时间：2023-09-22 09:45:43
(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论
1.1卫生士官眼科学教学安排的局限性
目前，基层部队对卫生士官的职能定位还不太清晰，卫生士官多为全科学习，分科不细，从而造成从事专科的卫生士官较少，眼科等专科又属于较细的分科，专业知识分化度很高，造成普通卫生士官对眼科等专科知识重视不够；且卫生士官总体培训目标不明确，眼科学培训课程体系缺乏针对性，存在普通理论课程偏多，实战和操作课偏少，职业教育特点不能实现，部队对岗位专业人才需求还不能满足。就如我校目前卫生士官的眼科学教学课程为4课时，传统讲的是常见的白内障，黄斑变性和屈光不正等常见眼科疾病，但卫生士官在基层部队所常遇到的疾病如结膜炎和干眼症，以及战场眼科学急救的内容涉猎较少，存在一定的局限性。
1.2卫生士官教学模式的滞后性
职能教育的教学观念相对滞后，部分专业教员对卫生士官所需的任职教育内涵认识不够，不能用任职教育理论指导教学行为；知识结构更新较慢，仅满足于已有知识，对新的军事知识和与军事相关的交叉学科知识了解偏少；实践和战场教学能力欠缺，较多类同普通高校医学的教学模式。另外，有些培训机构存在教员更新流动过快，师资队伍不够稳定等问题，造成教员培养、教学研究、方法探讨、经验总结等一系列教学活动难以开展；教员的教学准备、授课质量和课后辅导等方面，未完全实行有效管理和监督，在一定程度上制约教学管理与科研质量的提高。
1.3卫生士官基础水平的参差性
受训预选卫生士官大多没有卫生方面的从业经历且文化水平参差不齐，在目前有限的教学时间内确实掌握基本的临床操作技能有不小的困难。有的经过一定的医学培训，具有一定医学知识基础；有的来自其他工作岗位，没有任何医学知识；有的具有大学学历，有的仅有初高中文化，文化和专业水平差异较大，势必影响教员对授课内容难易程度的把握。另外，也存在一些学员学习专科的主动性不足、怕难怕学等现象，给教学管理带来相当的难度。
2卫生士官眼科教学的改革
针对上述的这些眼科学教学问题，我教研室在实施了5年卫生士官眼科学教学后进行了教学总结和思考，根据卫生士官人才培养方案，准备在以下几点进行改革。
2.1突出眼科学急救内容
战场急救是基层卫生人员必须掌握的基本技能，也是广大官兵战场自救互救的基本手段。眼科战场急救占有十分重要的地位，应引起高度重视。战场急救在完成多样化军事任务卫勤保障中发挥了重要作用。卫生士官身处战场急救一线，对于眼科急救知识的掌握及面临急、重症时良好的心理素质尤为重要。由于课时限制，教学改革的内容选择非常重要，选择范围过广，卫生士官一时接受不了，反而不能达到教学目的；选一般的常见疾病，遇到常见战场的急症疾病处理不了，不符合卫生士官的职能教学需求。所以笔者通过与有经验的教员及卫生士官学员一起经过讨论，最后建议就眼异物、眼化学伤、眼球破裂及眼睑裂伤四种眼科急症进行教学，考虑通过解剖生理、疾病发生发展及急救诊治三步来培养教育学员。
2.2调整课堂眼科学急症教学方法
不断调整教学方法，卫生士官学员来校学习前多半未参加过卫生队工作，对临床疾病认识较少，对眼科急症和急救方法知之甚少。我们利用多媒体教学方法，将PPT和视频相结合，与卫生士官学员充分互动，进行受伤士官和军医角色扮演小品等，把眼科的急症形象而立体地展现在学员面前。同时焕发起学员求知若渴的学习动力，并加以引导，从而达到掌握急救知识的目的。比如在讲解眼化学伤时，可以用一个酸烧伤的小品引出授课内容，通过对如何判断酸碱烧伤及急救处理的讨论把眼化学伤的诊断和治疗方法等展现在学员面前，生动形象，便于掌握。
2.3增加眼科学急救模拟操作练习
郑老师还能走上讲台吗
今天不知怎么回事，郑辉老师觉得非常累。本来一天上四节课都不在话下，可现在才上了半节课，就感到全身无力，有时连胳膊都举不起来。郑老师决定早些回家休息。
一到家，郑老师的妻子小琳正在做晚饭。“咦，你今天是不是很累，一脸瞌睡相，连眼皮都耷拉下来了。”细心的小琳看出丈夫有些异常。
“累是累了点，可我并不困啊。”郑老师觉得很奇怪。
“你去照照镜子吧。”
郑老师走到镜子前，自己也觉得很惊讶:一张脸仿佛一夜没睡似的，眼睛都快合上了，最令人不解的是，想努力睁大眼都不行。
“也许是下午的两堂课太累了。”郑老师说。
晚饭后，郑老师没有像往常一样备课，便早早上床睡觉了。
第二天起床，郑老师觉得人有力气了，一照镜子，比昨天精神多了，便早早来到学校开始备课。可上完上午两节课后，郑老师又开始觉得疲惫不堪。接下来的几天郑老师都是这样，而且有时一上班就出现无精打采，看上去很困的样子。小琳发现丈夫有些不对劲，便请了半天假，陪他去医院检查。
医生仔细听了郑辉和小琳的叙述后，给他打了一针。果然，用药后郑辉一下子觉得人有力气了，眼睛也睁得开了。医生给他做了一些辅助检查，发现他还患有胸腺瘤。最后，医生诊断郑辉确实是得病了，而且是一种比较难治的疾病――重症肌无力。
小琳觉得奇怪:“您刚才给他打了一针后，郑辉不是立即有力气了吗，为什么说这病难治呢？”
“刚才给他打的针叫做新斯的明，这只是一种诊断方法，像郑老师这样症状很快得到改善，就基本可以确诊了。但这一针的作用只能维持四五个小时，时间一过，他就又变成老样子了。”
“那该怎么办呢？”小琳焦急地问。
“只有定时服药，才能缓解症状，但有可能随着时间推移，症状会越来越重。由于重症肌无力病因不明，目前根治此病恐怕比较困难。”医生回答道。
“真的没有办法了吗？”郑老师想到这病可能会影响自己的工作，也非常着急。
“根据检查结果，你患有胸腺瘤，因此，除了服药之外，还可以试试手术的方法，或许会有些效果。”医生建议说。
郑辉夫妇商量后，认为哪怕有一线希望也得争取，决定接受手术。
在医生的精心安排下，手术非常成功，郑老师手术后恢复很快，全身疲惫的症状也有了不少改善。出院后，按照医嘱服药，郑老师还上了一个多月的课。
可是，一个月后，郑老师的病情又开始加重。他不仅无法上课，渐渐地连日常生活都需要小琳照顾。药物的剂量不断加大，可还是无法控制郑老师的病情。不久，他再次住院接受治疗。
入院后，郑老师的病情进展很快，不仅眼睛睁不开，走路需要人搀扶，有时吃东西还会出现呛咳。看着丈夫的病情一天天加重，小琳万分焦急，可医生对此已尽全力，无奈这病实在不好对付。
为了能治好郑老师的病，小琳带着他去了好几家医院，可结果都一样。而且，从医生那里得知，按照这样发展下去，郑辉很可能出现呼吸困难而致肌无力危象，也就是说生命将受到威胁。小琳不知如何是好，郑辉的病究竟还能不能治好呢？
（当我得知郑辉老师的遭遇后，既同情又为难。这种不多见却非常难治，预后又很不好的疾病，至今似乎也没有什么非常有效的方法。为了能让郑老师重新走上讲台，我还是希望热心的读者能够提供治疗重症肌无力的信息。）
限时专送
治疗跛脚有新招
脑部的一些疾病可引起踝关节痉挛，尤其是脑瘫患儿，常会出现持续的踝部痉挛。以往在治疗这种跛脚时，大多采用选择性脊神经后根切断术，手术创伤大，术后容易发生尿失禁、障碍等并发症。中日友好医院神经外科采用改良的选择性脊神经后根切断术，切口位于患肢膝部后面，创伤小，手术时间短，同样达到较好的治疗效果，并使术后并发症降到最低程度。
中日友好医院
地址:北京市朝阳区樱花园东街（100029）
电话:010-64221122
脑室镜去除脑积水
脑积水是严重影响儿童生长发育的神经系统疾病，以往的治疗是在患儿体内埋藏一根导管，将颅内积水通过导管引流入腹腔，再经吸收排出体外。此手术创伤较大，导管可能堵塞，且只能起到缓解症状的作用。上海第二医科大学附属上海儿童医学中心采用脑室镜技术，只需在患儿头皮上划开一道口子，插入脑室镜，医生借助电视荧屏在脑室底部钻一个4毫米的小孔，便能使受阻的脑脊液循环重新畅通。这种微创治疗方法创伤小，恢复快，尤其适合年龄小的患儿。
上海第二医科大学附属上海儿童医学中心
地址:上海市浦东新区东方路1678号（200127）
电话:021-58732020
专家频道
林元珠
河北医科大学第四医院皮肤科教授，先后任中华医学会皮肤病专业委员会委员、儿童皮肤病学组组长、河北省中西医结合研究会主任委员，擅长治疗真菌感染性疾病，以及采用中西医结合的方法治疗皮肤病。
河北医科大学第四医院
地址:石家庄市健康路5号（050011）
电话:0311-6033941*415
门诊时间:星期一、三、五上午，星期四下午
钱熙国
新疆医科大学附属第一医院内分泌科教授，现任中华医学会内分泌学会常务委员、中华医学会糖尿病学会委员，是治疗甲状腺疾病和糖尿病的专家。
新疆医科大学附属第一医院
地址:乌鲁木齐市新医路8号（830000）
电话:0991-4841491*2767
门诊时间:星期四、五上午
李朝龙
第一军医大学南方医院肝胆外科教授，担任全军普通外科学会常委、广东省微创外科学组主任委员、肝胆外科学组副主任委员，擅长诊治消化系统肿瘤、门静脉高压、胰胆返流性疾病等。
第一军医大学南方医院
地址:广州市同和（510515）
电话:020-85141701
门诊时间:星期三下午
（上述专家门诊时间以医院当日挂牌为准）
牵线搭桥
脊髓空洞何处治
吉林松原的王利华读者深受脊髓空洞症的困扰，来信询问医治之处。脊髓空洞症是常见的神经外科疾病，常呈慢性进行性加重，且致残率较高。目前大多采用手术治疗的方法，但患者损伤大，且并发症多，术后易出现下肢深感觉障碍。大庆市第一医院神经外科采用枕大孔减压、脊髓神经根处切开、空洞蛛网膜下腔分流术的手术方法，大大减少损伤，而且很少出现并发症，你可前往就医。
大庆市第一医院
地址:大庆市团结路（163001）
电话:0459-5886408
静脉曲张怎么办
甘肃天水的读者赵明来信说，他前不久查出患有下肢静脉曲张，最近有加重的趋势，他询问哪里手术为佳。此类手术一般市级医院都能做，但从来信看，您属于单纯浅静脉曲张，可以前往西安交通大学第一医院普外科就诊。该医院采用在局部麻醉下的“点式”结扎手术，手术创伤小，出血极少，且疗效较好。
西安交通大学第一医院
地址:陕西省西安市小塞健康路（710061）
电话:029-5227604*2411
穿刺治疗高血压
浙江宁波的钱伟华读者来信说到，由于患有肾上腺肿瘤而引起内分泌高血压，医生建议他手术治疗，他想知道还有没有其他治疗方法。据悉，第二军医大学附属长海医院内分泌科开展在CT引导下的穿刺疗法，从患者腰背部穿刺，在肾上腺肿瘤内注射无水酒精，使肿瘤发生坏死。该方法避免了手术创伤和风险，能取得同样的治疗效果。
第二军医大学附属长海医院
病因：不爱学习，适应性能力差，自控能力差
症状：在双休日过后的星期一停不下老师讲课，脑子里总是想着前几天的欢乐时光。部分中学生会出现在课堂上打瞌睡。
医治方法：对症下药，针对病因选择治疗方法，在星期天要有充足的睡眠，要保持良好的生活习惯，其次要有学习计划
怪病二：开学综合征
发病人群：不固定
病因：相对于星期一综合征多了，没良好的作业习惯，懒惰
症状：在开学前几日，焦躁不安，睡眠质量也会有所下降，严重者谈学变色。会不禁发出怪动作。部分学生会出现做噩梦现象。总之在开学前几日忌讳时间，生活质量有所下降
医治方法：在发病前期就要对症下药，家长同志要认真开导，争取把他杀死在摇篮中。如果病入膏肓，开学综合征会在上学期间一直陪伴患者走下去，直到患者适应慢慢走向成熟。
怪病三：纠结症
发病人群：不固定，但集中在中小学生，尤其是独生子女
病因；厌恶枯燥的学习生活，但有向往有同伴的课间生活，讨厌老师的唠叨，当没有老师唠叨时会有点茫然
症状：徘徊在想念与厌恶之间不能自拔
医治方法：因人而异
怪病四：草木皆兵症
发病人群：上课时的调皮蛋
病因：由于上课时想偷懒又怕老师发现，长此以往形成了此习惯
症状：安静的教室里，总觉得有双眼睛在盯着自己
医治方法：只能靠自己了
以上病症，无科学依据，只供消遣
怪病一：星期一综合征
发病人群：中小学生
病因：不爱学习，适应性能力差，自控能力差
症状：在双休日过后的星期一停不下老师讲课，脑子里总是想着前几天的欢乐时光。部分中学生会出现在课堂上打瞌睡。
医治方法：对症下药，针对病因选择治疗方法，在星期天要有充足的睡眠，要保持良好的生活习惯，其次要有学习计划
怪病二：开学综合征
发病人群：不固定
病因：相对于星期一综合征多了，没良好的作业习惯，懒惰
症状：在开学前几日，焦躁不安，睡眠质量也会有所下降，严重者谈学变色。会不禁发出怪动作。部分学生会出现做噩梦现象。总之在开学前几日忌讳时间，生活质量有所下降
医治方法：在发病前期就要对症下药，家长同志要认真开导，争取把他杀死在摇篮中。如果病入膏肓，开学综合征会在上学期间一直陪伴患者走下去，直到患者适应慢慢走向成熟。
怪病三：纠结症
发病人群：不固定，但集中在中小学生，尤其是独生子女
病因；厌恶枯燥的学习生活，但有向往有同伴的课间生活，讨厌老师的唠叨，当没有老师唠叨时会有点茫然
症状：徘徊在想念与厌恶之间不能自拔
医治方法：因人而异
怪病四：草木皆兵症
发病人群：上课时的调皮蛋
病因：由于上课时想偷懒又怕老师发现，长此以往形成了此习惯
症状：安静的教室里，总觉得有双眼睛在盯着自己
医治方法：只能靠自己了
一、多样化的教学方法
PBL（Problem-BasedLearning）是以问题为基础的学习，它以学生为中心，在教师启发指导下，以自我指导学习和小组讨论为重要形式。这是一种较新的课程模式，现已在美国哈佛医学院、密执安大学、加拿大的多伦多大学、舍布鲁克医学院得到实施，我国部分医学院校、国内部分中医药院校也在部分课程进行了试验。我们院校也已在多课程教学中加入此教学方法，获得一定的成效。
任务型教学（Task-basedLanguageTeaching）是在国外第二语言教学背景下，以第二语言习得理论为基础，从外语交际教学理论发展而来的一种新的教学途径。通过发现任务、解决任务的过程培养学生的学习能力。我学院在前期中医内科临床课程教学中选用此方法，获得一定成效。
案例教学法是一种以案例为基础的教学法（case-basedteaching），案例本质上是提出一种教育的两难情境，没有特定的解决之道，而教师于教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论，不像是传统的教学方法，教师是一位很有学问的人，扮演着传授知识者角色。案例教学法起源于1920年代，目前在医学院校广泛实施，并颇具绩效。
二、模块式教学
《中医内科学》课程内容涵盖呼吸、消化、循环、泌尿、神经等多系统的50多个病症，而小学期见习时间只有短短的4周。要在这4周时间内让学生逐一掌握50多个病症内容难度较大。故而如何有效利用4周时间，让学生尽可能多地掌握临床疾病知识成为我们临床带教的主要难题。在这几年的带教工作中我们发现，学生经过课程学习后对各个系统疾病均形成了一个基本的内容框架，然而各个病症内容之间相互独立，不能做到融会贯通，临床辨病辩证思路相对狭窄。在这两年的小学期见习带教过程中，我们选用模块式的教学方法，把各系统相关病症关联教学，各病症分为不同模块进行授课，授课过程采用多种教学方法，开拓学生临床鉴别诊断思路，逐步形成良好的中医辨病辩证思维能力。
三、临床见习教学实施
学生随机分组后进入临床各科室，每组4～6人。各临床科室带教教师分别小班化授课，每次选择2～3个关联病症作为授课内容，授课方式分别应用PBL、TBL及案例式的教学方法进行，学生课前预习相关课程内容，授课过程中教师引导讲授，避免照本宣科。在每组授课完成后集中班级汇总，学生根据学习内容制作PPT进行汇报，汇报结束各科室带教教师进行补充纠正。
四、小结
启发式教学和传统教学不同点在于，在教学过程中启发式教学是通过启而迪之，教师只是起引导作用，真正的学习主体是学生，而不再是传统教学中教师站在讲台上滔滔不绝地灌输知识，学生只是被动地接受。所以在围绕教学大纲备课时，教师不仅要熟悉授课内容，更要在学生已有的学习基础上，对课程进行有计划地设计，尤其是重点、难点内容。如何运用恰当的教学手段，激发起学生自主学习的积极性，引导他们独立思考学习是备课的重点，也是关乎启发式教学成败的关键。
2各种启发式教学手段灵活运用
启发式教学是一种教学的指导方针，更是一种教学指导思想，它包含多种教学手段。常用的启发式教学手段包括提问启发、对比启发、类推启发、病例启发等。
2.1提问启发式教学
即教师将授课内容精心设计成问题，通过向学生提出问题，激发起学生的求知欲，引导其独立思考、分析及解决问题，进而对知识点加深理解。例如在讲授瞳神紧小的病因病机时，可以提问:“关于瞳神紧小病因病机的学说有哪些?”。通过引用倪维德《原机启微》“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强搏水，水实而自收”，提出“什么是强阳搏实阴论?”通过引用黄庭镜《目经大成•八十一证•瞳神紧小》“因劳伤精血，阳火散乱，火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木，致目自凋，而水亦随涸”，提出:“黄氏对该病的病因病机如何认识?”。通过上述不同的观点，引导学生将该病的病因病机概括为虚实两方面:实者为外感热邪或肝胆火热，火邪攻目，煎熬神水，黄仁受灼，致瞳神展缩失灵;虚者为劳伤肝肾或久病伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，神水受伤，瞳神失养。教师运用提问启发式教学法，使学生带着问题学习，激发起学生的学习兴趣，提高了教学效果。
2.2对比启发式教学
对相似的知识提出问题，让学生通过深入思考，总结归类，找出异同。例如“针眼与胞生痰核均表现为胞睑硬结，二者如何鉴别?”，引导学生从病因病机、发病部位、症状、病势、病程等方面进行思考，通过比较异同，进而掌握疾病。也可以是不局限于某个章节，模拟临床，直接从症状着眼，例如“患者自诉视一为二，应考虑哪些疾病?”。对比启发式教学是在前期教学的基础上，通过提问的方式，将易于混淆的知识点进行归纳、梳理，运用横向思维，改变了僵化的知识结构，从而巩固了教学效果。
2.3类推启发式教学
学生在学习中医眼科之前，均已学习了完整的中医理论体系，而中医眼科学亦属于中医体系的一支，故在讲授该门课程时，可引导学生利用已学过的中医理论，推导出新的知识点。例如在讲授聚星障之风热客目的辨证论治时，从症状上来看，由于病邪为外感之邪气，故推导出该型病情较轻，以黑睛浅层点状混浊，抱轮微红为主，全身症状、舌脉同外感风热的表现;继而推导出其治法应以疏风散热为主，方用银翘散加减。这样既有利于学生理解记忆，又锻炼了学生辨证思维的能力，学生的思维能力和分析能力可以得到很大的提高。
2.4病例启发式教学
神经系统的跨学科“联席授课”,除了将组织学、解剖学、生理学的基础知识进行有机地整合讲授外,联席授课过程中还注重病例的讨论。以与课程密切相关的病例为主线,贯穿3门学科的内容,既可以巩固所学的基础知识,还能够在讨论的过程中通过学生思维的碰撞发现新的问题、提出新的观点,让学生们善于发现问题、敢于提出假设,培养学生的创新能力。
例如在学习神经肌接头时讨论了重症肌无力的案例。从形态上讲,神经肌接头是运动终板,有突触前膜、后膜、突触小泡;从功能上讲,它以乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)为递质实现了电信号-化学信号-电信号定向转换。如果机体出现自身免疫疾病,产生烟碱型乙酰胆碱受体(nicotinicacetylcholinereceptor,AchR)的自身抗体,便会出现重症肌无力症状,眼睑下垂,朝轻暮重。在病例讨论的过程中,学生们会提出很多未曾研究过的问题,也会根据已有知识提出一些治疗方案的假设。现阶段针对重症肌无力的治疗主要是应用胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱的含量,设想是否可以通过抑制自身抗体活性减少对AchR的攻击,或是调控AchR表达的关键步骤使AchR表达上调。使无论这些问题在实验中能否实现,无论这些方案是否可行,这种善于发现问题、敢于提出假设的精神是最可贵的,这无疑对学生们的创新能力是一个很大的提高。更为重要的是,将所学理论知识随即应用于临床病例的分析,让学生学会转化式的思维方式。当代医学非常重视转化医学的发展,只有将基础研究的结果应用于临床实践,才能真正实现研究结果的价值。
在课上的互动和课下的小组讨论中,学生们尝试表达自己的观点,让其他人理解自己的想法。这是知识外化的过程,与学习记忆这一知识内化程序相延续,是转化的起点。病例讨论则充分体现了知识的应用。学生们运用知识合理解释各种症状发生的机制、解释各种疗法发挥作用的途径和靶点;随后,学生进行发散思维,提出更多的治疗设想,进行更高层次的方法创新。通过病例讨论,学生们的思维向转化式学习转变,将有助于他们在学习工作中闪现与众不同的思路,成为未来转化医学的主力军。
2激发学生对神经科学的兴趣,关注科研新动向
通过课堂上自由活跃的病例讨论和老师们提纲挈领的讲解,神经科学的神秘面纱被一层层揭开,展现给学生一个个有趣的现象,极大提高了学生的学习兴趣,激发了学生的学术思想,为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围。在兴趣的推动下,学生也更加愿意主动对所学知识进行拓展。学生们在准备讨论时,经常会查阅一些相关的最新科研动向;课堂上也经常与大家分享一些国内外神经科学研究的最新进展。经过主动的知识拓展学习,学生不仅对所学的知识的理解更加透彻,眼光也紧随国内外最新研究动态,开阔了学生的视野,保持了学生的先进思维。
3合理设定课堂讨论频率,及时引导讨论中发现的新问题
病例的讨论需要在课前做大量功课,除仔细学习教材的相关内容外,还要查阅大量拓展资料,以便对病例情景进行透彻的理解。如果病例讨论安排过密,课前准备工作不足,可能会导致理解不深入、讨论不清晰,导致讨论效果不理想。因此,合理设定课堂讨论频率,以每星期1~2次讨论为宜,可以让学生充分理解每一个案例,提高讨论的效率。在课堂讨论的过程中,学生们还会经常提出一些比较新奇的问题,可能与课内知识点相关性不大,也可能涉及到现在机理尚不明确的内容。针对这些问题,教员可以进行适当的拓展和引导,鼓励有兴趣的学生课下自己查阅资料进行探索,进一步培养学生们的发散思维,提高学生们发现问题、解决问题的能力。
4实现更广阔的联席
在神经系统跨学科联席授课的同时,其他系统仍然以传统模式开展教学:先学体形态和组织学结构,一个学期以后再学习生理功能;而临床应用则会陆续渗透在此后长达几个学期的课程中。由于传统教学模式的学习周期较长,相关知识前学后忘,很难搭建出一个完整的知识体系框架,更无法实现形态与功能的学科间联系;基础知识与临床应用的学习完全割裂开来,知识转化也变得更加困难,学习效果大大降低。期待着能够开展更多系统的跨学科联席授课,能够在更广阔的领域实现全方位的学习。在病例讨论的过程中,经常会出现一些超出生理学、解剖学、组织学研究范围的问题,需要用到生物化学、遗传学、免疫学等更多课程的相关知识,因此,有一些案例相关问题在授课过程中无法完全解决。而其他课程的老师又因对案例涉及的非本学科知识以及案例本身不熟悉,在请教他们时也不能得到完整的答案。希望能够开展更多学科间的“联席授课”,将一个知识点从不同学科的角度进行阐述,一次性讲清讲透。如此一来,既解决了学科间交叉部分覆盖不全的问题,也避免了同一内容在不同课程中反复讲述,大大提高了学习的效率。当然,更多学科交叉设计的联席教学对授课老师来说是一个更大的挑战。联席授课将基础知识、临床实践、科研前沿融合在一起,成为一个有机的整体。这样的授课模式要求教员不仅对知识了如指掌,更要熟悉它的应用实践,能将基础与临床生动的结合;不仅局限于本学科的钻研,更要了解其他学科的相关内容,能无死角的覆盖整个知识体系;知识储备要广,能满足学员对超出当堂课教学内容的要求。为了培养学员的创新能力和转化学习能力,教员还要在某个知识点上发挥科研方面的特长,为学员介绍科研前沿动向,引导学员对某些重要知识的深入探索。教学团队的每一名教师虽然以某一方面为侧重,但均要具备涉及形态、功能、病理、药理、基础和临床等各个方面的综合知识和分析问题、解决问题的能力。
5进一步践行转化式学习,将设想落实
在活跃的案例讨论中,学生们经常会进行更高层次的方法创新,提出许多相关的治疗设想、机理假设等。然而在现有条件下,这些设想也仅仅停留在口头阶段。真正实现转化式学习,还需要将创新落实到实践当中。如果能够将课堂上思维的火花整理成清晰的实验思路,设计实验验证其可行性、探明其具体机制,为基础研究和临床治疗提供切实可行的机理、方法,将基础研究和药物开发及医学实践三者有机整合,才算是真正完成了转化的过程。也希望学校和老师在今后的教学过程中多进行这方面的引导,创造良好的条件,搭建广阔的研究平台,并给予适当的鼓励和支持;及时指出学员在科研实践过程中出现的各种偏差,传授有效的科研方法,让学生少走错路、走弯路。进一步提高学生的创新能力、实践能力,帮助学生完成转化式学习的全过程,努力将学生培养成具有转化医学研究意识、多学科基础医学知识、临床研究操作技 能的临床研究型医生。
6小结
小儿肾病综合征是肾系疾病中发病率占第二位的病症［1］，既有先天因素，也有后天因素，病情较为复杂，若讲授方法不当，学生便会有很多困惑。就现代医学来说，其对肾病综合征的治疗有其局限性，而中医能明显地发挥其特色优势，加强肾病综合征的教学尤为必要。笔者结合自己的体会探讨如下。
1 启发式教学
目前，大学教学方法逐渐趋向于倡导以启发式代替注入式的教学，由教给学生知识向教会学生学习方法转变，强调学生学习的综合思维能力的培养。就中医儿科学肾病综合征教学而言，学生已具备了一定的中医基础理论，中医内科学知识，肾病综合征就是要运用已学的这些知识分析辨治。这一综合分析思维过程就需要教师不失时机地引导启发式［2］教学为主，从肾的生理功能和病理改变来引出本病，帮助学生由已知内容自主得出未知内容，或将其思路一步步引导到肾系疾病中来，使其印象深刻。
2 中西医结合教学
随着我国市场经济的不断发展，人们的生活水平不断提高，对儿童的医疗保健需求越来越高，特别是独生子女，倍受宠爱，家长求愈心切，需要临床医生对疾病的治疗有多种手段，面对这种社会需求，除了传授中医传统知识外，还应输送先进的现代医学诊疗方法。因此，在肾病综合征的授课过程中，在病名和病因的中西相对，或是治疗的取长补短方面，中西医结合教学都体现了临床的需要，使学生的知识更能接近临床。如水肿病，阳水相当于西医急性肾小球肾炎，而阴水相当于西医肾病综合征；治疗方面除讲授驱邪、补虚、利水，还结合西医讲授抗感染、应用激素等常规疗法。只要是西医常规而有效的疗法，均应向学生介绍，而西医疗效欠佳的则重点讲授中医的辨证治疗。这种教学方法，有利于学生正确地认识中西医两套理论体系间的内在联系和互为利用，互为补充，促进中西医的融会贯通。
3 多媒体课件
多媒体［3］课件的好处不仅节省了大量的板书时间，更重要的是其内容更加丰富，使学生在有限的时间内接收更多的信息，内容丰富，印象深刻。课件中可以加入丰富的图片信息，通过图片，学生对阴水、阳水病人的表现比单纯的文字描述有更真切的看法，对于没有走上临床的医学生来说，病人照片产生的印象比文字更深刻。从某种程度上讲，多媒体教学在一定程度上缓解了医学生临床实践难的问题，使其在进入临床实习前对疾病有一个感性的认识。
4 病案分析法
通过病案［4］的介绍，可以使某一疾病的多个知识点围绕该病例系统起来，既是对疾病的总复习，又能培养学生面对疾病时的思维能力，具有一举两得的功效［5］。如对肾病综合征的教学，我们借助病例，将课本上的基本知识作简明扼要的高度概括，把肾病综合征常见的中医辨证分型与病因病机、治则、方药结合起来，一线贯通，避免重复，节省时间，提高讲课的时效性，使学生对小儿肾病综合征有一个初步的了解。学生在看到病例后，自动找寻有关肾病综合征表现的症状，找到一个记住一个，确实能起到事半功倍的效果。使学生弄清中医症状和西医疾病的关联，学会全方位思维分析判断病、证、症。通过案例教学不仅学到了现代医学相关疾病的诊断思路和方法，也加深了中医同病异治、异病同治的辨证论治精髓。
【参考文献】
［1］杨锡强.儿科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004.
［2］王 花.《中医儿科学》教学改革探讨［J］.辽宁中医学院学报，2006，(2):50.
［3］董字翔，苏 南.多媒体技术在现代医学教育中的应用［J］.长春中医学院学报，2004，21(2):70.
张学文，国医大师，著名中医学家、陕西中医学院终身教授，主任医师、学院专家委员会主任委员，国务院政府特殊津贴享受者。国家需要继承学术的500位名老中医药专家之一。任原北京中医药大学博士生导师，中国中医药学会常务理事、全国脑病急症协作组组长、全国中医内科学会中风病专业委员会主任委员、陕西省中医学会副会长，陕西省老教授协会副会长兼医疗卫生专业委员会副主任等职。
临症50年来，经验丰富，医术高超，医德高尚，擅长治疗内科疑难杂症、老年病、心脑血管等病。特别对“怪病”的治疗颇具造诣，并长于运用食物疗法、调摄养生和活血化瘀方法的临床运用。张学文教授六次荣获院级、省级、卫生部级科技成果奖。研制的通脉舒络液氏口服剂辩证治疗中风(脑血栓形成)，获卫生部1986年重大科研成果乙等奖。“小中风片”1990年通过省级鉴定，填补了中医治疗小中风症的空白。“出血热预防片”属国内首创。
科研成果较多，曾多次获国家、省、局多项奖励。多次应邀赴美洲、澳洲、欧洲、东南亚许多国家讲课诊病，学术交流，并被聘为日本、美国中医研究会顾问。
品德高医术精
俗话说得好，“万事德为先”、“百业术为重”，可见德、术在一个人一生中的重要性。对于中医行业来说，医德和医术也同样至为重要。
张学文教授无论在为人方面，还是在学问方面，均以药王孙思邈所倡导的“太医”标准来要求自己，德术并重，把济世活人之术作为他积德行善之业，处处以病人为重。在学术上勇于创新、在临床上精益求精，在科研上成果累累、在教学上桃李满园。不管是行政工作多么繁杂、也不管社会活动多么繁重，社会兼职多么繁多，他总是那么有条不紊、井井有序。尤其是在临床诊疗方面，张学文教授总是认真周详，一丝不苟，遣方用药，环环相扣。成千上万的各类顽症病人接受了张老师的诊治之后，都有一种如遇亲人、绝处逢生的感觉，真正体会到了中医大家的接诊风范、处方艺术和神奇疗效。
除了切实搞好临床及业务工作之外，作为始终执著于中医事业的一员，张学文教授为了更好地发挥好他的带头作用，数十年来经常利用各种场合和机会，四处呼吁振兴中医的伟大事业。无论在省内还是省外、国内还是国外、行业内还是行业外，总是持之以恒、反复申明重视和支持中医事业的价值和意义，为快速发展中医药事业奔走呼吁、呐喊助威!
“春日播下一粒子，秋月可收万斗粮”，德高望重的张学文教授以自己的实际行动给我们树立了振兴中医大业的榜样，让我们更加增强了弘扬和发展祖国传统医药文化的责任和信心。
躬身实践重积累
众所周知，中医药学是一门特别重视临床实践的实用性学科，在人们的眼中，中医学是一种经验科学，其理论来源于实践，反过来又服务于实践，笔者以为这种见解虽然不能达到至善，但是绝对有其内在道理!
张学文教授幼承家学、广拜名师，后又深造于陕西中医学院、南京中医学院，无论在何时何地，从未脱离过病人。张老师常常说：党和群众是鱼水关系，我们医生和病人何尝不也是鱼水关系。任何一位医务工作者，如果离开了病人，即使水平再高，也只能是无源之水，无本之木。正因如此，不管他怎么繁忙，只要病人来诊，张老师从来没有推辞过，有时甚至就支在自己的腿上开出了药方!
作为一位部级名老中医，张学文教授所接治过的疾病遍及内外妇儿各科，治愈的疑难病症成千上万。据我们初步统计，其中有案可稽、值得总结整理的病种就多达12大类百余种，尤其是脑病、高热、中毒等急症和痹症等慢性病，张老师都在其50余年的临床诊疗中积累和总结出了一整套疗效卓著、方案成熟的治病策略和方法，业已得到大家的公认和采用，不断得以充实和扩大，真可谓滴水成溪、溪流成海!
关于疑难病的中医诊疗思路，张学文教授经过长时间的研究和探讨，在借鉴和吸收了古今名医，尤其是他学术挚友良师的宝贵经验的基础上，根据自己的实践经验，提出了方法，即前车之鉴，悉心总结；辨症求精，求深求细；筛选方药，知药善任；循求秘方，出奇制胜；独创新论，另辟蹊径；坚持久战，守方徐图；广采众长，协同作战；拓宽思路，中西汇参。临症之际，一定要做到辨疑不惑，治难不乱的程度，方可成为杏林高手!
教学相长育英才
按照中医学200。多年来所形成的师传特点，师徒相传的优越性仍然在中医教育中发挥着无可替代的作用。张学文教授从上世纪50年代开始，就一直在陕西中医学院从事着教学及研究工作。他曾担任学院首届本科生班主任，直至现在仍然奋斗在中医教育工作之中。从教50余年，除他常年授课的数干名学生之外，直接受教于张老师的还有集体弟子45人，学术继承人4人，硕士及博士研究生74人，最近新纳浙江弟子2人、河南弟子1人，私淑弟子2人，他们都秉承着张老师的医德医风，不断弘扬着中医文化精华，业已成为推动中医事业发展的一支生力军。
张学文教授在中医教学方面，特别注重向学生传授经得起临床考验的宝贵知识，无论讲哪一个专题，他都特别重视三个结合，即古代与现代结合、理论与经验结合、自己与他人结合。笔者特别记得，张老师授课，条理清晰、详略得当、深入浅出、妙语连珠，即使是再复杂的问题，再大的选题，只要由张老师来讲解，我们都感到非常轻松，而且很容易牢记在心，难以忘怀!
关键词：医学教育；老年病学；糖尿病；英语
现代医学的主要信息主要来自西方发达国家，尤其是美国，不论捕捉最医学信息，还是了解最新前沿研究，准确掌握医学英语，像自己母语一样熟练使用医学英语尤为重要，要向这个目标迈进，大学医学本硕连读在专业课采用英文版教材进行教学为以后实际应用英文阅读医学文献打下一个良好的基础，现将有关老年糖尿病单语教学过程中的体会和思考分述如下。
1教材的选用
美国的老年病学教科书内容多，经典的教科书上千页，老年糖尿病章节内容数十页，在2学时内讲其讲完几乎不可能[1-3]。例如《Hazzard's Geriatric Medicine & Gerontology》， 第六版，精装1760页，《Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology》精装本1152页[4]， 老年糖尿病为其重点内容。
目前国内院校只是部分教员选用英文进行教学，教学大纲要求不低于10%课时进行英文教学。因此，英文教材内容要根据国外教科书内容进行裁剪后作为教材。全部采用国外教科书存在诸多问题。
2考试出题
有的院校英文教学后考试仍然中文出题，答题中文答题；有的出英文题，可以中文或英文答题。考试出题是评价单语教学效果主要标准。目前有关的评价系统不完善，没有一个相对统一的标准，出题类型、所占整个试题的比例都一个进一步研究的问题。
3老年糖尿病的教学重点
与内科学讲述糖尿病不一样，老年糖尿病更加将临床表现（clinical characteritics）作为重点，显得尤为突出。老年糖尿病症状不典型（atypical）更加明显，表现以老年人认知等功能改变为主，例如痴呆（dementia）、抑郁（depression）、摔倒（falls）、小便失禁（incontinence）等等。老年低血糖症为老年糖尿病患者常见的表现，应该作为重点讲述。老年高渗性非酮症酸中毒（Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma）几乎只见于老年糖尿病患者，主要要掌握其临床表现特点。老年糖尿病足（diabetic foot）相对在老年患者发病高，在内科讲述为非重点内容，因此在老年糖尿病应该作为重点内容讲述。
老年糖尿病的诊断和实验室检查无特殊，作为一般内容将内科重点内容给予强调。
老年糖尿病的治疗为最主要内容，应该将部分内容单独立标题讲述，例如，老年糖尿病患者控制目标（goals of therapy），老年危险因素的纠正必要性、强化治疗（Intensive diabetes therapy）在老年患者可行性等。
老年糖尿病非药物治疗手段：糖尿病教育、饮食和运动等作为重点内容里非重点内容讲述。
重点内容应该强调药物和胰岛素（insulin）治疗。药物的有效性和长期使用益处还不肯定，因此，它们的安全性（safety）在老年患者就成为重点内容。磺脲类注意低血糖发生，所有磺脲类药物都可能引起低血糖。双胍类80岁以上的老人、肝肾功能不全、合并较重的心肺疾病者均不宜使用。а-葡萄糖苷酶抑制剂高剂量可能引起肝功能损害。噻唑烷二酮类要注意安全性。胰岛素也要注意低血糖发生，甘精胰岛素等低血糖发生率低。合适的情况下，老年糖尿病患者也可以进行胰岛素强化治疗。
总之，老年糖尿病单语教学甚至医学整个单语教学还在探索中，诸多问题有待于以后教学中逐步完善和提高。
参考文献：
[1]The Merck Manual of Geriatrics . third ed. Section 8. Metabolic and Endocrine Disorders Chapter 64. Disorders of Carbohydrate Metabolism： Type 2 Diabetes Mellitus[M].N J Merck & Co.， Inc，2000.http：// merck. com/mkgr/mmg/sec8/ch64/ch64a.jsp .
[2]Jeffrey Halter.Hazzard's Geriatric Medicine & Gerontology[M].Sixth Edition， McGraw-Hill Professional， 2009.
1新增、修订和删除了一些疾病或考点
新增部分：感染性心内膜炎，心包疾病，溃疡性结肠炎，肝脓肿，慢性便秘，病毒性肝炎，流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎，多胎和巨大胎儿，羊水栓塞，子宫破裂，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿脐炎，新生儿低血糖，新生儿低钙血症，中暑，淹溺，小儿气管异物，骨盆骨折，咬伤（含毒蛇、犬），食物中毒，一氧化碳中毒，有机磷中毒，镇静催眠药中毒，酒精中毒，腰腿痛和颈肩痛，风湿热，骨质疏松症，骨肉瘤，颅内肿瘤，血友病，过敏性紫癜，弥散性血管内凝血（DIC），单纯性甲状腺肿，甲状腺功能减退症，库欣综合征，痛风，三叉神经痛，急性脱髓鞘性多发性神经炎，帕金森病，青春期保健，老年保健等。修订部分：心肌疾病，周围血管疾病，心脏骤停，消化道出血，肠梗阻，急性上呼吸道感染，肺炎，血气胸，呼吸衰竭，艾滋病，结核病，尿石症，尿路感染，创伤，烧伤，骨关节化脓性感染，卵巢癌，糖尿病，营养不良，孕期保健，小儿保健等。删除部分：护理学基础绪论，医学伦理道德，水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理，外科休克病人的护理，麻醉病人的护理，外科围手术期的护理，营养支持病人的护理，急性化脓性腹膜炎病人的护理，肛裂，断肢再植，尖锐湿疣，淋病，梅毒，闭经，外阴癌，不孕症妇女的护理，新生儿败血症等。
2针对新考纲的对策
近年来，卫生类学校取得了长足发展，学生数量逐步增加，许多学校为加强师资队伍建设采取了以下措施：引进硕士或本科学历以上的有丰富临床护理经验的优秀人才，为教师队伍注入新鲜血液；聘请医院临床经验丰富的专家到校给学生讲课，同时让临床课教师无课期间到医院参与实践，丰富临床经验；选送教师参加中等职业学校教师素质提高计划护理专业骨干教师部级培训，选派青年教师到国内重点大学附属医院进修学习。中等或高等卫生类职业院校依据新考纲统筹安排好医学基础学科、临床护理学科、与护理工作相关的人文学科课程设置及课时分配；教务处或护理院（系）依据新考纲组织相关学科的专家制定本学科的教学大纲和教学计划；教研室主任组织任课教师集体备课，使教学内容与新考纲同步。护理、助产专业医学基础学科、临床护理学科、与护理工作相关的人文学科期中（期末）考试的知识面、考试的重点、题量、考试题型及比例分配与新考纲同步[3]。
3考前辅导阶段
应将考前辅导纳入学校年度工作计划，由教务处、护理院（系）、学生处依照学校计划共同制定具体方案并付诸实施。加强学生实习前教育，突出复习与巩固新考纲内容；返校后做好考前辅导动员。所有学生统一食宿，统一管理；班主任了解学生的思想动态，关心其学习、生活，及时帮助学生解决遇到的各种困难，检查学生晚自习学习情况；安排有经验、精力充沛、责任心强的教师承担学生辅导工作，合理安排各学科的辅导课时。组建护士执业资格考试研究小组抽调有丰富教学经验的护理院（系）教师（基础护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学各1名）组成护士执业资格考试研究小组。研究小组组织护理系辅导教师认真研究新考纲，分析新增、修订和删除的考点，突出常考知识点；聘请国内知名护士执业资格考试辅导专家培训护理院（系）教师；结合各学科特点，辅导教师精讲知识点，开展模拟练习（考试）。研究小组负责护士执业资格考试辅导阶段模拟试卷的组题，每周出一份模拟试卷。模拟试卷分专业实务和实践能力两科，每科120～160题，主要采用包含临床背景的题型，尽量使用A2、A3、A4型题，辅以少量考查概念的A1型题。教务处或护理院（系）按护士执业资格考试要求组织测试，以督促考生做好后续复习，将返校辅导后的第一次和最后一次的模拟测试成绩取平均值作为毕业考试成绩。研究小组跟踪护士执业资格考试的最新动态，收集人民卫生出版社、国内知名护士执业资格考试培训中心等关于护考的信息，加强与兄弟院校的沟通，交流模拟试卷，及时了解其考前辅导的方式、方法等。研究小组对每次模拟测试试卷及时进行分析，对各种题型及每道题的正确率进行统计，找出应答错误的根源，随之辅导教师对答错试题进行正确讲解。尽管2011年护士执业资格考试大纲发生了重大变化，但只要教学管理部门认真研究新考纲并制定相应对策，全体师生共同努力，护士执业资格考试通过率必定会提高。
作者：巫章华 卢玉珍 叶传芬 单位：赣州卫生学校
【关键词】 定向培养； 重症医学； 专科护士
中图分类号 R47 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）10-0161-02
社会发展日新月异，科学技术飞速发展，在这样的大背景下，人们对健康的关注度和需求日益增大。专科性的护理成为社会的迫切需求，培养专科护士的呼声也越来越大，促使临床护理事业朝着专科化的方向发展。ICU作为医院的一级分科[1]，具有患者病情严重、精密仪器复杂、治疗手段多样、工作量庞大等特点，使从事ICU护理工作的职业风险通常是普通病房的许多倍[2]。因此，ICU护理人员必须具备高超的专业护理能力和极高的应急处置水平。当前，无论国内还是国外，针对ICU专科护士的培养仍有许多不尽如人意的地方，现有的培训模式仍不能满足临床实际需要，所以如何建设ICU专科护士培养机制仍需要深层次的探索。本文通过对比国内外ICU专科护士培训现状，为院校定向联合培养模式进行先一步的探讨。
1 国外研究现状
国外ICU专科护士培训开始较早，早在20世纪70年代，一些国家就设立了重症监护护理的专业团体，ICU护士必须通过严格的专业考试和能力测试才能取得合格证书。
1.1 美国培训模式
1976年，美国开始实施ICU专科护士认证制度，是提出并实施专科护士培训最早的国家。美国ICU临床专科护士要有学士教育经历的最低要求，而且必须通过由美国危重病学会组织的从事ICU患者护理执照考试，获得证书后才能进入ICU工作领域[3]。该国危重症护士学会采用网络学习的模式培训ICU专科护士，以计算机、网络为主，通过互联网在线授课、光碟和录像机自我学习等形式进行教学。受训者可以不受地点和时间约束，自由掌握学习进度。培训模块包括目标、大纲、工作表、经验教训、自我测试和模块测试等6个内容，培训内容完全由美国危重症护士学会负责设计[4]。
1.2 加拿大培训模式
加拿大的部分高校对ICU专科护士的培养采取以学校为基础的培训模式，学校负责理论授课，医院负责临床训练，教育机构负责培训方法的设计、培训内容及教学实施[5]。此种模式的缺点在于理论学习与临床实践相分离。加拿大的某些医院采取以医院联合为基础的ICU专科护士培训模式，即所受训者需要的培训内容、方法和标准全部由医院负责提供。但是这种培训模式均针对医院护士，对在校护生并不适用。
1.3 北爱尔兰培训模式
北爱尔兰采取医院和学校联合的模式培养ICU专科护士[6]。此种模式是以培养临床护士为主，医院负责设计培训项目并提供临床实践场所，所有的理论部分均由教育机构负责讲授课讲解。无论是项目设计还是课程时间或是教学内容都取决于医院的需求，这种模式的优点将理论知识学习和实践技能提高充分结合在一起，大大提升了学习者的综合素质。
2 国内研究现状
我国专科护理发展较晚，ICU护士在我国仅20多年的历史，ICU护士培训还处于摸索尝试阶段，有亮点有创新，但更多的是需要完善和改进。2002年，中华护理学会正式启动ICU护士培训，当年及2004年与香港危重病学护士协会联合举办了两届全国“危重症护理学文凭课程班”，致力于培训的专业化、规范化和标准化，培训结束后颁发“危重症护理学业文凭证书”，这两期培训为我国ICU 专科护士资格认定奠定了坚实的基础[7]。随后ICU专科护士培训在全国部分地区相继开展起来。
2.1 国家层面简述
2005年，卫生部要求：至2010年，分步骤在重症监护、急诊急救等重点专科护理领域实施专业护士培训工程，切实培养一批符合临床需求的专业化护理骨干，积极探索和建立紧跟时代步伐和岗位需求的专业护理人才培养模式，整体提高护士队伍的科学文化修养和专业技术水平[8]。2007年，卫生部颁布《专科护理领域护士培训大纲（2005-2010年）》，提出了ICU护士培训大纲，在培训对象、授课内容、培训方法、时间安排和考核要点等内容方面进行了详细规范[9]。2011年，新的《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》[10]指出：要对重症监护、血液净化、肿瘤、急诊急救、手术室等领域专科护士的培养着重培养，完善专科护理岗位培训制度，加强培训基地建设，增强临床专科护士培训的计划性和针对性。由此可见，我国已经意识到了ICU专科护士的重要性和培养必要性，并给予政策支持。
2.2 地区培训概况
2003年，北京市ICU专科护士资格认证委员会成立，受北京市卫生局、北京护理学会的委托，并在其具体组织指导下，北京率先开展了ICU专科护士资格认证培训的尝试[6]，这在全国范围内还是首次。2005年，广东省依托香港理工大学和南方医科大学培养专科护士，开设专科护士研究生班。2006年，上海护理学会具体承担ICU专科护士培训工作，并于当年建成10个ICU实训基地。2007年，新疆维吾尔自治区开始ICU专科护士培训工作，在新疆医科大学第一附属医院建立培训基地。此外，内蒙古、浙江等地也开展了ICU专科护士培训班。这些地区对ICU专科护士的培训在某种程度上满足了医疗系统对ICU专科护士的需求，但也说明我国ICU专科护士培训仍然有很长的路要走。
2.3 院校培训模式
我国各大院校也相继展开了ICU专项培训。本科院校如苏州大学，根据地方需要，自2004年起其护理学系与苏州市护理学会共同开展了ICU护士培训工作，培训对象为苏州地区具备护士执业资格、从事ICU临床护理工作的护士，培训涉及ICU相关课程设置、师资队伍甄选、实训基地建设、考核标准制定等方面[11]；专科院校如山东医学高等专科学校，2005-2008年，连续四年，针对四届护理专业大专实习生（共计332名学员）开展ICU初级专科护士培训，在制定培养方案、确定培养目标、建设教学文件、选择培训医院、选拔临床教师等4个方面取得了良好效果[12]。
3 国内ICU专科护士培训存在的主要问题
3.1 培训模式不统一
有的地区从在职护士中选拔人员，以参加短期ICU专科学习班的方式进行培训，有的地区以科室轮转代替专科培训的方式进行岗位任职培训[13]。无论是在培训周期还是在培训教材上，各地也不尽相同，且对培训对象是否拥有相应的学历、是否具有直接危重症患者护理经历没有要求，致使受训者的能力层次不同。但护士已意识到仅在临床实践中学习远不能胜任ICU护理工作的需要，他们对正规系统的培训有强烈的要求。
3.2 培训师资力量不足
目前，ICU专科护士带教老师的能力不一。多数医院安排具有丰富临床经验的高年资护士担任带教老师，但这些带教老师既要负责临床教学又要承担繁重的临床护理工作，甚至有的还要担任一些行政事务，可谓是身兼数职，难免会顾此失彼，影响带教效果和质量[14]。而在校授课教师缺乏临床经验和技能，难以满足护生的需要。
3.3 培训课程和教材不完善
ICU专科护理领域的知识在我国护理本科教育中难寻踪迹，虽然在研究生教育中有专业的研究方向，但与课程设置匹配程度不够，与满足ICU护士实践的需要还有一定的距离。目前，对重症监护思维能力的培养已逐渐成为我国医学教育的新目标，但由于学校与医院沟通交流不完全，导致教学内容跟不上临床的实际发展。培训教材更新速度慢、权威性教材少、教学资料不全面等缺点使ICU专科护士培养难以拥有统一的教学计划和内容[15]。
3.4 准入标准和考核方案不确定
目前能够代表我国ICU专业水准的统一认定机构还未成立，对ICU在岗的护理人员是否必须持有专业资格证书还没有硬性规定。调查研究显示，我国ICU护士在校期间并未接受系统的重症护理教育，护士缺乏进入ICU前的培训；而进入ICU后的任职培训还缺乏正规化、系统化的培训内容和模式。在考核中，衡量指标容易受人为因素的影响，变动性大，不能客观反映出受训者的综合能力，对培训的效果也难以准确评估。
4 未来展望
4.1 建立完善的ICU专科护士培训体系
总体上讲，国家卫生部和教育部要联合调研，制定出符合我国国情的、具有可操作性的ICU专科护士培养纲要。具体来说，在课程内容上要科学设置，紧跟社会时展和医学技术进步的节奏，不与时代脱节；在授课计划上要周密制定，既体现ICU护士培养规律，又兼顾在校护生特点；在授课方法上要灵活选择，不拘泥于校内课堂和医院科室，可以利用互联网在线授课，适时创新授课手段；在师资力量上要优化配置，不仅要从护士队伍中选拔优秀人才担任授课老师，还要注重老师队伍的培养，增加授课老师进修和交流的机会；在考核方案上要客观量化，指标体系合理，过程便于操作，尽量统一有序。
4.2 严格ICU专科护士执业准入标准
对在职护士转岗培训和继续教育要设置培训对象准入条件，对学历、经历、年龄要有详细的要求，对在校护生课程学习和任前培训要建立淘汰机制，确保优秀的人才进入ICU专科护士队伍。明确ICU专科护士的感念认识，统一ICU专科护士资格考核标准，建立规范、权威的资格认证机构。
4.3 尝试和完备院校定向培养ICU专科护士模式
即医院和学校联合培养ICU专科护士的模式，以在校护生为对象，由医院和学校共同制定培养目标、选拔和建设师资力量、选定和编写教材、设置教学课程和内容。护生通过“自愿+择优”双向选择的方式进入ICU定向培养班，分三个阶段完成学业：（1）定向培养护生在完成学校规定公共课程基层上，增学重症护理学方面的知识，学时要在150课时以上；（2）学校建立ICU工作坊，要求护生掌握ICU常见的10项护理操作；（3）ICU定向班的护生到指定医院进行为期十个月的实习，实习计划有所在医院的重症医学科制定。这种模式是对护生合理使用的一种优化，不仅满足了护生学习临床实践的需求，而且能更好地满足医院临床一线的需求，同时为建立合理的ICU护理队伍提供参考。
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