时间：2023-05-31 09:11:57
关键词：长学制医学生；实例―讨论教学模式；流行病学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）50-0142-02
长学制高等医学教育是在一定程度上带有研究生教育性质的高层次本科生教育，目的是造就出一批具有较强的独立解决问题的能力，并富有创造精神的新型人才。《流行病学》作为一门方法学学科，是临床医学生的必修课，在临床医学中具有特殊的地位，且作为一门群体科学，在医学教育、医学研究和医学服务三个领域中具有重要的作用[1]。而《流行病学实验课》在理解和掌握流行病学理论方面具有至关重要的作用。因此，研究和探索适合于长学制医学生的《流行病学》实验教学内容和方法，提高长学制医学生学习《流行病学》课程的效果具有重要意义。传统的《流行病学》实验教学是采用对实习资料进行分析和计算的教学方法；而实例―讨论教学模式是讨论法与实例教学的有机结合，是教师与学生直接参与，共同对具体的应用实例进行讨论的一种教学模式。这种模式着眼于发挥学生的主观能动性，培养学生分析问题和解决问题的能力[2]。本研究的目的在于探索适合于长学制医学生的《流行病学》实验教学内容和教学方法，并探讨实例―讨论的教学模式对长学制医学生《流行病学》实验课的教学效果。
一、方法
1.调查对象。在我校03级5年制临床医学专业学生中随机抽取2个班的所有同学共68人、在7年制临床医学专业学生中随机抽取1个班的所有同学共31人作为调查对象。
2.教学方法。对5年制医学生采用常规的理论课和对实习资料进行分析和计算的教学方法。对7年制医学生采用实例―讨论的教学模式，具体教学方法[3]：（1）针对每一次相应的理论课内容，由教师选择近年发表的中文或英文医学期刊中涉及到人群研究设计的研究论文作为实例。（2）结合每次实验课实例的研究设计，复习相应的理论知识，如描述性研究、病例对照研究、队列研究、流行病学实验研究和筛查和诊断试验的评价等。（3）对实例进行讨论分析：①教师启发、引导和组织学生；②学生分组讨论，对实例的研究设计、具体实施方法、资料分析以及讨论和结论进行讨论和质疑。（4）对各小组的讨论结果进行评价和综合。（5）归纳总结出适合于理论课各部分的研究实例，编写适合于长学制医学生的实验教学内容。
3.问卷调查方法。本实验教学课程结束后，对研究对象采用匿名填写问卷进行调查。调查表内容包括：对流行病学实验课和本次采用的实例―讨论的教学模式的喜欢程度、采用实例―讨论的教学模式的收获大小、本次采用的实例―讨论教学模式存在的问题、对教学内容和教学方法的建议和意见，以及本学科方法对将来的工作是否有帮助。
二、结果
1.调查应答情况。本研究分别调查5年制和长学制学生68人和31人，5年制和长学制学生应答人数分别为61人和30人，应答率为90%和97%。
2.对《流行病学》实验课和实例―讨论教学模式的喜欢程度。90%的长学制医学生和67.2%的5年制医学生喜欢上流行病学实验课，86.7%的长学制医学生和85.2%的5年制医学生喜欢流行病学实验课采用实例讨论的教学模式。
3.采用实例―讨论教学模式的收获。60%的长学制医学生认为采用实例―讨论的教学模式可以“提高分析问题和解决问题的能力”，60%的长学制医学生认为采用实例―讨论的教学模式“有利于对所学理论知识的掌握和应用”，仅有10%的长学制医学生认为采用实例―讨论的教学模式“能够激发自身的潜能和创造性”，而5年制医学生的这个比例分别为50.8%、59.0%和11.5%。
4.预计本学科方法对将来工作的帮助。有40%（12/30）的长学制医学生认为本学科方法对将来的工作有帮助，且帮助很大，另有40%（12/30）的长学制医学生认为本学科方法对将来的工作虽有帮助，但帮助一般。而5年制医学生的这个比例分别为50.8%（31/61）和26.2%（16/61），结果见表3。
5.采用实例―讨论教学模式存在的问题。在被调查的长学制医学生中，仅有13人对本次采用的实例―讨论的教学模式存在的问题进行了回答，其中26.7%的长学制医学生认为本次教学存在的主要问题是实验课课时不足。
三、讨论
本研究针对传统的《流行病学》实验课教学采用对实习资料进行计算和分析的教学方法不利于调动学生学习积极性等的缺点，首次尝试对长学制医学生的《流行病学》实验课采用实例―讨论的教学模式，通过将实例教学与讨论有机结合，学生可直接参与到流行病学的实验课中，从而加深其对流行病学理论的理解和掌握，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。
与单纯讲解理论知识的传统教学相比，实例―讨论教学模式的最大特点在于以和每次讲授的理论课有密切关系的研究实例为基本素材，将学生引入一个特定的真实情境中，使学生对每种不同的研究实例从研究设计、研究对象的选取、资料收集方法、统计分析、讨论部分的对比分析等不同内容，通过师生之间、学生与学生之间的共同讨论，进行深入剖析，从而激发学生主动学习的积极性，提高学习效果，同时培养学生的批判性思维及分析问题和解决问题的能力，最终帮助学生将理论知识转化为实践应用能力[2]。
本次调查结果发现，90%的长学制医学生喜欢上流行病学实验课，86.7%的长学制医学生喜欢流行病学实验课采用实例―讨论的教学模式。和5年制医学生相比，长学制学生中不喜欢上流行病学实验课以及不喜欢流行病学验课采用实例―讨论教学模式的人数及比例较少，表明绝大部分长学制医学生喜欢上流行病学实验课以及对实验课采用实例―讨论的教学模式。本研究结果提示，在以后的《流行病学》实验课中，应逐步采用实例―讨论的教学模式替代传统的对实习资料进行计算和分析的教学方式，是很有必要的。
长学制和5年制的医学生均认为，采用实例讨论的教学模式上《流行病学》实验课，容易理解所学的内容，而且便于记忆，并且可以提高分析问题和解决问题的能力，有利于对所学理论知识的掌握和应用。而且这种教学模式比较自由、灵活、互动，可以调动学生和教师上课的积极性；同时对每次的内容采用实例来进行具体评价，加深了学生对所学知识的印象。但仅有少部分学生认为采用实例―讨论的教学方式能够激发学生自身的潜能和创造性，这可能与各种不同的人群研究设计在学术论文撰写中均有一个固定的模式，学生很难突破这一模式有关。
大部分长学制和5年制医学生认为，流行病学这门课程所学到的各种研究设计方法对将来的工作有帮助，尤其是对将来从事科研工作的同学来说会有很大帮助。长学制学生毕业后，很多人除了从事临床工作，会同时从事科研工作，而开展临床研究离不开《流行病学》课程学到的人群研究设计，而实验课采用实例―讨论的教学模式，恰恰可以使学生通过阅读前人发表的学术论文，并参与实例讨论，掌握各种研究设计的要点和方法，以及在开展研究中需要注意的问题。这样临床医学专业的学生通过对《流行病学》理论课的学习和实习课的实例讨论分析，将全面掌握流行病学的各种研究设计，为今后开展临床研究打下了坚实的专业基础。也有10%的医学生不知道流行病学课程对将来的工作是否有帮助，主要是因为大部分医学生在学习《流行病学》课程时，是在未真正接触临床和开展科研工作阶段。实际上，大学现在每年有两批业余科研和暑期科研在招募本科生参与科研，因此，建议对人群研究感兴趣的临床医学专业学生，利用业余时间或暑期，参与到开展人群研究的老师的课题中，尽早接触和了解人群科研设计，把所学到的流行病学知识应用到实际的科研工作中。
本次调查结果发现，采用实例―讨论的教学模式授课存在的主要问题是课时不足，无法在课堂上利用充足的时间来展开实例讨论。目前临床医学专业学生《流行病学》课程的总学时数为36学时，其中实验课的学时数仅为4学时。而流行病学作为一门方法学课程，如果仅有理论课的讲授，再加上几学时的实习课的计算分析，根本无法满足课程的需要。因此，目前实验课的学时数不足，不利于学生全面掌握流行病学课程中的重要知识。本调查结果也提示，在学校医科各专业培养方案的调整修订时，应考虑增加《流行病学》课程尤其是实验课的学时数。
本次调查结果还显示，在实例―讨论的过程中，学生不仅学会了如何运用所学过的《流行病学》的各种理论知识来解决实际问题，而且培养了批判性思维去解决学习中遇到的问题，同时还学会了如何表达自己的思想，学会了如何与同学合作，使医学生在校时就初步具备了将来工作必备的素养、能力和心理素质。
总之，实例―讨论的教学模式在长学制医学生《流行病学》实验课教学中具有良好的教学效果，希望能在以后的教学中加以应用。
参考文献：
[1]王建华.流行病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.
护理病例讨论是运用语言、书面、音像、画面等媒体手段，展现病人病情的客观资料，让临床护士和学生通过自己对案例的阅读和分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决病人实际问题方案的护理活动[1]。护理病例讨论能够促使护理工作质量及护理人员业务水平的提高， 促使护理人员解决疑难问题能力的提高，促使护理人员知识面的拓展。本科室自2007年来，坚持每季度一次的护理病例讨论（危重症、疑难、新开展的技术或死亡），取得了良好的效果。
1 临床护理病例的讨论方法
1.1 建立护理病例讨论制度，提高护理人员认识，统一护理人员思想
护理病例讨论要求每季度至少1次，护士长在工作中遇到特殊病例随时组织讨论。护士长及全体护士要统一思想，充分认识到护理病例讨论工作的重要性。护士长要引导护士转变护理理念，教育护士运用科学的护理程序对病人实施全方位护理， 使护士充分认识到护理病例讨论是最经常、最主要的护理活动之一。通过护理病例讨论，不仅能了解护士是否掌握了相关护理问题及措施，同时还可以检测责任护士解决病人护理问题的能力。
1.2 病例讨论的组织与准备工作
1.2.1 选择合适病例
护理病例讨论应选择科室危重、疑难病例，新开展的技术或死亡病例等进行护理讨论。
1.2.2.主持人收集资料
主持人一般由护士长或高年资护师主持，主持人员应仔细阅读病例，认真查看医疗护理文书，深入病房与病人及家属交流，了解病人的病情，护理措施的落实，目前存在的护理问题并做护理体检以获得第一手资料；主持人将有关资料加以整理做出书面或多媒体资料，事先发给参加讨论的护士做好准备。同时复习与此次讨论相关的知识，使主持人在主持讨论时语言流畅，提问重点突出并能发现问题指出不足。
1.2.3 护理病例讨论步骤
1.2.3.1 主持人汇报病例情况
主持人汇报有关病情、诊断、治疗、护理措施、文书书写等方面的问题并提出分析意见，提出需要解决的问题。
1.2.3.2 参加人员充分发表意见并进行讨论
一般参加人员就主持人提出的问题展开讨论，大家畅所欲言，相互补充。护理病例讨论时抓住重点。比如讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平；比如讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力；病例讨论应做好记录，讨论资料保存，作为质控考核内容。
1.2.3.3 主持人总结
讨论结束后由主持人进行总结相关问题及措施，护理过程中经验教训。要求重点突出，符合病情。同时提出一些与疾病相关的知识：病因、发病机理、临床表现，所用药物的用药途径、剂量、药理作用等及一些与本病例相关的新知识并进行讲解，通过提问可以提高护士的理论水平，充实和更新知识。结合病例讨论主题介绍有关新知识、新理论，可提高护士的理论水平。
2 体会
2.1 护士长是医院基层科室护理工作的领导者和管理者，在完成病房管理中起着重要作用。护理病例讨论是临床护理教学中必不可少的内容，是护士长对护理工作进行指导，解决护理疑难问题，提高护理质量的有效方法。护士长在护理病例讨论中要充分发挥其主观能动作用，科学、有序、合理地安排护理病例讨论，将极大地提高护理病例讨论质量及重危患者的护理质量。通过护理病例讨论可随时发现问题，纠正不足，提高护士整体护理工作的能力和护理的质量。
2.2 护理病例讨论调动了护士学习的积极性，有利于护理业务水平的提高。同时提高了收集病人资料的质量，规范了护理病历的书写。
2.3 通过护理病例讨论及时纠正了整体护理过程中的偏差，培养了各级护理人员的能力和业务水平，增强了护士自信、自强、自主的精神和为护理事业献身的热情，巩固了护士热爱护理事业的专业思想，稳定了护理队伍。
2.4 通过护理病例讨论加强了护患之间的交流沟通，密切了护患关系，护理措施得到了较好的落实，患者的满意度不断提高。
参考文献：
[1] 杨益，张秀华。临床护理病例讨的内涵质量的重视与实践[J].新疆医科大学学报.2008.4.31（7）
[关键词]病例讨论法；临床医学专业；教学质量
临床医学专业是一门理论性和实践性结合较强的学科。过去，在临床医学专业的教学中，多是以教师为主体，学生被动地接受知识。这种方式固然可以让学生在短时间内接受大量的理论知识，但由于学生是被动地接受，因此无法较好地理解和掌握这些知识，从而使教学质量大打折扣。近年来，病例讨论法在临床医学专业教学中得到了广泛的应用，且取得了良好的效果。病例讨论法注重对学科的特异性概念进行阐述，并注重培养学生的自主学习能力、沟通能力和思维能力等[1]。在本次研究中，笔者主要探讨病例讨论法在提升临床医学专业教学质量中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
择取达州职业技术学院2013级临床医学专业的76名学生和2014级临床医学专业的76名学生作为本次研究的对象。将2013级临床医学专业的76名学生设为比照组，将2014级临床医学专业的76名学生设为试验组。在比照组中，有男49名，女27名；其年龄为22～25岁，平均年龄为（24.3±11.2）岁。在试验组中，有男50名，女26名；其年龄为22～26岁，平均年龄为（23.9±12.1）岁。两组学生的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对比照组学生采用常规教学法进行教学，方法是：采用大班授课的方式对学生进行教学。教师采用传统教材和多媒体等现代化手段进行课堂授课，学生以听课为主。对试验组学生采用病例讨论法进行教学，具体的方法是：1）设疑。在对学生进行授课前，教师应首先选取较为典型的病例资料，并将学生分成几个小组（每组应有学生10～12名），让他们对病历资料进行讨论。之后让学生总结讨论的结果，并拟写发言提纲，提纲的基本内容应涉及病理诊断、诊断的依据、症状和体征等相关内容。2）讨论。教师要对课堂讨论进行精心的设计，使学生充分明确讨论的目的和意义。教师要对病历资料中的疑点和难点进行介绍，以调动学生的积极性。在进行分组讨论的过程中，要让学生畅所欲言，各抒己见，充分展示其思维方法和分析问题、解决问题的能力。教师要鼓励学生进行热烈的讨论，以了解他们对所学知识的掌握和积累程度。3）陈述和点评。教师要注意调动课堂的氛围，并对讨论的进程予以控制。在分组讨论结束后，教师要让每组选出一位代表陈述该组的讨论结果。在学生陈述的过程中，教师要认知倾听，不要打断或驳斥学生。在学生陈述结束后，教师要逐一对每组学生代表的发言进行点评。对正确的观点或结论进行表扬和肯定，对于错误的观点或结论应指出其错在哪里，然后鼓励学生再次进行讨论和发言。
1.3观察指标
观察并记录两组学生期末考试成绩的优良率。将学生期末考试的成绩分为优、良、可、差四个等级。优：考试成绩＞90分。良：考试成绩为80～90分。可：考试成绩为60～79分。差：考试成绩低于60分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。采用自制的调查问卷调查两组学生对教学方法的满意度。此调查问卷将两组学生对教学方法的满意度分为非常满意、满意和不满意三个等级。总满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学处理
用SPSS18.0软件对本研究中的数据进行处理，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（sx±）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生期末考试成绩优良率的比较
试验组学生期末考试成绩的优良率为94.74%，比照组学生期末考试成绩的优良率为81.58%。试验组学生期末考试成绩的优良率高于比照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生对教学方法满意度的比较
试验组学生对教学方法的总满意率为96.05%，比照组学生对教学方法的总满意率为80.26%。试验组学生对教学方法的总满意率高于比照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
病例讨论法可在最大程度上激发学生的学习兴趣，为其营造一个良好的学习氛围，使其变被动学习为主动学习。另外，此教学方法通过组织学生对具体的病例资料进行讨论，可对学生之间、师生之间的沟通产生积极的促进作用[2]。在进行病例讨论的过程中，学生可以畅所欲言，各抒己见，从而可最大程度地展示其才华和能力[3]。有学者曾用病例讨论法对临床医学专业的学生进行教学，结果发现，90%以上的学生都对病例讨论法印象深刻，并指出其已挣脱了死记硬背的牢笼。在本次研究中，笔者采用病例讨论法对76名学生进行教学，取得了显著的成果。这与蒋赞利等[4]的研究结论基本一致。综上所述，将病例讨论法应用到临床医学专业的教学中，能有效地提升教学的质量，提高学生的学习成绩和对教学方法的满意度。
参考文献
[1]洪常青.病例讨论法在药理学教学中的应用[J].卫生职业教育,2013,31(5):56-57
[2]孙瑞红,李芳.案例教学法在神经病学教学中应用的体会[J].西北医学教育,2013,21(2):370-372.
[3]高志伟,倪耀辉.病例讨论式教学在神经病学教学中的应用[J].现代医药卫生,2013,29(5):2386-2387．
1建立临床病例随访和病例讨论制度
进一步分析还须结合临床资料进行综合诊断。单纯的图片展示在一定程上可以吸引学生的学习兴趣，但常常显得比较生硬、僵化，而对一个完整病例进行分析讨论可增强图像的动态感，调动学生的参与意识，提高学习积极性。
在临床教学中，我们以研究生、实习生为主体，住院医生为主导建立了临床病例随访和病例讨论制度。具体方法如下:①将研究生和实习生分组，每组8－10人，由研究生担任组长，按研究生专业方向进行相关科室的临床病例随访。②每月至少定期进行一次临床病例随访，并将需要讨论的典型或少见病例制作成PPT，重点包括病因、发病机制、临床表现、影像学诊断及鉴别诊断。每组由一名住院医生负责指导。③定期举行病例讨论会，全科大多数医师都参加，由住院医师组织，每次十个病例左右，住院医生在汇报过程中随时准备接受听者的提问和质疑，汇报临床病史、影像学表现及相关实验室检查后，留一段时间让大家充分讨论该病例可能的诊断，各级医师、研究生及实习生均各抒己见。最后由住院医师公布病理结果或临床诊断。同时，针对少见或疑难病例，住院医生还会复习相关的最新文献，就这一病例的发病机制、流行病学、临床表现、影像学诊断及鉴别诊断进行充分的复习，让大家在较短时间内获得丰富的信息。
通过临床病例随访和病例讨论的学习，我们尽量收集、完善每个病例的资料，认真充分做好文献复习，并把它全面汇报，使各级医师通过病案讨论拓宽了眼界，培养正确临床思维，提高了诊断水平，避免了误诊，整个过程学术性强、人人平等、气氛活跃、知识量大。在临床教学医院的管理方面，强化了临床病案讨论在培养医学生及住院医师的重要性，加强临床资料的收集及管理，使每一份有价值的病例资料得以完整妥善地保存，成为重要的临床教学资源。我们还建立了基于Access软件的影像检查临床资料及追踪随访系统数据库，有利于规范及统一影像资料的随访与追踪，有利于教学资料的科学积累，提高临床教学质量。
2加强医学影像学专业英语学习
目前，医学院校医学生的专业英语水平比较有限，在查阅专业外文资料及发表文章时受到一定限制，加强医学院校的专业英语学习成为当前必要和迫切需要解决的问题。《大学英语教学大纲》中明确了专业英语课程在医学教学中的作用及地位，指出其教学目的是培养学生通过英语专业文献得到广泛而最新的专业知识及信息，从而顺利进行科学研究及有效的专业学术交流。理论教学中，我们采用自编医学影像学专业英语教材统一授课。专业英语学习是一个单调而枯燥的过程，为此，在多媒体制作中引入相应病例或疾病的图片，使教学生动起来。但目前我校医学影像学专业学生人数多达200－300名，学生的英语水平又参差不齐，绝大多数学生重视公共英语，认为公共英语与四、六级考试和研究生入学考试密切相关;轻视专业英语，认为专业英语就是学习一些专业词汇，到需要时，查一查专业词典、临时突击应付了事。因此，改变目前专业英语理论教学以教师为中心、单纯传授语言知识和技能的教学现状，转向以学生为中心、更加注重培养学生语言运用能力和自主学习能力，是我们临床实习中专业英语教学的重点。
医学影像学专业学生掌握各种放射学征象具有重要临床意义。医学影像诊断学教材中只有部分常见的、基础的征象，而部分其他征象则较为少见，且表现细微，仅为富有经验的放射学家掌握，而且往往寥寥数语就可以表达某一放射学征象影像的精髓，常可据此做出一个特异性的诊断，或大大缩小鉴别诊断的范围。我校杨汉丰教授在美国南加州大学访问学习期间，于Norris医学图书馆购AtlasofSignsinRadiology一书，由RonaldL和EisenbergMD编著，虽然该书出版较早，但仍为目前唯一一本囊括各种放射学征象的经典专著，对这些放射学征象的理解与掌握对青年医师、研究生及实习生的成长意义非凡，往往在他们专业的学习过程中起到事半功倍的作用。我们选择该书的放射学征象作为专业英语学习教材，每位实习生编译2－3份放射学征象，由研究生、住院医师初审，最后由我科多位教授进行审校，并将他们的翻译习作装订成册，赠送给每一位实习生，以作纪念及勉励。我们已经连续3届在实习生中开展，已经翻译了三百多个放射学征象，成为培养研究生、实习生专业英语的一种常规临床教学方法。
现代医学影像学发展突飞猛进，医学影像诊疗达到了一个前所未有的水平，在临床工作中发挥着越来越重要的作用。我国高等医学院校的影像学教育主要培养应用型医学影像学人才。在临床实习中，我们采用一系列切实可行的方法改进临床实习教学，如以问题导向学习教学法加强医学影像学专业英语学习等，从而全面提高医学影像专业实习生的学习能力、实践能力和创新能力，为培养高素质创新型医学影像人才提供保障。
作者：余进洪李杨杜勇杨汉单位：川北医学院附属医院放射科川北医学院附属医院超声科川北医学院医学影像学系
目的探讨专题讨论法在内科护理学病案讨论课中的应用效果。方法采取便利抽样的方法，将2014级护理本科一合班（102人）作为对照组，二合班（103人）作为观察组。在内科护理学病案讨论课中，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学。自制调查问卷，在18周末，对两组学生临床思维能力、教学效果满意度进行测评。结果观察组学生在临床思维能力、教学效果满意度方面均优于对照组（P<0.05，P<0.01），差异有统计学意义。结论在内科护理学病案讨论课中实施专题讨论法有助于提升学生临床护理操作技能，提高学生教学效果满意度。
关键词：
专题讨论法；内科护理学；病案讨论；临床思维能力
内科护理学病案讨论课是我院综合护理教研室经过1年的调研、讨论、撰写初稿、反复修正，最终制定出的，是内科护理学理论课程的有效补充，是将疾病理论知识与临床实践紧密结合的新课程，目的是发挥学生自主分析问题、评估疾病再到制定护理方案的能力，利于培养学生临床思维能力。我院根据该课程特色，特引入专题讨论法实施教学，取得不错成效，现汇报如下。
一对象与方法
（一）对象
采取便利抽样的方法，将2014级护理本科一合班（102人）作为对照组，二合班（103人）作为观察组。在内科护理学病案讨论课中，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学。两组学生在年龄、性别、公共基础课程、医学基础课程、护理学专业课程及护理学人文社会科学课程等方面比较，差异无统计学意义(均P>O.05)。
（二）方法
选取内科护理学病案讨论课进行教学，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学模式。1.编写内科护理学病案讨论课①调研：对现有内科护理学的课程设置、教学任务、教学大纲进行调研，查找出开设内科护理学病案讨论课的必要性和紧迫性；②讨论：组织内科护理教研室全体教师、实验室人员、各内科护士长、带教老师、教务科管理人员等参与讨论，设置内科护理学病案讨论课的教学大纲、教学目标、教学内容；③撰写初稿：查阅《内科护理学》、《内科学》、《实用内科学》、《临床护理实践》、《护理案例》等教材，翻阅大量临床真实病案，并结合学生认知程度，组织人员进行内科护理学病案讨论课的教材编写[1-3]；④反复修正：根据2轮专家咨询，对教材初稿进行反复修正，最终制定出第一版内科护理学病案讨论课。2.专题讨论法的实施方案[4-6]①第一步：分组。每组10-15人，各组推选一名组长和一名记录员。②第二步：介绍专题讨论法流程。教师对专题讨论法的基本流程、方法、目的进行简单讲解。③第三步：课程导入。介绍当日病案讨论课的教学目标及教学任务，引导学生围绕病案讨论所提出的问题进行小组讨论。以慢性乙肝为例，首先请同学们划出病案讨论中与慢性乙肝相关联的关键词，如患者的病因、诱因、症状、体征、实验室检查等方面，然后逐一分析案例中患者的临床表现与书本所描述的疾病表现哪些相同？哪些不同？并分析为何会不同?④第四步：头脑风暴讨论。针对上述问题，教师引导学生展开头脑风暴。各组学生通过阅读书籍，文献检索，再到结合案例，分析患者所遇到的实际问题，给出相应的护理诊断，制定合适的护理措施和健康教育。在此阶段，学生把分析患者问题，解决患者疾苦，当作了自己的第一要务，激励了学生学习积极性和主动性。⑤第五步：归纳总结。各组指派一名代表，将其讨论结果进行归纳总结，最后老师分析点评。并由师生共同推选出最佳临床思维奖、最佳护理评估奖、最佳分析诊断奖，每项奖项推选出5人，以此激励大家每堂课都踊跃参加，提高学生学习参与性。
（三）效果评价
1.临床思维能力评价参考梁金连[7]构建的护理本科生临床思维能力评价指标体系，自制《护理本科生临床思维能力调查问卷》。在18周末，对两组学生护理评估能力、护理诊断能力、护理计划能力、护理实施能力、护理评价能力、自主学习能力、团队合作能力、人际沟通能力8个方面，采用5级Likert标度法进行量化测定，0～4分依次表示不知道、了解、熟悉、掌握、熟练掌握，得分越高，提示临床思维能力越强。该量表Cronbach'sa系数为0.83。2.教学效果满意度评价采取《西南医科大学教学效果满意度调查问卷》，满意度采用5级Likert标度法进行量化测定，0～4分依次表示很不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意，得分越高，教学效果满意度评价越好。在学期结束时，采取双盲的统计方法，现场发放问卷205份，当场回收问卷205份，回收率为100%。
（四）统计学处理
本研究采用SPSS20.0统计软件进行数据库的建立与数据分析。显著性水准以P≤0.05表示差异有统计学意义。计数资料用频数、百分数来进行描述；计量资料用均数±标准差进行描述。自身对照采用配对T检验，组间比较采用成组T检验。
二结果
（一）两组学生临床思维能力评价比较
见表1。
（二）两组学生教学效果满意度调查比较
见表2。
三讨论
内科护理学病案讨论课是我院根据内科护理学专业课程的自身特色，结合临床真实案例设置的一门实践操作性强的特色课程，是内科护理学理论教学的有力补充，是激发学生临床综合思维能力的有效手段[9]。如果教师仍采取传统的讲授法，将嚼烂的知识直接灌输给学生，学生只需被动接受，记忆就行，势必违背了开设该课程的意义，达不到设定的学习目标。因此，经过2轮咨询教育学专家和护理学专家，并通过调研及预实验，最终确定以专题讨论法为核心开展教学。目前，已有学者在护理教学中采取专题讨论法，并取得不错成绩，但未见在病案讨论课中的应用。事实证明，在内科护理学病案讨论课上应用专题讨论法，让学生围绕案例中的病患现存的或潜在的健康问题展开讨论，不仅激发了学生发挥护士主人翁精神，更加有责任，有义务为患者解除疾苦，还通过小组合作学习增加了学生团队合作意识及人际沟通能力，再有头脑风暴环节激发了学生的临床思维和临床意识，学生之间火花的相互碰撞更激发了学生的学习积极性，临床思维能力也得到有效提升。表1显示，两组学生临床思维能力比较，观察组学生在护理评估能力、护理诊断能力、护理计划能力、护理实施能力、护理评价能力、自主学习能力、团队合作能力、人际沟通能力8个方面优于对照组（P<0.05）。另外，专题讨论法通过分析、讨论、归纳、总结、评价等方式，打破了传统教学模式的单一性和刻板性，让学生真正的融入课堂，做知识的主人，护理评估的责任人，健康指导的落实人，更能发挥自身的主观能动性，师生之间、生生之间学术交流氛围浓厚，学生学习积极性高[9]。表2显示，观察组教学效果满意度明显高于对照组，差异具有极显著性（P<0.01），可见，在内科护理学病案讨论课中应用专题讨论法，不仅能很好完成教学目标，增加学生的临床思维能力，还能提升学生的教学满意度，值得在临床护理学科中逐步使用。
参考文献
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【关键词】神经内科；疑难病例查房；教学
Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching
Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1
（1.Dept. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；
2.Ministry of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）
【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.
【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching
总医院作为北京市住院医生培训基地之一，每年均承担着北京市住院医生的培训任务。神经病学作为临床二级学科，是一门理论和专业性都很强的临床学科，具有高度的抽象性和逻辑性，内容繁多，理论深奥。神经病学轮转培训阶段的主要目的是使住院医生掌握神经内科常见病、多发病的基本理论知识和诊疗原则，培养住院医生灵活运用所学知识解决临床实际问题的能力。因为神经病学与神经解剖密切相关，所以刚刚接触神经内科临床工作的住院医生常常感到抽象难懂，不易理解。因此，临床实践便成为住院医生理解神经病学理论知识，掌握神经病学思维方法的最佳途径。由于住院医生在神经内科轮转培训时间较短，要短期内达到上述目的，教学查房便成为了帮助住院医生理论知识与临床实际工作衔接的有效办法[1]。本科室每周一次的疑难病例查房已坚持多年，在我科轮转培训的北京市住院医生出科时反映良好。本文总结了我科多年来疑难病例查房中的几点体会，现汇总如下。
1. 建立规范的疑难病例查房管理规章制度
为了保证疑难病例查房秩序，提高教学质量，我科制定了严格的疑难病例查房管理制度，并严格遵照执行。规范的查房管理规章制度的建立和实施，既规范了查房程序，又在确保了教学任务完成的基础上，显著提高了医疗及教学质量。
1.1 查房时间定为每周二上午9：00；查房地点为神经内科会议室；参加查房人员为神经内科老专家、各亚专科主诊医师、各亚专科主管医师、全体住院医师、实习医师及各病区护士长，根据患者病情特点，必要时可邀请与疾病相关的科室专家共同参加查房；查房对象为我科住院患者中诊断不明确的疑难杂症和危重病人。
1.2 查房前准备：
每周五由各亚专科病区主诊医师上报拟查病患，并提前与患者及其家属进行沟通，得到患者及家属的理解与配合。医疗秘书于查房前3天通知全科人员参加疑难病例查房患者的简要信息，全体医师应主动熟悉疑难病例的病情，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，准备查房发言。疑难病例的经治医师对病例进行充分准备，每次查房要求制作PPT，同时整理准备好患者的所有病例资料，尤其是神经影像学资料，必要时可拍摄患者的录像，拍摄同时注意患者隐私的保护。疑难病例所在病区的主管医师通过仔细询问病史和专科查体，了解掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，并做好相关准备工作，做好主要发言准备并提出诊治工作中存在的疑难问题。
1.3 查房程序：
疑难病例的经治医师采用多媒体的形式汇报病历后，疑难病例的主管医师进行病例分析，提出诊断及鉴别诊断，以及本病例诊治工作中存在的疑难问题；各亚专科病区主诊医师及老专家按照既定顺序发言，对病例进行分析，提出下一步诊疗计划。发言顺序为：疑难病例的主诊医师其余亚专科病区的主诊医师老专家；发言间隙参加查房的人员可根据查房患者的病例特点对专家进行提问，专家根据相应问题进行解答。最后，疑难病例查房的主持人对全体专家会诊讨论意见进行归纳总结，并提出患者进一步的诊疗计划。疑难病例的主管医师负责执行会诊意见并对患者进行随访，及时向全体医师通报随访情况。
2. 疑难病例查房相关注意事项
2.1 查房前一定充分准备。
医疗秘书于查房前提前通知全科人员，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，真正做到“三看”（看病人、看病历、看资料），结合患者病例特点及当前最新研究进展，充分准备查房发言。各位主管医师及住院医师认真复习病患相关的知识点，带着问题参加查房讨论，才能有所收获。各级医师的充分准备将直接关系到疑难病例查房的质量及其教学效果。
2.2 查房期间遵守查房制度。
全体人员按规定时间参加查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗。查房报告病历及讨论发言时，均应注意声音清晰，使用普通话，使全体参加查房人员都能听清楚。同时注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论都应在会议室内集中讨论。
2.3 查房过程中踊跃发言。
疑难病例查房过程中，切忌老专家“一言堂”，应鼓励各级医师踊跃发言，各抒己见，否则容易使其他医师成为陪衬，既影响查房质量，也容易使住院医生丧失积极性[3]。鼓励住院医生在疑难病例查房中踊跃发言，能使住院医生有主动意识，保持浓厚的学习兴趣。在疑难病例查房中的专家发言切忌高谈阔论，脱离查房患者的具体病情，这样容易使疑难病例查房变成纯粹的理论授课；老专家及各个亚专科主诊医师需要从医疗角度出发，针对查房患者的病情提出诊治措施，同时发言既要涉及该病相关的基础理论，又要介绍相关亚专科的最新学术进展。这样才能达到医疗与教学的统一。而住院医生通过对具体患者病情的认识，主动参与查房，将基础理论与临床实际问题有机联系起来，从而达到巩固和提高神经病学理论知识的目的。
尽管神经病学是内科学中比较难以入门的临床学科，但是我院的疑难病例查房由于准备充分，全体医师积极参与，不但让住院医师将神经病学的理论知识和临床实践有机结合，而且还激发其学习神经病学的主观能动性。住院医生在我科轮转培训过程中养成了神经内科独特的临床思维方式，更重要的是将我院老专家老前辈的医疗作风继承发扬。
参考文献
[1] 王永清， 仇元峰， 李延鹏. 加强住院医师临床能力培训的做法. [J]实用医药杂志， 2012，29（7）： 667-668
作者：冯先玲 单位：深圳大学医学院医学教学实验中心
病理学创新性实验的实施形式
1病例分析讨论，设计实验开展创新性实验的病例及标本均来自附属医院，病例真实源于临床。教师要在前期收集足够病例，并对病例及相关标本进行分类整理，筛选出适合的典型病例。创新性实验开展的时间一般设在学期末，将学生按每组5人进行分组，每组给予一个临床病例进行讨论。教师需要结合不同的病例分别提出问题，启发学生主动思考讨论。学生经过复习知识，查阅资料，分析讨论、推理和归纳后设计实验，结合病例分析临床表现和可能出现的预期病理改变，从形态和功能变化上认识疾病，最终作出病理诊断。通过病例讨论，使抽象的病理学知识变得具体、直观，使学生觉得学有所用，大大提高了学生学习的兴趣和积极性，使所学知识可以融会贯通。
2实验实施，病例诊断学生以上述病例讨论小组为单位，在带教老师指导下，每组需完成该病例相关标本的制作、实验结果分析及实验报告的书写任务。标本制作依托医学院形态学本科创新实验平台实施。制作过程要在教师指导下小组协作完成标本的取材、固定、脱水、包埋、切片、铺片、染色等过程。实验结果总结应包括:描写大体标本肉眼观察和显微镜下观察形态学病理改变，分析实验结果，作出病理诊断，如实撰写实验报告。最后，借助形态学数码互动教室，学生可以将制作的切片拍照保存，以便后期分析。所有组别均完成实验后，要以小组为单位汇报实验结果，全体同学分析共享，在教师指导下纠正错误认知，巩固所学知识。通过实验实施，培养了学生分析问题和解决问题的能力，提高了学生动手操作的能力和团队协作意识。同时我们留下宝贵的数字切片资源，为以后的教学工作提供更好的服务。
病理学实验教学中开展创新性实验的意义
1理论联系实际，基础联系临床，有利于学习效率的提高病理学课程内容冗繁，理论抽象，加之学生学习病理学时尚未接触临床，学习过程中学生常感到枯燥乏味，学习效率也不高。在实验教学中开展创新性实验，进行临床病例分析，强调了理论联系实际，基础联系临床，通过提出问题解决问题，使学生学习目标明确，所学知识得以融会贯通，增加学习积极性，有效地提高学生主动学习的能力，提高学习效率。
2培养学生基本科研素质，熟悉形态学基本实验技能，提高各项综合应用能力传统实验是让学生观察已经制备好的大体标本和切片标本，学生没有动手的机会，使整个学习过程变得局限，不符合现代教育对人才培养的要求，也不利于深入理解和牢固的记忆所学知识。让学生自己设计实验，自己动手操作，完成病理标本取材、固定、包埋、切片、铺片染色等，一定程度上培养学生的动手能力和探索精神，学会基本的形态学实验技术，为严谨科研态度的养成奠定了基础。
3早期接触临床，提高学生责任感，强化职业道德通过病例讨论，学生早期接触到真实的临床病例，切身体会作为医生准确诊断的重要性，领悟到只有掌握扎实的基础知识和临床技能，才能及时对症治疗并挽救患者的生命，帮助医学生为以后的临床工作树立正确的职业道德和工作态度。
4适应现代医学教育发展要求，提高学生的创新能力，培养现代社会高素质人才现代医学教育发展要求必须培养创新型人才，注重能力培养，提高大学生的学习能力、实践能力和创新能力，全面推行素质教育。病理实验教学中开展创新性实验课程，在教学方式和教学模式上为学生创造了更好的学习环境，以激发学生的创造力，提高学生的各种应用能力，有利于培养出适应现代社会的高素质人才。综上所述，在病理学实验教学中开展创新性实验，提高了学生的综合素质，有利于现代医学教育高素质人才的培养。
关键词： 病理学 病案教学法 应用
病理学是一门联系基础医学与临床医学之间的桥梁学科。提高病理学教学质量是医学教学的重要环节，也是病理学教师应重点探讨的问题。病案教学法是教师在教学过程中，以临床上容易出现且学生在日常生活中经常见到的真实病例为题材导入授课内容，以激励学生围绕所提相关内容来主动参与学习活动的一种教学方法。它的特点是：在教师指导下，以案例来激发学生预习的兴趣、指导学生围绕问题来听课，并通过师生对所提问题的讨论、总结来巩固所学知识。
一、对病理学教学的促进
1.病案引入，指导预习，激发兴趣。
预习是学生在课前对新课内容的自学准备，是学好新知识的基础。课前预习后，学生对新课内容会有个初步了解，这样在听课时会做到心中有数，提高听课效率。如在指导学生学习《炎症的局部临床表现》这一块内容时，我通过给学生介绍与其日常生活关系密切的案例来导入：患者，男，20岁，大学生，足球运动员。在一场足球决赛中右踝关节扭伤，受伤的踝关节明显红肿，颜色最初鲜红色，渐变为暗红色，局部发热，病人自觉疼痛难忍，行走受限。并结合该常见案例提出要求：（1）结合之前所学内容探讨病人踝关节为什么会出现红肿、局部发热、疼痛和行走受限？（2）据此试总结炎症的局部临床表现及机制。以此问题来激发学生学习本节内容的兴趣，同时引导学生预习本节内容，带着问题进入正课学习。
2.病案讨论，指导听课，事半功倍。
教师教得好，关键还要学生学得好。要想学好就离不开听课，听课是学生学习新知识的重要中心环节之一。如何提高课堂听课效率？我主要从病案入手来指导学生听课：（1）有效复习之前所学的相关知识。例如:炎症的概念、引起的原因、基本病理变化等内容。（2）使学生明确学习目标，并带着问题来听课。学生在预习的过程中会有不解的问题，带着问题有目的地听课，精神就会集中，听课也会变得轻松有趣，学习效果自然会有所提高。（3）教会学生思考，开拓思路，激发学生主动参与教学过程。围绕本案例的问题，学生纷纷发表自己的看法，主动探究充分锻炼了思维能力。
3.概括总结，指导作业，巩固提高。
作业是巩固新知识的重要环节。对于中职学生，特别是学习积极性和自觉性欠佳的学生来说，课后布置作业，让学生自主地完成，教师可根据学生完成作业的情况，来了解学生对新课程的掌握情况，并在课后对难度较大的内容进行辅导，来进一步巩固所学知识。
以上教学，能够激发学生的学习兴趣，发挥学生的主动性，教会学生学习方法，从而提高教学质量，促进学生身心健康发展。
二、实施过程中应注意的问题
1.病例讨论内容要恰当。
老师总想把自己掌握的知识尽可能多地教给学生，但往往事与愿违，老师给得多，而学生吸收得少。因此讨论内容不宜过多、过深地涉及临床知识，以免学生花过多的时间查阅临床书籍，纠缠在现阶段难以理解的临床问题上。
2.充分利用现代教学手段。
老师应充分利用多媒体技术，收集各种病理图片及症状图片，认真制作好病例教学课件，例如讲述急性肾炎时，我把病变大体、切片等放映在银幕上，尤其是放映脸部及全身水肿患者的幻灯图片时，学生马上发出“呀、啊”声，提高了学生的兴趣，加深了学生对疾病的印象，把病理与临床更好地联系了起来。
3.病例讨论时间适宜。
专场讨论的病案安排，要有1个小时左右，避免时间不够，讨论不充分而草草了事，达不到应有的效果。
4.病例讨论主线明确。
讨论时，要注意引导学生始终抓住病案中病理改变这条主线，让学生以动态的观点观察、思考、分析疾病的成因、发展过程，主要病变，死亡原因，等等。同时注意将病理学总论知识与分论知识有机结合，病理学知识与其他相关学科的知识相结合。
5.反馈信息及时。
教师应通过课堂提问、单元测验、学生听课时的面部表情等来获得反馈信息，从而及时调整理论、病案的深度和广度，使之与学生水平相适宜；如果已学过的相关课程内容学生因忘记而影响本门学科的理解，教师应作必要的加补讲解，针对具体原因，采用行之有效的补救措施，以不断改进方法，确保教学质量。
总之，教师通过案例教学法来以例激趣、以例说理、以例导行，可提高病理学的教学效果。
参考文献：
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【摘要】病例教学是指，在老师的教学过程中，为了达到教学目的，满足教学内容，运用一些真实病例或精心设计的有针对性的病例，把学生们带入特定的情景里，然后引导学生对所给的病例进行深入分析，并提出问题、解决问题的一种教学方法。随着此种教学方法在美国的形成和运营中不断完善、丰富，我国护理教育也逐渐引进。我国的病例教学应用领域主要有：医学基础课与护理学基础课、医学专业课与护理学专业课等。应用的方法主要是病例编制。病例教学在我国取得了很大的成就，无论是对学生还是老师都产生了很大的积极影响。同时本文也揭示了病例教学中存在的问题及发展出路。
【关键词】病例教学；护理教育；应用；意义
1 应用范围
1.1 医学基础课与护理学基础课:随着病例教学法在美国的形成和运营中不断完善，我国护理教育也逐渐引进此方法。在进一步的国家护理教育改革中，我国的许多医学院校都加大了护理教学的改革力度。在基础教研室里把病例教学收入基础护理教学方法的改革之列。
1.2 医学专业课与护理学专业课:在医学专业课的教学过程中病例教学法的应用更加广泛。无论是内科还是外科，儿童还是妇女，各种病例都很常见。护理学专业课的教师不仅把病例教学法引入到课堂教学当中，而且一些教师还把病例教学纳入到自己的考试命题里，把它的考核结果作为其学习专业课效果的评价。此外，病例教学还为学生们提供了模拟护理的情景，使学生在学习的过程中可以锻炼自己分析问题与解决问题的能力，提高自身的工作技能。
2 应用方法
2.1 病例编制
2.1.1 编制模式――SOAP模式:就目前来说，我国在病例教学过程中所用的病例编制还没有统一的模式。但是，大多数老师与学者习惯用SOAP模式，无论是在临床教学，还是在护理教学中，大都用SOAP模式编写一些病例。SOAP模式是医生们用来描述病人身体健康问题的一种常见格式，同时也是解决难题的一种有效“套路”。
2.1.2 编制依据与原则:病例是老师完成自身教学任务的一个有效载体，所以，在编制病例的时候一定要选择最适合的病例，这样才能达到预期的效果。选择合适病例的主要依据：一是教学大纲，老师选择的病例一定要符合教学大纲的内容，并能很好的体现教学大纲的要求。二是课本教材。老师们必须揣摩教材中可能存在的知识点，并掌握所有知识点中的重点和难点。当然，在参考教材的同时，思维不能受到教材的限制。三是所教学生的水平。要充分考虑自己所教学生的知识水平，考虑其接受能力，使其可以理解接受，并能进一步拓展自己的知识范围，培养实际的工作能力。
为了达到最好的教学效果，在进行病例编制的时候一定要遵循相应的原则：一是，科学性原则：在选择病例，首先要对医学与护理术语有一定的科学认识，要确保自己所选择的病例中，各种资料和数据准确无误；二是，真实性原则：所选病例要来源于临床实践，可以为医院的存档病例也可以是其他的来源，但是所有相关信息都必须真实，这就需要进行有目的的选取，此外还可以和临床护理人员进行合作，获得其帮助；三是典型性原则：越典型的病例越能突出事物的本质，越具有代表性；四是病例问题设置的开放性和系统性原则：病例教学过程中，老师的问题要启发学生主动思维，鼓励学生使用多种方法解决问题，探索新途径，在解决问题的过程中，巩固自身知识，提高自身技能。
2.2 操作模式:老师可以根据每堂课的具体教学内容的不同，把握病例运用的合适时机与学生的参与度等。笔者认为病例教学的操作模式可以归纳为以下四种：一是，课堂讨论模式：要想进行有意义的讨论，大家必须准备充分，这就需要教师在讨论前的1～2周，把要讨论的病例与问题布置给学生，便于学生在课下查找资料。这样学生在课堂上就可以首先进行小组讨论，然后在进行集体汇报，最后由教师进行总结。在该模式中把学生作为主体，老师只是一名组织与辅助者，只要把握住讨论内容的主旨与方向就好；二是，课堂导入模式：提出病例中的可疑之处，让学生观察，然后呈现给学生，由教师负责主要讲授，在讲授的过程中分析得出结论；三是，大病例系统分析模式：从整体护理的理念出发，系统、全面地对病例进行分析。但是，这种模式占用的时间很长，所以经常用在临床实习的教学中。
3 应用作用与效果
经过病例教学法培训的学生，其书写护理诊断、目标和护理措施的优秀率明显高于那些接受传统教学模式的学生。病例教学对于学生的能力培养更有效。在病例教学过程中，学生是活动的主体，彻底改变了传统教学里，学生被动学习的局面，大大激发了学生学习的主动性与积极性。
教学相长。病例教学虽然强调学生个人的主体作用，但是也不能忽视老师的主导作用。无论使用什么方式的病例教学法，教师都要负责把握课堂主旨与方向，控制教学进展，给予学生相应指导，因此病例教学法，在培养学生能力的时候，也会提高教师的自身水平，二者相互促进。
4 存在的问题与发展
现在，虽然病例教学法发展很快，但是还是存在一些小问题。病例教学法还缺乏和其教材相配套的教学病例。老师选取病例具有很强的随意性，而且规范性比较差，这与进行病例编制教师的工作经验与知识水平有很大的关系。此外，病例编制还受到学生的知识背景的限制，所以在选择时病例还要考虑听课学生的知识结构与水平。
综上所述，病例教学是护理教育方法所要发展的方向。护理教育老师们要借助改革的形势，扩大病例教学方法的使用范围，并与实践教学相结合，丰富病例教学的内容与方法，最终建立起一整套系统、完善的病例教学体系，为我国培养更多高素质和高能力的护理人才做出贡献。
参考文献
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[关键词] 医学影像学;教学;病例讨论
[中图分类号] R814.49[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-91-02
医学影像学的教学应与临床专业课程相互贯通,但其课程设置在临床专业医学教学中处于过渡阶段,一般设置在第3学年的第1学期,此阶段学生已经修完人体解剖学、病理学等基础学科,而刚开设内外科等临床课程,这一设置造成实际教学过程中相关的临床课程往往滞后于影像学的教学。传统的教学方式主要通过理论课对各种影像表现加以罗列,与临床专业相互独立,缺乏知识的相互渗透和穿插[1]。针对这种现象的存在,我校医学影像学教研室在教学过程中通过病例讨论的引入,结合各相关临床专业,以探讨适合的医学影像学教学模式。
1病例讨论的设置原则
1.1病例讨论疾病的筛选
疾病的选择主要侧重设置在呼吸、消化、骨关节、中枢神经系统等重要章节之中,同时应筛选具有代表性的疾病加以设置。所谓代表性疾病,一方面是多发病、常见病,如肺癌、肺结核、肝癌、肝硬化、脑血管病等;另一方面是结合地方以及区域性特点所涉及的疾病,如食管癌、布加综合征等[2]。
1.2病例库的建立
1.2.1病例的搜集由教研室助教和讲师于日常工作中搜集典型病例,完善各项检查结果、追踪病理学结果以及手术记录,并收集随访资料。充分利用我院医学影像学教研室所包含数字化设备和PACS设备的优势,调取同一病人的各项检查资料,在各工作站上对原始图像进行各种后处理,充分显示各病例的影像学特征,将所重建图像与收集的临床资料汇总存档[3]。病例搜集完成后,于每周固定时间由助教进行读片汇报,教学秘书详细记录,初步剔除资料不完整、无明确诊断结果的病例。
1.2.2病例的筛选讲师和副教授、教授对初选病例加以选择,其标准主要包括:(1)有代表性的、重要系统的典型病例,病例应具备明确的诊断,可选择病情复杂的常见病;排除罕见、少见病例,排除影像学不具特征性诊断的病例。(2)注重常见病的典型影像学征象、易混淆征象的显示。(3)加强比较影像学的应用,在病例教学中可以通过实例解释不同影像学检查的优势和缺陷。(4)依据影像学表现,结合临床资料,列出鉴别诊断疾病,并收集鉴别诊断疾病相关影像资料,进一步完善病例库。(5)注重病例的及时更新,特别是随着影像技术的发展,更多新的扫描方法、重建方法的引入,应注重扩大更新学生的知识面。
1.2.3问题的设置借鉴PBL(Problem-Based Learning)教学法,即“以问题为基础的学习”的教学方法,问题的设置侧重于加强学生对基本知识、基本理论的掌握,同时注重培养临床综合分析能力,加强学生对所学知识的融会贯通[4]。设置原则主要包括:(1)以问题为中心,扩大覆盖知识面,注重临床知识的引入。(2)以学生为中心,加强学生之间的讨论、交流,充分发挥他们的想象力和总结能力。(3)以培养临床诊断能力为中心,提高学生面对不同患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断的能力。(4)加强对影像学所谓的“同病异影、异病同影”的理解,即同一疾病不同时期的不同影像及不同疾病相同的影像表现。(5)避免直接引入重要的特征性临床表现和实验室检查结果,如“吞咽不利2周”、“AFP值显著增高”等,应列出对鉴别有重要意义的阴性结果。(6)诱导式及发散性思维的培养,横向对比和纵向联系相互结合。
2病例讨论在医学影像学理论课教学中的设置和应用
2.1病例讨论授课前的布置
各重要章节授课中期提前一周时间将病例的影像学资料和基本临床表现、实验室检查结果加以公布,让学生认真准备并查阅相关资料。
2.2病例讨论的课堂教学
基本教学步骤为:(1)将病例影像学资料调出,首先由学生读片,包括病变的位置和分布、数目、形态、边缘、密度、邻近器官和组织的改变。(2)总结自己所见具有诊断价值的特征性征象,列出可能需要鉴别的疾病,由支持不同疾病的学生发表自己的观点。(3)相互讨论,找出其他诊断存在的问题。(4)教师列出鉴别诊断疾病的典型影像学图像,由学生加以读片。(5)注重调动学生的积极性与创造性,只要有观点、有看法鼓励表达出来,提倡相互辩论、批评和争论。(6)总结归纳,对病例做出正确的诊断,总结讨论过程中存在的问题及注意事项。
2.3病例举例
在进行肺癌授课前一周公布2例周围型肺癌和中央型肺癌病例的完整影像学资料,包括胸片、CT平扫和CT增强图像,交由学生提前准备,完成初步诊断。病例讨论课设置在讲授肺癌章节结束后,课时控制在20~30min。提问:(1)围绕基本征象展开,看到了什么部位的什么样病变?病变有什么样的特点(大小、形态、边缘、密度、和周围结构的关系)?为什么会出现这些影像学征象(结合病理学)?(2)需要鉴别的疾病,包括肺脓肿、肺结核和纵隔内肿瘤性病变;临床出现什么样的症状和征象有助于上述疾病的诊断?(3)周围型肺癌和中央型肺癌的鉴别。(4)评价总结。
2.4期末考试中病例讨论题目的设置
学期末,理论课考试设置2道病例讨论题目,分值为6~9分,由学生任选其一加以作答。所选题目影像学资料即为本学期所进行的病例讨论的病例,问题加以变动,侧重于临床鉴别诊断和影像学鉴别诊断,其中临床分析占1/3分值,影像学分析占2/3分值。例如题目设置为分别列出胃溃疡与溃疡型胃癌2个病人的上消化道造影图片和CT图片,问题设置为:(1)良恶性溃疡影像学诊断的鉴别要点;(2)据此特点上述2个病人分别的诊断是什么?(3)请推测并列出他们分别可能出现的临床症状。
3病例讨论在医学影像学临床实习阶段的应用
5年制临床本科实习生实习期一般在45～50 周左右,其重点多放在内、外、妇、儿等临床科室上,而影像学科室一般仅有2周实习时间[5]。常规实习要求他们在较短的时间内掌握常见病、多发病的影像学表现;熟悉影像学检查从检查病人-拟申请检查项目-书写申请单-阅读报告的各个流程;了解各种影像学检查方法的优缺点,能根据不同的疾病合理选择不同的影像学检查。除常规实习安排外,病例讨论是这一阶段重要的实习内容。与理论课阶段有所不同,此阶段重点是疑难病例的讨论,要求实习生充分发挥自己的能动性,参与病例的筛选、临床资料的收集、影像学读片、病理结果和治疗后的追踪等各个环节。2周时间内应能参与5~8个病例讨论,并要求能完成2个完整的病例讨论记录。
总之,医学影像学是一门实践性很强的学科,它与临床各门学科关系密切,通过在医学影像学课程中加强病例讨论的教学,对培养学生的科学思维和提高独立分析问题、解决问题的能力有重要的帮助作用。
[参考文献]
[1] 张希云,袁志诚,梁长生,等. 对放射科实习带教实行目标教学改革的探索与实践[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2004,25(8):928-929.
[2] 刘秀云,陈小荣,孙树萍,等. 理论授课及病例讨论实施和质量控制的探索与实践[J]. 中国现代医生,2009,47(9):114,117.
[3] 吴学贵,刘雄飞,陈金雄. 医学影像存档和传输系统的研制与应用[J].中华医院管理杂志,2002,18(3):159-161.
[4] 李颖,陈琪玮. PBL法临床病例讨论对医学生临床实践能力培养的研究[J]. 中国高等医学教育,2009,3(23):83-84.
[关键词] 生物化学；PBL；教学
生物化学是从分子水平研究生物体的分子结构与功能、物质代谢与调解及遗传信息的传递、探讨生命现象本质的一门学科，是医学生必修的医学基础课程之一。随着生命科学的发展，生物化学的知识快速更新，且概念多、结构复杂，细胞内各部位的中间物质转运机制、代谢方式均有不同的特点并密切联系，使生物化学成为一门教与学难度都很大的学科。以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）的教学方法，是以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的小组讨论，发展学生综合思考能力和解决实际问题能力的教学方法。现已被世界的许多医学院校所采纳，并取得良好效果。笔者结合现有教学实际情况，将其应用于生物化学教学的课程设计。
1 PBL的设计理念及优势
PBL是以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，倡导以学生为中心(而不是以教师为中心)、教师为引导的小组讨论式教学[1]。8～10名学生和1名导师组成讨论小组，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，使学生在老师的引导下进行主动学习，经过“提出问题建立假设自学解疑论证假设”的逻辑过程获取知识。旨在使学习者构建广博而灵活的知识基础，发展理解、分析和解决问题的能力，同时培养学生自主学习的能力、实践能力、团队合作精神[2]。
2生物化学教学之现状
生物化学是一门重要的医学基础课，它为学习其他基础医学和临床医学课程、认识病因和发病机制、诊断和防治疾病奠定扎实的基础。由于理论抽象、结构复杂、概念繁多、代谢反应错综复杂、新理论和研究方法不断推陈出新、学习时间紧张等等原因，大多数学生感到生物化学很难学习，不易理解和掌握，导致学习兴趣和积极性缺乏，仅仅形成短期记忆，随着时间的延长，所学内容消退，不能将其与后面的基础课和临床学科的内容进行横向联系，导致基础理论课与临床技能脱节。
鉴于以上情况，结合实际，拟将PBL教学法应用于生化教学，具体实施方案如下：
3结合实际，实施生物化学PBL教学
3.1课前准备
3.1.1教学内容的选择结合生物化学教学现状及PBL教学模式的特点，全程展开PBL教学有一定困难。生物化学主要包括生物分子结构与功能、物质代谢、基因信息传递与专题篇四大篇章，每篇专题中各章节内容相互联系，相互交叉渗透，具有较强的整体性。PBL教学宜选择在整篇章课程结束时，以便在PBL教学实施的过程中，教师引导学生展开积极讨论，并对整篇内容进行归纳总结。把PBL教学时数控制在25%左右，这样能很好地保证现有条件下PBL教学的开展。
3.1.2病例设计PBL教学的基础是病例，病例是学生自学的动力和兴趣所在，所选病例须具有真实性、典型性。荷兰Dlana教授等提出了7条病例设计原则[3]：一份病例的内容很好地与学生所学知识进行衔接；一份病例应该包含几条激励学生相信阐述的线索；病例最好呈现在于今后工作内容相关的情景中；在临床问题的情景中呈现有关基础学科的原理，来促进知识的整合；一份病例应该通过鼓励学生提出学习问题和引导他们查找文献来促进自导性学习；一份病例应该通过可能的不断讨论解决问题方法和促进学生探寻其他解决问题的方法来提高学生在重要知识点上的兴趣；一份病例应该与老师一个或多个教学目标相匹配。这就要求授课教师掌握一定的临床知识，认真查阅相关教材、国内外文献、临床资料等，并与与其他教师开展研讨会，设计出高质量的病例。
3.1.3问题设计在给出高质量病例的基础上，提出问题。问题是PBL教学模式中学生学习的关键，也是学生学习的起点。问题的设计应体现以下特征：①问题必须能引出所学内容，并体现出本学科的重点、难点内容；②问题要能够激发学生的学习兴趣、学习动机；③问题解决后能提供反馈；④问题设计能够涉及多学科的复杂情景；⑤问题的提出应体现“临床-基础-临床”的学习方法和思路，让学生领悟医学的整体性、学科交叉性、融合性。
3.1.4课下讨论课前1周将病例及问题发给同学，并让其进行自由分组（每组8~10人），并选出组长。组内同学要发挥团结协作的精神，充分利用时间，通过多种途径如教材、多媒体、图书馆、阅览室、Internet等搜集资料，进行分析讨论、小结。组长分配学习任务，安排发言，使讨论向良性方向发展。
3.2课堂教学
首先教师简单地介绍病例，强调课前提出的问题，然后让学生以组为单位选出代表对病例进行第一轮分析。教师针对每个小组的发言情况提出新的问题，或者指出学生分析中出现的错误和疑点，每个小组再次分析讨论，教师巡回指导，同时搜集一些带有共性的问题，以便在总结时进行讲解。然后学生进行第二轮发言，组间同学有不同观点可提出并进行相互讨论。根据同学讨论情况，授课老师在控制进度的基础上尽量使每个同学都参与学习讨论，充分调动学生的积极性。在课堂结束前几分钟授课老师针对同学在讨论过程中出现的带有共同性的问题进行讲解，强调一下重点、难点，并作出小结。在整个过程中，教师应以表扬为主，以调动学生学习的积极性和兴趣。
3.3课后总结
要求学生课后以书面形式回答病例的主要问题，并记录自己以及本组在讨论过程中出现的问题、错误及解决过程。通过反思作出总结，巩固自己学到的知识。教师根据学生在讨论中的表现以及其书面总结，实事求是做出客观的评定。并且要记录在授课过程中学生出现的问题和偏差，根据学生的反馈发现自己的不足，作出及时而有效的调整，使教和学双方面同时得到提高。
生物化学在PBL教学模式下，学生由被动学习变为主动学习，提高了学习兴趣，逐步培养其主动分工协作、全面考虑、查找相关信息并解决问题的能力。经过PBL教学法培养出来的医学生，能较快地学会思考，有创新意识，能更好地解决所遇到的问题[4]。对教师来说，通过PBL问题的编写，加强了自身对不同医学课程之间关系，扩大了知识面，有利于基础与临床的结合。通过教师参与学生的讨论，加强了师生之间的交流，使师生关系更加密切，能更好地掌握学生情况，真正做到因材施教。另外，教师也可从学生的讨论中得到某些启示，真正做到教学相长。
[参考文献]
[1]Barrows HS，Tamblyn RM.The portable patient problem pack：a problem-based learning unit[J]．J of Med Edu，1977，52(12)：1002-1004．
[2]Michel MC，Bischoff A，Jakobs KH．Comparison of problem-and lecture-based pharmacology teaching[J].Trends Pharmacol Sci，2002，23(4)：168-170．
关键词：临床见习 专科技能 教师教育模式
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）13-0007-02
随着社会对医疗环境、医学人才、医疗保障要求越来越高，医学人才培养模式的变革推动医学教育创新与提高具有重要的现实意义。完整的人才培养模式概念中包含三要素，一是目标要素，人才培养的最终目标，包括知识结构、能力结构和素质结构的总体规定；二是过程要素，即教学模式；三是制度要素，教学管理制度与管理机制。一个要素是一个有机整体，相互之间不可分割但又紧密联系；过程要素中教师更具灵活性和可操作性，并起决定性作用。涉及每门课程也围绕“目标-过程-制度”三要素来实施与完成。所以，作为肾病专科临床教师，在完成理论授课的前提下，制定并优化肾脏病专科实践见习教学的带教方案，是肾脏病专科临床教学教、学、管的又一重要教学任务。在开展实践教学课程改革实施方案的过程中，重点和难点是在明确的课程目标与高效制度管理前提下，通过师生共同努力，充分发挥实践教学的灵活性和可操作性，全面提高教学质量得到广泛关注。为此，我们结合人才培养模式“三要素”，将临床本科普通见习教学（通科实践技能）与肾脏病专科实践教学有机结合，制定肾病专科带教方案，取得显著效果。在此，总结如下：
一、目标要素是前提：
见习教学的目标要素即见习教学大纲，紧紧围绕见习教学大纲制订见习计划、编写见习教案、集体备课；作为完整的见习教学计划做到三个阶段：通科实践能力带教、专科实践能力带教、科研意识带教：
1.通科见习教学，培养基本技能
首先完成通科见习教学技能的培训以带教，需要16学时，对临床基本技能，包括临床资料搜集、诊断、处理原则、病历书写、医德医风教育、医疗工作流程、规章制度等进行培训，完成临床基本能力、基本技能的教学与培养。通过本阶段的见习，学生熟悉基本的临床疾病诊治流程、医德医风的理念建立，能将所学理论知识逐步与实践结合，激发学生对临床实践的好奇与求知欲望，逐步培养学生临床能力的自觉学习能力，此阶段要求学生多动手、动脑、动笔、动眼，教师通过示范-检查-纠正-总结，最终达到预期目标。
2.专科疾病见习教学，凸显专科特色
教学医院分科明确，本科见习教学要求学生进一步掌握专科常见、多发病的症状、体征、辅助检查，诊断及鉴别诊断、治疗、处理等，使学生建立正确的专科专病的临床思维及分析能力，理论与临床实践相结合做出正确判断。此阶段的教学重点是病例讨论尤为重要，教学目标是制定讨论目标、提纲、结论、预期效果、作业及思考题等，引导学生根据患者临床资料特点进行梳理、分析、鉴别，肯定诊断、治疗等进行案例分析，通过抽丝剥茧，步步为营，层层深入。譬如“肾功能衰竭”案例教学提纲：（1）病史特点；（2）诊断依据（是、否？）；鉴别诊断（急性、慢性？）；（3）慢性肾功能衰竭的完整诊断依据；（4）病因、鉴别、意义；（5）诱发、加重因素？（6）诊治与研究进展等。通过对本病的讨论，学生能掌握“肾衰竭”的主证、分类、诊断标准、治疗原则、研究进展等完成肾功能衰竭理论知识与临床现实的重合，学生体会了理论与临床实践结合的重要与必要性，激发学生对肾病专科基础与临床研究的诊疗兴趣与求知欲。
3.培养科研能力，强化创新意识
所有医学教育都在大三进入临床课的学习，学生由基础理论学习进入临床课程的学习，拓宽了视野，也面临了专业的选择，内科首当其冲成为多数学生理想的选择，肾病内科逐步成为热门学科，研究生源逐年增多。但相对专业基础知识，实验研究知识相对缺乏，所以，在肾病专科见习教学中适当增加本专业科学研究进展，研究方法、研究文献的搜集、阅读技巧、专业英语等都是非常必要的。在学生社会实践作业布置论文写作中标定调查题目，帮助、指导学生完成见习结业论文，同时发现有志以肾脏病方向的学生进行重点培养、指导、长期追踪，最终成为肾病专科优秀人才。
二、过程要素是核心
在实施临床见习带教过程中严格按照教学计划、集体备课、见习教案要求实施见习教学，但如何利用灵活性和可操作性，并起到决定性作用，实施教学法很重要，在此，探讨几种教学法的应用与方法和体会：
1.启发式教学
启发式教学能显著提高学习兴趣和求知欲。孔子说：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”说明兴趣是一种特殊的意识倾向，是学习的情感动力，是求知欲的源泉。带教中首先激起学生的求知欲，提高学习兴趣，激发学习动机，本科见习时学生对临床是陌生的，临床实践操作难度较大，采用启发式临床带教能够使学生较快掌握临床基本诊疗操作技能，实施步骤：题目告知-讨论-病例。题目告知形式：以主诉形式、视屏形式、辅助检查报告、疾病病名等形式；旨在抛砖引玉，提高学生的学习好奇、求知、求解欲。讨论形式：指导学生充分讨论题目告知内容，复习该病生理、病理，临床症状、诊断依据、鉴别诊断，基本治疗原则，对本病的理论知识的重复再现，提出问题，包括诊治、操作的重点、难点，旨在提高学习兴趣和重视程度。病例：床旁真实案例，引导学生询问病史，查体、解读辅助检查，旨在体现理论与实践结合的再现与重合，得出结论。本教学带教法的难点在于经典病模、案例选定，要求患者有一定的叙述能力，病情不重，但临床体征明显等。带教教师要具备专科理论知识扎实，临床专科能力较强。实施启发式教学中注重灌输“学思结合、温故知新、由博返约”的思想；在教与学的方面强调“循序渐进、师生平等、教学相长”。启发式教学能调动学生的积极性和主动性，能将其他教学法（问题、案例）融入其中，学生经历“问题-求证-分析-否定-肯定” 的过程，达到学习效果，带教老师则根据见习计划设计“案例-分析-指导-结论-目的”进行；其中，强调“举一反三”或“一举多得”。因此，在整个启发式带教中，教应当根据教材的重点、难点，学生的知识水平，精心设计启发性的、激活学生思维的有效案例、问题，最大限度调动学生的积极性和主动性为目的。
2.“以学生为本”的教学理念
见习教学营造一个宽松和谐兴趣盎然的学习氛围：前苏联教育家苏霍姆林斯基说：“在人的心灵深处都有一种根深蒂固的需要，就是希望感到自己是个发现者、研究者、探索者”。这应该是“以学生为本”教学法的雏形，也是现代教育新理念，临床见习带教最能体现“以学生为本”。在讨论过程中，不断激发学生的求知欲与战胜欲，启发学生多问“为什么”，引导学生不断攻克学习的难点与重点。要鼓励学生不懂就问，对学生回答的问题，不要简单地否定或肯定，并通过学生自己设问、解问，让学生由“学会”过渡到“会学”，从中提高学生自主学习能力。贯彻“以学生为本”的结合渗入问题导入、案例带教、互动互换模拟带教、情景表演带教法等。
三、制度要素是规范见习教学的保障
