时间：2023-07-27 16:22:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学知识培训，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放军总医院，北京100853）
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
每次走进医院都有一种异乎寻常的神圣感，即便是进入到这样一个绿树掩映，环境清幽的浙江医院。身着白大褂工作服的医生护士穿梭其间，阳光透过树叶斑驳地跳跃在他们身上，让人油然而生的崇敬激荡起我们无限的想象，而当我们好奇地探寻那个想象，却在心里浮现出来的一幅画面是：现实版生死时速，心电监护、心肺复苏、紧急手术……也因此，当我们第一眼见到严静院长，立时觉得他是如此符合我们对一位重症医学专家、一位医院管理者的所有想象：沉静睿智却谦和儒雅，豁达果敢却冷静细致。在严静院长的眼睛里有一种专注、真诚和执着，他的眼镜片后闪烁一种极致的纯粹，纯粹到使人在里面找不出一丝杂质：纯粹到如同水晶般一视到底，却无法探寻；纯粹到从医整整30年，当我们在采访中猎奇地想从严院长这里得到一些ICU里所谓的惊心动魄的故事时，他却始终平淡从容，只安静地讲述医院的发展、重症医学的研究、慢性病的健康促进……或者，对于他来说，每一个从生死边缘抢救回来的生命都是值得尊重的个体，也是医者的必然使命。正如孙思邈在《大医精诚》中写道：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。”对医者的理解，在这一刻，从想象升华到现实。
大医精诚追梦人
严院长的童年是在医院大院里度过的，母亲在医院里工作，家和医院只有一墙之隔。小时候看医生身着一袭白色长衫，站在光影下和同事谈患者病情，就觉得他们特别帅，每次他都静静地站一旁听大人们的对话：某床患者好转出院了；某某患者病情变化了，需要进一步治疗……严静小小年纪就认为，医生能救人，能解决人们的痛苦，是一种光荣神圣的职业。学医梦想就在一次次的聆听中萌芽，并深深根植于严静童年稚嫩的心灵。
高考那年，严静将所有的高考志愿都填报了医学院，以优异的成绩被浙江医科大学录取。5年的大学生活，徜徉在浩瀚的知识海洋，严静在这里飞扬青春，放飞梦想。人们都说，学医苦，学医累。而在严静看来，唯有将更多的医学知识装进脑子，并且融会贯通，灵活运用，才能当好医生，治病救人。正是这种在医学领域的钻研精神，使得严静养成了不断学习的好习惯。即便是现在，岁月一晃三十年，当年的医学生已然成为浙江医院院长，国家重症医学专家，严静仍然坚持不懈学习。同住一幢楼房的同事跟我们说起这样一个有趣的情景，严院长烧菜是“一绝”，不是说他的厨艺有多高，而是每每烧菜的时候，严静都不愿意放弃这一点点时间，争分夺秒地看书学习。左手捧一本书，右手执锅铲，眼睛专注地看书，右手还能掌勺翻炒，偶尔眼神挪移兼顾一下锅里即将烧糊的莱，这种“高难度”动作常常出现在严院长家的厨房里。严静崇尚孙思邈的“医道必至精至微”之说，他认为习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。“烧菜绝活”在严静的生活中只是一个小小的剪影，却在平常烟火中渗透出“大医精诚”，更让人肃然起敬。
1984年，严静大学毕业带着他的“医学梦”来到浙江医院。轮班、轮科、查房、看病人、写病历……严静将学校所学到的知识点滴运用到基础的医疗工作中。严静说，作为一名医生，前十年一定是认真学习扎实基础的十年。而在这十年中，严静找准了自己的方向，并且扎实地将自己定格在了重症医学领域。
浙江重症医学第一人
ICU是英文Intensive CareUnit的缩写，意思是重症加强护理病房。80年代初期，国内几乎无医院设置ICU。1987年因工作需要，刚毕业3年多还是一位住院医师的严静，被派往北京协和医院学习重症医学知识。严静非常珍惜这次学习的机会，在北京协和医院学习的一年多时间里，他努力钻研重症医学方面的知识，从危重病的抢救到各种设备的操控、研究。他说ICU病房里收住了全院病情最严重的患者，甚至有些患者是在死亡线上挣扎。因此ICU对医生的要求比较高，既要掌握心肺脑复苏的能力、呼吸支持的能力（气管插管、机械通气等）、又必须有识别处理心率失常及有创血流动力学监测的能力、作紧急心脏临时起搏的能力、对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈的能力、多个脏器功能支持的能力、进行全肠道外营养的能力、掌握各种监测技术、多种操作技术的能力以及对各个医学专业疾病进行紧急处理的能力等。1988年初，严静和当时同去北京协和医院进修的两个护士学成归来。在医院领导的支持下，严静率先在浙江医院创建了省内第一家、国内首批重症医学监护室。
严静依然记得浙江医院ICU创建初期抢救的那个患者，一位60岁的男性患者因肾功能衰竭伴全身多脏器功能衰竭被紧急送到ICU，患者当时全身中毒症状严重，送到医院时患者的生命体征不平稳。当时对于这类患者来说，“血滤”是最先进的治疗方法，也是唯一的治疗方法。而在那个年代，医院没有先进的“血滤”仪，怎么办？病人的病情在加重，中毒症状在加重，抢救病人最要紧！严静当机立断，带领护士为患者建立一个手动“血滤”仪。严静用一套穿刺管，在大腿股动、静脉部位进行穿刺，一端是大动脉，一边是大静脉，中间是医院当时现有的血滤设备，没有外在动力，只能依靠动、静脉的压力差使血液循环到体外进行“滤过”，再经过动脉的压力将去除毒质的血循环到体内。在当年，严静自创的“DIY”血滤设备不知抢救了多少急性肾衰患者。而手动的“血滤”设备需要医护人员一刻不离地站在病床旁边，不断地根据患者的病情进行调整。严静常常这样一站就是几个小时。当患者终于转危为安，严静说，所有的辛苦都值得。
从某种意义上说，ICU是危重病人能否生存下来的最后一道防线，也是一家医院整体医疗水平的体现。这些年来，我国的重症医学得到了飞速发展。重症医学监护室在救死扶伤、治病救人特别是危重病的抢救过程中发挥的作用也日益巨大。浙江医院的ICU也得到发展和壮大，从当初的1名兼职医生到现在20多位专业医生；从以前的两名兼职护士壮大到现在的100多名专业ICU护理人员，各种设备和技术都处于省内甚至国内领先水平，成为省内规模最大的重症医学监护室。严静亲历了重症医学监护室的创建、规范、发展和壮大，就好像辛苦培育了一个孩子的成长、成才。浙江医院的ICU已经成为国家临床重点专科、浙江省医学重点学科，全国青年文明号，机械通气和血流动力学监测临床培训中心，浙江省中西医结合重症感染专科。
与死神争夺生命的人
ICU，就是一个与死神抢夺生命、没有硝烟的战场。常常，在面对生命垂危的患者，迅速反应、正确决策、果断处理，往往能从死亡线上挽救患者的生命，这就要求医生必须有丰富的临床经验，扎实的医学功底，更重要的是还要有生命大于一切的忘我的无畏精神。稍有一丝犹豫、权衡，错过了抢救时机，生命都可能瞬间消逝。
一次下乡义诊，严静遇到了一个让他两难的患者。患者被送来的时候生命垂危，心肺衰竭，并且已经进行气管插管术，患者的病情需要紧急安装心脏起搏器，但是由于患者同时进行了气管插管，在心脏起搏器安装的过程中可能随时会引起心脏停跳！严静为难了，但是犹豫只是在他的眼睛里瞬间划过，大脑高速运转后，严静迅速地为患者制定了诊疗方案，他亲自为患者安装了心脏起搏器，患者终于转危为安。
几乎所有的涉及医生抢救患者的影视剧镜头都会出现电击“除颤”镜头。而在ICU，发生室颤的患者随时可能有生命危险，电击除颤是唯一的抢救方法。两块电击板握在医生手中就是救命板，是在死神手中抢生命。曾经一位心衰的女性患者深夜被送到医院，严静亲自指挥抢救，在那个生死较量的夜晚，严静与ICU医护人员一起为这位患者除颤52次，最终从死神手中抢回生命。52次！那是怎样一个概念？面对垂危的生命，绝不轻言放弃，是严静作为重症医学专家对患者和家属恪守的诺言，他感染了患者、患者家属，同样感染和带动了医院所有的医护人员。
现实版生死时速每天都在ICU上演。严静作为中华医学会重症医学分会副主任委员，6年前负责启动了对全国重症医学医生的培训项目。严静主编了重症医学培训教材，目前举办了30期培训，培训了全国6000名重症医学的医生，学员们只有通过严格的考核才能取得从事重症医学监护的资格。为国家培训更多的重症医学人才，指导各级医院建立更多更好能与国际接轨的ICU病房是严静在当下以及未来的重要事业。
“敬由静出” 为医为官为人
在严静过去三十年的从医经历中，如果说前十年是积累的过程，那么其后十年就是厚积薄发的过程，而再往后，就需要沉淀自己，需要以更高的视点透彻人生。严院长的办公室里挂着一个牌匾，上面写着“敬由静出”。严院长解释道，为医，应该是受人尊敬的职业，如何获得尊敬，就要尽力做正确的事。
针对看病难问题，严静在浙江医院率先提出“以人为本”的服务精神，将人文关怀、个性化服务真正落实到病员服务的每个环节中，为病员提供舒心、温馨、放心、安心、快捷的服务，使护患关系更加和谐、融洽。数据显示，浙江医院连续几年门诊病人的满意度达100%，住院病人的满意度达98%。他提出的并已在2011年开始实施的“多学科门诊”是一个国际上非常提倡的模式，目前国内很少有医院开展。比如一个老年人，他身上患有多种疾病，这次来看病主要是心脏问题，也有其他疾病的影响。比如，老人肝肾功能不好，治疗心脏病的药物是否会加重肝肾的损伤。患者多种病多个门诊看完，医生开的药加起来可能有二三十种，一起吃这么多药对身体肯定有副作用。哪些药一定要吃，哪些药可以不吃，哪些药不能一起吃？患者根本摸不着头脑。老人长期生病，营养、心理等都受之影响，几个科的医生联合起来给老人的家庭护理提供综合康复方案……在以前细分科室的体系下，没有哪个科的医生能一揽子解决这些问题，病人就要跑N个科，做N个检查。现在，在浙江医院就可以靠多学科门诊来解决这些问题。病人跑一趟，能得到多方面专长的医护人员综合诊治。极大地方便了患者，也在一定程度上缓解了看病难问题。
目前，中国人口年龄结构从“成年型”向“老年型”急剧转变，浙江医院的患者以老年人为主。严院长将临床医生治疗为主的理念转变为防治结合的理念引入到医院管理中，将坐等患者的理念转变为主动服务的理念，将健康促进工作结合到医院的临床工作中。他组织医院临床医生，深入到县、市、区各级医院，发挥大医院的优势，承担基层医务人员的专业知识培训任务。同时，运用先进知识，总结临床经验，形成适合基层医师应用的科学合理的慢病防控技术加以推广，提高社区卫生服务机构防控工作的能力。
关键词：舒缓医学；教育；医学生
作者：宋爽，宁晓红，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730
舒缓医学，以往被称作姑息治疗，根据世界卫生组织的定义，它是一门通过疼痛与症状控制、社会心理与灵性照顾、沟通与家属支持等方式，为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护其生活质量的一门学科[1]。1987年，西方的临终关怀理念传入中国。自舒缓医学理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数增加，近年来我国舒缓医学有了长足的发展，越来越多的缓和医疗/安宁疗护病房建立起来。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，仅有极少量从业人员经历过一些舒缓医学专业培训，同时缺乏相应的认证机制。面向医学生的舒缓医学教育也亟需普及，张杰等[2]的研究显示，中国大陆地区医学院校中仅12所开展了舒缓医学教育，而设置为必修课的仅有7所，远达不到舒缓医学发展的需求。英国、美国、日本均是较早引入舒缓医学的国家，其对专业从业人员、医学生甚至是民众的培训与教育都有着长时间的探索与丰富的经验。本文总结了其医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，以期对未来我国医学生舒缓医学教育的发展起到一定借鉴意义。
国外舒缓医学教育发展进程与现状
英国英国舒缓医学教育开展较早。1980年，英国常设医院咨询委员会首次在其报告中推荐将临终关怀/安宁疗护相关内容纳入医学生的教育与训练中[3]。自此，医学教育开始涉及舒缓医学部分内容。20世纪90年代，舒缓医学的重要性开始凸显，诸如癌症法案、老年人及心脏疾病国家服务框架等国家级的健康服务政策中均包含了缓和医疗/安宁疗护的内容。因此，医学生的舒缓医学教育也随之发展，大部分医学院均开设了相关课程。但由于此时舒缓医学尚未形成完整的专业学科体系，课程内容更近似于医患沟通及伦理学课程，且授课教师专业背景各异，课程规范性及专业性欠佳[4]。随着舒缓医学本身学科体系的完善，授课内容更加广泛，2000年一项针对英国24所医学院的调查显示，舒缓医学课程中涉及疼痛及症状控制、终末期患者护理的比例较前提高[5]。
近几年，英国医学生舒缓医学教育的普及度进一步提高。2015年一项针对欧洲43个国家与地区的研究显示，目前欧洲已有13个国家在其所有医学院校开设了舒缓医学课程，其中有6个国家将舒缓医学设置为医学生的必修课，而英国就是其中之一[6]。此外，舒缓医学专科人员，包括专职教授、助理教授、讲师等为课程提供了充实的师资力量。
不仅仅是广泛程度，其课程形式、内容也趋向成熟。2013年，欧洲舒缓医学协会结合医学生特点制定的课程中建议纳入以下6个专题：舒缓医学的基本概念、疼痛与症状控制、心理与灵性方面内容、伦理学与法律问题、沟通、团队协作与自我反思[7]。目前其医学生舒缓医疗教学主要采取整合课程的方式，即不再开设单独的舒缓医学课程，而是在各个专业学科课程中开辟舒缓医学相关的模块，其目的在于在尽量不增加学生专业课程负担的基础上介绍更多舒缓医学知识，同时也能够帮助学生将所学更好应用于临床实践中[8]；课程主要针对毕业前2年的医学生，时长平均36h；课程形式也不局限于讲座和小组讨论，还包括案例学习、观看主题电影、角色扮演等，很多学校还提供自选课程项目，如参观安宁疗护中心、与舒缓医疗团队成员和患者交流，甚至参与到医疗照护中[9]。
美国20世纪60年代末，临终关怀/安宁疗护相关教育进入美国医学院校[10]。但1991年一项调查显示，仅有11%的医学院提供了有关死亡教育的专门课程，而更多学校则仅将相关内容作为其他课程的某个模块提供，甚至仅设置1～2节讲座；37%的学生评价教学质量为“无效的”[11]。尽管此时医学生对于舒缓医学知识的兴趣很高，但大部分医学院提供的课程仍不能满足其需求。
此后，随着人口老龄化、慢性病患病率升高、临终照护技术的发展，各种因素都提示了医学生学习舒缓医学的必要性。无论是医学教育者还是医学生，都在传授与学习舒缓医学的重要性方面达成了共识。医学生舒缓医学教育的质量也在逐渐提升。Dickinson等[12]针对美国医学院的调查显示，2000年有87%的美国医学院校都提供了舒缓医学相关训练，内容涉及与临终患者及家属的沟通、灵性支持、疼痛管理、生前预嘱等18个专题；而到了2010年，这个数字已接近100%，且专题覆盖更完善。
然而直至目前，美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其标准中要求医学院校传授舒缓医学相关能力[13]。而美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也仅在其《医学生临床技能课程建议》中推荐医学院教授告知坏消息、沟通生前预嘱与拒绝心肺复苏(DoNotRescue，DNR)、应对灵性需求、沟通预后与临床决策等与舒缓医学相关的沟通技能[14]。
由于官方没有给出明确的要求与能力目标，缺乏对于学习内容与达成目标的规范，美国各医学院校开展的舒缓医学教育异质性非常大。就学习时长来讲，4年医学专业学习的时间内，学生接受舒缓医学相关技能培训的时间从2h到80h不等[15]。而就学习深度、学习内容来讲，各个院校的情况也不尽相同。2008年一项针对美国47家医学院校的调查显示，30%院校提供必修课程，19%院校设置医学生实习期间必修的舒缓医学病房/门诊轮转项目，29%的院校将其整合至其他科室的轮转中，15%院校提供选修课程，而其他7%的院校不提供舒缓医学的课程或轮转。学习形式则包含讲座、案例学习、问题式学习(problem-basedlearning，PBL)、安宁疗护病房见习等[16]。但由于目前美国经受过相关专业培训的医生数量较为不足，很多医学生并不能接受充分且专业的舒缓医学教育，而是依赖于临床实习过程中来自上级医生的传授，即所谓“隐形课程”[15]。
日本日本是亚洲最早开展缓和医疗的国家，目前相关法案与规范已日趋成熟，且与中国同为亚洲国家，在文化与宗教上的相似性也让日本的舒缓医学教育在细节和操作性上具有一定的借鉴意义。
2001年，日本正式“医学教育核心课程模式”以指导医学生课程设置，其中舒缓医学相关内容直接促进了日本医学院校舒缓医学课程的设置。2006年，日本颁布《癌症对策基本法》，从法律层面要求医学院校设置面向医学生且基于临床的舒缓医学训练，同时在医学院中设立舒缓医学系以培养师资力量[17]。
在法律法规的指导下，日本的医学生舒缓医学教育发展迅速。2015年针对日本66家医学院校的研究显示，医学生舒缓医学教育开展形式主要包含两方面：课程讲授与临床实习。98.5%的受访学校开设了舒缓医学讲座，主要针对4年级医学生(6年学制)，平均授课时长在8.5h，涉及内容主要包括舒缓医学基础知识，疼痛控制与症状控制，知情同意，病情告知，家庭照护与临终关怀。授课老师主要由舒缓医学专业、麻醉学专业与精神医学专业的医生组成。43.9%的院校设置必修的舒缓医学临床实习，25.8%的院校将之设置为选修项目，而30.3%的学校不设置该项目。除以上两种主要教育形式外，分别有19.7%和18.2%的学校设置了案例学习与小组讨论的学习形式[17]。
总体看来，日本的舒缓医学教育由于有统一的指南与法规的指导，普及度较广，各地区课程设置与发展水平较为一致，但相较欧美国家来讲，课程形式相对传统、单一。
对我国舒缓医学教育的思考
中国台湾地区医学生舒缓医学教育现状相较于大陆，台湾地区舒缓医学发展较早，1990年即成立安宁照顾基金会与安宁病房[18]，目前已经形成了较为完善的缓和医疗/安宁疗护体系：包括病房与居家多种安宁疗护模式的选择，拥有医护人员与社工、志工的专业团队和针对民众与专业人士的相关教育。
在医学生舒缓医学课程方面尽管尚无指南或法规出台，但台湾地区很早就将缓和医疗/安宁疗护这一主题纳入医学教育体系中：早在1972年，高雄医学院就开设了必修的“医学伦理”课程讲授舒缓医学相关内容；截至目前，台湾地区9所大学院校的医学系都开设了舒缓医学相关课程[19]。
在课程设置方面，针对二年级本科生设有“生死学”选修课，共计38学时，目的在于引入舒缓医学与末期照护的基本理念，对缓和医疗的基本模式有初步认识[20]。而在专业学习期间，医学系设置舒缓医学专业课程与相关主题课程，形式以课堂讲授最多，辅以小组讨论、安宁病房参访、临床案例讨论、实际接触末期患者等，进一步帮助医学生建立相关知识结构[19]。大学六年级至大学七年级实习期间，还设置有1～4周的安宁病房实习项目，此时教学的首要目标在于体验临床工作中真正面临的末期照护情境并学习正确的处理方式[20]。
台湾地区舒缓医学教育课程设置依照医学生成长阶段与临床经验不同，设立不同的教学目标、选择与之相适应的授课方式，以达到目标达成式的学习。这也是大陆地区可以借鉴的课程模式。
大陆地区舒缓医学教育发展的现状及思考自舒缓医疗引入中国大陆地区以来，其发展已逐渐步入快速阶段并初步整合至主流服务中。2017年2月，国家卫生计划生育委员会《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，更是从政策层面对缓和医疗/安宁疗护给予了支持[21]。与舒缓医学的快速发展相适应，大陆地区迫切需要将舒缓医学纳入医疗健康专业教育体系，培养更多经过专业培训的从业人员与有舒缓医学观念意识的未来医护人员。然而，目前大陆地区医学生舒缓医学教育并不普及，仅部分医学院校开设了相关课程，且授课方式与评定方式单一，以课堂讲授与结课闭卷笔试为主。前述欧美国家、日本与中国台湾地区开展医学生舒缓医学教育的探索与经验，可以为我国大陆地区未来开展舒缓医学教育提供重要的借鉴。
首先，这些国家与地区舒缓医学开展较早，缓和医疗服务体系已经建立起来，相关机构的管理、服务团队的培训、资金支持等方面日趋完善，这也为舒缓医学教育的发展提供了机会：有较多成熟的经验可以传授，经过专业培训的从业人员数量增多也可以充实师资力量，完善的机构管理与建设可以给医学生提供充分的参观、见习甚至是参与临床实践的机会。此外，这些国家或地区多数都建立了全国性或地区性的缓和医疗培训组织，制定指南、标准甚至是法律法规来指导医学生舒缓医学课程的设置。我国大陆地区也可借鉴相关经验，从政策角度予以缓和医疗服务发展空间与支持，并在结合我国大陆地区医学生舒缓医学教育实际的基础上，专家共识或指南性文件普及舒缓医学教育。
就课程设置来讲，目前欧美国家经过尝试与探索，更倾向于采用整合课程的方式，即将舒缓医学教育的内容作为小模块加入其他专科的课程中，一方面不干扰原有课程设置，尽量少增加学生负担；另一方面也从应用的角度出发，希望能够将舒缓医学技能与相关专业知识结合并应用。但整合课程的模式也对授课者和课程设计提出了更高的要求。传统的非整合课程的授课模式也自有其系统性、完整性的优势。在设置课程时，我们需要结合各个学校教学资源的实际，以知识传递效果最优为目的，可按照不同年级医学生的专业知识水平设置明确的学习目标，做到目标达成式的学习。
