时间：2023-09-24 10:52:25
【关键词】创伤 急诊 体系 探析
中图分类号：R605.97 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-087-01
1 我国目前创伤急救医学发展现状分析
急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命减轻病痛的艺术，急救医学是急诊医学的一个重要组成部分,是一门跨专业的独立学科,是指对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的救命、救急医疗科学。急诊科大致可分为以下三种类型,（1）依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固定医师，其日常工作主要依赖专科医师完成；（2）支援型：有固定的医师，能完成大部分工作任务，但还需要各专科经常性的支援；（3）自主型：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只有会诊和协作关系。目前,全国各大、中城市都建立了急救中心,小城市和县、镇也基本建立了急救医疗站,并开通了 “120”急救呼救电话专线,急救医疗的社会化、专业化的格局已经初步形成。经过50多年的发展,我国的急救医学从组织机构、设施建设、队伍建设、设备装置以及业务学术等方面都得到了很大的发展。急救医疗体系建设所广泛采用的依托模式,是促进急救医学事业迅速发展的重要基础。急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段，且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理，设备配置不足，其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关在运作过程中,依托模式具有其独特的特点:院前急救与院内医疗一体化为急救科研的顺利开展提供了必备的条件,有利于急救系列医教研的平衡发展。
2 急救医学发展存在的问题和面临的挑战
2.1 急救人才队伍缺乏，急诊救治水平较低，急救功能不到位，难以有效应对突发公共卫生事件。急诊科缺乏急诊专业固定人员，无论是固定人员还是轮换人员都人心浮动，不安心急诊本职工作，这就是全国大多数综合性医院急诊医师的配置现状。大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作,急诊科医生专科性太强,对急诊科的专业知识及急救技能缺乏全面及系统的掌握,不能独立完成重危患者的抢救。很多优秀人才因为职称晋升困难或急诊科工作辛苦而放弃急诊工作。这对急救人才队伍的建设带来困难,很多医院急诊科面临无人可用或留不住人。
2.2 医院急救应急能力不强，急救网络覆盖存在许多盲区。急救组织和应急人员在紧急医疗救援的各个环节及有效衔接上应急能力是急救网络应急系统医疗救援能力发挥更大作用的基础。目前大部分急救网络已能初步覆盖主成及周边区县,但只是粗略的覆盖,城乡仍有较多死角不能触及,主城很多新增的社区仍然面临急救难的问题, 在我国大部分地区，目前因通讯和运输工具落后，也严重影响创伤救治反应时间，尤其在山区，往往缺乏公路交通,需要靠人力运送，常常较长时间才能到达县级医疗中心，大部分严重创伤病员因此很难活着到达医院，即使到达，也可能使各种并发症大大增加而影响创伤救治的质量。
2.3 急救系统科技含量低,与我国的科技发展水平不同步 随着信息技术的不断发展,科学化、现代化、快速化、准确化的发展空间,对急救中心的指挥、协调、救护的统一、快速、高效发挥了重要作用。虽然急救系统近年来也得到了快速发展,一些先进技术也引用到急救领域,但信息化程度仍较低,少数医院的急救车上安装了GPS定位系统,大多数特别是区县的急救车上仍没有装备,重危患者人群没有建立信息跟踪系统,不能对重危患者人群进行及时监控和随访。
2.4 创伤急诊外科模式面临严重困境 创伤急诊外科模式（Trauma/Emergency surgeon model）：包括创伤外科和急诊外科。住院医师接受各种急诊情况训练；包括急腹症等急诊科经常遇到的情况。优点是反映了目前许多创伤医师工作的现实。同时能够使创伤医师进行非手术治疗，且使手术技术得以保持。 不管何种培训模式都离不开广泛的普外科基础训练。目前为止，尚没有适合所有地区、城市中心和郊区医院的创伤外科医师的培训模式。我们推荐以普外科为主，逐步到多发伤急诊治疗，到广泛系统创伤治疗需要的训练方法。我国急诊外科也面临同样的困境，与其比较，差之更甚。多数急诊外科是由外科各专业轮转住院医师组成，专业队伍混杂，多数采用专科会诊制度，专业基础薄弱。多数住院医师不愿留在急诊外科工作，认为没有专业方向，无专业认同感，工作时间长，疲劳，且医疗差错的风险高。我国目前没有系统的急诊外科医师培训项目和制度，缺乏急诊外科医师职称晋升制度，甚至连急诊外科医师的概念都十分模糊。
3严重外科创伤急诊与急救体系思考与对策
3.1 努力打造创新急救医疗人才队伍和急救医疗服务质量，通过在职岗位培训和专业学习进修等渠道培养专业人才;大量引进高学历、高素质、高技术的专业人才;留住现有急救医学人才,保持急救队伍的相对稳定。急救医疗质量:①反应快速;②救治有效;③降低成本。服务改变单一的院前急救服务为综合性的院前、院中、院后服务;在服务过程上改变以接送患者为主的服务为救护、诊治、康复、护理、生活等全程。
3.2加大急救系统高科技成果投入
将全球卫星定位系统、全球公用数字无线讯技术、无线网络数据传输系统、移动车载调度终端等引入到急救网络中,以达到适时准确定位、及时跟踪监控、快速协调调度、患者信息的快速录入与及时有效的处理,这将大大提升我市快速急救及周边地区的急救能力。综合型创伤急救模式已形成快速发展,建立一体化、专业化、网络化,规范化的创伤急救医疗护理势在必行。我们要不断强化急救意识,重视急救医护人才培训,推动医疗急救事业的发展,使急诊急救整体水平和服务满意度得到不断提高。
3.3 构建基于“三环理论”创伤急救模式，突破创伤急救发展的瓶颈。院前创伤急救院内创伤救治和进一步创伤救治治疗。三个环节环环相扣，实现院内院外和重症监护治疗一体化的医疗服务模式。完善急诊科急救创伤快速临床反应机制，集中力量进行严重创伤全程复苏，建立创伤救治的院内衔接和柔性反应机制以确保创伤急救模式顺利进行。建立合理人才结构，规范创伤病房管理，促进医院创伤急救可持续发展。
参考文献
[1]王佩燕. 迎接21 世纪,直面新挑战――急诊科建设探讨. 急诊医学,2000 (5) :353～354.
[2]李春盛,樊寻梅,急诊医学进展.急诊医学,1999.
关键词 地震灾害 急救医疗 运作 体会
医院完善的突发事件紧急处理预案
在“5.1”地震灾难发生后我院立即启动了《资阳市雁江区人民医院突发事件应急预案》并有序地安排各项工作。我院的应急预案涵盖了自然灾害、社会安全事件及公共卫生突发事件等。在预案中规定了应急状况下我院的组织体系、工作流程、运行机制、应急保障、后期评估等多方面。根据预案地震发生后我院立即成立了以院长、书记为领导 副院级领导为主要成员的地震应急指挥机构 负责研究决定、部署和推动全院地震应急管理工作。医院办公室和医务科是应急管理的办事机构履行应急信息汇总、接受和办理向上级主管部门报送的紧急事项发挥运转枢纽作用;承办医院应急管理的专题会议督促落实有关决定事项;并负责相关科室的协调与信息通报 向全院职工地震信息。急诊科具体负责地震伤员的检伤和外地地震伤员检伤分流并安排抗震性能最佳的急诊病房接受余震发生时各科危重病人的安置管理工作。同时成立了两个由专家成员组成的医疗救护队为地震伤员提供医疗救助并为医院应急管理决策提供建议还参加应急处置工作。
医院各职能部门分工明确
职能部门医务科、护理部等是地震灾害工作决议的执行者和落实者成立了抗震救灾领导小组、医疗救护小组、后勤保障小组、接受社会捐助和志愿者安排等小组明确的分工很利于医院对人员的合理组织与调配。地震发生后医院各部门立刻进入紧急状态特别是从事急诊急救部门的急诊科进入h待命各部门根据应急预案有条不紊的工作。
合理安排与调配:在向灾区派出应急医疗救护队的同时急诊科人员为成员的“医疗救护队”承担着本地地震伤员和外地来院地震伤员的急救医疗处置工作也在顺利开展。我院常态下就建立了以急诊科人员为主的灾害事故救援小组承担着各种灾害事故的医学救援任务在必要时再抽调相关科室医生、护士及相关人员组成急救医疗组协助完成急救医疗服务。
急诊急救工作:地震灾害的发生考验着医院的急救医疗服务体系(EMSS)即院前急救、医院急诊科、重症监护病房三环相扣相互衔接考验捍卫着人民群众健康的急救生命链是否能无缝连接和高效运转。灾害发生时医院安排了急诊科人员小时待命、医院辅助科室和临床科室双人值班等措施以便随时接收本地地震伤员和外地地震伤员在抗震性能最佳的急诊病房安排接受余震发生时各科的危重病人安置管理工作投入大量急救器材、设备设施如呼吸机、床旁ECG、心电监护仪等充分保障了“绿色生命通道”的畅通与高效运转。
病人安置:在大地震发生及短期内余震不断时医院在安全措施有保障的三处空旷地带搭建防震帐篷分区安置普通病人便于集中管理和治疗保障了治疗的连续性与安全性。
后勤保障:后勤物质、药品、急救器材等及时供给保障了急救医疗服务体系的高率运转。地震发生后后勤保障部门组织相关的专家对医院业务用房进行安全检查、鉴定加固或维修因地震毁损的而不达危房标准的建筑或器材保障业务使用。
讨 论
重视不够:急诊医学专业是世纪8年代中期才独立和发展起来的新兴医学学科是医院的一级临床科室。医院领导对其认识不足、不够重视总认为急诊科只是“分诊”所以对其专业人员配备人才培养、设备配置相对临床科室滞后使急诊专业发展缓慢落后于其他临床科室。医院领导应加强知识更新使急诊置于应有地位、加强领导。
工作模式落后:现有的医学救援模式是“多应急处理、少应急管理”一旦发生突发公共事件需要医学救援时需要临时成立救援指挥机构医院且各自为政不能统一的指挥调度致使运作的随机性大、效益低、有限急救资源浪费。同一地区应建立可持续运行机制和常设机构在突发灾害需医学救援时统一调度指挥本地区的急诊急救资源。
不能实现联勤联动:医学救援信息渠道不畅通涉及到需医学救援的如公安“11”、消防“119”、交通“1”等不能实现联勤联动监控报告信息不能及时报告信息资源不能实现共享。
急救能力有待进一步提高:急诊医学是多学科、跨专业的临床一级学科急诊医学是通科的综合急诊急救专业知识和抢救能力要求较高。发展急诊急救关键在于人才培养人才是发展的根本。1要理论基础扎实、知识面广急诊正确的诊断是采取有效的治疗前提正确的诊断源于渊博的知识、扎实的基础、丰富的临床经验。要对心肺复苏等急救技能熟练运用掌握各种危重症的抢救。有良好的医德、吃苦耐劳的精神。要反应灵敏、动作敏捷。总之就是要着力建设一支既有内外科基本技能和丰富的临床经验更要有急诊危重医学所需理论知识和急救技能的专业队伍。
人力资源配置不合理:由于卫生保障制度等原因存在严重的科室差别、城乡差别、阶层差别而急诊急救责任重、风险大、工作苦多数宁干专科不干急诊再加上从事急诊急救的医护人员待遇差更使思想波动、队伍不稳尤其是基层医院的急诊科。
投入不足:由于医学救援经费投入不足导致设备设施配备的落后现有急诊急救设备陈旧落后、缺乏无法达到稳、准、快和“时间就是生命”的要求。医院应在条件允许范围内优先考虑急诊急救器材装备齐全抢救设备才能使急救得心应手缩短救治时间造福于人民。
作者单位：100730北京，北京协和医院心理医学科（李涛、赵晓晖、洪霞、史丽丽、曹锦亚、姜忆南、魏镜），急诊科（于学忠）
通信作者：魏镜，Email：
【摘要】目的了解综合医院精神科紧急会诊服务需求的特点，与普通会诊服务需求的区别，探索综合医院急诊精神医学的发展方向。方法汇总北京协和医院2009年7月至2012年6月期间精神科紧急会诊和普通会诊共2789例次，其中紧急会诊249例，普通会诊2540例。分析比较紧急会诊与普通会诊服务在人口学资料、会诊科室、会诊原因、精神科诊断及处理的区别。结果3年来249例次紧急会诊中，会诊患者225人，男性患者比例（51.1%）高于普通会诊患者（43.2%），二者在年龄构成差异无统计学意义。急诊科、加强医疗科、手术科室选择提请紧急会诊的比例明显高于非手术科室，分别为35.2%、34.8%、15.6%和4.2%。紧急会诊中最常见的会诊原因是精神病性症状，占41.4%，其次为情绪症状，占30.1%。精神病性症状、自杀相关问题、不配合治疗作为会诊原因，在紧急会诊中的比例高于其在普通会诊中的比例。器质性精神障碍是紧急会诊中最常见的精神科诊断（37.8%），远高于其在普通会诊中所占的比例（15.5%）。会诊后发现紧急会诊中存在自杀问题的比例为20.5%，远高于紧急会诊中将自杀相关问题作为会诊原因的比例（8.0%），也高于普通会诊中存在自杀问题的比例（8.2%）。在紧急会诊中接受药物治疗的比例为79.9%，其中60.8%的患者使用了抗精神病药物，二者均高于普通会诊中的相应比例（63.7%、24.1%）；接受心理治疗的比例为26.9%，低于普通会诊中的比例（53.0%）。结论目前综合医院精神科紧急会诊服务以精神病性症状的鉴别与处理为主。自杀的识别、评估和干预是综合医院急诊精神医学的重要内容。因此，建立综合医院精神科会诊的紧急程度分层体系，有助于合理运用会诊资源。
【关键词】综合医院；会诊联络精神病学；紧急会诊；普通会诊
Psychiatric acute consultation in general hospital LI Tao， ZHAO Xiao-hui， HONG Xia， SHI Li-li， CAO Jin-ya， JIANG Yi-nan， YU Xue-zhong， WEI Jing.Psychiatric Department，Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China
Corresponding Author： WEI Jing，Email：
【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of psychiatric acute consultation in general hospital. MethodsDuring 3 years（2009.07..01-2012.06.30），2789 referrals of psychiatric consultations were enrolled， among which 249 referrals were acute consultations， while others were common consultations as control group. The demographic characteristics， reasons for referral， referral department， psychiatric diagnosis according to the International Statistical Classification of Diseases 10th Revision， management were analyzed. ResultsIn acute consultations， the rate of male patients（51.1%） was higher than that in common consultations. The age range of patient in the two groups was similar. The rates of acute consultation in the referrals from emergency department（35.2%）， intensive care unit（34.8%） and surgical department（15.6%） were higher than that from nonsurgical department（4.2%）.The major reason of acute consultation was "psychotic symptoms"（41.4%） followed by "emotional symptoms"（30.1%） which was the major reason of common consultation. The rates of "psychotic symptoms"，"suicide-related issues"（8.0%）， "uncooperative behavior"（14.8%） as referral reasons were higher in acute consultation group than in common consultation group. The most common psychiatric diagnosis among acute consultations was organic mental disorder （37.8%）. Medication was given in 199 out of 249 acute consultations. The rate of medication was higher in acute consultation group， while the rate of psychotherapy was higher in common consultation group. Antipsychotics were the most common medications given in acute consultations. ConclusionsPsychotic symptom is the most common referral reason for psychiatric acute consultation. The doctors have to pay attention to identification， evaluation and management of suicide risk. Setting up triage model can optimize the psychiatric consultation management.
【Key words】General hospital； Consultation-liaison psychiatry； Acute consultation； Common consultation
近20年来我国综合医院精神科联络会诊服务蓬勃发展[1]。综合医院逐步开始设立独立的精神科，为综合医院的患者提供更为便捷的精神卫生服务。北京协和医院自2006年开始设立精神心理科，并为临床各科室提供精神科联络会诊服务。精神科联络会诊根据临床医生对会诊紧迫性的需求分为紧急会诊和普通会诊。本研究通过分析和比较近年来北京协和医院精神科紧急会诊和普通会诊的相关数据，探索精神科紧急会诊的特点及发展方向，为更有效地进行精神科服务提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年7月至2012年6月北京协和医院精神心理科共完成会诊2789例次，其中紧急会诊249例次，普通会诊2540例次，紧急会诊占总会诊量的8.9%。会诊对象包括院内各临床科室住院患者和急诊患者。
1.2方法
由患者的主管医师根据临床情况申请紧急会诊或普通会诊（会诊医师在接到紧急会诊申请时，需在2 h内完成会诊，普通会诊则在72 h内完成会诊）。会诊医师由总住院医师、主治医师及以上职称者担任。会诊医师向患者、家属、主管医生、相关科室医生及护士了解病情，对患者进行精神检查，明确诊断，提出治疗和护理建议，并填写统一的会诊记录单，对患者的资料进行记录。
本研究收集的资料包括患者的人口学资料（年龄、性别），请求会诊的科室，请求会诊的原因（由会诊医生根据会诊单与主管医生确认后填写），请求会诊的类型（紧急会诊、普通会诊），会诊医师根据《国际疾病诊断和分类标准（第10版）》[2]做的临床疾病诊断及处理（药物治疗、心理治疗）。会诊原因包括情绪症状、精神症状、认知问题、睡眠障碍、不能解释的躯体症状、不配合治疗、自杀问题、既往精神病史及其他共9个类别。在实际的会诊过程中，一次会诊可存在1个及以上会诊原因，比如自杀相关问题往往合并情绪症状。无论主管医师是否提出患者存在自杀问题，会诊医生在会诊过程中均会就自杀相关问题对每一位患者进行筛查和评估。
本研究将请求会诊的临床科室划分为急诊、加强监护病房、手术科室和非手术科室。
1.3统计学方法
所有数据应用SPSS 18.0统计软件包处理。对紧急会诊和普通会诊患者的人口学资料及临床资料进行组间比较。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P
2结果
2.1两种会诊患者的人口学资料比较
紧急会诊249例，共225人，其中男性115名（51.1%），女性110名（49.9%）。普通会诊2540例，共2015人，男性871名（43.2%），女性1144名（56.8%）。χ2=5.1，P
2.2两种会诊的申请科室比较
表1列出了各类科室申请的紧急会诊和普通会诊的例数，并按科室计算出紧急会诊占全部会诊申请的比例。通过比较发现，急诊、加强监护病房、手术科室的会诊申请中紧急会诊的比例高于非手术科室（P
Table 1 Rate of acute consultation from different referral
departments
2.3两种会诊中提请会诊原因的比较
除认知问题和既往精神病史两种会诊原因外，其余的会诊原因在两组会诊中均存在具有统计学意义的差异。精神病性症状超过情绪问题，成为紧急会诊中最常见的会诊原因，而精神病性症状、不配合治疗、自杀问题在紧急会诊中所占的比例，显著高于三者在普通会诊中所占的比例。情绪症状在两组会诊中均为较常见的会诊原因（分别占30.1%、39.7%），而它和不能解释的躯体症状、睡眠问题三者在普通会诊中的比例要远高于其在紧急会诊中的比例。见表2。表2两种会诊的会诊原因比较（例，%）
Table 2 Reasons for referral in acute and common
consultation（case，%）
2.4两种会诊中精神科诊断的比较
器质性精神障碍，焦虑、应激及躯体形式障碍分别为紧急会诊和普通会诊中最常见的精神科诊断。此外精神分裂症及相关障碍、情感障碍在两组会诊中的分布差异具有统计学意义（见表3）。经过会诊医生的筛查，发现紧急会诊和普通会诊中分别有51例和209例患者存在自杀相关的问题，分别占两种会诊总数的20.5%和8.2%，紧急会诊中存在自杀问题的比例高于普通会诊（χ2=40.28，P
2.5两种会诊中临床处理的比较
在249例次紧急会诊中，199例（79.9%）接受药物治疗，67例（26.9%）接受心理治疗；而在2450例普通会诊中，1617例（63.7%）接受药物治疗，1347例（53.0%）接受心理治疗。分别比较两种疗法在两组会诊中的使用率，发现药物治疗在紧急会诊中的比例高于其在普通会诊中的比例（χ2=26.39，P
Table 3 Psychiatric diagnoses in acute and common
consultation（case，%）
在使用药物治疗的患者中，比较两组会诊使用药物种类差别，发现在紧急会诊中，抗精神病药物成为最常使用的精神科药物，而抗抑郁剂是普通会诊中最常使用的药物；无论是紧急会诊还是普通会诊，都有大约一半的患者使用镇静催眠类药物。表4两组会诊中药物治疗者使用精神科药物种类的比较（例，%）
Table 4 Psychotropic medications taken by patients using pharmacotherapy in acute and common consultation（case，%）
3讨论
本研究发现精神科紧急会诊具有如下一些特点：精神病性症状是提请精神科紧急会诊最常见的原因（占紧急会诊总例数的41.4%），其次为情绪症状（占30.1%）；最常见的临床诊断是器质性精神障碍（占37.8%），其次为焦虑、应激相关及躯体形式障碍；最常使用的药物为抗精神病药物（占总例数48.6%，使用药物治疗患者60.8%），其次为镇静催眠剂及抗抑郁剂。以上特点与国内既往的研究结果是基本一致的[3-7]。
而本研究通过与普通会诊进行多方面的比较发现，精神科会诊医师在处理紧急会诊时，会有更多的可能性遇到由于精神病性症状、不配合治疗和自杀相关问题提请会诊的患者。自伤、自杀相关问题，兴奋、激越和攻击行为由于存在伤人伤己的风险，是精神科急症中最主要的两类临床问题[8-10]。但综观本研究的相关数据，发现在综合医院中，与主管医生选择精神科紧急会诊有关的因素，除了患者出现常见的精神科急症的临床症状外，还有可能与患者所在的科室等因素有关。本研究发现来自急诊、加强监护病房、手术科室的会诊申请中紧急会诊所占的比例明显高非手术科室。据此推测患者处于紧急危重的躯体疾病状态或存在手术安排的时间压力等因素，可能促使临床医生请求精神科紧急会诊[7，11]。此外，患者由于各种原因不配合治疗，也有可能给临床医生造成压力，成为提请紧急会诊的原因。
自杀作为综合医院中意外死亡的重要原因和精神科急症的主要内容之一，直接与患者的人身安全和医疗安全相关，需要得到综合医院精神科医生和其他临床医师的足够重视[8-10，12]。本研究发现在紧急会诊和普通会诊中都有以自杀问题作为会诊原因的患者（8.0%、0.9%），说明综合医院各科医生已有识别及防范自杀风险的意识和需要。而通过精神科医生会诊评估后发现紧急会诊和普通会诊中分别有20.5%和8.2%的患者存在自杀相关问题。这提示综合医院临床医生在发现和评估患者自杀风险中尚有不足之处，很多有自杀风险的患者可能得不到及时的帮助，也给临床工作带来潜在的风险[13]。而提请紧急会诊的患者存在自杀问题的比例较普通会诊更高，需引起会诊医生的高度重视。
为了减少精神科疾病引起的临床风险，综合医院各科室临床医生应加强对精神卫生知识的了解，同时也需要加强精神科联络会诊服务，使综合医院患者自杀、自伤、冲动甚至攻击的风险能够得到及早发现和处理，使医疗服务更为及时有效[14-15]。与此同时，近年来综合医院中精神卫生服务的需求不断增加，精神科会诊医师的工作任务日渐增多[16]。当会诊医师同时面对多个会诊任务时，如何进行合理的临床安排和决策，将是未来精神科医师即将面临的挑战。笔者认为临床需求是多样多元化的，实际工作中精神科会诊的紧急程度没有绝对的时间分界线。如果精神科会诊医师根据会诊申请中的相关信息进行初步的“紧急程度分层”，可为安排会诊工作的次序提供依据，以期更为合理地利用有限的资源，及时有序地处理等待会诊的患者[17]。当会诊医师同时面对两项以上的紧急会诊时，可以根据紧急程度分层的提示，安排会诊的先后次序，或者决定是否需要请求支援。而目前临床中较常见的现象是精神科会诊医师同时面对多项普通会诊，这时紧急程度分层可以帮助会诊医师评定其相对紧急程度，并注意到其中潜在风险较大的会诊，做出合理的工作安排。根据本研究的结果推测，建立“紧急程度分层”体系可能用到的因素包括当前症状或问题，比如自杀和攻击问题、药物戒断问题[10]，及提请会诊的科室等。建立模型及具体的方案还有待于未来的进一步研究。
参考文献
[1]季建林， 叶尘宇. 中国会诊联络精神医学现状[J]. 上海精神医学， 2012，24（3）：124-130.
[2]世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类：临床描述与诊断要点[M]//范肖冬，汪向东，于欣，等.北京：人民卫生出版社，1994：97-1041.
[3]于成泉，陆林，刘志中.综合科精神障碍患者的急诊处理[J].华西医学，1998，3（1）：38-39.
[4]郭慧荣，李幼辉.综合医院精神科急会诊与普通会诊的比较[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（7）：46-48.
[5]杨蜀云，李家磊.综合医院住院患者合并精神障碍会诊状况分析[J].临床心身疾病杂志，2009，15（6）：544-545.
[6]钟慧，李晓驷，王克明，等.综合医院精神科急会诊与需会诊患者临床特征分析[J].临床心身疾病杂志，2010，16（4）：303-305，323.
[7]王辰，朱宇清.危重症患者精神障碍发病情况研究进展[J].中华急诊医学杂志，2008，17（12）：1340-1342.
[8]刘协和，杨权.精神科急诊医学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：2-5.
[9]Kazim A. Emergency psychiatry： an introduction[J]. Med Health R I. 2003，86（10）：301-305.
[10]Mavrogiorgou P， Brüne M， Juckel G. The management of psychiatric emergencies[J]. Dtsch Arztebl Int， 2011，108（13）：222-230.
[11]孙红玲，孙淑英，金静芬，等.多发伤精神障碍患者风险评估单应用研究[J].中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1195-1197.
[12]牛雅娟，王志青，杨少杰，等.北京地区40家综合医院住院患者自杀意念和自杀未遂的调查[J].中国心理卫生杂志，2006，20（7）：457-461.
[13]Bassett D， Tsourtos G. Inpatient suicide in a general hospital psychiatric unit. A consequence of inadequate resources？ [J]. Gen Hosp Psychiatry， 1993， 15（5）：301-306.
[14]Goldberg RJ. The assessment of suicide risk in the general hospital[J]. Gen Hosp Psychiatry， 1987， 9（6）：446-452.
[15]Hogarty SS， Rodaitis CM. A suicide precautions policy for the general hospital[J]. J Nurs Adm， 1987，17（10）：36-42.
[16]赵晓晖， 洪霞， 史丽丽，等. 某三级甲等综合医院住院患者精神科会诊3年资料分析[J]. 中国心理卫生杂志， 2011，25（1）：30-34.
1 资料与方法
1.1 急性病毒性肝炎分型、定型解释
根据甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病原学检测进行分型，未检测为未分型；分出型别为定型，未分出型别为未定型(包含病因未定病例)。
1.2 调查方法
采取回顾性调查方法，查阅急性肝炎住院未定型病例病史资料，追踪访视患者，调查患者发病与诊治经过、预后、肝炎病史及肝炎家族史等。与肝炎专科医师、疫情监测报告专职人员及实验室检测人员座(访)谈，了解杨浦区肝炎监测点医院对急性肝炎住院病例病原学分型检测方法、试剂和监测报告流程。2005―2006年杨浦区急性肝炎住院未定型病例分别为46例、47例，共计93例。
2 结果
2.1 急性肝炎住院病例监测状况调查
各级医院肝炎门诊对诊断为急性(疑似)肝炎病例转诊到肝炎监测点医院住院治疗，肝炎监测点医院对收治入院的急性(疑似)肝炎病例进一步明确诊断，开展肝炎病原学分型检测，进行分型报告，至出院时仍未分出肝炎型别的病例，按未定型肝炎病例报告。2005年报告急性肝炎住院病例151例，其中未定型肝炎46例，未定型率为30.46％；2006年报告急性肝炎住院病例131例，其中未定型肝炎47例，未定型率为35.88％。
2.2 急性肝炎未定型病例调查
对93例急性肝炎未定型病例进行回顾性调查，结果显示，经甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病原学检测均阴性，不能明确诊断为其他已知肝病，共60例，占64.52％；由其他医院订正为慢性肝炎13例，占1 3.98％；由其他医院排除病毒性肝炎，明确诊断为其他肝病5例，占5.38％；临床检测已分出型别，临床诊断为“急性黄疸型肝炎”，疫情监测人员误报未定型7例，占7.53％；回乡失访5例，占5.38％；患者因经济、心理等因素拒绝检测2例，占2.15％；患者住院时间短，未来得及检测1例，占1.08％(表1)。按照本次调查结果计算，2005―2006年本区急性肝炎住院病例未定型率分别为21.19％(32/151)、21.37％(28/131)。
3 讨论
2005―2006年杨浦区急性肝炎未定型病例调查表明，急性肝炎病例未定型率明显高于调查结果，分析其原因主要有以下几个方面：①误诊。将慢性肝炎和非病毒性肝炎病例误诊为急性肝炎。在本次调查的93例急性肝炎未定型病例中，慢性肝炎13例，肝损伤2例、肝硬化2例、胆囊炎1例，误诊率为6.38％(18/282)。②误报。将临床已分出型别、未检测病例误报为未定型。本次调查93例急性肝炎未定型病例中，临床已分出型别、诊断为“急性黄胆型肝炎”7例、拒绝检测2例和未检测1例，误报率为3.55％(10/282)。③传染病报告信息不能及时订正。传染病报告按照“谁报告谁订正”的原则，原报告医院一旦将急性肝炎未定型病例作为出院诊断并进行网络报告，若该病例再由其他医院排除急性肝炎诊断，其他医院没有权限进行网络订正报告，社区卫生服务中心在病例管理时，未将分型结果和订正诊断及时反馈。④未及时督导。疾控中心对肝炎监测点医院报告的急性肝炎出院病例分型月报资料进行统计分析时，未及时发现问题，也未及时到医院督导分型工作、查阅并核实住院病例病史资料。
急救分为3个阶段：院前急救（120、119或911）、院内急救（急诊科或创伤中心）、病房（病房或ICU），它构成了完整的急救医疗体系。纵观世界各国，急诊科和各种创伤中心承担了各种急救工作，但抢救成功率和康复质量各国存在着很大的差别，其中一个重要的原因在于急救模式、急救理念存在很大不同。
一院前急救
1国外模式
在急诊医学的理念上，国际上大致可以分为2种，一种是以美国为代表的英美模式，另一种就是以法为代表的欧洲模式。美国模式与法国模式有着根本的不同，特别是在院前急救阶段，两种观点有些看起来甚至是相互对立的。
⑴英美模式 在美国、日本等许多国家，院前急救均有受过急救训练的消防队员承担。其优点为组织严密、通讯灵敏、反应迅速，加上有直升飞机等精良设备，可获得很高效率。一般急救半径5Km，反应时间（接呼叫至抵达现场时间）为5-10min。缺点为急救人员创伤救治水平较低，可能影响第一阶段的病人救治生存率。院前主张快速转运伤、病员，突出一个“急”字，救护车只配备医助人员和简单的器械、药品。
⑵ 德法模式 医生到达现场进行就地抢救。它强调救治伤、病员应以院前为主，主张每一辆派出去的救护车就是一个流动的ICU，车上配有经验丰富的医生和齐全的检查、救护设备及药品，简直就是把一个急诊室装了轮子，因此它突出了一个“救”字。
2 国内模式
我国的院前急救机构有多种组织形式，既有独立的现代化的急救中心或院前医疗救护站，也有由现有医院承担的急救中心。主要可分为以下五种模式。
⑴“北京市急救中心”型模式
有独立的急救中心。以具有现代化水平和专业配套设施的独立型的北京市急救中心为代表，实行院前-急诊科-ICU急救一条龙的急诊医疗体系。急救反应时间是衡量急救医疗服务系统功效的重要指标。北京市急救中心在新建社区和近郊区扩建、兴建急救网点，努力达到急救半径3.5公里，急救反应时间5～10分钟。从而接近发达国家的急救反应时间4～7分钟的水平。
⑵“上海医疗救护中心”型模式
不设床位，以院前急救为主要任务。以上海市的医疗救护中心为代表。医疗救护中心在市区和郊县都设有救护分站，院前急救系统拥有救护车队，组成急救运输网，市区急救半径为3～5公里，平均反应时间为10分钟。
⑶“重庆急救中心”型模式
附属于一所综合性医院的院前急救，或由全市数所医院组成的急救医疗协助网。以重庆市为代表。该模式具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、ICU等完整的急救医疗功能。其特点是院前、院内急救有机结合，有效地提高了伤病员的抢救成功率。但医院的医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费。
⑷“广州急救指挥中心”型模式
建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区片划分分片出诊。以广州市的急救通讯指挥中心为代表。
⑸小城市的“三级急救网络”型模式
小城市的三级急救网络。I级急救点设在乡、镇卫生所，Ⅱ级急救站设在区卫生院，III级急救中心设在城市的综合性医院。但是，我国地域广阔，在偏远地区、农村尚无院前急救组织。
二院内急救
1 国外模式
⑴ 美国的创伤中心运行模式有以下几种：
“普外科模式”（General surgery model）：由具有广泛基础的普外科医师接受创伤培训后组成。创伤中心开展急诊普外科手术、急诊骨科手术和脑外伤手术。
“创伤专家模式”（Trauma specialist model）：培养训练具备外科危重病实践经验的高级床上专家。普外加创伤训练5年，其中包括住院总医师1年，随后第六年进行外科危重病培训，最后通过美国外科委员会认准，授予资格证书。
“欧洲模式”（European model）：创伤外科医师不仅要评估和分拣病人，进行腹部、骨科、颅脑、胸部以及血管手术，还要进行术后监护治疗。
“创伤急诊外科模式”（Trauma/Emergency surgeon model）：包括创伤外科和急诊外科。住院医师接受各种急诊情况训练；包括急腹症等急诊科经常遇到的情况。优点是反映了目前许多创伤医师工作的现实。同时能够使创伤医师进行非手术治疗，且使手术技术得以保持。
⑵ 英国
医院急诊科的设置并不是所有综合性医院都必须设有的，而是按区域规划对全国急诊科进行合理布局，制定有一定水准综合性医院设定急诊科，急诊科必须在24小时内作出决定，住院、留观或回家，超过管理们所规定的延迟时间，医院将会被处罚。
⑶ 法国
院内急诊比较简单――应诊和留观。
2 国内模式
在我国，医院建立创伤中心尚未规模化，大多数急诊科尚不能适应创伤急救的需要。目前的院内急救模式主要有以下3种：
⑴ 独立型：医护人员固定，但以内科为主，急诊外科多为会诊和绿色通道型；
⑵ 轮转型：急诊外科由各专科医生轮转，轮转医生对本专业外的知识不熟悉，缺乏系统的创伤医学知识。
⑶ 创伤主导型：采取两项措施主导急诊科的创伤急救。其一为急诊科医生近半数由创伤科医生轮转组成；其二为遇到较重伤员，立即通知创伤科医生到急诊室共同首诊。
三总结
关键词：院前急救系统；系统设计；远程急救
一、系统设计开发背景
当前，我国社会生活的方方面面均发生了深刻的变化，人们生活水平逐步提高，对健康服务的需求也越来越高，在医疗卫生服务行业，作为以院前急救为己任的120急救服务正在努力适应这种变化，并取得了长足的进展。急救工作站点分布日渐增多，局部趋向合理化，覆盖面越来越广，单个服务半径也越来越小，特别是随着直接设置在各大医院内急救站的增多，院前急救水平得以极大提高。尽管如此，因诸如路况差、交通堵塞、现场车辆无法进入、高层楼房患者转运困难等各种客观制约因素所限，在急救过程中仍存在很多无法及时到达现场状况，延误了最佳抢救时机。因此，如何充分利用日益发展的现代信息传输技术，建立一个远程医疗急救网络，通过语音、文字、图片及图像等信息的实时传递，在第一时间内获取患者的病情资料、进行病情判断，在派出救护车的同时，中心急救人员即可通过网络实时指导现场相关人员或患者开展互救、自救，并协调和指导医院有针对性地做好接诊准备，更加有效地提高医疗急救的成功率，是当前医疗院前急救工作面临的迫切需求。建立远程医疗急救网络，一方面可以更加凸显院前急救的快捷反应，另一方面能更加合理地利用医疗资源，加快医疗急救行业的发展，其也是未来院前急救工作发展的必由之路。
二、系统设计目标
（一）缩短伤患救治前的延误时间
利用GPS患者定位，实现最佳路径选择以及到院时间估算，提前做好接诊准备，直接进入绿色通道，同时通过将急诊科前置到车上，提前进行预约挂号以及书写检验检查项目，缩短院前急救时间，从而提高抢救成功率，提升医院的救治能力，挽救患者生命。
（二）远程急救与指导
通过视音频编码解码技术，以及3G、4G等通讯手段，实现患者现场视频传输，以及音频通话救治指导。
（三）院内急救的路径与质控
导航式临床急救路径的使用，可以降低因为医护个体差异产生救治效果的不一致性，同时有助于医疗质量的监控。
（四）减轻医护人员工作量
快速病历的书写，减少了医护人员书写医疗文书的时间，使其可以将更多的时间用到患者身上。
（五）利于医疗举证
完整详实的院前至院内的急救诊疗信息，利于医疗举证，减少医疗纠纷。
（六）辅助临床急救的科研和教学
提供完整真实的诊疗临床信息，将医疗数据存储在服务器上，为以后辅助科研统计与临床决策分析提供可再次利用的数据资源。
三、系统组成及功能
（一）指挥调度子系统
筛选现有调度系统的基本信息，将患者信息、任务信息、GPS信息、地图信息集中显示。对急救行为进行统一规范；对急救资源进行统一管理；对急救事件进行统一调度。最大限度地集成了患者信息和急救任务信息，整合了区域内的急救资源，有助于更合理、便捷地进行区域资源调度。
（二）远程救治与会诊子系统
以实时的视音频通讯为媒介，能使院内专家对患者进行远程评估与会诊，制定诊疗方案并指导院前医生进行紧急救治。各专科专家在急救中心，通过音视频系统了解患者病情，结合院前急救医生的诊查，进行远程诊断，提前开立医嘱，为患者赢得宝贵救治时间。
（三）院前预分诊子系统
平台将自动整合患者分诊所需信息，院内护士可在患者入科前对其进行预分诊，实现急救资源预分配。系统自动将分诊所需的必备信息进行提取、整合，提前展现给相关医护人员，医护人员可以通过急救平台，根据分诊路径、知识库的帮助提前进行分诊。
（四）急救快速电子病历子系统
系统自动对患者诊疗记录进行整合分析，形成结构化的急救电子病历，包括抢救病历、院前急救病历、留观病历。病历信息覆盖了结构化的电子病历信息、图片信息、视音频信息及生命体征信息，为患者提供了详细的病情记录，也为医生诊断提供有力依据，为医学科研提供数据基础。
（五）急诊手术、ICU、远程会诊集成
无缝集成手术麻醉信息系统、重症监护信息系统，建立抢救、监护的绿色通道。通过与手术麻醉、重症监护系统的无缝联接，减少科室间的信息屏障，将急救流程扁平化。同时与全院电子病历信息系统进行无缝连接，实现病历的回传。
（六）急救专科中心子系统
辅助科室的学科能力建设，规范急救工作流程，建设数字化胸痛中心、脑卒中中心、急性创伤中心等急救专科中心。针对专科中心建立急救抢救路径，通过辅助医生诊断，快速、准确的危险评估机制，帮助医生对患者进行有效的分类治疗，达到减少误诊漏诊、减少过度治疗、改善患者临床预后的目的。
（七）急救路径子系统
提供急救知识库、诊疗路径、分诊路径，结合急救路径、分诊路径实现提前诊疗，规范工作流程，减少因医护人员个体差异导致的救治效果不一致性，同时提高对医疗质量的监控。
（八）转运ICU子系统
通过远程通讯技术，对转运患者进行远程监护，对患者的突发状况进行远程指导。记录患者转运期间的治疗护理状况，包括生命体征数据、心电波形、用药记录、出入量记录及护理措施，对患者进行实时的远程监护。
四、实例应用
（一）需求规划
我院对院前急救系统进行了如下规划，现都已一一实现：
完成急诊患者快速身份识别，读取历史档案信息；
体征参数实时回传，远程分诊与急救资源预约；
建设区域急诊会诊中心；
急诊转运，县级医院急诊患者转运至徐州市中心医院；
建立脑卒中专科中心，为脑卒中患者提供高质量的专科急诊诊疗服务。
（二）应用效果
在系统投入使用以后，达到了如下应用效果：
通过居民电子健康档案的连接，不仅可以提高患者识别率，减少三无患者，而且让医生可更全面、准确掌握急救患者历史诊疗信息，为制定抢救方案提供最佳依据；
车载急救平台的应用，让院内医生提前掌握院前患者病情信息、分诊及准备所需急救资源，缩短抢救时间；
区域急诊会诊中心的建立，使乡村、县一级单位在现场即可共享优质医疗资源，实行急诊患者的远程会诊；
利用转运护理信息系统，可记录患者转运期间医嘱、护理等信息，当患者病情发生变化时，医院专家及时开展远程救治指导；
通过流程再造，整合院内各科室资源，神经内科、导管室、介入室、检验科、手术室等相关科室可在第一时间接收患者的实时信息，快速组建专业团队，通过协作医疗模式，为急救脑卒中患者提供专业、快速、完善的一站式救治。
1急诊医学的概念
急诊医学(Emergencymedicine)从概念上来说,是医疗学中一门新兴的学科,从属类上,应该是跨各临床专业的,而又有自身一套理论体系的。急诊医学与基础医学和临床医学息息相关,在国际上,从1979年,其被世界医学界公认为一门独立发展的医学学科,从此后在世界各国迅速被认可和发展。可以这样认为,急诊医学的形成和发展,是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。
2国外急诊医学的发展与现状
在美国,急诊医师实行全科医师制,对急诊医疗技师(EmergencMedicalTechnicans,EMT)进行国家登记和考试,井与急救中心保持密切联系和合作。在德国凡志愿参与急救医疗的人员,可获得与为国家服兵役相等的待遇,可见全社会对急救医疗的重视程度。英国的医疗服务是免费的,急诊医学及EMSS发展迅速,全国有140多个处理急诊的专门机构,皇家医学院校设置专门课程,建立急诊医师培训基地。法国还专门建立了儿科急救中心,配备现代化的监护设备、专职儿科急救医师和救护设备齐全的急救运输工具。在降低危重患儿病死率方面,急救中心起着重要的作用。
3国内急诊医学的发展与现状
我国的急诊医学发展,可以说有悠久的历史,公元400年前,华陀就曾经用类似人工呼吸和心脏挤压等方法抢救过心脏病患者。到抗日战争时期,对伤员进行战地初级救护和快速转移,也是近代院前急救的雏形体现。20世纪60年代,我国的急诊医学发展相对缓慢。我国现代急诊医学的重大发展是在20世纪80年代,1980年10月卫生部颁发了(80)卫医字34号文件《关于加强城市急救工作的意见》,1984年6月颁布了(84)卫医司字36号文件《关于(医院急诊科(室)建设方案(试行))的通知》,推动了我国大中城市急诊医疗体系以及综合医院急诊科(室)的建立和发展。卫生部、邮电部共同确定全国统一急救电话号码为“120”。21世纪后,中国发生的比较重大的地震等事件,使我国的急诊医学有了更深的实战经验和更进一步的专业训练。
4国内外急诊医学的对比与现状
在国外,急诊医学己趋于系统化,建立了专业、专科急救网,配备了先进的通讯、抢救设备和有经验的医务人员。总之,世界各国都非常重视发展急诊医学,完善急诊医疗服务体系和管理体制,加强急危重症的监护,降低急危重症的病死率和致残率。在国外,很多国家对急诊医学已经相当成熟并分类较细,如日本除建立了急救中心以及由固定的医院或医疗单位负责的急救网络外,还建立了各种其他类型的急救网。例如:夜间急救网、脑神经外科急救网等。日本的急救中心通过电脑网络和无线电通讯与警察部门,消防局,二、三级医疗机构和中心血库进行密切联系,可随时了解急症病人应诊的科别,是否需要急诊手术及急救医院空床情况,以便使急症病人以最快的速度到达最合适的医院科室获得治疗。与外国相比,中国虽然有悠久的历史,而且在80年代后发展也很迅速,如全国性的中华急诊医学学会成立于1987年5月(杭州),同时,国务院学位评定委员会也批推急诊医学硕士生研究点(协和医大、北医大、华西医大、浙医大、沈阳中国医大、兰州医学院等设立急诊医学硕士点,招收急诊医学领土生)。部分医科大学相继成立了急诊医学教研室(西部地区西安医大、兰州医学院均在90年代成立了急诊医学教研室并自编大学急诊医学教材),将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程。全国性的专业期刊有《中华急诊医学杂志》、《中国危重病急救医学》及《中国急救医学》等。但是,急诊医学在我国还属不够专业和系统的阶段,还需要进一步的发展和系统化成熟化。
5结语
急救医学以急性创伤、急性病和慢性病急性发作的诊治为核心内容,它主要研究如何最大可能地将急性严重伤病人员从死亡的边绕迅速抢救回来,并降低他们的并发症和致残串。因此,急诊工作的及时、妥善与否直接关系到急诊病人的安危和预后。它的发展状况也往往标志着一个国家、一个地区、一个城市的医疗预防水平。相信在国家的重视和医学发展程度不断提高的同时,我国的急诊医学会越来越成熟和专业化。
关键词：创伤 急救 规范化 漏诊
Clinical effectiveness of standardized trauma emergency system on the treatment of severe trauma
JIAN Zhen AO Rongguang LI Dejian ZHANG Xu JIANG Xinhua YI Chengqing YU Baoqing
Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center;
Abstract：Objective: To compare the clinical effectiveness of treatment for severe trauma patients before and after the establishment of a standardized treatment system for early first aid. Methods: The severe trauma patients treated with standardized diagnosis and treatment system in Shanghai Pudong Hospital from January 2018 to November 2019 were included as the study group, and 75 patients were randomly matched as the control group according to 1∶1 radio among the severe trauma patients treated with conventional emergency mode based on similar age and injury factors. Results: After the establishment of the standardized treatment system for early first aid, the time to start first aid was(3.5±1.2) min, and the average time in the control group was(5.0±2.1) min, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05). The emergency stay time was(3.5±5.1) h in the study group and(20.1±7.8) h in the control group, which was longer(P<0.05). In addition, it took shorter time for the auxiliary examination with(0.9±0.3) h in the study group, while(1.3±0.4) h in the control group(P<0.05). The missed diagnosis rate in the study group was 1.3%(1/75) and the mortality rate was 8%(6/75), while in the control group, the missed diagnosis rate was 4.0%(3/75), and the mortality rate was 16%(12/75). The missed diagnosis rate and mortality rate in the study group were lower than those in the control group(P<0.05). Conclusion: The establishment of standardized treatment system for early first aid has played a positive role in improving the survival of the patients with severe trauma. This system has improved the efficiency of first aid and reduced the rate of missed diagnosis of injuries.
Keyword：trauma; emergency; standardized treatment; missed diagnosis;
创伤一直是影响人类健康及生活质量的突出社会问题。根据世界卫生组织报告，全球每年因交通事故致死人数约120万人，伤约5000万人[1-3]。近年来，随着现代社会的进步及科学技术的飞速发展，交通事故、工程建设等各类致伤因素的暴力程度也在不断增加，因而创伤发生率仍居高不下，并且伤情更加复杂，使得创伤救治更为棘手。
由于严重创伤具有高死亡率、低救治成活率的特点，早期有效的急救显得至关重要，因此建立健全而完备的急诊体系是高效救治的基础[4-5],欧美国家均进行了不同模式的探索[6-8]。目前我国很多地区尚缺少这样的救治体系，具体原因包括院前急救与院内救治脱节，院前与院内信息无法共享导致交流不畅通；创伤急救首诊人员缺乏系统化、规范化专科培训，综合创伤救治能力不强；缺乏专业高效的创伤急救团队、院内救治流程冗杂等，这也是我国严重创伤的病死率、致残率均高于欧美发达国家的一个重要原因[5,9-10]。
为深入探讨早期急救的规范化治疗系统建立前后严重创伤患者救治的效果，提高区域医疗中心对严重创伤的救治能力，我们回顾性分析2018年1月—2019年11月期间上海市浦东医院早期急救的规范化治疗体系建立后收治的75例严重多发伤患者的临床资料，并依据相似的年龄及受伤因素，在采用常规急救模式处理的严重创伤患者中按照1∶1随机匹配75例患者进行对照研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2017年7月创建早期急救的规范化治疗体系，并日趋完善，故选取2018年1月—2019年11月在上海市浦东医院采用规范化诊疗系统救治的75例严重创伤患者作为研究对象。
病例纳入标准：严重创伤患者，ISS评分≥16分；按照ISS划分的6部位，损伤累计至少2处，至少1个身体部位的AIS得分为3分以上[10];创伤至入院时间<24 h。排除标准：患者或家属拒绝纳入研究；年龄<18岁或>80岁；基础疾病处于活动期；伤前存在重要脏器功能障碍等。
依据纳入、排除标准共纳入严重创伤患者75例作为研究组；2010年3月—2015年2月在我院采用常规急救模式救治的严重骨创伤患者作为对照组病例库，按照同样的纳入、排除标准，依据类似的年龄及受伤因素进行随机1∶1匹配，共纳入75例作为对照组。两组的年龄、受伤因素、性别及ISS评分差异无统计学意义。
1.2 救治流程
传统急诊的救治流程模式主要为首诊医师负责-专科医师会诊救治模式。接诊患者后，由急诊科医师对患者进行首诊急救，根据患者的症状和体征，请相关科室进行会诊，各会诊医师对患者进行评估并开具检查，待检查结果出来后再次请相关科室予以会诊治疗，如有明确专科疾患，则转入相关专科病房进一步救治。
早期急救的规范化治疗体系建立后，在急诊抢救室设立创伤急救“红区”,毗邻摄片室、CT检查室，配备急诊手术室；建立院内患者信息联动，患者从预检到最终转归过程的全部医疗信息均可实时在患者诊疗信息中显示，供各科医师查阅；人员配置以急诊外科团队为核心的多学科协作创伤救治团队，急诊外科团队成员均接受中国创伤急救培训(China Trauma Care Training, CTCT)的相关培训[11],由1名高级职称的急诊外科医师作为负责人，成员包括当日值班的急诊外科、神经外科、普外科、胸外科、骨科和重症医学科等专科医师。
早期急救的规范化治疗体系建立后，针对严重创伤患者的急救流程：患者入院后立即进入红区，急诊外科团队立即进行初评和生命支持，同时召集固定的多学科创伤救治团队协作诊断及救治，开通绿色通道，信息联动供多学科协作创伤救治团队进行快速决策，急诊外科团队在信息平台查看并综合各亚学科建议后决定患者进入急诊手术室、重症监护病房或专科病房。
1.3 观察指标
观察指标主要包括开始急救时间(指患者入院后到接受医护抢救的时间)、急诊停留时间(指患者停留在急诊科的时间总和)、辅助检查时间(指从患者就诊到完成辅助检查取得检查报告的时间，检查通常包括血液检验、心电图、CT,必要时还需可疑骨折部位摄片、B超等)、漏诊率(指患者入院24 h后发现的损伤，在早期救治中未制定相应的措施)及病死率(患者入院后发生死亡的比例)。
1.4 统计学方法
所有数据在SPSS 20.0统计软件中进行分析。正态分布计量资料采用x¯±s表示，非正态分布资料采用中位数(四分位数)进行表示，计数资料采用率或绝对值表示。统计方法包括t检验、方差分析、χ2检验等。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
早期急救的规范化治疗体系建立后，研究组开始接受急救的时间最长8 min, 最短1 min, 平均(3.5±1.2)min; 对照组最长15 min, 最短的2 min, 平均(5±2.1)min; 研究组开始接受急救的时间早于对照组(P<0.05)。急诊停留时间，研究组最长12 h, 最短0.5 h, 平均(3.5±5.1) h; 对照组最长48 h, 最短1 h, 平均(20.1±7.8)h。辅助检查时间，研究组最长1.2 h, 最短15 min, 平均(0.9±0.3)h; 对照组最长2.5 h, 最短40 min, 平均(1.3±0.4)h。研究组的急诊停留时间、辅助检查时间均短于对照组(P<0.05)。
研究组漏诊率1.3%(1/75),对照组漏诊率4.0%(3/75);研究组病死率8.0%(6/75),对照组病死率16.0%(12/75)。漏诊率及病死率均较对照组低(P<0.05)。两组救治情况见表1。
表1 早期急救的规范化治疗体系建立前后严重创伤患者救治情况
3 讨论
根据2007年8月中国卫生部公布的《中国伤害预防报告》显示：每年我国伤害发生约2亿人次，死亡70万人～75万人。创伤致死占总死亡人数9%左右，是我国45岁以下人群死亡原因的第一位[3]。每年因伤害而就医约6200万人次，预估直接医疗费高达650亿元。高处坠落伤以及交通损伤是当今我国创伤的最主要原因[12-13]。作为社会主要的生产力，青壮年最容易受累及的群体，且多数属于严重创伤，由此造成的死亡和残疾对社会经济影响深远，给社会、家庭带来沉重的负担[3,14]。
上世纪60年代由美国外科学院(American College of Surgery, ACS)依据医护人员配备能力、创伤救治能力，建立了相对较为完备的创伤中心分级制度，70年代美国外科医师协会开设高级创伤生命支持(advanced trauma life support, ATLS)课程指导快速开展创伤急救和复苏，降低了病死率和并发症的出现[13,15],近年来又进一步提出军民合作的创伤急救理念，实现创伤可预防性零死亡[16]。但考虑中美两国创伤患者流行病学特征的巨大差异，以及我国医疗资源的特点，直接沿用“美国模式”显然不切合实际[11]。近年来，我国各地区也在不断探索严重创伤救治的新思路、新方法[9-11]。
上海市浦东医院作为浦东地区南片区域医疗中心，辖区内包含众多交通枢纽及工业园区，为了更好地保障人民群众的身体健康，最大程度降低严重创伤出现的各种并发症，我院自2017年7月创建早期急救的规范化治疗体系，探索建立符合浦东新区地域特色的创伤急救模式，其特色在于“早期”、“规范化”以及“体系”的建立与实现。具体如下：
“早期”急救的开展：时间是创伤急救效果的重要决定因素之一。创伤大多数死亡发生在事故的第1个小时内，原因多为过量失血、气道受损或呼吸衰竭[1-2]。早期急救往往能够迅速识别并解除这类致命的伤害，因此有了急救“黄金一小时”的说法，即从患者受伤到接受确定性的治疗或损伤控制外科的处理时间控制在1 h以内。创伤患者错过早期救治时机，导致机体长时间处于缺血缺氧状态，引起病理生理急剧恶化，继而由功能性的改变逐步演变为不可逆的器质性病变，最终引发各器官功能衰竭，此时即使能够得到确定性的治疗，往往也会造成并发症的残留，甚至难以挽救患者的生命。与后期进行更高级的救治相比，早期快速急救措施能够提高患者生存的可能性，有望使患者病死率下降至10%以内[17]。在早期急救的规范化治疗体系建立后，符合指征的患者入院后立即进入红区，急诊外科医师评估后开启绿色通道。红区紧邻各类检查室，并配备有手术室，使得一些紧急的救命性操作或手术能够在急诊抢救阶段完成，免去向手术室转运的延误与相关风险。患者各类检查信息通过电子诊疗系统实时共享，各专科医师及时了解患者病情变化，将救治严重创伤的时间节点提前，开始急救时间、急诊停留时间以及辅助检查时间均有效减少，患者早期得到有效治疗。
“规范化”急救的实现：ATLS的基本原则自1978年首次引入以来，已为创伤诊疗提供了一个标准化框架，用于对创伤患者进行快速评估和复苏。该结构基于以下概念：创伤以一系列可重复的过程致使患者死亡，医师可根据该进程迅速识别和救治可能致命的创伤患者[18]。该原则主要是根据医生的经验而非实验研究而创建的，因而它是一种全面、可重复实现的临床策略，可在任何急救条件下提供创伤救治指导。Ali等[19]报道指出，当急诊医师接受ATLS方法系统培训后，创伤急救患者的病死率从67.5%降低至33.5%。Van Olden等[20]报道采用ATLS方法后，创伤患者病死率从48%降低至31%;1年后，随着医护运用ATLS理念的成熟，纳入研究的患者在到达医院后最初的60 min内，患者的病死率从24%降至0。国内创伤领域的专家将ATLS理念与国情相结合，提出了中国创伤急救培训CTCT培训[17]。该研究中，早期急救的规范化治疗体系建立后创伤救治团队所有成员均接受过CTCT培训，其中有1人取得ATLS证书，所有成员均能够按照ABCDE原则进行初次快速评估和生命复苏，团队成员定期参加创伤救治培训，加强评估和复苏的技能，保证了创伤患者接受规范化的诊疗。本研究结果证实早期急救规范化治疗系统的建立可显著降低患者病死率。
急救“体系”的建立：创伤救治时常常需要多专科会诊的支持，从而导致时效性差，甚至出现“马拉松”式会诊。各专科医生只考虑本专业可能出现的临床问题，局限于本专科的技术特长，容易出现拘泥于固有思维而不能全面评估伤情的情况，影响甚至延误或忽略其他专科急需处理的疾患，特别是一些影响患者生命体征平稳的损伤。有文献报道创伤急救患者的漏诊率甚至超过50%[21-22]。因此，多专科组成的救治团队的建立并非是简单各专业人员的集聚，而是长期、固定的多学科人员构建的医疗团队相互间磨合，弥补相互间专业知识和技能上的不足，形成可靠的急救体系，才能满足严重创伤的救治需求。研究组漏诊率低于对照组，这得益于我院建立的以急诊外科团队为核心的多学科协作创伤救治团队，随着急救体系的建立，团队内部定期举办学术交流及病例讨论，介绍各专业常发病、易漏诊的创伤；为保障急救的有序进行，每日由1名高级职称的急诊外科医师作为负责人，统筹救治进程。
总之，我院建立的早期急救的规范化治疗系统对于提高严重创伤患者的生存率初步起到了积极作用，该体系提高了急救效率，降低了患者伤情漏诊率，值得进一步在各地区域医疗中心推广。
参考文献
[1] Dauer E,Goldberg A.What's New in Trauma Resuscitation?[J].Adv Surg,2019,53:221-233.
[2] Hadfield RJ,Parr MJ,Manara AR.Late deaths in multiple trauma patients receiving intensive care[J].Resuscitation,2001,49(3):279-281.
[3] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.
[4] MacKenzie EJ,Hoyt DB,Sacra JC,et al.National inventory of hospital trauma centers[J].JAMA,2003,289(12):1515-1522.
[5] 陈建荣，张劲松，岳茂兴等.地市级综合医院创伤中心建设管理专家共识(2020)[J].中华卫生应急电子杂志，2020,6(4):193-201.
[6] Scott JW,Staudenmayer K,Sangji N,et al.Evaluating the association between American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery anatomic severity grades and clinical outcomes using national claims data[J].J Trauma Acute Care Surg,2021,90(2):296-304.
[7] Puzio TJ,Love JD,McNutt MK,et al.Predictors for Direct to Operating Room Admission in Severe Trauma[J].J Surg Res,2021,261:274-281.
[8] Numata K,Matsubara T,Okumura Y,et al.Development of Clinical Skills and Confidence Questionnaire for Triage and Action Minor Emergency Course:Test-Retest Exam[J].Cureus,2021,13(9):e17864.
[9] 杜哲，都定元，黄光斌等.综合医院创伤中心模式治疗严重创伤患者疗效的多中心研究[J].中华创伤骨科杂志，2020,22(8):703-706.
[10] 杨鹏，陈恒峰，王龙刚等.创伤救治中心建设前后严重多发伤患者救治效果比较[J].中华创伤杂志，2019,(10):913-917.
[11] 张岫竹，张连阳，陈洪.创伤医学体系建设——来自美国的经验与启示[J].中华灾害救援医学，2015,3(3):122-125.
[12] 郭妍，马信龙.规范化程序化多层次医学救援体系的建设[J].中华危重病急救医学，2020,32(5):513-517.
[13] Zhang LY,Zhang XZ,Bai XJ,et al.Current trauma care system and trauma care training in China[J].Chin J Traumatol,2018,21(2):73-76.
[14] 徐少文，张茂，干建新.关注严重创伤救治中的几个重要问题[J].中华创伤杂志，2011,(1):4-7.
[15] Spijkers AT,Meylaerts SA,Leenen LP.Mortality decreases by implementing a level I trauma center in a Dutch hospital[J].J Trauma,2010,69(5):1138-1142.
[16] Berwick DM,Downey AS,Cornett EA.A National Trauma Care System to Achieve Zero Preventable Deaths After Injury:Recommendations From a National Academies of Sciences,Engineering,and Medicine Report[J].JAMA,2016,316(9):927-928.
[17] Wilson MH,Habig K,Wright C,et al.Pre-hospital emergency medicine[J].Lancet,2015,386(10012):2526-2534.
[18] Petrosoniak A,Hicks C.Resuscitation Resequenced:A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock[J].Emerg Med Clin North Am,2018,36(1):41-60.
[19] Ali J,Dunn J,Eason M,et al.Comparing the standardized live trauma patient and the mechanical simulator models in the ATLS initial assessment station[J].J Surg Res,2010,162(1):7-10.
[20] van Olden GD,Meeuwis JD,Bolhuis HW,et al.Clinical impact of advanced trauma life support[J].Am J Emerg Med,2004,22(7):522-525.
突发公共卫生事件的应急处理是急诊科的重要工作任务之一。突发事件具有突发性强、伤病员数量不确定性、病情的不稳定性,以及可能存在的病因不明确性等特点,这是与日常急诊工作不同的特殊情况,其诊治流程有别于日常急危重症的抢救。本文总结了2002年12月至2004年10月我院急诊科处理的两起10人以上群体不明原因感染性疾病的急诊救治管理经验,分析得失,供以借鉴。
1 临床资料
1·1 一般资料 案例1:2002年12月19日15时,某运动集训基地43名教练员、运动员先后出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、恶心、呕吐、全身酸痛等症状,呕吐出胃内容物,解稀烂便或水样便1~5次,无黏液、脓血,均有午餐饮用同一品牌酸乳制品史,短时间内先后到我院急诊科就诊。体查:T38℃~39℃,心肺无异常,腹软,部分病人有轻压痛,肠鸣音亢进。
案例2:2004年10月17日21时25分~18日11时,陆续接诊本市某职高29名学生,共同主诉为发热、乏力,半数患者伴腹痛、腹泻,解水样便3~6次/d,少数伴头晕、头痛,个别伴咽干不适,均无呼吸道症状;虽为同校学生,但住宿分散,无共餐史;体查:T37·3℃~40℃,两肺正常,心率偏快,腹平软,肝脾未触及,剑突下或脐周深压痛,无反跳痛,肠鸣音增强,神经系统检查正常。血常规:中性粒细胞比例均明显升高,绝大部分患者WBC总数>10×109/L。
1·2 急诊救治处理过程
1·2·1 成立急救指挥部 群体患者同时就诊,接诊医护人员立刻意识到是一起突发公共卫生事件,立即将这组病人安排在同一区域便于管理,组织人员进行分诊分类,同时向科室领导、医务部、预防保健科汇报;医院领导和医务部成立临时急救指挥部,及时调派医护人员支援急诊科。医院还调配了车床和轮椅支援,方便及时转运病人。
1·2·2 报告疫情 预防保健科在接到报告后,立即电话报告市疾病控制中心,同时派出人员到抢救现场进行流行病学调查。市疾病控制中心亦快速派人分别到事发现场和抢救现场进行流行病学调查。
1·2·3 分诊分类方法 由当班医生和护士共同进行,简要询问病史和体格检查、测量生命体征,按病情轻重挂以不同颜色(红、黄、绿、黑)、不同序号的标识牌;病人还要经过第二次分诊:经过初次分诊后,再细检,以决定下一步的分流。
1·2·4 转运 案例1的43名病人经2·5 h检查治疗后全部分流住院。案例2的29名病人也在就诊后迅速分流到指定的病区住院治疗。
2 结 果
案例1的43名病人经病原学检查,诊断消化道沙门氏菌感染,治疗9~15 d,均痊愈出院。案例2的29名病人经病原学检查,诊断鼠伤寒沙门氏菌感染,治疗12~17 d,均痊愈出院。
3 讨 论
由于我国的突发公共卫生事件应急体系正在构建并逐步完善当中,目前仍缺乏同一、规范的管理制度和运作流程,所以,不断在实践中总结和改进,对我国的应急救援工作意义重大。
公共卫生事件的突发性和群体性打破了急诊科的日常诊疗程序,当就诊病例量超出急诊科的承受能力时,单靠急诊科的力量处理是很困难的。所以医院应该有危机管理意识,以便在突发事件发生时能沉着应对。危机管理是一种非程序化决策,其包括危机的预警、防范、处理,以避免或将危机所产生的危害和损失减少到最低〔1〕。在发生突发事件时医院应成立应急救援指挥部,负责协调调配医院的医疗资源,包括人力、物力,给急救现场以最大的支援;负责重大问题的决策,并监督落实。应急救援指挥部成员可以由主管院长以及医务部、护理部的主要领导等组成。
突发公共卫生事件时急诊科的运作中要抓好以下几个关键环节:首先是分诊分类。要区分好哪些是灾难事件造成的伤病员,哪些是日常急诊病人,并划分出病人监护管理区域,伤病员集中安排,方便管理和观察。建立专门的突发事件登记本(登记表),在检伤分类时完成登记工作。科学地将病人分诊分类,以保证危重伤病员得到优先处置,指派1~2名有经验的医生携同护士长、分诊护士、辅助人员共同完成。在院内抢救中运用灾难事件现场急救检伤分类识别标记方法,有助于提高工作效率,避免混乱。在案例1中,我们只对病人进行了编号排序,未采用颜色标识,结果造成治疗和转运工作的一些混乱,之后我们借鉴国际通用的方法,制作了规范颜色、不同序号的标识牌(①红色:有生命或肢体威胁者,必须立即处理;②黄色:不处理病情有可能恶化者,要在30 min内给予处理;③绿色:病情不会恶化者;④黑色:已死亡者),使以后的这类急救工作井然有序。标识牌的另一个作用是:不重复的序号可以暂时作为病人的“名字”。在案例1中,因病人口音众多,使记录的名字有出入,最终导致5份化验结果无法归档。在之后的突发事件应急救治中,我们在每个病人的化验单、检查单上均标明病人的分诊序号,再无差错发生。
其次是情况汇报。第一时间向科室领导及有关部门汇报,有利于迅速组织抢救队伍。同时,预防保健部门的及时参与,在治疗前或同时完成流调采样工作,为病因诊断提供可靠的依据。案例2中,市防疫部门在第二天即报告了病原学检查结果,为诊断和治疗提供了积极的帮助。
第三是组织管理。制定突发事件应急预案能实现应急救援的程序化、规范化,避免处理过程的混乱和差错。在制定预案之前,应该进行脆弱性评估(风险分析)〔2〕,还应了解本急诊科的资源储备和医院的资源储备,以便最大限度地满足应急救援的需要。应急预案中应规定预案的启动条件、事件处理后的评估等内容。突发事件的应急救治体系涉及信息、指挥、支援、通讯、转运、救治单元的协作等方面,运作难度大;制定的预案是否合理,并具有可操作性,需要实践的检验,也需要在实施前让急诊科的医护人员均熟悉预案的流程,所以必须通过演习和训练才能到达运作的统一协调〔3〕。在案例1发生后,我们针对运作中出现的问题,制定了突发事件应急行动预案,并进行了演练,使以后多起突发事件的处理均有条不紊,取得了很好的效果。通过对处理突发事件的经验总结,不断修订、完善预案,有利于提高救援工作的效率。
参考文献
1 Cao Ercheng. Crisis management and Countermeasures for comprehensive hospital [ J]. China Journal of emergency medicine,2005,17(3):131 ~132.
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
【关键词】医院 急诊室 护理管理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-283-02
我院是本地区一所最大的地市级综合性三级甲等医院，肩负着全市的急救任务。“120”紧急救援中心挂靠在我院。现拥有床位1200张，医护人员1000人。急诊科分两区，抢救区座落在一楼，留观区在紧靠急诊科第二外科楼的二楼，承担着院前、院内急救和门急诊输液工作。急诊科配置护士20名，每天门急诊就诊人数约200人，9部救护车不限时出警，因此工作人员少、工作量大，每位护士肩负着双重责任。尤其是分诊护士，除承担全部的护理工作以外，还承担着大部分的非护理性工作。如挂号、催费、结帐，执行医嘱，领取门急诊输液药品，咨询、导诊及接听“120”电话，安排担架工等工作。因此经常受到离岗和服务不周的投诉。自2009年5月开始，我科加强了分诊预诊中心这个窗口的管理，制订预案、限时定标，强抓素质管理等服务机制，使这个窗口的工作更加程序化、规范化、制度化，效果满意，现将管理方法报告如下：
1 前台分诊中心的管理方法
1.1 前台分诊中心护士的条件
分诊护士必须具备下列条件：①具有一定的资质，一定的临床工作经验，经过各科轮科，熟悉每一种疾病的发生过程，有5年以上工作经验，有丰富的临床知识结构的护士担任。应具有能利用专业知识快速评估[1]。将患者正确分类的能力。②急诊医疗环境的特殊性决定了急诊是医疗纠纷的好发区域，减少或避免医疗纠纷的一大关键是分诊护士不但具备过硬的急救技能和经验，还要有良好的沟通和协调能力，同时还应具有与院部各部门（如保卫科、门办、院办、各病区）的熟练沟通技巧，熟悉医院的各项规章制度和医疗护理法规及与相关主管领导衔接的途径，以应对特大突发公共事件的处理，能从复杂多变的状态中做出快速准确的判断，能用最短的时间做出最佳的护理方案[2]。③良好的心理素质要求：分诊护士必须有高度的责任心和职业道德，具备处事冷静、勇敢、机智、礼貌的品质，爱岗敬业，有丰富的社会经验和敏锐的洞察力及急救意识。
1.2 前台分诊护士的岗位培训
1.2.1 岗位培训主要由护士长负责，培训内容为服务礼仪、服务用语，就诊者心理需求、沟通协调能力，以及专业知识的利用和急救技能的掌握等。每周五下午授课，不得缺席，并进行现场临模和指导。如听到“120”急救车警笛声后分诊护士立即起身，采用主动推车迎接病人，边看、边查、边问、边处理，边护送到相应抢救区的快速分诊法，对特别危重的应立即呼救，快速过床后给病人上氧，心电监护、必要时进行插管，行CPR等处置，等其他抢救人员到位后立即安抚家属，开通绿色通道，做好必要的处置。对非急诊病人，分诊护士可和言悦色的劝说，安排协助他们到相应的诊室或 转诊，这样可调整进入急诊室的流量和分布，可有效地利用现有的人力和急救医疗资源。经过有目的的培训，可大大缩短了患者的等候时间，增加患者的满意度，降低了急诊护患矛盾，提升了医院形象。
1.2.2 制订预案，限时定标
要求分诊护士在临床实践的基础上， 制定各种急危重病人的预案，做到有备无患，应对自如。及时发现急诊病症，及时通知有关人员进行急救处理。同时对分诊时间也限定在2－5分钟之内，在此时间之内必须完成对病人的病情观察，生命体征的测量，病人信息的采集以及受伤和疾病的程度，根据病情和病种进行分诊，规定准确率必须达到98％以上，把这一量化指标做为分诊护士考核的标准，凡不能达到此要求者，不能在分诊台工作。
1.2.3 严格进行急救技能方面的训练，利用每天晨会的10－20分钟进行模拟训练，（如多发伤休克病人，心跳骤停病人），进行有效CPR。从分诊护士接到急救电话后立即通知相关人员做好急救准备，通知担架工到场，分诊护士立即推车置门口做好迎接准备，急救车一到，迅速将病人过平车，边推往抢救室边判断意识 ，呼救，到抢救室后迅速过床，上心电监护、上氧，建立静脉通道，抱球辅助呼吸，插管，必要时上呼吸机等，然后分诊护士立即回到前台，开通绿色通道，完善各项检查单，仔细询问家属或“120”医生病人的病史，采集第一手资料，为医生下一步抢救争取时机。通过这项技能训练大大提高了护士之间的配合能力和协作精神，为病人有效复苏争取时间，提供良机，并能提高整体的急救抢救水平。
1.3 前台分诊中心的管理
1.3.1 加强职业道德建设和爱岗敬业观的学习 ，牢固树立全心全意为病人服务的思想，消除影响分诊工作的不利因素，减少麻痹松懈思想，对非急诊病人应有礼有节接待，合理分诊，对特大灾难性事件应立即启动应急预案，上报总值班和医务部、护理部等相关科室，通知相关人员在第一时间赶赴急诊科，对病人采取有效的救治。配合保安，及时制止如枪案、吸毒、酗酒等不法分子的捣乱，维持秩序，以保证门诊工作的顺利进行。
1.3.2 我院承担全市的急救任务，经常出现多台救护车同时送来急救病人的现象，尤其是在晚夜班时间，为此为确保急救工作的顺利进行，我科采用了弹性派班制，晚夜班安排两个临床支持中心的护士协助分诊台，除了担任临床配送任务外，还可兼顾前台分诊工作，可大大缩短接诊时间，提高抢救效率，使内、外科急诊病人能按程序顺利就诊，对危重病人也可及时救治，分秒必争，并能妥善安抚家属，做好沟通并取得支持，既和谐了护患关系，又降低了护患矛盾，实施一年来未出现脱岗及被投诉现象。
1.4 效果
实施一年来，我科前台分诊护士做到了为就诊患者提供文明贴心的服务，整个分诊环节环环相扣，有的放失地服务于分诊护理的每一个环节，不但对急救病人给予了有效的救治，对非分诊病人也给予了良好的服务和健康干预。加强了护患之间的友谊，和谐了护患关系，这个服务窗口取得了良好的社会和经济效益。一年来，未发生一起护理投诉和护理纠纷。急诊科虽然工作繁忙、人流杂，但各病区秩序井然，人性氛围浓厚，与去年同期相比，我科急诊人次增长了30%，经济也增长了25%，整个病区呈现蓬勃向上的朝气。
2 小结
自我科加强急诊前台分诊中心的管理后，有限的护理人力资源 能够有效利用，分诊护士的工作稳序更加优化和便捷，分诊护士的职业素质和水平也明显提高。护理工作更高效，更体现了“以病人为中心 的人性化服务[3]，护士能充分利用专业知识，认真、仔细、迅速、及时地对就诊病人的病情进行早期、有效、准确的了解，使危重患者得到了有效的救治，对在候诊治疗中的患者，在病情变化时也能通过分诊护士细心、及时地发现并安排救治，减少了安全隐患的发生，增加了患者的满意度，使急救护理工作质量也迈上了新台阶。
参考文献
[1] 颐乃平.护理专业导论.台北：汇华图书出版有限公司，1994.242－245.
一、进步服务质量,树立医院窗口形象
门急诊科是医院的窗口,作为门急诊科的医务职员更是医院的一面镜子,树立良好的窗口形象必须要有优质的服务质量。护理职员规范、得体的礼节对进步护理服务质量起到积极的促进作用,为培养*良好的职业形象,对门、急诊各护理岗位接待伤病员及来访者的服务礼节作了严格的规范,提倡起立服务、微笑服务、走动服务,陆续对我科*的个人礼节(行为举止、仪表姿态)、社交礼节、电话礼节、交*礼节、查房礼节等进行各种规范,并进行了严格的练习,随时讲评,定期评选,促进培训的深化,并纳进护理质控治理体系。例如接听电话,四部电话不管铃声何时响起,随时都能听到我科*耐心、礼貌的回答,而成了我科一道亮丽的风景线;再如见到来访者*实行首问负责制一声您好、请问,接待伤病员“请坐”,在执行各项护理操纵中如对病人造成不便时必须先道歉等等,使规范的服务用语应用到日常工作中,巡诊*对侯诊病人进行健康指导及疾病宣教,以减轻患者因侯诊而产生的不耐烦情绪。经过一系列的整改措施,我科*仪表、仪容整洁,精神面貌好,在日常工作中*礼貌用语使用率进步,强化门、急诊*的形象、爱心意识,从而切实改善并进步了门急诊服务质量。
二、加强岗位培训,培养一流人才
建设一支高素质的人才队伍,是深进开展青年文明号工作的根本保证,门、急诊科护理任务重,医护职员综合素质要求较高,为进步医护职业素质,抓好在职教育搞好岗位培训,进步急诊抢救配合能力,根据科室实际情况组织全科医护定期开展抢救技能配合的练习。组织全科*学习新仪器的使用;开展季节性常见疾病急救护理知识讲座;年初安排*到心电图室学习心电图,定期对我科10余种抢救仪器、设备使用、急救的六大技术进行练习考核,编辑急救护理手册,利用晨*、护理教学查房进行理论知识和急诊抢救程序的温习,并制定同一的规划,按不同层次、不同职称,从理论知识、技术操纵、工作能力等方面提出要求,定期考核,达到高水平相应职称标准。使*有良好的应急心理和业务素质预备,目前,全科医护急诊意识增强,应激能力强,是九二一支特别能战斗的队伍,部分*已经把握了多项高难度的护理技能操纵,如气管插管术、心电图知识、电除颤术,中心静脉置管术、股静脉穿刺术等护理操纵。使医护配合上一个新台阶,更重要的是进步临床急危重症病人的抢救成功率。科室大部份医护职员学习积极性高,利用业余时间积极撰写论文,积极参加护理大专自学考试,已毕业2名。
三、用辛勤的汗水,让生命之树常绿
1、门、急诊科担负着门诊.急诊病人的诊治.收留.体检外,还承担着院前急救.意外灾难性事故的抢救及120、122的出诊工作,医护工作任务重,综合素质要求高,面对众多的门诊.急危重患者,门急诊科*从不叫苦叫累,任劳任怨的工作在临床第一线,为了尽快熟悉业务,主任、*长带领大家经常加班加点,利用业余时间在短时间内把握急诊科各种抢救器材的使用,为进步急诊抢救成功率,组织全科医务职员每星期进行业务学习,并请相关科室专家来我科进行专科疾病知识讲座,开展各项急救技术练习(院前急救、除颤术、心肺复苏术、洗胃术、急救四大技术、大批伤员来院时的抢救流程),全面考核抢救室各种监护仪器的正确使用方法,要求急诊科全体医务职员熟练使用呼吸机、监护仪、洗胃机、除颤仪、萨博机等,并留意仪器保养,把握急救药物的使用,在8小时以外时间,经常可以见到急诊科灯火通明,那都是全科医务职员为了更好地为伤病员服务而苦练技术,在今年5次大批量伤员的急救中,全体医务职员都以积极饱满的热情投进抢救中,全科16名医务职员在接到通知后迅速赶往科室参加抢救,从夜班下来的、在家休息的,带病的,她们忘记了劳累和病痛、忘记了饥饿,没有任何怨言,经常用柔弱的双手扶平病人的伤痛,她们最喜欢的一首诗就是我是*:我是*,我是茫茫大海上一缕柔柔的海风,当你生命的小船颠跛在不平的波浪中,我愿轻轻的、轻轻的吹你走向正常的航程,我是*、我是无垠大地上一束大阳的光影、当你生命的脚步蹒跚在泥泞的沼泽里、我愿偷偷的、偷偷的扶你走向正常的航程。
2、抗击非典的日子里,门、急诊医务职员直面“非典”病毒的袭击,不顾个人安危,以高度的对人民负责的精神,无私的奉献,全力以赴地做好防非典工作,以无私无畏的精神与辛劳的汗水,谱写了“救死扶伤”的新篇章。使我市无一例非典病人
3、积极开展青年文明号服务卡助万家活动:导诊*对行动不便、老年、小孩、残疾、孕妇等患者实行全程陪同就诊。先后多次下医疗队为官兵及老干部体检、送医、送药,免费到贫困地区义诊,多次到社区开展健康指导及疾病宣教工作,免费为孤儿院送医送药。
四、加强组织领导、争创一流治理
1、创建青年文明号工作需要同一思想熟悉,增强创建意识,才能保证创建活动扎实开展,急诊科在科主任、*长密切配合下,对门诊、急诊全科医疗工作进行统筹安排,协调好院里各部分、各临床科室与科室的关系,使门、急诊科各项工作能够顺利开展、并较好地完成上级赋与的各项门诊、体检、急诊抢救、“122”出诊、急诊病区各项医疗、护理工作任务,向主任除了每周3天门诊外,还担负着体检、下医疗队、首长巡诊工作,*长在工作中严把护理质量关,应用分享式的治理模式进步护理治理质量,做到层层控制、防止护理差错事故的发生,曾多次带病上班。另外,不管是凌晨或深夜,只要抢救病人,总能看到主任、*长穿梭在抢救第一线的身影。
2、完善的规章制度促使我科全体医务职员能够严格按章办事、有章可循,在急诊科成立之初,科室领导便对各项制度进行严格的规定,并实行严厉的赏罚措施,例如接听急救电话,电话铃响不超过两声,出诊速度不超过2分钟;付班*24小时在科室待命、应急班*24小时在医院待命、本科室医生、*离开医院必须留下联系方式给科室或向科室领导请假;对成批接收的伤病员、危重病员的抢救,全科医生、*在接到联络信号后,必须在5分钟内赶到急诊科参加抢救工作,由于急救工作出色,今年被南平市延平区人民政府评为“122”急救中心先进单位,科室的先进事迹多次在闽北日报、广播电视报、南平电视台等媒体上报导。一年来门、急诊科深进开展青年文明号活动,圆满、出色地完成上级交给的各项任务,科室职员、物品、车辆安全,无医疗事故发生。
五、以病人为中心,开展优质服务
