时间：2022-07-20 13:51:03
1开展条件
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70%以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80%。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。
2开展途径
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的(PBL)教学及传统讲授式(LBL)教学。
2.1开展重复性研究的学习
2.1.1PBL教学[3]
为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问-讨论-总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：(1)肝癌常见病因及诱因;(2)肝癌发病机制;(3)如何诊断原发性肝癌;(4)手术指征、禁忌证及预后;(5)有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果[4]。
2.1.2规范带教
按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
2.1.3专题讲座
针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
2.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育
对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流;尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7.5%～25.7%，均视为该手术禁忌证。
2.1.5培养科研思维
科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣[5]。
2.2开展学习性研究工作
2.2.1名师讲座
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态;尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
2.2.2科研报告会
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
2.2.3参与科研课题设计
由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神[6]。
2.3开展开发性研究工作
学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成[7]。
3经验与展望
当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5+3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义[8]。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量[9]。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力[10]。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：(1)更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。(2)具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。(3)具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30%，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。(4)具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率;在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。
参考文献：
[1]潘绍龙，蔡晓东.研究性教学方法的创新功能与操作要求[J].高等教育研究学报，2002，25(2)：88-90.
[2]石鹏建，郭永松，赵士斌.我国7年制医学教育教学工作评估的实践与思考[J].中国高等医学教育，2005(2)：1-5.
[3]李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27(1)：88-90.
[4]傅晓辉，严新文，温世浩，等.PBL教学法在肝胆外科临床教学中的应用[J].中国科教创新导刊，2009(16)：39-39.
[5]欧云生，杨洪宇，蒋电明，等.年制医学生科研能力培养经验[J].医学研究生学报，2012，25(10)：1081-1083.
[6]郭莲军，曾金华，吕青，等.七年制医学生科研实践能力培养模式的探讨[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2004，6(3)：266-267.
[7]陈向芳，刘志民，朱樑，等.注重七年制医学生临床实习创新能力的培养[J].医学教育探索，2008，7(2)：153-154.
[8]沈艳，吴超，周卫红，等.七年制医学硕士生临床教学能力培养的实践与探讨[J].江苏卫生事业管理，2010，21(2)：73-74.
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。
1.1开展重复性研究的学习
1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。
1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。
1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。
1.2开展学习性研究工作
1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。
1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。
2经验与展望
【关键词】 医源性胆总管损伤；预防；治疗
患者在实施上腹部手术时， 难免会发生医源性胆总管损伤（IBCDI）， 尽早发现医源性胆总管损伤并进行恰当的处理， 是提高治愈率的关键[1， 2]。如果对医源性胆总管损伤患者不进行及时处理， 或者处理的过程不当， 就会导致胆道狭窄、胆汁漏出、胆管炎反复发作以及出现继发性门脉高压、胆汁性肝硬变等情况， 严重者还会威胁到患者的生命安全。为探讨医源性胆总管损伤的预防及治疗方法， 本文选取本院收治的40例医源性胆总管损伤患者资料进行研究， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 从本院2003年1月～2013年1月收治的医源性胆总管损伤患者中随机性抽取40例作为研究对象， 40例患者中男18例， 女22例；年龄为20～69岁， 平均年龄（45.5±6.6）岁。原发病：胆囊结石患者12例， 胆道肿瘤患者8例， 胆管结石患者7例， 慢性胆囊炎患者5例， 急性胆囊炎患者5例， 其他3例。损伤原因：开腹胆囊切除25例， 腹腔镜胆囊切除15例。损伤性质：肝总管横断患者22例， 胆总管缝扎患者18例。
1. 2 方法 在实施手术的过程中发现胆管损伤和小裂伤患者， 直接给予缝合修补， 对于在手术中发现的较大的横断伤和裂伤， 可以直接进行对端吻合或者修补， 并在吻合口处放置支撑管， 6个月后取出；对于胆管损伤严重的患者， 要实施肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合[3]。
对于术后发现有胆汁外漏的患者、48 h内腹腔引流量增加的患者以及出现胆汁性腹膜炎症状的患者， 应该实施急诊手术探查， 进行胆管、腔腹引流工作[4]。对于胆管狭窄的患者， 应该实施手术处理， 解除患者胆管狭窄， 重建胆管通道， 恢复患者胆管通畅， 并建立无张力胆管肠吻合术。
2 结果
本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～ 1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。见表1。
3 讨论
胆道损伤主要发生于肝外胆道系统， 主要包括左肝管、肝总管、右肝管、胆总管、胆囊管以及胆囊等。在临床中， 对于医源性胆总管损伤主要发生于胆囊切除中术中， 包括腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆囊切除术等[6]。医源性胆管损伤的处理一直都是肝胆外科中的一个难题， 在对患者实施胆管修复后存在的胆瘘和再狭窄问题， 也给医生的治疗带来了挑战。加强对医源性胆管损伤的研究， 总结出医源性胆管损伤的原因， 对于找到治疗医源性胆管损伤的预防对策和治疗方法具有积极的意义。
3. 1 医源性胆总管损伤的原因 在患者实施胆囊切除术中， 发生误伤胆道是医源性胆道损伤中常见的原因， 存在这种原因主要是胆囊和胆总管的解剖位置比较复杂， 也有可能是胆囊疾病特殊使得胆囊病理性机构变异造成的。但是造成其最主要的原因还是由于引流手术错误判断和错误操作造成的[5]。如果在胆道探查和实施引流手术时， 操作不当也会导致胆道损伤。
3. 2 医源性胆总管损伤的治疗 在为患者实施手术的过程中， 如果发现有胆道损伤情况， 应该进行及时的修复， 可以获得良好的治疗效果。但是在临床医学中， 很多医源性胆道损伤并没有在实施手术中发现， 大多都是在实施手术几个周或者是几个月后才会发现， 有的甚至需要几年才能发现。故术后应严密观察患者病情变化， 一旦发现医源性胆管损伤征象， 需给予早期及时处理；对于医源性胆总管损伤的治疗， 及时发现和采取有效的措施是治疗的关键。如果在实施手术的过程中， 发现有胆管损伤情况， 应该立即采取胆管修补术， 并用T管辅助引流[5]。在实施手术后， 诊断胆道损伤的时间是非常重要的， 如果在患者实施手术后24～48 h以内发现医源性损伤， 在这段时间范围内患者的局部炎症临床表现并不明显， 在实施探查证实胆管损伤后， 可以按照在手术中发现的治疗方法实施治疗[5]。如果胆总管损伤是在患者实施手术72 h后才发现， 患者在临床中的局部炎症表现比较明显， 可以通过间接引流或者直接引流的方式， 在3～6个月后， 根据患者的实际病情， 再实施胆管重建[6]。对于胆总管狭窄患者， 处理起来存在一定的难度， 一般采取非手术治疗， 如果非手术治疗不成功， 再对患者实施胆管空Roux-en-Y肠吻合术治疗[8]。
3. 3 医源性胆总管损伤的预防 胆总管损伤是医源性常见损伤之一， 主要是由于医生判断错误和操作错误造成的。①需要医务人员在工作中要提高对工作的责任心， 对每一例胆道手术都引起重视， 充分认识到胆道手术中潜在的风险， 也要认识到发生胆总管损伤后的严重后果。②加强对医师基础理论知识的学习， 医师要对胆道各种解剖变异有所了解， 重视基础训练， 提高实际操作能力。③在实施手术中应该把握好手术时机， 应用良好的麻醉效果， 充分暴露手术视野， 在实施手术的过程中， 要正确辨认感外胆管结构， 明确胆囊、胆总管以及肝总管的关系[7]；术者应充分评估术中可能发生的情况， 熟悉胆管系统解剖结构和各种变异， 规范操作；④在为患者实施手术的过程中， 要严格的按照手术流程实施操作， 严格掌握胆囊切除术指征， 合理选择手术方式， 术中如发现病情复杂难以处理时应立即中转开腹；其操作要实现标准化， 防止手术中意外事故的发生；同时胆囊切除时应遵循“辨、切、辨”3字原则， 确认胆囊管后再行切断， 不轻易结扎和切断尚未确认胆管及血管。
本次研究结果中， 本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。
综上所述， 医源性胆总管损伤是医源性常见的事故， 及时发现和治疗医源性胆总管损伤是提高治愈率的关键， 为减少医源性胆总管损伤， 医务人员要引起重视， 加强对理论知识的学习， 树立高度的责任心。
参考文献
[1] 杜学峰， 方哲平， 蔡柳新， 等. 腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防及处理. 江西医药， 2006， 41（4）：213-214.
[2] 常桂生， 顾懿宁， 沈长兵， 等. LC术中预防医源性胆总管结石的处理体会.吉林医学， 2012， 29（6）：6377-6378.
[3] 李钟声， 程卫.医源性胆道下端损伤的预防及处理.肝胆外科杂志， 2013， 3（13）：217-218.
[4] 李强. 医源性胆管损伤的预防及即时处理体会.临床医药实践杂志， 2007（S4）：1244-1245.
[5] 安迎春， 杨中民.医源性胆管损伤处理24例分析.延安大学学报（医学科学版）， 2012， 4（3）：48-49.
[6] 朱燕辉， 向华国.医源性胆管损伤29例回顾性分析.中国医药导报， 2013， 3（2）：152-153， 157.
【关键词】 胆囊切除术；胆管损伤，医源性；预防；治疗效果
1临床资料
199205/200612我们行开腹胆囊切除术而发生医源性胆道损伤23（男10例，女13）例. 年龄35~58（平均52）岁. 胆囊结石20例，其中2例为Mirizzi综合症. 胆囊息肉3例. 行急诊手术7例，择期手术16例. 术中发现胆道损伤的15例，术后发现胆道损伤的8例. 15例术中13例发现胆道损伤的表现为漏胆、胆管裂口或双管征，2例关腹前检查发现胆总管被部分结扎. 8例术后早期发现，胆道损伤的表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎. 确认胆道损伤的方法：术后腹腔穿刺4例，腹部B超检查8例，CT检查4例. 损伤的类型:胆管横断7例，胆管壁部分损伤14例，误扎胆总管2例. 本组23例行手术治疗22例次. 胆道修补术11例，其中6例置T形管支撑. 胆管端端吻合术5例. 胆总管、空肠RouxenY吻合术2例. 经B超引导腹腔穿刺引流术4例，其中有1例行二次手术，二次手术行胆管修补术. 误扎2例，均在术中检查时发现，拆除结扎线后重新结扎加逢扎胆囊管并置腹腔引流管，术后无胆瘘和胆道狭窄发生. 本组23例患者均获随访，时间6 mo～15 a. 术后无症状，影像学检查无异常的20例，偶发胆管炎的2例，经常发生胆道感染的1例为胆总管、空肠RouxenY吻合术者.
2讨论
随着B超的广泛应用，胆囊结石、胆囊息肉诊断率的提高和基层医院胆囊切除手术的广泛开展，所引起胆道损伤的亦有增大趋势. 国内报道开腹胆囊切除术引起医源性胆道损伤率为0. 81%［1］. 临床诊断术中主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”；术后早期主要表现为胆瘘，胆汁性腹膜炎，进行性胆红素升高；术后后期主要表现为胆道狭窄、梗阻，反复发作的胆管炎，病情严重者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症和肝肾综合症致多器官功能障碍等. 临床表现结合腹腔穿刺，胆管造影，以及腹部B超，CT，ERCP，MRCP等影像学检查可明确诊断. 胆道损伤的治疗应遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”的基本原则，尽早恢复胆肠通道恒久的完整性和通畅性［2］. 胆管修补要根据情况置胆管内支撑引流. 术后早期发现损伤的8例患者，4例有局限性腹膜炎，伴发烧，经B超、CT检查均显示胆总管无狭窄，局部有积液，在B超引导下行置管引流术；4例有弥漫性腹膜炎，B超检查腹腔有多量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，剖腹探查见有胆管部分损伤，行胆管修补，均放置T形管支撑引流. 术后后期发现损伤的，给予抗感染、保肝治疗. 待B超检查胆总管直径≥1.5 cm时再手术，行胆总管空肠吻合［3］. 本组无术后后期发现损伤的病例.
预防发生医源性胆管损伤，我们的体会是：（1）充分认识医源性胆管损伤后果的严重性，提高医师的责任心. 不少情况下，医源性胆管损伤也发生在非常有经验的医师身上，原因多半疏忽大意和过于自信［4］. （2）加强医师基础理论学习，熟悉胆道的解剖变异，重视外科基本功的训练及规范化操作；（3）选择适当的麻醉，使腹壁松弛，保证手术野充分显露；（4）术中正确辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系，做到前三辨、后三辨，检查切除的胆囊有无“三岔口”［5］；（5）关腹前检查有无损伤可以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义［6］.
总之，对医源性胆管损伤，要把避免和预防措施落实在损伤发生之前；一旦发生损伤，把有效及时处理完成在并发症发生之前；在并发症发生之后，把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前；在损伤性胆管狭窄形成之后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损伤形成之前［7］.
【参考文献】
［1］崔健，余云. 胆囊切除术并发症—— 一个不容忽视的外科问题［J］. 肝胆胰外科杂志，2000，12(1):5-6.
［2］张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗［J］. 中国实用外科杂志，2006，26(3):173-176.
［3］姜洪池，高越. 医源性胆道损伤的不可忽视及其防治策略［J］. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3):145-147.
［4］田雨霖. 胆囊切除与胆管损伤［J］. 中国实用外科杂志，2005，25（9）：534-535.
［5］吴金术. 吴金术肝胆胰外科［M］. 长沙：中南大学出版社，2003：54.
【关键词】肝内胆管结石；病因；治疗策略
1肝内胆管结石的病因
1.1肝内胆管的先天性变异肝内胆管结石的形成主要是因为肝内胆管的先天性变异或畸形，变异的胆管近端狭窄而出现远端扩张并存，变异的胆管可以分布在一个肝叶或肝段，也可以同时存在多个肝叶或肝段的跳跃性变异，一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，狭窄胆管使胆汁引流不通畅，而远端胆管扩张使胆汁出现淤积，淤积胆汁感染引起结石形成。大量的文献报道肝内胆管结石时，胆流存在细菌感染，这些细菌以肠道菌群为主。肝内胆管的狭窄胆汁淤积是感染的重要原因，同时感染又加重肝内胆管狭窄，狭窄与感染总是与肝内胆管结石伴生。
1.2胆汁的流体力学因素肝内胆管结石在临床上一般多分布在左肝外叶和右肝后叶，这跟肝内胆管在引流胆汁过程的胆汁流体力学分布有关，左肝外叶及右肝后叶的胆汁经过肝内胆管流出过程需要一定压力克服重力影响，使胆汁的流出变得更加困难，从解剖学因素看，这些部位的胆汁流出常常需克服3-5cmH20的重力影响。
1.3其他因素临床上部分病人有家族聚居现象和很容易出现反复复发的特点，家族的聚居现象提示可能有共同的致病基因或致病因素，反复复发也提示生活习惯，生活环境可能是否是致病的因素之一，这些现象还有待进一步研究。
2肝内胆管结石的综合治疗
肝内胆管结石的治疗尽管疗效尚不十分令人满意，但近年来随着医疗技术及器械的发展也取得了长足的进步。但肝内胆管结石的综合治疗与个体化治疗方案大大地推进了肝内胆管结石的治疗进展。
2.1解除病灶肝内胆管结石的致病因素主要是肝内胆管的变异与胆汁的淤积感染，所以肝内胆管是结石形成的土壤，去除致病的胆管是其中最重要的治疗方法。根据肝内胆管结石治疗的十二字方针即“去除病灶，取尽结石，通畅引流”的原则，去除病灶是根本，通过近几十年肝胆外科的发展，对肝脏的解剖学研究也更加精细，肝叶与肝段的切除变得更加安全可靠。据报道肝内胆管结石合并胆管癌的发生率约为4-11%[1]，大多数学者认为结石对胆管的长期刺激也是引起胆管癌的病因。所以，病灶切除后既根除了结石复发的土壤，同时病灶发生恶性病变也起到预防控制的效果[2]。作者认为肝脏切除后经残肝断面与胆总管会师冲洗是必要的一环，它一方面可以确定肝内胆管的通畅程度，同时还减少了结石残渣的残留。三是降低了感染的几率；临床上依据结石的分布部位及分布范围，有时部分结石病灶很难以彻底清除，或清除病灶弊大于利，所以不必要强行清除，如经肝表面切开取石，U管使用等。病灶的清除应遵循安全，有效，彻底的次序。
2.2术中取石器械的使用术中“B”超，术中胆管造影及术中胆道镜，液电碎石仪等的使用在肝内胆管结石手术过程中对结石的分布部位及分布范围做到了更客观，更精确的把握。对手术具有重要的指导意义。尤其是术中胆道镜的使用使残留结石的几率大为降低[3]。这对不能够完全切除病灶的胆管在取尽结石方面得以顺利完成。还可以术后经“T”管窦道取石。对降低胆道残石率有重要意义[4]。经胆道镜对狭窄的胆管进行扩张，使狭窄的胆管得以暂时解除狭窄，其远期效果值得期待。
2.3胆肠吻合的应用近年来，随着胆管功能性解剖的深入研究，胆肠吻合的指征逐渐严格。胆肠吻合在肝内胆管结石的应用应该在肝内胆管狭窄已经解除后，肝门胆管成型的基础上使用[5]。作者认为盲目使用胆肠吻合不仅无助于结石的自然排出，而且会引起反流性胆管炎。反流性胆管炎又造成肝内胆管的狭窄，感染促进结石形成，许多报道胆肠吻合术后病人出现反复感染，同时结石复发率也有明显增加。但胆肠吻合对胆管下段狭窄引起的肝内胆管病变有确切的治疗意义。
3结果
肝内胆管结石（Intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指左右肝管分叉部以上的结石，是肝胆外科的常见病。目前治疗方式多种多样，治疗原则以祛除病灶，取尽结石，通畅引流为肝胆外科医生共识，但以其结石残留与复发率高尤其是复杂的IHL成为肝胆外科的治疗难题。近年来，随着医学技术及器械的不断改进，IHL的综合治疗与个体化治疗的理念越来越突出，HIL的残留与复发已经得到了有效的降低。
参考文献
[1]Lee CC，Wu CY.Chen GH What is the impact of coexistence of hepatolithiasis on cholangocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17：1015-1020.
[2]姜立，陈孝平.肝内胆管结石合并肝胆管癌32例分析[J].中国实用外科杂志，2009，6（29）：499-501.
[3]田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（3）：187-189.
记者来到二炮总医院时,周宁新教授正在做一台Da Vinci(达芬奇)机器人辅助下肝门部胆管癌切除术。该院政治协理员桂庆胜,怀着对周院长由衷的敬佩告诉记者:“周教授虽然年纪大了,可在学习方面的热情丝毫不比年轻人差。已经功成名就的他,如今又涉足机器人手术这个尖端且相对陌生、充满挑战性的领域,这是需要勇气的,是拿自己‘功德圆满’的成就作‘赌注’。作为一名军医,他有一贯坚持的信念:让患者减轻病痛,让中国医学赶超世界。周教授亲自到香港、美国去学习机器人手术的操作方法,甚至连器械的维修技术都掌握了。”周宁新教授凭借对祖国医学发展的责任、对军队卫生事业的热爱,义无反顾地走在了改革创新的最前沿。
肝胆外科领域里的多项奇迹
肝胆学科是外科系统中病情最复杂、手术难度最高的学科,周宁新教授师从中国工程院院士黄志强后,就下定决心,要在这个领域里做出一番成绩。
肝门部胆管癌是最常见、最难治愈而又最能致命的胆道恶性肿瘤,因肿瘤所在的肝门部血管纵横交错,位置险要,历来是肝胆外科治疗的难点,更因手术风险大、时间长,一度被视为手术“”。2008年10月的一天,在患者家属的一再央求下,周宁新教授仔细研究了患者病情后,决定为那位已经85岁高龄的肝门部胆管癌患者进行手术,手术难度之大无法想象。如今谈及这台手术,周教授说,他永远都不能忘记患者苏醒过来的那个瞬间。他说:“这个危重患者从昏迷状态慢慢苏醒,从死亡线上回到了人间。他的家人非常高兴,而我作为医生,那种激动的心情更是难以表达。”后来,患者家属还专门制作了一面“医德高尚、手到病除”的锦旗送给周教授,以表达感激之情。类似这样的锦旗,周教授几乎每年都会收到几十面。
如果把肝移植比作肝胆外科手术的“皇冠”,那么活体肝移植则是这顶“皇冠”上的“明珠”,事关两条人命,容不得半点儿闪失。2008年年初,周宁新教授带领团队,连续开展3台成人间活体肝移植术,全部取得成功。中央电视台、北京电视台等多家媒体对此予以报道,为二炮总医院赢得了极大的荣誉。
胆道修复和胆管生理通道重建术是一项极其复杂的手术,国内开展此类手术的专家少之又少。为了把这项高难度手术做好,周宁新教授几十年如一日地深入研究,总结出了一套特有的手术方式,也因此在国内肝胆外科领域树立起了权威。曾有一位20多岁的大学女教师,在腹腔镜胆囊摘除术后,出现胆瘘,反复发热,无奈放弃了工作,奔走于各大医院,但一直未能治愈。后来,她慕名找到了周宁新教授。周教授认真研究了她的病情后,决定对她分四次实施胆道重建术。在周教授高超的医疗技术治疗下,这位患者恢复了健康,重新走上了工作岗位。
年过半百的周宁新教授是个工作狂。肝胆手术大多时间比较长,常常一站就是几个小时、十几个小时,并且有的手术还要斜着身子进行,汗水常常浸透手术衣的后背,大家都劝他休息一段时间,可他常说,患者大多是从外地来的,在北京多呆一天就多一天的开支;早做一天手术,他们就早一天放心。就这样,周宁新教授几乎天天待在手术室里,在他的手术刀下,创造着一个又一个生命的奇迹。
患者心中的生命守护者
古人说:“大医者,非仁爱之士不可托也,非廉洁淳厚不可信也。”而“大医”,正是周宁新一生的追求。
2002年,哈尔滨电视台一位颇有名气的女主持人,恰风华正茂之年却不幸得了胃癌,并转移至肝脏。面对不治之症,她万念俱灰,产生了轻生的念头。就在那时,她幸运地从一位朋友那里得知,总医院有一位叫周宁新的名医,擅长治疗肿瘤疾病。于是,她怀着最后一线希望只身来到了北京。周宁新看完病历并认真为她做了检查后,明白癌细胞早已扩散,失去了手术价值,但作为医生,他还想鼓起患者生的欲望和活下去的勇气。周宁新笑着对她说:“你没事儿的!”患者疑惑地说:“在哈尔滨,医生宣告我只能活两个月。”周宁新又笑说:“可你已经活了两个多月了,而且还活得很好,还能自己来北京!你放心吧,只要你没有精神负担,肯定会有奇迹发生。”周宁新告诉她,实际上,目前有的病科学上还无法解释,即使科学上能够作出结论,也常常会有奇迹发生,绝症患者依然活了十几年、二十几年,甚至更长时间。周宁新给她举了不少病例,还讲了许多关于治病、养病的知识,又给她开了一些药,最后告诉她,三个月后再来复查。在返回哈尔滨的列车上,这名患者望着窗外的风景,内心十分愉快,因为心态的改变,精神状态也好多了。不知不觉,四个多月过去了,奇迹竟然发生了:她的病情有所缓解,肿瘤缩小了许多!她再次来到北京对周教授说:“我是带着感激的心情活着,带着美丽的愿望生存了下来。”
有一次,周宁新所在科室的病房住进了一个从外地来的患者,当周宁新为他做完检查后,他几乎天天追问病情,还说,如果一天见不着周教授,心里就发慌。周宁新笑着回答他:“你放心,你的一切状况都在我心里,如果我天天围着你转,就说明你的情况更糟糕了。”这句幽默的话语,使患者内心得到了极大的安慰。
周宁新每次查房时,都耐心细致地给患者讲解许多针对性的普及知识,对患者的每一个提问和疑虑都有问必答。他与患者说话时从来都是轻言轻语,就是他这种镇定自若的神态,为患者增加了战胜疾病的信心。周宁新走在医院走廊里时,总会被患者及家属紧紧围住,而他无论有多忙,都会耐心地为每一位患者及家属解答问题。
组建全国首家肝胆胃肠病研究所
人生往往有很多次机会,每一次机会和选择都可能成为人生的重要转折。周宁新教授从实力最强的总医院到二炮总医院,他认为作为军队培养的专业人才,到发展中医院工作,更能促进军队医学事业的发展。
到二炮总医院后,周宁新担任副院长兼肝胆胃肠病研究所所长,其实当时研究所还只是一个设想,尚没有真正付诸实践。周宁新教授经过认真调研论证后,向院党委提交了完整的组建方案。他提出,以消化病为基链,将普外科、肝移植中心、肛肠外科、消化内科、中心实验室共同纳入研究所体系之内,并在研究所内组建内镜中心、超声检查室等功能机构,将相关学科联接成为一个整体。在院领导的支持下,2007年,全国首家肝胆胃肠病研究所在二炮总医院成立了。该研究所建立两年多来,先后开展了肿瘤生物免疫治疗、Da Vinci机器人手术、肿瘤海扶刀等重大新技术,使二炮总医院肿瘤治疗技术跨入了全国先进行列;周宁新教授先后组织召开了国际腔镜会议、全国Da Vinci机器人现场演示会,开展了成人间活体肝移植、复杂肝门胆管癌手术、巨大后腹膜肿瘤摘除等一系列高难手术,全国慕名而来的患者络绎不绝;该研究所先后被二炮评为临床研究所,被总后评定为全军专科中心。
机器人手术的先行者
几十年的行医生涯,周宁新早就成了众人皆知的名医;无需更多的努力,他亦可名利双收。然而,周宁新注重的不是这些,而是早已习惯于从精神上、从治疗上,甚至是从医学科学的追求上,处处想着患者,几十年如一日。从中国接触腔镜手术的第一批专家,到机器人手术的先行者,周宁新在医学事业上的一次次超越、创新,为的就是让患者的痛苦减到最小。正是这种发自内心的愿望,引领他在年近六十的时候,毅然踏入了机器人手术这个全新的领域,同时他也引领中国走在了这项尖端科技的世界前沿。
Da Vinci机器人是国际上一项全新的外科手术系统,它具有创伤小、出血少、恢复快等诸多优势,而国内在肝胆领域运用此机器人系统还是空白。周宁新教授敏锐地意识到,如不尽快跟上世界步伐,中国在此项技术上会被远远甩在后面。为此,他积极建议引进Da Vinci机器人。设备到位后,周宁新教授带领团队不分昼夜地向一例例高危复杂手术“开战”。他先后用Da Vinci机器人开展了胰腺癌、胰十二指肠切除等多项高难手术,成功实施了我国第一例应用机器人操作的胰腺尾部手术,开展了亚洲首例运用机器人成功实施的左半肝切除手术,开辟了机器人实施腹部高难高危手术的先河,填补了亚洲医学领域在机器人手术方面的空白。美国著名Da Vinci机器人手术专家来院参观时,对周宁新教授开展的机器人手术大加赞赏:“你用几个月的时间就走过我们几年的路,了不起!” 2009年10月,第一届临床机器人外科协会(CRSA)国际会议在芝加哥召开,周宁新教授作为创始会员出席并担任共同主席。2010年3月,周宁新担任CRSA中国区主席。
提到机器人手术,周教授如数家珍。他说,对于复杂的、病灶位置深入的手术,用传统手术方式切开后眼睛可能看不到病灶所在,只有资历颇深的医生凭经验用手感触才能找到病灶,然后开展手术,这无形中加大了手术风险;腔镜下的手术能给医生提供一个清晰的视野,但是对病灶的操作有局限性,它毕竟不能代替手的精细度;而机器人手术既能“看”也能“做”,更重要的是术中对患者损伤小,术后恢复很快。一般来说,机器人手术后,在管道入口处贴几块胶布就行了,术后一两天,患者就能下地活动,痛苦减少了,住院时间也缩短了,医疗费用也节省了下来。周教授说,使用机器人能扩大手术适应证,对七八十岁的老年患者来说更是个福音,这种微创技术带来的就是手术后奇迹般地恢复。
“对医生来说,机器人手术也有诸多益处。”周教授接着说,首先,它改变了传统的手术模式,不需要医生一直站在手术台旁面对患者操作,减轻了医生的劳动强度;另外,机器人的视野完全是由医生来控制的,没有视野疲劳,看起来极其清楚,而且放大了10～20倍,这种情况给手术者增加了一定的信心,使手术更加平稳。周宁新认为,在不久的将来,机器人的普及可能会改写中外外科医生的成长模式;外科医生可能不再需要在常规手术中磨练,而是在一个动物实验场或是一个高清晰的实验模拟器下,就可以培养出技术精湛的手术团队;另外,上了年纪的外科医生在传统手术中都不可避免地遇到一个问题――手法不准。尽管他们一身本领、经验丰富,但在年纪面前却显得很无奈,而有了机器人之后,他们就可以继续发挥“宝刀不老”的作用。
据周宁新教授介绍,二炮总医院的领导非常重视有关手术机器人的科研工作,现已拨款建设研究基地,加大了技术研究的投入。“院里现在虽然只有一台机器,但到明年这个时候数量会翻倍。”目前,机器人手术的全国性推广正在进行中――机器人手术培训基地已在建设中;由周宁新主编的《机器人微创外科手术探索与实践》即将出版,这是国内第一部论述机器人外科临床应用的专著。据记者了解,Da Vinci机器人的改进也正在筹划中,有望在不久的将来,我国将拥有自主研发的新一代机器人,使手术机器人向着国产化、小型化、人性化、便携式、低价位、普及化的方向迈进,承担起更多的难度大、风险大的手术,使之更适合我们的医学理念和治疗效果。“我已经联系到了天津大学机械工程学院机电系主任王树新教授,他是我国机器人研发方面的著名专家,我们的合作即将开始……”
专家简介
张洪义认为，一个好医生最基本的条件是尊重生命，尊重病人：“一个人的生命只有一次，只要病人有一线希望，我们作为医生，就不能轻言放弃。病人的需要是医生的最大动力。”
和空军总医院众多医生一样，张洪义没有睡懒觉的习惯。
每天早晨6点半，他准时起床，去公园锻炼身体，之后便来到自己的办公室，开始一天的忙碌工作。每周二早晨，他固定在7号诊室门诊。几十个号，往往早早就被一抢而空。
出现在记者面前的他高大，爽朗，带着一副眼镜。医者的斯文严谨与军人的正气凛然在他身上得到融洽的体现。近年来，正是这位最年轻的肝胆外科主任，带领着一支精锐的医疗团队，在肝胆外科的临床医学上做出了突出的贡献。
常年从事医疗事业，张洪义深有感触，有的时候医生的价值是要用生命来衡量的。张洪义认为，一个好医生最基本的条件是尊重生命，尊重病人：“一个人的生命只有一次，只要病人有一线希望，我们作为医生，就不能轻言放弃。病人的需要是医生的最大动力。”
手术台上的战斗
2002年6月27日。在空军总医院外科病房的手术室，安静地只听得到仪器的碰撞的声音。在这里，一场手术正在有条不紊地进行中。
而张洪义便是这手术的主刀医师。现在回想起来，从医二十多年，他“各种疑难杂症都见过”，然而，那次的手术至今让他记忆犹新。
事情还需从头说起。2002年6月4日，空军总医院肝胆外科接诊了一位四十多岁的女性双侧肝叶特大海绵状血管瘤患者。在此之前，她曾就诊于当地医院，被认为是恶性肿瘤晚期，无法治疗。
“经化验检查显示，患者的双侧肝叶都形成特大海绵状血管瘤。由于压迫症状非常明显，患者已经不能正常进食，有贫血现象。考虑到血管瘤生长较快，有破裂的可能性，如果肝组织继续受损可能会失去手术机会，因此必须尽快切除。”张洪义回忆道。
然而，虽然肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，但双侧肝叶同时发生特大血管瘤非常罕见。“上下45公分，几乎超过了正常人肝脏大小的三倍。上至胸腔，可以和左侧的心脏平行，下至盆腔。”
张洪义意识到，这样的手术治疗非常困难。患者仅剩余左内叶为主的少量正常肝组织，如果同时切除左、右肝巨大血管瘤，不但术中会大量失血，而且术后残余肝组织太少，患者肯定会因为术后肝功能衰竭而危及生命。“一次完全切除双侧巨大肝血管瘤难度很高，风险很大，我当时考虑要分期切除。”
由于肝脏因其内部布满了密密麻麻的血管，一直被视为手术，稍有不慎就会引发大出血。而危险也正是来源于此。这是一项十分复杂的手术。但张洪义认准了自己头脑中的想法，握紧了手术刀，细致，认真地一步步进行，结果和他预想的一样，手术进行得很成功。
随着2006年第二期手术的顺利进行，患者的疾病最终得以痊愈。这次手术得到了中央电视台的跟踪报道，在医学界引起了强烈的反响。
创新铸就辉煌
事实上，一开始张洪义并没有想到自己会与“军医”结缘。
80年代，四个现代化的口号如火如荼。满腔热血的张洪义每天脑子里想得都是“天体物理、牛顿第一定律”，用他自己的话说，就是一心想为四个现代化做贡献。
然而命运是未知的。在一个偶然的机遇下，他于1981年被优先录取到广州第一军医大学读临床医学。年轻气盛的他，怀着对未来的欣喜与憧憬，从济南坐着绿皮火车，“哐当哐当”一路奔波至广州，从此成为一名光荣的“白衣战士”。
“挑战”的基因一直存在于张洪义的血液中，这也是他1989年在第四军医大学攻读硕士学位时选择肝脏移植专业方向的原因。
普外中最艰难的学科分类之一就是肝脏。在那个年代，肝移植手术刚刚兴起。在人们心目中，“肝胆外科给人们带来的震撼不亚于制造航天飞机，充满了神秘，探测，勾起人奋斗拼搏的精神。”张洪义笑着说。
在作硕士研究课题时，他曾做了500多只的小老鼠肝移植手术，并且有很大的成功率，在业界引起了很大的反响，而在当时，做这种实验的在全国范围内只有孙群鸿和现任同济医科大学副校长陈中华。直至现在，他所创下的“三袖套模型”一直延续到现在，被当做学习的模板。他相信医学学无止境。因此，他在之后攻读了山东医科大学的博士，在此期间完成了肝联合小肠移植的实验研究，并跟随导师参与了腹腔镜微创手术的实践。经过多年孜孜不倦的实践与探索，他在肝胆外科领域取得了骄人成就。
1995年，他来到了彼时刚刚成立的空军总医院肝胆外科。由于其出色的工作表现和正直的为人，5年后便升任肝胆外科主任，成为空军总医院最年轻的科室主任。
那一年，他37岁。
张洪义说，一所医院的文化历史沉淀和学术氛围是非常重要的，空军总医院的优秀的学术环境及先进的体制给了广阔的平台，使他得以在浩瀚的医学领域创新探索。
2000年，张洪义作为访问学者在日本东京医科大学肝胆胰器官移植中心和日本防卫医科大学，研修成人间活体肝脏移植及微创外科。日本专家精湛的医术让他印象深刻。他感到，爱护组织、细致从容、一丝不苟、精细大胆、解剖学分离等传统外科的这套手术体系所体现的基本法则仍不失为现代肝胆外科追求的职业精神。在勇于探索的同时，还要注重临床的精细与纤巧。
2008年，张洪义敏感地意识到，原发性肝癌的治疗，已进入一个以精准为特征的新时代。多年来，虽然对于原发性肝癌需要进行综合治疗已被国内外学者广泛接受，但是医生站在各自的立场上划分阵地，使患者的利益受到了损害。为了改变这种状况，2008年，张洪义在充分感受“精准肝切除“外科理论的魅力基础上提出对肝癌综合治疗重新思考，实施“原发性肝癌精准序贯治疗”。他超前的思维与敢于创新的勇气立刻获得了业内专家的认可。“目前肝癌的治疗除了手术切除外，预防复发，射频治疗，微波治疗等都在我们科进行。我们科成为医院的重点培养学科，两个病区共70余张床位，也是目前空军总医院最大的外科。”
除此之外，在张洪义的带领下，肝胆外科团队共同探索的肝门部胆管癌手术也于2009年获得了全军医疗成果二等奖。这也是近年来空军总医院外科获得的第一个二等奖。
医者的人文关怀
张洪义很受病人的欢迎。采访中，不时会有病人敲门找他，有时候只是唠唠家常，而他都耐心地笑面以对。然而，他更深知，“医生对病人好并不是简单的笑脸相迎，真正把病痛解除才是关键，病人还是要看到希望。”
也正是因为认知到这一点，他几乎将所有的时间都扑在了工作上。和众多医者一样，来到空军总医院16年，没有休过一个完整的假期。早晨6点多就起床了，有时候晚上11点多才回家。平均每个月40多台手术，几乎每天都会有一到两台。虽然他的家离医院“3分钟就到了”，但他几乎没有时间享受家庭生活。他的妻子偶尔会说他，“家里像旅馆一样，回来就是睡觉。”
吉林：38岁宅女体内取出400颗胆结石
近日，吉林38岁的林女士做手术从体内取出了近400颗石头，其中胆管里有117颗。林女士说，除了她本人，家里还有两人也有胆结石，这和他们家不吃早饭，喝水少，吃肉多，运动少等不规律生活饮食习惯有很大关系。
秦皇岛：高龄妇早产“拇指姑娘”
近日，在秦皇岛市妇幼保健院新生儿科，医生正在给被称为“拇指姑娘”的新生儿小花（化名）检查身体、按摩。“拇指姑娘”是河北省昌黎县一位近50岁高龄的孕妇因胎盘早剥，孕27周时被迫提前来到这个世上的女婴。
据小花的主治医生介绍，小花出生时，头只有鹅蛋大小，手臂只有指般粗细，脚掌和手掌只有成人指甲大小，全身皮肤犹如一层保鲜膜般晶莹剔透。孕27周，身长28厘米，体重580克，各脏器发育非常不成熟。
为了挽救小花的生命，医院专门成立了一个由多名新生儿医疗专家和经验丰富的护士组成的医疗救护小组。小花出生20天后，心脏超声检查证实小花存在动脉导管未闭，如果不给予手术结扎治疗，将在新生儿期夭折。心脏只有鹌鹑蛋大小的小花，在她出生后的第25天，医疗专家为其实施了床旁动脉导管结扎手术。
深圳：男子心肝脾胃胰肠等全部长在相反位置
刘先生今年40多岁，在龙岗区一家企业工作，日前其因反复腹痛伴发热、全身皮肤巩膜黄疸，来到横岗人民医院就医，在检查时被发现心、肝、脾、胃、胰、肠等脏器全部反位。通俗地说，就是原本应该长在左边的却长到了右边，而原本应该长在右边的又移到了左边。医生介绍，全内脏易位是胚胎发育异常所引起的一种畸形，临床非常罕见。内脏反位就像内脏在镜子里的影像，在医学界被称为镜面人，是一种先天性内脏解剖变异，发生原因目前不明。
经过检查，刘先生被诊断为：胆总管、肝内胆管多发结石、急性胆管炎，全内脏易位，患者病情严重，需要进行胆总管切开取石T管引流术+肝右外叶切除术。该院肝胆科主任介绍，手术的困难在于患者血管的变异，术中稍不注意就可能损伤重要的血管。
日前，经过4个小时手术，医生从患者胆总管、肝内取出大大小小100多粒结石，手术获得成功。除内脏反转位置异常外，其功能完全正常，并不影响健康生活。医生介绍，人群中心、肝、脾、胃、胰、肠等脏器反位集合一身的几率很小，以前只是在医学课本上见过，现实中是第一次碰到。
一、腔镜外科技术
1．1胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等,同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。
1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。
1.3胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
二、内镜外科技术
2．1胆道镜：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
2．2十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
三、多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
四、展望
随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。
参考文献：
【关键词】企业职工；高温岗位；腹部超声
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0772-01
在企业往往一个作业岗位存在多种有害因素，高温即是此类有害因素之一。我们于2011年1月至2012年12月对某企业在岗作业工人进行了职业病健康普查，腹部超声检查结果综合分析如下。
1 一般资料
1.1 对象 本次普查选择对象为本企业职业病体检中高温岗位作业职工共1000名作为观察组，其年龄23-53岁，平均年龄36.5岁；接害工龄1-34年，平均接害工龄14.9年，其中男性受检者731名，女性受检者269名。
1.2 方法 采用日立—6500型彩色超声诊断仪及西门子型黑白超声诊断仪，探头频率均为3.5MHz的凸阵探头。嘱检查者空腹，取平卧位，探查肝、胆、睥、胰、肾，由有经验的专职医生检查诊断。对B超检查发病高的脂肪肝、胆结石、胆囊炎、肝囊肿、胆囊息肉、肾结石、分别进行年龄及性别的统计学分析。
1.3 肝、胆、脾、肾正常声像图及诊断标准。①肝脏呈近似三角形，包膜整齐光滑，肝实质回声光点分布均匀细小，肝内胆管壁呈中等回声，内径相当于其后门静脉内径的1/3左右；肝右叶最大斜径为12-14cm，肝左叶前后径5-6cm，上下径不超过9cm，肝右叶前后径8-10cm。②胆囊纵切面为一近似椭圆形的无回声团，后方回声增强，胆囊轮廓清晰，囊壁亮线自然、光滑整齐。胆囊壁厚约1-2.5mm，胆囊长≤9cm，前后径≤3.5cm，左右肝管内径2-3mm，总胆管内径6-8mm。③脾脏表面光整、平滑，实质呈均匀的中等回声，略低于肝脏，脾内小血管显示欠清。动脉内径0.2-0.3，静脉内径0.7cm，脾最大长径8-12cm，厚度≤4cm。④肾长10-12cm，宽5-6cm，厚3-4cm。肾分肾实质和肾窦两部分，实质厚约1.5-2.5cm，肾实质分为皮质和髓质两部分。肾皮质呈均匀低回声，髓质锥体呈圆形，围绕肾窦放射状分布，回声低于皮质；肾窦位于肾中心区呈椭圆形不规则高回声，肾门部显示肾动脉、静脉；肾窦回声宽度占肾切面宽度的1/2-1/3，肾窦中央无回声区前后径应
2 结果
体检共发现腹部B超异常人员201人，其中男169人，女32人。B超总异常率20.1%，男性异常率23.1 %，女性异常率11.9%，有显著性差异（P
3 讨论
脂肪肝是由于脂肪在肝细胞内的过多积聚造成的。目前脂肪肝发病率呈持续上升而且发病年龄有低龄化趋势。本组男性高于女性，可能与男职工多数饮酒有关，因为酒精的代谢产物乙醛对肝细胞有直接的毒性，使正常的肝脏氧化还原失调，致使肝内脂肪氧化减少，使甘油三脂合成增多，并推积在肝细胞内形成脂肪肝。胆囊疾病发病原因分析 胆结石、胆囊炎、胆囊息肉是胆囊最常见疾病之一，大多数胆结石、胆囊息肉患者本人无明显症状，在检查中胆结石以团块样结石居多，本组女性胆结石发生率明显高于男性。胆囊息肉发生部位为胆囊颈部、胆囊体部、胆囊底。部分结石伴有胆囊炎改变，少部分患者有急性胆囊炎发作史，没有彻底治疗，而转为慢性胆囊炎。尿结石是泌尿系统最常见的疾病，尿路结石大多数病人为20-50岁，其中30-40岁更多见，且男性多于女性，可能是男性尿中代谢产物高于女性[2]，本组尿结石男女差异的结果与之相同。目前已知尿石症的发生是多种因素共同作用的结果，通常可将这些因素分为个体因素和环境因素，也就是我们常说的外因和内因。个体因素，即存在体内或肾内代谢紊乱性疾病，导致高血钙症或高尿钙症。环境因素：包括生活环境、气候、水源和饮食习惯。天气炎热出汗多，致尿液浓缩：水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，均易导致结石的发生[3]。本组结果显示脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉、尿结石这几种疾病，男性大于女性，据了解男职工平时多有喝酒的习惯，加上现代人们生活质量提高，吃肉多，吃素少，这也是男职工发病率高于女职工的原因之一。本组的患病率较高是因为本组的工作环境为高温环境，导致出汗多，机体可出现水盐代谢、消化系统等功能紊乱有关[4-5]。
综上，腹部B超检查异常率较高，并存在性别差异，对于检出肝、胆、肾损害的人员，如发现B超异常，应结合临床表现以及其他检查项目的结果进行综合判断，谨慎结论，必要时建议复查或专科检查[6]。
参考文献：
[1] 龚渭冰，徐颖.超声诊断学（第二版）[M].北京：科学出版社，209-326.
[2] 叶章群，等.泌尿系结石 （第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：25-26.
[3] 陈志强，余虓.尿石症病因诊断及预防[J].临床外科杂志，2008，16（11）：734-736.
[4] 李卫民.2008年中原油田职业健康体检B超检查结果分析[J].河南预防医学杂志，2010，21（4）：292-293.
关键词：高原地区 胆道结石 胆道外科 发展现状
1 高原地区胆道疾病的特点
1.1 世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。
1.2 因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。
1.3 由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。
1.4 因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。
2 高原地区胆道结石病的治疗及发展现状
2.1 传统治疗方法
2.1.1 一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。
2.1.2 绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。
当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。
2.1.3 有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。
2.2 腹腔镜手术的开展及应用
2.2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。
2.2.2 腹腔镜胆总管手术 随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。
2.2.3 腹腔镜下胆肠吻合术 虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。
参考文献
［1］ 李立波，蔡秀军，魏琪.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2004,19:79-81.
1充分了解进修生的特点
进修医师来自不同层次的医院，文化教育程度、临床实际工作经验等参差不齐，普遍存在着实际操作不规范、临床理论知识薄弱等问题。在思想上，“事不关己，高高挂起”，对工作缺少主动性，对患者缺少同情心，劳动纪律松散，责任心不强，职业法律意识淡漠等。只有充分了解了进修生的特点，在实际带教工作中才能够做到有的放矢［2］。本院的经验是下科之前科室主任与进修医师面谈，详细介绍医院及科室情况，充分了解其详细情况如教育、临床经验、地域等，知晓他们的真实想法，做到知己知彼，在以后的临床带教中有的放矢。
2根据医院实际情况加强岗前培训
本院病房和门诊全部实施电子病历系统，医嘱都通过电脑下达，来院患者以疑难、危重、复杂的肝胆外科疾病患者居多。本院医师除担任繁杂的临床工作外，尚需完成大量的科研和教学任务，需要进修生承担较多的一线临床工作。具体经验如下:进修医师入科前由信息科组织进行电子病历系统的上机操作培训;进入科室后，在带教医师指导下下达正规正确的医嘱，尽快掌握规范的电子病历书写;前1月跟随上级医师值班，尽快熟悉科室情况，锻炼独立处理夜间突况，独立值班期间能准确下达医嘱，规范的书写电子病历。
3加强基础知识、基本理论、基本技能的培养
首先要培养进修生重视肝胆外科基础知识、基本理论和基本技能的意识。要求带教医师根据每位进修生的具体情况制定相应的培训计划。肝胆外科手术的特殊性要求外科医师能熟练阅读CT、MRI、DSA等影像资料，手术医师术前要亲自陪同患者到B超室作检查是本院的一项传统，以详细了解病灶位置，与周围血管的关系等。肝胆系统解剖结构复杂，手术中的微小失误都可能导致严重的术后并发症。本院每年都请放射影像科主任组织进行CT、MRI、B超等阅片培训，注重将肝胆解剖知识、影像资料结合手术过程中的实际情况综合分析，培养三维立体概念，将临床病理特征、手术路径的设计与影像学紧密结合，使影像资料更好地服务于临床。严格执行三级查房制度，定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病例，以现实病例的个体表现特征带动理论知识的学习，充分调动进修生的学习兴趣，使学习效果更加具体生动。
4开展问题为中心的学习法教学进行循证医学实践
PBL(Problembased1earning，PBL)是被国际医学界广泛推崇的临床医学教学法。其特点是以临床病例为基础，进修生在带教医师的指导下，提出患者的诊断，利用所学的基础理论知识进行解释并找到解决办法。循证医学(Evidencebasedmedicine，EBM)作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受［3］。在带教中非常注重循证医学思维能力的培养。遇到疑难疾病时，鼓励先查阅相关资料，了解疾病的临床表现、诊断治疗及与其他类似疾病的鉴别等，培养其发现问题、分析问题、解决问题的能力。科室每周组织中、高级职称医师举行学术讲座，讲解本学科最新前沿，邀请其参加学术讲座，鼓励积极参加医院组织的各种专题讲座和学术活动。如2011年主办的东方国外肝胆外科论坛邀请了12位院士做了当前医学发展前沿，学术氛围浓厚，讲座精彩纷呈，开拓了视野，会后组织讨论，对于理解不清的问题给予详细解答，养成终生学习的观念，使进修生的科学和创新精神得到发展。
5培养高尚的医德医风提高医患沟通能力
良好的医德医风是医务工作者应具备的基本素质．也是责任心的一种体现。进修生来自各地区不同级别的基层医院，在教育背景和对医德医风的理解方面也存在较大差异，帮助进修生培养高尚的医德医风具有很大的难度。由于肝胆外科疾病的特殊性，大多数患者病情危重，死亡率较高，因此肝胆外科医师必须具备比其他专科医师更强的责任心，要求带教老师在日常的医疗工作中必须具备高尚的职业道德，保持高度责任心，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的言行，用无声的行动来感染和影响进修生。由于进修生身处临床一线，培养和提高进修生的医患沟通能力对于保证医疗服务质量至关重要，而融洽的医患关系又能有效地预防和减少医疗纠纷的发生。教育其在工作中遇到不能解决的问题及时请示上级医师，使问题控制在萌芽状态。要特别注意与家属沟通谈话时的语气及方法，并做到不刻意回避患者存在的医源性问题，不盲目扩大手术风险，只有在医患双方良好沟通的前提下，才能达成双方的相互理解，最终减少医疗纠纷的发生［4］。
