时间：2022-07-21 06:41:38
关键词：临床路径教学方法；肝胆外科；实习教学
临床路径是医师、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术制定的有顺序和时间性的最适当临床服务计划，藉以减少延迟康复和资源浪费，使患者获得最佳服务[1]。肝胆外科带教主要由实习医学生、教学内容及方法、带教教师等因素构成，而传统教学模式已无法使上述因素和谐，也无法满足肝胆外科教学需要。临床路径教学方法是指将临床路径理念引入临床教学实践，以临床路径为平台进行教学[2]。临床路径教学方法是否适用于肝胆外科，目前少有相关研究。基于此本研究探索临床路径教学方法在肝胆外科实习教学中的应用效果。
1对象和方法
1.1对象选择2014年6月至2015年6月在肝胆外科实习的72名2013级医学生为研究对象，均来自南阳医学高等专科学校临床医学专业。采用简单随机方式将其分为实验组和对照组，每组36人。两组年龄、在校表现、学历、成绩等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1实施方法所有在肝胆外科实习的医学生均由教学经验丰富的主治医师或以上职称教师带教，均采用胆囊结石伴慢性胆囊炎病例进行教学实践、训练和能力评估。对照组采用传统教学模式，随机分配带教教师，带教教师选取病例并按照教学大纲完成带教任务。实验组采用临床路径教学方法，即采用简短理论讲授、临床路径制定、临床病例讨论、反复练习一体化的综合教学模式。具体实施步骤如下：（1）简短理论讲授：由带教教师进行教学演示，讲解要点及注意事项；（2）临床路径制定：由科主任、带教教师、教学秘书组成教学路径实施小组，在实纲、实习评价标准基础上，针对带教工作薄弱环节，制定胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病的临床路径教学方案；（3）临床病例讨论：指导实习生通过既定的临床路径对典型病例进行分析；（4）反复练习：鼓励实习生反复练习，带教教师及时纠正其不规范的操作。1.2.2评价方法出科前科室教学小组对两组实习生进行理论、操作、实践技能考核，满分为100分。学生利用问卷对学习兴趣、解决问题能力、理论知识理解和面对患者自信心4个方面进行自我评价。1.2.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，设定P<0.05为有显著性差异。
2结果
（见表1、2）
3讨论
临床实习是医学教学的重要组成部分，是学生初次把理论知识运用到临床实践的重要阶段，是当前医学院校培养人才的重要途径。肝胆外科疾病多且复杂，实习带教过程中由于带教教师教学经验的差异，容易出现诊断标准不统一、临床思维不清晰、疾病诊疗过程不规范等问题。如何讲授临床理论知识，使学生熟练掌握临床基本操作技能，已成为肝胆外科临床教学的主要问题。传统肝胆外科教学多采用灌输方法，带教教师传授个人经验、教材内容、专业技能，其目的是实现知识传输和经验、技能传授[3]。这种方法容易导致学生学习兴趣低，临床适应性差，不能对疾病做出正确的处理。因此，引入新的模式势在必行。临床路径教学方法对于医学生接受全新的单病种质量控制观念，形成标准化、规范化、科学化的临床思维，初步掌握循证医学知识有着重要作用[4]。因此，我们在带教中引入临床路径教学方法，取得了很好的临床带教效果。临床路径教学方法能使实习生初次进入临床就能很快找到学习的方向，增强实习的积极性与主动性，培养临床思维，同时有利于培养实习生独立学习及思考能力。科室带教教师在制定临床路径教学方案以及实施过程中明确了带教重点与难点，增强了责任心，规范了带教行为，并通过不断学习提高了自身素质[5]。总之，在肝胆外科见习带教中应用临床路径教学方法，可明显提高医学生实习成效，提高其团队合作意识及创新意识，从而提高肝胆外科教学质量。从临床路径教学方法的有效性来看，值得在所有临床科室推广和应用。
参考文献：
[1]黄先涛.临床路径管理的发展与现状[J].中国病案，2014，15（11）：22-24.
[2]临床路径编委会．临床路径管理汇编[M].北京：科学技术出版社，2010.
[3]李俊，王葵.循证医学在肝胆外科教学中的运用[J].继续医学教育，2015，29（10）：19-20.
[4]罗放，吴小建.PBL教学模式联合临床路径在肝胆外科临床教学中的应用[J].西北医学教育，2014，22（3）：581-583.
肝胆外科主要研究肝细胞癌、肝胆管结石等疾病，那么在肝胆外科实习后，实习生们都有哪些心得体会和工作总结呢？下面是带来的肝胆外科实习心得，欢迎大家阅读。
肝胆外科实习心得体会范文1在肝胆的4周实习中学到很多在上一个科室所未学到的知识，认识了更多优秀的老师。对于肝胆外科的专科疾病及其护理，尤其是围手术期的护理有了一定的了解与掌握。
在外科我更能体会到何谓“三分治疗，七分护理”。外科护理工作相当繁重，护士排的班种也多，分工更细。跟着老师上过主班、消毒班、机动班、晨晚班、中夜班等。对于大致的工作程序都了解了，其中还是基础护理占比较多的份额，也有专科护理，如T管的护理，更换引流袋，饮食指导及宣教还有各种检查或手术前后的护理准备观察等。外科中的护理有着举足轻重的作用，特别是在检查与手术前后。能看着病人在病房得到优质的治疗护理后安返回家则是给我们最好的奖励与鼓舞。
感动老师给与的耐心指导，无论是知识或技能，抑或者工作习惯等方面。在这里，不仅是我的带教老师，还有肝胆科所有的护士老师。就算已经下临床两个月了，在肝胆科我还是个新生，很多方面都不甚熟悉明白。不管是理论知识不够扎实回答不上问题，护理操作技能不娴熟时有违规操作的，老师都微笑的鼓励，细心点评不足之处，没有丝毫的生气与不耐烦，所有的点滴都烙在我的心头。即使只是测血糖这种小治疗在可以熟练操作之后，老师说了句“一切只会越来越好”，就这么一句短短朴实的话语，给与我的却是莫大的鼓励，也会与我之后的实习生活一块走过实现。
收获的不仅是工作中学到的知识与经验。每周一次的教学查房也让我受益匪浅。像教学组长讲的胰腺疾病、三腔二囊管的操作及护理，段护士长讲的胆囊疾病的特殊检查与护理、胆道疾病病人的护理。所有的这些都是对我理论知识的巩固与补充，让我更好的掌握基础的专科疾病及护理等知识。
感谢，即将出科，把深深的感谢与祝福献给肝胆B区的所有医护人员，还有阿姨们!新年将到，祝各位在新的一年里身体健康，在各方面有新的突破与进展!
后记：虽然出科已经很久了，每次遇见那些肝胆B区的老师还是很亲切。对于肝胆科有好多的不舍区，很高兴是在肝胆外科度过4周的实习生活。写这篇实习小结的时候都是发自内心写的，并没有参考谁的，现在转写在日记上还能感受到那段笨拙却快乐的实习生活。不过看起来都不禁想那时怎么能写这么多哦~那么满满的一页!
肝胆外科实习心得体会范文2转眼间，一个多月的肝胆外科实习生涯已告一段落，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录。实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风。
在肝胆外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接班记录。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行各项护理操作，对科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出应对。通过学习，本人理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。
肝胆外科实习心得体会范文3转眼之间，在肝胆已工作了半年，这半年的时间，收获颇丰，我感觉自己成长了不少，不仅在工作上、学习上、而且与同事之间的交往上，我都觉得自己又有了进步。回顾这半年，我几点非常深刻的体会：
1、事无细巨
肝胆外属于普外科，工作量自然非常大，出入院周转特别快，而且手术的病人特别的多，每天都有好几台手术，你才发现，在你的工作岗位上，不论大事小事，你必须清楚明白。要使你在当班时顺利完成工作，你必须熟悉各种工作的工作流程，从病人入院时的处理，到手术后回到病房如何接手病人，如何护理病人，从病人病情变化时，紧急的处理预案，到地脏了应该叫哪个阿姨来扫……你都必须了然于胸，才能在你当班时顺利完成工作。护长安排我从事了不同层次的护理工作：助理护士、治疗班、8-3班、12-7班、两头夜、夜班、责任班等，介绍护工阿姨的工作职责范畴等，使我基本熟悉各班的职责，了解了整个科室的工作犹如链一般一环紧扣一环，尽管职责不同、工作性质和内容也不同，但是，如果缺少了某个环节，将影响科室的运作，影响护理的质量，而最终受最大影响的就是患者本身。
2、严格遵守查对制度
查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。处理医嘱者及查对者，均须签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。免得重复执行了医嘱，对病人造成危害。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。肝胆的工作真的很繁忙，有时候医生会一下收十几个病人，然后就开始转床，有的转入ICU，有的又转出ICU，甚至有的在同一间病房也转床，而有时候护工阿姨们转床时忘记转床头卡，这样的情况下，差错真的很容易发生。所以，在执行医嘱转床的时候一定要亲力亲为，不能嫌麻烦，要保证病人、床头卡、一览表都要转好，在执行别的医嘱时一定要核对病人“你叫什么名字”在服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。
3、团结就是力量
在肝胆，几乎每天都是要加班的。因为手术多，上午我们忙着给之前手术的病人做生活护理、各种管道护理、给病人翻身拍背，预防各种并发症(如褥疮、伤口感染、坠积型性肺炎等)的发生、观察病人的病情变化、及时通知医生进行处理等。我们要忙着新收病人、出院的病人要进行出院健康教育，如带管出院的病人更要教会病人如何护理管道，即将手术的病人要做术前准备。下午手术才回来，我们要开始接收病人，做好病人的术后护理，同时执行各种术后医嘱。这时候医生们也刚下手术台，回来看病房的病人，会开很多的医嘱需要我们去执行，因此时间上会往后拖，加班也就形成了。
肝胆科每位护士都是好样的，她们除了每天有条不紊的完成自己本班工作职责外，还主动帮助别的护士，不管工作有多忙多累，大家没有怨言，经常加班加点努力一起把工作做好。尽管她们每天都在繁忙中度过，但看到的是她们下班后的谈笑风生，而不是满脸的忧愁和抱怨。我深深地感受到团结和友爱、互相关心和帮助的精神。在这里工作可以说是累并快乐着!
4、整体护理
在这里我想谈谈我独立值夜班和独立值责任班的感想。当我开始值夜班时，担心的是夜晚病情的变化，我会不会处理，如何处理，我关心的是应急预案，不会想什么整体护理，所以有时候对病人的情况会一知半解，蒙蒙的。
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另一个现实问题也摆在我们临床医生面前：数字医学，我懂吗？我能做什么？普通临床医生应该如何认识自己在数字医学中的角色？实际上，已有不少临床医生敏锐地认识到数字医学实践对推进临床学科发展的重要意义，及早进行了数字医学的临床实践摸索，并取得了优异成绩。例如：浙江医科大学第一附属医院将3D技术应用于活体肝移植实践，有力地支撑了精准手术决策［1-2］；广州总医院骨科积极开展了数字骨科的创新性研究，将数字化重建与快速成型技术应用于复杂上颈椎疾患等骨科疾病的诊治，取得了良好的疗效［3-4］；新疆医科大学第一附属医院将数字技术应用于对巨大肝泡型肝包虫病的诊断治疗［5］，中国人民总医院、福建医科大学第一附属医院、中山大学第一附属医院等单位开展了基于肝脏三维图像的肝段自动划分及虚拟性肝切除临床实践，提高了肝脏外科的精准技术水平等［6-9］。其中有一个团队的发展轨迹十分值得我们关注，即南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队。2002年该团队开始进行数字医学在肝胆胰外科的应用研究。他们在研究工作中克服了常用的国外Myrian等软件只能进行肝脏3D和单面虚拟手术、CT的3D功能也存在重建质量和交互性差异的弱点，在数字虚拟人肝胆胰图像3D和仿真手术基础上，率先通过对64排CT采集数据技术的改进，突破了获取活人体亚毫米图像数据的瓶颈，研发出了具有我国独立自主知识产权、能同步立体显示肝胆胰脏器的MI-3DVS软件，实现了解剖数字化和诊断程序化；同时，在国际上率先自主研发了由外科医生操作的多功能仿真手术器械和仿真手术系统，可有力地配合MI-3DVS进行仿真手术，指导临床术前制定精准手术方案，实现了手术可视化，解决了大量的临床疑难问题，建立了我国首套数字医学肝胆胰外科数据库［10-15］。黄志强院士指出：南方医科大学研发出来的三维成像技术，作为我们国家代表性的三维数字医学技术，应用于外科方面。对于临床上了解肿瘤与门静脉、肝静脉和肝动脉的关系，作为术前评估，比以前更容易了，誉其为转化医学的良好典范［16］。
总结在数字医学实践中获得优异成绩者的成功经验，有以下几个关键性成功元素：（1）创新的攻关理念，即数字医学技术如何直接转化为临床病人实施精准治疗、获得最佳效果服务。（2）明确的攻关目标，如南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队的主要目标是建立可为外科医生直接操纵的、用于指导精准手术的腹部医学三维可视化系统——MI-3DVS—虚拟手术系统，及其要完成这个总目标必须实现的子课题（特殊组织、微小器官信息获取、图像分割、三维重建，手术导航等）。（3）多元的攻关团队，其中包括临床外科医生、解剖学专家、影像学专家、计算机专家、软件制作专家等。（4）坚韧的攻关精神，在临床科研的实施中边学习、边实践、边研究、边验证、边总结、边思考，不断升华，不断赋予新的研究目标和内涵，使课题不断向纵深延伸、向高层发展，始终充满活力。（5）最重要的，他们有一个精诚团结的攻关领导核心。转化医学有三层内涵。第一阶段即T1阶段，是根据临床需求，进行创新性研究，力求实验室和临床研究的成果能用于提高疾病防治效果。个人理解，简言之，就是结合临床“找问题，做研究”。从数字医学角度来说，就是要根据临床的需求，进行数字医学基础研究，获得关于数字人体的新认识，开发出新的临床精准诊断疾病、虚拟手术的应用技术手段以及管理手段，用于临床诊断、治疗和预防等，提高诊治水平和效果。这个阶段，涉及到人体解剖、外科学、病理生理、影像学、计算机三维成像、信息化网络平台的构建等多个学科的联合攻关。中国工程院程京院士最近在中国医师协会外科医师分会第五届学术年会的报告中谈到，我国转化医学路径的特点是“CURING”模式，C：Clinic，临床，从临床发现问题；UR：UniversityResearch，大学研究，将临床发现的问题在大学进行相应的研究；IN：Industry，工业，通过工业化将研究成果制备成产品；最后，还有G：Government，即政府的支持。数字医学的T1阶段正是CURING模式的生动体现。首先，要寻找到与数字医学相关的临床问题，如肝胆管结石病容易复发，术后残石率高达61.3%，再手术率高达56.4%，即使有纤维胆道镜的普遍使用，残石率仍可达19.5%［17］。因而复杂性、多发性肝胆管狭窄并结石病人常需多次、反复手术，给病人带来极大的痛苦。究其原因，主要是肝内胆管的走行多变，狭窄位置不定，术前难以确切显示定位，确定诊治策略存在一定的难度。B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等现代化检查手段都不能达到理想的诊断。南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队抓住这个临床问题，将其凝练成“如何获取亚毫米微细脏器、管道数据”这一科学问题，与数字人体解剖专家、影像专家、计算机专家联合攻关，最终突破了高质量胆道数据采集的瓶颈，获得了高清度结石、扩张或狭窄胆管的图像数据，使病变繁杂、难以确定根治性治疗方案的肝胆管结石手术变为病灶明确、手术方式精确。在此基础上经过与软件生产公司的联合，使研究结果变为可用于外科医生在临床独立电子计算机上操作的软件系统，术前进行虚拟手术，拟定精准治疗方案，使Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb肝胆管结石病的术后残石率降低至1.0%［18］，治疗效果大大提高。目前该软件系统正在接受政府（国家食品药品监督管理局）的审查，争取在国家法律法规的批准、监督下正式上市，在临床广泛推广应用。由此可见，数字医学的T1阶段，要从临床出发考虑问题，研发出直接为临床所用的数字医学设备、软件产品，具有重要的“原始创新”意义。临床是T1阶段的首要启动环节，如果没有临床问题的发现、挖掘，就谈不上此后的一系列转化研究的进程。既往许多基础研究费精劳神完成后却被束之高阁，其主要原因常常是在T1阶段没有选准能解决临床需求的问题所致。临床医生在T1阶段所担负的角色应该是临床问题的发现者、科学问题的凝练者、临床科研的实践者、研究结果的验证者。临床医生的任务是如何深入细致地发现临床中的疑难问题，将其提升、凝练成如何进行科研攻关的科学问题，并参与进行攻关研究，验证研究结果，促进临床诊疗技术的进一步发展。转化医学的第二阶段，即T2阶段，是将研究成果用于日常临床工作及制定预防保健决策。这是使T1阶段研发的成果真正转化成为促进人类健康的有效措施的实践过程。从数字医学实践来看，应是充分应用各种数字技术产品所体现出的数字技术的精准性、快捷性、信息共享的广泛性等，对临床疑难问题进行精确的分析评估，对比分析研究，发现特异性数字征象，总结规律性经验，用于指导和拟定精准的手术或综合治疗方案，并验证其临床效果，挖掘新的问题，进一步转化，进入新一轮T1进行深入研究和改进。
简言之，就是将T1阶段研发出的数字医学技术成果进一步“推广应用，验证提高”。因此，该阶段是消化吸收再创新的重要阶段，内涵更加丰富，范围更加广泛，需要投入更多的人力、物力、精力、财力。也只有通过这一阶段，在T1产生出的数字医学原始创新成果才能得到真正意义上的印证和认可，为临床所接受，为病人服务，创造出巨大的社会效益和经济效益，实现转化医学的真正目的。在此阶段，由于临床医生最接近临床实际，最有利于及时观察、研究、探索、发现T1结果的时效性、准确性，因而应该可以发挥出创新性研究的更大潜能，更多的主观能动性。临床医生在数字医学T2阶段担负的角色应该是T1阶段研究成果的临床实施者、推广应用者、对比研究者、归纳总结者。在这方面，已经有大量的研究报告得以证实，诸如我们在前面所提到的多个优秀团队的杰出工作。转化医学的第三阶段即T3阶段，是将实验与临床研究作为制定卫生法规的依据。T3是更高层次的转化，具有更重要的指导全局的意义。从数字医学实践探讨其含义，我理解就是要充分运用信息传递的快捷性、信息共享的便捷性等数字技术的优势，准确快速地汇集和分析各种资料，进行队列研究及RCT研究，为各项疾病的规范性诊治“指南”、“共识”的制定、医疗机构等级评定、医保的范畴决策等提供依据，以及通过高层次的行政管理、学术规范管理举措，进一步规范医疗行为，增强医务人员素质，提高临床诊治水平。简言之，“拟定规矩，规范行为”。临床医生在此阶段担负着更为重要的角色和任务，他们应该是数据采集者、资料分析者、标准制定者、依据提供者。例如，最近中华医学会外科学分会胆道外科学组应用现代数字医学影像学技术，包括3D成像分析技术，结合解剖学、手术学、病理学依据，制定了胆道疾病规范性诊断治疗文件，用以指导胆道外科临床，使数字医学技术成为开展规范性精准肝胆外科的有力支撑。综上所述，数字医学绝不仅仅是影像学专家、计算机专家、医学管理专家的事情，在数字医学T1、T2、T3相互转化的进程中，临床医生承担着重要的角色，是不可低估的中坚力量。同时，通过数字医学实践，使临床医生对病情的分析、治疗的决策由过去的经验决断转化为今天由信息技术支撑的精准决断，有助于提高分析、决策的精准性，从而使病人获得最佳的治疗效果。这不仅造福于广大病人，而且有助于提高临床医生自身素质，促进学术发展，规范医疗行为，更好地为病人服务。临床医生在数字医学中如何胜任自己的角色？（1）具备多种知识，不断学习提高。临床医生要实现数字医学的转化医学理念，产生创新性研究成果，不仅需要掌握外科学、手术学、解剖学知识，而且要具备计算机学、信息学、影像学等多方面的知识，只有加强学习，不断进取，才有可能适应“知识爆炸”时代数字医学与临床医学相互交融、日益迅速的技术发展。（2）认真思考问题，凝练攻关靶标。创新性成果来源于创新性思维，而创新性思维来源于在看似平凡的临床现状中勤于发现现存问题，善于凝练科学问题。如果每天满足于完成日常工作，熟视无睹，得过且过，是不可能有所发现、有所发明、有所创造、有所前进的。（3）组织交叉团队，团结合作协调。一个人的技术水平再高，所具有的知识毕竟是有限的。临床医生充分认识自己在数字医学T1、T2、T3的角色，是为了更好地发挥主观能动性，主动进行基础研究与临床需求之间的相互转化，使病人直接受益，但应认识到数字医学是个多种知识交叉融合的前沿学科，单凭临床医生是难以完成复杂的整体研究工作的，应注重与其他学科专家的紧密联手，虚心向他们学习，尊重他们的创新思维，协调合作，共同努力，方能完成转化医学大业。（4）注重创新发展，勿忘主题目标。转化医学之所以被高度重视，是因为既往诸多耗费大量资金的基础研究难以付诸于促进临床医学发展、使病人受益的现实，因此，在进行数字医学创新发展的探索时，应时刻勿忘转化医学的根本宗旨，注重从临床找问题，为促进又快又好地精准诊断治疗、切实提高人民健康水平而解决问题，防止重蹈覆辙。
作者：卢绮萍
年过九旬，手中的柳叶刀游刃肝胆，精准不减当年；一腔热血，信守誓言，矢志不渝。他就是2005年度国家最高科学技术奖获得者、中科院院士、我国肝胆外科创始人、感动中国2011年度人物——吴孟超。
一把刀 游刃肝胆
2013年5月9日上午，上海，第二军医大学东方肝胆外科医院手术室。92岁高龄的吴孟超主刀，肝外四科主任施乐华密切配合，探查、游离、切除、打结、冲洗、缝合……用时9分钟，为90岁的陈老太顺利切除了直径达13厘米的右半肝肿瘤，出血量不到150毫升。10天后，陈老太从东方肝胆外科医院康复出院。两位耄耋老者，共同创造、见证了医学的神奇。
熟悉吴孟超的人都知道，做手术是老人生活的一部分，说来也怪，只要一拿起手术刀，那双略显苍老的手会立即变得神奇又充满活力。配合吴老做手术的医生说，吴老双手的神奇体现在他的手感上。因为肝脏大部分被腹壁所覆盖，而肝脏里面的血管、胆管，在肝脏切除过程中需要进行离断、结扎，在肉眼看不到的情况下，医生在手术中只能靠手的敏感来判断。吴孟超的神奇手感当然不是一天练就的，他出生在马来西亚，从7岁到17岁，吴孟超每天跟着父亲起早贪黑割橡胶，吴孟超戏称，这是他最早的操刀训练。青年时期，他曾被“下放”到黄土高原去搞医疗，在那个讲究手里有老茧才光荣的年代，他劳动时却总戴着手套，防止长茧。虽然这样的举动难免给他带来麻烦，但他始终小心翼翼地保护着那双细皮、没有一点儿硬茧的手，他觉得自己这双手不是他个人的，而是上苍要他给病人做手术用的，他必须保护住这能够敏锐地感觉肝脏内部微妙信息的利器。
肝脏血管密集，纵横交错，手术中极易引发大出血，半个世纪前肝脏手术在国内被视为生命。我国是肝癌高发国家，肝癌患者占了世界一半左右，而那时肝癌手术的成功率却是零。一位到访的外国专家曾经扬言：“中国的肝脏外科要跟上世界水平至少要二三十年！”这激怒了吴孟超，他说这没什么了不起，下定决心非要赶上世界先进水平不可。几十年来，吴孟超用双手先后创造了我国肝胆外科的无数个第一：
1958年，他和同事胡宏楷、张晓华组成“三人小组”，开始了对肝脏外科的潜心研究，经过四个多月的辛苦努力，灌注出我国第一具结构完整的肝脏血管模型；
1960年3月，已经掌握肝脏“密码”的吴孟超，主刀完成了我国第一例成功的肝脏手术，打破了中国肝脏外科零的纪录；
1961年，他创造了间歇肝门阻断切肝法和常温下无血切肝法，缩短了手术时间，减少了手术出血，提高了手术成功率；
1963年夏天，他闯入肝脏外科“中的”，成功进行中肝叶切除术，这一成功使我国一举迈进国际肝脏外科的前列；
1975年，他为安徽农民陆本海切除了迄今为止世界上最大的肝海绵状血管瘤，体积为63×48.5×40厘米，重达18公斤，直到2011年，这个病人仍然健康地活着；
1984年，他成功为一名仅4个月的女婴切除了肝母细胞瘤，创下了世界肝母细胞瘤切除年龄最小的纪录；
1993年，他和学生一起成功进行了世界首例腹腔镜下的肝癌切除手术；
2011年，以90岁高龄依然创造着每周2到4台手术的奇迹……
在吴孟超的手中，我国肝胆外科发展成为国际上规模最大的肝胆疾病诊疗中心和科研基地，肝脏疾病的诊断率、手术成功率和术后存活率均达世界领先水平。多年的临床实践，练就了吴孟超一双灵巧的手和不轻言放弃的性格，他说，“只要拿得动刀，我就会站在手术台上，直到我倒下的那一天。”
一颗心 仁济苍生
对病人来说，吴孟超不仅有双神奇的手，更有一颗仁爱的心。几十年来，不管春夏秋冬，吴孟超的病人们每次遇到吴老查房，总是能握到他那双温暖的手。病人阳阳至今清晰地记得，在她生病住院的那些日子里，每次吴孟超走到她的病床前，总是先将手要么放在口袋里捂一下，要么搓热再去给她检查，就是这样一个细微举动让她感到了无限的温暖。每次为病人做完检查之后，吴孟超都会顺手为他们拉好衣服、掖好被角，并弯腰把鞋子放到他们最容易穿的地方。他说，这对医生而言仅是举手之劳，却能带给病人很大的温暖。他说“病人没有高低贵贱，都是我们的衣食父母。”
2010年冬天一个寒冷的上午，两位女士拎着CT片子满脸焦虑、脚步匆匆地走进了上海东方肝胆外科医院。半个小时后，她们在一位医生的陪同下，站在了吴孟超的面前，其中一位急切地递上手中的CT片子，说：“这是我哥哥的肝脏片子，麻烦吴老看看，我哥哥几个月前发现患了肝癌，你看还能不能动手术把肿瘤切了。”吴孟超仔细看完后说：“可以呀，可以切。”那女士一听这话忽然哭了起来，说：“我们原来送哥哥去一家医院，那家医院没有征得我们同意，就把他收进了肝移植病房，3天后告诉我们，肝上的瘤子包着血管，无法取，病人需要做肝移植。并说他们手上有两个供体肝，和我哥的肝能配上型，一个是好肝，40万元；另一个是带有乙肝菌的肝，可以便宜到20万元……”
吴孟超一听怒不可遏，猛地站起来说：“怎么可以如此对待病人？这个手术我来做！”42天后，病人平安出院。家属激动地说，我们遇到吴孟超算是遇到了活菩萨，他和我们非亲非故，待我们就像他的亲人。他不收礼物，我们无以为报，只能祝他老人家长寿了。
在吴孟超的心里始终把病人放在第一位，在他看来，漠视病人的生命，就是亵渎医生的神圣称号。在吴孟超领导的东方肝胆外科医院，他不允许任何医生敷衍了事，为此，他那双能够给予患者温暖和力量的手，在弟子的眼中却犹如一把严厉的戒尺，能量度出每一毫米的误差。也正因为如此，年轻医生既想让吴孟超查房，又最怕他查房。希望他查房是想多学点知识，怕他查房是因为他近乎苛刻的要求。每次吴孟超看化验单一定是手在上面的，用手指引眼光，才不会漏掉一条。如果谁把病人的性别写错了、年龄写得前后不一致、职业和家庭住址没写清、偷懒拷贝病历的话，是一定要挨骂的，而初始诊断记录和病程记录更不允许出半点差错，若粗心犯这样的错误，吴孟超是绝对不给面子的。他常说，如果一个医生对病人不负责任，那就失去了做医生的资格。
一切为病人着想是吴孟超行医几十年来的准则。肝脏手术后，病人体内都要放双套管，白色外管用来清洗，黄色内管用来引流伤口渗液，这种双套管当初就是吴孟超做的，直到现在，这种双套管仍是医院的医生护士自己做。其实这种管子很早就有成品销售，大概50块钱一根，但是吴孟超说，就这么一根管子，医生两分钟就能做完，成本只要两块钱，干嘛要给病人花那个钱。吴孟超总是说，病人生病已经非常不幸了，为了治病他们可能都已经花光了家里的钱，有的还负债累累，作为医生，一定要设身处地地为病人着想，替病人算账，一定要花钱更少，绝不能在病人身上赚钱，更没有收受红包的权利。吴孟超说，治病救人是医生的义务，作为一名外科医生，就是要用你最高的技术，用你的脑子，你的心，你的手，全心全意的为病人治病。
一腔情 薪火相传
60年间，吴孟超推动中国的肝脏医学从无到有，从有到精。1999年，他推动建立了中国的肝胆外科专科医院，并成为国内最大、国际唯一的肝胆外科疾病诊疗和研究中心。2009年，吴孟超牵头的“国家肝癌科学中心”经国家批准在上海建立。
经过几十年的努力，我国的肝癌术后五年生存率，由上世纪六七十年代的16%，上升到今天的53%，实现了对肝癌伤害力的有效扼制。国际肝胆胰协会前主席威廉姆斯评价说：吴教授对肝癌的基础研究和临床工作，在国际上处于领先地位，他的成就令全球同行所瞩目和敬佩。
吴孟超说，刚开始是我的老师为我指引方向，研究肝脏，目标就是要治好病人，我一定下来这个方向，就是我要走一辈子的路。肝癌的问题单纯靠外科治疗解决不了，只靠一个人更解决不了，必须要研究它的发展规律，要想办法攻克它。我现在90多岁了，攻克肝癌，在我这辈子大概还实现不了，所以我需要培养更多人才，把这个平台铺好，让以后的人继续往前走。正因为如此，几十年来吴孟超的这双手，一边为病人疗伤治病，一边培养雕琢弟子。早在上世纪八十年代，吴孟超就关注到肝癌的基础研究。他送学生去学习深造，回来后又积极为他们的研究创造条件。一批又一批医学新秀经受了“吴氏刀法”的雕琢，学有所成，挑起大梁。吴孟超先后培养出上百名硕士生、博士生和博士后。他们绝大多数成为我国肝脏外科的中坚力量。
“会做会说会写”，这“六字诀”是吴孟超的老师、中国外科之父裘法祖先生当年对他的要求。“会做”就是判断准确，下刀果断，手术成功率高；“会说”就是善于旁征博引，阐述理论，能走上国际讲坛；“会写”就是善于总结经验，著书立说，发表高质量论文。这“六字诀”带给他的成就是：手术精湛娴熟，一气呵成，堪称“神刀”；讲课简洁明了，通俗易懂，四座惊叹；文章概括准确，结构严谨，著作等身。吴孟超正是深刻领悟并秉承了这“六字诀”的内涵，才成就了今天的辉煌。同时，他也把这“六字诀”作为对学生的基本要求，使他们成为功底深厚、素质全面的外科医生。
吴孟超说：“只有学生超过了自己，才是一个老师的成功。”他从不拘于门户的偏见，而是以开放的心态对各路人才予以全力帮助。中国工程院院士王红阳说，当年她受到裘法祖和吴孟超的共同推荐，远赴德国马普研究所生化所学习。临行前吴孟超告诉她，“光靠开刀解决不了肝癌的问题，基础研究非常重要。你在那边如果有需要，我们可以给你提供样品数据。”一席话让王红阳心头充满了温暖。在王红阳赴德学习期间，吴孟超与她一直保持着联系。“他并不因为我暂时不回来而对我疏远，用一种很自然的方式和我沟通，给予支持。”在吴孟超的感召下，王红阳学成归来，成为吴孟超科研团队的一员。
作者：陈国勇，孙建军，曲青山，苗书斋，刑 利，蔡文利 作者单位：郑州市人民医院移植科，河南 郑州
【摘要】 目的 制作猪肝脏劈离式原位肝脏移植模型，为临床肝脏移植提供稳定的模型基础。方法 采用改良的原位肝脏移植20例，对供肝沿taira线劈离，对断面修整后，分别行原位移植，观察血流动力学及血液生化和温度的变化。结果 手术时间(220±31) min及无肝期(35±6) min动物术后肝功能恢复顺利,手术成功率50%，10例动物存活时间均超过48 h。结论 采用猪同种异体原位劈离式肝脏移植模型（沿taira线）具有操作简便,标准化程度及手术成功率高,重复性和稳定性好的优点,是大动物肝移植系列研究的较理想动物模型，为充分利用有限的器官资源提供理论支持。
【关键词】 肝脏移植；猪；动物模型；劈离式
establishment and investigation of experimental splitting procine model of living doner liver transplantation
chen guo?yong, sun jian?jun, qu qing?shan,miao shu?zhai，xing li， cai wen?li (department of explantation，the people’s hospital of zhengzhou, zhengzhou henan 450003, china)
abstract: objective to establish and investigate a experimental splitting procine mode of living doner liver transplantation. methods twenty domestic pigs of both sexes, splited through taira line protected the portal vein and hepatic vein of orthotopic liver transplantantion. the changes of hemodynamics，metabolism and temperature were investigated. results the survival rate after one week was 50%,operative time of recipient was (220±31) min. the recipient underwent anhepatic period was (35±6) min. conclusion the result indicated that the model was reliable in the study of splitting through taita line procine mode of living doner liver transplantation.
keywords： liver transplantation; pig; animal model; splitting
劈离肝移植就是将一个尸体或活体供肝分割成两半,分别移植给两个受体或切取半肝移植给另一受体。这种技术在不损害成人供肝库的前提下，对供肝的紧缺有一定的缓解作用，具有显著的优点,但也存在着术后胆道并发症发生率高、左内侧叶缺血坏死等问题［1］。为了进一步开展劈离式肝脏移植的研究，我院建立了劈离式猪肝脏移植模型，沿taira线劈离（膈面位置从肝中静脉右缘至胆囊床中点，脏面位置从胆囊床中点出发与门静脉旁正中支近乎平行的直线构成的平面），让外科手术人员学习和掌握活体肝脏移植的技术和技巧。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
40只健康良种幼猪，雌雄不拘，体重25～30 kg，受体组20只，供体组10只，另取成猪20只为供血组，按每窝猪随机配成20对。每对猪以体重重者为供体，轻者为受体。
1.2 方法
1.2.1 动物准备 术前实验猪禁食12 h，禁饮6 h。麻醉成功后右颈内静脉切开置管监测中心静脉压（cvp），右颈内动脉切开置管监测动脉压（abp）。于切肝前10 min、阻断后10 min、供肝插入开放门静脉后30 min取门静脉血，测电解质、全血缓冲碱(bb)及标准碳酸氢根(sb)。
1.2.2 劈离式原位肝移植模型及体外转流建立 供体全身肝素化（3 mg/kg）后，行腹主动脉插管，门静脉插管。腹腔动脉上方阻断腹主动脉，以4 ℃ uw液经腹主动脉（1 500 ml）及门静脉（2 000 ml）向肝脏行重力灌注，速度为连续滴注但不成线，开始灌注后即剪开膈肌剪断胸腔内肝上下腔静脉，并剪断肝下下腔静脉，肝周冰屑降温，灌洗完毕后见肝脏呈黄白色。于肝十二指肠韧带向腹腔动脉方向游离肝固有动脉，结扎各动脉分支，直至腹主动脉，于腹腔动脉根部的腹主动脉两侧离断。完全离断肝周韧带，移出供肝，立即置于4 ℃ uw液中。在水浴中沿taira线行劈离手术，结扎并离断相应的血管蒂和胆道。仔细检查肝断面，发现渗漏处及时缝闭。供肝准备完成前在肝脏的断面涂以纤维蛋白胶。受体先行脾切除术，全身肝素化后，预置并连接脾静脉、股静脉和颈外静脉转流管，接离心泵，转流方式为将门静脉（脾静脉）和股静脉血流转至颈外静脉。转流开始，流量约20～30 ml/kg，同时阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉及肝十二指肠韧带，保留足够长度肝上、下下腔静脉、门静脉及胆总管切断取出肝脏，将供肝半肝（左或右）植入，肝周冰屑降温，右半肝供肝肝上下腔与受体肝上下腔静脉行端端吻合，吻合时间15～20 min，供肝肝下下腔静脉与受体肝下下腔静脉行端端吻合，供肝门静脉与受肝门静脉行端端吻合，吻合时间10～15 min；左半肝肝左与肝中静脉汇合成一支后，与受体下腔静脉行端侧吻合，门静脉左支与受体门静脉行端端吻合术，成功后停止转流，开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，开放门静脉循环，热缺血时间为0 min，冷缺血时间为（30±4.0）min。游离受体脾动脉，于结肠后与供体肝动脉端端吻合，重建动脉血供，胆总管行端端吻合。
2 结果
20次猪劈离式原位肝移植术术后10只受体猪存活，手术成功率50%。术后无明显胃肠道淤血，术中、术后血流动力学和生化指标较平稳，且存活时间长，超过48 h(分别于术后3 d、5 d及7 d人为处死)。另外10只受体猪术中因开放门静脉血流时肝脏再灌注损伤，致高钾血症及严重酸中毒、出血、胆漏等，术后4～48 h死亡。受体猪手术时间3～5 h，出血量600～3 000 ml。血流动力学情况及酸碱平衡及电解质变化情况见表1、表2。结果用均数±标准差表示，采用方差分析和t检验。表1 血流动力学情况表2 酸碱平衡及电解质变化情况
3 讨论
从理论上讲，劈离式原位肝移植有不少优点，既可保证足够的空间、提供充足的门静脉血供，又可充分利用日益有限的肝脏资源。因此，我们希望建立一种较理想的大动物劈离式原位肝移植模型，以探索手术方式及效果。猪门静脉系统发达，其下腔静脉循环总量约占总循环量的60%，阻断后势必影响循环功能，因此本实验中采取脾静脉、股静脉至颈外静脉的体外静脉——静脉转流，以维持必需的血液回流，防止门静脉系统淤血及维持血流动力学稳定［1?3］。此外术中适当的输血、补液以维持必要的回心血量是维持术中血流动力学稳定性的一个重要方面［2?4］。本组10例受体在死亡或出现严重并发症后均行受体解剖分析,发现肝移植有近期的技术性和非技术性并发症。6例腹腔内出血及血管性并发症以术后48 h内最多见,表现为持续性的引流管血性液体、腹胀、进行性血压下降及红细胞比容降低，主要是由于手术操作失误引起，肝上下腔静脉和左半肝与下腔静脉的吻合是肝移植手术操作中的难点，尤其是后壁出血修补困难，应尽可能一次吻合成功。左半肝与下腔静脉吻合处可出现出血或渗血，因为操作空间小，修补后仍不满意,故要力争吻合一次完成。本组在结束无肝期时有4例发生肝上下腔静脉吻合口出血,其中后壁出血3例,经放置明胶海绵和局部加固缝合后基本止血；1例为前壁和侧角部出血,加补缝合后止血。导致吻合口缩窄的主要原因是连续缝合时缝线收得过紧，扭曲的原因主要是血管对合不良或保留过长。纠正吻合口缩窄，扭曲的惟一办法是切除吻合口，重新缝合，这将大大延长无肝期时间。左半肝与下腔静脉吻合处有2例出现出血或渗血，导致吻合口出血的主要原因是针距过大或血管壁撕裂,一般可以缝合修补止血。对于大血管吻合口漏血,则需重新在吻合口两端放置无损伤血管夹,使吻合口处于无张力状态,进行补针才不至于造成更大的撕裂。胆道并发症最常见的为胆漏。本组有3例接受右半肝受体术后腹腔引流管有较多胆汁样液体流出,经解剖发现2例为吻合口漏，1例为劈离式肝脏断面漏胆。2例吻合口漏为供、受体胆总管粗细大小不等,胆总管外缝合不够紧密所致。因此,注意吻合口的质量。对于严重的吻合口破裂，则应重新吻合，胆总管端端吻合应改为胆总管空肠吻合。采用胆总管空肠吻合术的胆漏,则应拆除原吻合口,消除供肝胆总管无活力的管壁并剪去近吻合口的空肠壁,再进行胆肠吻合术。供体为左半肝胆管采用胆总管空肠吻合术。本组受体中有2例出现肝动脉吻合口扭曲、成角并局部栓塞形成，解剖发现供肝血管管腔较小,吻合时血管外膜内翻。常见的危险因素有肝动脉直径小于3 mm吻合技术缺陷和术后缺乏有效抗凝治疗等,均可增加肝动脉血栓发生率。此外,移植术后是否使用阿司匹林目前尚存在争议,因为后者也是引起术后出血的原因之一。 有6例受体术后出现少尿,可能与术中出血、低血压、补液不足有关，补液量应在明确的血流动力学参数指导下进行,以便维持一个满意的肺动脉楔压［5?8］。
全肝阻断时，肝脏代谢功能消失，形成无肝期，下腔静脉、门静脉中断使血流淤滞于下肢及门静脉系统。植入肝血流开放后，供肝内大量高钾保存液的释放使受体出现明显的内环境系统紊乱，表现为严重的代谢性酸中毒和高钾血症［3］。本实验表明植入肝开放后sb、bb明显下降，血k+升高，其中1例甚至因明显的高钾血症而出现突发的心动过缓，即测血k+为7.38 mmol/l，经积极处理后虽有好转，但仍于术后不久死亡。因此积极预防纠正再灌注后酸碱平衡失调及电解质失衡也是提高受体成活率的关键之一。低体温是肝移植中普遍存在的现象［2?3］，可导致明显的生理功能异常，如凝血功能紊乱、严重心律失常、严重的代谢性酸中毒、苏醒困难等。本实验中因创面大，散热量较大；供肝需在低温(4 ℃)中保存；输血、输液量较大。所以受体体温下降十分明显。在静脉与静脉转流期间，可利用变温器控制保持体温，故体温下降不明显。在转流停止、供肝血流开放后，失去了体外循环保温，且大量冷灌注血液回流入体循环，故体温下降明显。此时，采取各种措施保持体温尤为重要，如变温毯，温水灌洗腹腔、输入加温的液体等。
通过以上20例次猪劈离式原位肝移植的手术操作、术中及术后处理，我们总结出以下经验和教训：①精湛的血管外科技术和良好的外科基本功,是保证肝移植手术成功的前提；②沿taira线进行劈离，可减少管道系统损伤，是行猪肝劈离式肝移植的可行方案［4?6］；③处理好供肝断端，尤其是管道系统，对于术后严重并发症的发生率的降低有着至关重要的作用；④尽可能缩短供肝的热缺血时间和冷保存时间；⑤供、受体术前的全面评价、良好的麻醉技术以及无肝期血流动力学的稳定等都是手术成功的重要因素；⑥水、酸、碱、电解质及凝血功能的及时纠正也是重要的环节［5］。利用猪肝移植技术训练了手术队伍，同时可解决许多临床肝移植过程中碰到的难题，因此,开展动物的肝移植实验对于临床肝移植和肝脏移植的基础研究仍然有着不可替代的地位。
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文章编号:1003-1383(2009)04-0441-02
中图分类号:R 735.7
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.035
以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见,部分极易造成误诊,我们1994年1月至2008年5月共收治31例,术前误诊7例,术中仍误诊1例。本文通过分析31例病人的诊断情况,旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。
资料与方法
1.一般资料 本组31例,男26例,女5例,年龄26～63.7岁,平均44.3岁。发病至入院时间4 d 至3.5个月。从首诊至确诊时间1～11 d,平均6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现,伴上腹胀痛17例(其中1例伴发冷发热),上腹肿块9例,解陶土样便7例,腹水5例,胆绞痛并上消化道大出血1例,原发性肝癌术后2例。
2.实验室检查 本组HBsAg 阳性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例术前未测、术后第1天补测),100～200 ng/L 5例,20～100 ng/L 2例;血清总胆红素52.44～375.06 μmol/L,直接胆原红素32.26～298.10 μmol/L,尿胆红素(+～++++),尿胆原阴性9例。
3.误诊情况 本组31例梗阻性黄疸中,系肿瘤侵犯或压迫胆管20例(其中16例肝癌压迫单侧一、二级肝管,4例压迫肝门部胆管),肝门部淋巴结转移压迫4例,胆管癌栓7例,术前误诊率分别为0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7),术前总的临床误诊7例,误诊率为22.58%(7/ 31)。术前B超检查31例,24例确诊,7例误诊,B超检查误诊率为22.58% (7/31),CT检查29例,确诊23例,误诊6例,CT检查误诊率20.68% (6/29)。误诊的7例中,1例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有6例胆管癌栓被误诊,其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各1例,误诊为肝门部胆管癌2例,误诊为肝门胆管癌肝转移1例,误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管1例。
4.治疗方法 本组31例中予手术治疗27例,术前发现肝占位23例,未发现肝占位4例;术中探查有肝内占位25例,未见肝占位2例;予肝叶或肝段切除20例,予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫1例,予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T型管外引流4例,胆总管切开取栓+T型管外引流2例。4例非手术治疗,肝内均有明确的原发病灶,且AFP>400 ng/L,完全符合原发性肝癌临床诊断标准,其中3例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致,1例系肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致,或无手术适应证,或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌,7例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。
5.结果 本组死亡2例,其中1例死于姑息手术后肿瘤短期内复发,1例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症5例,并发症发生率为18.5%,其中胸腔积液、膈下积液3例,出血2例。存活者生存期5～46个月,平均10.5个月。手术组随访6个月出现局部复发和远处转移6例,占22.2%。
讨论
1.引起梗阻原因 原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因
肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致,属肝癌终末期。因此长期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌,多持消极态度。随着影像技术的发展,发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见,胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见,但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型,只要重视,容易诊断;但胆管癌栓的出现率低,文献记载约2.3%～4.9%[1,2],加之对胆道癌栓认识不足,误诊率较高,本组胆管癌栓误诊率高达85.74%,高于多数文献记载[2~4]。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。
2.误诊因素 根据本组资料,胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊,且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂,主要归纳为两大方面: 一是主观因素,本组误诊病例中有6例与此有明确关系。①重视不够,麻痹大意,是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现,放弃进一步的检查,如将Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。②对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏认识,临床思维常常习惯于肝癌合并黄疸即属疾病晚期的肝功能衰竭,对有进行性梗阻性黄疸的病例,习惯于诊断为胆管癌。③忽视乙型肝炎病毒标志物及AFP的检查:对乙型肝炎病毒标志物阳性视而不见,不充分考虑原发性肝癌存在的可能;本组误诊为胆石症及胆道出血而急诊手术的2例,术前未测定AFP。④不熟悉各种肝癌复杂的影像学表现,临床上对胆管癌栓影像学较为生疏,甚至视而不见,或将其误诊为肝门部胆管癌、胆石症、肝门部肝癌、肝门部淋巴转移等。⑤无视ERCP检查,文献报道,通过ERCP可直接获得病理学依据。二是客观因素:①原发灶较小,B超或CT未能显示原发灶,AFP
3.诊断要点 一是要高度重视,认真对待每例梗阻性黄疸病人的诊断,特别是B超、CT不能显示肝内占位,AFP
4.治疗 根据本组资料,肝癌压迫或侵犯胆管多发生在单侧一、二级肝管,胆红素升高幅度多较低,除非伴有严重的肝硬化,否则肝功能损害不大,手术切除有根治的可能。肝门胆管受压,可行癌灶切除,胆管压迫可以解除;若肝门部胆管受侵可将受侵的胆管一并切除,处理方法同高位胆管癌手术;若肝门部胆管受侵较重者往往都伴有周围组织侵犯,一般先考虑减轻黄疸处理后再综合治疗。本组20例肝癌压迫或侵犯肝门胆管手术17例中,16例肝癌压迫一、二级肝管,予肝段或肝叶切除;3例属于肝癌压迫肝门部,手术切除癌灶,胆管梗阻被解除。7例胆管癌栓病人,手术仅发现1例癌栓与肝门胆管壁有蒂状连接,其他癌栓与胆管壁无紧密粘连,均易清除干净。但多数肿瘤区域肝段内胆管充满灰白的泥沙样癌栓,故能切除原发灶者则行肝段或肝叶切除加胆管癌栓清除;若肝内未发现病灶,但胆管内有癌栓可以切开胆管清除癌栓,解除胆管梗阻,本组有2例按此处理。原发性肝癌伴梗阻性黄疸术前减轻黄疸治疗是否必要还存在争议。ERCP对肝癌引起梗阻性黄疸能为胆管的再通、内支撑提供良好条件,若未见肝内明确原发癌灶,仅有胆管癌栓,亦可行ERCP取栓术,然后再行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)等综合治疗。在胆管受侵时因肝门部胆管梗阻的局部病理改变,强行通过梗阻的胆管置引流管有时容易失败,也往往引起胆管出血,若引流管堵塞易反复感染。对原发性肝癌伴梗阻性黄疸非手术病人,可采用积极的减轻黄疸措施并配合综合治疗,以改善临床症状, 提高生活质量。
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摘要：自身免疫性肝炎（AIH）在黄种人中较少见，病变累及肝脏实质，以界面性炎(inter face hepatits)为特征并且无其他肝病时的典型改变。临床上AIH以被动性黄疸、循环血中存在自身抗体、女性易患、肝炎病毒指标阴性、血清球蛋白尤其是γ-球蛋白增高、容易反复为特点，最近国际会议将自身免疫性肝病和自身性慢性活动性肝炎统称为"自身免疫性肝炎（AIH），确定本病为非病毒感染的自身免疫性疾病[1]。现将我院一位护士患本病情况介绍如下。
关键词： 自身免疫性肝炎 实验诊断
1 临床资料
患者女性，年龄54岁，既往身体健康，无用药及过敏史，无烟酒嗜好，有多年的偏食习惯，牛羊肉蛋类极少食用，习惯性便秘4～5次/天。近几年染发3～4次/年，2005年曾经出现轻度皮肤瘙痒，用润肤霜后痊愈。1996-2003年接触皮肤科外治剂，工作室内化学气味较浓，当时无任何不适，2003年以后脱离此工作环境。2007年6月体检时发现肝功能异常，总胆红素35.7μmol/L、间接胆红素15.3μmol/L、直接胆红素20.4μmol/L、总胆汁酸28.3μmol/L、丙氨酸转氨酶91.0U/L、谷酰胺转肽酶均375.0U/L、碱性磷酸酶131.0U/L、天冬氨酸转移酶69U/L均明显升高，巩膜轻度黄染，在另家医院检测肝功结果相同。在两家医院做腹部B超、上腹部核磁、血尿常规、肾功、血糖均正常，甲、乙、丙型肝炎检查均阴性，但血沉快（45mm/h）。经包头市某医院诊断为胆汁淤积性原因待查。治疗：肝泰乐266mg、肌苷1g静脉点滴1次/天，美能40mg/天静脉点滴，连续20天，复查肝功能好转。改口服肌苷1g、肝泰乐266mg一个月。1.5个月后复查肝功、转氨酶又明显升高，继续按以前保肝利胆方案治疗，20天后复查肝功又好转。这种状况反复发作。2007年12月去上海某医院做进一步诊断，经肝脏穿刺病理所见：肝小叶结构尚可辨认，肝细胞明显肿胀变性，以颗粒变性和水样变性为主，小叶内点状坏死，小叶周边部碎屑样坏死明显；部分汇管区扩大，见较多炎细胞浸润，以淋巴细胞为主，部分为中性粒细胞；纤维组织中度增生，符合慢性肝炎（G3级，S2-3期）组织学表现。根据上述血清学改变及肝脏病理学检查诊断为AIH。每天给予醋酸泼尼松龙30mg、硫唑嘌呤50mg、熊去氧胆酸250mg、易善复500mg（每天3次）治疗，效果明显，肝功恢复正常，现终生服药。
2 讨论
AIH是一种肝脏的特殊炎性反应，是患者自身免疫系统攻击肝脏引起的炎症和肝细胞坏死，以血清内存在自身抗体、高γ-球蛋白血症及碎屑样坏死组织学特征为特点的慢性活动性肝炎，隐匿起病，多呈缓慢发病，起初有关节疼痛、低热乏力等误认为关节炎、结缔组织病，出现黄疸时才被诊断，病人常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒[2]。本病有明显的遗传和种族倾向，在北欧英国犹太白种民族发病率高，亚洲黄种人少见，但近年来我国患病人数有所上升。AIH临床特征为：（1）女性为主，女∶男4∶1～6∶1；（2）ALP/AST<1.5；(3)IgG测量值/IgG正常值>2；(4)ANA>1∶180；(5)肝炎病毒标志物阴性；（6）无饮酒史；（7）肝脏组织学检查主要以淋巴细胞侵润为主；（8）以往无用药史；（9）激素治疗效果明显；（10）反复发作[3]。本例患者临床检查基本符合上述特征。由于AIH发病率很低，在临床上较少见，所以临床医生对该病不甚熟悉，建议临床医生除应对该病有一定了解外，在遇到肝炎病毒标志物阴性、无接触肝损害药物或职业史、肝功反复异常的女性患者应考虑是否为本病。
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【关键词】 腹腔镜； 纤维胆道镜； 胆总管探查术； 肝外胆管结石
微创外科技术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点而得到全球医学界的认可并得以广泛开展。近年胆道疾病的微创治疗已成为研究热点，腹腔镜胆总管探查术亦得到大力发展。本院自2006年1月~2011年1月成功实施腹腔镜联合胆道镜行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流术（laparoscopic choledochotomy T tube drainage，LCTD)30例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月~2011年1月，笔者所在科室共收治30例胆囊结石合并肝外胆管结石患者，其中男10例，女20例，年龄28～70岁，平均42岁。病史1周～10年，均有不同程度的胆绞痛、发热、黄疸，术前经超声、CT、MRCP等检查明确有胆囊结石并肝外胆管结石，胆总管扩张，直径为1.0～2.0 cm，胆管内结石为单发或多发，合并胆管炎5例，胆管结石分布在胆总管26例，肝总管4例，肝内胆管无病变。
1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻、四孔法，在脐下缘作10 mm弧形切口，通过该切口穿入10 mm套鞘，建立CO2气腹，压力达12～14 mm Hg，置入腹腔镜，观察腹腔内脏器。确定可行腹腔镜手术后，在右肋缘下2～3 cm处与右侧腋前线、锁骨中线及剑突下分别做5 mm、5 mm、10 mm切口，在腹腔镜监视下穿入相应套鞘，插入相应器械。摇床成头高10°～15°，左斜20°～30°，牵拉胆囊，显露胆囊三角及肝门结构；胆囊三角的解剖应用电凝钩及分离钳游离胆囊管及胆囊动脉。电凝凝断胆囊动脉，近胆囊处上钛夹夹闭胆囊管，暂不切断胆囊管。向右外侧牵拉胆囊，显露肝十二指肠韧带，以电凝钩或剪刀解剖肝十二指肠韧带腹膜，显露呈蓝色的胆总管前壁，穿刺确认后，电凝胆总管前壁的小血管，用胆总管切开刀或电凝钩挑开胆总管前壁1～2 cm。胆总管切开后，吸尽溢出的胆汁，直接看到结石者，用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆管内结石，装入标本袋内。用纤维胆道镜经剑突下套鞘进入胆管内，探查肝总管及左右肝管，后观察胆总管中下段，若有结石存在，经胆道镜放入取石网取石，直至结石取净，最后胆道探头试探通过Oddi括约肌，检查术野无出血、胆漏及脏器损伤后，根据胆总管直径将修剪后的T管经剑突下套鞘置入胆总管，用3~0可吸收线缝合胆总管切口，冲洗无胆漏。距胆总管0.5 cm置2枚可吸收生物夹夹闭胆囊管，切断胆囊管，顺行切除胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，于小网膜孔放置腹腔引流管于右侧腋前线切口引出体外，T管经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并分别固定。将胆囊放入标本袋内由脐孔取出送病检。
2 结果
30例患者均手术成功，1例术后4周造影发现胆总管结石，后经T管窦道取净结石。手术时间100～200 min，平均140 min，术中失血20～100 ml，平均40 ml。术后24 h内所有患者均可下床活动，进低脂半流质饮食，术后2～3 d拔除腹腔引流管，5～8 d出院，术后3～4周常规T管造影，无残留结石术后6～7周拔除T管，无1例出现胆漏、胆道狭窄、胆道出血，随诊3个月~5年均无异常。
3 讨论
3.1 可行性评价 腹腔镜胆囊切除术已逐步取代传统的开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性病变的金标准，具有不开腹、痛苦少、创伤小、恢复快的优点，已得到广泛的开展［1，2］。随着腹腔镜及内镜设备的日臻完善，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生所接受，特别是利用腹腔镜手术在切除胆囊的同时进行胆总管探查、纤维胆道镜取石，使部分肝外胆管结石患者免受开腹的痛苦，已成为腹腔镜手术研究的热点［3］。
3.2 LCTD的适应证 临床上具有开腹胆总管探查T管引流术指征的患者都适合本手术，但在开展LCTD早期应严格掌握其适应证［5］，目前腹腔镜胆总管探查的手术适应证主要为：胆囊结石合并胆总管结石；单纯胆总管结石或肝总管结石；原发性或继发性肝内1~2级胆管结石；胆总管直径大于1 cm；术前行EST不成功或取石不完全；肝内胆管无明显狭窄。既往有上腹部手术病史者应审慎选择该术式。
3.3 LCTD手术体会 LC技术已经成熟，但在腹腔镜胆总管切开探查方面各有不同的体会［5，6］。笔者的体会是，(1)早期由于手术操作复杂、手术时间较长对病例选择性较强，一般要求无既往上腹部手术史、胆总管直径大于1 cm。(2)切开胆总管前先用细针头穿刺确认再切开，以避免造成误伤。胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中，便于胆道镜取石及胆管缝合，取出结石后根据胆总管直径置入不同外径的T管，于T管上下各缝合2～3针。缝合时用专用腹腔镜缝合针，用3~0可吸收缝线，针距以0.3～0.4 cm为宜，缝合后T管内注水检验有无胆汁漏。术中笔者主要用纤维胆道镜及取石网篮，若胆管结石较大或嵌顿，取石困难，可用取石钳或网篮碎石后再取石，可取得满意效果。如果患者全身情况差或处理复杂的肝外胆管结石时，不应追求术中一次取尽结石，可留置22号以上T管，待术后第6～8周经T管窦道胆道镜取石，以利于手术的安全和患者的康复。此外，取石的方法还有胆道冲洗、挤压和向肠道内推挤等综合手段［7，8］，可以借鉴学习。(3)胆道镜为软镜，腔镜下以胆道镜探查时有时较困难，所以剑突下套鞘应靠近胆总管切开处，以使胆道镜获得支持，便于胆道镜探查胆道。术中胆道镜探查一定要彻底，向下必须进入十二指肠，向上要看到左右肝管分支以上。明确括约肌处无结石嵌顿后，才能放置T管。
总之，在设备条件具备的情况下，腹腔镜结合胆道镜胆囊切除、胆总管探查取石术与开腹的传统胆囊切除、胆总管探查取石术比较，具有住院时间短、创伤小、痛苦轻、费用低、恢复快、术后并发症少等优点。两镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的进展和发展趋势［9］，符合“以人为本”的微创人文理念［10］。虽然目前广泛开展LCTD尚有一定的难度，但随着广大肝胆外科医师腹腔镜操作水平的提高及手术器械的改进，LCTD的手术适应范围将会逐步扩大，LCTD将会越来越普及，为广大胆石症患者提供更为理想的治疗方法，具有广泛的临床应用前景。
参 考 文 献
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【关键词】 经皮肝微造瘘； 肝内胆管结石； 护理
Nursing research of percutaneous liver micro ostomy in treatment of hepatolithiasis YANG Man-hong,LI Si-xin,CHEN Feng-ling,et al.The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510120,China
【Abstract】 Objective To evaluate the nursing effects of percutaneous liver micro ostomy in treatment of hepatolithiasis.Methods From June 2010 to July 2011,the treatment and nursing methods of percutaneous liver micro ostomy in treatment of hepatolithiasis were retrospectively analysed in the authors’ department.The observation focused on the condition of enterocoelia,biliaryfistula and nursing complication.Results All operations were successful,including 15 cases(68.2%)that took out stones completely and 7 cases of few residual stones.The bleeding volume of 6 patients was more than 50 ml,1 case with postoperation right pleural effusion and lower right atelectasis recovered after conservative treatment.No biliaryfistula,biliary peritonitis,nursing complications and death occurred.Conclusion Careful observation and high-quality nursing can improve the surgical effects of percutaneous liver micro ostomy in treatment of hepatolithiasis,reduce and prevent complications,it is conducive to rehabilitation.
【Key words】 Percutaneous liver micro ostomy; Hepatolithiasis; Nursing
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.036
肝内胆管结石是指原发于肝脏内胆管的结石，多见于左、右肝管分叉部以上的胆管，具有高发生率、高复发率及高并发症等特点，成为肝胆外科亟待解决的难题［1］。笔者所在科自采用经皮肝造瘘治疗肝内胆管结石以来，通过开展优质护理，减少了临床并发症，取得了令人满意的疗效。本文将经皮肝微造瘘治疗肝内胆管结石的护理，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2010年6月～2011年7月采用经皮肝胆道造瘘硬质胆道碎石取石的方法治疗肝内胆管结石22例，其中男10例，女12例，年龄30～82岁，平均（50.9±10.1）岁；左肝胆管结石4例，右肝胆管结石4例，左右肝胆管结石5例，左右肝胆管合并胆总管9例。
1.2 方法 应用心理护理方法［2］和健康指导方式，指引术前各项检查及准备工作。术后进行全麻护理，腹腔观察及引流管护理、落实预防并发生的护理措施，术后随访等。
2 结果
成功施行经皮肝微造瘘术22例，其中15例患者取净结石，7例患者仍有少许残余结石，结石取净率为68.2%，手术时间40～270 min,平均（113.0±41.9） min；取石次数为1～5次，平均（2.6±0.9）次：术中出血量5～200 ml,平均（18.8±20.5） ml,其中6例患者出血量＞50 ml。住院天数4～53 d,平均（19.4±2.3） d。术后并发右侧胸腔积液和右下肺不张1例，经保守治疗后痊愈。无胆瘘、胆汁性腹膜炎及死亡发生。
3 讨论
肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。有时是单独存在的，有时可能与肝外胆管结石并存，但肝内胆管结石常常合并肝外胆管结石。不仅是常见病，更重要的是由此可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因，治疗肝内胆管结石刻不容缓。经皮肝胆道造瘘硬质胆道碎石取石为笔者所在科一项特色技术，此类患者多，且病情较复杂。肝胆外科按照护理部“护理服务更加贴近患者，贴近临床，贴近社会”的要求，积极开展优质护理［3］，从护理质量抓起，注重基础护理与效果评价相结合，提升护理服务水平。
3.1 术前后心理护理和健康指导有利患者康复 在不同阶段，责任护士对患者进行心理护理，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。责任护士深入病房，对患者加强心理护理，清除紧张情绪，利用病房成功案例作为鼓励，并提高患者对肝内胆管结石的认识水平，做好放射治疗的心理准备。耐心地听取患者的倾诉，帮助他们解决具体困难并进行技术指导，使其更快适应新环境。（1）鼓励患者讲出心里感受，根据患者不同的疑虑，制定个性化心理护理，耐心讲解，减轻患者心理负担，因此，本组患者在情绪稳定的状态下接受手术。（2）分析患者饮食习惯，指导肝内胆管结石患者在无腹痛、腹胀、发热、寒战等不适情况下，低脂、高蛋白、高维生素饮食，以改善机体营养，提高机体耐受力及抵抗力。术后肠蠕动恢复后，予以流质饮食，少量多餐，逐步过渡至低脂普食，可进食蔬菜、水果，补充各种维生素。避免生冷、辛辣刺激性食物。早期避免进食产气食物，以免引起腹胀等不适，由于进行了术前健康指导，患者未因进食不当的食物而影响手术。（3）实施行为指导［4］，例如为避免术后发生肺不张、感染等并发症，指导患者术前戒烟，并教会患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，注意保暖，避免着凉感冒，影响手术。作息规律，保持良好的睡眠，以良好的精神状态面对手术。
3.2 术后腹腔观察与引流管护理 保持引流通畅，妥善固定各管道，避免牵拉、折叠、受压，密切观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录。尤其是T管及腹腔管的观察，各管道做好清晰的标记，腹腔出血多发生于24～48 h，须密切观察患者生命体征变化、腹部情况，有无腹痛、腹胀等以及引流液的颜色、量，及时发现是否有腹腔出血。本组有6例患者出血量＞50 ml，及时报告主管医生，及时尽早处理，减少并发症的发生。对胆瘘的观察也很重要，肝脏胆道手术后的早期可发生胆瘘［5］。胆瘘主要由于腹腔引流管引流不畅或放置不当引起，因此，应密切观察引流管情况以及患者体温变化，以便及早发现胆瘘。本组无胆瘘情况发生。
3.3 肺部感染预防 肺部感染是由于全麻气管插管，损伤气管黏膜，术中、术后受凉等［3］，使呼吸道分泌物增多。指导患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱予以可必特2.5 ml+0.9%氯化钠注射液2.5 ml(或沐舒坦15 mg+0.9%氯化钠注射液4 ml)雾化吸入，2次/d,持续3～4 d。本组术后并发右侧胸腔积液和右下肺不张1例，由于术后早期发现，对症处理，病情较快转归。
3.4 出院指导和随访 指导患者出院后注意休息［6］，合理饮食，适当运动，劳逸结合，按时服药。定时复查肝功能、肝胆B超，如有发热、腹胀、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。
本文结果显示，22例经皮肝微造瘘治疗肝内胆管结石患者，疗效明显，具有安全、创伤少、易重复等特点，该手术在外科治疗中发挥着日益重要的作用。因此，护理人员加强对经皮肝微造瘘治疗肝内胆管结石的认识，做好观察与护理，对促进患者早日康复具有重大意义。
参 考 文 献
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【关键词】 胆石;青岛;数据收集
【摘要】 目的探讨青岛市及周边地区近10年来胆石病构成及其变化情况。方法采用回顾性调查的方法，收集我院1998—2007年间住院并经手术证实的2 899例胆石病病人的临床资料，经计算机整理后用spss 12.0软件包进行统计分析，并将统计结果与1991年的资料进行比较分析。结果不同部位胆石病年龄分布不完全相同,2007年组年龄分布与1991年组相比明显后移。2007年组以单纯胆囊结石所占比例最高，其次是单纯胆总管结石。与1991年组相比，2007年组胆囊结石的构成比例显著升高，胆总管结石的构成比例下降，胆囊并胆总管结石和肝内胆管结石的构成比例无明显变化。结论青岛市及周边地区近10年来老年胆石病病人明显增加，胆囊结石的构成比明显增高。
【关键词】 胆石;青岛;数据收集
[abstract]objectiveto investigate the construction and changes of patients with cholelithiasis in recent 10 years in qingdao and its peripheral regions.methodsclinical data of 2 899 patients underwent operation for cholelithiasis in our hospital between 1998 and 2007 were retrospectively analyzed by spss 12.0 package and compared with those of cholelithiasis patients in 1991.resultsthe age distribution of different-location cholelithiasis was not completely the same: compared with age distribution of 1991, those in 2007 were remarkably backward. in 2007, simple cholecystolithiasis accounted for the highest proportion, and simple common duct stones the next. compared with the group of 1991, in 2007, the proportion of cholecystolithiasis increased, and that of common duct stones declined. the difference of the constituent ratio of cholecystolithiasis accompanied with common duck stones or intrahepatic bile duct stones was not significant as compared with those in 1991.conclusionin recent 10 years of 1998—2007, the prevalence of cholelithiasis in seniors, and the constituent ratio of cholecystolithiasis increase dramatically.
[key words]gallstones; qingdao; data collection
胆石病是青岛市及周边地区的多发病和常见病，在20世纪90年代初我院进行了一次较大规模的青岛市及周边地区住院病人胆石病特点的调查研究，结果显示当时青岛市及周边地区在胆石病构成上以胆管结石为主，单纯胆囊结石所占比例则较低。如今，十几年过去了，我们在临床上观察到，胆石疾病的构成情况也出现了较大的变化，因此有必要重新调查研究青岛市及周边地区住院病人的胆石疾病的构成情况。本文回顾性调查了近10年来我院胆石病住院病人的胆石病构成情况，希望发现当前青岛市及周边地区在胆石病构成上的新变化，从而对胆石病的预防、治疗起一定的指导作用。
1资料与方法
1.1一般资料
1998年1月—2007年12月，因胆石病在我院住院并经手术证实的病人共计2 899例，这些病人均来自青岛市及周边地区，并在该地区长期生活。其中1 498例病人来自青岛市，其余1 401例病人来自青岛周边县市。2 899例中男1 242例，女1 657例，年龄17～92岁，平均(54.5±12.61)岁。
1.2研究方法
将1991年胆石病调查结果称为1991年组，近10年胆石病调查结果称为2007年组。仍然按照1991年组结石部位的分类方法，对近10年的病例进行分类，即单纯胆囊结石、单纯胆总管结石、胆囊结石并胆总管结石、肝内胆管结石。资料的统计标准分别以独立疾病为准，仅肝内胆管结石为复合疾病，即只要病人存在肝内胆管结石，无论其是否合并胆总管、胆囊结石，一并收集入此。根据中华医学会胆道外科学组制定的全国胆石病临床调查表，对临床资料进行相关项目的登记调查。将统计结果与1991年组的资料进行比较分析。
1.3统计学处理
按年度入院病人数，分别作统计，统计学处理应用spss 12.0及ppms 1.5[1]软件。
2结果
2.1不同年份胆石病构成
2007年组不同年份胆石病构成不完全相同，详见表1。
2.2不同部位胆石病发病年龄分布
2007年组不同部位胆石病年龄分布不完全相同，见表2。2007年组胆石病总的年龄分布构成情况是：50~59岁组最多，占24.59%;60~69岁组次之，占22.15%;40~49岁组占21.46%;70岁以上组占20.83%，40岁以后占总数的89.03%。1991年组胆石病总的年龄分布构成情况是：50~59岁组最多，占29.75%;40~49岁次之，占21.63%;60~69岁组占18.00%;70岁以上组占4.13%;20岁以下组占1.25%,40岁以后占总数的73.51%。2007年组年龄分布与1991年组相比明显后移。
2.3结石部位构成情况
2007年组中单纯胆囊结石病人占44.64%，明显高于1991年组的25.52%，两者差异有显著意义(χ2=110.67，p<0.05);2007年组中单纯胆总管结石病人占22.70%，低于1991年组的45.45%，差异具有显著意义(χ2=184.84，p<0.05);胆囊结石并胆总管结石组与肝内胆管结石两组相比，差异无显著性(p>0.05)。见表3。表12007年组不同年份胆石病构成表22007年组不同部位胆石病病人年龄分布情况表3两组胆石病部位分布情况
3讨论
20世纪50年代，肝内胆管结石、胆道感染、胆道寄生虫病占我国胆道外科疾病的很大比例，单纯胆囊结石占胆石病的比例相对较少。20世纪80年代，单纯胆囊结石所占比例较50年代明显升高，而原发性胆管结石所占比例有了很大下降。1983—1985年中华外科学会对11 342例胆石病手术病人的调查表明,52.8%为单纯胆囊结石，11.0%为继发性胆管结石，20.1%为原发性胆管结石，16.1%为肝内胆管结石[2]。进入20世纪90年代，在我国胆石病的发病谱中，单纯胆囊结石所占的比例又有了明显上升，且以一些大城市的变化最为明显，肝内、外胆管结石占胆石病总数的比例较20世纪80年代有
明显下降。1992年中华外科学会对胆石病发病谱第2次调查结果表明，单纯胆囊结石已成为我国胆石病的重要临床类型，占全国胆石病的80%，比20世纪80年代上升了27.1%，原发性胆管结石所占比例下降至6.1%，肝内胆管结石亦下降至4.1%[3]。
然而在青岛市及周边地区住院的胆石病病人，始终有自己的特点。20世纪90年代初青岛市市立医院进行了一次较大规模的调查研究，调查结果显示，当时青岛市及周边地区的胆石病构成以胆管结石为主，占45.45%;单纯胆囊结石所占比例较低，占25.52%。这与国内多数省份的胆石病特点是明显不同的。本次调查显示，青岛市及周边地区近10年来胆石病的构成情况发生了一些变化。
3.1年龄变化
随着我国人口的老龄化,老年胆石病发病率逐年上升[4]。本文调查结果显示，不同部位胆石病年龄分布不完全相同。与1991年组结果相比，2007年组年龄分布明显后移，原因可能与青岛市及周边地区人口的老龄化和饮食结构的改变等因素有关。
3.2单纯胆囊结石
本文结果显示，2007年组胆囊结石病人所占比例较1991年组有明显的增加。究其原因可能与下列因素有关：①近年来城乡居民肉、蛋、奶类、糖等消费量增加，年人均摄取热卡量增加，这种高热量、高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食可增加胆石病的患病率[5-6];②卫生条件逐步改善，环境卫生与粪便管理等工作不断加强，肠蛔虫感染率减少;③地区、民族因素，这可能与不同地区不同民族的饮食结构、文化差异、经济条件以及风俗习惯等有关。
3.3单纯胆总管结石
本文结果显示，青岛市及周边地区的单纯胆总管结石病人所占比例有了明显的下降，与国内有关报道相同(20%～30%)[7];单纯胆总管结石病人所占比例明显少于单纯胆囊结石。胆道蛔虫是胆管内胆色素结石形成的因素之一，因为蛔虫卵、残骸可作为成石的核心，再加以由蛔虫引起的胆道感染，更易形成结石。上述数据的变化，可能说明青岛市及周边地区的胆道蛔虫感染率在下降，究其原因可能与卫生条件的逐步改善、卫生知识的普及、环境卫生与粪便管理等工作的不断加强及农家肥使用的减少从而使肠蛔虫感染率减少有关;也可能是由于单纯胆囊结石病人所占比例明显增加导致单纯胆总管结石病人所占比例相对下降了。
3.4胆囊并胆总管结石
本文结果显示，近10年青岛市及周边地区胆囊并胆总管结石的病人所占比例无明显改变。此结果高于黄志强[8]胆囊并胆总管结石占11.0%的报道。我们在临床上观察到，胆囊并胆总管结石病人中，胆总管结石大多数为继发于胆囊结石，也就是大部分病人的胆总管结石为胆囊结石排到胆总管内所致。
3.5肝内胆管结石
肝内胆管结石的发病原因与胆囊结石及胆总管结石均不同，有关肝内胆管结石发病原因的文献报道也不多，此病仍然是肝胆外科一大难题。本文结果显示，青岛市及周边地区该病的发病率长期都没有改变，值得今后进一步深入研究。从本次调查来看，胆石病仍然是青岛市及周边地区的常见病和多发病，胆石病的构成情况近10年出现了较大的变化。老年胆石病人比例增加，单纯胆囊结石病人所占比例增加，表明随着物质文化生活的变化，以胆固醇代谢异常为病因的胆囊结石已经成为胆石病的高发病种。单纯胆总管结石病人所占比例下降了，可能意味着本地区的卫生状况明显好转，蛔虫感染率有所下降了;也可能是由于单纯胆囊结石病人所占比例明显增加所致的胆总管结石病人所占比例相对下降了。其发病情况还需要做进一步的流行病学调查或行下一个5～10年的调查来证实。疾病构成的改变，为临床和教学提供了新的思路。但我们应该看到，胆石病尤其是复杂性肝内胆管结石仍是我国常见而难以治疗的胆道疾病，我国胆道疾病的防治工作仍任重而道远[9]。
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【关键词】医源性 胆道损伤 原因 防治
医源性胆道损伤近年来在国内呈上升趋势，除常见的胆囊切除术及胆道手术外，亦可见于各种非胆道手术，如胃大部切除术、肝切除术等。本文对41例医源性胆道损伤的患者临床治疗进行分析和探讨，找出出现医源性胆道损伤的原因及防治措施。
1 资料与方法
1.1临床资料
本次研究的患者共41例，其中男性20例，女性21例，年龄在30-72岁之间。在这41例患者中，原发病为胆囊结石15例，肝脏肿瘤11例，胆管结石10例，以及其它原因疾病。15例胆囊结石患者均行腹腔镜胆囊切除术，其中伴有胆囊炎急性发作10例，慢性胆囊炎5例。10例胆总管结石中有7例行腹腔镜下胆总管切开取石术。在治疗原发性疾病时，出现胆总管损伤20例，肝总管损伤10例，右肝管损伤5例，左右肝管汇合部损伤1例。损伤性质:胆总管横断2例，胆总管缝扎15例，肝总管缝扎10例，右肝管缝扎6例，左右肝管汇合处横断缝扎3例。
1.2损伤部位和分类
医源性胆道损伤根据损伤按Bismuth 分型分为5型[1]。本组情况如下:Ⅰ型:胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭10例:Ⅱ型:胆囊管、肝总管和胆总管汇合处被部分切除6例: Ⅲ型:肝总管和胆总管被部分切除或完全横断18例;Ⅳ型:左右肝管口、肝总管和部分胆总管被切除5例;Ⅴ型:右肝管撕裂或被结扎2例。
1.3诊断及处理情况
术中发现27例，主要表现为术野可见胆汁渗漏，行术中胆道造影见胆总管下段或后壁有造影剂外渗，行胆管壁修补或胆管修复+T管引流术+腹腔引流术治愈；术后发现胆漏11例，患者表现为不同程度的腹痛、腹胀、黄疸、腹膜炎和发热症状，经腹腔超声检查证实腹腔积液，行超声引导腹腔置管引流，其中7例腹膜炎程度较轻，引流管量每日低于300ml，经腹腔置管引流后胆漏逐渐减少并痊愈，引流时间最短1周，最长达1个月。
4例腹腹膜炎程度较重，经腹腔置管引流后腹膜炎体征缓解，但胆漏未见减少，遂予行ENBD术，术后1例痊愈，2例于术后3个月行瘘口修补术。术后第3天开始即出现进行性加重黄疸3例，腹腔超声检查及MRCP证实肝外胆管横断，经PTCD术先行近端胆管外引流术，2例于3个月后行胆肠 Roux-y吻合术治愈，1例于3个月后行肝外胆管重建端端吻合术治愈。
2 讨论
2.1胆道损伤的原因
2.1.1解剖因素 在于解剖结构上约47%的人存在胆管变异[2]胆管损伤主要是由于胆囊管与肝总管汇合形式解剖变异引起[3]。此外 ，右肝管变异及副右肝管解剖变异如术中不仔细辨认可导致胆漏。另外胆囊动脉可有10%左右起源于肝右动脉以外或按照变异路径行走 常造成术中出血 术者如经验不丰富盲目钳夹止血亦可造成胆管损伤。靠近第一肝门的肝脏肿瘤常紧邻肝门部胆管，术中为达到肿瘤完整切除，常可致误伤肝门部胆管造成胆管狭窄、横断。
2.1.2病理因素 胆囊炎急性发作至局部组织炎症水肿，胆囊三角解剖层次不清，手术易发生出血是发生胆道损伤的重要原因。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引起Mirrizzi综合征者常易将胆总管当成胆囊管而横断或误伤，有报道 Mirizzi综合征行胆囊切除术时胆道损伤的概率可达16.7%[4]。本组中有7例属此类情况。另外，长期反复发作的胆道感染可导致肝门部纤维组织增生，易引起胆囊管与肝总管，胆囊与肝总管界限不清，特别是萎缩性胆囊炎行胆囊切除时胆囊或胆囊管与肝管间常形成致密的粘连，在分离胆囊时易误伤胆管。
2.1.3术者因素 术者对胆道的解剖变异认识不足，临床经验欠缺以及学习曲线较长，术中操作粗暴，出血后盲目钳夹，大块结扎，过深缝扎，均易造成胆道甚至门静脉、肝动脉损伤。尤其是急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病期间超过 72h炎性反应改变严重，局部充血、水肿、渗出，解剖关系不清。二次胆道手术，术中组织瘢痕组织增生，术者缺乏耐心，分离不当致肝总管或左右肝管交叉部损伤。
2.2胆道损伤的处理
2.2.1术中发现胆道损伤及时处理效果最理想 胆囊切除后以及胆道、肝脏术后腹腔生理盐水冲洗干净，再于术野置一干净纱布观察有无黄染，借此可帮助判断胆道损伤。术中发现胆道损伤缺损小可行胆管壁修补加T型管支撑引流，I期行胆管端端吻合加 T型管支撑。
2.2.2术后出现进行性加重的黄疸者 多为胆道横断、闭锁。应根据患者肝功能情况尽可能争取先行近端胆道外引流，2～3个月后行手术解除胆道梗阻。胆管缺损
2.2.3术后出现胆瘘，胆汁性腹腔炎，及时充分的腹腔引流。若为较小的胆瘘或因胆囊床毛细胆管仍有少量胆汁渗瘘，多可经充分引流自愈。只有在术后经引流后仍持续有大量胆汁外溢时，才考虑有大的胆道损伤。过早手术因局部组织水肿、近端胆管扩张不明显，手术难度大，若无明显腹膜炎表现应充分引流，3-6个月后，根据患者情况行瘘口修补或胆肠Roux-y吻合。
参 考 文 献
[1]Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts[M].Blumgart LH.The biliary Tract V.NY:Churchill-living-stone，1982:209-218.
[2]吴金术，毛先海，廖春红等.1101例医源性胆管损伤的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2001，7（10）：60626081.
关键词：胆囊结石病；治疗方法；综述文
一、手术疗法
当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人体腹腔镜胆囊切除术成功以来，以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高，使胆囊切除手术也呈上升趋势。
1.1胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditionalopencholecystectomy,OC)
1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论，但在当时没有内镜技术的落后的情况下，老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”，Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。
切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”，即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在，故为了不能留下病灶，胆囊势必要切除。
在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。
1.2腹腔镜胆囊切除术
1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是当时世界上最先进行此类手术，而且是例数最多的。
1991年2月我国云南曲靖地区二院率先引进此项新技术，迄今LC术在全国各大医院普遍开展，因其具有创伤小，痛苦少、住院时间短，术后恢复快等优点，已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”。
1.3新式保胆取石术
多年来，诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探索和研究，但以往保留胆囊的各种术式，由于术后复发率高，如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石，术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%;体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%，因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入，以及内镜技术的飞速发展，同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求，又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。
1.4对“温床学说”的质疑
从全世界范围看,70%～80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白AⅠ浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。
可见，胆囊并不是形成结石的根本原因，在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论，因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。
1.5揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”
二十年来，由于现代高科技技术的飞速发展，加之其他医学领域的进步，促进了内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。
为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率，我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索，设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的研究，共报告了2000多例保胆取石病人（含胆囊息肉）3～5年后的复发率降至2～4～6%，10年后的复发率2～4～7%，16年后的最高复发率为11%。无严重合并症，无死亡率。从而揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”:老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。当时的条件术者不能直视胆囊内部真实情况;加之，取石过程中盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，不当的方法导致了术后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，张宝善教授认为这才是胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。而目前开展的“内镜微创保胆取石术”是用纤维胆道镜进人胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可随意弯曲，又可照明观察，可以直视胆囊内部，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石，治疗结果真正可靠，此为"新式内镜微创保胆取石手术"的优势所在：先进的设备为保留胆囊奠定了基础。
1.6关于“病灶论”
切胆的另一个理由是胆囊结石病人的胆囊多伴有慢性炎症，取出结石后炎症仍然存在.保胆学者则认为:炎症产生因结石刺激引起，去除结石后炎症自会消失，因任何炎症都是可逆的，因此认为对胆囊不能一切了之。
1.7“保胆”依据
1.7.1胆囊重要性
胆囊是人体中的一个器官，其功能包括：①储存胆汁:肝脏分泌的胆汁可暂时储存在胆囊内，当消化需要时，再由胆囊排出，同时又起到缓冲胆道压力的作用；②浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁，胆囊胆汁比肝胆汁浓缩30倍，在进食高脂肪食物时，就排入肠道帮助消化；③分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保护胆道粘膜不受浓缩胆汁的侵蚀；④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内的胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一并排出体外;⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能和复杂的化学功能。黄志强院士强调：胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，因而是具有保护性抗体的重要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。
1.7.2切胆不良反应
鉴于胆囊的重要功能，因此切除胆囊后出现的远期副作用，将对患者的生活质量产生一定的影响及造成一定的精神心里负担：(1)消化不良，腹胀腹泻保胆学者认为［15］胆囊切除后出现消化不良、腹胀腹泻的原因是:胆囊具有储存、浓缩和收缩胆汁功能。胆囊切除后，肝胆汁由肝内排出无处可存，只能持续不断地排人肠道;待到急需大量胆汁时，已无胆汁帮助消化，易引起消化不良、腹胀腹泻。(2)胆囊切除术后十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流对于胆囊切除术后十二指肠肠液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年报道很多，已证实产生DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失引起，即：胆囊切除后，胆汁持续不断排入十二指肠，增加了反流入胃的机会。(3)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲学者发现,患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。Vernick等认为，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。(4)胆囊切除术后综合征也称胆囊切除后遗症、再发性胆道综合征，系胆囊切除术后所出现的与胆道系统病变(胆道功能障碍、胆道上行感染、残余结石、复发结石、胆道狭窄等)有关的临床综合征(上腹隐痛、恶心、饱胀、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厌油腻、发热黄疸等),一般认为25%-30%的患者可出现一过性症状,很快消失,约2%-8%患者则因症状持续而需要治疗。此症状的出现是由于胆囊切除术后胆管压力增高及免疫功能紊乱所致，临床治疗也甚感困难。(5)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题在胆囊切除的手术过程中，由于Calot三角局部组织粘连的影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，其中胆管损伤发生率有0.13%～2.3%，特别值得强调的是,医源性胆管损伤，据报道［19］其中92%发生于胆囊切除术中。另外腹腔镜胆囊切除医源性胆管损伤的发生率为开放胆囊切除的2～3倍［17］，不仅降低了患者的生存质量，而且加剧了医患之间的矛盾，特别是在腹腔镜开展的早期.此外腹腔镜胆囊切除致胆管损伤时，有12%～47%的可能存在血管损伤［18］,会导致部分胆管上皮细胞萎缩、糜烂，严重者可以遍及整个管周，引起胆管狭窄。在美国，每年约50万例要做胆囊切除，而我国人口在美国之上，每年将有成千上万例胆管损伤发生;而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题，特别是还有一定的死亡率，因此保胆学者认为:与内镜保胆取石相比，内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官;此点必是胆囊切除的很大缺陷［19］。(6)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高在治疗胆总管结石的过程中，发现:在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，称为继发性胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，即称为原发性胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”原理。即：在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，此即形成胆石。
基于胆囊的重要功能及切胆后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，促使越来越多的学者开展了保胆研究。但采取保留胆囊治疗胆囊结石的方法早在19世纪就有人试用，1867年JohnBobbs首先为一位胆囊积液患者做了胆囊造瘘而并没有切除胆囊的手术，使患者痊愈。在他的启示下,学者开始对胆囊结石患者实行胆囊造瘘取石.因术后结石复发率太高，大约在80%～90%，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术治疗者。治疗胆囊结石病除手术治疗外，还有非手术治疗，下面就以往采取非手术保胆治疗胆囊结石的方法总结如下。
二、非手术疗法
2.1口服溶石药物治疗
19世纪后期，MauriceSchiff（1873年）在肠肝循环基础上提出了口服胆汁酸溶解胆固醇结石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等给患者服用胆酸(CA)以改变胆汁代谢而产生溶石效果，结果发现胆汁中的胆汁酸和磷脂确有增加，但胆固醇分泌也相应增加，因而并不能达到去饱和的作用.1971年，美国的Thistle和Schoenfield经实验证实了鹅脱氧胆酸（CDCA）有去胆固醇饱和作用，但广泛深入的动物实验和临床研究发现：CDCA对肝脏有一定毒性作用.以后又发现CDCA异构体熊去氧胆酸(UDCA)不仅有较强溶石作用，而且无毒副作用。因此，经过一个多世纪的研究与临床探索，口服溶石研究热点由CDCA转向UDCA。
2.2灌注溶石
在胆囊结石主要以胆固醇结石为主的基础上，通过大量筛选性研究，灌注剂由乙醚、氯仿等有机溶剂到1985年Thistle等提出的一种既安全又十分有效的胆固醇溶剂-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功应用于临床。上海瑞金医院于1986年开始对MTBE体外及动物体内的试验，1989年底应用于临床。国内研究的主要目标是如何减低MTBE的毒性和寻找溶解胆石中非胆固醇成分的溶剂或复方制剂，虽尚未完全解决问题，但有一定成绩。
2.3体外冲击波碎石
体外冲击波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，进入人体后粉碎体内结石的一种新技术。最早由Brendel等在1983年报道。我国上海瑞金医院、南京铁道医学院附院等单位也进行了体外冲击波碎石联合甲基叔丁醚溶石的实验研究。国内外实验研究的资料都证实，体外冲击波能有效地粉碎胆结石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不过也有文献报道：排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大，费时长,疗效不定而不能广泛采用。
综上所述，目前治疗胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术及新式保胆手术，而新式保胆术满足了患者保留人体器官的愿望，手术并发症相对较少，术后病人无心理障碍，是依靠先进的内镜技术治疗疾病的一种新的理念，符合生物－社会－心理的现代医学模式和以病人为中心的医学宗旨，但是，如何降低结石复发率，复发与哪些因素有关，保胆术后胆囊功能是否恢复是当前有待解决的问题。
摘要：胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病［1］，其发病率在西方国家为10%～20%［2］。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率亦逐年上升，由2%～7%［3］达到目前的8%～10%［4］。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆囊结石病人就占50%［6］。伴随发病率的日趋上升，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义。现就其治疗方法综述如下。
关键词：胆囊结石病；治疗方法；综述文
一、手术疗法
当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人体腹腔镜胆囊切除术成功以来，以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高，使胆囊切除手术也呈上升趋势。
1.1胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditionalopencholecystectomy,OC)
1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论，但在当时没有内镜技术的落后的情况下，老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”，Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。
切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”，即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在，故为了不能留下病灶，胆囊势必要切除。
在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。
1.2腹腔镜胆囊切除术
1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是当时世界上最先进行此类手术，而且是例数最多的。
1991年2月我国云南曲靖地区二院率先引进此项新技术，迄今LC术在全国各大医院普遍开展，因其具有创伤小，痛苦少、住院时间短，术后恢复快等优点，已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”。
1.3新式保胆取石术
多年来，诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探索和研究，但以往保留胆囊的各种术式，由于术后复发率高，如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石，术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%;体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%，因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入，以及内镜技术的飞速发展，同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求，又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。
1.4对“温床学说”的质疑
从全世界范围看,70%～80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白AⅠ浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。
可见，胆囊并不是形成结石的根本原因，在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论，因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。
1.5揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”
二十年来，由于现代高科技技术的飞速发展，加之其他医学领域的进步，促进了内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。
为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率，我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索，设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的研究，共报告了2000多例保胆取石病人（含胆囊息肉）3～5年后的复发率降至2～4～6%，10年后的复发率2～4～7%，16年后的最高复发率为11%。无严重合并症，无死亡率。从而揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”:老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。当时的条件术者不能直视胆囊内部真实情况;加之，取石过程中盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，不当的方法导致了术后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，张宝善教授认为这才是胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。而目前开展的“内镜微创保胆取石术”是用纤维胆道镜进人胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可随意弯曲，又可照明观察，可以直视胆囊内部，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石，治疗结果真正可靠，此为"新式内镜微创保胆取石手术"的优势所在：先进的设备为保留胆囊奠定了基础。
1.6关于“病灶论”
切胆的另一个理由是胆囊结石病人的胆囊多伴有慢性炎症，取出结石后炎症仍然存在.保胆学者则认为:炎症产生因结石刺激引起，去除结石后炎症自会消失，因任何炎症都是可逆的，因此认为对胆囊不能一切了之。
1.7“保胆”依据
1.7.1胆囊重要性
胆囊是人体中的一个器官，其功能包括：①储存胆汁:肝脏分泌的胆汁可暂时储存在胆囊内，当消化需要时，再由胆囊排出，同时又起到缓冲胆道压力的作用；②浓缩胆汁：肝脏分泌的胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁，胆囊胆汁比肝胆汁浓缩30倍，在进食高脂肪食物时，就排入肠道帮助消化；③分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保护胆道粘膜不受浓缩胆汁的侵蚀；④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内的胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一并排出体外;⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能和复杂的化学功能。黄志强院士强调：胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，因而是具有保护性抗体的重要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。
1.7.2切胆不良反应
鉴于胆囊的重要功能，因此切除胆囊后出现的远期副作用，将对患者的生活质量产生一定的影响及造成一定的精神心里负担：(1)消化不良，腹胀腹泻保胆学者认为［15］胆囊切除后出现消化不良、腹胀腹泻的原因是:胆囊具有储存、浓缩和收缩胆汁功能。胆囊切除后，肝胆汁由肝内排出无处可存，只能持续不断地排人肠道;待到急需大量胆汁时，已无胆汁帮助消化，易引起消化不良、腹胀腹泻。(2)胆囊切除术后十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流对于胆囊切除术后十二指肠肠液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年报道很多，已证实产生DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失引起，即：胆囊切除后，胆汁持续不断排入十二指肠，增加了反流入胃的机会。(3)胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲学者发现,患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。Vernick等认为，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。(4)胆囊切除术后综合征也称胆囊切除后遗症、再发性胆道综合征，系胆囊切除术后所出现的与胆道系统病变(胆道功能障碍、胆道上行感染、残余结石、复发结石、胆道狭窄等)有关的临床综合征(上腹隐痛、恶心、饱胀、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厌油腻、发热黄疸等),一般认为25%-30%的患者可出现一过性症状,很快消失,约2%-8%患者则因症状持续而需要治疗。此症状的出现是由于胆囊切除术后胆管压力增高及免疫功能紊乱所致，临床治疗也甚感困难。(5)胆囊切除术后导致胆管损伤的问题在胆囊切除的手术过程中，由于Calot三角局部组织粘连的影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，其中胆管损伤发生率有0.13%～2.3%，特别值得强调的是,医源性胆管损伤，据报道［19］其中92%发生于胆囊切除术中。另外腹腔镜胆囊切除医源性胆管损伤的发生率为开放胆囊切除的2～3倍［17］，不仅降低了患者的生存质量，而且加剧了医患之间的矛盾，特别是在腹腔镜开展的早期.此外腹腔镜胆囊切除致胆管损伤时，有12%～47%的可能存在血管损伤［18］,会导致部分胆管上皮细胞萎缩、糜烂，严重者可以遍及整个管周，引起胆管狭窄。在美国，每年约50万例要做胆囊切除，而我国人口在美国之上，每年将有成千上万例胆管损伤发生;而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题，特别是还有一定的死亡率，因此保胆学者认为:与内镜保胆取石相比，内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官;此点必是胆囊切除的很大缺陷［19］。(6)胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高在治疗胆总管结石的过程中，发现:在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，称为继发性胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，即称为原发性胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”原理。即：在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，此即形成胆石。
基于胆囊的重要功能及切胆后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”，促使越来越多的学者开展了保胆研究。但采取保留胆囊治疗胆囊结石的方法早在19世纪就有人试用，1867年JohnBobbs首先为一位胆囊积液患者做了胆囊造瘘而并没有切除胆囊的手术，使患者痊愈。在他的启示下,学者开始对胆囊结石患者实行胆囊造瘘取石.因术后结石复发率太高，大约在80%～90%，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术治疗者。治疗胆囊结石病除手术治疗外，还有非手术治疗，下面就以往采取非手术保胆治疗胆囊结石的方法总结如下。
二、非手术疗法
2.1口服溶石药物治疗
19世纪后期，MauriceSchiff（1873年）在肠肝循环基础上提出了口服胆汁酸溶解胆固醇结石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等给患者服用胆酸(CA)以改变胆汁代谢而产生溶石效果，结果发现胆汁中的胆汁酸和磷脂确有增加，但胆固醇分泌也相应增加，因而并不能达到去饱和的作用.1971年，美国的Thistle和Schoenfield经实验证实了鹅脱氧胆酸（CDCA）有去胆固醇饱和作用，但广泛深入的动物实验和临床研究发现：CDCA对肝脏有一定毒性作用.以后又发现CDCA异构体熊去氧胆酸(UDCA)不仅有较强溶石作用，而且无毒副作用。因此，经过一个多世纪的研究与临床探索，口服溶石研究热点由CDCA转向UDCA。
2.2灌注溶石
在胆囊结石主要以胆固醇结石为主的基础上，通过大量筛选性研究，灌注剂由乙醚、氯仿等有机溶剂到1985年Thistle等提出的一种既安全又十分有效的胆固醇溶剂-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功应用于临床。上海瑞金医院于1986年开始对MTBE体外及动物体内的试验，1989年底应用于临床。国内研究的主要目标是如何减低MTBE的毒性和寻找溶解胆石中非胆固醇成分的溶剂或复方制剂，虽尚未完全解决问题，但有一定成绩。
2.3体外冲击波碎石
体外冲击波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，进入人体后粉碎体内结石的一种新技术。最早由Brendel等在1983年报道。我国上海瑞金医院、南京铁道医学院附院等单位也进行了体外冲击波碎石联合甲基叔丁醚溶石的实验研究。国内外实验研究的资料都证实，体外冲击波能有效地粉碎胆结石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不过也有文献报道：排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大，费时长,疗效不定而不能广泛采用。
综上所述，目前治疗胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术及新式保胆手术，而新式保胆术满足了患者保留人体器官的愿望，手术并发症相对较少，术后病人无心理障碍，是依靠先进的内镜技术治疗疾病的一种新的理念，符合生物－社会－心理的现代医学模式和以病人为中心的医学宗旨，但是，如何降低结石复发率，复发与哪些因素有关，保胆术后胆囊功能是否恢复是当前有待解决的问题。
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