时间：2023-06-30 17:21:21
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇基本医疗保险管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1异地就医
1.1异地就医存在的问题
异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。
1.2规范省内异地就医直接结算
根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。
1.3加强异地就医人员的管理服务
加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。
1.4提高异地就医信息化管理水平
不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。
1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策
规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1存在的问题
2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。
2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施
2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3三甲医院的基本医疗保险管理
3.1存在的问题
随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。
3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施
成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4结语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
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［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).
关键词：基本医疗保险；医疗资源；管理人员
基本医疗保险是指针对劳动者建立的一项社保制度，目的在于补偿这部分人群由于疾病造成的经济损失。现阶段的基本医疗保险管理中面临着一系列的问题与困难，加强管理策略的创新，提升整体管理水平已经迫在眉睫。
一、基本医疗保险管理中存在的问题
1.医疗资源配置不合理。我国人口数量多，分布广泛，但是医疗资源的配置明显失衡。先进的医疗资源集中分布在经济发达的城市地区，其他地区的医疗资源明显匮乏，导致了城市人群对医疗有着极强的依赖性，过度用药、盲目用药，浪费现象严重。相对地，医疗资源匮乏的地区条件差，药品缺乏，只能治疗一些简单的疾病，稍严重的疾病就要去城市就医，不仅给患者提高了就医难度，还延误了病情。
2.监管体系不健全。现阶段的医保体系缺少健全的监管机制。虽然大部分企业能依法为员工缴纳医疗保险，但仍旧有些企业没有执行国家规定，员工自身对医疗保险也缺乏一定的认识，并不会主动办理，导致在出现疾病时只能自己负担，加重经济负担与精神负担。还有些人员利用医保漏洞，频繁购买药物，再将购买药品卖出，从中谋利。另外，一些医疗机构用药、诊疗不合理，影响医疗管理的正常秩序，把为人民服务的福利制度变为谋取不正当利益的手段。
3.专业人才缺乏。医疗保险管理涉及到很多方面，包括医疗体系、国家政策、疾病治疗和保险行业等，因此医疗保险管理中的人才需要掌握多种知识。现阶段中任用的人员大多只是专项人才，只擅长一种领域，制定的制度容易与实际脱节，缺乏有效性与科学性。
4.管理人员水平低。随着参保人员数量的增多、参保方式的多元化，医疗保险管理的工作也愈加复杂，对管理效率的要求也进一步提高，逐渐提高管理工作的信息化是大势所趋。但大多数管理人员水平不达标，工作效率存在差异，对政策的理解也不尽相同，造成工作行为失误，影响业务办理效果。
二、基本医疗保险管理提升策略的创新探究
1.整合医疗资源。政府部门应当合理配置医疗资源，改进不发达地区的医疗状况，加大投资力度吸引优秀人才，对愿意在这些地区就业的医疗工作者提供丰厚的物质回报，建设专业的医院等。另外，基本医疗保险管理部门将医保结算与医保核算进行精细划分，医保结算负责平常的报销，医保核算对其监督，相互协调与配合。
2.完善管理标准。有些医疗机构与个人勾结，利用医疗保险的漏洞从中谋利，政府部门应针对这种现象制定严格的管理措施，对扰乱医疗保险实施的行为给予严厉打击。另外，对于已经出台的管理制度，对违反标准的行为提高重视，加大打击力度，对违规操作、非法报销的行为严厉处罚。对不同级别的医疗机构设置不同的权限，建立诚信记录，将恶劣行为记录在案。
3.完善监督体系。针对医疗保险管理，不仅要监控医保人员的信息登记、费用缴纳和费用报销等行为，还要定时考核医疗机构与定点零售点，制定完善的考核体系并与绩效进行结合。根据科学、完善的制度对监督中发现违规行为的机构进行处罚，设置与医疗部门独立的、专门的监督管理机构与人员，将医疗机构的基本医疗保险工作客观、真实地反映出来，提高医疗保险的管理规范化。
4.加强管理队伍的建设。由于整个社会对医疗保险管理水平要求愈来愈高，相关人员需要具备较高的专业技能与完善的知识储备。熟悉国家出台的医疗政策，对基本医疗保险制度有着深刻的了解，有着高度的纪律性，降低行为的随意性与自由度；具备专业的医疗知识，特别是一些医疗保险管理中的行政岗位人员与制定制度的管理层，切实贴合基本的医疗。为进一步增强队伍的综合素质，应定期与不定期开展业务所需技能、医疗知识和服务技能的培训，建立统一的考核标准，对其中表现优异的人员进行物质奖励与精神奖励。
5.提升服务水平。基本医疗保险的服务对象广泛，关系到广大人民的切身利益。人们在面对疾病时一般会产生畏惧心理，医疗代价的提高更加重了人民的负担，因此人民对于医疗保险的需要是现实又迫切的。医疗保险管理人员要努力提高自身的综合素质与服务能力，积极了解人们的切实需要，营造和谐的服务氛围。
总之，我国的医疗保险管理水平与我国社会的发展程度密切相关，对医疗保险的管理产生影响的因素众多，特别是市场化需求、人口老龄化和疾病种类增多等。我国应加强基本医疗保险管理提升策略的创新研究，整合利用现有资源，加强人员专业技能的培训，真正让参保人收益。
参考文献
[1]时静.浅析提升医疗保险档案管理水平和服务能力的具体策略[J].管理观察,2015(34).
[2]胡鹏.城镇职工基本医疗保险收支平衡测算及发展策略--以大连市为例[J].东北财经大学学报,2015(6).
答：国务院在认真总结近年来各地实践探索的基础上，决定开展以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，并逐步在全国实施。 2009年试点城市达到80%以上，2010年将在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，基本原则规定：
一是低水平起步原则。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高保障水平，逐步扩大受益面。
二是自愿原则。充分尊重地方的积极性和主动性。城镇居民可自愿缴费参保，充分尊重群众的意愿和选择。
三是属地管理原则。明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地管理，统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，发挥现有管理服务体系的优势。
四是统筹协调原则。坚持以人为本，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，保证各类医疗保障制度的协调推进。
问：城镇居民基本医疗保险的基本政策有哪些？
答：参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
筹资水平。 试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。筹资标准应将成年人和未成年人分开确定。 引导城镇居民尽早参保、连续缴费，地方可以建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
保障重点。 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，统筹解决城镇居民门诊费用问题。
参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。
财政补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助资金要纳入各级政府的财政预算。中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助。
问：城镇居民基本医疗保险费用支付有哪些规定？
答：城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。
党的十四届三中全会明确提出要建立多层次的社会保障体系；党的十六大报告中进一步提出建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系的要求。那么，我们营口开发区又是如何健全完善城镇医疗保险体系的？又是如何确保医疗保险事业的平稳运行，来构建和谐开发区的？对此，记者采访了开发区医疗保险管理中心副主任马青山。
开发区医疗保险管理中心在劳动人事局的直接领导下，始终站在营造和谐的医疗保险体系、构建和谐开发区这一高度，来健全开发区城镇医疗保险体系，为开发区百姓减轻经济负担，将改革发展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以来，紧围绕开发区党工委、管委会的中心工作，按照“以人为本、健康有序、强化管理、提高服务、健全机制、统筹兼顾、突出重点”的工作思路，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险管理水平和医疗保险基金使用效率，提高参保人员的医疗待遇，确保我区医疗保险事业健康有序平稳运行。
领导的高度重视和大力支持，是医疗保险事业得以顺畅发展的保证。营口开发区是国家级开发区，也是一个新兴的城区，外资企业较多，企业办医比较多，各类企业管理方式、职工收入差别比较大，开发区党工委、管委会充分考虑开发区的实际，为确保医疗保险事业的全面启动，经过调查研究，制定了《营口开发区城镇职工基本医疗保险试行办法》，作为开发区城镇医疗保险政策的一条主线，并在改革的过程中不断充实完善，几年来共进行政策完善10多次，基本建立了比较完善的城镇医疗保险政策体系。在这一政策体系指导下，初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以企业补充医疗保险、高额补充医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系的基本框架。开发区医疗保险事业的发展，得到了开发区党工委、管委会的高度重视，自组建以来，在财力紧张的情况下，不断加大对医疗保险事业的投入，为医疗保险中心建立了服务大厅，方便医保患者进行政策咨询和相关事宜的办理；区财政还拿出资金，帮助医疗保险中心建立微机管理系统，为医疗保险事业提供方便快捷的办公环境。
完善政策法规，确保医疗保险事业平稳运行。为了使我区的医疗保险事业有法可依，在出台《营口开发区城镇医疗保险试行办法》的同时，有针对性的就医务人员的行为、医疗保险具体业务制定了相应的规定。由区劳动人事局先后出台了《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为有奖举报及处理暂行办法》、《医疗定点机构医务人员守则》、《关于规范我区基本医疗保险慢性病门诊管理的通知》、《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》、《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，等等，这些政策、法规的出台，确保了医保患者的合法权益，切实规范了医疗保险管理工作，提高了我区城镇职工基本医疗保险水平。
采取各种措施，不断扩大参保面，确保基金的稳定。自成立以来，他们通过建立用人单位与职工个人共缴费用的机制，全面启动城镇职工医疗保险体系，截止到10月末，全区共有参保单位370家，征收参保基金3059万元，确保了基本医疗保险基金的来源；还采取有效措施，扎实开展扩面征缴工作，在党工委、管委会的高度重视和区劳动人事局的直接参与下，对我区灵活就业人员和全区国有困难破产关闭企业摸清底数，搞好测算，通过发放宣传就医购药指南手册、广场宣传日、媒体宣传医保政策、制作医疗保险信息等形式，积极吸纳有缴费能力但尚未参保的企业和国有困难企业退休人员参保，修改并出台了城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见——《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》和《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，两个文件的出台，推动灵活就业人员参保；还下发限期参保通知单，采取政府拿一部分，企业和医保人员各承担一部分的原则，在各主管部门的通力配合下，将国有企业买断工龄前的3931名退休人员在今年10月1日前全部纳入参保范围，使这部分人员充分享受医疗保险的待遇，从而满足了不同层次人员参保的需求，也使营口开发区成为营口地区第一家完成此项任务的地区。截止到10月末，今年新增参保人员7900多人，比上年增加4．9％。还吸纳农民工参保，通过调查摸底、加大宣传等措施，使我区农民工参保人员显著增加，全区农民工参保人数达4800人，征缴基金120万元。
强化业务监管，确保城镇职工基本的就医需求。健全了医疗保险管理和服务，通过设立“定点
医院”和“定点药店”，患者可以自己选择医院、药店、医生进行治病，大大方便了职工就医和购药，患者拥有了更多的就医选择权和政策知情权。为了加强城镇职工基本医疗保险服务管理，保证医疗保险基金安全合理使用，确保基金健康良性运作，区医疗保险管理中心召开了开发区基本医疗保险“定点医院”和“定点药店”的管理工作会议，60家定点医疗机构及定点零售药店的法人、分管院长、医保科科长参加了会议，出台了医务人员工作守则，强化了医、保、患三方互动良性合作关系，并与“双定”单位签订了协议，进一步明确了医疗保险政策的严肃性，强化了对“双定”管理的约束性、规范性，严格执行定点单位准入退出机制；同时，规范了各定点医疗机构及定点零售药店的医疗行为，有利地促进医保工作的健康有序发展。还组织开展了由全区定点医疗机构的院长及医保相关人员参加的关于基本医疗保险知识、政策法规等学习和考试，通过学习考试，规范了定点医院及医务人员的医疗行为，使他们更好地掌握医保各项政策，提高了医疗保险管理能力，保证基金的安全运行，堵塞基金流失。为了防止医保基金的不合理流失，提高医保基金的抗风险能力，他们与中华财产保险公司合作，实施商业保险，以保证高额医疗保险患者能够及时救治，增大了参保人员大额医疗费的抗风险能力，得到了参保单位和个人的赞许。同时，还下发了《关于对定点医疗机构用“优惠政策”诱导参保职工住院进行专项整顿的通知》，责令各定点医疗机构立即废止各项“优惠政策”，医保中心还采取定期、不定期、暗访、新闻曝光等措施，对有令不行、有禁不止、有章不循的定点医疗机构进行严肃查处，甚至追究其法律责任。针对医疗专业人员少，工作量大和难度增加的实际，他们还成立医疗管理审核专家组，对“双定”业务行为进行规范化监督检查管理，加大监管检查力度，保证基金的合理使用，查收不合理费用50多万元，杜绝了跑、冒、滴、漏。
今年，他们还根据收支情况制定相应政策，坚持以收定支原则，在原有起付标准基础上，先后两次对起步标准进行调整，体现分担机制，并对医疗材料进行分类，改变原来按原材料、产地定支付比例的办法为按价格定支付比例，使医疗保险政策随市场进行调整，减少不合理行为，保证支付基金略有节余，从而保证基金平稳运行。截止到10月末，今年全区基金收入3059万元，基金支出2193万元，从成立到现在累计结余5067万元。重新规划了慢性病门诊管理、特殊病门诊，提高了参保人员医疗待遇，减轻了基本医疗保险人员的经济负担。
医疗保险关乎民生，医疗保险维系稳定。百姓的生老病死，无一不与医疗保险息息相关。开发区医疗保险管理中心牢记这一责任和使命，不断完善城镇医疗保险体系建设，努力构建开发区和谐的社会环境，以确保开发区的社会稳定，他们也因此获得了2005年度营口市劳动和社会保障工作先进单位称号。
社会主义市场经济的条件下，多元化的医疗需求呼唤多层次的医疗保障体系。特别是我国加入世贸组织以后，随着医疗和保险产业融入世界范围的竞争中，唯有不断完善医疗保险体系，让保险界、医疗界携起手来，相互配合、协同发展、与时俱进，才能建立中国特色的医疗保障体系，才能提高全区人民的健康水平，才能构建和谐的开发区。
一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。
二、如何加强事业单位医疗保险制度改革
(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额
提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。
（二）鼓励职工参加补充医疗保险
补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
(三)要不断建立与完善基金监督管理机制
医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。
(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度
一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。
三、结语
一、政策依据执行及资金管理使用情况
（一）提高9.05余万城乡居民基本医疗保障水平工作落实情况
我县城乡居民基本医疗保险制度2020年度覆盖全县9镇12个乡，149个行政村427个村民组，覆盖率100%。截止目前，全县城乡居民参保87880人，参保率达到97.10%。按照2020年财政补助标准550元/人，其中:中央440元，省级64.40元，州级18.24元，县级27.36元，我县实际上解财政补助部分87872×27.36=2404177.92元，年初预算安排237.00万元，完成预算下达的101.44%。
（二）实施贫困人口（0.7594万名）基本医疗保险个人缴费代缴及大病商业补充保险代缴工作落实情况
1.征缴期代缴保费情况
2020年我县共计有建档立卡贫困人员7594人,经与扶贫移民局提供数据比对核实,我县2020年实际参加城乡居民基本医疗保险共计7445人。存在数据差额原因是：其中有149人参加了城镇职工医疗保险。年初预算安排36.5万元，我县实际上解建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保费：7445×150×0.15=167512.50元，大病商业补充保险保费7445×135×0.45=452283.75元，已于2020年4月25日按基金财务管理要求足额上解至州级财政专户。
2.动态调整保费代缴情况
我县建档立卡贫困人员在动态调整新增共计42人，其中在征缴期内有19人，过征缴期有23人，城乡居民基本医疗保险服务中心已对动态调整期内新增人员在“州城乡居民医疗保险管理系统”内进行了参保登记，并精准标识，参保率达到100%。
对动态调整新增人员需要代缴保费共计26268.50元，其中：代缴基本医疗保险23150.00元（征缴期内19人×250元/人·年=4750.00元；过征缴期23人×800元/人·年=18400.00元）。参加大病商业补充保险金额为3118.50元，其中：县级财政补助42人×60.75元/人·年=2551.50元，个人缴费42人×13.50元/人·年=567.00元。待资金到位后，将及时上解至州级财政专户。
（三）完善医疗救助制度，健全多层次医疗保障体系
严格按照《州民政局 州财政局关于印发<州自治州城乡医疗救助工作规程>的通知》、《州医疗保障局 州民政局 州财政局 州扶贫开发局<关于完善我州医疗救助政策相关事宜>的通知》、《州医疗保障局 州财政局关于调整完善我州医疗救助政策的补充通知》、《州医疗保障局 州财政局关于进一步调整完善我州医疗救助政策的通知》文件要求执行医疗救助政策。将建档立卡贫困人口、重症病人等纳入医疗救助范围，提高救助比例，加大救助力度，形成有效的医疗救助机制。对特殊困难群体进行医疗救助代缴：
1.全额补助对象
城乡特困供养人员、社会散居孤儿、纳入城乡最低生活保障的重度残疾人（持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为Ⅰ、Ⅱ级残疾）和重度精神病人（持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为Ⅰ、Ⅱ级残疾）参加城乡居民基本医疗保险，由政府按照第一档缴费标准给予补助，个人选择第二档标准的缴费差额部分由本人承担（2020年我州城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为第一档250元/人·年；第二档400元/人·年）。根据民政部门提供的特殊困难群体人员名单，按照文件要求在“州城乡居民医疗保险管理系统”内进行参保登记，现需为此类特殊困难群体全额代缴586人保费共计名共需补助586人×250.00元/人=146500.00元（大写：拾肆万陆仟伍佰元整）。
2.部分补助对象
城乡居民最低生活保障对象（除纳入城乡最低生活保障的重度残疾人及重度精神病人），个人缴纳部分定额补助60元。现需为576名城乡居民最低生活保障对象（除纳入城乡最低生活保障的重度残疾人及重度精神病人），个人缴纳部分定额补助60元，根据民政部门提供的低保人员名单，按照文件要求在“州城乡居民医疗保险管理系统”内进行参保登记，共需补助576人×60.00元/人=34560.00元（大写：叁万肆仟伍佰陆拾元整）。
（四）一卡通平台运行情况
医疗救助实施项目全部纳入“一卡通”平台发放，在“一卡通”平台中无投诉情况发生。
二、资金产生的效益
近年来在保持基金收支平衡的前提下，逐步提高待遇水平，增加人民群众满意度和幸福感。继续推行“大病补充商业保险制度”，引进多元化、系统化的商业补充保险，切实补充基本医疗保险不足部分，降低老百姓医疗负担，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。
全年医保基金总支出5361.20万元，其中：住院报销14775人次，医保基金支出金额4974.39万元，门诊特殊疾病报销3445人次，基金报销323.96万元；门诊统筹报销4345人次，基金报销62.85万元；大病保险报销675.60万元，大病商业补充保险报销113.88万元，重大疾病专项补助19.54万元，重大疾病特殊补助2.59万元。
截止目前医疗救助已救助1085.46万元，其中住院救助1020.78万元，门诊救助46.57万元，代缴特殊困难人员保费18.11万元。
三、下一步工作打算
（一）充分利用“两联一进”、召开专题宣讲会、制作宣传折页、张贴公示栏、LED等平台，大力宣传医疗保险政策法规，提升社会和公众对于医保政策的认识。
关键词：医疗保险；人力资源管理；问题；对策
从广义上来讲，人力资源是对社会上拥有智力及体力能力的一类人群的总称，它涉及到了质量和数量两个层面。从狭义角度来说，它是指一个机构组织所拥有的提供服务和制造产品的人力。医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一项社会保障制度。医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在目前的社会发展过程中，医疗保险已经成为一个可以整合和重组社会人力资源的重要部分。因此，我国的社会保障在不断规范的同时，也暴露出来一些问题。这些问题导致医保行业的人力资源出现了极大的不确定性，增加了人力资源管理过程的风险。目前医保管理机构的首要任务就是要解决医保行业出现的有关问题，促进我国医疗保险的人力资源管理以更好的态势向前发展。
一、 医疗保险及人力资源管理的相关理论
人力资源又被称为劳动力资源，它能够为社会经济的发展提供源源不断的动力，是指全部人口中具有劳动能力的人。在经济学中，把生产活动中能创造物质财富的诸类要素都称作为资源，包括了人力资源、信息资源、财力资源、物力资源等。在这些资源中，人力资源显得格外丰富宝贵，称之为第一资源。人力资源有智力与体力两个最基本的要素，从现实应用状态来剖析，可以将其分为智力、体质、技能、知识这四个内容。根据资料统计，有80%的部门只关注人力资源的技能和体质，而不注重另外两个方面。一般而言，人力资源可以分为质量与数量两个方面的内容。在社会的经济发展中，劳动力的数量与质量有着无法取代的推动促进作用，随着科学技术与生产力发展的不断提高，人力资源在社会的经济发展中的功能体现显得愈来愈重要。我国的社会保障是国家通过相应的立法强制实行的一种保障性的措施，而医疗保险是针对公民的健康和大病制定的一项社会保障，其基本目标是当劳动者这一人力资源受到伤害或者生病时，能够获得社会或国家给予的一定经济补偿和医疗服务的一项社会保障制度。因此，在我国人力资源管理的研究中，城镇职工基本医疗保险作为劳动者的一项社会保障，甚至可以说是用人单位给予员工的一项福利，它的全面覆盖能够极大提高劳动者的工作积极性，从而促进我国人力资源事业的健康发展。随着我国法律的不断完善，医疗保险的覆盖面更加的广泛，种类也更加的多元化，促进了我国社会的公平分配和社会进步。[1]
二、医疗保险从业人员人力资源管理问题及对策
医疗保险管理机关作为一个国家机构，其工作人员的录用必须严格遵守国家考录制度，这就要求广大医保工作者都必须爱祖国，爱人民，遵守社会主义道德观的同时，必须接受过良好的教育；医疗保险管理机关还是一个服务机构，这就要求广大医保从业人员有良好的道德操守，有为人民服务的信念，能够吃苦耐劳、任劳任怨；此外，医疗保险管理机关有巨额的医保基金及庞大的医保网络，因此医疗保险管理机关不仅需要健全的互联网以及财务方面的规章制度，还需要一定数量的计算机及财务方面知法、懂法、守法的专业技术人才。这样的人员结构，使得医疗保险管理机关的人力资源管理工作更显重要与刻不容缓。现阶段以来，医疗保险参保人群越来越多，覆盖面越来越广，呈现出 “高参保，广覆盖”的局面的同时也暴露出来一些管理上的问题：如厦门市的参保人员骗保案，莆田市医保管理机关工作人员索取病人药品回扣费案、三明市医保管理机构工作人员与参保人员内外勾结，伪造票据骗取医保基金案等，造成了恶劣的社会影响，也给医保基金的管理敲响了警钟。因此，我们的政府在吸取经验教训的同时，也要重视医保管理机构的人力资源管理。要加大对医保管理机构的财政、人员投入，保证医保经办机构有相应的财力、人力、物力；要解决当下医保工作人员工作负担过繁过重、一人兼多职的问题；要根据当地经济水平，切实提高医保工作人员的工资收入，提高医保工作人员的生活质量；关心员工、为员工解决生活中的实际困难，做到爱岗敬业；建立、健全晋升和奖励机制，调动工作人员的工作积极性。这些举措如果能够切实改善员工工作、生活条件，就能在一定程度上杜绝经济犯罪滋生的土壤，稳定医保工作人员队伍，减少人力资源管理中人员流失的极大的不确定性，降低人力资源管理过程人力成本重复投入与流失的风险。
三、医疗保险参保人员的人力资源管理问题及对策
最近十多年的发展过程中，我国医疗保险体制已经从公费医疗转化为基本医疗保险。从目前的发展过程中可以看到，医疗保险的覆盖面更加的广泛，险种也更加多元化；从服务层面来看，参保人群是医疗保险这项保障制度顺利实施的人力资源，我们必须发现并解决参保人群人力资源管理中存在的问题，尽量减少参保人员流失。调查发现，目前医疗保险虽然已经实现广覆盖，但也存在一些问题：
（一）在我国一些偏远的农村，存在一定数量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；
（二）医疗保险的享受待遇即报销比例，因政策或是缴纳的保费不同，城乡有很大的差距；
（三）存在已参加城镇职工基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期间失去享受医保待遇的现象。
以上“漏保”、“断保”问题侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，既增加社会不稳定因素，又影响整个医保制度的公平和可持续发展。以上第一个问题属新型农村合作医疗，第二个问题因险种及政策差异暂不讨论。
我们讨论第三个问题。关于城镇职工基本医疗保险的“断保”问题，原因主要有以下几个方面：
1.部分参保人员风险意识淡薄，存在“精打细算”的心理。根据对江苏、四川、广东、福建等省市的调查，23%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。在参保一段时间后，由于参保人员当前身体好，存在只交钱没享受“吃亏、浪费钱”的心理，于是退保，这部分人员在断保人数中约占36%。
2.相对来说，城镇职工基本医疗保险费率偏高，导致部分低收入人员缴不起保费，从而断保。以福建省宁德市为例，灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，2015全年的保费为3006元，另加60元的商业补充保险费，基本需一次清，的确是一笔不小的负担。
3.跨统筹地区流动就业人员的医保关系不能及时接续，造成断保。以福建省为例，由于福建省医保有全省转移接续软件系统，福建省内的医保转移接续比较及时，可是如果是跨省的医保转移接续，因各种原因有少部分参保人员几年的时间没有接续上的例子是存在的。
以上三点，可以看出目前医疗保险管理机构的管理观念还是比较滞后。这可能与医疗保险管理机构财政、人员投入不足、服务方式单一、手段落后、服务观念陈旧等有关。根据多年在基层从事医保管理工作的感受，我认为医保管理机构首先必须从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传，不仅让广大参保人员对医保政策耳熟能详，还要有到“因病返贫”的风险防范意识，才能做到“应保，尽保”。其次，改革医保缴费方式，积极考虑实行弹性的缴费，实施多档缴费管理办法。简单来说就是“多交多报销，少交少享受；享受待遇与参保年限挂钩”等原则；再次，建设全国统一的医保网络系统，实现参保数据共享原则，解决跨统筹地区医保关系转移接续，降低跨统筹区转移接续花费的时间成本和空间成本。以上几点看法虽然不能从根本上杜绝“断保”问题，却可以极大方便参保人群，让各种层面的参保人群可以根据自己的经济实力及身体状况选择适合自己的缴费方式，这样既可以降低参保人员的经济负担，又减少了参保人群的资源流失，真正体现“以人为本”的管理理念。[2]
四、改善医疗保险人力资源管理的策略
根据以上几点问题分析，可以相应的提出解决策略。首先，需要提升医保管理机构对人力资源管理的认知，想要改善目前的状况就需要在源头上改善。而观念是最先需要改善的一个方面。这就需要部门领导开展有关的培训，提升所有员工的素质和意识。同时，要做好宣传工作，让公民认识到参加医疗保险、及时缴纳医疗保险保费的重要性，这样双方才能建立起合作的意识，保证工作效率和工作实效性。其次，要建立健全医疗保障机制。在参保人员受到人身伤害或疾病等情况时，能够得到来自社会提供的基本医疗服务或是物质条件的帮助等社会保障。公众居民的医疗费用可以由个人、单位以及国家共同承担，从而减轻企业和个人的资金负担，避免不必要的浪费。这就需要我国有关部门积极建立有关的政策，完善立法，保证医疗保险的执法力度，出台相应的鼓励政策，如“参保时间长，享受待遇高；缴纳保费多，报销比例高”等，促进参保人员按时缴纳医疗保险费，使其建立医疗保险可以将疾病风险防范在可控范围，防止“因病返贫”的风险意识，从而在社会上形成良好的医疗保险参保的风尚。最后，需要发挥人力资源的最大作用。人力资源管理是进行一切工作的前提，如果不能进行人力资源的合理配置，社会秩序就会发生混乱。进行合理的人力资源配置，就可以保证社会良好的竞争水平，使单位保持积极创新的势头，才能在单位内部形成一定的凝聚力。[3]
五、结语
人力资源管理在基本医疗保险领域发挥重要的作用，需要管理机构高度重视人力资源的合理规划和分配，促进医疗保险的规范与实施，保证社会公平和分配。（作者单位：宁德市医疗保险管理中心）
参考文献：
[1] 贺秋硕. 区域人力资源开发与管理评价体系研究[D].中国地质大学，2004.
关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施
在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。
一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件
在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。
二、企业补充医疗保险管理面临的困境
1.企业补充医疗保险体系不健全
在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。
2.企业补充医疗保险发展缓慢
随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。
3.容易引发道德风险
在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。
三、完善的企业补充医疗保险的有效措施
1.加强企业补充医疗保险体系
做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。
2.做好企业补充医疗保险管理
企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。
3.政府部门要做好监督工作
企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。
四、结束语
随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。
作者:王春会 单位:大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司社保处
参考文献：
[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.
[2]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志,2012,19(6):536-538.
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
一、社区工作者，特指现任的社区党支部、居委会两委成员（按区委组织部、区民政局的核定职数），区委组织部、区计生领导小组统一招考社区专职工作者、社区计生工作人员。街道或社区自行招聘的人员不在此范围，按照“谁招聘，谁负担”的原则。
二、社区工作者均可按规定参加社会保险，由各街道汇总后向区地税部门申报办理社会保险登记手续，并按规定缴纳保险费。城镇职工基本养老、工伤、生育保险由区社会劳动保险管理中心办理，失业保险由区劳动就业中心办理，城镇职工基本医疗保险由区医疗保险管理中心办理。
三、社区工作者参加城镇职工基本养老保险，以省政府颁布的我区月最低工资标准为缴费基数（年我区月最低工资标准800元，今后随最低工资标准变动而变动），缴费率为缴费基数的26%，其中单位缴费18%（即：区财政补助缴费的9%、街道承担缴费的4.5%、社区承担缴费的4.5%），参保个人缴费8%。根据有关规定的精神，社区工作者领取城镇职工基本养老金的年龄为男年满60周岁，女年满55周岁。
四、社区工作者参加工伤、生育保险，以每年市社会劳动保险管理中心下发文件标准为缴费基数（年月缴费基数为1000元），缴费率分别为缴费基数的0.5%、0.7%，由所在单位缴费（社区承担），个人不缴费。
五、社区工作者参加失业保险，缴费基数以不低于省政府颁布的我区月最低工资标准（年我区月最低工资标准800元），缴费率为缴费基数的3%，其中社区承担2%，个人承担1%。
六、社区工作者参加城镇职工基本医疗保险，以每年统计局公布的上年度企业职工月平均工资为缴费基数（年月缴费基数1500元），缴费率为缴费基数的9.5%，其中单位缴7.5%(即：区财政补助缴费的3%、街道承担缴费的2.5%、社区承担缴费的2%，)，参保个人缴费2%。
社区工作者参加城镇职工基本医疗保险后，其在门诊、住院和特殊病种的医疗待遇，由区医疗保险管理中心按照州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
七、社区工作者参保前，其连续工龄符合国家、省有关规定的视同缴费年限，经市、区社保经办机构确认可认定为视同缴费年限。
八、补缴补助办法
1．城镇职工基本养老保险费的补缴补助办法
补缴对象和补缴年限：社区工作者担任社区工作时间累计15年以上（截止年12月31日），且男年满52周岁、女年满47周岁以上者到达退休年龄缴费年限不满15年，给予按补缴至满15年年限的补缴补助。补缴补助比例：补缴城镇职工基本养老保险费由区、街道和社区、个人按9：4.5：4.5：8比例分摊。
补缴城镇职工基本养老保险的基数按照政办〔〕231号规定标准执行：我省上一年度职工年平均工资的60%×26%×需要补缴年限。
2．城镇职工基本医疗保险费的补缴补助办法
补缴对象和补缴年限：社区工作者担任社区工作时间累计15年以上（截至年12月31日），到达退休年龄办理退休时缴费年限不足25年给予补缴补助。补缴补助时间为2000年1月（即我区实施城镇职工基本医疗保险制度以来）至年12月。补缴补助比例：补缴城镇职工基本医疗保险费由区财政补助20%，街道补助15%、社区补助15%,个人负担50%，需再补缴年限的医疗保险费由个人承担。
补缴城镇职工基本医疗保险费的计算方式：退休时上年度企业职工年平均缴费基数×缴费率×补缴年限。
3．社区工作者不再担任社区工作，重新就业可在新的用人单位办理续保；也可在社保经办机构个人缴费窗口以灵活就业人员办理续保。
九、具体要求
1．各街道应加强领导，协调好相关部门，切实落实好社区工作者社会保险缴费工作。
2．各街道办事处可根据街道及社区工作实际制定具体实施方案，实施方案需报区委组织部、区财政局、区民政局、区劳动和社会保障局备案。以社区工作者辞职、落选、被罢免或免职的次月起，区、街道、社区不再承担单位缴费部分，本人可按本《规定》第8条第3点规定续保。以社区计生工作人员的具体参保实施方案由区人口计生部门制定。
3．街道应严格按区委组织部、民政部门、人口计生局核定的职数配备社区工作者。从年月日起，若超出区委组织部、民政部门核定职数，在社区两委参选中仍然当选的社区两委干部，经社区上报街道党工委研究同意，并报组织部、民政局、财政局确认，均可享受单位缴费的待遇。每个单位的确认时间不得超过15天。
4．街道目前为社区工作者缴纳社会保险的基数可根据各自的实际确定，若高于本规定标准的，超过部分区财政不予补助。
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
