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胰管栓塞在Whipple术中的应用研究(附30例分析) 韩有志，张玲，韩风，花亚伟，李现光
胆道梗阻后肝线粒体钙代谢变化及其对呼吸功能的影响 李靖，迟彦邦，方学军，Li Jing，Chi Yanbang，Fang Xuejun
小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例 李晨阳，王在国，张爱玲，丁福全，刘光中
胰腺囊肿术式探讨及疗效评价(附118例报告) 刘树荣，何三光，刘永锋，张德洲
电刀胆囊切除与腹腔引流的相关性研究 李君久，王景明
选择性保脾术治疗小儿外伤性脾破裂16例体会 徐开佐，周春华，韩庭跃，Xu Kaizuo，Zhou Chunhua，Han Tingyue
关于施行小切口胆囊切除术 夏穗生，谭毓铨，黄莛庭，张建希，王炳煌，梁力建，严律南，冯玉泉
浅谈小切口胆囊切除术(附280例报告) 何世举
小切口胆囊切除术的围手术期处理 张光全，程泰煦
小切口胆囊切除术(附106例报告) 戴显伟，卜献民，肖勇，马凯，戴阳，王亮
小切口胆囊切除122例临床分析 张天玉，张炳彦，王炳煌，王琳
132例小切口胆囊切除术临床总结 马红兵，王林，王作仁，石景森
改良小切口胆囊切除术治疗胆囊疾病初探 邱宝安，马元桂，夏念信，白钢，白宏伟，张志成
小切口胆总管切开取石术(附110例报告) 王宪华，李明珍，岑荣飞
腹腔镜胆囊切除术后切口种植腺癌两例中华 吕保华，王千里，周文阁，吕柯，王耿泽，曹青
快速取肝法的实验和临床研究 周杰，李朝龙，吕祥枝，邹衍泰，林智琪，林建华，王雯
门静脉激素疗法对肝切除术后肝衰的预防价值 王在国，丁福全，刘光中，张爱玲，廖洪，姜准芫，张媛
日本(1998)肝门部胆管癌最新手术技巧研讨会简报 焦宛
腹腔镜胆囊切除术联合内镜Oddi括约肌切开术治疗胆囊-胆总管结石现状 陈焰，张冰
手术治疗肝胆管结石475例 李运福，叶观瑞，钟焕清，车斯尧
急性胰腺炎微循环障碍与治疗 王自法，潘承恩，刘绍诰
腹腔镜胆囊切除术后血液凝固性改变 朱江帆，单礼成，孙晓明，吴桂荣
微载体培养人肝细胞系作为人工肝生物材料的研究 高毅，徐小平，杨继震，Gao Yi，Xu Xiaoping，Yang Jizheng
微囊化新生猪胰岛异种移植治疗糖尿病大鼠的实验研究 章乐虹，胡以则，黄仲初，焦群
背驮式肝移植 叶启发，夏穗生
肝脏恶性肿瘤病人的肝脏移植 梁力建，陈规划，黄洁夫
努力发展我国的肝移植外科 黄洁夫
涉及肝癌诊断和治疗的几个重要问题a 孙文兵
外伤性胰腺损伤30例诊治体会 赵新江，林春莲，李建秀，葛秀芹
闭合性胰腺损伤19例诊治体会 张国典，钟进营，雷素斌，吴新宇，宋福杰，韩文献
重症急性胰腺炎保守疗法的临床体会 赵付生，孙红霞，张明，贾桂云
5-FU静脉推注后对胰腺组织穿透性的动态变化过程 陶蔚，赵玉沛，蔡力行，朱预
原发性肝癌的超声与临床病理诊断的对比 王悦华，刘永雄，冯玉泉，罗渝昆
供肝的保存 刘永锋，刘浩
肝移植术后胆道并发症的防治 陈规划
减体肝脏移植 王学浩，张浩
肝细胞性结节性占位病变的鉴别要点 纪小龙，程有权，申明识
第Ⅷ肝段肝癌外科分区及手术切除 刘华安，詹又佳，Liu Huaan，Zhan Youjia
原发性胆囊癌601例临床分析 石景森，刘刚，周连锁，王作仁，王林，郝秀原，韩文胜，卢云，刘绍诰
肝动脉栓塞化疗在预防小肝癌术后复发中的应用 詹世林，陈国忠，霍枫，Zhan Shilin，Chen Guozhong，Huo Feng
超声引导经皮微波凝固治疗肝癌的临床研究 梁萍，董宝玮，于小玲，苏莉，陈东风，王向东
三例浮游性胆囊扭转的诊治 包炎毅
利他林对肝动脉门静脉化疗中顽固性呃逆的治疗作用 丁福全，王在国，李世群，张爱玲，胡勇，刘光中
肝、胆囊结核误诊一例报告 陈宏志
胆肠引流术治疗梗阻性胆道疾病25例体会 栾春，冯培刚，陈世瞻，陈鸿尤
肝脏脂肪瘤一例报告 胡勇，丁福全，王在国，刘光中
外伤性延迟性脾破裂(附38例报告) 邱云峰，党玉林，宋兆东，曲晓良，曲刚，田发林
美国肝移植现状及一些新进展 陈剑秋，郝希山
微波技术在外伤脾保留手术中的应用 王佐田
肝移植供体手术的实际和供肝切取技术 陈大志，陈嘉薇，陈昭民
胆道残留结石50例临床分析 陈华健，陈翠群
胆囊癌多种癌基因表达及其与细胞增殖关系的研究 许春森，殷凤峙，陈大良
蛋白酶ICH-1在肝细胞癌中的表达及与bax表达的关系 郭琳琅，曹长安，郭颖
门静脉高压症的术式选择 阮长乐，于振海，李兆亭，光，李光新
梗阻性黄疸体外引流动物模型的建立方法 王宇，薛建国，张忠涛，周延忠
布-加综合征的介入治疗 于振海，阮长乐，光，李光新，李兆亭，周祝谦，孙立国，张丽萍，王连祥
超声导向穿刺冲洗在细菌性肝脓肿治疗中的应用(附17例报告) 甄宜华，卢明书
微波透热致肝癌血管破裂大出血一例 李东方
血栓调节蛋白与肝细胞癌门静脉癌栓的关系 周俭，樊嘉，汤钊猷
肝再生与肝癌复发关系的初步探讨 刘超，王捷，陈双
抗肝癌血管内皮细胞的单克隆抗体的制备和鉴定 夏红天，黄志强，袁玫
肝胆管结石并狭窄的外科治疗研究 王福春，郭树军，李永研
球体培养人、猪肝细胞：一种理想的体外生物人工肝模式 李铎，孙家邦，Hoheleiterler BW
无症状期胆管结石病人的胆汁细菌学分析 廖彩仙，邹衍泰，林建华
nm23-H1基因mRNA在人肝细胞癌中的表达 徐骁，郑树森，陈智
肝胆动态显像对胆管结石手术前后肝胆排泄功能变化的观察 田忠，吴硕东，李剑明
肝脏巨大局灶性结节性增生一例 范亦明，卢丽，王瑞芳
重症恶性梗阻性黄疸围手术期处理问题 何振平，梁力建，赵玉沛
肝门部胆管癌的手术切除治疗(附32例病例分析) 梁力建，汤地，黄洁夫
肝门部胆管癌临床病理特征及术式选择的评析 邹声泉，陈汝福，钱家勤
T管改作支架内引流治疗不能切除肝门部胆管癌18例体会 吴俊发，陈昌泽，张建青
39例肝门部胆管癌手术治疗经验 胡义利，李洪，赵宜仁
肝门部胆管癌的外科治疗(附136例报告) 郭仁宣，张浩，田雨霖
肝门部胆管癌多种术式的疗效分析 陈伟瑜，李现光，韩广森
77例胰腺假性囊肿的治疗分析 王强，秦晔，孙威
肝细胞癌合并门静脉主干癌栓的外科治疗(附22例分析) 王兴国，胡宗泽，张清泉
肝细胞性肝癌P53、Bcl-2蛋白表达及其临床意义 程俊波，姚和祥，黄建富
肝局灶结节性增生症(附四例报告) 陈涛，马晓青，陈积圣
肝门部胆管癌的胆道支架放置术(附11例报告) 孙学英，张鹏，李克
刮吸法断肝术在腹腔镜肝脏切除术中的应用 蔡秀军，彭淑牖，李立波
原发性肝癌术后种植灶的治疗 邱双健，吴志全，樊嘉
肝切除术中控制肝出血方法的选择 熊奇如，张宗耀，耿小平
低温下的肝脏切除术 戴朝六，唐志宇，常青
胆囊良性疾病的分类 石景森
胆酸钠、乳果糖、山茛菪碱对梗阻性黄疸内毒素血症的临床治疗观察 徐德征，胡铭荣，王雄
右肝管囊肿一例 张永杰，沈伟峰，夏医君
粒细胞集落刺激因子对急性胆管炎大鼠肺的保护作用 杨兴无，范然，孟一文
胆囊床胆管的损伤与处理对策 毛根军，季敬伟，郑樟栋
蛋白酶抑制剂对大鼠肝缺血再灌注和原位肝移植后肝功能的保护作用 李桂臣，刘永锋，张佳林
第六届全国脾外科学术会议简报 聂淑文
肝囊肿再次手术的原因及再次手术方式 杨广顺，卢军华，秦建伟
腹腔镜医源性损伤(附9例报告) 李国祥，何明鑫，石毅力
胆囊管狭曲综合征的诊断与外科治疗 张立军，陈佛来，李洁
老年病人胆道术中迷走神经反射的防治 王勇，孙立，宋运琴
原位肝移植术后下腔静脉狭窄的诊断和治疗 陈规划，王国栋，何晓顺
经皮胆囊碎石术随访结果分析 杜继东，李为民，箫荫祺
胆囊管先天性异位汇入十二指肠一例 袁江水，余燕傧，何平
先天性胆管扩张症 屠金夫，王炳生，张启瑜
第八届全国胰腺外科学术会议简报 赵玉沛，刘永雄
英文名称：Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery
主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华医学会
出版周期：月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1007-8118
国内刊号：11-3884/R
邮发代号：82-857
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1995
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊荣誉：
联系方式
1充分了解进修生的特点
进修医师来自不同层次的医院，文化教育程度、临床实际工作经验等参差不齐，普遍存在着实际操作不规范、临床理论知识薄弱等问题。在思想上，“事不关己，高高挂起”，对工作缺少主动性，对患者缺少同情心，劳动纪律松散，责任心不强，职业法律意识淡漠等。只有充分了解了进修生的特点，在实际带教工作中才能够做到有的放矢［2］。本院的经验是下科之前科室主任与进修医师面谈，详细介绍医院及科室情况，充分了解其详细情况如教育、临床经验、地域等，知晓他们的真实想法，做到知己知彼，在以后的临床带教中有的放矢。
2根据医院实际情况加强岗前培训
本院病房和门诊全部实施电子病历系统，医嘱都通过电脑下达，来院患者以疑难、危重、复杂的肝胆外科疾病患者居多。本院医师除担任繁杂的临床工作外，尚需完成大量的科研和教学任务，需要进修生承担较多的一线临床工作。具体经验如下:进修医师入科前由信息科组织进行电子病历系统的上机操作培训;进入科室后，在带教医师指导下下达正规正确的医嘱，尽快掌握规范的电子病历书写;前1月跟随上级医师值班，尽快熟悉科室情况，锻炼独立处理夜间突况，独立值班期间能准确下达医嘱，规范的书写电子病历。
3加强基础知识、基本理论、基本技能的培养
首先要培养进修生重视肝胆外科基础知识、基本理论和基本技能的意识。要求带教医师根据每位进修生的具体情况制定相应的培训计划。肝胆外科手术的特殊性要求外科医师能熟练阅读CT、MRI、DSA等影像资料，手术医师术前要亲自陪同患者到B超室作检查是本院的一项传统，以详细了解病灶位置，与周围血管的关系等。肝胆系统解剖结构复杂，手术中的微小失误都可能导致严重的术后并发症。本院每年都请放射影像科主任组织进行CT、MRI、B超等阅片培训，注重将肝胆解剖知识、影像资料结合手术过程中的实际情况综合分析，培养三维立体概念，将临床病理特征、手术路径的设计与影像学紧密结合，使影像资料更好地服务于临床。严格执行三级查房制度，定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病例，以现实病例的个体表现特征带动理论知识的学习，充分调动进修生的学习兴趣，使学习效果更加具体生动。
4开展问题为中心的学习法教学进行循证医学实践
PBL(Problembased1earning，PBL)是被国际医学界广泛推崇的临床医学教学法。其特点是以临床病例为基础，进修生在带教医师的指导下，提出患者的诊断，利用所学的基础理论知识进行解释并找到解决办法。循证医学(Evidencebasedmedicine，EBM)作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受［3］。在带教中非常注重循证医学思维能力的培养。遇到疑难疾病时，鼓励先查阅相关资料，了解疾病的临床表现、诊断治疗及与其他类似疾病的鉴别等，培养其发现问题、分析问题、解决问题的能力。科室每周组织中、高级职称医师举行学术讲座，讲解本学科最新前沿，邀请其参加学术讲座，鼓励积极参加医院组织的各种专题讲座和学术活动。如2011年主办的东方国外肝胆外科论坛邀请了12位院士做了当前医学发展前沿，学术氛围浓厚，讲座精彩纷呈，开拓了视野，会后组织讨论，对于理解不清的问题给予详细解答，养成终生学习的观念，使进修生的科学和创新精神得到发展。
5培养高尚的医德医风提高医患沟通能力
良好的医德医风是医务工作者应具备的基本素质．也是责任心的一种体现。进修生来自各地区不同级别的基层医院，在教育背景和对医德医风的理解方面也存在较大差异，帮助进修生培养高尚的医德医风具有很大的难度。由于肝胆外科疾病的特殊性，大多数患者病情危重，死亡率较高，因此肝胆外科医师必须具备比其他专科医师更强的责任心，要求带教老师在日常的医疗工作中必须具备高尚的职业道德，保持高度责任心，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的言行，用无声的行动来感染和影响进修生。由于进修生身处临床一线，培养和提高进修生的医患沟通能力对于保证医疗服务质量至关重要，而融洽的医患关系又能有效地预防和减少医疗纠纷的发生。教育其在工作中遇到不能解决的问题及时请示上级医师，使问题控制在萌芽状态。要特别注意与家属沟通谈话时的语气及方法，并做到不刻意回避患者存在的医源性问题，不盲目扩大手术风险，只有在医患双方良好沟通的前提下，才能达成双方的相互理解，最终减少医疗纠纷的发生［4］。
关键词：肝胆管结石；外科治疗；腹腔镜
肝胆管结石属于胆管结石的一个类型，具体指的是患者左右肝管汇合区域以上分支胆管内存在结石，此病能够单独存在，临床中一般合并肝外胆管结石。肝胆管结石的病理改变主要为肝内胆管出现狭窄和扩张，胆道感染、肝损害以及胆道机械性梗阻，病情处理相对比较棘手，患者出现复发的几率高。肝胆管结石患者的临床表现主要为急性胆管炎，患者存在腹痛、高热以及寒战症状，肝胆管结石的病情比较复杂，经常会导致患者严重感染性休克等并发症，属于我们国家良性胆道疾病死亡的主要因素。
1临床病理分型
中华医学会将肝胆管结石分为下述几种类型：Ⅰ型，区域型，患者的结石按照肝内胆管树分布在一个或是多个肝段内，一般合并病变区域肝管狭窄，受累肝段出现萎缩，患者的临床表现能够显示为静止型、胆管炎型以及梗阻型；Ⅱ型，弥漫型，患者的双侧肝叶胆管内全部存在结石，按照肝实质病变，可以将其分为三种亚型，Ⅱa型，患者不伴随肝萎缩以及肝纤维化；Ⅱb型，患者伴随区域性肝萎缩以及肝纤维化，一般合并萎缩肝脏区域主肝管狭窄；Ⅱc型，患者伴随肝广泛性纤维化继发胆汁性肝硬化以及门静脉高压症，大部分伴随左右肝管严重狭窄；E型，附加型，患者合并肝外胆管结石[1]。
2外科手术治疗
现在治疗肝胆管结石的目的为彻底治愈肝内结石、恢复患者胆道系统解剖生理、预防结石复发，肝胆管结石的主要治疗方式为手术治疗，治疗原则为矫正狭窄、去除病灶、通畅引流、取尽结石、避免复发，手术治疗分为下述四种：肝部分切除术、肝移植术、胆管切开取石术以及肝门部胆管狭窄修复重建术。
2.1肝切除术 肝切除术不仅能够彻底清除结石，还可以将并存的胆管狭窄和肝纤维化以及肝萎缩一起切除，能够有效避免结石复发，降低出现胆管癌的风险。肝胆管结石切除范围依照患者结石的分布和毁损性病变范围决定，针对Ⅰ型结石患者，一般将其包含结石的肝叶切除可以得到根治性效果，针对Ⅱa型以及Ⅱb型结石患者，一般需要结合多种术式以及辅助方式实施治疗，针对Ⅱc型结石患者，需要依照其胆道病变具体情况、门脉高压症程度和肝硬化程度选取胆道手术和门脉减压手术对胆道、门静脉以及肝脏病变进行处理。
2.2胆管切开取石术 胆管切开取石属于肝胆管结石疾病手术治疗中的基本方式，指的是通过高达肝门的肝总管切口实施取石，其中包括经肝实质切开肝内胆管取石，手术创伤比较小，操作简单，手术时间比较短，能够快速缓解胆道压力，改善患者的肝脏功能，对胆道感染进行控制，挽救患者的生命安全，一般多用于急重症患者的抢救，但是残石率相对比较高。
2.3肝门部胆管狭窄修复重建术 肝切除并不可以完全的预防结石复发，肝内胆管结石进行再次手术的几率比较高，其主要因素和结石并存的肝内胆管狭窄没有获得解决相关，引起结石残留或是出现复发，有文献报道显示，肝胆管结石患者中有24%左右合并肝胆管狭窄，没有实施矫正的肝胆管狭窄以及结石残留是治疗失败的重要因素，针对区域型肝内胆管狭窄患者能够实施肝叶切除以及肝段切除得到解决，但是针对肝内广泛多发结石患者，治疗主要目的为保证主肝管畅通[2]。
2.4肝移植术 当肝胆管结石患者已经发展为终末期也就是Ⅱc型，患者合并门静脉高压以及胆汁性肝硬化的时候，治疗难度相对比较大，患者的预后效果差，针对此类患者可以实施肝移植术，但是因为手术风险高、排斥反应、费用高、缺少供肝以及对手术操作者技术要求高等，导致肝移植术很难成为常规手术。
3腹腔镜下手术
腹腔镜下肝切除手术的成功，为腹腔镜治疗肝胆管结石奠定的基础，采用腹腔镜治疗肝胆管结石的手术适应症包括Ⅰ型以及部分Ⅱa型患者，手术方式主要包括腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管整形以及胆肠吻合术、腹腔镜胆管切开以及胆道镜探查取石术，大部分肝胆管结石患者需要进行以腹腔镜肝切除术为主的联合手术。目前腹腔镜下肝切除手术主要以左半肝切除和左外叶切除为主[3]。
4辅助手段
以往的胆管探查术存在局限性以及盲目性，手术之后的残石率非常高，胆道镜能够对患者胆管内部情况直视，纤维胆道镜能够进入到患者的二级胆管，在胆道扩张的时候能够进入到三级胆管。胆道镜联合B超、胆道镜联合钬激光碎石取石以及胆道镜联合液电碎石取石都能够明显减少肝内外胆管结石的残存几率。有文献报道显示，胆道镜手术过程中和B超联合使用，手术之后残石率能够下降到9%[4]。液电碎石是通过高压电高压震荡波，将高压脉冲火花在液体中产生震荡波将结石击碎，此项技术的输出功率比较大，碎石时间相对比较短，由于在碎石过程中出现热能，能够导致胆管穿孔以及出血等。钬激光是现在最新的外科手术激光，在治疗泌尿系统结石以及胆道结石的碎石中使用比较广泛，通过钬激光能量激昂结石与光纤之间水汽化，出现气泡使能量传达到结石，将结石粉碎，具有凝固止血、有效切割以及粉碎结石的特点[5]。
5总结
尽管现在肝胆外科技术的不断提升，但是，由于残石率和复发率依旧比较高，手术之后患者出现并发症的几率高，存在恶性的风险，仍旧属于胆道外科需要解决的问题，掌握肝胆管结石的发病原因和发病机制，针对各类型肝胆管结石找出有效的治疗方式，采取有针对性的治疗，能够获得理想的治疗效果。
参考文献：
[1]李绍强，梁力建，华S鹏，等.双侧规则性肝段或肝叶切除治疗复杂肝内胆管结石[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30（6）：780-783.
[2]阎玉矿，赵守和，刘继东，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3（3）：272-274.
[3]中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识（2013版）[J].中华消化外科杂志，2013，12（1）：1-5.
【关键字】肝胆管结石、外科治疗
【中图分类号】R605
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0594
1前言
肝胆管结石病在我国发病率相对较高，且病理和病情变化都十分复杂，对肝脏的危害十分大。该病容易产生多种并发症，并且会造成再次结石，对该病的外科治疗进行研究，具有十分重要的意义。
2资料与方法
2.1一般资料
某医院外科于2013年1月至2013年12月共收治134例肝胆管结石患者。其中男性患者90例，剩余44例为女性患者，年龄均在39-67岁之间，中位年龄为46岁肝胆管结石患者的情况分布如下：左肝胆结石患者有84例患，右肝胆结石患者50例，66例患者为合并肝外胆管结石其及2l例患者为左右肝胆管结石，其中6l例伴有腹痛发作，13例为胆囊息肉。33例为胆囊结石，其中急性胆囊炎22例，慢性胆囊炎9例。伴有发热43例。病史：13例有胆道手术史。所有患者均在CT、MRT、B超、书中胆道造影后进行确诊。
2.2手术方法
手术方式肝胆管切开取石+T管引流术39例（其中行Oddi括约肌切开成形术8例）；肝胆管切开取石+胆肠吻合内引流术例40（其中胆总管十二指肠吻合术10例、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术30例）；肝部分切除术33例（其中并经肝实质切开取石22例、同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例）；肝门部胆管切开成形+肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术15例。
2.3统计学方法
在本次研究中，使用SPSS17.0作为统计学软件，计算资料采用卡方检验对其结果数据进行统计，P
3结果
本次研究中134例患者得到随访，随访6个月至两年，其中134个病例有94例优良，优良率为80.33%。其中有15例病人产生了术后并发症，并发症发生率为11.2%并发症的主要形式有手术上口感染、胆汁漏出、胆道感染、胆道出血等。其中有40例有结石残留、结石残留率30.00%。
4讨论
肝胆管结石又称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合处以上的肝管内结石。其成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤积、胆管变异及胆汁引流不畅等因素有关。由于左侧肝胆管的特殊生理结构，结石主要局限在左侧肝胆管系统，同时伴有不同程度的狭窄，从而引发上腹部疼痛及发热等临床症状。研究显示，我国肝胆管结石发病率达到4.7%，由于肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症较高，可诱发胆管癌等特点，至今仍然是胆道外科的难点之一。严重影响患者正常生活。肝胆管结石外科治疗的基本原则是取净结石、通畅引流、降低复发。近年来，随着微创技术的不断完善和推广，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗也在广泛地开展。腹腔镜微创取石术的总体疗效优于肝切除术。在采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石时应注意：穿刺证实胆总管后应在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0-2.0cm，以免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血；如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。总之，腹腔镜微创取石术治疗肝胆管结石具有创伤小、疗效满意、并发症少、恢复快等特点，值得临床推广应用。
目前认为肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。这一病理与肝胆管结石和狭窄的发生关系密切，贯穿于肝胆管结石病病理演变的始终。对于临床上肝胆管癌进行分析，根据有关报告可以得出以下结论：多次反复的感染会导致病变的性质发生变化。其中一个重要因素是肝胆管梗阻，肝胆管梗阻会影响病变的程度，病灶的具体作用范围等等，该因素是肝胆管结石临床治疗的关键点。如果忽视肝胆管梗阻，会导致病人的感染日益严重，并且引发一系列难以控制的病变。通过对上述问题的研究可知，做好肝胆管结石的早起诊断是十分重要和必要的。
在形成结石前一般会产生胆汁停滞的现象，此种现象为细菌的大量繁殖提供了条件和可能，与此同时，产生大量葡萄糖醛酸苷酶，两者结合后，则容易诱发结石。如肝内胆管解剖畸形，尤其是右侧叶段胆管汇入左肝管的变异，汇入口常狭窄，导致胆汁引流不畅。Ⅰ、Ⅳ型胆管囊肿并发肝内胆管结石者常与肝门部胆管瓣膜或索状狭窄有关。其他如右肝动脉在肝总管前方跨过及门静脉右肝叶段支从肝胆管前方走行、压迫均是导致梗阻的因素。肝胆管狭窄、梗阻所造成的肝萎缩-肥大复合征进一步促进肝门的转位变形，又导致相应肝叶的胆汁停滞。正常时，左侧肝管汇入肝总管的角度较锐，即正常即有胆汁停滞的倾向。此外，继发于胆管损伤及修复术式的胆肠吻合口狭窄也常导致结石形成。
对于肝胆管结石而言，一般发病具有一定的隐匿性，发病时间较长，有些患者在第一次就诊时就已经达到晚期，伴有严重的胆结石并发症，比如肝萎缩、化脓性胆管炎、胆汁性肝硬化，病情严重的还有可能病变成肝胆管癌。
根据病程的长短不同，肝胆结石的临床表现的病变程度也有轻有重。在病程的早期阶段，一般没有典型的临床表现，随着病程的慢慢发展，会出现间断性上腹部不适等症状，更为严重的就会出现急性胆管炎的一些病征，还有腹痛、寒战、高热、黄疸等三联征的症状等，当病变严重时，不及时进行治疗，会有生命危险。当结石达到晚期，会造成肝内胆管梗阻，肝组织部分萎缩、肝脓肿等病症。下面对肝胆管结石的临床表现进行分类总结，大体分为以下4类：
静止型，患者无明显症状或仅有上腹隐痛不适，往往在体检时发现；
梗阻型，以胆道梗阻为主要表现，有间歇性或持续性黄疸、右上腹可有疼痛不适以及食欲减退、腹泻等症状；
胆管炎型，以反复发作的胆管炎为主要表现。表现为不同程度的腹痛、发热寒战、黄疸，常伴有右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等体征。严重的急性化脓性胆管炎可出现败血症，休克和昏迷。
手术方式的选择是肝胆结石外科治疗中的重要问题。正确的选择结石治疗的手术方式能够在很大程度上降低患者的结石率，减少患者并发症的出现。在具体的临床诊疗中，要根据患者的自身病症不同进行诊断，选择适合的手术方式，如：伴同肝脏和肝胆管病变情况、结石的数量情况、手术时间不同情况、肝内胆管位置的分布情况等。根据患者的不同情况选择合适的手术方式是有效治疗肝胆管结石的关键。选择合适的手术方式及其附加其他手术。在临床治疗中手术方式的选择原则如下：最大程度上为患者的术后辅助治疗提供有利的条件，建立有力的基础；最大程度对胆管不同程度的病变进行改善；为胆汁做好引流；最大程度消灭患者的病灶；最大程度的取出患者的结石。
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-Y吻合术空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组虽然优良率与肝叶、段切除组无明显差别，然残石率明显低于肝叶、段切除组。肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。而对于存在肝胆管狭窄的患者行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，防止残存结石。
5结束语
通过本文的分析可知，肝胆结石病有多种手术方式，要根据病人的实际情况进行选择，找出最优的方案，控制好病人的病情，促进病人的康复。
参考文献
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【关键词】肝胆外科手术；胆瘘；措施
肝胆手术是外科常见手术，因为手术常涉及患者胆道组织的显露、切开、引流、缝合或吻合，所以术后易造成胆汁的排出通道渗瘘、狭窄或愈合不当，从而导致胆瘘现象发生，胆瘘指的是患者胆汁或含胆汁的液体长时间经某些非正常的途径排出。肝胆外科术后胆瘘为常见且较严重的并发症之一，发生胆瘘的原因较多，处理措施也不同，临床医师要仔细分析患者临床症状，以便采取有效的治疗。肝胆外科手术后胆瘘若得不到正确有效的治疗会给患者带来更多痛苦，甚至产生灾难性后果，进而引发医疗事故纠纷。因此，临床分析肝胆外科手术后产生胆瘘现象的原因和总结治疗措施，在医学上有着重要的意义。对本院30例肝胆手术患者后发生胆瘘的原因、处理措施和疗效材料进行整合性分析，效果良好，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料以2012年5月到2013年5月收治的30例肝胆外科手术后发生的胆瘘的患者昨晚研究对象。其中男16例，女14例，年龄最小的为22岁，最大的为70岁，平均（54.5-6.7）岁。30例患者均用腹腔引流管引出胆汁。大多数患者临床表现为肝胆手术后出现局限性与弥漫性腹膜炎，异常胆汁经引流管和伤口处排出，联合B超，腹穿、CT检查结果便和确诊。所有患者均在术后6天内发现胆瘘。30例患者中，肝外伤手术后发生胆瘘（4例），肝癌患者进行肝叶切除手术后发生胆瘘（5例），患者胆囊炎切除、肝总管探查T管引流后发生胆瘘（11例），胆囊切除手术后发生胆瘘（10例）。
1.2方法明确诊断后要给予患者右侧卧位或半卧状态，禁食，胃肠减压，保持腹腔引流管通畅、抗感染、抑制消化酶分泌，营养支持及对症治疗。全身症状轻微，腹腔引流通畅且引流量逐渐减少，胆总管通畅，B超或CT提示胆下积液不多的患者可采取非手术治疗。特别是对于没有腹腔引流的患者，则要在B超的引导下进行腹腔穿刺置管引流，从而达到治疗的效果。2形成胆瘘的原因
胆瘘是肝胆外科术后常见的并发症。由于发生胆瘘后可明显延长患者住院时间，增加患者痛苦和经济负担，部分恶性肿瘤患者可能因此而影响术后恢复及综合治疗。若处理不当，严重者可危及患者的生命，因此必须引起足够的重视。任何肝胆系统手术均可发生胆瘘。国外近期报道胆瘘主要发生在腹腔镜胆囊切除及肝移植术后，也可见于肝叶切除手术。文献报道胆瘘的发生率在3.6-12%。
胆瘘发生的常见原因有：①手术中胆管损伤，包括迷走胆管及副肝管，其发生率约为0.05-0.5%。其中腹腔镜胆囊切除术胆道损伤是主要原因之一，发生率约为0.6%。②胆囊切除术中胆囊管残端处理不牢靠，如胆囊管残端结扎线脱落或LC术中胆囊管残端钛夹夹闭不完全或钛夹脱落。③胆总管T管引流术后T管意外滑落或T管窦道愈合不良或因胆总管下端梗阻，导致引流口持续胆汁流出不愈，发病率为0.66%-0.9%。④肝脏手术中，肝断面胆管瘘扎，其发生率在4.18%-17%。⑤胆肠吻合因吻合口存在张力、缺血、感染、吻合技术缺陷致吻合口瘘。
3讨论
术中注意对胆瘘的预防可以减少术后胆瘘的发生，包括肝脏部分切除术时仔细结扎肝内管道，对胆囊管缝扎，胆总管切口缝合后经T管注水试瘘等措施。对于肝部分切除术中使用纤维蛋白胶对肝创面的封闭，以减少胆瘘发生的作用，大部分文献给予了否定。有报道应用生理盐水或染色剂（如亚甲蓝）术中试瘘对预防术后胆瘘有一定帮助。术中胆道造影可以发现胆管损伤，有助于预防术后胆瘘的发生。
由于手术技巧和围手术期综合治疗的改进，各种胰腺手术的相关病死率已经明显下降，但是手术并发症的发生率仍然高达30%-50%，尤其是并发症的发生。文献报道的发生率差异较大，可从2%至超过20%。4分析
胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症是胰肠吻合口瘘，发生率为5%-25%，病死率达20%，是胰腺术后的主要原因之一。由于胰液易被组织液激活，可以腐蚀周围组织或器官，引起胆瘘、肠瘘和腹腔出血更为严重的并发症，因此是胰十二指肠切除术后早期死亡的主要原因之一。也可见于一些其他少见的原因，如脾切除术伤及胰腺尾部导致，胃癌切除术时伤及胰腺组织等。
预防主要集中在改善手术方式、使用新技术设备以及使用一些药物等方面以降低发生的可能。胰肠吻合口目前存在多种手术方式：胰管空肠粘膜吻合、套入式（捆绑式）胰肠吻合、胰胃吻合等。胰肠吻合手术技术改进包括：术中使用胰管支架内引流或胰管外引流、生物蛋白胶封闭等。然而，迄今为止尚无上述任何一种方法得到广泛认可。术后应用生长抑素可预防的发生，但由于其费用较昂贵不应作为常规方法。预防最主要的是熟练掌握某一种吻合方式操作技术，积累丰富的临床经验，并根据具体情况选择相应的处理方法，才能将的发生率降到最低程度。
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关键词：肝胆手术；胆漏；治疗
肝胆手术是普通外科常见手术之一，但由于手术中涉及到患者胆道系统的显露、切开、引流、缝合或吻合，从而术后容易引起胆汁的排出通道发生渗漏、狭窄或愈合不良而导致胆漏。胆漏是肝胆外科手术后较为常见但非常严重的并发症之一，其发生的原因多种多样，处理的对策也不完全相同。临床医师应认真分析患者的临床表现及症状进行有效治疗，若治疗不当常给患者带来更大的痛楚甚至灾难性的后果，从而引起医疗事故纠纷。由此可见，临床上认真分析研究肝胆手术后胆漏的原因，总结其处理对策具有重要的医学意义。近年来，本人从医多年对肝胆外科手术后10例胆漏患者的资料进行胆漏的原因及防治策略分析和处理，取得较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2007年3月～2013年4月我院收治的12例肝胆手术后胆漏患者为研究对象。12例患者中男9例，女3例，年龄27～64岁，平均53岁。在临床病例中8例患者都用腹腔引流管引出胆汁，其中包括2例女性患者。剩余患者由于有不同程度低蛋白血症，胆管造影均发现造影剂外渗，且腹部的伤口或腹腔引流管发现有胆汁样液体，并已时间持续1w以上，再次进行手术或腹腔穿刺发现胆汁。
1.2诊断标准 肝胆外科手术后胆漏的诊断标准：①腹腔引流管术后连续3d有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100ml/d。②未置腹腔引流者，术后出现腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁。③胆管造影发现造影剂外渗，本组临床患者均符合肝胆手术后胆漏的诊断标准。
1.3临床表现 肝胆外科手术后胆漏患者的临床表现主要为肝胆手术后出现局限性、弥漫性腹膜炎，异常胆汁从引流管或伤口处流出，结合腹穿、B超、CT检查结果可以确诊。本组胆漏发现的时间：术后3d之内9例，术后4～7d 2例，拔除T管后1例。
1.4分析原因 本次所选12例胆漏患者的发生原因主要为：2例肝外伤手术后发生胆漏，2例肝癌患者进行肝叶切除术后发生胆漏，5例患者胆囊切除、胆总管探查T管引流后发生胆漏，3例患者于胆囊切除术后发生胆漏。
1.5治疗对策 12例胆漏患者先予以非手术治疗，其中8例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流胆汁，禁食、同时给予营养支持、抗炎治疗、预防感染；4例已经拔除引流管的患者在B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁，初期采用负压引流的方式，直至引流量明显减少，再改为常压引流。在治疗过程中密切观察引流的情况以及腹膜炎症状。其中3例拔除"T"管后发生胆漏，B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁过程中腹膜炎症状加重，甚至出现黄疸，则进行手术治疗。
2结果
12例患者中行非手术治疗9例，其中8例进行常规引流，给予营养支持并预防感染，4w左右后痊愈；1例患者在B超引导下进行穿刺置管引流，5w内痊愈；3例患者行手术引流，5w内痊愈，所有患者均未出现并发症。
3讨论
肝胆外科手术中任何因素引起胆道损伤都可能导致胆漏的发生。胆漏始终受到临床极大的重视，其原因在于若临床医生未能及时发现胆漏并给予及时处理则易导致严重感染，最终会引起多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。
本文最终分析结果表明：肝胆手术后发生胆漏的原因可以为如下几种：手术中存在胆管损伤但未及时处理；胆管创面发生断裂并未及时结扎或结扎不牢固发生滑脱；手术创面发生感染使胆管缺血而渗漏；"T"管放置不恰当，引起胆管梗阻进而导致胆管内压增高；副胆管损伤等[2]。
治疗方面，传统治疗有充分引流、营养支持、预防感染等。若原发病得到有效控制且无梗阻时，多数病例在3w内均能治愈。这一结论在本文的研究中也得到了证实。应重视不同的胆漏引流量，小量胆漏给予引流治疗，但若胆漏流量较大，超过300 ml/d以上者，应注意是否有胆管主干道损伤，必要时进行二次手术给予修补或充分引流[3]。此外，治疗时还应注意胆盐、水电解质的平衡并对可能出现的代谢性酸中毒、消化不良等进行处理。
由于胆漏在肝胆手术中较为常见，必须不断提高医生对手术的认知与操作技能，对胆漏进行有效预防，其基本策略为及时、有效地进行充分引流以减少肝胆术后的胆漏。
参考文献：
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关键词：胆管癌；临床分型；根治性切除；存活率；并发症
肝门部胆管癌近年来发病率呈逐年上升趋势，约占胆管癌的58%～66%，是胆道肿瘤中最常见又最难处理的胆管与肝脏结合部的肿瘤，而且肝门部解剖结构复杂，因此对其根治性的手术切除仍然困难。现对我院2003年1月～2008年1月收治的298例肝门胆管癌的临床分型、手术方式、疗效进行回顾总结，分析影响肝门部胆管癌手术与疗效的主要因素。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2003年1月～2008年1月收治肝门胆管癌患者298例，男性188例，女性110例，年龄25～84岁，平均62.4岁。治疗方法：手术切除149例，其中根治性切除（R0）74例（49.6%），姑息性切除（R1、R2）75例（50.3% ），2例围手术期死亡，姑息引流术124例，未手术25例。总手术患者273例，总手术切除率54.5% 。
1.2临床表现 肝门部胆管癌起病隐匿，病变初期多无特异性的临床表现，不能引起患者及医生足够的重视。待出现梗阻性黄疸及较剧烈疼痛而就诊时，病情多已进入中晚期，手术切除率低，预后差[1]。本组142例患者表现为进行性加重无痛性皮肤、巩膜黄染伴不同程度的上腹饱胀不适，进食后明显加重，乏力，发热、皮肤瘙痒，食欲体重下降。胆管梗阻时间3～26 d，平均16.2 d。术前总胆红素42～2082 μmol/L（平均648.4 μmol/L），CA19-9也会相应升高。本组病例中 246例行 CA19-9检查，应用率82.55%，平均为1656.3 U/mL，GGT、AKP明显升高；S2GPT、S2GOT均有不同程度升高；本组病例全部行B检查，发现肝内胆道扩张、肝门部肿块等共276例，阳性率（93%）；行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤。
1.3肿瘤分型及病理 肝门部胆管癌分型有指导意义的是Bismuth.Corlette的临床分型。按此分型方法，将胆管癌分为Ⅳ型：本组病例：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部为Ⅰ型，共43例（14.4%）；肿瘤波及左右肝管，未侵犯左右肝管为Ⅱ型，共91例（30.5%）；已侵犯右肝管为（Ⅲa），共44例（14.7%）；侵犯左肝管为（Ⅲb）型，共41例（13.7%）；，已侵犯左右双侧肝管为Ⅳ型，共79例（26.5%）。Bismuth还根据此分型提出固定的手术方案：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型行局部切除加尾叶切除；Ⅲ型行局部切除加尾叶切除加右半肝（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）；Ⅳ型行全肝切除及肝移植。
1.4手术方式 全组298例患者临分型与治疗方法，见表1。手术切除率：Ⅰ型69.7%，Ⅱ型53.8%，Ⅲa型54.5%，Ⅲb型73.1%，Ⅳ型20.2%。
2结果
2.1治疗结果及存活率分析 对271例手术患者通过电话方式进行随访，获得有效随访者221例，随访率81.5%。本组病例治疗结果及随访情况，见表2、图1。不同手术方式组患者的生存分析采用spss13软件分析，P
2.2并发症 本组273例手术的患者中，105例术后出现并发症（38.5%），其中围手术期死亡2例，均死于肝功能衰竭所致的多器官功能衰竭，占手术总数的0.7%。本组病例主要并发症发生情况，见表3。
3讨论
肝门部胆管癌发病率呈逐年上升趋势，肝门部胆管癌起病隐匿，呈多极化浸润性生长，而且其解剖及毗邻关系复杂， 病变初期多无特异性的临床表现。当出现梗阻性黄疸及较剧烈疼痛而就诊时，病情多已进入中晚期，手术切除率低，预后差，因此早发现、提高根治性切除率是延长患者生存期、改善预后的关键[2-8]。诊断肝门部胆管癌的主要依据为进行性加重的黄疸、肝内胆管扩张、肝外胆管不扩张及胆囊空虚加肝门区占位，但出现典型表现时多已属晚期，而98%患者因黄疸就诊[3，8]。本组病例中，多数患者确诊时已属中晚期，丧失了手术根治性切除的机会。本组病例行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤，随着影像诊断技术的发展，对有可疑征像者行MRI及MRCP检查，可显著提高诊断符合率，以利于早期发现，手术根治，改善患者预后。
肝门部胆管癌位置特殊，易向上侵犯肝脏，向下侵润累及胰腺，并具有独特的生物学行为[3，7]。Ogura等[9]研究表明胆管癌肝侧扩展大于十二指肠侧扩展。横向解剖浸润多于纵向上下切断的浸润，为达到根治目的，应达到3个方向5 cm内镜下无癌的标准本组病例根据临床分型和病变侵犯范围的不同，选择了不同的手术方式。许多文献亦显示，联合肝脏、血管及肝外脏器切除有助于提高根治切除率[10-13]。随着手术技巧的熟练、检查方法的改进、肝门部胆管癌的根治性切除率进一步得到提高。国外有学者报道胆管癌的根治性切除率可达50%～80%[14]。本组根治性切除率为49.6%，与国外还有很大差距。肝门部胆管癌位于第1肝门，临近门静脉、肝动脉和肝实质，术中常见胆管癌呈界限不清的浸润性结节且与门静脉、肝动脉关系密切。联合门静脉切除是近几年的研究热点，过去由于门静脉切除术后并发症发生率高，易出血及形成血栓，遇见门静脉侵犯时往往放弃手术切除，但随着血管外科技术的提高和血管缝线质量的改进，门静脉切除修复已在临床普遍开展。近年来胆管癌的诊断和外科技术虽有提高但仍未有突破性进展，就诊患者多处于晚期，根治性切除率低，总体生存率无多大提高。本组病例根治性切除（R0）根治组1、2、3、年存活率及中位存活时间明显高于R1、R2切除组，R1、R2切除组优于姑息引流组，姑息引流组优于未手术组，但与国内外相关文献报道还有差距。
本组术后并发症率达38.5%。这说明尽管外科手术技术取得了较大的进展，但因为手术复杂、困难、并发症率高、对患者打击仍然很大。肝功能不全、低蛋白血症、胆漏、多器官功能衰竭、消化道出血等是常见的围手术期并发症，也是导致患者死亡的主要原因。本组2例围手术期死亡，1例死于肝功能衰竭，1例死于多器官功能不全。加强围手术期的器官功能检测、白蛋白、营养支持治疗、常规使用制酸药物、联合使用保肝药物，预防感染是降低围手术期并发症的主要措施。有学者指出AST升高、黄染时间长、白蛋白低等是发生术后并发症的高危因素。如果胆管梗阻严重，术前还可以施行PTCD术，可以改善肝功能、控制胆道感染、并可通过进行胆道造影，指导手术，减少根治术后围手术期并发症。
总之，现阶段肝门部胆管癌的外科治疗，获得较长存活期的最好手段仍然是根治性切除，增强全民的体检意识，运用先进的诊断手段，提高早期诊断率，完善可靠的分型、分期方法，提高外科手术技术，从而提高手术根治率，加强围手术期的综合治疗才能较好改善肝门部胆管癌的预后。
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1循证医学在肝胆研究中的重要意义
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
4结语
六盘水第二人民医院 贵州省六枝特区 553400
【摘 要】目的：探讨全程护理在肝胆外科护理中的应用效果。方法：将2012 年1 月～ 2013 年12 月在我院肝胆外科接受治疗的80 例患者，随机平均分成两组，对照组患者仅接受常规护理，观察组患者则接受全程护理，对比两组患者接受护理后的临床效果。结果：经护理后，观察组总有效率为92.5%，患者满意率为95.0%。对照组总有效率为77.5%，患者满意率为72.5%。经比较，两组患者总有效率和患者满意率差异具有显著性（P〈0.05），且观察组优于对照组。结论：针对肝胆外科患者，采取全程护理措施，临床收效显著，值得临床推广应用。
关键词 全程护理；肝胆外科；应用效果
肝胆外科是临床上的重要科室，所收治患者类型多样，且病情复杂，包括上消化道大出血、慢性胰腺炎、慢性胆管炎胆囊炎、肝硬化和肝癌等[1]。我科针对肝胆外科患者，采用全程护理模式，发现临床收效显著，现将相关经验和观察结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012 年1 月～ 2013 年12 月在我院肝胆外科接受治疗的80 例患者为研究对象，将这80 例患者平均分成两组。观察组男性25 例，女性15 例，年龄范围为25 ～ 68 岁，平均年龄为（43.2±4.1）岁，病程为3 个月～ 6 年，平均为（3.7±2.5）年。其中急性阑尾炎10 例，急性胆囊炎15 例，急性胆结石12 例，腹部外伤3 例。在这40 例患者中，小学文化程度8 例，初中文化程度12 例，高中文化程度5 例，大专及以上15 例。对照组男性23 例，女性17 例，年龄范围为27 ～ 70 岁，平均年龄为（44.8±5.2）岁，病程为3 个月～ 5 年，平均为（3.5±2.9）年。其中急性阑尾炎10 例，急性胆囊炎17 例，急性胆结石9 例，腹部外伤4 例。小学文化程度6 例，初中文化程度15 例，高中文化程度6 例，大专及以上13 例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病类型和文化程度等方面，差异均无显著性（P〉0.05），因此可以进行比较。
1.2 研究方法
对照组患者仅接受常规护理，观察组患者则接受全程护理，对比两组患者接受护理后的临床效果[2]。
1.3 评价标准
对临床疗效加以评价，包括治愈、有效和无效等3 个标准。治愈是指患者的临床症状消失，经检查后机体功能和相关指标均正常，并能正常的工作和生活。有效是指患者的临床症状基本消失，经检查后机体功能和相关指标明显好转，但正常工作和生活仍会略受些影响。无效是指患者的临床症状并未发生变化，经检查后机体功能和相关指标未获得改善，甚至加重，仍然无法正常工作和生活。计算总有效率，并采用科室自制的患者满意度调查表，对患者满意度进行评价。
1.4 全程护理
患者入院后，护士应首先进行相应的健康教育，帮助患者尽快熟悉治疗环境和医院要求。针对需接受手术治疗的患者，术前应进行全面检查，包括血压、心率、呼吸频率、凝血时间和重要脏器功能等，如发现异常，应立即告知医生。对患者进行心理护理，以消除患者的不良情绪，并鼓励患者配合医生治疗。叮嘱患者术前应禁饮食，并做好皮肤准备和肠道准备。手术完成后，针对尚未苏醒的患者，护理人员让患者保持平卧位，并将患者头部偏向一侧。对患者进行全面检查，观察是否存在舌后坠及呼吸阻塞等情况，采取必要的保暖措施。待患者苏醒后，根据患者情况，合理搭配饮食，做好口腔护理工作，并协助患者翻身，预防褥疮发生。
1.5 统计学方法
应用spss15.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料行T 检验, 并以均数± 标准差表示，计数资料采取X2 检验，以P<0.05 为差异具有显著性。
2 结果
2.1 临床效果
经护理后，两组患者的临床效果如表1 所示，观察组治愈18 例，有效19 例，无效3 例，总有效率为92.5%。对照组治愈11 例，有效20 例，无效9 例，总有效率为77.5%。经比较，两组患者总有效率差异具有显著性（P〈0.05）。
2.2 患者满意度
两组患者满意度如表2 所示， 观察组非常满意20 例，满意18 例，不满意2例，满意率为95.0%，对照组非常满意12例，满意17 例，不满意11 例，满意率为72.5%。经比较，两组患者满意率差异具有显著性（P〈0.05）。
3 讨论
随着社会进步和医疗手段的更新，人们对护理工作提出了更高的要求和预期。我科针对肝胆外科患者，采取全程护理措施，临床收效显著，总有效率和患者满意率均远高于常规治疗组，值得临床推广应用。
参考文献
关键词：肝胆结石；外科；临床护理
肝胆结石属于胆道系统疾病，临床上通常是采用外科手术治疗，但是这种疾病术后并发症的发生率较高，护理作为临床上一种辅助治疗手段，对肝胆结石手术患者予以合理的护理有助于促进患者病情的康复，减少术后并发症的发生率[1]。我院对50例肝胆结石手术患者予以综合护理方式，取得的效果令人较为满意，具体医学报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年4月～2014年4月在我院接受治疗的100例肝胆结石手术患者作为研究对象，随机分为综合组与常规组，每组各50例，综合组男32例，女18例，年龄49岁～78岁，平均年龄（63.7±9.5）岁；常规组患者男31例，女19例，年龄48岁～77岁，平均年龄（62.4±8.7）岁，综合组患者与常规组患者在一般资料的比较方面无统计学意义（P>0.05），有比较意义。
1.2护理方法
1.2.1常规组 对常规组患者均予以常规的护理。
1.2.2综合组 对综合组的患者均予以综合护理方式，具体措施如下。
1.2.2.1做好术前检查 在患者手术之前，护理人员需要全程陪同患者做好各项检查，并且让患者了解自己的各项检查情况，在检查的过程中，护理人员还需要密切观察患者的临床表现与生命体征，并记录患者的情况，一旦发现异常及时报告给医生。
1.2.2.2术前心理护理 大多数患者面对手术的时候都可能会产生焦虑、害怕的心理，护理人员需要及时告诉患者其病情的发展情况、手术治疗的重要意义以及手术的方式、手术治疗的效果等，以减轻患者的心理负担，并告诉患者用药之后可能会出现的不良反应，以消除患者不必要的恐慌。同时加强与患者的沟通，及时了解患者的心理状态，并予以针对性的疏导，鼓励患者对自己要有信心，告诉患者目前临床上已经研究出治疗肝胆结石的有效方法[2]。
1.2.2.3术后做好患者病情观察工作 在术后，观察患者的出血量，做好全天候的心电图监测，并密切关注患者的生命体征变化情况，特别是要重视患者的脉搏与血压情况。如果患者的心率不正常，或者血压发生变化，及时报告给医生。
1.2.2.4做好T管护理工作[3] 首先固定好T管，在患者活动之前，先检查T管是否固定好，以防止患者在活动的时候发生意外脱管事件。同时还要定时检查T管是否受到挤压、堵塞等。T管口的辅料要保持干燥，并密切观察和记录T管口渗出液体的情况，一旦发生异常，及时报告医生，防止切口感染。T管的引流袋应更换1次/d。
1.2.2.5做好饮食指导工作[4] 合理的饮食有利于控制患者的病情，并促进患者病情的早日康复。肝胆结石手术患者的饮食应以清淡为主，指导患者多食用维生素含量高，容易消化、脂肪低、热量高的食物，课多吃鱼肉、鸡肉、蔬菜、水果。禁食高胆固醇的食物与刺激性的食物。
1.2.2.6做好皮肤护理工作[5] 肝胆结石手术患者可能由于病情的原因，出现皮肤瘙痒的情况，因此，需要告诉患者不能用手抓，并用温水擦洗皮肤保持皮肤的洁净，以减少感染。
1.3统计学分析 使用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P
2结果
综合组患者对护理的满意度为94%，明显高于常规组80%，综合组患者术后并发症的发生率（8%）明显低于常规组（22%），两组患者这两项指标的比较上差异较大，有统计学意义（P
3讨论
目前，肝胆结石的发生率呈不断上升的趋势，临床上治疗肝胆结石主要是采用手术的方式，但是肝胆结石手术患者术后并发症的发生率较高，为了降低患者术后并发症的发生率，对患者实行综合护理是一种行之有效的手段。
在手术之前协助患者做好各项检查，有利于及时了解与掌握患者的病情，制定合理的手术方案，并且护理人员全程陪同患者检查，有助于取得患者的信任，与患者建立好关系。在术前的心理护理，通过告知患者其病情的发展情况、手术治疗的方式以及重要性，能够有效的消除患者因认知的缺乏而产生的不良情绪，同时与患者加强沟通，可以及时了解患者的心理状态，及时有针对性的帮助患者消除或者缓解消极心理，以积极的心态面对手术治疗。在手术之后严密的观察患者病情护理中，护理人员可以及时的掌握患者的病情，及时发现患者的异常情况并及时报告医生予以处理，这样可以减少患者并发症的发生率。在T管的护理中，有助于预防患者发生感染，减少T管意外脱落事件。皮肤护理工作可以保持患者皮肤的清洁，也有利于防止感染。饮食指导有利于控制患者的病情，通过摄取身体需要的营养促进患者身体的康复，通过禁食一些食物有利于防止患者病情的恶化。本次研究中，采用综合护理干预的综合组患者对护理的满意度为94%，明显高于常规组80%，综合组患者术后并发症的发生率（8%）明显低于常规组（22%），可见，对肝胆结石手术患者予以综合护理干预，有助于减少并发症，提高护理满意度，提高医疗质量。
参考文献：
[1]董华娣.肝胆结石外科100例临床护理体会[J].医药前沿，2013（20）：230-231.
[2]赵容.肝胆结石外科100例护理体会[J].求医问药（学术版），2013，11（2）：531-532.
[3]陈凤.肝胆结石外科护理观察[J].中国伤残医学，2014（14）：219-219.
【关键词】肝胆外科；护理；投诉
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.385文章编号：1004-7484（2013-10-5887-02
随着医学的不断发展和社会的进步，患者自身的维权意识不断增强，这对于护理人员的专业水平和职业道德都提出了更高的要求。近年来，护理投诉的发生率不断提升，而护理投诉是患者满意度的重要反映，应当受到各方的关注。肝胆外科的患者一般病情重，大多需要反复接受治疗，患者的经常会产生一些消极和悲观的清晰，容易激动。如果在护理工作中不够到位就很容易引发病人的投诉和不满。本组收集了2012年1月至2013年1月在我院接受治疗的24例对于肝胆外科口头投诉的资料开展回顾性分析，研究引发肝胆外科投诉的主要原因，并提出相应的改进策略。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组收集了2012年1月至2013年1月在我院接受治疗的24例对于肝胆外科口头投诉的资料。
1.2方法科室的护士长进行组织，全体护理人员积极参与，对本组24例投诉所引发的投诉进行认真分析，总结投诉的原因，并就今后在护理工作中需要改进的内容与应对的策略进行了深入研究。
2结果
2.124例肝胆住院患者的口头投诉原因分析表见表1。
执行岗位职责不到位所引发的投诉本组7起，占到了29.2%。本组投诉中有3起是因为当班忽视没有按照医院的规定开展必要的巡房工作，没有对于病人所提出的合理要求及时的进行帮助。同时还有4起投诉是和康复教育有关，主要是护士没有对患者治疗期间的各种注意事项进行关注，特别是对于饮食方面宣教不够到位，导致患者因为没有正确的饮食而发生一些错误。
护理的技术不够娴熟也是引发投诉的主要原因。本组中有8起因为护理技术不够娴熟导致的投诉，占到了33.3%。这8起投诉中有多次穿刺不成功而导致患者疼痛所引发的投诉，也有因为静脉输液中出现外漏而导致的投诉，同时没有将引流管的使用方法正确的讲解给患者，而引发引流管的折叠和扭曲，因此导致各种投诉。
服务态度生硬也是引发投诉的愿意，本组有3例因为服务态度问题而引发投诉，占到了12.5%。医院的护士在接待患者住院的时候态度不够热情，在和患者进行沟通的时候语气比较死板，对于病人所提出的一些不合理的要求没有进行随机应变的处理，工作中表现的比较冷漠，特别是一些需要照顾的特殊病人在工作中表现的不够专业，没有充分地尊重患者，这也是导致投诉的主要原因。
法律意识不强和其他原因各有3例，均占到了12.5%。护士在公共场合对病人进行议论，对于病人的权益重视不足，特别是对于一些特殊病人的护理方面过于欠缺，这些都是法律意识不足而引发的护理投诉。另外医院的后勤不够完善，病区太过于嘈杂，严重的影响到病人的休息，或者病人的一些贵重物品丢失，这些都引起护理投诉的其他原因。
投诉的因素是多方面的，也有一些事因为患者自身的因素所导致的。肝胆外科的患者一般病情都比较重，且住院的时间都比较长，治疗过程中需要花费大量的费用，加上社会上一些不良风气的影响，很多患者都会对医护人员的各种医疗行为产生怀疑。所以在工作中护理服务一旦出错，就很有可能会导致患者的不满。另外，肝脏病变还会使得患者自身出现一些精神障碍，使得病人不能够很好地配置治疗，有时候还会出现辱骂医护人员的情况，部分患者认为护士会泄露自己的因素，因此各种纠纷经常发生。
3讨论
3.1端正对待投诉的态度当本科室发生投诉的时候，首先要做的就是认真地核实，积极地寻找可能发生错误的原因，以争取的态度应对投诉，最终将投诉处理的结果通报给患者。如果经过查实，产生纠纷是因为护理人员的原因，护理人员就应该积极主动地给患者道歉，对于病人所提出的建议则要虚心地接受，积极地消除误解，做好协调和沟通工作。同时也要学会倾听，当发生纠纷的时候，第一时间不是辩解，不管是否是自己的原因，首先要做的是倾听而不是辩解，只有倾听才能避免矛盾的进一步激化，也才可以缓解患者所产生的激动心情。
3.2强化日常培训，提升对于患者的护理水平医院的科室要开展定期的业务培训，定期地对于一些疑难病例进行探讨，经常开展一些知识的讲座，以最大限度地提升护士自身的护理技能。护士自身也要认识到提升护理技能的重要性，不断地进行知识更新，提升自身的急救技能操作和护理技能操作。在工作中认真负责，精神饱满，对患者的健康负责，最大限度地避免可能产生的一些差错。
3.3增强自身的服务意识，改善护患关系医院的护理人员要改善自身的服务观念，处处为病人考虑，积极满足病人的各项需求。以超越病人要求的服务提升患者的满意度，努力构建和谐的护患关系。在开展护理工作的过程中要和患者多沟通、注重沟通的技巧，语言要亲切，对于病人所提出的要求要及时地进行解答。
肝胆外科是临床出现投诉比较多的科室，护士要在服务中做到以病人为中心，最大限度地尊重和理解病人，不断提升自身的综合素质，以便可以更好地满足病人的各种需求，正确认识出现的各种投诉，寻找出现投诉的本质原因，然后进行有针对性的处理，提升患者对于医院护理工作的满意度，促进肝胆外科护理工作的有效开展。
参考文献
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