时间：2022-12-23 11:21:03
关键词：居民电子健康档案；应用价值；发展趋势
怎样才能提高人类整体健康水平？必须要有一种载体能够对每个人的健康信息进行归档、存储、更新，有需要的时候能够顺利检索查询，这种载体就是居民电子健康档案[1]。构建电子健康档案的思路来源于电子病历，但两者的服务性质不同，电子病历的主要服务人群是患者，而电子健康档案的目标是服务于所有人。
1各国居民电子健康档案建设基本情况
欧洲的英国是最早规划和使用居民电子健康档案的国家，各类卫生服务信息化建设较为完善，并且投入力度不断加大，2007年英国政府又投资64亿英镑，打算用大约10年的时间建设医务工作者网络软件系统、基于全科医生的数据平台以及欧洲的健康档案等项目[2]，其电子健康档案项目是由卫生部下属的国家卫生信息管理局（NHSIA，1998年成立，之后改名为NHSCH）和"国民卫生服务国家IT发展计划委员会"（NPfIT，2002年成立）负责管理、实施。
位于美洲的加拿大组织全国10个省和3个自治区的卫生部门成立了Infoway公司，作为非盈利组织统一规划、协调和推动全国的电子健康档案项目建设，计划到2016年普及率达到100%，在实施过程中每个省都做了大量的工作，例如最西部的不列颠哥伦比亚省（British Columbia）卫生部门投资1.45亿美元建立了部级电子健康档案共享系统。Infoway公司还做了件非常有价值的工作，组织各行各业的专家、顾问研发了电子健康档案实施蓝图（EHRS Blueprint）及其构件库（Artifact Repository），作为纲领性文件和路线图，这是加拿大近几年电子健康档案工作最重要的结晶[3]，为世界各国的电子健康档案发展提供了参考和依据。
作为西方发达国家代表的美国，前总统布什在2004年众议院的国情咨文中专门强调医疗信息系统建设，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的电子健康记录，2009年美国总统奥巴马在上台后就宣布先期投资200亿美元发展电子健康档案信息技术系统。通过规划中的医改，预计到2019年，美国约90%的全科医生使用电子健康档案，医疗机构的使用率则会达到70%。
大洋洲的澳大利亚有专门的电子健康档案工作组，2002年开始规划实施名字为卫生互联（Health Connect）的居民电子健康档案系统。2010年随着政府划拨的4.67亿美元卫生信息化建设专款，开始在全国推行个人管理电子健康档案（PCEHR）系统，并且在2012年继续拨款2.34亿美元，其中1.62亿美元将继续用于PCEHR系统项目的建设，0.46亿美元用于电子档案的隐私保障。其卫生部长声称到2025年，PCEHR项目很可能会带来115亿美元的净利润[4]。2000年澳大利亚电子健康档案使用率仅为25%，但是到2009年该使用率已经上升到95%，其邻居新西兰在近9年中使用率也从52%上升到97%。
亚洲的日本也高度重视电子健康档案建设，政府 IT 战略总部在2009年中长期信息技术发展战略，即"i-Japan 战略 2015"，将"卫生保健与医药"作为最优先发展的领域，并要求到2015年建立起日本自己的电子健康档案，其做法是在医疗机构的电子病历基础上进行构建。
作为世界上人口最多国家的中国， 2009年开始启动全民健康档案计划，正式将居民电子健康档案纳入国家基本公共卫生服务规范，要求2015年的档案覆盖率必须要达到70%以上，并计划到2020年实现覆盖城市和农村的所有居民。
目前各个国家都已高度重视居民电子健康档案的建设和发展，但是即便是发达国家的居民电子健康档案目前也存在发展进程缓慢、功能发挥有限的问题，能实现电子健康档案信息完全共享的人口覆盖范围还不广，特别是档案建立后的更新模式问题还没有得到妥善解决。例如美国在《复苏与再投资法案》（ARRA）中针对"经济和临床健康的卫生信息技术法案"对各项技术的开展进行了非常详细的部署[5]，在国家法律、法规、政策体系等方面给予了足够的支持。
2居民电子健康档案的应用价值
健康档案记录了居民的生理、心理和社会因素等综合信息，也体现了人群和相关机构的基本情况，其应用应该是立体化全方位的。
2.1为临床医生提供医疗服务居民电子健康档案最直接的应用是为医疗工作者及时、全面了解患者信息。临床上，对于同一症状，在患者初次就诊、再次就诊、多次就诊等不同情况下医生的处理方式是不一样的，如果仅仅依靠于医生的问诊获得这些信息，难免会出现遗漏，特别是对于一些特殊情况。如果居民电子健康档案普及后，医生只需要把患者的健康卡放到读取设备，就能在屏幕上看到所需要了解的患者基本情况、往病史等资料，再有针对性地进行现场着重观察，这样不仅提高了效率，还保障了医疗质量。
2.2提高公共卫生机构的服务质量和决策能力随着健康档案的完善，公共卫生服务机构所承担的健康宣传教育、居民保健、重点人群随访、数据统计、卫生状况分析等工作会逐渐简化。另外，众所周知，各个国家一般每隔几年就进行一次国家卫生服务调查，将所得数据进行分析，应用于各级卫生行政部门的科学管理和决策，例如中国从1993年起每5年普查1次。如果健康档案能够真正普及应用，为卫生机构提供实时的数据，那不仅可以大大减少普查项目，还能为卫生行政部门的决策提供重要的参考依据。
2.3加强疾病的预防和控制Google是一家提供互联网的公司，但却通过挖掘和分析google搜索引擎获得的数据，推出了流感趋势（Flu Trends）服务，向人们提供流感病例爆况，甚至预测未来可能会出现的趋势，从而及早做出预防措施。值得关注的是，流感趋势对流感的预测与美国疾病控制和预防中心数据相差无几，有时候甚至还要快7~10d。随后，有学者利用社交网络及微博客服务的网站Twitter用户数据流中的相关数据，也成功预测了早期流感爆发。那么，拥有各种既专业又覆盖人群广的卫生数据的居民电子健康档案，有什么理由不能在疾病预防和控制方面做得更好？而且加强对健康档案的数据分析，不仅在传染病控制方面，对于那些"艾滋村"、"癌症村"、"怪病村"之类的出现群发非传染性疾病的现象势必能够因及早发现而减少甚至避免。
2.4影响个人健康行为"行为决定健康"的理念现在已经逐渐深入人心，越来越多的人开始有意识地根据自己的健康状况，调整自己的生活方式和饮食习惯，例如有慢性病的人会适量增加运动，高血压的人还会避免高钠饮食。健康档案的数据，不仅让医生和卫生机构了解居民的健康信息，也方便了居民掌握自己的健康状况，有利于在自身生活上进行针对性的调整，会让健康状况和调整方式显得更加清晰。
2.5为医学教学提供实用资源患者就医时，在同等条件下常常喜欢选择年龄相对大些的医生，因为医生是个专业性极强的实践型职业，医学知识的积累需要大量实践，特别是临床医生仅仅依靠理论上的原理性的知识是远远不够的，需要有大量的案例分析经验。一般情况下，大多数中老年医生的经验较为丰富，应变能力较强，更值得信赖。健康档案中有很多以问题为中心的数据记录，这些数据的共享，能够为广大医生提供更多更真实的病例，有利于科学经验的传承，同时也会给医学教学改革提供新的思路和机遇。
2.6为科学研究提供海量数据普及后的居民电子健康档案不仅有个人的基本健康情况和背景情况，还包括了所有的就诊情况和医疗记录，其收集的数据真实并具有时效性，符合临床研究的安全性和有效性评价，而且获得和整理较为方便，完全可以满足任何临床研究对数据的采集需求，也能方便地进行临床数据、流行病学、耐药性等各个角度的数据分析和数据挖掘[6]。随着电子健康档案数据的逐渐完善，医疗机构、生物企业、医药企业以及各研究机构必定会以电子健康档案系统作为临床研究的主要数据来源。
3将来的发展趋势
在接下来的几年，各个国家在居民电子健康档案领域的首要任务还是要继续深入推进普及速度，争取早日实现100%覆盖率，这样才能充分挖掘其价值，特别是从宏观角度上，在公共卫生服务、人群疾病预防和控制方面，需要全民参与，通过大人群数据才能发挥最大的作用[7]。
其次，健康档案普及之后必然需要加大数据挖掘力度，扩展各种应用，才能实现可持续发展。事实上，健康档案海量的数据就像是待挖掘的宝藏，其潜在价值体现远远超越临床医学甚至医学领域，尤其是当今科技已经步入大数据时代，这将是居民电子健康档案发展的重要机遇。
参考文献：
[1]吴思静, 郭清. 国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J]．中国全科医学，2011，14 (2):226－228.
[2]党露希, 赵阳, 徐星, 等.国外电子健康档案应用进展分析[J].中国社会医学杂志,2011,28(6):372-374.
[3]周拴龙. 国外电子病历档案国家项目研究进展[J].兰台世界,2013,4:19-20.
[4]Daniel J. Friedman, R. Gibson Parrish, and David A. Ross.Electronic Health Records and US Public Health: Current Realities and Future Promise［J］. American Journal of Public Health,2013,103(9):1560-1567.
[5]Heisey-Grove D, Danehy LN, et al. A national study of challenges to electronic health record adoption and meaningful use[J].Med Care:2014,52(2):144-148.
【关键词】居民健康档案；健康档案管理；对策
随着城乡居民保健意识的逐渐提高，定期到医院查体的人群越来越多，加之医保及新农合医保人群的越来越多，如果继续采用传统的就诊及治疗方式，在各大医院医疗资源严重不足的情况下，这种落伍的诊疗方式会浪费有限的医疗资源，加重医务人员对医疗行业的职业倦怠感，不能针对性的对患者做出有效科学的治疗，为此，建立居民健康档案乃医院提升医疗质量的必然之举。还有，很多医院设立了查体人员健康档案管理处，这一处室主要负责查体人员健康档案的日常管理，由于缺乏一套较完整科学的档案管理制度，使得现有的健康档案管理处于一种失序的状态，比如有的患者的健康档案受约束性较差，这些患者的健康档案在借走时不能按时归还，假如没有专门的管理员负责检查很可能丢失，而档案的丢失则会影响到以后对该患者诊疗的准确性，因此，从这一层面上来说，加强患者健康档案的管理，规范居民健康档案的借阅流程，是新形势新情况对医院发展的客观要求。
1 居民健康档案管理的重要意义
居民健康档案是居民健康管理全程的规范、科学记录，记录的内容涉及到居民疾病防治、健康保护、健康促进等方面的信息，其是以居民个人健康为核心，贯穿居民整个生命过程，牵涉到影响居民健康的各种相关因素，并对居民健康相关信息实行动态搜集，以满足居民自我保健、健康管理和决策需要的信息资源。居民健康档案对提高医疗服务质量及医疗效率，及对于提高居民健康诊治的准确性和有效性具有重要的意义。
首先，加强居民健康档案的管理，可有效改善医患间的关系。媒体曝光的“医闹”问题，若我们追根溯源，探究原因，除个别医务人员的服务态度易引发“医闹”问题外，更重要的原因是医生的专业技术水平及诊疗效果，而在现有医疗资源严重不足的情况下，居民健康档案对于提高居民诊疗的有效性，改善患者对医疗服务的满意度具有重要的作用。
其次，对于医疗卫生机构而言，加强居民健康档案管理可以发挥居民健康档案辅助治疗、减少医疗事故的发生、提高医疗卫生的质量、提高医护人员的工作效率、提供医疗研究的实践依据、提供医疗纠纷的证据、加强患者与医务人员的沟通交流等功能。
最后，对于居民来说，加强居民健康档案管理具有帮助居民查看个人健康记录、了解医生的服务质量记录、选择和预约求诊医生、网络远程就诊、身体检查、锻炼日程、饮食安排提醒、病症/药物查询等功能。
2 居民健康档案管理存在的问题
通过如上对居民健康档案管理意义的分析，居民健康档案对医院和居民意义重大。很多医院针对居民健康档案都设有专门的管理部门，然而在健康档案管理方面尚未形成科学规范的管理制度，这使居民健康档案的管理较为松散和混乱，档案管理人员缺乏一定的专业素养和保密意识，不能按照一定的流程对档案进行规范化管理，甚至有的医院只是把居民健康档案管理当作是一项口头上的任务，并没有在具体实践中想着如何做好这项管理工作，为此居民健康档案也就成了一堆存放在档案柜里的废纸，其真正的价值并没有在医疗实践与医疗研究中体现出来，这与上级医疗卫生部门建立居民健康档案的初衷背道而驰，无论是对于医疗卫生机构还是对于居民个人，抑或是对于国家整个医疗卫生事业的发展都是巨大的损失。
可见，居民健康档案管理存在的主要问题是：第一，建立居民健康档案的受阻因素太多，集中表现在居民建立健康档案的积极性不高，及居民的健康意识普遍不强等方面。第二，居民健康档案管理缺乏一定的规范和标准，居民健康档案的相关材料的归档不及时，有些文件材料甚至出现损毁和丢失现象，这严重影响居民健康档案材料的完整性，不利于对居民后期疾病变化的有效诊疗。第三，居民健康档案的利用率太低，很多珍贵的档案资料得不到利用，没有多渠道加强档案信息的横向联系，失去了管理的价值。第四，居民健康档案的跟踪回访投入不足，缺乏一定的专业的档案管理人员，缺乏统一的、规范的档案操作流程，以及健全的、完善的居民健康档案管理制度。
3 加强居民健康档案管理的对策
根据如上对居民健康档案管理问题的分析，本文提出如下居民健康档案管理的对策：
首先，加强居民健康档案建立的宣传与教育。通过对居民进行建立健康档案的宣传和教育，提高居民的健康意识，促使居民主动到医院进行体检，并将体检资料及健康信息反馈给有关的人员，认识到居民健康档案的重要性和潜在价值，为促进我国医疗卫生事业的向前发展提供依据。
其次，建立居民健康档案管理的统一标准，提高健康档案管理人员的专业素质。居民健康档案管理是一项系统的工程，其涉及到居民健康档案的收集、整理、归档、保密、统计、借阅、销毁和开发利用等环节，各环节档案管理员的操作流程及应尽职责都要规定好，统一的操作流程可以极大的避免档案资料的损坏和遗失，也可以使档案管理员结合工作中的新情况、新特点对档案管理制度做出修订、补充和完善。另外，要加强对档案管理人员的专业知识的培训，工作中可以结合健康档案管理的新问题进行研讨，可以向居民健康档案管理做的不错的兄弟医院进行取经，并把一些有潜力的档案管理员选派到高等院校进行进修学习，通过采取如上措施可以全方位的提升健康档案管理员的专业素质，把学习到的先进的管理理念和管理手段引入本单位的健康档案管理中。
再次，加大居民健康档案的开发与利用，充分发挥居民健康档案的价值。居民健康档案作为开展社区卫生服务的重要依据，建立并完善居民健康档案有着重要的意义。居民健康档案不应该总是沉睡在档案柜中，而应是要充分挖掘其自身的应用价值。要发挥居民健康档案在医疗辅助、疾病诊断、医疗研究、技术开发等方面的功能，加强居民健康档案在医院各部门、各科室之间的横向联系，利用其提高医疗卫生机构的服务质量和医疗效率，改善医疗机构及医者和患者之间的关系状况，全面提高全民健康意识、健康体检和健康决策。
【参考文献】
[1]高斌，马海燕.居民健康档案管理存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2010（4）：281-282.
【关键词】 建立 居民健康档案 问题 对策
健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过，是一个动态、连续且全面的记录［1］。通过信息完整的居民健康档案，全科医师可以充分掌握和了解居民个人及其家庭的健康状况，为社区内高危人群的筛选，开展有针对性的健康管理，采取有效的预防措施奠定基础，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。建立社区居民健康档案是保障社区卫生连续、方便、综合性服务的前提和基础［2］。所以建立真实的、完整的居民健康档案意义重大，如何建立居民健康档案，保证建档工作能顺利开展，成为社区卫生服务工作面临的首要问题。
1 建档过程中存在的问题
1.1目前政府对社区卫生服务投入不足，相关部门重视力度不够，严重制约了社区卫生服务工作的发展。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现，积极推进社区卫生服务是政府的重要职责，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导，要把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标；劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围；财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人口安排社区预防保健等公共卫生服务经费。”但是，这些政策目前大多没有得到全面落实，使部分社区卫生服务机构向营利性方向发展，很难抽出人力和物力建立和管理居民健康档案，制约了社区卫生服务机构功能的准确定位、服务质量的提高及管理的规范性和有效性。
1.2城镇居民医疗保险制度未完全普及，居民与社区卫生服务机构之间未建立强制性医疗关系，大多数居民不愿到所属社区卫生服务机构体检诊疗，建立这部分人群的健康档案往往成了“死档”，不利于社区卫生服务机构发挥“首诊负责”和“双向转诊”的作用，造成人力、物力的浪费，影响了社区卫生服务机构的建档率和建档质量。
1.3社区卫生服务工作的宣传力度不够，社区卫生服务公益性质未被广大居民信任和认可，目前由于各类上门推销产品活动的泛滥，已经严重干扰了居民的生活，使居民对上门建档和提供服务的社区医护人员持有戒备心理，经常出现不理睬、不开门的现象。
1.4社区居民观念传统，健康意识欠缺，普遍存在“健康时疾病离我很远，生病后再上医院”的观念，对“未病先防”的健康理念十分陌生，大多数居民不懂得许多疾病可以通过改变生活方式和健康行为来预防的，也没有听说过健康档案这一新事物，不理解建档的意义和作用，担心个人信息会被泄露，大多采取避重就轻、隐瞒病史或者回避等方法，大大降低了建档的完整率和真实度。
1.5社区居民身份复杂，住所易变，租住户多，流动性大，居民建立健康档案之后，租房合同到期，变更地址，另租他处居住，有的居民居住地和户口所在地不一致，即所谓的人户分离，易造成漏建档和重复建档，不利于健康档案的建立和管理。
1.6社区居民知识层次参差不齐，对建档工作有不同的认识，知识层次低者对建档的意义和作用理解不够透彻，知识层次高的群体大多是国家公务员或企事业干部，单位每年都安排有常规的体检，因此这部分人多数认为没有必要在社区卫生服务机构，无形中影响了社区居民对建档工作的配合。
1.7社区卫生服务医务人员过分主观强调自身工作时间安排，工作时间与社区居民外出作业时间相重合，建档前未能及时与居民预约就上门建档，使得医务人员入户建档时，碰到的大多是老人、儿童、保姆以及病、残、智障等弱势群体，他们和医务人员交流存在障碍，也对上门建档的工作人员保持警惕，更重要的是他们大多没有自主权，必然影响建档工作顺利开展。
1.8社区医务人员上门建档时，大多数仍常规着装：医生配穿白大褂、护士配穿白裤子、护士鞋、燕尾帽，但是由于传统信仰原因，有的居民对传统的医护人员以“白大衣形象”上门建档特别排斥，不愿意让其靠近，尤其住宅高档、装修考究的家庭，更是难以接受，入户建档的医护人员大多被拒绝甚至遭辱骂，更别提开展建档工作。
1.9建档工作多数都是大规模开展，健康档案中许多内容涉及到居民的隐私，而社区卫生服务工作人员在公共场合为居民建档时，往往忽略保护个人隐私，当场询问建档者的相关隐私，使社区居民感到尴尬和无奈而不予回答，甚至被当场拒绝建档。
1.10社区卫生服务人员观念陈旧，专业素质不高，缺乏对居民健康档案重要性的认识，目前大多数社区卫生服务人员都是从其他医疗专业转型而来，缺少专业的全科医师，同时政府的促进政策落实不到位和人们对社区卫生服务的偏见，使得社区卫生服务人员对全科医师工作缺乏正确的认识，不少人认为从事全科医学低人一等，没有自信心，建档工作中缺乏积极性和主动性，影响了建立居民健康档案的质量和进程。
2 解决的对策和建议
2.1强化各级政府部门职能，加大社区卫生服务经费投入，完善各项补偿机制；社区卫生服务机构应积极主动与卫生、民政、财政、计生、残联、医疗保险和辖区居委会等有关部门取得联系，重点宣传社区卫生服务是政府实行的社会公益事业，如果没有政府各部门强有力的领导和支持，社区卫生服务工作将难以长期、有效地开展。同时必须完善各项补偿机制，争取政府加大对社区卫生服务的经费投入，特别是基本公共卫生服务项目经费投入，为建立和管理居民健康档案提供经济保障。
2.2社区卫生服务机构应不断改善环境，强化自我，努力完善软硬件的配置，争取劳动和社会保障部门把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。
2.3充分做好建档前的宣传工作，通过与居委会联合发放“致社区居民的一封信”、媒体宣传、张贴墙报、健康教育等形式，重点宣传建立居民健康档案和开展社区卫生服务工作的意义和作用，逐渐引导居民了解、信任社区卫生服务工作，提高居民对居民健康档案的认识程度，更好的开展各项社区卫生服务工作。
2.4建立健康档案过程也是健康促进的过程，要向社区居民灌输健康的新概念，使居民明白“不是有病才上医院，日常预防保健才是关键”的健康理念，通过建立健康档案能让全科医生及早发现有患病倾向的信号和行为，作出科学指引，纠正不良行为习惯，达到防病治病的目的，同时通过建档，居民与社区卫生服务人员之间多 一份信任和了解，从而争取居民主动配合，提供真实、完整的健康信息。
2.5社区卫生服务机构在建立居民健康档案之初应考虑到电子化和信息化问题，提前做好纸质档案向电子档案过渡的准备，通过建立统一的健康档案信息化平台，才能实现多部门间合作和资源共享，达到充分开发和利用健康档案信息资源的目的，这是健康档案能有效管理和利用的必要条件和发展趋势。
2.6根据国家基本公共卫生服务项目要求，现阶段社区卫生服务机构服务对象主要有两大类人群，即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性非传染性疾病患者和妇女、儿童、老年人等重点人群，这两大类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高，依赖性大，是建档的优先人群，在建好以上两大类人群的基础上，在逐步扩大到全体社区居民，才能最大限度减少“死档”、“漏档”。
2.7加强社区卫生服务人才的培养，提高人员综合素质。社区卫生服务人员的素质水平是做好社区卫生服务工作的关键，通过全科医师岗位培训和规范化培训、继续医学教育、人文素质教育、医患沟通和地方语言技能培训，使他们不仅掌握医学专业知识，还要懂得心理学、社会学、地方语言等相关学科知识，提高他们的服务能力、沟通能力、岗位技能和诊疗服务水平，才能取得社区居民的信任和依赖，最终成为居民身边的健康卫士和知心朋友。
2.8加强建档环节的人性化管理，“一切以居民为中心”，建立灵活工作机制，建档前提前与居民预约，选择适当时间入户，尽量避免在居民工作、午休以及就餐时间段建档，如因特殊情况必须更改上门时间时，应征得居民的同意及谅解后安排好下次建档时间。上门建档时，做到统一着装，佩戴工作胸牌，尽量不穿白大褂、燕尾帽等常规工作服。上门时注意仪表及言谈举止，用语文明，谈话时应用通俗易懂的语言，不可过多使用专业术语。实行“一对一”建档制，避免当着其他人员的面询问档案中涉及居民隐私的问题，尊重居民隐私及意愿，与居民交谈一般只按调查表项目进行询问，如涉及居民不愿提及的家庭情况、经济情况，应说明调查意义及资料必须保证真实性的情况，并向其保证资料保密，在尊重其意愿情况下进行填写。上门建档应听从居民的安排，尽量选择在会客厅建档，避免进入居民的卧室及其他秘密场所。
发展社区卫生服务工作是医疗卫生体制改革的大方向，建立居民健康档案是现阶段社区卫生服务工作的重要内容，在建档程中会遇到各种问题和困难，也没有固定的工作模式，工作量大，环境复杂。因此，应加强协调，及时完善各项措施，做好宣传，争取政府和社会各界的大力支持，让每个社区居民都拥有一份真实、完善的健康档案，并有效地进行管理和利用，提高社区卫生服务工作的质量和水平。
参 考 文 献
摘 要：医院信息系统以及电子病历系统的日益成熟，使医学数据存储量与日俱增，充分运用计算机技术，以这些数据为基础，研发居民健康档案的管理与数据分析系统，成为一个热点问题。本文在详细分析了居民健康档案的数据构成的基础上，设计了健康档案管理与健康状态分析系统的总体流程，基于JavaEE架构，实现了双终端访问接口，在健康档案管理与数据分析系统构建方面开展了卓有成效的工作，进一步挖掘“居民健康档案”数据的价值。
关 键 词：居民健康档案；JavaEE架构；UML语言；数据管理与分析
中图分类号：TP 文献标识码：A
1 引言
多年的医疗信息化技术的发展使医院信息系统（Hospital Information System， HIS）在各大中医院中的应用日益成熟，产生了大量的医学数据，然而这些数据的获取、转换、存储和传输目前主要局限在医院的日常事务操作，并作为历史数据存储在各基层医疗机构，其中拥有合理的数据结构和充足的数据量。利用这些数据开展进一步深入的分析，体现对医院管理、疾病诊断和治疗以及医学研究等的价值，是近些年信息技术领域和软件开发要解决的重要问题。
随着我国经济的快速发展和社会的进步，“以人为本”理念在全社会范围内被广泛接受，每个个体都越来越重视自身的健康状况并致力保证自身健康水平，使得基于已有的大量医疗数据完成健康档案的建立与管理的工作成为全社会普遍关心和着力开展的一项重要工作，居民健康档案的计算机化管理[1]在卫生部的领导下逐步建立并发挥越来越重要的作用。
居民健康档案[2]是居民健康信息的有组织的系统化信息，主要用于帮助医疗卫生服务机构掌握居民的身体健康状况，进而分析居民的身体健康问题，预测流行病的爆发情况并筛选出高危人群，从而开展有针对性的治疗。另一方面，医疗卫生服务部门还可以通过健康档案获取居民的基本身体健康状况，为社区居民提供更加有效的、便捷的和较为连续的相关医疗卫生服务，全面提升医疗卫生服务效率，提高医疗服务行业的资源利用率。
本文在详细分析了居民健康档案的数据构成的基础上，设计了健康档案管理与健康状态分析系统的总体流程，基于JavaEE架构，实现了双终端访问接口，在健康档案管理与数据分析系统构建方面开展了卓有成效的工作。
2 健康档案系统数据分析
项目组仔细研究了《国家基本公共卫生服务规范》、《电子病历数据规范》等与健康档案相关的数据与管理规范，查阅了国家医疗卫生部门制定的相关数据标准，确定了本项目研究的健康档案数据的核心内容，其中的数据信息主要有居民个人基本信息、常规健康体检信息、关于重点观察人群的健康状况以及相关医疗卫生服务部门的数据。居民个人基本信息中的数据项包括索引编号、姓名、家庭住址、个人收入等基本信息，以及与健康状况有关的血型、家族病史、药物过敏史、残疾情况等相关信息；常规健康体检信息中的数据项包括一般健康状况、身体检查、生活方式、住院情况等；关于重点观察人群的健康状况信息主要包括三十六个月内出生的儿童、孕产妇、年长者和患有一定程度的精神病等群体的有效健康资料；相关医疗卫生服务部门的数据信息包括医务人员接诊以及疾病诊断过程中产生的文字和影像资料等。
目前，通常以表格方式对居民健康档案数据进行组织与管理，分为居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡等数据。通过对这些医疗信息内容以及结构进行研究与分析，以XML作为健康档案数据的表示与存储的基础，遵循HL7标准，构建了健康档案数据模型，用以存储居民健康档案。
3 健康档案管理模式
通过对健康档案数据以及健康档案管理业务与流程的详细分析，仔细研究了《健康档案基本架构与数据标准》、《健康档案基本数据集编制规范》、《健康档案公用数据元》等标准与规范[3]，多渠道获取各类人员对健康问题的关注角度与关注点，基本明确了健康状态分析系统业务处理的高层逻辑，并以此为基础，定义了系统业务处理的大体逻辑模式，即“安全性认证+数据录入与导入+数据统计分析与展示+健康水平评价”的模式。
本系统主要是以健康档案数据管理为基础，实现高层数据处理功能（如各种查询和统计工作），因此健康档案数据的准确性、完整性和安全性是本系统能够得以正常运行并发挥作用的前提。本着这样的指导思想，在进行健康档案数据录入和修改之前，必须通过一定的数据安全管理机制进行必要的安全性认证，在进行健康档案数据录入时，系统必须要实时地进行多种数据正确性的校验，保证系统内数据的有效性与权威性。
4 系统实现
系统开发采用面向对象开发方法[4-5]，以Windows XP为操作系统平台，基于JavaEE架构[6-7]，实现了系统的主要功能。居民健康档案系统主要包括对个人信息、家庭信息和健康信息等的管理功能，个人健康档案创建界面如图1所示，基本信息包含了身份证号、居民姓名、民族、籍贯和出生日期等相关信息，家庭信息包含了家庭成员、家庭住址、成员关系等相关信息，健康信息包含了血型、家族史和遗传病史等个人特征信息，这些信息为后续服务提供依据。
居民健康档案信息以XML格式存储，以便与Agent获取的其他健康数据进行整合，健康档案信息的XML数据存储如图2所示。
个人身份证号是个人信息检索的索引，使用个人身份证号定位到个人的相关信息，通过个人信息检索获取个人健康档案资料，个人健康档案资料主要包括血型、历史疾病、手术和家族史等。统计功能用于实现对个人健康数据，如血型、血压、血糖等的统计分析，图3为系统对血型和HR对比后的统计界面。
5 结论
通过健康档案管理与数据分析的研究与系统的构建，明确了健康档案数据的基本构成，进一步明确了健康档案管理在现代社会的重要意义，进一步深化了健康档案数据的利用价值，进一步强化了居民的自身健康管理的参与意识；健康状态分析系统的运行与应用，实现了个人健康信息的综合管理与多样化展示，充分利用计算机硬件平台和移动终端硬件平台，为用户提供方便快捷有效的健康信息服务，达到了预期目标。
参考文献
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根据《关于印发惠州市全民健康管理实施方案的通知》（惠市卫〔2018〕121号）精神，为做好我区全民预防保健工作，切实为全民提供优质、高效、规范的健康管理服务。通过对全区常住居民的健康危险因素及健康状况进行监测、分析和评估，从而为其提供具有针对性的健康咨询、指导和对健康危险因素进行干预、疾病筛检和疾病管理，以促进和维护居民健康，提高居民的健康水平和生命质量。
根据国家有关管理规定和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，按照全员建档，全员体检，分类管理原则，为全区常住居民建立居民健康档案及健康体检，根据体检结果，将全区常住居民分为不同人群进行健康管理。
一、建立居民健康档案
按照“一人一档”要求，建立规范完善的健康档案体系。一人一档：即人人建立个人健康档案。
（一）居民健康档案内容。
1、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3、重点人群健康管理记录包括各类重点人群的健康管理记录。
4、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
5、健康档案格式参照国家基本公共卫生服务规范。
（二）建档的方式。
新建档的两种方式：一是辖区居民到社区卫生服务中心、村卫生站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。二是通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心、村卫生站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单录入居民电子健康档案。居民电子健康档案的数据存放在居民电子健康档案数据中心。
（三）档案的应用。
1、已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，应调取其居民健康档案，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务和进行各类人群随访时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总，并同时更新居民电子健康档案。
2、村卫生站能够调阅居民健康档案，录入管理服务信息。预防保健信息系统、医疗信息系统和医保信息系统互联互通、资源共享。逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
3、积极开展健康信息大数据分析、监测、评估、运用，变“死档案”为“活档案”，为群众预防保健和医疗服务、党委政府卫生健康工作决策提供信息支撑。
二、分人群进行管理
（一）一般管理人群。
一般管理人群包括健康人群和具有慢病危险因素的人群。由村（居）基层组织和基层医疗卫生机构结合脱贫工作和文明城市创建等工作，广泛开展健康教育宣传活动。
1、大力培养城乡健康指导员，加强基层健康促进与健康教育服务力量。社区卫生服务中心应配备专（兼）职健康教育专业技术人员。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育融入日常提供的医疗卫生服务，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，提高群众预防保健意识，培养健康生活习惯。
2、健康教育内容以《中国公民健康素养——基本知识和技能》为核心，重点围绕合理膳食、适量运动、控烟限酒、心理健康、减少不安全性行为和毒品危害等主题，全面提升城乡居民在科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、基本医疗、职业健康、健康信息获取等方面的素养。
3、健康教育形式包括发放印刷资料、播放音像资料、设置健康教育宣传栏、利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题开展健康咨询活动、定期举办健康知识讲座等形式，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。针对不同场所、不同人群的主要健康问题及主要影响因素，采取防治策略和干预措施。开展健康促进学校、机关、企事业单位、医院和健康社区、健康家庭创建活动，创造有利于健康的生活、工作和学习环境。
4、开展健康指导工作。社区卫生服务中心、村卫生站的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要充分利用健康体检结果，针对居民健康体检存在的主要健康问题及主要影响因素，制定健康指导计划和干预措施，有针对性的发放健康教育处方，普及相关防治知识，强化健康管理。
（二）重点管理人群。
1、每年为65周岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
2、严重精神障碍稳定患者人群，可与随访相结合，基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次，并给予健康指导。
3、35周岁及以上常住居民中原发性高血压、2型糖尿病患者人群，每年进行一次较全面的健康体检（在完成国家基本公共卫生服务体检项目要求的基础上，增加肝功能、肾功能、血脂、心电图检测项目），可与随访相结合，基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次，并给予健康指导。
4、35周岁及以上常住居民中具有高血压和（或）糖尿病慢性病危险因素的人群，及时进行高危人群信息登记，并将高危人群纳入健康管理，包括了解其目前症状、体征、危险因素控制情况；对有高血压危险因素的人群每半年至少测量一次血压，并给予生活方式指导；对有糖尿病危险因素的人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并给予健康指导。
(三)精准管理人群。
1、三期高血压、糖尿病合并有重大并发症等慢性患者群，每3个月进行1次面对面随访，随访时评估高危情况，根据紧急情况处理原则处理，若病情不能得到控制，随时转诊，基层卫生人员或家庭医生于2周内主动随访转诊情况。
2、肺结核患者人群，100%使用结控督导软件或者广东省重大传染病（结核病）信息管理平台接收结核病患者管理通知单，对接到结核病防治机构管理通知的肺结核患者，要在72小时内进行第一次入户随访（门诊或家庭随访）。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果，对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。患者停止抗结核治疗后，要做好结案评估工作。
关键词：社区医疗；登记管理；管理系统；数据库
DOI：10.16640/ki.37-1222/t.2017.08.205
通过对社区医疗管理系统相关工作人员的需求分析，我们明确了社区医疗管理系统在设计方向，软件需求，以及系统性能上的方向和目标，从而结合社区医疗系统相关工作人员需求分析以及更好设计系统来进行编码[1]。我们要从实际出发，尽量多和社区医疗管理系统工作人员交流，原因是最初的调研工作在日后的交流过程中会不断挖掘出新的需求，通过对用户的交流了解用户实时的需求，并不断完善该社区医疗管理系统，从而了解社区医疗管理系统工作人员最真实的需求，并在社区医疗管理系统中得到实现。与此同时，更要记录每个阶段用户不同的需求分析，这个过程是系统开发人员设计和实现社区医疗管理系统的有价值的考量[2]。我们也需要对系统做出准确的预算，并且将从用户需求抽象出系统所需要设计和开发的功能。
1 社区医疗管理系统开发有如下信息
（1）系统设计要求简洁实用，开发出对于用户十分实用的功能，与用户需求分析紧密联系，通过开发人员撰写实用，简单的社区医疗管理系统手册，辅助用户能够了解并使用该社区医疗管理系统使用技巧。
（2）社区医疗管理系统为相关使用人员提供相应的居民健康数据，利用所提供的销售数据来确保社区医疗管理人员能够及时统计当前居民健康状况。
（3）社区医疗管理系统需要严格控制开发成本，并且以保证社区医疗管理系统管理人员能够通过该系统获得更多利益。
（4）社区医疗管理系统需要拥有一套完整的管理方案，并且还需要成熟稳定的制度保证用以获取稳定的健康档案数据，为智能化管理社区医疗系统提供好的支撑和数据支撑。社区医疗随着其业务和规模的不断发展，因此对系统的要求也会逐渐提升，因此要不断根据社区医疗相关工作人员需求扩展系统功能。
（5）社区医疗管理系统由于其面对的是完整社区的应用，因此该系统设计出的是一个整体规模不大的操作系统，相对于传统医院这样的大型诊疗机构，社区医疗并没有承担过重的经济负担。同时，通过对社区医疗智能化的管理，可以大幅度减少社区医疗日常开销，所以对社区医疗是由很深远的影响。
2 社区医疗管理系统具有以下功能
（1）登录管理。 工作人员分为：系统管理员、社区医务人员和社区居民，系统会根据用户角色不同为用户分配不同的权限 。在这三类操作人员中，系统管理人员拥有的权限最大，并且独享用户名密码，并且也拥有授权用户的能力，系统管理人员是权限最高的用户，他能够同时管理多个系统的数据。社区医务人员，是权限仅次于系统管理人员的管理者，其负责对社区居民健康档案管理，健康档案的查询等工作，而当系统出现问题时，其无法完成修复管理工作。社区居民是系统人员中权限最小的，他只负预约诊疗时间等日常工作。
（2）健康档案管理。社区医疗管理系统实际上就是为社区居民建立医疗档案，并根据医疗档案上面的内容对社区居民作出相应的病案处理，所以对社区居民健康档案的管理是本系统的核心也是重中之重。社区居民健康档案的管理包括对其进行添加修改删除，社区居民提供他们对应的姓名、年龄、疾病史等基本参数后，社区相关工作人员则要建立相应的医疗档案。
（3）添加医学信息功能 。社区医疗管理系统有别于传统的医院医疗系统，他们面向的对象只是该社区的居民，因此如何向社区居民普及慢性病常识也是本系统设计的重点。社区医疗人员需要定期向系统中添加医学信息，社区居民通过对医疗信息的普及来完成惠民政策。
（4）预约管理。 预约管理有别于医疗结构传统的挂号模式，社区居民和社区医护人员实际上是一个相互连通的过程，社区居民制定了相应的诊疗时间，相应的医护人员也要根据诊疗时间来排开自己的诊疗时间，这实际上正是社区医疗的特点所在。
（5）查询管理。无纸化的社区医疗管理系统区别于传统的有纸化社区医疗系统的标志就是通过输入关键词来对居民的健康档案进行查询，传统的有纸化社区医疗管系统在查询健康档案时效率十分低下，所以在当今这个无纸化办公的时代，如何设计出合理且高效的健康档案查询方式是本系统的重点。
（6）权限设置管理。在社区医疗管理系统中的权限设置功能也是十分必要的，如果在系统中没有权限设置相应的功能模块，那么社区医护人员和居民将会出现功能没有区分度等缺点，因此在设计过程中，将全线设置功能加入到了整个系统中。
通过需求分析我们得出了社区医疗管理系统因该具备以上六点功能，其中商品登录功能是系统最基础的功能，相当于所有功能的地基。健康档案管理模块则是整个软件支撑的重中之重，这部分相应功能对系统整体的运行起到了决定性作用。添加医学信息管理是小型社区医疗登记管理系统的新增点，能够更好地对社区居民进行慢性病常识的普及。预约管理是系统中显示与传统医疗系统的关键所在，也是最能够体现社区医疗管理系统特点的功能模块。查询管理是区别传统的有纸化办公和无纸化办公的功能模块，这部分模块设计好将会大大提升整个医疗系统的效率。权限设置功能是社区医疗管理系统中区别不同用户身份的模块，这部分也是必不可少的[3]。
3 总结
对相应的社区医疗工作人员做了需求分析，并了解到他们对于系统的实际需要，通过对系统的实际需要初步设定了系统所要设计的一个基本方向，为系统设计打下了一个坚实的地基。
参考文献：
[1]汪东芳，杨晋霞.社区医疗管理系统的设计与实现[J].江苏科技信息，2016：62-63.
关键词：社区居民健康档案；公共卫生服务；应用；问题；建议
1 前言
社区居民健康档案是社区卫生服务机构记录的关于本社区全体居民健康信息的系统性文件，它是做好社区卫生服务工作的主要信息来源。建立社区居民健康档案是2009年我国开始基本公共卫生服务项目的产物。它是社区卫生开展医疗保健、疾病预防、康复治疗、健康教育和生育指导等社区卫生服务的前提和基础性条件。通过全面、准确的社区居民健康信息的记录，社区医生可以在较短时间内掌握本社区居民的主要健康问题，甄别高危人群，建立起动态的健康管理体系，从而采取有针对性的措施开展卫生干预，防止居民的健康状况恶化。近年来，各地的社区卫生服务中心积极探索利用信息技术的试验，陆续采用社区居民的电子健康档案管理，改变了原来的纸质档案利用水平极低的状况，发挥了社区居民健康档案的最大效用，提高了社区卫生服务质量的满意度。
社区居民健康档案是以居民个人健康为聚焦点，通过动态的形式从多个渠道采集的信息。它主要由居民个人信息和卫生服务的历史记录两部分组成，详细记录了居民的各项生命指标、疾病发生史、免疫接种史、预防保健信息和诊疗信息等的情况。电子健康档案管理采取计算机的全网式动态管理模式，便于及时调取居民的健康信息，提高了社区卫生服务中心的工作效率和质量。
2 社区居民健康档案的应用
2.1 在社区居民享受基本医疗服务中的应用
通过电子化的社区居民健康档案，社区居民可以享受到更加便捷的社区基本医疗服务。首先，就诊居民只要在读取器上刷健康卡，社区医生即可通过远程阅读的方式从数据库中提取患者的健康档案信息。医生可以在最短的时间内获知患者的既往病史情况，从而有针对性地提出合理的治疗的方案，避免一些不必要的用药。其次，社区医生可以通过与其他高水平医院的专家在共享社区居民健康档案基础上的远程诊断，能够为患者提供更加高水平的准确诊断。这也将增加患者对社区卫生服务机构的信任感，在一定程度上缓解患者大病小病跑大医院的困境。第三，通过社区居民健康档案的建设，基层的社区卫生服务中心能够很容易地识别有健康需要的重点人群和高位人群，为有健康需要却未纳入社区卫生服务的重点人群提供相应的健康服务，提高社区居民的健康服务的覆盖面，让更多的普通人从中收益。
2.2 在妇女与儿童保健工作中的应用
首先，通过社区居民电子健康档案，社区医生可以建立孕产妇的专门数据库，并根据系统提示及时完成对孕产妇的随访工作和数据记录工作，实现了对孕产妇的动态健康管理和监控，从而提高孕产妇的健康保健水平和社区卫生服务中心紧急情况的反应速度。其次，以社区居民电子健康档案为载体，可以实现对婴幼儿的各个生长阶段的全过程管控，提供从定期体检、免疫接种、保健、哺育和疾病治疗在内的全方位健康服务，为婴幼儿的健康成长保驾护航。
2.3 在慢性疾病筛查和患者管理中的应用
社区居民电子健康档案在慢性疾病筛查和患者管理中发挥了重要作用。首先，社区居民电子健康档案提高了糖尿病和高血压等慢性疾病的管理治疗，使随访效率明显改善。健康档案充分利用了计算机技术和网络技术的优势，可以有效降低人工识别的失误率和提高反应速度。当有管理对象来服务中心就诊时，系统可以及时提醒社区医生，并采取相应的治疗措施。社区医生还可以根据系统提示的随访安排落实对病人的随访活动，避免错过随访时间。如果社区医生从系统查询得知有较多的管理对象应访未访时，可以采取主动上门或者到目标群体比较聚集的居委会、卫生室等处集体随访，从而提高了随访工作的效率。电子健康档案还可以提高的慢性疾病罹患人群的管理覆盖面，实现对患者的个性化随访和对象管理。其次，健全的健康档案有利于多渠道地进行肿瘤的早期筛查工作。社区卫生服务中心可以通过门诊就诊、社区体检、健康讲座和上门服务等多种形式展开肿瘤的早发现筛查工作，为对象人群建立分组的健康档案，以便实施动态的患者管理。通过对宫颈癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌等的分类筛选，并把肿瘤初筛结果呈现阳性者纳入高危管理人群，由指定的社区医生提供上门随诊服务，提高对目标患者的有效的健康管理和动态监控。对于妇女多发的乳腺癌，社区卫生服务中心可根据健康档案实行早发现、早治疗的医疗服务，联合民政部门等减除对贫困妇女和低收入妇女的部分诊疗、治疗费用，并强化随访。
3 社区居民健康档案的应用中存在的问题
在建设健全社区居民健康档案的过程中，社区卫生服务中心也面临了一些现实的问题。首先，部分社区居民的健康意识不太高，不愿意主动参与或者担心信息外泄而抱有抵制情绪，致使电子建档工作非常迟缓。由于政府对社区基本公共卫生服务项目缺乏宣传的力度，加之一些居民看病就诊多去县级医院或其他大型医院，平时很少与社区卫生服务中心发生联系，导致了对社区卫生服务中心缺乏足够的信任度。对于社区卫生服务中心工作人员上门服务时，他们也多采取敷衍、隐瞒或者回避的做法，致使建档工作一直不顺利。其次，由于建档操作中存在着一些失范的情况，档案的真实性有待提高，这使得居民健康档案的用处大打折扣。第三，部分健康档案并不完全符合规范化的要求，特别是对于一些重点管理人群和高危人群的记录表缺失，这会使进一步的随访工作和患者管理等发生困难。第四，部分社区居民不愿提供联系电话等个人信息，为社区卫生服务中心下一步的健康管理造成了不便。第五，由于仍然存在社保报销不顺畅等原因，社区卫生服务中心服务本社区居民的工作仍停留在较低的层次上，档案的动态使用率不高。第六，由于社区卫生服务中心工作人员的专业技术水平有限和专业精神不足，服务中心与社区居民的双向互动仍存在诸多的困难。在相当程度上，社区卫生服务中心未能兑现对患者进行动态健康管理的初衷。
4 对社区居民健康档案使用的建议
就上述存在的实际问题，社区居民健康档案使用应进行有针对性地改进。首先，政府应当提高重视程度，为社区卫生服务提供各类必要的资源，夯实社区卫生服务的基础。第二，应当转变社区居民的就医观念，把小病和慢性病的康复治疗等留在社区卫生服务机构。第三，建立完善的社区卫生服务机构健康管理的绩效考核机制，把动态管理落到实处。第四，加快社区卫生服务的信息管理水平，实现健康档案等信息资源在不同医疗机构间的无障碍共享。第五，提高社区卫生服务工作人员的专业技能水平，更好地满足社区居民的健康和就诊的需要。第五，提高社区卫生服务机构的服务质量，让社区卫生服务融入到居民的日常生活之中。最后，加强社区卫生服务机构与大型医疗机构的制度衔接，采取分级就医、合理转诊的做法，既缓解大医院的就医困难，又发挥社区卫生服务机构应有的作用。
5 结语
总之，社区居民健康档案在社区公共卫生服务中发挥着愈加重要的作用。社区卫生服务机构一定要使用好社区居民健康档案，更好地服务于本社区居民的健康管理工作。
参考文献
[1]姜琳琳.社区居民健康档案在公共卫生服务中的应用分析[J].黑龙江科学，2014，（02）：233.
[2]杨云丽，杨慧卿.社区居民健康档案管理存在问题及对策[J].包头医学院学报，2015，（03）：126-127.
以建设社会主义新农村，提高农村居民健康水平为宗旨，建立农村卫生科普体系，在全市范围内普及心脑血管等慢性非传染性疾病及艾滋病、乙肝、肺结核等传染性疾病防治的基本卫生知识，倡导文明健康的生活方式，改变不良行为习惯，改善农村环境、卫生面貌，提高农村居民的健康水平和生活质量。
二、行动目标和任务
（一）行动目标。到2010年，全市建立起完善、运转有效“行动”工作网络；农村中小学生基本健康知识知晓率达到80%，基本健康行为形成率达到65%；农村居民对“行动”的标识和核心信息的知晓率达到60%；疾病和心脑血管系统等慢性非传染疾病防治知识知晓率要达到85%。
（二）工作任务。
1、市卫生局开展科普知识讲座及培训，发放健康教育宣传资料。每年开展一次健康教育咨询活动，每场参与人数要达到80人。开展社区科普教育，传播核心信息，做好心脑血管等慢性非传染疾病的普及健康档案的建立等工作。
2、各乡镇在辖区范围内开展健康知识科普讲座，每季度一场，每场参与人数在50人以上。对教师、乡镇卫生院和村卫生专干等重点人群组织一次健康教育培训，建立“行动”标识或宣传标语两处，每季度更换一次。
3、各村每年要进行4场科普知识讲座，要求每场参加人数60人以上。建立“行动”标识或标识一处，每季度更换一次。每年组织一次健康教育培训，对村民进行健康知识问卷测试。对35岁以上的中老年人群进行健康检测及心脑血管等慢性非传染疾病的普查，并针对重点人群提出干预措施，建立健康档案，提高居民的健康意识，达到预防各种疾病的目的。
三、评比指标
（一）政策指标。实施“行动”情况督导（5分）；组织“行动”效果评价（10分）；健康教育专项经费（3分）。
（二）过程指标。骨干人员培训率（20分）；黑板报、宣传栏更换频率（10分）；开展多种形式的健康教育活动（20分）。
（三）效果指标。农民“行动”核心信息知晓率（20分）；农民与核心信息相关的行为形成率（20分）。
四、具体措施
（一）加强领导。为加强对此项工作的领导，市政府决定成立*市农民健康教育促进行动工作领导小组，确保各项措施落实到位，组长由副市长卢广金担任，副组长由市政府秘书长裴刚，市卫生局副局长、爱卫办主任高景贵担任，成员由市教育局、农发局、精神文明办、团委、妇联、广电局、卫生防疫站，各乡镇、街道办事处主管领导等组成，领导小组办公室设在市防疫站，电话：*，省健康教育驻*办事处联络员李立君。
（二）严格管理。市卫生局对“行动”的全过程进行监督和管理。本次活动健康知识科普讲座的专家及检测人员由健教办严格考核后聘任派出，在科普讲座、检测等一系列健康教育活动过程中，由健康咨询医生面对面展示、介绍产品（不可超越国家规定的功能范围）。
【关键词】健康档案;影响因素;对策与建议
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0287-01
居民健康档案的建立是实施9项国家基本公共卫生服务项目的重要内容之一，我县基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效，但由于该项工作是一项新的工作，在实施过程中难免出现一些这样或那样的问题，现对基层基本公共卫生服务项目中影响居民健康档案建立的主要因素及对策分析探讨如下：
1主要影响因素
1.1认识不够。医务人员对建立健康档案的认识不够，泛政治化，为建档而建档，不实事求是，对建立的档案不是残缺不全就是束之高阁，根本就是花架子。
1.2医务人员不够。根据建立健康档案时要对居民进行健康体检，而健康体检表的内容基本涵盖了内、外、妇、、儿、辅助检查、中医等内容。这就要求具有掌握相关知识的医务人员，对基层卫生院来说相应人员严重不足，尤其缺乏掌握辅助检查的医务人员。
1.3基层单位重经济效益的影响。乡镇卫生院由于受市场经济大浪的冲击及自身生存发展的需要，重抓经济效益，而对公共卫生工作重视不够，对健康档案的建立工作简单应付，工作质量差。
1.4乡村医生管理不善。乡村医生因报酬低微，把精力放在与个体医生的竞争上，故有抱怨情绪，影响其积极性，不愿参与建档工作，甚至有的村无专人管理，因医疗收入低而关门停医，外出打工。
1.5流动人口因素的影响。近年来，因大量青壮年外出打工人数剧增，在家多是老人小孩，影响了健康档案建立工作的进展。
1.6群众认识不够。部分群众认识不足，认为建不建档无所畏，更何况我现在没有什么病，即使生病了，到医院看病照样付钱，与建档没有任何联系，甚至有及少数人认为天下没有免费的午餐，免费健康体检，怕不是来骗钱的吧。
1.7体检设备不够。由于农村基层健康档案的建立需要进村入户，一些便于携带的体检设备尤为缺乏，这在一定程度上限制了检查项目的开展，影响了健康档案的质量。
2对策与建议
2.1加大宣传力度，加强对建立健康档案工作的认识，健康档案的建立工作是涉及到千家万户，造福子孙后代的大事，各级政府及卫生部门应把健康档案的建立工作当作重点工作来抓。
2.2加强基层卫生院人员和队伍建设，充实专业毕业生或受过专业培训的年青人，稳定公共卫生工作队伍；推行乡村一体化管理，把健康档案建立工作纳入政府考核内容之一，使其规范化，制度化管理，搞好乡村级卫生组织及人员培训，提高他们的业务素质和工作能力。
2.3增加对健康档案建立工作的投入，政府和有关部门应保证健康档案建立工作的必须经费，并与经济发展相适应，而不断增加投入。
2.4加强对流动人口的管理，卫生部门应做好与计生、公安、教育等部门的协调，在农村则应依靠乡村医生，村干部进行查访，采取各种措施，以最大限度地改善特殊人群的建档工作。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持医疗卫生的公益性质，以人人享有基本医疗卫生服务为目标，坚持预防主的原则，着力缩小城乡之间、区域之间、群体之间的基本公共卫生服务差距，使全体居民都能享受基本公共卫生服务。
二、工作目标
提升公共卫生服务水平，推进公共卫生服务向基层延伸、向农村覆盖。至“十二五”末，国家公共卫生服务项目得到普及，城乡和区域间公共卫生服务差距明显缩小。
三、主要任务
（一）加快实施基本公共卫生服务项目
提高基本公共卫生服务经费标准。2011年，基本公共卫生服务经费标准为每人38元，并全面提高基本公共卫生服务项目的服务水平。
1、建立居民健康档案，并逐步提高目标要求。2011年，城市居民建档率达80%以上，电子档案建档率达70%以上；农村居民建档率达60%以上，电子档案建档率达55%以上；65岁以上老年人城市建档率达90%以上，农村建档率达65%以上。
2、提高城乡居民健康教育宣传和健康教育咨询服务水平。2011年，《中国公民健康素养66条》街道宣传普及率达60%以上，农村宣传普及率达50%以上；街道居民健康相关知识知晓率达80%以上，农村居民健康相关知识知晓率达60%以上。至“十二五”末，逐步提高居民健康相关知识知晓率。
3、广泛开展为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗活动。2011年，6岁以下儿童建卡率达100%；一类疫苗各单苗基础免疫接种率均达95%以上，加强免疫单苗接种率达85%以上，乙肝疫苗及时接种率达95%以上，含麻疹成份疫苗及时接种率达90%以上。
4、提升传染病病例和疑似病例的预防和应急处理水平。开展国家二轮艾滋病示范区项目和全球基金第一轮结核病项目；对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。传染病疫情报告率与及时率达100％。
5、提升儿童保健服务水平。为0－36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童系统保健管理。2011年开展大型新生儿访视活动至少2次，1岁以儿童保健活动至少4次，2012年至2013年每年开展1岁以儿童保健活动至少2次。2011年，儿童系统保健管理率达到95％。
6、提升孕产妇保健服务水平。为孕产妇建立保健手册，每年至少集中开展5次孕期保健服务和2次产后访视。2011年，孕产妇系统管理95%以上。全孕产妇住院分娩率巩固在98%以上。
7、提升老年人保健服务水平。对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自保健及伤害预防、自救等健康指导。根据上级目标要求和实际，每年逐步提高目标要求。2011年，老年人健康管理率街道部分达80%以上，农村地区达60%以上。
8、提升慢性病管理水平。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。2011年，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；每季度至少随访一次；高血压、糖尿病病人健康管理率达100%。
9、提升重性精神疾病管理水平。对辖区所有的重性精神疾病病人进行登记管理。从2011年起，每季度至少随访一次，每年至少入户随访一次。对重性精神疾病进行定期健康体检。
（二）重大公共卫生项目
至2012年末顺利完成“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）检查任务。“十二五”末，叶酸投服率达到90%以上，随访率达到90%以上；婚检率达95%以上；超额完成农村孕产妇住院分娩补助项目、降消项目、艾滋病全国示范项目、15岁以下人群补种乙肝疫苗项目、提高新生儿乙肝疫苗首针及时接种率示范项目、结核病防治项目、布鲁氏菌病防治项目、鼠疫防治项目、死因检测项目等各项项目任务。
四、各单位工作职责和任务
1.行政部门职责
卫生局是组织实施公共卫生服务项目的责任主体，负责制定具体工作计划，开展公共卫生服务项目的考核管理和监督指导。爱卫办、各镇政府负责协调开展各项工作。
2.技术支持机构职责
疾控中心、妇幼保健所、健康教育所、计生指导站及医院根据各自职责和业务范围负责对城乡基层医疗卫生机构实施公共卫生服务定期业务指导和技术支持，建立分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制，实现防治结合。
3.基层医疗卫生机构职责
疾控中心、妇幼保健所、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室负责开展各项公共卫生服务项目。
五、工作要求
（一）加强组织领导
加大公共卫生服务项目的投入力度，将所需配套经费纳入财政预算安排，并逐年提高补助标准。各相关单位要坚持“分工协作、齐抓共管”的原则，明确各自工作职责，狠抓任务落实，确保公共卫生服务工作取得实效。
2000年，闸北区在全市范围内率先启动卫生信息化建设工作。经过十多年的发展，现已建成以有线通VPN连接区信息中心和各医疗卫生机构的医疗卫生网络，在此基础上搭建了区域卫生信息共享平台，实现区域卫生医疗数据共享与协同服务，并以该平台为枢纽，实现基层医疗机构核心卫生数据上传市平台，市属和外区医疗机构诊疗信息在区内医生站调阅。临床服务、公共卫生服务和综合卫生管理实现全区信息化覆盖。区属医疗机构依托信息技术，优化了服务流程、提高了服务质量和水平；公共卫生管理机构实现对突发公共卫生事件的动态监测、实时预警和应急指挥；通过信息化手段，为卫生行政管理部门作出科学的评价、决策和管理提供有效的辅助支持。
用时间积累成果
卫生信息化工作由区卫生局长直接主管，一名副局长协管。成立了局长任组长，各机构分管领导为成员的卫生信息化领导小组，负责全区卫生信息化工作领导统筹，并成立区卫生科技与信息中心负责区域卫生信息化具体协调推动工作。
在多年的卫生信息化发展过程中，明确了“人人拥有电子化居民健康档案、人人享有信息化医疗卫生服务、人人具有数字化全程健康管理”的卫生信息化建设总目标。在软硬件、网络等信息化项目的具体实施、推进阶段，坚持“顶层设计、统筹管理、分步实施、稳步推进”的原则，充分利用有限的资源，夯实基础，以点带面，稳步发展。杜绝齐头并进、盲目上线而导致“烂尾工程”或者“翻烧饼工程”的出现。
闸北区以自身坚实的卫生信息化基础积极争取国家部级、上海市级的试点项目。通过项目实施，进一提高自身卫生信息化水平，这种滚动的发展模式成为闸北卫生信息化发展的重要特点。2000年，开始居民健康档案信息化的探索；2004年，探索建立健康档案与诊疗信息一体化社区卫生服务系统；2005年，探索区域卫生信息中心和突发公共卫生事件应急指挥中心的建设；2006年，改造社区卫生服务系统，并在全区社区卫生服务机构中推广；2007年，承担了国家“十一五”科技支撑计划项目――《区县级医疗信息整合共享与协同服务示范工程》；2008年，成功申报国家“十一五”科技支撑计划项目――《国人健康管理信息系统社区卫生服务机构示范与应用研究》（蓝卡工程）；2008年初，闸北区被确定为全国首批“卫生部居民健康档案信息化试点区”；2009年闸北区与中国医药卫生事业发展基金会开展“合作共建统一居民健康档案”示范项目；2011年，承担了卫生部“3521”工程先期试点和上海市“健康信息网”工程试点。同年6月，“健康云”项目率先在市北医院成功上线运行，目前区政府正在积极向上海市经信委申报“云海计划”中“健康云”建设项目。
典范意义
纵观闸北卫生信息化的成就，其特点可以总结为：“政府主导、区域联动；项目推动、科学发展；顶层设计、夯实基础；以人为本、为民服务”。以“三个人人”为目标，以促进区域信息共享与协同服务为核心。在卫生信息化发展道路上，夯实基础，以点带面，整体发展。坚持以人为本，提高卫生服务能力水平，为居民提供更好的卫生服务。
在闸北卫生信息化发展过程中，也遇到了一些难点。第一是资金问题。信息化建设存需要大量的经费投入。项目启动初期，因为资金不足，医疗机构普遍存在设备老旧、超年限使用、机房不能满足相关建设标准等问题。闸北区卫生局除了争取财政专项经费支持之外，每年自筹数百万元信息化经费确保重点项目建设。同时，积极参与卫生部、上海市卫生信息化试点项目。此外积极谋求社会合作，与微软、华为等知名企业合作共建，推动区域卫生信息化发展。第二是人才缺乏。卫生系统具有专业性强的特点，卫生信息化复合型人才尤其匮乏，大部分网管人员不具备机房的维护和管理能力；医务人员对信息化发展理解不深、对系统功能了解不全，操作不熟练等等问题，严重限制了卫生信息化成效。为解决这个问题，闸北区以继续教育、专业和信息培训等多种方式，从公司、院校和相关机构中请专家对相关领导、网管和业务人员进行培训，此外通过各种渠道进行信息化人才引进。第三是规划问题。闸北卫生局为整合有限的卫生资源，提升卫生服务质量和效率，加强顶层设计和全区统筹规划。通过实施“一把手”工程，加强全区信息化工作的领导，成立专职的卫生科技与信息中心，负责全区信息化具体工作推动协调与落实。同时充分发挥专家作用，请专家组参与项目招标立项、初期评审、终期验收，有效保障项目的建设质量。
在卫生信息化发展过程中，闸北区不断突破难点和瓶颈，已取得了令人瞩目的成效。以“为居民提供更优质的服务”为目标，建设无纸化的现代医院，提高管理水平和效能，在临床信息服务中，建立以电子病历为核心的医院信息系统，优化卫生服务流程，提高医疗服务质量水平；在公共卫生方面，以居民电子健康档案为核心，将疾病防控、社区卫生服务和突发公共卫生事件管理相结合，逐步拓展各业务条线电子化，对辖区居民实现全人全程健康管理；在区域卫生信息化层面，立足区域卫生信息共享平台建设，实现全区卫生信息共享与协同服务，探索卫生信息综合管理，借助市健康信息网工程，促进闸北区区域卫生信息的均衡全面发展。
居民电子健康档案惠及民生
近年来，上海市积极探索基于健康档案的区域卫生信息共享，努力实现电子健康档案与临床信息系统的整合，突破了传统电子健康档案的工作方式。其中，闸北区、闵行区、长宁区等三个区县已被卫生部确定为部级健康档案信息化试点区。其中，闸北区2000年就开始了居民电子健康档案信息系统的探索。2006年在全市各区县率先构建了“闸北区卫生信息平台”。这一平台建立后，区域内临床信息与预防保健信息通过该平台实现互通、共享，为病人建立的健康档案在整个区域内可被各医疗机构的医生方便调阅，居民电子健康档案实现了区域内共享应用，并且在一、二级医疗机构之间实现了电子双向转诊和检查结果互认。
2008年，闸北区进一步探索居民电子健康档案，工作方针为“多点采集、全时覆盖、全程管理”。经过卫生局统筹规划，闸北区开展了“健康闸北2020”项目。为闸北常住人口的5%（4.8万人群）按照整楼随机抽取的方式建立电子健康档案，为符合指定年龄的居民进行免费体检，对慢性肾病、高血压、糖尿病、高血脂、大肠癌、乳腺癌等六大常见疾病进行筛查，所有信息自动进入居民健康档案，进行综合分析和评估，对确诊病人、高危人群、亚健康人群进行分类管理。2009年，在实现全区医疗机构医生站信息化全覆盖的基础上，对现有的信息系统进行改造，将门诊、住院、公卫管理等卫生服务过程中的闸北区居民卫生服务记录根据居民身份证号在区平台进行动态抽取整合，在服务过程中通过医务人员动态多位点的采集，使居民电子健康档案真正活了起来。2011年，根据卫生部下发健康档案的相关标准规范，闸北区对原有医生工作站等信息系统进行了修改，使医务人员在为居民服务过程中，及时补充健康信息，建立符合规范的健康档案核心内容。通过数年的努力，闸北区电子健康档案建档率已达到73%（60.58万人）。根据医改的要求，2011年闸北区探索了医疗资源的优化整合，通过和上海市中医医院建立中医医疗联合体，实现了网上专家预和相互调阅诊疗信息，进一步提高了资源的利用效率。
信息化建设永不停步
闸北区在2012年的卫生信息化项目主要集中在四个方面。
第一，依托卫生部“3521”工程和上海市“健康信息网”工程试点项目，在完成项目工作要求的同时，继续夯实区卫生信息化基础，稳步提高区卫生软、硬件和网络整体水平。
第二，以区域卫生信息共享平台为核心，打造区域卫生信息数据共享与协同服务新模式。实现全区卫生服务信息准确、及时上传市平台。充分利用平台汇集信息，继续拓展卫生综合管理应用范围。加强对区域卫生数据的科研引导。
第三，以区医疗机构电子病历建设为抓手，建立医院信息综合管理体系，实现医院无纸化。同时探索电子病历临床路径、远程医疗等各种应用和云计算、物联网、无线通信等新技术应用。
第四，以居民电子健康档案为基础，尽早实现全区常住人口全覆盖，真正做到“全民覆盖 全时更新 全程管理”。通过健康档案，使临床与公卫协同服务，优化卫生管理流程，提高卫生服务质量，促进居民自我健康管理。
2000年
开始了居民健康档案信息化的探索。
2004年
探索建立健康档案与诊疗信息一体化社区卫生服务系统。
2005年
探索区域卫生信息中心和突发公共卫生事件应急指挥中心的建设。
2006年
改造社区卫生服务系统，并在全区社区卫生服务机构中推广。
2007年
承担了国家“十一五”科技支撑计划项目――《区县级医疗信息整合共享与协同服务示范工程》。
2008年初
闸北区被确定为全国首批“卫生部居民健康档案信息化试点区”。
2008年
成功申报国家“十一五”科技支撑计划项目――《国人健康管理信息系统社区卫生服务机构示范与应用研究》（蓝卡工程）。
2009年
闸北区与中国医药卫生事业发展基金会开展“合作共建统一居民健康档案”示范项目。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
