时间：2023-06-22 09:38:08
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗纠纷案例，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
目前的医学继续教育课程传统的“传授——接受”单向教学模式的教学方法存在一定不足。它过于注重细节，没有充分利用现代化的先进手段。教学内容枯燥乏味，教学模式相对落后，理论知识过于理想化，学员们对实际中遇到的问题常常无从下手，与创新能力培养的要求相脱节。这一教学模式，已经不能适应当前人才培养的需要。
传统的教学中，课程是孤立起来学习的，不能综合运用。实际上课程之间是有着内在的联系。当前的人才培养应该通过一定的教学手段，来组织系统化教学，建立课与课之间的有机联系，使医学继续教育形成一个整体。
医疗纠纷案例涉及医学各科知识和法律知识，利用医疗纠纷案例Seminar（意译讨论课）教学法[1]，使来自各医疗机构的学员更好地掌握和运用上述知识，培养其学习能力和创新能力，培养出医德高、医术强、高质量的医学人才，减少和防范医疗纠纷的发生。
1 Seminar教学法的模式
1737年，德国著名学者格斯纳（J.M. GESNER）在德国哥延根大学创办哲学Seminar，从而把Seminar引入到大学中。近代德国大学的Seminar对美国、英国、法国、日本、希腊、荷兰、比利时、俄国、丹麦等国都产生了一定的影响，逐渐成为普遍采用的教学形式之一。Seminar被认为是西方教育的精华，是目前欧美大学的一种主流教学方式[2]。近年来，随着教育制度不断的改革，国内学者也开始注重Seminar教学方法的引入。这种方法受一些研究型大学青睐，如中国科技大学就对这种方法十分推崇，也得出一些相关方面的经验。国内相关研究主要集中以下几点：注重引入Seminar这种教学方法西方发达国家的经验与做法；对Seminar教学方法进行实际操作训练，选择典型课程进行实验；不同专业Seminar教学方法与模式进行讨论。
Seminar是学员为研究某一问题而与教师、专家共同讨论的一种交互式教学路径。“其核心是充分挖掘课程参与者（学员和教师两个方面）的学习潜能，最大限度地进行多角度、多层次的认识互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果，真正达到学有所获、教学相长，日学日进的教育目的”[3] 。
Seminar的基本结构[3]：包括① 主持人介绍（1～2min），概要地介绍主题所涉及的基本问题，并不做任何界定与评价，接着介绍报告人；② 主题报告宣讲（25 min），由报告人进行专题发言；③ 回应人发言（10 min），回应人针对报告人的发言，进行补充，批评、商榷等多种形式的评述；④ 限时辩论与交流（15 min）；在这一部分，围绕交流主题，针对报告人和回应人的发言，学员可以向报告人或回应人提问，报告人或回应人也可以进行解释、补充甚至反批评；⑤ 总结与点评（3～5 min）。由主持人进行专题点评，简短地总结当天的讨论。
Seminar教学法是以教师和学员为共同的教学主体，就某些共同关心的问题即“关注点”，让学员运用所学的专业知识和实践经验，通过独立思考，在民主和谐的气氛中进行讨论。与传统的课堂教学模式相比，它具有鲜明的特点：①互动性；②民主性；③激励性；④ 学术性。
2 医疗纠纷案例Seminar教学法应用实例
在医学科学知识日新月异的今天，在医患纠纷越来越受人们重视的当今社会，参加各种专题的学习班是医务工作者进行继续教育的有效途径。在这种学习班里，学员一般都有较丰富的专业知识，有较强的独立思考能力和处理问题的经验。现阶段，国内对Seminar教学法的研究和应用大都集中在部分专业，如外语、理学、管理学等。在医学类课程中引入这一方法进行教学的研究与应用较少。为此，我们在医学继续教育课中对Seminar教学法进行了初步尝试。现将Seminar教学法在医学继续教育课医疗纠纷案例教学中的应用举例如下：
2.1 主持人介绍（2～5 min）。主持人即任课教师宣布本次课的讨论主题（如手术并发症是否属于医疗事故），并概要地简述所涉主题的基本内容（医疗事故的构成要件及相关知识），但不事先作任何评价与定论。此外，对被邀请的主题报告人作简单介绍。
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2.2 主题报告（35 min）。此次被邀请作主题报告的学员是某医疗机构外科医师，具有较为扎实的医学基础知识和临床实践经验，有较强的表达能力。他将事先准备好的某一医疗纠纷案例（如甲状腺腺瘤的次全切除手术，因并发喉返神经损伤导致声音嘶哑引起的医疗纠纷），通过多媒体向各位学员详细介绍该医疗纠纷案的案情、医疗经过、纠纷焦点、鉴定意见，并发表自己对该医疗纠纷案件的观点、意见。
2.3 点评人即任课教师评论（10 min）。点评人针对主题报告者的发言，结合相关卫生法律、法规知识，进行补充、批评、商榷等多种形式的评述。通过任课教师的思想点拨、要领归纳、观点评论使学员对该医疗纠纷案例有了更加全面的认知和了解，对手术并发症是否该定性为医疗事故有了正确的理解和界定。
2.4 参与者（所有学员）的提问与辩论（35 min）。围绕主题报告，针对报告人和点评人的发言，学员可以向报告人或点评人提问，可以对“手术并发症是否属于医疗事故”这一报告命题阐述自己的不同观点，可以对报告人和点评人的发言提出批评意见，或对相对立的命题进行辩论，报告人也可以进行解释、补充甚至反批评。从实际情况来看，因各位学员均来自临床一线的工作岗位，既有医学各学科的理论知识和实际临床工作经验，又有因缺乏法律知识深受医疗纠纷干扰、困惑。所以提问踊跃、争先恐后，报告人有问必答、有条不紊。学员与报告人之间、学员与学员之间有时观点针锋相对、论辩精彩激烈；有时思维发散、“离题万里”。但通过这一阶段，学员从多侧面、多角度对该主题进行了细分、剖析和推演，加深对“手术并发症是否属于医疗事故”这报告命题的理解，充分展示了学员们平时积累的医学知识和敢想敢说的思辩才智。
2.5 主持人总结（3～5 min）。由任课教师担任的主持人就报告人、提问人的发言与讨论作简要评价，对该医疗纠纷案例进行全面总结，同时对并发症、医疗过失行为、患者损害后果、因果关系等概念重新作简要陈述，从而使学员对相关卫生法律、法规，对诊疗护理规范、常规增加了认识，以达到减少和防范医疗纠纷的目的。
3 Seminar课程教学的体会
3.1 对教师的要求更高。在整个Seminar教学的实施过程中，教师不仅要有扎实的学科知识和丰富的教学经验，而且还要具有良好的组织、协调能力。为了确保Seminar教学过程的有序进行，教师必须在课前精心设计研讨主题，认真做好知识储备，对学员进行动员、督促和指导工作。在课堂研讨过程中，应避免出现怯场、冷场、偏离主题、绕开难点、陷入僵局等情况，作为Seminar教学的课堂组织者，必须对整个研讨过程实行有效的控制，应以高超的调控艺术，随时纠偏入轨，努力把学员的思维、兴奋点引导到研讨的主题上来，要尽可能广泛地组织学员参与研讨。最后应对研讨主题进行归纳总结，得出带有共识的正确结论。
3.2 培养学员综合运用知识能力、分析问题和解决问题的能力。这种教学模式把学习的主动权交给了学员，通过自己去找资料、收集和整理资料，组织讨论等等，逐步学会了学习的方法。学员在争论或讨论中，运用辩证的临床思维方法，去观察、分析和解决问题，从现象到实质，从片面到全面，从肤浅到深入。为不同临床学科学员提供了科际互动的场域，这种跨临床学科的交流和沟通，促进了学员之间相互取长补短，学习热情得到了极大的提高，潜力得到了最大的发挥，极大地调动了学习的积极性和主动性。在课程的进行中常常看到学员争论问题的固执和解决问题后的喜悦。实现 "授人以鱼，不如授人以渔" 的教育最终目标。
3.3 提出的Seminar课程的内容必须恰当。首先，因为医学继续教育的学员来自不同的临床专业和不同的临床岗位。所以，所选课程的内容应覆盖全体学员的知识领域，如涉及各个临床学科的医疗纠纷案例，抗生素的临床合理使用，合理膳食的营养与临床等。使Seminar课程与小型研究、模拟研究相结合，以免过虚，一定要落在实处。需要把握好以下几个要点：一是紧扣教学内容，不能偏离教学内容去寻找、设计研讨题目；二是难易程度适宜，过难或过易都不利于研讨的深入；三是抓住难点、疑点和热点问题，激发学员开展广泛深入、多维度探索的兴趣的与热情。
参考文献
1 雷安军. Seminar源流及对当前法学教育的意义[J]. 福建论 坛， 2007， 2（1）：19-21.
论文关键词 医疗纠纷 诉讼 解决机制
我国医患关系一直都处在一个紧张的环境中，尤其是最近这几年，医患矛盾更加激化，医疗纠纷案件越来越多，严重阻碍了我国医疗卫生事业改革的进程。为了缓解医患之间的这种矛盾，促进医疗卫生事业改革的进程，我们需要对医疗纠纷的诉讼解决机制进行探讨，以便能缓和医患关系。
一、医疗纠纷诉讼解决机制的特征分析
（一）有利于维护社会正义
在目前的医疗纠纷案件中，大多数都是采用调节制度解决医疗纠纷，医疗纠纷的调节制度只是为了找到一个令医患双方都满意的医疗纠纷解决方案，很多医院愿意以和解的方式化解这次的矛盾，只是为了缓和医患之间的关系，维护医院的形象。这种做法在一定程度上虽然是公平的，得到的结果是双方都满意的，但是却不一定能得到社会多数人的认同。在医疗纠纷案件中，调节制度对医患双方是公平合理的，但是却不一定能维护法律的权威与地位。而医疗纠纷诉讼制度的建立，不但可以解决各种医疗纠纷，还能有效的维护我国法律的地位，保证依法治国的顺利实施。
（二）可以为同类型的医疗纠纷案提供参考
通过医疗诉讼制度解决的医疗纠纷案，不但能解决医疗纠纷中的各种问题，还能形成一套统一的解决思路，为其它类似医疗纠纷案件的解决提供参考。因为我国走的是依法治国的道路，以任何一种方式解决医疗纠纷都必须以法院可能的判决结果为前提，而调解的结果也只能对案件双方的当事人起到约束作用，不会对案件以外的第三人造成影响，而医疗纠纷诉讼解决制度则可以对案件以外的第三人进行约束，因此医疗纠纷诉讼解决制度的效力远远高于调解等非诉讼解决机制。
（三）具有强制性
在利用诉讼解决机制解决医疗纠纷案件的过程中，国家作为主体参与到了案件的审理过程当中，因此无论何种解决方式都是国家意志的体现，进而保证了医疗纠纷案件处理结果的合理、合法性，削弱了案件当事人对案件结果的意识控制。在法院审理案件的过程中，可以对妨碍民事诉讼的行为人以妨碍公务罪提起告诉，避免了一些外力因素对诉讼结果的干扰。当一方当事人不愿意履行判决结果的时候，法院有权强制其实施，这一特点刚好可以提现国家法律的权威性、有效性和国家解决纠纷的规范性、强制性。
（四）在解决程序上更具有严格性
医疗诉讼纠纷解决机制之所以具有严格性，主要是因为从当事人提起诉讼开始到法院作出判决结果的每一个环节都是按照国家相关的法律程序完成的，比非诉讼医疗纠纷解决机制的审理过程更加严格。在审理的过程中，法院必须要查清楚整个医疗纠纷案件的事实，这也是法院代表国家维护社会正义的体现，符合公正解决医疗纠纷的客观需要。
二、现行医疗纠纷诉讼解决机制中存在的问题
（一）病历的认证上存在困难
首先，医院还无法全面的认识到病历的重要作用，在现有的医疗条件中，很多医护人员还不能认识到病历的重要性，认为病历只是对病人医疗活动的一种简单的记录，却没有认识到病历应该是医生临床实践经验的总结，也是解决医疗纠纷有效的法律依据，由于医护人员的在病历的认识上存在误区，进而影响了病历的真实性。其次病历相关内容不完善，病历是解决医疗纠纷案件的最有效的证据，因为病历记录了病患整个的医疗过程，但是在实际工作中病历却经常出现问题。例如病患的住院病例中缺少护理记录或者是护理记录的时间不正确等等，因而影响了病历的使用。最后，缺乏完善的病历管理制度，因为病历是医生临床工作总结，因此一般都是医生手写的，有的医生为了追求速度字迹可能比较潦草，不容易辨认，再加上由于病历管理过程中可能会出现的一些不可抗力因素，很可能导致病历遗失，进而影响到病历后期的使用。
（二）司法诉讼的诉讼效率不高
首先，诉讼的负价值性远远高于正价值性，因为很多病患认为在诉讼中获得经济利益远远要小于调解中获得经济利益，因此他们会尽量避免通过诉讼的方式来解决医疗纠纷。其次，诉讼的成本过高，超出了大多数病患的承受范围。目前，我国医疗纠纷案的诉讼解决机制主要是依靠政府的立法，通过人民法院来审理案件，再加上法院审理案件的过程中原被告都是委托律师来进行诉讼的，需要缴纳一部分律师费，除此之外，还需要缴纳其它的一些费用，总的来说诉讼成本比较高，病患在接受医疗的过程中很有可能已经用光了所有的积蓄，无法再承担如此昂贵的诉讼费用，因此他们会选择成本较低的非诉讼解决方式。最后，诉讼过程比较复杂，时间比较长，根据以往的案例我们不难看出，由于诉讼涉及到很多的过程，在每一个环节执行的过程中都需要浪费一定的时间，从原告提起诉讼到法院审判中间经历的过程都比较复杂，例如医疗纠纷的过错认定、患者的伤残鉴定等，都需要有专门的机构进行鉴定，这些鉴定机构又有自己的一套鉴定程序，因此会浪费大量的时间。
三、医疗纠纷的诉讼解决机制的完善措施
（一）提高病历重要性的认识，做好病历管理工作
1.提高医护人员对病历重要性的认识
医护人员最应该认识到病历的重要性，因为每一份病历都是医护人员临床工作经验的总结，可以为医护人员以后的医疗工作提供参考，因此主治医生在填写病历的时候应该有耐心，字迹要清楚，不要一笔带过，以提高病历的证据性。
2.增强医护人员的责任感和使命感
造成医患关系紧张的一个主要原因就是医护人员的服务不到位，得不到病患的认同，因此医护人员应该增强自己的责任感和使命感，医院在提高医疗水平的同时应该做好医院职工的思想政治教育工作，注重医德的培养，医护人员应该提高自己的服务水平，努力赢得病患的认可。医护人员的责任感和使命感增强了，自然而然就会提高服务水平，病历的填写的过程中错误也就会相继减少。
3.建立完善的病历管理机制
由于大部分病历都是由主治医生手写的，因此医院应该根据《病历书写基本规范》对医务人员的书写过程进行规范，保证手写病历的真实性与有效性。另一方面，医院应该建立电子病历，手写档案固然重要，但是手写病历在保存的过程中面临的不可抗力太多，很容易发生遗失，因此医院应该适应现代化建设的发展要求，完善病历的信息化建设，建立电子病历，将病人的情况及时录入到系统当中，实现病历的信息化管理。
（二）提高医疗纠纷诉讼解决机制的诉讼效率
1.降低诉讼成本
病患或者病患家属不愿意选择诉讼的主要原因就是因为诉讼成本过高，因此国家有关部门应该适当的缩减诉讼成本，调整各个项目的收费标准，另外，医院还应该给予适当的补贴，对于利用诉讼机制解决医疗纠纷的病患或者病患家属，国家应该给予一定的补贴，采用比例分摊的方式为诉讼人承担一定的费用，以减轻病患或者病患家属的负担，进而吸引更多的人用诉讼的方式解决医疗纠纷。
2.建立医疗纠纷预案登记制度
在当事人向法院提起医疗纠纷诉讼之后，法院立案受理之前，应该对符合法定起诉条件、有调节可能的案件，在得到当事人的同意之后法院可以引导当事人到社会法庭、调节委员会或者是相关结构进行法院委托下的调节，调节不成在由法院正式立案受理。这样不但可以达到诉讼与调解的配合，还能符合司法价值取向，得到社会的认同。同时相关部门应该注意的是预立案和委托调节应该是免费的，委托调解的结果应该具有民事合同的效力，在公证以后，如果一方当事人不履行结果，法院有权强制其实行。这样不但可以降低诉讼成本，还可以缩短诉讼时间，维护了当事人的利益，有利于和谐社会的构建。
3.减少鉴定过程，缩短鉴定时间
我国新颁发的有关医疗纠纷民事案件的通知当中规定，医疗赔偿纠纷有两种，一种是由医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，另一种是医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，并根据诉讼理由分别采取两种鉴定方式和赔偿依据。由于不同的当事人对该规定的看法不同，因此诉讼方为了追求利益最大化，力图在鉴定机构、赔偿标准上都会选择对自己有利的理解，进而引发了医疗纠纷诉讼中的二元化现象。不但增加了当事人的负担，还浪费了一定的司法资源，使诉讼过程更加复杂，因此相关部门应该减少不必要的鉴定过程，全力解决医疗纠纷中的二元化现象，取消一些非必要的医疗事故鉴定方法，减少鉴定的次数，以降低诉讼成本，缩短诉讼时间，提高诉讼效率。
4.注重医法综合型人才的培养
经过我们对最近几年审理过的各类医疗纠纷案件的研究分析发现，医院面临的医疗纠纷和法律性问题进一步增加，因此医院对既懂医学又懂法学的复合型人才的需求也逐渐增加。要从根本上解决社会主义市场经济下的涉医法律问题，则需要有一大批既懂医学又懂法学的高精尖的复合型人才来为医疗纠纷案件中的双方当事人提供法律援助，政府相关部门也需要及时引进一批高精尖的医法综合型人才。因此医院和国家相关部门应该为根据自身的实际需要培养一批医法综合型的专业化人才，最大可能的维护医疗纠纷案件中双方当事人的合法权益。
（三）建立健全医疗纠纷有关的鉴定制度
1.成立专门的鉴定机构，完善鉴定体系
目前医院鉴定过程较慢的主要原因之一就是缺乏一个专门的鉴定机构，在诉讼过程中凡是需要鉴定的材料和事故责任等需要去不同的机构进行鉴定，这种做法虽然提高了鉴定结果的可信度，但是却延长了案件审理的时间。因此政府应该建立一个专门的鉴定机构，专门负责诉讼过程中相关材料的鉴定工作，根据目前鉴定工作的实际情况，完善相关的鉴定体系。另外还要配置专门的鉴定人员，在医疗过错的鉴定人员中做好选择医疗协会推荐的专业人才为鉴定小组成员，这样不但可以节省鉴定的流程，缩短鉴定的时间，还能提高医疗纠纷案件的处理效率。
2.统一医疗损害鉴定标准
记者在天津市和平区人民法院采访中了解到，2002年至2004年，该院在审结的95件医疗纠纷案件中，通过判决支持患者诉讼请求的为49件，通过调解支持患者诉讼请求的为26件，两项之和为75件，占所结案件的78％，除撤诉案件外，判决驳回患者诉讼请求的仅为13件，占14％。这些数字显示，在和平法院，医患官司不再难打。
实行专业化审判
统一赔偿范围标准
据和平法院院长刘建国介绍，医疗纠纷案件审判标准不统一，各地存在着很大的差异，也引起了很大的争议，争议和差异主要体现在赔偿的范围和数额等方面。国务院《医疗事故处理条例》的颁布施行，为法院医疗事故纠纷案件的审理提供了依据。为进一步提高医疗纠纷案件的审判效率和质量，该院将这类案件交由相对固定的合议庭进行审理，重大疑难案件由庭长担任审判长。合议庭成员平时注重专业知识的积累，案件审理中对难点问题进行认真的研讨，坚持按照《条例》规定的赔偿标准处理医疗事故纠纷案件，既考虑医疗机构正走向市场的现实，又考虑相关保险制度尚未建立健全，赔偿数额过高会加重医疗机构负担；既考虑到医疗行为的特殊性和专业性，也注重保护患者的合法权益，因此，有效地避免了此类案件赔偿的尺度、标准和范围及赔偿数额不统一的问题，提高了此类案件的审判水平。
坚持司法为民思想
维护弱势患者权益
在医疗纠纷案件的审判中，和平法院十分注重医患之间的诉讼平等地位，依法允许患者充分陈述观点，并责成医院尽到其应尽的举证责任，努力落实司法为民，全力维护双方当事人尤其是弱势方患者的合法权益。
在该院判决支持患者诉讼请求的案件中，体现出不少新的审判工作思路。不仅经医学鉴定为医疗事故的案件患者能得到赔偿，而且对未经鉴定或经过鉴定不构成医疗事故的案件，法院也根据案件的具体情况，判决医院对在治疗中存在的过错承担相应的责任。法官向记者讲述了这样一起案例。
在钢绞线厂工作的曾师傅左眼被钢丝抽伤，玻璃体积血，在眼科医院进行手术。手术中被告在未告知原告的情况下将原告左眼晶体摘除，但经鉴定手术诊疗符合常规，不属于医疗事故。此案经法院审理后认为，被告未经原告同意，将原告的左眼晶体摘除，未尽告知义务，违反了相关规定，被告的医疗行为存在瑕疵，应给付原告一定的经济补偿，因此判决被告赔偿原告1.2万元。
充分发挥审判职能
注重办案社会效果
医疗纠纷案件是审理难度较大的案件，同时与人民群众的利益密切相关，有些案件还受到社会各界的广泛关注。在审理此类案件中，和平法院十分注重法律效果和社会效果的统一。
去年3月，和平法院审结了一起患者状告胸科医院及外国药品“拜斯亭”生产厂家的涉外医疗纠纷案。年过七旬的邢老太因病住院治疗，医生为其使用了德国拜耳公司生产的名为“拜斯亭”的药品，出院后依然按医嘱继续服用。一个月后，邢老太出现“横纹肌溶解症”，双下肢瘫痪。邢老太认为，医院在“拜斯亭”被国家药监局叫停后没有及时通知自己，“拜斯亭”的不良反映导致自己重病在身，病情与“拜斯亭”副作用有因果关系，因此要求胸科医院、德国拜耳公司和拜耳医药保健有限公司赔偿各项经济损失50万元。胸科医院认为，整个治疗过程无过错，原告起诉事实不清，因果关系不明；拜耳公司和拜耳医药保健有限公司认为，“拜斯亭”药品不存在法律规定的产品缺陷，原告以拜耳公司向中国国家药监局申请召回药品的行为，来推定其损害后果与服用“拜斯亭”有因果关系无据，推断过于主观。
（西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，陕西 西安 710021）
【摘 要】随着医疗纠纷数量的不断增加，缓解医患关系，解决好医患矛盾，也已经愈来愈成为我们关注和重视的焦点问题之一。从分析医疗纠纷中患者的不利地位入手，指出医疗纠纷中患者处于不利地位的主要原因，是由于医疗行为的专业性和医疗资讯掌握的垄断性，以及法律法规的不完善、不统一。
关键词 医疗纠纷；医患关系；患者权益
0 引言
由于医疗行业具有极强的专业技术性，其行业的特殊性质以及习惯的信息封闭等因素，使医患双方的地位呈现极度失衡状态。因而出现医患纠纷之后，患者一方总是处于弱势和不利地位，患者的维权之路往往坎坷曲折。他们在身体上遭到医疗事故损害饱受痛苦的同时，心里和精神上也常常受到伤害。愤懑、无奈、悲伤、绝望，往往会使他们做出过激行为，导致伤害医务人员的事件时有发生。结果不仅造成更多尴尬的“悲剧”，也使本就紧张的医患关系更加趋于恶化。
1 现行医疗纠纷中患者处于不利地位的原因
我国对医疗纠纷争议的处理机制，目前通常分为三种程序：一是医患双方当事人协商解决程序；二是当事人申请卫生行政部门主持调解程序；三是向人民法院起诉的诉讼程序。从上述所列举的程序中可以看出，医疗纠纷中患者所处的地位与医疗机构一方并不平衡，其弱势与不利十分明显，究其原因，我认为主要有以下几个方面。
1.1 医疗行业极强的专业技术性以及医疗机构掌握医疗资讯的垄断性，是患者处于不利地位的主要原因
医疗行业的宗旨是治病救人，它日常的中心工作就是服务患者，为患者解除病痛。其医疗行为极强的专业技术性、先进的科学诊疗手段以及不断创新的医疗成果，就是患者对其产生依赖和信任的前提。因而长期以来，自然而然地就形成了医疗机构与患者信息不对称，患者求医治病总是处于被动地位的局面。所以一旦发生医疗纠纷，双方地位失衡显而易见。
1.1.1 医疗知识不对等，患者过于依赖医院和医生
通常情况下，大多数患者和其家属都不懂医疗知识，到医院看病，完全是盲目听从医生。尽管法律法规都有明确规定医院对患者的病情有告知义务，患者对于治疗方案有选择权。但对于极具专业性质的医疗方案，患者根本不可能完全理解和明白，怎样治疗、是否手术、选择何种手术方案，大多都有医生决定。出于对医疗机构的信任和依赖，绝大多数患者都是抱着把身体和命交给医院和医生的想法，很少有人会去过多的怀疑医生定出的治疗方案。所以，各种病历、手术记录上的患者及其家属签字本质上是走形式化的。可是，当出现医疗纠纷时，医疗机构却以患者及其家属已经签字同意、院方已经履行告知义务为由推卸责任，这显然对患者一方是不公平的。患者一方由于不懂专业知识，很难找出医院存在过错的证据。即使通过鉴定机构进行鉴定时，患者一方也往往不知道哪些病历资料和检查资料对自己有利。而作为掌握专业知识和技术的医疗机构一方来说，对此却十分清楚明白。因此，在提交病历资料和医疗资讯时，医疗机构往往占有主动权和优势地位。这种医疗知识不对等，患者过于依赖医疗机构的现状，是导致医疗纠纷时，双方地位失衡，患者处于弱势的根本原因所在。
1.1.2 医疗资讯掌握不对称，患者信息掌握不及医疗机构
在医疗损害领域存在一种特殊的情形，即受害患者与医疗机构之间在医疗资讯的掌握上存在严重的不对称现象。从患者在医疗机构寻求医疗诊治过程中，患者的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料等医疗资讯几乎全部都掌握在医疗机构一方，所有病历资料都是由医疗机构及其医务人员按照规定填写并妥善保管的，而患者手中却一无所有。对于病历记录是否客观真实，病情记载是否全面详细，患者都无从知晓，更谈不上去进行监督和检查。事实上，出于对医院和医生的信任，很少有患者去查阅质疑病历资料，也没有人去主张对病历资料的知情权。然而一旦发生医疗纠纷，医疗机构和患者之间的这种信息严重不对等，就会使受害患者处于极为弱势的地位。在医疗侵权纠纷案件诉讼中，患者一方向法庭提供的病历资料，多是医疗损害事实发生后，从医疗方封存的病历复制所得。由于医疗方掌握主动权，为规避侵权责任进行病历的篡改与伪造的可能性非常大。在这种时候，仅仅指望以所谓的职业道德去约束医院的行为并不现实。医疗方完全可以打着修改的旗号行篡改之实，或者直接重填一张空白病历取代旧的病历。而患者一方却由于病历从始至终掌握在医院手里，对于病历的虚假性绝大多数时候无法证实。因为患者一方根本不具备证实病历虚假性的能力和条件，无法找到医院对其病历造假的证据。
因此，医疗行为的专业性和医疗资讯掌握的垄断性，使医疗侵权事故发生后，患者方处于极其被动的地位。患者这一“不利地位”常常成为法院在医疗纠纷诉讼中判决患者一方败诉的重要原因。
1.2 医疗事故的鉴定在医疗纠纷中至关重要
在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，无论当事人选择哪种解决方式，首要解决的问题就是确定医疗事故责任在谁。因此，医疗事故鉴定①在处理医疗纠纷中至关重要，合理、公正的医疗鉴定结论，往往是医疗纠纷调解的依据和诉讼的重要依据。但由于医疗损害责任鉴定制度目前比较混乱。国务院的《条例》中规定由医学会进行鉴定，《侵权责任法》生效之后，究竟是医学会进行鉴定，还是司法鉴定机构进行鉴定，或者另行设立新的鉴定制度，并未做出规定。因而，在司法实践中，就委托司法鉴定还是医疗事故技术鉴定这一问题往往就成为医患双方反复争执的焦点问题。而围绕“过错”与否，不同的医疗鉴定部门往往又会出具不同的结果。如从某市医学会进行医疗事故鉴定的情况来看。2002年10月~2006年10月期间，委托某市医学会进行医疗事故鉴定的医疗纠纷民事诉讼案例共62例。其中鉴定构成医疗事故的有15例，不构成医疗事故的有47例（47例中有28例在鉴定报告书分析意见中记录医疗机构存在医疗违规行为或医疗缺陷）。这62例中，有25例因一方或双方不服，又经省医学会进行了再次鉴定，再次鉴定后，两次鉴定结论完全一致的有19例，不一致的有6例。另外在全部案例的审理中，有10例原告方（患者方）又提出进行了司法鉴定②。这种重复鉴定、多头鉴定现象的普遍出现，往往使医疗纠纷案件的诉讼时间长、难度大、成本高，患者的合法权益不能及时得到维护。
注释
①医疗事故鉴定,是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组,运用医学、法医学等科学知识和技术,对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动.
1资料与方法
1.1评价指标教学结束后（2013年6月）对学生进行临床技能操作考核，操作考核量表采用我院临床技能教学小组制定的临床技能操作评价量表比较两组学生技能操作掌握情况的差异。临床能力主要包括临床处置能力（查对制度、洗手原则、操作用物收拾整理）、沟通交流能力（语言组织能力、态度、交流技巧、获取患者及家属支持能力）、操作技巧、人文知识、法律知识5个维度，共18个条目。由1名固定的授课教师对学生操作能力进行评价，在学生操作正确的条目后打钩。
1.2统计学方法问卷采用Excel录入数据，SPSS16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组比较行独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
比较两组学生操作能力情况（以胃肠减压为例）。运用情景模拟医疗纠纷组学生的临床处置能力、操作技巧、沟通交流能力、人文知识、法律知识等各维度相关知识点的操作情况明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
临床技能学是一门新兴临床基础学科，是知识转化技能的钥匙，也是临床基本理论知识、基本技能、交流技能、科学思维能力培养的关键阶段。为确保知识的完整性和系统性，情景模拟医疗纠纷教学模式的融入是临床技能课程的优先选择。情景模拟医疗纠纷在课程设置和安排上体现了整合知识点、注重技能训练的理念，教学目标从单纯的知识传授转变为注重学生运用理论知识和临床技能、独立思考、解决及寻求解决问题方法的能力。传统的医学教学模式不同程度地存在重理论轻实践、重知识轻技能、灌注多启发少、学生学习主动性发挥不足等弊端。而情景模拟医疗纠纷教学模式，在问题解决和案例分析的过程中，巧妙地把理论和实践有机结合，调动学生的信息管理能力，运用批判性思维对海量信息进行甄别和吸纳，灵活整合各种资源、多方途径获取知识，解决问题，拓展思路，唤起求知欲，激发独立思考和分析决策能力，培养科学的临床思维模式，契合了全球医学教育最基本要求的核心能力要求。
本研究结果提示，在临床技能教学过程中运用情景模拟医疗纠纷组的学生临床处置能力、操作技巧、沟通技能、人文知识、法律技能等各临床操作能力的掌握情况均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。这说明通过情景模拟医疗纠纷教学为学生创设情景和角色演练能让学生真正了解临床医疗环境和氛围是十分复杂和多变的，能在高压力工作环境中提高临床处置能力、操作技巧及沟通交流能力、自我保护意识及医疗纠纷防范意识，达到技能培训的真正目的，增强学生的角色适应能力。在临床技能教学中运用情景模拟医疗纠纷教学，为学生创造一个从学生转变为医师的临床氛围，使其尽快熟悉“真实”医疗环境，有利于提高其分析解决临床问题的能力和医患沟通技能，且培养了其对临床技能学习的热情和兴趣。情景模拟医疗纠纷教学需要所有学生发挥个人的主观能动性去收集资料、查阅文献、分析案例、参与讨论、归纳总结，并根据医疗纠纷案例进行角色扮演，把学生置于临床实际具体工作过程中，在学习过程中相互配合、积累经验。这使学生对技能方面的理论知识也有一个重新认识，通过学习－思考－操作－再学习－再验证－再反思等系列学习实践模式，真正体会了不同角色在临床技能实践中的作用，体会了理论知识在实践中的意义。
虽情景模拟医疗纠纷教学模式相比传统教学模式有较多优势，但仍存在一定局限性。情景模拟医疗纠纷教学法是一种强调内在发展的教学方法，目前仍缺乏科学有效的评价体系；且该教学研究样本量小、观察时间短说服力不足；其次在沟通技巧、人文知识、法律知识方面情景模拟医疗纠纷方面还有欠缺，需进一步详尽或完善。情景模拟医疗纠纷教学作为一种教学模式融入传统学科的开展和推广，是临床教学初步探索的必经阶段，有待今后多院校积极开展大量教学工作去摸索发掘。综上所述，尽管情景模拟医疗纠纷教学模式目前还存一定的局限性，但作为一种先进的教学理念，实现了专业理论、基础技能和思维模式的内在衔接和一体化，实现了从“授之以鱼”到“授之以渔”。充分体现了合理整合知识点、拓宽教学容量、强化技能训练、培养沟通交流能力和自主学习能力等功能。在临床入门阶段，将情景模拟医疗纠纷教学与传统教学模式有机结合优势互补，既确保了学生认知体系的总体性、系统性，又将“终身学习”的理念和能力深植其间，激发了学生的学习兴趣和内在动力，不失为一种值得推广的高效、科学的教学模式。
作者：韩英蒲丹张超赵蓉马俊荣刘玲莉单位：四川大学华西医院临床技能中心
[关键词]知情权 医疗纠纷 法律保护
患者的知情权与隐私权是医患关系中的两项重要的基本权利。不过,在医疗过程中,患者知情权与隐私权的行使却在很大程度上存在着困难和冲突。事实上,权利与权利的冲突不仅是司法实践中法官们所遇到的难题,同时,它也是学术界关注的焦点。
一、知情权概述
(一)知情权是什么
知情权(right to know)又称为了解权或知悉权。就广义而言,是指寻求、接受和传递信息的自由,是从官方或非官方获知有关情况的权利;就狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利。知情权的法律根据是宪法,也就是说,知情权是公民的宪法性权利。首先在宪法中明确规定这一权利的则是1949年实施的联邦德国基本法,该法第5条中规定,人人享有以语言、文字和图画自由发表、传播其言论的权利并无阻碍地依通常途径了解信息的权利。一般情况下,患者的知情权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗方案知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等,确立和保护患者的知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现,是患者“有效承诺”的前提,有利于患者主体地位的确立,也有利于规范医患双方的关系。
(二)患者享有哪些知情权
那么,患者享有哪些知情权?笔者归纳出以下几点:1,基本信息了解权;我国相关法律规定:患者有权知道自己的病情、诊断、治疗情况;2,医疗风险知情权;患者有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况;3,治疗措施和治疗方案的知悉权和选择权;患者有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案,在有多种治疗器械或多个治疗方案时,有选择权。 4,其他权利:医疗费用知晓权;患者有权知道医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。我国现行的《医疗事故条例》中明文规定了“病人有知情权” ,病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。遗憾的是目前大多数医生尚不理解,未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。
(三)医师在知情权保护中的义务
关于患者的知情权,《执业医师法》第22条明确规定:关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。由此可知,患者由对自己的病情和治疗措施享有知情权,相应的链接上了医师对患者的告知义务。即医师有依据相关法律、法规履行向患者进行告知的义务;有经患者同意后才可进行相关检查、治疗的义务;有解答患者对告知相关问题的义务;有告知避免患者产生不利影响的义务;在不宜或者无法向患者告知的情况下,有向患者近亲属或其它法律规定的关系人进行告知的义务。
但是,医师在对患者履行告知义务的时候,也要适度,要注意避免不利后果。《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时,根据法律规定,为避免因手术签字而给患者造成不良影响,上述规范还规定,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。在这种情况下,医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意,在患者无法行使该项权利时,应及时征得患者家属的同意。医疗事故处理条例规定:“在医疗过程中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”执业医师法也有此规定。这包含两层含义:首先,医院必须确保患者的知情权;其次,医院确保患者知情权应当注意方式,避免不利后果发生。在某些特殊情况下,医护人员可选择适当的时机或方式,以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响,或向其近亲属介绍病情,视为对患者知情权保护的延伸。
二、医疗纠纷概述
(一)对医疗纠纷的法律界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分成两类:一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但发生的原因不同,前者致害的原因是以发生医疗事故为前提,后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
(二)目前医疗纠纷的原因
1、 医务人员方面的原因
1.1 医务人员法制观念薄弱, 缺乏服务意识, 在具体工作中表现为严重的不负责任, 擅离职守、玩忽职守的情况造成病员不良后果, 虽然只占医疗纠纷中较小部分, 但对整个医疗卫生行业造成了极坏的负面影响。
1.2 医务人员专业不精、操作不当, 出现漏诊、误诊、误治, 在医疗纠纷中占有较大比例。
1.3 医院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 对烦躁患者管理不善而导致坠床, 等等。
1.4 医疗单位服务态度差: 医务人员解释病情缺乏耐心,和患者沟通交流不够, 引起患者的误会和不满。
1.5 还有一些不具备大型、复杂、疑难手术条件的医院在不具备必要的仪器、设备以及相当业务素质的医务人员的条件下, 盲目开展业务引起的医疗纠纷,等等。
2 、病员及其家属方面的原因
2.1 病人及其家属缺乏医学知识
2.2 病员及其家属在治疗前存在不切实际的、过高的期望,忽视了医学本身的复杂性和风险性, 当出现与自己预期结果不同的结果时, 就认为医务人员有过失, 从而引起纠纷。
2.3 也有极少数病人及家属是由于为了满足某种私欲无理取闹, 故意挑起纠纷的情况。
(三)医疗纠纷的司法处理
1、医疗纠纷的司法处理机制——举证责任倒置原则
所谓举证责任倒置,指基于法律规定,将通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中,“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则,而举证责任的倒置则是这一原则的例外。2002年4月,最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下称《规定》)9月份正式实施,其中第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,即医疗纠纷举证责任倒置。回顾《规定》实施以前,由于医疗过程技术性强,信息不对称,患者绝大多数情况下是处于不利地位的,在医疗纠纷案件中胜诉者很少,于是医患冲突在近年愈演愈烈。《规定》实施以来,取得了良好的社会效果,患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护。
2、对医疗纠纷的司法处理机制的意见
不过,也有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任,导致医生趋利避害,影响了医务人员对医学新知探索的积极性。这在现实生活中确实容易存在,医生们由于对责任的畏惧,防止异常情况的出现,于是对患者的各种身体检查蜂拥而至。加之医生不轻易确诊,凡事都打太极,这个说“可能”,那个说“大概”,使患者在面对高额的结账单后对自己的病情仍然是一头雾水,其利益并没有受到真正的维护。这样,最终的受害者还是病患者。总而言之,给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德,还要使其严格遵守有关规定和操作规范,同时医务人员还要尊重患者的知情权。而现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因,某些医学上的未知难题,就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的,它既有社会的原因,又有科学技术的原因,使得审判人员在审理此类医疗案件时遇到很多困难。为改进医疗纠纷处理机制,公平解决医疗纠纷,笔者认为可以从以下2种提升审判人员对医疗纠纷案件的司法认知能力上进行改进:
(1)统一医疗案件的审理法官,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的审判员来组成合议庭进行审理;
(2)若统一医疗案件中的审理法官难以实施,则可以统一医疗案件中的人民陪审员,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的人民陪审员来组成合议庭进行审理。
三、患者知情权的法律保护
患者知情权屡屡被侵犯,因患者知情权得不到保障而引起的医疗纠纷日益增多。这一问题也越来越受到政府相关部门,以及社会各界的关注。那么,患者的知情权究竟应该由谁来保障呢?
(一)为何患者的知情权会被侵犯?
患者的知情权被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足够的医学知识,患者通常处于弱势地位,需要做哪些检查以及用什么药,都由医生决定,而患者多半是无条件服从的。与此同时,人们有病都喜欢往大医院挤,造成大医院人满为患。而这些大医院的医生们一天接诊患者至少几十名,根本没时间给患者详细解释病情、治疗应该注意的事项等问题。来看病的患者往往是排了大半天的队,最后却被医生三言两语给打发了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交钱。第二,患者的知情权被剥夺,专家认为还有更深层次的其他因素。首先在心理上,医生有着下意识的“隐瞒”基础——由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系,使医生的隐瞒变得轻而易举。同时,在目前医疗管理的有关法规中,对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷,病人即使是花费极大代价换来病愈,也会因为病情的缓解而缺少追究的意识,无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。其次,从心理学角度而言,一个人在患病的状态下,其主观判断力会相应地下降,心理和精神上的压力也会加重,既有强烈的恐惧,也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下,医生们的“隐瞒”行为便变得太容易实现了。有的医生把患者当作门外汉,认为即使告诉他们也不能理解,“说了等于白说。” 有时甚至连治疗方案都没有告诉患者或家属。广州某三甲医院有一案例:患者是在手术的前一天,才从主刀医生递给他的“手术同意书”中得知实施该手术的风险。至于治疗的细节,包括检查、治疗、药品等项目,患者根本无从知晓每个项目的来龙去脉和具体缘由。至于需要多少治疗费用,需要治疗多长时间,患者更是“一问三不知”。由于存在着信息不对称的问题,医生与患者缺乏有效的沟通,患者治疗时总觉得自己很被动,该做什么不该做什么茫然无头绪,只能任由医生“摆布”。还有一些医生则出于对病人的反复询问和举棋不定感到不耐烦;此外,也有医生提出“让病人知道得太多,也许会因其不接受而错失治疗时机”。患者的知情权就在这种有意或无意的情况下被剥夺了。
(二)完善对患者知情权法律保护的几点建议或改革的方向
1、应进一步完善各种制度规范;
如果知情权仅仅限于对宪法的解释或者是一般性、原则性的规定,而没有上升为具体化的制度,那么它仍然是一种抽象性的权利,在了解权、选择权、请求权等方面的作用亦无从实现。要真正使其得到保障就必须使其具体化,制定医疗公开的制度,确立公开化的原则,明确知情权的对象,公民行使知情权的程序以及对知情权的限制等。
医方制度不够完善,管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料,其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出的病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多,这些病案资料在诊疗过程中又实行由医院方单方保管,患者一旦发现涂改等现象,就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌,就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面,钢钉断裂等问题多年持续发生,是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息?这是争论已久和亟待解决的一个问题。一些钢钉断在患者骨内,甚至是椎体内,确实给患者带来了较大的痛苦和担忧,医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。无论是患者知情权的落实还是同意权的履行,我国医方都做得不够,医方没有下功夫去琢磨。目前,“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”?
这样基本的问题,有很多医院管理者还搞不清楚,从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明,我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范,保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益,这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的,这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度,就是为了重建医患双方的信任。有了信任,所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加!
[中图分类号]R197.322 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)11-0048-01
随着卫生法制建设的不断完善。人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高，加之社会上各种负面因素的影响，医疗执业环境越来越差，医患关系紧张，医疗纠纷不断。在日常的医疗护理工作中，一旦触犯了患者的利益，不管其行为是故意还是过失，都有可能引起医疗纠纷。因此，医患人员必须树立法制观念，懂法守法，加强责任心，强化服务意识，构建和谐的医患关系，防范各种医疗纠纷的发生。
1 医护人员必须懂法守法，依法执业
医院各级管理者要加大普法力度，加强全院医务人员有效防范医疗纠纷的意识，各科室定期组织学习、讨论报纸、杂志上刊登的典型医疗纠纷案例，从中吸取教训、总结经验，防患于未然。科主任、护士长对科室中出现的差错以及患者反映不满意的地方，要及时组织本科室医护人员针对具体问题进行分析。讨论并制定出相应的防范措施，防微杜渐，杜绝类似问题的出现，有效防止医疗纠纷的发生。
2 严格遵守各项规章制度，规范医疗护理文书的书写
认真分析总结近几年来医疗纠纷的原因，发现不少医疗纠纷的发生，并不是因为技术方面的原因，而是临床医技科室存在太多影响医疗质量的不安全因素。是一些很低级的错误导致了严重的后果。如医疗安全制度、危重疑难病历讨论制度、术前病历讨论制度、危重病历报告制度得不到落实；部分科室负责人重经济效益、忽略科室管理；病历书写不规范、不及时、不完整，表述问题欠准确，模棱两可，书写记录随意涂改；医疗服务不到位引起患者不满意；医疗收费不及时、不认真造成漏收费尤其是多收费；医疗纠纷发生前后，医务人员手足无措，不知道如何正确保护自己等。这些医疗安全隐患，常常成为引发医疗纠纷的导火索，如要不及时采取有效的干预措施，医疗纠纷的发生是不可避免的。另外，医疗文书作为一种法律文件，是权威性的书证材料之一，一定要妥善保管好。因此，严格遵守各项规章制度，规范书写各种医疗护理文书，不仅是每位医务人员的职责所在，而且是一种非常有效的防范医疗纠纷的重要依据。
3 加强业务学习和培训，不断提高业务技术水平
医疗卫生服务行业是一个专业性很强、知识更新比较快的行业，医护人员必须不断为自己充电，补充新的医疗护理知识，提高自己的专业技术水平，只有掌握了精湛的医疗技术，改善服务质量，才能赢得社区居民的信任，从根本上防范医疗纠纷。因此，公立医院有必要加强对社区卫生人员的业务培训，练好内功，跟上医学科技发展的步伐，为社区居民提供优质的医疗卫生服务。
4 重视医患沟通，构建和谐医患关系
目前，绝大多数患者对医疗技术期望值过高，对医疗的不可控制因素缺乏认识以及医患沟通不足，这些现象都有可能成为产生医疗纠纷的因素。因此建立良好的医患沟通制度，构建和谐医患关系是十分必要的。现在的医患沟通，虽然没有权威性的制度来规定，也没有权威性制度来约束，但是医患沟通的目的非常明确，就是达到医患的相互理解，相互信任、相互支持、减少不必要的误解，所以医务人员要重视医患沟通，并把它作为自己工作的一项重要内容来做，有责任、有义务向患者及家属宣传临床医疗的特殊性、高科技性和高风险性，引导群众理性对待医疗风险和医疗损害，增进社会各界人士对医疗卫生工作的尊重、理解和支持，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系。
近年来各种各样的医疗纠纷不时见诸报端，发生的各种不良事件证明，信誉的丧失常常在一夜之间，而建立信誉需要日积月累。结合日常工作中遇到的各种现象总结分析发现，不少医疗纠纷产生的最初原因，通常是在工作上存在一定的不足，如未履行告知义务、收费不合理、服务态度欠佳等，虽然这些不足以构成医疗事故、也没有造成严重的不良后果，但却容易引起患方的不满意，如果医院对患方的不满意处理不当，就会引发医疗纠纷。笔者认为，防范医疗纠纷必须规范医疗行为，医务人员在诊疗活动中，应牢固树立依法行医的理念，严格遵守诊疗护理规范和常规，仔细看病，耐心宣教，合理检查，合理收费，合理用药，治疗安全有效，才能感动病人，温暖病人，逐步建立起和谐的医患关系。
妇产科的医疗纠纷发生频率较高。本文总结了妇产科医疗纠纷发生的常见原因，并提出相应的防范对策。
关键词：
妇产科；医患矛盾；医疗纠纷
妇产科作为迎接新生命的地方，不仅仅是一个单纯意义上的科室，更是承载了母婴与多个家庭希望的“天堂”。而作为白衣天使的妇产科工作者，必须要承担起更多的责任与嘱托。然而在现实中由于操作不当或各种突发性原因造成的医患纠纷几乎占据了各种主流媒体的平台。我国医患关系紧张程度在最近几年也达到了顶峰。各种由医患矛盾升级造成的惨剧频繁发生，使我们需要对医患纠纷进行重新的审视。而作为普通的医疗工作者，我们有责任和义务去提升自己的医术、医德来避免医疗纠纷的发生。当前的妇产科学术探究侧重于临床理论，而如何来避免、防范妇产科的医疗纠纷，在当前的妇产科学术探究中还相对较少，本文也正是在这样的背景下进行研究与创作的。
一、全面开放二孩政策下的妇产科
2015年10月，我国十八届中央委员会第五次全体会议公报指出：坚持计划生育基本国策，积极开展应对人口老龄化行动，实施全面二孩政策。二孩政策的全面放开对我国医疗体系中的妇产科产生了重大影响。二孩政策的全面放开使全国范围内的生育欲望迅速提升，而这种短时间内爆发的生育数量会在今后几年都维持在一个相对较高的水平上。生育人数总量上升对当前医院妇产科来说是一个巨大的挑战。从医疗资源分布上来说，我国的优质医疗资源大多集中在县级以上的城市中，而绝大多数产妇也会选择医疗资源相对优异的医院进行体检、分娩等。这就使医疗资源不平衡所产生的消极影响被进一步放大。而产妇数量短时间内的激增，无疑对城市医院中的妇产科医疗资源、医护人员等产生了巨大冲击。就医人数的增多也必然会使妇产科医疗纠纷发生的概率有所提升。如何更好地优化妇产科医疗资源，降低妇产科医疗纠纷，也成为了二孩政策下医院妇产科需要解决的头等问题。针对妇产科存在的护理安全隐患实施有效的管理,能够将护理工作安全性显著增强，减少很多护理工作上容易出现的错误，具有非常重要的意义，应该在临床护理中推广使用[1]。
二、妇产科医疗纠纷常见原因分析
通过最近几年见诸报端以及各种学术论坛中的妇产科医疗纠纷案例，我们可以看出，大多数妇产科医疗纠纷的出现是可以避免的，而通过相关的妇产科医疗纠纷案例，我们也可以总结出以下几种导致妇产科医疗纠纷频发的原因。医务人员粗心导致的医疗纠纷：妇产科医务人员与大多数医务人员一样需要承担很大的职业压力，而在巨大的职业压力下，个体意义上的“人”不可能保持全天候、百分百地专注，然而对于职业相对敏感的妇产科医务人员，一不小心造成的后果往往是无法想象的。015年1月，《北京晨报》报道了一起典型的医疗纠纷。张女士选择北京大兴红星医院待产。入院后，因医务人员并没有对产妇的体重、身高进行严格的测量，粗略估计胎儿体重3200g，故推荐张女士选择顺产。不久后，张女士完成生产，但婴儿实际体重4100g，属于巨大儿。婴儿出生后不久就出现了左上肢不能活动的表现，最后转院至总医院进行治疗，而婴儿被诊断为左侧分娩性臂丛神经损伤[2]。在这起典型的妇产科医疗纠纷中我们可以看出，红星医院的医务人员由于粗心大意严重误估导致胎儿体重，直接为胎儿的臂丛神经损伤埋下了伏笔，并且成为了这起医疗纠纷出现的主要原因。医务人员水平低下导致的医疗纠纷：妇产科医务人员的医疗水平和能力的高低会对产妇及胎儿的人身安全与健康产生极其重大的直接性影响。在任何时代的医疗体系中，医务人员都是最为宝贵的医疗资源，其能够对患者产生的影响也往往是最直接的。全国范围内的妇产科从业人员中，依然存在着一定数量的“庸医”。这部分医务人员并不具备扎实的理论基础，也没有积累出能够指导医疗行为的有效经验，而其相对拙劣的医疗技能也成为了妇产科医疗纠纷的直接原因。《滥用催产素导致子宫破裂11例临床分析》[3]一文对滥用催产素导致的医疗惨剧进行了深刻分析。从该文中我们可以看出，医务人员相关医疗技能的低下使其产生了滥用催产素的行为，而这些行为都直接引发了不同程度的医疗纠纷。在当前的医疗体系中，大中型城市中的公立医院内，医务人员的专业水平较高。而在一些乡镇医院中则有很多的妇产科医务工作者在医务水平上表现出了明显不足，这也是滥用催产素频发于农村地区的原因。医务人员侥幸心理导致的医疗纠纷：妇产科医务人员能否对产妇的相关情况进行处理要依据自身的医疗水平、相关药物的充足程度、医疗器械的工作状态及医务人员的配置情况等来做出综合性判断。而在实际操作中，也要具备应对突发状况的预案和能力。部分妇产科医疗纠纷中是由于医务人员存在侥幸心理而导致的。在我国的乡镇医院和一些地级市的私人医院中，由于医源存在着一定的紧缺，会在不同程度上出现格外“重视”医源的情况。有些医务人员明知血库内并没有充足的、能够与孕妇相匹配的血液，而凭借侥幸心理对产妇进行剖腹产手术，术中大出血导致产妇死亡。这样惨痛的教训发生是由于相关的医务人员存在着侥幸心理而造成的。尽管此类状况在最近几年发生的频率有所下降，但并没有得到百分百的杜绝。可以说，医务人员对于自身能力的过度自信及手术环境的误判，都是因其侥幸心理作祟而产生的。医务人员的法律意识淡薄：妇产科医疗纠纷或者医疗事故的出现都难免会与法律产生联系，特别是一些无法通过调节而解决的纠纷，最终的解决办法必然是付诸法律。而当前妇产科医疗纠纷频繁发生的原因之一是医务人员法律意识淡薄。例如某产妇在引产后没有进行清宫，而医生也并未对其进行及时的告知义务，致使产妇在出院不久后因胎盘残留而大出血，最终致使子宫被完全切除[4]。医务人员需要尽到对患者的告知义务，对于患者的正常性询问也需要给予客观、正确的回答。而上个医疗纠纷中，医务人员并没有履行自身的告知义务，从法律意义上来说，其必然要对此次的医疗纠纷承担一定的责任。我国的医务人员在法律意识上相对淡薄，而其一时的疏忽就很有可能为下一个医疗纠纷埋下伏笔。患者及其家属原因导致的医疗纠纷：在当前诸多的医疗纠纷中，患者及其家属的原因也是不容忽视的，特别是在某些特定的医疗纠纷中，患者及家属的因素占据了很大比例。例如，当前的医疗保障体系中，很多的产妇家属也无法支付相对高昂的医疗费用。部分经济条件相对较差的产妇家庭对于一些常规检查“能省就省”。而医院或者医护工作者并不具备强制要求产妇检查的权力，更无法对于产妇家属的手术选择做出更改。另外，部分产妇家属由于疏忽而忽略了产妇的过敏史或其他病情，导致医务人员出现误判也会造成医疗纠纷的产生。妇产科护理安全隐患数量多,护理人员涉及面广[5]，而在妇产科中，产妇家属的心情往往较为紧张、激动，而作为能够决定产妇手术进程的人，其关键性抉择或提供的信息尤为重要，一旦其向手术医生提供了错误信息，将有极大的可能导致医疗纠纷的发生。
三、防范妇产科医疗纠纷的合理性对策
定期开展对于妇产科医务人员的心理疏导：医务人员承担着巨大的职业压力，而医患纠纷中医生的粗心大意和操作失误等在很大程度上都是巨大压力所引起的。妇产科的接诊具有很大的不规律性，医务人员的休息时间难以获得充足的保障。在这样身体与心理的双重压力下，定期对妇产科医务人员开展心理疏导就显得尤为重要。在具体的心理疏导上，疏导的重点应该是在轻松的氛围中，重新审视自身的职业责任与价值。此外，在不断的心理疏导活动中，也应该注重对于医务人员认真精神的培养，使得医务人员由粗心大意导致的医疗纠纷频率得以降低。通过心理疏导等外部干预手段，使得相关的医务工作人员能够在具体的医疗工作中端正态度，提升工作的效率。加强全社会医务人员的职业道德建设：医务人员的职业道德建设是亘古以来的热点话题。医德，往往是衡量一个医务工作者的重要标准。当前的考核机制和认证机制使得医务人员的专业水平得到了一定的保障，而职业道德精神则是一种无法被外部标准衡量的东西。经验主义、侥幸心理，利益驱动都会在一定程度上影响到一生的职业道德精神。而在具体诊疗过程中的不负责任更是会导致医疗纠纷的发生。所以说，整个行业内都必须要加强医务工作人员的职业道德建设，医德大于天的根本思想需要在医务群体中得到贯彻。就妇产科的医务工作人员来说，必须要有对生命的敬畏精神，对患者的负责精神。医务工作者的职业道德建设应该作为我国医疗体系中的一个重要组成，并且长期开展下去。增强医务人员自身的法律意识：汉语词典中对于纠纷的定义是“争执的事情”，医疗纠纷实际上也就是医院(医务工作人员)与患者(家属)之间的一种复杂关系。而医疗纠纷如果上升到法律层面，就更是要有控辩双方的参与。在妇产科的医疗纠纷中，医务人员作为自身与医院的“代表”，应该提升自身的法律意识，从而对于纠纷进行有效的规避。前文已经提到了一个由于医生并未及时履行告知义务而引起的妇产科医疗纠纷，鉴于此，我国的医务工作人员，特别是妇产科医务工作人员，应当对涉及自身诊疗方向的法律知识进行一定的学习，对于医生的行为规范与准则具备完全的了解。在进行具体的医疗活动中，根据相应的法律法规来对于自身的言行举止进行规范。而医务人员自身法律意识与责任划分意识的提高，也有助于避免医疗纠纷的发生。加快推进妇产知识的宣传普及教育：“重男轻女”、“保小不保大”这些陈旧的生育观念已经严重地制约了我国的生育工程，而在妇产科的医疗工作中，产妇家属这些陈旧思想甚至会导致医疗悲剧的发生。妇产知识在我国的普及程度低下是当今产妇及其家属频发医疗纠纷的重要原因。国家层面需要加快推进妇产知识的宣传普及教育。各地区的政府性医院应当与计生委联合进行区域内妇产知识推广的工作。对于产妇及产妇家属本身来说，相关机构和医务人员要让其明白妇产科诊疗的一般性程序，产妇在分娩前、后所需要注意的事项等。而作为产妇及家属，也应该在妊娠期间进行妇幼保健知识的学习，对于产妇的身体变化进行一定的记录与了解。在医院分娩时，更要如实向医务人员提妇的身体信息、既病史、过敏史等关键性信息。从而确保医疗纠纷和医疗事故得到最大程度的避免。
四、结语
妇产科的医疗纠纷往往关系到新生命及多个家庭，而每个医疗纠纷的出现都是医务人员和家属所不愿看到的。避免妇产科医疗纠纷的出现需要医院、医务人员、产妇及家属的多方努力。医务人员多一份责任与认真，产妇及家属多一份宽容与理解，医疗纠纷的避免也自然就会出现。
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预防医疗纠纷引发群体性事件是部队医院安全发展、确保安全稳定的重要课题。本文依照《安全条例》有关规定，结合我院医疗工作实际，从落实安全管理的七项制度着手，就预防医疗纠纷引发群体性事件进行探讨。
【关键词】 预防 ;医疗纠纷 ;群体性事件 ;思考
医疗安全是确保部队医院安全稳定的首要因素。近年来，由于医患关系紧张，医疗纠纷在大医院已成易发多发趋势，部队医院面临的形势也不容乐观，群体性事件时有发生，严重影响了部队医院的声誉。因此，研究建立医疗纠纷预防的科学机制，确保依法处理医疗纠纷，不激化矛盾引发群体性事件，已成为部队医院迫切需要解决的重要课题。本文依照《中国安全条例》的有关规定，并结合医疗工作实际，从安全管理的七项制度着手，对医疗纠纷引发群体性事件的防范与处理进行探讨［1］。
1医疗纠纷引发群体性事件的特征和表现
医疗纠纷引发群体性事件是指发生医疗纠纷后，因医院重视不够、处置不当、协调未果，加之非直接利益相关者介入、媒体炒作、网络传播等多种诱因导致矛盾激化、升级，使纠纷无法通过正常途径解决严重影响医疗机构正常秩序、造成不良社会影响的群体性事件。主要表现有：拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，在医院内聚众寻衅滋事，在科室、办公场所、院区挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、贴标语、发传单，堵塞通道及大门，干扰正常工作秩序;在医院内打、砸、抢、烧、故意损坏公共财物；侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由；抢夺医疗文件，以及与纠纷相关的医疗证物(如药品、卫生材料和医疗器械等)造成冲突；在社会、网上利用此事扩大影响面和范围，散布超出医疗纠纷事件本身的各种传言，导致更为恶劣和严重的影响等等［2］。
2医疗纠纷引发群体性事件的预防和对策思考
笔者认为，落实安全管理七项制度，不但是部队医院确保安全稳定的重要手段，也是防范和处置医疗纠纷引发群体性事件必须坚持常抓不懈的经常性工作。
2.1检查督导制度建立科室、职能部门和院领导三级医疗质量与安全管理体系，并认真履行职责，加强检查督导。预防为主，早发现、早干预、早处理，及时纠正医疗缺陷，改善医疗质量，提高服务水平，使绝大多数纠纷消失在萌芽状态［3］。
2.2分析预测制度每月召开医疗安全形势分析会，认真梳理全院各科室的医疗安全形势，总结医疗安全管理经验教训，通报医疗纠纷和事故发生情况，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，明确医疗安全工作重点，有针对性的提出加强医疗安全的对策措施。
2.3法规培训制度一是外请法律顾问对全院工作人员进行医疗安全法规教育和典型医疗纠纷案例分析，不断强化医务人员的安全意识、风险意识、维权意识和举证意识。二是注重培养医务人员的人文关怀和沟通技巧，提供优质服务，提高患者对医务人员的信任度，努力构建和谐的医患关系。三是做好医疗纠纷处置演练，使每个工作人员都掌握在发生医疗纠纷后，自己应该如何做，确保依法合理解决纠纷，避免矛盾激化。
2.4风险评估制度医疗行为本身就是分析、判断和评估病情的一个动态过程。要坚持三级查房制度，加强对疑难、急危重症患者的病情观察，落实手术分级管理和审批制度，开展重大手术风险评估、手术安全核对制度，加强毒麻限剧药品管理，合理使用抗生素，加强药品安全管理，加强院感控制，注重病历书写和病案管理。此外，要及早发现医疗纠纷的苗头。一方面要重视患者及其家属对医疗质量、服务质量和工作人员的不满情绪，另一方面要重视防范重点人群，尤其是疑难、急危重症患者以及对治疗预期过高的患者［4］。
2.5信息预警制度建立医疗安全报告制度，对医疗技术和医疗质量有关的事件包括因医护人员违反医疗法律、诊疗常规造成的差错事件及一般诊疗差错事件、各种医疗意外和并发症事件、因输血、输液、用药等引起的医疗差错或意外事件、因医院环境、硬件设施、医疗器械缺陷导致的不良事件等进行报告，使医院全面了解掌握情况并进行整改［5］。
2.6军地协作制度当群体性事件已经发生，医院要充分发挥军地协作机制，采取积极稳妥的方式、方法，通过地方卫生、公安、司法等部门的第三方介入，采取切实有效的措施，防止事态的继续扩大、蔓延。医院应加强与地方卫生行政部门和公安机关的配合，做好调查取证工作， 在院内安装电视监控系统，通过摄像、录音等方式保存证据，做到依法处置， 合理解决。同时，密切与新闻媒体的联系，主动澄清事实，确保新闻媒体报道的客观、真实，防止影响的扩大化。
2.7安全责任制度医院要逐级签定医疗安全责任书，一级对一级负责，层层把关，实现医疗安全有目标、有措施、有责任、有落实、有奖惩。要认真查找每一次差错和事故背后的深层次原因，以人为本、实事求是，切实通过处理医疗纠纷，起到教育和引导的作用。
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1医院供应室护理工作风险分析
1.1管理风险
部分医院管理阶级对消毒供应室重视程度不够，只为供应室配备工作时间短、供应室护理工作经验欠缺的护士，使得供应室人才发展相对滞后，致使护理差错事件发生率偏高；同时供应室自身管理制度不完善以及制度执行监管力度不严格等因素也是供应室工作中的管理风险所在。
1.2人员风险
（1） 法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
当前还有部分供应室护理工作人员认为供应室护理工作不接触患者，故不存在医疗纠纷，这种错误的观念体现出其对医疗法律法规认识的缺乏，是很危险的。一旦在清洗及消毒灭菌方面出现严重的纰漏，其最终后果就是直接影响到患者的临床治疗及护理效果，甚至酿成不可挽回的医疗事故，医疗纠纷就在所难免。
（2） 专业知识不够
部分供应室护理工作人员虽然毕业于卫生相关专业，但在器械消毒灭菌方面尚缺乏更为专业化的理论知识及操作经验，例如在灭菌过程中出现物品摆放方式、摆放位置、摆放空间的不规范，导致灭菌不够彻底，甚至灭菌失败，由此增加院内感染风险，一旦因此发生医疗纠纷，医院则需承担相应的法律责任。
（3）职业防护意识缺乏
王旭[1]等的调查结果表明，有44.9%的供应室工作人员认为周围传染病患者少，不会感染上疾病，认为有必要加强自我防护知识学习的占91.3%。供应室护士的自我防护意识普遍较弱，供应室护理人员标准防护认识缺乏、职业安全防护意识薄弱、对传染性疾病发生及传播途径的模糊认识等因素均有可能增加供应室职业危害事件的发生风险。
1.3工作流程各环节中的风险
（1） 下发下收
该环节护理人员需要与未经处理的医疗器具发生直接接触，因此该环节最大的隐患既是下发和回收均由同一护士完成，污染物品和无菌物品混放集于一车内，增加交叉感染风险；另外无菌车在运送过程中没有封闭或敞盖运送均是造成院内感染的重要因素[2]。
（2） 清洗、包装、灭菌、存放
传统人工清洗的方式不能够较好地调配消毒液、清洁剂、剂等的使用浓度，同时物品浸泡及刷洗时间也容易受人为主观意志的影响，最终导致清洗不彻底及灭菌失败，引发医院感染[3-4]；物品包装过程中漏装器械或包有异物或手术敷料包内漏放化学指示卡等不良事件均能够对医疗质量造成严重影响；灭菌过程如出现密封不严、有孔容器未开筛孔等不良事件均可能造成灭菌不良，同时未认真填写灭菌器械的使用日志也可能在一旦发生医疗纠纷时不能提供可靠证据；无菌物品的储存环境清洁不够或储存环境中存放过期物品或非无菌物品均可能造成无菌物品污染。
2针对性防范措施
2.1加强对消毒供应室的规范化建设
医院应根据卫生部颁布的《消毒供应中心管理规范》中所提及的职责、制度、要求、管理、技术流程、培训等内容全面建设供应室，规范供应室内各规章制度，肯定其在院内各科室中的地位，明确发展方向，改善供应室工作环境，严格区分供应室各功能区域，并投入必要资金用于引进设备、技术，减少人工操作环节，减少护理差错发生。
2.2加强法律法规及供应室护理风险教育
坚持对供应室护理人员进行经常性的医疗法制教育，增强医疗相关法律、法规意识，增强自我保护意识，树立“安全第一、质量第一”的观念[5]，提升对供应室护理不安全因素后果的认识；组织供应室护理人员进行学习本院及外院与供应室工作有关的医疗纠纷案例，从中吸取教训，并针对本科工作中的护理缺陷进行整改。
2.3加强专科理论及操作培训
有针对性地组织科室护理人员学习《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《传染病防治法》等与供应室职业暴露有关的规章制度；定期开展供应室护理工作各流程的理论及操作培训，熟悉和规范下收下送、清洗、包装、灭菌、储存和发放各项操作流程，并把法律意识贯穿于各项操作中，把安全隐患消灭于萌芽状态。
1医学鉴定为医疗侵权责任的定责提供了依据
1．1对医疗侵权行为进行医学鉴定是决定医疗侵权责任的关键医疗侵权责任是指依照侵权责任法的相关规定，侵权人因实施侵害或损害他人民事权益而应当担负的法律后果［2］。在实践中绝大多数的医疗纠纷是由于医疗侵权行为所引起的，因此，解决医疗纠纷及其损害责任承担的关键在于认定医方是否存在医疗侵权行为，并在医疗侵权责任归责原则的指导下，确定医疗侵权责任的承担［3］。其实，对于医疗侵权责任的主体行为学界均有不同的纷争，有关文件也明确，在诊疗过程中，医方因过失造成患者人身损害但不构成医疗事故的损害或者其他损害的行为，也应当属于医疗侵权行为［4］。而医疗行为受诸多因素影响，如自身疾病因素、医学发展水平有限、患者配合程度、医疗行为本身具有侵袭性等，导致医疗效果也具有不确定性，医务人员对医疗行为无法准确预测和把握，法律也不能将医疗技术的高风险转嫁给医疗机构承担［4］。因此，科学地界定医疗侵权责任，医学鉴定是必不可少的。
1．2对医疗损害、医疗过错和因果关系进行医学鉴定是定责医疗侵权责任的因素杨立新教授认为，医疗损害责任中的主观过错表现为医疗机构及其医务人员在诊疗行为中存在过失，而非故意［5］。在现实生活中，医疗侵权行为绝大多数以过失出现，极个别情况不能完全排除医务人员在诊疗行为中故意侵害患者。在医学鉴定过程中，认定医务人员是否存在医疗过失时，应以该领域普通医务人员的医疗水平为参照标准，考虑当地的医疗条件、医疗水准、医疗的地域因素、医疗专门性因素等。同样，医学作为具有探索性、经验性的特殊学科，目前仍有许多病因不为人知，即使已知病因，也仍有一半难以治愈，对很多药品副作用的认识也在不断探索中［6］。另外，在侵权行为及损害赔偿法的核心问题上因果关系是主要因素［7］。在医学鉴定过程中，医方的诊疗行为与患者损害后果之间有无因果关系是医患双方争议的焦点，是鉴定组需要重点鉴定的事项，也是确定医疗侵权责任参与度的重要依据。
1．3对医患双方提供的医学材料进行医学鉴定是医疗侵权责任的重要依据医学鉴定是医疗侵权案件确认的前提，在医疗侵权案件中，对医疗事件未做出医学鉴定前，还谈不上定责，但医患双方已着手整理和收集对己有利的相关证据。在医学鉴定的实践中，医患双方提交的鉴定材料包括患者就诊期间的门(急)诊病例、住院病历原件、医学影像片、医患双方的陈述和答辩材料以及其他材料。作为患方，需要提供病例资料、相关收费单据来证明与医院存在医患关系，提供客观的诊断证明来证实损害后果存在。提供材料是医患双方为医学鉴定实施的有利依据，若双方均产生争议，则移交司法鉴定。
2从医学鉴定角度分析医疗侵权责任产生医疗纠纷的原因
2．1医疗水平对疾病发展的转归无法控制在医学领域里，疾病的发展总是不可预测的。同样，随着医学的进步与发展，医生对疾病的诊治水平及技术虽然取得了巨大进步，但医疗行业的特殊性决定了医疗结果的不确定性及风险性，当地医疗水平也不能完全控制所有疾病的发展，其主要因素包括:一是医疗条件。如医疗发达地区和综合性大医院相对于落后地区和小医院来说，技术先进、设备齐全、人才丰富，无论是治疗能力还是医疗技术水平对疾病发展的控制程度相差悬殊。二是医疗水准。主要体现在实践水准上，而且注重医疗的专业性因素，随着时代的进步与发展，医疗技术逐渐呈现出高度专业化，专业分工愈来愈细，专科医师对其专门领域内的关注度比一般医师要高，却忽略了专业领域外的注意度，在对待同一患者的同一病症上产生分歧。三是医疗试验。医师在做试验性治疗时除了征得患者的知情同意外，对患者的症状、机体承受力、预防风险等各方面进行了充分考虑，以最大程度的避免损害结果发生［8］。虽然患者知情，但是当出现意外时，有些患者因为求治愈心切，又不想承担责任，总会寻找各种理由来强调医疗行为的问题。
2．2医疗诊断对疾病的治疗有一定的误差医学本身是一门不断发展的学科，医学上的疑难杂症也是千变万化的，而医务人员的医疗技术水平是有限的，在工作中，作为医务人员，一是把自身的理论运用到实际中，二是在实际中获取新问题，这一过程，对于不同资历的医务人员，在临床经验方面有很大的差异，如果出现诊断失误，势必造成治疗上的不利，导致纠纷的发生。强调的是，医务人员在诊断过程中，并非故意行为，只是根据本人的已有水平和现有的临床经验对患者进行诊断，诊断定位不同，患者接受的治疗就会产生一定的误差。
2．3医疗技术对病情的诊断有很大的影响疾病的诊断多以仪器作为辅助工具，仪器使用的熟练程度可以帮助临床医务人员对疾病的正确诊断，使治疗顺利进行。但目前，影像操作的医务人员的技术水平不一，患者及其家属经常会寻求多家医疗机构，对当前病情进行求诊，然后综合多家意见，对最初医院的诊断自行判断。如果患者出现异常，患者就会认定这种异常是由该家医院造成的，最终发生医疗纠纷。其实，患者在医院就诊时，考虑多的是医务人员能百分百治愈患者的疾病，但并未意识到自身疾病的发展状况。对医务人员在医疗过程中医疗技术上是否存在过错，与损害后果之间有无因果关系及责任程度，是患者强烈要求得到证实的。
2．4个别新闻媒体的不实报道加大了医疗纠纷当发生医疗纠纷时，患者往往会以弱者的身份寻求媒体，扩大影响力，而新闻媒体在没有调查清楚的情况下，由于缺乏监督与规约，对事实未明的医疗纠纷做失实报道，造成不良社会影响，从而激化医患之间矛盾。
3在医学鉴定范围内预防医疗纠纷的对策
3．1加强业务知识学习，提高医疗技术水平学习无止境，多关注国内外的医学动向，提高医疗技术水平。在医院，医疗技术水平是患者最为关注的因素，也是医院的灵魂，要想提高医疗技术水平，首先要有广博的医学知识和过硬的医疗技术水平，医院要以“派出去学，请进来教，引进来培养”的模式，把骨干外送学习，将经验带回，不断提高医务人员的诊疗水平，针对疑难杂症重点研究，取得患者信任。
3．2加强职业道德教育，增强工作责任心从实践中看，大部分医疗纠纷的发生与医疗行为相关。作为医务人员，首先，尊重职业道德，要学会换位思考，从患者的健康出发，围绕患者的疾病展开工作;其次，要有极强的工作责任心，对于医疗行为要有判断能力，保证病例书写的完整性。
3．3强化法律意识，确保医疗安全在职业环境下的医务人员必须严格强化质量安全意识，严格按规章制度实施医疗行为。在强化制度的同时，要着眼于自知、自律。在实施有风险的诊疗措施时，不能认为患者签字就可以摆脱后期可能出现的责任追究，因为患者签字只说明其知情与甘冒风险。所以，必须要时刻增强行为规范的自律性，只有保证医疗质量和安全，才能远离纠纷。
3．4加强医患沟通，及时解决疑惑部分患者没有专业的医学知识，缺乏系统的疾病知识，认为诊断不明是医务人员误诊导致，医务人员需要对患者及其家属明确交代患者的疾病机理及并发症的可能，使患者有心理准备，及时给予建议，对于随时出现的病情变化在遵循医德的情况下要及时听取和尊重患者及家属的意见，避免出现意外，注重对患者病情变化治疗的及时沟通。
3．5加大新闻媒体对医疗纠纷报道的监督和谐医患关系是构建和谐社会的一个重要部分，其中新闻媒体的正面报道对和谐医患关系具有一定的作用。引导群众理性对待医疗纠纷，对未经医学鉴定的医疗纠纷案件，报道中不应带有倾向性，更不能擅自对案件定性。应多从医学角度出发，多普及医学科学和卫生保健相关的知识，与医务人员共同宣传，同时，呼吁有关部门加大对媒体的监管力度。
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在医疗纠纷案件审理中，也同样需要双方当事人举证、质证、查明事实。而医疗纠纷案件涉及到人身损害或财产损失，存在着医疗服务合同关系和侵权关系两个法律关系的竞合。在当事人选择不同法律关系进行诉讼的情况下，双方举证责任的分配是不同的。以合同关系，举证责任分配适用民事诉讼法律举证责任分配的一般原则，即“谁主张，谁举证”，但医疗侵权纠纷根据法律与司法解释的规定，举证责任是发生倒置的。本文仅就医疗侵权纠纷举证责任的分配进行探讨。
医疗侵权纠纷举证责任谁承担？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。那么，是不是患者一方就不需要举证了呢？答案是否定的，患者在诉讼中还是要承担一定的举证义务。
该司法解释的规定，阐明了三层含义：第一，患者应当承担初步的举证责任。患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任，即原告（患者）应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其诉讼请求是不能得到法院的支持的。
第二，举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移，也就是说在这种情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求。即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
第三，确立由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，有几点需要考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程中也处于被动服从的地位，医疗机构则通过检查、化验等治疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制订治疗方案，熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过错是不可能知道的。因此，根据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。治疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源，距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专业技术问题，一般需要通过鉴定才能认定。
因此，在这种情形下，医疗机构所要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”这样一种证明责任分配的风险。但对于医疗单位疏于医疗资料管理、记载或病历资料的涂改、添加，导致证据缺失而致的鉴定不能或责任无法判定，医疗单位还是要承担举证不能的风险的。
所以在医疗侵权诉讼中，患者和医方都要承担相应的举证责任。举证责任倒置是根据双方的举证能力，对双方的举证责任进行了科学的分配，并不存在加重一方举证责任问题。如果医方遵循诊疗规范实施医疗行为，妥善保管病历材料，举证责任倒置并不能导致其败诉的结果。而患者也不能因为举证责任倒置即不承担任何举证责任。尤其是医疗单位在举证证明自己无过错，并以达到表见真实的程度，患者就更应当通过各种证据形式，来反驳对方意见，证明自己的主张。
在实践中，经常见到患者拿着医学会的鉴定结论来法院主张诉讼，而鉴定结论是医方不构成医疗事故，也不存在损害结果的因果关系的情况下，还主张举证责任倒置，让医疗单位承担过错的举证责任，这实际上是错误的理解了举证责任倒置的真实意思，其结果显然是不能得到法院的支持。所以举证责任的分配并不是一成不变的，根据双方的举证情况，对案件事实的接近情况，举证责任的分配是会发生变化的，是会在当事人之间来回转换的。所以当事人双方应正确的行使自己的诉讼权利，充分行使自己的举证能力，加重对方的举证责任和义务，将举证责任向对方转移，依法维护自己的合法权利。
下面通过两起医疗纠纷案件的举证责任分配，来具体的说明举证过程中当事人双方应当注意的事项。
案案例一
病历不规范保管院方承担赔偿责任
【案情回顾】
张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。1个月后神志有所恢复，2个月后（1998年9月4日）意识清楚出院，出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论，分析，研究等记录；（2）特护记录中的病情记录（生命体征改变）与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷。
2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，至法院，要求医院赔偿各种费用共计1713424．52元。
【法院审判】
一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，病情记录，情况不符，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制后造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任，应承担1/2损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额，根据情况酌定。张某其他要求，因缺乏证据，法院不予支持。据此，法院判决医院承担了张某的1/2损失。判决后，张某不服，以原审认定事实错误，责任划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，要求依法改判。
二审法院经审理认为，根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因。对此，A医院应承担相应的责任。二审法院因张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持。关于张某已发生的护理费用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼请求。
【案例评析】
法院在审理涉及到医患关系的案件时，通常涉及到两个案由：医疗事故人身损害纠纷和医疗纠纷。简单讲，前者是指经有关部门鉴定确实构成医疗事故的案件，该类案件的赔偿范围和标准按《医疗事故处理条例》执行；后者指不构成医疗事故或者双方均示要求作医疗事故鉴定的案件，该类案件的赔偿范围和标准按一般人身损害赔偿的范围和标准执行。
而医疗机构承担赔偿责任的前提是：
（1）医疗机构在对受害人进行治疗过程中有过失；
（2）有人身损害结果发生；
（3）医疗事故与损害结果之间有因果关系。
医疗机构的过失，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，一般表现为对病历管理、手术签字程序上的失误等。这些过失，不但可能影响对患者的治疗，在患者提出医疗事故鉴定的时候，还可能会影响医疗鉴定的结果。因此，如果完全以医疗事故的存在与否作为判定医疗机构是否承担赔偿责任的必要条件，将会严重损害部分患者的权益。故在这种情况下，患者或其家属可按一般人身损害赔偿范围的标准，以医疗事故纠纷案由对医疗机构提讼。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，只要医疗机构不能证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，医疗机构就应当适当承担赔偿责任。
本案中正是由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因，无法确认医院对张某的治疗过程中是否存在医疗事故。因此，医院存在医疗过错，其也无法证明造成张某损害的确切原因，因此不能证明其医疗行为与张某损害结果之间不存在因果关系，法院因此判令该医院承担一半的赔偿责任是正确的。
专家提醒：规范的书写病历是对医疗行为一种准确详实的记载，是对医患双方一种负责的表现。否则，即使医院医疗行为本身没有过错，但也会因为病历的书写不规范而承担责任。因此，医院应当规范病历的书写与保管，只有这样才能尽力的避免发生医疗纠纷后要承担责任。
案例二
医嘱不明，被判赔偿
【案情回顾】
日前，家住某区的张女士骑着自行车前往单位上班，途中不慎发生意外，张女士被撞受伤，后被送往某医院救治。医生检查发现，张女士左脚部多处组织不同程度受伤。医院为张女士行切开复位钢板内固定手术。手术后，一切正常。病情好转的张女士出院回家休养。张女士回家休养半年多的时间里，始终感觉患处肿痛，经三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应。张女士欲行钢板拆除术时，发现钢板已断裂，骨头对位线好，但骨胳未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再作处理。三个月后，张女士遵医嘱到医院处复诊，被告知仍需再等三个月。当张女士再次复查时，其骨折处已向外成7度。此时，张女士怀疑医院手术存在问题，再次拍片，确诊胫骨断处侧位角已成10度，A医院认定断端附近有多量骨痂，不改变治疗方案。张女士两次到市第一、第二医院请专家会诊，诊断为必须立即重新手术。张女士便入住市第二医院重新手术。
出院后，遭受身体和精神双重痛苦的张女士开始向A医院索赔。医院方面以手术程序符合规定、手术成功，不存在医疗过错，张女士不遵守“绝对卧床不活动”的医嘱造成钢板断裂，再次手术，不能赔偿。
张女士很生气，于是将A医院告上法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、交通费、精神抚慰金等计人民13069.98元。
庭审的焦点在医院的医疗过程中是否存在医疗过错或医疗事故。医院为了证明其主张，在审理过程中，申请市医学会进行医疗事故鉴定。市医学会鉴定认为不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。张女士对此不服，认为鉴定书不符合事实，医院方提供的材料有瑕疵。但是，张女士也无法提出相应的证据来鉴定结论。
【法院审理】
法院经审理认为：医院在后期技术处理有缺陷，在医疗过程中存在医疗过错。医院应适当赔偿张女士的损失。对张女士要求赔偿精神抚慰金，因医院的医疗过错未造成张女士精神损害的严重后果，不予支持。医院在医疗过程中虽然不存在医疗事故，但存在医疗过错，且无证据证实张女士的第二次手术系张女士的过错造成，因此法院遂判决医院赔偿张女士医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费计7074.98元。
其一，医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。医疗事故鉴定结论只是一个事实，一个专家证据而已，对于案件能不能使用医疗鉴定结论，还要结合其他证据来看。如果仅把医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的惟一依据来待，那么就会造成“医疗专家”判案的结果，而不是法官判案了，就不能很好地保护受害人的合法权益。所以，即使专家们处在一个权威的地位，他们做出的医疗鉴定结论也只应当是案件中的一个证据而已，能否作为定案的依据，还要经过法庭质证以及结合其他证据来认定。
其二，非医疗事故案件不应适用《医疗事故处理条例》。根据《医疗事故处理条例》的规定，该条例是为了正确处理医疗事故而制定的，并非为了处理所有“医疗纠纷”而制定。因此对于医疗纠纷而言，若《医疗事故处理条例》不能保护受害人的合法权益，就应当适用《民法通则》。本案中张女士的病情，经市医学会鉴定认为不构成医疗事故，显然该案件就不应当适用《医疗事故处理条例》来处理，如果按照该条例，受害人的合法权益就得不到保护。而医院在对病人的治疗过程中存在过错，依据《民法通则》第一百零二条第二款：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”的规定，医疗过程中有过错，就是侵权行为，既然是侵权行为医院就应当赔偿。
【法理评析】
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即在医疗纠纷中实行举证责任倒置原则，医疗行为是否有过错以及是否造成损害，由医疗单位负责证明，只要医疗机构不能举证证明对受害人所受侵害具有法定的免责事由，就应当对受害人所受侵害承担无过错的赔偿责任。
非医疗事故案件不适用《医疗事故处理条例》，非医疗事故的按医疗过错加以赔偿。医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。只要医院医疗过程具有过错，使患者的合法权益受到了损害，就应当赔偿，而非必须构成医疗事故才承担责任。
专家提醒：医务人员应认真诊治，不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。要严格要求病人遵守医生嘱咐，对于告诉病人的医嘱最好能够以书面材料确定下来，让病人在此材料上签字确认，从而避免将来发生纠纷时举证不能。
案例三
试管婴儿手术失败院方存在明显过错吗
【案情回顾】
2002年7月，张先生与其妻子在北京某医院接受试管婴儿手术。按照手术程序，医院医生让张妻使用了一种“喷鼻药”的药品用于催生卵子。经过一个多月的准备和治疗，2002年8月做了胚胎移植手术。当年9月15日，医院通知，张妻的试管婴儿手术失败。而张妻应用药物后，自2002年10月至2003年1月一直未来例假，还要每天吃药打针，身心受到巨大伤害。后张先生通过区药监局认定其妻子使用的“喷鼻药”是未经国家批准的假药，说明书说明是治疗癌症药，区药监局查封了该药并对该医院处以罚款8500元。
张先生以医院使用假药导致手术失败为由，将该医院告上区人民法院，要求赔偿医疗费、交通费、营养费、精神损害赔偿金共近5万元。
【法院审理】
一审：11月4日，区人民法院开庭审理此案后认为：原告经被告建议同意适用体外受精胚胎移植术，对手术未成功的结果应当有预见，原告应当承受此风险。被告为原告诊治、手术付出了相应的劳动，支出了必要的费用，原告要求被告赔偿医疗费15725元的诉讼请求，与法无据，不予支持。原告提出被告使用“喷鼻药”致手术失败，原告就此应承担“喷鼻药”的使用与手术失败之间具有因果关系的举证责任，而现原告并未向本院提供充分证据以证明其主张，亦无法支持原告其他请求。但被告使用“喷鼻药”的行为违反了药品管理法的有关规定，被告应将该药费退还给原告。判决如下：
一、本判决生效后10日内，被告退还原告药费850元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
原告不服，提出了上诉。
二审：2004年5月26日，二审法院在二审判决中认为：“原告二人在接受手术前，被告已履行了相应的告知义务，明确告知二原告手术的风险及手术的成功率。因此，二原告对手术未成功的结果应当有所预见，并应当承受此风险。被告医院的医生建议原告在治疗过程中使用未经药品管理部门批准的“喷鼻药”虽有不妥，但目前无证据显示该药品降低了原告体外受精胚胎移植术的成功率。现原告以医院使用的“喷鼻药”导致其体外受精-胚胎移植术失败为由，要求被告医院赔偿体外受精-胚胎移植术的相关费用，缺乏事实根据。故对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，原审法院判决结果并无不当，应予以支持。据此，判决：驳回上诉，维持原判。
【案例评析】
一、医院是否存在过错
原告律师――唐泽光律师认为：医院存在明显过错。我国药品管理法明确规定：药品进口，须经国务院药品监督管理部门组织审查确认符合质量标准、安全有效的，方可批准进口，并发给进口药品注册证书。而且，为保证药品质量，药品管理法规定，药物必须从具有经营资格的药品经营单位采购。该医院作为一家市级医院，明知我国对药品进口、检验、采购、使用有明确的规定，为牟取暴利，置患者身心健康不顾，擅自从一家不具有药品经营资格的单位采购药物，直接应用于临床，现该药被认定为假药，并予以罚没。医院拿把原告当做试验样本，却不告知真实情况，未经原告同意，剥夺了原告的知情权、选择权，所以医院存在明显过错。至于使用该假药是否导致原告手术失败，也是下一个重要的焦点问题。
北京市律师协会医疗纠纷专业委员会委员们认为医院使用假药，违反了药品管理法有关规定，因此，医院存在明显的过错。
二、举证责任由谁承担
