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一、项目目标
通过加强农村卫生人才和卫生管理人员的培训，提高乡镇卫生院业务骨干和乡村医生的急诊急救、常见病、多发病诊疗、传染病防治、健康促进、保健康复等技术水平，提高疾病预防控制和卫生监督干部的管理水平和应对突发公共卫生事件的组织能力，为构建和谐社会和建设社会主义新农村服务。
二、项目管理
（一）提高认识，加强领导
开展农村卫生人才、疾病预防控制、卫生监督干部和乡镇卫生院院长培训，是提高农村卫生机构管理能力和服务水平，提高疾病预防与控制和应对突发公共卫生事件能力，加快农村卫生服务体系建设，解决农村居民看病难的重要举措。省卫生厅成立项目领导小组和专家督导组，下设办公室（设在科教处），相关市、县要成立相应组织，负责项目实施。各地要切实加强对项目工作的领导，主要领导要亲自抓，分管科教工作的领导要具体抓。
（二）统筹规划，整体安排
将加强农村卫生人才培养纳入《**省卫生发展“**”规划》、《**省“**”卫生人才规划》和《**省农村卫生服务体系发展规划（**年）》，做到“五个结合”，即：①农村卫生人才培养与促进全省农村卫生服务能力建设相结合；②与提高农村卫生管理人员管理能力相结合；③与乡（镇）卫生院卫生技术人员岗位培训相结合；④与村卫生站（室）卫生服务能力建设相结合；⑤与提高应对公共卫生事件的能力相结合，统筹安排，逐层推进，不断提高农村卫生服务能力。
（三）明确职责，精心组织
省卫生厅负责制定实施方案，组织总体实施和全省监督评估，具体负责地、县（区）级疾病预防控制、卫生监督干部和乡镇卫生院院长培训。各有关地市卫生局负责本市的组织和督导，具体负责组织乡（镇）卫生院业务骨干培训、与县（区）卫生局共同安排乡（镇）卫生院业务骨干的临床进修学习；县卫生局负责组织一般乡（镇）卫生院业务骨干的临床进修学习和乡村医生的培训。
（四）加强督查，确保质量
省卫生厅将制定监督评估方案，具体监督指导培训工作。各地、各有关单位在培训过程中，要切实注重实效，确保培训质量，严禁弄虚作假。必须保存受训人员和师资名单、教学大纲、教学计划、教材、考试成绩、进修安排等有关原始资料。每期培训班结束后一周内应将实际受训人员名单、课程安排、考试考核成绩等报省卫生厅备案。省将组织专家督导组对各地的培训工作进行技术指导、监督检查和对培训效果进行考核。
三、项目内容
（一）农村卫生技术人员培训
1．乡（镇）卫生院内儿科骨干医生培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市及江门恩平市988所乡（镇）卫生院各培训1名内儿科骨干医生。培训对象为具有3年以上工作经验的中青年临床技术骨干。通过培训，使他们熟悉卫生法律法规、相关基础医学基本理论和临床医学基本知识，掌握内儿科常见病、多发病的临床表现、早期诊断、预防措施和治疗原则，具有预防医学的基本知识、社区疾病预防和初级卫生保健的能力。学习时间3个月，补助标准：4000元/人。
培训分为集中理论学习和临床进修学习两部分。理论学习2个月，汕头、河源、梅州、汕尾、潮州5市由嘉应学院医学院负责，韶关、惠州、肇庆3市由韶关学院医学院（省农村卫生人才培训中心）负责，阳江、湛江市、茂名3市及江门恩平市由**医学院负责。临床进修学习由市和县卫生局组织，中心卫生院业务骨干安排在地市级医院进修1个月，一般卫生院业务骨干安排在县（区）级医院进修学习1个月。
2．乡（镇）卫生院外科骨干医生培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市及江门恩平市152所乡（镇）中心卫生院各培训1名外科骨干医生。培训对象为具有3年以上工作经验的中青年临床技术骨干。通过培训，使他们熟悉卫生法律法规、相关基础医学基本理论和临床医学基本知识，掌握外科常见病、多发病的临床表现、早期诊断、预防措施和治疗原则，具有预防医学的基本知识、社区疾病预防和初级卫生保健的能力。学习时间3个月，补助标准：4000元/人。
培训分为集中理论学习和临床进修学习两部分。理论学习2个月，由韶关学院医学院（省农村卫生人才培训中心）负责。临床进修学习由市卫生局组织，安排在地市级医院进修1个月。
3．乡（镇）卫生院妇产科骨干医生培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市和江门恩平市988所乡（镇）卫生院各培训1名妇产科骨干医生。培训对象为具有3年以上工作经验的中青年临床技术骨干。通过培训，使他们熟悉卫生法律法规、相关基础医学基本理论和临床医学基本知识，掌握妇产科常见病、多发病的临床表现、早期诊断、预防措施和治疗原则，具有妇产科疾病预防和初级卫生保健的能力。学习时间3个月，补助标准：4000元/人。
培训分为集中理论学习和临床进修学习两部分。理论学习2个月，汕头、河源、梅州、汕尾、潮州5市由嘉应学院医学院负责，韶关、惠州、肇庆3市由韶关学院医学院（省农村卫生人才培训中心）负责，阳江、湛江市、茂名3市及江门恩平市由**医学院负责。临床进修学习由市和县卫生局组织，中心卫生院业务骨干安排在地市级医院进修1个月，一般卫生院业务骨干安排在县（区）级医院进修学习1个月。
4．乡（镇）卫生院预防医学骨干医生培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市及江门恩平市988所乡（镇）卫生院各培训1名预防医学骨干医生。培训对象为具有3年以上工作经验的中青年预防医学技术骨干。通过培训，使他们熟悉卫生法律法规、预防医学基本理论和基本知识；掌握免疫规划基本知识和技能等相关内容；掌握常见传染病的流行特征、临床表现、早期诊断、预防措施和治疗原则；具有社区疾病预防和初级卫生保健的能力。学习时间3个月，补助标准：4000元/人。
培训分为集中理论学习和临床进修学习两部分。理论学习2个月，汕头、河源、梅州、汕尾、潮州5市由嘉应学院医学院负责，韶关、惠州、肇庆3市由韶关学院医学院（省农村卫生人才培训中心）负责，阳江、湛江市、茂名3市及江门恩平市由**医学院负责。实践进修学习由市和县卫生局组织，中心卫生院业务骨干安排在地市级医院和疾病预防控制中心进修1个月，一般卫生院业务骨干安排在县（区）级医院和疾病预防控制中心进修学习1个月。
5．乡（镇）卫生院护理骨干培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市及江门恩平市152所乡（镇）中心卫生院各培训1名护理人员。培训对象为具有3年以上工作经验的中青年护理技术骨干。通过培训，使他们熟悉卫生法律法规，熟悉常见病、多发病病情和常用药物疗效、反应的观察与初步处理；掌握规范的基础护理基本操作技能；能运用医学和护理知识向个体、家庭、社区提供整体护理和保健服务，并能进行健康教育。学习时间3个月，补助标准：4000元/人。
培训分为集中理论学习和临床进修学习两部分。理论学习2个月，由韶关学院医学院（省农村卫生人才培训中心）负责。临床护理进修学习由市卫生局组织，安排在地市级医院进修1个月。
6．乡村医生培训
为汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州11个地市及江门恩平市共培训19718名乡村医生。通过培训，使他们掌握重点传染病防治和急诊急救的基本知识，掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高其防治社区常见疾病和解决社区常见健康问题的基本素质和综合服务能力。该项培训由县级卫生局组织，统一使用“好医生网站”视频教育系统。培训时间共10天，每周培训2天，5周完成。补助标准：40元/天/人。
（二）卫生管理干部培训
1．地、县（区）级公共卫生管理干部培训
培训全省地市、县（区）疾病预防控制中心主任131名和卫生监督所所长120名。通过学习有关卫生政策法规、现代管理理论、公共卫生管理、卫生经济管理、卫生信息管理、危机管理和卫生文化建设等知识，提高各级公共卫生管理干部的科学管理水平和决策能力。该项培训由省卫生厅组织。培训时间7天，补助标准：1500元/人。
2．乡（镇）卫生院院长培训
为11个经济欠发达市及江门恩平市988所乡（镇）卫生院分期分批各培训1名院长。通过学习农村卫生和农村中医药工作方针、政策、有关卫生法律法规、农村卫生管理学、卫生经济学基本知识、基本医疗管理、公共卫生管理基本知识、全科医学概论和农村卫生事业的改革与发展等知识，提高乡镇卫生院院长的科学管理水平和决策能力。该项培训由省卫生厅组织。培训时间7天，补助标准：1500元/人。
四、总体要求
（一）培训要求
1．为了保证培训质量，对农村卫生技术人员和卫生管理干部培训实行“六个统一”，即统一培训计划，统一培训时间，统一培训地点，材，统一考试，统一发证。
2．委托中山大学公共卫生学院具体负责地、县（区）级公共卫生管理干部和乡（镇）卫生院院长的培训。委托**医学院、韶关学院医学院（**省农村卫生人才培训中心）和嘉应学院医学院负责乡（镇）卫生院业务骨干的理论培训。相关市、县（区）卫生局负责乡（镇）卫生院业务骨干的临床进修学习。相关县（区）卫生局负责组织乡村医生培训，统一使用“好医生网站”视频教育系统，教学点设在乡（镇）卫生院。
3．完成时间：2007年9月启动该项培训工作，2008年12月底前基本完成全部培训任务。2009年第一季度对项目执行情况进行督查和绩效评价。
（二）制定计划
汕头、韶关、河源、梅州、惠州、汕尾、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆、潮州12个地市卫生局按照省卫生厅实施方案制定本市临床进修计划、组织落实乡村医生培训计划，12市临床进修计划于2007年10月底前报省卫生厅。12市及其县（区）卫生局要指定专人负责本项工作，将工作落到实处，取得实效。
（三）经费管理
本项目培训经费由省卫生厅农村卫生人才培训专款统一支付。
各有关单位要严格按照省财政管理有关规定，加强项目经费管理，提高资金使用效益。下达的项目经费必须专款专用，不得挪作他用。发现有不符合规定使用项目经费的，追究主要领导的责任，并在下一年度经费安排时予以相应扣除。
[关键词] 乡镇卫生院；现状；存在问题；发展对策
[中图分类号] R197.62 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0154-02
随着国民经济快速发展，人民生活水平逐步提高，乡镇卫生院作为农村疾控和保健的核心，作为国家卫生政策惠及农民的载体，其改革发展是新农合建立以来农村卫生服务体系改革的重中之重，也是建设社会主义新农村的基本内容。近几年，乡镇卫生院的整体环境得到了不少改善，但由于各级政府对城乡卫生投入不均衡，政策贯彻不到位，使乡镇卫生院难以满足广大农民群众日益增长的医疗卫生需求。
1 存在的问题
1.1 观念陈旧，思想僵化，存在家长式管理
在新形势下，很多乡镇卫生院继续沿用“以药养医”的办院模式，依靠政府政策维持运作，靠拨款，不积极去研究医药消费市场，开拓服务领域。广大农民群众是乡镇卫生院的主要服务对象，有人一贯认为农民知识水平低，健康意识薄弱，乡镇卫生院存在只要不出差错事故，慢性病、小病没问题，大病、急病靠边站的思想，造成患者对乡镇卫生院的信任度降低。卫生院院长有“老子天下第一”的姿态，大事小事一手抓，其他领导班子袖手旁观，是非争议多，影响团结，制约发展。
1.2 人员身份复杂，缺乏医护人才
乡镇卫生院人员身份复杂，有医药卫生学校分配的大中专毕业生，也有卫生部门通过招工途径聘用的社会人员；裙带关系是乡镇卫生院的一大特点，家人、亲戚在一个医院工作的情况特别多见，人际关系复杂，盘根错节，给管理和组织协调带来一定的难度[1]。人浮于事，冷漠观望，致使工作效率低下。医护人员技术水平良莠不齐，低学历、低能力、低职称偏多，再加上乡镇卫生院条件艰苦、工资少、福利待遇差，高学历高技能的人才，受传统就业观念的影响，认为城里的工作有面子、有地位，不愿到乡镇卫生院，即使留下了也是暂时，一有机会就利用各种方法向上一级的医疗机构流动，这样会造成医护队伍的素质降低，阻碍医疗水平的提高。
1.3 药品管理不规范，临床药学工作滞后
药品管理是一个动态管理，每个环节都至关重要。乡镇卫生院药品管理松散，采购随意，可以说是“需要药品就进货，进来药品就销售，库存余额就看盘存数”[2]。采购过程没有建立真实完整的购进、验收记录和档案。因此，很难保证药品的质量。另外乡镇卫生院的药房药库面积过小，设施陈旧、短缺，致使药房药库里的药品随意摆放，未划分区域按药品的性能和储藏要求分类放置和保管。无空调、冰柜、排风扇，除湿、遮光、防虫鼠设备不到位，一些贵重、特殊药品的储存条件很难达到要求，再加上有关涉药人员管理意识淡薄，药品的安全储存问题很多。
目前，我国的临床药学工作在大型医院中已初见成效，但在乡镇卫生院却停滞不前，基本空白[3]。药剂人员处在一种脱离临床、远离患者的工作状态。主要工作是发放药品、管理仪器、做检测、出报告。由于临床药学是非盈利，不但不赚钱还要投钱，所以多数乡镇卫生院药剂人员是兼职或虚设，很少组织到上一级医院做临床药学培训，忽视了药剂人员存在的真正意义和价值。开展具体工作几乎处在零的水平。领导不重视、改革不积极，在一定程度上限制了临床合理用药水平，影响了乡镇医院整体的医疗水平[4]。
1.4 财产物资管理不规范
乡镇卫生院财务人员缺乏，管理职责不明。多数乡镇卫生院只有一名财会人员，有的还兼职医院人事、统计及其他杂务工作。个别乡镇卫生院财产物资制度缺损，存在帐帐不符、账实不符的现象。库存物资管理随意性强，没有明确的条例制度，对医疗设备的采购存在盲目性，市场论证不足，使用率低造成资产闲置，维护成本高，导致资金浪费。
2 发展对策
2.1 改革卫生院管理体制和运行机制，提高卫生院运行效率
乡镇卫生院大多数领导医术水平较高，而医疗技术管理和质量管理比较薄弱，对卫生院的整体运营缺少把控力。特别是院长片面的认为领导就是管理并将二者混同起来[5]。乡镇卫生院应采用“管办分离”、“政事分开”的管理结构，由县级卫生部门监督、决策，具体事务由卫生院管理和执行，院长做好协调工作。试行管理者职业化改革，聘请专职管理院长，开拓服务领域，提高管理效率，提升医院在人民群众心目中的形象。
2.2 合理规划人力资源配置，提升全员素质
新医改要求政府做好卫生资源配置，其中包括人力资源规划。县级卫生管理部门应通过调研，统计出医护人员年龄、学历、职称、在编人数等指标占乡镇卫生院总人员的百分比。根据调研反馈信息科学地制定医护人员招聘和分配计划，力求人才类别互补，使其效应最大化，避免实际工作和创新研究中模式相似，思维单一。同时将乡镇卫生院全科医生培养名额列入高校招生计划，定向委托培养，在校学费用由政府负担[6]。教育、卫生主管部门与志愿报考的学生签订协议，毕业后返回生源地，根据当地卫生人才的需求，服从卫生管理部门的调配。
乡镇卫生院在职人员通过成人高考、函授，获得专业知识的更新，提高学历层次，定期组织培训、进修、讲座等，提高在职人员的管理水平和业务技能。筑巢引凤，留住人才，创造惜才、护才的良好工作、生活环境，让医护人员获得事业上的成就感和满足感。提高工资待遇，深化人事与分配制度改革，在评职称、进修学习给予一定的优惠政策，使乡镇卫生院做到尊重知识、尊重人才，吸引更多高技能、高学历人才。
2.3 加强药品监管，开展临床药学工作，确保群众安全用药
乡镇卫生院应对进入药房的药品严把“五关”，即：人情关、进货关、入库关、使用关和不良反应监测关，严格按照相关法律法规，从正规渠道购进药品，制订严谨、系统的进药条例，切实抓好采购工作。各级政府要加大资金投入，改善药房药库等基础设施，医院领导必须克服“重医轻药”，根据需求增设库房、调剂室、分装室，购买调剂工作中必须的工作台、药橱、药架等设施，安装控温、通风、防潮等设备，为药品提供良好的储存条件，尤其是特殊药品的保管，确保药品质量安全。
当下，随着新药的大量涌现，药物的选取和使用问题很多。药剂人员应不断收集整理各种新药物的临床应用、不良反应及药物相互作用等药学信息[7]。鼓励药剂人员参与临床用药，观察临床疗效，跟进查房，为临床用药提供合理建议。同时积累总结，撰写论文，将实践上升为理论。另外，建立药学监护体系，强化药剂人员在药学服务方面的职能作用，这样能更有效地保障基层患者合理用药。
2.4 财产物资管理科学化、合理化
首先，卫生院领导要重视财务工作，严格执行《会计法》中的相关制度；其次，健全卫生院内部控制制度，使记账、审批、经办、保管等人员的责权明确，相互分离且相互制约，推广运用信息网络，快速准确保存和提供数据报单；最后，加强财产物资核查工作，定期核对，做到账实相符，成立设备购置审查小组，对贵重设备的采购立项评估、权衡，根据自身的情况选择购买、租赁还是资源共享，以免造成资产闲置和资金浪费。
乡镇卫生院作为一个重要的基层医疗卫生组织，各级政府应加大对乡镇卫生院资金和设备的投入，合理配置卫生资源，加强卫生院内部管理，促进医护人才队伍建设，最大限度地拓宽乡镇卫生院的服务项目和覆盖领域，使乡镇卫生院得到很好的发展，更好地为广大人民群众服务。
[参考文献]
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[2] 华秀清，沈宏华，程森. 农村乡镇卫生院药房药库管理现状及对策[J]. 中国药事，2005，19（7）：395-396.
[3] 周智敏. 临床药学工作在等级医院开展的现状与对策[J]. 赣南医学院学报，2009，29（5）：804.
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[6] 赵亮，林振平，卢建华. 沭阳县乡镇医院人力资源现况分析[J]. 南京医科大学学报，2010，16（4）：295-299.
【关键词】乡镇医院; 中药房; 管理; 解决措施
【中图分类号】R288 【文献标识码】A 【文章编号】1044-5511（2011）11-0302-01
对中药进行计划采购、质量验收与审配调剂是乡镇医院中药房的职能。由于中药质量事关临床治疗用药安全，为了让临床治疗过程能够达到辨证准确、处方正确、用药有效的治疗效果，就必须要求乡镇医院的中药房对重要质量管理予以高度重视，能够让中药调剂工作质量得到不断提高。不仅如此，还要以处方分析等措施将处方审配调剂工作的功能进行延伸，确保临床用药的合理。因此，乡镇中药房的计划采购以处方用药分析结果为指导，对医生合理使用饮片剂量进行指导，并让中药房饮片供应充足有保障，这对于避免盲目采购的浪费意义重大。
1.乡镇医院中药房管理的问题
1.1鉴别中药饮片质量条件不够。对饮片的真伪及品质优劣进行辨析无疑是中药房质量验收管理工作的重点内容。乡镇医院一般条件比较差，没有专门的药检部门也就无法开展专业的理化、显微鉴别等具体工作。要避免中药饮片出现以假充真、以次充好这样的质量问题，对供货单位的诚信以及中药房管理人员的专业素质的依赖成为质量控制的唯一途径。而中药房管理人员也只能是靠经验处理，仅仅依靠对饮片性状、颜色等外观的观察以及尝味道、闻气味和水试、火试等手段来对饮片的优劣、真伪进行鉴别，这对饮片质量的全面检验显然有着很大的局限性。
1.2必要的温控和冷藏设备缺乏。由于乡镇医院不够重视中药房，一般没有将温控和冷藏设备配备完善。如果没有把中药饮片贮藏妥当造成变质的话，对临床疗效肯定造成很大影响。再遇到高温和湿度大的高温，产生中药变质就是不可避免的了。容易变质的中药，如：蜈蚣、乌梢蛇等这些动物类中药饮片；莱菔子、薏苡仁、酸枣仁、柏子仁等种子类中药饮片；还有甘草、黄芪、瓜蒌等一些蜜炙的和含糖分的饮片等，都很容易被虫蛀。含脂肪油较多的桃仁、杏仁等种仁是容易泛油的中药，其他是那些中药含有比较多的黏液质、糖质。其他变异的现象还有潮解溶化、粘连、挥发、发霉变色、气味散失等等。由于这些饮片的变质对中药有效成分的变化造成直接的影响，也就对疗效造成了严重影响。
1.3相对落后的药房信息化。由于医师开具给药房的处方书写不规范、字迹不清晰，出错的几率也就增大了，经常分辨不清是桂枝、桔梗还是枣仁、杏仁等等。关于处方中的药名，有的属于同名异药［1］，或者同药异名也有名称相近以及读音相仿等等［2］，这些药名有很多种，比方：南沙参与北沙参、牛膝与川牛膝等，仅仅半夏，就有法半夏、姜半夏、清半夏等多种。如果出现在医生处方开出的中药名称与中药房的处方应付有出入的话，一些中药调剂人员的调配无法反应医生处方的立意，疗效自然会受到影响。乡镇医院中药房狭小的工作面积，无法炮制品种多的饮片，难以对临床需要进行满足。
1.4没有按规定的比例组方。按照一定的比例进行组方是抓中药的基本要求，不然其会在很大程度上影响到饮片的疗效，甚至有的没有任何医疗作用发挥出来。在当前，一些调配人员在配方上药量增减方面比较随意处理，一般是对处方中每味药总称量一次之后，再就以付数估分的形式调配其他所需要的，以手代具的时候也比较常见。
1.5只调配处方不交代特殊用法。比如，应单包先煎的石膏、磁石等矿物类中药；应包煎车前子、葶苈子等；对于薄荷、砂仁等含挥发性成分的药物应在后下。而应应烊化的是阿胶、鹿角胶等。如果没有把正确煎药方法、服药次数、时间、方法及用药期间和用药后注意事项向患者交代清楚，显然会对疗效造成影响。
2.解决对策
2.1开展临床中药学工作。对于那些具备一定条件的乡镇医院的中药房，应把临床中药学工作逐步开展起来，象把中药鉴定室建立起来，等等。把一些简单易行的理化、显微鉴定工作开展起来，可以开展对药材开展真伪、优劣鉴定及对饮片含水量进行测定等工作。
2.2做好处方中饮片使用量及用药频度差异分析工作。要对中药房采购计划进行科学指导，多采购那些常用的量大饮片；制定采购计划可以按照季节用药习惯进行计划，发散风寒药使用频繁的是春季，清热降暑药用量大是夏季，滋阴润燥药量增的是秋季，滋补药量多是冬季。这样可以避免一些浪费现象的产生。
2.3管理人员要做深入细致的工作。必须对药斗定期清理，拒绝接收那些与发票不符合、标志模糊或有破损等问题的药品。以先进先出、出陈储新为原则，对近效期饮片实行标志管理，调换要及时，尽量避免出现药品过期失效现象。中药的养护工作要积极做好，对药品根据光线、温湿度及通风条件等，加强冷藏、防潮、防虫、防鼠等工作，并定期检查和科学养护。
2.4加强药品信息化管理。临床医师通过电子单据把处方给药房发过去，根据收费票据病人到药房把药取出来，药师发货对应配方进行，不仅把工作效率提高了，也使用药安全有保证。
2.5书写药名要准确。临床医生应以药典或其他国家标准规定的名称书写药名开处方，这样才能保证中药调配人员根据医生处方的立意进行正确调配，避免出现错发的问题。
2.6调配炮制工作要得到重视。要对同一饮片的不同炮制品种进行扩大。在调配过程中，不能互相代用不同的炮制品，否则将有毒性产生也使疗效受到影响。同时，煎服法也要保证正确。
参考文献
为适应国家医疗卫生事业发展需要，培养高素质专科临床医学人才，应创新培养理念，着力培养学生基本医疗和基本公共卫生服务能力。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，结合具体岗位需求自主开发的教材，具有实用性和先进性，可以提高学生岗位适应能力。
关键词：
全科理念；基本公共卫生服务；公共卫生课程
三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。
1改革背景
为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。
目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。
同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。
2改革措施
根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。
在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。
3讨论
我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。
参考文献：
[1]何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].全科医学教育研究，2011，14（124）：3593-3595.
[2]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见[Z]．教高[2012]6号.2012-05-07.
[3]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[Z].教高[2012]7号.2012-05-07.
[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]．国发〔2011〕23号.2011-07-07.
[5]谭涛，肖智勇，郝坡，等.以需求为导向整合高职高专类临床医学教学内容的探讨[J].重庆医学，2012，41（36）：3905-3906.
[6]秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M]．北京：人民卫生出版社，2011．
[7]黄进，李玲，赵宇亮，等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（7）：63-65.
一、工作目标
通过精神科医师转岗培训项目，加强县级医疗机构的精神科医师培养，提高精神卫生服务的可及性
二、项目内容
从县（市、区）综合性医疗机构中遴选热爱精神卫生事业，拟在医疗机构精神科从业、但执业范围为非精神卫生专业的临床医师转岗培训。转岗培训原则上为一年，其中理论学习1个月，临床学习10个月、社区实践1个月。重点掌握精神病学、临床心理学的基本理论、基本知识和临床基本技能，熟悉精神卫生工作服务模式，达到胜任精神科医师岗位的基本要求。
三、项目资金
2015年中央财政安排我市各县市区及广德县每个县1个培训名额，共计7名学员。每名学员每人每年补助1.5万元，共10.5万元。经费用于补助学员住宿、培训场地租赁、培训资料印制和师资讲课费及相关后勤保障等支出。
四、项目实施
市精神病医院为我市精神科医师转岗培训理论及临床学习的培训机构，负责制定教学计划，并组织开展学员的理论和临床学习。
承担社会实践的乡镇卫生院或社区卫生服务中心原则上在由学员所在县的精神卫生工作开展较好的乡镇卫生院或社区服务中心承担。
项目资金由市卫计委管理，项目工作考核后，市卫计委及时将项目资金拨付市精神卫生中心及承担社会实践的乡镇卫生院或社区卫生服务中心。
五、工作要求
请各县市区及广德县卫计委高度重视精神科转岗培训工作，积极遴选业务技能强、综合素质高的人员进行精神科执业转岗培训，转岗培训合格后按照国家卫计委《关于精神科从业医生执业注册有关事项的通知》文件，进行变更或增加“精神卫生专业”执业范围；培训对象为中医类别医师的，按照《关于中医类别从事精神障碍疾病诊断与治疗有关问题的通知》有关规定执行。请各地于12月18日前将《省精神科医师转岗培训学员信息表》报市卫计委疾控科，联系人：，联系电话：。
六、工作考核
市卫计委将组建精神科转岗培训项目考核小组，对培训安排、工作进度、培训质量等工作内容进行考核。
[Abstract] Objective To understand the present situation of human resource allocation in the township hospitals of China after the new medical reform. Methods The scale and structure of the human resource in 186 township hospitals of 12 representative counties in 2012 were investigated. Results The number of the staffs in township hospitals was 7496 cases， and the health technicians were accounted for 79.6%. 33.4% of the health technicians were younger than 35 years old， and 18.1% of the health technicians had bachelor degree or higher. One health technician engaged in 1.25 professionals. 12.5% of the clinical professionals did not obtain certificate of practice. 31.2% of the township hospitals had general practitioner. Conclusion Both the number of the staffs and the number of the health technicians in township hospitals increased after new medical reform. However， the health technicians are ageing and the proportion of the health technicians with bachelor degree or higher are still low. The profession which health technicians engaged in is inconsistent with their professional background. Both the number of the clinical professionals with certificate of practice and the number of the general practitioner need to be improved further.
[Key words] New medical reform； Township hospital； Human resource； Allocation
乡镇卫生院是我国农村三级卫生服务网络的枢纽，为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务，在提高农村居民健康水平上发挥了至关重要的作用[1]。乡镇卫生院人才队伍的质量和结构是农村医疗卫生服务水平的重要标志，直接影响着我国农村卫生事业的生机和活力[2]。新医改以来，政府更加重视乡镇卫生院人力建设，出台多项政策推进乡镇卫生院人才队伍建设，为各地进一步加强乡镇卫生院人力建设提供了有力支持。为了解我国乡镇卫生院人力建设的现状，本研究于2013年调研了我国部分地区乡镇卫生院人力资源的规模及其构成情况，分析新医改后乡镇卫生院人力建设方面存在的问题，为今后政府制订乡镇卫生院人力发展政策提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年，本研究在综合考虑我国东部、中部、西部各省经济发展水平和乡镇卫生院人力建设情况的基础上，在东、中、西部分别选取2个省；每省按经济发展水平高低各抽取2个县（市），共12县（市）；对样本县所有乡镇卫生院2012年的基本情况进行普查，并对样本县卫生行政部门、人力资源与社会保障部门等相关人员、部分乡镇卫生院的院长、职工等进行深入访谈。本次调查共收回乡镇卫生院调查表186份，占调查地区乡镇卫生院总数的96%（186/194），回收乡镇卫生院卫生技术人员调查问卷4217份，其中有效问卷4137份，占被调查的卫生技术人员总数的69.7%（4137/5939）。
1.2 研究方法
本研究采用自行设计的问卷和知情人物访谈法进行现场调查。向调查地区乡镇卫生院发放乡镇卫生院调查表，内容包括：乡镇卫生院人员总数、各类卫生技术人员、其他技术人员、管理人员、工勤人员、乡镇卫生院拥有全科医生情况等。向乡镇卫生院卫生技术人员发放卫生技术人员调查表，内容包括：性别、年龄、学历、职称、所学专业、从事专业、取得执业（助理）医师资格情况等。访谈内容包括各样本县在乡镇卫生院人力建设方面遇到的困难、问题和建议等。
2 结果
2.1 乡镇卫生院人员数量及其结构
2012年调查地区乡镇卫生院人数为7496人，专业技术人员6285人，卫生技术人员5969人，执业（助理）医师2734人，注册护士1515人。乡镇卫生院卫生技术人员占总人数的比例为79.6%（5969/7496），专业技术人员占总人数的比例为83.8%（6285/7496），执业（助理）医师占卫生技术人员的比例为45.8%（2734/5969）。见表1。
2.2 性别构成
卫生技术人员中，男性占41.1%（1700/4137），女性占58.9%（2437/4137）。女性比例高的主要原因是卫生院注册护士中98.5%（860/873）都是女性。执业（助理）医师则是男性多于女性，男性占62.3%（1210/1941），女性占37.7%（731/1941）。药剂人员中，男性占45.7%（254/556），女性占54.3%（302/556）。
2.3 年龄构成
卫生技术人员中25岁以下者占6.7%（277/4137），25～
2.4 学历构成
卫生技术人员中，本科及以上者占18.1%（747/4137），大专占38.2%（1582/4137），中专占40.8%（1688/4137），初中及以下仅为2.9%（120/4137）。东部地区本科及以上的卫生技术人员占27.7%（534/1927），明显高于中、西部的9.4%（149/1583）和10.4%（65/627）。东部的E3和E4两个县卫生院卫技人员中本科以上所占比例最高，分别为37.9%（276/728）和32.1%（143/446），而中部的M1和M2两县卫生院卫技人员中本科及以上所占比例仅为3.8%（13/338）和3.0%（8/269）。但是西部地区具有大专学历的卫生技术人员占50.5%（317/627），高于东、中部地区。
2.5 所学专业构成
卫生技术人员中，临床西医学专业背景的人占34.2%（1415/4137），护理专业占26.0%（1076/4137），药学专业占10.5%（434/4137），中医学占9.0%（372/4137），预防医学专业占5.6%（232/4137）。
2.6 从事专业构成
乡镇卫生院平均每卫技人员从事1.25个专业，其中西部的W4县最高，达到每卫技人员从事1.88个专业。从事专业的构成分析显示，临床西医学专业所占比例仍是最高，为41.8%（2165/5182），其次是护理专业，为20.4%（1055/5182），第三是预防医学专业，为14.4%（744/5182），与所学专业的构成趋势稍有不同。见表2。
2.7 取得执业资格证书情况
调查结果显示，从事临床专业人员中尚未取得执业资格证的占12.5%（202/1621）。西部地区未取得执业资格证的比例是东、中部地区的两倍多。西部的W4最多，占38.0%（30/79），其次为东部的E1，超过1/4的临床工作人员尚未取得资格证书。见表3。
2.8 全科医生人数
2012年调查地区共有全科医生436人，平均每卫生院2.3人。拥有全科医生的卫生院占31.2%（58/186）。东部地区拥有全科医生的卫生院比例最高，达48.2%（27/56），中、西部分别为27.8%（22/79）和17.7%（9/51）。西部的W3县所有乡镇卫生院没有全科医生。见表4。
3 讨论
农村卫生人力建设是健全农村卫生服务体系，提高农村医疗卫生服务水平的基础性工程。新医改启动以来，政府对农村卫生人力建设的重视程度进一步加强。2009年之后国家出台了15份与卫生人力发展密切相关的文件，占建国以来出台的同类文件近20%，其中有7份文件与乡镇卫生院人力发展直接相关，如2009年12月原卫生部等6部门出台了《加强卫生人才队伍建设的意见》[3]，2010年六部委联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（以下简称《建设规划》）的通知[4]，2011年原卫生部印发了《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》的通知[5]，从整体上有力推进了乡镇卫生院人才队伍建设。
新医改以来，调查地区乡镇卫生院工作人员总量及卫生技术人员数均呈增长趋势。调查地区乡镇卫生院卫生技术人员占总人数的比例（79.6%）低于2012年全国84.4%的平均水平[6]，专业技术人员占总人数的比例（84.0%）略低于全国84.5%的水平[6]。调查地区和全国范围的乡镇卫生院专业技术人员占总人数的比例均未能达到2011年《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》[7]提出的90%的标准。
调查地区乡镇卫生院卫生技术人员年龄结构存在老龄化现象，以中、西部地区较为严重。主要原因是乡镇卫生院在招聘年轻人才方面的竞争力不足，新进入的年轻人少，难以建立适宜年龄的人才梯队。在我国二元化社会背景下，城市的执业环境、收入水平、事业发展前景等方面均优于农村[8]。大部分医学毕业生更愿意去城市工作，而不愿意去乡镇卫生院[9]。
调查地区卫生技术人员的学历以大专（38.2%）和中专（40.8%）为主，本科及以上学历的比例不足20%。东部地区具有本科及以上学历的卫生技术人员数明显高于中、西部地区，说明由于东部地区地理位置和经济发展状况较好，人均收入水平较高，在吸引人才上具有一定优势。针对目前大量中专学历的卫生技术人员，应加强在职学历教育，注重强调面向农村的适宜技术与技能[10]。同时，在国家层面上完善订单定向培养制度，培养一批实践性较强的能确实解决农村居民健康问题并扎根于农村的医师队伍。
对比乡镇卫生院卫生技术人员所学专业和从事专业发现，学习某专业的人不一定都从事该专业工作，同样从事该专业的人不都具有相关专业技术背景。主要原因是卫生技术人员数量不足，同时现有人员的专业背景不符合实际需要。由此导致部分不具有相关专业背景的人员从事着该专业。乡镇卫生院还普遍存在一人从事多个专业的情况。新医改后，对乡镇卫生院的职能定位更加明确，即基本医疗、预防保健和卫生行政管理三大职能[11]。乡镇卫生院对临床和预防专业的人员需求量增加，但新增的卫生技术人员无论从数量还是所学专业均不能满足乡镇卫生院实际工作需要，必然会出现一人从事多个专业，所学专业与从事专业不符的现象。
2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，到2005年全国乡（镇）卫生院临床医疗服务人员要具备执业助理医师及以上执业资格[12]。12个样本县均没有实现临床专业人员100%取得执业助理医师及以上执业资格，其中4个县超过20%的临床专业人员尚未取得执业资格。访谈中了解到，临床专业人员参加执业（助理）医师考试积极性很高，但通过率偏低，未通过考试的人员普遍认为考试难度太大，缺乏理论和实践技能的培训。在执业医师考试制度方面，应结合我国实际，调整各地区、各层级医疗卫生人员“一刀切”的制度安排。一是试行省级统考，分省制订考试分数线[13]，为长期在西部地区工作的卫生技术人员获得执业资格增添希望；二是建立与医疗卫生机构等级相适应的执业医师资格“等级考试”制度。
包头市第四医院是新农合定点医疗机构，近年来为方便患者就医做了诸多工作。
其中，为了方便病人，医院2011年开始实行了“一站式”服务，在门诊大厅设置“优质服务文明窗口”，农民办理入院、出院、报销等手续都通过这个窗口来完成，同时，简化了报销手续。
为给病人提供更加人性化的服务，第四医院实行了“导医制”，导医从挂号、就诊、检查、缴费、取药到送出大门对新农合患者实施全程服务，并详细告知患者各项注意事项，引导患者就医。
对于需要住院的患者，导医为其代办入院、出院等相关手续，大大简化了患者的就医程序，减轻了患者心理上的压力，为患者及其家属解决了许多实际问题。
2011年以来，包头市第四医院对参合农牧民做核磁、CT门诊检查实行了减免15%的优惠，受到农牧民的普遍认可。
（李艺婷）
上海发学龄前儿童调研报告
上海市3～6岁女孩“智体美劳”全线超过同龄男孩；父辈带养孩子胜过祖辈带养宝贝……近日，《上海3～6岁儿童发展调研报告》在沪首发。宋庆龄儿童发展中心日前委托思来氏对上海10个区县的7347名学龄前儿童进行认知、语言、社会性情绪、运动能力等方面的综合评价，形成《上海3～6岁儿童发展调研报告》。
接受调查的7000多名学龄前儿童，女性儿童在认知、语言、运动、社会性所有单个指标和总分指标上全线超过男性儿童。
不少幼儿园老师面对这样的数据，表达了自己的观点：在语言、社会性、精细动作方面女孩超过男孩是正常的，但在运动力量、速度方面，男孩输了，要引起警觉。
（李磊）
河南南阳“三抓三保”管好新农合
河南省南阳市卫生局在实践中创新，在探索中完善，突出“抓宣传，保参合率；抓监管，保基金安全；抓服务，保便民利民措施落实”，实现新农合工作的快速发展，基金运行安全平稳，受到广大群众和社会各界的赞许。
据了解，南阳市设立专门账户，实施收、管、支“三分离”模式，各级新农合管理机构管账不管钱，银行管钱不管账。
实施月例会联审制度，对全市上个月的新农合基金运转情况、预警控制情况、基金支出流向、病人住院流向等情况进行综合分析，使各县（市、区）及时掌握全省整体情况、全市整体情况及各县（市、区）的具体情况，及时发现漏洞，改进工作，为基金平稳运行打下坚实基础。
该市推行公示制度，定期通报基金运行情况，对补偿对象所在村组、补助金额等情况进行公示，接受群众监督，并定期向同级政府和上级监管部门汇报基金收支和运行情况，自觉接受同级及上级财政、审计部门的监督与审核。
该市还在全省率先建立市、县、乡联网的新农合信息管理实时监控系统，实现在线审核和实时监管，及时掌握病人住院信息。
（记者 王伟 特约记者 樊新生）
广东符合条件艾滋病人纳入低保
近日，广东省政府广东省遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划。该计划称，当前艾滋病流行形势仍然严峻，性传播已成为主要传播途径，传播方式更加隐蔽。
“十二五”期间，民政部门将加强对感染者和病人的救助工作及晚期病人的情感支持和临终关怀，将符合条件的感染者和病人纳入最低生活保障，并保护他们的隐私。
该计划在防治现状中称，当前艾滋病流行形势仍然严峻，社会歧视广泛存在，局部地区和高危行为人群疫情较为严重，还有相当数量的感染者和病人未被发现，梅毒等性病疫情上升，艾滋病传播的危险因素广泛存在，感染者陆续进入发病期，病人明显增多，死亡病例增加。
防治工作面临新的挑战，性传播已成为主要传播途径，传播方式更加隐蔽，男性同性人群疫情上升明显，配偶间传播增加；结核、丙肝合并感染，抗艾滋病病毒治疗耐药增多加大了治疗的压力和难度。（张超）
湖南开展临床心灵关怀服务
近日，湖南省医院协会心灵关怀管理委员会正式成立，委员会将指导全省二级以上设有肿瘤康复科的医院开展临床心灵关怀服务，满足癌症患者的关怀需求。
专家指出，现代医学认为健康不仅是没有疾病，而且应该是躯体、精神、社会保持完美的状态。对于临床医务人员来说，面临的挑战不仅是从躯体上去治愈病人的疾病，更要理解病人的语言和情绪，理解疾病给病人带来的心灵创伤，尤其是对待那些痛苦的癌症病人。
据湖南省肿瘤医院院长刘景诗介绍，医院在国内率先启动临床心灵关怀项目以来，开展临床心灵关怀服务，为癌症患者与其家庭成员提供专业的、整体的心灵关怀。医院已有84位学员参加系统的临床心灵关怀知识的培训，其中1员获得临床心灵关怀师证书。
目前，医院每个病房都有1～2名“临床心灵关怀员”，她们在日常的工作中注入心灵关怀，在休息时间进行心灵探访，帮助患者重树信心，积极配合治疗，提高生活质量。
据介绍，湖南省医院协会心灵关怀管理委员会成立之后，将建立专门的培训中心和舒缓治疗病房，加强师资培训力度，在国内建立首个临床心灵关怀培训基地。
（徐海洋）
河南南阳：加强乡镇卫生院人才队伍建设
河南省南阳市卫生局近日出台《南阳市乡镇卫生院实用人才培养“522行动计划”实施方案》，决定启动南阳市乡镇卫生院实用人才培养“522行动计划”，以临床技能培训为重点，加强乡镇卫生院卫生人才队伍建设，加快提升乡镇卫生院综合服务能力，推进农村卫生事业健康发展。
【关键词】 典型问题;护理人才培养
【中国分类号】 R691【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0512-01
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：“加强医药卫生人才队伍建设。制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。”［1］在乡镇卫生院中，护士培养存在典型的几个问题。
目标缺失型。由于乡镇卫生院处于基层，护士培养方面缺少必要的人力和物力保证，在培养目标方面缺少系统目标。培养哪些内容，达到什么目标，医院管理人员缺少科学的循序渐进的定位。或者目标出示不清晰具体，这样就缺少必要的目标取向，培训效果不理想，泛泛学习，针对性不强，不知道系统培训到底如何安排，护士出现学习的亚健康状态，思维出现真空，实际效果欠缺。
培训理论失位型。乡镇卫生院处于基层，护士长管理工作和一线护理工作繁重，学习时间不充分，自身业务素质的提高需要强化，尤其理论水平需要着重加强。跟上最新护理创新理论，在临床工作中加强实践，护理管理者就必须不断培养出适应新形势发展的护理人才，使护理人员的知识不断更新，提高护理人员素质。
过程失控型。在护理人员整个培养过程中，时间比较零碎，精力受到约束，乡镇卫生院过程管理精细化欠缺，有时某些护理人员理论水平欠缺甚至是护理管理人员监督不到位，是在这个过程中缺少作为造成的，或者受到护理人员自身的因素影响。这样失控的缺乏一以贯之的培训势必影响卫生院整体护理人才实际业务能级的提升。
结果放任型。有的护士没有达到护士长所要求的标准，但是没有必要检查，反馈；要么反馈不及时，不具体。这些影响了护士的培训的动力和效率，有的护士学习惰性的心理就得以滋长，护士培养的实效性就无从谈起。
方法呆板型。乡镇卫生院业务学习考试和实际操作是常用方法，而缺少多种方法相结合，影响了护士学习的主动性。
对于护士和护士长习惯的业务培训，我们以习惯的态度和习惯的方式，无论是其内在的变化还是面对当下医改的新形式，都是不允许的，习惯思维运用的不好，有可能对基层卫生院业务培训是个不小的阻力，因此业务培训迫切需要应用新思维，新方法。
乡镇卫生院护士业务培训的理论性和实效性是必须的也是可行的，我们试求在以下几个方面努力。
一、 全程以目标定位。
护理管理者应该全面了解护士信息，做个细心人，把收集的资料汇集、归纳起来。根据护士的知识结构和能力水平，划分为若干等级，初步提出适合各级的培训目标和发展计划。再结合每个人的不同个性特征和兴趣爱好做出微调，以保证培训计划具有个性化。例如：把年资较长，临床护理经验丰富，理论知识强的护士分为一级，根据其特点制订出较高的培训目标，提供他们发展平台，如：写出质量较高的论文、承担相应的教学任务或者安排协助护士长参与病房管理和质量检查，帮助其向更高层次发展；把刚参加工作的年轻护士或基础知识差的护士划分为二级或者三级，在制订培训计划时就要着重“三基”知识的内容。老中青，三个层级分别发展，造成你追我赶，既有合作又有竞争的生动发展局面，最终达成各自目标。
二 、 护理培训理论到位。
只有培训理论的支撑，培训行为才能有依据，有科学和系统性，培训行为才是培训理论的体现。在乡镇卫生院中护理程序理论具有可操作性和实际效用，是一种科学的、逻辑的认识问题和解决问题的理论及工作方法［2］，是在临床护理工作中，通过一系列有目的、有计划的步骤和行动，实行系统的、全面的整体护理，并且是综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程［3］。护理程序理论引入护士培训中，是比较切合护理管理要求，具有科学性和实效性。是一种切实可行的教学模式，是护理程序理论在护理管理领域的新拓展。它充分说明护理程序不仅适用于临床护理工作，也同样适用于护理管理中。［4］
三 、 过程应该得到监控。
任何系统都要与外在发生关系，不可能单独存在的。 护士培训能力的提升是与各方面相关的。护士培训计划和措施确定以后，按照培训的步骤按时进行。并且充分发挥主管护士、护师的传帮带职责，帮助落实各项培训计划。护士长定期检查学习情况，查笔记，考核学习效果。根据落实情况进行适当的奖惩，培训不合格者找谈话，戒勉，并作详细记录，再学习，循环往复，直到合格，要有“咬定青山不放松”的韧劲，以便下一阶段的顺利推进，对于优秀者适时表扬。护士培训管理关键在过程，实际效用才能明显。
四 、 结果需要有效反馈。
按照心理学最近发展区的观点，编制考核的题目，在此处用力，尤其是年轻经验不足的护士感受到自己知识储备较少，但通过努力，能达到预期目标。护士长不断总结培训效果，分析培训过程中出现的问题，评价整个计划的合理性和可操作性。对出现的问题及时纠正，并对培训计划做出相应的修改，问题的出现并反馈是为了更有效果的培训行为的落实。
五 、 方法需要优化。
最优化方法（也称做运筹学方法）是近几十年形成的，它主要运用数学方法研究各种系统的优化途径及方案，为决策者提供科学决策的依据。最优化方法的主要研究对象是各种有组织系统的管理问题及其生产经营活动。［5］护士能力的的培养包括临床护理技能的培养、专业技术和知识的培养、护理管理能力的培养。乡镇卫生院护士实际操作培训应该常态化，平时加强业务学习，提高专业技术水平和学历层次，选拔优秀护士到高校进修，护士长交流到具有优良管理条件的医院挂职学习，多种培训方法最终要优化。
总之，在“医改”背景下，关于乡镇卫生院护理人员的业务培训，护士长要按照文件精神，“健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度”，“加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题”，“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流”，［1］护士长要敢于管理，管理要在点子上，不需要“走马观花”式的业务培训，而是需要“欣赏啊，慢慢欣赏”的有实效的业务培训，切实帮助护士提高专业素质和服务技能，促进整个护理队伍的共同提高。
参考文献
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1资料来源
所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。
2研究方法
2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。
2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。
2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。
3结果与分析
3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。
3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。
3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。
3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。
4讨论与建议
4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。
4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。
4.3加强对卫生技术人员的培训和人才引进,提高卫生技术人员整体素质农村医疗卫生人力资源是农村医疗卫生服务机构提供服务的基础,其素质高低直接影响着农村医疗卫生的服务水平和质量,关系到农村居民的身体健康和生命安全。针对河南省县乡医疗卫生机构人才高学历人才的缺乏,应配合河南省卫生厅“51111”工程和国家“万名医师支援农村卫生工程”的政策机遇,一方面积极争取省市三级医院和医学院校为乡镇卫生院培训人才,提高现有专业技术人员的学历层次,另一方面争取城市医师服务基层,尽可能吸纳部分城市医师到各乡镇卫生院进行支农服务,以解决基层卫生人才队伍短缺的问题。同时,严把卫生技术人员准入关,严格执行医师、护士准入制度,严格控制非卫生技术人员进入卫生技术岗位[4]。
一、现有预防医学教学模式已不能适应岗位需求
(一）惯有临床思维方式限制了学生的思维模式
临床医生思维方式多为针对微观个体患者的思维方式，临床医学的教学重在个体患者,重在诊疗技术，临床医学专业的学生片面地认为提高临床诊疗水平是最关键的，因此非常注重临床技能的学习和实践，难以理解基层医生“六位一体”这些较为宏观的综合职能如何实现及其有何社会意义,难以树立大卫生观和宏观意识,这使得学生不能适应基层工作岗位的具体要求。
(二)教学内容老化、教学手段单一影响了学生的学习兴趣
我校没有预防专业，临床、护理专业开设了预防医学课程。预防医学教学内容过于老化,几十年来几乎固定不变，教学主要是课堂理论讲授,没有安排实践，这很难让学生理解预防医学的实际工作内容，学生普遍对预防医学的教学不感兴趣,认为难度太大又无用,预防医学课程的学习只是为了学分，学习都为应付考试。我们针对目前预防医学教学效果,对我校临床医学专业在校生进行了调查,其中,认为预防医学教学对工作有作用的学生占31.42%,认为作用较小的学生占44.67%,认为没有用的学生达到了23.91%。
(三)传统的课程考核方式未能真正体现学生学习水平
我校的预防医学课程考核方式主要是笔试,平时作业、考勤等成绩占30分，期末终结性考试占70分。学生靠考前突击背书就可以完成考试,“混个 及格分”就行，这样不能体现教学水平，也不能考核学生适应岗位的素质和能力水平。
二、预防医学课程改革势在必行
深化预防医学课程改革已势在必行。对预防医学教学的改革，应该从以下几个方面来进行。
(一)课程内容改革
在现行的高职高专预防医学教材中，卫生学内容仍然占很大比重。然而，公共卫生方面的很多内容只适合于具体的公共卫生从业者，比如具体检测技能等，对临床工作而言,没有实际意义。疾病预防与健康促进的教学内容对今后的医务工作更有帮助。我校临床专业毕业生毕业后多在乡镇卫生院工作，针对乡镇卫生院主要工作内容,预防医学教学内容应以传染病控制，慢性非传性疾病预防，食品安全、突发公共卫生事件应急为主,这样才能形成以岗位需求为导向的人才培养模式，才符合“培养促进全体人民健康的医生”的宗旨。在教材选择上,应选择基于岗位工作任务而编写的特色教材,还可以采用校企合作开发的方式,与疾病预防控制机构专家共同编写基于岗位工作任务的实践教材，依据基本公共卫生服务的任务,编写典型案例分析，注重培养临床专业医学生对理论知识的综合应用能力和实践能力。
(二)教学方法改革
由于学科上的特点，临床医学专业预防医学教学内容包含多个内容，比如环境卫生、营养卫生、职业卫生、健康教育与促进、流行病与卫生统计学等，这些内容复杂抽象,有一定难度。现行预防医学教学方法多为单纯的讲授，在学习中学生感到枯燥，有厌学情绪。在教学中，我们可就环境污染、食品卫生、突发公共卫生事件等热点问题选取典型案例和视频，首先引起学生的高度关注和浓厚兴趣,再按照事件背景描述和处理过程，讲授事件相关基本理论,就事件反映出来的问题判断分析和处理措施、应对办法的过程进行教学。这样既达到了提高课堂理论讲授效率的目的，又使得学生对所学理论知识的综合应用能力和现场实战能力得到了培养和提高。对于比较抽象的流行病学和卫生统计学的教学,则可采用直接在计算机上应用统计软件进行数据处理，以边讲边练的方式进行教学，学生能立刻实践并理解应用教材上抽象的理论知识,很快就能掌握基本的流行病学、统计学理论和方法,并能结合实际采用合适的方法，能真正实现“教一学一做”一体化的教学方式。
(三）考核方式改革
传统的预防医学笔试的办法已被证明并不能有效地考核学生的理论和实践操作能力。我们改传统的理论笔试为“理论+实践考核”的方式，理论笔试仅占考试成绩的40%，增加了预防医学见习考核和暑期社会实践考核。见习在正常教学中安排一定课时，主要带领学生到学校附近社区医院和乡镇卫生院参观，让学生了解基层实际工作内容,要求学生以见习报告的形式反馈基层工作中预防医学相关工作内容及涉及的预防医学相关理论知识,见习报告分数占总成绩的30%。我校临床医学专业学生在暑期均需进行社会实践，由学校统一开具介绍信，学生自行联系实践单位，一般均为生源所在地县（区）医院或乡镇卫生院。借助暑期实践的机会，我们布置学生完成预防医学暑期社会实践内容，主要包括传染病控制、疫情报告与应急处理、计划免疫、妇女儿童保健管理、慢性病的社区预防控制措施、社区人群健康档案的建立方法及建立情况等内容,让学生上交暑期实践报告，暑期实践报告的分数占总成绩的30%。考核方式的改革,一方面对学生理论知识的掌握程度、学生的实习实践能力进行了全面的考核，另一方面也促使学生对基层医生“六位一体”这些较为宏观的综合职能如何实现及其有何社会意义有了较为实际的了解,并对今后的工作岗位所需的能力和素质要求有了具体的理解和准备。
(四)毕业实习改革
__县位于贵州省东北部，铜仁地区西南部，326国道由西南向东北贯穿全镜，全县国土面积2071.9km2。是一个老、少、边、穷的农业大县。全县辖5镇15乡，128个行政村、10个居委会、12个社区，__5个村民组，20__年末人口501192人（其中农业人口446627人，占总人口的 90%）。国民生产总值233000万元，地方财政收入13986万元，县财政支出78787万元，其中卫生事业支出1572万元，占财政支出的2 %，20__年农民人均收入2191元。
全县共有医疗卫生机构348个，其中，县直医疗机构7个，中心（乡镇）卫生院7个，一般乡卫生院13个，村卫生室287个，其他（含工矿企业、学校医务室，个体诊所、营利性一级综合医院等）34个;卫生工作人员1189人，县级547人，乡级256人，村级386人。拥有卫生技术人员648人，其中，乡级166人;全县每千人拥有卫生技术人员1.27人。实际开放床位561张，其中乡级201张，
二、乡村卫生现状
（一）人力资源与体制管理
1、人力资源。1992年撤区并乡后20个乡镇卫生院核编461人，截止 20__年12月31日 ，实际在岗256人，卫生院聘用人员74人。乡镇有卫生技术人员166人，具有执业医师资格人员48人（临床39人，中医8人，口腔1人），助理医师资格47人（临床43人，公卫2人，中医2人）,药剂人员21人，执业护士12人，检验15人，医学影像5人；按专业技术职务划分，中级职称17人，初级（师）74人，初级（士）65人，无职称41人；按学历划分，本科学历4人，大专63人，中专__人，高中以下6人;按年龄划分30岁以下79人，30—40岁81人，40—50岁33人，50岁以上12人。
全县应建村卫生室335个，实建（指已办证）287，能正常开展工作的村卫生室为265个，已建村卫生室中的90%由村医自筹自办，其余10%为原片区卫生所，沿用六、七十年代国家投资建设的干打垒房屋办公（全部为危房）。共有村医386个，解决村医报酬320人（100元/月），尚有66人未解决报酬。持证（乡村医生证书）村医为386占100%。
2、管理体制
乡镇卫生院人、财、物上划卫生局管理工作。自1998年，县委、政府按上级指示精神，出台了《关于一步加快卫生事业发展的决定》，落实乡镇卫生院统一上划县卫生局管理后，县卫生局切实履行职能，对国有资产进行清点、统管并根据工作需要按照专业互补的原则合理调配卫生院人员。但到了20__年5月，乡镇卫生院人员调配工作由人事编制部门调配，人才合理流动体制不畅。 20__年10月1日 至今，卫生局根据各乡镇人力配置累计调整46人到相应单位上岗，其调动手续现仍在县人事局未行文，工作开展难度较大。
卫生技术人员招录工作。近几年来，我县招录了部分卫生技术人员充实到各卫生单位，但招录工作主要由人事、编制、监察部门牵头，用人部门（卫生局）只是协作部门，对招录人数、专业基本起不到决定性性作用，导致按招考公务员的方案的考试模式所选的人员，不适应卫生工作岗位需要，不符合专业选人要求。
卫生系统工资统发工作。自20__年我县实行县财政工资统发后，所有卫生人员工资由县财政按人头拨付到县工行职工的个人账户，卫生局财务股只履行手续，按月上账，对不到岗、不在岗人员工资无权管理。
（二）设备设施
1、房屋设施。乡镇卫生院业务用房总面积为16026㎡，其中业务用房面积13139㎡，国债项目建设10406㎡，危房面积2284㎡；20__年实施村卫生室建设项目50个点，共3000平方米，已投入使用，巩固了村卫生室的公建民办公助的管理体制。
2、基本设
置。医疗设备96台（件），疾病预防设备50台（件），保健设备48台（件），健教设备19台（件），建有设备专帐的仅有9个卫生院（其中5个中心卫生院建有专帐）。
3、20__年收支与债务。20__年总收入7731万元，其中财政补助1572万元，医疗收入3107万元，药品收入 3325万元，其他收入369万元。总支出7602万元，其中在岗人员工资支出7112万元，聘用人员工资279万元，奖金42万元，防保工作支出76万元，药品支出3155万元，医疗 3155万元，债务5884万元。
（三）服务能力建设
1、医疗救治。能开展三大常规检查的只有6个卫生院，生化检查仅有1个卫生院，x光检查的只有6个卫生院，心电图检查2个卫生院，b超检查的6个卫生院，能开展下腹部手术的仅有3个卫生院，无一个卫生院开展剖宫产手术，不能开展中医药工作诊疗活动的有5个卫生院，无一个卫生院开展临床输血工作，有3个卫生院一台（件）急救设备都没有，无一个卫生院有急救车辆。
20__年乡镇卫生院门诊人次93665人次，急诊人次834，手术人次756，住院人次6517，门诊患者人均费用21.92元，住院患者人均费227.6元；20__年卫生院门诊人次128854，急诊人次1425，手术人次217，住院人次12203，门诊患者人均费用26.79元，住院患者人均费用225.7元；20__年卫生院门诊人次426519，急诊人次302337，手术人次10819，住院人次63573，门诊患者人均费用25元，住院患者人均费用257元
2、公共卫生
疾病控制。工作人员41人，其中专职34人，由县级财政全额拨款；冷链运转明确专人管理，但冷链设备不能满足运转需要，煎茶、长堡、平原、桶井、泉口、长丰、合兴、共和、青龙等卫生院尤为明显，难以保证疫苗的规范储存；安全接种工作：20个卫生院均使用统一配备的一次注射器，但在消毒、毁形、记录上不够规范；应对突发公共卫生事件物资储备不足，只有高山、沙溪、桶井、荆角、泉口、长丰、枫香溪储备有少量物资。勉强保证了工作的的正常运转：20__年完成了6次常规冷链运转，接种人次为25872次，其中麻苗99.13%，卡介苗99.49%，百白破99.48%，脊灰99.63%，乙肝99.24%，乙肝苗首针及时接种率52.19%。20__年报告传染病中居前5位的疾病分别为肺结核（987例）、乙肝（250例）、菌痢（164例）、流行性腮腺炎（70例）、甲肝（92例）、麻疹（17例）、伤寒或副伤寒（11例）、感染性腹泻（14例）、急性出血性结膜炎（6例）、乙脑（6例）；开展疫情直报工作。
3、卫生监督工作
因体制原因，各乡镇均无卫生监督员，只能协助开展卫生监督工作。
4、妇幼卫生
人员与技术：妇幼专干有21人（其中4人兼职），享受全额工资。从事本职工作年限1—14年不等，钱家、潮砥、平原、稳坪、煎茶、复兴、长堡卫生院妇幼专干不能掌握高危指针，尤其是潮砥镇卫生院的妇幼专干是非专业技术人员（尚未初中毕业）。母婴保健执业资格许可：20个乡镇从事母婴保健技术服务人员有37人，其中取得上岗证36人，只有8个卫生院取得《母婴保健技术服务执业许可证》。产科工作：20个卫生院均未设产前检查及儿童保健室，荆角、枫香溪、堰塘、楠杆、共和等卫生院没有产房，不能满足工作需要；只有7个卫生院产房有保暖设施，无产科病床的有潮砥、钱家、荆角、泉口、长丰、枫香溪、堰塘、共和8卫生院，20个乡镇共设产科病床25张。妇产科设备配备：20个乡镇卫生院只配备最简单的产科设备，大部分乡镇无骨盆测量器、低压吸引器、综合产床、妇产科检查床、新生儿蓝光箱等。部分乡镇连产包都无力配置，如稳坪、潮砥、钱家、泉口、堰塘、楠杆、青龙等卫生院，配置有部分产科设备的卫生院医务人员又不能正常操作。住院分娩：全年20个乡卫生院平产接生717例，无一例剖宫产。孕产妇系统管理：20__年，20个乡镇均开展孕产妇检查工作，全年孕产妇4893人，活产数5094，住院分娩3080，孕产妇系统管理4224。儿童保健：20__年7岁以下儿童数49516人，7岁以下儿童系统管理数23705人，未开展儿童健康体检工作的有复兴、高山、桶井、荆角、泉口、长丰等卫生院，未建儿童疾病档案的有高山、沙溪、桶井、荆角、泉口、长丰、龙泉、枫香溪、楠杆、共和、青龙等卫生院。
5、医疗保障
（1）农民的新型农村合作医疗，按上级要求，新农合参合率要达94%以上，当年资金沉淀率小于15%，累计资金沉淀率不超过25%（含风险金），要千方百计通过规范治疗，合理用药，提高服务质量和水平，减轻患者负担，使群众花最少的钱，享受最优质的服务，20__年我县群众的参合率仅86.9%，意味着尚有13.04%的农民未享受到新农合政策待遇，资金使用率仅73.01%，离上级85%的要求尚差11.99%。
（2）社区卫生服务。就医疗保障而言，我国的实情是：干部有社保、农民有新农合，而城市非农业“干居民”的医疗保障从何而来，就是靠社区卫生服务，然而卫生部、省卫生厅、地区卫生局从20__年就要求建立社区卫生服务，地区卫生局要求从20__年开始启动社区卫生服务，20__年地区卫生目标责任书要求我县建“一个社区卫生服务中心，二个社区卫生服务站”，但时到今日，我县仍未启动，约8万干居民得不到应有的医疗保障。
三、存在的在问题及原因
（一）管理体制不畅，机制不活
1、乡镇卫生院上划管理体制不健全。自1998年，实行上划管理后，卫生局曾一度真正履行了统一管理职能，人、财、物统管，但20__年5月后，这一上划体制就名不副实了，卫生局履行的职责仅仅是工资，安排督促检查和对乡卫生院的工作指导，乡与乡之间的人员调动须经人事、编制部门。尤其是在20__年—20__年，潮砥镇卫生院无一名具有执业助理医师资格的医师，卫生局拟从其他乡镇调具有资格医师充实到该院均因无力调整未能解决。
2、乡镇卫生院人力补偿机制不健全。基层卫生事业发展，人力资源是关键。20__年分配一批医药人员后，仅20__年又招录30人，几年间因退休、调动、死亡等自然减员46人，严重的负增长，已导致乡镇卫生院人才紧缺，“一人多岗、一日多班、一班多岗”现象严重，与新形势下群众对服务质量的高要求严重脱节，存在较大的医疗安全隐患。全县20个乡镇卫生院编制256人，在编不在岗的38人，招聘人员总数达74人，占在职工的34%，部分乡镇卫生院招聘人员比在职职工还多。
3、人员调配
人员调配由人事编制部门审核研究后行文，卫生局不能根据卫生院人力资源配置的实际情况对人员进行调整。另外，部分县直医疗卫生单位因业务发展需要，大量从乡卫生院抽人。招录工作主要由人事编制和监察部门负责，作为用人单位（卫生局）只是协作部门，仅有招考专业由卫生局提供，但招考考试知识又和专业不能对接，造成考试成绩好的工作能力不强的“高分低能”现象，最后实际招考专业与卫生提供的已面目全非。招考卫生人员聘用后尚须待岗两年后方能上岗（待岗期自谋职业，财政不发工资），在上岗两年期间内只发基本生活费，期满后才按正式人员套改工资，打击其积极性、荒废其专业知识。
（二）卫生投入保障不力，卫生院基础设施建设滞后
1、各级财政投入不足。20__年，国民生产总值233000万元，地方财政收入13986万元，县财政支出78787万元，其中卫生事业支出1572万元，占财政支出的2 %，20__年农民人均收入2191元。按地区《决定》和县里《意见》要求，卫生事业发展基金30—50万元没有列入财政预算。乡镇财政对卫生事业几乎无投入，更有甚者，有的乡镇领导还要求卫生院对乡镇其它工作进行投入，如解决合医站工作人员的办公、差旅等费用，认为合医站是在为卫生院服务。
2、乡镇卫生院基础设施建设等项目匹配经费落实不力。
1995年以来，通过农村卫生三项建设项目，卫iv项目、卫vii项目、国债项目等对卫生院建行了部分改造，卫生院建设初具成效，上述建设项目需要县财政配套经费，但配套基金因财力薄弱不能到位（包括现在有实施的“降消项目”、结核病控制项目等）。
（三）卫生人力资源匮乏，卫生技术人员素质低下。
从调查显示：在乡村两机构服务的卫生技术人员乡级257人，村级368人。而具有执业资格的人员仅占服务人数的67%（含村医），尚有33%的人不具备执业资格，在乡镇工作的本科生仅有4人，大部分卫生人员为中专及以下学历。
根据92年核编，20个乡镇应为461人，现在乡镇上岗人员为208人，尚差253人，但92年全县总人口才37万左右，而20__年末总人口接近50万，92年核编数量已不能满足工作需求。而现形结果是，连92年的核算基数都未达到要求。卫生人员总量不足，更缺乏具有资格的卫生技术人员。
从专业技术资格和学历看，20个乡镇仅有17人具有中级专业技术职务，平均每个乡镇不到1个，具有本科学历4人，平均每个乡镇不到1个，并且具有中级以上职称的卫生技术人员年龄全部在40岁以上，50岁以上的同志有5人。
在乡镇卫生院工作的卫生人员缺乏政策保障机制，其工资实行差额管理，按照国家工改政策他们应当享受的工资标准，我县是按30%（县里执行标准）和55%（乡镇标准）发放，村级卫生人员由于标准报酬“落实差”，因而逐步“转产”，流失严重。我县的村医总数从第一轮初保验收时的700多人锐减到现在的368人，卫生人员在乡村两级留不住，卫生人力资源的流失严重影响了我县卫生工作的发展。
（四）卫生院院长管理能力不强，缺乏开拓创新精神，卫生院发展成效不明显
近年来，各级卫生行政部门加大了对卫生院的管理力度，强化了对院长能力的提高。但从调查情况看，我县由于受人力补偿机制、调动调配机制、投入保障机制不健全等因素影响，卫生院院长均属差中选优，勉强凑合着用。
大部分卫生院院长满足于现状，业务能力、管理能力、创新能力不强，只求任职期间能稳住阵脚不出问题就行，缺乏卫生院长远发展战略，不能从大局高度去认识、理解“科学技术是第一生产力”和“发展才是硬道理”的思想，不去拓展服务内容，不去更新添置必须设备，不安排卫生人员外出学习提高服务技术和水平，有分光吃光的嫌疑，无举债兴业的开拓精神，“等、靠、要”现象严重，与周边县（市）横向相比，我县卫生院发展明显滞后，纵向相比，有停滞不前趋势。
（五）卫生院服务水平不高，服务能力不强，尤其是处理突发公共卫生事件的能力亟待加强
从能力调查资料显示，绝大部分乡镇卫生院连起码的三大常规、b超、x光等业务均不能开展，诊疗手段单一、陈旧、落后。
从20__年与20__年经济运行情况看，门诊人次、急诊人次、住院人次和业务收入有所提高，但手术人次有所下降，并且无一个卫生院能开展临床输血治疗技术工作，在20__年住院分娩的717例中无一例剖宫产。20个乡卫生院仅有8个卫生院取得母婴保健技术服务资格，绝大部分卫生院无妇产科专业技术人员，关爱儿童、关心妇女也就显得苍白无力。
因此，在我县加强卫生院服务水平和服务能力建设，特别是加强卫生院处理突发公共卫生事件的能力就越显得紧迫和重要。
四、建议与对策
（一）理顺管理体制。全面落实乡村卫生一体化管理制度，使乡镇卫生院人、财、物的调剂调配全部由县卫生局统一管理。
（二）按照地委、行署《决定》要求，解决乡镇卫生院人员紧缺问题。保障对基层卫生事业的投入，把乡镇卫生院人员列入财政全额预算管理，并实行财政分级负责，以保障公共卫生所需经费的投入。
一、医疗卫生机构现状
二、医疗机构人力资源现状分析
目前，全州医疗机构现有人员与上级卫生部门关于医疗机构设置标准有较大差距，根据州情和医疗服务需求，现有人员无法满足当前基层医疗事业健康发展的需要。
2、从医疗机构科室设置情况来分析：随着医疗卫生事业的发展和城乡居民医疗需求的变化，全州各级医疗机构办院规模不断扩大，医务科室的细化和增设，所需医务人员相应增多。如州人民医院，当初核定编制时只设有内、外、儿、妇、放射、化验等30个业务科室，后已增设急救中心、体检中心、感染性疾病科、骨科、影像科等业务科室22个，总科室达到目前的52个;县级医疗机构科室也从当初的平均10个增加到现在的平均30个;乡镇卫生院大多设置内儿科、外妇科、门诊、中藏医科、检验室、心电B超室、X光诊断室、药房等业务科室15个。加之，随着公共卫生服务的加强，乡镇卫生院和村卫生室承担的公共卫生服务任务加大(共有10类基本公共卫生服务项目、5项重大公共卫生服务项目)，在乡镇卫生院承担的职能中，医疗服务占40%，公共卫生服务占60%，公共卫生专业人员需求加大。
3、从医疗机构床位数与医务人员比例来分析：参照卫生部《综合医院组织编制原则》，病床数与医护人员比例应达到1∶1.31.4，而我州医疗机构实际床位数与人员平均比例只有1：0.7，比编制标准低40-50%，各级医疗机构人员总量短缺明显。
从以上分析看出，在省级医院住院的患者只占总数的7.5%，却花费了总医药费用的42.3%;在州内医院住院的患者占总数的92.5%，花费了总医药费用的57.7%。这一方面说明了基层医疗机构服务量大，三类医保就诊人数最多，但住院报销额远远不如省级医院，在一定程度上也反映出基层医疗机构专业技术人员短缺、诊疗水平低、服务能力差，这与实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重病人不出州的目标差距还很大，群众宁可舍近求远，花费不必要的人力、财力、物力到省级医院就诊，而不愿就近就医，说明基层医疗机构服务能力远远不能满足广大群众的实际需求。
6、从医疗机构编外用人状况来分析：为了保证医疗机构各项工作的正常运转，缓解人员紧张问题，州、县、乡三级医疗卫生机构共自主招聘了人员534人(其中州级173人、县级195人、乡镇166人)，在医疗服务中发挥了不可忽视的作用，大多数已成为医疗机构业务骨干。据调查，州级医院临聘人员月薪1500元左右，县级医院800元左右，乡镇卫生院700元左右。这些临聘人员与在编人员同工不同酬，工资普遍较低，与其他行业临聘人员相比，工作量大，工资差距较大。
三、对医疗机构人力资源配置和科室设置的思考
(一)全州各级医疗机构人员配置的需求。综合以上6个方面的分析，我们认为，解决州目前存在的医疗机构人员不足问题，应根据州、县、乡、村四级医疗机构不同的服务功能和工作职责，在合理设置科室的基础上配备相应的医务人员。
州县级综合医院：应根据本地区常见病、多发病的特点合理设置，应设立二级学科专业科室;不具备条件的医院应设有二级学科专业组。根据本地实际情况，州、县两级综合医院必须设置以下科室：临床科室应设内科、外科、妇产科、儿科、感染性疾病科(单设)、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科(120急救中心)、中医科、麻醉科、康复针灸理疗科、健康体检中心。医技科室应设放射科、检验科、药械科、病理科、电生理科(含心功能、一般肺功能，超声检查，内镜检查)。职能科室应设医务科、护理部、院感科、办公室、财务科、总务科等。另外，应设立社区卫生服务中心部。
近年来，我州加大对州人民医院的建设投入力度，投资4080万元的综合住院楼即将投入使用，将增加病床150张，全院总病床数将达到500张左右，我们计划今年通过省级评审医院等级达到三级乙等标准，再经过几年的努力，达到三级甲等医院标准。县级医院经过十二五期间的努力，力争全部达到二级甲等医院标准，县级医院病床数将从现在平均95张达到150张左右，届时州县级医院规模将进一步扩大，医疗综合服务功能将更加完善，现有科室设置基本满足医院发展和人民群众的健康需求，力争达到大病不出县、急危重病人不出州的目标。
据此测算，州人民医院需工作人员490人，现有人员235人，还需补充工作人员255人。县级医院需工作人员624人，现有人员281人，还需补充工作人员343人。
州、县两级藏中医院：应设内科(肝胆专科、消化专科)、外治科、妇产科、儿科、感染性疾病科(单设)、药浴科、制剂科(药剂科)、放射科、检验科、电生理科、医务科、护理部、院感科、办公室、财务科、总务科。
乡(镇)卫生院：应设防保科(防疫室、妇保计生室)、诊疗科室(内科、儿科、外科、妇产科、中藏医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、治疗室、急诊抢救室、产房、病房)。
从全省农牧区卫生事业发展和农牧民健康保障的实际需要出发,按照中心卫生院、一般卫生院承担的功能任务以及所需医生、护士、药剂、检验、医技、预防、保健等岗位的配置条件,按服务人口、服务半径和工作量,卫生部《医疗机构基本标准(试行)》乡(镇)卫生院基本标准完全不适合目前乡镇卫生院发展的需要。根据我州卫生调研结果，中心卫生院以设置床位数为15张以上，每院15人以上，一般卫生院以设置床位数为10张以内，每院10人以内为宜。据此测算，我州五县有乡镇卫生院40所，核定床位为460张，实有床位457张，实际需要工作人员460人，实有工作人员303人，还需补充工作人员157人。
村卫生室：应做到四室分开，即诊疗室、治疗室、观察室、药房四室单独设置。
(二)合理核定各级医疗机构人员编制。请求省政府根据卫生部《综合医院组织编制原则》和医药卫生体制改革要求，充分考虑目前服务人口增加、服务职能拓展、科室增加、医疗卫生机构服务半径增大等多种因素，协调人事、编办、财政等部门对各级医疗卫生机构人员编制进行科学细致的评估和论证，按照从紧、必需和按需设岗、以岗定员的原则，重新核定我州各级医疗机构编制，使医疗机构卫生人员数达到编制标准。
(三)合理确定临聘人员工资待遇。在目前全省尚未增加医疗机构人员编制的条件下，各级医疗机构按照核定编制和实际需求，根据按需设岗、公平竞争、择优聘用、合同管理的原则，招聘具有执业资格的专业对口医学院校毕业生到医疗岗位开展工作，进一步缓解人员不足的问题。各级医疗机构对自主聘用人员，在单位交纳三金的基础上，按照学历、职称、执业资格、岗位等级、专业工种、实际工作能力等，比照目前我州卫生系统人员平均工资3500元，确定工资等级，逐步实现同工同酬。
乡村医生承担居民门诊医疗、计划免疫、疾病监测、妇幼保健、健康教育、计划生育、爱国卫生、新农合、传染病登记报告等公共卫生任务。按其年内工作量，按农村外出务工人员平均工作计算，每名乡村医生每月发放工作补助1500元为宜，全年补助1.8万元，补助与公共卫生服务等任务完成量相挂钩，年终考核后予以兑现。制定乡村医生养老保险政策，解决村级卫生人员的养老保险，对年老退休的村医给予与村干部同等待遇，稳定乡村医生队伍，巩固基层卫生服务网底。
