时间：2023-09-27 09:35:24
外科手术实验是外科教学的重要组成部分，是理论与实践相结合的重要教学手段，可使学生在课堂书本中所学的理论知识在实验中得到进一步的巩固、深化和理解。外科手术实验离不开实验动物麻醉，麻醉的成功与否，关系到实验能否顺利进行。所以，选择合适的麻醉方法对于实验课的顺利完成至关重要。作者根据多年的实验教学谈点体会，以供参考。
1 常用动物及术前准备
外科手术常用的实验动物有狗、山羊、家兔和鼠。实验狗应于手术前12 h禁食，6 h禁饮，兔术前禁食24 h，禁饮6 h。对于山羊的实验，常规在术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥纳0.1 g，使其镇静，预防自主神经系统失调，保护心血管系统，使呼吸道通畅，以利诱导平稳迅速，预防术中、术后并发症［1］。狗钳制动后快速麻醉诱导，再捆扎四肢仰卧固定于手术台上。
2 常用麻醉药的选择
动物实验常用的麻醉剂有挥发性麻醉剂、非挥发性麻醉剂和中药麻醉剂等。挥发性麻醉剂包括乙醚、氯仿。乙醚吸入麻醉适用于各种动物，其麻醉量和致死量差距大，较安全，动物麻醉深浅度容易掌握，麻醉后苏醒较快，缺点是对局部刺激作用大，可引起上呼吸道粘膜分泌增加，容易引起窒息。故在乙醚吸入麻醉时，必须有人照看，防止麻醉过深而死亡。非挥发性麻醉剂包括苯巴比妥钠、戊巴比妥纳、硫喷妥纳等，这些麻醉剂使用方便，一次给药可维持较长的麻醉时间，麻醉过程较平稳，动物无明显换气现象，缺点是苏醒较慢。中药麻醉剂如洋金花、氢溴酸东莨菪碱，其作用不够稳定，麻醉效果不理想。因此，多数实验室不选用这类麻醉剂。
3 常用麻醉方法
外科手术实验常选用的麻醉方法有吸入麻醉、腹腔和静脉给药麻醉。吸入麻醉多选用乙醚作麻药，麻醉时用几个棉球，将乙醚倒入其中，迅速转入钟罩或箱内，让其挥发，将待麻醉的 动物放入，约4～6 min即可取出，准备一个蘸有乙醚的棉球小烧杯，在动物醚麻变浅时罩在鼻子上使其补吸麻药。较大的动物，如狗需用麻醉口罩进行麻醉。腹腔和静脉给药麻醉操作简便，是实验最常采用的方法。腹腔给药麻醉多用于大小鼠和豚鼠。较大的动物，如兔、狗等则采用静脉给药进行麻醉［23］。由于各种麻醉剂的作用长短及毒性的差别，在腹腔和静脉麻醉时，一定要控制药物的浓度和注射量。
4 讨论
乙醚麻醉时由于乙醚燃点很低，遇火极易燃烧，所以在使用时，一定要远离火源。静脉给药麻醉时静脉注射必须缓慢，同时观察肌肉紧张性，角膜反射和对皮肤夹捏的反应，当这些活动明显减轻或消失时，立即停止注射。配制的药物浓度要适中，不可过高，以免麻醉过深。麻醉时需注意保温，麻醉期间动物的体温调节机能往往受到抑制，出现体温下降，可影响实验的准确性，此时可采用保温措施，如实验桌内装热炽灯、电褥等［45］。
外科手术动物实验可培养学生动手操作的能力，分析思考问题和解决问题的能力，还有团结协作的精神。而这些能力的培养要以实验动物成功的麻醉为前提。所以，不断地总结动物麻醉的经验，对于外科手术动物实验的成功顺利进行是十分必要的。
参考文献
［1］ 伊廷夫，赵惟呈.医学技能学实验指导［M］. 北京：人民卫生出版社，2005.239-246.
［2］ 马 骊，田 力，于 洋，等.实验用犬两种麻醉方法的比较［J］.局解手术学杂志，2006，15（3）：175.
［3］ 王天龙，刘 通，张天飞，等.戊巴比妥钠在教学用犬麻醉中的应用［J］.局解手术学杂志，2008，17（2）：141-142.
【关键词】麻醉医师 自身素养 业务水平 地位 作用 挑战
近几十年来麻醉学得到迅猛的发展，现代麻醉学已发展成一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科，麻醉亦越来越受到重视。现代麻醉医师，作为外科手术的先锋，亦面临着新的挑战。
1 需要不断提高自身素养
一位优秀的麻醉医师，首先必须具备优良的品德及全心全意为病人服务的思想，还应具备良好的气质和性格特征以及良好的专业素质及心理素质。由于他面对的是不同专业的手术医师，而且要相互配合完成各类手术，所以作为麻醉医师，应很善于处理人际关系，并具有很好的协调能力。
2 业务水平
2.1作为一名麻醉医师，首先，他应该是一名合格的全科医师。麻醉医师应该对内、外、妇、儿、传等各科的常见病、多发病的临床表现、体征、辅助检查、诊断及治疗有一个基本的了解，以指导手术病人的术前准备、麻醉的选择及术中用药。
2.2各级医院应严格实行临床麻醉执业人员准入制度。麻醉医师必须持有临床《医师资格证书》，严禁不具备医师资格的人员从事临床麻醉，在临床实际工作中麻醉医师应不断学习加强“三基三严”训练，进行规范化培训，熟练掌握基本理论、基本操作和基本技能，以提高麻醉医师自身素质，加强业务学习，进行各种形式的继续教育，不断提高自身的业务水平，使自己具有丰富的理论知识和临床经验。
现代麻醉学是一门与基础医学密切结合的临床学科，在相关学科发展的同时，麻醉医师也在孜孜不倦地探讨手术对机体的影响和的作用机理，死亡与复苏的规律，了解生命过程急性非常时期的变化，以指导临床实践。所以麻醉医师应不断学习各分支学科的相关知识，拓展知识领域，及时进行知识更新。
2.3由于医疗器械价格的大幅度下降，麻醉监护设施被广泛地应用于临床，由于大部分监护设施属进口设备，因此要求新时期的麻醉工作者应积极学习外语及计算机等一系列边缘学科的知识，不断武装自己，以适应现代医学发展的需要。
2.4每位麻醉医师，无论工作多么优秀，在他的职业生涯中总会遇到一些棘手的问题，这时当事人往往会感到惊慌失措，考虑问题常常丧失了逻辑理性，这就需要大家有一个团队精神，迅速反应，特别是一些专家或科室高年资医师应担负起抢救病人的责任，以尽量减轻对病人的损害。
2.5麻醉与手术历来是一个矛盾统一体的两个不同侧面，不停地相互制约，又相互协调。
麻醉科与手术科室之间的目的（术中平顺）和利益（经济收入）是一致的，这就是合作的前提，具体方法：（1）相互尊重，相互理解，相互支持，同舟共济；（2）无论是手术医生还是麻醉医生，都应严格执行保持性医疗制度；（3）术中说话一定要注意方式与方法；（4）各科主任之间的关系要不断地协调，经常需要全方位的沟通；（5）出现问题，关键时刻敢于据理力争，做到有理、有节、有利。
3 自身地位
作为一名麻醉医师，对自身的地位应有一个清楚、明确的认识。长期以来，麻醉战线的医务人员都在辛勤地耕耘，默默地奉献。由于受到诸多因素的影响，这些“无名英雄”的社会与经济地位都还很低。普通人群及患者，甚至很多医务人员对麻醉工作都了解不多，甚至一无所知。
鉴于此，我们应该提高麻醉科在综合医院中的地位和作用。麻醉科在综合医院的手术科室中位于一个举足轻重的“中轴”的地位，其重要性是不言而喻的。如果医院领导考虑到麻醉科的重要性，时常往“中轴”加油或加剂，可以说半个医院（整个手术科室）就呈现一个良性的循环。
医院领导对科室的重视程度还有赖于：（1）麻醉科自身技术水平的提高和科室的严格管理；（2）努力搞好医、教、研工作；（3）麻醉科主任在医院和中层干部中的地位、威信和影响。
在现代麻醉学迅速发展的今天，我们应该通过板报、橱窗、网络、报刊及新闻媒体来进行宣传，使人们对麻醉专业的一般知识有所了解。麻醉学专业性很强而且风险性很大，我们呼吁卫生主管部门应进一步明确麻醉医师的社会与经济地位，考虑对麻醉医师的职业风险进行投保，适当提高保险金额；建议普及麻醉前谈话、签定麻醉前协议书，出版规范各种麻醉技术、麻醉操作、麻醉用药指南，以尽量减少医疗纠纷，避免麻醉医师无谓地受到患者及家属的指控；同时麻醉医师在围麻醉期应严格执行各种麻醉技术操作规程以及用药原则，不断提高自己的业务水平，在保证病人安全的前提下，恰如其分地掌握麻醉深浅，最大限度地为手术创造良好的条件。
4 现代麻醉医师应发挥的作用
麻醉医师总是在最危重、最紧急的关头出现在病人身边，不仅肩负着病人的安危，而且还要为手术等治疗过程创造良好的条件。麻醉操作应规范、熟练，麻醉方法应灵活多样；正确地判断和处理常见及少见的麻醉并发症，更重要的是要预防这些并发症；麻醉用药要合理、正确，恰到好处，保证药物对脏器功能影响最小，最好能使各种药物的副作用互相抵消，在现有条件下，选择最佳、最合理、最熟悉的麻醉方法；不断学习，及时更新专业知识，了解及追踪国内外麻醉学动态及发展趋势，开拓创新，不断引进新技术、开展新项目，善于发现问题，更善于总结经验。
【关键词】 临床麻醉；麻醉护理；管理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7799-02
伴随国内临床医疗水平的持续发展，国内在麻醉科学方面已经取得了良好的进展，麻醉学科在提升与发展的进程中，麻醉护理的管理模式起着不可替代的作用。运用科学合理的麻醉护理模式，能够明显提升临床麻醉的品质，并且显著提升了麻醉工作的安全性，所以麻醉护理具有非常大的临床应用价值[1]。麻醉学科在不断发展的进程中，渐渐成为一门具有独立性与专业性的学科，其中包括麻醉复苏、疼痛治疗以及急救复苏等多个部分。当前在进行麻醉护理的管理进程中，提升麻醉护理人员的规范操作以及工作品质已经成为当前急需解决的问题，麻醉护理管理进程中重要任务就是加强护理品质的管理措施。所以必须采取有效的措施来管理临床麻醉护理工作，从而提升病人的临床疗效。笔者在文中对麻醉护理在临床麻醉工作中的管理实施讨论。
1 管理和构建麻醉恢复室
构建麻醉恢复室主要包含临监护仪、心脏除颤仪以及麻醉呼吸机等相关的临床护理设施。在临床麻醉管理进程中，护理人员通过对麻醉恢复期病人的情况实施仔细的观察，并且给予病人对应的护理措施，可以明显提升临床麻醉的品质，有效降低全身麻醉恢复期病人的麻醉风险，以此来帮助病人安全度过麻醉恢复期。
2 管理和维护麻醉仪器
根据临床护理的需求，麻醉科室可以适当购买必要的、先进的麻醉设施，并且要为科室中全部麻醉设施构建档案，包含记录各种设施设备的使用方式、品牌、价格以及入科时间等。要对科室中所有设施的相关数据进行详细的记录，并且将档案进行统一管理，也可以与医院的资产科进行共同管理。麻醉护理人员应当努力学习、积极探索，从而熟练掌握这些设施设备的特殊性能与使用方式以及各种设施的日常管理维护方法，强化这些设备的日常维护工作[2]。倘若这些设施出现较大的故障无法正常使用的时候，护理人员应当第一时间与厂家或者技术人员取得联系，方便及时解除故障，保障这些设施的正常使用。此外，麻醉科室中全部的设施都必须贴上对应的标签，标注设施的名称与型号、分类号、生产日期、生产厂家、手术间号、资产价格以及安置地点等，并且由麻醉护士统一管理。
3 体外循环术中血气、电解质和ACT监测
在对体外循环手术病人进行手术麻醉的时候，麻醉师应当提前来到岗位对手术器械以及药品实施清点，在手术进程中护士要仔细记录与检测病人的电解质数据与血气，认真检查手术进程中激活促凝血时间，同时要帮助手术医生置管构建中心动脉穿刺与静脉穿刺。
4 一次性耗材和麻醉物品的管理
首先准备好体外循环的品。比如在进行心脏手术的时候，必须要考虑到病人的性别、体重以及年龄等相关的资料，并且在进行手术的前一天就应该准备二腔中心静脉穿刺包以及三腔中心静脉穿刺包等物品，同时要准备好氧合器、体外过滤器、肛温所需的泡式或膜式灌注管道、鼻温、漂浮管道、动脉穿刺包、体外转机等。在进行临床麻醉的进程中，操作医生必须要做到得心应手，提升麻醉的品质，以防出现恐慌的情况；其次准备好特殊麻醉物品。在实施麻醉的进程中，整形手术、胸外科手术、脊柱手术以及神经外科手术等进行麻醉，都需要用到加强型钢丝气管插管、双腔支气管插管、支纤镜以及喉罩等相关物品；最后准备好普通的麻醉物品。以各个手术室的麻醉桌作为基本单位，根据医院手术室的具体情况，针对麻醉物品进行一个全面的检查，麻醉桌中应该包含电管导管、口咽通气道、牙垫、连接管、插管喉镜、听诊器、三通、麻醉常用处方以及心脏电极片等相关物品，每个麻醉桌都应当构建详细的桌内物品与药物清单。在手术完成后，要立即进行查对、清点、补充以及记录，要保障这些物品和药物的完整性，并且要对麻醉用品的管理做到心中有数[3]。
5 精神类药品和毒麻药品的管理
毒麻药物主要包含瑞芬太尼、芬太尼、杜冷丁、舒芬太尼、力月西、麻黄素、以及吗啡等，针对这些药物要进行系统性的管理，并且针对专用的红处方要实施专门的记录与管理，由专人负责管理，从而提升这些药品使用的有效性与正确率。常用的品主要包含肌松药、丙泊酚以及升压药等。针对这些药物，必须要做到在手术使用之后及时做好对应的清点工作，要仔细核查针对这些药物的处方，在保障数量以及种类没有出现错误的前提下，进行合理的补充，方便以后使用[4]。
6 小 结
麻醉学科在临床应用中具有非常重要的作用，并且伴随医疗水平的不断提升，麻醉学也取得了显著的发展。麻醉护理可以显著的降低麻醉师的工作压力，并且能够保障病人的安全，提升手术的成功率。而麻醉护理的管理工作属于一项具有较强系统性的工作，其所关系到的内容相应比较繁杂，覆盖的范围也比较广泛，不但要对品以及物品进行管理，同时还要对关系到麻醉医生以及麻醉进程的相关事物进行管理，这就对麻醉科工作人员提出了更高的要求，要求其在进行麻醉护理的进程中，必须要做到一丝不苟、严谨仔细，将麻醉风险降到最低，提升麻醉的品质。在临床麻醉过程中，一定要严格避免违反操作规范、不坚守工作岗位、不仔细查对物品问题的发生，切实提高麻醉医师的专业理论和操作技能的掌握效果，以科学严谨的工作态度、高度的责任感和高尚的医德面对麻醉护理工作，从而巩固手术治疗效果，降低围手术期并发症、突发风险和危险事件的发生率，提高患者的预后效果，加速患者的术后康复。
参考文献
[1] 王长雷，金彪，刘岩，胡元.麻醉护理在临床麻醉工作中的管理[J].中国中医药现代远程教育，2012（22）.
[2] 马涛洪，郭志佳，刘保江.探索美国麻醉护理发展对我国麻醉护理教育的启示[J].护理研究，2010（30）.
【摘要】外科手术疾病处理过程的术前、术中和术后的全段时间发生的问题不尽相同,麻醉工作不再单纯为手术镇痛麻醉,而是涉及到围术期麻醉监护的各个方面,这就给麻醉护理提出了新的课题,要求麻醉科建设和完善麻醉护理队伍。
【关键词】围术期;麻醉;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.178文章编号:1006-1959(2010)-08-2148-02
1.前言
围术期是针对需要外科手术疾病的处理过程的一个专业名词,包括术前、术中和术后的全段时间,由于疾病在这三个时段的表现、变化和常发生的问题等都不尽相同,处理技巧也是不同的。外科医学由于重视了围术期的处理,使得现代的手术安全性得到了巨大的提高。随着麻醉学科深入发展,麻醉不再单纯为手术镇痛麻醉,而是围术期临床治疗、危重急救、心肺复苏、重症监测(ICU)、麻醉术后监护等方面领域的重要学科,这必将给护理领域提出了一个新的理念、新的课题。尽管麻醉科建设在不断发展和不断完善,有些医院麻醉科建设有专门麻醉护士队伍,然而仍然还有很多医院,围术期麻醉护理大多仍是手术室巡视护士承担这一工作,下面就围术期麻醉护理浅谈手术室工作多年的经验及体会。
2.围术期护理
2.1麻醉前护理:麻醉前护理要注意心理护理、室内环境准备、麻酸用药、物品准备几个方面。多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识,大多存有恐惧心理,临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识,麻醉方法,配合麻醉、手术的注意事项,并安慰、鼓励患者放松思想,解除其恐惧心理,使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术,安全渡过手术期。手术室温度保持在18℃～20℃,湿度45%～50%,两者过高或过低都将给患者麻醉手术后带来不利康复因素。药品方面,隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具(注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等)。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备(气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通气道、含有1%丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等),根据患者体质状况,手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品;如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包,脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包,全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2.2麻醉护理:手术当日麻醉前要仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环、项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆,有利于术中观察患者肤色。敏试验有否迟缓反应,协助麻醉医生实施麻醉,摆好实施麻醉方法的正确,有利于麻醉顺利进行,为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒,婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。同时要建立和保持静脉通畅,这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施,除一般小手术采用局部浸润麻醉外,原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道,重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。在输液时,输液速度一般为2ml/(kg・h),儿童为2～4ml/(kg・h)。在有失水、失血休克、高热、选择椎管内阻滞麻醉引起的血压下降时可以适当加快输液速度。对老人、婴幼儿、有心肺肾疾病患者则应严格控制速度和输液总量。另外,要经常观察穿刺针的局部情况,如有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。由于所有的物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰,围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外,要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化,除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法,还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
2.3麻醉后护理:麻醉结束术毕应等麻醉医生护送患者离开手术室后再整理好麻醉物品等归还原位。切忌手术患者麻醉尚未完全苏醒即整理物品甚至离开患者整理其他物品,尤其是危急重患者麻醉尚未完全苏醒或病情极不稳定时更应特别认真负责,态度有始有终。由于个体差异有患者术毕麻醉不能很快苏醒者,仍需密切观察血压、脉搏、尿量、血氧饱和度、中心静脉压、引流管及伤口渗液。神经外科手术患者还应注意患者瞳孔大小、意识状态等。遇有危急重患者应邀请麻醉医生一同将患者送回ICU或病房向有关人员交接班,所施手术、麻醉方法、术别用药、手术和麻醉过程中基本情况、麻醉后有关注意事项。
3.结论
随着医疗事业的发展,对麻醉护理的要求也有了很大的提高,虽然麻醉学科领域也得到了不断的发展,但还存在一些需要进一步改善的方面。就围术期麻醉护理护理而言,我们应该做好以下几个方面:①麻醉前护理:做好患者术前心理护理;保持手术室内温度和湿度具有重要临床意义。按拟定麻醉方法,手术前日准备好常用物品、仪器、抢救药品。②麻醉护理:手术前日仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称、麻醉方法。要求患者清除面部、口唇、指甲化妆,有利于术中对患者肤色观察。婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给以必要的护栏以防坠床等。重大、危重症休克患者手术,应作深静脉穿刺置管;经常观察穿刺针的局部情况,有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。根据手术、失血量、病情、血压、心率等调整输入量和输入种类,注意输血常见过敏反应。③手术结束等待患者麻醉苏醒,生命体征稳定后护送回病房,危急重患者随同麻醉医生将患者送回ICU,向有关人员床边交接班。
参考文献
[1]吴珏.实用麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,1987:242.
【关键词】 罗哌卡因;腰麻-硬膜外联合麻醉;老年人
腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活、术后可实施硬膜外镇痛等诸多优点,但下肢骨科手术患者受肢体疼痛、活动受限等因素影响,穿刺时多不能取患侧居下位,给重比重蛛网膜下隙阻滞的实施带来了困难。2009年9月至2010年6月我院将轻比重罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择拟择期行下肢手术的老年患者80例,其中,男49例,女31例;年龄65～95岁,体质量33～75 kg。手术种类:髋关节置换5例,人工股骨头置换10例,股骨胫腓骨骨折35例,ASAⅠ～Ⅲ级。术前合并冠心病4例,高血压11例,慢性气管炎3例,糖尿病 2例,对合并症予以适当治疗,术前血尿便常规及生化检查均在正常范围。
1.2 麻醉方法 术前 30 min 肌注东莨菪碱 0.3 mg,苯巴比妥钠 0.1 g,入室后开放静脉,输注6%羟乙基淀粉500 ml,鼻导管吸氧2～4 L/min,无创连续监测 ECG、BP、HR、SpO2。患者取患侧在上卧位,头下垫枕,使脊柱处于水平位。选择L2-3或L3-4间隙以AS-E/S型16号硬膜外穿刺针进行穿刺,成功达硬膜外腔后用25号腰穿针行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液后向患侧注入0.3%罗哌卡因(以0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 ml+注射用水3 ml稀释而成)轻比重液1.5~2.2 mL,速度0.1 mL/s。向头端留置硬膜外导管3~4 cm,患者保持手术侧在上至手术结束。控制麻醉平面在T10以下,最高不超过T8。分别在 5、10、15 min 后针刺测试麻醉平面,不足者先给予1.5%～2.0%利多卡因 2～4 ml 试验量,然后酌情硬膜外腔追加 0.5%罗哌卡因局麻药。收缩压下降低于80 mm Hg 或下降超过基础血压30%者为低血压,静脉注射麻黄碱 5～10 mg,根据心功能状况适当加快补液速度。术中患者感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全。
1.3 观察指标
观察记录收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、恶心呕吐、术后头痛、尿潴留发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS11.0统计学软件,数据采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P
2 结果
SBP、MAP、HR 和 SpO2 与麻醉前无显著性差异(P>0.05),见表1。在单纯腰麻下完成手术70例(87.5%),硬膜外给药10例(12.5%),8例因手术时间较长,2例因麻醉平面稍低。腰麻起效时间为(4.5±1.3)min,手术时间 30～60 min,出血量30～460 ml。麻醉后有血压下降7例,给予麻黄碱5～10 mg后恢复平稳;出现精神紧张、寒战3例,曾静脉注射咪唑安定1~2 mg/次;术后均无头痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生。
3 讨论
老年人由于各器官的功能衰退且易伴有高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等多个器官的慢性疾病,对麻醉的耐受力较差,麻醉风险相对较高。因此选用对生理功能干扰小,安全范围大,便于调节和麻醉效果确实的方法和药物,争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要[1],选择全麻虽容易控制术中氧供,但麻醉费用较高,部分患者脱管困难而且容易引起肺部并发症。有资料显示椎管麻醉可使手术后死亡率和发病率降低[2]:与其他麻醉方
法相比,深静脉血栓的危险性降低近 50%,肺梗死发生率减少50%,心肌梗死发生率降低2/3,切口感染肺炎发生率明显降低,术中需要输血的也减少一半。但是硬膜外麻醉起效慢,又常发生阻滞不全,而术中镇痛不全给麻醉管理带来很大困难。腰麻-硬膜外腔联合麻醉(CSEA)兼有腰麻起效迅速,神经阻滞完善,镇痛效果确切,局麻药用量少和连续硬膜外麻醉作用时间灵活等优点[3]。尽管高龄患者心血管调节功能较差,合并症较多,却并非 CSEA 禁忌。文献报道[4],CSEA 用于老年人具有麻醉效果好、局麻药剂量小及并发症少等优点。但下肢骨科手术患者受肢体疼痛、活动受限等因素影响,穿刺时多不能取患侧居下位,给重比重蛛网膜下隙阻滞的实施带来了困难。
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,对中枢神经系统和心血管系统毒性低,具有运动神经阻滞起效慢、效能弱、运动感觉分离现象、对呼吸影响小等特点[5]。近年来国内外已有用于腰麻或腰麻-硬膜外腔联合麻醉的报道:VanKleef等[6]用0.5%和0.75%罗哌卡因3 ml(15 mg,22.5 mg)轻比重液用于蛛网膜下隙麻醉,徐桂茹等[7]用 0.5%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术。上述报道证明小剂量罗哌卡因可安全应用于蛛网膜下腔阻滞,为本研究提供了依据。本研究将0.3%罗哌卡因(以0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL+注射用水3 mL稀释而成)轻比重腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术,麻醉经过平稳,生命体征稳定,术后无头痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生。由于局麻药用量小,麻醉平面相对较低,对老年患者罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢,有利于心血管中枢起代偿作用,维持血压平稳。在吸氧的情况下 SpO2 较麻醉前均明显改善,不吸氧也不会明显下降,麻醉效果满意。
本研究结果显示,麻醉前与麻醉后各时间点SBP、DBP、心率、SpO2比较差异无统计学意义(P>0105),说明0.3%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术起效快、效果满意、循环稳定,是一种安全有效的麻醉方法。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.科学出版社,1996:522.
[2] Glantz L, Drenger B, Gozal Y. Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia.Anesth Analg,2000,91:1415-1419.
[3] 林世升,孟丽薇,李全成.腰麻-硬膜外联合麻醉用于妊娠晚期阑尾切除术.临床麻醉学志,2001,17:564.
[4] 佘守章.新型阿片类药物在患者自控镇痛中的应用.麻醉与监护论坛,2005,12(1):34-35.
[5] 邹时宏,李圣平.罗哌卡因在腰麻-硬膜外联合阻滞人工髋关节置换术中的应用 .现代医药卫生,2008, (09): 1363.
［关键词］罗哌卡因;妇产科;麻醉;应用效果
罗哌卡因作为一种长效酰胺类局部物，在我院妇产科手术蛛网膜下腔阻滞麻醉中的应用较为广泛，通过长期的实践观察发现，将罗哌卡因应用于蛛网膜下腔阻滞麻醉中时，可增加蛛网膜下腔阻滞麻醉的阻滞时间，改善患者的麻醉舒适度［1］。但目前临床上对于罗哌卡因的应用比重尚没有统一的认知，一些研究认为采用重比重罗哌卡因麻醉的效果更加显著，但还有一些研究认为等比重罗哌卡因在保证肌松、镇痛效果的同时还能降低麻醉不良反应，因此应该优先选择。本课题对等比重与重比重罗哌卡因在妇产科手术中的应用效果作一比较，以分析在蛛网膜下腔阻滞麻醉中应用罗哌卡因的最适宜比重，为妇产科麻醉的合理用药提供理论依据，现详细作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料:
选择医院妇产科2014年1月～2015年4月收治行手术的患者86例，手术麻醉方式均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术时间≤1h。根据患者所用物浓度的不同分为两组，每组43例。对照组患者年龄22～47岁，平均(31±4.85)岁;体重43～86kg，平均(62±10.52)kg;行剖宫产术23例，附件切除术12例，子宫切除术8例，该组患者均采用重比重罗哌卡因麻醉。研究组患者年龄20～48岁，平均(33±5.18)岁;体重41～85kg，平均(59±10.14)kg;行剖宫产术19例，附件切除术15例，子宫切除术9例，该组患者均采用等比重罗哌卡因麻醉。两组患者一般资料间差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。
1.2方法:
两组患者均于入室后以监护仪连续监测患者ECG(心电图)、MAP(平均动脉压)、BP(血压)、HR(心率)、SpO2(脉搏血氧饱和度)等生命体征指标。常规开放静脉输液通路，持续输注乳酸钠林格液。接着使患者取右侧卧位，经L2～3间隙蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后，对照组(重比重罗哌卡因组)采用1%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖液1ml，以0.1ml/s的速度朝蛛网膜下腔注入2.5ml;研究组(等比重罗哌卡因组)采用1%罗哌卡因2ml+0.9%氯化钠溶液1ml，以0.1ml/s的速度向蛛网膜下腔注入2.5ml。接着两组均置入硬膜外导管，协助患者变换为平卧位，每隔2min以针尖测试麻醉平面，对麻醉平面不足T6的患者，10min后硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，注入后再隔5min测试麻醉平面，针对还不足T6的患者，再次注入2%利多卡因5～8ml，直至麻醉平面到T6为止［2］。麻醉后实时、动态监测患者各体征指标变化情况，若发现患者血压低于90/60mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，或是血压低于麻醉前血压的25%，表明患者由于麻醉导致低血压发生，需及时采用右侧抬高15°～30°与静脉注射麻黄碱10～15mg等有效措施进行血压纠正;若患者心率低于60次/min，则需给予吸氧、阿托品干预，使SpO2维持在0.97以上［3］。
1.3评价指标:
对两组患者的麻醉效果、术中各时间段［T0(麻醉前)、T1(麻醉后5min)、T2(麻醉后15min)、T3(麻醉后30min)］HR、SBP、DBP以及麻醉后不良反应发生率等指标进行统计、观察与比较。两组麻醉效果评价主要有如下几方面内容:①感觉阻滞平面。在行蛛网膜下腔麻醉后，记录两组患者感觉阻滞(针刺无痛)起效时间;②运动阻滞。采用改良Bromage评分法记录两组患者的运动阻滞起效时间(注药后至Bromage标准达到3分，即部分阻滞，则代表患者的运动阻滞起效);③阻滞恢复时间。感觉阻滞恢复时间为最高针刺无痛平面下降2个节段，而运动阻滞恢复时间为注药后改良Bro-mage标准≥5分;④镇痛质量评价。优:术中无任何不良;良:术中有轻微不适或牵拉反应;可:术中有疼痛感，需要辅助用药;差:患者在术中由于疼痛剧烈，需要大量辅助用药或改为全身麻醉［4－5］。
1.4统计学方法:
所用数据资料采用统计学软件SPSS19.0进行分析处理，计数资料用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验，组间比较应用χ2检验，将P＜0.05作为差异比较具有统计学意义。
2结果
2.1两组麻醉后情况比较:
①两组麻醉效果比较。比较两组患者的麻醉平面，对照组麻醉平面达到T6～7节段者41例(95.35%)，研究组麻醉平面达到T6～7节段者40例(93.02%)，比较差异无统计学意义(P＞0.05);对照组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间较优于研究组，但比较差异不大(P＞0.05);而感觉阻滞恢复时间以及运动阻滞恢复时间，研究组要明显短于对照组，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。②两组麻醉镇痛等级比较。评价两组患者麻醉镇痛效果，对照组镇痛优良率为93.02%，研究组镇痛优良率为88.37%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2两组麻醉各时间段HR、SBP与DBP指标比较:
对两组麻醉后5min(T1)、10min(T2)、30min(T3)的HR、SBP、DBP变化情况进行观察比较，研究组麻醉后各时间段的HR、SBP、DBP指标均比较稳定，明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.3两组不良反应发生情况比较:
两组妇产科手术患者在罗哌卡因麻醉后均有不良反应发生，对照组不良反应23例(包括低血压18例，恶心、呕吐4例，寒战1例)，不良反应发生率53.49%;研究组不良反应11例(包括低血压9例，恶心、呕吐2例)，不良反应发生率25.58%;研究组患者麻醉后不良反应发生率明显低于对照组患者，组间差异比较具有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
罗哌卡因作为一种单一对映结构体(“S”形)长效酰胺类局部，是通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，从而起到麻醉的作用。大量临床实践资料认为，罗哌卡因的低脂溶性向神经髓鞘渗透缓慢，对神经纤维的阻滞起效较慢，因此完善的麻醉作用出现迟，这样一来便有利于循环系统代偿［6］。因此，罗哌卡因对患者循环干扰较小，对患者生理干扰较小，且麻醉恢复较快，在妇产科手术麻醉中的应用十分广泛。但同时也有大量研究资料证明，罗哌卡因对患者心血管系统具有一定的毒性作用，若用药比重或剂量不合理，很有可能影响血流动力学，并造成血压过低等现象，从而影响手术操作的顺利性，并给患者的身体健康及生命安全造成威胁［7－8］。基于这一因素，妇产科蛛网膜下腔阻滞麻醉操作时，尤其注意罗哌卡因剂量与比重的选择。在临床妇产科手术蛛网膜下腔阻滞麻醉时，通常认为比重是影响局部麻醉在蛛网膜下腔扩散的主要原因。若是1妇产科手术患者采用重比重罗哌卡因注入，虽然重比重液沿脊柱生理弯曲向胸椎扩散，具有较广的平面，但同时也容易导致麻醉平面过高，超出手术麻醉的实际需要，并容易出现血流动力学变化较大、运动阻滞程度较重、不良反应多等缺点，从而影响患者预后及生活质量。基于重比重罗哌卡因存在的一些缺点，临床开始逐渐重视起等比重罗哌卡因在妇产科手术腰麻中的应用［9－10］。与重比重罗哌卡因麻醉相比，等比重罗哌卡因麻醉具有如下几点优势:①等比重液不受地心引力与患者体会变化的影响，使得蛛网膜下腔注药更加灵活，若出现硬膜外腔置管困难或置管回血患者，便可以重新行硬膜外穿刺，不用像重比重罗哌卡因腰麻那般顾及到患者可能出现单侧腰麻现象，从而有效保证了术后镇痛泵的正常使用;②等比重麻醉的运动阻滞程度比较轻，但也能完全满足妇产科手术的需要，尤其针对手术时间≤1h的手术，更不用担心等比重麻醉效果不佳的问题;③采用等比重麻醉时，其阻滞程度较轻，因此小动脉扩张及外周循环阻力下降不明显，血流动力学的波动幅度也比较小，因此能有效减少低血压等不良反应的发生率。通过本次研究也认为，罗哌卡因经蛛网膜下腔阻滞麻醉在妇产科手术中应用时，不论是等比重与重比重，均能起到较为理想的麻醉效果，患者均未发生明显的中枢神经系统及心血管系统毒性作用，由此证明了罗哌卡因在妇产科麻醉中应用的安全性与有效性。但为能进一步保证罗哌卡因的麻醉效果，降低不良反应，促进手术顺利，建议还是优先选择等比重罗哌卡因麻醉。
4参考文献
［1］唐文敏.左旋布比卡因与罗哌卡因在妇科手术连续硬膜外麻醉中应用观察［J］.基层医学论坛，2014，1(1):56.
［2］葛小军，郑嘉丽，王东风，等.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外用药在无痛分娩中的应用［J］.中国医药指南，2011，9(8):288.
［3］聂晶晶，黄绍强.静脉和硬膜外舒芬太尼复合罗哌卡因腰麻用于妇科手术的比较［J］.中国临床医学，2011，18(3):391.
［4］廖清.罗哌卡因联合芬太尼硬膜外阻滞镇痛对分娩的影响［J］.中国保健营养，2013，23(6):3204.
［5］张乐，黄绍强.右美托咪定复合罗哌卡因腰麻－连续硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果分析［J］.中国临床医学，2014，21(2):173.
［6］黄杰明，黄彩丹，谢凤娣.罗哌卡因复合小剂量芬太尼用连续硬膜外麻醉的安全探究［J］.中国医药指南，2012，10(20):226.
［7］黄波，黄伟.不同剂量盐酸罗哌卡因腰硬联合麻醉剖宫产术的比较观察［J］.中国社区医师，2012，14(14):198.
［8］孙涛.罗哌卡因用于妇产科麻醉的临床观察［J］.中国保健营养，2014，7(7):3709.
［9］卓鲁波.芬太尼联合罗哌卡因应用于分娩镇痛的临床疗效观察［J］.吉林医学，2013，34(7):1274.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0013-02
【摘 要】本文从麻醉选择、气管插管全身麻醉的管理、非住院病人的妇科内镜手术的麻醉处理等方面论述妇科内镜手术中麻醉选择和监测的重要性。并探讨了心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策及手术与周围神经损伤的关系,旨在指导麻醉科医师提高麻醉与监测水平，以减少围手术期并发症。
【关键词】妇科内镜手术 麻醉 监测
妇科内镜手术因其微创的优点，有关技术和适应证现已得到深化和普及，麻醉科医师不仅要为手术创造良好的条件，而且还要在提高和（或）改善麻醉与监测水平，减少围手术期并发症上下功夫。
1 麻醉选择与监测
1.1 麻醉选择 首选气管插管全身麻醉。有鉴于内镜手术需要气腹（CO2）和头低位，倘病人术中意识完全清醒，则不仅可能导致其精神紧张和引发的不适感，而且还因膈肌高位引发呼吸频率骤增，呼吸作功增加，血CO2分压增加，甚至发生呼吸性酸中毒，此时如果椎管内麻醉的效果不确定，则更加重了病人精神、肉体上的负担，同时给施术者带来干扰。气管内全麻则可将上述不利影响一并消除，只有在施术医师不具全麻的知识和技能时，或病人坚持要求术中保留意识时，或有全麻禁忌症时，才考虑选用局麻或椎管内麻醉。
1.2 气管插管全身麻醉的管理
1.2.1 麻醉原则 加复合麻醉应遵循浅麻醉―肌松剂―“过渡”通气―尽快苏醒的原则实施。
1.2.2 麻醉监测 腹腔镜妇科手术CO2气腹，术中除常规ECG、BP、SPO2（脉率气饱和度）监测外，无创连续监测呼气末二氧化碳（PET CO2）对判断肺通气和循环血流变化有特殊意义，可同时反映P、CO2的变化。妇科腹腔镜头低位时，全麻机械通气控制呼吸在气腹15―30min后，可出现PET CO2明显升高，监测过程必须分析查找除气腹，以外的其他原因（见表1）。在气腹引起罕见危重的气栓时，如多量CO2进入血液，由于CO2溶解度高，可使PET CO2明显升高，一旦因气栓逸入腔静脉及右心房时，导致腔静脉血流回流受阻，致心排出显骤降发生严重的心血管系统异常时，PET CO2监测曲线在短时间内骤降，预示出现循环骤停，气腹前后及注气过程必须监测并记录PET CO2的变化，有资料显示：上海市14所医院妇科内镜手术18306例，其中宫腔镜手术有1例因空气栓塞致病人死亡（发生率0.05‰）。因此，PET CO2对监测妇科内镜手术麻醉时呼吸循环的变化有重要意义。
有鉴于国内麻醉监测的现状，PET CO2尚未全面配置在所有手术室内，但有条件的麻醉科应将PET CO2如同ECG，N2BP（无创血压），SPO2一样，将妇科内镜全麻手术列入常规监测项目。
2 心肺功能不全病人对气腹的血流动力学反应
2.1 心肺功能不全病人能否接受腹腔镜妇科手术
取决于4个方面，（1）术前对心肺功能的全面评估，诸如心脏病的诊断（由心脏内科医师诊治），心功能分级，心血管活性药物的应用，心血管系统就病理生理而言是否调整到满意状态；（2）气腹时对心脏病人的血流动力学反应；（3）肺疾患本身对呼吸功能导致影响的程度及气腹和对呼吸功能的干扰程度；（4）如何处理及其对策。
腹腔镜气腹对心肺功能不全病人的血流动力学和平均动脉压（mAp），心排出量（CO）及外周血管阻力（SVR）的影响较为明显，混合静脉血氧饱和度（SVO2）是反映组织氧供需平衡的重要指标，对心肺疾患，ASA(美国麻醉学会病人情况评分)Ⅲ一Ⅳ级病人通过肺动脉心导管连续测定(SVO2)，尽管术前血流动力学已处理至满意状态，但仍有50%的病人气腹后有SVO2降低，提示气腹后组织能用氧的能力下降。
2.2 心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策 术前扩张心脏前负荷不补偿气腹所致的血流动力学不良反应(MAP及SVR升高，CO2)减少，对心脏病人腹腔镜择期手术可静注(滴注或泵注)硝酸甘油，尼卡地平或多巴酚丁胺，处理气腹腹内压增高的循环系统反应。硝酸甘油适用于CO减少伴肺子动脉楔压(PANP)和SVR增高者。尼卡地平作用较硝酸甘油更优，前者选择性扩张，动脉阻力血管而不影响静脉回流，因气腹增加心脏后负荷对心脏病人不利，该药尤适用于充血性心力衰竭病人。
3 非住院病人的妇科内镜手术
非住院病人择期手术能够满足病人需求，适应让日益得到拓展，在发达国家已占择期手术的70%左右，其进展基于三个先决条件：(1)微创手术技术及设备的推广。(2)麻醉方法和药物的改进，要求快速可控，恢复快，麻醉方法和药物的改进，要求快速短效可控，恢复快，麻醉副反应轻微或有防治措施。(3)良好的麻醉监测硬件和技巧是非住院手术和麻醉安全的保障。非住院手术不局限于门诊部手术。如门诊部不具备必要的麻醉和监测及术后苏醒室治疗条件，而病情及内镜尤其是治疗性手术应安排在住院部手术室(或争取专用手术室)为妥。
根据病人体格条件应参照ASAI一Ⅱ级为优选，按国情及目前开展内镜手术情况，ASAⅢ级病人对非住院手术可考虑“不宜”。
禁饮禁食：ASAI一Ⅱ级病人(成人)禁饮时闻可缩短至3-4h，但仅限于水，低糖等清流汁，应荣食等。
监测下的麻醉处理(MAC)工作内容如下：麻醉前评估，制定麻醉计划，给适量镇静剂，(咪达唑仑50―100mg/kg静注)以至静脉麻醉(丙泊酚)及阿片类镇痛药(芬太尼)，术中麻醉医师始终在病人身边监测，酌情处理应急情况。为避免全麻不良反应及避免全麻过量，MAC常与局麻药结合，MAC基本监测标准与全麻相同。
术后恶心呕吐(PONV)，腹腔镜妇科手术使用麻醉性镇痛药，气管内麻醉，PONY发生率较高，因此会延迟离院时间，可用甲氧普胺(胃复胺)10mg静注，奥丹司琼4―8mg术中静注予以防治，但后者价格较贵影响普及应用。
4 手术与周围神经损伤
妇科内镜手术需头低(有时达极度)截石位。长时间外展肩肘关节。截石位时助手医师如不经意的压迫屈膝屈髋外展的下肢，可加剧膝部下肢血管及以外于伸展状态的神经压迫致发生缺血性病损。如缺血持续30min以上可致神经麻痹，因此手术安置不当时，术后可能并发：(1)腓总神经损伤；(2)尺神经损伤，将延长住院时日，引发医疗纠纷，故应重视正确安置。
参考文献
［1］ 冷金花,郎景和,杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志,2000，3.5(1)：53.
【关键词】 硬膜外麻醉；气管内插管；全身麻醉；妇科腹腔镜手术
DOI：10.14163/ki.11-5547腹腔镜手术在临床中具有较为广泛应用， 其采用何种麻醉方式不会对患者造成严重不良影响， 具有较高研究价值[1]。本文选取98例拟行妇科腹腔镜手术患者， 分析气管内插管全身麻醉与硬膜外麻醉的临床应用价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年1月98例拟行妇科腹腔镜手术患者， 按数字抽取分为硬膜外组与全身麻醉组， 每组49例。年龄34～46岁， 体质量45～69 kg。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 所有患者在术前均常规肌内注射阿托品0.5 mg， 常规建立上肢静脉通道开放静脉， 监测血压、心率、心电图、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度。硬膜外组患者紧闭面罩吸氧， 将L1～2或L2～3作为硬膜外穿刺点， 穿刺成功后应用2%利多卡因3 ml， 然后用0.75%罗哌卡因10 ml进行维持。阻滞平面上界控制于T6～8， 若未达到可继续追加 2% 利多卡因5～8 ml， 当麻醉平面出现后则及时肌内注射杜氟合剂2 ml， 当麻醉平面满意后则静脉滴注50 mg哌替啶。全身麻醉组患者术前予以咪达唑仑0.04 mg/kg， 麻醉诱导则予以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行静脉滴注， 气管插管， 控制呼吸， 其频率保持12～20次/min， 潮气量8～12 ml/kg， 维持呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；术中均持续泵注0.05～0.3 μg/（kg・min）瑞芬太尼。
1. 3 观察指标 观察两组患者在麻醉前、气腹后20 min和放气后20 min时血压、心率、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度及不良反应。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
两组患者在麻醉后， 硬膜外组患者中1例发生恶心、呕吐症状， 1例出现躁动症；全身麻醉组2例发生恶心、呕吐症状， 1例存在呼吸抑制现象， 均予以对症治疗后症状即缓解消除。两组患者在气腹后20 min心率、收缩压、舒张压、呼气末二氧化碳分压对比麻醉前均明显上升， 差异有统计学意义（P
3 讨论
妇科腹腔镜手术在临床中应用广泛， 其麻醉方式具有一定争议性。妇科腹腔镜手术所需麻醉效果较高， 其与麻醉平面需高等存在相关性。硬膜外麻醉作为早期腹腔镜手术主要应用的一种麻醉方式， 能够阻断大部分刺激传入， 阻滞交感神经活动， 避免儿茶酚胺大量分泌， 防止肝脏急性反应蛋白大量合成， 对于应激反应下降具有重要作用， 但是硬膜外麻醉无法避免由于气腹而引发的恶心、胸闷等不良反应， 使得患者在手术过程出现不安及躁动症状， 且血氧饱和度（SpO2）出现轻度降低情况， 因气腹使得膈肌上升， 患者难以自主呼吸， 极易引发高碳酸血症。气管内插管全身麻醉采取机械呼吸， 能够确保有效通气及氧合， 对膈肌运动予以控制且加强CO2排除， 防止SpO2降低[2]；全身麻醉时因机械通气， 及时调整呼吸参数， 经合理过度通气， 避免动脉血二氧化碳分压（PaCO2）上升， 缓解高碳酸血症， 确保理想麻醉深度， 保证良好通气， 防止膈肌运动， 促进手术顺利， 保持生命体征稳定；但采取全身麻醉正压通气使得气腹严重， 导致呼吸及血流动力学发生变化， 气道压上升显著， 极易引发呼吸道气压伤， 且全身麻醉后麻醉深度高， 物剂量大， 极易使得苏醒时间过长， 术后出现烦躁、恶心、呕吐等不良反应[3]。
经本文研究， 气腹后20 min气管内插管全身麻醉组舒张压、呼气末二氧化碳分压和血氧饱和度方面与硬膜外组对比， 差异有统计学意义（P
综上所述， 妇科腹腔镜手术时应用气管内插管全身麻醉在一定程度上血氧饱和度、血压等相比较硬膜外麻醉更具有优势， 临床值得推广应用。
参考文献
[1] 王琼， 张永福， 金宇林， 等.妇科腹腔镜手术不同麻醉方法效果分析.中国妇幼保健， 2010， 25（5）：699-701.
[2] 赵立生.妇科腹腔镜手术中不同麻醉方法气腹和对呼吸功能的影响.中国妇幼保健， 2011， 26（5）：777-778.
[关键词]小儿；神经外科；麻醉
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0075-04
[Abstract]Objective To investigate the anesthesia of pediatric neurosurgery.Methods Anesthesia methods used in the management of 69 cases of pediatric neurosurgery from January 2013 to June 2015 were retrospectively studied.To visit before anesthesia and fasting，anesthesia induction， airway management， intraoperative monitoring， maintain anesthesia， intraoperative fluid and electrolyte management method， the prognosis of children were observed.Results 1 case after cardiac arrest in the successful rescue，prognosis was good；1 case of postoperative death，the procedures of other cases were successfully carried out.Conclusion The risk of pediatric neurosurgery anesthesia is big，Pediatric neurosurgery anesthesia risk big，the anesthesia from preoperative assessment， intraoperative airway， circulation， brain protection，temperature control and disease itself various aspects accurate judgment，timely treatment，to reduce the incidence of perioperative complications and mortality is important.
[Key words]Child；Neurosurgery；Anesthesia
由于年龄的差别和神经外科手术的特殊性，使小儿神经外科手术的麻醉与成人差别很大[1]。小儿的神经解剖、神经生理和神经系统的病理生理均有异于成人，要对此充分了解，在小儿神经外科手术麻醉过程中才能做到有的放矢。神经外科手术麻醉是临床麻醉专业中较复杂的麻醉亚专业，小儿解剖结构、生理指标、药理代谢等与成人差别很大，小儿神经外科手术麻醉风险比成人更高，所以在手术复杂性，麻醉风险评估，术中监测及呼吸、循环管理等方面有很多棘手问题，几乎涉及到手术的各个环节[2]。本文对我院神经外科手术进行总结，麻醉效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2015年6月小儿神经外科手术69例，其中男47例，女22例；年龄2～10岁；体重12～24 kg，ASA分级 1～2级，排除心、肺、肝及肾功能障碍，精神疾病，长期服用阿片类或镇静类药物者；手术时间6～10 h；其中听神经瘤8例，脑膜瘤11例，动脉瘤10例，血管瘤11例，胶质瘤17例，颅内占位性病变12例，均樵衿谑质酢1狙芯烤医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。本组男性38例，女性31例；年龄1个月～14岁；体重4～50 kg，其中行脑积水-腹腔引流术3例，硬膜外血肿清除术12例，硬膜下血肿清除术9例，脑内肿瘤3例，癫痫病灶切除术7例，烟雾病手术1例，颅骨凹陷骨折整复术18例，头皮外伤清创缝合术16例，术前已昏迷6例。
1.2方法
1.2.1麻醉前访视与禁食 咨询患儿有无麻醉史及药物和其他过敏史等，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，认真检查患儿体重、发育营养状况和有无特殊病理情况等。若患儿存在下述病理状况要尤为注意：上呼吸道感染者实施麻醉，呼吸道合并症（喉痉挛，支气管痉挛等）发生率升高[1]，若麻醉同时实施气管插管，则合并症发生风险显著升高；患儿有发热，脓性鼻涕，咳痰者应暂缓手术；严重心肺功能不全等手术应延期。患儿不易合作，部位麻醉也应按全身麻醉准备。术前禁食、水要求（表1）。急诊手术，禁食时间不足的，按饱胃处理。
1.2.2术中管理 麻醉前用药
对于开颅手术、术中出血较多的手术，计算最大允许失血量，根据术中临床观察、动静脉压力监测、血细胞比容（HCT）监测为指导，进行输血。出血量少时，每毫升失血量用3 ml生理盐水或1 ml胶体液补充。失血量超过估计血容量30%，或HCT 21%～25%时考虑输血。小儿血容量估计见表3。本组病例其中有22例术中输注红细胞（RBC）。
1.3观察指标
观察两组患儿预后情况。
2结果
本组病例中，术中因失血发生心跳骤停1例，经心肺复苏及时输血、补液、血管活性药静脉注射后，心跳恢复，预后良好，术后死亡1例，余均康复出院。
3讨论
婴幼儿神经外科手术中麻醉是一项系统的工作，涉及到手术的各个环节。术前应全面评估患儿，制定个体化麻醉方案，尤其是存在颅内压增高等特殊情况时，尽量减轻应激反应[6]，保证麻醉诱导及苏醒平稳，防止颅内压和动静脉压的波动[7]，充分做好脑保护[8]，
3.1术前评估
小儿从出生到成年，不同年龄阶段，在解剖、生理、药物代谢方面差别很大，临床医生应熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态[1]。了解所患疾病、实施手术部位、手术持续时间、要求及疾病导致的病理生理改变[8]，有无电解质失调、贫血、药物过敏史，癫痫患儿的发作频率、用药情况，颅内占位要对颅内压及神经系统功能评估，颅咽管瘤等蝶鞍部肿瘤会引起垂体功能异常，应对内分泌系统全面评估[9]。对手术操作、术中出血量及可能出现的脑水肿、高血压反应、脑血管痉挛等问题做出预估及处理预案。尤其是存在颅高压患儿，注意患儿意识情况，有无呕吐，胃排空延迟，是否存在返流误吸的危险[10]。有数据表明，所有手术新生儿和婴幼儿发病率和死亡率高于其他年龄组，呼吸和循环系统并发症最常见[11]。对婴幼儿围术期应注意关注以下几点。疾病状况：①先天性心脏病；注意问题：心律失常、低氧血症、循环不稳定；处理：超声心动图评估，内科调整。②早产儿；注意问题：术后呼吸暂停；处理：术后加强监测。③上呼吸道感染；注意问题：喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症、肺炎；处理：做好预防措施，把握拔管时机。④：颅面畸形；注意问题：气道管理困难；处理：掌握多种气道保护技术。
小儿神经科疾病围术期应注意的问题，在术前术后管理中，有时需要内分泌医生的协助来改善病情。疾病状态：①去神经支配；注意问题：使用琥珀胆碱发生高钾血症。②长期抗癫痫药；注意问题：肝功能、凝血异常。③动静脉畸形；注意问题：可发生充血性心力衰竭。④下丘脑或垂体病变；注意问题：尿崩症、甲状腺功能低下、肾上腺功能不足。
3.2气道管理
小儿气道解剖的发育变化对气道管理有很大影响。婴儿的喉部呈漏斗形，在h状软骨水平最狭窄，气管内插管时间长易引起黏膜水肿，导致声门下梗阻。使用带套囊导管，应经常检查套囊压力，避免气管损伤。由于患儿气管较短，当头部屈曲时，导管容易移位至一侧主支气管，因此，在插管及变动后，要再次确认导管位置。俯卧位手术患儿适于经鼻插管，便于导管固定，术后需要机械通气的患儿也可经鼻插管。此外，在头颈部屈曲时，经口气管插管在舌根部容易发生扭曲，导致气管梗阻或直接压伤舌部。
3.3循环稳定
小儿心血管储备低，用量相对较大，吸入易引起明显血压下降，加之神经外科疾病病情复杂，颅高压患儿更是如此，术中去骨瓣可导致血压急剧下降，因此，维持血流动力学稳定尤为重要。麻醉医生需要评估患儿血容量、决定允许出血量、掌握输血时机和输液种类。术中有创动脉压、心率、中心静脉压及尿量监测可以很好地指导术中补液。失血量超过估计血容量30%或HCT 21%～25%时应考虑输血。
3.4脑保护
神经外科手术患儿有不同程度的颅高压，麻醉手术过程中，可以采用头部抬高10°～15°，过度通气的措施，无效时可以给与甘露醇0.25～1.0 g/kg，呋塞米1～2 mg/kg，具有加强甘露醇减浅脑水肿的作用，但前提是要维持血流动力学的稳定。
3.5其他
神经外科手术术中不仅要满足手术需要，还要便于麻醉医生观察患儿，俯卧位手术除了生理学的改变外，还可能引起压迫和牵拉伤，需用软卷支撑胸部和髋部，减轻胸腔和腹腔压力。术中保温对于小儿来说尤为重要，监测体温，及时发现低体温，常规使用加温毯覆盖为患儿保温。小儿神经外科手术围术期麻醉管理对麻醉医师提出了很多挑战，全身麻醉考虑到小儿年龄相关的各种变化、小儿手术的特殊性及麻醉与手术的相关性，对降低围术期并发症的发生率和死亡率至关重要。
[参考文献]
[1]张全意，丁洁，罗启鹏，等.超快通道麻醉对小儿心脏手术后C反应蛋白和降钙素原的影响[J].中国循环杂志，2016， 31（2）：161-164.
[2]关雷，汪润，李群.舒芬太尼用于小儿神经外科手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：644-646.
[3]侯清武，王锦媛，马英玉.丙泊酚复合舒芬太尼或瑞芬太尼在脊柱侧弯术中唤醒的比较[J].临床麻醉学杂志2014， 30（7）：648-650.
[4]Lentschener C，Ghimouz A，Bonnichon P，et al.Remifentanil-propofol vs. sufentanil-propofol：optimal combinations in clinical anesthesia[J].Acta Anaesthesiologica Scand，2003， 47（1）：84-89.
[5]傅焕珍，史素丽.小儿急腹症合并感染性休克的麻醉管理[J].中国药物与临床，2016，16（5）：730-732.
[6]Pietrini D，Pusateri A，Forte E，et al.Anesthesia for neurosurgery in children：techniques and monitoring[J].Minerva Anestesiologica，2003，69（5）：472-477.
[7]⒓危罗炜，任小军.丙泊酚与七氟醚对患儿围术期体温的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（7）：241-244.
[8]Dilmen OK，Akcil EF，Tureci E，et al.Neurosurgery in the sitting position：retrospective analysis of 692and pediatric cases[J].Turk Neurosurg，2011，21（4）：634-640.
[9]Soriano SG，Eldredge EA，Rockoff MA.Pediatric neuroanesthesia[J].Anesthesiol Clini North America，2002，20 （2）：389-404.
[10]李慧敏，张杰，张平格，等.大脑半球切除手术治疗婴幼儿难治性癫痫的麻醉体会[J].临床合理用药杂志，2015， 8（1）：140-141.
[11]杨琰.小儿全身麻醉苏醒期呼吸道并发症发生的影响因素分析[J].医学综述，2014，22（23）：4388-4390.
[12]李金燕，李淑琴.丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在小儿神经外科手术的应用[J].中国现代医药杂志，2009， 11（5）：18-20.
[13]范慧慧，徐礼鲜.盐酸右美托咪定在颌面外科围术期的临床研究[D].西安：第四军医大学，2012.
[关键词] 全麻复合硬膜外麻醉；单纯全麻；妇科；腹腔镜手术；效果
[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（c）-0001-03
通过长期临床实践发现，对腹腔镜手术患者采用单纯全麻时，由于患者交感-肾上腺髓质系统不易被阻滞，麻醉后手术时，容易导致患者出现一系列应激反应，影响手术效果。基于全麻的缺陷，近年来临床医生们越来越青睐能够有效抑制患者应激反应的全麻复合硬膜外麻醉技术[1]。该研究以该院妇科2012年5月―2014年5月收治的76例腹腔镜手术患者为例，随机分为对照组与实验组，分别对患者行单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉，分析不同麻醉方式的临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择于该院妇科行腹腔镜手术的患者76例，随机分为两组，每组各38例。对照组患者年龄在27～65岁之间，平均年龄为（43±6.50）岁；体质重在42～72 kg之间，平均体质重为（58±7.36）kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级，该组患者均采用单纯全麻。实验组患者年龄在31～68岁之间，平均年龄为（45±7.58）岁；体质重在44～75 kg之间，平均体质重为（59±7.53）kg；ASAⅠ～Ⅱ级，该组患者均采用全麻复合硬膜外麻醉。两组患者在术前均已排除神经系统、呼吸系统、内分泌系统及心脏疾病，肝肾功能正常，无手术禁忌证。
1.2 方法
两组患者均于术前1 d进行麻醉及手术准备，医护人员术前1 d访视患者，了解患者的基本情况并作出客观的评估，通过与患者交流沟通，尽可能使其明白手术流程，减轻心理负担。准备好手术所用药品，备好麻醉机、静脉麻醉微量泵、氧气、吸引器、心电监护仪等，并将手术用品推至手术间待用。患者进手术时叮嘱其取下假牙、首饰、术前禁食、禁水8～12 h，调节好手术室温、湿度。两组均在麻醉前15 min静脉注射阿托品（药品名称：硫酸阿托品注射液；批准文号：国药准字H51021304；规格：1 mL：5 mg）0.5 mg，同时监测患者的BP、ECG、SPO2等指标，为患者吸氧，通过增加组织氧储备，来提高麻醉的安全性。在此基础上，对照组腹腔镜患者采用单纯全麻：开放患者的静脉，固定，于肩上垫一软枕，使头稍向后仰，选择合适的静脉，采用18#套管针穿刺建立起静脉通路，输液器接延长管，根据患者的心肺功能调节液体的速度，让护理人员配合固定患者，以防在推注麻药时患者出现躁动。诱导采用咪达唑仑（药品名称：咪达唑仑注射液；批准文号：国药准字H19990027；规格：1 mL：5 mg）5 mg+阿曲库铵（药品名称：顺苯磺阿曲库铵注射液；批准文号：国药准字H20090440；规格：2.5 mL：5 mg）0.15 mg/kg+芬太尼（药品名称：枸橼酸芬太尼注射液；批准文号：国药准字H20113508；规格：2 mL：0.1 mg）3 μg/kg，待插管成功后，接入呼吸机。采用丙泊酚（药品名称：丙泊酚注射液；批准文号：国药准字H20123138；规格：20 mL：0.2 mg）3～4.5 mg/（kg・h）+阿曲库铵（药品名称：顺苯磺阿曲库铵注射液；批准文号：国药准字H20090440；规格：2.5 mL：5 mg）50 mg（kg・h）进行持续静脉维持[2]。
实验组患者采用全麻复合硬膜外麻醉技术：患者先行硬膜外穿刺，上腹部取T8～9间隙，下腹部取T1～2间隙，向头侧穿刺置管，注入浓度为2%的利多卡因（药品名称：盐酸利多卡因注射液；批准文号：国药准字H20057757；规格：2 mL：4 mg）试验量3 mL，观察硬膜外麻醉对血流动力学的影响，严格按照血压变化决定首剂量，等5 min后注入局部10 mL[1%利多卡因+0.5%甲磺酸罗哌卡因（甲磺酸罗哌卡因注射液；批准文号：国药准字H20061064；规格：23.84 mg）]。之后，患者采用咪达唑仑5 mg+阿曲库铵0.5 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg行麻醉诱导，成功插管后接呼吸机控制呼吸，于麻醉阶段采用丙泊酚3～4.5 mg/（kg・h）+阿曲库铵50 mg（kg・h）静脉泵维持，同时辅助异氟醚静吸互补复合麻醉[3]。
两组患者均在手术结束前10 min停止输入丙泊酚、阿曲库铵、舒芬太尼等，并等待患者恢复正常反应后拔出气管导管。术后严密监测患者心率、血压等各指标，防止因效未过导致意外发生。
1.3 评定标准
两组患者在手术期间严格、连续监测ECG（心电图）、MAP（平均动脉压）、SPO2（血氧饱和度）、BP（血压）、HR（心率）等生命体征指标及血流动变化，记录患者的手术时间、术中麻醉时间、麻醉用药量、苏醒时间等指标。并评估患者的子宫松弛程度，其中，优：患者的子宫宫颈可以由阴道口拉出，子宫及韧带松驰情况十分良好；良：增加些许力度，子宫宫颈便可从阴道口拉出，子宫及韧带松弛效果基本满意；可：宫颈拉出稍显困难，子宫及韧带松弛效果并不十分满意；差：宫颈拉出困难，子宫及韧带松驰程度较差[4]。
1.4 统计方法
在该次研究中，所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计量资料进行t检验，计数资料以χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术中的血流动变化及生命体征指标对照
对两组患者麻醉诱导后、建立气腹后、手术结束时、拔管时各阶段的ECG、MAP、SPO2、BP、HR等指标进行监测观察，发现两组患者手术全过程中的ECG、SPO2等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但采用全麻复合硬膜外麻醉的实验组患者BP（血压）变化水平低于行单纯全麻的对照组患者，且实验组MAP（平均动脉压）低于对照组、HR（心率）慢于对照组，组间比较差异有统计学意义（P
2.2 两组麻醉后子宫松弛度对照
对两组患者麻醉后的子宫松弛度进行评估，发现实验组患者的子宫松弛总优良率高达92.11%，明显优于对照组患者的总优良率73.68%，组间比较差异有统计学意义（P
2.3 两组麻醉用药量、手术时间、苏醒时间的对照
3 讨论
妇科腹腔镜手术属于临床妇科应用十分广泛的微创手术，其所具有的微创、手术安全、术后恢复快等诸多优势，给无数妇科疾病患者的身体康复带来了福音。但是，妇科腹腔镜手术操作的顺利性、手术效果、预后也与麻醉技术的紧密配合有着重要关系，因此，在妇科腹腔镜手术前进行有效的麻醉也很有必要[5]。该院妇科收治的76例腹腔镜手术患者，分为对照组与实验组，分别行单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉。通过对两组患者的临床资料分析发现，行全麻复合硬膜外麻醉的实验组患者，在血流动变化、生命体征指标、子宫松弛度、麻醉用药量、手术时间、苏醒时间等方面均明显优于单纯全麻的对照组（具体数据见如上结果所示）。对两种麻醉技术应用效果的综合分析认为，腹腔镜患者在给予单纯的气管插管全身麻醉时，要给予患者较大剂量的物剂量，才能保证麻醉效果，但同时因为大剂量的物作用，会给患者带来较为严重的心血管应激反应。该院行单纯全麻的对照组患者，便是在气腹及物作用的下，出现胸内压及腹内压升高、心血管顺应性降低、高碳酸血症发生率增高、交感活性增加等诸多不良现象，从而给手术造成一定程度的负面影响。此外，行单纯全麻的腹腔镜患者，由于子宫松弛效果不佳、血流动变化明显、心率加快等诸多因素作用，也容易延长手术时间及术后苏醒时间[6]。
基于单纯全麻应用于妇科腹腔镜手术是突显出的诸多不足之处，该院也在积极寻求其他合理、有效、能克服以上缺点的麻醉方式。通过不断探究发现，于妇科腹腔镜手术中采用全麻复合硬膜外麻醉方式，基本上可以弥补单纯全麻技术中存在的不足之处。该麻醉方式能够有效的阻止外周伤害性刺激的传导，避免扩张血管，也可尽最大程度的减少建立气腹后因机械刺激及应激因素造成的体循环阻力，使血压、心率保持在相对稳定的状态。此外，该麻醉方式还可阻止肾上腺髓质系统反应，防止术中发生应激反应，并能有效阻止子宫与子宫固定组织的神经支配，确保子宫松弛良好，从而促进腹腔镜手术的顺利性，使患者在术后能早期苏醒。而通过该次研究结果也可发现，给予全麻腹合硬膜外麻醉的实验组患者在血压、心率指标及子宫松弛度、物剂量、手术时间、苏醒时间等方面均优于对照组，这一点与李喜松[7]、朱海燕[8]等人的研究成果基本相符，也印证了全麻复合硬膜外麻醉的应用价值。此外，通过该次研究认为，综上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于妇科腹腔镜手术中时，具有抑制心血管反应，促进子宫松弛、麻醉用药剂量少、麻醉安全、术后苏醒快等诸多优势，值得在临床妇科腹腔镜手术中优先选择使用。
[参考文献]
[1] 李撰.不同麻醉方法对老年高血压妇科手术患者的影响[J].中国现代医生，2010，48（2）：80-81.
[2] 鲁靖.对221例妇科腹腔镜手术的麻醉处理的临床分析[J].中外医疗，2011，30（17）：18-20.
[3] 张冬妮，陈骏萍.硬膜外复合全麻在妇科腹腔镜手术中麻醉效果分析[J].中国现代医生，2014，52（11）：67-69.
[4] 马辉.全麻与复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用比较[J].中国药物经济学，2013，3（3）：92-93.
[5] 李丰.不同麻醉方法对高血压妇科手术患者的影响探析[J].医学信息，2013，26（6）：202-203.
[6] 赵从佑，张莉.妇科腹腔镜手术中不同麻醉方法效果分析[J].基层医学论坛，2012，16（4）：417-418.
[7] 李喜松.全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻在妇科腹腔镜手术中的应用及临床对比分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（5）：682-683.
【关键词】单纯麻醉；复合硬膜外麻醉；腹腔镜手术
为探讨不同麻醉方式对腹腔镜妇科手术的麻醉效果，本研究单纯麻醉和全麻复合硬膜外麻醉进行比较分析，观察不同麻醉方式下的临床应用情况。现将具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例选自2011年1月至2013年10月在我院行妇科腹腔镜手术的患者共68例，年龄为34-56岁，ASA分级：1-2级，所有患者术前检查无糖尿病高血压，无严重心肺疾病，肝功能、肾功能正常。手术种类包括子宫切除32例，子宫联合单侧附件切除17例，子宫联合双侧附件切除19例。将68例患者随机分为两组，对照组采用单纯全麻，观察组采用全麻复合硬膜外麻醉。两组患者在年龄、体重等方面的差异无统计学意义（P值>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法所有患者在麻醉前15min静脉输注0.5mg阿托品，同时监测血压、心率、血样饱和度等。对照组麻醉方式为单纯全麻，采用顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg、瑞芬太尼0.1μg/kg、达唑仑5mg，插管成功后，接入呼吸机控制患者的呼吸。呼吸频率是12次/min，潮气量是500ml，麻醉维持阶段采用瑞芬太尼0.7μg（kg・h），丙泊酚3.5-5mg/（kg・h）。观察组麻醉方式为全麻复合硬膜外麻醉，先于T12-L1硬膜外穿刺向头端置管3cm，经硬膜外导管注入0.2%丁卡因与1.5%利多卡因复合液4-6ml，观察麻醉效果确切后，对患者进行全麻诱导，用药与对照组相同。术中按照需要追加丙泊酚2.5-4mg/（kg・h），顺苯磺酸阿曲库铵0.25mg/（kg・h）及0.2%丁卡因和1.5%利多卡因复合液4-6ml进行麻醉维持。
1.3观察项目术中连续监测血压、心率、血氧饱和度、心电图变化等。评估患者子宫松弛度：差：子宫与宫颈拉出困难，韧带松弛度较差；良：子宫与韧带松弛不满意，宫颈从阴道口拉出困难；优：子宫与韧带松弛，宫颈可从阴道口拉出。同时，记录患者在手术过程中的麻醉时间、手术时间、患者苏醒时间、麻醉用药量等[1]。
1.4统计学方法运用SPSS15.0统计软件包对所有数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料用χ±s（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，P值
2结果
观察组的子宫松弛度明显优于对照组患者，组间差异具有统计学意义（P值
3讨论
随着妇科腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术已经逐渐成为妇科疾病的主要治疗方法。早期进行腹腔镜手术时，通常选择硬膜外麻醉法，但因为气腹导致膈肌上抬，从而严重影响患者的自主呼吸，并且容易造成高碳血症[2]；之后渐渐被全身麻醉替代，但全身麻醉也存在一定的缺陷：全麻的正压通气加重了气腹造成的呼吸，使气道压明显上升，容易导致呼吸道气压伤，并且单纯全麻需要达到较深的麻醉深度，物使用量大，容易造成苏醒时间长，术后易出现呕吐、恶心、烦躁等并发症。
本研究中，对照组采用单纯全麻，观察组采用全麻复合硬膜外麻醉法，结果显示，观察组患者的麻醉效果明显优于对照组。究其原因，在于采用全麻复合硬膜外麻醉，能够有效阻滞子宫与子宫固定阻滞的神经支配作用，从而达到子宫松弛的目的，并且还能够阻止交感肾上腺髓质系统的反应，从而抑制了术中的应激反应，用较少的物便可实现血流动力学的平稳[3]；随着物使用量的降低，患者能够很快苏醒，并发症出现情况少。通过本研究的对比分析，我们认为在妇科腹腔镜手术中，全麻复合硬膜外麻醉是比较理想的麻醉方式，值得临床进一步推广使用。
参考文献
[1]董万超.不同麻醉方法用于妇科腹腔镜手术的效果观察[J].中国医药导报，2010，3（25）：58.
关键词：腰-硬联合麻醉：老年骨科手术：血流动力学
随着我国老龄化人口的加剧，老年骨折患者数量逐年增多，针对老年骨科手术中麻醉方式的选择极其重要。由于老年人各项机体功能明显下降，对麻醉的耐受力低于青壮年，若麻醉方式及麻醉剂量使用不当，不仅会影响手术效果，甚至危及患者的生命。目前，临床上对于老年骨科手术患者最常采用腰-硬联合麻醉方式，可有效降低因血流动力学波动过大对患者各个脏器造成的损伤。本研究选取2014年7月-2015年7月我院收治的70例老年骨折患者，分析腰-硬联合麻醉对老年骨科手术患者血流动力学的影响。报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2014年7月-2015年7月我院收治的70例老年骨折患者，排除心功能不全、肝肾功能异常及水电解质紊乱的患者。男37例，女33例；年龄65-83岁，平均年龄（76.85_+2.33）岁；其中伴冠心病22例，伴高血压25例，伴糖尿病23例。
1.2方法 护理人员帮助患者进行术前准备，告知患者术前需禁食禁水，严密监测术前患者生命体征、血压及血氧饱和度的变化，为患者建立静脉通道，术前30min肌肉注射阿托品（天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021257）0.5mg、苯巴比妥（上海新亚药业有限公司，国药准字H31020501）0.1g，麻醉前为患者连接无创心功能监护仪。使患者保持侧卧位，取腰椎I2-3和I3-4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后使用25G腰穿针刺人蛛网膜下腔，在确认回流的脑脊液后，将0.5%布比卡因重比重液1.2ml注入患者体内后退出腰麻针，并放置硬膜外导管，使患者继续保持侧卧位，10min内调节患者并控制患侧麻醉平面至T10，若10min后麻醉平面在T12之下，需通过硬膜外腔注射1%利多卡因3-5ml直至麻醉平面至T待患者麻醉平面在10min内达到T10后方可改为手术。
1.3观察指标 比较患者血流动力学变化，术中严密检测患者血氧饱和度、心率、收缩压及舒张压的变化，记录麻醉前、麻醉后5min及30min各项指标的变化。
1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P
2.结果
所有患者麻醉后5min及30min各项指标变化与麻醉前比较无显著差异（P>0.05），见表1。
3.讨论
由于老年人身体的各项机能及器官均处于衰退阶段，代偿功能较差，循环及呼吸系统存在较多的并发症，患者大多伴随高血压、冠心病或糖尿病，对手术耐受性较差，且老年血管硬化造成的血管弹性降低，给手术麻醉增加了风险。对患者实行麻醉的同时，需要注意维护患者外周血管的阻力，在术中各个脏器血液灌注好坏取决于对血压的维护，若术中患者血压出现较大幅度的变化，容易造成器官衰竭。因此，行老年骨科手术时麻醉的选择需满足以下的条件：①选择不影响患者心血管系统代偿能力的物；②不会抑制患者心肌收缩力；③不增加心肌耗氧量及促进心律失常的发生。
近年来，随着腰-硬联合麻醉在老年骨科手术中的广泛应用，降低了因血流动力学波动过大给患者带来的不适。腰-硬联合麻醉具有起效快、镇痛效果好、麻醉平面易控制、对患者不会造成明显刺激等特点，对循环及呼吸系统影响较小。此外，此种麻醉方式对患者的心血管起到显著的保护作用，特别是对于行腹部以下的手g及对肌松要求较高的患者具有积极的作用。因此，腰-硬联合麻醉在老年骨科手术应用中不会因血流动力学大幅度波动影响患者手术效果，同样不会对术后患者身体的恢复造成影响。
