时间：2023-10-10 16:08:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗纠纷解决方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：医疗机构；律师；医疗纠纷
近年来，各级医疗机构再次成为社会聚焦点，医疗纠纷层出不穷，成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型社会冲突。其中医疗纠纷上升为诉讼案件的比例逐年上升，以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。[1]为此，全社会关注医疗纠纷，讨论医疗纠纷，国家适时出台《医疗事故处理条例》等新的法律法规、司法解释；各级医疗机构也不得不正视各类医疗纠纷，制定应对措施。但医疗纠纷首先是一个法律问题，其次才是一个医学问题，医疗领域成为律师拓展业务的新空间，成为传统律师业务的新视点。
1 律师全面介入医疗纠纷的必要性
何谓医疗纠纷，目前理论界和实务界并没有统一的界定，法律法规、行政规章、法学工具书上也没有公认的定义。有学者认为，医疗纠纷有广义和狭义之分，广义的医疗纠纷是指医患双方的任何争议；狭义的医疗纠纷仅“指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的争议”[2]。笔者认为，狭义的医疗纠纷包括医疗事故纠纷和医疗事故以外原因引起其它医疗损害赔偿纠纷。《医疗事故处理条例》[3]是处理医疗事故最直接的法律依据，而《民法通则》及大量的有关人身损害赔偿的司法解释是处理医疗损害纠纷的法律依据。除此，在诊疗活动过程中，侵害患者身体权、名誉权和隐私权等纠纷也时有发生，且更易成为社会关注的热点。本文中笔者讨论的医疗纠纷集中在狭义上的医疗纠纷以及因诊疗行为侵犯患者人格权的医疗纠纷，即具有典型性的医疗侵权纠纷。
作为医疗机构的管理层，急需运用法律知识来处理各类的医疗纠纷，积极倡议和引导律师全面介入医疗机构，加强医疗机构的应对能力和提高管理效率已是不可回避的现实需要。
1.1 医疗机构不可避免会出现医疗纠纷
正如现代工业的飞速发展不可避免的带来工伤事故一样，医学科学自身的探索性、认识人体科学的循序性，使得医疗纠纷一直伴随着医疗技术的进步而迅速增加。虽然许多医疗纠纷并不一定是医疗事故，但是医疗纠纷却是医疗机构发展面临着的重大问题，根据中国医师协会2002年对114家大型医院的统计，从1999年起平均每家医院发生纠纷66起，发生打砸医院事件5.24件，打伤医师5人，医疗纠纷最高赔付金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额10万元。[4]
1.2 医疗纠纷不但是医学问题更是法律问题
医疗纠纷不但表现为医疗技术自身的不成熟导致患者受到损害，更多表现为医疗机构、医务人员违反医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规损害患者而产生的争议。因此，医疗纠纷的出现其根源是医学问题，也是医院的管理问题，但处理医疗纠纷时首先是法律问题，这涉及法律的程序法和实体法运用，律师的专业法律知识和成熟的驾驭案件经验就成为不可或缺的重要力量。
1.3 实践证明律师介入医疗纠纷取得良好效果
社会普遍认为，在医患关系中患者是弱者，患者因为医学知识的普遍缺乏博得了广泛的大众同情，在法律天平上由此得到了特殊的照顾。而医疗机构虽有医学上的优势，但社会舆论片面的引导，法律制度架设的“偏向”，法官情绪的怜悯，以及所掌握法律知识的严重匮乏，使得在处理医疗纠纷，特别是医疗纠纷诉讼案件时，无法适时、恰当、准确、有力地应对。在《医疗事故处理办法》发挥作用的时期，因为医患矛盾不突显导致律师没有太大作为；而随着医疗纠纷大量发生，法律制度不断健全，特别是《医疗事故处理条例》的出台及医疗侵权纠纷举证责任的明确法定，推动了律师全面介入医疗纠纷。事实证明，律师介入医疗机构的医疗纠纷是必要的，也取得了很好的经济效益和社会效益。
2 医疗机构医疗纠纷中的律师实务
2.1 参与医疗纠纷非诉讼的协商解决
《医疗事故处理条例》[5]将协商解决分为医患双方自行协商解决和在卫生行政机关主持下的协商解决两种方式。在现实中，医患双方的自行协商解决方式往往忽略律师的作用，这显然是错误的。当患者在医院死亡或者造成比较严重后果后，患者及家属的矛头往往会直接指向经治的医务人员，有时还会转向医疗机构的负责人去发泄激动和不满的情绪，近几年来聚众在医疗机构闹事的事件经常见诸于报端，个别地方甚至发生了殴打、杀害医务人员的恶性刑事案件，所以医疗纠纷出现后，医院的工作人员往往不宜直接出面做家属的工作。律师不是医疗机构的工作人员，在社会上受到普遍尊重，律师参与到医疗机构与家属谈判往往较易得到患者的接受，起到“缓冲带”作用。同时，律师的介入对双方谈判人员确定争议核心问题，提出解决方案，化解医患矛盾，平息医患冲突，起了不可替代的作用。笔者认为律师应从如下几方面开展工作： 2.1.1 律师争取尽早介入医疗纠纷法律事务，参与谈判。实践表明，医疗纠纷发生初期，患者往往会直接找到医疗机构要求协商解决，这时是律师介入的绝好时机。一方面，律师帮助医疗机构对整个事件进行恰当地评估，为医疗机构下一步决策提供法律依据和法律方案；另一方面，律师征得医疗机构同意可选择合适的机会协同医务代表与患者见面，配合医务代表解释医学问题时，对相关法律问题做出说明。
2.1.2 帮助医疗机构克服医疗纠纷“家丑不可外扬”的狭隘思想。实践中，许多医疗机构不到诉讼时不请律师介入，理由是律师为“外人”，“家丑”是自家事，担心泄露纠纷细节，在社会上甚至媒体上造成不良声誉。作为律师特别是担任医疗机构常年法律顾问的律师，应说服医疗机构克服这种偏见，强调为委托人保密是律师的执业纪律和职业道德。
（西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，陕西 西安 710021）
【摘 要】医疗纠纷中患者往往处于“不利地位”，本文从医院监管的角度阐述如何更好的维护患者权益，改变患者“不利地位”。
关键词 医疗纠纷；医患关系；患者权益
作者简介：苟朋兵（1982.11.24—），男，陕西西安人，2006年毕业于西安交通大学医学院，目前任职于西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，实验教师，负责预防医学各门实验课程。
0 引言
患者“不利地位”的改变，除了从法律角度加以强制约束外，从医院管理，医疗监督的角度看也有很大的空间可以挖掘。
1 患者“不利地位”的解决对策
从改善医患关系入手，加强患者“平等权利”地位。提高法律意识，加强执法力度和监管力度，在一定基础上对改变患者“不利地位”的局面，有很大的作用。
1.1 加强医疗行业职业道德观、服务宗旨和诚信理念的教育，改善医患关系，取得相互理解和信任
改善医患关系，取得相互信任，是避免和减少医疗纠纷发生的重要因素。从医疗机构一方来说，应注重教育医务工作者明确医疗机构的服务宗旨，加强职业道德观念的培养和培训，建立服务意识和诚信理念，提高医务工作者的职业素养。同时还应加强医务人员业务知识的学习和钻研，不断提高医疗技术水平和能力。改变医疗机构为避免“过错”出现，诊疗活动日渐趋于保守，对于有些风险病症，采取不接收、不治疗、不手术的消极态度，不敢或者不愿应用最新诊疗技术的作法。对于患者一方来说，由于医疗行为的专业性，使患者一般对自己的诊疗结果都抱有较大期望值，对医生的诊疗也充满信任。所以当一旦出现诊疗结果不合期望，便认为是医疗机构诊疗有“过错”。所以也应加强对患者进行医疗知识和医疗行业风险的普及和宣传，理解医疗科学的进步和发展，也是在不断探索中前进的，有时也是需要付出代价的。使医患双方建立起一种相互理解和信任的友善关系，以便在诊疗过程中，能够客观理性地对待出现的一些失误和不理想的治疗结果，尽量避免和减少纠纷的发生。
1.2 全面提高医患双方对预防医患纠纷发生的法律意识，加强和完善医疗纠纷的行政立法
1.2.1 加强医生、护士等医疗机构人员对医患纠纷的法律培训，正确履行告知义务，规范医疗技术操作程序，杜绝人为失误和差错的出现。医疗机构对前来诊治的患者应发放防止医患纠纷的宣传资料，加强对患者医疗常识的培训。
1.2.2 对于疑难、复杂、风险较大，或者有可能发生医疗失误的手术治疗，必须采取同步录音、录像，以确保证据的真实性。使医疗证据不再呈现只有医疗病历的单一性，对准确做出医疗鉴定也大有裨益。
1.2.3 加强和完善医疗纠纷的行政立法和处理机制，在《条例》中应增加保证患者权利实现的保障措施规定。明确医患双方的权利和义务，详细规定风险点，以便纠纷处理中依据明确，可操作性强。
1.3 制定科学的医疗损害责任鉴定制度
如前所述，目前的医疗事故责任鉴定与医疗过错责任鉴定都存在较大的缺陷，不是合理的医疗损害责任鉴定制度。医疗损害责任鉴定的性质应当是司法鉴定，具体组织责任鉴定的不应当是医学研究机构，而是法院和法官的职责。对此，最高人民法院、司法部、卫生部应当制定科学的、符合司法规律的医疗损害责任鉴定制度。对医疗损害责任医学司法鉴定结论应当像对待其他司法鉴定一样，法官有权组织并进行司法审查，有权决定是不是进行重新鉴定，有权决定对鉴定结论是否采信，并且鉴定专家有义务出庭接受当事人的质询。如果有充分的根据，法官有权依据调查的事实，或者根据更有权威的鉴定结论而否定先前的鉴定结论。只有这样，才能够保证医疗损害责任认定的准确性和合法性，能够充分保护患者的合法权益不受侵害①。
1.4 积极运用ADR②解决模式解决医患纠纷
1.4.1 监察人制度(ombudsmen)：由被指定的中立的第三方收集医疗纠纷有关信息，由其进行独立的调查，也可以依照有关程序向当事人收集信息，进而提出纠纷解决方案和改进管理的建议。
1.4.2 调查(fact-finding)：由中立的第三方进行调查，并根据纠纷的事实出具一份无约束力的报告。
1.4.3 会商(consensus-building)：由中立的第三方召集纠纷各方或其代表通过有组织的谈判，使各方达成一致意见。
1.4.4 调解(mediation)：纠纷各方在中立第三方的帮助下，通过协商尽量协调分歧，达成协议，调解的最大特点是调解员本身不发表主导性意见，解决方案完全来自纠纷双方，调解所达成的协议往往不具有约束力。
1.4.5 仲裁(arbitration)：纠纷被提交给一个或多个中立的仲裁员，由仲裁员根据预先制定的程序做出具有约束力的最终裁决。仲裁过程中涉及的法律依据和仲裁程序与法院审判基本相同，但仲裁先例不作为仲裁依据。仲裁结果具有法律效力。
1.4.6 综合性ADR方法(ADR hybirds)：多种ADR方式的混合使用，通常按一定的次序进行，如在“调解一仲裁”中，仲裁员应先进行调解，调解不成即转入仲裁程序。ADR形式虽然多种多样，但根据调查结果，医疗纠纷主要还是通过调解和仲裁得到解决，其中85%左右的纠纷是通过调解这一方式解决②。
注释：
①杨立新.《侵权责任法》医疗损害责任改革的成功与不足[OL].中国民商法律网,2011-08-18.
②ADR（Alternative Dispute Resolution）起源于美国的争议解决的新方式，意为“解决争议的替代方式”，或者翻译为“非诉讼纠纷解决程序”.由于它没有复杂的程序，且不伤当事人之间的合作关系，被很多西方国家采用.现在流行的几种主要ADR方式有以下：调解、调停、微型听审、聘请一名法官（或称专家裁定）、在法院协助下的ADR.
关键词 医疗纠纷； 人民调解； 缺陷； 完善。
为了有效解决医疗纠纷， 自 2000 年起北京、南京、合肥、山西、宁波等地陆续出现了形式不同的医疗纠纷第三方调解。据 2010 年的统计， 全国有 16 个省区市的 56 个地市建立了医疗纠纷第三方调解机制[ 1]
。山西、海南、广东等地成立医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委）， 经司法厅批准成立， 运行经费由医疗机构缴纳的医疗保险基金解决。医疗纠纷发生后， 由医调委组织医学、法律、人民调解员、保险公司、保险经纪公司的专家组成医疗责任保险事故鉴定委员会和合议委员会， 按照/ 七名五票制0集体裁定责任并作出赔偿决定。保险公司根据医调委的调解进行赔偿。山西省医调委2006 年成立， 对其后全国许多地方医疗纠纷调解制度有较大影响[ 2]
。
山西省的医疗纠纷人民调解实践多年， 但一直难以推广。广东省从 2007 年左右开始筹备成立医疗纠纷人民调解委员会， 2010 年 10 月正式成立， 2011 年 6 月广东省卫生厅开始推动医患纠纷人民调解与医疗责任保险全省统保。但是截至 2012 年 7 月仍然只有少数的地市成立了独立的分支机构， 绝大部分人民调解委员会依然挂靠在司法行政部门。
医疗纠纷人民调解制度难以推广的原因在于机构本身存在不足， 与之配套依法处理的法治环境、医疗责任险制度没有建立。
1 医疗纠纷人民调解制度权威性不足。
2012 年 6 月 12 日羊城晚报载， 广东省医调委通过媒体呼吁广州医学院第一、第三附属医院配合调解。报道中指出， 一位患者到南海第二人民医院就诊时突发休克死亡， 家属打伤院方 6 人， 广东省医调委医疗评鉴认为患者死于主动脉夹层破裂， 院方无过错， 但是院方仍然给予 6. 7 万元的人道主义赔偿。这样的做法只是在和稀泥， 所以有三甲医院不买账[ 3]。广东省医调委的工作程序在以下几个方面存在不足， 降低了公信力。
1.1 事实认定不清， 调解缺乏基础 人民调解法草案第一稿中曾明确/ 在当事人认可事实、分清责任、互谅互让、协商一致的基础上， 提出纠纷解决方案0, 也就是说事实清楚、焦点明确， 才能找准问题症结， 便于有的放矢地开展调解[ 4]。医疗纠纷的调解应该建立在事实清楚的基础上， 然后就应该如何赔偿等民事问题进行调解。基于相同的事实认定， 通过医疗纠纷第三方调解处理或者诉讼解决其预期结果应该一致，或者说医疗机构是否应该承担责任， 应该承担多大的责任，应该给予患者及家属多少赔偿等问题应该具备一致性。医疗纠纷发生后， 患方漫天要价动则要求赔偿上百万， 没有对事实的基本认定， 调解无法开展。广东省医调委对争议较大、涉及经济赔偿、医方购买医疗责任险的案件启动评鉴程序， 这种做法大大限制了评鉴程序的适用范围， 容易造成其他案件事实认定不清。
1.2 评鉴程序需要进一步规范 虽然在部分案件中启动了评鉴程序， 但评鉴程序缺乏有效的监督。评鉴会实行/ 七名五票制0, 这样的设计不够合理。原因之一是保险公司作为赔偿责任的负担方， 在评鉴的表决环节不应该享有表决权。
原因之二是缺乏对评鉴过程的有效监督和制约机制， 难以保证评鉴公平、公正进行。原因之三是人员的专业性难以保证。广东省医调委设立了专家库， 但是有的调解员从社会招募， 素质参差不齐， 无法保证调解的专业性。
2 德国和日本的医疗纠纷调解。
2.1 德国的仲裁所和专家鉴定委员会 在德国， 对医疗事故引起的纠纷当事人最多采用庭外解决的方式[ 5]。20 世纪 70年代， 德国各州医师协会创设了 4 个仲裁所（ 调停所） 和 5 个专家鉴定委员会用来处理医疗纠纷。仲裁所只对那些医师参加了责任保险的医疗纠纷进行仲裁， 裁定赔偿责任及损害赔偿额。而专家鉴定委员会仅对医师的诊疗行为是否存在过错进行鉴定， 专家鉴定委员会实行异地鉴定[ 6]。
仲裁所的设立大同小异， 仲裁中应成立仲裁委员会， 由 1名有医师资格者担任委员长、2 至 3 名医师和 1 名法律专家组成， 专业医师必须与纠纷医师从事相同的专科。仲裁委员会有权组织医师会专家或者外聘专家进行医学鉴定， 根据鉴定意见判断当事医师是否存在医疗过错。医患双方可以要求询问鉴定人， 对鉴定结论发表意见。特点： 第一是纠纷处理效率较高。通过诉讼处理纠纷平均需要 4 年左右， 而仲裁所处理纠纷一般 10 至 12 个月可以结案。第二是仲裁所不向医患双方收取费用， 运营费用由保险公司负担。第三是纠纷处理公开。医患双方有权在任何阶段陈述意见和查阅审理记录； 仲裁所通过发行年度工作报告或者记者招待会公布年度仲裁案件的情况。第四是裁定书没有法律约束力， 一方当事人不服时可以提起诉讼。不过， 90% 的案件当事人均能遵守仲裁结果[ 7]。
专家鉴定委员会的程序也有差异。如北莱茵鉴定委员会， 人员组成包括作为法律人士的退休法官 1 名， 内科、外科、普通医生、妇产科、眼科、病理科、麻醉科等专业的医生，共计委员 26 人。鉴定需要形成书面的鉴定意见， 内容包括经查明的案件事实、是否存在医疗过错、是否应该承担责任等； 法律专家负责分析所涉及的注意义务等法律问题。鉴定分为初次鉴定和最终判断， 医患双方当事人在收到初次鉴定意见后 1个月内可以提出异议， 由鉴定委员会全体人员统一认识后作出最终判断[ 8]。
德国没有专门处理医疗纠纷方面的法律， 仲裁所（ 调停所）和专家鉴定委员会的意见没有法律拘束力， 其效力仅相当于劝告。但由于具备任意性、免费性， 相关医师与医师协会保持人事上的独立关系， 并且实行回避制度， 其独立性、中立性得到了肯定[ 8- 9]。
2.2 日本的 JMA 和医师职业责任保险制度 日本医疗纠纷的解决方式有三种， 即协商， 法院调解和诉讼， 日本医学协会调解。日本医学协会（简称 JMA）是一种行业自治组织， 全国范围成立社团法人即日本医学协会， 都道府县设医学协会47个。注册医生自由选择成为都道府县医学协会的会员。医师职业责任保险制度为解决医疗纠纷建立了一种类似仲裁的调解处理机制， 这一制度 1973 年在日本得到建立。日本医学协会与保险公司签订保险合同， 对会员医师的医疗过失承担赔偿风险， 47 个都道府县的医学协会还提供一种补充责任保险。据统计， 不到一半的医生拥有 JMA 保险[ 10- 11]。
医疗损害发生后， 患方向参加保险的医生提出损害赔偿请求， 由参加保险的医生向都道府县医学协会提交处理申请， 经判断符合条件者提交纠纷委员会处理。纠纷委员会与保险公司联合对医疗纠纷进行调查处理， 处理意见由赔偿责任审查会议审查， 每月审查一次。处理纠纷提交材料采用匿名方式（ 包括医疗机构名称、临床医生姓名等信息） , 实行回避制度， 保证审查公正性。审查会议由医学专家 6 人和律师4 人参加， 对审查经过进行表决， 表决过半数通过。审查结果的内容主要包括经查明的事实、医疗行为与损害之间是否有因果关系、是否存在过错， 以及责任比例， 其他医学和法律建议。对医疗纠纷的最终处理则以审查结果为基础进行。
日本的医疗责任保险制度实际是 JMA 和保险公司联合处理模式。有人认为这样的程序不够公正， 并且只有不到一半的医生拥有 JMA 保险， 赔偿程序可能由于不限制重复使用而被滥用。但是相对于诉讼高昂的诉讼成本、成倍的审理周期， JMA 赔偿程序在医疗纠纷处理程序中的使用率还是较高的[ 11- 13]。
3 增强医疗纠纷人民调解机制权威性的建议。
3.1 作好事实认定， 规范评鉴程序 医疗纠纷的调解必须建立在事实清楚的基础上， 因此评鉴程序应该对所有案件适用， 除非医患双方已经就事实部分达成一致， 而争议的仅仅是如何赔偿的问题。对于重大案件， 双方同意的情况下可以启动独立的医疗技术鉴定程序， 相关费用由保险公司预先垫付。2013 年 6 月 1 日起实施的5广东省医疗纠纷预防与处理办法6第38 条规定， 索赔 10 万元以上未达成一致意见的医疗纠纷案件应当先行鉴定。这样的规定是合理的， 独立的医疗损害鉴定无疑更具备专业性。同时， 应该保证双方当事人对技术鉴定种类的选择权， 虽然司法鉴定存在设立门槛低、司法鉴定人员素质良莠不齐等情况[ 13], 但是这是司法行政部门的管理问题， 不应该以此为由剥夺当事人选择权。
3.2 重构医疗纠纷处理委员会 从德国、日本的经验来看，委员会主要由医学、法律方面的专家组成， 德国设立了首席专家。广东等地调解机构的委员会由医学、法律、人民调解员、保险公司代表、保险经纪公司代表组成。这样的作法应该改变， 应该主要由医学、法律专家组成委员会， 并且聘请深法官等人员担任首席专家， 增强医疗纠纷处理委员会的专业性。程序设计上， 可以包括两部分： 一是医疗机构是否应该对医疗损害承担责任， 二是根据5侵权责任法6等法律规定拟定赔偿方案。医疗损害鉴定工作主要由医学专家完成， 法律适用主要由法律专家完成， 当然专家类别应该适当搭配，甚至增加部分社会人士， 增强监督效果。
3.3 加强对委员会组成专家的监督 其一， 引入听证程序。可以参考德国的做法， 赋予双方当事人在程序任何阶段充分发表意见、查阅资料的权利。双方当事人可以充分咨询专家意见， 专家必须一一解答。其二， 建立医学、法律专家库， 医学专家具备从事医疗损害技术鉴定的资格， 法律专家具备法律职业从业资格。其三， 司法行政部门建立评价体系。司法行政部门应该对调解人员进行培训和指导， 建立医学专家、法律专家的评价体系， 严防徇私舞弊情形的发生。司法行政部门接受社会对专家的投诉， 若发生违法鉴定的情形应当依据规定予以处罚。其四， 实行回避制度、异地评鉴制度， 尽力保证评鉴程序的公正性。对当事人一般信息， 如医疗机构名称、医生姓名等予以隐蔽， 最大限度降低同行庇护的风险。其五， 司法行政部门完善法律援助服务， 法律援助律师为患方提供无偿服务， 参与调解过程， 为患方争取利益。
3.4 建立与之配套的法治环境 其一， 出台医疗纠纷预防处置办法， 将公立医疗机构与患者及家属的/ 私了0纳入规范渠道。如宁波规定这一权限为 1万元。5广东省医疗纠纷预防与处理办法6第29 条第 3 款规定 , 索赔金额在 1 万元以上的， 公立医疗机构不得与患方自行协商。这样规定可以避免因闹而赔情形的发生， 将医疗纠纷处理引导向理性处置的轨道， 也才能够将医疗纠纷处理引导到医院外部。其二， 尽快建立医疗责任保险制度。医疗责任保险制度已经成为美国、德国、日本等国家的重要制度。由于我国存在医疗纠纷处理法律不完善， 医疗责任保险业务数据缺乏， 保险公司提供服务不到位等问题， 学界对医疗责任险应该采用自愿投保抑或强制投保等理论问题也争执不下[ 14]。但是， 医疗责任险有利于化解医患矛盾， 应该与医疗纠纷人民调解同步推进已经成为一个共识。
4 总结。
医疗纠纷人民调解制度本身存在认定事实不清、程序设置不够合理也缺乏有效监督， 与之配套的立法、医疗责任险也没有配套， 限制了医疗纠纷人民调解制度发挥作用。目前对医疗纠纷第三方调解制度缺陷以及完善的讨论尚不多， 能否推论其他类型的医疗纠纷第三方调解组织也存在类似的问题？ 希望引起学界足够的重视与研究， 促进医疗纠纷第三方调解制度发挥更大的作用。
参考文献。
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[关键词]医疗纠纷；形成；法理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）15-0173-01
医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是有关当事人对医疗服务的某一特定事项发生意见分歧或矛盾的情况。是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
1 医疗纠纷的形成因素
1.1 医院相关因素
因为医疗行业具有很强的探索性、高风险性和不可测性，其中存在很多高危险因素。医生诊疗活动时是根据理论和治疗经验本身，通过各种辅助检查以确定患者的疾病。在实际中，不同疾病也会有不同的症状、不同的表现，也存在多种疾病交织，病情变化迅速的情况，是有可能存在误诊或漏诊的。可以说医疗水平的高低已成为医疗纠纷的重要因素。此外，医疗质量、服务质量、医疗管理等等也都有所涉及。
1.2 社会相关因素
现如今 “看病难、看病贵”也是医疗纠纷产生的重要导火索。在我国经济高速发展的同时，社会医疗保障发展相对滞后，特别是在经济不发达的地区 “看病难、看病贵”等社会相关问题集中反映在医院，使患者对医院产生了对立不满的情绪，这也是造成医患矛盾、发生纠纷的原因。
另外，部分舆论媒体为“吸引眼球”对于医务人员的报道并不客观，将医患关系简化为消费者与商家的关系，误导读者，导致群众对医院和医务人员的不信任，对卫生行业不信任， 也触发了医疗纠纷的高发。
1.3 患者自身相关因素
值得注意的是，医疗纠纷有一个很重要的原因是，医生和患者知识的不对等，大多数患者不了解疾病的诊断和治疗，医学知识缺乏和对疾病的认识不足，对治疗效果期望很高，一旦治疗效果不如患者需求的现象，就会有发生医疗纠纷的隐患。当然，也不排除部分人群恶意投诉，期望获得经济补偿的可能。
2 法理解析医疗纠解决应遵循的法律原则
《医疗事故处理条例》第三条规定处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
2.1 医患平等原则
健康作为民生的重要组成部分，已成为现代人们生活的重中之重，国家立法，应尽量保证人们享有平等的诊疗权利，因此，在制定医疗法律时，平等的原则应该是一个重要的原则。医生和患者平等相对性原理，这意味着患者应享有知情权和选择权，应确保患者在治疗期间处于已知状态，医生不能根据自己的技术知识，隐瞒事实欺骗患者（除因患恶性疾病，家属要求医生对患者隐瞒）。在行政和司法程序，应给予患者和医院的法律权利以平等保护。
2.2 医疗行为的合法性监督原则
健康活动必须在宪法和法律的范围，有法律的最高权威。医疗行政机关必须遵守法律规定的内容和程序，其行为应以合法性和合理性，为双方的医疗纠纷进行调解，必须遵守原则和法律的有关规定，不能违反法律、法规，如有违反应追究相应的法律责任。
2.3 科学实事求是的原则
科学和实事求是的基本原则。科学和实事求是，作为我国的一项重要原则，应贯穿在法律和社会活动的各个方面。科学精神是一个恒定的冒险，以怀疑的精神是对事物本质的不懈追求。实事求是不仅要求人们在实践基础上获得关于客观事物本质的近似的、正确的认识，而且要求进一步去探求各个阶段之间本质关系或本质之间的关系，从而获得关于该事物或同类食物运动变化和发展的客观规律的正确认识。。
3 解决医疗纠纷的法理依据
3.1 法律是维持医患关系和谐的关键
医患关系的和谐，最现实、最基本的、最低要求是实现法律层面上的和谐医患关系。法律是建立和谐医患关系的基础和重要保证。表现在：和谐的医患关系是一个有序的状态，这种有序的状态依赖于医患关系的双方当事人自己。如果双方难以维护这种有序状态，尤其是如果发生纠纷时，双方无法找到有效的解决方案，可以很容易地破坏这种和谐的医患关系。
3.2 法律是解决医疗纠纷的基本方式和重要保证
医患关系的本质是一种法律关系，只有正确认识医疗法律，完善相关法律，医疗机构及医务人员要摆正自己的位置，规范医疗服务行为，保护患者的合法权益；只有患者和他们的家庭充分尊重医疗机构及医务人员的权利，树立合理的法制观念，避免医疗纠纷的发生。在这里，法律无可争议地成为合法的医学实践，根据法律的基本前提和保障人权。往往是医生和患者之间的医疗纠纷的结果对权利、义务和责任的公平分配给对方有争议的公平负担。法律的公平、公正的使命，通过平台的医疗互助的建立，构建一个公平的矛盾化解机制，从而有效地引导当事人在合理、合法的方式。在处理医疗纠纷时，遵从《医疗事故处罚条例》及及相关的法律规则。但当下许多医疗纠纷采取“私了”的方式，有时是双方的第一选择。医院希望通过协商，但结果往往适得其反；患者期待通过私下获得更多利益。为了避免矛盾升级，保障双方利益，回到法律追索权是一个明智的选择。因此，进一步完善医疗事故条例配套的法律法规建设，公平、合理的处理纠纷，以及时和适当的方式解决纠纷，是防止和解决这些矛盾和纠纷的正确方式。
3.3 法律对于构建新型医患关系的重要意义
在过去，对医生和患者之间关系的调整主要以道德或专业的处分为原则。现代社会的发展，极大地改变了医患关系的现状。完善社会主义市场经济体制的建立，完善医疗体制改革，以及城乡职工基本医疗保险制度的建立，社区卫生系统，调整卫生资源的分配是国家管理的一个重大的变化，医患关系将有更多的形式。因此，只有加强医疗卫生的法治建设，更新丰富医患方面的法律规则，逐步建立平等互助，相互信任，相互理解和相互尊重的新的医患关系，以适应时展的要求。
4 结语
医患关系本质上是民事法律关系，但在特定的情况下又兼具有行政法的色彩，在具体法的角度看主要表现为医疗合同关系，按照我国现行法律规定，医疗纠纷的案由有三种：1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。三种不同案由适用的法律依次是《合同法》、《医疗事故处理条例》和《民法通则》等法律规定。这也是医疗纠纷在现今进入法律程序时遇到的难题，需要通过调查、分析来确定损害造成的后果，进而判断适合用哪种法律解决案件。在当今医疗纠纷高发，相关法律滞后的客观环境下，无论是医疗单位还是患者，都应以公平、宽容、平和的心态来面对，共同促进相关法律的制定与落实。
参考文献
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如今，医疗信息化已经遍布在医疗机构的各个环节，国家卫生行政管理部门和司法部门相继出台了一系列的规章、规定以保障医患双方的利益。本方案根据卫生部《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《医院卫生系统电子认证服务管理办法》、《中华人民共和国电子签名法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规的相关规定，结合医院信息系统和业务特点，以国家授时中心建设和保障的第三方可信时间戳服务为主要技术手段，解决医疗管理信息系统中存在的电子签名有效性、电子数据（数据电文）的真实完整性、产生时间权威等问题，介绍了可信时间戳如何帮助医疗机构解决在实施信息化过程中给医疗机构带来的的技术风险；如何在出现医患纠纷时医疗机构能降低举证成本和有效举证；以及如何使用可信时间戳建立内部责任认定体系。
可信时间戳的使用是医疗机构的信息化系统能够满足国家有关标准和法律法规的要求和医疗结构降低运营成本、建立内部责任认定体系、保障医院的合法权益和降低医院法律风险的必要手段，且该方案在2010年11月14日由卫生部组织的《可信时间戳与电子病历法律效力研讨论证会》上获得通过。
可信时间戳的概念与作用
1. 可信时间戳释义
可信时间戳是由权威时间戳服务中心签发的一个能证明数据电文（各种电子文件和电子数据）在一个时间点是已经存在的、完整的、可验证的，具备法律效力的电子凭证；是解决《中华人民共和国电子签名法》中对数据电文原件形式要求的必要技术保障。我国权威的时间戳服务中心（省略）是由国家法定授时机构（国家授时中心）和联合信任共同建设，按照有关标准和规定运营，对各行业提供权威可信时间戳服务。
2. 可信时间戳产生
根据国际时间戳标准《RFC3161》，可信时间戳是将用户的电子数据的Hash值封装成可信时间戳请求发送到时间戳服务中心，在此基础上绑定由国家权威时间机构保障、不可更改的时间信息并通过时间戳服务中心签发，产生不可伪造的时间戳文件。通过电子数据及对应可信时间戳文件有效证明电子数据的完整性及产生时间（图1）。
3. 可信时间戳法律效力
可信时间戳必须由权威第三方时间戳服务中心签发，由国家授时中心来负责保障时间的授时和守时监测，任何机构包括时间戳中心自己不能对时间进行修改以保障时间的权威，只有这样产生的时间戳才具有法律效力。联合信任时间戳服务中心是我国目前唯一由国家授时中心进行时间的权威保障的第三方可信时间戳服务机构，其签发的时间戳已经得到了司法的认可，是具有法律效力的可信时间戳，如图2所示。
4. 可信时间戳的基本作用
（1）解决电子签名法中对数据电文满足法律法规要求的原件形式
《中华人民共和国电子签名法》第二章数据电文第五条中规定：“符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：
能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。”
根据可信时间戳的基本功能，可信时间戳符合《中华人民共和国电子签名法》第二章关于数据电文原件形式的要求，能有效证明数据电文（电子文件）产生的时间及内容的完整性， 保证数据电文的客观性、真实性，应用于数据电文长期归档、保存、验证、及法律证据举证。
（2）解决电子签名的有效性
《中华人民共和国电子签名法》中对电子签名的定义为：“电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。”
根据已经颁布实施的《国标GB/T25064-2010》规定，电子签名格式有如下几种：基本电子签名（BES）、带时间戳的电子签名（ES-T）、带归档时间戳的电子签名。这几种形式的电子签名虽证实了签署人的身份，但如果文件没有一个准确可靠的签署时间，即使附有电子签名的文件也有可能不被承认起不到抗抵赖的做用。可信时间戳能为电子签名提供确实的签署时间，这样既能证实签署人的身份，亦能指出准确的签署时间，使人无从否认。可信时间戳是电子签名有效性的基本保障。
（3）在医疗卫生信息系统中的作用
可信时间戳能为医疗数据电文（电子文件）在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。
可信时间戳在医疗信息系统中的解决方案
1. 可信时间戳技术实现构架
可信时间戳在医疗卫生信息系统中的实现构架主要由时间戳中间件应用组件与可信时间戳数据库存储组件组成，时间戳服务中心提供符合国际标准的接口程序，医疗机构几乎不用修改系统既可以方便部署（图3）。
2. 可信时间戳技术实现细节
（1）可信时间戳申请
联合信任时间戳中间件采用异步的方式实现时间戳申请功能，通过UDP通讯协议方式访问中间件通讯接口进行请求可信时间戳申请操作。中间件接收到请求后，将请求数据存储至数据库中，并进行应答响应结束此次通讯对话，以保证医疗工作流程的正常进行。封装成时间戳标准请求包，并按照请求的优先级将发送至联合信任时间戳中心进行加盖可信时间戳。成功返回可信时间戳后，将可信时间戳存储至中间件存储组件中。若发生异常情况，导致无法完成此次时间戳申请操作，中间件会将此数据请求进行存档。由按照规则自动启动的异常处理模块定时扫描的方式，重新处理此数据请求（图4）。
（2）已加盖时间戳医疗电子数据查询验证
联合信任时间戳中间件提供可信时间戳的验证接口，通过通讯接口的进行交互可以已加盖时间戳医疗电子数据是否被篡改或查询可信时间戳签名时间。验证接口提供3种验证成功后的返回数据结果方式：
返回可信时间戳签名时间
返回可信时间戳文件
返回可信时间戳签名时间和可信时间戳文件
（3）可信时间戳技术实现特点
高可靠性：时间戳服务中心采取消息中间件与医院信息系统链接，保障了申请时间戳的请求能不丢失，并完整地返回申请时间戳电子凭证。时间戳服务中心的高可靠和高速签发能力保障了7x24小时不间断服务。
数据安全性：系统采用时间戳专用隔离网关和中间件程序，上传到时间戳中心的只是医疗数据的hash值，不上传医疗数据内容本身，从而保障了医疗信息数据的安全。针对不能链接外网的医疗信息系统，使用时间戳申请专用网闸等进行内外网分离。
适用性与跨平台性：采用模块化设计技术，便于升级和扩展。可以在UNIX、LINUX等多种操作系统平台上运行。
负载动态均衡技术：根据用户的实际需求，可以实现自动负载动态均衡，使得时间戳中间件能够发挥最佳的使用效率。
（4）发生医疗纠纷争议时时间戳证据的提取
在发生医疗纠纷时需要对医疗电子数据进行验证时，需要提取医院加盖时间戳的电子数据原文和时间戳存储服务器上的时间戳电子文件（或时间戳服务中心存储的时间戳），由时间戳服务中心或其他第三方鉴定机构按照时间戳技术标准出具验证报告，证明相关数据是否被篡改和产生的时间。
可信时间戳是保障医疗信息化系统法律效力的基础
1. 合理使用时间戳解决医疗纠纷
医疗机构需要制定科学有效的使用可信时间戳和电子签名的策略，在容易出现纠纷的关键数据上合理使用，这样既可以解决医患纠纷时医疗机构举证困难、举证成本高的问题，又可以解决医疗机构在实际工作中由于工作需要合理修改诊疗数据给患者带来的疑虑。
2. 长时间保持法律效力
医疗机构需要长期归档保存的各类医疗数据、医疗记录、影像资料等，通过加盖时间戳，保证了医疗信息的时间及内容真实可靠性，解决患者和司法机构对电子病历的篡改、伪造的质疑，即使数年以后仍具有法律效力，客观真实反映医疗过程，对界定工作责任、追究医疗事故起着致关重要的作用。
3. 院方可自行保存医疗数据
时间戳服务中心由我国唯一法定时间机构负责监控，保证了时间的权威、可靠、不可篡改。实施时间戳认证后、院方有能力有效地保存经权威时间认证后的医疗数据，避免了数据保存在第三方处的存在的数据安全风险。
4. 使医院持有具法律效力的医疗数据证据
【关键词】 急诊工作；护理风险评估；管理及效果
急诊科的护理风险主要是指急诊科的护士在护理患者的过程中以及患者在接受护士护理的过程中可能发生的一切不安全性的事件。急诊科的护理风险比较大、要求护士有很强的责任心，对护士有很高的要求，而急诊科在医院的最前线，急、危、重症的病人非常多而且工作的节奏又非常快，家属和病人又非常的急躁，综上所述决定了急诊科的风险性明显比其他科室要高很多。然而护理风险是一种客观存在的一种风险，不可能完全的避免，只能在一定程度上降低其发生的可能性。造成护理风险的因素主要有护士因素、医师因素、患者因素以及管理因素等等，如何及早地发现各种护理风险隐患以及采取相应的护理措施进行应对，确保护理的安全性，已成为当今社会护理学者面临的重要话题之一。近年来，有关学者采用护理风险评估表进行评估以及采用护理措施进行管理，取得了良好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月——2011年12月，我院的急诊科共有护士20名，年龄22-44岁，平均年龄27.3±3.8岁，其中主管护师2名，护师9名，护士9名，本科学历5名，大专学历10名，中专学历5名。
1.2 方法 护理风险管理主要是指对护理制度、护理技术、护理程序以及患者、护理人员、药物及其设备等一系列具有风险的因素进行管理，其目的是最大限度的降低经济损失的风险以及减少患者的法律诉讼。具体的操作方法如下所述：对风险因素进行分析，①护士上岗的责任心不强，私自不上岗、惰岗；②医院的规章制度不健全，而且不严格执行；③护士在操作的过程中操作不完善，对一些规定不严格执行；④有些护士缺乏一定的护理知识，在临床上的护理经验不足；⑤在进行无菌操作时的无菌观念不强以及在进行消毒隔离时不严格执行；⑥在一些紧急情况下观察处置的不够及时，延迟了抢救的好时机；⑦护士的三查七对的观念不强，在执行过程中不严格执行，在给药、输血等一些细节问题上出现错误；⑧在进行操作时患者的部位识别错误，而且告知患者的情况不恰当以及护患沟通存在一定的问题；⑨使用的药品不安全，以及仪器、设施不安全；⑩护理记录不恰当，医生和护士记录的不一致；11其他。对上述的每一项危险因素进行评估，来确定患者是否存在这些护理风险，对可能发生护理风险的主要问题及其原因，对相应的护理风险采取一定的措施以及管理对策，最后对取得的效果进行评价。护士每天对急诊科的患者进行评估，根据实际情况调整护理方法，对2011年急诊科发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数进行统计，并与实施护理风险评估前的2010年急诊科发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数进行比较。
1.3 统计学处理 选用SPSS17.0进行统计学分析，P
2 结果
护理风险管理实施以后2011年急诊科的患者发生事故、意外、护理差错以及医疗纠纷的例数明显比未实施护理风险管理的2010年低，差异有统计学意义（p
3 讨论
急诊护理的安全问题不仅与患者的生命密切相关，还关系到医院的生存与发展。急诊科的护理工作的风险性比较高，但是护理的风险性又是不可避免的，只有采取一定的措施进行降低。不断提高护士防范风险的意识，提高护士自身的能力和责任心，巧妙地把操作技能和心理护理结合起来，才能够有效的减少护理风险事故的发生。
医院急诊科的护理质量的评估与护理风险的管理密切相关，随着社会不断的进步，公众的自我保护意识逐渐的提高，一旦发生纠纷医院所耗费的人力、物力和财力均比较大。护士在一不留神的情况下就会违反操作规程，使患者的不满度增加，因此就增加了投诉率。所以对护理风险因素进行正确的分析，制定与之相对应的解决方案，降低医疗事故的发生率，从而使医疗纠纷的发生率明显降低，提高了患者的满意度。
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1质量查房的主要创新之处
1．1“不确定”受检单位质量查房时间设定在隔周的星期四下午，共分成四组，分别由院长、3名医疗副院长、医务处主任担任带队领导，带领医务处、护理部、财经中心、信息科、医学工程科等职能部门相关人员进行。查房科室先期不安排，每次由医务处提前一天根据近两周科室医疗工作情况拟定，依次上报各带队领导确定受检科室，做到重点跟踪检查。
1．2统一查房细则针对科室医疗工作环节多、督促检查困难大、检查人员所属专业杂、业务素质参差不齐等特点，统一制定详细的查房工作流程和标准。查房细则从不同方面明确了检查的顺序、内容及方法，列出具体条目，对同类项目进行合并制定成表，使查房细则操作性更强，利于反馈［3］。
1．3严密组织实施每次质量查房均由带队领导组织实施，严格按查房细则进行检查，着重检查医疗、护理等核心制度落实情况，征求患者意见及建议。机关各部门人员不准私自修改查房内容，对查房中所发现的问题要如实记录、通报、汇总。同时，针对近期发生医疗投诉或纠纷的科室要重点检查，增加检查时间及抽查病历份数，扩大检查范围。
1．4全面梳理总结查房结束后，带队领导现场组织机关各部门检查人员，向科室通报检查结果，提出改进建议，能现场解决的要马上解决，不能现场解决的做好记录，待仔细研究后尽快给予解决。次日，由医务处向院办公会汇总通报各组查房情况，为医院领导层提供管理依据。
1．5督促整改落实查房形式不重要，重要的是发现问题后落实。在质量查房后，被检查科室针对发现的问题，结合科室实际，全面进行整改;各部门负责指导监督整改方案的落实，协助科室改正存在的问题，并于下次质量查房时通报科室整改情况。
2质量查房应注意的方面
2．1应理顺检查与被检查的关系参加质量查房的每名检查人员，均应摆正位置，理清角色，对检查的方法及内容不打折扣，对发现的问题要敢于指出，对涉及的人员绝不姑息迁就;科室人员切记勿将检查作为一种负担，要全力配合，提供便利。对科室存在的一些问题要不遮掩，敢于暴露，主动与检查人员沟通，寻求解决方案，使质量查房成为科室医疗质量管理的“助推剂”。
2．2应建立良好的沟通渠道查房质量与沟通密切相关，只有与科室和患者建立良好的沟通渠道，才能更好地提高查房效率。作为检查人员，应边检查、边学习，不了解的情况不乱发表意见，不清楚的情况应主动向科主任、护士长及其他高年资医务人员请教探讨，进一步详细调研;与患者交流时，应尽可能避免有其他医务人员在场，不要急于对患者或患者家属提要求，应先从患者自身疾病诊疗情况入手，表明来意，详细询问，得到患者或患者家属的充分信任，从而获得真实的意见及建议。
2．3应加强管理专业知识学习军队医院大部分医疗质量管理人员来自于临床或非临床专业，未经过正规的管理培训，管理理论相对匮乏;多数人员参与管理时间短，经验相对不足，发现问题手段不多、内容不全、层次不深、针对性不强，一定程度上影响查房质量。所以，医疗管理人员的专业能力相当重要，应选派优秀管理人员到院外参观学习或短期培训，强化管理人员日常业务学习，不断提高管理人员的专业水平，以保证查房的质量和效果。
3质量查房的作用
3．1全员质量意识明显提高质量查房是院领导亲临一线抓医疗质量的一项具体措施，具有权威性和针对性。通过此种形式，将医疗质量管理责任意识潜移默化到每名医务人员，提高全员的质量意识，对医疗管理起到促进作用。
3．2医疗纠纷防范得到加强在查房过程中，特别注意医疗纠纷防范意识和新技术、高风险诊疗环节以及医疗管理等因素对医疗安全的影响，重点检查是否有因技术原因引起的漏诊、误诊、漏治、误治问题，重大手术术前讨论是否充分，对危重患者抢救是否及时，参加急诊会诊的人员是否准时到达，高风险环节谈话签字制度是否执行，是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等［4］。
3．3减少了医院感染事件发生感染控制是医院医疗质量管理的重点工作，直接影响医疗安全。所以，通过科室感染控制方面的检查，严格督促科室按医院感染控制的规章制度落实，发现感染管理隐患及时采取干预措施，防止医院感染问题的发生;同时，根据国家近期发生的医院感染事件，模拟发生场景，检查感染控制工作是否存在医疗漏洞，以真实模拟场景警示全院医务人员。
3．4增强了医务人员专业能力针对在查房中发现的住院医师基本理论不够扎实、基本操作不够规范、对患者诊断处理不够到位等问题。重点加强了“三基”知识考核环节，采取抽签回答问题的方式，将业务基础知识和技能操作考核充分融合，不断提高全体医务人员专业技术水平。通过日常不间断的强化考核，全院的基础训练平均考核成绩明显提高，医务人员专业技术水平不断增强。
[摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷，法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处，无法达到良好的经济及社会效果。为此，应当建立医疗意外保险制度，其理由是：医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴；针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的；设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手，即：促使全社会形成关于医疗意外的风险意识；借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验；设立医疗意外风险保障基金。
一、案情简介
1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
首先，促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康，人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高，再加上媒体中的一些片面报道，使得人们的思想上有一个误区，即认为医学已经无所不能。事实上，现代医学仍处于不断发展之中，所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外，因此，有必要纠正人们认识上的偏差，使人们对现代医学的现状有清醒认识，形成“治病存在风险”的普遍观念，为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。
关键词：医院 电子病案 管理系统
目前随着医疗纠纷，保险纠纷，交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化，信息储存介质――光盘、IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。在不久的将来，纸质病史必然会失去其存在的意义。病案管理正朝着病案文献缩微化，病案储存与检索磁性化和电子化方向发展。
1.医院病案发展趋势
据历史记载，病案形成已有两千多年的历史，病史管理作为一门学科出现是在本世纪20年代，目前我国采用的是纸质病案，部分有条件的医院从20世纪80年代进行了病案的胶片缩微。采用胶片来代替案架。其工作流程为 病案整理――拍照――胶片冲洗――每份病案分装封套――保存――在阅读机上阅读。我院也是少数几家病案缩微单位之一，但费用高，又未购阅读机，无法对所有病史都缩微。20世纪90年代各家医院开始对病案首页实行计算机管理，病案首页记载了病人的基本星系和简单的记录信息，可以通过计算机进行检索，统计，分析。
2.何谓电子病案
电子病案的概念也叫计算机病案，是应用计算机储存管理，传输和重现病人的医疗记录，是对个人医疗信息及相应处理过程综合化的体现其资料完整，数据处理，网络传输，诊疗支援，统计分析等。是纸张病案无法比拟的，该系统提供用户访问完整准确的数据技术和临床决策支持的能力，电子病案是21世纪医院信息系统的核心。
3.电子病案与传统病案的优劣
3.1电子病案的优势
3.1.1易储存，方便管理，电子病案储存于光盘，硬盘和网络中，节省人 ，物资源，占用空间小，保存容量大，时间储存久
3.1.2易检索，实现共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治取得了时间。
3.1.3更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失。规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。
3.1.4资源消耗小，仅需要硬盘和服务器的支持便可存储相当可观的病史数量，占用空间小
3.2传统病案所缺乏的
3.2.1存放空间大，时间一久，纸质病案会虫蛀，霉变等其他原因损坏，难以长期保存。
3.2.2检索难，翻阅慢，利用费时费力，不易进行分析对比。
3.2.3普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范。
3.2.4能源消耗大，纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保
4.电子病历的瓶颈
4.1电子病案的法律认定不明确。
病案是法律性文书，涉及到法律方向的问题，纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的，阅读时必须依赖计算机设备。其储存信息有虚拟性，活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多的纸张病案不具备的优越性，但目前并未被国家相关法律认可。
4.2电子病案管理的真实性难以确认
在医疗纠纷过程中，医方所提供的证据就是病历，患方经常因为病历的真实性提出质疑，电子病案有易复制，修改，删除等特点，它的原始记录难以确认。修改病史已成为激化医患纠纷的重要因素。
4.3电子病历的安全性得不到保障
电子病案是患者就诊过程中的完整记录，所有病人信息都存放在电脑系统中，涉及患者的隐私，其保密性要求高，是否有完善的系统安全措施，是否有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行至关重要。计算机病毒，硬件故障也是令病案管理人员较为头疼的问题之一更容易引起电子病案系统瘫痪，程序和数据遭到严重破坏。
5.实现电子病案的最终解决方案
5.1制定相关的法律来适应病案电子化的发展，是目前急需要解决的问题，电子病案从技术上说：存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷 电子病案不同于纸张病案，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸质病案也存在这造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已，从政策和法律上来制定相关的电子病案发展规划和技术要求，规范电子病案的管理制度，打消人们对电子病案的疑惑和不信任是电子病案发展的根本基础和条件。
关键词:医院；规范化管理；风险管理档案；方案
随着医疗卫生事业的不断发展及壮大，传统的档案管理模式已经无法达到相应的效率，而医院的医疗卫生安全隐患压力也随着医疗卫生事业的壮大而逐渐增大。我国的医院对医院风险管理档案资料的管理太过于随机性，基本上都是由各个职能的管理部门依据各自的业务来进行分散性管理，这就促使医院风险管理缺乏了系统性、统一性，从而导致不能有效进行持续的、质量安全的改进。因此，对医院风险管理档案实行规范化的管理，是有利于提高医院的医疗质量及水平的，还可以保障医疗安全及促进医院长久持续的发展。
1.规范化管理下医院风险管理档案中的风险与问题
医院的档案资料是自医院开创以来渐渐形成的，无论是医院还是患者这些档案资料都有着重大意义，规范化的管理档案使得医院的管理领导者及时了解医院经营状况而提供有效的切合实际的资料依据，还使他们下达的命令或是一些管理方针能够得到科学性、准确性、真实性的确保。但是，当下我国医院的档案管理制度并不健全，且档案管理工作还存在着很多问题。
1.1医院风险管理档案设备的落后与管理人员专业度的缺乏
由于医院风险管理档案的建设根本没有受到领导的足够重视与关注，从而导致了管理人员的整体素质受到了不良影响。其一，由于医院风险管理档案在规范化管理中，档案管理人员队伍存在较大的流动性，即不稳定性，如换班、转岗、轮班都可增大档案人员队伍的不稳定性，由此带来的诸多后续问题也是阻碍了档案管理规范化前进的脚步。其二，由于医院风险管理档案在规范化管理中，档案管理人员专业知识的缺乏，一些从事这一职业的人员对于档案管理工作的重要性及价值没有正确的认识，把档案管理工作只是单一的理解为保管、整理及储存。而且有一些档案管理人员的专业知识不熟悉，专业技能也是十分缺乏，这就导致管理队伍的素质水平不在一个层次上，从而降低了管理效率。其三，由于档案室设备的落后，从而导致了档案的检索、储存等方面不仅复杂，耗时不说也耗力，更是使档案的使用效率大大降低，还阻碍了档案管理规范化的发展。
1.2医院风险管理档案意识不到位，缺乏完善的管理制度
风险管理档案的管理工作是整个医院管理系统的重要组成部分，但是由于各个医院并没有过多关注于风险管理档案这块，使其缺乏健全完善的管理制度。由于风险管理档案分散在各个部门管理，且各个部门的管理模式又存在着较大的差异，因此，就造成了医院风险管理档案不完整、不规范、不系统，从而致使风险管理档案的后期更新不能得到全面、持续的发展。另外，每个部门的档案管理人员不同，且管理档案的记录方式也不同，这样就很容易致使风险管理档案的记录不规范，再就是在工作交接时更容易产生遗漏或缺失等现象的发生；因此，建立统一的、完善的、规范化的档案管理体制是必然的。档案资料的完整性及全面性有所降低都是因为风险管理档案制度的不完善不健全，风险管理档案制度的不完善不健全更会使其安全性、系统性降低，从而更是阻碍了风险管理档案进行规范化管理的进步。
2.医院风险管理档案规范化管理的应用及有效方案
由于医院风险管理档案中所存在的诸多问题，从而降低了医院风险管理档案管理水平，更是阻碍了医院长久持续且稳定的发展。因此，规范化的管理风险管理档案就大大有利于医院管理水平的提高，更是有利于医院的业务水平及服务质量的提升，从而使得医院的医疗安全得到保障。
2.1建立健全完善的风险管理档案管理工作组织
医院内部建立完整而健全的风险管理档案组织，就是为了解决医院风险管理档案记录的不完整、不系统等缺点。以院长为首，主持风险管理部门的各类事务，而风险管理的成员就是医院内各个科室的人员。风险管理部门要承担制定医院风险管理政策的工作，并且要定期对管理工作进行评审及改进；提出了对医院风险管理流程的制定和风险管理档案相关事宜的处理等这些改善措施；定期组织召开对风险管理部门风险评估、估测的会议，对于医院的危险因素即不良事件也要组织调查并进行分析，然后根据问题发展的不同程度来制定出合理有效的解决方案及措施。医院风险管理档案质量控制方面要按照风险管理的原则来制定相关的报告表、调查表、评审记录等，要定时且及时地向医院风险管理档案管理组织汇报工作；而医院的各个部门对自己的风险管理工作要做到明确、明了、不得含糊，且风险管理档案的资料也要及时规范上交。由各个部门管理着不同内容的风险管理档案转变成专门的风险管理档案管理部门，这样的转变无疑大大提高了风险管理档案的管理效率，更是能够使档案的内容得到集中且有效的分析及处理，从而让风险管理档案更加系统规范化。
2.2明确医院风险管理档案记录方式及管理要求
由于不同的档案记录方式造成的档案内容不具有系统性、规范性，而且在管理人员交接的过程中也很容易出现资料丢失或是遗漏等不良现象，这样就大大阻碍了风险管理档案后续的分析与评估工作的展开。所以，在医院完整建立风险管理档案的同时，还要对风险管理档案的记录方式也要进行统一。在进行档案记录时也要做一些要求，一是记录的笔不能用铅笔、圆珠笔等来进行档案记录，而是必须采用黑色且含有碳素的笔或者是钢笔之类的笔且要在档案专业用纸上书写来进行档案记录；二对于医院发生的不良事故、事件的记录时，与其相关的书面材料必须为原件或复印件，而复印件的文字内容一定要清楚，字迹要清晰，一定不能出现字迹模糊，或是缺页、少页、漏页现象的发生。为了防止纸质档案由于保管不当等原因而造成了档案的损坏、丢失等现象的发生，我们还应该在电脑上进行电子备份。且管理人员还要对风险管理档案及时进行归档的工作。其次，医院对于风险管理档案的内容记录上面应该要有明确的管理要求，风险管理档案内容有了明确、详细的要求，就可以使管理人员的后期评定工作效率得到有效提高。
2.3提高风险管理档案管理人员的专业素养
要想提高风险管理档案管理的效率，首先就要提高档案管理人员的专业素养，从而加快医院档案管理规范化的步伐。医院的各级领导也要加强对风险管理档案的认识，使风险管理档案得到重视。那么如何提高管理人员们的素养呢，一先进行专业的课程培训，二通过信息科技平台来收集全国高级医院档案管理方面的专业知识，并从中学习、借鉴及吸取，从而提高管理人员工作的积极性和责任心，更是使管理人员的专业知识及技能能够更上一层楼。
2.4对风险管理档案信息的创新
信息化的档案管理就可以使档案资料完整、明确、真实、可信，从而也能实现医院风险管理档案的规范化。而医院的各个科室可以根据具体情况，然后结合自身的条件，来利用多元化的档案信息管理手段，使得信息化的管理可以和现代化的医学管理相接，从而又是一个新的独立的信息化管理系统。
2.5风险管理档案制度的健全与完善
风险管理档案管理制度的完整建立可以使医院风险管理档案管理水平大为提升；为了更好地健全完善风险管理档案管理制度，就一定要制定出严格的、明确的规定及要求，还要建立科学的、合理的、高效的管理程序。要及时地查找、发现现有档案管理制度的不足之处，且仔细、认真的检查档案信息管理中的缺陷、漏洞，并及时解决所发现的问题。最后，根据各个部门的具体情况、需要进行具体分析，实行编号存档，且档案统一监管，从而为以后档案信息的查找、利用等后期工作打下坚实的、良好的基础。
3.医院风险管理档案规范化的重要性及意义
一是风险管理档案是医院管理方面的数据库，是具有极高价值的珍贵材料。医院要做好完善现有档案资料的工作，从而对整个医院的运行进行监管督查，这样就能更好地提高工作效率和档案管理的科学性。风险管理档案资料可以在医疗事故或是医疗纠纷发生时作为一种法律凭证拿出来，因此，风险管理档案资料是至关重要的材料。由于风险管理档案会把医疗事故及医疗纠纷的经过完整地记录下来，这样就可以成为协调医院与患者及保险公司之间的沟通渠道。二是医院风险管理档案记录了医院从开创至今的各种医疗事故、医疗纠纷，还有器械的使用情况、患者药物事件以及医护人员的业务水平等。由于风险管理档案的规范化管理所涉及的方面尤为广泛，因此，医院方面要着重重视。
4.结束语
综上所述，提高风险管理档案管理人员的素质，及风险管理档案得到科学性、统一性、规范性的管理等，都有助于提高医院风险管理档案管理效率，且对于已发的事件要形成事件报告，并按照风险管理的程序进行资料提交，配合调查，帮助医院健全风险管理档案。更是有利于提高医院的服务水平，从而促进医院快速且长久持续稳定的发展。
参考文献：
[1]潘立军.规范化管理在医院风险管理档案中的应用及效果分析[J].中国管理信息化，2015(14):201-201.
论文关键词：病历书写,实习生
1、实习医生病历书写中存在的主要问题
1.1 实习生常常因为询问病史和查体不仔细，致使病历不能客观地反映患者病情；有时因为不能很好地把握疾病特点而造成临床症状、体征描述的不准确；
1.2 在初学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历缺乏完整性；
1.3 病历书写不及时，入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、阶段小结、手术记录等不能按规定的时限完成；
1.4 主诉描述存在缺陷，例如以诊断术语代替病人主诉或主诉与现病史不符等现象，以及第一诊断要与主诉不相符合。
1.5 现病史书写过于简单，缺乏系统性及逻辑性，没有围绕主诉写深、写透，使病案中很多阳性症状或具有鉴别意义的阴性症状出现遗漏[2]；
1.6 诊断依据不足，鉴别诊断简单；
1.7 态度欠严谨。不少实习生认为写病历无关紧要，有的漫不经心，字迹潦草，错漏迭出，频频涂改；有的照抄电子模板病历，缺乏实事求是的严谨态度。
2、解决方案
2.1 实习生在写每一份病历之前应该充分认识到病历书写的真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征；病历的完整性，体现在病历项目的完整，以及各项资料的完整等方面。因此，在书写病历之前，采集详细可靠的病史以及进行系统准确的体格检查是基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣。
2.2 实习生必须按时按质完成病历的书写，如住院病人的病历资料书写必须在入院后的24 h内完成，首次病程记录在8 h内完成，主治医生查房记录在48 h内完成，手术记录在24 h内完成，抢救记录在6 h内补记，出院记录在24h内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求[3]。关于这一点，实习医生应该养成一个好的习惯，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。
2.3 主诉应包含症状、时间、部位三要素，满足三点要求：① 能导致第一诊断；② 完整而精炼，不超过20个字；③避免应用诊断名称。
2.4 实习生应该明确现病史应记录的内容。现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。简单的说，现病史是对主诉的扩展和补充，实习生主要从“诱因、起病方式、累及部位、病情演变过程和重要的阳性、阴性症状”等五个方面去进行现病史的书写[4]。写现病史时，最好按照时间顺序来描述疾病发生、发展及诊治经过，这样，先写什么、后写什么就很清楚了，而且写出来的现病史显得层次清楚。
2.5 病历书写时要充分体现鉴别诊断，只有合理的鉴别诊断，才能更好地支持所做出的初步诊断。鉴别诊断应包括横的鉴别和纵的鉴别[5]。横的鉴别是指某疾病与某些与此疾病有相同临床症状、体征或影像学表现的疾病之间进行鉴别，鉴别时要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需做何种检查。纵的鉴别是指某疾病的分型、分期、分级及有无并发症的鉴别。
2.6 实习生应该深刻认识到书写病历的价值及意义，努力做到文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。
3、病历的临床价值及意义
关于病历的临床价值及意义，相当一部分实习生甚至是一些低年资的住院医生并没有真正认识到，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。
病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述：
3.1 对社会来讲，病历具有法律意义，具有很强的稽查凭证属性，是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任，以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据[6]。
3.2 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了病人病情的发生、发展、转归过程，这有利于对病人的病情观察和治疗的连续性。
3.3 对于实习生来说，病历书写是提高医学生业务素质的重要途径与平台,是展示工作能力和工作状态的过程,只有在主观上深刻领会病历的重要作用和意义,把自己所写的每一份病历当成一个作品来看待,才能激发实习同学主动写好病历的兴趣和热情,才能使学习病历书写的效率达到最佳的状态,否则就会不知不觉地错过实习阶段许多宝贵的学习机会[7]。
3.4 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。病历还是教学、科研必不可少的原始资料，对提高教学、科研水平有着重要的意义。
由此看来，病历无论是对社会、对患者还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习生，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。
4、病历质量自查法
病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，实习生往往心中没数，常常忐忑不安地等待着教员的评判，其实，一份病历质量的高低，实习生可以自己进行初步判断，其方法是重点检查以下的内容：
4.1 检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目；
4.2 检查每一项目内的具体内容是否充实。如现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容，等等；
4.3 检查诊断依据是否充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断；
4.4 检查鉴别诊断是否充分。鉴别诊断一定要合情合理、重点突出，要抓住相互鉴别疾病的症状、体征、相关检验等之间的联系与区别。
总之，写好病历是一名实习生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断的总结才能逐步把病历写好。因此，实习生应该下一番苦功，把病历写好。
参考文献
[1] 刘春玲，邓应梅，肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案，2008，9（8）：14-15.
[2] 龙福德.病历书写中存在的主要问题[J].中国病案，2007，8（12）：18-19.
[3] 黎承平，张海蓉，马蕾，等.临床实习生应重视和提高病历书写的质量[J].昆明医学院学报，2008，29（3B）：101-103.
[4] 庄建华，王贵平，赵忠新.强化病历书写 提高神经病学实习效果[J].西北医学教育，2009，16（1）：174-175.
[5] 靳振怀.以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量[J].中华现代医院管理杂志，2007，5（9）：60-63.
[6] 宋玉泉，严风琴，朱志祥，等.病历书写应注意的法律问题[J].实用医药杂志，2007，24（7）：886-887.
【关键词】 医院；物价管理
随着病人维权意识的增强，医疗服务消费的投诉在医疗纠纷中占有相当的比例，任何的多收费、漏收费及错收费都会导致医疗纠纷。医院虽然信息化建设逐步完善，物价收费系统多数规范为计算机管理，但医疗收费仍是医院经济管理的难点之一，物价管理工作的有序开展是医院工作正常运转的必要保证，这既关系到患者的个人的利益，也关系到医院的经济效益和社会效益。医院物价管理部门应做好上传下达，积极主动地开展工作，严格监督管理，从而实现保证正常医疗，杜绝违法收费，提高患者满意度的最终目标。
1 存在的问题
1.1 医院领导重视程度不高 少数医院领导对物价管理认识不足、重视不够。在医院建设中只看收入，不看支出，缺乏加强医疗价格管理的主动性，对违反物价政策的现象熟视无睹，以致在物价检查中，被查单位或多或少地存在乱收费问题，这与医院领导对物价管理不力有关。
1.2 医院物价管理人员管理水平有待提高 由于医院物价管理机构是近几年才逐步组建的，有些医院的物价管理人员由医护、会计人员转行而来或兼任，缺乏物价管理的系统性理论知识和胜任能力。
1.3 物价管理制度不健全 一些医院缺乏严格的医疗价格管理程序和严密的物价管理制度，导致对乱收费、错收、漏收的行为不能追究当事人的责任。
2 解决方案
2.1 提高认识 作为医院经济管理和财务管理的重要组成部分，物价管理决定着医院能否合法规范收费，不该收的不收，应该收的不少收。对于医院物价工作来说，了解政策，掌握原则和方法十分重要，同时需强调的是不仅物价管理部门需要熟悉并能正确理解各项物价政策、规定，还应在全院加强物价政策的普及，提高执行力。这需要责任制度、组织、普及方式等方面的保障。
2.2 健全机制 公立医院物价制度的设计依据是国务院、省市政府关于医疗服务价格的政策规定，以及《价格法》《侵权责任法》《医疗价格手册》等有关法律法规。根据组织管理、事中控制、事后反馈原理大致划分为三大体系及《物价管理委员会制度》《专职物价员岗位责任制度》《医疗服务价格和药品公示制度》《物价投诉管理制度》、《物价问题反馈整改制度》、《物价管理奖惩制度》等一系列物价管理规章制度，医院需建立各项规章制度。
2.3 加强物价的信息化管理 医院管理信息系统收费项目字典库的准确与否直接关系着医院和患者的利益，也是医院实施物价管理工作的基础。因此，医院应由专职物价员整理医疗项目的标准化分类及收费标准，并负责录入、核对、修改、增补等日常工作，同时借助医院信息系统授权控制，由物价部门专人行使医疗服务项目的增减、价格维护和各科室可用医疗项目及收费标准授权管理及完成科室常用组合项目的捆绑，使医嘱录入更加方便、快捷，减少了患者候诊时间，提高了收费的准确性，避免了多收费或漏收费。充分利用信息系统，专职物价员每月通过明细清单核对收费记录，凡出现少收或多收项目，病历医嘱与收费不符、报告单缺失、自立收费项目等违反物价政策的行为，上报医院相关部门查处。物价收费计算机管理后，全院定价可以统一管理，物价管理的重点从价格监督管理向规范收费管理转变。
2.4 提高物价管理人员综合素质 物价管理的工作十分琐碎，物价管理者应该努力学习，使其具有较高的业务水平，较强的业务知识，高度的责任感和严谨的工作作风，实事求是的工作态度以及良好的沟通技巧等，因此，物价管理者需要不断学习，加强医学、护理、财务会计、管理知识的学习，不断提高物价管理综合素质，用科学的管理理念来指导实际工作。
2.5 加强物价监督 加大对物价检查监督的力度，物价管理部门要加强对医院物价管理工作的监督，加大行业自查、自律来促进医院执行物价政策的自觉性。医疗服务收费的监督和检查十分必要，要自查自纠。检查主要是核对病人的医嘱和收费，看其合理性及是否有差错，并将检查结果直接反馈到科室并上报医院物价管理部门。在例行检查的基础上，定期将共性问题在物价会议上讨论分析，从而逐步使收费工作更加规范，同时，物价管理部门设专人负责接待来电来访及投诉，遇有收费方面问题及时予以解决，并定期总结、分析投诉的原因及对策，从而不断改进物价管理工作。
实行病人费用清单制度，为患者提供费用清单是维护患者权益的基本形式，使患者在就诊过程中就能了解个人的医疗费用支付情况，对费用较高的药品、检查费用、耗材等事先告知患者。同时，医院还要开设物价咨询窗口，随时解答病人有关物价问题的咨询和疑问。医护人员要在治疗过程中讲得清楚检查治疗的目的、作用和费用，从而使患者真正做到明明白白消费。
医院物价管理及监督的加强，改善了医患关系，规范了医务人员服务行为，做到因病施治，合理收费，杜绝了“大处方”和随意增加不必要的检查项目等不良行为。在今后的工作中，医院应用高新技术引领医学发展的新潮流，着力学科建设和人才培养，造就一支高水平的医学队伍，以诚信为宗旨，切实履行公立医院的社会职责，与时俱进，开拓创新。我们将继续努力完善各项物价管理制度，遵循医疗服务市场客观规律，进一步加强医德医风建设，以优秀的医学人才、先进的医疗设备、精湛的医疗技术、舒适的就医环境和规范的医院管理为患者提供一流的医疗服务，来满足广大患者的就医需求。
参考文献
