时间：2023-06-06 09:02:08
关键词：综合护理；血液透高血压；心脑血管并发症
医疗水平的提高促进了血液净化技术的发展，血液透析是治疗终末期肾病的一个主要的治疗方法[1]。因为各种疾病的复杂性，在进行血液透析的过程中会出现很多的不稳定因素使得患者在透析的过程中易出现诸如高血压、低血压等心血管并发症。有研究称心血管并发症的致死率较高 [2]。为此，本文选取80例血液透析患者为对象，分组探讨综合护理和常规护理在液透析高血压患者所致心脑血管并发症中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究采用的2013年7月～2014年9月本院80例行外科手术的患者，按照随机分配的原则，将这80例患者随机分成观察组和对照组，每组40例患者。在观察组患者中，男性患者29例，女性患者11例，男女比例为1：2.6，年龄35～68岁，平均年龄为（48±2.4）岁；在对照组患者中，男性患者22例，女性患者18例，男女比例为1：1.2，年龄29～75岁，平均年龄为（47±4.6）岁，两组患者在年龄、性别等一般资料上相比无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均进行碳酸氢盐透析，血流量控制在200～250ml/min，透析液的流量控制为500ml/min。患者每次进行血液透析的时间为4h。对对照组患者采取常规护理，观察组患者进行综合护理干预，具体措施如下：
1.2.1 透析干预 护理人员应指导患者认识到进行血液透析可以清除其体内的毒素，利于改善其生理状态。医护人员还应告知患者不可擅自更改透析的时间和次数。护理人员应该根据患者的实际情况给与其合适的透析模式。
1.2.2 心理护理 为了更好地促进患者的健康，降低患者并发症的发生，加强患者的心理护理非常重要。作为护理人员，要将血液透析可能产生的后果告知患者，有耐心的倾听患者的讲述，要善于察言观色，了解患者的情绪，进而给予个性化护理。
1.2.3 健康教育 血液透析易引发并发症。心脑血管并发症作为血液透析中常见的一种病症，患者对治疗相关认知水平以及治疗后行为都会影响到患者的治疗效果。首先，护理人员要耐心的为患者讲述血液透析的概念，提高患者的认识；其次，将血液透析可能导致的并发症发生的一些常见情况告知患者。另外，要引导患者掌握相关的护理技巧、准确舒适的，集中对患者进行高血压的健康知识教育，制定相关的健康教育计划。
1.2.4 饮食护理 对于高血压透析患者而言，要食用低脂和低胆固醇的食物，而且每天应该适当的摄取足够蛋白质。患者每天的饮水量也应该严格控制，因为患者如果水分过多，很容易使得患者的血压升高，导致心衰和高血压脑病等并发症。进行血液透析的患者食盐量也应该控制在2g/d最佳。
1.3 统计学处理 处理本次研究的数据所使用的是SPSS18.0软件，计量资料用（ x±s）来表示，采用t检验，技术采用X2检验，用P
2 结果
两组患者进行护理之前的收缩压和舒张压对比并不显著，经过不同护理后，观察组患者收缩压和舒张压同对照组相比差异显著，观察组优于对照组。另，观察组有4例出现心脑血管并发症，发生率为10%，对照组出现13例心脑血管并发症，发生率为32.5%。两组对比差异较大，观察组护理效果显著优于对照组。有统计学意义（P
3讨论
对患者进行血液透析中，有将近58%的患者有高血压，且患者出现颅内出血的发生率也最高可达到23%[4]。如果高血压过高对于进行血液透析会导致患者者内瘘过度过度扩张和膨胀，使得患者内瘘受到影响而增加患者的心脏负担[5]。这同患者的饮食、精神等因素相关。对此，本研究通过对观察组进行综合护理干预后发现，患者收缩压和舒张压同对照组相比有显著下降，可见，对血液透析患者进行综合护理可改善患者血液透析预后情况。对其原因进行剖析可见，通过心理护理干预，患者积极性得以提高；饮食护理干预利于稳定患者血压；因为患者高血压得到改善，因而其心脑血管并发症发生率也会因此降低。
总之，通过对血液透析高血压患者进行综合护理干预可提高患者的治疗效果，降低患者心脑血管并发症的发生率。
参考文献：
[1]黄忠.终末期肾病伴晚期肝硬化患者血液透析和腹膜透析临床分析[D].郑州大学，2013.
[2]苏敏，郑勇.综合护理对慢性尿毒症血液透析患者血压的影响[J].临床合理用药杂志，2014，01：109-110.
[3]夏圻芳.分析综合护理干预对慢性尿毒症血液透析患者的血压影响[J].内蒙古中医药，2014，19：163-164.
关键词：糖尿病肾病；血液透析；优质护理；老年
糖尿病肾病（DN）是危害性较大的一种慢性病症，因糖尿病代谢异常而导致伴尿蛋白量超过正常、肾小球硬化[1]。为明确优质护理对老年患者健康质量及心理情绪的影响，本研究就优质护理的临床效果进行分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性选取2012年11月～2015年11月在本院接受血液透析治疗的103例糖尿病肾病老年患者资料，根据不同的护理方法，分为研究组（54）例与对照组（49）例。研究组男女比例24∶30，年龄56～86岁，平均（61.42±2.51）岁，病程5～17年，平均（6.85±1.48）年；对照组男女比例27∶22，年龄58～88岁，平均（61.64±3.25）岁，病程6～17年，平均（7.62±2.15）年，对两组患者性别、年龄基本资料进行比较无较大差异（P>0.05），具可比性。
1.2方法 对照组实施常规的血液透析护理法，主要包括皮肤护理、药物护理、饮食指导、血管通路的维护及血液透析护理。而研究组在此基础上联合实施优质护理对糖尿病肾病患者进行护理干预：①个体性健康宣教：责任护士需全面了解患者的性格特征和理解能力等因素，再制定个体性健康宣教方案，向患者讲解血透、发展、发生等相关疾病知识；②心理干预：时常与患者交流沟通，缓解其内心不满、紧张及焦虑等消极情绪；③心理放松训练：？K腹式呼吸，患者平卧深呼吸，屏气2 s再呼气，4～6次/min，5 min/次，早晚1次；？L训练肌肉放松。依次从臀部、双上肢、腰部收缩4s，再放松4s，早晚1次；？M冥想训练。播放柔美音乐，患者跟着音乐旋律展开冥想。
1.3观察指标 比较两组进行优质护理后患者SDS和SAS评分；观察两组患者心力衰竭、失衡综合症、内瘘感染、低血糖、高血压、水肿、低血压并发症发生率[2]。
1.4统计学处理 研究数据采用SPSS 20.0统计学软件予以分析处理，计量资料使用均数标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数相关资料使用百分比（%）表示，使用χ2检验，若P
2 结果
2.1比较两组SAS、SDS评分 经不同护理干预后，研究组SAS与SDS评分明显低对照组，比较具统计意义（P
2.2比较两组并发症发生状况 经不同护理干预后，研究组并发症发生率为24.07%低于对照组的49.98%，差异比较具统计意义（P
3 讨论
糖尿病肾病是危害性较大的一种慢性病症，因糖尿病代谢异常而导致伴尿蛋白量超过正常、肾小球硬化[3-4]。糖尿病肾脏病变包括血管性病变和感染性病变，糖尿病肾病可以引发任何种类的肾脏疾病。血液透析是治疗糖尿病肾病较为常见的一种方案，为进一步有效保障血液透析患者的临床疗效，可在临床基础护理上实施优质护理。
本研究结果显示：经不同护理干预后，研究组SAS与SDS评分明显低于对照组，差异比较具统计意义。分析可能考虑与术后实施优质护理有关，通过术前进行知识宣教，使患者相对了解手术特征及病症特点，以减缓患者因恐惧心理而影响手术效果；责任护士与患者时常交流沟通，鼓励患者提出疑虑，耐心倾听患者叙述，护士给予劝说安慰，以帮助患者释放压抑情绪，搭建良好的护患关系，从而有效改善患者心理状态，提高临床治疗与护理依从性，保证疗效[5-6]。
同时本研究结果显示：研究组的心力衰竭、血糖、失衡综合征分、低血压、水肿并发症发生率明显低于对照组，差异比较具统计意义，表明优质护理能有效降低并发症的发生率。分析原因考虑可能为，临床应用中责任护士不断地提醒患者相关注意事项，引导患者在生活中，注意作息时间，防止过度劳累导致精神不济，合理安排饮食，注意饮食禁忌，含糖量较高的食物不可多吃，热量较高的食物不可多食，且吃饭以七分饱最好，可多食凉性方面的食物[7]。
综上所述，优质护理不仅能改善接受血液透析治疗糖尿病肾病老年患者心理状态，而且可有效降低并发症发生状况。
参考文献：
[1]赵芳，刘爱民，张黎美，等.庭护理干预对老年糖尿病肾病患者血液透析疗效的影响[J].华夏医学，2015，28（5）：97-100.
[2]王定萍.糖尿病肾病患者血液透析的危险因素分析与护理干预[J].吉林医学，2015，36（15）：23-24.
[3]王丽君.糖尿病肾病患者血液透析中舒适护理模式的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（15）：47-48.
[4]王玲燕，朱祥兰，彭付珍.60例糖尿病合并肺结核患者的o理体会[J].中国伤残医学，2014，22（4）：241-242.
[5]谭彩虹.优质护理对老年糖尿病肾病患者行血液透析治疗的影响[J].牡丹江医学院学报，2014，35（1）：69-70.
【关键词】诱导期；血液透析；临床护理措施
【文章编号】1004-7484（2014）06-3676-01
本文旨在研究分析诱导期血液透析患者的临床护理措施，以期为临床护理提供参考，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料 选取我院2011年1月-2013年12月间收治的56例诱导期血液透析患者，随机分为观察组和对照组，每组患者各28例。观察组中男性患者15例，女性患者13例。年龄25岁-75岁，平均年龄为51.0±9.2岁。对照组中男性患者16例，女性患者12例。年龄26岁-74岁，平均年龄为52.0±9.3岁。两组患者在数量、性别、年龄、病情等一般资料方面比较，无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1观察组患者给予综合护理：
1.2.1.1心理护理 护理人员应向患者讲解血液透析的相关知识，讲解血液透析的过程、注意事项、不适反应等。与患者进行有效的沟通，减少焦虑，取得患者的信任，了解患者的内心想法，给予有针对性的心理疏导，并给予患者鼓励和支持，使患者积极主动的配合透析。
1.2.1.2血液透析护理 了解患者的年龄、体重、血压、肝肾功能、有无出血倾向等情况，首次透析应先给予小面积、低效率的透析，然后调整为大面积、高效率的透析，血流量、透析时间逐渐过渡。在透析开始后应对透析机、水处理机运转情况、报警装置、血液颜色、静脉压、跨膜压、穿刺点渗血情况进行观察，根据医嘱及时的调整肝素用量，防止出现凝血和出血倾向。对于躁动不安的患者固定肢体，在必要的情况下给予镇静剂。在整个透析过程中，密切观察患者的生命体征，注意观察患者的意识和面色，如出现异常情况，应立即报告医生，并及时的给予相应的对症处理。透析结束时减慢回血速度，以80ml/分钟-100 ml/分钟的血流量维持，在拔针后应对穿刺部位进行10分钟-15分钟的按压，再以弹力绷带进行20-30分钟的压迫，嘱患者卧床休息20分钟后起床，防止低血压等情况出现。如透析过程中出现低血压情况，则应立即停止超滤，并降低血流量，同时输入100ml-200ml氯化钠溶液（0.9），给予患者去枕头低位，将头偏向一侧，防止呕吐误吸情况发生。如出现失衡综合征，则应立即对超滤量进行调整，并使血液流速降低，按摩患者肢体，如出现严重肌肉痉挛，则给予高渗氯化钠或葡萄糖（50）注入，以缓解症状。对于出现意识障碍、昏迷的患者，应马上停止透析进行抢救，在排除脑出血等并发症后，给予甘露醇对症治疗[1]。
1.2.1.3中心静脉导管护理 按时对中心静脉导管进行消毒，积极预防感染，及时更换敷料，避免挤压导管，防止导管滑脱。在每次透析结束后，以10ml氯化钠溶液（0.9）对动静脉腔内血液进行快速冲洗，然后按照动静脉腔的内容量以肝素盐水封管，并盖之以无菌肝素帽，以无菌纱布对导管外露部进行包扎、固定。
保证局部皮肤及敷料干燥清洁，在日常生活活动时应注意保护，如出现污染应及时更换敷料，如局部出现感染，则应立即对局部进行处理，防止感染扩散。
1.2.1.4动静脉内瘘护理 初次使用内瘘应慎重，如条件未达到标准严禁使用。首次穿刺时应对血管走向进行观察，并由经验丰富的护士进行操作，由远心端开始使穿刺部位隔开，以150ml/分钟-180 ml/分钟的血流量维持低速运转，以减少对内瘘血管壁产生的刺激、损伤，然后逐渐将血流量提高。动静脉内瘘侧的肢体严禁输血、输液、抽血、测量血压，严禁压迫、持重物。
1.2.1.5健康教育 要求患者合理饮食，指导患者以清淡、易消化、高热量、富含维生素和优质蛋白质的食物为主，严禁食用辛辣、刺激性的食物，严禁食用钾、钠、磷含量高的食物，严格控制患者水分、食盐的摄入。指导患者进行自我管理和自我保护。
1.2.2对照组患者给予常规护理。
1.3观察项目 观察比较两组患者的护理满意度、透析认知率、主动配合率、并发症发生率，以评价护理效果。
1.4统计学方法 2结果
2.1两组患者的护理满意度、透析认知率、主动配合率比较，详见表一：
由表一可见，在护理满意度、透析认知率、主动配合率方面比较，观察组明显优于对照组，P
2.2两组患者并发症发生率比较，观察组患者出现4例低血压、3例失衡综合征、2例心律失常，并发症发生率32.14（9/28）。对照组患者出现6例低血压、5例失衡综合征、4例心律失常，并发症发生率53.57（15/28）。在并发症发生率方面比较，观察组明显优于对照组，P
3讨论
诱导期透析指的是血液透析患者最开始接受血液透析的一个阶段，使患者从尿毒症状态平稳过渡到透析阶段。在诱导期透析这各阶段，患者的生理与心理会出现较大的变化，且极易出现心律失常、低血压、失衡综合征等并发症。为了保证患者顺利的从诱导期过渡到透析期，避免或减少并发症的出现，临床应对诱导期血液透析患者实施积极、有效的综合护理措施[2]。由于诱导期血液透析患者均为首次进行透析，对于血液透析的认识较少，对于血液透析的环境、设备较为陌生，所以多会出现紧张、焦虑、恐惧等负面心理。所以，护理人员应对患者进行心理护理，在血液透析开始后，护理人员应对患者进行基础护理、透析观察、预防并发症等护理，并给予中心静脉导管护理、动静脉内瘘护理、健康教育。本研究显示，给予综合护理的观察组患者，在护理满意度、透析认知率、主动配合率、并发症发生率方面明显优于给予常规护理的对照组患者。
综上所述，对诱导期血液透析患者实施临床综合护理措施，有助于提高护理满意度，减少并发症的发生，值得临床推广应用。
参考文献
[关键词]慢性肾衰竭；微型腹腔镜；腹膜透析；综合护理干预
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威胁人类生命的严重疾病，而近年来终末期肾病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趋势。肾脏疾病终末期治疗的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治疗，PD操作方便、血压控制良好、透析充分、保护残余肾功能、生存率高等优点，随着一体化治疗概念的提出，腹膜透析得到了很大的发展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。传统腹腔镜置管采用全身麻醉，全麻费用高、风险大，一般腹腔镜trocar需0.5～1.0cm，容易导致渗漏等并发症。我们中心在传统PD管置入术的方法上进行改良，采用更加微创的微型腹腔镜，对2008年10月～2016年1月间符合慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）5期诊断标准110例患者放置PD管，在不断探索优质护理服务的过程中，对观察组实施优质综合护理干预措施，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年10月～2016年1月期间，顺德区第一人民医院肾内科收治的符合CKD5期诊断标准110例患者，原发病慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病14例，良性肾小动脉硬化症15例，多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎4例。其中腹部有手术史或腹膜炎史的患者19例，无腹部手术史或腹膜炎史的患者91例。将110例尿毒症患者应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，纳入标准：具有完全的认知和行为能力，所有病人均为术后健康出院的PD患者，排除标准：患严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。对照组55例，其中男36例，年龄18～70岁，平均（48.7±8.7）岁，女19例，年龄17～72岁，平均（48.3±8.9）岁；观察组55例，其中男39例，年龄19～71岁，平均（48.9±8.6）岁，女16例，年龄17～73岁，平均（48.6±8.8）岁。两组患者的性别（Gender）、年龄（Age，A）、原发病等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法110例患者均选择静脉麻醉。取脐下作一长约0.3cm弧形切口，常规CO2气腹，腹压控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），导入3mm0°硬镜；在脐下2～5cm经右腹直肌位置作约0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；将腹膜透析管从B孔导入腹腔，第一个卡夫固定在紧靠腹膜外部分在腹直肌内，荷包不需缝合，尾端按自然弯曲放在子宫直肠窝（或膀胱直肠窝），将500mL盐水打人腹腔，水能通畅进出，最后将管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，连接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用创可贴拉合皮肤，无须缝合。粘连重者同时给予松解粘连手术，对松解后的腹膜给予返折等适当处理后再按照上述方法置管。
1.2.2护理方法（1）两组均给予常规护理方法：包括术前宣教、术前准备、术后护理及培训教育。（2）观察组在对照组基础上给予优质综合护理干预措施：①开展透析前教育：当医生确定患者需进行透析治疗，腹膜透析专科护士即对患者进行全面评估。向患者及家属提供腹膜透析指导手册，展示相关手术图片，介绍腹膜透析的原理及具体治疗方法。安排患者到腹透培训室观看护士对术后患者的操作培训，一同听理论培训课程。②术后细致的评估、护理：A.一般护理：提供具体食谱，制定术后饮食计划，逐渐增加优质蛋白质的摄入。评估患者排便情况，性状，保持大便通畅，对于顽固性便秘的患者加用通便药，术后20～24h后鼓励患者下床活动。B.导管护理：将导管沿出口走向紧贴腹壁使用纸胶带作两处固定，指导患者在活动前妥善放置腹透导管，未用时透析短管收入特制的腰带中。护士透析操作时动作要轻柔，避免牵扯导管，防止腹透管阻塞、扭曲和受压，预防腹透管滑脱。c.伤口护理：每次换药均观察评估伤口有无渗液、渗血、感染，出口处有无分泌物。术后第三天把A、c孔切口处的创可贴摘除，用安尔碘消毒伤口后外以输液小帖保护。腹透导管出口处以3MTM无菌敷料覆盖保护，术后2周内每三天换药一次，2周后每周换药1～2次，遇渗液、感染和卫生条件不良时，则增加换药次数。D.灌注量的调控：手术后即用腹透液500mL冲洗管路、腹腔4次，观察引流液的颜色及性状，若无血性透出液，则第二、三天重复上述操作；第四天从650mL始行间歇性腹膜透析。灌注及引流操作过程中注意倾听患者主诉，评估患者耐受能力及伤口有无渗液，皮下渗漏的发生，根据患者的实际情况调控入液速度、IPD的灌注量及持续天数，逐渐增加至转为持续非临床腹膜透析方案。E.心理护理：我们中心对腹透患者实施心理干预。耐心及真诚地对待患者，与患者成为共同“抗病”的战友；创建了专科护理品牌、QQ群、微信群，定期举办户内、户外肾友会，让患者介绍成功经验，交流透析心得，分享腹透生活；举办健康讲座，邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。③培训考核：术后当天护士开始按计划对患者及家属进行操作示范、相关理论知识的讲解，提供模型练习及布置指导手册复习内容，形成“培训一练习一考核”“讲解一复习一口试”的培训形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透门诊专科护士管理随访。患者出院后一周回腹透门诊随访，予调整透析方案，并再进行一次考核，巩固重点知识与技巧。
1.3评价标准
（1）观察患者术后发生并发症；（2）根据院方设计的护理满意度测评量表对所有患者进行调查，且让专人全部收回测评表，≥90分为非常满意；80～89分为满意；70～79分为一般；
1.4统计学方法
采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组临床效果比较
110例患者均成功置入腹膜透析管，伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2两组患者术后6周内并发症比较
观察组总并发症发生率为5.45%显著低于对照组的18.18%（x2=4.274，P
2.3两组患者护理满意度的比较
观察组护理满意度为98.18%而明显地高于对照组的85.45%（x2=5.929，P
3讨论
3.1优质综合护理干预能降低腹膜透析置管术早期并发症
终末期肾病通俗点说就是尿毒症，是一种常见的慢性疾病，腹膜透析（PD）作为的一种有效替代治疗方法。依靠有效的治疗手段挽救了大批终末期肾病患者的生命，PD对免疫系统干扰相对较少，失血量少，可改善慢性肾功能衰竭患者的肾功能，对血液动力学影响小、低血压发生率低、血源性传染病机会少、操作简单，方便患者，残肾功能丢失较慢、可在家中透析等，减少了费用，提高了生活质量，已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。PD是治疗终末期肾衰竭的有效方法，应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，患者创伤更小，伤口更美观，术后疼痛更少，恢复更快。有效的护理是保证治疗正常顺利进行的关键因素，周娟对腹腔镜下PD病人给予综合性护理干预，能够显著地降低术后并发症，提高患者治疗的依从性。渗漏，是PD的常见并发症，漏液常多发于腹膜透析患者活动以及持续不卧床腹膜透析治疗时，发生率约为1%～27%，主要原因是手术伤口大、缝合不严密或是开始腹透进液过快过多。本中心对观察组制定饮食计划，重视蛋白质的摄入，以促进伤口愈合；根据患者的实际情况调控入液速度、灌注量，延长IPD天数，利于伤口愈合；另外，导管制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率，观察组改用了3MTM无菌敷料及加强导管的固定，避免导管来回晃动而摩擦伤口，护士示范特制腹带的使用方法，减少导管牵拉及下垂晃动。据报道常规PD置管后发生堵管率为13%，笔者通过鼓励患者早期下床活动、保持大便通畅避免管路移位、术后及时冲洗管路等措施减少了堵管的发生。术前、后细致的评估观察，避免了引起术后出血的高危因素。观察组总并发症发生率为5.45%而显著的低于对照组的18.18%。
3.2优质综合护理干预能提高护理满意度，减少住院天数
（1）术前注重透析前教育，在透析治疗中起着重要的作用。透析前教育可以有助于终末期肾脏病患者了解替代性治疗的相关知识，也有助于提高患者进行透析治疗后的依从性及减少透析并发症的发生，本中心发现提前让患者与术后患者一起学习，既能让患者充分做好心理准备，减轻恐惧，积极主动配合治疗，又可评估患者的学习能力，制定针对性的培训计划，为术后培训节约时间，患者不需等进入CAPD阶段，考核合格就可出院，一周后门诊再考核能巩固重点知识与技巧，从而减少住院天数。本研究结果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
关键词 血液透析 运动疗法 护理 综述
Abstract Chronic kidney disease has become one of the major diseases threatening the safety of human life. Maintenance hemodialysis is the most commonly used treatment modality for renal replacement therapy in CKD patients. American kidney disease and dialysis patients' quality of life guidelines require 6 months to MHD patients' physiological function and physical activity assessment 1 times. A number of studies have confirmed that exercise therapy is beneficial to the prognosis of MHD patients. This article summarizes the nursing research of MHD patients' exercise therapy， and provides the basis for the blood purification nurses to carry out the movement of the patients.
Keywords Hemodialysis patients； exercise treats； nursing； revive
运动疗法，指根据疾病特点和患者自身功能状况，利用力学原理，通过器械辅助及患者自身力量，以主动或被动运动的方式，改善身体局部或整体功能，提高身体素质的一种治疗方法。O'Hare AM十年前就发现透析1年后，长久静坐患者的死亡风险比经常活动者增加62%。近期也有研究认为运动疗法对MHD患者身心健康有益，可改善生活质量。KDOQI指南要求每6个月对MHD患者的生理机能与体能活动进行1次评估。本文对MHD患者运动疗法的护理研究进行综述，以提高血透患者的远期生存质量。
1 MHD患者运动疗法的现状
运动锻炼是MHD患者康复的一项重要措施，能够间接改善患者的躯体功能和心理状态。常见的运动锻炼形式主要有：阻抗运动、阻力训练、有氧运动等，具体锻炼方法包括步行、爬楼梯、慢跑、太极、骑自行车。也可以在透析过程中模仿蹬脚踏车动作或做关节旋转、屈伸运动。
低强度持续力量训练对MHD患者是安全和有效的，有氧运动能有效改善MHD患者的下肢运动功能，降低患者的疲乏程度。有研究认为，以瑜伽为基础的运动训练对MHD患者是安全有效的。虽然国外有大量研究证实MHD患者运动疗法的益处和重要性，但国内的开展状况并不乐观。调查发现国内仅12%的患者能够做到规律锻炼，出现此情况可能与两方面有关：一、血透护士对运动疗法的相关知识了解不够，缺乏重视；二、患者信息获取渠道不足，担心运动有加重病情的风险。因此，加强患者对运动的正确理解和重视的同时，也需要增加血透护士关于运动疗法的知识储备。
2 MHD患者运动疗法的形式
有氧运动有氧运动通过大量肌群有节律、持续地活动，改善心肺功能，提高运动耐受能力。调查显示：有氧运动能明显提高患者的最大摄氧量（70-88%），改善心功能，降低心率变异率，且安全性高。冷成香对MHD患者进行6个月的有氧运动干预，患者疲乏感减轻，体力活动能力提高；进而间接改善MHD患者焦虑抑郁症状，提高生活质量和远期生存率。
通过多次、多组，有节奏的肌肉力量负重练习增加肌纤维直径、强健肌肉，从而改善肌力，这类训练常见的运动方式主要有：自由力量训练和抗阻运动。研究证明：较低强度的自由力量训练可以增加肌力、减少肌肉萎缩，提高患者体能。协和医学院的研究证实抗阻运动可显著提高肌肉质量，改善MHD患者机能，提升平衡性、协调性和敏捷性。
目前在透析过程中，最常见的运动方式主要是固定脚踏器训练，即患者借助固定式脚踏器，持续模拟蹬自行车脚踏器的蹬踏动作。透析过程中运动通常在透析治疗的前2h内进行，国外开展较广泛，国内的研究尚在起步阶段。据报道：在透析中进行运动，可以提高患者的透析充分性，增加尿素、磷酸盐等毒素的清除率。Henrique发现透析中运动能够有效地可以控制血压、改善贫血，且安全性良好。力量训练、有氧运动、透析中运动均能帮助患者改善疲劳感、提高睡眠质量，缓解焦虑抑郁状态，提升抗氧化应激能力。
3 运动疗法对维持性MHD患者的影响
关键词：护理安全管理、血液透析、预见性护理
临床上在对终末性肾病患者进行治疗时，血液透析是比较常用的一种方法，虽然疗效确切，能够延长患者的生存时间，但是治疗期间，容易出现诸多并发症，比如低血压、导管堵塞、急性心功能不全以及导管感染等，不仅影响疗效，还增加患者的痛苦[1]。本文对血液透析患者护理安全管理中预见性护理的临床运用价值进行了探讨，如下报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年2月～2014年2月我院收治的血液透析患者82例为研究对象，随机分为两组，每组41例。对照组中25例为男性，16例为女性，平均年龄为（48.2±15.1）岁，其中10例为糖尿病肾病、15例为慢性肾炎、5例为多囊肾、11例为肾病综合征；观察组中24例为男性，17例为女性，平均年龄为（48.4±15.3）岁，其中11例为糖尿病肾病、16例为慢性肾炎、4例为多囊肾、10例为肾病综合征。两组在原发病、透析次数等资料方面比较无明显差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 对照组运用常规护理，包括用药指导、饮食护理以及透析护理等。
1.2.2观察组
1.2.2.1低血压护理 在血液透析治疗中，低血压是比较常见的一种并发症，具有较高的发生率，约为25%～50%，主要为超滤速度过快或者过多使心输出量和搏出量降低。透析前，护理人员应该先对患者的血压进行测量，对于血压较低的患者，应该控制好透析液的温度，一般为35°C～36.5°C，对血管收缩进行刺激，使外周阻力增加。同时，透析期间，一旦发现患者出现低血压，应该立刻将血流量调慢，停止超滤，协助患者保持平卧姿势，将下肢抬高，并且对患者的血压变化进行密切关注，待恢复正常血压后，再进行透析治疗。
1.2.2.2心功能异常护理 透析前，护理人员应该对患者的病史进行详细询问，对患者的心功能状态进行全面评估。透析期间，护理人员应该将患者的实际病情作为基本依据，给予患者心电监护，对患者的生命体征进行密切观察，如果发现患者出现脉搏无力、脉率增快、心律不齐等症状，应该将血流量减慢，暂停超滤或者降低超滤，并且给予患者吸氧治疗。
1.2.2.3导管阻塞护理 透析治疗前，开放静脉通道时，应该坚持先静脉后动脉的基本原则，将留置导管开放，运用适量生理盐水对导管进行冲洗。结束透析治疗后，护理人员先运用生理盐水20 ml对导管进行冲洗，使生理盐水充盈在导管头附近血管内，避免封闭导管时导管内有血液逆流而形成血栓，然后再运用肝素将导管封闭。需要注意的是，如果导管内形成血栓，应该运用尿激酶进行溶栓，将被溶解的血凝块抽出，使导管保持通畅。
1.2.2.4导管感染护理 导管感染是导致透析通道停止运用的一个重要原因，一般包括导管内感染、皮下隧道感染以及导管出口处感染等。护理人员应该加强导管感染护理，开放血管通路前，对导管周围皮肤状况进行仔细检查，并且认真消毒，一旦发现导管周围皮肤出现热、肿、红等症状，应该适当对导管进行挤压，并且坚持无菌原则，避免发生导管感染。
1.3观察指标 观察两组的并发症发生情况，包括低血压、导管堵塞、急性心功能不全以及导管感染等，并计算并发症发生率。
1.4统计学分析 采用SPSS 15.5统计软件分析数据，运用χ2对组间并发症发生率对比进行检验，以P
2 结果
两组并发症发生率比较有统计学意义（P
3 讨论
透析治疗作为一种有创操作过程，透析期间，患者容易产生恐惧、焦虑、紧张不安等不良情绪，增加发生急性心功能不全、低血压等并发症的风险，所以护理干预尤为重要。护理人员应该注意保护透析通路导管，透析前后，应该仔细检查导管，预防导管堵塞，并且运用生理盐水对通路进行冲洗，使导管通路保持通畅，避免形成血栓，堵塞导管[2]。导管感染是导致透析通道停止运用的一个重要原因，护理人员在进行操作时，一定要坚持无菌原则，避免发生导管感染。急性心功能不全和低血压是透析治疗期间比较严重的并发症，透析前，应该全面了解患者的病史，给予患者心理疏导和安慰，减轻机体应激反应，避免心血管功能异常，并且透析期间，应该协助患者定时改变，稳定生命体征，预防低血压[3]。在本次研究中，对照组的并发症发生率为36.59%，明显高于观察组的9.76%，说明血液透析患者运用预见性护理效果显著[4]。
综上所述，临床上将预见性护理运用在血液透析患者护理安全管理中，能够减少并发症的发生，提高治疗效果。
参考文献：
[1]耿兴玉.预见性护理在血液透析患者诱导期中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，04：60-62.
[2]贾艳红.预见性护理在尿毒症血液透析患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，01：18-19.
【关键词】评估表;血液透析;护理风险
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0560-01
血液透析管理是所有护理管理中风险较高的一项。风险管理指的是医疗单位对某些治疗和护理过程中的风险进行准确有效的预防、识别、分析，并以此为根据对相关风险进行及时有效的处置，力求以最低的成本取得最大程度安全保证的一种科学管理模式；还指对经济损失出现的可能行进行发现和评价，并探寻有效解决措施的科学管理方法，主要目的是尽最大努力使经济损失和相关法律诉讼不断减少[1]。其具体原因主要有以下几点：在血液透析进行的整个过程中出现多种急慢性并发症的可能性极大，其中最主要最常见血液透析的并发症是症状性低血压，该并发症的发生率一般在30%以上且呈逐渐上升的趋势；失衡综合征的发生率也在15%以上。本次研究从我院血液透析护士中随机抽取20人，使其在建立评价标准和编制了评估表以后，对血液透析进行相关风险的识别、评估和预防。现将具体分析评估结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:从我院血液透析护士中随机抽取20人，其中男性1人，其余均为女性。年龄在22至36岁之间，平均年龄26.7岁；其中9人为大专学历，8人为大学本科学历，3人为中专学历；在我院工作时间为1至16年不等，平均工作时间7.8年；从事血液透析护理工作时间在1至9年不等，平均时间5.6年。
1.2 方法
1.2.1 对患者进行健康告知、实行签名制度:医生在每次对患者进行血液透析治疗之前，必须向患者详细介绍透析的步骤和作用等，并就治疗过程可能出现和需要注意的事项以书面形式向其进行告知，在其仔细阅读无疑问后签字[2]。
1.2.2 评估表的编制:首次接诊的护士必须对患者的姓名、性别、年龄、病情、既往病史、对透析的了解程度等情况进行全面具体的了解，然后必须如实填写评估表，评估表的具体内容包括以下几方面：患者基本资料、基本病情、补液情况、插管情况、准备情况、透析方案（需与医生一起制定）、具体护理问题及措施，最后让患者在各项同意书上签字。
1.2.3 风险评估:在对患者进行血液透析之前，首先由首诊护士评估：向患者及家属详细介绍整个透析过程中可能出现的或需要注意的一些具体事项；其次是护理组长评估：主要是讲解血液透析后的有效护理，定期进行相关指标的检测；最后由护士长对控制血液透析的各个步骤的风险，对危重患者、特殊患者重点检查，护士长还应该加强血液透析护士的业务知识的培训，不定期进行检查与督导[3]。
1.3 操作护士调查项目:透析适应症、并发症、禁忌症、血管通路护理、常用药使用禁忌、不良反应、水分控制、患者饮食观察、患者日常生活护理。
1.4 统计学处理:所有数据均采用SPSS14.0统计学软件进行处理分析，采用t与X2检验，差异性显著（P＜0.05）为有统计学意义。
2 结果
在透析时使用评估表，可以使透析时出现低血压现象比例下降10%以上，出现失衡综合征现象的比例下降5%以上（具体见表1），相关护士的专业水平明显提高（具体见表2），在透析过程中没用出现并发症现象。
表1 患者并发症情况（%）
3 讨论
首次血透评估表的正确使用能有效降低急性透析并发症，及时发现并正确处理急性透析并发症非常重要，护士能通过首次透析评估表识别患者透析时潜在或可能存在的风险。护理风险管理的基础是护理风险的识别，对于风险进行识别可以在护理过程中防患于未然。把风险管理程序引入到血透护理管理的工作当中，紧密联系风险管理与质量管理，在现代科学管理的方法的运用过程中，使护理管理标准化、规范化、制度化[4]。能够把安全满意的优质服务提供给患者。但是，有几个问题在血透护理风险管理中还需要重点解决：（1）组织结构的执行力需要加强；（2）对护理人员进行的培训工作必须要到位并且要坚持不懈，保证观念先行；（3）及时评估血透护士所掌握的专业知识职业技能，加强基层管理；（4）护理工作流程要以科学为依据，并且要不断的完善，为降低护理风险，可制定可行的风险预防措施。
表2 操作护士对相关知识掌握程度
血透护理工作的专业性强，风险性较高，在透析中患者的病情变化快，如果没有得到及时的处理生命就会收到危险，所调查科室的护士工作时间虽以较长，但她们担任血透专业护理工作的时间却较短，所以，她们对专业知识掌握并不熟练，在护理工作中会或多或少地存在着一定程度的风险。护理风险的环节在对护士专业知识熟练程度的评估中得到了解，有目的地进行培训，因为要想护士能够对透析患者治疗过程中发生的紧急情况作出快速的反应，必须要求每位护士熟练掌握血透的专业知识，正确处理透析治疗前进行三级护理风险的评估[5]。在团队合作过程中，使护理工作的各个环节得到紧密联系，能有效降低护理风险。提高护理人员的综合素质，能够降低护理风险。以人为本的服务理念进一步得到体现，以患者为中心是风险管理的最高宗旨，能够把患者的需要放在第一位，使患者的行为得到理解，患者的心理感受得到重视，使服务对象与医院的一切活动能够有机的结合在一起，始终能够把维护患者的利益作为我们的最高追求，所有护士都应该始终站在患者的角度看待疾病和健康的关系，想患者之所想，急患者之所急，对患者的行为能够充分的理解，对患者能够采取因人而异的有针对性的护理，这种有针对性的护理是建立在对患者的充分尊重的基础之上的，这样一来就会使风险降低到最小的程度[6]。
综上所述，在临床对患者进行血液透析时，应用评估表可以使护理风险降低到最低的程度，并不会出现一系列的并发症。
参考文献
[1] 何杏兰,郑东英,谢俊玲.风险管理在病房管理中的应用[J].护理学报,2006,13（12）:83-85
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[3] 岳文芳,杨素勉,赵雪萍.护理风险评估对护理安全影响的研究[J].护理实践与研究,2009,6（23）:74
[4] 徐凤英.引进风险管理理念提升护理服务质量[J].护理实践与研究,2009,6（3）:78
论文摘要：血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的主要方法之一，血液透析仪的工作正常与否直接关系到透析质量的好坏。综述了血液透析机几项重要参数的检测与维护方法。
血液透析仪是集中有透析液加热设施、透析液除气装置、透析液酸碱度的精密配置、定容量脱水封闭系统以及蠕动式血泵和化学或热消毒装置等多部分的综合系统。在医疗设备中，血液透析仪工作时间长，极易受热力和化学腐蚀的影响，造成部件的磨损，影响到整个透析系统的性能指标，直接关系到病人的血液透析质量和生命安全。对血液透析仪的日常维护和校正是一个质量控制过程，绝不能忽视。据调查，我国目前在临床使用的血液透析装置中，有不少机器的个别性能指标达不到合格标准，有些是带故障运行，造成透析质量下降，透析安全得不到保障，需引起高度重视。
血液透析仪分水路和血路两大部分，影响透析效果的主要因素有：透析液配比、透析液温度、超滤量和血流量。
1透析液配比
透析液的成分和浓度由医师依照临床需要设定。透析液成分和浓度的稳定性是患者达到充分透析的保证，任何一项偏离出一定范围，都将引起患者不适，引起并发症，甚至可能导致死亡。通常，透析液配比系统由测试电导的电极和A液泵、B液泵组成。造成配比误差的可能性也集中于这两个原因：一是A液泵或B液泵的堵塞或泄漏，造成配比不全；二是由于化学物质对电极的腐蚀和沉淀，造成浓度监测的不准确。
维护要点：
(1)坚持每日、每次透析完毕后，按标准操作程序进行脱钙和消毒清洗过程，要保证脱钙液和消毒液的浓度和清洗消毒的时间。
(2)建议每月一次将配比完成的透析液送电解质检测。
(3)若有误差，一定要找出原因，进行修正。
2透析液温度
透析液的温度保持恒定是维持血液在体外循环透析时充分透析的基本条件。温度过低或过高均会引起病人的不适，温度超过41℃会引起溶血损害。虽然，目前的血液透析仪内部设有精密的数字温度控制方法，但由于进水水温的改变以及透析液需输送到机外和透析器内的血液相交换，远端的温度受外界影响较大，不易控制。尤其在炎热的夏季和寒冷的冬季，由于室内外温度有很大差别，将直接影响到透析液温度的控制。
维护要点：
(1)需经常对透析器进水处的水温用外接温度计进行检测。注意血液透析仪必须正常运转1小时后测量温度，这时的温度值是比较正确的。
(2)当天热转向天寒或天寒转向天热时，必须进行水温监测和调试。
3除气装置
水中含有一定的气体，当水加温时会有大量的气泡从水中逸出。一旦小气泡进入透析器，会依附在透析膜上。这些气泡虽然小，但占据了大量空间，挤占了血液和透析液交换时接触的面积，造成透析效果的下降。因此，除气装置是血液透析仪的一个重要组成部分。
维护要点：
(1)在透析过程中，仔细观察透析管路以及透析器中有没有微小的气泡存在，寻找气泡的来源。
(2)当这些气泡排除后很快又产生时，应该怀疑除气装置效果不良，要求及时进行排查。
(3)参考维修手册，检查水路中各点的压力数值，有偏离的要及时校正到位。当校正不了时，应考虑压力泵的效率，必要时得进行更新。
4超滤量
超滤量是指患者的脱水量，临床要求相当高，必须准确。一旦透析完成后，发现体重未达到预计目标，将导致该次脱水的失败，直接影响治疗效果。
维护要点：
(1)在模拟状态下，用1000毫升标准量杯盛满1000毫升反渗水串接于血路中。
(2)设定超滤值，工作1~2小时，观察量筒中水的减少量，计算超滤量，与设定值相比较，误差应≤5%。
(3)在上述操作中，超滤值设定从小到大，包括常用的量，应多测几次。
5血泵
血泵是维持血液体外循环的动力系统。血液和透析液在透析器中渗透交换的数量大小，直接关系到透析效果。衡量的标准除血流量达标外，还需防止泵管过度挤压，造成对血球的破坏。
维护要点：
(1)血泵管路要标准化，调换血液管路品种后需作流量测量与调整。
(2)将血泵转子的空隙调至(泵管壁厚毫米数×2减0.4)毫米，或在血液回路中注入氯化钠盐水，将血泵在恰当位置停住，垂直抬高血管路，在血路管液平面高于血泵出口0.75米处停住，为恰当间隙。
6漏血检测
在透析过程中，只允许血液中成分流向透析液，绝对禁止反方向流动。透析器的质量不可能保证个个优良，一旦有缺陷存在则容易造成破膜，形成水路与血路的直接沟通，这是相当危险的。漏血检测装置专为该目的而设，通常由光电检测器串接于水路中组成。
维护要点：
(1)定期检测漏血报警的灵敏度，常规设置以说明书为准。以相对灵敏、不乱报警影响使用为恰当。
(2)具体方法：将功能开关置于透析准备位或连接透析器，不接血路(封闭)，当透析液电导度和温度都正常时，将灵敏度旋钮旋至最灵敏处，此时应该漏血报警，然后将灵敏度旋钮向反方向旋至报警讯号熄灭，再旋过一点即为比较灵敏点。
(3)每隔半年要清洗光电检测装置，消除沉积物，提高检测灵敏度。
(4)每次清洗完毕后，要重复上述第2项调整工作。
(5)当灵敏度调整不到报警时，要检查原因，必要时调换光源或光敏探测器。
7结束语
血液透析仪的维护十分重要，是保证血液透析质量的关键。除了做好上述维护保养工作，还必须做好每一台设备的技术档案记录工作，对每一项维护和调整以及更换过的零部件都一一记录在案，方便查找故障，寻找原因，尽快修复。提高血液透析设备的完好率，给患者创造舒适的透析环境，是临床工程师奋斗的目标之一。
参考文献：
[1]吴凤华，金克华.血液透析治疗中的管理问题与维护保养的探讨[J].中国医学装备，2005(2)：101.
关键词：血液透析 动静脉瘘 护理 心理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.121
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0134-02
血液透析是治疗各种终末期肾病的主要方法，而长期血管通路的建立能够有效地减少对患者的反复穿刺带来的创伤，进而提高患者生存质量[1]。我院为更好地提高长期血液透析并动静脉瘘患者的舒适度，现进行了本次实验，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。将我院长期血液透析患者70例为临床研究对象，实验时间为2010年1月～2012年12月。随机将患者分为两组。对照组患者35例，其中男性20例，女性15例，年龄在34～64岁之间，平均为41.62±5.62岁；实验组患者35例，其中男性21例，女性14例，年龄在34～67岁之间，平均为41.87±5.15岁。两组患者的一般资料，包括性别、年龄等差异不明显，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。且实验前对本次实验有足够的了解，自愿参与，符合伦理学原则。
1.2 方法。对照组患者给予临床常规护理，护士的主要护理工作是为患者做好动静脉瘘的护理，给予健康教育，讲解日常生活中的护理措施，预防各种并发症[2]。
实验组患者护理干预则在常规护理的基础上加强心理护理。护士在留置导管前耐心地为患者解释留置导管的优势，让患者清楚地认识到留置导管可以防止长期进行穿刺，减少痛苦。同时要告诉患者如何在穿刺过程中进行配合，调整呼吸且要避免咳嗽，这样能够满足患者对知识的需要，减少恐惧的心理。在穿刺过程中，护士要陪伴患者，鼓励和安慰患者，积极询问感受。在穿刺结束后，护士要用高度的耐心和责任心，讲解有关疾病的相关知识，并询问患者是否了解。在长期留置导管期间，护士要多了解患者的心理状态，并为其寻找能够分散精力的方法，教会患者在烦躁过程中使用轻音乐等预防[3]。个性化地给予照顾，例如有些患者对动静脉瘘过于关注，导致导管留置后对患者的影响较大，此类患者护士要耐心地重复讲解动静脉瘘的照顾方法，并告诉患者只要进行了常规日常护理，动静脉瘘对患者的影响不大。
1.3 观察指标。观察比较两组患者护理干预后的焦虑程度和舒适度。焦虑采用焦虑自评量表，得分越高表示患者的焦虑程度越重，满分为100分。舒适度采用模糊数字评分方法，10分为非常舒适，0分为非常不舒适，患者在0～10分中选择一个数字表示舒适感受。
1.4 数据处理。本次实验的所有数据处理均采用SPSS19.0软件包进行处理，检验水准α为0.05，以95%为可信区间，计算结果中P
2 结果
实验组患者护理干预后，其焦虑程度低于对照组，患者舒适度高于对照组，P
3 讨论
长期血液透析患者动静脉瘘的使用比例较高，其可以有效地避免反复穿刺导致的各种不良影响，进而提高患者的生存质量。而患者在使用期间会出现较为严重的焦虑情绪，有些患者会由于并发症的发生产生焦虑甚至放弃，有些患者对此过于重视导致生活中小心翼翼，生活受到影响，心情不佳[4]。
我院护士在临床工作中采用心理护理，加强对患者的心理照顾，让患者在充分了解动静脉瘘的基础上再放松心情，更好地缓解不良情绪，用乐观积极的心态面对动静脉瘘和血液透析。患者的情绪得以放松，且自我感觉更舒适。
从实验结果可以看出，实验组采用心理护理的综合护理后，患者的焦虑程度降低，舒适度提高，与对照组患者差异明显，P
综上所述，对长期血液透析动静脉瘘患者给予综合护理的效果较好，其可以有效地改善患者的心理状态，值得应用。
参考文献
[1] 张凡，王涛，郭东阳等.血液透析患者动静脉内瘘早期血栓形成的原因[J].实用医学杂志，2007，23（5）：698-699
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关键词：腹膜透析；细菌培养；规范洗手；COX回归模型
腹膜透析（Peritoneal Dialysis PD）是目前终末期肾脏疾病患者替代治疗的首选方法之一。和血液透析相比，其优点在于患者能居家进行、单独操作、减少穿刺痛苦。PD相关感染是PD患者常见的并发症之一，包括腹膜炎、出口处感染和隧道感染。预防PD相关感染是进行长期腹膜透析的重要前提。调查发现规范化洗手是预防PD相关感染的重要手段，不规范洗手的PD患者手细菌培养的阳性率显著高于规范化洗手[1]。晚近研究发现PD相关感染方面的研究多与医护人员的正规操作有关[2]。但关于PD患者手卫生状况特别是某一地区的PD患者规范化洗手状况，内未见有报道。本文拟在调查研究本地区PD患者规范化洗手的状况，分析影响PD相关感染因素，从而减少PD相关感染的发生。
1资料与方法
1.1 一般资料 选取安徽亳州市人民医院PD中心定期评估的透析龄≥3个月、病情稳定的PD患者100例（所有入组患者均经过PD专职护士的正式培训，能单独进行PD操作，已签订之情同意书），年龄（47.2±17.6）岁，男性53例，女性患者47例。
1.2 方法 使用亳州市疾病控制中心制定的规范化洗手调查问卷作为评分标准，对入组的PD患者规范化洗手情况分项观察调查并打分。调查问卷内容包括：①入组PD患者的年龄、透析龄、性别、户籍、文化程度；②洗手方法：操作前双手外观卫生情况、洗手的时间、洗手的部位、有无专用擦手纸等。评分方法根据卫生部颁发的《医务人员手卫生规范》中的洗手部位、顺序和时间，满分共60分，洗手合格为40分。每个手部位按10分计算（共拇指、指间、指尖、指背、指关节、掌心等6个部位），搓洗该部位得5分，搓洗时间≥3s得5分。要求PD患者定期评估时在腹膜透析室现场洗手，洗手后立即行双手细菌培养，填写调查问卷，对其洗手情况进行评价，了解PD患者手部卫生情况。
1.3 双手细菌培养方法 所有入组患者使用洗手液、自来水，按六步洗手法洗手，洗手后擦手纸擦干。患者掌心向上并拢，用无菌的长棉签在双手掌心（包括手指、大小鱼际）来回涂擦两次，同时转动棉签子，将棉拭子放入盛无菌的带密封盖的无菌培养皿中，行细菌培养。细菌总数（cfu/cm2）=细菌数×稀释倍数/采样面积（cm2）[3]。
1.4 统计学方法 计量资料以x±s表示，采用百分比、均数、标准差进行统计描述，计数资料采用χ2检验；使用多变量COX回归模型分析PD患者洗手现状的相关影响因素。所有统计分析使用SPSS 17.0统计软件，以P
2 结果
2.1 规范化洗手调查问卷结果 100例PD患者的年龄、透析龄、性别、户口、职业、文化程度等一般资料比较，见表1。
100例PD患者洗手观察发现，平均洗手时间为9s。洗手合格者仅有27例（占27%），见表2。
2.2 100例PD患者洗手得分相关因素分析：①细菌培养结果菌落计数合格者18例，合格率18%。②将100例PD患者洗手得分情况与年龄、透析龄、性别、户籍、文化程度、细菌数等因素进行COX回归分析，发现年龄、性别与洗手得分均无相关性（P>0.05），而透析龄、户籍、文化程度与洗手得分呈正相关（P
3 讨论
PD患者家庭操作前规范化洗手能有效的预防手部病原体的传播，是控制的透析相关感染的重要手段。腹膜炎作为PD最常见的并发症之一，应严格按卫生部规定的六步洗手法进行规范化洗手。本地区所有PD中心均要求每位患者透析操作之前按六步洗手法洗手。本文调查研究发现，本地区PD平均洗手时间为9s。洗手合格者仅占入组患者的27%，合格率较低。欧洲Pittet研究发现，欧洲130个PD中心，患者的平均洗手时间为110s[4]。本地区与国外发达地区的PD患者洗手的时间相差之大，分析可能的原因有：①本地区患者对洗手重要性不重视，嫌麻烦，抱有无所谓的态度。②细节不到位，如遗漏洗手部位，多少不等。③因疾病原因产生心理厌倦情绪。对于上述原因，应当采取有效措施应对，以降低PD患者腹膜炎等相关感染发生率，提高PD患者生存质量和生存率。
为了能综合体现PD患者操作前洗手得分的相关影响，本文中引入患者年龄、透析龄、性别、户籍、文化程度、洗手后细菌数等相关因素利用COX回归模型进行综合分析，可见发现年龄、性别与洗手得分均无相关性，而透析龄、户籍、文化程度与洗手得分呈正相关，洗手后细菌数与洗手得分呈负相关，由此可见随着患者透析龄的增加，患者对洗手的意识和重要性也在逐渐加强，特别对于城镇户籍者和文化层次较高者，他们对PD操作前洗手的重要性的认识要明显大于透析龄短、农村户籍和文化层次较低着。因此对于上述患者，医护人员平时要加强PD透析知识的宣教力度，提高对操作前洗手重要性的认识度。限于本文是单中心，小样本研究，可能会由于研究的局限性造成对结果的偏颇。
综上所述，对于刚进入PD的患者应加强透析相关的卫生教育，加强腹膜透析相关知识的传授，使所有PD患者都能充分认识到操作前认真洗手的重要性，出院时需进行认真考核再次加以督促。嘱咐患者定期回访，监督其操作前洗手的规范性，对于PD相关细节问题，接鼓励患者相互交流，减轻心理厌烦，必要时适当心理干预，增进医患之间的沟通及患者之间的交流，提高PD质量。提高PD患者的生存质量和生存率，使其早日回归社会。
参考文献：
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【关键词】血液透析；护理；营养不良
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，血液透析患者营养不良的发生率极高，严重影响了疾病的预后及发展。国外报道[1]，营养不良者在维持性血液透析患者中占相当高的比例。国内调查表明58%的血透患者有不同程度的营养不良[2]。明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、免疫力下降、贫血加重，感染等多种并发症，严重影响患者生存质量和长期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的热点课题， 现就此方面的研究进展进行一个综述。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1 透析的相关因素
1.1.1 透析不充分：充分透析对血液透析患者的营养治疗极为重要。郑智化等[4]研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分会导致食欲不振、尿毒症的毒素潴留、酸中毒等严重后果。尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，使分解代谢增加。肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。
1.1.2 透析致营养素丢失：血液透析本身可加重分解代谢，增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[2]。同时，应用肝素也会刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。膜的生物相容性差会加速蛋白质分解代谢，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。此外， 透析膜氧化应激， 透析液污染等因素均可导致机体的微炎症反应， 促进营养不良的发生恶性循环。
1.1.4 透析的不良反应：血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降[6]。
1.2 患者的营养知识缺乏营养摄入量不足
血液透析本身也可发生恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量[5]。多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式，不敢增加蛋白质的摄入量，或因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入， 导致能量供应不足， 使蛋白质使用率下降。同时，对食物品种、水份不加以控制，造成膳食营养摄入不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起机体免疫功能降低， 造成了机体负氮平衡和营养状况的恶化。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加， 使体内蛋白质、脂肪储存量减少。
1.3.2 患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢和支链氨基酸氧化，促进负氮平衡；其次，由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍，引起内分泌功能的紊乱，导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良。
1.4 心理因素：维持性血液透析患者由于病程长，后期并发症多，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够。由于患者常伴有焦虑、烦躁和抑郁等复杂的心理，影响疾病的发展预后[7]，同时在用药、饮食上出现不遵医行为，加重了营养不良的恶化。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 加强营养知识的宣教，选择合理的饮食结构
血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取讲座、个别辅导、组织患者座谈会等方式，就维持性血液透析患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等进行培训及指导， 使患者充分了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义， 建立良好的护患关系， 对家属进行知识宣教，鼓励患者适当运动， 家属保持与患者沟通，改善家属对患者照顾态度， 加强支持系统等方式提高患者的依从性， 加强营养知识宣传有效性。使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。鼓励患者少量多餐，进食时应细嚼慢咽，膳食应选用高热量、高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。
2.2 心理护理：血液透析是一个长期治疗过程，不良的情绪会影响治疗效果。护士应主动与患者建立良好的医患关系，关心体贴患者，了解患者的思想状况， 根据病人的具体情况， 采取有针对性的心理护理措施。对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者树立战胜疾病的信心，能以良好的心态进行血透治疗，鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者，解除心理负担，提高生活质量。
2.3 适当的体育锻炼：锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心。鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼或是通过参加集体活动， 做体操、打太极拳等活动来改善自己精神状态， 增强战胜疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了针对患者具体问题采取相应护理措施外， 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生，充分的血液透析，遵医嘱给药也能改善患者营养不良的状况。红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。
3 小结
血液透析是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注[9]，采取健康宣教， 饮食指导，心理护理， 鼓励参加适当的体育锻炼等护理干预， 但事实上血液透析患者营养不良的问题尚未得到有效的改善。因此如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们所要面临的问题和挑战。
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[关键词] 血液透析；凝血功能；原因
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0083-04
[Abstract] Objective To explore the effects of hemodialysis on patients' coagulation function and to analyze its reasons. Methods Blood samples of 68 patients before and after hemodialysis who took maintenance hemodialysis in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected. Flow cytometry was applied to test P-selectin on platelet surface. Indirect enzyme linked immunosorbent assay was applied to test ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer. Through the observation on patients， arrangement of patient data， and measurement of dialyzer blood volume after hemodialysis， reasons and analysis for changes of coagulation function for patients taking hemodialysis were retrospectively analyzed. Results All patients were discharged from hospitals after the treatment， and PT and FIB values after the treatment were significantly lower than those before the treatment （P0.05）. Positive rate of D-dimer was 50% before the treatment and 0.0% after the treatment， and the difference compared before and after the treatment was statistically significant （P
[Key words] Hemodialysis； Coagulation function； Cause
目前，我国慢性肾脏病的发病率在各种因素的影响下呈逐年上升趋势，而血液透析则是当前临床上作为终末期肾脏替代治疗的一种主要方式。但是，血液透析作为一种体外循环的治疗方式，在治疗过程中可能由于生物兼容膜的应用难免会产生一些异常情况而导致患者发生血栓[1，2]。由于我国的血液透析抗凝治疗尚无统一管理规范，仍属经验治疗，极易发生对患者凝血状态评估不到位、治疗不当等现象。因此加强患者血液透析发生凝血可能性的监测，定期监测凝血指标，并实施标准规范化管理才能保障医疗安全和质量，减少患者透析治疗中的凝血发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2014年4月间我院血液净化中心进行慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者资料1280 次，发生Ⅱ～Ⅲ级凝血68例，占总数的0.20%。主要疾病组成：慢性肾小球肾炎30例，多囊性肾病12例，阻塞性肾病4例，慢性肾盂肾炎12例，糖尿病10例。男38例，女30例，年龄48～72岁，平均 （59.3±1.2）岁。纳入标准为临床资料完整，血液透析治疗符合自愿原则，临床情况稳定，且排除恶性血液肿瘤者。
1.2 标本采集
所有患者分别于透析前和透析结束时采全血2.7 mL，收集于含109 mmol/L枸橼酸钠0.3 mL的真空试管中，混匀后离心10 min（3000 r/min），分离血浆后立即检测活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT） 和纤维蛋白原（FIB）； 同时采用乳胶凝集法测D-二聚体（D-D）。如应用流失细胞技术，留取血液标本50 μL，10 min内用4-羟乙基哌嗪乙磺酸缓冲液稀释。所用试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司。
1.3治疗方法
使用费森优斯血透机和聚砜膜透析器，对所有患者进行血液透析治疗，均用碳酸氢盐透析液，每次透析时间4 h，3次/周。血流量波动在（180～300）mL/min，透析流量恒定500 mL/min。透析前静脉推注低分子肝素3000 IU，并以1000 IU/h的速度在透析时持续泵入肝素，透析结束前 2 h停止追加[2]。通过检测血液透析抗凝指标，分析患者透析器凝血的原因。
1.3.1凝血程度分级 血透后透析器的凝血程度判断分为4级[3，4]：透析器静脉压明显增高，大于50%纤维凝血为Ⅲ级；透析器中纤维凝血10%～50%为Ⅱ级；部分凝血或小于10%成束状纤维凝血为Ⅰ级；无凝血为0级。
1.3.2透析器血容量测量 血室容积（TCV）大于原血室容量80%，容量下降率大于透析器失功，则须更换透析器。透析器复用时，可自动比较透析前后血容量。用于判断抗凝指标。在复用开始后的5～10次，每次容量丢失应
1.4检测指标
1.4.1 检测血小板表面P-选择素表达 用Coulter Epics流式细胞分析系统进行全血流式细胞分析，检测血小板P-选择素表达情况，检测方法见参考文献[5]。
1.4.2 超敏C反应蛋白的测定 用间接酶链免疫吸附试验试剂盒检测超敏C反应蛋白（high sensitivity，hs-CRP）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、D-二聚体，具体要求严格按说明书操作。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示， 非正态分布数据以中位数和四分位数间距[M（QR）]进行统计学描述。透析前后比较采用配对t检验和Wilcoxon秩和检验；血液透析患者凝血功能变化因素分析采用Logstic回归分析，P
2 结果
2.1 凝血功能变化及分析
血液透析治疗后患者均痊愈出院。治疗后PT与 FIB值明显少于治疗前（P0.05），结果表明对患者治疗前和治疗后PT与 FIB指标进行定期监测，可及时发现血液透析治疗中患者凝血的发生。见表1。
2.2透析后肾功能指标的改变
血液透析后的血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、vWF、D-二聚体水平明显高于透析前（P
2.3 D-二聚体变化
治疗前D-二聚体阳性为38例，占50%； 经血液透析治疗后D-二聚体均为阴性，治疗前后比较差异有统计学意义（P
2.4 透析后患者透析凝血原因分析
见表3。
2.5透析后患者透析器凝血因素单因素及多因素Logstic回归分析
以是否凝血为因变量，上述因素为自变量依次进行单因素及多因素Logstic回归分析，结果发现抗凝不当、肝素用量不足、血液高凝状态及高脂饮食是透析后患者凝血器凝血的独立危险因素。见表4。
3 讨论
目前研究表明，血液透析是临床上作为终末期肾脏替代治疗的一种主要方式[5]，在解决各种肾脏疾病的过程中，血液透析透疗法利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器的内外侧[6-8]，血液与透析液在透析膜的两侧反向流动，借助膜两侧的浓度梯度、弥散度和渗透梯度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素物质，从而清除体内潴留的多余水分和代谢废物，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。在这些治疗的优势下，也不免产生一些异常情况，如临床中患者在高凝状态下透析器内会产生的微血栓，会降低透析器有效的清除率。微血栓长时间的残留会影响血液透析的充分性，微血栓的残留也可能导致透析器堵塞，加重患者的贫血状况[9]。血液透析并不能改善这种异常。本文就血液透析时可能与发生凝血有关的几个因素进行了研究，主要包括血液的高凝状态、无肝素透析治疗、抗凝不当、肝素用量不足、高脂饮食、透析中透析装置系统输血、透析液温度过高或过低[10]。
首先血液的高凝状态，通常由高血压和糖尿病导致的肾损害患者的血液黏稠度较高，在合并感染时，凝血功能产生亢进，使血液一直处于高凝状态。透析超滤后患者血液浓缩，血液黏稠度也随之升高。某些患者需无肝素透析。再者因某些原因，患者必须进行透析但不适宜应用肝素时，会进行无肝素透析治疗。其次操作中抗凝不当，肝素用量不足或肝素泵未启动等，会导致血流量不足，上机后血管出现血流不足，且不能及时建立体外循环，在血液停止流动时容易凝血。最后，实验研究显示透析前透析管路混有空气，透析液温度过高或过低，透析中在透析装置系统输血、蛋白等也会导致患者在透析后出现透析器凝血情况的发生。如果血液有形成分增加，并粘在透析器上，也很容易造成凝血。本研究中，患者治疗后PT和FIB值明显少于治疗前（P0.05）。同时血液透析后的血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、vWF、D-二聚体水平明显高于透析前（P
综合上述因素[11-13]，第一，医护人员能够熟练掌握透析机操作程序并熟知原理是减少血液透析治疗中发生凝血的关键因素。预防凝血的前提在于每一个相关医护人员都要事前接受正规系统的培训，掌握丰富的理论知识，熟练标准规范的操作流程，并能及时处理突发问题。第二，治疗前掌握患者病情也是预防凝血的关键，了解患者的凝血功能、体重增加、贫血状况等，用以准确估计肝素的使用及超滤量。第三，治疗操作前要细心仔细检查治疗器械，严格查看透析管路及透析器是否有漏气等问题，及时发现，及时解决。第四，对血管通路的突发问题能及时解决，掌握穿刺技术。第五，对高脂饮食、血液高凝状态及无肝素透析患者，要注意预防血栓的形成。第六，对于透析中要输液的患者，需密切观察，准确控制肝素用量。第七，对患者定期进行凝血指标的监测，尤其是对PT、FIB值及D-二聚体的监测，对早期发现透析患者的凝血功能异常有重要的指导意义[14]。
综上所述，医护人员应加强抗凝知识的学习，提高对血液透析患者凝血状态的评估和检测，并及时合理提供抗凝方案，熟练操作技术，同时治疗中对患者定期进行凝血指标的监测，可有效减少血液透析中凝血的发生。
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