时间：2023-07-25 17:17:01
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学的核心，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
近日在京举行的中国老年医学与科技创新大会上，中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利指出，我国跑步进入老龄化社会，并伴随着慢病化、高龄化、失能化、失智化、空巢化的特点，老年医学专科建设要加快脚步。
范利介绍，我国目前共有老年病医院133家、护理院173家、康复医院376家：只有6.2%的三级医院设立了老年医学科，床位数不到2万张；2014年卫生行政部门才将老年医学科定位于内科学专业下属的三级学科，评选的国家重点老年医学科不到30个；目前全国老年医学科医技人员不到3万人，大部分来自干部保健科，缺少老年专科医师考核准入体系、医技培训体系和职称评定标准；医学院校的老年医学专业课时不足，课程设置、教材内容有待丰富：缺少相关规范、指南、共识等：老年专业护理人员严重不足，据估计目前需要近1000万名养老护理员，而实际数量不足30万名。
范利说，老年医学的理念需要与时俱进，应由单病诊疗转向“全人”个性化诊疗，推广老年健康管理模式，以老年综合评估为核心，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题，强调老年科、心理科、康复科、营养科等的多学科合作。
（来源：《健康报》）
关键词：慕课；老年医学；教学；
作者简介：王丽梅，E-mail：limwang@hotmail.com；
慕课(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年来出现的新型教育模式，由于其广泛应用网络信息技术，更加适应信息时代，一经出现，就成为了国内外教学领域的热门话题。慕课引发了一场学习和教育的革命，正在改变传统的课堂教学模式。2013年，日本教育通信行业联手高等教育机构成立了“日本开放在线教育推进协议会”[1]。目前全球有十几个国家在积极推进“慕课”，包括美国、英国地、日本、澳大利亚、巴西、中国等[2]。在美国、加拿大和欧洲等地已经把慕课应用于医学教育。人口老龄化问题是重要社会问题，老年疾病是卫生保健事业的焦点。老年医学知识涉及面广，教学素材资源丰富，面对慕课引领的教育革命浪潮，积极吸取和借鉴慕课教学的优点，积极推进教学改革，是教学改革的重要方向。
1慕课的本质内涵
1.1慕课的发展现状慕课，是MOOC的谐音，原意是大规模在线开放课程，最早于2008年被正式提出，其后发展迅速。2012年，慕课取得了突破性进展，在美国形成了Coursera、Udacity和EdX三大平台，在日本、澳大利亚也出现了类似平台。很快，美国多所知名大学宣布与慕课平台建立合作关系，向世界各地的学习者提供优质课程。因此2012年被称作慕课元年[3]。欧盟紧随其后，于2013年建立了线上学习“立方体学院”(AcademyCube)，组建了欧洲地区慕课平盟。三大MOOC平台Coursera，EdX和Udacity推出的数百门课程中也包括健康/医学专题(Health&Medicine)[4]。
2013年5月，清华大学加盟美国在线教育平台edX，同年7月，复旦大学、上海交通大学签约慕课平台Coursera，标志着大陆慕课课程进入世界人们的视野[5]。随后不久，“中国慕课长三角论坛”在复旦大学召开，清华大学、复旦大学分别启动了“学堂在线”“好大学在线”两大MOOC平台，中国多所知名大学先后加入慕课平台，慕课像星星之火呈现出燎原之势[6]。因此，2013年被视为中国慕课元年[7]。国内医学界也认识到了MOOC的重要性，并希望通过MOOC推动医学教育模式的改革，2014年3月，中国医学教育慕课平台建设暨“慕课联盟”成立，国内医学教育应用慕课教育开始起步[8]。
1.2慕课的基本特征一是开放性。课程面向大众，提供免费优质资源，世界各地的学生都能够参与到顶级在大学提供的优质课程中，只要有电脑能够联入互联网即可以在线学习，打破了大学的“围墙”。二是大规模。传统课程需要依托一个固定的场所，人数必然受到限制，最多也仅为几百人，但网络平台的慕课课程，可以实现上万甚至十万人以上的在线学习，达到更广泛的受众效应。三是课程要素完整。慕课有参与、有反馈、有作业、有讨论和评价、有考试与证书，是完整的教学模式。
1.3慕课对教育模式的影响慕课平台创立的理念是希望通过慕课将学习者和卓越的教育资源联系起来，使任何人都能实现无障碍的学习。从教学形式上看，慕课属于现代远程教育的范畴。从教学方法来看，慕课是一种利用计算机互联网信息交流与大数据信息挖掘功能而进行的开放性课程教学模式[9]。17世纪上半叶，捷克教育家夸美纽斯创立班级授课制，将工业化的生产方式引入教育，取代了个别教学模式。长期以来，课堂教学是学校教育最基本的组织形式，虽然尝试过各种变革，但始终没有撼动课堂教学的基础地位。慕课借助新技术的力量将全球最优秀的教师、课程和平台整合在一起，不断创造和释放着开放网络教育的新能量[10]。从教育发展史来看，慕课是继个别教学、班级授课以来教育界最大的一次革命。
2慕课的主要优点
2.1教学理念超前一是课程资源开放。慕课资源完全开放，即使学习者在人种、地域、经济和文化等方面存在差异，每个人的学习愿望都有机会得到满足，体现了公开、民主和自由的精神，有助于实现教育公平。开放资源除了可以免费共享之外，还可以对资源重复利用、修改和传播。二是“翻转课堂”模式。慕课的“翻转课堂(FlippedClassroom)”实质是学生学习力解放的一次革命，颠覆了人们头脑中对课堂的传统性理解。将课堂内与课堂外师生、教与学的时间进行重新安排，课堂外的时间学生从做作业“翻转”为学习新的教学内容，而课堂内的时间则由教师讲授知识“翻转”为学生与教师互动讨论，翻转了课堂的时空、师生关系，学生真正成为了学习的主人。三是高效快捷。运用互联网、移动通讯、无线网络等信息技术手段发现课程信息，数以千计的人在瞬间获得这些信息，知识的传递在瞬间就可以完成。慕课本身是基于互联网发展起来的开放式教育模式，不仅在其本身的传播发展中离不开信息技术，在慕课制作、考核评价、师生交流等过程中也应用了多种信息技术，从而大幅提高了授课效率和效果。PPT、音频、视频等教学手段节约了教师大量的板书时间，丰富了学生接受知识的感官渠道，提高了效率[11]。
2.2教学内容精制慕课教师多为知名大学教授或该领域最前沿的研究者，代表了当前所在领域的主流思想，可以将最新、最前沿的知识传授给学生。慕课不是传统课程的简单录制，而是将课程知识分为若干单元，将单元细分为知识节点，录制成8~12min的生动讲解视频。教育资源生产方式由个人作坊式到团队分工合作式，不同的教师在整个教学过程中担任某一特定的角色，不同角色的教师各有侧重又密切配合，甚至整个教育过程中的某一环节的工作也是在学校范围、校际之间乃至学校之间的团队协作的结果[12]。每个节点的知识通过多媒体素材和技术进行形象生动的解读，视频制作精美。
2.3教学设计合理根据心理学研究，人的高效专注时间约15~20min，按照这个时间制作慕课视频课程，既方便学习者利用碎片时间，又符合心理认知规律，学习效率更高。慕课教师在编辑内容时，根据学生的认知规律及教学方式对知识节点进行逻辑重组，可以清晰地表达完整的知识框架。慕课课程设计有教学互动环节，连接问题和知识点，在观看视频时，伴有随堂测试题，如同游戏里的通关设置，答对后才能继续进行以后的学习，能够及时给学生答疑解惑。慕课课程既可以在线学习，也可以下载到平板电脑、智能手机等便携移动终端上学习，实现了“时时处处皆可学”。
2.4教学评价灵活传统教学由任课教师完成课程的考核和评价。慕课教学模式下，考核可以通过电脑自动判分。慕课教学师生之间互动较多，老师可以适时评价学生的学习效果。此外，慕课设有网络论坛等学习支持服务平台，在这些平台上，学生可以进行交流讨论、互相帮助，实现学生之间的互相评价。
3慕课对老年医学教学改革的启示
3.1转变教学理念一是以学生为中心。教学模式改革的核心是将传统教育中的“教师中心”转变为“学生中心”。大学要从传授知识的地方，变为产生知识的地方。师生充分交流，碰撞出思想的火花，教师从医学理论课中提出问题，让学生课下自己查资料，找答案。这样的方法使学生的中心地位更加突出，更能发挥学习的主动性[13]。在老年医学教学中，要突出学生的主体地位，坚持以学生为中心，充分调动学生的内驱力。二是改革教学模式。改变以“教师、教材、教室”为中心的传统，采用上下线相结合的“混合式教学”模式，将慕课与传统课堂教学相结合，节省课堂时间，降低教学成本，提高实效[14]。三是充分应用慕课平台。老年医学具有丰富的教学素材和资源，充分利用慕课平台，善于学习其他同行的慕课课程，主动制作老年医学课程微课、慕课，促进同行交流，加强师生互动，提高教学效率。
3.2优化教学内容一是紧跟学科前沿。新进展有很强的探索性，常常联系实际应用，有助于培养学生务实和创新的理念。二是注重人文精神培养。现代医学模式要求关注老年人心理健康，实施人文关怀。在这种形势下，在老年医学专业课程中渗透人文精神显得尤为重要。在教学过程中注重敬老、爱老的观念。三是结合病例。科学选择教学内容，不必完全依据教材照本宣科。这些疾病本身也与学生的健康息息相关，能够学以致用。
3.3改进教学设计一是合理安排教师授课。“好的开始是成功的一半”，绪论课是课程教学的第一堂课，在学生对学科的认识和激发学生的兴趣中作用重要，要重视绪论课的授课，可请科主任或资深教授讲授。各章节内容尽量安排专门的研究者进行讲述，让最专业的教师授课。二是以核心知识为主线进行课程设计。学生容易理解的知识点，可以让学生通过网络课程或微课等形式课下自学，对于难懂和复杂的知识点主要在课堂上讲授。科学分配时间和精力，合理利用教学资源，给学生以自主学习的机会。三是运用多种先进的教学方法。充分利用投影仪、计算机、网络等现代媒体，将课程内容通过文字、图像、声音、动画等多种信息展示给学生，激发兴趣，提高效率。整合传统课堂教学和网络教学资源，建立老年医学教学网站，集中课件、教案、习题、视频资料、科普知识、瘟疫流行史、诺贝尔生理学奖与老年医学相关的知识等内容，通过论坛、电子邮件等方式相互交流。吸收PBL教学法、分层次教学法、举例式教学法等方法的优点，运用于教学实践。
关键词：中文医药科学引文索引；内科学；引用分析；期刊评价；
作者简介：徐浩(1989-)，男，江苏盐城人，南京中医药大学社会医学与卫生事业管理专业，硕士研究生，研究方向：医药卫生科学评价；
引言
科学文献之间通过相互引证形成引文网络，表现为横向关联和纵向继承的交流形势。期刊作为论文的主要载体，是科学研究过程中不可或缺的元素，因此，我们可以通过引文网络引申出期刊引用网络，基于网络结构关系进行期刊引用分析，比基于单种期刊的影响力分析更容易得到学科层次上的宏观分析结果。目前，基于《中文社会科学引文索引》的期刊引用网络研究已日趋成熟，涉及人文社会科学的各个学科，包括：政治学[1]、管理学[2]、新闻学与传播学[3]、哲学[4]、中国文学[5]、外国文学[6]、[7]、法学[8]、艺术学[9]、语言学[10]、体育学[11]、心理学[12]、社会学[13]等，但是对医学期刊引用网络的研究尚在起步阶段。具体到内科学领域，相关研究大多仅针对学科内个别期刊[14-16]，研究内容也仅局限于引文及互引[17-18]，并没有揭示该学科与其他学科之间的引用网络关系。因此，本文将借助引文分析和社会网络分析，对内科学期刊引用网络进行研究，揭示该学科期刊之间的引用网络结构，体现研究内容的相关性，与其他学科的渗透、融合以及新的交叉点，进而全面了解该学科期刊内在质量、利用率和在本学科期刊引用网络中的学术影响，为该学科的发展寻找新的增长点。
本文所有数据均来自笔者基于《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录之医药卫生类期刊创建的《中文医药科学引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下简称CMSCI)数据库。我们采集了CMSCI中2004-2008年24种内科学期刊的引文数据，并对期刊名称进行统一规范，主要包括：(1)同一本期刊在不同时期的期刊名不同，例如：中国实用内科杂志、中国实用内科杂志(临床版)、中国实用内科杂志(前沿版)；(2)外文期刊全称和缩写并存，例如：NEnglJMed简称为NEJM；WorldJGastroenterol简称为WJG等。(3)原数据本身存在错误，如：AmJCardiol被误标注为AmJCardio等。此外，我们还剔除了不可用的数据，确保了分析的可靠性和准确性。
一、内科学期刊引用网络概况
笔者选取24种内科学核心期刊作为统计对象，从两个方面展开分析：(1)通过引用次数考察其他期刊对内科学期刊形成的引用网络结构；(2)通过被引次数分析内科学期刊对其他期刊形成的引用网络结构。需要说明的是：《中华高血压杂志》原名为《高血压杂志》，《中国糖尿病杂志》原名为《中华糖尿病杂志》，为了保证数据的延续性和一致性，笔者统一使用最新期刊名进行数据统计与分析。此外，由于本文讨论的是期刊引用网络，主要考察期刊相互间的引用情况，所以，如果没有特别说明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录的医药卫生类来源期刊。
考察以内科学期刊为起点的引用网络，笔者发现该网络主要受三种因素影响：引文量、自引率、涉及学科范围。一般来讲，引文量越大、自引率越低、涉及学科范围越广，则该期刊引用网络越复杂，反之，则越简单。表1统计了内科学期刊2004-2008年引用文献数据，并按5年引文量降序排列。
由表1可以看出：(1)《世界华人消化杂志》的引文量远远大于其他内科学期刊，自引率低于学科平均值(6.9%)，但是较窄的学科范围影响了该刊引用网络的复杂度。(2)《中国老年学杂志》位列第二，自引率也极低，涉及老年医药学、老年社会学、老年心理学、衰老生物学及抗衰老研究等多个领域，可见该刊的引用网络必然较为复杂。(3)引文量在15000-18000之间的有6种期刊，其中：《中华心血管病杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华内科杂志》和《中华风湿病学杂志》的引文量较为接近，自引率也较低，涉及学科范围也较广，不难推断出他们的期刊引用网络较为复杂；《中国内镜杂志》的引文量排在第五，但是涉及学科范围较窄，而且自引率较高，因此期刊引用网络的复杂度有所下降；《中国动脉硬化杂志》涉及中医药学、预防医学、基础医学、临床医学、药学和特种医学中防治动脉硬化性疾病，引文量也较高，但是稍高的自引率必然削弱该刊的引用网络结构。(4)引文量在11000-14200之间的有8种期刊，其中：《临床心血管病杂志》、《中华消化杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华血液学杂志》和《中华肾脏病杂志》的自引率较低，但是引文量在整个内科学24种期刊中处于中等水平，而且涉及的学科范围相对单一，因此，期刊引用网络结构有待进一步扩展；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的自引率高于学科平均值，引文量不高、学科范围窄必然导致期刊引用网络结构的简化。(5)10000以下的有8种，其中：《中国地方病学杂志》主要报道我国地方病科研成果和防治经验，研究领域较窄，很难与其他期刊进行知识交流，从而自引率极高，必然导致期刊引用网络结构简单；《中华高血压杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《中华传染病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华消化内镜杂志》《肠外与肠内营养》和《中国循环杂志》的自引率并不算高，但是引文量均较低，而且仅涉及内科学的一个或少数几个研究领域，期刊引用网络必然较为简单。
另一方面，期刊被引次数与期刊引用网络结构的复杂度之间往往存在正相关关系，但是过高的发文量和自引率往往会对引用网络产生负相关影响，为此，笔者引入篇均他引强度指标进行分析。篇均他引强度=2004-2008年度内科学期刊被其他期刊引用的总次数/2004-2008年度内科学期刊的发文量。表2给出了内科学期刊2004-2008年被引用情况，并按5年被引次数降序排列。
根据表2数据，从期刊5年被引次数进行分析可得：(1)6200以上的有4种期刊，其中：《中华结核和呼吸杂志》主要报道结核和呼吸系统疾病的最新研究进展和实践经验，在内科学期刊中排在首位，而且篇均他引强度也最高，说明该刊对其他期刊的影响较大，以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构稳定；《世界华人消化杂志》排在第二位，但是篇均他引强度远低于学科平均值(1.47)，可见该刊的引用网络有待进一步完善；《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》位列第三、四位，篇均他引强度也较高，说明以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构均衡。(2)3900-5100之间的有5种期刊，其中：《中华肝脏病杂志》、《中华消化杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的篇均他引强度均在2.0以上，可见他们的期刊引用网络有一定的复杂度，结构也较合理；《中国地方病学杂志》、《中国内镜杂志》涉及的学科范围较窄，篇均他引强度也较低，必然导致期刊引用网络结构相对松散。(3)2000-3500之间的期刊有9种，对应的期刊引用网络相对简单，对其他期刊的影响力有限。(4)其余6种期刊均在2000以下，对其他期刊的影响力较为微弱，引用网络结构极其简单。
二、内科学学科内期刊引用网络分析
某个学科内的学术期刊往往会在其内部产生错综复杂的相互引用关系，从而构成一个学科内期刊引用网络。如果我们将期刊看作富含学科知识的集群，那么引用与被引实际反映了知识在不同知识集群间的交流与渗透。为说明24种内科学期刊学科内引用网络的构成情况，揭示内科学期刊间的相互引证关系，笔者统计了内科学期刊2004-2008年相互引用数据，如表3所示。其中行标题为来源期刊，列标题为被引期刊，对角线加粗数据即期刊自引数据。需要说明的是：我们将期刊之间年均相互引用2次及以下视为偶然事件，因此，如果两种期刊之间5年引用或被引次数大于10，视为连通，出入度增加1，反之，出入度不变。
根据表3数据，可以从以下三个方面展开分析：
(1)学科自引率
通常情况下，学科自引率越高，则学科内期刊引用网络越简单。有17种内科学期刊的学科内自引率在50%以上，其中《中国地方病学杂志》、《世界华人消化杂志》更是高达97.88%、93.38%，说明其与学科内其他期刊的交流微乎其微。学科自引率较高的期刊还有《中国内镜杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《肠外与肠内营养》、《中国老年学杂志》、《中华风湿病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》，分别为89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他们基本上只关注本期刊已发表的成果，对学科内其他期刊的影响极其有限。
(2)期刊出入度
内科学学科内部期刊引用网络的平均出入度为7.42，仅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，说明整个期刊引用网络比较稀疏。《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华老年医学杂志》的出入度均排在前5位，说明这3种期刊活跃程度较高，在学术网络中的辐射度较广，辐射能力较强，处于内科学期刊引用网络的中心。《中华心血管病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的入度分别是14、11，名列第2、4位，但是出度分别仅有8和5，说明这2种期刊被内科学其他期刊较多引用，但是其他期刊对其影响有限。《中国老年学杂志》、《世界华人消化杂志》的出度名列前茅，但是入度仅有3和8，说明其在期刊网络中尚处于知识接收端，受其他期刊的影响较大，对其他期刊的影响力有限。进一步观察发现，《中国老年学杂志》从2007年开始由月刊改为半月刊出版，《世界华人消化杂志》从2006年开始由半月刊改为旬刊出版，导致这2本期刊2004-2008年的载文量排在24种内科学期刊的前两位，从而严重削弱了他们对其他期刊的影响力。
(3)网络连通性
如果表3所对应的期刊引用网络中的24个节点完全连通，除去主对角线的自引情况，一共有552条有向边，那么有向网络图的疏密程度可以直观反映内科学学科内部24种期刊相互引用关系的强弱。根据表3数据，2004-2008年内科学24种期刊的连通度为178，连通率只有32.25%，进一步反映出该学科内部期刊相互渗透性有待加强。
笔者根据表3数据用社会网络分析软件Pajek绘制出对应的期刊引用网络图，每个节点表示一种来源期刊，两个节点间的线条表示这两种期刊存在引用关系，线条的粗细表示引用次数的多寡。由此能够更直观地考察期刊之间的引用网络关系：(1)以《中华心血管病杂志》为关键节点的子网络，该刊与《临床心血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《中国循环杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国老年学杂志》之间的线条较粗，说明相互联系紧密。进一步观察发现，这6种期刊所发表的论文较多涉及心血管及其相关疾病，研究领域具有高度交叉性，因此关系密切是必然的。(2)基于研究领域的高度一致性，即都与消化疾病有关，《中华消化内镜杂志》、《中国内镜杂志》、《中华消化杂志》、《世界华人消化杂志》等4种期刊相互之间的线条较粗，联系紧密。(3)《世界华人消化杂志》、《中华消化杂志》和《中华肝脏病杂志》构成引用子网，前者较多引用后两种期刊的论文，受其影响较大。主要原因在于肝脏是消化系统的重要器官，内科学领域的学者对消化系统疾病的研究离不开对肝脏疾病的关注。(4)《肠外与肠内营养》、《中华血液学杂志》、《中国地方病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》和《中华风湿病学杂志》处于内科学学科内期刊引用网络的边缘，影响力有待进一步加强。
三、内科学期刊与其他学科期刊引用网络分析
以学科为单位，通过分析学科期刊之间的引用与被引用关系，可以反映期刊所对应的学科之间的密切程度，进而发现学科交叉点。为了考察内科学与其他学科之间的关系，分析学科之间的交叉与融合，发现新的学科增长点，笔者统计了2004-2008年度内科学期刊与其他学科期刊之间的互引数据，按照学科类别进行统计，其中：表4统计出内科学期刊引用其他13个学科期刊的篇次，并按引用次数均值降序排列，表5给出其他学科期刊引用内科学期刊的篇次数，并按引用次数均值降序排列。需要特别说明的是：期刊的学科分类借鉴北京大学《中文核心期刊要目总览》(2008年版)，由于综合性医药卫生期刊通常会刊载多个学科的论文，无法将其归属于某一门学科，因此，笔者未将其纳入学科讨论范围。
结合表4、表5数据可以看出：内科学期刊引用其他学科期刊的次数不仅很多，而且引用的学科种类也较多，13个学科均有涉及，这与内科学的学科特性密切相关。内科学是一门涉及面广和整体性强的二级学科，包括呼吸病学、循环病学、消化病学、泌尿系统疾病学、血液病学、内分泌代谢病学、风湿免疫病学及中毒部分，因此，内科学与其他学科之间关系十分密切。
根据平均引用和被引次数，我们把13个学科分为三类：第一类是与内科学强相关的学科，包括：临床医学、中医学、预防医学卫生学、基础医学；第二类是与内科学部分相关的学科，分别是：药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学；第三类是与内科学弱相关的学科，包括：五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学。
(1)与内科学强相关的学科
内科学引用临床医学位列第3，被临床医学引用的次数排在第1，可见内科学与临床医学的学科关系十分密切。内科学是一门涉及面广和整体性强的学科，是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中，且在临床实践中，内科疾病也最为常见，因此内科学知识对学习、掌握其他学科大有裨益。
引用内科学次数较多的学科还有中医学，中医学与内科学交叉形成中医内科学，运用中医学理论阐述内科病证的病因、病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门学科，是学习和研究中医其它临床学科的基础，这就决定了内科学对中医学研究的渗透。
与内科学关系密切的还有预防医学卫生学，平均引用次数和被引次数分列学科第4和第3位。预防医学卫生学着重在保持、促进与维护社会大众、特定群体或一般个人的健康，并包括预防传染病、疾病、残疾、癌症、其他身体组织变异、与过早死亡的发生，因此涉及多个科学、医学与公共卫生领域。
基础医学平均引用次数和被引次数分列学科第2和第4位，可见其与内科学关系紧密。基础医学属于基础学科，是现代医学的基础，其所研究的关于人体的健康与疾病的本质及其规律为其他所有应用医学所遵循，因此，内科学的发展必然借鉴基础医学的相关理论和研究方法。
(2)与内科学部分相关的学科
药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学都是与内科学部分领域相关的几个学科。首先，内科学与药学的关系好比内科医师与药师的关系，内科医师要想临床用药做到安全、有效、经济，得到满意的治疗效果，除了自己要有扎实的专业知识，准确的临床诊断外，合理用药更为关键，这就需要医师和药师的通力合作，二者密不可分，只有这样才能将正确的诊断转化为有效的治疗。其次，外科学与内科学的关系比较特殊。内科学引用外科学名列第1，被外科学引用的次数排在第6，尽管如此，年均也达到421.8次，与基础医学、药学相差不大。另外，儿科学与内科学也存在交叉，形成儿内科，主要研究小儿呼吸系统疾病、小儿循环系统疾病、小儿消化系统疾病、小儿泌尿系统疾病、小儿血液系统疾病、小儿内分泌疾病、小儿免疫缺陷疾病等。再次，神经病学与精神病学、内科学交叉，形成神经内科学，主要研究神经系统疾病的定位及定性诊断，从学科性质上，神经内科隶属于内科系统。另外，特种医学有关放射诊断、放射治疗、临床核医学和介入治疗等研究主题被内科学期刊较多引用，例如：CT仿真结肠内窥镜、门脉造影CT、多层螺旋CT、X线放大摄影、TIPSS技术、双介入栓塞治疗等。最后，内科学的很多期刊都涉及到各种癌症的治疗，例如：胃癌、肝癌、结肠癌、大肠腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、白血病等，这方面往往会引用肿瘤学的期刊。综上，这些学科在部分领域与内科学都有交叉，并在交叉的基础上产生了不少新兴学科。
(3)与内科学弱相关的学科
五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学都与内科学有一定的引用关系，可见内科学的研究内容所涉及的领域相当广泛，也说明内科学拥有很强的学科引用网络。进一步的观察发现，这些学科的研究范围比较特定，其引用内科学期刊的次数相对较少，表明内科学与这些学科间的交叉和渗透较少，影响也较弱，但它们对内科学的发展起着不可替代的作用。
四、内科学期刊引用外文期刊分析
引用外文文献的多少可以反映一个学科与外国研究成果同步的程度。为提高我国内科学研究水平，内科学界必然会借鉴很多具有较高学术影响力的外文文献，引进吸收国外优秀研究方法。鉴于过高的载文量往往会拉高总引文量，因此，笔者采用篇均引用外文数量这一指标进行分析。表6为24种内科学期刊引用外文情况，并按篇均引文降序排列。
结语
［关键词］护理专业预防医学教学改革
［作者简介］王永红（1970-），女，河北邯郸人，邢台医学高等专科学校临床系，副教授，硕士，主要从事预防医学教学与研究。（河北邢台054000）
［中图分类号］G642.3［文献标识码］A［文章编号］1004-3985（2012）09-0155-01
预防医学作为我国高等医学教育的重要核心课程之一，是培养与现代医学模式相适应的21世纪新型医护人才的重点课程。长期以来，护理专业的学生普遍对预防医学课程不够重视，护理专业的学生掌握和了解预防医学的知识和方法，对培养医学生预防为主的大卫生观念是十分必要的，对加强疾病预防和控制也是很有帮助的。为适应新的公共卫生形势的要求，预防医学课程体系改革与实践势在必行，本文就存在的问题和教学体系改革浅述如下。
一、预防医学课程教学存在的问题
1.学生预防观念淡薄，对预防医学课程兴趣低。随着社会和经济的发展，疾病谱发生了改变，慢性病的发病率及死亡率已占主要地位，而对慢性病的有效控制，群体预防比个体治疗更显重要。但在实际生活中，人们还是重视临床工作，大多数人对健康和身体的关注还停留在有病去医院的被动阶段。预防医学相关的科室在医院并不被重视，很多学生不愿意去预防医学相关的科室工作，也就对预防医学课程不感兴趣。通过对2008级护理专业的293名学生的抽样问卷调查可知，41.8%对预防医学教学不满意，74.5%认为学习预防医学没有多大用处。学生不满意的主要原因是教学方法落后，教学内容与临床实际工作联系不紧密，实验课单调。
2.教材陈旧，跟不上时代的发展。目前邢台医学高等专科学校（以下简称我校）护理专业学生所使用的预防医学教材实际上是预防医学专业的压缩版，以环境卫生、劳动卫生、营养卫生、卫生统计学和流行病学为主，有的内容已经过时，与临床实践脱节，即流行病学和卫生统计学等医学方法学与临床实践相差甚远，不能学以致用，不能激发与培养学生的学习兴趣，学生听课注意力不集中，教学效果不理想。由于各种原因，我校护理专业的预防医学学时逐渐减少，现在只有56学时，其中理论课48学时，实验课8学时，实验课内容只有案例讨论和卫生统计习题计算。由于受学时的限制，有些教学内容无法深入讲授，许多重要内容只能一点而过，没有足够的时间给学生讲解透彻，学生掌握的知识较少而且肤浅。
3.教学方法单一，基本上以课堂教授为主，再加上很多实验课，由于时间、条件等限制无法开展，学生学习兴趣不高。我校护理专业的预防医学课程列为考查课，大多数学生甚至一些教师只关心和重视本专业课程，认为预防医学不重要，考核容易通过。
4.不重视实践教学。目前，我校预防医学的实验课主要以专题讨论为主，学生动手实践的机会太少，再加上部分专业课教师没有公共卫生实际工作经验，讲课比较枯燥乏味，不能有效地做到理论联系实际，在教学过程中很少培养学生现场调查的能力和分析问题的能力，学生没有参加过岗位见习，不能引起学生的学习兴趣。
二、预防医学教学改革实践
1.加强护理专业学生的预防医学教育，让学生充分认识学习预防医学课程的重要性。由于21世纪我国将进入老龄化社会，这也将使医学人才的知识结构发生变化，一些原来不受重视的课程，如社会医学、预防医学、老年医学、康复医学等将成为医学院校重要的课程。护理专业学生除了要掌握临床护理知识外，还必须掌握预防医学、社区医学等其他专业知识，向个人和家庭提供集预防、保健、康复和健康教育于一体的基本医疗服务。另外，临床医护人员除了为患者诊治、护理疾病外，还需要进行专业研究，课题研究的每一个步骤，从设计到搜集资料、整理资料、分析资料都离不开预防医学的基本研究方法，即流行病学方法、医学统计学方法等。基于以上认识，必须加强预防医学，特别是非预防医学专业的预防医学教育。
2.调整预防医学的课程设置，改革教学内容和教学方法。随着医学模式的转变，现代社会对公共卫生的需求也出现了变化，应改变长期以来重治轻防的观念，改变护理专业的预防医学学时数较少的现状，适当增加学时数，同时，减少课程之间的重复，加强课程之间的联系。我们重新编写了预防医学教材，调整了教学内容，增加学生感兴趣的、反映学科进展及与临床实践联系紧密的内容。适当增加了卫生管理学、卫生监督学、突发公共卫生事件、临床预防服务等内容。同时，调整了教学内容的顺序，加深学生对教学内容的深刻理解和接受。
护理专业学生对预防医学教学缺乏学习兴趣，学习动机不强，表现为上预防医学课程时缺乏积极性和主动性。从心理学的角度观察，学生若先认清学习目标，便有求知的需要。因此，在进行每次课教学之前，首先要向学生展示目标，说明目标的理论和实践意义，使学生觉得学有所用，实践中可以操作，具有价 值意义。在教学方法上，采取一些新的教学方式，由教师提出问题，学生分成小组讨论，通过教师的引导，充分发挥学生的主动性，可以活跃课堂气氛。结合教学重点和难点，采用启发式教学方法，通过问题的提出，教师引导学生积极思维，激发学生学习的内在动机，提高学生分析问题、解决问题的能力。采用了多媒体教学，使抽象的、枯燥的学习内容转化成形象的、有趣的、可听的动感内容，可以提高课堂容量，使教学内容更加充实。另外，预防医学课程中的卫生统计学比较难学、难懂，以前的实习课主要是用计算器进行统计计算，学生感到学习吃力。教改后，增加了卫生统计软件的学习和使用，减少了繁琐的计算过程，减轻了学习负担。
3.建立预防医学实习基地，提高师资队伍的业务能力。当前世界各国的医学院校越来越重视社区医学教育和社区卫生服务实践，近年来我国已有不少医学院校安排一定时间让学生参加社区卫生服务实践，利用寒暑假期，选派一些教师到疾病控制中心、卫生监督所等单位相应的科室参与公共卫生的日常管理工作，参与这些单位的一些课题研究，提高教师的实践经验。同时，聘请公共卫生领域的具有丰富实践经验的兼职教师，担任部分预防医学课程。只有这样，预防医学教育才能培养出适应新形势的实用型人才。组织学生在学校进行现场调查，例如大学生就业观念、吸烟情况、艾滋病知识等调查，撰写调查报告，有了一些经验后，与疾控中心合作，深入社区，进行不同形式的疾病预防的研究与干预，如针对成年人高血压的发病情况，在社区开展戒烟、控制体重、调节饮食结构等内容的健康教育，预防和降低高血压的发病率、改善预后。通过深入社区，使学生了解到基层存在的卫生问题，运用所学的专业知识，融合预防医学内容，培养学生大卫生观念，进行疾病的一级预防，提高综合服务的能力。
4.改变考核方式。护理专业学生课程负担较重，记忆性知识比重大，结合本学科特点，增加实践考试所占的比例，试卷成绩占50%，实验课占25%，社会实践占25%，这样可以减轻学生的学习负担，有助于增加学习兴趣，提高教学质量。
通过以上各种教学措施的改革，充分发挥了学生的积极性和主动性，激发了学生学习的兴趣和热情，取得了较好的教学效果。我们随机抽取2008级护理专业的两个班级，分为传统教学班级和教学方法改革班级。经过一个学期的不同教学方法的实践，通过对学生期末成绩的评估和不同教学方法效果问卷调查发现，采用新的教学模式后，教改班级平均成绩高于传统教学班级，学生的学习积极性与自主性都有了较大的改观，获取知识的途径也在不断拓展，尤其重要的是学生逐步明晰自己的学习方向，形成良好的学习技巧,这对于学生今后的学习和工作都大有益处。
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【关键词】离退休干部;老年疗养;整体护理;构建;实践
【Abstract】 Objective In order to adapt to the new situation and meet the new demand of elderly retired cadres for restorative care, holistic nursing model was constructed and implemented.MethodsAccording to the characteristics of elderly retired cadres , a brand new holistic nursing model was formulated on the basis of taking prevention and cure of all kinds of chronic diseases and health education as the starting point and regarding humanistic care and psychological need as center of effort.ResultsAfter the holistic nursing model was implemented,the degree of satisfaction of nursing services increased from 91.5% to above 98%.Conclusion Actively constructing holistic nursing model for elderly retired cadres and making great efforts to practise can improve their convalescent effects ,increase their degree of satisfaction for nursing service and obtain expectant purpose.
【Key words】 Elderly retired cadres;Recuperation;Holistic nursing;Construction;Practice
随着经济的不断发展和人们生活水平的日益提高,人们对生活质量与身心健康的追求也日益增长。同时,中国已进入老龄化时代,老年人健康问题已成为大众关心的社会问题,通过合理的疗养模式的实施,结合临床疾病护理来维护老年人的最佳功能状态,提高晚年生活质量,保持完整的人格尊严,是老年疗养护理的最高目标。近年来,各级各类疗养院就如何顺应时代要求,如何为老年疗养员,尤其是老年离退休干部提供更加优质的疗养保健服务而不断地转变疗养观念,积极创新疗养模式,借鉴医疗卫生体系中较为成熟的方法和举措,不断改进和完善疗养护理。随着现代医学模式的转变,疗养院开展疗养整体护理模式也是发展的趋势和必然,疗养护理必将一改单调、机械的护理,实施以疗养员为中心,以现代护理观为指导的身心整体疗养护理[1]。我院于1996年开展了整体疗养护理的工作模式,通过几年来的疗养护理实践,取得了一定的效果。现就老年离退休干部疗养整体护理模式构建与实施做初步探讨。
1整体疗养护理模式的概念
疗养院的整体护理,是为适应疗养医学的发展、社会的进步、人们观念的转变,确立以“疗养员为中心”而提出的新型疗效观念,其主旨是把疗养员作为一个整体,为整体的人提供预防、保健、心理、康复、健康教育等全过程、全方位的护理服务[2]。据此,对整体疗养护理可定义为:整体疗养护理是以疗养员为中心,以疗养服务流程为构架,为疗养员提供生理、心理、社会、文化、精神等全过程、全方位、高质量、高效率的服务。
2老年离退休干部疗养员的特点
2.1进入疗养院疗养的离退休老干部是老年人群中的一个特殊群体他们参加革命几十年,从工作岗位上退下来后,由于健康状况、生活环境和地位、角色的改变,使他们性格、心理也随之有一定的变化,在心理或躯体方面出现异常和障碍现象,即离退休综合征[3]。入院疗养的离退休老干部,一般不存在物质生活匮乏问题和医疗水平低下的忧虑,基本没有其他老年患者因物质需求不能满足或医疗保健不利而常有的无保障感和不安全感[4]。
2.2进入疗养院疗养的离退休老干部一般都患有一种或多种慢性老年病随着年龄的增长,老年人的生理功能逐渐减退,其功能异常往往引起其他器官发生障碍,因此,老年人具有多种疾病同时并存的特点[5]。从2007年1月～2008年12月对来我院疗养的762名老干部的体检资料进行统计分析发现,患有高血压病220人,糖尿病88人,冠心病168人。他们一般处于疾病的慢性过程中,是典型的“三高”人群,且病程较长,往往需要通过药物维持平稳状态,有一定的药物依赖或抗药心理[6]。
2.3进入疗养院疗养的离退休老干部具有特殊的心理需求离退休干部从岗位上下来,脱离了熟悉的工作环境,部分人员会对新环境不适应,易产生社会角色转变困难。一方面因生活工作环境、社会地位及家庭等变化,有孤独、与世隔绝之忧,引起生理、心理上一系列变化。孤独性表现为自疑有病,固执怪僻,易激动发牢骚,抑郁、孤独、情绪压抑。另一方面老干部脱离了原来的交际范围,特别是刚离退休人员新的交际未建立,或不善于交际而寂寞,从而造成心理冲突或心理矛盾,表现为长期心理失衡,心理过度紧张,精神压抑,过度激动或悲恐。另外有情绪反应激烈、急躁不安的表现,从而引起焦虑、抑郁、躯体化和强迫症状[7]。
3针对老年离退休干部疗养整体护理模式的构建
3.1规范优质整体护理制度为确保疗养护理服务质量,我院把多年实践经验中形成的优质服务体系形成制度并于每一具体细节贯彻执行,科室形成各自的优质服务公约,使优质服务在我院深入、持久、扎实地开展下去,真正落到实处。优质的整体护理服务从接到老干部疗养任务通知开始,到入院前准备、入院阶段、疗养阶段和出院阶段的整个过程,做到全程优质服务。
3.2塑造护理人员良好的职业素质通过定期组织护士礼仪学习、礼仪表演和比赛,规范了护理人员的言行举止,使护士做到了举止文雅,端庄大方,动作轻巧,着装整洁。同时,护士在进行日常疗养整体护理时与老干部沟通,及时了解他们的心理状况和需求,并尽量满足他们,使老干部们保持乐观情绪。
3.3提升护理人员精湛的业务水平注重护士综合素质的培养,不仅要求护士有良好的外在形象,还要有过硬的思想素质、业务素质。针对老干部的疾病特点和老年人的生理特点,不断加强理论学习,精炼技术操作,坚持护理练兵不松懈,技术考核和比赛年年开展。通过专家讲座、业务讲课、自学自练等各种方式掌握老年病医疗护理发展新动向、新观念、新方法,在掌握疗养学的基本知识的同时,辅以老年医学、心理学、社会学、公共关系学等知识,从而能有效地给予老干部疗养员各种健康指导。2001年我院开展了景观疗养护理,在护士们细致的护理下,最大限度利用了杭州丰富景观资源,让老干部们得到了充分的休养。
4老年离退休干部疗养整体护理模式的实践
整体疗养护理的核心是“以人为本”,即疗养工作要以“疗养员为中心”,紧紧围绕疗养员开展各项护理工作,老年离退休干部疗养整体护理通过以下几方面得以具体实施。
4.1进行预防保健和健康教育老干部疗养期间,针对老年群体多发慢性病的特点,经常组织保健知识、专项疾病防治知识讲座。内容形式多样,力求生动活泼,以提高老干部对卫生保健知识的认识和坚持卫生保健措施的积极性和自觉性。深入沟通和交流,指导和协助疗养员纠正不良嗜好,养成良好的卫生习惯和生活规律。
4.2进行全面细致的健康体检老干部入院后,要进行全面细致的健康体检,包括系统的体格检查以及必要的实验室或特殊检查,以便早期发现疾病,尤其注重隐性的肿瘤、心脑血管疾病等,对疾病早诊断、早治疗,控制病情至关重要[8],同时进行必要的心理咨询及心理健康指导。
4.3进行合理的饮食营养搭配老干部疗养员应给予均衡饮食,一般以清淡饮食为主,做到低脂、低盐、低糖,富含蛋白质,多吃蔬菜,保证营养充足。同时要帮助老干部调整饮食节律,纠正偏食和嗜酒等不良行为,养成科学合理的饮食卫生习惯。
4.4进行必要的体育锻炼引导体育锻炼是保健疗养的重要内容之一,是提高老干部增强体质以对抗慢性疾病侵袭的有效手段。每天应安排一定时间组织老干部进行体育锻炼,如散步、练太极拳、游泳等。按照老干部群体特定的年龄、体力和兴趣等合理安排体育项目,以轻松、慢节奏、舒缓的项目为主,避免激烈的、对抗性较强的项目。同时,在实施体育锻炼时严密监控老干部的各项生理指标,避免突发性疾病和运动不当导致的老干部受伤。
4.5自然疗养因子疗养自然疗养因子疗养可分为矿泉、气候、海水、治疗泥、森林、景观等多种,其对健康的作用各不相同,因此对疾病康复的效果也不尽相同。要根据病情,结合疗养资源的不同特点选择最为适当的自然疗养因子。
5老年离退休干部疗养整体护理模式的效果评价
在针对老年离退休干部全面实施疗养整体护理模式后,通过调查,老干部疗养员对疗养护理工作的满意度由之前的91.5%提升到98%以上,对护理人员的亲切感和信任度也比以前大幅增加,对疗养护理的实施能主动配合,积极参与,促进疗养护理任务高效完成。转变护理模式后,全体护士的工作积极性得到调动,激发了护士对科室的认同感和归属感,个人价值也在工作中得到了体现,促使她们积极发挥主动性和创造性,勤于思考,追求进步,礼仪服务和职业形象意识增强,工作效率提高,提升了个人综合素质。
6讨论
6.1推行离退休老干部疗养整体护理模式应注重对传统护理质量的把握制定疗养整体护理模式标准,应严格在传统护理质量标准的范围内加以建设和完善,在结构质量、过程质量和终末质量上均应参照相应的标准进行综合评价,将航空化礼仪、人文化关怀和家庭化温馨同传统护理质量有机结合起来,促进终末护理质量的提升,避免强化礼仪服务而弱化护理质量的情况发生[9]。
6.2注重发挥随员作用多数离退休干部疗养员都有随员陪同入院疗养,他们是化解我们工作中矛盾的最有力的同盟军。要注意与随员的沟通,获取他们的信任,利用适当时机与他们探讨老干部的健康状况,使其感受到医护人员的关心,更要特别强调心理调适和情志致病的重要性,与之在思想上达成共识,从而在实际生活中有意识地矫正他们的不良心态和错误理念[10]。最大限度地争取到随员的合作,对疗养整体护理的实施将会收到事半功倍的效果。
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最近研究发现缺血性卒中可导致过量氧自由基的产生，从而导致大脑神经元损伤，引起神经功能的缺损。因此，阻止脑缺血自由基的产生对缺血后的神经功能保护十分重要。本文就氧自由基在缺血性卒中中的产生，可能造成的损伤及其如何干预作一综述。
【关键词】 氧自由基 ；缺血性卒中 ；干预
氧自由基(Oxygen Free Radical，OFR）是存在于细胞内由有氧代谢产生的一类活性基团。包括超氧阴离子，羟自由基，一氧化氮自由基，脂质过氧化物自由基等。由于其含有不稳定的氧原子，故有较活跃的化学活性，也叫活性氧簇（Reactive Oxygen Species， ROS）。近年基础医学和生命科学领域研究结果表明，缺血性卒中后会产生大量的ROS，从而造成神经元的损伤及神经功能缺损。因此，如何防止缺血性卒中后ROS的产生以及ROS对神经元的损伤便成为目前研究的热点，并获得了许多有意义的研究成果。
1 氧自由基的产生
在正常情况下，脑细胞内氧自由基的产生与清除保持动态平衡，是因为在脑细胞内存在着非常强的氧自由基防御系统，包括超氧化物歧化酶( superoxide dismutase， SOD) ，过氧化氢酶( catalase， CAT)，谷胱甘肽( glutathione hormone， GSH) ，细胞色素氧化酶等内源性抗氧化系统，可以与细胞有氧代谢产生的ROS有机的结合，将ROS转化为对细胞无害的物质，起到保护脑细胞结构和功能作用。由于脑是机体内有氧代谢最活跃的器官之一，因此脑组织与其他耗氧较少的组织相比可能产生相对多的ROS ，在正常情况下，通过上述酶系统的作用ROS 能被有效的清除，在缺血性卒中发生时，ROS的产生远远超过自身内源性抗氧化系统的清除能力，同时由于缺血缺氧的存在，这样的清除作用也会减弱，导致了过量的氧自由基的产生。其产生的途径主要有以下几条。
1.1 一氧化氮合酶（NOS）途径
NOS广泛存在于各种细胞中， 有内皮细胞型（eNOS）脑神经元型(nNOS)和诱生型(iNOS) 三种生化型 。NOS可催化L-精氨酸和分子氧反应生成一氧化氮自由基（NO）。在缺血性卒中发生的过程中，nNOS和iNOS催化产生的NO则能与氧离子反应生成氧亚硝酸盐（ONOO-），后者不稳定，质子化生成过氧化硝酸（ONOOH），再分解生成OH-和NO2，具有神经毒性，损伤神经元细胞。张新勇等［1］研究发现大鼠脑缺血再灌注后神经细胞nNOS表达增强， iNOS的表达显著升高，使NO形成增加，可能是介导脑缺血再灌注后神经细胞凋亡的机制之一。
1.2 黄嘌呤-黄嘌呤化酶系统
在缺血性卒中发生后，由于脑组织缺氧，氧化磷酸化过程减弱，ATP生成减少，能量代谢障碍，造成ATP代谢产物次黄嘌呤堆积，同时由于细胞内钙离子浓度升高激活蛋白水解酶，使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，再灌流时，由于有大量的氧分子，可使次黄嘌呤催化为黄嘌呤进一步转化为尿酸，此反应过程中可产生大量的氧离子和羟自由基，这一途径是缺血性卒过程中产生氧自由基的主要途径。
1.3 其他一些途径
(1)脑缺血后，细胞内钙离子增加，激活磷脂酶A2，可使膜磷脂降解为花生四烯酸，在环氧酶的作用下，花生四烯酸可降解为PGE2，PGH2 ，PGG2的同时产生大量的O2-。(2)兴奋性神经递质如谷氨酸( Glu)的释放，在突触后神经元诱导级联反应，导致ROS的形成。(3)体三羧酸循环发生障碍，ATP 生成减少，使SOD 合成障碍，活性降低，大量ROS不能被及时清除; 过量的ROS极易与脑组织中的脂质发生过氧化反应产生丙二醛(MDA) ，有临床实验研究表明，急性缺血性脑卒中患者血清SOD 活性下降 ，MDA含量比健康人血清中MDA 升高［2］，间接的反应了缺血性卒中会导致过量的氧自由基的产生。
2 过量氧自由基对神经元的损伤
缺血性卒中发生后，氧自由基的生成增多或机体对氧自由基清除能力减弱，使ROS家族在体内或细胞内蓄积，过量生成的自由基便成为诱发神经元损伤的一种主要因素［3］主要表现在以下几个方面。
2.1 氧自由基的直接损伤
（1）核酸的损伤：ROS与多聚核苷酸也有很高的亲和力，DNA双螺旋外侧的碱基对自由基非常敏感， DNA受氧化攻击后会使DNA的双链断裂、核苷酸剔除和核苷酸碱基的各种修饰。DNA虽有多种的修复功能，但修复后的突变率仍会升高，也有可能出现永久性的不可逆破坏［4］。（2）蛋白质的破坏:脑组织内大量的蛋白质分子都是自由基的敏感型受体，自由基与其结合后能使氨基酸残基发生突变，蛋白多肽链随之断裂、聚合或交联，蛋白质空间结构改变，生物学活性丧失［5］ 。（3）细胞膜受损：由于ROS对细胞膜中的磷脂有很高的亲和力，因此细胞膜易受ROS的攻击引起脂质过氧化反应，使脑细胞损伤加重，微血管通透性改变，细胞外Ca+ 超载，线粒体破坏，离子泵衰褐，引起神经元细胞的损伤［6］。
2.2 氧自由基的间接损伤
（1）细胞信号系统：氧自由基可以作用于大量的分子目标，包括细胞外信号调控的蛋白激酶、有丝分裂激活蛋白激酶（MAPK）、NF-κB和几种caspases。大量的氧自由基作为间接细胞信使可诱导前列腺素、肿瘤坏死因子( TNF) 等细胞因子的释放，最终导致脑细胞代谢的紊乱和细胞的坏死。氧自由基产生过多，使兴奋性氨基酸（E A A）释放增加及重摄取受阻，导致神经毒性损伤。（2）引起细胞凋亡：凋亡是细胞的程序性死亡，是按细胞的固有基因程序进行的一种生理现象。当体内有过量的氧自由基时，就会启动脂质过氧化，产生大量的脂质过氧化物，在导致内源性抗氧化系统的清除能力受损之后，可以触发神经元的凋亡［7］ 。ROS还可以调节转录因子的活性，在细胞凋亡的信号转导中起到重要作用。氧自由基所引起的细胞DNA氧化性损伤也可以促进细胞凋亡。He等也通过制作脑缺血动物模型观察到夹闭双侧颈总动脉后，大鼠皮质和海马的神经元会发生缺失和核浓缩等凋亡样改变，同时皮质中凋亡相关蛋白（BAX，P53）的表达上调［8］。在缺血缺氧等特定条件下会释放细胞色素C，白细胞介素-1和凋亡诱导因子等介导细胞凋亡的分子，经过级联反应激活白细胞介素-1，从而导致细胞凋亡。这可能与缺血性卒中的后期继发性损伤有一定的关系，有待临床研究进一步证实。
3 氧自由基干预的研究进展
随着自由基医学的迅速发展，已从分子水平上提示氧自由基连锁反应是缺血性卒中的核心病理环节之一。抗自由基治疗可减少缺血性卒中的损伤，改善神经功能。不少学者作了许多探索，取得了一定进展。
3.1 维生素类
（1）维生素E是脂溶性维生素，既能附着在膜上，又能进入细胞， 能有效地清除体内活性氧类(ROS) 的化合物对细胞膜的氧化损伤有很好的拮抗作用［9-10］ 。 （2）维生素C是在谷胱甘肽还原酶的作用下，促使氧化型谷胱甘肽还原为还原型， 能保持巯基酶的活性和谷胱甘肽的还原状态，从而达到抗氧化作用。（3）β-胡萝卜素，它是维生素A的前体物质， 可破坏活性氧而抑制自由基的反应， 使保护脂质不受破坏，从而防止或抑制脂质过氧化损伤。
3.2 新型自由基清除剂
依达拉奉是由日本首次用于治疗缺血性卒中，他是一种新型的捕获羟自由基的活性抗氧化剂，能通过抑制缺血性卒中后多核白细胞及脑细胞所释放的超氧阴离子O2- ，清除自由基、抑制脂质过氧化，从而保护血管内皮细胞和神经元细胞，对缺血性脑损伤发挥在重要的神经保护作用［11- 12］。已有临床试验研究证明应用依达拉奉治能够有效保护神经元，改善患者的预后［13］。但是也有研究证明依达拉奉治疗时间窗短，应用受到限制［14］。
3.3 中药制剂的自由基清除剂
近年来的研究表明，一些中药可减轻氧自由基对缺血性卒中后脑组织的损伤，起到保护神经元的作用：（1）胥显民等［15］研究表明，补阳还五汤能显著提高SOD 的活性， 降低组织丙二醛(malonaldehyde，MDA)含量，抑制体内LPO (L ip id peroxide)生成，从而减轻氧自由基介导的脂质过氧化反应。（2）王秀琴［16］等研究发现益脑灵胶囊对局灶性大鼠脑缺血再灌注损伤有保护作用，能提高SOD的活性，降低黄嘌呤氧化酶活性和MDA的含量。（3）刘畅等［17］研究表明丹参注射液可减少自由基的生成，对神经细胞的氧化损伤具有保护作用。丹参作为自由基清除剂可能通过促进缺氧缺血后脑神经细胞氧化还原因子- 1 (Ref-1)蛋白的表达从而抑制了细胞凋亡［18］。
3.4 其他自由基清除剂
包括:微量元素，如Se、Cu、Mn和Ge等;有大量抗氧化有效成分，对能够清除自由基，起到抗氧化的作用。也有研究通过增加内源性抗氧化物质（谷胱甘肽）来抑制ROS的产生［11］。
4 氧自由基干预的研究展望
鉴于氧自由基在缺血性卒中后神经元损伤中起重要的作用，抗氧化成为缺血性卒中治疗的一个重要靶点，从氧自由基的角度出发，应积极采用早期预防、减少自由基的产生，清除过多的自由基，防止氧自由基对脑细胞的破坏和损伤。已有动物实验证实一些化学制剂在缺血性卒中的急性期有清除氧自由基保护神经元的作用［19］在临床的实际应用中也证实有效，但由于自由基活性很高，半衰期短，故临床上研究一种作用时间窗更宽，作用机制更广的抗氧化剂会为缺血性卒中的治疗开辟一片新的天地。
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