代表等等，就是由利益相关者组成的理事会。理事会聘请管理
层，换而言之就是院长和其他管理层都属于职业经理人，而不是干部。现在有些媒体报道很多院长抱怨自己四不像，既不是干部，也不是经理人，既不是医生，也不是其他的职位，角色界定十分模糊，这就体现了改革中不顺利、不规范问题。他们的准确角色定位十分必要。”
管办分离办法成为新期待
推进管办分离，能够促进我们医药卫生的监管体系的改革。新医改方案中提到，要求医院加强监管体系的完善，卫生行政部门要成为全行业的管理者或者监管者，成为监管者的前提条件是管办分离。“监管者不是任何人的上级，监管就是裁判员，包括制定规则。管办分离，一方面促进医疗服务体系的改革，另一方面能够促进医药卫生监管体系的改革，这是一箭双雕之举。”顾昕对此举表示十分赞赏。
全国人大代表、山东济宁医学院院长吴广华认为，只有管办分离公立医院才能焕发活力，“现在部分公立医院的院长不是在担任院长，而是在担任官职，他们总是想办法稳住自己的位置，甚至谋求将来在政府部门充当何等职务，这恰恰是医疗卫生体制管办不分、政事不分弊端的体现。”吴广华认为，院长和官职是两码事。官是政府官员，负责制定宏观政策；而院长应该是法人治理结构中的一个分子，负责微观管理。医疗机构改革的重点包括三大方面，即人事制度、分配制度和产权制度改革。但是，目前医疗卫生行业还是在实行计划经济中的套路，从院长人选的任免，到医务人员工资标准的制定，再到医疗机构产权的归属，全都由卫生行政管理部门这个“婆婆”说了算。
吴广华强调说，医疗机构不与卫生行政管理部门彻底脱钩、不引入市场竞争机制，难以焕发活力，新医改方案提出的目标也将不可能实现。
医药分家难几分
医药分开应率先在社区医疗机构中试行
北京金象大药房医药连锁有限公司董事长徐军认为，“医药分开”呼吁了很多年，但因无法解决以药养医的补偿机制而迟迟不能付诸实施。目前，药品销售零差价陆续在全国社区医疗机构中推行，为试行医药分开创造了有利条件。例如，北京的3000多家社区卫生站、200多个社区卫生服务中心全部实行了药品零差价，这对北京的医药市场产生了巨大影响。
徐军建议，在北京这样的城市的社区卫生站中，不要再设置药房，要把这部分药房的功能转由社会零售药品企业来承担。如果坚持零差价的话，可以把差价补贴给社会零售药品企业。
同时，应继续加快医疗保险制度改革，对最基层的老百姓，特别是低收入人群，要先行实行医疗保险，满足这些人的基本医疗需求。另外，允许社会零售药品企业和民营医疗机构公平参与医疗保障体系建设。
谁来给药品零售企业应有的肯定
全国人大代表、湖南老百姓大药房董事长谢子龙说，他最关心的是新医改方案推行后，药品零售企业的命运如何。遗憾的是，新医改方案对药品零售企业只字未提。
目前，我国80％的药品销售份额被医疗机构所垄断，社会药品零售企业只占整个份额的20％。由于医药不分，以药养医成为药价虚高的根源。同时，医疗机构还垄断了公费医疗以及医保定点的资格，进一步制约了消费者的选择权、强化了医疗机构特别是公立医院在药品零售中的垄断地位。老百姓看病贵在所难免。
“我认为，衡量医改成功与否，关键要看广大人民群众对‘医’和‘药’这两种产品的价格及服务的满意度。”谢子龙说，医药市场是我国实行市场经济体制后，最后一个有着浓厚的计划色彩的堡垒，认真落实十七大提出的“四个分开”，是打破这个堡垒的必由之路。
谢子龙建议有关部门在修订新医改方案时充分重视全国34.1万家药品零售企业在平抑药价、为老百姓提供便利服务等方面的积极作用，给予药品零售企业应有的肯定，而不要再让药品零售企业的生存空间受到严重挤压。
收支两条线和总额预付制的探讨
在基层的卫生医疗机构改革，方案提出政府主办的社区卫生服务中心在核定任务的基础上探索收支两条线和总额预付制的两个办法。收支两条线相当于政府行政干预的手段，总额预付制是通过购买服务实现医院的盈利，这两种方式从本质上讲，应该说是有很大的差异，或者是截然不同的，但是现在同时被列入医改可以探索的方向，这是为了平衡来自不同方面观点的结果。但是这样两个相互有矛盾的路径放在同一方案中，是否会对以后方案实施带来影响?
付费机制需引入竞争
顾昕认为，其实基层也好、非基层也好，公立医疗机构的运作道理都是相同的，也不存在基层另一种机制。如果我们对基层实行收支两条线，这是在许多医疗机构中建立一个行政化体系。实际上是通过行政手段进行资源配置的一种机制，让医院成为独立的法人，为他自己的决策来负责，这是一种市场机制，要让它竞争起来。所谓有竞争、有活力，每个医院都是独立法人，大家一视同仁、一起竞争，哪家医院医疗服务质量好，资源就多，哪家医院医疗服务质量不好，资源相对就少，所有医院倒是应一起为更多的人好好服务。
顾昕表示，如果推行收支两条线，这是行政激励措施，社区医院继续自己收费，但是收到后就要把钱交给行政部门，由行政部门再进行分配。这样的管理体制有些人称之为“财务管理体制”，会出现体制混淆。实际上它是不同的组织来配置资源，这是行政化的方式。如果作为一个机构，单独的一个组织，这个组织内部有一个科室是管收费的，而另外一个是管支配的。一个组织内部收支两条线管理，这是组织内部的财务管理制度。因为组织内部的管理制度和不同组织之间的资源配置体系是两个不同的问题。
对于公共卫生和医疗保障经费的总额预付制，顾昕认为，这两种服务体系的预付方式并不相同。政府花费钱财来进行公共卫生服务，在此同时也要进行基本医疗服务，这两笔经费放在一起，再向某些机构来购买这两类服务，采取总额预付，这是一种购买方式，这和行政化的资源配置机制不太一样。当然具体来说，总额预付这种购买方式是否合适，能否有比它更好的方式，大家都有不同的看法。“我个人认为‘有竞争性的按人头付费’比总额预付制这个方法更好，如果总额预付有两种，一种是根据机构所在的地方，周围有多少人，就给一笔固定的额度，这个总额预付就没有竞争性，除非这部分人流动性较大，另外一种是在固定的环境下，预付的质量问题就没有竞争了，也就没有保障了。参保人可以选择医疗机构作为定点，谁吸引的人多就给的额度就高，这样就能促进竞争。这是两种不同的机制。这两个不同的机制现在都可以探索。”
收支两条线的实施存在技术问题
中国社科院工经所研究员余晖表示，如果基本医疗服务体系建立起来，只靠各个政府直接举办所有的社区卫生服务中心
远远不够，那么就要发挥现有的存量资源，包括其他的事业单位、厂矿企业、党政机关办的医院等，都应该视为为社区人员提供医疗服务的医院。很明显现在这些医院的产权不属于卫生体系管理，那么未来建全基层卫生服务体系的时候，作为一个卫生行政部门如何对这些机构进行收支两条线呢?这在操作上和技术上，也是没有办法执行。
除此以外，既然要管理这些医院，如果以所有者的身份来进行管理，那么肯定是没有办法履行意见里面赋予卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责的。监管必须是监管者和被监管者完全分开，否则没有办法保证监管的中立性。“这次《医改方案征求意见稿》实施方案中专门提到了医疗机构监管司，对公立医疗机构进行管理，同时执法监管这些医疗机构，这涉及到监管这碗水如何端平的问题，这个问题确实是一个模糊点。”
基本药物制度是否重返“计划经济”时代?
10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)公布，其中关于建立国家基本药物制度的论述引起各方广泛关注。《意见稿》表明：政府将统一制定国家基本药物目录，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，统一制定零售价，并且规定各类医疗机构使用基本药物的比例，同时将基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药物报销目录，明显提高其报销比例。可以看出，基本药物的生产、流通以及使用的各个环节均受到政府的严格管制，“以政府为主导”是《意见稿》所描述的国家基本药物制度的重要特征之一。然而，针对“以政府为主导”的国家基本药物制度，业界也有不同的声音。坚持“以市场为主导”的一方认为，以政府为主导的“定点生产、集中采购、统一配送和强制使用”的国家基本药物制度，与医改所必须坚持的“管办分离”的基本原则不符，并且很可能导致医药资源配置效率低下，同时也为权力寻租行为提供了客观条件，有重返“统购统销”的计划经济时代之嫌。
基本药物制度的产业意义
国家基本药物制度的实施无疑将会引起医药行业一次巨大变革，制药企业将逐渐分化为两大类，即专利药或创新药生产企业与非专利药或普药生产企业。
国家基本药物制度所坚持的“政府宏观调控下充分发挥市场机制”的方向有其必要性与现实性，但为保证其顺利实施，我们必须要充分考虑到具体实施过程中可能遭遇的阻力，提前制定应对之策。
“保证人人享受基本医疗卫生服务”的医改总目标决定了我国医疗体制改革的方向必须坚持其“公益性”，而要坚持“公益性”，必须发挥政府的主导作用。众所周知，市场在提高资源配置效率方面具有不可比拟的优势，但却很难自发实现资源配置的“公平性”，对于保障基本医疗服务的国家基本药物制度来说，更是如此。
建立国家基本药物制度是国际上通行的做法，我国也早已建立了国家基本药物目录，但由于并未建立起系统、完善的国家基本药物政策，同时与之配套的政策也未落实，导致我国基本药物制度流于形式，并未真正起到保证基本药物可获得性和降低居民药品费用支出的作用。而医疗服务体系改革与医疗保障体系改革的滞后，则是造成我国基本药物制度流于形式的更深层次原因。
基本药物制度的改革与实施必须与医疗服务体系改革、医疗保障体系改革同步推进。我国医疗保障体系的改革已日渐明晰，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村基本合作医疗保险的“三险合一”，报销比例不断提高，保险覆盖范围不断扩大将是一个大的趋势。而以“政事分离、管办分离、医药分离、赢利与非利性医院分离”为指导原则的医疗体系改革却举步维艰。《意见稿》中并未明确提出针对医疗体系改革“四分离”的具体措施，如果医疗体系的改革不能实现“四分离”，那么基本药物制度的效果将大打折扣。
从有关国家基本药物制度试点企业的报道来看，定点生产企业和配送企业的积极性很高，但试点医院并不积极，在政府补贴不到位的情况下，强制提高试点公立医院基本药物的用量显然不能持久，这也从一个侧面反映了医疗服务体系改革对于基本药物制度顺利实施的巨大影响。
基本药物目录的制定、定点生产企业和统一配送企业的确定直接关系到部分企业的生死存亡。为了使产品能够进入国家基本药物目录，为了能够成为基本药物的定点生产企业，为了能够成为基本药物的配送企业，一部分企业肯定会不惜代价对重点政府部门与重点工作人员进行公关，如何保证国家基本药物制度在具体实施过程中做到“公开、公平、公正”则是对政府部门的又一次严峻考验。
实践证明，增强信息的透明度，建立决策、执行与监督的制衡机制是防止腐败的有效措施。基本药物目录、定点生产企业和配送企业的选择标准、评估过程以及最终的评估结果必须要通过信息平台予以公开，并且接受相关企业、医疗机构和消费者的监督。同时，招标定点生产和配送企业的周期不宜过短，否则一方面企业疲于应付，将增加企业不必要的成本，另一方面也不利于企业产品质量的提高与生产规模的扩大，2～3年为一个招标周期比较合适。
如果国家基本药物制度统一采购、定点生产与统一配送以省为基本单位，很容易滋生地方保护主义，形成条块分割的医药市场，不利于医药资源向优势企业集中。所以，建议国家基本药物应在全国范围内进行统一购、定点生产与统一配送，这样企业也容易形成规模、降低生产成本，造就一批全国知名的大型生产企业与流通企业。
国家基本药物制度的实施无疑将会引起医药行业一次巨大变革，制药企业逐渐分化出的专利药或创新药生产企业与非专利药或普药生产企业获利方式势必不同。专利药生产企业主要依靠大量的研发投入，通过新药上市后的较高定价来获利，而非专利药生产企业主要依靠不断扩大生产规模，降低生产成本来获利。前者的核心竞争力在于新药研发能力，后者的核心竞争力在于生产规模。
可以预见，随着国家基本药物制度的实施，医药资源将向优势企业集中，产业集中度提高的步伐将大大加快。那些具有一定规模与知名度、普药品种系列比较齐全的大型企业将不断发展壮大，而那些既无能力进行新药研发投入、又没有成本优势的企业将不断消亡，一场行业内的洗牌将不可避免。
一、档案管理中存在的问题
1.档案管理人员专业素养参差不齐
医院档案需要专业人士来进行相关的管理，但是目前大多医院所聘用的管理人员一般都不是该专业毕业的，普遍存在档案知识不够丰富，对知识的驾驭能力不够强，在管理的过程仍然会出现相当大的失误现象[1]。
档案管理人员的素养问题往往是医院管理过程中容易被人忽略的一部分，加上管理人员在学历、文化素养、专业素养等方面存在比较明显的差异，造成了档案管理的过程中出现不太均衡的现象，如部分人员表现较好，而小部分人员缺乏专业导致部分工作完成不够完美，严重影响了管理工作的顺利进行。
2.档案管理的模式不够完善
绝大多数的医院在档案管理这一块上并未制定出符合自身医院档案管理的合理制度。通常医院都采用各部门负责自己部门档案的处理方法，如人事档案由相关的人事部门负责，医疗病例方面的档案由相关的医疗病例部门负责，而并未成立单独的档案管理部门来进行管理，失去了档案管理的完整性。这样各部门在某一环节上的脱节不仅会导致信息资料收集的效率不高，而且往往会造成信息的遗漏和资料的不全，不利于整个医院的管理。
3.医院管理者档案管理意识较差
在医院的管理过程中，医院的发展和经营模式是医院管理的侧重点，而管理者对于档案管理往往缺乏意识和重视度。管理者对档案管理意识的淡薄会严重影响工作者对于档案管理工作的积极性，很多工作者常常采用敷衍了事的态度，在处理档案上不够重视，工作马马虎虎，这也是很多档案出现资料的不全的主要原因。
4.档案管理水平低下，档案缺失严重
用房紧张的问题时常会造成医院一再缩减档案管理室的面积，大多数的医院档案管理室比较狭小，空间往往不够用，使用起来不方便。管理水平的低下制约了档案管理的发展，严重影响了医院现代化的发展。目前大多数的医院收集整理档案资料仍然采用手工的形式，电子计算机的普及并未在医院档案这一领域被完全推广。手工收集资料，不仅会造成效率较低，而且会导致资料缺失严重，完整度不够。
二、新医改下改善档案管理的措施
随着新医改的日益深入化，传统的档案管理模式已经不能很好地适应医疗事业的改革，在这样的新时代新背景下，我们该如何改进档案管理的方式，以适应并帮助医疗事业更好的发展是值得深思的问题。
1.加强档案管理人员专业知识和素质的培养
档案管理人员专业知识和素质很大程度上影响着档案工作的进行，专业知识的匮乏和素质的高低不齐会导致档案管理工作不能顺利的进行。医院应尽量的采用具有档案管理专业知识的人才，也要加强部门成员有关知识的培训，不断地提高人员的专业知识和素养，使其工作和管理能力与时俱进，创建强大的档案管理队伍。在培训的同时还应重视激发工作人员对于档案管理的喜爱，培养他们的兴趣，并在工作中适当的增加鼓励和奖励的政策以提高工作的积极性，创建强大的档案管理队伍。
2.改善现今档案管理的模式
档案管理受到原来越多人的重视，因此，建立一个专门的档案管理部门是十分必要的。创建一个新的档案管理部门，可有为档案工作者提供一个良好的工作环境和氛围，有效的提高工作效率。在档案管理部门中可以根据其他部门的区别和需求分为病例档案管理、人事档案管理等几个不同的小部门，形成独立化，系统化的管理，同时也可以避免资料的缺少安全性的问题。在成立档案管理部门的基础上，要学会进行管理模式的创新，根据医院发展的需要适当的做出相应的调整，如在档案人力方面的管理和档案开发等方面进行全方位的创新，以促进医院更好的发展[2]。
3.加强医院管理者的档案管理意识
管理者的一举一动牵动并影响着工作者的行为，当管理者重视，加强档案管理时，工作者也会落实要实处。因此，管理者的档案管理意识就显得尤为重要。普及档案管理的重要性，强化管理意识是改善档案管理不可或缺的。
4.更新管理方式，实现管理的信息化
如今，信息化已经渐渐渗入我们每个人的生活中，信息化让我们的生活更加的高效化，系统化。随着时代的进步和发展，医院的需求已经强烈的要求档案管理方式要做出相应的调整，实现档案管理的信息化。以医院自身而论，建立一个强大的档案网络体制是实现档案管理信息化的第一步[3]。同时也要加强信息化的建设和档案资料保密性的建设。当然，在这一环节中，对管理人员电子计算机方面的有关培训也是不可缺少的。
三、总结：
在新医改的背景下，档案管理必须随着发展做出相应的改变才能更好地帮助医院朝着现代化的方向发展。由于现在的档案管理仍然存在着相当多的问题，医院应学会紧跟时代的步伐，做出有效的改革，使档案管理工作进入新的发展阶段，从而更好地保证医院整个发展管理的顺利进行。
参考文献：
[1]张秀良.新医改下医院档案管理的改进方法[J].科技资讯 ，2011年（第6期）：219-221
【摘要】：在新形势下，政府对公立医院的财政补助越来越少，公立医院业务收入也随着药品加成的取消而减少，如何解决发展中的资金瓶颈成为重中之重。本文从医院融资的概念及方式出发，结合《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为公立医院融资决策提供参考。
【关键词】：医疗卫生体制改革公立医院融资
近年来，“看病贵、看病难”问题日益凸显，医患矛盾与冲突渐趋加剧，社会各界均把矛头指向了医院，关于医院公益性淡化、逐利倾向严重的批评声不绝于耳，医院面临着前所未有的舆论和社会压力。究其原因，笔者认为是多方面的，其中政府财政补助逐年萎缩以及医院成本日趋上涨，导致医院出现“以药养医”、“以械养医”等一系列异化行为是根源。因此，医院开拓融资渠道解决发展中的资金瓶预、推行融资机制的创新成为解决当前矛盾的重要措施，也是公立医院改革的一个重要环节。
一医院融资的概念及方式
医院融资是指医院在医疗服务生产、运作过程中主动进行的资金筹集与资金运用的行为，是医院从自身医疗服务现状及运用情况出发，根据医院未来医疗服务的发展需要，经过科学的预测和决策，通过一定的渠道，采用一定的方式，利用内部积累或向医院的投资者及债权人筹集资金，组织资金的供应，保证医院医疗服务需要的一种经济行为。
传统计划经济体制时期，政府对医院实行全额预算管理，医院融资以中央集中管理、单一政府投入为特征；随着市场经济的发展，政府对医院从全额预算管理向专项差额预算管理转变，医院的补偿机制实行财政补助与业务收入相结合的双重补偿模式；随着医疗卫生领域市场化的程度进一步提高，医院融资渠道呈现多元化趋势，目前，医院融资方式主要有业务收支结余、政府财政补助、银行贷款、商业信用、股权融资。
二.新医改方案下公立医院融资决策
2009年4月6日正式公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为公立医院的融资指明了方向，进一步明确了公立医院多渠道融资的权利和责任。具体而言，可以从以几个方面来指导公立医院的融资决策。
1合理规划医院发展规模，确保政府投入资源的合理配置。
我国政府对于公立医院的投入模式是根据床位数、人员数给予定项补助，视医院科研、新技术应用、业务范围、规模扩展等因素确定专项补助。一般来说，医院级别越高，规模越大，政府投入资金的绝对数也相对更多。同时，居民医疗服务需求层次的不断提高和需求内容的不断丰富，也促使医院不断扩张。公立医院在扩张过程中面临这样的问题，医院的盲目扩张会导致有限卫生资源的低水平重复和浪费，影响医院资金的有效运营，使政府投入资金不能发挥其最大的使用效率。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中指出，政府拟在未来3年新增投入8500亿，用于基本医疗服务体系、公共卫生体系、基本医疗保障体系、药品供应保障体系和公立医院改革试点，其中对于公立医院的投入将用于基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿。由此可见，政府对公立医院的投入并不会明显增加。因此，公立医院在加强与各有关部门沟通、让有关部门了解医院运行中存在的问题与可能解决的办法以争取更多的财政专项补助的同时，也要适度发展，引导政府投入资源的合理均衡配置。
2规范医药价格形成机制，注重内源融资，提高医院自有资金的运营效率。
在医院融资方式中，内源性融资是基础，相当于造血机制，而外源性融资是有益补充，相当于输血机制，可以说，医院外源性融资的规模一定程度上取决于医院内源性融资的规模和比重。
长期以来，，我国对于常规的医疗服务项目采取低于成本的定价原则，对于新技术、新项目则可以按照成本定价，医生的劳务价值得不到体现，而降低药价的政策也无法真正发挥作用，最终造成整个社会医疗成本的居高不下，医院内部资金积累最终要以整个社会医疗费用的快速增加为代价，无论通过何种外部融资模式对医院进行输血，都无法根本解决医院资金需求的问题，医院的发展将陷入非良性循环的怪圈。因此，只有规范医药价格形成机制，完善医院补偿模式，才能为公立医院的融资创造良好的条件，为内源性积累提供基础，也为外源性筹资提供支持。同时，公立医院在运营过程中也要加强管理，减少应收账款周转天数、加快存货周转，提高资金的使用效率。
3有效利用银行贷款和商业信用，规避财务风险，盘活医院资金。
目前，银行贷款是公立医院比较常见的融资方式之一。一般来说，公立医院资产负债率在30%左右、流动比率在1.5-2.0之间，负债水平尚处于安全范围。因此，公立医院在运营过程中要积极建立良好的信誉、提升自身竞争力，争取充足的信贷资金，以充分利用适度负债经营产生的财务杠杆效应；同时，还应明确风险和收益并存，预测投资收益，规避未来风险，以确保公立医院的再筹资能力。
此外，医院作为药品、器械的主要销售终端，在与供应商的谈判中往往处于主导地位，再加上公立医院稳定的病源和收入、政府支持的背景和良好的声誉，使得延期付款成为可能。目前，药品、器械的延期付款一般在3-6个月，这不仅缓解了医院的现金压力，而且还增加了医院的利息收入，为医院的资金周转创造了宽松的环境，对盘活医院资金起到了一定的作用。
4构建新医改政策下多元融资模式，确保融资渠道畅通。
在新的医改方案中，大型医院并非政府下一阶段的投入重点，公立医院多渠道筹资成为医疗行业发展的必然趋势。股权融资、项目融资、吸收慈善捐款等等都可以作为公立医院可以选择的融资渠道。新医改方案中明确指出，要“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”，这为社会资本引入公立医院提供了政策支持，也为公立医院拓宽融资渠道、缓解资金压力提供了支持，将为我国公立医院的持续、健康发展起到良好的促进作用。
总之，公立医院应主动适应新医改方案带来的医疗服务体系利益格局的变化，转变经营理念和融资方式，拓宽融资渠道，尝试各种资本运作模式，盘活存量资产，为可持续发展积累充足的资金，最终为人民群众提供更加优质的医疗卫生服务。
参考文献
[1]廖宏韬，李罗丝.我国公立医院融资机制探讨[J].中国现代医学杂志.2010，6
[2]操乐勤.国有医院的筹资渠道及其方式[J].医院管理.2010，10
中国医改成为引起全民关注的世界性难题
从2005年开始，中国医改问题上的全民发言，成为抹不去的社会记忆。从学者抛出“医改不成功”，到新医改拟定的“英国模式”；从哈尔滨天价医药费到“欣弗”事件；从医疗界反商业贿赂到某地医务人员戴钢盔上岗；从14部委医改协调小组成立到发改委全民征集意见等等，凡是与医改相关的事或人，都会引起公众广泛而激烈的讨论。
当经济、社会、法律、医学各界学者纷纷加入讨论，当宿迁医改等地方试验至今没有定论，当政府相关部门下调药价遭来或褒或贬的评价时，这表明：医改已不再是单一领域的问题，作为世界性难题，它考量着决策者们技术、经济、社会、政治等综合治理能力。
谁让新医改方案半遮面？
多部门参与难于沟通，是制定医改新方案过程中面临的一个操作层面的难题。
2006年的全国两会上，卫生部部长高强曾经细算过一笔账：医改至少涉及十几个部门的工作，除了卫生部和中医药管理局以外，医疗保障涉及到劳动保障部，医疗基础设施的建设涉及到发改委，医疗价格等问题涉及到物价局，医院平常的开支补贴涉及到财政部，医疗救助涉及到民政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及到教育部，医疗市场医疗广告涉及到工商局，药品的质量审批涉及到药监局等等，各方沟通效率低。有研究者尖锐地指出，方案之争实际上是权力之争、财力之争。
来自老百姓的医改呼声
医改与每一个人都息息相关。在医改新方案的讨论中，我们可以听官员的意见，可以听学者的意见，但最重要的是应当听一听普通百姓的意见。
张玉柱（某公司总经理)：我们不是要拒绝市场，而是需要一个正常的健康的市场。比如说，一盒出厂价仅10元的药，到了患者手里，变成100元，能说这是“市场”的作用吗？现在的医疗出了这么多问题，有很多比市场化更严重的原因。比如说，从业人员的道德。我前段时间去医院看一个朋友，旁边床位的一个病人是自费的，什么病因都没确认，管床医生就让他做艾滋病和甲、乙、丙肝检查。病人问要多少钱，管床医生冷冷地回一句：我只管看病哪管多少钱？不管是不是市场化，该做的检查都是要做的，但问题是哪些检查真的要做，这就要看医生的操作。
张可(某保险公司职员)：我认为真正的公益性首先是要让更多的人纳入医保的范畴。我们现行的医疗保险制度将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及很多无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。我认为，坚持公益性为主导，就意味着政府要承担更多的社会责任，这种责任要从制度设计开始。
适合的才是最好的
医改的目标是明确的――“人人享有基本医疗保障”，但其实现路径却有多种选择：是采取政府直接负责提供医疗服务的“国家卫生服务体系（英国模式）”？还是借鉴第三方购买服务的“社会保险”制？
只有确定路径，才能讨论政府财政投入投向何方、公立医疗如何改革、国家基本药物制度如何建立、社区医疗如何发挥守门人作用等等更细节的制度设计。
按照国务院的工作部署，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在深入调研、集思广益的基础上，组织起草了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，该意见稿现已全文公布开了，向社会征求各大意见。（新华网10月14日）
应该承认的是，新医改方案凝聚着相关部门、专家学者及广大民众的智慧，是官智和民智的结晶。新医改方案可谓很全很专业，六大方面二十四条。可普通民众不是专家学者，普通民众即便非常关注新医改方案，恐怕也不大可能字斟句酌地“研究”它。因此，普通民众能提出有价值的意见和建议吗？到最后，可能也就是少数专业人士提出实质性的意见和建议。这样，征求意见的广泛和深入程度就会大打折扣。
能否在公布《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的同时，对此进行通俗易懂的“解读”呢？或者同时一个“通俗版”新医改方案呢？比如，可将方案中的哪一年实现什么样的目标归纳在一起，让老百姓一目了然；再比如，可将老百姓从新方案中能获得的利好集中在一起，让老百姓实实在在地看到好处……这样，才能让民众既有兴趣又能看得懂，在此基础上提意见和建议。
方案越通俗，参与越广泛；参与越广泛，方案越完善。事实上，并不是期待已久、广受关注的方案一公布，就会收到有效的意见与建议，应充分考虑到“方便阅读、容易理解”等因素。公布只是满足了公民的知情权，接下去的参与权、表达权的发挥还依赖于“引导”。其中，最关键也是最基础的，是让所有公民能“看得懂”，有兴趣看，这样才会有话说、说到点子上。
民众参与公共事务参与政策和改革方案的制定是权利，也是一份责任。政府尊重民意、采纳民智，让民意民智为科学决策服务也应成为政府制定政策制度的常态。但在如何调动民众参与积极性上，在如何激发民众参与兴趣上，还有待进一步的改进。不妨从新医方案的意见征求过程中进行尝试和改革，用通俗的方案吸引民众广泛参与，说不定就会收到意想不到的效果。如果能让新医改方案征求意见的方法方式上的变革，成为今后政府征求意见、民众参与意见的成功样本，那新医改方案便有“意外”之功。
关键词 新医改 医院 全面预算管理
一、引言
看病难、看病贵是广大病患面临的普遍难题，这拷问着我国医疗体制，新医改政策正是破解这个难题的钥匙。近几十年来，伴随我国经济腾飞，医院的规模和实力不断增强，但是预算管理始终不够科学规范。资金是医院运转和发展的“血液”，也是医院大力发展医疗卫生事业的价值基础，如何规范收支管理，把预算用到“刀刃”上，是医院必须正视和解决的问题。
二、新医改的背景概述
改革开放以来，我国医药卫生事业取得了重大的发展，覆盖城乡的医药卫生体系逐渐形成，疾病防治能力得到了显著提升。同时，医药保障覆盖的人口范围也在不断扩大，整体医疗技术水平有了大幅度提升，群众健康得到了明显改善。与此同时，我国医药事业发展与群众健康需求不适应的矛盾却也逐渐凸显出来。城乡医药卫生资源配置不够科学、发展失衡，社区、农村卫生服务工作不到位，医药保障制度不健全等问题对我国医药卫生事业进一步发展形成了阻碍。2009年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，同时了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，标志着新医改正式启动。2017年1月9日，国务院了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，加上“两票制”实施意见、薪酬制度配套政策，意味着“新医改”进入深水区。
三、新医改视角下医院预算管理的难点
新医改政策要求实行收支两条线，执行全面预算管理，把所有收支全部纳入预算管理，并且抓住整个预算管理的关键点。可是，长期以来医院习惯了粗放式管理模式，缺乏预算管理意识，资金管理水平较低，有规不依、有章不循的现象广泛存在；预算管理制度不够健全，设置的预算指标不合理、不科学，执行过程中缺少硬性约束，资金使用的随意性大，预算超支成为常态；预算编制水平较低，普遍采用“基数法”编制预算，预算内容不全面，结果编制出来的预算往往成为空头支票；有的医院缺乏必要的调查研究，盲目进行项目投资，立项、申报、审批等流程把关不严，导致超预算支出，而且项目划拨的专项资金不能完全发挥效益；而且，资金管理方式和手段相对传统化，通常注重后期管理，却缺乏对资金使用过程的动态控制，资金使用审核不严，资金管理的权责不够明确，导致资金使用计划与实际严重脱节，资金管控流于形式。
四、新医改视角下医院加强预算管理的方案
（一）建立全面预算管理体系
资金是医院经营管理的价值基础，预算管理水平直接反映了医院的财务管理水平和经营管理能力，为此医院必须高度重视预算管理工作，建立全面预算管理体系，成立专门的预算管理部门，做好资金风险预测，并采取相应的措施加以防范。首先，医院应增强预算管理意识，制定预算管理制度，完善资金审批制度，规范资金管理流程，根据医院的运营情况和外部环境建立相应的财务控制模式，以保障资金流动和经费支出的科学性、计划性、有效性；其次，资金流转面临着多种风险，医院要建立相适应的风险监测体系，随时监控项目投资风险、资金流动性风险等，及时对风险作出预警，合理规避资金风险，确保经营管理与资金管理同步协调，以维护资金的安全；此外，要建立健全资金使用考核机制，落实资金管理问责制度，实现资金管理的权、责、利相统一，充分激发管理人员的积极性，避免预算超支、资产闲置和资金沉淀等问题。
（二）全面提升预算编制水平
全面预算管理是资金管理的重要方法，也是实施控制和监督的重要手段，医院应当建立总预算、院级预算、责任预算的三级预算体系，其中医院总预算是预算管理部门根据年度事业计划建立的医院总体财务预算，院级预算是各行政职能部门编制的医院层级预算，责任预算是各责任中心编制的业务收支预算。医院应改变传统的预算管理方法，建立健全预算体系，深化预算编制方法，根据医院的战略发展目标和各项经营指标，自下而上逐级编制资金预算，并优化预算分配结构。首先，加大信息化建设力度，及时引入专门的财务软件与数据系统，提高预算编制的信息化水平；其次，在开展预算之前，预算管理人员必须做好基础数据收集整理工作，确保预算编制的科学化和精细化；再次，应加强资金收支管理，认真统计近几年的信息数据，充分借助计算机系统进行数据分析，并采用多种预算编制方法。例如，药品材料费用可采用弹性预算法；业务收入采用滚动预算法；管理费用零基预算法；临床医技科室的收支结余采用绩效预算法；资产折旧费用采用固定预算法等。最后，应设计科学、明确的指标体系，将所有数据录入计算机进行分析，从而提升预算编制的准确性。
（三）严格落实预算管理方案
医院应确保预算分配管理的科学性，把预算指标层层分解与落实到各部门，严格按照预算程序开展各项预算管理工作，并明确相关责任人，对预算执行过程进行全程监控，严格落实预算管理方案，切实纠正粗、疏、漏、乱等现象。医院应对支出进行分类管理，提高经费使用透明度，严格按照预算和计划使用资金，禁止以拨代支、以领代报，或者随意变更资金用途。要确保资金预算的权威性和严肃性，加强授权支付管理，将预算方案严格落到实处，一般不允许更改，对于特殊的超预算支出必须经过申报和审批程序才可变更。而且要设立预算预警体系，重点关注预算偏差、资金异动、大额支出等，严格按照相关程序进行审批，并且认真分析预算与实际出现差异的原因，实现对资金的实时动态控制。
（四）积极引入绩效考核机制
全面预算管理对财务管理工作提出了很高的要求，医院应鼓励财务预算管理人员加强学习，并提供专业的、针对性强的培训课程，快速提高他们的预算管理工作水平。为了确保预算管理的效果，医院必须加强监督检查，为此可以成立监督考核小组，积极引入绩效考核机制，制定科学合理的绩效考核指标，同时加强动态考核和监督，把预算执行结果纳入绩效考核体系，将各部门的工作目标与预算管理相结合，给予预算执行良好的部门以奖励，对预算执行较差或违背预算管理制度的部门进行通报批评。监督考核小组及时将预算绩效考核结果反馈给医院的管理人员，让管理层得以总结预算管理存在的问题，并积极思索解决方案。将考核与奖惩相结合，实行奖优罚劣，才能积极建立讲约束、讲实效、讲规范的预算管理新机制，从而保证预算管理的执行力，防止出现编制、执行两张皮的现象。
五、结语
2009年以来，我国出台了一系列医改政策，可以预料，随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗卫生服务的竞争将日趋激烈，规范化管理是医院的必然发展方向。预算管理是一种全员、全方位、全过程的管理，各级医院必须积极适应发展形势，积极落实全面预算管理，规范资金运作体系，促进医院管理透明化、科学化、规范化，并积极推动我国医疗卫生体制改革。
（作者单位为重庆医科大学附属儿童医院）
参考文献
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[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0036-02
4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式颁布。这是一部为了建立中国特色的医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。3年来,新医改方案从无到有,数易其稿,凝聚了党中央、国务院以及社会各界人士的心血和期望,这部13000余字的文件包含了很多新的理念和创新机制。
1全民医保,加快推进基本医疗保障制度
1.1加快建设医疗保障体系:《意见》提出推进基本医疗保障制度建设,尽快实现对城乡全体居民的全面覆盖,并逐步提高保障水平。参保形式主要是:城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗和城乡医疗救助。目前由这四种类别共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口,城镇非就业人口,农村人口和城乡困难人口。从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障水平。
1.2以困难人群为重点,加快扩大覆盖面:2009年在全国所有城镇全面开展城镇居民基本医疗保险工作,新启动城市今年参保率达50%以上,先行试点的城市参保率达80%以上。《意见》要求要落实财政补助政策,用两年左右时间,全面解决关闭破产国有企业退休人员的医疗保障问题。
1.3以解决大病费用负担为重点,逐步提高待遇水平。《意见》和《实施方案》要求今年要将职工医保、居民医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右,职工医保和居民医保住院医疗费用报销比例要普遍达到70%和50%以上。明年,各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。
1.4以流动人口为重点,做好制度衔接和保险关系转移接续工作。制定医疗保险关系转移接续办法,明确医疗保险缴费年限在各地之间互认,探索职工医保与居民医保、新农合缴费年限互通办法。探索建立区域协作机制,实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。健全信息管理系统,逐步统一信息标准和交换平台。
2摈弃市场化路线,明确政府在提供卫生服务中的主导地位
2.1基本医疗卫生制度成为公共产品:到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运作机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务。公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供;基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用,并承诺政府将逐步增加投入。经测算,2009～2011年,各级政府需要投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。
2.2加强基层医疗卫生服务体系建设。用3年时间,着力加强基础设施建设和人才队伍培养,建成比较完善的服务体系,使城乡居民不出村、社区就能得到比较便捷、有效的基本医疗卫生服务。一是全面加强基层医疗卫生机构基础设施建设。3年内,使每个县至少有1所县级医院和若干所中心乡镇卫生院达到标准化水平,每个行政村都有村卫生室;城市社区有比较完善的卫生服务网络。今年,国家发改委已在新增中央投资中安排100亿元专项支持480个县级医院、1993个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心建设。二是重点加强全科医生培养,进一步提高城乡基层医疗卫生服务水平。今后3年,将采取学历教育、在职培训、到城市大医院进修等多种方式,全面开展全科医生培养培训工作,加快全科医生队伍建设。2009年,发展改革部门将会同全国卫生、教育、财政等部门,制定并启动全科医生培养、培训规划。
3首次确立基本公共卫生服务均等化目标
3.1从今年开始,国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”,逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,力争让群众少生病。新医改转变财政投入机制,推行“政府购买服务”。
3.2国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗,为3岁以下婴幼儿做生长发育检查,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。
3.3加强专业公共卫生服务机构服务能力建设:今年3年,发展改革部门将继续支持基层计划生育服务体系建设,并以精神卫生服务体系和卫生监督体系建设为重点,逐步改善专业公共卫生机构的设施条件。2009年适时启动精神卫生服务体系专项建设规划。
4建立基本药物制度,遏制虚高药价
2009年,公布国家基本药物目录,规范基本药物采购和配送,合理确定基本药物的价格,完善基本药物报销政策。
4.1建立基本药物生产供应保障机制:一是组织公开招标采购。基层医疗卫生机构所需基本药物,由省级人民政府指定机构组织公开招标采购。中标的生产企业或配送企业,负责将基本药物配送到医疗卫生机构。二是加强生产和配送的管理。各地要因地制宜制定基本药物生产、配送企业的资格条件。公开招标确定的生产配送企业和医疗卫生机构要严格按照《合同法》,全面履行药品购销合同规定的义务。三是完善基本药物的应急储备。国务院有关部门将通过招标定点生产的办法,解决基本药物目录中少数品种出现供应不足或无法招标采购的问题。
4.2强化基本药物质量监管:一是强化基本药物生产经营监管。督促生产企业严格落实药品生产质量管理规范、药品经营质量管理规范。二是强化对基本药物的质量抽验。对纳入国家基本药物目录的品种实行全覆盖抽验。
4.3完善定价、使用和报销等政策措施。一是合理制定基本药物价格。原则上按通用名称制定统一的零售指导价格。政府举办的基层医疗机构按购进价格实行零差率销售基本药物。二是推动基本药物的配备使用。政府举办的基层卫生机构全部配备使用基本药物,先行试点、逐步推开、三年到位。其它各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并合理确定使用比例。三是完善基本药物的报销政策。基本药物全部纳入报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
5增设药事服务费,推行医药分开
《意见》指出,通过实行药品购销差别加价,设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整提高医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。
药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的
合理成本,与销售药品的金额不直接挂钩。将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系,规范用药行为,减轻群众用药负担。
6管办分开,转换政府职能
《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发,积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。将明确医院所有者和监督者的责权,解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题,有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。国内很多行业没有实行管办分开,如铁路、教育。从政府转变职能来看,政府部门不能即当运动员,又当裁判员。
7医师多点执业改革破冰
关键词：新医改；医院；会计管理；影响；落实
随着我国市场经济以及整个医疗市场的不断发展与完善，会计管理工作在医院经济管理中的地位也不断提升，会计管理不当很容易造成会计信息的失真，进而导致医院内部的会计工作甚至是一切经济活动都陷入到混乱中。因新医改方案对当前我国医疗卫生事业做出相应调整，医院原有的会计管理已无法满足医院可持续发展的基本需求。那么，新医改环境下医院会计管理工作发生了哪些具体的转变，而医院方面又应当通过怎样的方式来推动医院会计管理工作的落实呢？以下本文主要从这两个方面进行相应的分析与探究。
一、新医改对医院会计管理的影响
基于新医改方案的全面落实，为适应新医改方案的新要求，我国医院内部一切经济活动及管理工作都面临着一定的转变，会计管理工作自然也不例外。具体来看，新医改对医院会计管理工作的影响主要体现在以下3个方面：
1.现行医院会计制度适用范围改变。新医改方案中提出，积极推动公立医院改革，倡导多元化的卫生投入机制的构建，在保证我国公立医院数量及规模的基础之上，逐步发展社会性营利或者是非营利性医疗机构。如此一来，新医改环境下，我国医疗机构所有制的问题也将更为复杂，尤其是那些由国有非营利体制转变成为非公立体制的医疗机构，因投资目的及投资方式的差异，使现行《医院会计制度》无法满足其内部会计管理的基本需求。
2.药品核算发生改变。新医改方案中规定，要逐步推进我国医药的分离，以药品的零差价销售取代原有的药品加成定价机制，通过增设“药事费”的方式来对医院的亏损以及减少的收入进行核算。但从现行会计制度的规定来看，会计核算中并没有对医院亏损或者是收入减缩这一问题的规定，也缺少相应的科目设置。因而，新医改环境下，医院会计管理工作中对药品的核算工作也发生了相应的转变。
3.核算科目亟待完善。新医改的最大特点就是强调我国医疗机构公益性的回归，所以，在这一要求的影响之下，医院的支出可以被划分成为公益性支出与非公益性支出两种，但现有会计管理中并不包含任何公益性科目，如此条件下，这部分公益性支出就无法依照经济活动的实质进行资本化处理，只能简单地作为费用处理。因而，在公益性要求之下，医院会计管理在的核算科目亟待改善。
总之，新医改方案的出台与实施对我国医院现有的会计管理工作产生很大影响，现行的会计制度显然已经无法满足新医改环境下医院会计管理工作的基本要求。而基于这种现实情况，我国财政部也对现行的会计制度进行了相应的调整，且于2011年7月1日开始进行新医院会计制度的试点实施。在新医改的环境下，随着新医院会计制度的实施，医院会计管理工作应如何落到实处？
二、新医改环境下医院会计管理工作的落实
在新医改的环境下，随着我国新医院会计制度的试点实施，要保障医院会计管理工作可以得到切实的落实与实践，医院方面首先应当理清思路，熟悉新医改方案与新会计制度，对内部会计核算及其科目进行相应的调整，在此基础上做好会计工作的过渡与衔接准备。
1.熟悉新医改方案与新会计制度。要保证新医改环境下医院会计管理工作可以得到有效落实，充分发挥其在医院经济管理中的重要作用，医院方面首先应当组织内部会计人员对新医改方案以及新医院会计制度进行全面的熟悉，了解我国新医改方案以及新医院会计制度在现有会计处理的基础上作出了哪些具体的调整，而这些调整又对医院会计管理工作形成了哪些具体的影响。只有在对新医改方案以及新会计制度进行全面熟悉、了解及深入研究的基础之上，医院会计管理工作才能作出适时且适当的调整，与新医改方案以及新医院会计制度的要求相匹配。
2.调整会计核算及其会计科目设置。在对新医改方案以及新医院会计制度进行系统、全面且深入的了解之后，医院会计管理工作应当从会计实务开始进行相应的调整，依照新医改方案以及新医院会计制度的相关调整，对内部会计制度进行相应的优化与完善，在此基础上，针对上述会计核算工作以及会计核算科目设置等方面的滞后性及不足进行相应的优化，调整会计核算的范围及方式，进一步完善会计核算科目的设置，使其与当前新医改方案以及新医院会计制度的要求相吻合。
3.做好会计管理工作的过渡与衔接准备。随着新医院会计制度试点实施的不断发展，这一新制度必将取代现有的医院会计制度，成为医院会计管理工作的主要指导规范和医院内部会计制度体系构建的主要依据，所以，在新医改方案不断深入落实的条件下，医院要保证会计管理工作的有效性、准确性和及时性，应当依照医院内部会计管理的基本现状，对会计管理工作中每一个环节的处理工作进行适当调整，做好制度改革前的过渡与衔接准备，将现有的会计管理工作逐步向着新医院会计制度要求的方向进行调整，以避免新会计制度实施时会计管理工作出现混乱。
三、结论
不可否认，新医改方案的实施对我国现有的医院会计管理工作形成了一定的影响，而要使医院现有的会计管理工作满足新医改环境的要求，保证会计管理工作得到有效落实，就必须根据新医改方案的相关要求，对会计管理工作进行相应的调整。新医改推动了我国医院会计制度以及会计管理工作的创新与发展，为我国医院会计制度的改革指明了方向。
参考文献:
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[关键词]医疗改革；档案管理；问题分析；解决对策
为了促进医院更高质量的发展，满足普通群众的健康需求，我国正在积极推进“新医改”制度，相关配套文件也已经陆续出台，医疗改革进入了一个关键时期。医院档案管理是保存和应用重要医疗和科研资料载体，它承担着一定的管理职责，是医院能够开展其他工作的基础保障。但是从当前的情况来看，档案管理的改革还没有提上日程，尚存在着各种各样的问题，这不仅影响了医院的发展，还阻碍了整个医疗改革制度的推行。为此，应该加强对医院档案管理工作的探讨，找到需要改进的地方，推动“新医改”政策的全面落实。
1规范档案管理工作的重要性和意义
1.1服务科研活动
档案管理包括收集、整理、归档、立卷、应用等多个过程，它是一项比较琐碎的工作。规范档案管理能够服务于医院的科研活动，为医疗改革和技术创新提供基础动力，在医院综合发展过程中发挥着不可忽视的作用。当前，医疗卫生事业正在飞速的发展，医院的管理制度也在不断地完善，在这种情况下，档案管理应该跟上医院综合发展的步伐，实现标准化和规范化的进步，发挥其独有的作用。医院领导和档案管理人员应该正视工作中存在的问题，结合实际情况，适当的进行改进和处理，提高工作的灵活性和有效性。
1.2服务医院管理工作
档案管理和人力资源管理、医疗器械管理等环节一样，都是医院管理制度中的一个重要组成部分，它在一定程度上代表了医院管理工作的水平，决定了医院的形象和发展态势。档案管理属于软件建设的一部分，它包括了会议记录、工作计划、基建资料、统计数据、发展规划等多项内容，是医院采取进一步发展活动的依据。因此，应该加强对档案管理工作的规范，使其符合其他管理环节的发展要求，在科室与部门之间的交流中发挥应有的作用。总的来说，规范医院档案管理能够简化资料收集工作的程序，提高不同部门的工作效率，方便查询和利用信息，这是十分重要的。
1.3塑造医院形象
新医改背景下，医疗市场的竞争愈加激烈，医院除了提高科研和医疗技术水平，还应该重视软建设，档案管理就是其中的一项。客观来讲，目前医患矛盾较为严峻，加强档案管理工作能够及时更新患者的病历和救治信息等，方便患者家属进行查询，这不仅可以消除不必要的矛盾，还能够为医院减少损失，保证其他部门的正常运行，这是十分关键的。塑造良好的形象是医院综合发展过程中的一项重要内容，因此，不管是领导层还是基层医疗工作者，都应该积极配合档案管理工作的要求，这样才能够完善基础数据和资料，使医院管理更加先进化。
2医院档案管理工作中存在的问题分析
2.1重视程度不足
很多医院目前还没有充分重视档案管理，将其看作是可有可无的工作，认为档案管理并不能创造经济利益，也不能营造良好的形象，因此大多将发展的重点放到了医疗经营上。由于思想意识不强，医院各科室并没有按照要求存放档案，通常将其与其他资料堆放在一起，且没有及时的完善或者整理，导致档案存放较为凌乱，基础数据缺失。医院领导干部没有及时革新档案管理方法，管理人员严重不足，工作效率较低，这是造成档案利用效率低的重要原因。另外，医院很少把资金和人力投入到档案管理这项工作上，这不仅影响了管理效率，还给管理人员造成了不良影响。
2.2管理模式不规范
目前大多数医院为了加强管理，通常制定了较为完备的医院管理制度，并明确了不同科室和部分人员的主要工作职责，但是在档案管理上，相关的管理制度还十分不健全，缺乏明确的考核标准，档案管理职责划分不合理，导致各科室对档案保存和收集工作缺乏重视。管理模式不规范的后果在于，档案信息资源利用不当，价值体现途径较少，与医院管理工作严重脱节，无法满足教学和科研的需要，管理效率非常低。另外，由于缺乏监督机制，目前档案管理工作大多呈现出一种“随意性”，管理人员工作积极性不高，无法及时完成工作任务，内部管理十分松散。
2.3管理人员素质不高
由于缺乏思想上的重视，导致档案管理工作的资金相对匮乏，在聘请人员上要求不明确，缺乏一定的审核标准。从现有的状况来看，医院档案管理还没有引进新的技术，工作效率较低，工作方式缺乏灵活性，缺乏改革和创新的动力。档案管理人员本身业务素质不高，没有及时掌握先进的管理技术和方法，无法满足档案管理现代化发展的要求。另外，受医院管理层和其他部门的影响，档案管理人员普遍对自身工作不够认同，没有树立正确的职业发展观，工作积极性不高，行为控制能力较差，没有承担起应有的责任。
2.4缺乏有效的培训
按照要求，医院应该定期为档案管理人员提供培训和教育活动，帮助他们了解一些先进的信息化技术和管理理念，以提高管理人员的工作质量，改善档案管理水平。但是，由于缺乏资金支持和观念上的重视，医院很少组织类似的培训活动，管理人员只能按照常规的方法进行工作，缺乏灵活性和创新能力。档案管理工作较为零碎，基础信息非常复杂，需要借助更加先进的技术，帮助工作人员减少失误，提高正确率，但是显然，很多医院并没有做到这一点，这是目前客观存在的一个问题。
3新医改背景下优化医院档案管理工作的措施分析
3.1强化档案管理意识
档案管理工作并不是一成不变的，它应该随社会发展水平的变化而不断变化，尤其是在信息化社会不断加剧的今天。不管是医院领导人员还是档案管理人员，都应该加强学习，提高对档案管理工作的重视程度，积极引进先进的管理技术，提高档案管理工作的实际水平。医院其他科室的工作人员也应该相应时展的号召，积极配合档案管理工作的要求，及时上交原始资料，并对重点资料进行特殊标记，方便档案管理工作的顺利进行。医院领导应该加强人力物力的投入，积极引进新型的信息化管理技术，加强资金投入比例，同时进行适当的宣传，为档案管理工作的开展创建良好的环境。医院领导应该借鉴其他医院的有用经验，为自身的转型和变革提供动力。
3.2创新档案管理模式
档案管理工作是一项非常复杂的工作，它需要较高的条理性，并按照要求完成有关数据的整理，因此，医院档案管理部门应该创新当前的管理模式，根据新医改政策的要求，明确工作的重点和难点，合理分配工作人员的职责，形成一个标准化、灵活化的档案管理工作流程。如今，档案管理工作的重要性正在逐渐凸现，医院可以将档案管理设置为一个单独的部分，变被动收集材料为主动管理材料，这样才能够从根本上提供其他部门的配合程度，推动档案管理工作的有效运行。医院领导应该具备前瞻性的眼光，及时发现和察觉档案管理工作的重要性，将其与人力资源、科研教学、医疗改革等环节衔接起来，更好地服务于医院的发展，发挥实际作用。
3.3强化人才培养
①在选择档案管理人员时，应该提高要求，根据他们的学历、技术掌握情况和责任心等因素，选择适合长期发展的人才。
②对于现有的工作人员，应组织一定的培训和教育活动，提高其对自身工作的认同程度，及时传授先进的档案管理方法和理念，促进管理人员文化水平和专业素质的提高。
③档案管理人员本身应该树立正确的职业发展观，认真学习，并在日常的工作生活中进行积极总结，了解自身存在的问题，自我监督，提高工作效率。医院可以根据实际情况，建立起相应的档案管理人员考核和监督制度，提高其工作积极性，激发潜力，实现更高质量的发展。
3.4引进现代化管理技术
医院应该在提高医疗水平的同时，兼顾档案管理工作的发展，合理分配资金，为档案管理部门引进先进的信息管理技术，从根本上提高该部门的工作质量。首先，强化硬件建设，完善中心机房、服务器、网络、设备、客户端等部分的建设，使其形成一个现代化的管理网络，增设打印机、扫描机和传真机等基础设备，根据医院的发展水平选择应该引进的硬件类型。其次，加强软件建设，将传统的纸质档案变为电子档案，通过整合电子病历、电子处方、电子查房等形式，完善不同部门和不同环节的基础资料，提高数据的集成化程度，优化存储模式，方便信息查询和应用。
3.5拓宽档案服务领域
医院档案是记载医院发展历程的重要工具，它包含着很多有用信息，除了服务于科研、教学等，医院档案还应该拓宽服务领域，实现信息应用的深层次化，提高资源的利用效率。医院应该建立开放式的数据库系统，对档案信息进行深入的研究和开发，并在不同科室内设置服务终端，及时分享信息，为不同科室的运行创建更加便利的途径。除此之外，医院还应该将患者作为档案的服务对象，完善电子病历、远程会诊等先进的技术，使患者能够自由的调取和使用自己的就诊信息，简化就诊过程。医院应该以新医改政策为标准，树立起为患者服务的意识，提高档案管理工作的实际效率，构建出一个完善的服务体系，拓宽医院的服务体系。
4结语
档案管理本身就是一项比较复杂、系统的工作，它需要一个长期的变革过程，这就要求医院内部团结起来，积极引进新型的信息化技术，提高对档案管理工作的重视程度，营造一个有利于该工作发展的环境，从根本上解决现存的问题，提高档案管理的实际效率。
[参考文献]
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在1月7日召开的2D08年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺介绍，在国务院领导下，卫生部作为牵头单位之一，与国家发改委会同有关部门推动深化医药卫生体制改革工作，目前，有关改革指导意见和配套文件已经基本形成。
依据医改日程，3月份，新医改方案将上“两会”，或成定局。
酝酿两年的新医改即将“临盆”，但种种迹象表明关平十几亿民生的新方案并不能“顺产”，“临盆”之际仍是千头万绪。
“第十套医改方案”
1月24日，《南方周末》报道：“最近，中国科学院生物与医学学部‘我国医疗体制改革的建议’咨询项目组将正式向国务院有关部门提交第十套医改方案，为完善医改方案作出贡献。”
报道中称，担纲该课题的是清一色的广东专家：中国科学院院士、中山大学肿瘤医院院长曾益新，开博客、敢言医改得失的广东省卫生厅副厅长廖新波等。因此，“第十套医改方案”也可称为“广东方案”。
这套方案主张“城市农村医保合一”，但这并非业界、媒体关注的焦点，公众疑惑的是先前卫生部已经宣布改革指导意见和配套文件已经基本形成，为何随后又出现了“第十套医改方案”?一直关注新医改的全国政协委员、山西医科大学副校长吴博威接受本刊记者采访时也表示不理解。
此前，已有八套医改方案相继“过堂”，分别是世卫方案、北大方案、复旦大学方案、国务院发展研究中心方案、北师大方案、麦肯锡方案、世界银行方案和北大第八套方案。北大第八套方案是北京大学中国经济研究中心副主任李玲主导的，因观点不同于北大医改课题组意见，独成一套方案。关于第九套方案的说法一直未曾出现。
据山西省政协副主席、山西医科大学第二医院副院长卫小春介绍，粗略划分，八套方案可划分为两派：北大、复旦大学、国务院发展研究中心、北师大、北大第八套方案趋向医疗公益化；其他三套国际机构提出的方案坚持完善市场机制，实现市场化。
业内人士认为，医改协调小组应该倾向于国内研究机构坚持的公益化方向，这样更符合我国国情，市场化也许在一定程度上能减少医疗腐败、提高服务水平，但看病会更“贵”。
吴博威表示，坚持公益化的五套医改方案的区别在于方式、渠道上。北大方案以人人享有健康的全民保健体制为终极目标，在服务筹资上分开：公共卫生由政府埋单；基本医疗由社会埋单；高端医疗由个人埋单。复旦大学方案与之基本“雷同”。
国务院发展研究中心提出医疗服务以政府干预为主导，坚持公益性质。北师大方案的建议是通过政府向医疗机构购买服务的方式，来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保障。而李铃的意见就是政府主导。
卫小春也认同医改公益化，他表示医疗服务公益化的目标是人人看得上病、看得起病，但这种“理想”状态必须有科学的制度和坚实的基础保驾护航，否则还不如干脆市场化。他在刚刚结束的山西省“两会”上指出医疗目前存在的两个“顽疾”，医疗资源配置不合理、分配不合理，导致各地、各人群医疗“不平等”。
医改方向之辩
医改不是治病赚钱。
在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺说：“卫生事业主要的责任是维护和增进全民健康，促进人的全面发展，不是通过治疗患者而获取经济收益。”业内人士分析，这正是中国医改的方向，市场化的可能性很小。
在新医改提上日程之后，业界关于医改公益化或市场化的争论就没有停止，但市场化方向一直显得“曲高和寡”。“其实，没有必要怀疑，也没有必要争论，市场化在中国行不通”吕梁同仁康大药房董事长马卫军认为。
对于医改方向之辩，卫生部两任部长步调一致。在去年“两会”召开之际，时任卫生部部长高强接受媒体采访时明确表示，医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。党中央、国务院没有任何文件、制度、规定，要求医疗卫生事业进行市场化改革。
山西省政协副主席、山西医科大学第二医院副院长卫小春也认为，在医疗卫生管理中可以采用一些市场机制，但不能市场化，不能一切以市场为标准，完全靠市场调节。如果这样，就将失去医疗服务的公平性。采用市场机制要有一个前提，就是政府要履行公共卫生服务职能，为维护医疗卫生服务的公益性质提供保障。在这个前提下，医疗卫生管理可以采取一些市场机制，比如要打破大锅饭，改变干多干少一个样，鼓励多劳多得，调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。
山西省民营医院发展协会第一副会长林玉明表示，“民营医院的存在不构成中国医疗卫生服务的市场化，它们仅仅是公立医院的补充”，他还是现代女子品牌全国连锁医院集团公司的董事长。
新医改方案虽然还没有出炉，但国家财政补助必将是重要砝码之一，悬而未决的仅仅是补供方(医院)还是补需方(患者)。
第八套医改方案起草者之一的王虎峰表示，补供方并不是简单地给医院拨钱，而是要在改变医院整个治理结构的基础上，才能增加财政的支持。从范围上看，补供方的重点在社区和基层。社区和基层的医疗发展直接关系到医疗服务的公平性。再看补需方。目前已经启动了城镇居民医保试点，政府出钱帮助弱势群体建立保险。补需方也不能简单地理解为就是社会医保，而应包括商业医保，把市场这一块商业保险发展起来，有所分担。
卫小春也表示，目前只能是国家逐渐加大财政补助，全民免费医疗很不现实，那样将占去国家预算的四分之一。
试点困惑
在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在其工作报告中表示，2008年将稳步实施医药卫生体制改革，主要任务是选择部分地区，围绕改革重点内容开展试点，为在全国范围深化改革探索经验。
陈竺并没有进一步阐述如何选择试点城市、如何在试点城市推进新制定的医改方案、哪些城市将成为试点城市。
“新医改方案今年3月份上‘两会’或成定局，试点地区的选择毫无疑问会成为新医改方案出台以后最引人关注的热点问题。”全国政协委员、山西医科大学副校长吴博威表示。
一直以来，全国一些城市的零星试点从未停止过。开始于两年前的上海松江医改被广为赞誉，四五年前宿迁、菏泽等地医院股权出让模式至今还让业界争论。同样作为“两江医保试点”的核心城市江西九江和江苏镇江也是探索城市之一。
吴博威建议，应该把过去几年来一直在从事医改尝试的城市首批纳入，它们已经形成的经验，可以节约试点的时间和经济成本。
卫小春则认为，是否选择上述城市作为试点，需要评估其曾经所作试点的价值。“有些试点得到的就是失败的教训。”
卫小春表示，试点城市应该在不同经济水平地区分别选择，保证试点的经验都有代表性，不排除直接选择北京、上海这样的一线大城市。
实际上，北京的社区卫生服务改革在政府的推动下已经走在了全国城市的最前沿。
吕梁同仁康大药房董事长马卫军则认为“找经济困难的城市比较好，试点的目的就是要解决看病难的问题，经济富裕地方的经验难有代表性”。
在确定试点城市之后，新医改方案如何试点成为首要问题。
吴博威认为不能在同一个城市搞所有的试点。新医改方案包含了公共卫生体系构建、医疗保障水平、药品供应体系、医疗机构改革等众多相互联系的问题，他主张重点内容分散试点，评估后糅合出新经验全面推广。
[关键词]医疗体制改革；“利”；“弊”
自2006年以来，经各方讨论和修订，媒体先后公布了三种医改方案：06年12月由科技部批准立项的国家软科学“四一三”医保帮困课题组，响应国家发改委“我为医改建言献策”的号召，在《中国经济网》上，以《创建中国医改模式的基本思路》为题，了中国第一个医改方案;07年元月众多媒体通过报道全国卫生工作会议精神，公布了卫生部的医改方案内容;07年2月《21世纪环球报》报道了劳动和社会保障部医改方案的主要内容。中国医改应走什么样的路？随着国家医改方案正式确定日期的临近，尤其是随着2008全国“两会”的召开，有越来越多的人参与医改方案的研究和讨论[2]。下面就医改方案的利与弊进行一下简单的阐述。
1关于国家卫生部的“先保预防、投资供方”的政府主导模式
1.1该方案的优点：一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗，一方面有利于增强民国对疾病抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。二是如果基本医疗卫生服务（即疾病预防和小病治疗），由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。
1.2该方案的缺陷:
一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重大疾病求助商业医疗保险，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗，就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度，那么就会有大量普通百姓，因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。众所周知，让百姓因贫致贫，因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。二是如果政府将大量的资金投向供方（即完全由政府包办的医疗卫生机构），由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然会严重影响医疗服务质量；同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治（即指过度动用医疗资源），而普通百姓依然是看病难。最终“人人享有卫生保健”又会成为一张无法兑现的“空头支票”。
2关于国家劳动和社会保障部的“先保大病、投资需方“的市场主导模式
2.1该方案的优点：居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大病给家庭和社会所带来的巨大风险。二是如果政府将资金投向需方，用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生服务制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，可以实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。
2.2该方案的缺陷：一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大。二是由于医疗行业与其它普通行业不同，具有供（医）、需（患）信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度服务，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。
3关于国家软科学课题组的防病与治病融为一体、开源与节流双管齐下的创新型市场主导模式
3.1该方案的优点：一是能通过理论创新和措施创新，实现节约资源和整合资源的双重效果。由于该方案应用了已经科技部评审鉴定的国家软学研究成果：“四一三”健康保险模式中关于“用谁点‘菜’谁买单缓解看病贵理论”和“让更多的医疗机构成为‘一家人’缓解看病难理论”（统称“四一三”医改理论）。该理论还认为，百姓看病难的原因并不是我国医疗卫生资源不足，而是医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而且无法合理、有效流动。如果让医疗卫生资源和病人资源在城乡医疗卫生机构之间和城市大小医疗卫生机构之间合理、有效流动，就可盘活现有大量闲置的医疗卫生资源。所以，如果能通过医疗卫生资源的大量节约和整合，再加上增加政府投资力度，这种开源与节流双管齐下的作法，更有助于提高国民健康保障水平和降低政府财政风险。二是如果将预防保健和大小病治疗融为一体，就能实现降低国民健康成本、提高医疗效果和质量、防止推诿病人的三重效果。
3.2该方案的缺陷:因超大型医院集团规模大，网点多，与普通医院相比，操作必然更复杂，管理难度必然更大。
4医疗改革新方案出台
“千呼万唤始出来”的新医改方案有望在不久的将来公布。包括医疗保障、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革在内的五个配套方案也将同时“亮相”。
被称为“新医改方案”的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿），这一方案能否解决“看病难、看病贵”的问题，成为社会关注的焦点。其中基本药物制度和公立医院改革是重点。
新方案将国家基本药物目录，确定品种和数量，建立相应生产体系，制定统一价格，实行招标定点生产或集中采购，直接配送，按比例规定医院使用。公立医院改革的指导原则是“政事分开、管办分开”。
与此同时，在农村普遍建立新型农村合作医疗制度，目前已覆盖全国二千四百五十一个县，超过七点三亿农民看病可以报销，全国累计已有九点二亿人次享受到医疗补偿，总金额五百九十一亿元人民币。明年新型农村合作医疗制度将实现全面覆盖，并将筹资标准由每人每年五十元人民币提高到一百元，其中政府提供的补助标准由四十元提高到八十元。
有专家称，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度虽已实现了对城乡居民的全覆盖，形成医疗保障制度体系基本框架，但全国仍还有二点五亿人没有纳入其中，尚未有到任何医疗保障。
此外，改善医疗卫生资源布局，缩小城乡医疗设施技术水平差距，加强医疗质量的监管都仍面临许多问题和困难[3]。
5讨论：
5.1中国医改究竟采用何种方案？这是一个涉及13亿人民切身利益的大事，需要进行慎重思考：我们不能只看医改方案的未来目标是否激动人心，更要看其实现目标的措施是否科学、可行？我们也不能只想医改方案一经实施效果就立竿见影，更要想到其效果是否具有持久性？新医改背景下，政府增加卫生投入、医保覆盖面扩大、经济增长、人口老龄化等众多因素，将拉动医药经济快速增长，医药市场扩容基本已成定局[4]。
5.2我国政府卫生支出体系现存问题分析 我国政府卫生支出存在的问题主要表现为“总量不足”和“结构失衡”两个方面，这包括政府卫生支出总量不足、中央政府卫生支出比例过小、政府卫生支出各项目间比例失衡、区域以及城乡之间卫生支出差异过大等[5]。
5.3“社区首诊和双向转诊也有所提及。”对此问题，人们也有着不同的看法，某些人一直享受的是公费医疗，由于看病几乎不用自己“掏腰包”，周女士一直以来生病光顾的都是三甲大医院。听说新医改实施后可能会实行社区首诊，无论享受的是哪种医疗保障都必须先到社区医院看病。对于这一点她特别担心：“现在很多社区医生的技术水平都不怎么样，如果政府不想办法把他们的水平提高就强制要求我们看病得先过他们那一关，那万一发生误诊、漏诊又谁来对我们负责呢？”有着这样想法的人为数不少，所以再次征求公众意见，也就有着重要的意义了。总之，医疗卫生领域是一个利益关系尤为复杂的领域，实现所有人都认同的“最优”几乎不可能，并且，随着社会的发展及人们对健康认识的不断深化，其对医疗服务需求也必然会发生较大的变化，与之相对应，医疗服务提供体系也必然要随之变化。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。采取提高报销比例等措施，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。 5.4新医改的另一个重点改革目标是：药品供应体系也将面临重大政策调整。对此，方案用“建立国家基本药物制度”来引擎此领域改革。目前，我国药物80%是由医院“开”出去的，因此，为了保证医疗机构使用“基本药物”，医改方案提出了解决办法，即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用，其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。对于参加城镇职工医保的王先生来说：“目前一些新出的药物、治疗技术没纳入医保的报销范畴，有些新药的疗效比传统药要好，但医保只能保障最基本的治疗，我们这些参保人想要有更好的治疗效果，得看个人经济条件能否负担新药的费用了。”听说新医改方案要建立一个“国家基本药品目录”，他希望这个目录能纳入更多疗效好、副作用小、价格又公道的新药.“基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。”这次医保改革，“建立国家基本药物制度”看来任重而道远了。建立国家基本药物制度，减少中间环节降低其成本。通过提高报销比例和规定医院用药范围促进基本药物使用。
历史的发展是在螺旋式上升的。20多年前，我国政府由于财力有限，整个国家缺医少药，而渐渐地把医疗卫生的责任推向个人和市场。20年来，经济发展和市场的力量促进了医疗事业的极大发展和医疗资源的极大丰富。整体上缺医少药的局面已经一去不复返，从这个角度上说，市场化功不可没，市场化带来的优质医疗资源的扩张，为今后进一步的改革打下了坚实的物质基础。为了应对市场缺陷带来的问题，新医改的方向锁定“强化政府责任”，这不是倒退，而是螺旋式的前进。我们不必担心再回到计划经济时期效率低下的僵化和短缺体制，历史已经前进了一个周期。我国已进入一个新的发展时期，拥有更加成熟的执政理念和能力、更加广阔的国际视野、今非昔比的医疗资源和财力以及更加现代化的管理手段，我国一定能建立一个效率和公平兼顾的、可持续发展的和具有中国特色的医疗卫生体系。
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新一轮中国医改方案征求意见稿，已由国家发改委于2008年10月14日全文公布，通过各种渠道向社会征求意见。据新华社报道，仅在该方案公布的第一天，即收到了近千条有价值的民间意见。这充分说明了民众对于我国新一轮医药卫生体制改革的高度关注和热心参与。
认真研读新医改方案，我们发现，该方案的核心精神依然定位于维护公立医疗卫生机构的公益性质。从网络上、纸媒上所公布的那些林林总总的“民间意见”来看，这些统领新方案宗旨的国家意志，也是13亿国人所热切期盼的医改目标。同时，我们还会发现，新医改方案的“关键词”由5个与民生愿景密不可分的词汇高度涵盖，分别是：“政府主导”、“倾向基层”、“全民覆盖”、“均等化”和“公益性”。
新医改方案明确了“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的最终目标，并郑重提出将在10年内基本建成这一制度。新医改方案以“四梁”（即公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应四大体系的建设）和“八柱”（即医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度）为主体框架。
同时，该方案还明晰地提出了近期我国医药卫生工作的具体任务。比如：要明显减轻城乡居民个人医药费用负担；要推进公立医院改革试点；使药品、检查收入比重明显下降；要明显缩短病人等候时间；实现检查结果互认等五大重点……
这些年来，城乡居民“看病难、看病贵”，逐渐上升成了一个热门话题。无论是政府主管部门，还是各级、各地医药卫生机构；无论是每年参加“两会”的各级、各地的人大代表和政协委员，还是广大人民群众，都时时在关注着这一民生焦点。医药卫生行业作为社会的“窗口”，也是党和政府联系群众的重要桥梁和纽带。尽管党和政府不遗余力地在医疗卫生体制改革方面，尝试了很多佑护民生、保障民生的切实举措，但无法回避的是，目前，依然存在很多问题，比如：城乡医药卫生事业发展不协调，城乡医药卫生资源的“剪刀差”，农村卫生工作的薄弱，农村三级医疗卫生网络的重建与发展，公共卫生体系还不够健全和完善等等。
在我国各项事业飞速发展的关键时期，医药卫生改革亟需建立适应市场经济规律、符合卫生事业内在要求的管理体制和运行机制。13亿国人无疑将对新一轮的医药卫生体制改革寄寓着殷切的期盼和热切的向往。
由此反观新医改方案，尽管依然处于“征求意见”阶段，但此前相关专家提炼出的主体框架――“四梁八柱”不可能改变。此“四梁八柱”所标示的新医改架构以其对“公益性”的强调，很大程度上得到了卫生行政机构以及广大人民群众的普遍认同。因此，坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正，无疑是此次医改之后，众望所归的终极诉求！
