时间：2024-01-16 16:08:55
关键词:个案追踪法;麻醉;护理
在发达国家，麻醉护士早已是一项传统行业，美国和波兰开展麻醉专科护士教育已有近1个世纪的历史［1］。随着我国医疗改革的逐步完善，护理行业日趋细化，开始向专职化发展，麻醉护士成为我国近年来新兴的护士工作种类。我国对麻醉护士的培养和教育尚处于起步阶段［2］。个案追踪是以患者为中心，通过访谈其就医过程每个环节，证实医院护理制度、工作指引是否完善以及护理措施是否到位，有助于规范护士行为，防止护理不良事件，提升护理质量［3］。我院自2015年起运用个案追踪法结合按能级分层次培训，在提高麻醉护理技能方面取得较好的效果，现介绍如下。
1临床资料
1．1一般资料
追踪患者纳入标准:全麻，ASA评分Ⅱ级及以上。2015年我院全麻手术患者10474例，复苏室接收病人9861例，其中骨科2969例，胸科361例，腔镜手术2229例，其它类手术4302例。我院麻醉复苏室床位11张，护理人员15名，职称包括主管护师2名、护师8名、护士5名，学历为本科11名、大专4名。
1．2方法
1．2.1建立质控小组及完善质控体系
(1)建立质控小组，培训质控小组成员学习个案追踪方法，按照每周追踪2例的频次，在10:30～16:00期间，确定麻醉复苏高峰段为追踪时间。制定追踪表，报批护理部审核后使用。主要内容紧扣“人机料法环”:人———被追踪对象主要是护士或专科护士，追踪的内容包括仪容仪表、资质、能级、职责、药品了解、操作技能，培训、考核。机———主要追踪护士对日常工作中使用的机器能否掌握应用方法，保养和维护知识以及当机器出现故障时解决方法是否正确。料———追踪内容包括麻醉前、麻醉中、麻醉复苏病人的护理常规，入、出复苏室标准，拔管指征，steward评分标准，精麻药品管理规定规范，门诊麻醉配合。法———主要包括护理常规、制度、规范、流程、预案、不良事件的制订、修订、培训、考核、落实情况。环———包括两个方面即环境和环节，其中环境主要指手术间药柜、复苏室、准备间、库房的环境是否安全、安静、整洁、整齐，环节指交接班环节以及不良事件、预警、危急值报告等环节。(2)建立并完善与追踪表内容相匹配的质量标准和评价体系。
1．2.2对象选择
Braden评分≤18分者;全麻患者手术时间≥3h者;术后苏醒延迟(≥2h)者。
1．2.3追踪方法
手术患者入复苏室后，根据追踪患者纳入标准筛选出需要追踪的患者，对当班护士进行个案追踪，先现场观察当班护士对追踪患者的各项护理操作，并记录不规范的环节，待当班护士操作完毕，根据“人机料法环”的原则，针对存在的问题进行提问，并设计突发状况，考察被追踪护士的专业技能及处理问题的能力。将追踪记录录入质量标准和评价体系。
1．3结果
追踪方法实施后与实施前质量监测指标比对:压疮发生率降低0.6%，精麻药品管理合格率提升11%，输血质量合格率达到100%，全麻复苏患者导管脱落率降低2.9%，全麻患者坠床发生率为0。
2讨论
2．1麻醉护理专科理论基础薄弱
麻醉护理在我国的发展尚处于起步阶段，麻醉护理人员的素质还不能完全适应麻醉学科的发展［4］。广东省对117所医院麻醉护理人力资源现状调查显示，麻醉护士学历组成是中专54.1%、专科38.4%、本科7.5%［5］。由于麻醉护理专科人力资源有限，麻醉学科发展迅猛，专业的麻醉护士无法满足临床麻醉学科的需要，因此目前临床大部分麻醉护士由手术室护士转为麻醉护士，麻醉护理专科理论基础薄弱。我院是教育部直属三级甲等教学医院，麻醉科是省临床重点专科，针对麻醉护理专科理论基础薄弱现状，护理部自2015年起成立麻醉复苏护理单元，设立护士长，将麻醉复苏护理单元人力资源学历结构进行调整，麻醉复苏护理培训实施按能级培训结合个案追踪法，夯实麻醉护士专科理论基础，提升了麻醉护士解决临床问题的能力。
2．2麻醉护理人员培训内容应突出临床麻醉的“护理”工作
麻醉护理人员培训目前多是与医生一起共同接受麻醉专业医疗培训，缺乏专业护理内容，对复苏室护理工作存在安全隐患。通过本研究，作者认为，麻醉护士在接受麻醉专业医疗培训的同时，必须进行麻醉护理专业培训如麻醉护理、重症监护护理、疼痛护理等，对麻醉专业使用的仪器设备使用保养纳入培训和考核内容，并通过个案追踪形式强化培训效果，提高麻醉护士实践技能。
2．3利用质量标准和评价体系确保培训效果
精麻药品管理是复苏室护士工作重点之一，建立精麻药品管理制度和流程，利用个案追踪，协助复苏护士做好精麻药品规范管理。手术患者全麻复苏时易发生压疮。在个案追踪时，通过查看患者易受压部位皮肤状况，提问压疮分期等知识，根据质量标准，监测复苏护士对压疮预防的措施落实情况。全麻复苏患者在苏醒前烦躁，易导致意外拔管，通过个案追踪，有利于考察复苏护士对预防管道脱落的预判断和护理措施执行情况。
2．4个案追踪法能有效降低麻醉护理不良事件发生率
魏霞等［6］认为，预防护理不良事件发生作为护理安全管理的重要内容，是一个较为复杂的过程，且与人、设备等因素具有密切关系。林娟等［7］认为，重点科室护理工作量大，涉及面广，与其他科室衔接环节多，细微差错都可能造成严重后果，护理安全尤为重要。麻醉护理个案追踪以患者为中心，在临床实践过程中，结合现场考核，先看麻醉护士操作，对操作存在的问题进行提问，根据提问结果再追踪制度流程的完善，同时也便于对培训效果，如麻醉护士对麻醉患者入、出复苏室标准，拔管指征等护理专科知识掌握和应用等进行评价。追踪法的实施可有效降低麻醉护理不良事件发生率。麻醉护理如何适应现代麻醉学科发展，培训具备人文社会科学、医学、预防保健的基本知识理论和技能，能在临床麻醉、急救复苏、重症监护治疗及疼痛诊疗领域内从事临床麻醉护理、护理管理、教学和科研的应用型人才［4］，还有待进一步探索。
作者:王朝松 刘丹丹 杜万秋 单位:东南大学附属中大医院
参考文献:
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［3］何利君，周宏珍，赵志荣，等．个案追踪法在护长夜查房中的应用与效果评价［J］．护士进修杂志，2015，30(2):221-224．
［4］韩文军，梁新蕊，张玲娟．麻醉专科护士发展与培训现状［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2013，34(2):188-192．
［5］张伟英，陈香琴，李景田，等．麻醉护理现状调查与专业构建思路［J］．护理学杂志，2009，24(3):61-64．
[关键词] 高效率；规章制度；患者；安全
[中图分类号] R614[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0169-02
高效率是指有效地使用社会资源以满足人类的愿望和需要。当今医学事业已步入快节奏高效率的进程，麻醉科学的发展更是如此，麻醉质量管理与患者安全性日益重要。现在的麻醉质量管理目标是麻醉工作的持续质量改进，将其工作的重点转移至麻醉的全过程和重视患者及家属的满意度[1-2]。随着麻醉工作范围的不断扩大，风险责任也不断增加，与麻醉学科发展密切相关的质量管理与高效率备受关注，高效率与患者安全在医院诊疗活动中更加突出，如何确保麻醉质量下提高麻醉效率与安全是解决麻醉科现有状况的迫切问题，下面就麻醉高效率与患者安全问题加以讨论。
1 麻醉医师素质与业务水平
麻醉医师素质与业务水平是麻醉高效率与安全的主要因素，起着决定作用。提高麻醉医师的素质与业务水平在当今医疗环境中尤为重要。
1.1 医师素质
良好的习惯有利于效率的提高，这就要求每位麻醉医师工作要主动积极，必须热爱本职工作，具有敬业精神。术前应全面了解患者病情，制定完善的麻醉方案，采取合理的麻醉方法，对所用药品及设备进行认真检查，严格执行各项规章制度。术中必须在岗在位，细致观察病情变化，积极合理纠正异常情况，遇到问题冷静思考，同时向上级汇报。术后及时随访，防止因麻醉而出现的并发症或意外情况发生。
1.2 业务水平
麻醉医师的基本素质必须提高，高效率的麻醉医师必需有高超的业务水平。住院医师是县级医院的主力军，加强对住院医师的培训，提高各项规章制度及操作常规的执行力，全面掌握理论与业务，是最基本要求。积极参加学术会议及继续教育，增强法律意识，“手术有大小，麻醉无大小”，每一例麻醉都要做到极致。业务水平的提高是量的积累的结果，所以要积极参加每一例麻醉，为质的飞跃打下牢固的基础。
2 麻醉流程与应急预案建设
合理完善的工作流程及应急预案能够提高工作效率，增强安全性。建全和落实规章制度，可防范与杜绝一切差错发生。
2.1麻醉流程
流程建设的合理与否，标志着麻醉效率的高低。临床麻醉工作中对流程中的每一个环节都不可省掉或随意更改，一定要规范化与制度化。影响流程的因素有患者因素、麻醉因素、手术因素，对这3个因素都要认真看待，不可轻视，每一因素都影响着效率与安全性。只有严格按流程实施麻醉，切实执行每一个环节，才能提高效率与降低麻醉风险。
2.2 应急预案
在人力资源紧张及麻醉设备不足的情况下，建立应急预案尤为重要，寻查事故的原因，大都是因为事前准备不足所致。建立停水、停电、机械故障、气源故障、麻醉意外及并发症处理预案，建立麻醉科医疗差错事故及预防处置预案，不断强化医疗安全及麻醉风险，加强自我保护意识，让全科人员熟知应急的处置方法，为麻醉工作提供保障。
3 麻醉医疗设备的性能与使用
伴随着医院的发展与建设，医疗设备更新换代和高科学技术的医疗设备的不断涌现，如何安全使用医疗设备非常重要。建立完善的麻醉科医疗设备的运转日志制度，增强使用者的责任心[3]。现代化手术室内大量电气设备和高压氧、高压空气、氧化亚氮等的应用，一旦发生燃烧和爆炸事故，不仅造成财产损失，也危及患者和手术室内工作人员的生命安全[4]。医疗设备的维修与日常维护是医疗设备正常安全麻醉高效率的重要保障。
3.1 性能
对新进的麻醉医疗设备要进行全科人员培训，掌握性能与原理，合理使用，安全第一。注意手术医生所用的消毒液、仪器与麻醉设备的相互影响，麻醉设备所显示的数值与图形是患者生命的客观依据，要时刻注意变化并排除干扰现象。
3.2 使用
现代医疗设备广泛应用于手术麻醉，对患者安全及工作效率的提高起着举足轻重的作用，但风险性也加大，正确使用麻醉设备尤为关键。麻醉科应该充分利用现代信息技术，开发和推广麻醉质量管理软件系统，经信息化处理获得的麻醉质量信息，将有助于全面提升麻醉质量管理水平，为此一定要做好信息技术的培训，使现有的麻醉设备充分利用其性能。麻醉科设备大都没有固定于每个麻醉医师，必须制定使用流程，共同遵守，对麻醉中出现的异常情况及时报告与维修。医疗设备的投入使用，必须严格遵守操作常规，掌握使用条件，适用范围，正确选择参数，才能确保设备、患者和操作者的安全，提高麻醉工作效率。
[参考文献]
[1]张国楼.强化麻醉管理、提高医疗质量[J]. 临床麻醉学杂志，2004，20（2）：67-68.
[2]屠伟峰.麻醉质量管理与患者安全性[J]. 麻醉与监护论坛，2011，18（2）：145-146.
关键词：胃镜检查；麻醉；非麻醉；临床效果
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）5-048-01
在内科疾病诊断中，胃镜可以发现病变，病变部位，还可以在病变部位取小块标本，进行常规病理检查，对诊断更有帮助。虽然胃镜检查时间比较短、治疗安全，检查后患者很快恢复，但是胃镜检查对患者的刺激是很强烈的 ，它可以引起患者躯体的一系列的应激源，患者在此种应激源的刺激下通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加引起血压升高，心率加快，四肢发凉等不良反应。检查前实施麻醉处理有利于降低不良反应的发生。我院自2012年在经胃镜检查患者中开展胃镜检查前麻醉处理，取得了良好的临床效果[1]。现将其报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院在2012年1月份到2013年1月份的100例经过胃镜检查确诊的患者，其中男性39例，女性61例，年龄在14-83岁之间，食欲下降而原因不明的患者有40例，上腹部疼痛的有31例，上消化道出血的患者有15例，咽下困难的患者有9例，药物治疗前后观察患者有5例。所有患者排除以下情况：严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作），休克、昏迷等危重状态，神志不清、精神失常，上消化道急性穿孔期。严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎以及急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。
1.2方法[2
观察组患者先行麻醉，将丙泊酚和芬太尼通过静脉注射，再进行胃镜检查。对照组患者在检查前采取非麻醉处理方式：不给予患者镇痛类药物，只进行常规的咽喉麻醉。对比两组患者的呼吸、心率及收缩、舒张压等指标。
1.3统计学方法
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS15.0统计学软件分析，计量资料采用均数加减标准差表示（X±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P
2 结果
2.1两组患者各项指标的对比分析
观察组呼吸、心率及收缩、舒张压等指标明显优于对照组患者，具有显著差异（P
2.2两组患者并发症的对比分析
采用检查前麻醉处理的患者在检查中不会出现难以承受的疼痛感或者中断检查的现象，也没有患者出现呼吸抑制。但是未进行麻醉处理的患者中却有11例患者出现疼痛、呼吸抑制等情况。
3 讨论
无论是应用芬太尼还是丙泊酚[3-4]，很多进行临床麻醉的患者会伴随呼吸抑制。但是丙泊酚通常较为常用，其为一种静脉麻醉剂，具有很短的半衰期，在麻醉时所使用的浓度跟血药浓度两者呈正相关关系，因此，有利于调控麻醉的程度，且能够较快起效，能缩短患者麻醉后醒来的时间[5]。
在麻醉状态下对患者进行胃镜检查的过程中除了要对患者的血氧饱和度进行实时监测外， 还应该特别注意通过对患者的自主呼吸情况进行听诊或观察进而对其机体的通气功能进行检测和评价，特别是对一些高危患者，在检查和治疗过程中更应该重视该问题。当患者的血氧饱和度发生比较大的变化时， 要在严密监测的条件下暂时不用药物对患者进行干预，可暂停相关操作，将病人的下颌略微抬起或使的注射速度相对减慢，若依然无效再使用相关药物进行控制。丙泊酚对患者的心肌和心血管系统的神经反射功能具有一定的抑制作用， 可导致患者的心率明显减慢，血压明显下降， 因此， 患有严重高血压、心功能不全及休克、上消化道大出血的患者通常情况下不适宜在麻醉状态下进行胃镜检查[6]。
在本次研究中，采用检查前麻醉处理的患者在检查中不会出现难以承受的疼痛感或者中断检查的现象，也没有患者出现呼吸抑制。但是未进行麻醉处理的患者中却有患者出现疼痛、呼吸抑制等情况。有研究表明，进行麻醉处理的患者，胃镜检查成功率较高，可达93%，而未进行麻醉的患者，其成功率则为70%左右。本次研究表明，采用麻醉处理的观察组患者，其呼吸、心率及收缩、舒张压等指标在检查后明显优于对照组患者，具有显著差异（P
参考文献：
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【关键词】腰硬联合麻醉;剖宫产;硬膜外麻醉
腰硬联合麻醉(CSEA)是一种新的椎管内麻醉方法,被广泛应用于刮宫产手术,具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点,即起效快,肌松好,用药量少,对胎儿影响小,且麻醉时间不受限制,可明显提高麻醉的成功率[1]。我们2006年1月至2008年10月将其用于剖宫产的腰硬联合麻醉, 旨在评价其临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 择期行剖宫产手术的孕妇120例,年龄21~32岁,ASA I~Ⅱ级,随机分为单纯硬膜外麻醉组(EA组)和腰硬联合麻醉组(CSEA组),每组各60例。两组产妇均无麻醉前用药及椎管内麻醉禁忌证,两组产妇年龄、体质量、血压、病情等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 产妇进入手术室后常规吸氧,接监护仪,测血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度,开放静脉通路,输人林格液。取左侧卧位穿刺。选择L2~3作为穿刺点,同时预备好阿托品及麻黄素。一般在行CSEA之前,快速输入乳酸钠林格液500 ml左右,患者右侧卧位。CSEA组采用BD联合针穿刺,经穿刺成功见脑脊液后注入0.75%布比卡因1 ml和10 mg麻黄素1:1脑脊液配制,重比重液3 ml,以l5~20 s注入,注入完毕后退出腰穿针,经硬膜外腔头向置硬膜外导管3~4 cm备用。患者转为仰卧位,调节麻醉平面达T6,若腰麻作用弱或手术时间长,可经硬膜外追加2% 利多卡因以维持麻醉平面。EA组采用单纯硬膜外麻醉,应用2%利多卡因5 ml测试麻醉平面,观察患者无腰麻表现后,分次给予5 ml,共给予15 ml,依需要追加2%利多卡因。两组均用针刺法测麻醉平面;用Bromage评分法计算运动阻滞程度和VAS评分法记录术中疼痛程度。
2 结果
两组患者的血压均有所降低,II组患者收缩压,舒张压均下降明显(P
3 讨论
子宫体的交感运动神经来自于T5~T10。脊神经,而感觉纤维沿T10~L1。脊神经后根进入脊髓,宫颈神经支配来源于S2~S4脊神经根汇聚成的神经,盆腔腹膜覆盖于子宫前壁,其上行越过子宫底之后转向后并下行覆盖子宫和阴道后壁,继而沿直肠前壁反折上行。硬膜外麻醉不能消除盆腔深部的牵拉,需辅予静脉药完成手术,不利于麻醉管理, 如果增加局麻药首剂量也许可扩展麻醉阻滞范围,但同时增加毒性反应的不安全因素。
剖宫产手术一般比较紧急,要求麻醉方法起效快,肌松好,镇痛完善。传统的硬膜外麻醉在麻醉成功后需15~25 min方可手术,且常出现阻滞小全现象。EA组用约量可控性好,但麻醉诱导时间长,阻滞不全或麻醉失败率高[2]。CSEA组用药量少,没有全脊髓麻醉的危险。CSEA 起效迅速、麻药用量小、起效快、镇痛肌松较满意,在产妇平卧后即可开始消毒、手术,短时间内即可达到完善的麻醉效果,为急诊手术快速娩出胎儿赢得了时间,减少了产妇的痛苦[3,4]。对循环、呼吸影响轻微,并可衔接硬膜外用药,手术时间不受限制,且便于术后硬膜外镇痛。生理上由于孕妇妊娠后期硬膜外间隙和蛛网膜下腔静脉丛扩张容积缩小,注入较少局麻药即可产生广泛阻滞的特点。产妇麻药用量为非孕妇的1/2~2/3即可达到满意的神经阻滞效果[5] 。
综上所述,CSEA特别适用于单纯硬膜外麻醉阻滞不全发生率较高的急诊剖宫产术,CSEA作为一种联合麻醉方法,使麻醉效果更趋完善,同时便于术后镇痛的实施,从而提高了麻醉质量和患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 吴涯雯,詹鸿,林定,等.重度妊高征患者剖宫产术中应用腰硬联合麻醉的体会.国际医药卫生导报,2004,10(14):110-111.
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[3] 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学.天津科学技术出版社,2001:1.
1 资料与方法
1.1 一般资料采用便利抽样法抽取国内二级甲 等以上医院122所，其中三级医院57所，二级医院 65所，以上述医院麻醉科的护理人员作为调查对象。
1.2调查及统计方法自行设计调查表，内容包 括:麻醉医生人数;各医院麻醉护士的数量、学历及 职称；目前医院麻醉护士的培养方式及建议的培养 方式;医院对麻醉护士的需求、学历的要求及其对此 专业实习生及毕业生就业是否优先选择。选取我院 2009届护理本科毕业生作为调查员，进行统一培 训，由调查员将调查问卷带到150所就业医院进行 调查，调查后当场收回问卷并邮寄回。回收有效问 卷122份，有效回收率为81.%。采用统计描述进 行分析。
2结果
2.1 122所医院的基本情况按医院等级分为三 级医院57所，占46.7%； 二级医院65所，占 53.%。122所医院有麻醉医生1169人、麻醉护士 391人，医护比为1 :0.33。
2.2 三级、二级医院麻醉科护士学历、职称构成比 (表1)
2.3医院对麻醉护士的需求、学历的要求(表2)
2.4医院麻醉护士的培养方式及建议目前各医 院对麻醉护士多采用带学徒式和(或)进修学习的培 养方式（95. 1 %),通过院校系统教育的极少 (4. 9%),而多数医院建议的麻醉护士培养方式为院 校教育(85. 8 %)。
3讨论
3.1结果分析
3. 1. 1麻醉护理人力资源明显短缺在美国，麻醉 医师与麻醉护士的比例约为1 : 1 ~2我国台湾的 麻醉医师与麻醉护士的比例目前达到1 :4|1]，说明 仍未制定麻醉医师与麻醉护士的比例，卫生部颁布 《综合医院组织编制原则试行草案》（78)卫医字第 1689号中规定临床医护比为1 :2。而本次调查结 果显示，医护比为1 :0. 33，较临床医护比1:2显 著偏低。麻醉护理人力资源短缺，一方面满足不了 护理服务的基本需求，增加了医疗工作不安全隐患; 另一方面，由于工作压力大和体力透支，使麻醉护士 对工作的满意度下降。
3. 1. 2麻醉护士的学历及职称偏低卫生部《中国 护理事业发展规划纲要(2005 ~ 2010年)》中提出的 “合理调整临床护士队伍结构，提高护士队伍整体素中，具有大专及以上学历者不低于60%, 二级医院 工作的护士中，具有大专及以上学历者不低于 40%21。所调查的122所医院中，麻醉护士具有大 专及以上学历者，三级医院为44.9%，二级医院为25.8 %。麻醉护士具有中级及以上职称者，三级医 院为29. 3 %，二级医院为15.6%,提示目前二、三级 医院麻醉护士的学历及专业技术力量薄弱，有待进 一步提高和加强。
3.1. 3 麻醉护士缺乏系统理论学习和规范训练 现代麻醉学科的发展要求麻醉护士的理论知识与技术水平趋向于专业化和系统化。而传统培养 麻醉护士的模式主要有两种：一是根据麻醉科的 需要选送少数临床护士到上一级医院麻醉科进修 学习后改为麻醉护士; 二是通过科室轮转到麻醉 科室，由麻醉科室老护士“带学徒式”培训。而真 正由医学院校系统正规培养的麻醉护理专业人才 极为短缺(4.9%)前两种方式在职培训周期长， 见效慢，同时增加了培训经费投入。虽然培训后 的护士能掌握麻醉护理实践操作技能，但因缺乏 系统理论学习和规范训练，很难成为符合现代麻 醉护士水准的新一代专业护士。
3.2高等医学院校设置麻醉护理专业的可行性
3.2.1以《中国护理事业发展规划纲要》为依据 《中国护理事业发展规划纲要》指出：2005 ~2010 年分步骤在重点临床专科护理领域，包括重症监 护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤患者护理 等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床 专业化护理骨干，提高护理队伍专业技术水平。麻 醉护理不同于一般的临床护理及传统的手术配合护 理，它有其特殊内容，如麻醉前药品及器械准备，麻 醉药品、贵重药品及生物药品的管理及恢复室病人 的监护、一次性麻醉用品的消毒与隔离等，都是其他 专业护士不能替代的131。因此，开展麻醉护理专业 教育，完全符合《中国护理事业发展规划纲要》的精 神和我国护理事业发展的需要。
3.2.2设置麻醉护理专业符合用人市场的需求 麻醉护士在就业前景与社会效益方面具有优 势。随着医院和其他医疗设施的改善，麻醉护士 在我国也具有广阔的前景。在所调查的122所 医院中，79.5%的医院需要麻醉护士； 9. 8%的医 院要求麻醉护士的学历起点是专科，90. 2%是本 强，能适应高新技术的发展，随时掌握国内外的 学术动态，保证本医院的专科学术水平能跟上麻 醉学科的发展。医院对此专业学生实习及就业 可优先选择的占94. 2%。综上所述，绝大多数医 院对麻醉护理专业护士均有需求。设置麻醉护 理专业是建立和完善以岗位需求为导向的专业 护理人才培养模式的需要。
3.2.3具有多年麻醉护理专业教学改革基础徐 州医学院是全国麻醉学专业创始单位，有着丰厚麻 醉学的教学积淀，护理学院依托我院麻醉教学优势， 2004年率先尝试在国内创办“护理学麻醉护士专 科方向”(本科)，其模式为在完成公共基础课及部分 专业基础课之后，再进行专业方向分化，即“前期趋 同、后期分化”。这种模式不仅能较快地向急需的学 科领域输送专科护士，满足日益发展的医疗工作的 需求，而且有利于我国护理学专业内涵的充实和各 类专科护理人才队伍的建设与提高，也能为日后将 专科护士纳入到毕业后教育奠定良好的基础111。近 几年来，我们在课程设置、教学内容、教学方法和教 学手段方面不断改革和研究，紧扣培养高等技术应 用型护理专门人才的总目标，制订出专业培养目标。 通过对课程的整合优化，形成一整套既体现‘突出护 理、体现整体、重视人文、贴近社会”，又具有专业特 色的课程体系，制订出针对性、实用性强的专业教学 计划与麻醉护理专业课程设置和实习计划。几年的 实践为我院麻醉护理专业的建设和完善奠定了坚实 的基础。
3.2.4为医院直接输送麻醉护理专业护士我院 设置麻醉护理方向专业，使学生系统、全面地学习了 麻醉护理专业理论，并接受了严格、规范的专业技术 操作训练，可直接为医院输送一毕业就能上岗的麻 醉护理专门人才。我院麻醉护理方向专业实习生和 毕业生以素质高、能力强、专业性好受到医院的高度 评价，有不少毕业生直接进入临床麻醉、麻醉恢复 室、麻醉重症监测治疗病房（麻醉ICU )、疼痛诊疗 等医院麻醉相关科室工作。不仅缩短了麻醉护士的 培养时间，促进了麻醉专业护理人才的培养，节约了 医院在职培训经费，还避免了因派人外出学习而造 成护理人才短缺的弊端。
【摘要】 目的 探讨手术室护士在全麻下行急性颅内血肿清除术围手术期的麻醉与护理配合。 方法 回顾对24例急性颅内血肿患者实施清除术时，麻醉医生运用熟练的技术和合理的用药，手术室护士精湛的护理配合。 结果 24例急性颅内血肿清除手术顺利完成。结论 针对急诊手术全身麻醉的特点，做好患者的围手术期护理，并且与麻醉医生密切配合是手术成功的关键之一。
【关键词】 急性颅内血肿清除术； 全身麻醉； 围手术期； 麻醉； 护理； 配合 作者单位：474500 河南省西峡县人民医院 急性颅内血肿多发病突然，病情危重，且有易变、突变、多变的特点。争分夺秒，尽快手术清除血肿，解除神经压迫，是拯救生命的关键之一［1］。此手术又均在全身麻醉下完成，麻醉又是手术成功的先决条件，和手术顺利实施与进展的前提。2010年6月至2011年6月，我科行急性颅内血肿清除术24例，经麻醉与护理的密切配合，效果显著，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 本组24例，男16例，年龄32～65岁，平均54岁，女8例，年龄26～52岁，平均46岁。均经CT和磁共振检查下明确诊断。其中外伤性颅内血肿20例，高血压脑出血4例。术前合并高血压8例，冠心病3例。12 麻醉与护理配合121术前1211 调节室内温湿度 接到手术通知单首先调整手术间温度在22℃～25℃，相对湿度50%～60%。因为患者在全身麻醉状态时，全身会失去对外界温度变化而进行自我调节的能力。1212 做好术前器械准备工作 因为颅内血肿患者多发病急、突然、病情危重，需尽快手术清除血肿解除压迫，因此手术室护士接到手术通知后，应立即准备手术所需器械：敷料、双极电刀、冷光源、颅骨电钻、头架等所需物品器械，检查手术无影灯等器械，使其处于应急备用状态，为手术做好准备工作。1213 做到严格的查对制度 护士、麻醉师、手术医师三方认真核查患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式，检查麻醉前用药情况，过敏史，询问饮食情况，查看有无义齿，术前导尿管是否通畅，并三方签字确认。1214 建立静脉通路 核对无误后，巡回护士应首先迅速建立二路以上静脉通道，以保障麻醉及手术输血、补液及给药的需要，一般使用静脉套管留置针和三通阀，以保障麻醉和抢救用药快捷方便。122 术中1221 协助麻醉诱导 协助麻醉师连接好麻醉机电源，吸痰管与中心吸引等连接好处于备用状态，麻醉要抽好整齐摆放，约束带固定好患者协助麻醉医师静脉给药［2］。1222 配合气管插管 麻醉诱导后巡回护士应在患者头端一侧协助麻醉医生气管插管，将备好的喉镜递给麻醉医生。充分暴露声门后递气管导管，并根据需要协助暴露声门，插管成功后拔出导丝递牙垫，协助挤压呼吸囊，调整导管深度并用胶布固定［3］。1223 参与摆放 插管结束后，协助麻醉师、手术医师摆放，保证呼吸通畅，维持循环系统稳定。全身麻醉后由于患者肌张力丧失，所以在摆放时一定与手术医生和麻醉医师一起保护好患者的头颈部，头架要固定好，而且要观察好气管插管，防止扭曲脱落，保护好导管、尿管、静脉针。颅内血肿清除术基本都是平卧位，头部垫好头架在头圈，眼部用眼贴保护，双上肢双下肢适度固定保护。1224 保证静脉畅通器械配合 保持静脉通畅是麻醉及手术中给药、补液、输血及患者出现危症时极为重要的一项抢救措施。全身麻醉的患者应用诱导剂后应暂时加快补液速度，使药物尽快进入循环，又由于麻醉后血管括约肌松弛，术中出血有效循环血量下降，应遵遗嘱及时补充液体，必要时输血。器械护士应提前10~15 min准备器械，连接术中所需管路如电刀、吸引器、双机镊、冷光源线束、颅骨钻等器械，密切配合手术进行。1225 严密观察生命体征 手术室护士应严密观察患者的生命体征变化，并协助麻醉医师观察术中失血情况，如根据吸引量、纱布块血量的失血情况来决定输血量，输血前与麻醉医生严格执行查对制度，输血过程中，严密观察有无输血反应。还应掌握各种抢救技术，熟悉各种常用监护仪及除颤仪的使用方法，以便在紧急情况下与麻醉医生默契配合，做到忙而不乱，很好地完成抢救工作。123 术后1231 苏醒过程中 颅内血肿患者意识均不清醒，术毕，护士应协助麻醉师共同看护好患者，适当约束患者四肢，防止因患者烦躁而引起的自行拔出气管导管、坠床、留置针脱出、引流管拔出等意外情况的发生。1232 拔管时 若患者术后呼吸平稳，意识有所恢复，应准备连接好中心吸引的连接管，协助麻醉医生拔出气管导管。并迅速清除口腔内的分泌物，保持呼吸道通畅，并唤醒患者。若患者意识恢复差，观察生命体征平稳后，固定好气管导管、各种引流管，准备送患者［4］。1233 病房交接 手术室护士与麻醉医师共同护送患者回病房或ICU，与值班护士详细交代手术后的伤口引流管、尿管和留置针，以及皮肤情况。若未拔除气管插管，应认真交接气管插管插入深度及双肺呼吸音，麻醉术中情况，术后麻醉注意事项等，待值班护士测量血压、氧饱和度等生命体征正常后返回。2 结果
麻醉满意率100%，由于护士与麻醉师细致合理的围手术期的护理配合，本组24例颅内血肿手术患者的麻醉、手术成功，无1例出现异常情况，有4例手术室直接拔气管插管，20例带气管插管返回病区TCU。3 讨论
急性颅内血肿患者大多为外伤造成，个别为高血压脑出血，发病及病情变化快，术后病程长恢复缓慢，有继发并发症、后遗症的可能。所以在麻醉与手术过程重要快捷迅速，争分夺秒，密切配合，为患者赢得抢救时机。首先要做好手术所需物品器械准备工作，其次做好相关的麻醉配合和术中的合理摆放，以免造成不必要的护理失误，最后还要特别注意观察患者整个术程的生命体征变化，出血量及尿量，发现异常及时通知麻醉医师，对症处理［5］。而麻醉对整个手术的顺利进行非常关键，麻醉过程是一个连续的整体协作的过程，不单纯是术中镇静、镇痛、肌松，还包括围手术期的监测，术中的合理补液、输血，维持电解质平衡等范围，所以麻醉师及护士一定要有娴熟的技术及过硬的水平。综上所述，在手术过程中，手术室护士除了不断学习专科知识、操作技能、抢救技能，在实施护理过程中，还要做到严密观察病情，做到心中有数，准确判断，及时处理，减少低血压及其他意外的发生，高质量的护理工作对患者手术、麻醉、术后康复具有重要作用。麻醉医师的过硬水平及技术与手术室护士高质量的密切配合是确保手术麻醉工作顺利完成的一个不容忽视的重要环节，良好的护理配合能提高麻醉及手术的安全性和质量，对保障手术成功有重要的作用。
参 考 文 献［1］ 武哗急性颅脑损伤急诊护理体会，中国社区医师，2005，7(10):8586.［2］ 肖艳全身麻醉的护理配合全科护理，2007，5(36):50.［3］ 乐文珍，马改梅浅谈手术室护士与麻醉工作的配合.长治医学院学报，2003，2:152154.［4］ 顾雪萍全身麻醉拔管后15 min内病人的应急护理.护理实践与研究，2010，7(9):112113.［5］ 惠秀丽87例颅脑外伤患者急诊护理体会.中国实用神经疾病杂志，2011，14(2):3940.
【关键词】 腰硬联合麻醉；剖宫产
腰硬联合麻醉(CSEA)是一种新的椎管内麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，即起效快，阻滞完善，肌松良好，且麻醉时间不受限制，不良反应少，可明显提高麻醉的成功率［1］。现将湖北省襄樊市保康县人民医院腰硬联合麻醉应用于剖宫产手术100例临床观察报告如下。
1 资料
1.1 资料与方法 择期行剖宫产手术的孕妇100例，年龄21~35岁，ASA I~Ⅱ级，随机分为单纯硬膜外麻醉组(EA组)和腰硬联合麻醉组(CSEA组)，每组各50例。
术前常规用药，阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌肉注射，患者人室后常规监测ECG、BP、SpO2及RR，并建立静脉通道，麻醉前预负荷晶体液300~500 ml。全部取L2~3。间隙硬膜外穿刺，成功后硬膜外组向头侧置人硬膜外导管3era，均为0.5％布比卡因，硬膜外负荷量为15~20 ml；腰硬联合麻醉组将腰穿针轻轻置人硬膜外针内，见有脑脊液流出时将2 ml布比卡因10 mg注人，10~15 s左右完成，取出腰穿针，于硬膜外腔置管3 cm备用，3 min内完成，取平卧位(发生仰卧位低血压者右侧抬高15°)脊麻给药后5 min若平面低于T 硬膜外腔注人0.5％布比卡因5 ml，此后根据平面情况酌情给药，维持麻醉效果。出现血压下降时静注麻黄素10 mg。
1.2 观察指标 ①蛛网膜下腔注药时麻醉起效时间；用针刺法测定T10(阻滞平面升到T10手术区域无痛)时间；阻滞平面达T8时间；麻醉完全恢复时间；②收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和指脉搏血氧饱和度(SpO2)变化；③产妇对手术疼痛的反应和术者对腹肌松弛的意愿。新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分情况；④产妇的副反应；⑤麻醉后头痛，意识异常，膀胱功能障碍，神经系统并发症［2］。
2 结果
CSEA最高阻滞平面及达到时间比EA组短，从麻醉开始到胎儿娩出时间，差异有统计学意义，CSEA组麻醉效果明显优于EA组，术中麻黄素的使用CSEA组多于EA组，两组均无术后头痛。
3 讨论
子宫体的交感运动神经来自于T5~T10。脊神经，而感觉纤维沿T10L1。脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2~S4脊神经根汇聚成的神经，盆腔腹膜覆盖于子宫前壁，其上行越过子宫底之后转向后并下行覆盖子宫和阴道后壁，继而沿直肠前壁反折上行。
剖宫产手术麻醉除了要满足手术操作的需要，也要考虑到胎儿的安全。传统单纯硬膜外麻醉对血压影响较小、并发症少、可用于术后镇痛。但由于孕妇椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增高，增加了局麻药阻滞范围过广和硬膜外穿刺误人血管的危险。且EA阻滞平面出现较慢，局麻药用量大，会增加了胎儿分娩的不安全因素。国内报道硬膜外麻醉失败率为9.55％［3］，Choi等［4］报道剖宫产单纯硬膜外麻醉有25%~38%的产妇有不适感或疼痛，肌松满意率44%。
用CSEA充分发挥了腰麻、硬膜外麻的优势：①起效快，注药2~5 min即可开始手术，镇痛肌松完全，临床满意度几乎达100％,因此加快了胎儿娩出时间，且无需辅助药物;②阻滞平面可控性强，通过调整注药速度，控制平面高低，不足时由硬膜外麻醉补充;③局麻药用量少，0.75％布比卡因1.5~2 ml即可满足大部分手术的需要，降低了局麻药中毒的危险。但术前综合治疗、术前访视、术中严密监测是3大关键。
综上所述，CSEA特别适用于单纯硬膜外麻醉阻滞不全发生率较高的急诊剖宫产术，CSEA作为一种联合麻醉方法，使麻醉效果更趋完善，同时便于术后镇痛的实施，从而提高了麻醉质量和患者的生活质量。
参 考 文 献
［1］ 吴涯雯，詹鸿，林定，等．重度妊高征患者剖宫产术中应用腰硬联合麻醉的体会.国际医药卫生导报，2004，10(14)：110111.
［2］ 王明山．腰一硬联合麻醉的不良反应.国外医学：麻醉学与复苏分册，2002，23(3)：161.
1 资料与方法
1.1 一般资料： 选择老年患者68例，年龄60-88岁， ASAⅡ-Ⅲ级，术前合并冠心病15例，高血压18例，慢性支气管炎10例，糖尿病3例。所有病例均为择期手术，随机将其分为CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法； 两组患者术前准备和术前用药相同，予阿托品0.5mg、苯巴比妥纳0.1g肌注于入室前30分钟。入室后开放外周静脉，以6%羟基淀粉500ml扩容。常规监侧BP、ECG、RR及SpO2，取侧卧位患侧肢体朝上的，且一直保持为手术时的。CSEA组选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针
1.3 观察指标： 术中持续监测BP、ECG、及RR，并定时记录数据进行比较。记录麻醉诱导时间（从椎管内注药到切皮的时间）、手术时间、硬膜外局麻药用量（硬膜外追加局麻药的量）、液体输入量及静脉辅助用药量。评定麻醉效果：患者无不适、肌肉松驰、手术顺利完成为优；患者轻微不适、肌肉较紧、需辅助用药手术尚可进行为良；镇痛差、肌肉紧张、改全身麻醉为差。术中出现血压下降，心率减慢给予适量扩容同时，必要可予麻黄碱、阿托品静脉注射，术中持续吸氧；SpO2
2 结果
两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉诱导时间明显短于EA组，硬膜外局麻药用量明显少于EA组（P
3 讨论
硬膜外麻醉，对于老年人下肢手术具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高。老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低，若阻滞不全需辅助静脉用药，对其循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度。腰麻虽然麻醉诱导时间短、镇痛肌松满意，但麻醉时间可控性差，术后头痛发生率较高。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，但其安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时、适量补充硬膜外用药。而所用腰麻药一左旋布比卡因是长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体，中枢神经系统和心脏毒性主要来源于布比卡因的右旋体，左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿，但因去掉了布比卡因中的右旋体，所以神经和心脏毒性均明显降低，使用更安全。麻醉方法与更优局麻药的结合，在确保效果的同时，又更大限度地维持了老年人循环的稳定，且于麻醉手术过程中无需改换其，则更利于手术的安全实施。综上所述，应用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中应用局麻药、静脉辅助药用量少及术后镇痛方便的优点，虽然老年人心血管代偿功能较差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，做好严密监护和管理，左旋布比卡因CSEA对老年尤其高龄患者的股骨头置换术是一种效果确切且安全可行的方法。
参考文献
[1] 庄心良，曾国明，陈伯鸾，主编.现代麻醉科学[M].第3版。北京：人民出版社 2003，254
[2]中华医学会.临床技术操作规范麻醉学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：4.
[3]曹国平.？腰麻硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006.795.
关键词：地佐辛；芬太尼；老年患者；宫腔镜检
宫腔镜检术具有手术时间短、微创和可视化等优点，受到广大妇科医师和患者的欢迎。但扩宫颈及镜检时，患者仍有不同程度的疼痛和不适，目前多采用静脉全身麻醉来减轻患者痛苦。随着我国人口日益老龄化，需要接受宫腔镜检查的老年患者也日益增多。本研究拟观察地佐辛和芬太尼在老年日间宫腔镜检中的麻醉效果进行比较，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年6月～2016年12月于本院择期拟行日间宫腔镜检患者40例，ASA分级I、Ⅱ级，年龄60-70岁，体重40～70 kg，无重要器官系统疾病，手术时间15 min以内。
1.2方法 所有患者随机分成两组：地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组各20例。术前常规禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后面罩吸氧5～7 L/min，开放静脉通道，常规输注钠钾镁钙葡萄糖注射液8ml/（kg・h），持续监测MAP、HR、SpO2。术前5 min，D组静注地佐辛0.1mg/kg，F组静注芬太尼2 μg/kg，术前1 min，两组均缓慢静注丙泊酚1～1.5 mg/kg，至患者睫毛反射消失后开始手术。麻醉维持用微量泵静脉持续注入丙泊酚4mg/（kg・h）。术中患者若出现体动、皱眉等反应，酌情追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg；若血压低于术前30%，则给予加快输液、静注麻黄碱处理；若心率低于50次/min，则给予静注阿托品处理；若SpO2
1.3观察指标 ①记录患者入室后（T0）、麻醉诱导后1 min（T1）、扩宫颈时（T2）、镜检3 min（T3）、镜检结束时（T4）、清醒时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）；②副作用：术中呼吸抑制（SpO2
1.4统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1一般资料比较 两组患者年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2血流动力学的比较 T0时两组患者MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，T1时两组MAP、HR、SpO2均明显降低（P
2.3副作用比较 两组患者均无术后恶心、呕吐，D组有1例术后头晕。D组呼吸抑制发生率显著低于F组（P
日间手术在欧美已经较成熟，由于日间手术能为患者提供优质、安全、价廉、便捷的医疗服务，简化了就医流程，降低医疗成本，有效避免了医疗资源的浪费[1]。因此，国家卫计委正大力推进日间手术的发展。
宫腔镜检是一种微创技术，具有手术时间短、创伤小，但是在进行宫腔镜检时，因宫颈感觉神经丰富，宫腔镜检中疼痛以扩张牵拉宫颈和宫内操作时较为剧烈[2]，可引起迷走神经兴奋，导致患者出现腹痛、恶心、呕吐、心率减慢、面色苍白等不适。尤其老年患者还存在全身生理功能减退，重要器官储备功能及代偿功能减弱，对麻醉和手术的耐受性减低，对麻醉更为敏感[3]，更易引起心血管、呼吸功能抑制，增加了对麻醉和手术的风险。因此，老年人在术中维持适宜的麻醉深度、保持血流动力学平稳及减少术后不良反应至关重要。
日间宫腔镜检麻醉要求起效快速、充分的镇静镇痛、迅速苏醒。宫腔镜检的麻醉多采用静脉复合全身麻醉，目前丙泊酚是临床上最常用的物，其具有起效快、维持时间短、苏醒迅速等特征，尤其适用于短小手术的麻醉，更是日间手术麻醉中不可或缺的全麻药之一[4]。但丙泊酚无镇痛作用，单独运用于宫腔镜检时，由于扩宫、牵拉宫颈、手术操作等刺激都可以引起患者下腹部胀痛不适，难以达到理想的麻醉效果，但如果增大剂量又可引起呼吸抑制、心肌负性肌力作用等不良反应[5]。特别是对老年患者，其呼吸循环抑制的程度更为显著。因此，经常将丙泊酚联合镇痛药来增加麻醉效果并减少丙泊酚的不良反应。而芬太尼是μ受体激动剂，为麻醉性镇痛药，但具有一定呼吸抑制、胸壁强直、肌肉僵硬及恶心呕吐等不良反应。地佐辛作为一种混合型阿片受体激动拮抗剂，它一方面对κ受体完全激动，产生确切的镇痛作用，同时又部分拮抗μ受体，使呼吸抑制发生率降低[6]，明显优于传统的芬太尼。有研究发现，在临床中，丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉的方法其对呼吸循环有较为显著的抑制作用[7]。本研究亦显示芬太尼较地佐辛复合丙泊酚时呼吸抑制发生率更高，血流动力学波动更大，与上述报道相一致。所以，用地佐辛复合丙泊酚不仅克服了丙泊酚镇痛效果弱的缺点，并且降低了不良反应的发生。
本研究表明，在老年患者行宫腔镜检的静脉复合全麻中，地佐辛较芬太尼麻醉呼吸抑制轻，血流动力学波动更小，提高老年患者的安全性。
参考文献：
[1]颜娅，向波，顾燕，等.静脉麻醉下宫腔镜日间手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2016，32（10）：1003.
[2]O' Flynn H，Murphy L L，Ahmad G，et al.Pain relief in outpatient hysteroscopy：a survery of current UK clinical practice[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154（1）：9-15.
[3]高光洁，尚宇，杨闻宇，等.地佐辛对老年患者全麻苏醒的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：1000-1002.
[4]杨威，蒋晖.日间手术麻醉实施方案的优化策略[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：301-303.
[5]张会娟，熊虹飞，牛晓丽，等.羟考酮复合丙泊酚在宫腔镜手术中的应用[J].山西医科大学学报，2015，46（9）：934-936.
关键词 卫生支农 麻醉医生角色 行为适应 角色转换
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.187
麻醉医生的行为适应是指麻醉医生与外科医生、患者及其家属的良好关系,以及工作环境之间的积极作用。因为人际关系的协调水准和环境适应的优劣程度,直接关系到每个个体的行为倾向,影响着他们的社会角色塑造。行为适应最重要的环节是调整自己,行为适应的核心是加强自我调整和自我重塑。支援农村卫生扶贫工作涉及到县乡,范围广,民族文化特征明显,驻地生活条件差,派驻麻醉医生均来自医疗设备比较先进、工作条件比较优越、文化生活比较丰富的县级以上医院。因此,麻醉医生的行为要尽快适应当地群体的文化特征,入乡随俗,如生活习惯、语言特点、行为规范、相应的共同素质表现以及规章制度等。如果不能尽快使自己的角色行为得到调整,势必会出现惆怅、忧郁、失落、紧张、焦虑等心理失衡现象,也会与驻地医疗群体格格不人,表现出不适应、不协调,影响团结或淡化群体的和谐气氛,甚至削弱自己的工作能力。麻醉医生个人行为适应不良也是弱化自己身心健康和降低工作质量的重要因素。
受援医疗机构的外科医生对麻醉知识往往了解甚少,所以对麻醉方法的选择欠妥、对麻醉的适应症和并发症不能掌握,支农麻醉医生一定要耐心细致地给他们讲解有关麻醉方面的知识,积极沟通,取得他们的信任,安全顺利地完成手术。受援范围一般是老、少、边、穷地区,当地的患者有不同民族的、生活习惯、方言土语,麻醉医生一定要深入群众、有所了解,以免引起民族纠纷,造成不良影响。应该用通俗易懂的语言,仔细认真地讲清麻醉意外情况和并发症,取得他们的同意,签字为证,将医疗纠纷杜绝或降到最低限度,使自己的工作更为主动。笔者通过与受援单位及派驻医疗对员的多次交流,认为派驻麻醉医生在卫生支农工作中扮演着多重角色。
管理者的角色
通过对15个受援单位的调查发现,国扶县(中)医院、乡镇卫生院的院长均为单位的业务技术骨干,是各个学科的学术技术带头人,他们把全部精力放在了业务方面,没有充足的时间和精力搞管理工作;下属部门的管理人员没有外出学习进修深造的机会,缺乏管理能力的培养和管理知识的学习,医院的管理工作几乎处于瘫痪状态。对此麻醉医生首先应该充当管理者的角色,协助院长抓管理,建章立制。在反复调查了解、征求院长、科主任、护士长及医务人员意见的基础上,针对医院现存的薄弱环节和问题,拟订出切实可行的规章制度,并将此作为暂行制度,有待于执行过程中进一步完善;指导科室执行、落实规章制度,并督促检查,寻找偏差,及时反馈,不断完善。在纠正偏差的过程中应讲究方式方法,以征询的语气,艺术性地提出合理化建议,既尊重了对方,又使对方接纳了建议。对原则性问题,一定要严格要求,规范标准;在规章制度的修订、执行过程中,一定要尊重院方的意见,考虑院方的承受能力和接受意愿,不能急于求成,搞“一刀切”,应以“快步走,迈小步,不停步,循序渐进”的原则分步实施,否则会因职工一时难以接受而产生过大的心理压力和抵触情绪,带来一系列负面效应。不向院方提出任何超越现实的条件和要求,尽自己的最大努力,有什么条件办什么事情。
传、帮、带的角色
在所调查的8个县(中)、乡医院的从事麻醉工作的13名医务人员中,取得执业(助理)医师资格的只有2名,其他11名都是由医技护理人员兼职,近10年来外出进修学习的只有3名。医院既没有专业人员业务学习及培训计划,又没有任何可供学习的杂志、报刊,麻醉医务人员缺乏自我学习意识,致使麻醉知识不能得到更新,信息闭塞,观念陈旧。为此,派驻麻醉医生应尽快充当起传、帮、带 的角色。同院长协商,以实用性为前提、知识缺乏的主要方面为主线,制订学习培训计划和学习制度。采取亲临一线、现场指导、示范操作、专题讲座,全面提高整体素质。传就是将麻醉基础知识、基本操作授于他们,使他们掌握麻醉意外情况和并发症,正确选择麻醉方法,合理处理麻醉病人,熟练掌握心肺复苏技术和急救技能。帮就是帮助他们开展新业务,力所能及的给予麻醉设备和药品支援,向上级卫生领导部门反映、建议,争取得到最大程度的帮扶,给他们创造比较好的工作环境。带就是带教,使他们得到正规的麻醉培训教育,和支援单位联系,为受援单位免费提供进修学习,认真带教,给他们最多的操作机会,扎实掌握麻醉技术,使他们具有专业麻醉医生。
健康宣教者的角色
健康宣教一定程度上还可以帮助缓解医疗资源的紧张。健康宣教的重要意义在于预防疾病的复发,通过宣教的健康保健知识的有效传播,人们可以借此改变原来本身不自知的错误生活习惯,减少普通疾病的发生,这个意义上说,健康宣教是缓解和节约医疗资源的根本方法。对于病人以及医院来说,健康宣教都是一种有益的方式。
讨 论
关键词： 临床作用 耐受性和依赖性
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0090-02
消除疼痛是麻醉的主要任务，消除疼痛而常用的药物是麻醉性镇痛药。故麻醉性镇痛药在理学中占有重要地位。所谓麻醉性镇痛药，通常是指作用中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。麻醉性镇痛药有时也称为阿片类药。按严格的定义，阿片类药是专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的合成的药物则称为阿片样物质。实际工作中往往将阿片类药和阿片样物质这两个名词混用[1]。
麻醉性镇痛药的经典代表是吗啡，这是阿片的天然生物碱，1803年首次从阿片中分离出来，1925年确定化学结构。1939年合成的哌替啶是第一个合成的麻醉件镇痛药。1942年合成的烯丙吗啡，首次发现有拮抗吗啡的作用：近些年来.许多新的麻醉性镇痛药及其拈抗药相继合成.为临床麻醉提供了一系列可供选用的药物[2]。
麻醉镇痛药在临床麻醉应用很广，可作为术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻的主药，以及用于术后镇痛。由于麻醉性镇痛药基本部可产生依赖性，必须按国家颁发的《品管理条例》严加管理。
1 麻醉性镇痛药的分类
按药物的来源分类，可分为下列三类：
1.1 天然的阿片生物碱，如吗啡、可待因。
1.2 半合成的衍生物，如：二乙酰吗啡(即海洛因)、双氢可待因。
1.3 合成的麻醉性镇痛药，按其化学结构不同，又分为：①苯基哌啶类，如哌替啶、苯哌利啶、芬太尼族；②吗啡南类，如羟甲左吗南；③苯并吗啡烷类，如喷他佐辛；④：二苯甲烷类，如美沙酮[3]。
2 临床应用
麻醉性镇痛药上要用于镇痛，尤其适用于严重创伤，急性心肌梗寒等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛。
临床麻醉中，这类药主要用于麻醉前的用药。使病人镇静，减少确要最有利于加深麻醉，现在认为除非病人有急性疼痛，不必作为常规应用，近年来这类药主要用作静脉复合麻醉或静吸复合麻醉的组成部分。
随着脊髓胶质区中阿片受体的发现、近年来又提出丁枪管内给药的途径，小剂量注入硬膜外或蛛网膜下间隙，可产生显著的阵痛效应，适用于手术后镇痛：此种给药途径的常见并发症是尿潴留和皮肤瘙痒。最重要的并发症是延迟性呼吸抑制，虽然发生率不高(0.25％-0.5％)，但却难以预防或预测，且有时可造成严重后果，以致在很大程度上限制了这种镇痛方法的应用。
阿片受体激动药是指主要作用于u受体的激动药。其典型代表是吗啡。自哌替啶合成以来，又相继合成了一系列药物，其中在临床麻醉应用最广的是芬太尼及共衍生物。所谓麻醉性镇痛药上要也是指这类药物。
吗啡是阿片中的主要生物碱，在阿片中的含量约为10％，临床所用的制剂为其硫酸盐或盐酸盐。其药理的突出作用是镇痛，作用于脊髓、延髓、中脑和下丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛；吗啡有明显的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，潮气量变化则依给药途径而异，静脉注射后一般都减少，其他途径给药时先增加后减少。应用过量吗啡可造成急性中毒，其突出表现是昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小。此外，还可有血压下降、体温下降.以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死，吗啡急性中毒的解救，主要的是气管插管后进行人工通气，补充血容量以维持循环，并给子特异性拮抗药。
哌替啶是苯基哌啶的衍生物。哌替啶的商品名杜冷丁，化学名1-甲基-4-苯基哌啶-4-羧酸乙酯。哌替啶的作用都与吗啡相似，哌替啶的镇痛强度约为吗啡的1／10，肌肉注射哌替啶50mg。可使痛闻提高50％；肌肉注射125mg，使痛闻提高75％，吗啡15mg的效应。其作用持续时间约吗啡的1/2—3／4。静脉注射后作用持续约30—60分钟，但其残存的镇痛作用可持续4—6小时。这两药的镇静作用较吗啡稍弱，也可产生轻度欣。反复使用也容易产生依赖性。
3 耐受性和依赖性
所有的阿片受体激动药(吗啡、哌替啶等)短期内反复应用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方时产生原来的效应。既往的解释是，阿片受体平时处于基础水平的内源件阿片样肽作用之下，当连续给予阿片受体激动药之后，阿片受体受到“超载”，通过负反馈机制使内源性阿片样肽的释放减少，其或停止。阿片受体为了补偿内源性阿片样肽的减少，就需要更多的阿片受体激动药才能维持原来的镇痛效应，这样就对药物产生了依赖性。
4 不良反应
全身具有记忆阻断，镇痛，制动和导致意识消失的作用。其在分子水平发挥作用从而产生预期的行为学变化的机制尚不明确。对志愿者和实验动物所进行的研究结果表明,全身的记忆阻断特性取决于药物的种类，剂量，记忆的类型和实验方法,以及实验对象的种类和年龄记忆阻断的神经机制包括对神经元的γ-氨基丁酸（γ-GABAA）受体抑制的增强,兴奋性谷氨酸神经传递的降低及突触可塑性的改变，全身作用于不同的受体和不同的脑区以调节不同类型的记忆，了解记忆阻断的分子机制有助于解释与麻醉相关的记忆障碍，全身记忆阻局麻药在手术、麻醉、疼痛治疗中广泛应用，其使用方便，效果确切，可很好地解决病人的痛苦，然而一旦快速、大量入血，可导致局麻药中毒，致患者惊厥、循环抑制甚至循环虚脱，有着致命的危险。因此，就局麻药中毒的危险因素、局麻药中毒的识别、预防及其治疗做一归纳。
局麻药毒性反应主要表现为中枢神经系统和循环系统的症状，一般情况下，中枢神经系统症状早于循环系统。局麻药中毒表现为中枢神经系统时，病人先有多语多动和欣，并伴有耳鸣、舌麻、头晕、轻微头痛、视力障碍（聚焦困难、复视）、抽搐、惊厥，若进一步发展，病人可有言语淡漠，呼吸抑制，呼吸衰竭，进而病人昏迷。给药过快、浓度过高毒性反应更易出现，且致惊厥剂量明显减少。
参考文献
【关键词】 罗哌卡因；腰硬联合麻醉；老年人；髋关节手术
随着社会的老龄化和生活水平的不断提高， 老年患者髋关节手术日益增多。因老年患者并发症多， 器官代偿能力差， 对临床麻醉提出了更高要求。髋关节的手术属于老年患者的常见手术， 手术造成的创伤比较大， 且围术期的危险性比较高[1]。本文对2009年12月～2012年12月在辽源市中心医院实施的ASAⅡ～Ⅲ级择期行全髋或半髋关节置换术的患者60例， 采用罗哌卡因腰硬联合麻醉并与连续硬膜外麻醉相比较， 效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 资料选自2009年12月～2012年12月在本院诊治的ASAⅡ-Ⅲ级择期行全髋或半髋关节置换术患者60例， 男22例， 女38例， 年龄64～87岁， 平均年龄（73±5.37）岁， 体重52～74 kg， 平均体重（61±5.76）kg， 身高153～167 cm， 平均身高（161±4.17）cm。随机分为罗哌卡因腰硬联合麻醉组（Ⅰ组， 30例）和连续硬膜外麻醉组（Ⅱ组， 30例）。两组患者的年龄、体重、身高等差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1. 2 手术麻醉方法 两组患者在手术前均需要进行常规禁食， 在手术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg， 并开放患者的上肢静脉， 以乳纳林格氏液进行静脉滴注。动态监测患者的ECG、HR、BP、SpO2等指标的变化。Ⅰ组患者通过L2-3间隙硬膜外穿刺成功后， 以25G的腰麻醉针进行蛛网膜下隙穿刺， 拔出针芯， 见清亮的脑脊液流出， 将罗哌卡因10～15 mg和生理盐水的混合液共2～2.5 ml以1 ml/8 s的速度注入。通过硬膜外腔沿头端放置硬膜外导管并留置约3 cm。结合患者的实际情况， 依据手术的实际需求间隔90 min左右通过硬膜外导管追加0.5%罗哌卡因约3～5 ml。Ⅱ组患者通过L2-3的间隙进行硬膜外腔的穿刺并置管3 cm左右， 予以的2%的利多卡因3～5 ml的实验剂量硬膜外腔注入。观察5 min后， 患者无不良反应发生， 将1%罗哌卡因15 ml的分次注入， 结合患者的实际情况， 间隔45 min左右进行追加物约6 ml。患者的手术中需要进行乳纳林格氏液的静脉滴注， 结合实际治疗情况可以进行血制品或羟乙基的淀粉液静脉滴注。
1. 3 疗效观察标准 对两组患者的侧感觉、运动阻滞的起效时间，健侧的Bromage评分、辅助用药剂量进行记录分析[2]。并对患者SBP、DBP相关生命体征进行麻醉前、麻醉后10 min、15 min、20 min和缝皮时的动态监测， 观察患者术后的不良反应情况。
1. 4 统计学方法 数据均用SPSS 16.0软件包进行统计， 一般资料用（ x-±s）， 计量资料用t检验， 计数资料用χ2检验， 以P
2 结果
2. 1 两组患者的感觉和运动阻滞的起效时间 Ⅰ组的感觉阻滞的起效时间（40.1±13.7）s， 短于Ⅱ组的（52.3±18.9）s；Ⅰ组运动阻滞的起效时间（3.7±1.1）min， 短于Ⅱ组（5.3±1.2）min， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者的辅助用药情况和健侧的Bromage评分情况 两组患者中， 为了缓解患者的精神紧张， Ⅰ组患者3（5%）例在手术中予以咪哒唑仓的辅助用药， 少于Ⅱ组患者18（30%）例在手术中进行咪达唑仑、盐酸哌替啶的辅助用药， 差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者BP的变化情况 两组患者在麻醉前的基础收缩压及舒张压差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ组麻醉中各时间段收缩压及舒张压与麻醉前基础血压比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ组患者的收缩压于麻醉后10 min、15 min和20 min时， 与患者的基础压相比， 差异有统计学意义（P
2. 4 两组患者术后的不良反应情况 两组患者手术后均没有出现头痛、恶心、腰背痛、呕吐及相关严重的并发症。麻醉后出现血压比基础值的30%以上低的患者， Ⅰ组出现1例， Ⅱ组出现6例， 经过及时的麻黄碱静脉注射之后， 患者的血压恢复。
3 讨论
罗哌卡因属于新型长效的酰胺类的局部麻药， 通过对神经细胞中钠离子的通道产生抑制作用， 阻断机体神经的兴奋和传导[3]。对机体运动神经阻滞的效果和药物的浓度具有相关性[4]。目前被广泛的应用在外周局部的神经阻滞、硬膜外的阻滞及手术后的镇痛中。
本次对老年人髋关节手术中麻醉研究发现， Ⅰ组感觉阻滞和运动阻滞起效时间明显短于Ⅱ组，表明罗哌卡因腰硬联合的起效较快。Ⅰ组辅助用药患者明显低于Ⅱ组， 表明Ⅰ组的麻醉效果更好。两组患者麻醉前基础收缩压和舒张压比较差别较小。Ⅰ组麻醉后各时间点的收缩压及舒张压与麻醉前基础血压比较差异无统计学意义， 腰硬联合麻醉对机体的生命体征影响较小， 且麻醉效果显著。单纯硬膜外麻醉用药量大， 阻滞不全发生率高。罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年患者髋关节手术， 完善了腰麻和硬膜外麻醉的优点， 罗哌卡因腰硬联合麻醉不仅能满足患者术中肌松无痛条件， 而且具有麻醉起效快， 麻醉平面易于控制， 生命指征平稳， 并发症少等优点， 是一种比较适合老年患者的麻醉方法。
综上所述， 老年患者行髋关节手中使用罗哌卡因腰硬联合麻醉， 麻醉效果快速、安全、成效显著， 在临床应用中具有重要价值。
参考文献
[1] 孟秀荣.小剂量轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年人髋关节手术的观察.新乡医学院学报， 2011，16（4）：469-470.
[2] 张景萍，方亮，王君娣.腰硬联合麻醉在老年患者髋关节置换术中的应用.中医临床研究， 2011，24（7）：235-236.
