时间：2023-06-18 10:45:36
关键词：内审；医院管理；作用；策略
根据卫生部2006年第51号令，要求年医疗收入达到3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。这也是全国各省市二甲医院评审的考核内容之一。其最主要的原因是因为内部审计有助于完善医院法人治理结构、强化医院内部控制、改善医院风险管理，保护资产安全完整。
一、内部审计在公立医院管理中的作用
(一)促进医院管理的规范化发展
内部审计相对于国家审计、社会审计而言，在公立医院监管中有着明显的优势。内审部门对医院的发展目标、各科室的职责分工和管理流程比较熟悉，又能及时掌握公立医院运行的风险点，有效防范舞弊和预防腐败，促进医院管理的规范化发展。其次，与外部审计相比，内部审计发现问题比较容易，审计成本相对较低。内部审计突出的优势是可以事前事中在医院日常工作中发现问题，防微杜渐并能及时纠偏，把权力锁在制度的笼子。
(二)提高医院财务信息报告质量
内部审计对医院的财务收支和经济活动的真实、合法和效益进行独立监督，通过对财务的凭证、账簿和报表的日常审计，可以查缺补漏，确保医院经济活动合法合规，把财务风险控制在萌芽当中，合理保证财务信息真实完整，为医院管理层决策提供可靠的财务数据，做好咨询服务和参谋角色。开展常规审计在提高医院财务信息报告质量的同时，可以增强领导和职工的法律意识，严肃财经纪律，把钱花在刀刃上，能够很大程度上降低医院在发展过程中遇到财务风险的概率，从而保证医院财务资金应用的安全性和可靠性。
(三)强化内控管理，对内控的有效性进行评价
根据2015年财政部颁布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，公立医院全面推行内控制度建设，结合本单位的业务特点，建立健全各项内控制度，形成内部权责分明、相互制约的机制，增强了管理层的科学管理意识。同时，公立医院确定内审部门为内部控制的牵头部门，年终对本单位各科室部门的内部控制情况进行评价。内审部门应对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，评价各部门政策和程序是否得以贯彻执行，建立的标准是否遵循，资源是否合理利用，且认真查找管理存在的问题和漏洞，分析原因，提出改进和完善建议，及时将评价报告上报给院部管理层和同级财政部门，从根本上提高内控的有效性。
二、公立医院内部审计管理运行中存在问题
(一)重财务轻审计，管理层重视不够
有些院领导将内部审计放在可有可无的位置上，并没有把内审部门融入医院管理体系中，使其担负起管理、监督的双重责任。正是由于医院管理层对内部审计的重视程度不足，这就使得内部审计工作流于形式，这就大大降低了内部审计的权威性，没有发挥出内审应有的价值和作用。再者，院长和内审科负责人沟通不够，甚至年初没有制定详细的审计计划，确定当年度审计工作重点。
(二)信息化建设基础薄弱，制约审计工作发展
充分利用计算机技术开展各项审计工作，改变审计手段落后、效率不高的状态，解决审计内审人力不足的问题。比如：新医改下，公立医院员工绩效工资考核由简单核算科室收支结余发放转变为提供医疗服务数量和质量为主的薪酬制度，绩效年薪关系每位员工的切身利益，虽然计算量大又还是要做到公平合理，因此必须借助计算机信息系统，实施系统化、精细化的绩效考核审计。所以，公立医院要进一步加强信息化建设，促进审计工作发展，服务服从于医院中心工作和长远建设。
(三)内审质量有待提升
虽然内部审计机构负责人由具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历的人员担任，但除专业知识外，内部审计人员还必须具备医疗部门和工程建设相关专业知识。这就需要积累工作实践经验和参加短期审计理论培训班来提升内审人员的综合素质能力。内审人员参加培训的机会少，审计结论大多依赖于内审人员的经验判断，内部审计人员素质的高低，直接决定了审计报告的质量。
三、充分发挥内审在医院管理中的作用，提升医院内审的管理效率
(一)完善公立医院内审制度
公立医院可以根据本行业适用的《医院财务制度》、《医院会计制度》和《卫生系统内部审计工作规定》，结合本院的实际情况，建立健全的内审制度，做到制度管人，制度先行，提高审计效能。内部审计还应从管理者的角度考虑如何改进管理、完善控制，尽量从制度上防范类似风险的重复发生，促进和提高相关部门的责任意识和管理水平。
(二)为内审提供良好的环境
要想发挥内审在医院管理中的作用，必须赋予内部审计相应的权利和地位，单位主要负责人要加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门、单位落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。
(三)立足于日常的财务审计，防范财务风险
内审部门对医院的日常财务收支和经济活动进行监督审核，审查收入是否严格执行国家规定的收费项目和收费标准，是否利用医疗信息不对称重复收费和套取项目收费，是否存在私收费现象；审查各项支出是否合法合规，是否有经济效益和社会效益；审查债权债务的明细项目是否清晰，特别是新医改下，医保基金按病种结算，对出现结余和亏损的医疗费用，是否浪费医疗资源，财务的账务处理是否正确。通过日常审计，事前、事中控制不断得到加强，有效发挥内部审计的预警和服务作用。
(四)开展专项审计，加强医院风险监管
以大型医疗设备采购、药品采购、行政库存物质采购、后勤社会化审计和基建、修缮工程审计为重点，积极开展专项审计，审查单位资产配置、使用及处置情况，保证资产安全和使用效果。对在审计过程中发现的问题，及时提出建议和意见，进一步发挥审计工作的监督与服务功能。
(五)做好医院内控评价工作，服务于医院发展
充分利用信息化手段，进一步规范内部权力运行，将内部控制贯穿于日常工作中，把贯彻实施内控规范作为一项系统的长期的工作任务。各部门间协同配合，共同促进内控规范的贯彻实施。制订内部控制专项检查办法和内部控制考核指标体系，采用量化评价的方式，分别设置单位层面和业务层面评价指标。单位层面评价指标应主要考核内部控内部控制建设启动情况指标、单位主要负责人承担内部控制建立与实施责任情况指标、对权力运行的制约情况指标、内部控制制度完备情况指标、不相容岗位与职责分离控制情况指标和财务信息编报情况六大类；业务层面评价指标应完整反映本单位制度规定的各项经济业务控制流程，至少应包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等方面业务事项。
四、结论
综上所述，建立现代医院管理制度，内部审计参与是非常必要的，落实内部审计工作是优化医院管理的关键。内部审计熟悉公立医院情况，建立日常稽核与专项审计相结合的监管体系，涵盖事前、事中、事后各阶段，实现医院内部审计“免疫系统”职能。通过积极开展内部审计，不仅有效加强公立医院在制度建设、日常收支管理等方面的改进和提高，而且有利于行风廉政建设，进一步促进公立医院综合改革。
财参考文献：
[1]杨有旺.分析新形势下加强和改进医院内部审计的思考[J].财经界(学术版)，2013，22：233-235.
[2]甘培艳，余中兰，王改霞.新形势下加强医院内部审计工作的思考[J].内蒙古中医药，2013，34：100-101.
关键词：公立医院；内部审计；改进提高
在我国新一轮公立医院改革深入推进实施的背景下，对于公立医院的内部管理提出了新的更高要求。内部审计作为一种现代化的管理手段，在健全完善公立医院的内部控制管理，改进公立医院的经济决策、内部管理、风险控制、效益提升等方面的管理上具有重要的作用。但是，目前很多公立医院受到传统的经营管理模式的影响，在内部审计方面还存在着较多的问题，加强公立医院的内部审计管理，已经成为公立医院管理工作的重点，这对于加强公立医院的内部控制管理也具有非常重要的作用。
一、公立医院内部审计主要内容概述
现阶段，绝大多数的公立医院都已经按照中央要求，开展了一系列的内部审计工作，内部审计工作的实施，在改进公立医院内部领导，确保资金使用规范安全以及推进公立医院医改深化实施等方面，发挥了非常重要的作用。现阶段，绝大多数的公立医院内部审计工作主要包括以下几方面的内容：
(一)财务收支审计
财务收支审计重点是对公立医院的各项经济活动以及资金收支的合法合规性所开展的审计，财务收支审计是公立医院内部的一项传统审计，在所有审计内容中所占的比例最高。
(二)经济合同审计
现阶段公立医院内部的经济合同审计是仅次于财务收支审计的审计业务，重点是对各类经济合同的效益、合法、公平、可操作性等开展的审计，并对合同中可能存在的风险问题进行分析。
(三)经济责任审计
经济责任审计主要是对公立医院内部的领导层以及各个业务职能科室责任人所开展的责任审计，主要是对被审计人员的党风廉政情况、民主决策、权力运用等方面开展的审计，目的在于防范各类舞弊行为。
(四)其他审计
在公立医院的内部审计方面，除了上述内容以外，还主要包括效益审计、预算执行审计、投资决算审计等。效益审计主要是对公立医院资金使用效益等开展的审计，预算执行情况则重点针对预算计划是否得到有效执行以及所带来的绩效情况开展的审计，投资决算审计重点针对公立医院的投资项目所开展的系列审计。
二、当前公立医院内部审计存在的问题分析
(一)公立医院对内部审计工作重视不足
当前，有的公立医院对于内部审计工作的重要性还没有清醒的认识，对于内部审计工作的开展支持力度不大，尤其是内部审计部门的地位层次不够高，内部审计的独立性和权威性较差，影响了内部审计质量。
(二)内部审计制度机制不够健全
健全完善的内部审计制度机制是公立医院内部审计工作顺利开展的基础，但部分公立医院不够重视这一基础工作，内部审计方面的制度较少，对于公立医院内部审计工作的顺利开展没有形成有力的指导。
(三)内部审计技术手段不够先进
很多公立医院的内部审计手段都非常落后，在内部审计工作中，审计工作人员更习惯于采用财务分析、风险评估、管理战略分析等审计方法，而未能全面结合医院的实际情况，特备是对公立医院的经营发展风险因素考虑不足。
三、改进加强公立医院内部审计的具体实施措施
(一)完善有关制度建设提高公立医院内部审计的规范化水平
公立医院的管理部门应该结合国家有关规定以及公立医院的实际情况，建立内部审计方面的相关规章制度，重点对公立医院内部审计工作的组织领导、内部审计机构设置、审计工作规范、内部审计职责权限、具体审计程序、审结报告要求以及审计结果运用等一系列的工作内容进行明确，通过完善的制度优化公立医院的内部审计管理体系，为内部审计工作的开展实施提供良好的环境。
(二)注重提高内部审计质量
真正发挥内部审计在公立医院内部控制管理中的作用，应该进一步的加强公立医院的内部审计质量。一方面，应该注重不断地改进内部审计的技术手段，特别是结合现阶段医院大多数采用信息化管理的方式，将内部审计工作与信息技术相结合，重点是建立医院内部经营管理的数据信息库，及时通过对各类经济活动信息重点是资金收支信息的监控，开展动态的审计管理。另一方面，应该制定内部审计质量管理细则，重点是明确公立医院的内部审计准则、审计质量标准以及制度落实等进行细化明确，提高内部审计工作质量。
(三)在公立医院内部审计中突出风险导向
当今公立医院自身的经营发展同样面临着各种各样的风险问题，因此在公立医院内部审计工作的开展过程中，也应该重视风险管理体系的建设。在内部审计工作的开展过程中，也应该针对财务领域、非财务领域等方面，找到公立医院经营管理中可能出现的风险点，对于可能出现的风险问题，及时进行风险预警，并找到风险问题发生的根源，确保医院内部各项管理活动的合法合规。
四、结语
在公立医院内部审计工作开展实施过程中，应该结合公立医院的内部实际情况，重点在营造良好的内部审计环境，健全完善公立医院的内部审计制度，提高内部审计质量等几方面采取有效的措施，以最大程度的提高公立医院的内部审计工作水平，为提高公立医院的整体管理水平奠定良好的基础。
作者:张振华 单位:莱阳市妇幼保健院
参考文献：
[1]沙占华.公共服务视角下的民生问题探析[J].四川行政学院学报，2011(04):30-33.
一、目前公立医院内部审计存在的不足问题
（一）部分公立医院内部审计制度不完善，相关法规不健全
针对医院的内部审计，国家没有出台过明确的具体准则和实施细则。因此，导致了公立医院的内部审计法规的滞后或缺失，使得内部审计人员在对医院经济活动实施具体审计时，出现无法可依、无章可循的尴尬局面，最终使得医院内部审计的评价与建议失去了应有的权威性，以至于审计出来的问题和提出的建议难以得到解决和有效落实。
（二）医院内部审计职能定位过于单一、忽视服务职能
医院的内部审计不仅只是一个经济活动的监督部门，同时也应是一个经济活动的服务部门。然而，目前很多大中型医院对内部审计职能的认识和理解，还仅仅停留在医院财务资金领域的后期监督层面，极大的忽视了医院内部审计的决策参与职能，以至于很多医院将内部审计工作的覆盖范围缩小，使得医院的内审工作处于被动地位。
（三）管理者任期内的经济责任审计机制尚不健全
医院领导班子是医院的管理中心和决策中心，领导班子的管理水平和决策能力决定着医院发展速度和发展方向，因此，医院建立管理者内部经济责任审计制度是非常必要的，并要形成长效机制，每年一次。审计内容主要应包括：重大事项决策的正确性；计划目标和任务的完成情况等等，以此来加强对医院管理的监督力度，避免错误决策的发生，保证管理者在任期内完成任务的质量。同时，对医院领导班子内部好的工作作风、工作思路及长期的规划做出延续性评价，让医院的决策和政策能够拥有连续性。
（四）内部审计人员的知识结构、人员力量有待加强
良好的内部审计人员素质是保障医院内部审计工作开展的基石。相对企业来讲，医院开展内部审计工作起步较晚，现有的内部审计人员大都来自医院的财务部门或纪检监察部门，普遍存在着专业和知识机构比较单一，且工作人员少的情况，很难适应现代医院发展的需要，亟待解决。目前，对大型综合性医院来说需要充实懂基建、懂合同的专业人员到审计部门。当然，现有的审计人员也要做到不等不靠，努力学习国家有关的法律法规，学习和掌握相关学科专业知识，提高自身素质，跟上医院发展的步伐。
（五）部分财务指标审计要重视和加强
1、加强负债审计。随着医院的发展和规模的扩大，医院的负债形成了一定的规模。因此，医院应将负债审计作为重点进行单项审计。在对负债审计的过程中，应该把重点放在长期负债和流动负债的划分；长期负债和流动负债形成的原因；长期负债偿还期限及使用效率；流动负债构成的合理性；各类应付账款清理的及时性以及账目真实程度。通过审计，对医院的负债规模控制提出意见和建议，引导医院合理负债、适度负债，避免负债过多，给医院造成负面影响。
2、重视坏账审计。随着医院业务量的不断增加，医院的应收款项的数额越来越大。为了体现医院管理的稳健性，在《医院财务制度》中规定医院要进行坏账准备金的计提和坏账损失的处理。在进行坏账准备金计提方面要注意审查：计提基数的确定是否准确，即是否进行了往来款项的及时清理，医疗保险机构拒付的医疗费用是否合理；坏账准备金计提比例是否按规定执行。在坏账损失处理方面重点审查：坏账损失确认是否按照规章制度办理了相关手续；是否按照上级部门规定及时进行了坏账冲销；对坏账确认后收回的款项是否及时进行了账务处理。
二、如何加强医院审计工作建设，适应医院发展要求
（一）建立健全内部控制审计 医院想要健康发展，健全的内部控制必不可少。哈佛大学的Sabin教授认为，即使医疗卫生服务是纯粹的公共产品，但医疗卫生服务的支出任何国家都应该要有所控制。要想控制违规、防止工作中的差错、杜绝徇私舞弊行为，把医院的运作效率提高、更好的承担社会赋予的服务职能，就必须要有一个健全的内部控制。管理审计、财务审计、工程项目审计、采购审计、合同审计等等，这些都属于内部控制审计工作的范畴。内部审计要在医院经济运行的内部控制中充分发挥其监督、评价以及改善、控制的作用，最终达到降低医院的运行成本、服务成本以及防范风险的目的。
（二）强化内部审计工作的服务作用，拓展内部审计工作新思路、新途径 根据公立医院的特点，医院必须把内部审计机构放在一个独立的位置，以确保其权威性和独立性。并让内部审计能够向高层次发展，从体制上保证内部审计工作能够全面开展。同时要根据医院的特点进行内部审计管理办法的选定。 随着医院现代化信息系统的广泛应用，医院的审计手段和途径有了新的改变。审计工作不单只停留在纸质文件的审计上，而是要充分利用医院现代化信息管理系统，检查违规行为，确保医院收入、财产安全。积极推进药品、各类材料及设备的集中招标采购工作，降低采购成本。这就要求内部审计人员在工作中要将审计的视角前移，利用微机网络系统对医院的经济活动进行全方位的跟踪和监控，跟踪药品、卫材、其他材料等的采购过程及价格，检查出入库手续的办理情况，账目和实物是否相符等，同时还要会同资产管理部门加强对报废资产的监督管理，防止资产的流失转移，保证国有资产的安全、完整。
关键词：公立医院；内部审计；问题；建议
随着医疗改革的逐步深化和医疗体制的完善，医疗行业的竞争越来越激烈，多种所有制并存的局面陡然形成，导致医院面临的内外经济环境更加复杂，建立健全医院内部审计制度，促进医院经济持续健康发展已经刻不容缓，而内部审计作为医院管理的一个重要方面，无论是在医院内部控制活动和精细化管理还是公立医院的转型和发展其重要性日益凸显。
一、医院内部审计存在的主要问题
1.内审人员的综合素质有待提高。医院的内部审计是一项涉及范围较广的专业活动，内部审计人员需具备较高的政治素质和较好的专业知识，要求内审人员具备包括会计、审计、金融、保险、工程技术、法律、税务、定量分析、内部控制的检查和评价、电子数据处理等方面的知识和丰富的实践经验，以及综合协调能力，但现阶段的内审人员无法满足医院的发展需求，医院内审人员大部分是由长期担任财会工作的人员转任或兼任，年龄趋向老龄化，出现知识更新速度慢、计算机应用水平不高、缺乏积极的工作态度等问题，从而降低了内审工作的质量，也削弱了内审工作的力度，严重制约了医院内部审计的发展。
2.内审工作的独立性有待加强。独立性是内审机构发挥监督、评价、见证和管理等职能的关键。所谓的独立性不是说内部审计机构凌驾于其他部门之上，而是要求它与其他职能部门是相对独立的，在行政隶属关系上应当归单位负责人直接领导。很多公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这些内部审计机构多数是因国家政策催生，执行和监督集于一身，因此在审计过程中就很难保证其独立性和客观性。
3.内审法规制度建设有待完善。我国现行内审法规制度中，只有《卫生系统内部审计工作规定》，没有具体准则和实施细则，这就使得内部审计工作在实践中无章可循，这对医院内审工作的开展造成了直接影响，对于审计人员的职业行为缺乏制约，无形中增加了审计工作的风险，影响审计工作效率，内审机构所出具的审计意见和建议也缺少相应的法律强制性。医院内审制度体系与财务管理体系相比，仍存在缺陷与不足，具有滞后性，在实施内审工作的过程中缺乏相关法规制度约束管理，导致审计建议难以落实。
4.内审的方式和手段有待提升。目前的医院内审工作内容较单一，大部分医院的审计工作主要为财务的采购审计及收支审计，以及违规违纪现象的纠正，其重点放在账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了医院的经营和管理风险，且方法较于传统和落后，很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计工作信息化进程严重滞后，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠预测和事中的有效控制。同时也缺乏对医院经营过程中大型设备购置、基建项目审计等重大经济项目的审计。
二、医院内部审计的改进措施
1.提高内审人员的素质。审计是一项高层次的监督活动，医院内审质量的好坏主要取决于审计人员的知识结构和综合素质。随着医院内部审计工作由单一财会领域向医院的多个经营领域扩展．内部审计机构在人员的构成上也应该多元化。不仅要有精通财会的人才，还应配备医疗、质量、管理、信息、工程法律等各方面知识的综合性复合型人才。因此内审人员必须加快自身知识的更新和知识面的扩展，加强职业修养、工程技术等业务培训和后续教育工作，掌握新的内部审计技能和方法，使得医院的内部审计工作能够更加精细化和科学化。
2.保证内审机构的独立性。审计的特殊性决定医院必须保证内部审计工作的独立性,设置独立的审计机构，促使审计工作和财会工作分立，合理规划审计部门，保证审计工作的独立性。重视内部审计工作的开展，加强审计部权力，使得内部审计机构向更完善的方向改变。医院领导要重视审计工作，充分认识到内部审计对提高医院经济效益方面所起的重大作用，在内部审计人员审计过程中遇到的困难要主动帮忙组织协调，给予必要的支持，为内审人员的审计工作营造良好的氛围，这样才能保证内部审计工作的正常开展，提高审计工作的质量。
3.加强内审制度化建设。医院管理水平的高低，很大程度上取决于医院内部控制体系的情况。健全的内部控制制度，能够防微杜渐，降低医院内审制度的风险和经营成本，提高医院的经济效益。因此医院应加强制度化建设，不断扩充内审制度的范围，丰富内审工作的内容．并不断完善医院的内审制度，建立健全的服务体系。制定相关的如《医院内部审计制度》、《医院内部审计工作标准》等医院内部审计工作相应的法律法规，使医院内审工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜绝人为利用体系漏洞做出影响审计工作的行为，及时关注内部控制中的各个风险点，提高内部控制的有效性，使医院内部审计工作向法制化、规范化发展。医院内审工作还应针对职业素质，制定相关职业素质规章及准则，并制定考核制度，对内审工作人员的职业行为进行约束管理。从制度的角度推进医院内审工作的开展。
4.创新审计手段和健全审计机构职能。随着市场环境的不断变化，医院的财务管理风险、经营风险、管理风险、信息化风险等都与日俱增，传统的审计方式难以满足需要，内审工作的重点要从传统的医院财务收支、专项资金的使用以及设备购置和基建投入拓展到多角度、多维度、全过程、全方位的掌控医院的财务、经营和管理风险，把审计工作体现在事前事中监督、事后完善上，加强与外部审计的沟通，充分利用外部审计的结果。而随着医院之间的竞争不断加剧，医院的信息化建设也日益成为医院之间竞争的焦点，审计人员的作业手段应尽快由手工控制向计算机系统控制转变，审计人员要熟悉医院HIS管理系统，电子医嘱、了解PICS、LIS、临床合理用药系统、抗菌药物管理、临床路径管理、财务软件等系统，加强计算机技术的应用，借助医院信息化管理平台，充分运用网络信息系统对日常业务进行即时监督，形成审计的日常监督和实时监控机制。另外还要建立医院内审质量管理内部评价机制，完善制度建设，加大审计建议和意见执行力度，全面挖掘医院各项经营管理环节存在的问题，提高审计质量，对医院实现经济效益与社会效益价值最大化奠定良好的基础。
内部审计是医院内部控制的一个重要组成部分，它通过对医院的经营活动进行客观独立的监督、评价、反馈和服务，帮助医院改善经营管理活动实现医院经营目标提升医院的竞争力。随着我国医疗机构改革深化，医院经营方式转变，医疗服务市场逐步放开，内部审计工作的重要性逐渐凸显，公立医院只有在确保了内部审计工作必要的独立性、必须的机构设置和参与人员素质等各个方面，才能充分发挥内部审计在医院日常经济活动中的监督作用，才能查漏补缺，为医院的可持续发展提供服务。因此，公立医院应该重视内部审计工作，创造良好的内部审计环境，扩大审计的影响，为医院的健康、良性发展提供必要的监督和保障。
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一、内部审计工作规范化建设的必要性
1.内部审计工作规范化建设是医疗体制改革的需要。构建公益目标明确、富有效率的医疗服务体系是我国医疗卫生体制改革的重要方向与要求。在医药卫生体制改革不断深化的情况下，一方面个人、民营和外资等不同级别不同类型医疗机构不断增多，医疗市场竞争日趋激烈；另一方面，协调、统一、高效的公立医院管理体制逐步建立起来。相比之下公立医院内部审计工作相对滞后，跟不上改革步伐，这就亟需加强内部审计工作的规范化建设，使内部审计工作注入活力，充分发挥其应有的作用。
2.内部审计工作规范化建设是医院稳健发展的需要。内部审计工作体系从本质上讲是一套自我约束、自我管理的平衡制约机制，它贯穿于医院运营的全过程。由于它是建立在风险意识、自保意识、他保意识之上，同时内部审计水平的高低与运营风险的大小成反比，与效率、效益水平的高低成正比。因此，它具有及时、主动、实效的特点。内部审计工作关系到公立医院的生死存亡，是医院内部管理的主要组成部分，是医院运营不可缺少的重要手段，是医院管理水平高低的重要标志。加强内部审计工作的规范化建设，是提高医院自身运营管理水平、增强市场竞争能力的客观需要。
3.内部审计工作规范化建设是内部审计工作自我发展、自我完善的需要。（1）传统的审计方式不适应新形势的发展，传统审计方式仅限于查账、查书面资料等，方法单一，适用范围小，时效性差，已不适应对一些运营活动的监督，不适应事前、事中的监督。（2）审计人员的素质与审计工作的任务要求不相适应，一方面，审计人员业务素质参差不齐；另一方面，审计人员数量不足，有的公立医院审计机构形同虚设。（3）部分领导对审计工作重视不够。部分领导只看到内部审计的制约作用，而对内部审计的促进作用认识不够，把内部审计单纯理解为“挑刺”，审计员查出的问题不能如实反映，往往被大事化小，小事化了，提出的许多建议和意见得不到采纳，影响内部审计工作的质量，不能有效发挥内部审计的作用。为尽快适应医疗体制改革发展的需要，必须加强公立医院内部审计工作的规范化建设，真正建立起具有独立性、权威性和超脱性的内部审计工作体系。
二、内部审计工作规范化建设的主要内容
审计工作规范化建设，必须在审计的深度和工作力度上下功夫，同时还要在审计程序、审计方法上不断改进和完善。从近期需要着眼，公立医院审计工作规范化要做到以下三个方面：
1.审计工作人员素质规范化。审计人员素质高低是影响审计工作质量的关键。为此在选配审计人员时，要把握三条标准：一是政治素质过硬。要具备较高的政策水平，要通过理论、政策、规章制度的学习，熟练掌握运用自如。二是要有实践操作经验，要具备一定的专业知识和技术水平。要通过达标考核和岗位培训，掌握一定的管理知识、审计操作技能和有关专业的业务知识。三是要具备综合业务能力，要具有相当的职业道德修养和分析表达能力，在职业道德修养上审计工作人员应遵守职业道德规范，是非分明，公正廉明，具有较强的责任感，在分析表达能力方面，具有综合分析的能力，做到观点鲜明，表述准确，把审计队伍建成政治合格、业务精通的精锐之师。
2.审计管理规范化。审计管理规范化要从审计计划、力量组织、工作指导、工作考核和关系协调方面抓起。在计划制定上要紧紧围绕国家医疗体制改革要求和医院自身中心任务，要有明确的指导思想和工作重点。在力量组织上，要本着“精干、效能”的原则，优化劳动组织，提高工作效率，做到分散是一个网络，集中形成一个拳头，参与各分院的内部管理，发挥内部审计工作在公立医院内部的独特功能。在工作指导上，要抓关键、求实、求细，定期组织学习交流，及时总结推广典型经验，切实解决审计业务的新问题和困难，加强内部审计工作的原则、方法、指标体系的研究，尽快形成科学、完整的审计理论体系。在工作考核方面，要制定相应的考核项目，定期检查、考核，保质保量地完成考核计划。在关系协调方面，要创造良好的审计氛围，构建新型的审计体制，正确处理审计工作与业务工作的关系，审计部门与院领导办公室的关系，上级审计部门与分院的关系等，要争取各方面，特别是被审计单位的支持，协调和配合。
3.审计工作程序规范化。审计工作必须按审计程序办事，并注意分阶段、抓重点、讲实效。（1）准备阶段。应组成审计小组，指定负责人，拟定审计方案。方案的内容包括：审计对象名称，审计目的及依据，审计时间，方式及内容，审计时限及要求。小组成员应根据审计内容，有针对性的学习有关规章制度，确定分工。（2）实施阶段。审计组进驻被审计单位后，听取被审计单位负责人汇报情况，审计组认为必要可提问相关问题，按审计方案分头进行实施审计。对查出的问题按规章制度的要求进行衡量，衡量后交审计组长复核；向被审计单位通报查证事实。（3）终结阶段。起草审计报告书，并针对查出问题的轻重，分别撰写审计建议通知书、审计整改通知书或审计处罚通知书，将审计报告（通知书）等报送上级部门或下发被审计单位限期整改。（4）后续阶段。总结经验与不足，检查审计通知书的落实情况，必要时，对原审计事项进行后续审计。整理文字材料，归档保管。随着电子化发展速度加快，加快研究开发适合公立医院的审计软件并加速与各被审计单位联网、联机。规范电子系统化审计程序，也是加速内部审计工作规范化建设应尽快解决的重要内容之一。
三、内部审计工作规范化建设的主要措施
1.抓紧制定内部审计工作规范化标准。内部审计工作规范化标准涉及面广，应主要从审计工作程序、审计人员素质、审计管理三个方面作出具体规定。审计工作标准又可分为计划标准、取证标准、工作底稿标准、审计报告及建议标准、执行结果反馈报告标准等，在制定审计工作标准时要注重可操作性，应具有明确的指标或准则，使之成为具体操作中必须遵循的依据。
2.实行审计业务考核制度。制定具体的审计业务考核办法，把审计实践中的工作质量、信息反映、理论研究、工作成果列入考核内容。应进一步完善总审计师负责制，分院总审计师应由总院聘任，对总院审计部门负责。总审计师依照审计指令和审计目的的要求，对审计项目的全过程进行有效组织和严格的质量控制。合理设置审计机构，对审计人员实行派驻制，审计工作人员的工资、奖惩、考核、升迁纳入总院统一管理，实行相对垂直领导。
3.健全审计人员政策法规、政治理论教育和专业培训制度。按照审计专业人员素质标准的要求，分阶段、分层次、分内容、有计划、有组织、有目的进行培训，采取多种形式并使教育培训形成制度。同时，根据有关规定，定期实行审计干部交流，并在审计工作中坚决实行回避制度，做到人尽其才，提高审计质量。
4.延伸内部审计环节。将现在普遍实行的事后审计，转换渗透到运营全过程的事前―事中―事后三位一体的全方位内部审计。事前审计包括运营发展计划、运营管理决策等；事中审计包括政策规章的贯彻执行和完成业务目标的动态情况等；事后审计包括完成各项运营指标的结果、年初计划与决策的落实情况等。这样，事前审计服务决策――事中审计推动落实――事后审计分析评价，使内部审计工作为医院的运营发展提供全方位的服务。
5.转移审计工作方式与重点。为适应我国医疗体制改革与发展的需要，审计工作必须实现四个转变：一是由合规性审计为主体向内部控制与风险控制为主体转变；二是与组织体制改革相配套，由本级审计向本级审计与“下查一级”审计相结合的转变；三是由对业务部门的单独审计，向业务操作规程综合审计转变；四是由侧重账务审计向侧重业务审计转变。以此实现审计由单纯履行监督向参与医院运营管理的转变，使审计部门成为适应医疗体制改革与市场竞争的支持系统。
关键词： 内审； 医院管理； 作用； 策略
根据卫生部2006年第51号令，要求年医疗收入达到3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。这也是全国各省市二甲医院评审的考核内容之一。其最主要的原因是因为内部审计有助于完善医院法人治理结构、强化医院内部控制、改善医院风险管理，保护资产安全完整。
一、内部审计在公立医院管理中的作用
（一）促进医院管理的规范化发展
内部审计相对于国家审计、社会审计而言，在公立医院监管中有着明显的优势。内审部门对医院的发展目标、各科室的职责分工和管理流程比较熟悉，又能及时掌握公立医院运行的风险点，有效防范舞弊和预防腐败，促进医院管理的规范化发展[1]。其次，与外部审计相比，内部审计发现问题比较容易，审计成本相对较低。内部审计突出的优势是可以事前事中在医院日常工作中发现问题，防微杜渐并能及时纠偏，把权力锁在制度的笼子。
（二）提高医院财务信息报告质量
内部审计对医院的财务收支和经济活动的真实、合法和效益进行独立监督，通过对财务的凭证、账簿和报表的日常审计，可以查缺补漏，确保医院经济活动合法合规，把财务风险控制在萌芽当中，合理保证财务信息真实完整，为医院管理层决策提供可靠的财务数据，做好咨询服务和参谋角色。开展常规审计在提高医院财务信息报告|量的同时，可以增强领导和职工的法律意识，严肃财经纪律，把钱花在刀刃上，能够很大程度上降低医院在发展过程中遇到财务风险的概率，从而保证医院财务资金应用的安全性和可靠性。
（三）强化内控管理，对内控的有效性进行评价
根据2015年财政部颁布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，公立医院全面推行内控制度建设，结合本单位的业务特点，建立健全各项内控制度，形成内部权责分明、相互制约的机制，增强了管理层的科学管理意识。同时，公立医院确定内审部门为内部控制的牵头部门，年终对本单位各科室部门的内部控制情况进行评价。内审部门应对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，评价各部门政策和程序是否得以贯彻执行，建立的标准是否遵循，资源是否合理利用，且认真查找管理存在的问题和漏洞，分析原因，提出改进和完善建议，及时将评价报告上报给院部管理层和同级财政部门，从根本上提高内控的有效性。
二、公立医院内部审计管理运行中存在问题
（一）重财务轻审计，管理层重视不够
有些院领导将内部审计放在可有可无的位置上，并没有把内审部门融入医院管理体系中，使其担负起管理、监督的双重责任。正是由于医院管理层对内部审计的重视程度不足，这就使得内部审计工作流于形式，这就大大降低了内部审计的权威性，没有发挥出内审应有的价值和作用[2]。再者，院长和内审科负责人沟通不够，甚至年初没有制定详细的审计计划，确定当年度审计工作重点。
（二）信息化建设基础薄弱，制约审计工作发展
充分利用计算机技术开展各项审计工作，改变审计手段落后、效率不高的状态，解决审计内审人力不足的问题。比如：新医改下，公立医院员工绩效工资考核由简单核算科室收支结余发放转变为提供医疗服务数量和质量为主的薪酬制度，绩效年薪关系每位员工的切身利益，虽然计算量大又还是要做到公平合理，因此必须借助计算机信息系统，实施系统化、精细化的绩效考核审计[3]。所以，公立医院要进一步加强信息化建设，促进审计工作发展，服务服从于医院中心工作和长远建设。
（三）内审质量有待提升
虽然内部审计机构负责人由具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历的人员担任，但除专业知识外，内部审计人员还必须具备医疗部门和工程建设相关专业知识。这就需要积累工作实践经验和参加短期审计理论培训班来提升内审人员的综合素质能力。内审人员参加培训的机会少，审计结论大多依赖于内审人员的经验判断，内部审计人员素质的高低，直接决定了审计报告的质量。
三、充分发挥内审在医院管理中的作用，提升医院内审的管理效率
（一）完善公立医院内审制度
公立医院可以根据本行业适用的《医院财务制度》、《医院会计制度》和《卫生系统内部审计工作规定》， 结合本院的实际情况，建立健全的内审制度，做到制度管人，制度先行，提高审计效能。内部审计还应从管理者的角度考虑如何改进管理、完善控制，尽量从制度上防范类似风险的重复发生，促进和提高相关部门的责任意识和管理水平。
（二）为内审提供良好的环境
要想发挥内审在医院管理中的作用，必须赋予内部审计相应的权利和地位，单位主要负责人要加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门、单位落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。
（三）立足于日常的财务审计，防范财务风险
内审部门对医院的日常财务收支和经济活动进行监督审核，审查收入是否严格执行国家规定的收费项目和收费标准，是否利用医疗信息不对称重复收费和套取项目收费，是否存在私收费现象；审查各项支出是否合法合规，是否有经济效益和社会效益；审查债权债务的明细项目是否清晰，特别是新医改下，医保基金按病种结算，对出现结余和亏损的医疗费用，是否浪费医疗资源，财务的账务处理是否正确。通过日常审计，事前、事中控制不断得到加强，有效发挥内部审计的预警和服务作用。
（四）开展专项审计，加强医院风险监管
以大型医疗设备采购、药品采购、行政库存物质采购、后勤社会化审计和基建、修缮工程审计为重点，积极开展专项审计，审查单位资产配置、使用及处置情况，保证资产安全和使用效果。对在审计过程中发现的问题，及时提出建议和意见，进一步发挥审计工作的监督与服务功能。
（五）做好医院内控评价工作，服务于医院发展
充分利用信息化手段，进一步规范内部权力运行，将内部控制贯穿于日常工作中，把贯彻实施内控规范作为一项系统的长期的工作任务。各部门间协同配合，共同促进内控规范的贯彻实施。制订内部控制专项检查办法和内部控制考核指标体系，采用量化评价的方式，分别设置单位层面和业务层面评价指标。单位层面评价指标应主要考核内部控内部控制建设启动情况指标、单位主要负责人承担内部控制建立与实施责任情况指标、对权力运行的制约情况指标、内部控制制度完备情况指标、不相容岗位与职责分离控制情况指标和财务信息编报情况六大类；业务层面评价指标应完整反映本单位制度规定的各项经济业务控制流程，至少应包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等方面业务事项。
四、结论
综上所述，建立现代医院管理制度，内部审计参与是非常必要的，落实内部审计工作是优化医院管理的关键。内部审计熟悉公立医院情况，建立日常稽核与专项审计相结合的监管体系，涵盖事前、事中、事后各阶段，实现医院内部审计“免疫系统”职能。通过积极开展内部审计，不仅有效加强公立医院在制度建设、日常收支管理等方面的改进和提高，而且有利于行风廉政建设，进一步促进公立医院综合改革。
参考文献：
[1]杨有旺.分析新形势下加强和改进医院内部审计的思考[J].财经界（学术版），2013，22：233-235.
关键词：公立医院 内部审计 免疫系统
随着财政部《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）的，我国城市公立医院综合改革进一步深化，公立医院全面推行内部控制建设、建立健全科学高效的制约监督体系已显得越来越重要。公立医院内部审计部门独立开展的监督、评价、咨询活动，是单位内部控制建设的重要组成部分。L审计长提出的“现代国家审计是经济社会运行的一个免疫系统”理论（以下简称“免疫系统理论”），对内部审计活动具有重大的指导和借鉴意义。
一、加强公立医院内部审计工作的必要性
内部审计活动与其所在组织的宗旨目标、业务特点密切相关。公立医院是政府为了实现其政策目标，维护和满足人民群众的基本医疗服务需求而举办的非营利性医疗机构，就经营形态而言，其兼具企业与非营利组织的特点。相应的，公立医院内部审计体制机制应对行政事业单位和企业内部审计的最佳实践兼收并蓄，反映经营形态的双重属性特点，成为所在单位的“免疫系统”。
作为重要的民生保障行业和公共医疗卫生服务的提供者，公立医院在推动经济社会发展过程中发挥着重要作用，因此，加强公立医院内部审计工作既具有现实的必要性，也具有政策要求的必然性。一方面，长期以来，由于职能定位不清、制度建设滞后等因素制约，像大多数事业单位一样，公立医院也存在着内部控制意识淡薄、内部控制措施不完善、缺乏有效的内部监督、内部控制人员业务素质参差不齐等不足，严重阻碍了服务水平和服务能力的提升，急需完善制度，促进管理提升；另一方面，《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》提出“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，指明了行政事业单位内部控制建设目标和路径。在此政策背景下，公立医院应逐步形成科学有效的权力制约与协调机制，建立权力制衡和流程风险管控的内部控制制度，以提升公共服务能力，实现建设健康中国的目标。
在此背景下，以加强内部审计、建立健全内部监督机制为切入点，研究公立医院内部审计“免疫系统”功能的实施路径，必将促进公立医院内部控制体系的完善，进一步推动公立医院健康发展。
二、“免疫系统理论”对公立医院内部审计工作的影响
诚如L审计长所言，类似于人体免疫系统预防、揭示和抵御病害的作用，国家也必须有一个“免疫系统”来预防、揭示和抵御经济运行中的各种矛盾和病害，审计的本质就是“免疫”，审计机关即为所在组织的“免疫系统”。如同家审计之于政府运行，内部审计作为医院内部自我约束机制的重要组成部分，同样可以通过发挥其监督、评价和咨询职能，充当医院的“免疫系统”，改善医院的治理环境，助力运营提升。
一般认为，内部审计的评价、控制、咨询、服务等职能均建立在“通过监督检查，对被审计的事项予以鉴证”的基础上，而作为内审工作的关键基础职能，监督本身是一个不断对业务运营风险进行识别、确认、计量、评估和报告的循环过程。因此，构建公立医院兼具企业与非营利组织特色的内部审计“免疫系统”功能实施路径，就要求内部审计部门像人体免疫系统一样，提前介入和加强预防，通过主动性、预防性、动态化的风险识别、风险评估、风险反应、风险控制和风险监控，及时发现并揭示重要领域和关键环节中存在的问题，督促业务部门采取改进内部控制缺陷及应对内部控制环境、系统变化的措施，并帮助预防未来类似问题的出现（预防功能）、抵御未来违规风险（抵御功能）。
三、公立医院内部审计“免疫系统”功能的实施路径
基于上述分析及工作实践，笔者提出公立医院内部审计“免疫系统”功能实施路径的基本思路，即以服务医院发展为引领，以问题和风险为导向，以促发展、控风险为目标，加强动态预警监控，建立全流程、多维度的内部审计项目开展机制，实现对内部控制实施过程中存在的突出问题、管理漏洞和薄弱环节的有效管控、预防。
建立、健全全流程、多维度的内部审计项目开展机制，即建立专项审计与日常稽核相结合，涵盖事前、事中和事后各阶段，集风险识别、确认、计量、评估和报告于一体的监控体系，对医院业务运营、制度执行、资产管理进行现场与非现场监控，以反映、分析、预报运营风险，实现内部审计监督、评价、控制、咨询、服务等职能。
（一）年度风险评估
所谓年度风险评估，即指医院内审部门应于每年年初制订年度审计计划前，对医院经济活动存在的风险进行全面、系统和客观的评估，包括单位层面和业务层面两部分。开展单位层面的风险评估时，应重点关注内部控制工作的组织情况、内部控制机制的建设情况、内部管理制度的完善情况、关键岗位工作人员的管理情况及财务信息的编报情况等；开展业务层面的评估时，应当重点关注预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等业务领域。
通过综合考虑医院战略目标、风险偏好、领导班子的要求以及上述业务领域以往内部审计工作开展情况，分析、评估各业务流程和管理机制的固有风险、现有控制水平，衡量剩余风险程度，把握内审风险关注度，并根据评估的风险程度高低，确定审计重点，制订年度审计计划，真正做到审计资源分配以风险为基础，“高风险高密度监督，低风险低密度监督”。
（二）内部控制自我评价
内部审计部门于每年年中开展内部控制自我评价和报告，依据《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）、《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号），或者参考《企业内部控制基本规范》（财会[2008]7号）和《企业内部控制配套指引》（财会[2010]11号）等相关规定，对内部控制设计和执行有效性进行评价。
内部控制自我评价工作应围绕内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等控制要素，遵循全面性、重要性、客观性原则，对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，认真查找可能存在的内部控制缺陷，分析原因，提出改进和完善建议，并将评价报告上报医院主要负责人，以强化医院各级管理及业务人员的内部控制责任意识，促进对发现问题和风险的及时、有效整改，从根本上提升内部控制执行力。
（三）年度审计项目
年度审计项目是实现内部审计职能的有效手段和重要途径，按照执行频率，其可细分为专项审计和日常稽核两种类型。
1.专项审计
一般而言，专项审计项目通常按照审计准备、审计实施、审计报告和后续跟进等步骤开展，其程序性较强，主要工作流程包括：选择审计对象、制订项目审计实施方案、下达审计通知书、与被审计单位（部门）管理层沟通、开展现场审计调查、收集与审定审计证据、确认审计发现、提出审计建议、撰写审计报告、开展后续审计等。
除每年定期开展内部控制自我评价以外，内审部门还应针对各项活动及业务操作的规范性、经济性、准确性进行监督、评价。具体而言，内审部门应依据年度风险评估结果，对预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、绩效管理、科研经费管理等重要领域和关键环节进行全过程跟踪、检查。其对象及评价目标包括但不限于：运营管理的合规性和规范性；信息系统规划设计、开发运行和管理维护；会计记录和财务报告的准确性和可靠性；机构运营绩效和管理人员履职情况等。
可以说，专项审计项目是发挥审计职能的有力载体，其对于强化重要岗位的监督、及时揭示运营管理的薄弱环节、促进医院治理水平提质增效有着重要意义。但应予关注的是，专项审计作为静态、事后监督工作，存在着覆盖不足、监督滞后、灵活性不足等缺陷。
2.日常稽核
为了弥补专项审计前述不足，可以通过开展日常稽核，进行动态、持续监控，促进监督关口前移。所谓内部审计动态预警监控，即充分发挥内审工作的日常性、内部性优势，通过运用管理信息系统大数据，对医院运营及业务管理过程中的财务指标和关键环节进行日常稽核、分析监测，及时发现风险隐患，发挥非现场审计持续性动态识别风险及精准打击功能，弥补专项审计覆盖不足及滞后性的缺陷。
（1）确定风险指标及关键环节
风险指标方面，全面考虑医院各个业务单元的重要性及风险高低，挑选业务收支结余率、医疗收支结余率、资产负债率、百元收入药品消耗、百元收入卫生材料消耗、药品支出率、净资产增长率、收支结余增长率、业务收入增长率等财务综合评价指标，并设定相应的阀值，定期测量，实现对医院运营状况的动态监控；关键环节方面，综合衡量风险发生的条件、形式、影响程度、作用方式及性质等因素，定期抽查收费窗口现金收付、退费、非招标采购等单项金额小、发生频率高的业务，以及对招标采购、建设项目等金额大、周期长业务的关键节点施过程监督，以确认操作的规范性、合规性、时效性。
（2）定期进行对标分析
综合考虑业务风险程度、业务数据生成周期和信息化程度，对各项指标进行定期监测和分析。依托管理信息系统，逐步实现半年度、季度、月度的业务扫描。一旦发现某项指标超过阀值出现异常波动或关键环节操作不规范，则应及时调阅相关业务资料，访谈相关人员，适时安排现场检查，查明异动原因，并视异常波动程度高低判断是否需要对年度审计计划进行调整。
综上所述，通过开展专项审计和日常稽核，内部审计一方面要发挥监督、评价职能，当好单位内部经济运行的守门人；另一方面，也应充分发挥咨询与服务职能，扮演单位领导班子的“参谋”、“助手”角色，为医院事业发展保驾护航，进一步推动医院管理水平提升。
（四）督促审计发现整改落实
为提升审计效能，应建立、健全审计闭环管理机制，着力督促审计发现问题整改及审计建议落实，实现审计检查与整改落实二者并重。
在制度层面上，应通过审计章程等相关制度明确整改措施、时间安排、责任追究等内容，为落实转化审计成果提供制度保障，确保审计发现的整改落实工作有法可依，有章可循。
在操作层面上，针对审计中发现的问题，内审部门应提出切实可行的改进提升建议，督促相关部门进行整改，并对整改和落实情况进行持续性跟踪检查；同时，将存在整改不到位、屡查屡犯等情形的部门或人员信息报告给单位主要负责人，以增强制度执行刚性。
四、结语
充分发挥内部审计“免疫系统”功能，夯实、完善内部审计工作基础，构建符合公立医院运营特点，集事前风险评估、事中内控自评、事后审计监督及日常动态监控机制于一体的动态、全方位、多维度的内部审计“免疫系统”功能实施路径，推动业务流程及内部控制制度的持续改进，助力医院内部治理水平和公共服务效能不断提升，进一步促进公立医院综合改革。
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关键词：内部审计；公立医院；科学发展；管理
随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院内部审计工作在医院经营管理中的作用越来越受到关注。医院内部审计是指医院内设的审计部门从内部对其经营管理、财务收支的合法性、真实性和效益性进行审计监督，促使其合法、合规、合理，实现经营管理状况的改善和经济效益的增加，提高医院的运作效率，协助医院实现总体发展目标。
与外部审计相比，内部审计植根于医院，了解医院内部控制的薄弱环节，知道医院深层次的问题，在审计中能抓住重点，切准要害，因而针对性强，有利于改进医院管理中薄弱环节。内部审计作为医院内部监管机制的重要组成部分，应适应新医改要求，学习和运用《审计法》、《中国内部审计准则》、《卫生系统内部审计工作规定》等法律、法规，以经济效益为依托，以社会效益为基点，服务于公立医院机制改革，充分发挥内部审计对医院经济运行的综合监管职能，为公立医院和谐健康地发展提供保障。
一、建立健全医院内部审计机构，理顺审计
关系
《内部审计基本准则》第八条规定，内部审计机构和人员应保持独立性和客观性，不得负责被审计单位经营活动和内部控制的决策与执行。然而，公立医院的事业单位身份，其内部审计部门既要为医院服务，又是政府审计在医院内部的延伸，使内部审计定位相对模糊。医院管理层缺乏重视和支持内部审计的积极性，对给予内部审计较高的独立性存有顾虑。有些医院为了精简机构，将内审部门合并在纪检监察部门，或者作为财务部门的一部分。从专业角度看，纪检监察部门虽然也是监督部门，但其工作重心侧重于员工思想道德教育和行为监督，而内部审计侧重于事，需要借助专业的职业判断去认定某一审计事项。内审机构设立在财务部门，本身就无法保证其工作的独立性，容易造成互相包庇。另一方面，内审机构是在单位内部设置的，在单位负责人领导下开展工作，其审计工作必然依附于本单位的行政权力，受到行政权力的干预，其独立性也受到相应的影响。
公立医院领导要重视内审工作，做内审工作的坚强后盾。医院应依据独立性、权威性的原则，在医院主要领导的直接领导下，设置同本单位其他职能部门平等的、独立的内审机构，保证内审人员在部门关系上与被审计机构相分离。保障审计机构在人员、经费及业务的独立性，对内部审计机构的人员配备实行专职化，保持其稳定性。同时保证审计人员在开展业务活动中的独立性，审计人员有权自主确立审计计划，编制审计方案、实施审计程序，编制审计报告。
内审工作涉及面广，医院内部审计机构要理顺与被审计机构的关系，特别要与财务、总务等有关科室和部门加强联系，取得他们的理解和支持。内审机构要具备较强的亲和力和组织协调能力，对被审机构抱着信任、平等的态度，与他们讨论审计目标和内容，采取规范性的审计程序和方法。在审计过程中坚持用事实说话，用数据说话，做到独立、客观、公正、准确，同时要多征求被审科室的意见，及时与当事人讨论审计中发现的问题和薄弱点，共同分析问题产生的原因，探讨改进的可行性措施。只有保证医院内审部门的独立监督地位，理顺审计关系，才能为审计工作创造良好的工作环境，推动公立医院内部审计工作的健康发展。
二、科学完善医院内部审计制度，创新审计
模式
目前，除国家卫生部2006年颁布的《卫生系统内部审计工作规定》外，国家没有针对医院内审的具体准则和实施细则作出特别规定。许多公立医院内审机构缺乏一套健全完善、行之有效的内部控制制度和长效机制。而审计制度的不完善，往往导致医院内部审计人员在实施具体的审计工作时无章可循或有章难循，使审计意见或建议难以落到实处，常出现查出问题多而解决少的现象。
为了使医院内部审计工作有章可循，医院要从自身的实际出发，根据国家《审计法》、《卫生系统内部审计工作规定》和《审计署关于内部审计工作的规定》等相关法规的要求，制定内部审计人员岗位职责和工作制度。通过规定审计活动的范围，明确审计机构和人员的权限和考核，确定内部审计活动的地位，授权审计人员接触与开展审计工作相关的记录、人员和实物资产等。内部审计工作做到制度化、规范化，才能避免审计意见或建议在执行过程中被人为意志所干扰，从制度上保证医院内部审计工作的顺利开展，保障医院的健康发展。
目前，公立医院的审计模式仍以按需授权为主和系统基础审计模式为主。而随着社会的发展，风险导向审计方法已成为国际内部注册审计师协会推荐的审计模式，它是将审计风险概念全面应用于审计过程的一种审计模式。医院内审人员应正确掌握并运用风险导向审计模式，通过对审计风险进行系统的分析和评价，将审计风险与整个审计过程密切联系起来，来确定审计风险是否控制在医院可以承受的范围内。通过对医院内部控制制度、经营管理、经济效益、财务管理以及以前审计中发现的问题等情况进行分析，确定审计的重点和范围，组织建立健全风险管理机制，从而有效降低医院运行风险、增强医院经济效益和社会价值。同时随着医院信息化水平的提高，内部审计应建立行之有效的计算机审计监督模式，充分利用网络信息系统提高内部审计的质量和效率，从而实现对医院整体资源效益的管理审计。
三、深化医院内部审计领域，转变审计职能
公立医院内部审计既要有经济监督和控制的职能，还要有加强医院组织管理，提高经济效益的职能 。而目前，公立医院开展的内部审计项目主要是在财务领域，大部分的时间和精力都花费在审查财务收支的真实性、合法性上，以“查错纠弊”、“堵塞漏洞”等财务审计为主导，停留在事后监督层面。而医院的经营管理和服务领域也亟待进入医院内审范围，通过开展经济责任、内控制度以及风险管理的审计，强化事前决策参与、事中监督，这样才能有效地预防医院内部管理中的弊端。
因此，医院内审工作应结合行业特征，扩大审计的领域，除了了解和评价医院财务、经济信息的可靠性和完整性外，还应对医院政策和计划进行监督，对资产的安全性，资源的有效性，预定目标的完成性等进行全过程的审计 。通过拓展和深化内审领域，找出经济活动中存在的主要问题和薄弱环节，把内部审计的重点放在加强医院管理和经济效益上，提高审查内控制度的健全性、适用性和有效性。医院内部审计的主要领域从经济活动的事后监督转向事前监督、事中监督，将工作重点从传统的财务收支审计向以内部控制为中心的综合性基础审计转变，突出决策审计、经济效益审计、内部控制系统审计和经济责任审计。在医院内审工作中，坚持事前参与、事中监督、事后审查三结合，把内部审计渗透到医院运行的各个环节中，并及时向医院管理者提供准确的决策依据和建议，从而有效提高医院的经济效益和社会效益，更好地为医院科学发展服务。
四、强化医院内审队伍建设，培养复合型审计人才
内审工作是一项专业性、技术性很强的工作，要求内审人员具有较高的政治素养和较强的专业知识。我国目前在审计学科下还没有细分出卫生审计专业，这造成了医院内审人员在专业理论上的不足。而且随着公立医院的发展，规模越来越大，分科越来越细，内审人员不仅要求掌握审计、财务知识，还必须熟悉医院管理、医药卫生、计算机、法律和工程技术等方面的知识 。而现有内审人员在多元化知识方面的欠缺，往往导致现有的审计工作深度和广度都有所不足。
关键词：公立医院；财务审计；必要性；创新对策
中图分类号：F239 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0100-02
近年来，深化医疗体制改革，强化医院经营管理，财务审计在完善医疗行业内部控制体系实践中发挥了积极作用。但纵观当前公立医院内部审计工作现状，一方面促进了医疗机构对财务收支、经济活动真实性、合法性、效益性评价，但另一方面，在构建医疗机构内部审计制度体系中，还存在一些问题，如审计人员职业素质、审计工作方法单一、审计机制不健全等。为此，立足公立医院财务审计工作，从内部审计视角来探应该如何推进财务审计？应当做些什么？并就未来财务审计的发展提出几点建议。
一、内部审计概念及问题的提出
依据《审计署关于内部审计工作的规定》要求，内部审计从概念上定义为：“对本单位及所属的财政收支、财务收支、经济活动的真实、合法、效益性进行监督与评价的行为，以提升单位经济管理水平，确保经济目标的实现。”[1]2014年1月1日颁布实施的《中国内部审计准则》，再次明确了内部审计的独立性、客观性，并与国际注册内部审计师协会（IIA）所定义的“内部审计”概念基本一致，其内容主要表现在三点。一是强调内部审计的职能与地位，突出风险控制管理与控制；二是强调内部审计的咨询服务概念，尤其是在改善风险管理，优化医院治理上提升医院管理水平；三是深化内部审计的工作任务和战略目标，突出内部审计对医院组织架构的积极贡献，特别是通过内部审查、评价方法，来规范医院财务会计活动，降低管理风险，实现降本增效目标。
作为国家投资的公立医院，其公共财产及资源更应该突显其非营利性，尤其是在承担医疗服务、医学教育、重大疾病预防、突发性医疗事件救援等工作中，要承担其自身的服务社会的功能。2006年新修订的《卫生系统内部审计工作规定》中，对年收入超3 000万元或拥有300张病床的医疗机构，明确规定要设置独立的内部审计机构，配置相应的专职审计人员。尽管公立医院开展财务审计工作较早，但在审计实务中，就审计组织结构、审计职能地位、审计职责等问题，一直未切实履行，尤其是在内部审计与风险管控理念下，公立医院就如何确保自身财务审计工作的合法、合规、真实、可靠，必然需要从财务审计创新实践中来完成。
二、内部审计的产生及发展导向
内部审计与政府审计、社会审计共同构成我国审计监督体系。从内部审计的产生来看，依照受托责任学理论，内部审计是对受托责任的履行过程及结果进行认定、计量和报告，并通过对会计信息的重认定、重计量、重报告，是实现经济监督需要的重要体现，也是通过财务评价来改善受托责任的控制机制。随着内部审计方式的不断发展，主要归纳为三大导向。
1.财务导向下的内部审计。从英国《股份公司注册法》（1845年）中对内部审计概念的解释，即由一名或多名股东代表，通过对单位财务信息进行审查，来考察董事财务状况的合法性，并通过审计结论让其他股东了解单位的经营、管理实际情况，从而满足对董事经营管理行为的影响。由此可见，对于股东代表的检查单位账务，并对单位董事及职员进行询证的行为即为审计过程。其后，随着内部审计制度的不断发展，对于内部审计人员，可以是股东代表，也可以是受聘的技术娴熟的会计师，从而将审计工作实现了外部化。可见，对于财务导向内部审计，主要专注于对单位财务状况、会计信息的审查，其目标在于帮助管理层做出科学、正确的经济管理决策，在于提升单位经济效益。
2.管理导向下的内部审计。所谓管理导向下的内部审计，主要是基于受托责任的划分，即受托财务责任、受托管理责任。从审计学理论到审计实践，既有财务审计，也有管理审计。也就是说，对于内部审计人员，当发现财务管理工作良好，但工作效率不高，影响经济效益时，将会提出完善管理的改进对策。另外，从会计师事务所所有制方式来看，一般为合伙制或独资制，而对于会计师需要承担无限责任，由此带来的审计责任，可能会影响内部审计的效能。完善企业治理结构，强化会计责任，突出外部监管，将推进内部审计向管理审计的转变。
3.风险导向下的内部审计。新修订的《国际内部审计专业实务标准》中，就内部审计的工作职责及工作范围进行了界定，提出内部审计是“评价和改进风险管理，控制和治理过程的效果”。国际内部审计师协会（IIA）在《内部审计原理与技术》中，将内部审计的职能明确为：“围绕风险来展开审计，风险是审计工作的决定因素。”[2]可见，近年来在强化公司治理，提升企业内部控制水平上，风险管理成为内部审计的关注焦点，风险控制成为内部审计转型的主要发展方向。
三、创新公立医院财务审计的必要性
公立医院在提供社会公共医疗服务过程中，还需要从履行财务审计工作职责，做好单位财政收支、财务收支、经济活动的合法性、合规性、效益性监督与评价。依照《中华人民共和国审计法》等相关法律规定，以及审计署制定的公立医院内部审计公立制度要求，加强对公立医院自身及所属单位财务经济活动的独立监督与审查，围绕公立医院内部控制公立体系，将财务审计评价作为构建公立医院财务信息真实性、完整性、效率性的重要内容。为此，内部审计工作的开展，将成为公立医院内部控制制度建设的重要措施。从内部审计工作内容及审计对象来看，财务报告既是公立医院内部控制的主要对象，也是内部审计的基础会计信息。但在内部审计实务中，一些医院审计机构不仅关注财务部门的相关业务，还在拓宽对非财务活动的审计。劳伦斯・索耶（1989）曾提出：“内部审计部门尽管已经涉足单位组织中的与财务部门无关的审计活动，但对于这些审计不能走得过远，不能偏离单位财务记录及单位内部相关经济业务的审计。”[3]可见，针对内部审计工作的重点及方向，更应该以财务审计为主体，并从财务审计权限延伸上来关注单位财务审计。另外，在内部审计功能定位上，决不能仅仅满足“查错纠弊”，而是要立足财务审计实践，从解决财务审计工作中的问题中，创新审计方法，特别是在财务审计实践中，要将事前审计、事中审计作为常规审计手段，将基于过程的审计作为日常财务审计的突破口，以公立医院风险管理导向为内部审计发展方向，拓宽财务审计的覆盖范围，融入财务绩效评价与内控评价机制，增强财务审计的真实性、合规性、有效性、科学性。
四、内审视角下公立医院财务审计创新对策
从内部审计视角来创新公立医院财务审计，主要从以下方面来着手。
1.注重审计时间节点前移。从审计理论来看，内部审计所依据的财务信息多为事后审计，不利于对财务审计工作的有效监督[4]。为此，在创新财务审计思路上，通过审计时间节点前移方式，及时发现财务信息失实并给予整改。借助于审计时间节点前移，通过对医院财务计划、财务预算工作进行审计，强调对原始性财务凭证，以及大额经济业务收支的审查，来优化财务审计重点，体现提前介入的时间特征，推进医院财务决策科学性。
2.注重对财务内部风险的评估。财务审计工作与医院内部控制目标具有一致性，内控制度本身从制度、措施、流程等方面，强调了各类经济业务活动的防范风险。因此，财务内审部门在实施审计工作时，可以引入内控风险评估手段，对医院各项经济业务中的重点预算项目、主要收支状况、药品采购情况、资产管理现状、工程建设项目进度，以及医院合同执行情况进行风险评价，来观察国家、医院各项法律法规及制度，维护医院资产的安全c完整，防范差错、舞弊的发生。
3.注重财务信息预警机制。随着医院管理信息化建设的发展，对于财务报表信息、医疗管理信息资源进行检测评估过程中，迫切需要从完善医院财务信息披露机制上，来构建真实、完整的财务信息预警机制。如对医院药品、药材采购信息进行实时管控，对医院物质库存数量、价格进行实时管控，对医院会计报表及财务分析报告进行实时管控。因此，利用内部审计财务信息预警机制，来细化医院财务收支指标，并从建立相应异动指标对比分析上提升医院财务信息化水平。
4.强调资产安全及使用率。医院资产门类较多，资产管理是财务审计工作的重点。如医疗设备、卫生材料采购等。通过对医院资产完整性、安全性评估，从降低和减少资产损失上，关注医院资产的合理化利用，特别是对于大型医疗设备、大额投资设施的绩效评价，来提升医院资产利用率，实现资产保值增效目标。
五、结论
从内部审计视角来完善医院财务审计机制，需要从审计理念转变上，明确财务审计的重点，不断拓宽财务审计工作范围，强调财务核算准确性，维护好医院财务收支的合法、合规、效益目标。另外，针对当前医院管理信息化建设实际，内部审计工作要充分发挥信息化技术优势，推进医院财务审计与计算机系统的融合，提升财务审计信息化水平。加强内审机构人员队伍建设，特别是在确保内审活动客观、公正性上，加强相关审计法律、法规、制度学习，强化审计人员职业素质及道德培养，真正促进医院财务审计目标的实现。
参考文献：
[1] 张京英，金俊娇，徐伟锋.医院工作的创新和转型[J].中医药管理杂志，2015，（21）：47-49.
[2] 张丽英，杨俊峰.我国内部审计模式导向转变及路径分析[J].河北经贸大学学报，2015，（2）：81-83.
1.医院内部审计的生存现状迫使其转型为增值型内部审计。目前，较多医院设置了内部审计部门，但仅停留在对医院财务收支及经济活动的审计，内审人员将大部分精力用于会计信息的真实性、合法性的查证与监督上，对审计项目的合理性、有效性缺乏深入分析，更鲜有以咨询和服务为主的审计。有的甚至为了满足等级医院评审或其他检查而设置内审部门。对此，医院内部审计部门应审时度势，充分树立危机意识和忧患意识，通过自我转型为医院增加价值，从而提升自身内涵价值。
2.公立医院改革和医院发展为建立增值型内部审计创造了条件。新医改明确了公立医院不以营利为目的，需要承担一定公益福利职能；同时，国家财政无法维护公立医院福利型的经营模式，逐步由计划卫生服务体制向市场卫生服务体制转型，国家对公立医院实行“核定收支、定额或定项补助超支不补，结余留用”的预算管理体制，公立医院被直接置于市场竞争之中。这就要求医院改变粗放型运营模式，改进内部管理，提高服务质量和效率，强化医疗服务成本管理，提高医院的运行效率。反观内部审计的内在职能与定义，恰好能够通过特定的方式，通过完善内部控制、评价实施结果的效率效益等途径来减少医院的运营风险、改善医院的经营环境、提高经营的效率，从而为医院增加价值。
二、内部审计为医院增加价值的关键点
内审部门作为医院的组成部分，其目标必须与医院保持一致，内部审计必须参与医院的治理和各种增值服务，为医院提供有用的信息，全面提升医院价值，使内部审计成为一种创造价值的知识产业。内部审计着眼点将直接影响其创造价值的作用。为此，应针对医院行业特性，分析其发展的各方面需求，结合内部审计的自身职能，制定符合医院实际的审计内容和目标。
三、医院建立增值型内部审计的途径
1.以增加医院社会价值为导向的内部审计
目前，群众不断升高的就诊诉求和医疗资源尤其是优质资源短缺的矛盾，导致医患关系紧张，卫生行业环境恶化。对此，内部审计可做的有两个方面。一是开展效率性与经济性内部审计。临床医技部门作为医院的主体，其业务开展的有效性将直接影响整个医院的运行质量。所以，内部审计部门应将内部审计学与医院管理学相结合，对临床科室进行客观、全面的评价，进而分析其存在的主要问题和薄弱环节，揭露潜在的各种风险，提出相应的审计建议，使临床科室有目的、有计划地改进工作。二是开展医疗费用审计。现在病人就医除了抱怨看病难，就是抱怨看病贵，认为医院收费不合理；与此同时，物价、医保等部门对医疗收费的监管力度也不断加大。而在医院内部，由于临床医护人员对物价医保政策不熟悉或是疏忽遗漏等原因，也存在费用多收、漏收、错收等情况，这就需要内部审计部门及时纠正不正确的收费，降低医疗费用，真正实现利民。
2.以增加医院经济价值为导向的内部审计
为了推进医院精细化管理，降低运行成本，提高经济效益，降低经营风险，内部审计应着重做好以下几方面工作。一是做好医疗设备等固定资产审计。医疗设备是医院提供服务的重要依托，设备的质量和运行效果直接影响医院的技术水平和医疗质量，同时也是影响医院经济运行和财务状况的重大因素，做好固定资产的审计意义重大。二是加强内部控制审计。健全的内部控制是医院健康发展的基石，要防止差错、控制违规、杜绝舞弊,提高医院运作效率,必须建立和完善内部控制。三是探索以咨询为目标的审计模式和审计内容，包括经济合同审计、招投标书审计，项目投资论证、风险评价管理等涉及医院管理领域的审计，把内部审计由监督职能向咨询职能转变。
四、增值型内部审计的注意事项
【关键词】医院药品 内部控制 问题 对策
一、引言：加强公立医院内部控制建设的意义
在我国的医疗改革过程中，为加强对公立医院的管理，建设完善的内部控制体系是其改革的重要内容。内部控制能够对公立医院出现的制度缺陷、服务问题等不足进行有效的监督控制，并健全医院的改革和发展，对医院形成完善的管理体系具有重要的意义。
二、公立医院内部控制建设中存在的问题
（一）公立医院内部控制的制度建设健全性不足
我国的内部会计控制法规建设至今，实践的时间并没有太长，财政部以及中国注册会计师协会出台的这些法律法规，会对医院的内部控制制度建设起到一定的引导作用，但是由于我国的内部控制建设缺乏实践经验，在法规环境的营造上，在条款的设置和执行方面均存在不足。这使得相关法规对医院的内部控制制度建设的指引作用发挥有限，部分公立医院其内部控制制度建设不完善，一方面国内缺乏丰富的成功范例可参考学习，医院的内部控制制度制定经验本就不足，另一方面，因为缺乏经验，要结合医院各自的实际情况，制定出相应的制度设计并具备可操作性，更是增加了困难。
（二）公立医院的内控环境建设薄弱
对公立医院而言，内部控制在制度建设的基础上，要确保其落实可操作，需要有完备的内部控制环境。但目前在内控环境的建设上还相对薄弱，首先是各个部门的工作人员对内控的意识不足，对内部控制的理解不足，因而在工作中并不重视对内部控制制度的履行，在管理工作中仍习惯于传统的管理方式如采用口头授权，而不严格执行内控的制度规定。其次，在医院的各部门管理中，如果出现部门间职责不明晰的情况，就难以对医院工作达到高效的管理效果。再次，在财务风险方面的认识不足和管理不足，医院的资金结构不合理，在资金管理上的失误和管理低效，会对医院的财务结构产生较大的失衡的风险。
（三）公立医院的内部审计及外部监督环节薄弱
公立医院的内部控制还应在财务监督方面发挥其效用，通过内部控制可将医院的经营流程各环节如实反映出来，管理人员拿到这些内控信息，可通过这些数据发现医院管理中可能存在的风险和漏洞，此即内部控制的作用。同时，为确保内部控制对医院的监督管理，内部审计及外部监督环节是必不可少的，但医院的内部审计部门在其独立性、专业性等方面存在缺陷。医院内部审计部门的独立性得不到满足，内审的工作不能交由其他工作人员来兼任完成，内部审计工作的专业性也有待提高，要使内部审计的效果得以发挥，没有科学合理的内审手段和程序是难以达到效果的。同时，对公立医院管理及运作过程中，来自外部的监督压力是否对公立医院产生有效的震慑作用，也是需努力的方向。
三、加强公立医院内部控制建设的对策
（一）健全完善公立医院内部控制的制度建设
医院的内部控制建设，其成功的根本在于有完善健全并切实可行的制度设计。我国的内部会计控制法律法规出台时间虽较短，但至少为医院的内部控制的制度建设营造了良好的政策环境，会对医院的内部控制制度建设起到一定的引导作用。医院在内部控制制度过程中，要注意制度规范的健全性，要注意对医院业务流程规定的规范性，要注意在条款的设置和执行方面保证内部控制制度可得到落实，结合医院各自的实际情况，制定出相应的制度设计并具备可操作性。不仅在医院的财务管理环节发挥内部控制的作用，也要将内部控制制度覆盖到医院的所有业务的管理事项，从而对医院的各个环节进行有效的控制和管理。
（二）加强公立医院的内控环境建设
要加强公立医院的内控环境建设，首先，要在医院的各部门管理中，杜绝出现部门间职责不明晰的情况，只有各个部门明确了各自的职责，才能使医院的内部控制发挥其应有的效用，对各部门各岗位之间产生一定的制约作用。其次，在制度建设的基础上要确保医院内部控制的可操作性和有效执行，这就需要在内控环境上加强各个部门的工作人员的内控意识和对内部控制的理解，使其在工作中重视对内部控制制度的履行，严格执行内控的制度规定。最后，要加强医院的风险管理能力，对医院运作各环节中可能存在的潜在风险隐患有效识别，并对相应的风险水平进行评估，有科学合理的控制手段实现对风险的管理，完善医院的资金结构以及提高在资金管理上的效率。
（三）加强公立医院的内部审计及外部监督
为确保内部控制对公立医院的监督管理，内部审计及外部监督环节是必不可少的。一是医院的内部审计部门，其独立性要得到保障，内审的工作不能交由其他工作人员来兼任完成，内审部门也应单独设置，以满足医院内部审计部门的独立性。二是内部审计工作的专业性也有待提高，要使内部审计的效果得以发挥，需要科学合理的内审手段和内审程序。同时，在公立医院管理及运作过程中，可适当增加来自外部监督的压力。
四、结语
总的来说，要加强公立医院内部控制建设，需要健全完善公立医院内部控制的制度建设，医院的内部控制建设的前提在于有完善健全并切实可行的制度设计;同时需要加强公立医院的内控环境建设，明确各部门之间的权责，在内控环境上加强各个部门的工作人员的内控意识和对内部控制的理解，并加强医院的风险识别能力、风险评估能力和风险管理能力;为确保内部控制对公立医院的监督管理，内部审计及外部监督环节非常重要，医院的内部审计部门，其独立性要得到保障。
参考文献
一、公立医院构建财务会计内部控制管理体系的意义
(一)有利于加强公立医院内部管理，合理划分权责关系，提高员工工作积极性，提高医院的经济效益和社会效益。
(二)有利于保证会计资料的真实性、可靠性、完整性和合法性。
(三)有利于保证国家法律、政策法规贯穿于公立医院的各项经济业务活动中，使公立医院的各项工作有序进行。
(四)有利于加强公立医院的风险控制，通过风险预警、风险评估等环节，确保公立医院的长期健康发展。
二、公立医院财务会计内部控制存在的问题
(一)公立医院内部控制意识仍相对薄弱，财务人员素质参差不齐
目前在公立医院的经营管理中，领导大多重视先进医疗设备和医学人才的引进，而对财务管理的重视远远不够，很少引进综合素质高的会计内部控制人员，忽视了财务会计内部控制对医院发展的重要性。在实际工作中，大多数公立医院财会人员呈现年龄结构老化趋势，接受全日制高等学历教育及取得中高级职称人员较少，财务会计人员专业素质参差不齐，不能很好的开展管理工作。有些财会人员由于自身对内部控制知识缺乏基本的了解，无法对医院的重要决策进行良好的财务监督，这些都导致财务会计内部控制实施的效果。
(二)公立医院内部控制环境薄弱，财务会计内部控制制度不健全
良好的内部控制环境是实施有效内部控制制度的基础。但是，很多公立医院领导还没有充分认识到内部控制在医院发展中的重要作用，只是认为建立一套内控制度来约束下属而与自己毫无关系。尽管国家层面已经进行医院会计制度的立法，但在医疗机构的改革过程中，公立医院普遍存在财务会计内部控制制度不健全的问题，或者即使建立了内部控制制度，但也只是用来应付相关部门的检查，并没有落实到实处。目前大多数公立医院领导仍搞“一言堂”，采取传统的行政审批权，不遵循规章制度的现象屡见不鲜。
(三)公立医院内部审计部门独立性不够，难以发挥监督作用
内部审计部门是确保公立医院的内部控制有效进行的独立部门，审计人员在评价内部会计控制的有效性起着关键作用。而在实际工作中，并不是所有的公立医院都设有独立的内部审计部门，多数公立医院即使有设置相应机构，也只是配备少数人员主持工作，不具备相对独立性，医院领导也不赋予其相应权力，内部审计部门形同虚设，难以发挥监督作用。
三、构建公立医院财务会计内部控制管理体系的措施
(一)提高公立医院领导对内控的重视，加强整体对内控的意识
公立医院领导者的认识程度是影响内部控制制度建设和完善的关键性因素，因此，只有从领导层面开始，提高对内部控制的正确认识，才能保证内部控制机制得到有效的实施。领导正确的决策来自于真实和完整的财会信息，而内部会计控制是保证会计信息真实和完整的基础。从医院领导到各个部门都应当认识到内部控制是一个整体的控制活动，上至院长，下至各个科室的职工，都有责任从自身做起，加强对内部控制的认识，并且自觉的遵守，才能保证内部控制制度的顺利实施。
(二)进一步提高财会人员的综合素质，培养敬业精神
财会人员的业务素质和职业道德直接影响内部控制实施的效果。公立医院应注重对高学历、年轻化财务人员的引进，优化财务人员队伍的整体学历构成。同时引入竞争机制和员工绩效考核，加强财务人员的岗位培训和职业道德教育，培养爱岗敬业精神，进一步提高财会人员的综合素质。在实际工作中，公立医院领导要根据绩效考核结果，为相关财会人员的职称晋升提供政策支持，从而形成员工遵纪守法、主动学习的工作氛围。
(三)建立良好的内部控制环境，制定符合公立医院自身发展的财务会计内部控制制度
公立医院总会计师及财务主管要根据最新的《医院会计制度》等有关规定，结合自身发展的实际情况，制定出符合本医院实际情况的财务会计内部控制制度。同时设置合理的会计岗位，并配备专业合格的财务会计人员。根据各岗位的职业分工不同，建立详细的业务流程，坚持相互牵制的原则，建立良好的内部控制环境。
(四)进一步完善内部审计机构，增强其独立性
