时间：2023-10-09 16:15:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗机构依法执业自查方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
市卫健行政综合监管科：
关于印发《XX市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：
一、领导重视分工明确
接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。
二、自查基本情况
1.机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于XXXXXXXXX号。法人：XXX，主要负责人：XXX。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20XX年X月X日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。
2. 人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。
3. 药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。
4. 医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。
5. 医疗质量管理情况:按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。
6. 传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。
7. 母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。
8. 放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。
9. 中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。
10. 医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。
三、存在的不足
一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。
二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。
三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。
四、自纠措施
一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。
二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。
三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。
四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。
一、活动范围及主题
(一)活动范围:各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。
（二）活动主题:“规范促发展、质量提内涵”。
二、活动原则
(一)坚持完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础,是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为,为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。
(二)坚持全面梳理与重点整治相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、突出工作重点,严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传是整治违法违规执业行为的重点内容。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设,促进民营医院医疗服务水平的整体提高,消除医疗安全隐患和突出问题。
(三）坚持专项活动与长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。
三、活动内容
（一）完善各项规章制度。
1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求,健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强医务人员培训、教育和考核,强化日常督导,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度,以科室环节质控为基础,以终末病历质控为重点,注重病案首页填写质量,保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》,各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整,目录必须覆盖已开展的所有技术和手术,开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求,并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案,全面保障医疗技术临床应用质量和安全。
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全,建立健全临床药师和处方点评制度,充分发挥临床药师和处方点评的作用,以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点,规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施,保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理,保障中药饮片质量。关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。
4.完善医院感染控制管理制度。各民营医院要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规,结合肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施;全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理及时，程序合法。定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。
5.完善信息公开制度。民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置,在相应的位置公布服务信息,包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况,患者就医须知等。要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,或摆设可以查询的相应设备,其中药品价格公示的内容应当包括:药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料价格公示的内容应当包括:医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括:医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。
6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行,及时有效的处理突发医疗事件,提高医疗工作的内涵质量,确保医疗安全,民营医院应建立健全全院性医疗值班体系,完善医疗机构总值班制度,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。总值班人员需接受增训并考核合格。
（二）严格依法执业，规范诊疗行为。
1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范,结合医疗机构实际情况细化工作要求,规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员,所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格,并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室,定期开展依法执业自查整改,切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理,改善药学服务模式,推进民营医院抗菌药物科学管理,规范抗肿瘤药物合理使用,重点加强民营医院品和的管理,保证品和的合法、安全、合理使用。
2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求,参考相应疾病病种的临床路径,合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程,由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估,并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科评估和综合诊疗。
3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种媒介或者形式中直接或间接的医疗广告,必须严格遵守《医疗广告管理办法》,规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关,规范宣传用语,避免误导患者。
4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
(三)加强日常管理，构建长效机制。
1.加强医院医疗质量的管理与控制。医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作中,构建长效机制。建立健全医疗质量保障体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。职能科室要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量存在的问题要及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
2.加强医疗安全风险防范。民营医院要建立健全医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患。规范投诉管理,设置统一的投诉管理部门或配备专(兼)职人员,在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。
3.做好肺炎疫情常态化防控工作。坚持“四早”,落实预检分诊制和首诊负责制,所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史,切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室,对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。对肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备,保障满足正常医疗服务需要。
4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制,开展卫生专业技术人员岗前培训,积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。
5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念,建设和培育单位文化,树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神,努力构建和谐医患关系,诚信服务,提高核心竞争力,构建长效机制,为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。
四、活动步骤
(一)安排部署阶段（2020年12月)。县卫生健康局制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点,落实各项活动内容。
（二)组织实施阶段(2021年1月-2022年9月)。
1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2021年1月-2021年6月。本阶段民营医疗机构要在依法执业方面严格进行自查自纠,并对自查的问题逐条进行整改,完善各项规章制度,规范诊疗行为,为“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”,组织实施时间为2021年7-12月。本阶段重点任务在依法执业、规范诊疗的基础上,进一步提升医疗质量和医疗技术的发展,提高医疗服务能力和水平,建立民营医院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全
3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
(三)总结交流阶段（2022年10-12月)。县卫生健康委对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结,组织召开活动经验交流会,宣传、推广好的做法和先进经验,进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，对我县树立的民营医院管理典型向市卫生健康委推荐。
五、工作要求
（一)充分提高认识,加强组织领导。民营医院要制定实施方案,全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理,改进医疗质量,提升自身服务能力和水平。
（二）狠抓落实,务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作,以本次活动为契机。进一步加强医疗机构管理、改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位,确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度,要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效,确保“民营医院管理年”活动取得实效。
一、工作目标
通过专项行动，全面清理和依法取缔未取得《医疗机构执业许可证》的“黑诊所”，最大限度清除无行医资格的游医、假医；打击借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者的活动；严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为，打击非法行医违法犯罪活动，使医疗服务市场秩序有明显好转，医疗机构规范化管理进一步加强。
二、工作内容和重点
(一)严厉打击无证行医行为。重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，打击无任何行医资格的游医、假医、非法地下接生以及借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。
(二)严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，清除医疗机构中的假医生。
(三)严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。
(四)严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经受理机关审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。
(五)严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。
(六)严肃查处药店坐堂行医行为。
(七)严肃查处虚假医疗广告，阻断虚假信息传播。
三、职责分工
(一)卫生行政部门负责查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格，擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处医疗机构出租、承包科室的行为；查处非法从事性病诊疗活动的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为；查处未经备案核准的义诊活动。
(二)人口计生部门负责查处本系统无《计划生育技术服务机构执业许可证》擅自从事计划生育技术服务的行为，会同卫生行政部门联合查处无《医疗机构执业许可证》擅自从事计划生育技术服务的行为；负责查处本系统计划生育技术服务机构和会同卫生行政部门联合查处医疗机构中非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术等行为。
(三)科技行政部门负责规范民办医学科研机构的设立审批工作，配合卫生行政部门查处违法从事诊疗活动的科研机构。
(四)工商行政管理部门负责依法查处刊播违法医疗的广告，查处医疗机构在医疗服务广告中虚假信息，夸大功能疗效、治愈水平等误导、欺骗患者的虚假宣传行为。卫生、食品药品监督管理部门负责配合工商行政管理部门对医疗广告严格把关。
(五)食品药品监督管理部门负责规范药店的经营行为，配合卫生部门查处药店坐堂行医行为。
(六)新闻出版和广播电视及司法行政等部门负责利用电视、广播、报纸、网络等新闻媒体，通报专项行动进展情况、典型案例查处情况，大力宣传《执业医师法》、《母婴保健法》、《人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，增强自觉守法意识，形成社会监督氛围。
(七)公安部门负责依法严厉打击非法行医的犯罪行为，查处暴力抗法行为。
(八)城管综合执法部门负责配合卫生、人口计生、食品药品监管等部门做好无证行医的查处、取缔工作。
(九)监察部门会同卫生、科技、人口计生、食品药品监管等部门，对贯彻法律法规和政策不力，违法违规审批，造成医疗秩序混乱、非法行医问题严重、人民群众反映强烈的地区，要依纪依法严肃追究有关部门和地方行政领导的责任；对在本次专项行动中，推诿扯皮，行政不作为的单位或部门，以及存在违法违规行为的医疗机构，要依纪依法查处、追究有关人员的责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。
(十)市整规办充分发挥协调作用，大力支持、配合卫生、科技、公安、监察、人口计生、食品药品监管、工商行政管理等部门，确保专项行动取得明显成效。
(十一)驻穗部队、省武警总队卫生系统参照本方案同步执行。
四、组织协调
(一)建立市打击非法行医专项行动联席会议制度。
1．市打击非法行医专项行动联席会议成员。
召集人：
成员：
2．市打击非法行医专项行动联席会议职能。
(1)统一部署、指导、协调全市专项行动；
(2)传达贯彻有关会议精神及上级指示；
(3)沟通有关打击非法行医专项行动工作的情况；
(4)研究并部署阶段性工作目标，检查专项行动阶段性工
作成效；
(5)研究决定重要工作，解决专项行动中遇到的主要问题；
(6)通报重大案情；
(7)提交需要研究讨论的相关工作。
联席会议由召集人主持，原则上每季度召开一次，特殊情况可由召集人决定临时召开。
(二)设立市打击非法行医专项行动联席会议办公室(下称办公室)。
1．办公室成员。
主任：熊远大(兼)
副主任：卢彦德(兼)
傅怡光(市卫生局)
成员：
2．办公室职责。
办公室设在市卫生局，负责联席会议的日常工作。联系人联系电话：
五、实施步骤和工作安排专项行动从*年7月开始，至*年6月结束，分三个阶段实施。
(一)第一阶段(*年7月)为动员部署阶段。各区、县级市及各部门组成专项行动机构，建立工作机制，结合本辖区实际制定具体实施方案，对辖区内开展专项行动进行全面动员部署和自查工作。7月下旬，将贯彻落实国务院、省、市通知及电视电话会议情况、专项行动的具体实施方案、组织机构建设情况、举报电话、联系人和联系电话等上报办公室。
(二)第二阶段(*年8月—*年5月)为组织实施阶段。
1．自查自纠阶段(*年8月)。各区、县级市通过明查暗访，摸清辖区内非法行医情况；组织各类医疗卫生、医学科研、计生等机构开展自查自纠行动；按属地管理原则，组织对各类非法行医行为进行清理和整治。
2．集中清理阶段(*年9—12月)。由办公室牵头组织开展若干次全市大规模的集中整治和打击行动，重点打击屡教不改的“钉子户”和查处一批大案要案，形成横向协调、纵向深入、部门联动的工作格局，深入彻底地打击非法行医行动。
3．督查整改阶段(*年1—5月)。市组成督查组按专项行动要求，对各区、县级市进行督导和检查。在督查整改基础上，建立健全长效监管机制，做到整改措施落实到位、案件查处到位、责任追究到位、长效机制建立到位。
4．要求：自*年6月开始，各区、县级市要建立工作简报制度，并在每月1号、15号向办公室报告当月工作进展情况(包括专项行动开展情况、存在的主要问题、案件查办、责任追究情况等)，分别于*年8月10日、12月5日前将打击非法行医专项行动汇总表(见附件1、2、3)随同阶段性总结一并报办公室。
(三)第三阶段(*年6月)为总结检查阶段。自查和整改结束后，各区、县级市要认真做好工作总结，并于*年5月10日前将本辖区的工作总结(包括专项行动开展情况、存在的主要问题、整改措施、案件查办、责任追究和下一步工作安排等)和汇总表一式3份上报办公室。办公室将对重点地区进行联合督查，检查专项行动开展情况，完成专项行动总结工作，做好迎接国家及省的督查的准备工作。
六、工作要求
(一)提高认识，切实加强对专项行动的领导。
各部门一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度，从立党为公、执政为民的高度和讲政治、保稳定、促发展的高度，充分认识打击非法行医专项行动的重要性和紧迫性。各级政府主管领导要亲自挂帅，将打击非法行医专项行动作为一项民心工程列入政府重要议事日程，设立专项行动工作机构，加强领导，精心部署，周密安排，狠抓落实，抓出实效。
(二)分工协作，明确专项行动责任。
要按照“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作要求，“条块结合、以块为主、属地管理”的原则，坚持政府牵头，部门联动的打击格局。迅速开展打击非法行医专项行动。各级政府要切实负起责任，确保将打击非法行医专项行动作为当前整顿和规范市场经济秩序的一项重要工作真正落到实处。各有关部门要在当地政府的统一领导下，各司其职，各负其责，加强沟通与配合，建立联席会议制度、信息通报和沟通制度、案件移送制度等。各方联动，形成整治合力。
(三)突出重点，严格执法。
方案中确定了本次专项行动的内容和重点，各部门要紧紧围绕职责分工，制定具体工作计划，认真抓好落实。各区、县级市还要结合实际制定具体实施方案，着力解决我市医疗服务市场存在的突出问题、群众关注的热点问题以及社会危害严重的问题，实现专项行动的目标。加大监督执法工作力度，严厉打击犯罪，严肃查处违法违规行为，加强对下一级政府及其相关部门专项行动落实情况的监督检查，使各项任务真正落到实处，不走过场。
各有关部门在案件查处过程中和结案之后，要及时向办公室报送有关案件的具体情况和查处结果。对不认真做好案件查办工作和不及时报告情况的，将严肃追究主管领导和相关责任人员的责任。
(四)标本兼治，建立完善长效监管机制。
要按照整顿与建设并举，打击非法行医专项行动与加强医疗机构审批和规范化管理相结合、日常监督执法与开展专项行动相结合的原则，建立健全长效监管机制。完善法律法规，加强制度建设。要从源头把关，按照区域卫生发展规划合理规划、设置医疗机构；规范审批行为，清理整顿不符合设置标准的医疗机构；加强对医疗机构及其从业人员的规范化管理。各区、县级市要加快卫生综合执法的步伐，建立健全综合执法组织机构，积极探索、完善对医疗服务市场监管的有效模式和方法，提高卫生执法监督工作水平，加强对医疗服务行业的日常监管。要通过专项行动，认真总结经验教训，查找根源，强化依法行政意识，完善监督管理措施。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和中央、省、市关于深化医药卫生体制改革有关精神，坚持以科学发展观为指导，以维护患者合法权益、构建和谐医患关系为中心，以健全医院管理机制、落实卫生法律法规、规范医疗行为为重点，全面提高医疗服务质量和医院管理水平，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过开展民营医疗机构质量管理考核评价工作，使我市民营医疗机构的管理逐步实现制度化、规范化、科学化，促进我市民营医疗机构医疗质量进一步提高，就医环境进一步优化，医患关系进一步融洽，群众满意率进一步提高，推进民营医疗机构健康、可持续发展，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
三、工作原则
（一）属地管理原则。市、区卫生监督机构对辖区内直管民营医疗机构进行执法监督检查。
（二）分级管理原则。按照“谁发证、谁监管、谁负责”的原则，对全市民营医疗机构实施分级管理。市级卫生监督机构应对区级卫生监督机构做好督导检查工作。
（三）全面监督原则。根据医疗卫生相关法律法规的要求，对各民营医疗机构诊疗科目、技术准入、人员资质、医院管理、医疗废物处置、医疗广告、医院污水处理等工作情况进行全面监督检查。
（四）量化评价原则。根据医疗卫生相关法律、法规、规章和标准、规范的要求，制定统一的《市民营医疗机构质量管理考核评价标准》，明确考核评价的主要项目、内容、评价方法与标准、分值，进行量化考核评价。
（五）公开透明原则。卫生行政部门将适时公开考核评价标准、方法以及民营医疗机构量化考核评价结果，确保考核评价工作公平、公正、公开，使广大患者享有充分的知情权、选择权、参与权，同时接受医疗机构、群众和社会监督。
四、考核评价标准及内容
制定《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》，对各医疗机构资质、人员资质、医疗质量管理、规章制度及岗位责任制、“三基三严”的培训与考核、医德规范学习、药品使用、知情同意制度的落实、医疗广告管理、母婴保健、临床用血安全管理、疫情报告、消毒管理、医疗废物管理、污水处理、毒麻精药品管理、放射诊疗工作、医院二次供水、集中空调通风系统等内容进行考核评价（详见附件1）。
制定《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》，对各医疗机构的医疗管理、医疗质量、护理质量管理、院感与药事质量管理、医技管理等内容进行考核评价（详见附件2）。
五、考核评价实施
（一）考核评价时间
从年4月开始，市区两级检查每季度各不少于一次。
（二）考核评价方式
民营医疗机构质量管理考核评价工作由市卫生局法监处、医政处、中医处组织，市卫生监督所作为具体责任单位，并制定年度检查计划。每轮检查市卫生监督所五个监督科室各派出两名监督员参加，涉及医疗质量相关检查由医政处、中医处指导并各指派3—5名专家进行。
检查按管理、临床、医技和护理等专项进行。在考核评价检查的同时，对民营医疗机构“五项制度”（医疗服务信息公示制度、依法执业承诺制度、信息变更实时报告制度、法定代表人约谈制度、监督检查信息通报制度）的落实情况进行检查，对上轮检查中存在的问题和不足进行复查。
每次检查均应做好记录，年终对全年检查结果进行综合评价。考核评价结果采取计分制，年度质量考核综合评价得分率在90%以上（含90%）者，评定为优；得分率在85%以上（含85%）者，评定为良；得分在70%以下者，评定为不合格。
（三）考核评价结果的使用
每半年通报一次考核评价结果，年终在网络或平面媒体上公示各民营医疗机构年度质量考核综合评价结果，并纳入医疗机构校验。每年对质量考核综合得分率在90%以上的单位，按综合得分率顺序前3—5名授予医疗质量优秀单位称号；对得分率低于70%以下者，按排分顺序后3—5名在一定范围内给予质量差单位通报。
六、工作要求
（一）加强组织领导，确保取得实效
为确保考核评价工作取得实效，市卫生局成立市民营医疗机构质量管理考核评价工作领导小组，负责制定全市民营医疗机构质量管理考核评价工作方案并组织实施。各区卫生行政部门应成立相应的组织机构，制定本辖区的具体实施方案并组织实施。
（二）注重工作方法，抓好三个结合
一是将全面梳理与重点整治相结合。医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等重点工作。
二是将自查整改与监督检查相结合。医疗机构按照《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》、《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》的要求，全面进行自查，并对自查中发现的问题认真进行整改。各级卫生监督机构在医疗机构开展自查、整改的基础上，组织卫生监督员和相关专家对辖区内医疗机构进行监督检查，适时公布检查结果，抓好整改落实，促进医疗机构医疗服务质量的提高。
三是将宣传教育与行政处罚相结合。每年市、区卫生监督机构对辖区内医疗机构负责人开展培训，不得少于2次，培训后组织考核，并将考核结果纳入年度质量管理考核评价，提高其法律知识水平和守法意识。对轻微或未造成不良影响及后果的违法行为的医疗机构，进行宣传教育，给予警告，限期整改。对限期内整改不到位或拒不整改的医疗机构或者因违法违规行为导致不良后果的医疗机构，依法严肃查处，直至吊销《医疗机构执业许可证》。
（三）认真履行职责，严格责任追究
各级卫生监督机构要切实履行职责，对本辖区内民营医疗机构加强监管，做到任务到岗、责任到人。对日常卫生监督工作中不认真检查或未能及时发现问题，且由群众举报、上级部门督查发现或发现问题不及时查处上报的，予以通报批评。对排序靠后且群众反映强烈的医疗机构，必要时由行政主管部门对医疗机构主要领导进行诫勉谈话。
（四）做好宣传工作，促进医疗服务
市、区卫生行政部门、卫生监督机构要大力宣传民营医疗机构在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。
（五）加强信息反馈，及时上报结果
为贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局制定的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》文件精神，按照标本兼治、综合治理、惩防并举、齐抓共管的原则，围绕人民群众反映最强烈的方面深入开展专项整治工作，严格落实责任，严管严查严惩，着力规范医疗服务行为，整顿和规范医疗秩序，坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益的突出问题，维护人民群众的根本利益。深化医改，建立遏制医药购销领域和医疗服务中不正之风的长效机制。
二、组织领导
为认真扎实开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为的专项整治工作，我县成立坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组，成员名单如下：
三、主要任务和责任分工
（一）坚决整治医疗服务不规范行为。
医疗机构诊疗流程不科学、不畅通，群众看病挂号难、候诊难；一些医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理治疗和违规收费，加重了群众就医负担。
1.治理挂号难、候诊难。积极推进预约诊疗，实行电话预约、短信预约、诊间预约等模式，方便患者挂号就诊；实行双休日及节假日门诊，积极推进分时段诊疗、错峰服务，提高服务效率。
牵头部门：县卫生局。责任人：杨永中；责任股室：医政股。
2.治理不合理检查。认真执行同级医疗机构之间医学检验结果、医学影像资料互认制度。严格遵循大型医疗仪器检查的适应症，提高检查的阳性率（二级医院CT等检查阳性率达到60%以上，大型X线检查阳性率达到50%以上，医学影像诊断与手术后符合率达到90%以上）。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效工资挂勾，严禁检查中的开单提成。
牵头部门：县卫生局。责任人：杨永中；责任股室：医政股。
3.治理不合理用药。加强处方管理工作，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评、不当处方公示制度，深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权、取消处方权等处理。
牵头部门：县卫生局。责任人：杨永中；责任股室：医政股。
4.治理不合理治疗。纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。
牵头部门：县卫生局。责任人：杨永中；责任股室：医政股。
5.治理违规收费。切实纠正医疗机构自立项目收费、分解项目收费、擅自提高标准收费、重复收费等行为。加强对收费各个环节的监督管理，严格实行收费清单制和费用查询制度，落实国家有关价费优惠政策，提高医疗服务价格的透明度，促进合理收费。
牵头部门：县卫生局。责任人：夏苍青；责任股室：计财股。
配合部门：县物价局。
（二）坚决整治医药购销领域不正当交易行为。
医疗机构及其工作人员在医药购销和临床服务中擅自采购网外非中标（挂网）药品，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的财物、回扣、提成或组织的考察旅游活动，加剧群众“看病贵”。
1.加强医德医风建设。深入开展职业道德教育和法制纪律教育，进一步完善医务人员医德考评工作，将考评结果与岗位聘用挂勾，与医务人员的绩效考核、晋职晋级、评先评优和执业再注册挂勾。
2．加强对基本药物中标（挂网）药品采购和供应管理，杜绝采购网外非中标（挂网）药品行为；完善药品、高值医用耗材集中采购机制。规范医疗机构药品购销行为，除急救和重大疾病防治确需网外采购药品外，其他药品必须全部在中标（挂网）药品目录内采购，坚决杜绝无正当理由的网外采购行为。积极推进其它药品、高值医用耗材集中采购。
3.加强廉洁风险防控。切实加强对公立医院的决策、采购、诊疗、用药、检查、收费等执业行为的廉洁风险防控。严格权限和审批程序，杜绝商业目的的统方行为。落实重点部门负责人定期轮岗和重要岗位工作人员定期交流制度，切实加强公立医疗机构采购、药剂、信息、财务等部门的监督。
牵头部门：县卫生局。责任人：王满云；责任股室：监察室。
4.加大查处和惩戒力度。加强药品、医疗器械购销行为的日常监管，严厉查处药品、医疗器械购销领域的商业贿赂。对在医药购销过程中收受回扣、开单提成、网外采购非中标药品的人员，一经发现，根据情节轻重分别给予党纪政纪处分、经济处罚、暂停处方权、吊销执业证书等处理，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。落实失信惩戒制度，对执法执纪机关认定存在行贿行为的医药经销企业或个人，及时列入商业贿赂不良记录，并将不良记录上报市卫生局。
（三）大力整顿医疗秩序、打击非法行医。
江湖游医、假医生等非法开设诊所；公立医疗机构出租、外包科室，聘用非卫生技术人员，超范围执业，严重危害人民群众的身体健康和生命安全，严重扰乱医疗服务秩序。
1.严厉打击无证行医行为。严厉打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”；严厉打击坑害群众利益的游医、假医；查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自从事医疗美容诊疗活动的单位和个人；查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自聘用医师或非医师坐堂行医的行为；查处以养生保健为名或以疾病研究院（所）为幌子非法开展诊疗活动的行为;严厉打击非法采供血行为。
2.严肃查处医疗机构的违法违规行为。重点查处医疗机构将科室出租、外包给非本医疗机构人员或者其他机构从事诊疗活动的行为；查处聘用非卫生技术人员行医的行为；查处超出登记范围开展诊疗活动的行为；查处医疗机构违法义诊行为；查处在职医务人员私诊私药行为。
3.坚决打击“医托”、“医闹”行为。严厉打击运用非正当手段拓展医疗业务的行为，对开展不正当竞争的医疗机构和人员的违法违规行为坚决从重从严处理。严厉查处扰乱医疗机构正常医疗秩序，侵害医疗机构、医务人员和患者人身财产安全的违法行为，医疗机构落实安防措施，切实维护医疗机构正常秩序和人民群众就医权益。
（四）坚决整治套取骗取新农合和医保基金行为。
医疗卫生机构或个人采取伪造医疗文书、出具虚假证明、虚假结算票据、挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段骗取新农合和医保基金，严重侵害参合、参保人员利益。
1.加强对医保定点医疗机构的监管。严格医保定点医疗机构准入和退出机制，定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、个人自负费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。加强动态监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行重点监控，及时查处不合理用药、用材和检查以及重复检查行为。
2.加强新农合经办机构内部监督制约。积极推行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。
3.严格落实新农合三级公示制度。县、乡、村三级按月公示本区域内参合农民门诊、住院补偿情况。进一步完善监督举报制度，建立内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
4.建立定点医疗机构和医务人员诚信管理机制。对定点医疗机构的“服务质量”、“履约诚信”等进行考核评估，按考核结果进行诚信等级分级，对诚信等级较高的医疗机构给予倾斜政策，对诚信等级较低的医疗机构严格管控，促进定点医疗机构自主管理。建立定点医疗机构医务人员医疗保险服务诚信档案，将医务人员违规行为及时记入诚信档案并与医保处方权挂勾。
5.严肃查处违法违规行为。对医疗机构和相关人员套取骗取新农合和医保基金的，一经发现按照有关规定严肃查处，并追究医疗机构主要负责人的责任，对违规医务人员依法吊销执业证书，通报相关违规行为。对触犯刑律的个人，移交司法机构依法处理。
（五）坚决整治虚假违法医疗广告。
虚假违法医疗广告危及消费者身体健康和生命安全，扰乱医疗市场秩序，损害媒体公信力。
加强对广告监测和违法虚假广告的查处曝光力度，加大对报纸、期刊、广播电台、电视台、户外广告、电子显示屏的监测，发现涉嫌虚假违法医疗广告，相关部门要及时组织查处，加大执法力度并曝光。
四、工作步骤
（一）宣传动员部署（2014年1月31日前完成）。2014年1月31日前，县卫生局等部门完成对全县坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作的动员部署。卫生、人社、物价、食药、公安、工商等部门和医疗机构广泛开展宣传教育，通过宣传发动，提高对整治损害群众利益突出问题的认识，为专项整治奠定良好的氛围。各牵头部门和配合部门根据实际制订更加详细具体的实施工作方案，明确目标任务、治理范围、工作进度，召开专门会议，全面具体部署专项整治工作。全县各医疗卫生单位要结合本单位实际，制定专项整治工作实施方案，于2014年1月31日前报县坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室。
（二）开展集中整治（2014年2月1日—2014年4月30日）。医疗机构按照专项整治工作要求，认真开展自查自纠工作，对各种损害群众利益的问题，逐一建立台账，制定切实可行的整改方案，明确整改内容、整改时限、整改措施，形成自查整改报告，自查整改报告于2014年4月30日前报县坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室。各牵头单位和配合部门要按照整治工作要求，有针对性地组织开展工作，集中力量解决突出问题，确保专项整治工作取得阶段性明显成效。
（三）组织检查评估（2014年5月1日--6月30日）。县坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室将采取专项检查、明察暗访、走访患者及家属、医护人员等形式，定期、不定期地对全县卫生系统整治损害群众利益的具体做法、推进情况、实际效果等方面有针对性地开展监督检查，及时发现、通报和督促处理一批医疗卫生方面损害群众利益的重大违规、违纪、违法案件，提高检查的实效性、震慑力。县坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室在加强日常监管的基础上，于2014年5月--6月，对全县各医疗卫生单位开展专项整治工作情况进行全面的检查评估，形成检查评估报告，于2014年6月30日前报市坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室。在专项整治的基础上，进一步完善整治损害群众利益突出问题的机制、制度，巩固专项整治成果。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各医疗卫生单位要高度重视坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作，迅速成立专项整治工作组织机构，主要负责人亲自抓、负总责，分管领导集中精力抓。
（二）严格落实责任。各牵头部门是专项整治工作的第一责任部门，要勇于担当，敢于负责，积极统筹协调，负责制订专项整治工作的子方案，召集相关配合部门定期研究解决问题，开展专项督查；各配合部门要按照牵头部门的统一安排，主动作为，认真开展联合执法、联合整治工作，形成工作合力。
（三）严肃责任追究。各单位要切实加强对损害群众利益行为问题的整改和责任追究，把责任追究作为专项整治工作的关键环节来抓。对整改工作消极、简单应付、突出问题隐瞒不报、整改不力、在规定时间不能完成整治工作任务、整治效果不好的，要强化正风肃纪，严格进行问责，形成纠正损害群众利益行为的高压态势，同时，选择一批典型案例，向社会公开曝光，发挥监督警示作用，营造浓厚的社会氛围。
一、指导思想
树立和落实科学发展观导，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理督查与专科质量控制，促进依法执业，促进医院科学管理，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，维护群众健康权益，促进医疗卫生健康发展。
二、督查对象及时间
督查对象为全省已通过三级医院评审或按三级医院规划设置的医院。省卫生厅、省中医药局每2年对上述医院进行一次全面督查。
三、督查原则与方法
按照查实、查严、查细的原则进行督查。具体方法如下：
（一）听取医院汇报。
（二）通过明查暗访、查阅资料、实地检查的方式，对医院进行督查、评分。
（三）采取督查通报会的方式，通报督查情况，组织当地卫生行政部门及有关医院参加。
（四）必要时对督查情况进行公示或全省通报。
四、督查内容
按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》和中医院管理评价指南的要求，重点督查以下内容：
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，并予以公示。
3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。中医院还应检查发挥中医药特色优势方面的情况。
5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。
6、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。
9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。
10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。
11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。
12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。
15、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。
16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。
17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。
20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
24、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。
（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。
25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
27、加强药品、耗材、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、耗材消耗。
28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
30、严格执行国家有关药品和医用耗材采购制度,规范采购行为，将临床使用的药品全部通过网上交易平台进行采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购没有挂网的药品。
31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
33、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
（六）严格控制医院规模和大型医用设备配置及使用
36．严格控制医院建设规模及床位数量，未经当地市政府和省级卫生行政部门审批，不得擅自扩大政府核定的医院建设规模和床位数量。
37．严格遵守《大型医用设备配置管理办法》，严禁违规配置和购置大型医用设备，严禁违规转让、转赠二手大型医用设备。
38．严禁滥用大型医用设备，推行大型医用设备检查结果院际互认和大型医用设备资源共享，严格控制医药费用增长。
（七）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
39、加强职业道德教育，开展创建文明行业活动。开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育。大力宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。
40、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂专项工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和建立健全防治商业贿赂长效机制等工作。
41、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，完善医德考评归档制度，并把医德考评结果作为评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。
42、严禁医务人员收受或索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业及其经销人员给予的回扣、提成或其他不正当利益。
43、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。
44、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。
45、严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。
46、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。
五、组织实施
（一）督查工作在省卫生厅、省中医药局的领导下，由省医院管理年活动领导小组组织部署，具体工作由领导小组办公室负责。
（二）组建督查组，由厅领导任组长，组建由管理、临床、护理、感染、药事、财务、行风等专家组成的专家组，并统一进行督查培训。
（三）督查工作将与专项检查、专科质控结合进行，全面促进医院的科学规范管理。
六、工作要求
（一）全省各三级医院要按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》或中医院管理评价指南的要求，认真开展自查自纠，持续改进。
一、指导思想
坚持以党的十、十八届四中全会精神为指导，按照“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，以坚持为民务实清廉为主题，以人民群众满意为出发点和落脚点，紧紧围绕医疗卫生方面损害群众利益行为，进一步规范医药购销和医疗服务行为，切实解决医务人员收受“红包、回扣”等突出问题，进一步加强医疗行业作风建设，为卫生事业发展提供风清气正的良好环境。
二、工作目标
通过对全院专项整治，强化依法执业意识，坚决杜绝医务人员在医疗服务过程中收受病人“红包、回扣”等违规违法行为，实现合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费，切实减轻群众医药费用负担；结合卫生行风建设“九不准”的贯彻落实，切实纠正医疗卫生方面损害群众利益的行为，全力保证人民群众的切身利益。
三、范围
医院各科室
四、重点整治内容
（一）医生不根据患者病情需要开具大处方的行为；
（二）医院领导及医务人员在药品、医用设备、医用耗材等采购和临床活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予财物或回扣的行为；
（三）医务人员在医疗服务过程中收受“红包”的行为。
五、工作安排
（一）动员部署（2015年5月底前）。召开专项治理工作会议，进行全面动员部署。制定下发实施方案，公布举报电话、电子邮箱（县妇保院专项治理领导小组办公室举报电话：XX；电子邮箱：XX）。设立举报箱，公布举报电话或电子邮箱，运用多种形式，广泛宣传，及时召开会议进行动员部署，制定工作实施方案，明确工作重点和主要任务。把专项治理工作的精神和要求传达到每一个工作人员，覆盖面达到100%，营造人人自觉参与，全民共同监督的浓厚氛围。
（二）自查自纠（2015年6月底前）。根据专项整治工作要求，全面开展自查，并对自查情况进行汇总，并将附表2于6月30日前上报院办公室。
1、认真开展自查。
（1）个人自查。各科室医务人员认真对照《自查自纠情况报告表》（附表1）仔细查找自身存在的问题，深入进行自我剖析，力求在自查自纠过程中解决问题。医院领导、科室主任要带头进行自查。
（2）组织排查。按本实施方案的要求，突出对医务人员收受“红包、回扣”、以及开单提成、开大处方等严重损害群众利益的重点问题，进行认真排查，对药品、医用耗材、仪器设备的购销及使用环节，有重要条件“统方”的工作人员以及其他高风险岗位人员，要列入重点排查范围。发现问题，及时整改。
（3）跟踪调查。一是建立商业行为信息基本制度，通过回访（附表3）向相关医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业及其经销人员了解相关情况，掌握经营者活动情况。二要建立不良记录登记。各医疗机构要对药品、设备、耗材等供应商（经销商）进行一次梳理，对各供应商（经销商）讲明送“红包、回扣”的危害及后果，签署《医疗机构医药产品廉洁购销合同》，发现对在本单位行贿和送“红包、回扣”的供应商（经销商）建立黑名单，取消其供货资格；
2、及时上缴收受钱物。凡是已收受“红包、回扣”的人员要主动上缴。可以真实姓名也可以匿名方式，上缴至XX县廉政账户（户名：XX县党风廉政建设领导小组办公室，开户行：工商银行XX支行，账号：XX）。对在专项治理期间主动上缴的，不作为受贿对待。对确实推辞不掉的“红包”，接收“红包”的人员可将“红包”上缴本单位办公室，办公室（或医务科）要努力做好患者解释，退还红包。个别不能退还的，可充入住院患者住院押金，告知患者（或家属）并将押金收据交给患者（或家属）。
3、签订承诺书。医务人员要签订自查承诺书（见附件4）。承诺书要存单位备案或进入医务人员医德医风档案。科室要向医院做出廉洁从业承诺。
（三）检查整改阶段（7月底前）
1、督促检查。医院将不定期对各科室进行督导和检查，及时发现和帮助解决自查整改工作中存在的问题，对工作达不到目标要求的，责令“补课”。
2、完善整改措施。针对存在的问题，从体制机制、法律法规、岗位职责、社会影响以及思想道德观念等方面深入分析、深刻反思，剖析原因，完善制度，提出治理“红包、回扣”问题的整改措施。
六、工作要求
（一）加强组织领导。开展医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作是纠风专项治理工作重要任务之一，与人民群众切身利益密切相关，为切实做好这项工作，把专项治理工作列为本单位工作重点内容，建立健全责任机制，落实任务分工，为开展专项治理工作提供组织保证。
（二）严肃工作纪律，务必取得工作实效。严肃整治纪律，教育引导广大干部职工严肃认真、扎扎实实开展好专项治理工作。对工作中出现的情况和问题，要及时报告。
（三）注重工作实效。专项治理重在解决问题，完善制度，规范行为。要理清工作思路，强化工作措施，扎实有效地开展卫生行业专项治理工作。通过治理，使人民群众反映强烈的卫生行业作风有明显好转，医务人员的整体形象有明显提高。
一、开展民主评议行风工作情况
我院按照市纠风办和卫生局的统一部署，以“三个代表”重要思想为指导，以人民满意为标准，以塑造高素质职工队伍，创建文明单位为根本，按照深入学习实践科学发展观活动要求，积极开展民主评议行风工作。医院专门成立了民主评议行风工作领导小组，并由院党委书记、院长xxx同志任组长，领导小组下设办公室，负责具体工作。各科室都要按照“谁主管谁负责”和“管行业必须管行风”的要求，加强对民主评议工作的领导，层层落实责任制，切实抓好各项工作任务的落实。统筹兼顾、周密部署、精心运作，确保民主评议工作收到实实在在的效果。
我院按照评议标准，着重在自查自纠方面下功夫。一是做好自我排查，结合医德考评制度和诚信评价服务，每季度均印发住院、出院病人问卷调查表，召开座谈会等有效形式，逐级对医院行风建设的重点环节和突出问题进行排查，满意率均在95%以上。二是按照全省卫生系统民主评议行风工作的要求，从依法执业、诊疗行为、规范收费、优良服务、廉洁行医五个方面查找出需要改进的问题，并认真进行梳理和分析。比如，今年3月份门诊医技楼搬迁，为方便患者就医，医院在各个通道口张贴了自己制作的图线标识，通过自查自纠，发现图线标识不太规范，且因张贴时间过久出现褪色现象。目前已请了正规广告公司设计，新标识正在制作中。再比如，在优良服务方面，发现有病人半夜前来就诊，个别医护人员态度欠佳，偶尔比较生硬。通过教育，这种现象已得到制止。
此次行评工作，在上级机关督导下，全院上下共同努力，取得了明显的成效，主要体现在：
1、在医德医风教育、考核及其相关制度的落实方面：我院对医务人员的医德医风、职业道德、职业纪律的教育比较重视，每个季度安排职工集中学习，年年进行考评，并把行风评议的内容列入到年终考核，强化医务人员的职业道德意识。在纠正行业不正之风方面采取了多种措施，比如药品集中采购及重要岗位轮岗制度，药房的药品采购人员定期更换，公开用作举报的电子邮箱地址，公开悬挂举报信箱，加大廉洁自律的宣传教育，很好的杜绝了行业不正之风。
从XX年年起，我院成立了医师定期考核委员会，制定了医师定期考核管理规定。2009年建立了医德考评制度，制定了详细的实施方案和考核办法。考核委员会依据医师考核工作制度负责指导，检查考核工作，通过考核促进医师医疗业务技能、执业道德水平不断提高。医师定期考核和执业护士考核两年一次，从XX年年开展活动以来，医护人员考核结果均为合格。今年的考评正在进行中。
2、在依法执业方面：我院在岗执业医师44名，注册护士69名，均持“两证”上岗，合格率达到100%。无科室租赁、变相承包、非法医疗广告及超范围、超执业科目及非准入技术项目等违规执业行为。
3、在诊疗行为方面：坚持因病施治、合理用药、合理检查。充分尊重和维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私权。
门诊在病人就诊的高峰期，基本消除了病人就诊“三长一短”现象。今年3月份门诊医技楼搬迁后，门诊挂号交费的窗口一度排长队，医院马上做出调整，增加收费窗口，很好的解决了患者交费等待时间较长的问题。
急诊病人送达后，能提供及时、安全、便捷、有效的服务。检验、放射、药房均提供全天24小时服务，方便病人就诊。2009年1--8月大型x光机检查阳性率为68%。重新修改制定了《xx市第x人民医院120出诊管理规定》，规范了120出诊管理。
4、在合理收费方面：严格执行市物价收费标准，实行收费项目和服务价格公示，无自立、分解、重复、超标准等乱收费行为，医药费用为病人提供清单，做到公开、透明。住院患者费用清单均在结算前由患者或家属签字认可后，方办理出院手续，使老百姓明白就医，放心消费。
2009年1－9月医院药品收入占业务收入比例61%，与医院以内科性质的传染病诊治业务为主的特点基本相符合。
5、在优良服务方面：医院非常重视医患沟通，进一步推行病人选医生制度，尊重病人知情同意权，同时严格执行各项诊疗技术规范和标准；随着医保、居保、商业保险等的普及，需要复印病历报帐的患者越来越多，医院在今年年初印发了《住院病员病历复印需知》，为患者复印病历提供了方便；医院在门诊大厅设立电子触摸屏，方便患者查询医疗就诊信息。门诊大楼外设置宣传栏，公开优良服务的承诺及条款。门诊设立专职导诊护士，提供饮用水及健康教育材料。在醒目位置设置患者意见箱和公开患者投诉电话，投诉记录详细，调查处理率达到100%。共2页,当前第1页1
3月份我院门诊医技楼搬迁，为方便患者就医，医院除在各个通道口张贴了图线标识，各诊疗科室公布图，还专门安排了导诊人员，使病人就诊流程更加合理方便；并按照相关惠民政策，开展优惠性医疗服务项目，在力所能及范围内有效解决人民群众“看病难、看病贵”问题。
护理部开展了“xx”品牌护理服务，进一步提高了护理质量，有效促进了医患关系。在原有“四到床“四放心”、和“五个一”的服务基础上，又开展了“电话回访”、“温馨健教”“舒适护理”“临终关怀”等有特色的人文关怀护理服务。
甲流感期间，大量学生住进医院，事发突然，很多学生来不及准备生活日用品。医院及时调整修订预案，后勤服务前移，除保证临床所需之外，还承担了住院病人的日常生活服务。比如：医院组织专人买来牙膏牙刷等生活必需品送到患者手中。对患病学生的家属做好解释与抚慰工作，开通视频通话，帮忙传送物品。再如：中秋节期间，医护人员自发捐钱买来月饼发放到住院患者的手中，让他们感受到节日的快乐。又如：医院食堂最开始对患者实行的配餐制，为了保证每位患者都能吃得满意，及时改成了小炒点餐，每天用电话询问患者吃什么，仅此一项工作就要耗时两小时。再比如：考虑到患者在住院期间文化生活相对匮乏，治疗之余常感无聊、空虚，不利于心理健康，医院还发动全院职工捐献报刊杂志，以促进他们早日康复。以上种种措施，使得在甲流感的非常时期，住院患者对我院的服务较为满意。
6、在廉洁行医，杜绝“红包”方面：我院坚持院务公开，对药品、器械实行集中招标采购。今年未发现收受红包、回扣、开单提成等违规行为。无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣等行为。无通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的行为。无推诿。拒诊患者的行为。
9月份发放问卷调查68份，回收68份，患者满意度为97%。
二、存在的问题。我院通过多途径、多渠道、多形式查找行风评议中存在的主要问题，对收集到的意见和建议进行了梳理归类，主要问题集中在3个方面。
一是个别医务人员主动服务意识不强，工作经验尚欠缺。
二是高层次人才短缺，人才梯队有待有一步完善。
三是现门诊医技楼为临时用房，就诊流程及图线标识还有待进一步完善。
三、整改措施及落实情况
针对上述问题，我们进行了认真分析研究，按照“责任到领导，责任到科室，责任到人”的原则，限时整改，确保行风评议工作取得实效。
一是进一步完善服务设施，积极改善医疗环境，简化服务流程和环节，为患者提供方便、快捷、舒适的医疗服务。
二是通过“送出去、请进来”的方式，加强医务人员的继续教育，不断提高专业技术水平。
三是加强医院内部管理、服务管理、劳动纪律管理等，树立良好的医疗卫生形象。
【关键词】临床检验；质量保证；检验分析
1 前言
随着医学检验技术的进步，大量先进仪器和技术的应用，临床实验在临床医学中的作用就显得日益重要，能够给患者带来极为科学、重要、有益的医疗信息，也便于评估、预防、治疗、诊断患者的健康状况。与此同时，临床检验报告单代表着医疗正式的医疗文书，具有一定的法律依据，需要认真对待，不得马虎。所以，务必要使得临床检验结果保持准确性。而这最重要的环节就是要对临床检验分析前的质量进行有效的保证，电脑化、快速化、微量化、自动化、标准化的临床检验给临床提供了精确的结果，但是不管工作中哪一环节稍有疏漏都有可能带来很大的误差，而造成严重后果，特别是检验分析前的质量保证。下面笔者就从事临床检验工作30年来的一些心得体会总结如下。
2 临床检验出现质量问题的原因
临床检验已成为临床诊治疾病、判定疗效的重要手段之一，但血液标本采集过程中存在很多会直接影响临床检验结果的因素，如：患者的状态、药物、样本溶血、样本保存温度及放置时间等。近几年，各个医疗机构都引进了精密度越来越高的生化分析仪，但分析仪之外的影响因素也必须得到足够的重视。因为只有高质量的生化分析仪是不够的，样本采集过程中任何一个环节控制不当，都会影响临床检验结果。在临床临床检验中，通过交叉配血、血液培养、临床检验、常规检查等方式来将采集到的血液标本应用到临床治疗和临床诊断中，标志着血液检验已成为完善治疗方案、快速诊断疾病的有效措施。但是在采集血液标本的过程中一旦出现送检不及时、标本容器不合格、采血时间不合适、采血操作不规范等问题，那么往往会影响到血液标本的质量，对于患者病情的治疗和诊断造成延误，甚至很有可能会导致患者因为治疗不及时而死亡。临床检验结果在准确性与多种因素有关，与血液送检时间、患者溶血标本、血液采集的部位等多种因素有关。另外，由于工作失误或者工作量大，而导致没有按时完成血液标本的检验，那么很容易就会污染血液标本，对血气分析、血小板、乳酸、血氨等指标造成影响，导致检验结果失真。同时，临床检验结果也很容易受到患者状态生物因素的严重影响，如民族、性别、年龄等其参考区间也是有不同的，因此，不能单凭检验报告单提示的升高或降低来作诊断，而应权衡各种因素再下结论并治疗。另外，还有些可变的因素，如情绪、运动，昼夜的生理变化、、饮食等均可影响检验结果的准确性。如酒精，可使乳酸、尿酸、胆固醇、钾元素含量、血糖含量、肾上腺素升高。
3 如何有效加强临床检验分析前质量保证
3.1 在采血过程中要有严谨的工作作风，严格遵循各项护理操作规程，提高业务技术水平。工作中认真执行“三查七对”制度，掌握护理标准及护理工作制度；熟练掌握临床护理工作制度，加强“三基”技能培训，提高采血成功率等一系列有效管理制度和措施，可以有效地杜绝差错及避免医疗纠纷的发生。
3.2 确保标本的唯一性。临床护士抽血时一定要贴好标签，包括性别、床号、姓名、病历号、检查项目、采集标本时间等。笔者曾经碰到这样一个问题，即医生填写检验单的病历号写错，当输入后就会出现了另一病号的信息，这样就很容易出现张冠李戴的现象，到时检验结果出现较为严重的错误。
3.3 验收标本也是检验人员的一项重要工作，验收时一定要认真对待，如抗凝血有无凝块，有无溶血，标本量是否足够，检验单和标本的一致性等，以便于日后查收报告单的凭证，这项在我们基层医院是非常重要的，以免医护人员互相猜疑指责而无证据可查，造成责任难确定的问题。同时，仪器的校准应作为质量控制的一部分而先于检验前进行，以消除不必要的系统误差，为后面检验质量提供稳定的分析环境。因此，检验科也应该重视硬件设备的分析前质量控制。
3.4 建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量。有分析前质量保证措施，制定了患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，确保检验结果的准确。例如某医院以先进设备为支撑，已实力为基础，以质量为保证，以创新为动力，紧跟检验医学和肿瘤学发展的步伐，注重新技术、新项目的研究和开发，突出肿瘤检验诊断的特色和优势，采用高质量的检测技术为病人和医学科研提供及时、准确的检验服务，满足日益增长的临床需求。大部分常规检验基本实现了自动化和计算机管理，其中90%的检验项目能及时或当天准确报告结果。参加国家卫生部和重庆市检验中心的质量控制工作，历年均取得优秀成绩。目前开展了300余项检验项目，对肿瘤和各种疾病的诊断、疗效评价、病情检测和预后判断发挥了重要作用，其检验项目技术居国内先进水平。为了突出肿瘤特色检验技术，发挥肿瘤诊断新技术在肿瘤防治中的独特作用，率先在西南地区引进和开展了多肿瘤标志物蛋白芯片技术。该新一代检测肿瘤的生物芯片技术利用生物芯片高通量集成原理将12种肿瘤标志物的单克隆抗体固相化制成蛋白芯片，采用先进的化学发光免疫技术和计算机数据分析，实现多肿瘤标志物的联合定量检测和综合分析。该蛋白芯片技术具有无创、敏感、特异、简便的优点，其检查费仅12种单指标总价的三分之一。
3.5 各级各类医疗机构要切实加强临床检验工作的管理。要对照《通报》中列举的问题，根据卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》、《医院管理评价指南（2008版）》及我厅印发的《医院检验科建设管理规范》等有关规定，迅速开展自查自纠，不符合规范、办法、指南要求的，要立即加以整改。要举一反三，认真查找本单位依法执业、医疗行为、医疗服务及质量安全管理等方面存在的问题，及时改进，杜绝隐患。各级卫生行政部门要切实履行职责，按照相关法律、法规、规章的规定，加强对辖区内医疗机构的日常监督和管理，及时总结经验教训，查找薄弱环节，完善各项制度措施。要严格执行责任追究制度，对于违法违规、疏于管理造成严重后果的，要依据相关规定严肃处理，绝不能姑息迁就。
参考文献：
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