时间：2022-11-20 12:05:11
理论教学中，我院急诊医学课程安排在学生临床实习之前，同一学期内学生要修完多门临床课程，而大多数学生都有重大课、轻小课的思想，急诊医学得不到学生的重视。同时急诊医学教学内容多而学时数少，内容与内科学、外科学相联系又有不同，教师在急诊医学教学中往往要为学生复习内科学、外科学知识，教学压力大，教学效果不理想。实践技能训练中，急诊医生面临的患者大多具有急危重性和突发性，医生对患者病情的发展要有准确地判断，抢救操作必须熟练而快捷，否则可能导致病人病情加重甚至危及生命。由于实习学生缺乏临床工作经验，操作技能不够熟练，在危及生命的危重症抢救中，往往没有动手的机会。而急诊医学又是实践性很强的学科，如心肺复苏、气管插管、电除颤、呼吸机的应用、深静脉穿刺、血液灌流等技术，学生必须通过实践才能完成对实习内容的掌握。加上我校的不断扩招，一个医生常常要同时带教10个左右的学生，而急诊医生工作压力大，不可能对每个操作步骤都做详细的讲解。因此，改变目前传统的理论和实践教学方法，采用多种教学方法相结合，培养学生具有丰富的理论知识和熟练的操作技能，达到为临床输送合格医学人才的目的。
2理论教学模式的改变
2．1引入案例式教学法
传统的教学形式是“灌输式”或“填鸭式”的被动教育，学生只能靠死记硬背，这样不但容易遗忘，也不能激发学习兴趣，更不利于临床思维的培养。由于在学习急诊医学时学生积累了部分临床知识，因此在急诊医学理论教学中可尝试采用案例式教学法。案例教学法是根据教学目的和培养目标的要求，教师在教学过程中以案例为基本素材，把学生带入具体的问题情境中进行分析问题和解决问题，以培养学生运用理论知识并形成技能、技巧的一种方法。以急诊常见的眩晕教学为例，教学大纲要求学生熟悉眩晕病因、发病机制，掌握眩晕的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。我们可以选取一例典型眩晕病例，告诉学生患者的主诉、年龄、发病时间，实验室检查情况及既往病史等信息，要求学生根据这些信息作出诊断，制定治疗策略，评估预后发展。通过对典型病例的分析和讨论，培养学生运用所学知识分析、解决问题的能力。教师在授课过程中进行引导，授课结束前针对本节课的重点、难点内容加以概括，以进一步促进学生对所学知识的掌握。
2．2多媒体和网络技术在教学中的应用
多媒体技术随着计算机软件和硬件的迅速发展，以及计算机网络的普及，已经广泛渗透社会的各个领域。根据急诊医学的教学特点，可将多媒体和网络技术应用于急诊医学教学中。医学视听教育能将复杂、抽象的知识直观、生动地展现出来，给学生全面、直观的视听感受，促进学生主动思考。例如，制作气管插管的Flas，可直观反映气管插管的过程、易发生误插的原因及避免措施，给学生留下深刻记忆。将临床操作的网络视频链接到幻灯片中，在讲到相关内容时可直接点击链接播放视频，让学生对所学内容有身临其境的体会。建立急诊医学网络课程，将课件、视频、练习题等放入网络中，并设有留言信箱，学生可随时请教学习中遇到的问题，教师定期给予解答。这样能使学生的学习突破时空的限制，增加师生互动的机会。多媒体和网络技术不仅丰富了临床课程的教学手段，更重要的是激发了学生的学习积极性，变被动枯燥的学习为积极主动的学习。
3改革教学模式，培养临床实践能力
急诊医学是实践性很强的学科，通过理论学习学生掌握了部分急诊医学知识，有了初步的认识，但这仍然处于感性阶段。只有通过临床实践，才能促使他们将理论和实践联系起来，将感性认识提高到理性认识。急诊医生应以自身成长经历引导学生，不仅使其掌握熟练的临床实践技能，还要能处理好错综复杂的各种矛盾，提高学生综合素质。
3．1实践教学的规范管理
实习生由专门老师管理，包括实习生接纳、分组、出勤检查、出科考核等，督促实习生严格遵守科室各项规章制度，按时查房、规范书写病历、参与病例讨论、参加教学和科研讲座等。带教老师轮流定期为实习生开展临床知识讲座，介绍规范的操作过程，如心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、呼吸机的应用等，学生产生的疑问可通过老师的解答和实际操作过程的观察得到解决。结合临床给学生介绍急诊医学国内外最新发展动态、科研热点、新技术、新方法等知识，鼓励学生通过各种途径查阅文献资料，从中获取知识和灵感，培养科研思维能力，开拓视野，为今后成为一名集科研、医疗技术于一身的综合型高素质急诊医生打下基础。
3．2加强实践操作能力的培养
急诊患者多发病急、危重、病情变化快，抢救时病人家属情绪激动，若让实习生操作，因操作不够熟练，可能耽误病情，也易引起医疗矛盾。因此，在实践能力培养中引入模拟教学和标准化病人的教学方式可有效提高学生临床实践能力，避免医疗纠纷的发生。在模拟教学中，利用模拟人组织学生参加急救演练、熟悉各种急救流程和模拟训练急救技能。掌握气管插管、心肺复苏术、电击除颤及建立中心静脉通路等急诊操作技术，并有教师逐一进行考核。在进一步的临床实践操作过程中，教师指导学生在患者身上进行实际操作，使学生熟练掌握气管插管、洗胃、心肺复苏术、电击除颤等急救技术，促进学生动手能力的提高。标准化病人(standardizedpatients，SP)，是指那些经过标准化、系统化培训后能准确表现病人实际临床症状的正常人或病人。带教老师具有一定的临床经验，熟知应考核学生哪方面的知识，因此带教老师是最好的SP的扮演者。教师课前收集病历资料及准备模拟内容，实践活动中学生扮演值班医生，教师扮演病人。学生通过语言交流获得病人的主诉、病史等资料，提出体格检查的重点及意义，并推论可能的阳性体征，并依据检查结果得出诊断、鉴别诊断及治疗原则。在模拟过程结束后，教师对学生在病史采集、诊断、治疗中存在的问题加以纠正。这有利于培养学生语言表达能力、人际沟通能力、独立思考能力及在未来的临床工作中解决实际问题的能力，使学生在学习中获得成就感，激发学生的学习热情。
3．3加强法律意识和自我保护意识的培养
急诊工作是风险性较大的工作，极易引发各种医疗纠纷，甚至引起法律诉讼，因此应培养学生的法律意识，提高自我保护能力。加强法律、法规知识培训，向学生普及法律及相关医疗法规知识，增强防范意识;加强医德医风建设，学生在实习中要学会倾听患者对病史的叙述，尊重患者隐私，掌握与患者沟通的技巧以取得信任;加强纪律观念，明确实习生的法律身份与责任，严格执行请示报告制度，明确自己的职责范围;加强证据意识，让学生参与实际医疗事故、医疗纠纷的分析活动中，通过具体事例，让学生生动、形象、具体地认识到证据对于自我保护的强大作用。同时，加强对学生医疗文书的书写管理，使学生认识到病历书写的法律性和重要性，增强规范意识。带教老师应将法律意识和自我保护意识贯穿临床实习教学的全过程，提高学生防范和处理医疗纠纷的能力。
4结语
关键词 中医文化 急诊教学 医患关系
中图分类号：G642.44； R2-4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）09-0056-02
The theory and practice of teaching curriculum for constructing the harmonious doctor-patient relationship based on the culture of traditional Chinese medicine *
GENG Yun**， FANG Bangjiang***（Department of Emergency， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT In view of the characteristics of strained relationship and contradiction between doctors and patients in current emergency medical environment， the courses for the communication between doctor and patient in the clinical practice of traditional Chinese medical students were set up. The students can be helped to establish a good idea for harmonious relationship between doctor and patient and to train some mature skills for doctor-patient communication based on the teaching of the culture of traditional Chinese medicine so as to cultivate excellent talents of Chinese medicine.
KEY WORDS Chinese medicine culture； emergency teaching； doctor-patient relationship
中医文化伴随着中华文明的发展，孕育着丰富的人文元素及人文精神，漫漫历史长河里，逐渐形成了以“仁”为中心的职业道德观，它以包容性和深厚的文化内涵为中医学生的人文教育提供了丰富的资源。有观点认为，对中医学的认识，要从文化起步，从文化立论，这将成为中医学传承、创新、发展、振兴的出发点和最终归宿[1]。然而长期以来，中医文化对于医患关系的作用却常常被忽视[2]。如何借助中医文化构建和谐医患关系，使其服务于临床医师的成长，已成为中医药高等教育的新课题。笔者所在科室承担了近年来上海中医药大学中医急诊相关的本科、研究生、留学生教学任务以及学生的临床带教任务，积累了丰富的教学经验。近来，我们提出在中国传统医学文化的指引下，通过加强急诊医患沟通相关课程的建设，在急诊临床实践教学活动中培养医患沟通能力、教会医学生了解病人的心理和需求、加强医学生对相关医疗法规的学习等来不断提高医学生的医患沟通能力，取得良好效果，现介绍如下。
1 急诊医患关系现状
近年来，医患关系问题成为了社会各界关注的热点话题。据原卫生部统计，至2006年，我国恶性伤医事件共10 248起，到2010年上升至17 234起[3]。另据中国医院协会组织的《医院场所暴力伤医情况调查》显示，每年每所医院发生暴力事件的平均次数从2008年的20.6次增加到2012年的27.3次，发生医院的比例从2008年的47.7%上升到2012年的63.7%。被调查的30个省的316家医院中，96%的医院有医务人员遭到过谩骂、威胁，64%的医院有医生遭受过患者的攻击并明显受伤[4]。恶性伤医事件不仅影响了医院正常诊疗秩序，危害到医务人员生命安全，也打击了医务人员的积极性。而急诊科作为医院24 h接诊患者的一线科室，医院的窗口单位，以接诊患者多、病种复杂、社会矛盾突出，且患者就诊时间无规律、病情紧急、发展变化快，以及工作风险性高、强度大、任务繁重等特点成为了医患纠纷的高发地。在急诊科人满为患的诊室里，各种争吵轮番上演，更有蛮横患者竟暴打医生。不知从何时起，治病救人的医生变成了高危职业。在这样的情况下，教会医学生如何解决好医患矛盾、建立和谐的医患关系，尤其是在应对急诊这样高风险医疗专业的时候怎样面对，成为当前医学教育亟待解决的问题。
2 构建基于中医文化的急诊和谐医患关系课程
2.1 中医传统医学文化优势
中医学历经了数千年的发展，博大精深，不仅积累了丰富的防病、治病经验，也蕴含了高尚的思想道德精神及医学伦理知识。在百家争鸣的先秦时代，儒家的“仁学”就开始向医学道德渗透，无数悬壶济世的“苍生大医”从中汲取营养，留下如“杏林春暖”、“橘井留香”、“一针二命”的佳话；春秋时期《黄帝内经》中已出现了有关如何处理医者与病家关系的阐述，如第二十九篇《师传》：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦，虽有无道之人恶有不听者呼？”唐代“药王”孙思邈在《备急千金要方》更是对医德修养等作了精彩的论述，其卷首即论述了“大医精诚”的思想：“不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，不得瞻前顾后，自虑吉凶”；“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”；“大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，省病诊疾，至意深心，详察形侯，纤毫勿失，处判针药，无得参差”，即提倡在医德上对病患应一视同仁，在作风上不得炫己毁人、谋取财物，在诊治上亦应努力纤毫勿失。如东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》序言中强调医生要多为患者着想，不应“竟逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务”。清代名医王孟英也认为应：“医以活人为心，视人之病，犹己之病，凡有求治，当不啻救焚拯溺，风雨寒暑勿避，远近晨夜勿拘，贵贱贫富好恶亲疏勿问，即其病不可治，亦须竭心力以图万一之可生。”由古至今，传统医学文化推崇医患交流沟通，体现了医学活动的正义、公正、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情，充满了人性的体验、人情的慰藉和情感的相互交融。?
? 2.2 发挥传统医学文化优势有效减少和规避医疗风险
中国传统医德思想孕育着医患和谐的思想，传统医学文化认为医患关系的指向理应是一种“为人之道”，而非仅仅是一种“为学之器”，这样的思想为现代医学人文精神提供了丰富的理论，对于缓和现阶段紧张的医患关系具有良好的现实意义和指导作用，值得广大医学生从中汲取精华，进一步提高自身素质，加强医德修养，规避医疗风险，从而构建和谐的医患关系。目前，由于医患关系的特殊性以及急诊医患纠纷不断增加的现状，在临床医学教学过程中，加强对医学生急诊医患沟通能力的培养具有重要意义。为此，我们提出在中国传统医学文化的指引下，通过加强对医学生医患沟通意识的培养、在急诊临床实践教学活动中培养医患沟通能力等来不断提高中医学生的医学素养。
2.3 构建急诊和谐医患关系课程的实践
2015年起，我们聚焦于“立德树人”的目标，针对目前急诊医疗环境中医患关系紧张、医患矛盾突出，开设了针对中医院校临床专业医学生临床实习时期的急诊医患沟通课程，通过基于中医传统文化构建急诊和谐医患关系教学，包括理论课程与实践训练的综合性教学，尤其是通过开展模拟急诊接诊实训的教学培养医学生的医患沟通能力，提升面对危急重症患者及家属时的临床沟通技能，具体方式如下：
1） 传统讲座模式 安排有临床经验的教师进行授课，将临床常见病例、医疗纠纷等与同学们分享，更能生动地体现实际工作中医患沟通的复杂性、重要性。
2） 急诊情景模拟 根据教学内容，教师课前准备好若干个适宜的简单案例（情节简单），可课堂上临时抽取学生模拟情景表演。演示后，教师和学生围绕其内涵和学生的表现进行简短的评价。下课前，教师进行评价和总结。
3） 学生感受分享 在急诊科建立针对实习学生的“我想说的”留言册，收集同学们面对急诊复杂医疗环境以及上级医生进行医患沟通、医患矛盾处理的感受。
通过1年以来的探索与实施，急诊科留言册上留下了许多在急诊科实习的学生们的感受：有学生表示，古代良医的精神值得敬仰，要像他们一样，将“修身齐家治国平天下”的人生理想付诸于医者治病救人的实践中；有学生通过情景演练后认为，在越险恶的医疗环境中，越应该秉持友好、善意的交流态度和患者及家属沟通，表现出中医学生独有的“中医气质”；有学生表示，在急诊这样特殊的医疗场所，通过参与真实的抢救工作，通过聆听上级医生与患者家属进行临终谈话等过程切实感到生命不易，想自觉地主动地学好专业来帮助更多患者……这些切身的感受，体现出博大精深中医文化对医学生潜移默化的影响。
3 结语
医学生的德育教育难以量化，但通过中医文化的传承，通过在急诊真实场景的体验与演练，中医文化蕴含的和谐医患关系得以体现，医学生的医患沟通思想逐步形成，医患沟通能力得以提升，通过中医文化倡导的“以人为中心”思想渗透，让医学生的诊治疾病过程渐渐充满人文沟通和文化认同，以培养出更多具有仁爱精神和济世情怀的大医。
参考文献
[1] 温长路. 中医药文化与中医学的中和观[J]. 环球中医药， 2010， 3（1）： 58-61.
[2] 唐已婷， 王利敏， 赵歆. 融中医情志学说建构老年病医学模式的探讨[J]. 北京中医药大学学报， 2012， 35（8）： 513-516.
医院领导对急诊科建设的重视程度不够部分医院领导对急诊医学的发展认知程度不同，对急诊科重视程度不够，缺乏长期的建设思想，对急诊科定位不清，对急诊科的医务人员在奖金、福利待遇、外出进修等方面也未给予相应的倾斜。
2基层医院急诊科的建设策略
2．1健全急诊体系的建设
按照急诊医学科建设与管理规范加强急诊医学的建设，建立独立完善的急诊急救医疗体系，包括急诊各附设科室的建设，急诊各科室及附属部门均设置于急诊区域内。改善急诊影像学、超声、检验服务流程。落实好各项核心制度，要求各级医护人员遵守急诊规章制度，并定期考核。健全急诊体系建设，急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊妇产科24h提供急诊服务。制定各种急危重症的抢救流程，制定120院前院内危重患者抢救流程和制度，实行合理转诊。加强绿色通道功能建设，及时开放绿色通道，对危重患者实行先救治后付费。及时更新急救设备，保障抢救设备100%完好。
2．2开展院前急救
积极开展院前急救工作，突出“时间就是生命”的救治观点，对需要救治的患者，院前急救医师要在最短时间内到达指定的救护地点，争取救治时间;对生命体征不平稳患者迅速采取院前急救措施，确保患者的生命安全。对创伤患者采取保护性治疗，避免造成二次损伤，导致不可逆性的伤亡。院前急救的能力体现了医院的急救水平，彰显了医务人员崇高的救死扶伤的职业精神，对急诊医学科的建设更为有利的是赢得了社会效益和经济效益。2．3开设急诊病区完善急诊科的院前急救、院内急诊抢救、急诊留观、重症监护一体化建设是急诊医学科的发展模式。基层医院可以根据急诊人次、疾病种类、急诊人才梯队等实际情况开设急诊科病区，病区运行模式按普内科、普外科分组设置。急诊病区的开设有利于急诊医师动态观察患者病情变化，有利于急诊医师的临床经验积累，有利于住院医师规范化培训，有利于急诊医学科的一体化管理，有利于急诊医学科的科教研发展。重症监护是急诊医学科的实力体现，基层医院因医疗安全、技术、质量、人才匮乏等客观因素的制约开设急诊重症监护较为困难，二级甲等以下的基层医院可以根据实际情况如周边医院等级、患者的疾病谱、服务人群数量、医院的实力等综合性因素考虑是否开设急诊重症监护。
3基层医院急诊科的发展策略
3．1急诊人才的培养
合理的人才梯队是急诊科和急诊医学发展的关键。基层医院应建立长效的激励机制，着力引进人才、留住人才。在绩效考核、奖金分配、职称晋升、学习深造等方面向急诊科倾斜。急诊专业的发展需要固定一批受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本技能，具备独立工作能力的医护人员。基层医院应坚持将急诊科医生向全科医生的方向培养和发展，使得每一位急诊科医生都能够熟练地处理内外科急诊。住院医师规范化培训、医学继续教育等已被证明是行之有效的培训方法，有利于培养急诊医学人才及提高急诊科整体救治水平。对基层医院医生的急救专业培训可以采取“走出来，请进去”的办法，一是把医生送到上级医院急诊科短期培训，二是由相关主管部门组织专家团队上门授课、培训。
3．2急诊医学科的技术提升
急诊医学是综合性的跨多专业的学科，服务对象是内外妇儿等各学科的任何年龄的急重症患者，急诊科医师应成为“一专多能的高级全科救命医师”。急诊工作对医师及护理人员的技术要求较高，每位急诊医护人员要全面掌握及熟悉各种技术操作，包括各种穿刺、气管插管、电复律及除颤、呼吸机的使用、洗胃、放置三腔二囊管等。因此，急诊医务人员应定期参加医院或卫生行政主管部门主办的急救技能培训，医院职能科室应定期对急诊医务人员的技能水平进行考核。
4急诊服务的发展策略
4．1急诊绿色通道的建设
急诊绿色通道是救治危重症患者最有效的系统，目前各级医院急诊绿色通道建设发展很不平衡，不适应目前医疗市场和危重症患者救治的需要。为了确保急危重症患者得到快速诊治，提高救治成功率，加强二、三级医院急诊绿色通道建设很有必要。急诊绿色通道是指院内为急危重症患者快速高效的服务系统。包括急诊预检、抢救室、手术室、药房、输血科、体液检验和影像检查等。心跳呼吸骤停、休克、急性心肌梗死、致命性心律失常、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、严重创伤、多发伤;中毒、电击伤、溺水以及其他疾病导致生命体征不平稳的患者均在来院后立即进入急诊绿色通道。急诊医护人员判定患者病情后及时开放急诊绿色通道。患者无需办理任何手续直接进入绿色通道，先行抢救，在白金10min内积极救治患者。需要行特殊检查或手术者，急诊医师电话联系相关科室，先行检查或特殊治疗，待患者生命体征平稳、转危为安时再补交相关医疗费用。
4．2急诊的医患沟通
有研究表明医务人员的沟通技巧与其医疗水平间存在较高的相关性，可能的原因是良好的医患沟通引发患者较好的行为表现，从而产生较好的治疗效果;另一个可能的原因是，当医生给予患者详细和完全的指导，患者遵医嘱的几率增加从而产生较好的临床效果。众所周知，急诊医学科是高风险、低回报的科室，看似平稳的患者突发的意外情况可让医务人员措手不及，急诊医务人员工作时如履薄冰，如何最大限度地降低医疗纠纷发生率，急诊科的医患沟通发挥了重要作用。基层医院的急诊医务人员适时、恰当、如实地同患者及家属进行有效的沟通交流可以降低医患纠纷的发生，既有利于保障患者的生命安全，又有利于保护医护人员的人身安全、名誉安全。国内的前期研究也表明，患者对医患沟通的满意度对其诊后行为有显著影响，良好的医患沟通使患者对医生的信任增强。
4．3优化急诊服务流程
随着急诊事业的蓬勃发展，我院从上世纪80年代成立急诊科，从急诊学科到今天的急诊专业，我院急诊界的老前辈们走过了许多艰辛的路程，创立了辉煌的成绩，这与他们长期的努力是分不开的。作为年轻一代的急诊科工作者应该怎样去立足本职，为今后急诊事业的发展贡献自己的一份力量?笔者认为应做到以下几点。
1 苦练内功，基础扎实，有全面的学科知识
急诊专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌和普通外科、骨外科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科的综合。因此，在一些发达国家培养一个急诊科医生需要11年（四年大学自然基础课的学习，四年大学医学基础临床课的学习，毕业后经急诊专业培训三年）的时间。因为它需要多学科的基础理论知识和全科知识。如急诊内科中的急性心肌梗死心源性休克的猝死、急性呼吸衰竭中的呼吸骤停、急性中毒中的MODS、急诊外科中的急腹症中急性重症胰腺炎的猝死、脑水肿中的脑疝和颈部外伤中的呼吸骤停、气管异物中的窒息等均需争分夺秒地去抢救，使患者摆脱围骤停期的危险。此时更需要敏捷的思维、忙而不乱的心态、全面的学科知识和熟练的急救操作技术，这是急诊医生必备的内在因素。
2 熟练掌握各种急救操作技术
急诊是解决一个“急”字，处理一个“危”宇。各种急救操作技术包括环甲膜穿刺术、气管插管术、气管切开术、动脉穿刺术、开胸心脏按压术、中心静脉穿刺插管术、心包穿插刺术、CVP测定以及其他如胃肠减压术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和腰椎穿刺术等。掌握了这些操作技术为处理好一个“急”字和“危”字做好了外科操作方面的准备。这些操作技能不是一天两天能够形成的，而是要经过多次的临床实践和实际操作才能在急诊这个特殊环境中达到应用自如、熟能生巧的境界。
3 具有良好的急诊心理学知识
现代急诊医学虽在理论上、技术上、在高性能的急救仪器上有了很大的发展和提高，但有关人的心理问题在急诊工作中也越来越常见，越来越复杂。因而掌握和应用急诊医学心理学和其他有关心理学的知识是做好急诊工作不可缺少的，这样能大大地改善医患关系，减少医疗纠纷，提高病人的满意度，提高急诊工作效率，维护好医护人员自身的心身健康。首先要了解急诊患者的心理，其次要掌握急诊患者的心理反应包括焦虑、恐惧、抑郁、孤独、愤怒、被动依赖和创伤后情绪休克等。最后要了解急诊患者的三种就诊心态：主动、被动和强制就医，这三种心态中都存在以下几个共同点：①无论疾病轻重缓急，只要去就医，非门诊时间就要看急诊，就是急诊患者，都认为自己的病比别人急，必须马上医治。②急诊医师应该能接诊所有来诊的病人，或者所有专科的疾病医院都应该有专科接诊医生。③医生应该能看好病人所有的疾病，特别是急性病患。④病人有关医疗的要求，医生和医院都必须满足。⑤无论大病小病都愿意找专家找名医，对年轻医生、进修医生和实习医生不信任，医护人员的工作不能有半点失误。⑥医院是救死扶伤的社会福利单位，是慈善机构，不能考虑经济效益，“我没钱你也要给我治疗”，甚至有钱也不愿意支付。这些心态在相当一部分急诊患者的心中或多或少地存在，给急诊医师增添了很大的压力，也给医患关系增添了不少负性因素，当然，多数患者在就诊时能对医生和医院的工作予以理解和配合，也能充分尊重医生的劳动，并对无私奉献的医务人员心存敬佩和感激之情。
4 洞悉临床，多搞科研
科研，尤其是临床研究，是提高医疗质量不可缺少的组成部分。临床研究也是培养医学人才的重要措施。首先要有进行研究的激情，要你做变成你要做，要有“好奇心”。其次在临床工作中要注意“四勤”即“勤观察、勤思考、勤分析、勤学习”。第三，长期积累是偶然突破的基础和前提。第四，多查阅文献，避免低水平重复，缺乏创新，不成规模，补充技术路线上的不足。第五，要有团队精神，团队是有领袖的一群人，可以包括不同研究领域的人，是一群为科学献身的人，不是形式上的机械组合，而是有良好科研活动规则的有机体。他们有一种团队精神，能互相交换意见，互相启发，坦诚的讨论，互补有无，以便及时修正科研中的偏差，对科学规律的认识和深化极为重要。最后总结研究结果，去伪存真，以严谨的科学态度整理成文，分析资料和结论要客观，整理资料要符合逻辑性，全程要遵循循证医学的哲学思想，写出高水平的有逻辑性、有说服力、有创新力的好论文来。
（收稿日期：2006-12-12）
关键词：中医急诊医学；临床带教；教学方法
1传统急诊教学模式及方法
传统急诊带教方法以带教老师授课，学生被动授课接受知识为主的灌输式教学模式。由于急诊医学是综合医学，具有复杂性、多学科性等特点，教学过程需要学习多个学科，包括内外妇儿，知识面比较广，这就需要医疗工作者具备丰富的基础知识和临床技能；又由于急诊医学教科书内容更新慢，特别是中医急诊，无法很好的体现现代急诊医学临床的特点，导致学生学习比较困惑，无法跟临床实践相结合。临床带教过程中，由于临床病例的复杂性、模糊性，学生无法根据所学知识进行判断；学生思维比较固化，无法发散思维。中医急诊临床带教面临的几个问题如下：（1）教学安排上，很多急诊医学的教学安排在内科学、外科学、妇科学等学科之后，内容上与学过的知识有交叉，学生容易产生厌倦情绪；（2）学生学习过程中往往热衷于对西医诊疗技术及抢救知识的学习，而对中医辨证急救的学习甚少；不善于对中医经典辨证理论的学习，以及中医四诊运用于临床，对于典型病例无法准确辨证，及用中医急救方法治疗［1］；（3）学生未受过系统的急诊医学教学，急诊医学的基本知识及急救技能比较薄弱，到医院实习也未能够进行专门的培训；（4）急诊患者病情危重，医患关系相对紧张，无法充分展开教学行为；（5）由于急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性、夜间多发等特点，造成白天临床带教无典型病例，夜间有病例而无学生可教学的情况［2］。
2中医急诊临床带教改革
针对急诊临床教学面临的诸多问题，亟需寻找适合急诊医学学习及临床实践的教学及带教方法，以达到学生急诊临床的学习和适应多变的急诊病情。
2.1教学内容的改革
教学内容可分为专业知识的教学和人文知识的教学两个模块。
2.1.1专业知识教学模式
传统教学内容以理论知识为主导，以灌输知识为目的，然后通过考试，来确认学生对知识的掌握。而急诊医学的学习，需要的不是知识点的累积，而是在疾病初期把握疾病的动向，需要培养学生的思维，需要明确致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教学内容应该切合急诊临床实践情况，以培训根据症状、体征及检查结果推导疾病病因为改革方向，即提倡急诊症状医学。建立以症状、体征、检查结果为基础的评分体系，对评分体系进行学习，能够更好的掌握疾病的严重程度，为疾病的下一步治疗提供参考。而针对急诊常见操作如心肺复苏术、气管插管术，这些在普通病房都是比较少见的，通过实践，能够将之前在理论课上以及模型上的学习进一步巩固。在急诊医学的带教过程中，可对疾病的轻重缓急进行分类，区分院前急救与抢救室抢救的不同，对急危重症和缓慢疾病教学重点不同。院前的急救要求快速诊断快速处理，没有足够的机会让教学参与其中。而急诊抢救室的设置则弥补了教学的缺陷，急诊抢救室在急诊临床带教中发挥重要作用［3］。首先，急诊抢救室病种多，包括了急危重症和相对和缓的疾病，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、中毒、外伤等病种。在急诊的教学当中，诊断与鉴别诊断是首要的，通过在抢救室的初步检查，可以初步得出结论。在教学中，要培养学生鉴别诊断的思维，在具备一定知识水平与开阔的视野后，鉴别诊断思维的正确发挥为疾病的治疗争取了充分的时间。在鉴别诊断分析中，仍然要建立一元论的思维。例如呼吸困难的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、张力性气胸等）、精神性（癔症）等原因，这时候结合患者年龄、基础疾病以及相关的检查可以鉴别。在临床带教过程中，要注重中医的辨证治疗。传统的急诊带教以西医为主，很少涉及中医，学生对于中医急救了解很少。作为中医院的老师，在带教过程中要发挥中医药的特色，坚持能中不西，先中后西的原则。笔者所在医院急诊的中医学习，以眩晕、中风为优势病种，则以中医临床路径的学习为指导，通过让学生对经典病例的辨证诊治，以及中风急性期安宫牛黄丸的使用等，从而了解中医急救在急诊临床中的应用。对于院前晕厥的病人，除了分析其西医病因，如低血糖昏迷、脑血管意外等，还可结合中医内科学对于厥证的分类进行中医的学习，进一步将中医的知识融入急诊医学的教学中。
2.1.2人文知识教学模块
作为一名中医生，中医的“整体”观念一直是我们遣方用药的基础。由于急诊起病急骤、病情变化快等特点，加上医疗工作者与患者家属掌握知识背景不对等，临床上病人和家属往往不能够理解复杂多变的病情，这时候就容易出现纠纷风险。所以临床过程中要注意培养学生的整体观念、爱伤观念和沟通能力。培养人文精神，与患者家属沟通过程中既要语气和缓也要重点简明扼要，以一种容易理解的方式去告知患者及家属，做到知情理解，减少不必要的误会。这同时也是在培养医学生的责任心，学习医疗知识和技术的同时，也学习到有效的沟通，为降低医患矛盾打下坚实的基础。
2.2教学方案
学生在临床实践中，通过每个科室的轮转，获得各方面的知识。在急诊的轮转中，时间大约4周。在这4周里，需要有明确的学习目标，分成不同的阶段逐渐加深学习，才能够获得较好的学习效果。拟将学习目标阶段分为三个阶段。第一阶段，一般是第一周，学生刚进一步急诊临床，对急诊的运行模式以及架构不清楚，可根据科室自身特点，制定《急诊轮训手册》，针对急诊介绍，团队简介，基本工作制度、需知及考核制度进行培训。由专人进行培训，告知科室情况、流程以及需要参与的工作，让学生了解后根据自身学习特点制定学习目标和步骤，尽快进行目标化学习。第二阶段，基础知识技能的培训阶段，一般是从第二周开始。主要针对急诊的常见病进行培训，包括基本知识和基本技能，可以利用午间时间段，进行专题的学习。内容涵盖常见的急危重症，包括胸痛、腹痛的鉴别诊断，心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸等知识，技能方面包括气管插管、心肺复苏、骨折外固定等。第三阶段，入科第三周后，开始知识水平以及技能的综合提高。开展专题病例讨论、教学查房的形式，从真实病例入手，通过小组讨论和答疑的方式进行，对专科知识进一步学习。
2.3带教模式
急诊医学临床带教，需要培养学生降阶梯的急诊思维。由于急诊病人具有危重性，发病急骤，进展快，在接诊病人时首先要考虑的是主要矛盾，先考虑可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考虑缓慢的疾病，这就是降阶梯思维［4］。先针对生命体征不稳定的情况进行处理，待病情稳定后再寻找疾病的病因。带教过程中，需对学生进行急诊常见鉴别诊断的疾病进行系统学习，以培养症状鉴别为主线的横向思维；然后先考虑危重疾病，再考虑缓和疾病，将降阶梯的思维深刻印在学生脑海中。除了急诊知识，团队合作模式在急诊的教学中也发挥重要作用。对于急诊实习生，需培养模拟情景下的团队合作，让每个人认识到自己在团队中所承担的责任，与其他人相互合作。如急诊心肺复苏的团队合作，没有胸外心脏按压、电除颤、球囊辅助通气的合作，病人很难能够复苏成功；在外伤脊柱骨折的病人中，没有团队的配合，很难做到颈椎固定、担架转移等步骤。团队合作还需明确不只是急诊内部的合作，同时还是各个学科的合作［5］，当病情需要专科辅助检查和诊断时，相互之间的合作就尤为重要。以急诊症状理念和团队合作能力培养的急诊教学模式更适合能力型急诊人才的培养［6］。以问题为中心的学习模式近年来很受到各个学科的欢迎，即PBL学习模式。PBL教学方法实行方式多样，可以通过设置问题、扮演角色等活动，将教学学习设置到复杂、有意义的情景安排中，通过学习，引导学生的开放性探索，可提高学生的自主学习能力、团队合作能力、解决问题的能力，对学生的理论知识和实践技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通过对PBL教学模式的Meta分析，提示无论是PBL单独教学还是联合其他教学方法，如情景教学法、实际案例教学法，都有助于提高急诊教学的效果。该教学模式可作为急诊医学教学以及带教的基础方法，可广泛开展于急诊医学的教学中。
作者：钱义明 钱风华 张微微 赵雷 夏一春 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
急诊、急救、危重病、ICU医学是近年来逐渐兴起的一门新型、边缘学科，是现代医学的重要组成部分，也是学科交叉最多的综合学科［1］。急危重患者能否得到及时有效的抢救，体现一个国家、一个城市、一所医院的管理水平和医疗技术力量［2］。中医急诊学是运用中医药理论和现代科技手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科，用以指导急危重症的中医临床救治与现代急危重症医学密不可分，是临床医学的重要组成部分［3］。根据急诊医学临床治疗的特点，如何培养既具有扎实的中西医急诊医学基础理论知识，又能够运用中西医结合的方法和技能解决急诊医学临床实际问题的实用型人才，是我们一直在思索和探讨的问题。其中如何提高教学质量是我们直接面临的问题。近几年来，我院急诊医学教研室就中西医结合急诊医学教学方面进行了一系列的探讨，现总结如下。
1中西医结合急诊医学教学面临的问题
我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。
2中西医结合急诊医学教学的实施
2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。
2．2培养中西医结合的急诊思维方式急诊工作的首要原则是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因为强求中医治疗却违背医学伦理道德，所以中医急诊阶段仍以中西医结合急诊学为方向。例如，在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西医结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面［4］。
2．3加强临床见习、实习与病案讨论急诊医学是一门实践性很强的临床课程。在中西医结合教学中，除中西医理论的结合外，更要提倡理论与实践相结合的方针，因此见习、实习尤为重要。让学生自己接诊、问诊、查体、提出诊断、辨证以及治疗方案，同时书写病史，最后由带教医师进行示范和点评，这样能激发学生的主动学习热情和医生的使命感。每两周一次的教学病例讨论，可使用PBL教学法，此法强调以学生主动学习为主，借用到急诊医学可有良好效果［7］。每次教学病例讨论，我们均事先告知学生，引导学生理解疾病的病因，再自行到图书馆或网络查阅资料，寻找答案，待集中讨论时亦以学生为主体，带教医师在此过程中注重启发、引导思路，加强对中医经典文献的复习和应用，学生可以充分表达自己的观点，讨论结束后布置每位学生完成一份中医病案，并由带教医师进行点评。通过这样的学习过程，使学生的中医思维能力得到了进一步提高。
2．4注重教学效果反馈，促进急诊医学学科建设在实施中西医结合急诊医学教学实践过程中，我们在课堂教学、临床教学、临床实习中均注意收集反馈意见，及时总结并改进。要增强学生学习积极性，提高学生急诊实际工作能力，同时拓宽教学内容，使原来单一的急诊西医教学转向中西医结合急诊教学。经过近几年的不断实践，急诊医学、中西医结合急诊医学在进度计划、课堂教学、技能实训、临床见习、理论与技能考核等方面已形成了比较成熟、合理的教学方法，也促进了急诊医学学科建设的全面发展。今后我们将在临床教学改革、问题法教学、引导式教学、案例式教学等方面不断地探索、实践，进一步优化课程结构，丰富教学内容，提高教学质量和临床技能，以期培养更多急诊综合能力强的实用型医学人才。
急诊医学是医学领域中一门新兴的跨专业的边缘学科,同时涉及多门医学专业。急诊医学以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的诊治措施为手段,在机体整体角度上研究和从事急危重症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。强调鉴别诊断与治疗,强调时间就是生命,强调医生对复杂抢救工作应激性[1]。内容涉及临床各学科及急救新理论新技术,教学课时相对较少,难度大。如何使学生在有限教学时间内能深入了解基础理论知识,正确掌握各种急救技能是教学过程中面临的主要问题。对如何做好急诊医学教学,我们在理论大课和临床教学中做了一些有益的探索,现报道如下。
1理论教学
1.1学生情况的调查
目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式
学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。#p#分页标题#e#
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用
近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
3.1通过单项操作模拟教学可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习,包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、除颤机的应用和深静脉穿刺置管等,可反复练习直至熟练掌握,并可在阶段训练后考核技能掌握情况,我们有两位专门在香港培训的两位高年资医师辅导。我们有专门的操作训练室,在心肺脑复苏(CPR)的临床教学中,学生在模拟人进行CPR测评。测评中男生初次胸外按压合格率为45%、女生为23%。有些学生在观摩其他人行CPR时,可以提出其缺点和不足,自已操作时却犯同样的毛病。我们多次训练,使绝大部分学生掌握了要领,达到了教学大纲的要求,通过模拟教学,使胸外按压合格率男生达90%,女生达87%。
方法：对照组按照常规护理方法进行管理，观察组在此基础上提高门诊急诊护理质量，对比两组患者护理质量。
结果：观察组护理质量评分中，>90分达到66.7%，明显高于对照组的48.3%，差异具有统计学意义，P
结论：通过提高门诊急诊护理质量，不但可以提高患者抢救效果，而且还能提高护理人员的护理专业素质，为急诊患者提供优质的护理服务，提高抢救成功率。
关键词：门诊急诊护理质量措施
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0273-01
门诊急诊是抢救危重患者医务工作的第一线，通常急诊患者起病急、病程进展快、病情较重，严重危及患者的生命安全。因此在门诊急救需要较高的医疗质量，而急救护理是其重要组成部分，通过提高门诊急诊护理质量，以此为患者提供迅速、及时、高效的护理服务[1]。为此本文将探讨提高门诊急诊护理质量的措施，尽最大努力抢救患者生命。
1资料与方法
1.1临床资料。选择2011年2月-2012年2月期间收治的240例门诊急诊患者，其中男143例，女97例，年龄20-73岁，平均年龄42.3±2.4岁，按照护理方法不同平均分为两组，行质量控制的观察组和常规护理的对照组各120例，两组患者在年龄、性别、急诊疾病等一般情况无明显差异，具有可比性，P>0.05。
1.2方法。对照组按照常规护理方法进行管理，观察组在此基础上提高门诊急诊护理质量，措施如下：
1.2.1提高护理人员综合专业素质。专业急救理论及实践培训。组织护理人员统一进行专业急救理论及实践培训，拓宽护理人员的专业知识面，根据门诊急诊特点，掌握各种抢救技术、止血固定肢体、心肺复苏术、穿刺技术、急救药物作用及不良反应等抢救技能，同时，也要掌握现代监护仪器设备的使用方法，建立急诊药物不良反应资料库，对有药物不良反应患者应登记记录，为临床抢救提供第一手临床资料[2]。
1.2.2加强门诊急诊抢救。门诊急诊患者多为急危重症，护理人员应熟练掌握急诊就诊范围，重视院前急救，强调时间观念，组织医护人员前往现场抢救，院前现场中初步对患者危情进行判断，同时院内建立“生命绿色通道”，强化急诊护理环节，立即送至手术室继续抢救，从而保证急诊救治的快速有效[3]。
1.2.3强化服务质量观念。坚持以抢救患者生命为中心的服务质量观念，为患者提供迅速、及时、高效的护理服务，在最短时间内掌握患者相关病史，用药禁忌等资料，为临床医生提供抢救治疗资料，缩短患者抢救时间[4]。
1.2.4加强监护观察。因急诊患者发病时间短、病情严重、病程进展快，为此护理人员应通过现代监护仪器设备，从接诊到手术室抢救，再到术后入室观察期间，严密加强急诊患者的生命体征及症状的变化，并依照记录患者临床变化资料，为医生及时调整治疗方案提供依据[5]。
1.2.5规范护理文书。
认真、准确、详细地记录门诊急诊期间患者的临床变化资料及相关所需资料，记录应用急诊药品的品种、剂量、时间等资料，以便统计和查对，以免出现医疗差错[6]。
1.3评定标准。两组患者的护理结果参照《手术室护理质量评价标准》进行评价。
1.4统计学处理。采用SPSS13.0统计学软件进行处理，所有计量资料比较采用X2检验，P
2结果
观察组护理质量评分中，>90分达到66.7%，明显高于对照组的48.3%，差异具有统计学意义，P
3讨论
门诊急诊患者病情往往较重，死亡率较高，而门诊急诊护士快速应急能力和娴熟的抢救技能是保证抢救成功的基础之一，通过急诊抢救，并配以合理的护理措施，对提高抢救成功率具有积极意义[7，8]。
3.1增强护理服务意识。
3.1.1加强应急反应速度。速度是门诊急诊最重要的特点之一，突出抢救生命至上的观念，因此需要加强护理人员在急诊中的应急反应速度，要求急救门诊护士要具备反应快、动作迅速、护理操作熟练、掌握急救医药及医疗器械的使用、加强医护之间配合，在最短的时间内制定最有效的抢救护理方案等快速反应的素质[9]。
3.1.2树立院前急救意识。一有急诊任务，应在第一时间组织好医护人员到达急救现场，在现场开展急救，为此需要护理人员具备院前急救专业素质，并配合医生转运患者，在回院途中给予不间断给予心肺复苏、止血固定躯体等抢救措施[10]。
3.1.3加强监护意识。掌握现代监护仪器设备的使用方法，根据各种监护数据，并掌握患者生命体征的变化，记录患者临床变化情况的资料，为医生及时调整治疗方案提供依据[11]。
3.2门诊急救流程及管理模式。
3.2.1建立“生命绿色通道”。门诊急诊中，需要快速抢救患者生命，为提高抢救质量，应建立“生命绿色通道”，强化急诊环节，将危重患者迅速推进抢救室后配合医生监测患者生命体征，给氧输液支持，并给予相应检查配合工作[12]。
3.2.2制定急、危、重及公共卫生事件的护理实施预案。总结每次急救护理的经验，制定面对急、危、重患者及突发公共卫生事件急救处理预案，并依照急救护理方案定期对护理人员进行培训、演练、考核。强化急救培训，提高抢救效率，规避抢救隐患，推动急救护理工作能有效开展。
本文研究结果显示，行质量控制的观察组护理质量评分中，>90分达到66.7%，明显高于行常规护理方法对照组的48.3%，差异具有统计学意义，P
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第二五四医院急诊急救康复中心 天津市 300000
【摘 要】目的：探讨急诊急救专科护士培训对专科护士核心能力的影响。方法：筛选2011 年1 月至2013 年1 月XX 省急诊急救专科护士培训班50 名护士作为研究对象。首先对专科护士进行理论、技能测试评价护士核心能力，对所有护士进行理论结合临床实践的形式进行规范化培训，培训时间为2 个月，培训后再次进行核心能力评价，比较所有护士培训前后核心能力评分并研究专科护士培训对专科护士核心能力的影响。结果：培训后核心能力总分及评判性思维与科研、临床护理、专业发展、教育与咨询、领导能力、人际关系维度得分明显高于培训前，P<0.05，具有统计学意义。结论：对急诊急救专科护士进行强化培训可显著提升专科护士核心能力，对改善专科护士工作能力、人际交往能力及紧急事件处理能力具有重要作用。
关键词 急诊急救；专科护士；技能培训；护理核心能力
护士的核心能力对提高医院竞争优势、改善医护服务质量及降低医疗成本具有重要作用, 国外对于专科护士的研究较早，我国是近年来才重视对护理人员的专科培养，并且受我国医疗教育等因素的影响，我国急诊急救专科护士的核心能力并不理想，因而切实提高专科护士核心能力具有重要意义[1]。本组研究旨在探讨急诊急救专科护士培训对专科护士核心能力的影响。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选2011 年1 月至2013 年1 月XX省急诊急救专科护士培训班50 名护士作为研究对象。其中男护1 例，女护49 例，年龄在24 岁~35 岁，平均年龄(29.5±2.3) 岁，本科12 人，专科21 人，护士5 人，护师8 人，主管护师4 人，其中有15 人参加过急诊急救专科护士培训学习。
1.2 培训方法
采用理论学习结合临床实践的形式进行急诊急救专科培训：
1.2.1 理论学习
理论学习分为集体授课与网络学习两部分，集体授课于医院阶梯报告厅进行授课，由我院优秀自身护理人员进行理论讲授、病理分析，并通过小组学习等方式讲解急诊医学与护理学、急诊分诊、急诊室感染的预防与控制、急诊监护等。网络学习主要以自主学习为主，以网络群聊方式进行实时沟通，自主查找文献或观看相关护理专业视频，并要求书写阅读、观看心得。
1.2.2 临床实践
安排学员在医院急诊抢救室、急诊监护室、急诊内科、急诊观察室进行见习，临床实践包括带教老师现场示教、学员练习、小讲课、集体练习、心得交流、问题反馈等方式，要求学院在争取患者及家属同意后积极进行医患交流及实际操作，事件过程中要求学院记录时间心得，并通过查找资料结合心得的形式撰写实习小结论文，并在培训结束前进行答辩报告。
1.3 观察指标
于培训前及培训后对专科护士进行理论、技能测试评价护士核心能力，采用全方位测评注册护士核心能力的自评量表(2005)，共分为7 个维度，58 个条目。采用Likert 5 级制计分，由完全无能力到很有能力分别计0 分～ 4 分。
1.4 统计学处理
采用IBM spss 19 统计软件进行统计学分析。计量资料采用t 检验，应用表示，P<0.05，具有统计学意义。
2 结果
培训后核心能力总分及评判性思维与科研、临床护理、专业发展、教育与咨询、领导能力、人际关系维度得分明显高于培训前，P<0.05，具有统计学意义。结果见表1。
3 讨论
目前国内外临床研究对于专科护士核心能力的架构主要为提供临床护理能力、领导决策能力、教育指导能力与科研能力，其中临床护理能力是护士核心能力的重点[2]。
而通过回顾分析可知，我国医学院校或护校培养的专科护理人员临床护理技能严重缺乏，而领导决策能力、教育、科研能力更是严重不足，而通过培训护士急诊急救工作中需具备的理论知识和操作技能，一方面提高了急诊专科护士的临床操作技能[3]；另一方面使其有机会将学到的理论知识与临床实践相结合，在平等、融洽的气氛中分析、讨论和交流，共同寻求解决病人实际问题的方案，有助于提高急诊专科护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，促进临床护理能力的进一步提高，而通过模拟、实战演练等方式模拟应对批量伤员等突发事件，指导护士制定有效应对措施，充分发挥团队力量，维持急诊护理工作的有序、高效[4]，确保急诊绿色通道的便捷、畅通。
综上所述，对急诊急救专科护士进行强化培训可显著提升专科护士核心能力，对改善专科护士工作能力、人际交往能力及紧急事件处理能力具有重要作用。
参考文献
[1] 吴菲, 叶茂, 代颖. 不同工作年限护士核心能力现状调查与分析[J]. 中国实用护理杂志,2010,26(3):15-17.
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一、进步服务质量,树立医院窗口形象
门急诊科是医院的窗口,作为门急诊科的医务职员更是医院的一面镜子,树立良好的窗口形象必须要有优质的服务质量。护理职员规范、得体的礼节对进步护理服务质量起到积极的促进作用,为培养*良好的职业形象,对门、急诊各护理岗位接待伤病员及来访者的服务礼节作了严格的规范,提倡起立服务、微笑服务、走动服务,陆续对我科*的个人礼节(行为举止、仪表姿态)、社交礼节、电话礼节、交*礼节、查房礼节等进行各种规范,并进行了严格的练习,随时讲评,定期评选,促进培训的深化,并纳进护理质控治理体系。例如接听电话,四部电话不管铃声何时响起,随时都能听到我科*耐心、礼貌的回答,而成了我科一道亮丽的风景线;再如见到来访者*实行首问负责制一声您好、请问,接待伤病员“请坐”,在执行各项护理操纵中如对病人造成不便时必须先道歉等等,使规范的服务用语应用到日常工作中,巡诊*对侯诊病人进行健康指导及疾病宣教,以减轻患者因侯诊而产生的不耐烦情绪。经过一系列的整改措施,我科*仪表、仪容整洁,精神面貌好,在日常工作中*礼貌用语使用率进步,强化门、急诊*的形象、爱心意识,从而切实改善并进步了门急诊服务质量。
二、加强岗位培训,培养一流人才
建设一支高素质的人才队伍,是深进开展青年文明号工作的根本保证,门、急诊科护理任务重,医护职员综合素质要求较高,为进步医护职业素质,抓好在职教育搞好岗位培训,进步急诊抢救配合能力,根据科室实际情况组织全科医护定期开展抢救技能配合的练习。组织全科*学习新仪器的使用;开展季节性常见疾病急救护理知识讲座;年初安排*到心电图室学习心电图,定期对我科10余种抢救仪器、设备使用、急救的六大技术进行练习考核,编辑急救护理手册,利用晨*、护理教学查房进行理论知识和急诊抢救程序的温习,并制定同一的规划,按不同层次、不同职称,从理论知识、技术操纵、工作能力等方面提出要求,定期考核,达到高水平相应职称标准。使*有良好的应急心理和业务素质预备,目前,全科医护急诊意识增强,应激能力强,是九二一支特别能战斗的队伍,部分*已经把握了多项高难度的护理技能操纵,如气管插管术、心电图知识、电除颤术,中心静脉置管术、股静脉穿刺术等护理操纵。使医护配合上一个新台阶,更重要的是进步临床急危重症病人的抢救成功率。科室大部份医护职员学习积极性高,利用业余时间积极撰写论文,积极参加护理大专自学考试,已毕业2名。
三、用辛勤的汗水,让生命之树常绿
1、门、急诊科担负着门诊.急诊病人的诊治.收留.体检外,还承担着院前急救.意外灾难性事故的抢救及120、122的出诊工作,医护工作任务重,综合素质要求高,面对众多的门诊.急危重患者,门急诊科*从不叫苦叫累,任劳任怨的工作在临床第一线,为了尽快熟悉业务,主任、*长带领大家经常加班加点,利用业余时间在短时间内把握急诊科各种抢救器材的使用,为进步急诊抢救成功率,组织全科医务职员每星期进行业务学习,并请相关科室专家来我科进行专科疾病知识讲座,开展各项急救技术练习(院前急救、除颤术、心肺复苏术、洗胃术、急救四大技术、大批伤员来院时的抢救流程),全面考核抢救室各种监护仪器的正确使用方法,要求急诊科全体医务职员熟练使用呼吸机、监护仪、洗胃机、除颤仪、萨博机等,并留意仪器保养,把握急救药物的使用,在8小时以外时间,经常可以见到急诊科灯火通明,那都是全科医务职员为了更好地为伤病员服务而苦练技术,在今年5次大批量伤员的急救中,全体医务职员都以积极饱满的热情投进抢救中,全科16名医务职员在接到通知后迅速赶往科室参加抢救,从夜班下来的、在家休息的,带病的,她们忘记了劳累和病痛、忘记了饥饿,没有任何怨言,经常用柔弱的双手扶平病人的伤痛,她们最喜欢的一首诗就是我是*:我是*,我是茫茫大海上一缕柔柔的海风,当你生命的小船颠跛在不平的波浪中,我愿轻轻的、轻轻的吹你走向正常的航程,我是*、我是无垠大地上一束大阳的光影、当你生命的脚步蹒跚在泥泞的沼泽里、我愿偷偷的、偷偷的扶你走向正常的航程。
2、抗击非典的日子里,门、急诊医务职员直面“非典”病毒的袭击,不顾个人安危,以高度的对人民负责的精神,无私的奉献,全力以赴地做好防非典工作,以无私无畏的精神与辛劳的汗水,谱写了“救死扶伤”的新篇章。使我市无一例非典病人
3、积极开展青年文明号服务卡助万家活动:导诊*对行动不便、老年、小孩、残疾、孕妇等患者实行全程陪同就诊。先后多次下医疗队为官兵及老干部体检、送医、送药,免费到贫困地区义诊,多次到社区开展健康指导及疾病宣教工作,免费为孤儿院送医送药。
四、加强组织领导、争创一流治理
1、创建青年文明号工作需要同一思想熟悉,增强创建意识,才能保证创建活动扎实开展,急诊科在科主任、*长密切配合下,对门诊、急诊全科医疗工作进行统筹安排,协调好院里各部分、各临床科室与科室的关系,使门、急诊科各项工作能够顺利开展、并较好地完成上级赋与的各项门诊、体检、急诊抢救、“122”出诊、急诊病区各项医疗、护理工作任务,向主任除了每周3天门诊外,还担负着体检、下医疗队、首长巡诊工作,*长在工作中严把护理质量关,应用分享式的治理模式进步护理治理质量,做到层层控制、防止护理差错事故的发生,曾多次带病上班。另外,不管是凌晨或深夜,只要抢救病人,总能看到主任、*长穿梭在抢救第一线的身影。
2、完善的规章制度促使我科全体医务职员能够严格按章办事、有章可循,在急诊科成立之初,科室领导便对各项制度进行严格的规定,并实行严厉的赏罚措施,例如接听急救电话,电话铃响不超过两声,出诊速度不超过2分钟;付班*24小时在科室待命、应急班*24小时在医院待命、本科室医生、*离开医院必须留下联系方式给科室或向科室领导请假;对成批接收的伤病员、危重病员的抢救,全科医生、*在接到联络信号后,必须在5分钟内赶到急诊科参加抢救工作,由于急救工作出色,今年被南平市延平区人民政府评为“122”急救中心先进单位,科室的先进事迹多次在闽北日报、广播电视报、南平电视台等媒体上报导。一年来门、急诊科深进开展青年文明号活动,圆满、出色地完成上级交给的各项任务,科室职员、物品、车辆安全,无医疗事故发生。
五、以病人为中心,开展优质服务
关键词：急诊医学临床实践；循证医学；运用方法
0引言
随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。
1.3统计学处理。
采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（P<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。
参考文献
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作者：刘诗怡 辛莉 纪晓栋 单位：广州中医药大学
临床实习是医学生从书本理论学习向实际工作的过渡阶段，是医学教育的重要组成部分。中医院校的医学生，在校学习的理论知识以中医为主，而急诊科危重病人多、急症多，诊疗过程中运用的西医知识也较多，故而造成大部分学生对急诊科实习望而生畏，实习时产生畏难情绪，感觉所学中医理论无可用之处。如何才能充分调动学生的学习积极性，让他们掌握中医理论与急诊临床的结合办法？有同道提出了“三步教学法”[1]，包括充分了解古代名医典籍对急症的论述和贡献、掌握常见急症证治文献汇要、了解和掌握中医急症证治研究现况。也有同道总结经验[2]，认为在教学过程中应贯穿强化“急诊临床思维”、培养“强烈事业心”两条主线，围绕主线采用多种激发学生学习兴趣的临床教学手段和方法。
笔者认为，调动学生积极性的关键在于找好切入点，通过讲解、示范，令学生充分体会到，中医理论对指导急诊临床实践是很有作用的。学生们觉得学有所用，自然逐渐产生兴趣；同时，一些中西医所共通、相类似的知识点，用学生们更熟悉的中医理论表达出来，学生们更容易理解掌握。具体来说，可从以下几方面进行切入：
1诊断思维与技能方面
1.1整体观念三因制宜整体观念，三因（因人、因时、因地）制宜是中医学最重要的特点。整体观念认为人体是一个有机的整体，同时人与环境、社会也有密切的联系；三因制宜即因时、因地、因人制宜，是指诊疗疾病要考虑季节、地区以及人体的体质、性别、年龄等的不同。在急诊科临床教学中，可通过举例向学生说明此思维方法的重要性。例如一个突发意识障碍的病人，若发病季节为盛夏，发病地点为室外，则需注意中暑；若发病季节为冬季，发病地点为室内，则需警惕煤气中毒；若所在地点为大城市，则应留意药物滥用；若为农村，则农药、鼠药中毒必须小心。另一方面，人体是一个整体，一个突发腹痛的病人，既可能是腹腔脏器的病变，也可能是胸腔脏器的问题，还可能是全身系统疾病。通过以上例子，让学生体会到中医理论在急诊的诊断思维中也是具有重要作用的，学生易懂易记。
1.2七情致病中医学认为，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这七种感情，一般情况下不会使人发病，但突然、强烈或长期持久的刺激，则可能使人体脏腑气血失调，进而导致各种疾病发生[3]。现代医学模式也已从过去单纯的“生物医学模式”转变成“社会-心理-生物”医学模式，非常关注社会和心理因素在患者个体的影响。由于各种情绪刺激过大而致病的病人在急诊科并非鲜见，最典型者为情绪刺激造成的癔症，也有因为七情刺激导致自杀自残的。引导学生牢记中医七情过甚皆可致病的理论，随时注意观察患者及其家属的情志、情绪，充分运用中医七情致病理论，对学生提高急诊观察力、判断力，提高诊断水平，很有帮助。
2治疗方面
2.1急则治其标缓则治其本“急则治其标，缓则治其本”是中医学治则的重要原则之一，是指在各类外感性疾病的初、中期阶段，或慢性病急性发作或其他疾病的病程中出现了严重的并发症或继发病症时，由于病情急重，则应先治、急治。在西医理论中则常表述为“对症支持”治疗和“首先稳定生命体征”。在急诊临床教学中，可以运用中医标本缓急的理论教育学生。急诊科常有不少危重病人，原发病因尚无法明确时就已出现危及生命的情况，此时就应牢记“急则治其标，缓则治其本”，也即中医常说的“留人治病”，将对症支持治疗、针对生命体征进行治疗放在第一位。学生通过此理论，比较容易掌握急诊科把握主要矛盾、优先处理危重情况的治疗原则。
2.2辨证使用中医应急针剂随着中医剂型的改革进步，出现了不少中药针剂，其中包括不少抢救时的应急针剂，如参附针、参脉针、丽参针、醒脑静、清开灵等。在急诊临床教学中，应教导学生，临床运用中药针剂也应尽量遵循中医辨证论治的原则，平时了解各种中药针剂的组成成分，急救应用时尽量辨明患者证型，对证用药。
3病情危重度判断方面
对急诊病人病情危重度、预后的评估，是目前急诊医学研究的热点和难点之一。西医针对不同的病种，建立了大量的评分标准，但在实际应用中均有不足之处。对于工作多年的急诊医生尚感困难，学生们在急诊临床实习中则更为害怕，总是感觉无法快速准确的判断病情危重，进而无法建立自信心，心理上永远依赖上级医师、老师的帮助。这样的依赖心理对于学生毕业后独立从事医疗工作是极为不利的。临床教学中，应该教导学生，充分发挥中医理论中各种对病情判断的方法，从而逐步对急诊危重病的判断掌握方法。中医理论中对各种危重病证的判断方法非常丰富，且具有快速简单，易行，可随时重复的优点。例如望诊中的“望神”、“望态”、“望形”、“望舌”，闻诊中的“闻声”，观察病人的出汗情况，触摸病人四肢厥冷的发展程度等等，均包含了大量判断危重病证的理论和方法。中医院校学生的中医理论较为扎实，故而上述方法在临床教学中学生容易接受，临床运用起来也容易掌握。以上所谈各点，是笔者在中医院校急诊科临床教学中总结出来的，有助于帮助学生将中医理论与急诊科临床实践相结合。只有将二者良好的结合在一起，才能充分调动学生的学习积极性，并进而帮助他们掌握好急诊的思维方法，取得临床教学的良好效果。
