时间：2023-07-31 17:26:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学发展，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
老年医学专业人才应从以下医学专业人员中选择：(1)五年制以上医学院校毕业的本科生或本硕连读的研究生；(2)根据全国统一考试成绩并通过复试录取的老年医学专业学位研究生；(3)家庭和社区住院医师。
2老年医学临床教学课程设置
2.1老年基础医学
衰老的生物学包括基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论；衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归。
2.2老年心理医学
是心理学中迅速发展起来的一个分支学科，主要研究人们在衰老过程中发生的心理活动变化和规律。
2.3老年病学及老年相关临床问题
老年病的临床特点:①多病共存、病因复杂、长期积累；②发病隐匿、缓慢,多属慢性退行性疾病，生理与病理变化很难区分；③多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系统疾病、老年神经系统疾病、老年呼吸系统疾病、老年内分泌疾病、老年代谢性疾病、老年消化系统疾病、老年感染性疾病、老年肿瘤等。
2.4老年康复医学
随着社会的不断发展，人口谱、疾病谱的明显变化，残疾人、老年人及慢性病的康复日益为社会所重视，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。老年康复医疗内容主要分3大类：即预防性康复处理、一般性治疗措施和有目的的恢复已丧失的功能。
2.5老年预防医学
是老年医学最重要的一门科学，其内容应包括老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和营养饮食。建立多层次的老年人医疗保健制度和体系,将老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划势在必行。
2.6老年医学研究
科研训练包括理论课程和实验室的实验，加强临床医学的研究,提高对老年常见慢性疾病的防治水平。
3提高带教老师素质，打造先进教学团队
一名好医生不等于是一名好老师，但一名好的临床老师首先必须是一名好医生。教师自身素质是培养高质量老年医学人才的关键。带教老师首先需加强内在修养，重视自身品行道德对学生的影响；也要不断督促自己加强业务学习，更新知识结构，熟练运用新技术、新理论、新疗法，提高临床教学水平。皖南医学院老年医学科根据科室人员结构成立以高年资副主任医师职称以上的医师负责的带教治疗组，每个治疗组包含各级职称的带教老师，各个治疗组在科主任的领导下团结协作，制定详细的带教计划，充分发挥治疗组每个成员的积极性和特长，构建和谐氛围，打造先进教学团队。另外根据皖南医学院的统一要求选择具有主任医师职称的或已经具有研究生导师资格的医师申报老年医学专业学位研究生导师资格。学院根据申报材料组织专家组进行评审，最终确定专业学位研究生导师人选，并负责对新上任的研究生导师进行培训，做好导师队伍的建设和动态管理。专业学位研究生导师作为治疗组长和研究生导师在教学团队中发挥带头作用。
4加强临床能力培养，探索老年医学临床教学新模式
4.1基本知识和基本技能培养
（1）理论知识准备：要求进入临床科室之前，认真复习老年常见病诊疗和危急重症抢救措施等理论知识，具有扎实的理论基础。
（2）临床基本技能训练是培养实际工作能力的一个重要环节。科室指定一位高年资医师担任教学干事，按照《临床住院医师规范化培训试行方法》，负责安排临床技能的学习及值班工作。先在本专业科室学习工作9～12个月，要求熟练掌握本学科常见病、多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法、门急诊处理、接诊病人、危重病人抢救并能对实习医师进行业务指导[4]。由导师、治疗组长及教学干事组成考核小组分阶段进行病历书写、体格检查、基本操作、病例答辩考试。
（3）以心血管专业为基础，树立全科意识：老年医学是一门综合性学科，老年疾病可能涵盖了多系统功能障碍，老年人群的医疗服务与普通人群存在明显差异，为他们提供医疗服务需要特殊的知识、态度和技能，培养能给老年人提供适宜的医疗服务的现在及未来的临床医生是非常紧迫的任务。为了培养学生较为全面的综合性临床技能，根据老年人的常见病和多发病，由带教老师和学生共同制定临床二级学科范围内的轮转科室，进入临床二级学科范围内相关科室轮转，要求包括神经内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、心血管内科、急诊医学科至少六个以上专科，每个专科1～3个月时间，各轮转科室专门安排具有副主任医师职称的高年资医师作为带教老师安排在该科的临床技能培训和值班。由带教科室组织专家进行出科考核，不合格者需继续在该专科轮转直到合格为止，要求学生掌握轮转各专科的基本诊断、治疗技术。轮转结束后再回到本专业科室继续强化临床技能的训练，逐步培养独立工作的能力。
4.2医患沟通能力的培养
（1）沟通能力是医疗活动的基础，良好的沟通技巧有助于收集信息、诊断、治疗和病人教育。老年患者年高体衰，听力、语言、肢体功能甚至认知能力都有下降甚至缺失，关注、真诚、尊重、同情、爱心是有效沟通的基础，再通过亲切、自然、得体的语言可使患者尤其老年患者获得满意的诊疗服务，使病人满意率提高。在临床培训过程中需要指导研究生学习医患沟通的能力如：①和病人及家属交流时能自然地展开和终止话题；②能充分获知与疾病相关的信息；③了解病人的所需所想；④简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后;⑤取得病人的信任和配合，有问题出现时协调解决。
（2）在临床学习过程中通过患者或模拟情景进行阶段测试，评估学生在接诊病人过程中展示交流的能力[5]①包括自我介绍和角色介绍；说明访问的原因；倾听病人的诉说，不随便打断病人的谈话；事先准备好和病人交谈的若干事宜；②自如地展开或终止话题；耐心倾听病人的诉说，并有所反应；观察细致，关注病人的明显不适，获得有关病人疾病状况的所有信息，以帮助正确诊断；③结合病人的生活背景，如家族、文化背景和社会经济情况，了解病人的恐惧、担心和期望；④对可能出现的病情变化，可能需要的医疗措施解释应清楚明了，避免使用过于专业的医学用语；⑤鼓励病人参与诊疗方案的确定，分析疾病诊治过程中问题产生的原因并解决问题；和病人或家属持不同意见时，协调解决；⑥帮助病人区分鉴别蜂拥而至的因特网、报纸、杂志上的医药介绍或广告的真实性和有效性。医患沟通能力的培养需渗透到每一天的临床教学过程中，导师要言传身教，充分发挥带教老师的示范作用，引入主动服务的理念，营造良好的沟通氛围。
5规范科研训练，提高科研水平
老年医学专业的科研能力训练要突出医疗技术创新能力的培养，独立的科研能力和临床思维能力是高级医学专业人才的必备素质。在科研能力的培养上主要让学生参加临床课题的研究，让学生学习在临床实践中发现问题，研究问题并解决问题，另外，导师和治疗组长应有专门的临床科研课题，让学生参与课题的研究，了解自己研究的背景、目的、意义、方法，学会总结研究结果，重点探讨衰老相关疾病的发生和发展机理，写出高质量的研究论文。在不影响临床实践的情况下，让学生学习基础实验研究的方法，参与部分基础实验的课题研究。在日常工作中指导学生阅读指定专题的中外文献，并书写医学综述，反复修改，掌握科研方法，培养科研工作的良好素养。在信息化高度发达的今天，老师要指导学生利用信息技术在专业的网站和学术论坛上通过多渠道、多途径提高自己的理论和技术水平。
6完善奖学金和岗位津贴
为促使广大医学院校优秀毕业生从事老年医学专业或报考老年医学专业学位研究生，应设立相应激励机制：(1)医院应设立奖学金制度，鼓励医学生从事临床学习和科研的积极性，根据阶段考核成绩设立不同等级的奖学金；(2)通过参与临床住院医师工作与值班，医院和科室应给予一定的岗位津贴，每人每月不低于600元，并随物价上涨进行适当调整。
7加强医德医风教育，提高综合素质
由于直接与老年患者接触,学生首先要具备高尚的医德情操,牢记学医的初衷与誓言,把救死扶伤作为自己工作的宗旨。同时也要了解并掌握与医疗工作相关的法律、法规以及医疗保险的相关规定。古人云：“师者，传道授业解惑也”，带教老师不仅要传授学生专业知识，也要善于与学生交流，教育学生做人做事的道理，不断培养并以身作则展示对患者的责任心、爱心、同情心，潜移默化的影响学生的世界观、人生观，摈弃浮躁思想，踏踏实实的对待每一位患者，尤其是疾病缠身、身体衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和责任，培养出德才兼备的专业人才。
一、老年临床医学研究存在的问题及对策
老年个体之间的健康状况存在很大差异，影响因素也比较多，使得老年医学的临床研究仍存在以下方面的问题。
1.正常对照组的选择和影响指标的确定：设立正常对照组是医学临床科研中重要的环节，而老年人或多或少有伴随疾病，且往往多病集于一身，完全健康的老年人很难找到，故老年医学研究中正常对照人群的标准一般是指排除影响研究指标的疾病和相关因素的同质人群，而不是指任何组织器官的形态和机能都正常的人群。因此要根据课题研究的疾病性质，正确把控需剔除的相关影响因素的全面性，切实保证所选择正常人群的准确性，确保研究结果可靠。
2.数据统计方法的选择：由于老年人的年龄特点、衰老程度、疾病复杂程度、药物反应等方面的影响，个体间差异比其他任何年龄组都大，许多健康及疾病指标的参考值范围不同于成年人，因此对科研收集来的数据要进行统计学的处理，选择分层抽样方法较为合适。这种方法主要适用于个体间有明显差异的总体，每个个体被抽到的概率相等，可以按照年龄、性别、疾病等不同指标分层，再按一定比例从各层中抽出个体组成样本。显然这种情况增加了科研的工作量和难度。
3.科研结果定性的复杂性：老年人往往是多种疾病共存，而科研常以单一疾病为研究靶点，因此研究结果很难说明就是这种疾病的准确影响因素，而需要研究者广泛大量阅读相关文献，熟练掌握所要研究的指标对哪些疾病有影响，对哪些疾病无影响，从而设计出科学严谨的研究方案。到目前为止，对老年多种疾病共存的临床研究还是严重不足，今后应给予高度重视和鼓励。
4.老年临床医学研究的专门人才缺乏：目前很少有人愿意从事老年临床医学的研究，老年医学科研队伍力量薄弱，政府对老年医学临床研究课题立项少，经费投入不足，对老年临床医学的研究也没有引起足够的重视。对老年医学临床研究人才的培养要从政策和管理机制方面优先或倾斜，在这些方面政府及医院要尽快制定有吸引力的保障措施。
二、展望
关注老年人健康，让老年人有质量地生活是实现健康老龄化的主旋律，重视老年临床医学研究，提高对老年人常见慢性病的防治水平是关键。针对心脑血管病、肿瘤和糖尿病等慢性疾病还需要找到先进、安全的防治措施。随着世界医学和医疗技术的飞速发展，对老年人疾病的药物及非药物治疗研究也在逐步规范和完善，相信在政府、医院及公众的齐心协力下，会不断产生更加适合我国老年人的安全药物、有效的治疗方法和实用的疾病诊断指南，为老年人的健康、长寿谋福祉。
作者：何士大单位：首都医科大学宣武医院科研处北京市老年保健及疾病防治中心
关键词：慕课；老年医学；教学；
作者简介：王丽梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕课(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年来出现的新型教育模式，由于其广泛应用网络信息技术，更加适应信息时代，一经出现，就成为了国内外教学领域的热门话题。慕课引发了一场学习和教育的革命，正在改变传统的课堂教学模式。2013年，日本教育通信行业联手高等教育机构成立了“日本开放在线教育推进协议会”[1]。目前全球有十几个国家在积极推进“慕课”，包括美国、英国地、日本、澳大利亚、巴西、中国等[2]。在美国、加拿大和欧洲等地已经把慕课应用于医学教育。人口老龄化问题是重要社会问题，老年疾病是卫生保健事业的焦点。老年医学知识涉及面广，教学素材资源丰富，面对慕课引领的教育革命浪潮，积极吸取和借鉴慕课教学的优点，积极推进教学改革，是教学改革的重要方向。
1慕课的本质内涵
1.1慕课的发展现状慕课，是MOOC的谐音，原意是大规模在线开放课程，最早于2008年被正式提出，其后发展迅速。2012年，慕课取得了突破性进展，在美国形成了Coursera、Udacity和EdX三大平台，在日本、澳大利亚也出现了类似平台。很快，美国多所知名大学宣布与慕课平台建立合作关系，向世界各地的学习者提供优质课程。因此2012年被称作慕课元年[3]。欧盟紧随其后，于2013年建立了线上学习“立方体学院”(AcademyCube)，组建了欧洲地区慕课平盟。三大MOOC平台Coursera，EdX和Udacity推出的数百门课程中也包括健康/医学专题(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清华大学加盟美国在线教育平台edX，同年7月，复旦大学、上海交通大学签约慕课平台Coursera，标志着大陆慕课课程进入世界人们的视野[5]。随后不久，“中国慕课长三角论坛”在复旦大学召开，清华大学、复旦大学分别启动了“学堂在线”“好大学在线”两大MOOC平台，中国多所知名大学先后加入慕课平台，慕课像星星之火呈现出燎原之势[6]。因此，2013年被视为中国慕课元年[7]。国内医学界也认识到了MOOC的重要性，并希望通过MOOC推动医学教育模式的改革，2014年3月，中国医学教育慕课平台建设暨“慕课联盟”成立，国内医学教育应用慕课教育开始起步[8]。
1.2慕课的基本特征一是开放性。课程面向大众，提供免费优质资源，世界各地的学生都能够参与到顶级在大学提供的优质课程中，只要有电脑能够联入互联网即可以在线学习，打破了大学的“围墙”。二是大规模。传统课程需要依托一个固定的场所，人数必然受到限制，最多也仅为几百人，但网络平台的慕课课程，可以实现上万甚至十万人以上的在线学习，达到更广泛的受众效应。三是课程要素完整。慕课有参与、有反馈、有作业、有讨论和评价、有考试与证书，是完整的教学模式。
1.3慕课对教育模式的影响慕课平台创立的理念是希望通过慕课将学习者和卓越的教育资源联系起来，使任何人都能实现无障碍的学习。从教学形式上看，慕课属于现代远程教育的范畴。从教学方法来看，慕课是一种利用计算机互联网信息交流与大数据信息挖掘功能而进行的开放性课程教学模式[9]。17世纪上半叶，捷克教育家夸美纽斯创立班级授课制，将工业化的生产方式引入教育，取代了个别教学模式。长期以来，课堂教学是学校教育最基本的组织形式，虽然尝试过各种变革，但始终没有撼动课堂教学的基础地位。慕课借助新技术的力量将全球最优秀的教师、课程和平台整合在一起，不断创造和释放着开放网络教育的新能量[10]。从教育发展史来看，慕课是继个别教学、班级授课以来教育界最大的一次革命。
2慕课的主要优点
2.1教学理念超前一是课程资源开放。慕课资源完全开放，即使学习者在人种、地域、经济和文化等方面存在差异，每个人的学习愿望都有机会得到满足，体现了公开、民主和自由的精神，有助于实现教育公平。开放资源除了可以免费共享之外，还可以对资源重复利用、修改和传播。二是“翻转课堂”模式。慕课的“翻转课堂(FlippedClassroom)”实质是学生学习力解放的一次革命，颠覆了人们头脑中对课堂的传统性理解。将课堂内与课堂外师生、教与学的时间进行重新安排，课堂外的时间学生从做作业“翻转”为学习新的教学内容，而课堂内的时间则由教师讲授知识“翻转”为学生与教师互动讨论，翻转了课堂的时空、师生关系，学生真正成为了学习的主人。三是高效快捷。运用互联网、移动通讯、无线网络等信息技术手段发现课程信息，数以千计的人在瞬间获得这些信息，知识的传递在瞬间就可以完成。慕课本身是基于互联网发展起来的开放式教育模式，不仅在其本身的传播发展中离不开信息技术，在慕课制作、考核评价、师生交流等过程中也应用了多种信息技术，从而大幅提高了授课效率和效果。PPT、音频、视频等教学手段节约了教师大量的板书时间，丰富了学生接受知识的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教学内容精制慕课教师多为知名大学教授或该领域最前沿的研究者，代表了当前所在领域的主流思想，可以将最新、最前沿的知识传授给学生。慕课不是传统课程的简单录制，而是将课程知识分为若干单元，将单元细分为知识节点，录制成8~12min的生动讲解视频。教育资源生产方式由个人作坊式到团队分工合作式，不同的教师在整个教学过程中担任某一特定的角色，不同角色的教师各有侧重又密切配合，甚至整个教育过程中的某一环节的工作也是在学校范围、校际之间乃至学校之间的团队协作的结果[12]。每个节点的知识通过多媒体素材和技术进行形象生动的解读，视频制作精美。
2.3教学设计合理根据心理学研究，人的高效专注时间约15~20min，按照这个时间制作慕课视频课程，既方便学习者利用碎片时间，又符合心理认知规律，学习效率更高。慕课教师在编辑内容时，根据学生的认知规律及教学方式对知识节点进行逻辑重组，可以清晰地表达完整的知识框架。慕课课程设计有教学互动环节，连接问题和知识点，在观看视频时，伴有随堂测试题，如同游戏里的通关设置，答对后才能继续进行以后的学习，能够及时给学生答疑解惑。慕课课程既可以在线学习，也可以下载到平板电脑、智能手机等便携移动终端上学习，实现了“时时处处皆可学”。
2.4教学评价灵活传统教学由任课教师完成课程的考核和评价。慕课教学模式下，考核可以通过电脑自动判分。慕课教学师生之间互动较多，老师可以适时评价学生的学习效果。此外，慕课设有网络论坛等学习支持服务平台，在这些平台上，学生可以进行交流讨论、互相帮助，实现学生之间的互相评价。
3慕课对老年医学教学改革的启示
3.1转变教学理念一是以学生为中心。教学模式改革的核心是将传统教育中的“教师中心”转变为“学生中心”。大学要从传授知识的地方，变为产生知识的地方。师生充分交流，碰撞出思想的火花，教师从医学理论课中提出问题，让学生课下自己查资料，找答案。这样的方法使学生的中心地位更加突出，更能发挥学习的主动性[13]。在老年医学教学中，要突出学生的主体地位，坚持以学生为中心，充分调动学生的内驱力。二是改革教学模式。改变以“教师、教材、教室”为中心的传统，采用上下线相结合的“混合式教学”模式，将慕课与传统课堂教学相结合，节省课堂时间，降低教学成本，提高实效[14]。三是充分应用慕课平台。老年医学具有丰富的教学素材和资源，充分利用慕课平台，善于学习其他同行的慕课课程，主动制作老年医学课程微课、慕课，促进同行交流，加强师生互动，提高教学效率。
3.2优化教学内容一是紧跟学科前沿。新进展有很强的探索性，常常联系实际应用，有助于培养学生务实和创新的理念。二是注重人文精神培养。现代医学模式要求关注老年人心理健康，实施人文关怀。在这种形势下，在老年医学专业课程中渗透人文精神显得尤为重要。在教学过程中注重敬老、爱老的观念。三是结合病例。科学选择教学内容，不必完全依据教材照本宣科。这些疾病本身也与学生的健康息息相关，能够学以致用。
3.3改进教学设计一是合理安排教师授课。“好的开始是成功的一半”，绪论课是课程教学的第一堂课，在学生对学科的认识和激发学生的兴趣中作用重要，要重视绪论课的授课，可请科主任或资深教授讲授。各章节内容尽量安排专门的研究者进行讲述，让最专业的教师授课。二是以核心知识为主线进行课程设计。学生容易理解的知识点，可以让学生通过网络课程或微课等形式课下自学，对于难懂和复杂的知识点主要在课堂上讲授。科学分配时间和精力，合理利用教学资源，给学生以自主学习的机会。三是运用多种先进的教学方法。充分利用投影仪、计算机、网络等现代媒体，将课程内容通过文字、图像、声音、动画等多种信息展示给学生，激发兴趣，提高效率。整合传统课堂教学和网络教学资源，建立老年医学教学网站，集中课件、教案、习题、视频资料、科普知识、瘟疫流行史、诺贝尔生理学奖与老年医学相关的知识等内容，通过论坛、电子邮件等方式相互交流。吸收PBL教学法、分层次教学法、举例式教学法等方法的优点，运用于教学实践。
“ 四维”评估，简单说就是立体加时空对老人健康进行评估。众所周知，高龄老人非常容易罹患感染。有些老人一旦感染后，治疗时，医生可能就忽视了针对老人易于感染的原因进行处理，总是长时间使用抗生素，使体内微生物失调，细菌产生耐药性，免疫功能受到伤害，身体非常虚弱。“四维”评估就是运用个体化综合治疗方法，来避免单一药物治疗对老人造成的伤害。
髋骨骨折是老年人的常见病。成功地进行手术后，由于长期卧床，有的肺部感染危及生命，有的下肢静脉血栓形成，还有的老人由于长时间治疗各种并发症，虽然髋骨骨折愈合了，最终被拖垮了，患上了抑郁症。这种治疗单个器官疾病，却丧失了整体功能的情况，难道真是无法避免吗？还有的老人体检的时候，各种脏器功能指标似乎都正常，但过了不长时间就变得很衰弱。到医院就诊，才发现老人原来早已有患病征兆，比如乏力、握力明显下降、步速显著减慢……而以往老人体检的项目并不难发现这些问题，那么是否应该加上一些新的健康评估内容呢？
这些问题的症结所在，是因为目前临床上分科太细，对老人的健康检查单科独进，往往聚焦老人们单个器官，没有全面反映老年人身体功能状况，继而实施的治疗容易顾此失彼。而今，一种新型老年医学模式在世界崭露头角，它的治疗改变了传统思维模式，建立在对老人的生理、心理、社会生活和功能动态进行全方位评估的基础上。这门学科就是国际现代老年医学，它强调的是通过早期筛查各种老年问题，综合处理和随访，以最大程度达到维持生活处理能力，减少失能，减少致残，提高生活质量的目的。形象一些说，就是“四维”立体动态地评估、预防和指导保健及治疗疾病：长宽高的“三维”代表从头到脚、从胸前到背部，立体地掌握老人身体状况：时空的“四维”是了解老人过去的病史、发展的态势、环境的影响和潜在危险。
“四维”医疗评估是为了能对老年人进行“个体化”治疗，最终目的是“功能维护”。国际现代老年医学主要由“四维”综合健康评估和“个体化”治疗两大部分组成。评估是基础性工作，主要对老年人的体力、智力、心理、营养和社会交往五个方面进行科学综合测算。评估包括病史询问、体检检查、实验室检查等多方面的内容，还包括心理评估和社会评估等，经过科学计算，医生能掌握老人身体各个“零件”的运行状况，准确判断出是正常老化表现还是病理改变，并能较好地发现潜在的危险。当医生准确地对老人健康进行评估以后，就能实施“个体化”治疗了。既治好老人身上的疾病，也尽量不因治疗而对老人身体造成伤害。
截至2015年底，我国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口的16.1%。人口老龄化是社会进步的表现，但同时也给社会带来了沉重的养老负担。那么，医院在应对老龄化问题上，究竟扮演着什么样的角色？本期，我们请到了北京老年医院院长陈峥，请他来为大家谈一下医院在解决养老问题中的作用。
为什么要成立老年医院
每天早上，不难见到各大医院窗口前老年人排队挂号的身影。很多人不太了解，老年人看病，需要到专门的老年科或者老年医院吗？为什么要成立老年医院呢？
2000年，第五次人口普查后，老龄化问题再一次得到重视。2001年，北京市政府将北京胸科医院改名为北京老年医院。后来，在北京逐渐形成了以北京老年医院为龙头的老年医疗服务体系建设。
据陈院长介绍，发展老年医院，首先是为了满足老年人的需求。过去，“人活七十古来稀”，老人可能会因为突发心梗、中风，就突然离世。但现在，随着医疗水平的发展，治好疾病不再是问题。问题是疾病治愈以后，老年人的生活质量往往难以得到保障。
“一个年轻人去做个支架、接个骨头，做完后可能不会出现什么问题。但如果一个老人去做这种手术，过程中就可能会出现很多并发症。”陈院长说，人老后，体衰多病是最大的特点。有些老人眼睛看不见、耳朵听不见，吃饭也吃不下，身体逐渐衰弱，平时只能卧床。一旦得一次流感，或者一次拉肚子，很可能就面临生命危险。老年人的抵抗力、全身体能储备都在下降，这就造成在医学模式上，像过去传统的心脏、呼吸、血液分科这样的单科医疗，很难满足老人需求。
还有的老人，不想给子女造成医疗费用上的负担，于是便久拖不治。老人受心理因素、社会环境、文化背景、生活习惯等多方面影响都很大。“一是多病，二是功能下降，三是受社会环境因素影响大，这是老年医学面临的最主要特点。”
其次，建立老年医院也是国际发展的趋势。“在老年医学发展和老年服务体系建设方面我们和国外有大概是20～30年的差距。”据陈院长介绍，现在我国公共卫生体系建设关注的主要是预防疾病和急诊急救，而对于三级预防关注得较少。所谓三级预防，就是在疾病发生后，不让病人残疾、失能，通过早期康复和早期治疗，提高生活品质。而老年医疗就属于三级预防。
据了解，现在国外有中期医疗和长期医疗的概念。所谓中期医疗就是急性病后的功能康复，而长期医疗指的是对于彻底失能的老人提供医疗和生活照护全方位支持。“中期和长期都是针对老人的特殊性提出的，而这方面目前我们提的还不够多。”陈院长说。
另外，还有一种叫做末期医疗，也就是临终关怀，即如何让老人有尊严地、没有痛苦地离去。世界卫生组织认为在家庭中实施临终关怀的比例是衡量社会文明程度高低的金标准。陈院长说，国外对于中期、长期、末期医疗这三个理念，无论在服务内容和机构设置上，发展得都非常快。
老年医院里都有些什么
那么，老年医院在医疗服务或功能设置上，和一般综合医院相比，有何区别呢？
陈院长说，首先，老年人和年轻人看病过程不同。一个年轻人到医院去看病，从挂号、签字、办手续，直至完成手术出院，完全可以自己独立完成。但老人的情况就比较复杂。看病时需要有人陪同，有的老人被送来医院后只能卧床，或是处于失智状态。当需要老人做出相关决策时，他们往往受社会因素干扰比较大。另外，老人的体弱多病和功能下降，也造成老人的住院医疗非常复杂。
一般的综合医院，是以一个器官或系统的发病、治愈过程来设计的，比如心脏科、呼吸科等。“在我们医院，有一部分科室是按照综合医院设置的，但是内涵上又有区别。”陈院长说，老人最主要的特点是多病、功能下降和受社会环境的影响，所以在治疗模式，医院采取了多学科的模式。除了常规的医生，还有康复、心理、营养、药学等各个专业的医护人员共同参与。此外，还有社会工作者，专门负责处理老人医疗以外的事务，比如家庭、子女、医保、付费等问题。
另外，随着老年人的功能下降，他们的健康状况难以依靠传统的诊断手段来评估。老年医院开展了功能评估，包括对老人的生活能力、认知状况、社会心理环境、医疗费用等多方面因素进行综合评估，从而评价出老人整体的状况。
“在老年特色科室方面，我们也做了很多努力。比如我们有老年痴呆病房，收治的老人多是失智状态，有人表现平静，有人表现狂躁，同时很多病人合并心脏病、肾病、中风等多种躯体病症。这种情况就涉及到多病的治疗。”
陈院长说，医院还设有临终关怀病房。“这部分主要是针对肿瘤、恶液质等重症病人，通过临终关怀，使他们在有限的存活时间内，感觉到有尊严无痛苦。”据了解，临终关怀的运作方式具体包括疼痛缓解、对症处理、社会心理干预、开展死亡教育等。
此外，医院还设有老年康复科，“包括心脏的康复、肺康复，还有中风康复、认知训练、骨关节术后等的康复。”
在门诊，医院设有疼痛门诊、失智（包括记忆减退、痴呆等）门诊、失禁门诊、跌倒门诊等针对老年人的特点设置的门诊。另外，医院还在尝试建立专门的长期照护病房。
在配套设施上，医院还有一些针对老年人特点设计的、人性化的细节。
“WTO提出了一个叫做‘老年友善医院’的概念，我们正在逐步实现这个理念。”陈院长说，由于老人的一些特殊需求，在老年医院的建设上，不光要有无障碍设施，还有人文、伦理，包括沟通和特殊的老年风险防范等一些措施。
比如，在医院病房里，每个老人都有一个独立的空间。病房楼的45度角十字型设计，让每一个床位都能照射到阳光。床位是按照放射状摆放的，这样便于医生和护士可以同时看到四个点，病人有什么情况都能及时看得到。病人去卫生间是直线距离也是最短的。
此外，卫生间里不设淋浴，这是为了防止老人摔倒和意外发生。老人可以被送到洗澡间，那里有进口的洗澡机。为了老人坐立方便，卫生间里马桶设置得比较高，并配有洁身器。“考虑到一部分失能老人，在床上排便是很难受的，但是自己又动不了，我们在特殊病房还设有吊轨。这样可以通过吊轨将他们送到卫生间。”陈院长介绍说，在这些细节的设计上，一方面要满足老人的需求，另一方面，也要考虑降低护士的劳动强度。
此外，每个病人还配有一个平板电视，电视上会播放一些健康教育的内容，也有点餐、叫护工等多种功能。医院的医护人员对于病人的称呼也很注意。“我们护理部曾专门讨论过管老人叫什么，有人说叫‘老张’‘老李’，有人说叫‘叔叔’‘阿姨’，最后我们还是觉得叫‘爷爷’‘奶奶’比较好。我们的护士小姑娘差不多二三十岁，老人一般是七八十岁，病人也反映这样的称呼特别亲切。”陈院长欣慰地说。
医院能为养老做些什么
那么，在整个社会的养老体系中，医院应该扮演一种什么样的角色呢？现在都在谈医养结合，那么究竟应该怎样结合？
陈峥介绍，根据功能状况，养老大体可以分为三大类：安养、养护、护理。“所谓第一类，安养，是针对功能健全的老人而言的。”陈峥说，这部分老人可能只是由于丧偶，或是子女在国外，无人照看。“养老院接收的主要就是这类病人，主要是让老人有事可干，比如一起打打牌，照顾他们洗澡吃饭等。”至于看病，只需定期坐班车去医院就诊，或是医生来巡诊。
“第二类，养护。这部分是针对半失能老人，这才是我们医养结合的要点。比如偏瘫病人、痴呆病人等，对他们的照护往往是养老院和居家比较棘手的、或是不太擅长的。”
第三类，护理，就是彻底失能需要长期照护的概念，一般由护理院这样的医疗机构收治。陈峥总结说，严格来讲，老人在离开工作岗位以后、失能以前的这段时间，如何让他们老有所学、老有所用、老有所乐，这些并不是医院的主要关注范围。
“真正的医养结合的概念，是在老人失能或半失能以后，这时候医疗要介入。不论在家里还是医院，老人既需要生活照护，又需要做共病管理和功能康复，那么谁来做？这才是真正的医养结合的切入点和交叉点。”
“所以，我们谈医养结合，不是简单的养老院办医院，或是医院办养老院。而是指的从宏观政策层面、组织层面，比如医保、卫生、民政等多方面共同去努力。不论老人在家、在养老机构或是在医院，有民政部门的社会工作者给予照护和关注，比如为老人送饭、送浴、购物和帮老人理财。剩下的，医疗相关的服务，由医院负责提供。比如定期查体，比如康复治疗。如果有人想在家里临终，那么医院就提供癌症止疼泵、透析设备等。不管老人身处哪里，都能够同时享受到社会的服务，和我们卫生的支持，这才是非常漂亮的医养结合，这就是发达国家的多学科整合服务。”陈峥说，要达到这个理想状况，各个层次的配合都非常重要。
那么，老年医院发展到现在，有没有遇到过什么困难呢？
“这么多年来，国家对我们一直很支持。老龄化问题是一个社会问题。只要我们医院提出想法，政府都会全力配合、投资去解决。所以我们医院发展也很快，从急性期治疗、康复医学，到长期医疗、末期医疗，发展都比较快。在设施建设、设备投入等方面，政府也都非常关心。”
“不过，老年医学毕竟是新生学科，因此还是有很多医护人员习惯于传统那一套，肝病就看肝，心脏病就看心脏，传统的医疗模式很难打破。你让他把老人的肺也看了，肝也看了，神经也看了，他们可能接受不了。”陈峥说，“全人、全队、全科、全程”是老年医学的医疗服务模式。在国际上，老年科医生的地位非常高。国外的老年科医生，是在传统的内科医生培训的基础上，还要再历经两到三年的培训。“虽然我们医院不太可能先走这一步，但我们一直在开展相关培训，让我们的医生与国外同行一起交流，学习知识。”
【关键词】糖尿病；生存质量；知识教育
糖尿病（Diabetes Mellitus ，DM）是一种发病率增长速度快,危害严重的终身性基因遗传疾病，是全世界患病率最高的疾病之一。已成人类第5位死亡的主因[1]，现成为危害人类健康的重要社会卫生问题。它虽不能治愈，但可防可治。特别是在发展中国家，患病人数显著增加，据流行病学调查显示我国糖尿病的患病率在4％左右[2]。在糖尿病的高危人群中，选择最佳诊断标准对患者筛选干预治疗尤为重要。世界卫生组织（Who）将生存质量（Quality of life，QOL）列为新一代健康指标。目前也成为评价糖尿病病情的重要指标之一，规范的健康教育不仅能提高糖尿病患者的自我管理能力，还能有效地控制糖尿病病情发展，减少并发症，改善患者的生存质量有特别重要意义。
1生存质量的概念
现阶段对生存质量的理解和定义尚未完全统一，应由患者本人自己去评价，因不同的人有不同的价值观，对疾病和健康有不同理解，WHO将QOL定义为不同文化和价值体系中个体对其生活状况的评价。它测定的内容包括：生理
和心理状态，社会环境关系等等[3]。
2生存质量在糖尿病研究中的问题和展望
生存质量目前已广泛用于糖尿病领域，以作为选择治疗方案的重要参考。如采用心理治疗、运动治疗、饮食治疗、药物治疗等相结合的综合疗法，并且要随时监测血糖等指标，这些都需要患者配合，如患者对本身疾病不够了解，认识不到每一种疗法的重要性，或存在误解，那就难以控制糖尿病及其并发症的发生。随着对生存质量的深入研究，它在糖尿病研究领域的应用将更加广泛。目前我国对糖尿病患者生存质量研究还很薄弱，也不全面。但也不能照搬别国或某一地方的方法，应结合我国的实际情况，反映疾病的影响和对生存质量的干预，才能更综合地评价糖尿病患者病情。生存质量的研究可以更综合评价病情和治疗因素的影响。现阶段研究的人数仍不多，须进一步完善，从而推动我国糖尿病生存质量的研究。具体应由下列几个方面考虑。
2．1加强糖尿病知识普及教育为了加强糖尿病知识普及教育，应开展社会宣传教育，包括社区卫生保健人员糖尿病的专业诊治和护理知识培训。病人及家属对糖尿病知识培训等，这样可减少糖尿病患者在认识上的许多误区，这往往会降低患者对医生医嘱的应从性，直接影响治疗效果。另外患者的年龄及教育水平通常是影响知识水平的重要因素。因此必须通过普及教育，使每个患者家庭均能做好自我保健和自我护理[4]。
2．2代谢控制多数研究表明，不论Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，通过教育患者血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均有不同程度降低。目前我国要求将患者的HbAc1控制在7％以内，个别患者在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbAc1接近正常6％。强化教育还能改善患者的血脂代谢。
2．3饮食控制不论糖尿病的类型、病情轻重、有没有并发症、是否用药物治疗，都应严格和长期控制饮食，按照医生设计方案全面均衡控制饮食和总热量，改变不良生活习惯
使患者体重在标准范围之内。
2．4适当的体育运动一般选择适合本人体质状况的运动，使全身得到锻炼。大量研究资料表明，运动锻炼能促进肌体代谢，通过脂蛋白酶的活性，加快脂质的运转、分解和排泄，还能改善糖代谢、血凝状态和血小板功能，降低血黏度，改善心肌功能，使体重达到或接近正常水平。
2．5保持良好心态过度的精神紧张和情绪激动都可引起血脂代谢异常，建立良好的心态至关重要。另外适量饮茶也能降低血黏度，对防止血管硬化有利。
2．6糖尿病并发症糖尿病并发症的发生与患者平时的糖代谢控制密切相关。如果血糖长期控制不好，波动较大，发生各种并发症的危险性将大幅度增加。患者掌握一定的糖尿病知识，可避免许多都糖尿病不利的因素，进而减少和延缓各种急、慢性并发症的发生和发展。
2．7卫生经济学目前世界各国用于研究糖尿病治疗方面的经费正以高速度增长，由此给社会造成巨大经济负担。通过教育可使患者有效地控制和管理好自己的糖尿病，减缓各种并发症的发生和发展，由此给患者个人和社会带来巨大经济效益。
2．8生存质量生存质量的下降亦由代谢控制不良引起各种急、慢性并发症所致。并发症的发生将严重影响糖尿病患者的工作和生活，甚至致残和早亡。不少资料表明，教育后患者的血糖控制和生活质量均有明显改善。
3结论
研究表明，糖尿病控制的关键在于改善和提高生存质量，所以对患者的教育和指导应为当务之急。糖尿病病人的生存质量与预后取决糖尿病慢性并发症[5]，单靠药物难以全面有效控制糖尿病，只有正确指导患者认识疾病，提高自我管理能力，才能更有效提高生存质量，减少医疗开支[6]。大量的事实告诉我们，在征服像糖尿病这样的现代慢性疾病过程中，不仅需要合理用药，更需要通过知识教育，使患者以及家属多了解有关糖尿病知识，才能更有效控制糖尿病病情，延缓并发症的出现和发展，从而提高患者生存质量［7］，这也是我们广大医务工作者努力的方向，进一步推动我国糖尿病QOL的研究。
参考文献
1杨晓冰． 老年糖尿病康复治疗．实用老年医学，2001，15（2）：63．
2李春霖，陆菊明．老年糖尿病的进展．老年医学与保健，2005，11（3）：136．
3廖志红，周凤琼，梁奕铨.生存质量是评价糖尿病治疗的重要指标．中国糖尿病杂志，2000，8（5）：304．
4徐济民．糖尿病性血脂异常防治进展．老年医学与保健，2007，13（1）：53．
5钱荣立．加强对糖尿病慢性并发症的防治研究．中国糖尿病杂志，2003，11（4）：231－231．
关键词老年人;睡眠障碍;相关因素;护理干预
睡眠障碍是指睡眠的解剖部位发生病变或生理功能紊乱,引起睡眠异常及睡眠过度等症状【1】。在所有年龄组中,老年人是睡眠障碍高发群体,>90%的老人在一段时间里曾有失眠和白天睡眠过多的主诉【2】。而我国已于1999年10月正式进入老龄化社会,2000年我国60岁以上老年人口总数已达到1.3亿,占人口总数10.6%【3】。长期睡眠障碍会影响老年人原发病的治疗和康复,加重或诱发某些躯体疾病,是威胁老年人身心健康的重要因素【4】。现就老年人睡眠障碍的相关因素和护理干预综述如下。
1老年人睡眠障碍特点【5】
老年人睡眠障碍特点表现为:①睡眠时间缩短,主要是夜间睡眠时间缩短,而白天存在短暂的间断睡眠或午睡时间较长。②睡眠浅,夜间易醒,老年人夜间一般要醒两次以上,连续时间较短,夜间醒后常感到疲乏,精神不振。③入睡困难或容易早醒,老年人就寝2小时未能入睡或凌晨醒来不能再次入睡,常感到睡眠不佳。
2老年人睡眠障碍的相关因素
2.1老化因素
老年人的睡眠时间一般比青壮年少,这是因为老年人大脑皮质功能减退,新陈代谢减慢,体力活动减少,所以所需睡眠时间也随之减少【6】。近年来,研究发现,松果体分泌的褪黑素是昼夜节律和内源睡眠诱导因子,夜间褪黑素的分泌与睡眠质量和睡眠持续时间密切相关,老年人尿6-硫氧褪黑素显著低于青年人,其功能下降可能是老年人及老年性痴呆患者睡眠障碍的机制之一【7】。
2.2躯体疾病
王晶等【8】调查发现,84.7%的老年人因基础疾病本身的症状和体征导致睡眠障碍。躯体疾病包括内、外、妇、五官科疾病。老年人不论罹患任何一种躯体疾病,其病痛和心理负担均可影响睡眠和减少睡眠的恢复作用。同时服用多种药物特别是镇静催眠药、抗高血压药、抗组胺药也会影响睡眠功能,这类影响在老年人中尤其明显【9】。
2.3精神疾病
精神疾病患者经常出现各种形式的睡眠障碍,调查资料表明,精神疾病患者的患病率高达47%,远远高于正常人群10%～15%的患病率【10】。是诊断抑郁与焦虑有意义的体征,也是精神分裂症和其他精神疾病早期的临床首发症状【11】。大约有75.6%精神病患者复发前主要表现为睡眠障碍【10】。
2.4睡眠卫生不良
与睡眠有关的生活习惯,包括晚餐与睡眠间隔时间,午休时间,三餐规律性,白天运动情况,睡前洗澡泡脚,城乡老年人差异具有统计学意义,农村老年人教城市老年人差【5】。
2.5社会、环境、家庭因素
由于环境的改变,如旅行时乘坐火车,飞机,或环境太吵闹,过度兴奋、焦虑等,均可引起失眠。同时老年人随着年岁增长,心理承受能力愈来愈弱,遇事不能调整好心态,会产生消极情绪,进而发展为某些心理疾病,伴有不同程度的睡眠障碍【12】。多数老年人离开了长期工作的岗位,生活状态从紧张有序突然转入松散、无约束、无规律,一时间难以适应,会有终日无所适事的感觉;经济收入因退休而明显降低,常会担心生活负担过重;同时年老多病或丧偶等会加重失落、抑郁的感受,这些都可能引起失眠【13】。
3护理干预
3.1睡眠状况的评估【14】
应详细了解患者的既往病史,用药情况,药物副作用,酒、咖啡因的应用,有无引起睡眠障碍的社会心理因素。与患者的床伴进行交谈,以确定患者的睡眠习惯,日夜睡眠情况,睡眠中有无打鼾,呼吸及异常行为等。
3.2开展睡眠卫生教育【15】
针对睡眠习惯不良的患者,应开展睡眠卫生教育,改变其不良的睡眠习惯,同时采用非药物治疗手段改善睡眠。方法如:①缩短在床上的时间。患者呆在床上的时间越长越容易导致失眠。②建立规律的睡眠-觉醒时间表,尤其是规律的唤醒时间。这样能使患者每天在规定时间起床。③鼓励恰当的体育锻炼。参加恰当的体育锻炼的患者更容易睡好。④午饭后不宜饮用咖啡,浓茶等刺激性饮料。⑤建议睡前少吃点东西。
3.3睡眠行为干预
午休可以提高午休后的情绪和效果,但午休时间并不是越长越好,最佳的午休时间不宜超过1小时;规律的三餐有宜于身体健康,促进睡眠;运动会促进血液循环,并能消除紧张情绪,提高睡眠质量;睡前洗澡和泡脚可消除疲劳综合症提高睡眠质量,尤其是用热水洗脚,可使血管扩张,引起血气下行,降低大脑皮层的兴奋性,使老年人入睡时间缩短【5】。潘卫真等【16】研究发现,中药足浴按摩奇偶安神和助眠作用,通过中药的养神、解郁,达到宁心安神效果,同时通过足底穴位按摩起到疏通经络、调和气血,对治疗失眠有肯定的疗效,且不良反应小,也无依赖性,安全可靠。同时睡眠姿势最好采用右侧卧位,四肢略为屈曲,躯体呈弓形。这种睡姿能使全身肌肉完全放松,有利于消除疲劳,聚集能量,不会使心脏受到压迫,并有利于排血【17】 。
3.4创造良好的睡眠环境
3.4.1调整卧室环境【12】
老年人入睡较困难,应有一个安静、清洁、舒适的睡眠环境。睡前关灯或灯光柔和和暗淡;避免四周噪声,室内温度不宜过冷过热,温度不宜过高过低。睡前开窗通气,使室内空气清新,氧气充足。
3.4.2睡眠工具的选择【17】
床的高矮要适中,床垫软硬适度,可以保证脊柱维持正常的生理曲线,使肌肉放松,有利于疲劳恢复。枕头要求高矮适中,因为它直接影响睡眠质量,以不超过肩到同侧颈的距离为宜。枕头以稍长,略有弹性,软硬适宜,过硬过软均影响睡眠。
3.5用药护理
失眠药物的治疗服用安眠药,应遵从按需用药的原则,即根据患者的睡眠需求用药,只在出现失眠的晚上用药。针对不同的失眠类型选择合适的药物:对入睡困难的患者可以选用短半衰期镇静催眠药,如唑砒坦、三唑仑及水合氯醛;对维持睡眠困难的患者,应该选用延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠期的药物,上半夜易醒者可选用咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑等,下半夜易醒者可选用艾司唑仑、氯硝西泮和氯西泮等,对晨间易醒者可以选用长或中半衰期的镇静催眠药,如地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮和氯西泮等。应注意个体化用药,使用最小剂量,注意药物的适应症、禁忌症和毒副作用【14】。如阿普唑仑,艾司唑仑等药物作用较为温和,安全性好而广泛用于老年患者。氯硝西泮由于较强的肌肉松弛作用,服用时容易诱发跌倒应慎用于老年患者【15】。痴呆相关性睡眠障碍患者的治疗应当尽量避免使用长效苯二氮卓类药物,否则可能加重精神错乱与认知功能障碍【18】。
3.6心理调适【12】
保持乐观、知足长乐的良好心态,对离退休在家所带来的环境的转换,个人的得失等要有充分的认识,避免因生活上的改变和挫折导致心理失衡。自我调结,自我放松,可进行一些放松的活动,也可反复计数等;有时稍一放松,反而能加快入睡。
4小结
到2040年,我国老年人口总数将增至3.74亿,占全国人口总数的24.48%,进入老龄化高峰期【19】。睡眠障碍是老年人最常见的症状之一,加强对老年人睡眠障碍的治疗和护理将改善老年人的睡眠质量,提高老年人的生活质量,使老年人能过一个健康长寿的晚年。
参考文献
[1]叶光华.老年睡眠障碍的现代诊治进展[J].现代中西医结合杂志,2003,12(8):2018-2021.
[2] 瞿书涛.老年人原发性睡眠障碍.实用老年医学,2007,21(1):1.
[3] 刘新莲、戴红霞、曹艳冰.我国老年人健康状况及相关因素的研究进展.护理杂志,2006,23(5):57.
[4] 李志彬.住院老年人睡眠障碍的原因分析[J].广西医学,2004,26(10):1518-1519.
[5] 刘春格、陈长春、李健民、王静.城乡老年人睡眠现状及不良睡眠习惯的调查.护理管理学杂志,2007,7(5):16.
[6] 化前珍.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2006.60.
[7] LuboshitzkyR,ShenorrZ,TzischinskyO,et al.Actigraphic sleep wake patterns and urinary6-sufatoxy melatoni exertion in patients with Alzheimer's disease[J].Chronobiol.2001,18:513-514.
[8] 王晶、马莉冰、杨品.163例老年患者睡眠障碍的原因分析及护理对策[J].现代护理,2005,11(7):510-511.
[9] 瞿书涛.老年人躯体疾病患者睡眠障碍及处理.实用老年医学,2007,21(1):16.
[10] 高之旭.精神疾病的睡眠障碍及治疗.实用老年医学,2007,21(1):8-9
[11] 陈兴时、张明岛.加强睡眠障碍的临床监测工具研究[J].上海医学,2004,27(1):1-3.
[12] 玺.老年心理障碍个案与诊治.广州:广州出版社,2004.120-136.
[13] 冯正仪.社区护理.上海:复旦大学出版社,2003.265.
[14] 张美增、谢安木、章政 主编.老年神经病学.北京:科学出版社,2007:80-88.
[15] 谢帆.老年精神病患者睡眠障碍及处理.实用老年医学,2007,21(1):14.
[16] 潘卫真、钱晓路、陆建平.中药足浴按摩对老年患者睡眠质量的疗效分析.上海护理,2005,5(6):9.
[17] 刘占文 等 主编.中医养生学.北京:人民卫生出版社,2007.79-81.
[18] 吴瑞枝、袁勇贵.老年神经系统疾病患者睡眠障碍的处理.实用老年医学,2007,21(1):14.
[19]张正华、肖蓬.人口老龄化和老年医疗保健[J].中华医院管理杂志,1999,13(12):706-710.
医学上的一种观点认为精神病主要是一组以表现在行为、心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病。从某种程度上说，精神疾病与社会发展密切相关。都市生活的快节奏给人越来越大的工作和生活压力，患抑郁症等精神疾病的人就越来越多，小孩都开始自闭了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……
其实，这些都是精神类疾病，大家都是精神病“患者”。
精神病与精神卫生学专业的研究生，就是研究这些疾病的发病机制，并找出解决手段，使患者的身体和心灵处于最佳的状态。也正因为如此，我们就是为深受精神疾病折磨的人解除病痛的医者。具体来说，精神医学专业涵盖了诸多不同的研究方向，各有侧重，下面将对这些方向一一介绍。
方向一：儿童精神病学
前几年，李连杰、文章主演了一部电影，叫《海洋天堂》，这是一个有关自闭症孩子的故事。其实，这并不只是一个虚构的故事，真实的病例每天都在上演。2013年，我国自闭症患儿数量在160万以上，也就是说160万个家庭备受疾病的煎熬。自闭症是儿童精神病学的研究范畴，此外儿童精神病还包括小儿多动症、神经性厌食与贪食、睡行症（梦游）、异食癖、儿童反应性依恋障碍，等等。儿童精神病患者常有些怪异的行为，与平时的小孩哭闹、惹小麻烦有所不同。早期的鉴别对医生的要求也相对较高，可以说直接影响到日后的治疗，某种程度上比给成人看病更困难。假如你在这一领域有着较深入的研究并积累了丰富的临床经验，会有很多个家庭因此受益。
如果你喜欢孩子，又有足够的耐心和爱心，可以选择这一研究方向。今后可以做儿科医生、精神科医生等，也可以从事儿童早教，等等。
方向二：戏剧治疗、音乐治疗
将艺术融入医学，最直接的办法就是戏剧治疗和音乐治疗了。几十年前，戏剧治疗作为艺术治疗的重要手段，在美国、欧洲等地兴起，广受欢迎。相比之下，戏剧治疗近年才流入中国内地，是个后起之秀。我们平时看电影和戏剧，大多是为了娱乐、放松自己。那么，怎么才能通过这种方式治疗呢？戏剧疗法运用戏剧和电影的情节作为引导，患者在其中可以得到缓解症状、情感的生理整合并获得个人成长的效果。戏剧治疗可以运用角色扮演、戏剧游戏、模拟笑剧、木偶剧和其他即兴表演形式进行，方式很多，既能针对个人治疗，也能进行团体治疗。戏剧治疗不一定只在医院进行，只要治疗者技能精湛，学校、心理治疗中心、监狱等都可以成为戏剧治疗的规定情景。
举个简单的例子，一个小时候受过车祸惊吓的孩子，一直有创伤后应激障碍，长大后又目睹了同样的场景，精神崩溃，无法正常生活。如果是一般的心理咨询师，只会和她聊天。而如果是掌握戏剧或音乐治疗的医师，则会侧面了解这个孩子平时是否有喜欢的音乐或电影。如果有，可以在屋子里放给她，引导她进入状态。一旦她可以有节奏地跟着乐曲舞动，下面的谈话等过程就会更加顺利。当然，这只是举了一个最简单的例子。优秀的戏剧治疗师最好有丰富的艺术知识储备，或有教育学、心理学、社会工作类的知识背景等。
方向三：精神药理学
治疗精神疾病的药物名目众多。在大众的意识中，很多抗抑郁药都多多少少会有一些副作用，所以宁可有明显的抑郁症状也不会去求医问药。其实，从专业角度上看，精神类药品投入药厂前都是经过充分论证的，是合理的。精神药理学就是一门专门研究精神类药物的学问，是药理学的一个重要的组成部分。
抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药和镇静催眠药、心境稳定剂、抗癫痫药、促认知药、抗帕金森病药、抗多动症药和治疗精神活性物质依赖的药物等，都是这个学科研究的对象。在学习期间，需要同学对药物作用基础、精神药物的药效学和药动学特征及影响精神药物效应的因素等多方面进行深入地学习与研究。同时，也需要阅读大量的文献，时刻关注国外的新药研究进展。
方向四：老年精神病学
到2051年，我国的老年人规模将达到4.37亿，占总人口的31%。人口老龄化引起了一系列问题，对老年健康的研究也已经成为了医学界的热门。从老年人的脑生理、生化和心理特点入手，研究老人的精神病相关问题，是老年精神病学的任务。一些老人生病卧床后完全不配合治疗、辱骂儿女，也有一些老人健忘明显，是否吃过早饭自己都不记得。其实，这可不都是因为我们常说的“老糊涂”，很多都是因为疾病，而老年精神病学研究的就是通过老年神经系统检查、老年神经心理学检查、神经影像学检查等方面发现出现这些问题的原因，给予诊断和对症治疗。
老年疾病的治疗在很多方面不同于一般人群的治疗原则，因为老年人常常一身兼患多病，加之其身体功能的逐渐衰退和老年患者的自觉症状出现晚且轻微，造成病变的复杂性和不典型性，因此临床医师必须不断地适应和提高老年疾病的诊治技能。
时下，老年精神病的患者越来越多。目前，在我国老年医学发展迅速，对老年疾病的认识不断深入，老年医学已成为一门重要的医学专业。各医院也建立起老年精神卫生研究所或治疗中心，为该专业学生提供更多就业机会。同时该专业学生也可以为养老机构做医学顾问等，都有较好的职业前景。
方向五：临床精神病学
这一方向因跟随不同的导师，研究的具体方向各有侧重，但都与临床接轨，是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特点、精神疾病发生和发展规律、治疗和预防的一门科学。同时，这个方向也充分展现了人文精神，因为涉及自杀以及法律等相关问题，对社会学等人文社会学科感兴趣的医学生也可以报考。
【关键词】 高血压；老年；临床价值分析
高血压是目前常见的心血管疾病之一,不仅发生率高,而且还会导致严重的心、脑、肾及眼底的并发症。随着社会的发展,老龄化人群的增加,高血压成了严重危害老年人健康的常见病。本文通过回顾性分析300例老年人高血压患者的临床特征,以探讨积极降压治疗的临床价值和社会意义。
1 对象与方法
1.1 对象
选择300例2009年10月～2010年10 月在我院住院及门诊就诊的高血压患者,均为年龄≥60岁的老年人,年龄60～89岁,平均(68.5±5.6)岁。其中男性160例,女性140例。高血压诊断按2003年5月美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告标准,即血压≥140/ 90mmHg 为高血压。
1.2 方法
观察所有病例的血压、脉压、临床症状、体征、合并症或并发症,以及病人对高血压知识的认知、治疗情况。
2 结果
300例老年高血压患者中,有50.0%(150/300)为混合型高血压,而老年单纯收缩期高血压有50.0%(150/300);脉压:85mmHg者有30.0%(90/300);无论活动或休息,血压波动性大,不仅在长时间内较明显,而且在1日之内也有较大波动,尤其是收缩压;有30.0%(90/300)患者发生性低血压;有30.0%(90/300)高血压患者毫无高血压症状,10.0%(30/300)病人仅有一些轻度的头晕、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等症状,其余60.0%(180/300)病人均是由于心功能不全、突发脑血管疾病(脑梗死、脑出血) 、肾功能不全、冠心病、糖尿病等就诊而被发现;80 %(240/300)病人同时存在2种或2种以上诸如:冠心病、肾功能不全、动脉硬化、高脂血症、糖尿病及慢性炎病等合并症及/或并发症。有40%(120/300)病人对高血压知识无认知及了解,仅50.0%(150/300)患者能系统规律服用降压药物治疗。
3 讨论
高血压是严重危害老年人健康的常见病。其临床症状及特点与中青年高血压有显著不同,在诊断治疗中应注重老年人血压升高的病理生理特点及机制进行个体化防治。
老年高血压的临床特征:(1)收缩压增高、脉压增大为主。大动脉顺应性减退是高血压大动脉病变的主要特征,后者是近年来原发性高血压的研究热点。大动脉顺应性减退35%,可使收缩压升高25%,舒张压下降12%,导致脉压差增大。老年高血压收缩压增高的幅度大于舒张压增高的幅度,造成脉压增大,常表现为较低的脉博量、心排量、血容量和心率,较高的血管阻力。(2)血压变异性大。老年人由于压力感受器调节血压敏感性减退,动脉壁僵硬度增加顺应性下降,造成昼夜、季节和的变化时血压较大幅度波动。(3) 临床表现多样化。老年人血压升高可毫无症状或仅有一些轻微的头晕、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等症状,往往是以并发症为首发症状。(4) 多与其他慢性病并存。老年高血压常伴发动脉硬化、糖尿病、老年痴呆等病患。
老年高血压的治疗应采取规范的原则进行:首先从改变生活方式入手采取非药物治疗,若血压仍不能控制可给予药物治疗;降压药物从小剂量开始,逐步降压,多观察药物反应;慎重选择药物;监测站立位及卧位血压;根据病情采用个体化用药原则;应控制血压达目标水平,可联合应用降压药物,并采取新的治疗观点:通过应用硝酸酯类药物,他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂来改善动脉弹,延缓或减轻压力反射波叠加等开辟新的治疗途径。
总之,我们应了解老年高血压的临床特征,坚持不懈的进行健康宣教活动,做到防患于未然。治疗上首先从改变生活方式即非药物治疗入手,控制血压达到目标水平,为达到目标血压需要可联合用药,通过改善动脉弹,延缓减轻压反射波叠加,从而达到控制高血压,减少心脑血管疾病的发病率、病残率和病死率,提高人们的生活质量。
参考文献
[1] 罗伟陵,谭海彦. 螺内酯对高血压患者NO和CAT的影响及其治疗效果[J].湖南师范大学学报医学版,2005,2(2):16-18
[2] 刘国树.老年高血压的诊断与治疗[J].中华心血管病杂志,2003,31(11):879-880
【关键词】 沙格列汀片； 继发性口服降糖药物失效； 老年2型糖尿病
The Clinical Study of Saxagliptin Tablet in Treatment of Elderly Patients with Type 2 Diabetes of Secondary Failure of Oral Drug/LI Zhi-jie，ZHANG Wen-shu，ZHANG Guo-ping.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：105-107
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of saxagliptin tablets in treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） of secondary failure to oral drug.Method：60 elderly patients with T2DM of secondary failure to oral drugs were selected in our hospital from March 2012 to March 2014，they were divided into the group A and the group B according to the random number table method，30 cases in each group.The group A took saxagliptin tablets once a day，and the group B were injected subcutaneously Novolin 30R twice a day for 12 weeks.The fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose levels and HbA1c，triglyceride level，body mass of the two groups before and after treatment were observed and compared.Result：Both group A and B had good effect，the fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose，glycosylated hemoglobin，triglyceride levels of the two groups after 12 weeks of treatment were significantly lower than before treatment，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：In patients with T2DM on secondary oral drug failure，both taking saxagliptin tablets and injecting Novolin 30R subcutaneously have good treatment effect，but oral drug therapy is more convenient，and not restricted by meals，thus the patients’ compliance is better.
【Key words】 Saxagliptin tablet； Secondary oral drug failure； Elderly patient with type 2 diabetes mellitus
First-author’s address：The People’s Hospital of Handan City，Handan 056001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.036
随着生活方式的改变及人口日益老龄化等因素的影响，我国老年T2DM的发病率迅速增加，目前≥60岁的老年DM发病率>20%，还有约25%糖耐量异常患者[1]。继发治疗失效是指先前能有效控制血糖，治疗后1～3年药物足量而失效者[2]。在老年T2DM患者中，继发性口服药物失效的发生率为每年5%～10%，老年T2DM患者的特点是病程长，胰岛功能差且易发生低血糖[3]。临床上，磺脲类药物及双胍类通过促进β细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用来降低血糖，但随着病情的发展，对老年T2DM患者的血糖控制减弱，导致继发性口服降糖药物失效，成为老年T2DM血糖控制欠佳的临床难题。现选取本院门诊口服双胍、磺脲类药物1.5年以上的60例老年T2DM患者，经改沙格列汀片口服及诺和灵30R皮下注射后，观察其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月-2014年3月本院内一科收治的60例老年T2DM门诊患者，所有患者均符合1999年WHO糖尿病专家委员会修订的糖尿病诊断标准[4]。其中男36例，女24例；年龄60～75岁，平均64.2岁；患病时间1.5～18年，平均7.8年。所有患者均口服双胍、磺脲类药物1.5年以上，使用2种或2种以上降糖药物1.5年以上，血糖控制差（HbA1c>7.0%、FBG≥7.0 mmol/L及P2 hBG≥10.0 mmol/L），患者均除外饮食、服药不规律等因素，并排除严重肝、肾功能损害、近期感染、应激等诱因；排除使用强的松类、其他引起血糖升高的药物，保证饮食、运动量处于稳定状态；将3次FBG>10.0 mmol/L及HbA1c>9.5%者入选进行观察。按照随机数字表法将入选患者分为A、B组各30例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 两组患者均使用血糖仪（Omron HEA-230）监测血糖，根据血糖监测情况调节降糖药物剂量，使FBG降至7.0 mmol/L以下，P2 hBG降至10.0 mmol/L以下。在控制饮食的基础上，停用其他口服降糖药；B组：每日诺和灵30R皮下注射，早、晚各1次；（初始用量为0.5 U/kg，根据患者实际情况逐渐调整用量）；A组：沙格列汀片1次/d，早餐前口服，起始剂量2.5～5 mg，（根据患者实际情况逐渐调整用量），观察两组患者治疗前及治疗12周后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2 hBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（TG）、体质指数（BMI）的改变。
1.3 疗效判定标准 依照《中国2型糖尿病防治指南》，以HbA1c
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗前后观察指标的比较 经12周治疗后两组患者的FBG、P2 hBG、HbA1c和TG均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P
2.2 两组药物不良反应情况 治疗期间，B组患者出现3例轻微低血糖反应，经口服含糖食物后症状缓解，A组2例轻微头痛，1例轻度恶心症状，均未作特殊处理，自行缓解；治疗前后肝、肾功能均无明显变化，未出现肝、肾功能异常者。
3 讨论
目前中国已经步入老龄化社会，由于糖尿病随年龄增长患病率逐渐增高，故老年糖尿病患者的人数增长尤为明显[5]。老年T2DM的发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物化学反应低于预计正常水平的一种现象，慢性高血糖加重胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少[6]。糖尿病患者长期血糖增高，可引起各种急慢性并发症，可致器官、组织损害，引起功能不全，以致功能衰竭，致残、致死率极高[7]。磺脲类药物具有刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，降低血糖的作用；双胍类药物通过促进β细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用、抑制肠壁细胞摄取葡萄糖来降低血糖；磺脲类药物作用机制则通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，刺激胰岛素的分泌[8]。继发性口服药物失效的原因中比较常见的是患者饮食、服药不规律、耐药、应激等原因导致，但继发性失效的主要发生机制和原因尚不明确，其根本原因可能系胰岛素抵抗[9]。针对口服降糖药不能很好控制血糖的患者，及时启动胰岛素治疗，可以更好地控制血糖。但是一些横断面观察性研究发现，胰岛素治疗后心血管死亡和心肌梗死的风险增加。而口服降糖药服用方便，增加患者依从性，能更好地控制血糖[10]。
继发性口服药物失效是临床棘手问题，一般认为疾病本身的因素包括肝脏、外周组织对胰岛素抵抗及β细胞功能损害都可能是继发性口服液失效的发病机制，研究表示，长期和大剂量使用磺脲类和双胍类药物，可能会导致基因结构的突变，致口服药物失效发生。国际内分泌临床研究表明，无法长期有效控制高血糖的一个重要原因是现有治疗方案尚不能持久有效地保护人体胰岛β细胞。胰岛素及DPP4的应用可迅速降低高糖毒性有利于胰岛β细胞功能恢复。调整患者体内高血糖状态，避免长期高血糖状态对胰岛β细胞的毒性影响，保证血糖控制正常状态，从而减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，保障患者的生活质量[11]。
沙格列汀片是一种新型的二肽基肽酶Ⅵ（DPP4）抑制剂，又称为内源性肠促胰素[12]。它主要通过延长患者自身肠促胰素的作用时间，来减慢肠促胰岛激素的失活速率，增高其血液浓度，使餐后从小肠释放到血液当中的肠促胰岛激素浓度增高，以葡萄糖依赖性的作用方式减少老年T2DM患者的FBG、PBG血糖浓度，达到理想降糖目的，副作用很小，用药方便，依从性高。国内临床研究显示，内源性肠促胰素在持久降糖的同时，可显著改善胰岛β细胞功能。沙格列汀片通过延缓肠促胰岛素的失活，促进葡萄糖介导的胰岛素释放、减少餐后胰高血糖素释放，以改善餐后β细胞对葡萄糖的反应。作用机理是沙格列汀片通过升高内源性GIP、GLP-1水平，促进了胰岛素释放、合成；胰岛素释放的增加和胰高糖素的减少导致血糖浓度降低，达到理想的降糖效果。
诺和灵30R是通过基因重组技术，利用酵母生产的预混型的生物人胰岛素，含30%可溶性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液，为双时相胰岛素制剂[13]。本品给药后0.5 h之内起效，2～8 h达到最大效应，全部的作用持续时间最长可达24 h。诺和灵30R的降血糖作用主要通过以下途径实现：胰岛素与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进了对葡萄糖的摄入，大剂量时易造成低血糖[14-15]。胰岛素应用有使高胰岛素血症加重及体重增加等副作用，通常受生活环境、文化背景及对胰岛素缺乏充分了解等因素影响，并且日常操作相对比较繁琐，导致许多患者对使用胰岛素有抗拒的心理，依从性较差[16]。
本研究显示，继发性口服药物失效的老年T2DM患者应用沙格列汀片口服有利于血糖的控制和改善，但老年患者口服药物治疗更加方便，服药时间不受进餐影响，遵医依从性更好，对于胰岛细胞功能恢复有积极意义。
参考文献
[1]倪娟，孟寒露，王扬天.老年糖尿病患者的胰岛素规范化注射[J].实用老年医学，2013，2（6）：462-464.
[2]李洪萍.磺脲类继发治疗失效2型糖尿病的临床治疗与观察[J].中国医药指南，2012，10（21）：161-162.
[3]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：813-814.
[4]金大鹏，朱宗涵.全科医师实用手册[M].北京：中央广播电视大学出版社，2000：273-287.
[5]刘巧玲，孟云霞，孟洁.2种降糖方案对老年糖尿病患者的疗效及生存质量的评价[J].实用老年医学，2013，27（10）：862-863.
[6]田慧军，程敏.格列美脲治疗老年2型糖尿病有效性及安全性的临床观察[J].实用老年医学，2013，27（10）：863-864.
[7]刘丽，陈亘卓.诺和锐联合拜唐平治疗继发性失效2型糖尿病临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（4）：7.
[8] Davidson M B.Diabetes mellitus：diagnosis and treatment[M].4th ed.Philades Phia：W B，Sauders Company，1998：128-130.
[9]王佑民，张秀华，贾敬华，等.NIDDM患者继发性磺脲类失效发生机制的初步探讨[J].中国糖尿病杂志，1997，5（3）：144.
[10]俞匀，卞茸文，欧阳晓俊，等.2型糖尿病患者不同降糖方案转换前后[J].实用老年医学，2013，27（10）：823-825.
[11]杨燕，曹科林，丁秀和.诺和灵30R、二甲双胍联合治疗继发性失效的2型糖尿病临床观察[J].疑难病杂志，2004，3（1）：24-25.
[12]苏向辉，孙侃，余学锋，等.沙格列汀增加老年糖尿病患者胰岛素敏感性的效果[J].中国老年学杂志，2013，9（33）：4136-4137.
[13]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1998：461-464.
[14]劳丹华，廖虹.地特胰岛素联合门冬胰岛素治疗难控脆性糖尿病临床观察[J].医药论坛杂志，2012，33（1）：101-102.
[15]楚清锋.地特胰岛素联合瑞格列奈治疗46例老年2型糖尿病的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：40-41.
[关键词] 急性脑出血；高血压；降压治疗；老年
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（c）-0054-02
Comparative study of antihypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral hemorrhage
FAN Ai-hua PENG Hua WU Zhi-jun DENG Xiao-yong
The Second Department of Internal Medicine，Fogang County People′s Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province，Fogang 511600，China
[Abstract] Objective To compare and study the effect of antihypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral hemorrhage. Methods 98 elderly patients with acute cerebral hemorrhage and hypertension in our hospital were divided into control group and observation group，patients in the control group were given antihypertension only when the blood pressure was more than 180 mm Hg，and maintain between 180 mm Hg to 200 mm Hg.Patients in the observation group were given antihypertension to keep blood pressure at between 140 mm Hg to 160 mm Hg. Results 1 month after treatment，small bleeding score in the observation group was （4.4±2.1），significantly lower than that in the control group [（8.0±2.9） score].The total effective rate in the control group and observation group for small amount of bleeding was 45.2% （14/31） and 87.9% （29/33） respectively，there was statistically significant （χ2=13.231，P0.05）. Conclusion Antihypertensive treatment should be given promptly for patients with the small amount of bleeding，thus to improve neurologic impairment，and enhance clinical outcomes.
[Key words] Acute cerebral hemorrhage；Hypertension；Antihypertensive treatment；Elderly
脑出血是老年脑卒中患者主要的致病原因之一。据统计，我国每100例脑卒中患者中，就有20～30例患者是因脑出血而发病，导致患者脑出血的重要病因是患者患有高血压疾病[1-2]。对于脑出血急性期患者，是否应对其高血压症状给予处理，临床上尚有争议。本研究主要对本院2009年1月～2012年1月收治的急性脑出血伴高血压患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择来本院治疗的98例急性脑出血伴高血压患者为研究对象，将其分为观察组和对照组，每组各49例。按照患者脑出血量的多少，分为大出血量（≥30 ml）和小出血量（0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组患者均给予对症处理，如甘露醇降颅压等。其中对照组患者只有血压>180 mm Hg时才给予降压治疗，并维持患者血压在180～200 mm Hg；观察组患者应用降压药物，连续使患者血压保持在140～160 mm Hg。两组患者治疗1个月后，对比患者治疗的效果及神经功能缺损情况。
1.3 疗效标准[3]
1.3.1 神经功能缺损程度的判定 按照美国NIHSS量表对患者进行评分，患者得分越低，表明患者脑缺损程度越低。
1.3.2 治疗效果的判定 若患者无病残，神经功能缺损程度评分减少>91%，则判定为基本痊愈；患者病残轻，缺损评分在46%～90%，则判定为显著进步；病残严重，缺损评分减少或增加18%，则判定为恶化。总显效率=（基本痊愈+显著进步）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用统计学处理软件SPSS 14.0对结果进行统计分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者脑缺损程度的比较
治疗前，两组患者的NIHSS评分差异无统计学意义（t=5.714，P>0.05）。治疗1周、1个月后，两组大出血患者得分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，观察组小出血患者得分为（4.4±2.1）分，明显低于对照组（P
表1 两组治疗前后NIHSS评分的比较（分，x±s）
与对照组比较，*P
2.2 两组患者治疗1个月时临床效果的比较
治疗1个月，对照组和观察组中小出血量患者的总显效率分别为45.2%（14/31）和87.9%（29/33），差异有统计学意义（χ2=13.231，P0.05）。
3 讨论
脑出血具有很高的死亡率，即使患者存活下来也具有很高的致残率，对生活、工作和学习带来极大的影响[4]。研究表明，高血压疾病是引起脑出血的重要因素之一[5]。脑出血对患者颅脑的影响主要包括：①血肿周围组织发生水肿，并于6 h内迅速发展，若不能及时为患者进行处理，将导致患者于6～72 h内死亡；②周围神经受到血肿压迫而使患者循环出现障碍，并增加其颅内压而形成脑疝，压迫颅内组织，需要立即采取措施，否则死亡率极高。因此，脑出血患者的治疗关键在于清除血肿，降低患者颅内压，解除对颅内组织的压迫[6]。
目前，脑出血降压治疗的方式尚没有统一意见。《中国脑血管疾病防治指南》的意见[7]：若患者血压
Itabashi等[8]发现，患者血压越低，患者NIHSS评分越低，治疗效果越好。本研究结果显示，出血量较小的患者，经过1个月的降压治疗，其神经缺损改善程度明显好于对照组，而出血量较大的患者，改善程度均较小。故应积极为出血量较小的患者进行降压治疗，以提高临床治疗效果。
[参考文献]
[1] 郭岩，孙晓培，曹华，等.脑出血急性期血压管理的进展[J].中国脑血管病杂志，2012，9（9）：495-498.
[2] 张斌.自发性脑出血急性期治疗的进展[J].中外医学研究，2012，10（32）：153-156.
[3] 谢才兰，卢家璋，杨灵，等.治疗方法对高血压脑出血病死率的影响[J].医学研究杂志，2009，38（4）：53-58.
[4] 谷秀改，张宸豪.早期强化降血压治疗脑出血62例疗效观察[J].中国医师进修杂志，2012，35（28）：70-72.
[5] 白玉芝，茹静，王晶，等.6426例高血压住院患者的增龄性变化和并存疾病分析[J].中华老年医学杂志，2010，29（5）：355-358.
[6] 邵锦根，张旭.老年急性脑出血患者早期差别化降血压治疗的疗效观察[J].中华老年医学杂志，2012，31（4）：302-304.
[7] 饶华强.脑出血急性期血肿扩大影响因素研究[J].中外医学研究，2013，11（13）：9-12.
