时间：2023-08-16 17:30:13
【关键词】 医疗档案 信息化 隐私保护 职业道德 信息审查
【中图分类号】G203 【文献标识码】A
一、医疗档案信息化的定义
医疗档案信息化的含义，是指将各种不同载体、不同记录方式的医疗档案信息通过计算机进行录入、转化和处理，将文字、图像、声音等信息转化为编码表达的一种综合性信息技术，即将物质形态的档案信息变成数字形态，然后存储到磁盘、电子光盘等载体上的过程。
医疗档案信息化工作可分为两个方面：一方面是建立档案目录数据库，其关键是要使档案的著录标引标准化、规范化；另一方面是档案内容的信息化，编制目录索引，有条件的将档案内容经过 OCR技术识别后，转换成文本形式存储，再配以全文检索数据库等。
二、医疗档案信息化的意义
医疗档案是重要的民生档案，是保障社会及个人卫生安全的重要的原始凭证，医疗档案电子化将对未来公共卫生医疗事业发展提供了庞大的数据支持和坚实的基础。
在现阶段医院档案工作构建的过程中，为了提升医疗服务体系的管理模式，需要构建信息化的档案管理工作，并在此基础上制定卫生信息化的建设项目服务理念。例如，构建“3521工程”，将国家、省以及地区的三级卫生平台进行科学化的调整，加强公共卫生、医疗服务以及新农业业务服务项目的构建，完善居民电子档案的合理化构建，为医院档案信息资源的整合及分析提供有效支持。
医疗档案信息化是医疗信息共享的重要基础，不但具有较强的时效性、操作简单、资料完整，还具有存储安全、使用方便快捷等优势，能够为医疗事业带来极大的益处；提高医疗质量和效率、减轻患者医疗经济负担、提高公共医疗服务效率等，是惠及社会、患者、医院三方的重要举措。
医疗档案信息共享伴随着医疗档案信息共享暴露患者隐私等问题，造成了医疗档案信息化推进方面的障碍。
三、保护病人隐私的重要性
1. 医疗档案信息化有可能导致侵犯隐私方面的诉讼
在医疗活动执行的过程中，需要对患者的隐私进行系统性记录管理，其中的患者隐私主要是指对患者隐私部位、身体缺陷、病史以及特殊遭遇等内容的保护。在社经济运行以及社会进步发展的背景下，人们的思想意识逐渐发生了转变，对于个人隐私的保护逐渐重视，而且对尊重隐私的要求也越来越高，因此，在医院医疗档案构建的过程中，需要在信息化资源整合的背景下，注重对患者隐私的保护。
2. 医疗档案信息化存在漏洞
在医疗档案信息化平台构建的基础上，需要各个医院之间构建信息共享以及信息交换的资源管理平台，使医生可以通过该平台对患者的医疗档案进行查询。但是，在现阶段信息档案资源管理的过程中，由于制度的缺陷性，一些档案信息存在着泄露的风险，因此，在档案资源管理中，为了避免漏洞的发生，需要将医疗活动作为基础，通过对会诊、查房等环节的分析，保护患者的隐私，禁止侵犯病人隐私现象的发生。在日常医疗工作设计中，医院管理者会积极鼓励医护人员进行科研活动的参与，但是，在该种环境下，会需要采集大量患者资料，如果不能对该类信息进行合理性的保管，就会出现信息泄露的问题。还有，存在网络共享平台被黑客攻击的风险。
3. 患者信息丢失的后果
在医疗档案信息共享下，会为患者提供优质、高效以及便捷性的服务，但是，在网络资源共享平台中，其信息资源的不稳定性可能会暴露患者的隐私。因此，在现阶段医疗档案信息资源整合的过程中，这些问题就是相关人员所需要认识到的因素。
为了平衡医疗档案利用和隐私权的关系，并进一步保障公民档案利用权力，美国对档案管理的相关法律法规不断地完善和规范，现今已经形成了一套较为完善的档案管理法律法规体系，为美国公民档案利用提供了法律保障，同时大力推动了美国档案事业的发展。
4. 加强医疗信息隐私保护的重要性
在医疗卫生领域，每天都会有很多的医疗数据以及病人的信息资料等，当前随着我国医疗信息化的快速推进和发展，也实现了区域平台建设工作的有效优化和完善。当前我国的医疗数据信息已经进入到一个大数据时代。现今最受人关注的话题就是“如何在大数据背景下实现医疗档案信息的隐私保护”，是当前最为关注的问题，也是当前最应该重视的问题之一。
现今互联网医疗形式为患者看病就医带来非常大的便利和优势，但是在其发展中还是面临着一定的问题和麻烦，为了能够更好的促进我国医疗行业的健康发展，并全面有效的保障患者安全以及信息的安全性，就必须要制定有效的策略对医疗档案信息和患者隐私进行保护，从而更好的促进我国医疗档案信息化时代的快速发展，实现档案信息化与隐私保护的共同发展。在医疗档案信息的数据采集、加工以及应用当中，数据信息很容易会出现泄露等问题，最终给患者隐私带来安全问题，所以医疗行业必须要提升对档案信息管理工作的重视，并且要严格按照隐私保护的要求对信息进行管理，这样才能对医疗档案信息进行保护。
医学领域应该不断加强互联网医疗体系的建设，并且要加强在线医生资质审核、医疗患者信息安全管理工作、医疗风险防范以及监管工作等内容进行有效管理，尤其是要提升对医疗数据下患者隐私保护工作的重视，对患者诊疗电子档案归属权问题进行合理的明确和完善。并且在当前时代下医疗档案信息平台，也应以其为基础构建居民健康档案平台，首先，相关部门必须要做好网络安全保护措施和管理工作，尤其是在技术层面上，应该有效利用标识隐私匿名、医疗数据分级保护、访问控制保护策略等有效的策略，从而对医疗数据以及患者个人隐私进行全面有效的保护和管理。对于各级医疗机构来说，应该加强自身信息系统的安全建设，不断提升医护人员的道德水平以及综合能力，从而更好的提升医疗档案信息管理的隐私保护，更好的对档案信息进行管理，实现医疗档案信息化与保护隐私的共同发展。
四、解决对策
1. 开展医疗档案信息化的原则
开展医疗档案信息化工作，是未来医疗档案资料管理发展的趋势，也是一项长期而复杂的工作，不可能一蹴而就，必须科学有序地进行，要遵守实际工作可行性、档案管理系统性、重要档案优先性、非资料开放性、信息数据安全性、处理程序规范性、数据格式通用性原则，保证信息化工作顺利开展，提高工作效率，最大限度地保障医疗档案数据安全，激发档案资料的直接价值及间接价值。
2. 提高医疗人员的职业道德
对于医院中的医护人员而言，需要通过对患者基本状况进行工作内容的研究及分析，并构建教育培训、监督检查以及树立典型的责任追究制度，强化医护人员的道德素养，对于一些为患者带来不良后果的行为，需要进行一票否定。同时，在该种背景下，医院也需要构建个人医德档案管理工作，将保护患者的隐私作为基本条款，强化对医院人员教育及培训机制，组织专业性的教育及管理机制，从而为医院档案工作项目的优化设计提供有效支持。在加强医院医务人员教育培训的基础上，组织医护人员参与到集中培训以及上岗教育环境中，规范医院档案信息的管理机制，从而明确医院管理工作设计的核心目的。
3. 构建保密手段
在医院档案信息化服务平台构建的过程中，需要将患者的隐私保护作为基础，构建 完善性的档案信息管理凭条，通过医院与所在区域医院的信息共享，实现VPN技术信息系统的构建，保证虚拟专用W络设计的合理性，通过Internet构建混合性的网络运行机制，保证安全平台设计及构建的合理性。在信息平台设计中也需要设计加解密技术、密钥管理技术以及认证技术等，避免患者信息被盗取现象的发生。在这种信息技术运用的过程中，可以实现对医疗数据安全性的传输。
4. 统计过程中隐去个人信息
由于社会卫生健康事业发展的需要，当需要采用患者医疗信息的时候，必须隐去患者个人信息，仅采用医疗信息，以保护患者隐私。
5. 信息审查
随着信息数字化发展，公众和各级各类医疗服务机构对医院医疗档案信息的服务需求逐渐多元化且呈上升趋势。医院档案信息管理部门提供服务的渠道也随之拓展，如建立基于网络平台的档案信息收集、管理、系统。由于医疗档案信息的特殊性，按知情权范围，可分为公开、部分公开、分层次公开、保密四个档次。医疗档案信息，如果不经过严格审查，随意提供服务，就可能造成不当公开，危害医疗服务机构和公众利益的后果。医疗档案信息的存档管理，首要任务是明确审查主体、内容、原则、程序，规范审查制度，构建审查体系，确保医疗档案信息准确、全面、实时、有效[4]。
医院需要与区域医院构建共同性的加密处理手段，也就是通过患者指纹识别系统、患者住院号码识别系统以及患者身份系统等综合平台的构建，为患者就医提供便利性的服务，通过这种专项性信息平台的构建，可以避免患者信息资源被盗发生的可能。严格限制患者信息的查阅权限，设置查询信息审批功能，确保合理利用医疗档案信息，确保信息的可追溯性。
参考文献：
[1] 郑淑萍.对医疗档案数字化的基本原则的探讨[J].信息与电脑，2015，（4）：22- 23.
[2] 李包罗.CDR是电子病历存储架构的核心[J].中国数字医学，2011，6（11）：34- 35.
随着大数据技术的迅猛发展，已经给许多领域带来了巨大的影响，但大数据也同时带来了隐私防护方面新的安全挑战。医疗大数据对传统的就医模式也带来了革命性的改变，但其便于共享、传播、挖掘等特性再加上医疗行业的特殊性，又不得不让人们更加重视隐私保护这一敏感问题。本文旨在对目前医疗大数据的现状进行分析并对其可能面临的隐私保护问题进行讨论，并对目前技术与规范方面的隐私保护手段进行梳理，从而为在大数据环境下医疗数据的隐私保护寻求可行的方法，并对医疗大数据隐私保护体系的发展方向进行了展望。
【关键词】大数据 医疗大数据 隐私保护
1 背景
由于信息化和网络化技术与产业的迅猛发展，导致产生的数据量爆炸式的增长，大数据（Big Data）概念已俨然成为学术界与产业界的热点。大数据正悄然影响并改变着人们的日常生活方式、工作方式和思考方式。在维基百科中大数据被定义为所涉及的数据量规模巨大到无法通过人工，在合理时间内达到截取、管理、处理、并整理成为人类所能解读的信息。如今，每时每刻均有大量的数据不断产生，其中既有互联网用户主动产生的（如：搜索引擎的使用、微博等），同时各种检测设备也在源源不断的产生大量数据。根据分析调研机构IDC的报告，2012年全球数据总量已经达到2.7ZB，并预计这一数字在2015年将达到8ZB，这更说明了大数据时代的来临。大数据的意义不在于拥有巨大的数据信息，而是通过专业的技术手段对这些数据进行处理，并提炼出有意义的信息，实现数据的增值。为了实现最终的增值，大数据处理主要涉及以下的各阶段：（1）数据采集与预处理；（2）数据分析；（3）数据解释。
王利明教授在其主编的《人格权法新论》一书中认为：隐私权是自然人享有的对其个人的与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。个人数据作为个人隐私的一部分，也应受到法律法规的保护。在如今的日常生活中互联网技术已经被广泛使用，这也引发了许多侵害个人隐私权的问题，其核心问题就是个人数据的权利问题。随着信息技术的不断更新发展，在其发展过程中对个人隐私保护还将带来许多意想不到的问题。
大数据技术就是一个典型的示例，作为一个新兴技术大数据技术在数据处理过程及应用等方面，产生的数据交互、展示等均可能造成对客体隐私的侵害。所以在大数据技术不断发展的同时，人们开始关注大数据技术所带来的隐私保护问题。
冯登国等在《大数据安全与隐私保护》一文中提出，与传统信息安全问题相比，大数据在用户隐私保护方面面临着新的挑战。大量事实已经表明，大数据未能妥善处理会对用户的隐私造成极大的侵害。根据需要保护的内容不同，隐私保护由可以进一步细分为位置隐私保护、标识隐私匿名保护、连接关系匿名保护。而医疗个人数据作为一种机具特殊性及敏感的个人数据，其在大数据环境中如何保护个人隐私不被侵害也变得日趋重要。
本文旨在对目前医疗大数据的现状进行分析并对其可能面临的隐私保护问题进行讨论，并对目前技术与规范方面的隐私保护手段进行梳理，从而为在大数据环境下医疗数据的隐私保护寻求可行的方法。
2 医疗大数据的现状
近年来，医疗卫生行业信息化技术的不断发展及各系统的不断建设，信息系统使用的范围也随之不断扩大。如电子病历的出现取代了传统手写病历，以信息化的手段记录保存了患者在医院中发生的诊断治疗行为的全过程，除此之外其还提供了其他相关服务。在信息系统被广泛使用后，每天都产生大量的数据，而产生的大量数据不再仅仅是对医疗过程的记录，通过进一步挖掘及使用后均能产生更大的意义。所以根据这些特性可以说医疗数据已经进入了大数据的时代，依照这些数据的性质可以分为医院与区域性平台两个层面：
在医院层面上，信息化系统的使用范围与使用模式已不再仅仅基于原有的挂号收费方式，信息系统应当对患者在整个就医的过程进行全程的记录，并将进一步扩展至患者的其他个人健康信息。
电子病历系统在医院的使用，彻底改变了原有的就医模式，将原有患者自管的纸质病历改为了由医院统一管理的电子化病历。这样医生就可以更方便、快捷的查询患者之前的就诊记录，有助于医生作为更加安全准确的诊断。其保存的医嘱数据、诊断数据等，更是为科研教学提供了有力的数据支撑。作为一份完整电子病历，其还应包括医技科室产生的检验检查信息。
目前医技科室使用的专业化信息系统：如检验科室使用的LIS系统，通过仪器与信息系统的连接，实现了在系统中对实验室样品，数据的存储与管理，与此同时其还提供了报告审核等其它相关的服务，实现了医院检验科室规范化、智能化和自动化的管理。其它的如PACS、手术麻醉等专业信息系统，均如同LIS系统一样为相关科室提供便捷并有助于提高管理水平，医疗质量，减少差错的发生。这类系统的使用也使得收集诊疗数据成为可能，让电子病历变得更加完整，势必也将有实验室报告、影像信息等被记录保存。
除此之外，对于一些专科与专病的需求，还将有其它的患者信息被收集记录，如体征信息，对于高血压病人持续记录其血压、心率等体征信息对于医疗行为也是非常有意义的。如其它健康信息，患者是否有吸烟史等信息对于某些疾病的治疗也是
另一方面，随着医疗卫生体制改革的不断深化，区域性医疗卫生信息平台建设已成为卫生信息化的建设重点，各地也相继建成区县级或省市及的区域平台，打破了各系统各医院间的信息孤岛，实现了互联互通、数据共享、业务协同，并建立了区域医疗卫生信息数据中心及全民健康档案等。以上海为例，由上海申康医院发展中心自2006开始主持规划的上海医联工程，在申康所辖的38市级医院之间建立了一个信息交换共享集成平台及数据中心。不仅仅是医院数据的抽取收集，而是在这些数据的基础上进行提炼利用。
随着数据采集范围的不断扩大和系统的运作，无论是在医院还是区域平台的数据中心中的数据量不断累积，均已形成了医疗大数据的数据中心，
大数据对医疗卫生行业的影响已不言而喻，近几年医疗服务产生的数据总量更是急速增长，所以说医疗行业正处于一个重要的转折点。
根据大数据的特性，医疗大数据需要在以下4个方面得到支持：
（1）数据量：诊疗数据、设备产生的数据；
（2）类型：结构化、非结构化；
（3）价值：基于现有数据库中的数据进行分析，来支持不能种类的业务：如患者病史、归档检验结果分析，实时临床决策分析；
（4）速度：实时数据分析，而非传统的批量处理分析，对于实时运行中的每个时间节点产生影响，而不是事后处理。
大数据则因为有效的数据整合模式，可以满足以患者为中心医疗服务的个性化医疗、协调和沟通、患者支持和赋权以及良好可及性等多方面需求，为其提供卓越的技术平台，从医学研究、临床决策、疾病管理、患者参与以及医疗卫生决策等方面推动医疗模式的转变。
3 医疗大数据面临的隐私保护挑战
随着数据采集、加工和应用，不可避免的会发生泄漏的情况，也将会造成隐私的泄漏。医疗信息的隐私数据泄露的主要途径包含以下两个方面：
3.1 非交互式泄露
从医院内部信息系统中的隐私泄露，在医院的内部业务流程中有多个节点可以对数据进行访问；
3.2 交互式泄露
主要针对在信息使用传递过程中，发生的泄露，可能包括科学研究的过程，区域性平台数据交互等可使用基于角色访问控制技术，但是对于权限分级、设定、信息分级等方面有较大的难度。
因为数据内容的特殊性，数据未能妥善处理会对个人隐私带来极大的伤害。如孕妇个人信息的泄漏，可能带来的一系列推销、诈骗等问题，而在大数据环境下隐私泄漏的危险不仅仅限于其泄漏本身，而还在于基于数据对于下一步行为的预测与判断。如得到患者的某个检验指标，便可以对其的健康状况进行判断并对其下一步的行为进行预判。在很多情况下人们认为只要对数据进行匿名处理或者对重要字段进行保护，个人隐私就是安全的，但是大量的事实已经证明，可以通过收集其他信息还是很容易的可以定位到具体的个人。如患者的诊断信息作为重要隐私进行保护，但是还是可以通过用药信息或者实验室报告的某个相关指标轻松的推断出患者的诊断。所以医疗数据的隐私保护需要根据保护内容的不同进行进一步的细分。
4 现状研究
针对以上提出的问题，以下将从制度与技术两个方面对目前针对医疗数据的隐私保护进行展开。
从技术角度而言，大数据的隐私保护主要还是依赖于传统数据隐私保护的一些密码学技术，而医疗数据因为其特殊性对隐私保护技术的要求也有别与其它的系统。针对这些主要将需要保护的内容聚焦于以下几点，并结合目前已有的技术手段，进行讨论：
4.1 标识隐私匿名保护
在患者诊疗档案中，往往会以患者的姓名、身份证号码等作为患者的唯一标识，但是这些信息本身就应该是隐私保护的内容，所以需要在不影响信息准性的前提情况下对这些信息进行匿名保护。
童云海等提出了一种隐私保护数据中身份保持的匿名方法，在数据中先删除身份标识准备，然后对准标识数据进行处理，在保持隐私的同时进一步提高了信息有效性，并采用概化和有损连接两种实现方式。
可以看出标识匿名隐私保护，主要都是采取在保证数据有效性的前提下损失一些数据属性，来保证数据的安全性，目前大部分的技术均采用了这种方式。但是在目前患者电子诊疗信息交互的过程中，信息的损失可能会影响正常流程的运行。在很难同时兼顾可用性与安全性的前提下，需要一种针对医院及区域性平台运作特点的算法，来找到可用与安全的折中点。
4.2 医疗数据的分级保护制度
以一份完整的诊疗档案为例，其构成应当包含了各种信息，如患者基本信息、诊断信息、医嘱信息、检验检查信息、药品信息、收费信息、主治医生信息等等。这些信息在隐私保护中都有着不同的权重，如果一概而论对所有信息都采用高级别的保护手段，会影响实际运作的效率，同时也是对资源的浪费。但如果只对核心信息进行保护，也会造成隐形泄露的问题。如只对检验报告进行保护，那么检验数据的泄露可以也容易的推导出检验报告的结果。所以需要建立一套数据的分级制度，对于不同级别的信息采用不同的保护措施，但由于涉及不同的系统和运作方式，制定一套完善分级制度有相当的难度，同时还涉及到了以下的访问权限的控制；
4.3 基于访问控制的隐私保护
医疗系统中隐私保护的难点还在于参与的人员节点多，导致了潜在的泄露点也多。访问控制技术可以对不同的人员设置不同的权限来限制其访问的内容，这其实就包括了数据分级的问题。如财务部门的人员应该只能访问相关的收费信息而不能访问医生的诊断信息。
而目前大部分的访问控制技术均是基于角色的访问控制，更够很好的控制角色能够访问的内容以及其相应的操作。但是规则的设置与权限的分级的实现手段比较复杂，无法通过统一的规则设置来进行统一的授权，许多情况下需要对角色的特殊情况进行单独设置，也不便与进行整体的管理和调整。需要对规则引擎进行进一步的研究在适应医疗领域实际应用的需要。
通过以上对于不同问题不同技术手段的分析可以看出，在医疗大数据领域技术手段还不能很好的满足实际应用的需求。同时需要建立一套适用于医疗大数据领域的完整隐私保护体系，在医疗数据的存储环节、访问环节、应用环节等形成系统性的保护。而在构建隐私保护体系时，除了相关技术，更应用完善制度保障。
技术作为隐私保护的必要条件，在有了技术的基础上还是需要有相应切实可行的制度来规范人们的行为以及技术手段顺利执行。如密码学中的社会工程攻击法，它并没有直接针对任何加密系统，只是利用人们在执行过程中的一些弱点与漏洞来达到攻击的目的，所有隐私保护同样离不开法律、政策等的支撑。
美国在这方面起步的最早，1974年美国就正式制定了《隐私权法》1996年美国国会就颁布了《健康保险携带和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA），2000年美国卫生和福利部（HHS）依据该法授权制定《个人可识别健康信息的隐私标准》。由此可以看出，美国已经建立了一个完整的医疗隐私保护体系。相比较我国对于这方面的法律政策还比较欠缺目前还有专门关于患者隐私保护方面的内容，只是有少数条文零星的涉及。2013年底，国家卫计委下发了关于《人口健康信息管理办法（试行）》（征求意见稿），针对患者的电子信息对信息采集方的义务和行为进行规范了说明，并明确“谁采集、谁负责”的原则。除此之外，还需要明确的是患者电子诊疗档案归属权的问题，患者的电子诊疗信息虽然产生在医院并由医院采集保管，但其所属权是否应当属于患者。即电子诊疗信息的用途应当仅限于为患者提供医疗服务，若为了其它目的使用时，如科研、教学等，使用者应当告知患者。
5 小结
在本文中对大数据环境下医疗大数据的形成进行了分析，并对医疗大数据所面临的隐私安全问题以及相应的技术手段进行了梳理。随着大数据技术的迅猛发展，医疗大数据已经初具规模。在享用医疗大数据带来的便利同时，不得不去考虑其带来的一系统隐私保护问题。相对而言国内目前的相关技术和制度研究均处于刚起步阶段，还缺乏系统性的整体架构来对患者隐私进行保护。通过对目前一些隐私保护技术的梳理可以看到，每项技术虽然都有不同的特点，但是其真正在医疗领域的使用范围及性能都受到了一定的限制，而且在一定程度上还缺乏对应的制度保障。只有通过对于技术手段和法规制度相结合的方式，针对医疗领域和医疗大数据的特性，才能构建出一套完善的隐私保护体系，相关的工作还需要我们进一步的研究。
参考文献
[1]维基百科，大数据，.
[5]童云海，陶有东，唐世渭.隐私保护数据中身份保持的匿名方法[J].软件学报，2010（04）：771-781.
1 台湾地区医院患者隐私保护的方法
台湾地区医院保护门诊患者隐私的具体措施主要有3个方面：现代化医院信息系统对患者个人信息的保护、人性化环境的设置以及尊重患者的知情同意权。
1.1 现代化医院信息系统保护患者个人信息
1.1.1 健保卡取代门诊病历储存患者个人信息 台湾地区实行全民健保的医疗保险制度，居民人人持有健保卡，卡内芯片存有患者的个人信息及就医信息。患者可根据个人需求选择就医机构，通过健保卡即可完成网络预约挂号及现场刷卡挂号、就诊报到、诊疗记录、缴费等操作。患者无需携带纸质版的门诊病历到医院就诊，方便快捷且不泄漏个人信息。
1.1.2 无纸化诊疗管理 台湾地区医院拥有现代化的医院信息系统，患者的就医信息实行无纸化管理。患者的就医资料全部实行计算机管理，医务人员只要刷患者的健保卡，即可查阅患者所有就诊记录及病史资料，无需手工书写门诊病历记载就诊资料。医院门诊设有多个血压柜台、血糖柜台，患者就诊前根据病情需要测量生命体征、血糖等，上述结果通过网络自动传送到医生工作站终端。检查检验亦采取无纸化管理，医生开具检查检验申请单后网络自动传送至相应科室，患者缴费后即可到相应科室完成检查或预约检查。检查结果也通过网络自动传送到计算机终端，医生通过工作站可查看结果，不需打印纸质版的结果报告。此举措不仅节约纸张，也可减少因检查检验报告的发放、保管等环节造成患者个人信息泄露。
1.1.3 候诊区仅显示患者部分个人信息 门诊各专科、急诊候诊区域、诊室门口、门诊采血中心以及检查检验科室均有显示屏显示患者排队信息，手术室门口手术患者动态栏亦有患者动态的信息显示。但为了保护患者隐私，所有显示屏仅显示患者部分信息，病历号仅显示前后号码，中间号段以***表示，如133***636，患者姓名中间的字段以表示，如李萍。除医护人员及患者本人清楚个人信息外，其他人员均无法知道患者的详细信息。
1.2 人性化环境的设置保护患者隐私
1.2.1 门诊实行一医一护一患一诊室 就诊区和等候区分开，患者凭预约或现场挂号单到就诊科室刷健保卡报到，医生通过工作站即可获取患者信息。患者候诊期间在诊室外候诊区等候，医生按序叫号接诊。诊室管理实行一医一护一患一诊室，诊室内除医生、护士和患者本人外，其他患者和无关人员不得进入。
1.2.2 检查和诊疗过程有围帘保护 为患者实施体格检查时，医护人员先征得患者同意并用围帘遮挡，在围帘外悬挂检查中，请勿打扰标识。诊疗或护理操作时，同样采取围帘屏风等遮挡，遮盖患者的身体，同时观察患者的反应。
1.2.3 科学的环境设置保护患者隐私 门诊各诊室设有投单窗口，方便患者与医护人员沟通。如候诊患者有特殊情况需要与诊室内医护人员沟通时，可书写便条纸通过诊室投单窗口投放到诊室内，不得擅自闯入诊室。门诊采血中心采血操作柜台均采用不透明隔板分开，以免多例患者在采血过程中互相干扰并暴露患者的个人隐私。口腔科门诊牙椅的摆放背向诊室大门，保证患者在诊疗过程中不会直接暴露在诊室门外。对于一些特殊患者如政要人物、明星等，设置特殊通道与普通患者分开，利于保护特殊患者的个人隐私。
1.2.4 自助取号缴费 门诊大厅缴费采取自助取号机取号排队，分单号区和双号区让患者在等候区等待叫号缴费。缴费后按照号码在药房等待叫号取药，显示屏不显示患者姓名，仅显示排队序列号。
1.3 充分尊重患者的知情同意权
1.3.1 教学门诊有明显标识 台湾地区教学医院因有医学生的带教，在患者就诊过程中可能存在医学生与老师共同出诊的情况，因此有医学生在场教学时，诊室外均会悬挂教学门诊的标识告知患者，患者可自行选择是否愿意接受有医学生在场的诊疗方式。
1.3.2 签署知情同意书 医护人员拍摄患者的身体部位等病例资料时，须经患者同意并签署知情同意书。未经患者同意不得将其病历资料等公开或作为教学等其他用途。对患者进行有创检查或治疗时，医护人员要将检查或治疗的过程、注意事项以及配合技巧等，详细向患者解释并签署知情同意书。住院部各病区、门诊口腔科、妇产科等特殊科室均设单独的会谈室或会诊室，供医护人员与患者进行一对一交谈、健康教育或会诊使用，保证患者在私密环境与医护人员进行面对面交流。
2 我国大陆患者隐私保护存在的问题及启示
2.1 存在的问题 我国大陆人口众多，医疗卫生资源紧张，对患者隐私保护在细节方面还缺乏人性化的设计[4]。如门诊不能完全实现一医一患一诊室，对于一些特殊门诊如妇产科、泌尿生殖科、乳腺外科、肛肠科等不能做到封闭式管理;信息系统未充分考虑到患者信息的保护，目前很多医院在门诊电子屏幕上显示患者候诊、检查检验序列时均将患者的姓名、住院号或门诊就诊号等公开，不利于保护患者的个人信息。检查检验报告未能做到无纸化，在保存或发放过程中均有可能暴露患者的隐私。在临床教学过程中，部分医护人员没有充分取得患者的知情同意，诊室门口也没有教学门诊的提示告知患者。此外，我国大陆医务人员对患者的隐私保护方面未给予足够重视，在细节方面做得欠佳，为医患纠纷埋下隐患[5]。虽然近年来医务人员在尊重和保护患者隐私的态度上较以前进步不少，但重视程度仍然不够，尤其在带教场所或教学医院，诊疗活动过程中医护人员没有做到全面保护患者隐私。我国医学职业道德教育也有欠缺，医学生在校学习期间没有接受相关培养课程。从态度到行为还有很大的提升空间。
2.2 启示
2.2.1 从法律法规方面保障患者隐私权 我国台湾地区保护患者隐私的相关规定见于各种医药卫生方面的法律法规之中。例如台湾《医疗法》第72条规定，医疗机构及其人员因业务而知悉或持有患者病情或健康资讯，不得无故泄露[6]。《医师法》及《药师法》也均规定了医务人员对患者隐私的保密义务。《精神卫生法》及《后天免疫缺乏症候群防治条例》对患者录音、摄影、录像等隐私权进行了保护[7]。对侵犯患者隐私权的责任主要包括：民事赔偿，行政处罚，医务人员公会对会员的停职处罚等。我国大陆法律法规也对患者隐私保护提出了相关要求，如《侵权责任法》第62条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任[8]。《护士条例》第18条规定：护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私[9]。还提及维护患者隐私权的相关法律有《传染病防治法》、《职业医师法》、《母婴保健法》、《传染病防治法实施办法》等，就侵犯患者隐私的情况及处罚给予了规定[10]。因此，应加强对医护人员法律法规知识的培训，使之将保护患者的隐私权内化为行为规范。
2.2.2 加强医务人员对保护患者隐私的重视 医护人员作为保护患者隐私的直接责任主体，其态度决定了行为。因此应加强医学职业道德教育，在医学生教育及在职医护人员的培训和考核中，纳入相关法律法规及人文关怀的内容，以提升医护人员保护患者隐私的意识。医护人员在实施诊查、治疗、操作、转运的过程中，必须了解和评估患者对隐私保护的期望与需求，当患者不希望病情被其他医务人员、其他患者或家庭成员获悉时，要尊重患者的隐私需求[2]。此外在医院公共区域张贴注意保护患者隐私的宣传画，提示医护人员和患者注意保护个人隐私。通过宣传和教育，使医护人员将尊重和保护患者隐私的理念上升到自觉、全面、理性的行为，在临床实践中把关爱和尊重患者的理念与意识付诸于行动，在医疗护理服务中为患者提供关怀照顾。尊重和保护患者的隐私，实质上是对患者人格和权利的尊重，有利于建立相互信任、以诚相待的和谐医护患关系。
关键词：住院处收费 管理机制 监督机制 信息管理
对医院住院处的管理是体现医院管理水平的重要标志之一，而对医院住院处收费问题管理的好坏对于医院住院处的管理水平有着非常重要的影响。虽然我国的医疗体制改革也在不断地推进，但是医院在住院处收费的问题上仍然存在很多的问题，对于这些问题，必须在深化医疗体制改革的同时逐步解决，如此才有可能使医院朝着良好的方向发展。
一、医院住院处收费存在的问题分析
在我国的现阶段，不管是私立医院还是公立医院，其住院处收费都存在很多相同的问题：
（一）内部管理机制不健全
对于医院的住院处收费来说，内部管理机制非常重要。特别是和收费相关的规章制度对于收费的管理起着难以替代的作用。但是，许多医院的内部管理机制都不健全，存在很多的漏洞，对收费的管理较为混乱，人员奖惩机制也不健全，这严重的影响到了医院的发展以及医疗体制改革的进行。还有就是，医院住院处在收费的时候会存在多收的情况，但由于住院处收费制度并不健全，很久以来，很多病人对住院处多收费的情况没有一个可以投诉举报的地方，这对医院的整体形象也有很大的影响。
（二）住院处收费外部监督机制缺位
不仅是医院住院处的收费存在内部管理机制不健全的问题，对于收费的外部监督机制也存在缺位的情况。这里所说的外部并不是指医院之外，而是相对于住院处来说的。对于住院处的收费，医院的审计监督部门的监督力度太小，责任机制也不健全。缺少外部监督的住院处对于收费问题就更容易进行内部操作，进而出现的问题也就越来越多。特别是对于住院处收费的审计方面，不管是对现金管理还是住院病人的收费管理以及退费管理等等，这些都做得很不到位。当然，在外部监督机制方面，医院也缺少一个有力的监督机构来监督住院处收费的管理，这是在今后的医院管理工作中必须要改进的地方。
（三）住院处收费信息管理的混乱
对于大多数的医院的住院处来说，住院处收费信息的管理都存在很多的漏洞。医院并没有自己的信息管理系统，医务人员在这方面的素质也不高，这严重影响到了医院住院处收费信息管理的体系化以及信息化发展。对于住院处收费的计算机网络管理系统，大多数医院并不完善，而且医院并没有专业的人员对此进行维护，因此相对来说处于一种比较混乱的状态。而且需要指出的是，由于住院处收费信息管理的混乱，导致医院在收费的工作中出现了很多的问题，这也是导致医院的公信力下降的重要因素，这也会影响到医院的信息化建设。因此在医院的建设和改革中，信息化建设必须引起注意，否则会严重影响到医院的发展。
二、医院住院处收费问题的解决思路
鉴于不管是私立医院还是公立医院都存在以上严重影响到医院发展的问题，在今后的医院建设和医疗体制改革中，都必须把医院住院处收费问题作为改革和建设的重要内容，主要包括以下几个方面：
（一）加强内部制度建设，强化内部控制
对于医院住院处收费的问题，加强内部的制度建设，强化内部控制应该说是最为重要的措施了。首先是应该建立内部完善的制度体系。应当由医院制定与收费相关的内部规章和制度，确保制度的健全和完善。其次应当建立内部的考核制度。特别是对于收费处人员的考核制度尤为重要，应当定期对其进行考核。还要建立完善的奖惩机制，赏罚分明，如此才能有效地建立起内部良好的秩序。最后还要建立有效的内部稽核制度。稽核人员应当严格遵守岗位职责，切实做好监督和稽核工作。
（二）完善住院处收费的外部监督机制
对于住院处的收费工作，外部监督是必不可少的。关于对住院处收费的外部监督，首先医院必须能够建立相应的监督机制以及有效的监督机构，并且确保有足够的资源和能力使得监督机构发挥作用。当然每个医院要根据自己医院的实际情况来确定。其次对于住院处收费的监督，还要发挥内部人员的作用。可以制定一些奖励措施，对内部举报人给与奖励。如此也可以起到一定程度的监督作用。当然对于监督机构的人员，医院也必须制定相关的措施对其加以考核和监督。这样才能确保外部监督机制作用的发挥。
（三）住院处收费信息管理系统的完善
首先，医院应当投入一定的资金对收费信息管理系统进行完善和建设，实现部分的信息化，进而实现医院整体的信息化建设。其次，对于医院的收费信息管理系统，应当聘请专门的人员对其进行维护，确保信息管理系统的正常运转。不仅如此，对于医院住院处的各种收费及其相关的信息，都必须确保收费信息管理系统能够进行数据保存，如此也有利于收费管理的正规化。对于住院处收费信息管理系统的建设也应当以病人为中心进行。这样也可以在很大程度上减少病人投诉的现象，不仅对医院的信息化建设有利，而且也在很大程度上提升了医院在患者心目中的整体形象。
综上所述，不管是公立医院还是私立医院，对于住院处收费中存在的问题都必须引起重视，并在今后的医疗体制改革和医院建设中逐步解决，为医院的发展奠定一个良好的基础，同时也为我国的医疗事业做出应有的贡献，努力为病人提供高效、优质以及廉价的服务。
参考文献：
[1]葛传俊.医院住院处、收费处存在的问题及改进措施[J].现代经济信息,2009,（12）:72
[2]胡素明.住院收费审计之我见[J].中国乡镇企业会计,2010,(12): 156-157
关键词：医院；财务管理；问题；对策
医院是我国医疗卫生行业的主体，在我国医改逐步深入推进的当下，医院的市场化程度越来越高，竞争亦越来越激烈，医疗水平与服务水平的提高，将为医院发展创造良好的竞争实力。在这一背景下，医院的财务管理能力水平将发挥重要作用，由于医院财务长期处于简单粗放的模式下管理，财务部门仅仅满足于核算功能实现，在管理决策支持方面发挥效能较少，因此，医院应加强财务管理提升，及时发现问题，并整改提升。
一、医院财务管理提升的必要性分析
（一）市场化竞争加剧要求医院提升财务管理
我国医院行业发展经历了由全部为公立医院向公立医院与私立医院并存的阶段发展，为使老百姓能够享受公平医疗待遇，我国亦加速医改进程，同时，私立医院纷纷设立，福建莆田是我国私立医院的主流，且大部分为专科医院。大量私利医院的成立与运营，对公立医院的冲击是显而易见的，公立医院逐步被推入市场激烈竞争的环境之下。私立医院主要以盈利为目的，在务管理方面更加务实，且管理手段较新，为医患亦提供了较好的医疗服务，其质量水平较高，这些都要求医院具有较强的竞争实力，在一定程度上倒逼医院行业加强财务管理。
（二）内部管理水平提升要求医院提升财务管理
财务管理一直以来是经济组织加强内部管理的基础，也是帮助经济组织提高经营能力的主要抓手。医院承担的是社会公共服务，面对的是广大人民群众，需要不断降低成本，提高医疗服务质量，将医院的主业做大做强，以此提高人民群众的生活水平与质量。从这个角度出发，医院需加强医院绩效管理，建立绩效评价体系，满足医患对医院的多重要求。这其中，财务管理是主要手段，加强财务管理，将促进医院逐步降低成本，将医患需求量化到财务指标上来，通过建立KPI指标体系，将医院的管理与服务纳入医院财务管理框架，有效实施评价，并有的放矢加以改进。
（三）信息化程度提高要求医院提升财务管理
当前，我国乃至世界经济进入信息化互联时代，网络无处不在，信息的发展也为效率的提升提供了有效手段。在医院的发展进程中，信息化发展程度参差不齐，但伴随医院看病人群的逐步增加，原本的医院流程已不能满足日益增长的人民群众的需要，要求医院逐步优化流程，引入信息化发展，这主要集中于挂号、收费、取药等流程的优化和信息技术的引入。基于此，我国医院逐步将上述流程引入信息化设备，建立信息系统，以自助操作等手段，解放财务人员劳动，同时通过医院内部系统互联互通，使得医院的财务管理效率大幅提升。
二、医院财务管理面临的主要问题
（一）全面预算管理实施较为初级
医院的历史渊源使得医院一般以财政预算为医院预算的主要内容。近年来，我国先后出台了多项政策，要求医院逐步建立全面预算，提高财务管理水平。但从目前全国医院的全面预算进程看，全面预算实施较为初级。如有的医院尚未实施全面预算，不知道全面预算包括哪些内容，或者局限于财政预算范畴，没有将医院的全部业务均纳入全面预算管理范畴。又如有的医院虽然实施了全面预算，但一把手对预算并不明白，且总会计师岗位缺失，对全面预算的指导作用较为薄弱，使得全面预算实施起来事倍功半，效果不佳。
（二）成本管控意识与方法有待进一步提升
医院成本管控是医院竞争实力提升的主要着力点，医院成本包括人工成本、材料成本、设备设施成本、管理费用等诸多项目，加之医院融资费用，医院的成本要素涉及面广，成本管控空间较大。然而，在医院的实际财务管理中，有的医院成本管控意识不强，没有建立内部控制体系，成本管理粗放，往往敞着口领用物资，而没有分析物资领用的合理性。有的医院在成本管控手段与措施建立方面，方法单一，没有结合医院成本管控的不同要素，制定适合成本要素管理的有效措施。
（三）信息化建设有待进一步加强
诚如前文所述，我国医院信息化建设并不均衡，一些医院的信息化发展较为初级。如有的医院延续原有的医疗流程，全部由人工处理，占据了大量财务人员的工作时间，其劳动主要为重复繁琐劳动，价值创造较少。又如有的医院上线了财务会计核算系统，但其与计费系统、材料物资系统并未建立接口，各系统间较为孤立，缺乏医院信息化的整体设计考量，同时，由于系统孤立，数据传输可能出现问题，导致工作效率下降，财务管理效能难以提升。
（四）财务分析与绩效评价有待进一步加强
财务分析与绩效评价是财务管理的主要内容，也是我国正在推进的管理会计的重要内容。有效的财务分析与绩效评价，将对医院的管理与经营决策提供较为有效的依据。然而，由于医院财务人员专业素质及管理水平不高，财务分析与绩效评价的作用发挥，仍然有较大的提升空间。往往表现在：有的医院财务分析指标体系缺失，没有建立绩效评价体系，分析与评价结果没有得到有效应用，改进措施不及时，使得财务管理流于形式。
三、改善提升医院财务管理的主要对策
（一）实施全面预算，奠定医院财务管理提升基础
一是建立全面预算管理整体框架，明确医院分管领导，建立总会计师岗位，明确职责，发挥组织保障作用，推进全面预算按计划推进。二是完善全面预算管理机制，加强全面预算编制与过程控制，提高全面预算约束力，将医院经济业务纳入财务管理范畴。三是对于全面预算执行偏差，要及时纠偏，分析原因，分别客观因素与主观因素建立预算评价体系，促进全面预算符合实际，且为医院财务管理提升提供抓手。
（二）加强成本管控，全方位提高竞争实力
一是全面梳理成本要素，分别每一要素，识别成本发生的成因，建立成本管理办法，使得成本管理有规可依。二是梳理成本管理流程，识别关键控制点，建立管控措施，将内部控制理论融入成本管控实践，发挥控制活动对医院财务管理提升的支持作用。三是加强财务部门与业务部门沟通，将成本管控意识灌输到医院相关部门与人员，提高全员成本管控意识。四是加强成本目标体系建设，突出成本管控实效，节约医院成本，提高医院效益。
（三）提高信息化建设覆盖面，为财务管理提升创造空间
一是加强信息化建设顶层设计，将财务管理系统与医院其他管理系统协调统一，建立各系统之间数据接口，将各系统纳入信息化建设的整体框架。二是突出财务管理系统的引领作用，将全面预算、成本管控、存货管理等功能纳入财务管理的全过程，解放财务核算劳动，提高财务管理效率。三是加强信息化建设安全管理，设立专门岗位，明确人员职责，建立防火墙，制定风险管理措施，防范信息安全风险。
（四）加强财务分析与评价，持续提升财务管理效率与效果
关键词:公立医院；财务管理；精细化管理
随着我国综合国力的提升和社会经济的快速发展，人们的生活水平不断的提高，我国的医疗水平也在不断的提高。各大医院不断的扩建，其中包括私立医院和公立医院，但随着越来越多的私立医院的出现，大量的私立医院在医疗市场上占据着越来越重要的地位，占据着大部分的医疗市场，公立医院想要有更好的发展，不可避免的要同私立医院进行竞争。如何在竞争市场上取得胜利，是公立医院的管理者所关注的问题。无论是何种企业，想要长久良好的发展，有一个科学系统的管理体系是非常重要的，这对于公立医院也不例外。
一、一些公立医院在财务管理方面出现的问题
公立医院顾名思义，也就是国家出钱开办的医院，是纳入政府财政预算管理的国营医院。公立医院具有非经济性特点，它所追求的效益主要是社会效益，而不是经济效益，必须把社会效益放在第一位。精细化财务管理以“细致”为起点，追求细中求精，说白了就是要精打细算。在公立医院管理中，要把财务管理延伸到各个领域，但一些公立医院财务管理中普遍存在着一些问题：
(一)缺乏预算管理理念
公立医院的预算是纳入政府财政预算的，所以有些公立医院对于预算管理不够重视，使其只拘于表面的形式，缺乏严格预算管理的理念。同时，现如今药品的价格变化非常快，公立医院的预算依靠国家财政，而政府有关部门对市场上变化莫测的药品价格并不是非常了解，所以由此作出的预算并不是很切合实际。
(二)内部控制制度不健全
虽然各大公立医院都一定程度上制定了内部控制制度，但对这一制度重要性认识不足，认为内部控制制度只是流于形式上的东西，更多的是遵循实际中的领导指示。而且最近几年为了适应人们对于医疗的要求，公立医院也在改革，但是内部控制制度并没有随之发生适度的改变。
(三)没有完成全面的成本核算工作
目前虽然很多医院已经设立了成本核算部门，但大多数都独立于会计核算系统之外，这导致核算工作的内容不够细化、不够全面，这会对日后的财务工作造成严重的影响。
二、加强公立医院财务精细化管理的措施
随着我国医疗机制的改革，医院的财务管理也必须随之发生转变，才能尽可能的减少公立医院财务管理中出现的问题。因此完善公立医院的财务管理制度，加强财务监督和精细化管理是至关重要的。
(一)制定科学的财务管理制度
“无规矩不成方圆”。不管做任何事，最重要的是要有科学的制度引导，所以要想加强公立医院财务精细化管理，首先必须建立和完善科学、可执行的管理制度。有了科学的领导，才能更好的精化财务管理，并引导会计工作人员明确自我工作职责，制定系统的奖惩措施，实施全面、全方位、精细化的财务管理方法。
(二)建立和完善财务信息管理系统
医院想要对财务进行精细化管理，首先必须要建立和完善财务信息管理系统，提高各科室之间的交流与沟通效率，并及时收集和提供精确的财务数据，为医院决策者提供合理的依据，使决策者为医院制定有效的发展战略，从而促进医院的长久健康发展。
(三)将应收医疗款项管理工作精细化
现在很多医院都存在不同程度的流动资金运转不通畅的问题，造成这种现象的主要原因是由于医疗款项难以及时收取造成的，从而导致医院基础设施建设以及相关工作的运行受到影响。
(四)完善财务管理监督机制
医院财务管理的精细化，需要完善医院的财务管理监督机制，有所监督工作人员才能提高积极性，同时有利于提高工作人员的警惕之心。医院的工作更需要细心、谨慎，所以有严格的监督机制，才能使有关人员仔细工作，将责任落实到个人，加强医院的财务管理。
三、结束语
随着市场竞争的日益加剧，公立医院想要在市场上占有一席之地，实施财务精细化管理就显得尤为重要。实施财务精细化管理有利于促进公立医院的科学管理，同时对提高公立医院的整体效益也有很大的帮助。
参考文献：
[1]裴以蓉.公立医院实施财务精细化管理之我见[J].中国经贸，2016，17:233
培训与考察的主要情况
按照考察培训日程安排，考察团访问了新加坡卫生部、保健促进局和卫生科学局，听取了关于“新加坡医疗系统的规管制度”、“新加坡医疗融资”和“新加坡辅助医疗保健管理”等专题讲座，了解了新加坡卫生部、保健促进局和卫生科学局的职能定位和工作任务，参观考察了新加坡中央医院、心理卫生学院、邱德拔医院、仁慈社区医院、新加坡保健服务集团红山综合诊疗所5家不同类型和层次的医疗机构，其中既有综合性医院，也有专科医院，既有社区医院，也有综合诊疗所。
考察团结合实地考察及所见所闻，深入思考新加坡医疗卫生模式，并与新加坡卫生部有关官员、医院管理人员充分交流、探讨和研究。卢国慧团长也向新方详细介绍了中国医药卫生体制改革和中医药发展的有关情况。
1. 新加坡基本概况
新加坡位于东南亚中心，马来半岛南端，属热带海洋性气候，是个多民族的国家，土地700平方公里，人口约500万，其中华裔占74.2%，其余的分别是马来裔、印度裔和欧亚裔。官方语言是英语，汉语普及很高，中国人在此是没有语言障碍的。随着1819年英国人莱佛士开埠新加坡后，中国和东南亚各地的华裔同胞陆续移居到新加坡。中国传统医学，尤其是中医药也随着华人定居而传入，成为新加坡重要的医疗体系，发挥着不可替代的优势作用。
2. 新加坡卫生服务体制及其最新进展
根据新加坡卫生部提供的《2010年新加坡健康数据》，截止2009年底，新加坡每1000人的新生人口数为9.9、死亡人数为4.3、婴儿死亡人数为2.1。男性平均寿命79.0岁，女性平均寿命83.7岁，导致死亡的四大主要病因为：癌症（29.3%）、心脏疾病（19.2%）、肺炎（15.3%）和中风/类似脑血管疾病（8.0%）。新加坡医生总数为8323人，其中公立医疗机构中的医生数量为4610人，私立医疗机构中的医生数量为3123人，每一千人拥有医生数为1.7人。护士总数为26792人，每一千人拥有护士人数为5.4人。药师总数为1658人，每一千人拥有药师数为0.3人，每年诊治患者370万人次，每年手术量197,000台。
（1）医疗卫生管理体系
新加坡卫生管理体系主要由卫生部及其直属的健康促进局和卫生科学局组成。卫生部负责对医疗机构实行注册和认证等；卫生科学局主要任务是明智地管理医疗保健，为司法提供服务，保障国家血液供应及保障公众健康；保健促进局主要任务是帮助新加坡人关注生理和心理健康，通过开展疾病预防和健康教育工作，提高国民身体素质，减低患病风险。
新加坡医疗卫生管理部门对医疗卫生机构的管理主要体现在三个方面：一是按照一定指标（主要为治愈人数）测算并支付医疗卫生机构40%~50%的服务成本；二是审批颁发医疗卫生机构营运执照；三是制定医疗卫生机构相关管理标准。随着国家医疗市场形势的演变，新加坡政府不断完善补助方式，先后三次进行调整。自2005年，政府开始推行“总体预算”方式，主要依据医院以往的工作量，提供一个相对固定的资助额，每年递增2%~4%，这样国家在客观上对全国的医疗保健费用的增长进行了适当的控制，避免了各医院由于不断扩大工作量而使国家财政补助不断上涨的问题。
（2）医疗卫生服务体系
新加坡实行双轨的医疗保健服务体系，即政府提供非营利性医疗保健服务体系，私人医生提供营利性医疗保健服务。在新加坡医疗卫生服务分工比较明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及社区医疗服务中心（即综合诊所）提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在公立医疗机构就诊一般需要预约，无法选择医生，就诊等待时间稍长；而在私立医疗机构就诊一般不需要预约，可以选择医生，就诊等待时间短。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额：门诊病人分别是20%、80%；住院病人分别是80%、20%。当然公立医院也提供少部分自费病人的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。
新加坡卫生部介绍，私营机构在基本医疗服务方面由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医疗服务时，政府必须进行调控，其手段是仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长。综合性医院和公立社区医疗中心（含私人诊所）构成城市两级医疗服务体系。截至2011年12月1日，新加坡有29家医院、67家护理院（含养老院）、118家临床检验中心和3258家医疗和牙科诊所。
（3）集团式医院管理模式
2000年新加坡针对政府直接管理医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差等状况采取了一系列改革措施，重组了公立医疗机构，形成两大医疗集团，即新加坡保健服务集团（SHS）和国立健保集团（NHG）。国立健保集团包括4所医院（国立大学医院、板桥医院、亚历山大医院和陈笃生医院），两个专科中心（皮肤和传染病）、9个社区医疗服务中心。新保集团则包括3家医院（中央医院、竹脚妇幼医院和樟宜医院）、4个专科中心(眼科、牙科、心脏和癌症)以及8个社区医疗服务中心。公立医院重组后，卫生部对两大集团的重点监管领域为员工比例、医院硬件、临床服务类型、新仪器和新技术的引进、培训的标准等是否达到注册要求；监管临床指标和医院指标，以及津贴服务等是否达到卫生部签署的协议要求。
两大医院集团按东、西两大区域统一管理和经营新加坡的公立医院和联合诊所。政府对集团医院基础设施、信息化设备、人力资源培养和科研等进行必要投资，在具体运营和管理上赋予了集团很大的自，政府要求集团亏损自负，但也不以营利为目的，超过一定标准的盈利要上交政府，保证集团运用有限的政府投入承担国民保健的任务。
医院集团分别由各自董事会管理，董事会由医疗专业人士和非医疗专业人士组成，董事由卫生部任命，集团具体事务由集团总裁负责，该总裁由卫生部和董事会联合任命。新加坡公立医院院长由董事会委派，并下设医药委员会和医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，负责医疗业务和行政后勤事务。
医院集团按市场规律管理医院，医院从就诊病人的政府补贴、现金支付、健保储蓄、健保双全和保健基金中获取收入，政府不再负责医院的一切开支，也不再收缴医院的收入。政府将拨付医院一切支出的经费直接补贴住院和门诊患者。
医院集团内实行双向转诊，充分发挥社区医疗服务中心的作用，通过各级卫生保健提供更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低医疗费用。同时医院集团内部的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，提高了机构服务的有效性、减少了医疗机构的重复建设、防止了医疗服务容量的过度扩张。
集团所属各医疗机构从市场上聘任医生、护士等职员，自行制定员工业绩评审制度、年薪制、基本工资、个人表现奖金与年终奖金。医院最大的支出为人力成本，约占总支出的60%。
3. 医疗卫生保障体系
新加坡政府自八十年代起采用了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都需要按法律要求，将每月工资收入的6%~8%存入保健储蓄，直至退休，利息免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付长期患病或重病所带来的高额医疗费和特定医药费。每年的保费介于12新元至249新元之间，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁。保健基金是保健储蓄计划的补充，是于1993年由政府出资设立的捐赠基金，根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1-2亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困病人。近年来，新加坡开始实行新生儿自动全保制度。三种保健方式的使用，明确了在卫生筹资方面公民个人的责任，这种个人责任一方面用法律手段强制执行，一方面又具有互助的性质。
4. 传统医学在新加坡的发展情况
在新加坡，西医药是主流医药体系，但作为辅助和补充的中医药，近年来取得了很大的发展。1995年，卫生部成立中医药办公室；1997年，卫生部设立中医药管理局，专司中医药事务；2000年，国会通过了中医注册法令，赋予了中医师法定地位，有力地推动了中医事业的进一步发展。在中医注册法令的授权下，2001年2月，成立了新加坡中医管理委员会，下设学术组、审计组、投诉组、认证组、道德行规组和考试组等工作小组。
中医管理委员会主要负责管理新加坡中医师注册、鉴定注册者的学历、处理对注册者的投诉案件、管理注册者的行为和道德以及教育培训等事务。自2002年1月1日起，只有在中医管理委员会注册的针灸师，才有资格在针灸领域合法行医；自2004年起，只有在中医管理委员会注册的中医师，才有资格在中医全科领域合法行医。截至2010年12月31日，新加坡注册中医职业者的总数是2540人，其中有1204人同时注册为中医师和针灸师，1118人注册为中医师，218人注册为针灸师。
新加坡中医药发展是纯中医的，执业范围上中医只能开中药而不能开西药，中医学院也只设立中医课程，这样做的结果是临床上限制了中医药治疗方法的改进提高，适应不了疾病谱的变化要求，学术上制约了中医药学的发展创新，没有与现代科学和现代医学有机结合。好在近年来已有医院设中医、针灸科室的尝试，但要全面进入医院还需要一个漫长的过程。
5. 辅助医疗保健产品管理
新加坡卫生科学局下设医疗保健产品管理司，对包含中成药在内的辅助医疗保健产品进行管理。中成药在新加坡华人中广泛使用，是当地辅助医疗保健产品的主要方式。新加坡政府将中成药严格定义为任何用于传统中医治疗的药品，该药物制成品含有一种或多种有效成分必须完全源自植物、非人源性动物或矿物。医疗保健产品管理司对中成药上市前后进行管理，要求中成药商凭执照营业，以保证产品符合法律要求，从而确保在市场上销售的中成药具有安全和品质保证，并能在必要时迅速将药品从市场上收回。
6. 预防保健工作情况
新加坡通过保健促进局积极开展预防保健工作。保健促进局下设乐龄保健署、成人保健署、青少年保健署、研究与策略计划署、企业推广与通信署、企业服务署和首席资讯官办公室，主要为青少年、成人、乐龄人群（55周岁以上人群）提供保健服务。保健促进局采取设立中心和派往单位的形式对全体国民开展体能测试、膳食营养、心理健康教育，并对不同年龄段人群各有侧重。其中，对青少年主要关注口腔健康、心理健康、成瘾物质预防、性教育、传染病、近视、儿童伤害预防计划，且直接承担学生体检、牙科保健等服务工作；对成年人主要关注成瘾药物防范、传染病教育（包括HIV病毒、流感、肺结核病等）；对乐龄人群则重点关注肥胖症、防范跌倒、慢性病管理和保健推广等。
新加坡的经验和面临的挑战
1. 值得借鉴的医疗卫生保障制度
新加坡小而富裕，医疗卫生事业却大而强，其体现的“卫生一盘棋”的大卫生概念使考察团成员感受很深。新加坡实行全民健康教育、人人享有医疗保健、养老助残、失业救济等全方位的社会福利制度。由政府组织医疗卫生服务体系，并基本免费向全体居民提供医疗卫生服务，同时保持了较低的医疗卫生支出。原因是国家卫生服务体系集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效地统一起来，医疗机构和医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊按需要提供，患者按疾病程度有序就医。相对于高费用的医疗服务，新加坡政府医疗支出仅占人均GDP的4.2%，与英、美、日等国家相比是最低的。“投入少，收效好”的主要原因除了人口年轻以及在过去20年里新加坡经济快速增长，还包括以下四项主要因素：
（1）医疗费用“双方”分担
新加坡医疗费用由政府和个人“双方”分担，主要有以下三个特点：一是“确保真正需要的人享有医疗服务”；二是“通过共同付费的方式分担责任，避免出现免费医疗”；三是“有条件的人可选择更高的费用、享受更好的服务”。政府资助主要通过政府卫生津贴实现，按照住院和门诊治疗分别制定补贴标准。其中， A级病房住院费用（1~2个床位/病房，内设空调）全部由个人支付；B1级病房（4个床位/病房，内设空调）政府补贴金额20%；B2级病房（6个床位/病房，无空调）政府补贴金额50%~65%；C级病房（8个床位/病房，无空调）政府补贴金额80%。每次总住院费超过500新元（C级）至1000元（B2级），即可启动保健储蓄。门诊病人在综合诊疗所和专科门诊部的政府补贴标准有所不同，综合诊疗所就诊的政府补贴比例高于综合和专科医院门诊部，这大大有利于病人向社区医院分流。
（2）医药采购规范有序
“只做可能做的事”是新加坡政府的一贯做法。新加坡卫生部门只是从宏观上、法律法规上对医疗机构进行调控，不插手医院具体事务，更不去组织医院药品、设备等的招标采购事项。对医院的质量监管通过有关专业公司，价格管理只公布有关信息让市场选择。
新加坡公立医院的药品采购，采取市场化运作，全部委托给专业医药供销机构负责，而不是由政府采购；大型医疗设备均由卫生部所属的控股企业采购供应，采购纳入预算，而且严禁重复采购；此外，政府还通过低药品价格补贴方式对公立医院进行资助，严格规定公立医院药品收入上限，超出则按一定比例上缴财政等方式控制药品价格。私立卫生机构无论是基础设施还是医疗设备，都自行出资解决，药品采购更是采取市场化运作。无论是公立医院还是私立医院基本不存在“以药养医”现象。
（3）政府补贴政策灵活
新加坡政府实行基于个人收入水平测试的政府补贴政策，通过建立数学模型，进行精确计算和评估，一方面确保政策能落到实处，另一方面也根据实际情况随时进行调整，实现精细化管理。收入水平不同的新加坡国民在选择不同等级病房时补贴标准有所不同，比如月收入低于3200新加坡元的国民属于低收入人群，选择C级病房可以得到高达80%的补贴，但选择B2级病房只能得到65%的补贴；而月收入高于5201新加坡元的国民选择C级病房只能得到65%的补贴，选择B2级病房的补贴金额为50%，政府鼓励高收入人群“支付更高的费用，享受更好的服务”。
据新加坡卫生部介绍，其基本医疗保障也面临不少挑战，包括弱势群体（失业人群、“上有老、下有小”经济负担重的中年人群、低收入人群）投保不够带来严峻的卫生问题，以及政府投入与个人交纳比例、财务测试的准确性和合理性、专业人才外流等问题，政府一方面主动了解和学习先进国家经验，研究和制定相应对策。另一方面，引入竞争机制，建立医疗服务信息平台，及时公布医院等级、服务质量、等待时间等信息，病人可以选择任何公立医院就诊，促进公立医院之间的竞争，努力提高医疗服务质量和服务效率。
新加坡政府也意识到由于人口老龄化速度的加快，现有社区医疗资源和医疗保健体系也面临严峻的挑战。因此，新加坡正在探索设立区域性整合型医疗系统，以适应当地居民日益增长的医疗服务需求。
2. 以人为本的服务理念
新加坡始终坚持医院管理核心是服务，转变“以管为主”的传统管理理念，将服务病人贯穿于管理全过程，从医院规划布局、床位设施、医院环境等各细节，充分考虑病人的需要，在候诊、检查、缴费、取药、住院等各个环节都以病人便利、舒适为出发点和落脚点，尽量缓解病人的思想压力、减缓病人的疾病痛苦。
考察团成员还从以下几点深层次地感受和体会到新加坡公立医院“一切以病人为中心”的服务理念：
一是设立术前检查中心，病人的手术种类一旦确定，其等待手术治疗时间必须在10小时之内，合理安排住院病人，缓解医院病房紧张的压力，保证病人及时住院手术。
二是建立医疗信息咨询平台，居民可以在任何一个他们选择的家庭医生那里登记并享受免费医疗服务，经全科医生转诊可以自由选择医院就诊。
三是以信息化促进医疗服务，通过移动医生工作站、移动护士工作站、移动检验等信息化手段，强化服务意识，形成“不是病人找医生，而是医生找病人”的良好格局，最大程度满足病人临床医疗服务的需求。
四是医院为方便病人，配备有各种无线设备和RFID读写设备，设置了电子屏幕叫号、数字病床、无线呼叫等系统，真正做到在服务中实施管理，在管理中体现服务，实现以人为本理念。
3. 功能齐全的社区医疗
新加坡政府非常重视社区医疗中心的建设，通过财政高投入、高补贴建立起较完善的公立社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并采取了一系列推进机制。
（1）明确的医院功能定位，建立灵活的双向转诊机制。
新加坡的医疗机构分为两层：底层是社区医院和一般诊所，主要负责基础医疗保健服务；上层是综合性或专科性的大医院，负责综合医疗服务。新加坡强调国家医药卫生服务体系建设应以社区服务为基础，社区卫生医疗机构主要承担基础性医疗保健服务，如急性与慢性病护理、妇女健康、儿童健康、健康检验等，此外还承担应急准备、传染疾病监控、基层医疗培训和研究等任务。为了切实发挥社区机构的基础功能，缓解综合和专科医院的压力，卫生部制定了严格的病人逐级转院制度：除急诊外，病人先到社区医疗中心就诊，如其无治疗能力，再由社区医疗中心推荐转入综合医院，这样既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，又避免综合医院的专业医生看“小病”的资源浪费现象。
为鼓励人们到社区首诊，新加坡政府对于那些由社区医院转诊的病人给予优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，用经济手段予以调节。同时病人在大医院诊疗后，根据病情的稳定情况适时转入社区医院，实现“手术在大院，康复在社区”，有效缓解公立医院压力。
（2）扩展家庭医生功能，更好地推动社区医疗服务。
为了缓解综合诊疗所的压力，新加坡卫生部积极探索，将原本“各自为政”的私人诊所医生组织起来，与医院、专科医生、护士等紧密合作，采取了以团队型为基础的基层卫生医疗体系。
一是设立社区保健中心，为同一区的家庭医生提供他们缺乏的设备、检查和营养咨询等服务。2010年8月，在新加坡淡滨尼开设了第一所社区保健中心，第二所社区保健中心正在筹备。根据卫生部提供的2010年基层医疗调查表，新加坡综合诊疗所的医生人数只有300多个，占基层医生人数的14%，担负45%的慢性病人医疗，私人诊所医生2000多个，担负55%的病人医疗。
二是与私人诊所集团相似，激励“志同道合”的家庭医生合作，开办全科医疗诊所，具体经营模式由医生决定，政府从中协调，并在起步阶段帮助寻找合适地点，诊所也可以使用社区保健中心的设施和服务。
三是开办医疗中心，中心长期配备多名家庭医生，政府给予的支持是调派专科医生为病人进行无需住院的日间手术。根据卫生部官员介绍，第二和第三项措施将在2012年正式施行。新加坡政府还将以家庭医生为基础建立电子病历系统，与全国电子病历系统建设接轨。
4. 独具特色的医院文化建设
新加坡非常重视医院文化建设。各医院都有自身的核心价值观和宗旨，并围绕这种价值观来树造医院自身的服务文化。
一是注重医院精细化管理。建立健全医院的质量控制体系和部门，设立医学护理质量改进小组、感染控制小组、病例审查小组等；重视医疗质量的持续改进，定期对病历审查、用药和辅助检查的适宜性和合理性进行检查，对医疗纠纷进行分析和总结；实行按病种付费（DRGs），严格控制医疗费用和住院天数；积极引入第三方机构，开展JCI认证、ISO认证，提高服务能力和水平。
二是强调医院人文关怀。注重培养医生与病人间的亲情关系，不将病人视为特殊人群，弱化病人患者身份；护理人员配备充足，医生和护士人员比在1:3左右；缓解病人紧张情绪，最大程度减少医务人员和病人间物理隔阂；定期进行病人“推荐率”满意度调查等，营造和谐医患关系。
三是强化医院凝聚力。积极创造和提供员工各种深造和培训机会，举办各种进修班和学术讨论，不断提高医生的诊疗水平以及政府向公众公示各个医院的信息；建立文化墙，开展内部评比，表彰和激励先进，营造医院内部团队文化。
四是提供多种信息咨询平台。在医院每个病区公示感染率等重要的医疗指标，方便病人查询；建立互联网医疗信息平台，为患者提供更多的信息和选择。
五是重视花园式医院绿化建设，合理布局美化医院环境，引进便利店、蛋糕店等生活场所，营造轻松舒适的就医氛围。
建议与思考
本次培训，加强了两国医疗卫生领域的交流和学习。新加坡的卫生体制效率较高，有许多值得学习和借鉴之处。我局应进一步加强双方在中医药政策、卫生管理机制等方面的交流，为落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》提供经验。
1. 采取多种模式，提高对医疗卫生机构的有效监管
当前，正值我国深化医药卫生体制改革整体推进的关键时期，新加坡虽然管理体制与我国不同，但对医疗机构改革和管理中许多经验和做法值得我们学习和借鉴。一是政府举办的公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理；二是卫生行政部门只是从宏观上、法律法规上进行调控，不插手具体事务。如对医院的质量监管通过有关专业公司，价格管理只公布有关信息让市场选择。特别是经过重组改革后建立起来的综合性医院和公立社区医疗中心（含私人诊所）构成城市两级医疗服务体系，使在公立社区医疗中心（含私人诊所）和公立医院之间无障碍双向转诊，医院和医生唯一要考虑的是病人的病情的需要。而各级医疗机构各司其责，既合理分流了病人，又减轻了患者就医的经济负担。
虽然新加坡与我国一样，都主要由政府举办医疗卫生机构向居民提供医疗卫生服务，但两国公立医院除少数社会捐赠外，医院建设、设备购置及日常运营等经费几乎主要来源政府拨款，而我国公立医院财政拨款不足医院支出的10%，中医医院的财政拨款更低，主要靠向病人收费维持运转，发展建设主要靠自行创收。依据我国国情，应逐步加大政府对初级医疗保健的投资力度，
目前国内对公立医院主要通过打包方式进行财政补偿，不够明确。可参照新加坡政府以治愈人数为主要指标，或其他可测试、可衡量的指标为依据，核定政府补助方式和额度，着力优化调整补偿机制，引入市场机制，更大程度上调控医疗资源配置，全方位、多渠道、分层次完善初级医疗保健模式。同时，还要大力发展新型农村医疗合作制度，提高新农合的筹资水平，缩小城乡差距，使有限的医疗资源发挥出最大的效应。
2. 发挥社区卫生功能，深化初级卫生医疗服务体系
新加坡政府高度重视基层卫生工作。建国之初就在总结各国经验教训的基础上，精心设计了一套既不同于欧洲高福利国家，又不同于美国的高度市场化、独具特色的社区医疗保健服务体系。在我国，建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，对于深化医药卫生体制改革，有效缓解群众“看病难、看病贵”，具有重要意义。学习新加坡经验，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制，从制度上帮助社区卫生服务机构提高服务能力，从政策上有效引导居民利用社区卫生服务是当务之急。一是加强社区卫生服务中心建设，根据社区服务群体合理配置相应的社区卫生机构；二是建立社区医务人员专业知识的提高与培训机制，通过提高社区卫生中心的医疗水平和服务能力，吸引更多患者就近就医；三是鼓励多模式办医，通过私立、保健等医疗机构的发展，扩大医疗服务的范围，使人人享有公平的初级保健。
3. 推动我国卫生医疗服务转型，提高中医药贡献率
中医医疗服务体系应当是多层次医疗机构组合的一个有机整体，中医药简便、价廉等显著优势，在基层有着广大的群众基础。然而，其现存系统结构有缺陷，影响了中医药资源的合理配置和各组成要素在功能上的整合。中医药优势服务并未实现在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构的全覆盖，部分地区的中医医疗服务体系“短腿”，无法深及基层。
按照卫生改革的原则，要真正做到“广覆盖、保基础、可持续”，必须要有中医药的广泛参与，特别是在推进基本医疗保障制度建设中，要学习新加坡经验，研究制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的相关政策。我们不但要注重提高中医医院疾病诊疗的能力和水平，也要注重将治疗和预防、养生、保健、康复服务结合起来，向社区和基层推进，形成具有中医特色的多元化综合服务模式。要充分利用中医药自然、人才资源优势，大幅度提高中医药在医药卫生体系中所占比重，走出一条低成本、供得起、保公平、可持续的医改之路。
4. 充实基层中医人才，定向培养中医类全科医生
随着医改不断深入和提高公共医疗卫生服务可及性，为保证人人享有基本的初级卫生服务项目，需要大量的全科医生充实基层医疗机构。新加坡医学院毕业生，经过三年医院实习培训，一小部分通过进一步深造，成为专科医生；大部分通过良好的教育、增加培训机遇等，成为全科医生，从事家庭医生或社区卫生服务。中医药院校的毕业生从事全科医疗，不仅具有中西医知识结构上的优势，中医学与全科医学在医学理念、思维方法、诊治特点、服务模式等方面都有相似之处。一是借鉴新加坡全科医生培养模式，将经过临床实习和岗位培训的中医药院校毕业生，训练成符合城乡社区卫生服务要求的中医类全科医生，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药基本医疗服务；二是制定相应的中医类全科医生准入、执业、晋升的配套制度和政策；三是借鉴新加坡专科医生培养模式，注重临床能力和创新能力培养，探索一条培养优秀中医类全科医生的人才培养新路子。
5. 扩大交流范围，推动中医药在新加坡的发展
目前，西医在新加坡本地卫生保健系统中占主导地位，而中医发展薄弱，未进入医疗卫生主流，仅仅作为一种辅助和补充，所有的公立西医院都未设立中医科室，中医无法进入医院服务，只能是开个体诊所，需求和服务提供与华人占人口总数74.2%的新加坡不相衬。1999年7月22日在北京签署《中新中医药合作计划书》，将开展针灸进修考核及考试等作为协议重要内容，对两国的中医药应用与推广等发挥着重要作用，也为两国长期以来在卫生与中医药管理部门多层次的沟通与协作奠定了坚实基础。因此，应当进一步利用此合作平台，拓展中医临床与应用等方面合作领域，不断夯实两国卫生与中医药全面合作伙伴关系基础。
[关键词]医院；病案管理；信息化；建设
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130
[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）18-0-01
1 加快医院病案管理信息化建设的重要性
长期以来，在医院的病案管理工作中，由于历史、思想认识等因素影响，人们并不重视病案管理工作，同时，由于医院预算投入有限，各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所，还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家，各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平，医疗资料信息化管理以病人为中心，病案资料全部实现电子化操作管理，患者病理信息全部实现无纸化存储，患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗，医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃，在大大方便患者诊疗就医的同时，显著提高了医院的服务效率，提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面：一是将电子病历引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，到开药、复查等全流程的电子化、规范化，切实做到有据可依、有迹可循，显著提高医院的管理服务水平；二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享，提高了诊疗效率和水平；三是以电子病历替代手写病历，可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷，为构建和谐医患关系提供条件；四是病案管理信息化的实现，大大减少了病案管理工作人员的工作量，减轻其工作负担，提高管理服务水平。
2 当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题
2.1 病案管理信息化建设系统的规范性有待提高
从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看，由于病案信息化管理系统建设的标准不统一，从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点，优劣难分，由于没有统一的科学标准作指导，各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外，由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚，使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范，对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。
2.2 病案管理信息化系统研发水平有待提高
目前，很多医院由于资金投入等因素制约，病案管理信息化系统建设相对落后，有的医院病案管理系统年久老化，反应迟钝，不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时，随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高，一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化，随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。
2.3 病案信息化管理数据信息的开放度有待提高
目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放，病案管理数据信息很少与外部医院共享共建，这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前，多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理，而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。
2.4 病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑
医院病案管理工作是一项系统性工作，牵涉患者的个人隐私，在医院病案信息化系统建设过程中，可开设专线，建立单独防护网络，由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历，虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录，但因涉及患者的个人隐私，可根据实际情况，对每位患者的电子病历设立不同的保密层级，充分体现医院对患者的尊重。
3 加快医院病案管理信息化建设的对策及建议
3.1 加大对核心部件系统的研发设计
随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大，传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求，也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此，创新病案管理模式，建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统，研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。通过医院病案管理信息化建设，可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式，大大提高病案管理人员的工作效率。
3.2 加快对优秀管理系统的研发力度
建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系，为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时，对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作，要加强与有经验的软件公司的联系与合作，通过建立长期稳定的合作关系，为医院病案管理信息化系统建设创造条件。
3.3 进一步规范和完善病案管理的标准化建设
由于病案管理不属于医院业务科室范围，很难得到人们的高度重视，导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约，在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此，医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。
主要参考文献
中图分类号：R—058 文献标志码：B 文章编号：1008—2409（2012）04—0589—03
电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。
1 电子病历（EMR）系统
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历完全电子化，把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工、存储和处理，是进行客观记录的一套软件系统，能方便提取及共享信息，是临床、教学、科研的重要资料来源。EMR是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势，数字化医院现已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。
2 电子病历的优势
2.1 临床诊疗信息的全要素记录
电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。
2.2 医疗机构内部的医疗信息来源
电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。
2.3 电子健康档案建立的基础
电子健康档案（EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。
3 电子病历存在的问题
3.1 电子病历的合法性问题
病历是具有法律效力的医疗文书，因此，病历一旦形成即具有法律效力，允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的，具有修改而不留痕迹的特点，一旦发生医疗纠纷，患者或家属对病历的内容产生怀疑，医院拿不出相关证据，就会陷入被动局面。因此，国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性，使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。
电子病历符合数据电文的这一含义，似乎有利于电子病历在中国的推广和实施，然而，由于电子病历的法律效力问题尚没有规定，即使是2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件，也未曾对电子病历有所提及，在政策上和法律上都没有对电子病历提出明确的要求和规范。目前，最后提交的电子病历定稿仍然需要打印出纸质版本，由主管医生签字认定后送病案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也必须是纸质病历。
3.2 电子病历的安全性问题
电子病历对患者来说是诊疗过程的客观记录，是医生进行诊疗活动的依据，也是患者的个人隐私，所以为防止任意篡改和泄漏患者隐私，必须严格限定各级医护人员的操作权限，通过实行电子病历分级保密管理，设定初、中和高级等若干权限，初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料，输入病历资料要有授权，修改电子病历要指定专人负责并将修改内容登记在案，以保证其安全性。
指纹认证系统提供了安全、可靠、方便、高级别的认证方法，普通用户根本无法冒充他人对病历进行非法操作，即使是系统管理员也没有这个能力。用户/岗位角色/功能权限管理模型便于统一、敏捷地管理各岗位角色和用户的权限，大大简化了用户授权管理，规范控制各用户使用权限，保证电子病历数据的安全性和可靠性。两种方法结合较好地解决了电子病历系统的安全性和隐私保密性。 3.3 临床医生在电子病历使用中的问题
病历模版的使用，一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动，另一方面也同时造成雷同病历的大量出现，同一种疾病，由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同，患者可以有不同的临床症状和体征，由于有标准的病历书写模版，加上个别医生的责任心不强，就会造成患同一种疾病的不同患者出现雷同病历，这样，一方面减少了对年轻医生的基本功训练；另一方面也使电子病历的可信度大大减低，同时，也给教学和科研带来很大影响。
4 电子病历与医院信息系统（HIS）的关系
4.1 电子病历是HIS的信息基础
EMR是在医院信息化建设达到一定的规模，建立门诊挂号子系统、住院登记子系统、医生工作站、护士工作站、检验子系统、影像子系统、财务经济管理子系统等有效信息的基础上，将患者信息（病历信息）作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历，因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。
4.2 电子病历是HIS的一个子系统
从电子病历系统的角度看患者信息是完整的、集成的，而从医院信息系统来看患者信息是局部的、离散的，各个子系统之间的患者信息有重复、冗余，电子病案系统不只是静态的病案本身，而是动态的、智能的信息源。因此，电子病历依附于HIS电子病历系统，而不是一个独立于HIS的新系统。电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式，提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能，尽管电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看HIS，它与传统的HIS相比，有许多不同之处。
5 电子病历应用展望
而对社会资本而言，抓住政策东风，积极谋篇布局，抢占服务业投资中这一分量极大的蛋糕，是明智的投资选择。
医疗资源匮乏凸显行业投资机会
总体来看，我国的医疗服务资源相对匮乏，行业内部缺乏竞争，服务能力和服务水平都有待提高。
医疗卫生领域投入连年大幅提升，仍难以满足服务需求
2011年全国卫生总费用达22496亿元，占GDP百分比为4.98%，人均卫生费用1643.2元。2012年全国卫生总费用达28914.4亿元，占GDP百分比为5.15%，人均卫生费用2135.8元，卫生总费用、人均卫生费用的增长速度都超过GDP增长速度。从全球来看，我国人均卫生费用与发达国家差距明显，美国人均医疗费用7000美元，是我国的20倍。随着我国经济发展，人民群众的医疗需求日益扩大，按照国际经验，随着我国人均GDP达到5000美元，医疗卫生支出增长速度将远高于可支配收入增长速度，国家用于医疗卫生领域的投入难以满足现实需求，这将为社会资本投资医疗服务产业带来千载难逢的机会。
人口老龄化是医疗服务业增长的重要动力，对医疗服务行业的需求不断增长
根据相关机构研究，老龄人口的人均医疗费用是年轻人的3-5倍，老年人在医疗方面的支出还存在刚性。据OECD预测，老龄化将导致老龄人口相关的社会支出占GDP的比重从2000年的19%上升到2050年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出各占一半。据我国的相关研究，按1998年的医疗实际费用支出计算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗费用到2025年将达到6万亿元以上，占当年GDP的12%左右。我国人口老龄化进程的加快，社会保障体系逐步完善，对专业化的医疗服务的需求日益增长，不同于传统医疗机构，老年人对医疗及配套服务要求更高，而且需要更多心理方面的专业化服务，这些需求是公立医疗机构难以完全满足的。
医疗服务资源供给不足，服务能力亟待提升
总体来看，我国医院数量和执业医师、护士的增长率十分缓慢，但总体病床利用率和医护人员人均接待病人数逐渐攀升。2011年，全国医院医师日均担负诊疗6.9人次和住院2.4床日，2012年达到7.2人次和住院2.6床日。由于医疗体制不健全，医疗工作人员的压力大、强度大，难以保证服务质量，医患矛盾不断增加。这需要加快医疗体制改革，也需要不断增加服务供给。
医疗资源分布不均，发达地区将面临长期大量医疗需求
医疗资源分布与地区的经济发展联系密切，我国东部地区的医疗资源较为丰裕，是全国平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我国医疗资源最丰富的三个地区，也绝对垄断优质医疗资源，而江西、安徽、贵州三省的医疗资源比较匮乏，一直是处于全国的最末位。同时，不同地区的医疗设备、医疗人员素质差距都比较大。2012年，北京共有医院593家，医疗资源和质量都居全国前列，大部分三甲医院外地患者数量超过70%，由于医疗资源扩散渠道和方式有限，这种趋势将长期存在。
社会资本投入不足，与公立医疗服务机构没有形成优势互补
从全球来看，社会资本投资兴办医疗机构是很正常的一种行为。日本的私立医疗机构在国家医疗服务体系中占主体，2003年，私立医院占国家医院总数的比例达到79.9%，私立诊所占国家诊所总数的比例达到94.2%。从医院的功能设置来看，私立医院与公立医院并没有明显差异，但私立医院更具回避风险的倾向。例如，91%的私立医院设有疗养病床，而仅有7%的私立医院设有传染病床。与之形成鲜明对比的是，公立医院中设有疗养病床的只占9.2%，但设有传染病床占93%，这也证明了私立医院和公立医院定位的差异性。我国的医疗体制改革正在推进过程中，2012年，全国公立医院13384个，民营医院9786个，民营医院数量和服务能力均有较大差距，而且民营医院与公立医院是一种竞争关系，没有实现优势互补。
社会资本应关注的重点领域
从我国的医疗改革取向来看，社会资本应该作为公立医疗服务体系的补充，弥补公共医疗服务领域的不足，提供差异化医疗服务，以及满足一些个性化、高端化的服务需求。社会资本对医疗领域一方面要考虑公立医疗机构不能覆盖的医疗服务领域，另一方面也要考虑政府长期投入不足的领域。
医疗信息服务业
我国医疗卫生行业长期处于封闭状态，传统的医疗服务资源只在系统内部流转，缺乏向外界开放的动力和途径。我国医疗领域主要加强自身的信息化建设，而面向公众的医疗信息服务关注较少，公众对医疗机构、医疗资源分布情况了解甚少，就医之前缺乏对医疗信息的基本了解。发达国家一般采取私人医生、社区医生的方式，医生为患者建立跟踪性的档案，患者在就医之前对自身及对口的医疗机构有较为详细的了解，减少盲目就医的情况。社会资本可以关注这个领域，如为患者提供网络档案，建立医疗机构和医生的资料库，患者可在就医之前根据自身的症状初步判断病情，寻找对口的医疗机构，这也可以避免“小病大看”，减少医疗服务资源浪费，降低患者费用负担。
医疗健康服务业
人们越来越关注健康，这是个不争的事实。健康服务是医疗服务业发展的朝阳产业，也是社会资本进入较多的领域。目前围绕医疗健康服务较多的领域是健康体检，这部分服务以自费为主，主要是企业入职体检和年度定期体检，进入的企业也很多。也有一些高端的专业体检机构，发展规模较大，提供服务较多，如慈铭体检正在筹划上市。在这个领域，一些公立医疗机构也开展相关的服务，但由于不能连锁，缺乏资金，难以拓展高端服务。在这个领域还有一个重要业务，就是康复医疗服务，患者在手术后或者连续治疗阶段，需要专业的康复机构给予指导，目前也有一些社会资本进入该领域，但规模都不大，远远不能满足需求。
高端专业医疗服务业
北京是全国富豪最多的城市，这部分人群大多选择去国外进行体检和治疗，就是由于国内还没有相应的医疗服务资源，高端群体医疗服务是北京应该关注的一个重点领域。公立医院是特大型城市医疗机构的主体，拥有几乎所有的高端人才，具有开展高端医疗服务的优势。但是，政府兴办公立医疗机构，资金来源于税收，公立医疗机构理应为全体公民服务。一旦公立医疗机构开设高端医疗服务，其高昂的收费价格必然将部分低收入人群挡在门外，高端医疗服务会占用大量优质医疗资源，例如先进设备、优雅环境、资深医生等，降低了普通民众对这些优质医疗资源的可及性，所以公立医院由于自身限制将不能满足这个高端服务市场。这就为社会资本进入高端专业医疗服务提供了发展空间，据统计，上海高端医疗服务市场容量已经超过100亿元，还不能满足高端服务需求。针对富人的定期体检、医疗、康复是应关注的方向，牙科、美容、中医理疗等领域也是高端专业医疗需要重点关注的领域。
养老医疗服务业
北京在全国率先进入老龄化社会，未来一个时期，养老医疗服务将进入一个重要的增长期。近年来，养老床位紧张问题一直困扰着政府，很多老人排队等候进入养老院，但由于公立养老院进入门槛高，一般老年人进入的机会很少，有些老年人一等几年，直到去世也没进入养老院。最重要的原因是优质的服务养老医疗资源供给不足，一般的养老机构缺乏医疗服务，老年人也不想进。能提供专业医疗服务的养老机构有广阔的市场，可以根据需求提供不同质量的服务，收取不同的价格，并利用规模经济降低服务成本。
从北京的实际情况来看，提供紧急服务的应急医疗服务也有很大市场，这种服务每次出诊费用很高，可以动用直升机等设备，但服务及时高效，为治疗提供宝贵时间。另外，面向家庭医疗护理等专业化的医疗教育服务、医疗培训服务很有市场，值得社会资本关注。
社会资本进入医疗服务业的方式
社会对医疗服务行业需求在不断的增加，但有效供给增长缓慢，未来的机会在于寻找有效的途径满足人们对医疗服务行业的需求。社会资本在投资北京医疗服务业可以考虑以下几种方式。
瞄准区域一体化进程，加快医疗投资向郊区分布
北京优质医疗资源主要集中在市区，这些资源很难想周边转移，客观上造成医疗服务资源的分布不均。近几年，政府采取多种措施，主要是“名院办分院”的方式，引导医疗机构向郊区扩散。2012年，市政府投资12.7亿元，推进积水潭医院回龙观院区、清华大学天通苑医院综合楼、天坛医院迁建，同仁医院经济技术开发区扩建，北京大学第一医院南区工程前期工作，加快密云、怀柔、延庆、顺义等4个区域医疗中心建设。但总体上，还是难以满足服务需求，随着首都圈一体化进程的加快，周边省市医疗需求也将不断增大，使郊区医疗服务资源更加捉襟见肘。社会资本可以与优质医疗资源结合，加快医疗资源的扩散过程，也可以产生较好的投资回报。
围绕重点功能区建设，布局高端医疗服务
北京要建设中国特色世界城市，国际化程度将日益提升，外国人来京的频率越来越大，围绕外籍高端人士的医疗服务是应该关注的重要领域。如主要服务于在京外籍人士的和睦家医疗（UFH）机构，于1997年在北京正式开业，它不仅提供全面的住院及门诊服务，更有优秀的医疗团队，其中包含拥有国际医师执照的外国医生和来自北京各大医院最顶尖的中国医生。由于需求较大，和睦家在上海、广州也开办医院和诊所，仅北京和上海和睦家医院分别拥有五家和两家卫星诊所，主要分布于外籍人士集中的区域，北京一些高端国际医院也主要分布在空港和CBD区域。鉴于高端医疗资源的需求，可以围绕重点功能区的建设，如北京新机场区域，引入瑞士医疗、梅奥等高端医疗机构，满足区域高端需求，也可辐射全国乃至东南亚。
进驻医疗服务集聚区，打造医疗服务品牌
社会资本还可以考虑进入北京重点建设的医疗服务区，利用服务区的政策，率先突破体制和机制。目前，通州医疗服务区已经开始建设，该服务区很重要的一点就是要进行体制和机制创新，吸引社会资本参与集聚区建设。社会资本可以按照园区规划要求，与相关医疗机构形成产业链，进一步优化医疗服务资源的合理配置，提升行业知名度，打造医疗服务品牌。
关键词：现代化；医院建设；信息系统；管理维护
随着物质生活质量的不断提高，人们也越来越关注健康与医疗方面的问题,医患关系也成了当今社会民生关注的热点话题对于医院来说，其信息系统稳定性以及安全可靠性决定了其业务能否稳定而又高效的运行，一旦信息系统因为某些潜在隐患而出现故障，医院的各项工作就无法顺畅进行。因此，从医院自身的信息化着手，系统地研究其管理与维护机制，才是确保其稳定运行的关键所在。
1、信息工具的局限性
在现代化医院中，信息系统的载体是计算机设备，也就是人们常说的电脑。电脑广泛应用于医院的各个部门，的确给医院的工作带来了极大的便利，明显的提高了工作人员的工作效率。但是不可否认的是，电脑的广泛应用也带来了一定的问题，这些问题需要我们去积极完善和解决。目前主要存在的问题有以下两点。
1.1网络安全隐患
随着电脑的普及，网络生活中一些黑客应运而生，导致网络的安全性能很难保证。医院信息系统的安全得不到保证，这不仅会对医院的工作和运营造成不利的影响，更是对患者极度的不负责任。比如影响极深的河南某医院网络病毒事件，就是因为医院的网络安全部门不够重视，给医院带来了巨大的损失，该事件就是典型的网络安全隐患事件。因此，相关工作人员应该落实好监管工作，降低信息系统安全的隐患。否则的话，此类事件必定还会发生，带来的负面影响也是难以估计的。
1.2网络保密隐患
在互联网大数据的平台下，患者的隐私很容易就难以实现绝对的保密。但是，大部分的患者，尤其是某些特殊疾病的患者害怕受到社会的歧视，更加重视自己病情的保密情况，这个我们也很容易理解。当现代化信息系统应用于医学时，就有了电子病例的产生，而电子病历的存在，导致医院的数据可以实现共享，患者的隐私就难以保障。一旦某些患者的隐私被暴露，医院就难以取信于患者，医患关系会更加恶劣。
2、系统管理
医院信息系统的管理，对于医院信息系统的安全具有重要的意义，其主要分为硬件管理和软件管理两部分。
2.1硬件管理
2.1.1机房医院的中心机房是其信息系统的核心，因此，中心机房的工作环境有十分严格的要求。首先，其工作温度要保持在23摄氏度左右，相对湿度要保持在百分之三十到百分之六十之间。另外，机房应保持足够清洁，尽量减少人员流动。最后，但也同样重要的是，机房要保持稳定的电压，以便实现稳定供电，保证医院工作的稳定进行。2.1.2网络设备一般来说，医院所用的信息系统的数据的传输都需要利用网络来实现，由于这个原因，系统要想保持正常运行，就对它所依托的网络设备提出一定的要求。也就是说，正常运转的网络设备是信息系统正常运行的关键。比如，路由器、光纤接受器以及交换机等，都需要定期检测，以免干扰医院系统的工作。另外，布线施工图一定要保存完好，以备日后维修和更换。2.1.3工作站医院的工作站，一般分布于各科室之间或者各病区之间，因此，它所处环境的一个显著特点就是环境差距大。考虑到这个特点，选择工作站时，要优先考虑防尘、散热、湿度以及清洁等因素。还有一点需要注意的是，工作站一般情况下不会对数据进行存储，所以一定要严禁外来设备的安装和接入。
2.2软件管理
2.2.1操作系统。对于医院信息网来说，操作系统是重中之重，其在很大程度上决定了信息系统的安全以及稳定。但是，各种操作系统陈杂，难以保证安全性和稳定性，因此，安装安全补丁、进行远程监控等措施来保证操作系统的安全就显得尤为重要。2.2.2HIS医院在构建系统的时候，应该选择信誉良好的，且安全系数高的产品，来确保系统的安全以及良好的后期与售后服务。医院可以通过一些有效的安全措施来保证HIS系统正常的工作，比如，实时监控各数据的情况，并进行分析和反馈，详细记录系统管理以及维护的原因、途径与结果。总之，医院要做到随时对HIS系统的性能进行管理。2.2.3数据备份数据是医院的无形资产，做好数据的备份对医院来说十分重要。毕竟，一旦系统出现故障，数据的存储直接受到威胁。所以，及时对信息系统所存储的数据进行备份，并详细分析对数据安全有可能会产生影响的因素，可以在一定意义上保证系统的稳定性和安全性。
3、系统维护
医院的信息系统是一个持续运作的系统，直接关系到医院的运营。因此，为了更好的管理医院的信息系统，工作人员要重视信息系统的维护工作，以便维持该系统的高效有序的运行。
3.1维护分析
对于医院信息系统的维护来说，这是在其初步建设完成后的一个长期的的发现问题并解决问题的过程，这个过程影响到系统的使用寿命问题，更重要的是，这个过程决定了系统功能是否能够正常运转。所以，要想做好系统的维护工作，就必须从细节入手，提高维护效率。
3.2保证专业
对于医院来说，随着其信息系统的建设工作的完善和改革，这就对相关工作人员的素质提出了一定的要求。要想做好系统维护的各项工作，工作人员的专业素养一定要达标，最好是复合型的人才，不仅精通计算机，医学知识也要过硬。只有这样，信息系统的维护工作才能够落实到位。
4、结束语
医院的全面信息化带来的不只是现代化程度提高的优势，还引发了一系列应引起注意的问题。只有通过不断完善，才能建立好医院的管理及维护机制，才能将信息技术更好的应用于医院，进而使医院的服务水平以及工作人员的工作效率得到真正提高。最后，只要工作人员足够认识到信息系统的重要性，并通过科学有效的方法和措施，就可以保证医院信息系统高效运行，实现医院的现代化建设。
参考文献
[1]韩春阳.医院信息系统在信息管理体系构建中的应用分析[J].计算机光盘软件与应用,2014(19):166-167.
[2]吴欣华.基于医院信息化系统的再造与实践分析[J].电子测试,2015(02):76-77。
关键词：云计算；临床技能；模拟教学
中图分类号：TP315 文献标志码：A 文章编号：1673-8454（2016）05-0065-04
一、问题的提出
随着医学模式的转变、医疗法规的实施以及患者自我保护意识的提高，医学生的临床实践机会越来越少，临床技能的培养受到严重影响，教学质量有所下降，这已经成为医学人才培养中的最大瓶颈之一。为了满足临床教学的需要，保证医学生的培养质量，寻找一条行之有效的临床能力培养途径就显得尤为重要。
近年来，随着计算机网络的快速发展，研究学者开始关注如何利用信息技术培养医学生的临床实践能力。如邱峰、张际平认为，目前医学教育中的临床技能培养存在要求高、难度大、实践机会少等问题，通过构建了远程医学临床技能培训平台，实现远程医学教育、协同诊断、手术观摩、三维虚拟手术实验等功能，缩短了医学院学生、各类医务人员从理论学习到临床具体操作的时间，提升了整体的临床技能综合水平[1]。在实践方面，哈尔滨医科大学第二临床医学院构建了网络实践教学体系，通过为医学生提供网络典型病例库用于网上自学，从而提高医学生的疾病诊治能力[2]。
随着近年来国家加大对医疗信息化建设的投入，在医疗信息化建设领域中，已经将“云计算”技术广泛应用于医疗信息化建设中。但是云计算技术在临床模拟教学方面的应用，几乎为空白，还属于一个全新的领域。本研究通过将云计算技术与临床模拟教学相结合，通过数据采集接口直接将医院的医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）等系统产生的教学信息进行抽取处理，搭建基于云端的模拟教学系统，提供给医学生进行使用，这对于提升医学生的临床实践能力和临床思维能力，具有非常积极的意义。
二、云计算技术及其在教学当中的应用
云计算（Cloud Computing）是并行计算、分布式计算和网格计算的发展，是虚拟化（Virtualization）、效用计算（UtilityComput）、将基础设施作为服务IaaS（Infrastructure as a Service）、将平台作为服务PaaS（Platform as a Service ）和将软件作为服务SaaS（Software as a Service）等概念混合演进并跃升的结果[3]。云计算按照服务的类型可以分为基础设施云、平台云和应用云。云计算的目标是用户通过网络能够在任何时间、任何地点最大限度地使用虚拟资源池，处理大规模计算问题。
近年来，随着云计算技术的成熟和不断发展，云计算在教学当中得到越来越广泛的应用。云计算应用于教育领域，可以在课堂教学、实验教学和辅助教学等诸多方面提供高效服务。利用云计算技术可以提供信息化基础设施租赁服务、实现教育信息资源的共建共享、实现新的网络教学模式以及促进网络学习空间建设与应用。云计算为学习者在任何时间任何地点学习提供了有利的技术支持，带来了更多方便的学习工具，提高了学习效率。例如，美国北卡罗来纳州立大学与IBM合作推出为大学和中小学服务的名叫“虚拟计算实验室”的云计算平台，包括在线使用教育材料、应用软件，计算和储存。随着技术的成熟，云计算正走进学校大门，为教育提供其强大的服务。
三、网络环境下开展临床模拟教学的可行性和优势分析
1.可行性分析
目前，医院基本上都建有HIS、LIS、PACS、EMR等各类信息系统。一方面，这些系统中储存着的各类信息能够为开展临床模拟教学提供海量的数据和资源；另一方面，由于医院的HIS、LIS、PACS、EMR等信息系统当中存有的数据量巨大，结构极为复杂，这些数据必须经过一定的技术处理才能应用于教学当中。而现在，随着云计算机技术的不断发展和成熟，其强大的数据处理能力为建立基于医院各类信息系统的临床模拟教学云平台提供了可能性。
同时，互联网在师生的日常学习、生活当中得到广泛的应用，尤其是随着国家“互联网+”行动计划的出台，基于网络环境开展教学已经在各个高校蓬勃发展起来，师生普遍都具有较高的信息素养，因此师生基于模拟教学平台开展教学和学习活动基本上不存在技术方面的障碍。
2.优势分析
传统医学教学模式为教师单方向为学生提供“填充式”教学服务。教学期间，学生缺乏实际操作体验，接收知识效率较慢，且学生学习积极性不高。模拟教学云服务平台可以提高学生实践经验和动手能力，改进了传统的“填充式”教学方法，学生能很快进入角色，避免传统教学模式的被动局面，并能提高医学教学质量。
同时，通过为学生构建身临其境的学习环境，激发学生的学习兴趣，变“要我学”为“我要学”。使教师在学校的日常教学活动中提前对学生开展“角色教育”，让学生在探究和思考中成长为学习主体，提高了学生的主观能动性。
四、基于医院信息系统的临床模拟教学云平台的构成
通过对医院信息系统的综合分析，根据临床模拟教学的实际需要以及云计算技术的特征，笔者们设计了基于医院信息系统的临床模拟教学云平台的架构，如图1所示。
临床模拟教学云平台拟从下到上分为三层：基础设施层（IaaS）、平台服务层（PaaS）和应用软件层（SaaS）。每一层都依托在下一层之上，上层使用下层定义的各种服务，下层对上层隐藏实现的细节，在无需过多了解其他层次的基础之上，将每一层作为一个有机整体来理解和设计，进一步通过接口服务设计出整个教学信息云平台。
1.模拟教学云基础设施（IaaS）
（1）云数据中心
基于网络中心搭建模拟教学云基础设施，提供服务器、存储、网络以及其他设备，并进行统一虚拟化，形成虚拟化资源池。基于共享模式提高资源利用率，实现资源的规模效应，降低IT建设的总体投入。在虚拟化资源池之上，部署操作系统、数据库、中间件以及运行环境，最终将基础设施以服务的形式向上层提供。
云数据中心包含主要模拟教学管理系统、教学医院数字医疗业务系统，支持各同构或异构系统的快速、标准接入，增强系统的开放性，增强各类信息采集的主动性，实现教学信息共享。各信息系统不再通过传统的接口方式进行数据交互，而是通过调用公共服务，即通过Web Service远程数据交互方式实现，并遵行相关的数据标准，如：XML、HL7等。避免在流程变化时各系统需修改接口程序的传统作法，降低系统的运维成本。
（2）数据采集、转换、传输接口
云数据中心是在各机构已有信息系统的基础上建立的独立运行的医疗集团协同数据中心，通过汇总各机构私有的业务信息，为构建协同教学模拟平台提供数据支持，支撑信息共享和教学相关文本的互操作。因此，云数据中心必须将现有业务系统的私有数据转换为标准数据，抓取到云数据中心后进行集中存储。数据接口可直接从各级机构中获取数据，根据各系统私有基础数据字典与云数据中心标准数据的映射关系，数据采集接口直接将各系统产生的教学信息转换为标准数据，通过网络直接传输到数据中心，或者按教学文本共享标准和规范生成独立存贮的XML文件，通过移动存贮介质上传到数据中心，以满足数据采集和传输要求。
（3）云平台网络
教学网络云服务是基于稳定网络的，对带宽提出了很高的要求。在处理大数据过程中，对处理单元和存储单元的链接速度要求高，数据长途传输也会引起人们对延迟的担忧，再加上网络的稳定性问题，网络传输速度和质量可能会成为云计算在教学模拟信息化建设中面临的瓶颈。为了解决网络质量和速度问题，需要通过打造稳定的网络基础设施，提升网络质量和速度，以保证云服务的快速响应能力。
网络是云平台的基础，需要提供高可靠性、高安全性、保证服务质量、配置简单、便于故障诊断。网络（即云平台网络）采用双核心、分层次设计，网络设备采用智能、安全、管理功能丰富的设备。整个云平台内网网络采用层次化网络架构设计，分为汇聚层和接入层。
（4）云资源调度管理
云基础设施的核心是云资源调度管理（虚拟化技术），分为计算、存储、通信三个层面。计算层面的虚拟化以Xen、Vmware等虚拟机产品为基础，利用半虚拟化思路实现虚拟机监控器与操作系统的特权控制与超级调度、内存分配与地址转换，最大限度减少虚拟机工作中的指令映射次数，使虚拟机效率接近裸机效率。存储层面的虚拟化以完善数据的抽象层表示方法，首先为不同用户的数据建立一个逻辑空间，然后将逻辑与物理存储空间做一个映射，从而使得不同类型的存储介质对上层应用透明。通信层面的虚拟化为不同用户构建虚拟私有网与虚拟局域网。虚拟局域网利用访问控制技术使得局域网内的使用者只能访问域内资源，虚拟私有网利用签名与认证技术使得未授权使用者无法访问和理解域内资源。
2.模拟教学云端管理平台（PaaS）
模拟教学云端管理平台（PaaS）建设的目标是通过网络提供托管应用程序的平台服务，它为应用系统提供了透明的基础设施访问服务，包括技术支撑层服务（如数据访问引擎、元数据管理、规则引擎、界面开发等）以及领域支撑层服务（如租户管理、用户权限管理、运营者管理等）。构建模拟教学云端管理平台（PaaS）除了提供通用支撑服务，更重要的是建立与业务紧密相关的教学信息平台，实现教学、医疗资源整合，为教学服务提供一体化的支撑，建立标准规范，提高教学数据质量，促进教学信息共享和协同教学。
（1）教学信息协同平台
教学信息是以教学活动为中心的全过程的数据记录。信息平台是建立在电子病历、医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理、示教等各类信息系统基础上，满足模拟教学现场的信息需求，能够改善教学传统模式的综合信息平台。信息协同平台是指建立在基于云数据中心的教学信息共享基础上，实现各机构之间的教学业务协同，是将所有教学信息，按照教学模拟活动发生的时间顺序组织，实现一体化展示，供多级机构及学员查询。此外，为支持大型医疗集团的信息应用，教学信息协同平台还应能将信息导出为独立的XML文件，以及读取XML格式的教学信息并将之存储到数据中心的功能。教学信息协同平台还应实现教学文本互操作功能，并由权限管理和身份认证系统保证模拟教学文本互操作的安全。
（2）教学资源机构间整合平台
聚合学校的教学与医疗信息化资源，建设“教学资源云端管理平台”，将学校信息化资源分批进行统筹整合。以教学资源信息的采集、存储为基础，能够自动产生、分发、推送工作任务清单，为各类教学服务活动提供支撑。通过整合学校内教学、医疗优质资源，以医学教育业务为核心，建立全校内统一的模拟教学服务云平台。
在网络条件允许的情况下，临床模拟教学云平台可实现学校与其协作教学单位（国内外知名医科学府）的跨机构模拟教学协作，从而实现教学资源跨机构整合。
（3）基于云计算的智能提示服务
智能提示服务是为教师、学生等提供的提示、呼叫等服务。教师在模拟教学过程中，可通过智能提示功能，获得学生各类模拟操作相关信息、提请批阅信息等，从而提高模拟教学质量，提高学生的动手能力、作业环境的适应能力。
3.模拟教学云端应用服务（SaaS）
（1）云端的模拟教学业务应用
基于云计算的模拟教学业务应用将传统的信息管理业务改造成适合云计算的多租户模式，形成一个标准化、集成化的信息平台，实现医学模拟教学信息的规范化、一体化管理，规避“点对点”式的信息共享与交换，并使得学校可以基于信息平台整体上进行教学业务流程优化与管理。
（2）基于模拟教学云的教学流程改造
由于现有的优质教学资源紧张，所以必须借助信息化手段，优化教学业务流程，采取远程示教、远程批阅等手段来提高教学资源利用率。
建立跨校区跨机构模拟教学角色唯一主索引：模拟教学信息化是以教学为枢纽，以临床模拟为基础和主体。在这种情况下，教学角色的唯一、准确识别就显得格外重要。基于同一模拟课件适用于多种学员类型：结合目前教学模式，将同一模拟课件向不同专业、不同学员提供模拟教学服务，提高课件使用效率。基于呼叫平台的短信导教服务：基于呼叫平台，实时告知学员、教师模拟教学时的状态，创新教学模式，减轻教师工作量、丰富学员知识获取渠道。
（3）云端的模拟教学系统
云端的模拟教学系统可以实现统一管理，主要包括模拟医院临床的所有业务系统、示教管理系统。
1）医院临床业务系统
搭建医院实际业务场景所需的主流业务系统，如HIS、LIS、PACS、EMR等，系统的功能涵盖医院实际使用功能，且能满足医院主体业务模拟环境搭建的需求，使学员根据教学需要通过平台的角色及权限体系扮演不同的角色（如医生、护士、检验检查技师等），教师作为模拟环境中的协同方对教学模拟场景中学员所扮演的角色所处理的处方、病历、技师报告及相关医疗质量控制等环节进行评价、指导；在网络条件具备的条件下，与教学协作单位开展远程教学合作，可在模拟场景之外开展远程教学活动，丰富模拟教学的内容。
2）示教管理系统
对模拟教学中学员的角色扮演过程进行后台管理、过程控制、教学成果评价等所需的软件系统，如模拟教学组织功能、学员成绩统计功能、学员模拟点评、课件管理功能等。
（4）云端的教学信息共享与文本互操作
云端的模拟教学共享面向全体教师和学员，实现对模拟教学相关信息的共享及调阅，从而全面掌握模拟环境情况。学员和教师都可使用相关模拟教学信息，同时模拟教学文本的互操作能为教师及学生创造一个实时互动的教学环境。临床模拟教学平台可以支持远程示教，从而为学员提供了更多的实践机会。
五、总结与展望
基于医院信息系统的临床模拟教学云平台通过为学生创设真实的临床实践环境，使学生能够模拟医生角色进行临床诊断，让学生对疾病的临床表现和诊疗思路有系统的认识，从而提高学生的临床技能和临床思维能力。下一步，笔者们将进一步收集和分析师生对临床模拟教学的实际需求，采用软件工程的方法，对该平台进行实际开发并应用于医学生的临床教学当中。
参考文献：
[1]邱峰，张际平.远程临床医学技能培训的实现[J].现代远程教育研究，2012（1）：91-96.
