时间：2023-06-12 14:44:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇妇产科发展建议，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（浙江嘉兴海盐县人民医院妇产科 浙江嘉兴314300）
【摘要】
目的：主要是对妇产科护理中感染问题进行了分析，并且提出了相关的预防建议。方法：主要选取本院在2014年1月到2015年1月收治的500例妇产科患者，对其临床资料进行分析，查看其感染因素。结果：在500例妇产科患者中，妇科患者150例，出现感染的数量为14例，产科手术的患者为150例，出现感染的数量为11例。结论：对于妇产科的护理来说，促发其感染的因素较为复杂，因此必须要加强对护理人员的培训，提升其护理技能，以此来将感染发生的因素。
关键词 妇产科护理；感染；分析
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0077-01
在医院中，妇产科是医院感染的主要科室，护士人员在护理过程中，若是操作不当，很容易出现一些感染的现象。随着我国医疗事业的不断发展，人们对妇产科的护理越加的重视，因此为了避免出现一些感染的现象，医院要做好对妇产科护理人员的培训，提升其护理能力，从而来做好对患者的护理工作。以下则是主要对本院在2014年1月到2015年1月收治的500例妇产科患者资料进行分析，提出相关建议。
1资料与方法
1.1一般资料:
主要选取本院在2014年1月到2015年1月收治的500例妇产科患者，其中妇科患者150例，年龄在20~65岁之间。产科患者150例，年龄在20~36岁之间。所有患者入院均进行尿常规、血常规中性粒细胞计数以及白细胞数、心电图以及凝血功能等方面的检测，检测结果均无异常，体温也都正常。
1.2方法:
对500妇产科患者的临床资料进行分析，查看其出现感染的因素以及病症，并且将感染者的样本进行细菌的培养与实验室的检查，以此来对感染的情况进行分析。
2结果
在500例妇产科患者中，其中妇科患者150例，出现感染的数量为14例，产科患者为150例，出现感染的数量为11例。
根据上表发展，在妇科感染系统中主要部位是呼吸系统，其次是胃肠和泌尿系统。产科主要感染部位则是手术切口以及呼吸系统。
3讨论
3.1妇产科护理中的感染因素:
对于妇产科护理中的感染因素主要有：首先是医生以及相关医疗器械的因素，医生在手术前一些医疗器械不干净，消毒液使用量不足等都会对产生感染［1］。其次是泌尿系统的感染，泌尿系统感染是一项较为普遍的因素，导尿以及留置是对导致感染的主要因素，导尿时间越长，那么产妇受感染的几率也就越高。并且女性尿道短，尿道临近细菌较多的阴道等方位，容易出现感染的现象。之后就是呼吸道感染，一些的剖宫产术的患者害怕腹部的切口产生疼痛，因此不愿翻身以及多动，同时在有痰液时导致痰液积聚在气道，患者手术之后机体能力下降，室内空气存在污染物，这样使患者很容易受到外界病原体的侵入，从而来引发呼吸道感染。最后就是切口的感染，在临床治疗中，会切口感染的几率较高，出现这种现象的主要原因就是产妇在分娩时，会消耗大量的能量，导致其失血过多，产后免疫力下降，从而来发生一些感染的因素，很多产妇在产后不注意卫生，不洗澡擦身，以及一些消毒不够仔细，在会切口以及引导间细菌过多容易出现感染的现象。
3.2做好妇产科感染护理的相关策略:
医院必须要做好对妇产科护理人员的培训，提升其护理技能，从而来保障护理的质量。首先医务人员在手术之前，要对各种医疗器械进行全面的消毒，保证其清洁，降低感染发生的几率。对于一些接产用的器械，可以利用压力蒸汽进行灭菌，对于一些不耐高温的器械，要用戌二醛进行侵泡，以此来做好消毒工作［2］。
其次就是对泌尿道感染的护理措施，出现泌尿道感染的病原菌是大肠埃希菌以及肠球菌属，这些细菌会寄生在肠道，在一定的条件下，这些细菌会出现在易感部位引发感染。所以，产妇必须要做好对细菌性阴道炎的治疗，在产程中避免过多进行引导检查与肛检［3］。若是产妇出现了胎膜早破的现象，必须给予抗生素预防感染。剖宫产后的产妇也要做好感染的预防工作。产妇在产后要做好外阴的清洁，护理人员要对其进行健康指导以及卫生教育工作，保证产妇良好恢复。
之后就是对呼吸道感染的护理，护理人员要做好室内温度的调节，做好通风工作。同时也要做好病房流动人员的管理，避免出现一些污染源。在更换完被单后，不能在病房进行清点以及灰尘抖落，以免对空气产生污染。治疗时以及换药室必须做好日常消毒工作。相关护理人员要对产妇病房进行全面的护理，满足产妇的要求，同时也要做好产妇的心理疏导，使其具有一个良好的心情。固定对病房的空气进行检测以及监测，避免出现问题。
最后就是对切口感染的护理，对于外阴切口感染要做好产期保健工作，坚持无菌观念，以此来保证产妇的外阴清洁，正确进行分娩，避免产道出现损伤的现象。运用先进的手术技术，在手术时避免出现血肿的现象，降低大量出血量，做好切口的缝合。另外对于一些感染高发因素伤口，要采取正确的预防措施，做好切口的消毒以及护理，避免出现感染的现象。
参考文献
［1］刘培燕，刘岩.妇产科护理工作中的风险和管理［J］.现代医院管理，2012，（01）：50-56.
1妇产科门诊的主要特点以及控制内容
妇产科的门诊感染预防以及控制方面的问题，在医院的整体感染防控检测上是占据了一个非常重要的地位，要切实对交叉感染的来源和途径进行切断，预防妇产科门诊当中出现交叉感染。在妇产科当中引发感染的病原体实际上是可以存在很多环境下，诸如就诊的病患妇女、或者医务工作人员，甚至是家属身上，这样就意味着对于病原体这类微生物的检测和控制都是具备比较关键性的影响的。
妇产科的门诊要进行感染来源和途径的控制，就要对于各项指标进行严密控制和检测，包括了所有能够与医疗工作人员产生接触的物体的表面，对于各个门诊和诊治室的预防和检测，对于消毒用品、医疗器械以及相关的医疗工作人员、护理人员的手部等。如果医院出现了感染流行的状况时候，应该要对整个医院的环境和流程进行微生物学的筛查，重点要控制可能的传染源、传染的途径以及消毒的效果等方面。
2对于妇产科门诊的感染管理与控制强化建议的思考
第一方面，应该针对该类妇产科门诊的具体状况，建立一个专门性的医院感染的管理部门。实际上医院针对感染问题的管理一直都有专门的负责人员进行跟进，医院的组织领导者也都重视这一方面的建设。不过应该在现有的院级感染预防和控制机构的基础上，针对各个部门，特别是容易出现交叉感染的门诊和科室设立相关的感染管理和预防机构。
妇产科的门诊应该设置一个专门的感染监测控制人员一名，每个月度都要对于妇产科门诊的消毒状况进行检查，和妇产科的门诊科室负责人以及医院上级的感染管理科室进行联系，每一个月形成相关的监测报告，及时向相关责任人进行联系，对于不够完善的地方，要和相关的妇产科门诊的负责人，一起研究形成并落实整改。无论是什么级别的一员，都应该严格按照最高的预防和控制感染的监测方式制定相对应的标准和规章制度，落实责任到人。第二方面，要对于妇产科门诊的医务工作人员的感染预防和控制的知识进行学习和培训。
在妇产科门诊就诊的人员较多的状况下，要对于就诊人员进行适当的分流引导，让就诊人员的就诊时间进一步缩短，避免这些就诊人员之间出现交叉感染。对于妇产科门诊当中出现疑似出现性病或者确诊传染性性病的病患者时候，要及时地进行隔离，并且转介到性病的专科诊疗科室进行进一步的诊断治疗。每一个相关的妇产科诊室当中的医疗器械，应该及时进行消毒和清洗，清洗之后还要再次进行灭菌消毒，对于病患者所排出的排泄物以及分泌物，都应该采用彻底的无害化处理。
各个诊室当中的医疗工作人员，都应该自觉地执行相关的防控感染的规章制度，做到自觉遵守无菌化的操作方式。妇产科门诊日常管理过程当中，还要对医疗工作人员以及护理人员进行预防感染的管理培训，提升这些相关人员对于医院可能出现的感染的科学认识，加深了对于预防和控制医院感染知识的掌握了解，从而更好地在日常的工作过程当中，更加注重避免出现交叉感染的状况。
3结束语
这一些年以来，随着疾病以及微生物的不断发展，对于医院尤其是妇产科门诊的防控感染问题应该要加以重视，各级医务工作人员要严格落实相关消毒措施，促进工作规范化，控制医院的感染率，提升医疗服务的质量。
作者：蒋秀君 单位：温岭市箬横中心卫生院贯庄分院
关键词：妇产综合护理有效
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0382-02
伴随社会文明的进步，“以疾病为中心”的传统护理模式正逐渐向“以病人为中心”的现代模式发展。现代护理观的确立，妇产科护理从单纯的“护理疾病”发展为“保障人类健康”的护理。医院妇产科临床护理工作意义非常重要，关系着母婴的健康，医护人员工作中发生任何疏忽都可能给产妇和婴儿造成无法设想的后果，甚至造成护理事故的发生。所以产妇的临床综合护理在病房护理中起着至关重要的作用。
1妇产科及妇产科护理的特点
妇产科由妇科、产科、计划生育科组成，与其他科室相比有很多不同。妇科工作重点主要是患内外生殖器疾病的妇女，产科工作重点是孕期、分娩期和产褥期妇女，计划生育科工作重点是实行计划生育的健康人，包括因各种情况需要做人工流产，中期或晚期引产等手术者[1]。所以，在妇产科临床中不仅要靠医生给予药物或者手术治疗，更需要护士以病人为中心，提供护理及预防保健指导。加强医护人员与患者之间的交流沟通，及时满足患者的身心需要，从而有效的提高医疗护理质量 。本文结合工作实际和有关文献报道对妇产科整体护理进行分析，如：护理管理者、护理人员、医院医疗条件以及产妇及家属的因素等，提出了一系列措施，如提高护理管理者的管理水平，加强对护理人员的培训，提高护士的综合素质，加大医院对产科的投入等。
1.1妇产科护理常规。妇产科主要涉及到的护理有：会阴冲洗、护理或指导母乳喂养；产妇的饮食与营养、活动与休息、清洁卫生、用药、避孕、母乳喂养以及新生儿护理等方面的知识；异常情况的应对措施以及产后复查；新生儿预防接种的时间等等。医院妇产科临床护理工作意义非常重要，关系着产妇及婴儿的健康，医护人员工作中的任何疏忽都可能给产妇和婴儿造成严重后果，甚至造成事故的发生。所以产妇的临床护理在产妇生产过程中起着至关重要的作用。
1.2产妇对护理的要求。近年来，随着人们生活水平的提高和医学知识的普及，产妇及家属对分娩的质量要求越来越高，他们不仅希望得到良好的医疗服务，同时更希望能够安全、平稳地度过这段特殊的住院时期，此外，产妇及家属的法律意识也逐渐增强，因此，医护人员严格安全隐患是护理的关键[2]。
1.3护患关系的改善。随着妇产科优质护理服务的开展，护理人员的综合素质不断提高，护患关系也有了明显的改善，变得更加和谐。护理人员理论水平、操作技能、沟通技巧的提高，主动服务意识的增强，使患者感受到护士全新的高水平服务。医院高度重视患者的意见及建议，及时采取相应措施，解决问题，提高了患者满意度。
2综合护理在妇产科护理中的应用
综合护理主要包括以下几个方面：①人是由生理、心理、社会、文化各方面组成，其健康也受到各种因素影响，整体护理要面向整体的人。②人的一切均需要护理，护士要关心人体生命过程的整体。③护理是连续的，护士不仅当人生病时给予照顾，而且要关心其康复、自理，达到个人健康最佳水平。④人是生活在社会中的，通过整体护理促使护理从个人向家庭、社区延伸。
2.1综合护理在妇产科护理中应用的现况。随着护理管理体制的改进，护理教育层次的提高，护理教育内容的改革，护理高级人才的培养，护理人员的综合素质不断提高。妇产科护理工作者自觉的把护理理论作为护理工作的指导方针，在妇产科临床护理实践中加以运用。妇产科护理人员能够发挥自身的能动性和预见性，结合病例特点，在实践中选择不同的护理理论指导具体护理活动，取得了满意效果。当前在妇产科临床护理中应用最多的是舒适护理理论。
2.2舒适护理在妇产科护理中应用现况。舒适护理[3]通过对护理活动和舒适的研究，使人在生理、心理、社会等方面达到愉快的程度，目的是使病人在护理人员的协助下，达到身心最佳状态，提高护理质量，增强病人的安全感、舒适感、信任感，改善护患关系，减少各种并发症的发生，促进早日康复。舒适护理在妇产科的应用是一种整体的、积极的选择。例如严丽钦[4]介绍了如何对病人实施舒适护理，使产妇安全、舒适、有信赖感，在生理、心理、精神上获得最佳舒适状态，并且收到良好效果。
3综合护理的有效性探索
护理是以“预防疾病、维持生命、减轻痛苦、增进健康”为目标的专业。护理人员需要把综合护理贯穿于护理工作始终，渗透在具体护理行为中。在考虑具体护理对象时需要从个体出发，提供最优护理。综合护理来源于护理实践，并在护理实践中得到升华。我们应该从多角度认识妇产科护理，整体规划，科学管理，在妇产科护理中进行综合护理的前景是有效的、创新的。
4结束语
要与世界妇产科护理接轨，我们就应该从国情出发，以妇产科护理独特而相对完善的护理理论为指导，运用临床操作技能和相关经验，全面深入了解护理对象，对妇产科患者进行有效的，娴熟的，确实有效的，更能促进患者健康的综合护理，将是妇产科护理人员应具备的综合素质。经过一系列临床调查发现综合护理工作经过有效落实，取得了显著效果。护理人员主动服务意识加强，对病人的管理水平有了显著提高，护理质量管理意识也越来越强，病人及家属对护理工作也给予了充分肯定，护理人员的职业价值观也得到了体现。
参考文献
[1]张秋英.妇产科临床特点与思维方法.中国误诊杂志.2001，1（1）：129
[2]周侠.护理现况与未来趋势.实用全科医学.2004，2（1）：84
关键词：妇产科；实习护生；人性化带教模式
近年来，人们生活水平不断提高，对临床护理服务提出了更严格的要求。妇产科作为医院比较特殊的科室，对护理人员服务质量的提升十分重要。本文对80名妇产科实习护生进行分析，探讨人性化带教模式的应用效果，情况如下。
1对象与方法
1.1研究对象。选取80名2015年9月至2016年9月在我院妇产科实习的护生，均为女性，年龄18-22岁，平均年龄（20.42±0.67）岁。全部护生均按照规定完成了所有基础知识、专业知识的学习，考核成绩合格。将80名护生随机分为观察组和对照组各40名，两组护生年龄、性别、成绩等比较，均衡性较高（P>0.05）。1.2方法。对照组护生实施传统带教模式，组织护生共同学习护理知识，由带教老师示范操作，部分护生动手操作。观察组护生接受人性化带教模式，具体内容为：（1）入科调查。发放调查问卷，了解护生的基本信息、专科特长、个人发展意向、兴趣等。（2）入科教育。由于临床教学组长、护士长共同介绍科室的情况，如常见疾病、床位分布、各室物品摆放位置、常用药物作用、注意事项、护理特点等，消除护生陌生感，尽快适应实习环境，明确实习的要求。（3）制定带教计划。以教学大纲为指导，与护生一同制定个体化带教方案，使其感受到被尊重、被重视的感觉，充分考虑护生提出的想法和建议，合理采纳，有效调动护生实习的主动性和积极性，最大限度满足护生在妇产科实习的愿望和期望。（4）实施带教计划。在带教过程中，应根据每个护生不同的性格特点，实施针对性教学计划，充分发挥护生的主观能动性，挖掘护生潜力，学习到更多的知识。临床带教不仅要完成各项实习任务，还应加强与护生的情感交流，营造出轻松、愉快、积极向上的学习环境，尽可能解决他们在生活、工作中的困难，取得护生的信任与配合。针对内向的护生，应给予其更多的鼓励和支持，培养与人交流的自信；对于比较外向的护生，应培养其工作、办事、说话的稳重性，注意与人沟通的方式。妇产科属于高风险科室，不仅包括科室普通操作，还有会阴冲洗、灌洗、顺产接生、侧切缝合等，从简单、细小入手，以放手不放眼的带教原则，使护生获得更多的实际操作机会，从而获得成就感，同时在实际操作中领悟到妇产科护理服务的宗旨。1.3观察指标。在护生实习期满后对其进行考核，包括理论考核和实践操作考核[1]，分别为50分，分值越高，表明成绩越高。对护生和带教老师满意度进行双向评测，计算出满意率。1.4统计学分析。在专业统计学软件SPSS19.0中处理和分析数据，计量数据（—χ—±s）接受t检验，计数数据（n%）接受检验，P<0.05时表明差异有统计学意义。
2结果
2.1考核成绩比较。和对照组比较，观察组护生理论、操作、综合考核评分明显提高（P<0.05），如表1。
3讨论
临床实习是护理人员培养过程中重要的内容，不仅可以使护生学习到更多的临床知识，同时能提高护生实践操作能力和应用能力，提升整体服务水平。以往临床所应用的常规带教模式，未注重护生个性、特长的发展，不能充分调动护生学习积极性，难以保证带教效果。人性化带教模式是一种新型的带教模式[2]，强调以人为本的理念，顺应了人的生理、心理、心灵属性，使人际关系更加和谐，从而在愉悦的环境下学习和教学，有利于提高学习和工作效率。我院针对妇产科实习护生实施人性化带教模式，在对护生有了充分了解、尊重的基础上，制定个体化带教方案，一方面符合妇产科护理教学大纲，另一方面充分调动护生主观能动性，挖掘其潜在的能力，有效提高带教效果[3]。此研究结果表明，观察组护生理论、实际操作、综合评分均高于对照组（P<0.05），表明接受人性化带教模式的护生获得了十分良好的带教服务，在学习过程中始终充满信心，让护生学有所得，让带教老师教的愉快，大大提高临床带教质量，获得了护生和带教老师的认可与好评。
综上所述，对妇产科实习护生实施人性化带教模式，有利于提高护生综合水平，获得更好的临床工作能力，具有重要的应用价值。
作者:刘晓晖 吴积壬 李传棠 单位:广东省广州市增城区人民医院
参考文献
[1]林胜华.人性化带教模式在妇产科护理带教中的应用[J].中医药管理杂志,2014,22(2):287-288.
【摘要】 妇产科和病理科在临床工作中相互联系、密切配合、业务上互相促进有着非常重要的作用，双方应不断加强理论修养，具备良好的敬业精神以及工作中应引起重视的共同点及不同之处，均有利进一步开展好实际工作。
【关键词】 妇产科;病理科;管理
在妇产科临床工作中，由妇产科送检的病理标本，通常约占病理科活检总例数的一半左右，其中尤以子宫颈及子宫内膜小组织标本占有很大比例。可见，妇产科医生是如何迫切地希望从病理科医生那里得到确切无误的病理诊断，以作为制订治疗方案和评估患者预后的根据，这就需要妇产科医生与病理科医生之间经常保持密切联系，互相学习，互相理解，经常研讨，密切协作，为完成诊疗任务和开展科学研究共同努力。
1 妇产科临床医生
1.1 应加强妇产科病理学的学习 作为妇产科临床医生须具备女性生殖系胚胎发生学、解剖学、组织学、生理学、生化学、内分泌学及畸形学的理论基础。要不断增长和完善自己对女性生殖系统、胎盘及新生儿和有关内分泌腺的各种多发病、少见病和罕见病的理论基础和实践经验，特别是有关各种疾病的病理形态学改变。在有条件的医学院校和医院，妇产科的住院医生和主治医生，应到病理科实地学习有关妇产科病理基本知识，在妇产科病理学方面打下坚实的基础，对开展临床工作很有必要。在理论上要加强妇产科病理学的理论学习了解国内外有关妇产科病理方面的研究内容和学术发展动态。以利进一步开展工作。
1.2 实际工作中的注意事项 妇产科医生在填写病理检查报告单时要详细，据要求填写好病理标本送检申请单中的患者姓名、真实年龄、婚姻状况、住院号、月经史、妊娠分娩史(孕次、产次、早产、流产、死产)，特别要清楚地填写好末次月经时间(LMP)。否则，如送检标本为子宫内膜组织，可因只写“成人”而未填写具体年龄;或未填写LMP而无法做出准确诊断，或作出错误诊断。送检标本要具有代表性，否则将不能得到正确的病理诊断。如对水疱状胎块，除选择大小不等的水疱状物送检外，应特别注意仔细选择其中呈小颗粒状，色灰黄，质较实，脆而易碎的小组织，因癌变往往发生在这些部位，否则将造成漏诊。对外阴、阴道宫颈病变，应注意从适当部位采取标本(病变区占2/3，邻近占1/3)，以便观察两者间的关系(如移行或浸润)。如果怀疑为癌，应在病变最明显处取材，而且须有一定深度，如果只从表浅部采取薄片上皮组织，将无法见到深部真皮的病变，及其与上皮间的关系，如因不孕、子宫出血及经期延长等原因而采取子宫内膜组织，欲了解黄体功能，最适当的时间应该是在月经来潮时两天取材。如果患者月经不规则，则可在出血后立即至门诊刮宫取材送检。因此时子宫内膜正处于发育最高峰，即晚期分泌期子宫内膜。此时如无分泌期子宫内膜图像，但月经周期正常，则表明该次为无排卵性月经;如子宫内膜腺体及间质增生且无分泌，伴有子宫出血，则表明为子宫内膜过度增生所致的功能性子宫出血;如有结核性病变，并为不孕的原因，对子宫出血及(或)月经期延长超过6～7天的病例，则应在月经来潮后第6～7天刮宫取材送检，如此时仍见有分泌期变化，则表明为子宫内膜不规则脱落。不应在月经前半周期(排卵前)的增殖期采取子宫内膜组织送检，因它毫无意义。此外，凡在临床使用过激素、避孕药、宫内节育器者，必须详细注明剂量、药名及时间，最后必须再次强调指出，凡是送检子宫内膜，必须在病理活检申请单上填写好患者真实年龄及末次月经时间，否则病理医生将无所依据，不能做出确切的病理诊断。如系切除的卵巢，子宫或其他部位重大肿瘤，须在最大围径处对半切开，以免因固定不透彻而使中心部组织发生自溶，影响制片染色效果。
病理诊断报告如与临床情况不符或有疑问，应及时主动联系，经过仔细研讨解决。
2 病理科医生
(1)须较熟练地掌握女性生殖系各器官及各部位组织的胚胎发生学、解剖学、组织学、生理学、生化学、内分泌学等的理论基础和实践经验。在此基础上，应尽快增长自己对女性生殖系各器官各部位常见病、少见病及罕见病的病变特点，疾病特征和病程方面的知识。(2)病理科住院医生自医学院毕业后，如未做过妇产科临床工作，则应按排至妇产科进修并参加门诊、病房及手术室工作3～6个月，这对经后做好妇产科病理诊断和研究工作将大有裨益。病理科主治医师也应至妇产科门诊、病房及手术室参加和学习临床工作6～12个月。这对充实和丰富临床妇产科各种疾病的感性认识和实践经验，并对经后开展更高层次和水平的研究工作，起到互相沟通、促进和提高的作用。(3)作为病理科全部档案，包括登记本、病理活组织检验申请单和病理诊断报告原始记录、疾病病理诊断分类登记卡，组织切片及组织蜡块，保存和制作好的肉眼标本，照片和幻灯片，已发表和未正式发表的学术论文报告及原始记录和复印件等，一个重要组成部分，应规范化地仔细认真加以登记保管和使用，不得遗失或损坏。作为病理医生个人，亦应不断记录、积累自已经常使用的私人档案卡片和资料，以利于临床、教学和科研工作有秩序地进行。(4)与妇产科及有关科室保持联系：①如缺少患者年龄、末次月经、住院号及其他必须数据，应及时面询或电询补齐，以免作病理诊断时及以后选作科研材料时缺如，而失去价值。②对绒毛膜疾病患者，应了解其绒毛膜促性腺激素(HCG)的滴度;对恶性卵黄囊患者，应了解其甲胎蛋类滴度;对无性细胞瘤患者，应着重了解其生殖系畸形;对下生殖道湿疣患者应追询性接触史，有条件应检测血中对人瘤病毒(HPV)的抗体。③对所有性病，如淋病、软下疳、性病淋巴肉芽肿、Ⅱ型疱疹病毒感染，人瘤病毒感染(尖锐型及扁平型湿疣)、衣原体感染等患者，均应详细询问性接触史，及所接触人员病情，以便采取或建议防治措施，切断和(或)消除感染源。
妇产科各种疾病的发生和病种间的比例和变化，既与各地区内小环境中和各种病因有关，亦与开放后人口流动的在环境内新增加的不少外来因素有关，例如由人瘤病毒所致的女性下生殖道尖锐性湿疣和新近命名的扁平型湿疣(非Ⅱ期梅毒的扁平湿疣)，近年来发病率猛增，其他多数性病亦屡有发现和报告，这不能不引起医务工作者的密切关注。从现实临床工作中确实使人们认识到，妇产科与病理科的关系极为密切。不仅临床妇产科医生要不断学习妇产科病理方面的知识，而且有志于在妇产科病理方面作出贡献的病理医生，亦应不断学习，增长在临床妇产科方面的知识和经验。
1临床技能竞赛开展的背景
2010年4月，由教育部、财政部、卫生部主办，教育部医学教育临床教学中心承办的“第一届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”于北京大学人民医院成功举行。此后又相继在广州、重庆、武汉等地举办了6届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。竞赛旨在培养医学生临床专业技能操作的规范性及运用能力，倡导相互协作的团队精神及创新意识，提升医学生的科学精神及人文素养，加强了医学生“三基”培养，即基本知识、基础理论、基本技能的培养。通过观察，开展临床技能竞赛不仅巩固了临床技能培养在医学教育和人才培养工作中的核心地位，也切实提高了医学生的临床技能水平，有助于建立科学化、规范化、标准化的临床技能训练体系，调动临床实践教学模式的改革，培养具有国际竞争力、全面发展的高素质医学人才。此次竞赛重新诠释了基本技能在医学教育中的重要性，对于注重实践的妇产科临床教学的促进作用也十分显著[2]。
2临床技能竞赛效果的评价
自临床技能竞赛开展以来，本院便积极组织学生及培训教师认真参与并反馈。临床技能竞赛效果评价是以无记名形式对本院学生及参与的主要培训教师进行问卷调查。调查结果见表1、2。
上述调查表明，学生普遍对临床技能竞赛的重要性持肯定的态度，认为临床技能竞赛可以增加学习相关理论知识的主动性，提升对临床课程的兴趣，获得更多实践操作的机会并有助于巩固临床课程的学习效果。再者，培训教师也基本肯定临床技能竞赛的重要性，认同临床技能竞赛可以一定程度反映本校教学水平、促进各院校之间的交流、有助于本院临床教学的规范及标准化且提升学生的学习效果。同时问卷结果也反映出有近三分之一的人群对本院临床技能大赛的开展并不满意，主要原因有：(1)参赛学生及教师人数有限，实际受众人群所占比例小，并未真正从整体上促进教与学；(2)无系统的培训教程，培训教师经验不足；(3)竞赛还未能营造好促进交流与学习的大环境氛围；(4)竞赛结果不能很好地反映真实的教学情况，代表性差。
综上，临床技能竞赛对妇产科学教学的促进作用受到认可，但其开展也存在一些问题。因此总结临床技能竞赛的促进面，同时认清其不足并继续加以完善是必要的。
3临床技能竞赛对妇产科学教学的促进作用
3.1对学生的促进作用对学生而言，当下的妇产科学教学由于教学模式陈旧，患者对妇产科学实践教学排斥导致的临床教学资源相对匮乏，教与学的约束机制不健全等原因，进行临床技能实践练习的机会减少，影响了其对临床技能学习的兴趣、主动性及重视程度[3]。然而临床技能竞赛作为一项全国性的专业竞赛，在同行中享有颇高的认可度，可为广大医学生提供一个良好的锻炼机会及实践平台。再者，选手的选拔形式主要为理论笔试和技能操作考试，医学生们为获取参赛资格必将认真地投入临床实践，不断提升学习效率，积极拔高技能水平[4]。同时，激烈的竞争氛围可以锻炼医学生们自身耐受外界压力的能力，完善其面对不同境遇时的心理素质。最后，竞赛所设置的团队协作形式还将倡导并发扬队员与队员之间的相互协作精神及共同创新意识[5]。
3.2对教师的促进作用对于老师而言，一方面，临床技能竞赛以比赛的形式不仅直观地表现出各校参赛学生的技能水平，也反映了各校老师妇产科教学的水平，由此形成各校间的良性竞争，使得各院校对于妇产科教学提出更高要求，不断巩固临床技能培养在医学教育和人才培养工作中的核心地位。另一方面，鉴于日常妇产科学工作及教学研究的任务较重，院校和学科间的教师缺乏相互的交流及经验总结，临床技能竞赛恰可提供一个很好的平台，帮助各院校的老师通过竞赛的方式更好地交流教学经验和相关方法，也将更多、更科学的实践教学方法引入到平时的妇产科教学当中去，推动妇产科学教学的发展和创新[6]。
3.3对各院校妇产科学教学规范化、标准化改革的促进作用由于全国范围内，医疗卫生水平发展不均，因而对于妇产科学技能教学的标准差异较大。临床技能竞赛通过赛前培训促进了带教老师、科室、医院和地区间的操作标准、操作观念的进步。同时竞赛过程中通过以标准化的形式对参赛选手进行评判，考察各参赛院校临床操作的优缺点，并进行相互补充。这对各地医疗教学的标准化、规范化起到了积极作用，为妇产科学生更扎实地打下技能操作基础提供了保障[7]。
4临床技能竞赛对妇产科学教学的启示
随着医学教育不断改革，本科医学教育中开始逐步实行注重综合能力的教学形式，这成为了一种全球的趋势。但在很长一段时间，中国本科医学教育依然过于注重理论知识而忽略综合能力。目前，本校妇产科教学采用理论、课间实习及实习的教学模式，其中课堂教学仍占有较大的比例，而这种灌输式、填鸭式教学为主的传统课堂教学显然难以调动学生主动学习、思考的积极性及提高学生的动手操作能力。实际调查也证实，临床技能竞赛的开展将有助于妇产科教学质量的提高。通过对参赛经验及问卷调查结果的分析，我们得到了如下关于妇产科学教学的启示[8]。
4.1改进传统教学模式为了使临床技能竞赛惠及更广大的学生群体，真正从整体上促进教与学，首先应当从改进教学模式出发，将临床技能竞赛与日常教学相结合。传统的教学手段单一枯燥，缺乏与实际情况的良好结合，改进后的教学方式应做到教学形式多样化及教学内容的丰富化。临床技能竞赛相关理论知识可通过不同的形式对传统妇产科教学内容进行补充，如病例小组讨论、床旁教学、基本技能模型训练、妇产科学专题讲座及基于问题学习(PBL)的教学模式，充分调动学生的参与度和积极性，做到学以致用，学有所用[9]。
同时将临床技能竞赛的实践内容加入到平时的学习当中，在进入临床实习前通过仿真模具设备及器材进行强化训练，进入临床实习后应做到规范化标准化的教学，如每周安排进行规范化的病案讨论，病例查询书写及规范化的教学查房；在规范化实践过程中对学生暴露出的问题进行及时辅导，使学生做到理论结合实际，操作规范标准[10]。
4.2加强师资队伍的建设就问卷调查结果显示，本院师生对于目前临床技能竞赛开展不满意的又一重要原因即没有系统的培训教程且培训教师经验不足。因此，培训教师作为教学中重要一环需要加大对其投入。通过加强教师的教学素养、教学能力及教学经验，使教学水平得到提高。
加强教师教学素养主要以高资质经验丰富的教师带队的形式，对年轻教师进行一对多或一对一的培训。培训形式包括课前试讲，集体备课，教学心得交流，年轻教师试讲及观摩教学等，以提高年轻教师教学素养[11]。
同时学校应当加大投入，提高教学环境，实验设备等。大力提高教师课时费，引入考核机制，对于优秀教师进行大力表彰和宣传，通过考核竞争提高教师的教学能力。同时应当定期组织教师进行校外交流培训，通过互补学习，丰富教师教学经验。
4.3强化学生对实践教学中医疗风险意识的培养妇产科学实践教学有其特殊性，为了能够更好地配合妇产科教学，还需要特别注重对教师及学生的医疗风险处理培训。首先，妇产科教学诊疗常涉及患者隐私部位，因此需要学生谨记对患者的隐私保护并在患者之间建立良好的信任。再者，对于操作应强调必须先实习后实践，即先在模具和仿真器械上进行训练，入岗前先考核再实践确保具备扎实的技能基本功及过硬的心理素质。因为妇产科教学中很多操作，一旦稍有不当即可对患者的健康造成严重的不良后果，如清宫术。最后，要加强学生对医疗事故处理办法及相关法律条例学习，引导学生树立良好的医疗责任心，同时学会用法律保护自己、患者及医院的权益，以期帮助营造更加健康和谐的社会医疗氛围[12]。
5结语
关键词 阿司匹林 超说明书 妇产科
中图分类号：R971.1； R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）13-0066-05
Clinical application and off-label use of aspirin in outpatients in tertiary specialized hospital of obstetrics and gynecology
SUN Hui， YANG Zhenyu *
（Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China）
ABSTRACT Objective： To evaluate the current clinical application of aspirin in outpatients of obstetrics and gynecology hospital and its medication analysis of off-label use. Methods： The data of 38-month prescription about aspirin from 2013 to 2016 were extracted and the situation of its clinical use was analyzed based on the drug instruction，relevant guidelines，expert consensus， and literature. Results： In our hospital， the most off-label use of aspirin was in gynecological clinic （n=1 751， 56.32%） and in the female patients aged 30～39 （n=1 691， 54.39%） . The most common off-label indication for aspirin was female infertility （n=945， 26.10%）， then menstrual disorders （n=480， 13.26%） and spontaneous abortion （n=456， 12.59%）. The highest dosage was twice a day at 25 mg each time （43.84%） specifically to deal with obstetrics and gynecology conditions. Conclusion： Off-label use of aspirin in this study is all based on scientific evidences but its off-label use in pregnancy patients is still at an exploratory stage. More large-scale randomized and controlled trials and the confirmation of its safety by long-term follow-up would be necessary in the future so as to provide a basis for clinical application.
KEY WORDS aspirin； off-label； obstetrics and gynecology
阿司匹林作为非甾体解热镇痛药广泛应用于临床已超过百年之久[1]，我国国家食品药品监督管理总局批准的适应证有抑制血小板聚集，解热、镇痛，抗炎、抗风湿，关节炎，用于治疗胆道蛔虫病和儿科用于皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗。但现今它在治疗心血管系统疾病，减少乳腺癌、前列腺癌、结直肠等肿瘤发生的风险等[2-5]方面的作用越来越受到人们的重视，该药的超说明书应用亦越来越多，特别是在妇产科疾病防治方面。对于育龄期妇女患者，国内外研究资料提出应用小剂量阿司匹林可有效预防子痫前期、改善复发性流产等疾病[6]，曾有文献报道国内阿司匹林超说明书应用中，在妇产科门诊中处方率最高，且阿司匹林在妇产科和生殖中心的超说明书用药风险明显高于其他科室[7]。有研究在对比国内外各版阿司匹林说明书后，发现对孕妇及哺乳期妇女应用情况描述不一，特别国内说明书在妊娠期女性用药方面未予明确用药建议[8]，因此，本文旨在针对相关指南关于阿司匹林在妇产科疾病的防治中推荐的用法不一以及对特殊人群临床应用研究空缺的现状，探讨和分析我院阿司匹林在妇产科医院专科门诊的具体使用情况，以期为阿司匹林在妇产科疾病方面的超说明书应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
调取2013年1月―2016年2月期间我院门诊所有含阿司匹林的处方，共计3 109张，分别对患者年龄，疾病诊断，用药情况进行统计分析。本次研究涉及的阿司匹林肠溶片规格均为25 mg（上海信谊百路达药业有限公司生产）。
1.2 统计方法
使用电子表格软件 Office Excel 2007，对上述处方数据进行汇总及统计分析，计数资料采用数值或百分率表示。本文阿司匹林超说明书用药的依据参考Micromedex数据库收载信息和采用Thomson证据评级[7-9]。
2 结果
2.1 患者基本信息
回顾性分析我院2013年1月―2016年2月门诊阿司匹林处方3 109张，其中年龄19～83岁，平均年龄为（32.10±6.50）岁。年龄在30～39岁之间的患者应用阿司匹林人数最多（n=1 691人）占54.39%；其次为20～29岁（n=1 145人），占36.83%和40～49岁（n=218人），占7.01%。年龄在20岁以下和80岁以上的应用人数相对较少，均占0.1%。
2.2 就诊科室分布
开具阿司匹林处方最多的科室是妇科门诊（占56.32%），其次为产科门诊（占20.88%）和生殖免疫门诊（占13.73%），结果见表1。
2.3 临床诊断
对处方开具的临床诊断分析得出，根据现有阿司匹林肠溶片的说明书，所有处方均存在超适应证用药情况，结果见表2。
2.4 用法用量情况
有89.84%处方用药的剂量≤50 mg/d，其中每日2次，每次25 mg的用法用量最常见，占43.84%，其次为每日1次，每次25 mg，占39.24%，结果见表3。
2.5 联合用药情况
阿司匹林单一用药处方1 691张（占54.39%），联合用药处方为1 418张，多以两药联合用药为主，两药联合中联合西药的主要为阿司匹林联合雌孕激素制剂或促排卵药物；联合中成药的主要为阿司匹林联合活血化瘀剂或滋阴剂，该用药方案常与女性不育症、月经失调以及习惯性流产等临床诊断相关。
3 讨论
3.1 判断超说明书用药的参考依据
本文判断阿司匹林超说明书用药的依据主要参考 Micromedex数据库收载的信息[10]，其有效性以及是否推荐使用通常都有临床试验等循证医学证据支持，其中依据等级包括有效性、是否推荐和证据等级3个方面信息。采用Thomson证据评级，其中有效性等级包括治疗有效、证据支持有效、有效性具有争议和治疗无效4个等级，有效性等级依次减弱。推荐等级包括推荐使用、大多数情况下推荐使用、在某些情况下推荐使用、不推荐使用和不明确这5个等级，推荐等级依次减弱。证据等级包括A类（证据基于：随机对照试验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验）、B类（证据基于：结论冲突的随机对照试验的荟萃分析；小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究）、C类（证据基于：专家意见或共识；个案报道或系列案例）和没有证据这4类，证据等级依次减弱[11]。
3.2 应用阿司匹林的情况分析
妇产科门诊阿司匹林的超适应证用药情况较为普遍，抽取的3 109张处方均存在超适应证用药情况：①阿司匹林在我院超说明书用药主要为女性不育症，本次研究发现此为该药最主要的适应证，小剂量阿司匹林可有效提高种植率和成功妊娠率。根据Micromedex数据库收载的信息，美国FDA尚未批准阿司匹林超适应证用于女性不育症的辅助治疗。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效等级Class IIb，有效性具有争议；推荐等级Class IIb，在某些情况下推荐使用，证据强度B类。②超说明书用药较多的为月经失调。根据中国专家共识月经失调治疗原则是出血期止血并纠正贫血，在无排卵的功能失调性子宫出血患者，子宫肌层合成前列环素明显增加引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物有非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者[12]。③本次研究中妊娠状态或妊娠状态（早孕、中孕）常合并其他诊断如妊娠期高血压、子痫前期、胎儿生长受限等。对于合并有既往有妊娠期高血压、子痫病史、本次妊娠辅助生殖技术（IVF）、多胎妊娠、合并糖尿病、高龄等高危因素时多项指南推荐使用阿司匹林预防。根据Micromedex数据库收载的信息，美国FDA未批准阿司匹林超适应证用于IVF妊娠相关性高血压。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效等级Class IIa，证据支持有效；推荐等级Class IIb，在某些情况下推荐使用，证据强度B类。美国FDA未批准阿司匹林超适应证用于子痫的治疗。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效等级Class IIa，证据支持有效；推荐等级Class IIa，大多数情况下推荐，证据强度A类。④习惯性流产根据其病因可分为非免疫因素和免疫因素，而免疫因素常有合并抗磷脂抗体综合征、组织非特异性抗体、组织特异性抗体等异常的免疫因素的复发性流产，抗磷脂抗体形成是导致获得性血栓前状态的主要原因，引起胎盘微循环血栓的形成，对合并抗磷脂抗体综合征的复发性流产，专家共识均推荐使用低剂量阿司匹林[13]。对于既往有复发性流产史的妇女，如怀孕前出现血小板聚集性增高应使用阿司匹林进行治疗，有一项应用阿司匹林联合或不联合肝素的大型随机试验发现，对于不明原因的复发性流产女性，单用阿司匹林或者阿司匹林联合肝素治疗都不能提高其活产率[14]。根据Micromedex数据库收载的信息，美国FDA未批准阿司匹林用于成人抗磷脂抗体综合征。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效等级Class IIb，有效性具有争议；推荐等级Class IIb，在某些情况下推荐使用，证据强度B类。
在用法用量方面，妇产科应用阿司匹林以小剂量应用为主，主要以每日2次，每次25 mg口服和每日1次，每次25 mg口服为主，有研究针对子痫前期、胎儿宫内生长受限等预防剂量为每日50～150 mg不等[15]。因此，针对中国人种的超说明用药的剂量范围仍有待进一步探索。对于产科妊娠期高血压、子痫前期预防多采用单一阿司匹林治疗方案，而对于妇科疾病因发病原因和机制复杂，且存在月经周期，很多妇产科疾病存在联合激素周期治疗，如不育症等妇科疾病等多以阿司匹林联合1～2种西药的治疗方案常见，主要为阿司匹林联合雌孕激素制剂和（或）促排卵药物的方案，如阿司匹林联合戊酸雌二醇和（或）氯米芬。
在阿司匹林临床应用的安全性方面，有研究报道阿司匹林用于心血管疾病防治过程中引起的不良反应占8.4%，主要表现为胃肠道反应，另有文献报道阿司匹林可引起过敏性表现如哮喘，神经源性水肿等症状[16]。回顾我院药品不良反应监测系统2010年至今未收到关于阿司匹林不良反应的上报。而在阿司匹林妊娠期应用对胎儿安全性方面，有综述报道，多项研究关于妊娠期服用阿司匹林对胎儿发育影响的结果报道不一，用药的利弊尚存在争议[17]。因此，在今后的应用中可加强患者以及其子代的长期随访以最大程度地收集女性患者特别是妊娠期女性患者阿司匹林超说明书使用的远期安全性数据。
4 结语
本研究显示，妇产科门诊阿司匹林应用以年龄在30～39岁之间的患者人数最多。主要由于相关指南与资料推荐阿司匹林防治的疾病如子痫前期、妊娠期高血压、复发性流产等疾病为育龄期相关疾病，在该年龄段特别是高龄产妇（>35岁）多见[18]。在我院以妇科门诊应用最多，产科和生殖免疫门诊次之。基于目前关于阿司匹林在妇产科领域的临床应用有国内外文献研究数据和证据，我院阿司匹林超说明书应用具有科学依据，但阿司匹林在妇产科领域的超说明书应用仍在探索阶段，特别是对妊娠期阿司匹林的应用，由美国妇产科医师协会（ACOG）、美国预防服务工作组（USPSTF）、巴黎联合工作组（PARIS）、母胎医学的健康与人类发展协作网（MFMU）、美国胸科医师协会、以及Cochrane等机构的指南给出的建议或组织研究的结果间差异较大，对目标患者予以抗凝药物预防尚无明确统一的评估标准和给药建议[18-21]，而国内的妇产科超说明书使用阿司匹林研究更为少见，因此有必要在基于临床的实际应用下开展女性患者应用的数据研究。本次由于处方信息内容有限，无法追踪到妊娠状态患者的具体孕周，无法详尽地体现妊娠期女性应用的实际孕周和治疗疗程，因此，未来还需要大样本的研究和荟萃分析，来评估阿司匹林在中国女性人群中应用的远期风险和并发症，从而为育龄期女性特别是妊娠期女性超说明书应用阿司匹林提供更为详尽的参考数据和保障其用药的合理性和安全性。
参考文献
[1] Jack DB. One hundred years of aspirin[J]. Lancet， 1997， 350（9075）： 437-439.
[2] Patrono C， Rocca B. Aspirin： promise and resistance in the new millennium[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2008， 28（3）： s25-s32.
[3] Thun MJ， Henley SJ， Patrono C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs as anticancer agents： mechanistic， pharmacologic， and clinical issues[J]. J Natl Cancer Inst， 2002， 94（4）： 252-266.
[4] Rothwell PM， Wilson M， Elwin CE， et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality： 20-year follow-up of 5 randomised trials[J]. Lancet， 2010， 376（9754）： 1741-1750.
[5] Cuzick J， Otto F， Baron JA， et al. Aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs for cancer prevention： an international consensus statement[J]. Lancet Oncol， 2009， 10（5）： 501-507.
[6] Caitis S， Sibai B， Hauth J， et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk[J]. N Engl J Med， 1998， 338（11）： 701-705.
[7] 何志超， 李幼平， 伍俊妍， 等. 中山大学孙逸仙纪念医院2013年阿司匹林门诊超说明书用药回顾性调查[J]. 中国循证医学杂志， 2015， 15（12）： 1365-1371.
[8] 曾静， 卓琳， 詹思延. 国内外阿司匹林肠溶片说明书的分析与比较[J]. 中国药物警戒， 2015， 12（5）：271-274.
[9] Harold J. DeMonaco HJ， Ali A， et al. The major role of clinicians in the discovery of off-label drug therapies[J]. Pharmacotherapy， 2006， 26（3）： 323-332.
[10] Czaja AS， Valuck R. Off-label antidepressant use in children and adolescents compared with young adults： extent and level of evidence[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf， 2012， 21（9）： 997-1004.
[11] 张波， 郑志华， 李大魁. 超药品说明书用药参考[M]. 北京：人民出版社， 2013： 9-14.
[12] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南[J]. 中华妇产科杂志， 2014，49（11）： 801-806.
[13] 林其德. 复发性流产免疫学诊断和治疗共识[J]. 生殖医学杂志， 2008， 17（1）： 4-5.
[14] Kaandorp SP， Goddijn M， van der Post JA， et al. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage[J]. N Engl J Med， 2010， 362（17）： 1586-1596.
[15] Bujold E， Roberge S， Lacasse Y， et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy： a meta-analysis[J]. Obstet Gynecol， 2010， 116（2）： 402-414.
[16] Stevens W， Buchheit K， Cahill KN. Aspirin-exacerbated diseases： advances in asthma with nasal polyposis， urticaria， angioedema， and anaphylaxis[J]. Curr Allergy Asthma Rep， 2015， 15（12）： 1-10.
[17] 郑艳彬， 印杰， 钱莉敏. 阿司匹林临床应用新进展[J]. 上海医药， 2004， 25（6）： 273-274.
[18] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京： 人民出版社， 2014： 503-508.
[19] Askie LM， Duley L， Henderson-Smart DJ， et al. On behalf of the PARIS collaborative group. antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia： a meta-analysis of individual patient data[J]. Lancet， 2007， 369（9575）： 1791-1798.
关键词：妇产科；环境健康；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）29-0120-02
妇产科学是专门研究女性特有生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科。现代医学进入个体化（personalized）、预测性（predictive）、预防性（preventive）及参与性（participative）的4P时代，实现了从单纯疾病诊疗的“疾病医学”到集疾病预防和健康维护与促进于一体的“健康医学”的转变。现代医学的进步也将为未来妇产科学的诊治理念和模式带来转变。
妇产科医生可通过孕前及产前咨询以及鼓励患者采取措施避免或减少某些环境暴露风险从而保护妇女，其配偶以及下一代的生殖健康。妇产科医生在降低生育风险方面的作用举足轻重，但是目前对妇产科医生关于环境健康的教育是有限的，因此有必要将环境健康知识纳入妇产科医学教育。
一、环境污染物暴露对妇女健康的影响
暴露于环境中的化学物质普遍存在于空气、水、食物和消费品中。长期暴露于低剂量的环境化学物质对健康产生的影响受到越来越多关注。全国健康和营养调查的数据显示，怀孕妇女和育龄妇女广泛地接触包括重金属、挥发性有机化合物和内分泌干扰物等环境化学品。早期宫内暴露及发育起源异常可能对健康产生长期不可逆转的损伤。例如，出生前暴露于重金属汞或是孕期摄入含甲基汞的鱼类均会导致儿童时期神经系统的损伤。孕期摄入的汞经主动转运通过胎盘进入胎儿体内，这可导致胎儿体内汞含量高于母体。因此，母体可能无明显症状，而胎儿却产生神经系统的损伤。此外，产前暴露于诸如砷、烟草烟雾、空气中多环芳族烃（PAHs）污染物，可导致表观遗传失调，致使表型遗传发生变化。有研究表明，产前暴露于空气中多环芳烃、化石燃料的不完全燃烧产生的一组化学物质与婴儿低出生体重和头围偏小相关。
长期以来，在儿科临床实践中环境卫生被认为很重要。尽管对儿科医生来讲考虑环境风险对诊断很重要，但很多环境因素的暴露医生诊治不够及时，导致一些胎儿时期的环境因素暴露风险无法很好的避免。目前，儿科医生检测铅中毒的方法。长期以来铅被认为是通过胎盘影响神经系统。目前的筛检方法是医生在12月龄的婴儿中检测血铅水平。而这个方法并非预防性的，因为一旦发现铅暴露，其造成的不良的神经系统是不可逆的。然而妇产科医生可通过调查孕妇怀孕之前及孕期的职业生活社会环境中潜在的铅暴露，从而预防儿童的铅中毒。儿科医生和妇产科医生的合作可以有利于识别之前未知的环境因素暴露。最近一项研究案例，加利福尼亚旧金山大学协助检测出一个孕妇血液中异常增高的汞含量是由于使用的含汞的进口面霜。该结果证明在育龄妇女中，筛金属及环境化学物质的体内含量是非常有必要的。
二、妇产科医生在降低生殖风险方面的作用
许多育龄人群并不知道他们所处的日常生活工作环境中可能存在的环境化学物质对其生育能力及其后代健康的影响。妇产科医生可以帮助患者做出明智的决策，并采取措施避免或减少影响她们生殖健康的风险。无论是在临床护理，或是在宣传政策改革方面，妇产科医生都可以发挥关键而独特的作用。
妇产科医生越来越多的面临一些患者关于环境化学物质对其健康及生育妊娠结局的影响的咨询。作为妇产科医生可以很好地提供环境健康问题的指导。妇产科医生可通过询问关键暴露因素如汞、铅、农药、内分泌干扰物等的接触情况。尽管妇产科医生有机会教育患者减少环境风险，然而大部分妇产科医生没有询问患者除了吸烟、饮酒和营养以外的环境暴露情况。最近的美国国会妇产科医师学会（ACOG）调查了2514妇产科医生，其中一半受访者很少进行环境健康史询问，尽管多数受访者认为，一份全面的环境暴露史可以确定86%患者的风险，并帮助80%的患者预防有害的暴露。不询问患者环境暴露史的原因主要有以下几种：避免造成患者不必要的焦虑；不具备足够的信息回答患者的问题以及患者没有足够能力采取措施以降低风险。
以病人为中心的措施不能降低所有暴露于环境的化学物质所造成的危害，但妇产科医生可以是环境安全政策有影响力的倡导者。妇产科医生可以倡导完善筛查的法规，并在没有完整数据资料情况下提出预防建议。妇产科医生可以采取预防性措施，以解决新出现的环境污染物。预防原则为：在科学证据不足、不确定性及未知性情况下，采取措施以避免或降低潜在的对身体或环境造成的严重或不可逆转的威胁。一个研究证实，某种环境暴露与健康危害存在因果关系可能需要数十年，在这期间采取预防措施可避免或减少不利的生殖结果。这种策略并非杞人忧天，相反，当有可靠证据指出环境中化学品影响生殖健康时，妇产科医生应有一定程度的谨慎以及时保护病人的健康。
标准毒理学实验中，对化学品进行测试确定一个阈值。理论上低于该值没有健康风险。然而内分泌干扰物已被证实并非单剂量反应曲线，其特征是在低剂量情况下也会对健康产生有害影响，在某些情况下低剂量甚至比高剂量对身体造成更严重的损伤。毒理学实验还没有单独考虑孕妇和儿童这一对环境化学物高危的群体。因此，内分泌协会呼吁采取预防性原则。通过预防性原则，妇产科医生可解决相关环境因素暴露产生的生殖健康问题，而且对病人不会造成不必要的压力。
三、建立包含环境健康主题的妇产科教育模式
经统计，在五年的医学教育过程中，每人关于环境健康的课程只有七学时，妇产科教学除了营养学和怀孕过程中禁吸烟、饮酒外，几乎没有环境健康方面的教学。妇产科教学方案里关于环境健康方面内容有限，只有少数医生的报告中会涉及到环境史问诊。因此，为了进一步强化关于环境史的孕前及产前诊断理念，需要一套完整的教育机制来提高妇产科医生对环境暴露危害的认识。
（一）医学院课程设置
将环境健康话题纳入医学教育是各学制医学教育所不可或缺的。大多数医学院计划外课时都很少，且包括教师和环境健康专业知识方面的教育资源有限，因此单独设立一门课程是有困难的。整合环境健康内容纳入现有课程可能是一个比较可行的办法。将环境医学话题纳入基础学科或是器官系统教学模式。多数医学院现在采用的是如生理学、生物化学、解剖学分别授课的单科教学法。对于环境毒物的认识是建立在细胞水平（环境-基因交互作用）机制研究及对靶器官产生的不利影响。生理学和生物化学均可加入环境毒物致病的机制方面，内容如铅、汞、镉这类重金属是如何使人致病的作用机理。此外，在研究特定疾病时，生理学和生物化学可解释环境毒物是如何与其他病因交互作用造成机体损伤。此外，在诊断学的收集病史方法中也可加入环境暴露史的询问。例如，医学生应该学习胎儿和儿童对哪些较常见的环境化学物暴露更敏感，有较高的健康风险；育龄男女、老人以及某些特殊职业的人在生命的某些关键时期将会面临更大的环境健康风险。某些医学院校采用的是器官系统教学法。这种情况下可以设立一个环境健康的研究主题，例如，阐述恶劣的空气污染物是如何影响呼吸系统的；又如除草剂、杀虫剂对神经、肌肉系统的影响。
（二）医学生临床见习及住院医师的培训
妇产科学的临床见习为环境健康知识在妇产科学临床上的应用提供了很好的机会。生殖健康专家开展收集生殖健康资料包括患者教育资料及环境健康史的采集训练。这一过程可以是带教老师在门诊，查房时给予医学生专门训练。适当地征求详细的环境风险史，包括了解患者的工作经历，识别的体征、症状，疾病和来源与常见的环境因素暴露之间的关系；了解相关的流行病学、毒理学和风险因素以及风险沟通的原则；识别可用的信息和临床资源；了解法律，社会和道德责任。这一模式适用于本科生和研究生的教学。对于住院医师，医学教育领导者可以率先由生殖健康委员会培训，继而将一套完善的生殖健康理论传达给妇产科医生。开发适用于医学继续教育的环境健康医学案例分析。通过为妇产科医生提供环境健康危害因素的有关材料，可以帮助他们为其病人尤其是妇女避免各个生理阶段可能面临的环境危害。而且，妇产科医生在环境健康领域能够帮助识别新的研究问题和增加角度来拓宽环境健康领域研究方向。另外，妇产科医生的继续教育考核应包含环境健康学分以激励妇产科医生学习环境健康方面知识。
现代社会里暴露于有毒的环境污染物是不可避免的。虽然很多因素决定一个人的健康是否会受到暴露于环境中有害物质的影响，但是早期诊断往往可以改变结局。尽管环境影响健康所表现出的临床症状和体征并不显著，但各类生理指标的改变可以反映机体的一些变化。尤其是育龄妇女，婴幼儿对环境污染物的敏感性增加，而环境健康知识完备的妇产科医生可以充分考虑人群的暴露情况，从而更好地帮助患者实现疾病的一级预防和早期干预以减少生殖风险，提高生育质量。因此，包含环境健康的妇产科学教学模式符合现代医学的发展趋势。
参考文献：
[1]王一飞.21世纪的4P医学与生殖健康[J].国际生殖健康，2010，（01）.
［关键词］举报;消毒产品;医疗机构;监督管理
1案情介绍
2021年2月1日，接到举报D县人民医院使用银尔洁活性银离子抗菌液为患者治疗疾病。2021年2月2日，卫生监督员对该医院消毒产品管理工作进行监督检查。在该医院妇产科发现门诊病历一份，病历上记录:初步诊断:西医诊断:1．宫颈炎性疾病，处理:银尔洁300ml，2瓶(外用，一天两次)”等，在病历右下方有医师签名。在三楼妇产科门诊手术室内发现“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费导诊单。对妇产科医师询问调查，证明该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病，患者凭收费项目是“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费诊单缴费后在产科手术室领取该抗菌液。在三楼妇产科库房和医用耗材库分别存有2箱和8箱XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，该产品标签上标注:“卫生许可证号:某卫消证字〔2010〕第0072号。该医院提供了消毒产品进货检查验收制度、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液进货索取的有关证明材料(《消毒产品生产企业卫生许可证》、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的卫生安全评价报告)。经过调查取证，确认该医院购进及使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液属于消毒产品，不是药品。最终确定该医院存在使用消毒产品治疗患者疾病的违法行为。该行为不符合《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)的规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项给予该医院:警告，罚款人民币15000元的行政处罚，该医院在规定的期限内自觉完全履行了该处罚决定。
2案例分析
2．1违法行为的确定
该医院使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的包装标签上标注的是消证字号，无国药准字号，并提供完整的卫生安全评价报告，都说明该产品属于消毒产品。根据举报人投诉以及现场检查发现，该医院产科门诊病历显示给患者开具的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液用于治疗宫颈疾病;对妇产科医师询问调查发现，该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病;同时在该医院的三楼妇产科库房和五楼医用耗材库分别发现XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，这些足以证明该医院有将消毒产品违规用于治疗患者疾病的行为。《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)规定，医疗机构不得违规使用消毒产品用于临床治疗，该医院将消毒产品开在患者病历上为患者治疗宫颈炎性疾病，未遵守国家有关要求。
2．2处罚依据
本案既违反《消毒管理办法》，又违反《医疗纠纷预防和处理条例》。《消毒管理办法》第四条规定，医疗机构应当执行国家有关规范标准和规定;《医疗纠纷预防和处理条例》第九条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。本案是一起投诉举报查办的案件，涉及到医疗纠纷，优先考虑使用《医疗纠纷预防和处理条例》，没有按照《消毒管理办法》进行处罚。医疗机构违规使用消毒产品用于临床治疗的行为不符合国家卫生相关文件要求，未遵守医疗机构及其医务人员的行为规范，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条处罚。本案根据现场调查核实、综合分析和归纳总结，该医院的违法事实清楚，应予以行政处罚。同时遵照《江苏省卫生系统规范行政处罚自由裁量权指导意见(试行)》第九条规定，给予该医院警告，罚款人民币15000元的行政处罚，体现了依法行政的合法性与合理性原则。
3思考建议
该起案件反映了该医院消毒产品管理有关人员责任意识不强，知识培训不到位，也反映了监督管理部门法律法规知识宣贯力度不够等问题。
3．1加强医疗卫生机构消毒产品制度管理和知识培训
建立规章制度，明确工作职责。要建立并严格执行消毒产品进货检查验收制度，明确有关部门、人员工作职责。定期对管理人员和医务人员进行培训，提高其依法依规开展诊疗活动的意识［1］;相关部门也要加强日常管理，对不正确使用消毒产品行为及时按照相关规定及时处理。
3．2加强监管指导工作，加大违法惩处力度
一是加大监督执法的力度、深度、广度。推进执法工作向纵深发展，增加抽检频次，坚决查处违法违规行为，形成威慑力。二是加强对执法人员的业务培训，理论联系实践，及时推广和交流好的经验做法［2］。三是加大有关法律法规宣贯力度，不断增强消毒产品生产、经营和使用单位遵守法律法规的意识。
3．3严格学术期刊的审核编辑
学术期刊是展示研究领域科研成果的重要平台，也是读者作者交流学习的平台。检索发现医疗文献中出现大量消毒产品治疗疾病的文章［3－4］，这也给广大医务工作者带来不正确的误导。建议相关部门严格审核学术期刊，对消毒产品相关学术论著进行规范，保障广大医务工作者知识学习平台科学规范。
3．4完善相关法律法规
关键词：孕产妇；产科出血；原因；防治
孕妇在产前和产后的出血是妇产科常见的一种妇科临床并发症[1]。无论是产前还是产后大出血都是对于处在脆弱时期的妇女生命安全构成严重的威胁。随着医疗技术的发展，孕产妇因出血死亡的死亡率有了很大的降低，但是依然存在很大的风险。
1 孕产妇出血的常见形式
孕产妇出血一般的分为产前出血和产后出血，不同的出血原理也是不同的，一般而言，产前出血分为前置胎盘；胎盘早剥和异位妊娠；产后出血的原因较多，如胎盘滞留；宫缩乏力；子宫破裂；软产道损伤。
在产前出血的几种状况中，前置胎盘的造成的产前出血的概率近几年一直都是逐步下降的，一般而言，前置胎盘只要在产前加强产科相关的检查可以有效地提前发现状况，可以尽早地做一定的防护措施，这就造成了前置胎盘出血的概率。当然了，胎盘早剥的所占的比例比较稳定的，这是和产妇的个人的生活环境、家庭条件、个人的身体素质有关的，在这个角度上，比例不增长也是属于正常的情况。但是，我们需要重视到，异位妊娠的概率在逐步增加。在产后出血的状况中，我们可以发现，异位妊娠的发生概率比较大，我们需要对此做重点的分析探讨。
2 异位妊娠发生原因和防治
2.1异位妊娠的发生的原因 异位妊娠就是我们俗称的宫外孕。其发病原理是由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。
2.2近些年异位妊娠发生率增长的原因 ①输卵管感染。根据一些妇科病统计机构的统计分析，大部分的异位妊娠中都是由于输卵管感染炎症所致。由于人们思想观念的逐步开放，但是很多情况下性病传播的概率也在上升；②计划生育手术的广泛开展。这也在一定程度上导致了了输卵管炎症感染。这个主要是农村妇女居多，由于很多人都是在身体没有完全康复的情况开始了体力劳动。由于一些节育环的这使用时间有限，导致了在取出以后很多情况下出现宫外孕的情况。这往往由于异位妊娠而导致出血。
2.3由于异位妊娠而导致了产前出血的情况，由于很多情况无法对炎症的控制，我们可以对这个症状可以做一定的防范。对此，我们有以下几点建议：①很多情况下，由于阴道感染导致的炎症会造成妇女的停经现象，在去治疗的时候，需要医师了解相关的情况，对有急腹痛的育龄妇女尤其应该注意。对于那些有既往的妇科炎症病史或者是带有节育器的妇女应该在治疗的时候需要进行重点关注；②积极地加强妇科疾病防治的宣传：这就需要计划生育部门对本地的已孕妇女的普查，加强他们的孕期的妇科知识的普及宣传。
3 其它产后出血的处理方法
3.1宫缩乏力 在胎盘分娩之后，为了防止大规模的出血，很多的情况下出现了子宫乏力的情况，为了降低出血量，其具体的原理就是迫使子宫进行强力的收缩，压迫了血管正常的血管流通。压迫肌纤维间的子宫血管，同时胎盘剥离面也迅速缩小，创面的血管和静脉窦得以关闭达到止血目的。在医学上，医师常常选用了子宫收缩剂和子宫按摩的方法来促使子宫进行收缩。可首选子宫按摩和应用子宫收缩剂，应强调使用剂量，一般不宜超过40U，因为当子宫组织缩宫素受点饱和后， 过大剂量也不会有相应的作用。
3.2胎盘植入 对于胎儿生产的过程，由于在产检的过程中可能会出现胎位不正的情况，所以往往采用并胎盘植入的的手术来调整，确保胎儿正常的发育。但是，这种手术往往会因其严重的出血的情况。为了解决这个问题，需要对植入胎盘的进行产前诊断，可以改善产妇产后出血的情况。现实情况中，很多的妇产科医师都是采用彩色多普勒超声来判断胎盘植入。
4 提高孕产妇产科出血的诊治水平
4.1加强婚育宣传，加强计划生育工作的宣传指导，在前期做好产检和提前发现问题。分娩期要做好相关预防，在产后需要预防产后出血，在产程中严密观察，做到及早发现及时处理。这样可以有效地避免产后和产中出血情况。在偏远落后的农村，很多的孕妇都是依然采用古老的分娩技术，在家分娩。一旦发生意外，进行救治的难度很大，也造成了出血后的高死亡率。因此，大力提倡住院分娩，努力改善孕产妇的分娩条件，是降低产科出血死亡率不可轻视的措施之一。
4.2加强人员培训，对全体产科医务人员进行业务培训，掌握孕产妇危、急、重症的抢救、监测、护理。特别加强对医护人员的急救技术训练，要求全体产科医护人员熟悉掌握各种妇产科危重患者抢救常规和掌握各种急救设备、仪器的性能和使用方法。
4.3产后出血主要依赖于在进行日常的检查的医师对于产妇的身体的检查。产后出血治疗的关键在于及时发现与处理，而及时地发现产后出血主要依靠产房工作人员和护士的认真细致的观察。因此，必须要有高度的责任心，严谨的科学态度。
5 总语
孕产妇产科出血是妇产科常见的生产中的并发症、若救治不及时，可危及产妇生命。在产前积极对婚育宣传，破除封建迷信，禁止旧法接生。加强产后出血急救管理，提高医护人员专业技术水平，多重并举，有效降低孕产妇产科出血的事故发生率和救治率。
微创手术是20世纪末首先在外科领域中发展起来的一门新兴学科，是对传统外科的一场深刻的技术革命，被誉为外科发展史上的里程碑。目前，微创手术除了应用于外科领域外，在妇产科领域同样开辟出一片崭新的天地。
妇科的微创手术是指运用腹腔镜、宫腔镜等先进设备进行相应的手术。该手术的主要特点是能得到比现行的标准外科手术更小的创伤，更佳的内环境状态，更好的手术效果，更短的住院医疗时日，更优的心理效应。医生利用腹腔镜、宫腔镜、消融射频仪、超声介导等设备，只需在病人的腹部打一个5毫米的小孔，置入手术器械，显示屏上就会出现被放大4倍左右的病变组织，此时，医生通过监视屏幕就可以对病变部位进行手术，对病人其他部位则基本没有损伤。术后，一个创可贴就能盖住创口，身体恢复也就非常快。
目前，我院妇产科已经常规应用腹腔镜、宫腔镜进行卵巢囊肿及畸胎瘤切除、子宫肌瘤摘除等手术，除此以外，子宫内膜异位症、输卵管再通、子宫切除等也都可以进行微创手术和微创治疗。下面，笔者结合临床上几个病例谈谈妇科微创手术的“神通”。
腹腔镜下轻松摘除巨大子宫肌瘤
子宫肌瘤，被人们称为“妇科第一瘤”，由它引起的月经不调、腹部肿块、压迫症状、疼痛、白带增多、不育、循环系统危害等症状，给广大女性带来了很大的健康隐患。有关统计资料表明，全国子宫肌瘤患者近3 200万人。过去治疗子宫肌瘤大都是剖腹手术切除，肚子上留下长长的疤痕不说，有的还会带来种种后遗症。近年来采用腹腔镜治疗子宫肌瘤，给成千上万的妇女带来了福音。
45岁的李梅芹是南京下关区某商场的一名职工，患子宫肌瘤已有多年，今年以来，肌瘤迅速增大，腹部鼓起如有5个多月的身孕。医生建议她立即手术，因为短期内迅速增大的肌瘤很有可能发生恶变。但李女士早年曾经做过腹部手术，至今腹部还留有难看的疤痕和阴雨天隐隐作痛的后遗症，再一次剖腹手术令她很难接受。她来到我院妇产科咨询时，当专家告诉她可以不用开刀，通过腹腔镜手术就能把子宫肌瘤取出来时，李女士很高兴的办理了住院手续。
入院后的第二天，专家们便为其实施了腹腔镜手术，手术中，医生们发现，李女士的子宫肌瘤赫然已有小儿头颅大小，由于肿瘤实在太大，通过腹腔镜打开的两个不到1厘米的孔根本无法将肿瘤取出，于是，医生们首先小心翼翼的切断了瘤体的各条韧带，使之与相连的腹壁、卵巢、膀胱、直肠等组织分离开来。而后再采用一种最新式的手术方法――阴式手术法，从阴道内将肿瘤完整地取了出来。
腹腔镜巧除卵巢囊肿
家住南京浦口的王娟今年24岁，半个月前，她发现自己的腹部有些胀大，并且还在不断的发展，异常紧张的她立即到当地医院就诊。B超检查显示：卵巢囊肿，约摸有小儿头颅大小，医生建议她立即开刀手术切除，否则囊肿一旦在腹腔内破裂，后果严重。王娟听到这个诊断，一下子慌了神，心想自己还没生小孩，如果手术影响到今后的生育那就麻烦大了。后来她辗转了几家医院、咨询了无数次后，最终来我院妇产科选择了运用腹腔镜来做卵巢囊肿切除术，结果令王娟非常满意。术中，因为囊肿太大，且由于与腹壁紧紧粘连，专家们格外小心，首先用针筒将囊肿内的液体抽净，而后细心的将囊腔从卵巢上剥离取出。手术不但完整的摘除了肿瘤，而且保住了两侧卵巢。手术结束时，王娟自己走下了手术台，3天后即出院回家。
妇科肿瘤是育龄女性的常见病，卵巢囊肿是最常见的一种。卵巢肿瘤初期没有明显症状，但通常有下腹不适感、腹围增粗、腹内出现肿物、腹痛、有压迫症状、月经紊乱等表现。如果卵巢囊肿没能及时被发现，将来很可能会恶变。因此，卵巢囊肿一定要早日摘除。常规卵巢囊肿手术都是剖腹进行剥离，但麻烦的是，卵巢囊肿复发率极高，患者不得不一而再，再而三的接受手术，身心备受折磨。而通过腹腔镜下实施的微创手术，创伤小，时间短，恢复快，且对病人其他部位基本没有损伤，从而轻松地帮患者摘除了妇科肿瘤。
宫、腹腔镜联合治疗不孕症
兰女士是南京白下区一家公司的职员，今年34岁，人流后5年未孕，这期间辗转多家医院治疗多次未果，后到我院妇产科不孕症门诊接受治疗。经检查，发现兰女士双侧输卵管皆有较为严重的粘连，于是建议她做宫腔镜、腹腔镜联合治疗。妇产科的专家们先通过腹腔镜为兰女士进行粘连分离，尔后通过阴道置入宫腔镜，在腹腔镜的监护下进行宫腔镜输卵管插管注液疏通术。在做右输卵管插管通液术时，刚开始明显有阻塞感，经加压推注后逐渐疏通。疏通了右侧输卵管后又为其做左输卵管插管通液术，开始也是通而欠畅，经加压推注后转为通畅。整个手术过程中腹腔镜与宫腔镜两镜并用，取长补短，确保了疗效万无一失。术后，经过3个月放节育环及人工周期疗法，有效防止了宫腔再度粘连。结果，取环后3个月，兰女士便成功怀孕了。
宫腔镜检查与治疗不需开腹手术，方法简易、安全、经济，效果满意：可减少输卵管假阻塞现象，能明确地检查出左、右输卵管的通畅度，尤其适用于输卵管通而不畅(管腔内部分粘连)或近端阻塞者。配合腹腔镜监视下检查，能观察到输卵管有无膨胀、伞端是否有液体流出及流出的形态等，从而对输卵管的现状做出全面评估。目前，宫腔镜的使用已成为女性不孕症检查和治疗的常用手段之一。
【关键词】优质护理；妇产科；临床工作
0引言
按照 2012年全国护理工作会议精神，强调“以患者为中心”的服务理念，本院妇产科自 2010 年 05 月开始，在临床工作中开展优质护理服务示范工程，取得较好效果。现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
426 例均为我院妇产科住院患者，年龄 21-49岁，剖宫产 285 例，顺产 79 例，妇科手术 62 例。
1.2方法
1.2.1制定计划
由护士长组织，责任组长多次开会讨论在卫生部活动方案和医院实施计划基础上，通过分析工作中可能出现的问题，结合妇产科患者护理工作的特点，制定出详细的优质护理服务工作实施细则和评价标准，在病区醒目位置上墙公示并印发至每个护士，便于患者监督及其在护理过程中执行及改进。
1.2.2护理质量考评
成立护理质量考评小组，建立护土绩效考核方案。每周一质控组对护理工作进行质量与量化考评，每月在护理质量安全会上通报实施情况。量化指标：岗位职责、特殊班次、加班数量等；质量指标：将工作态度和能力、护理缺陷和患者满意度作为考核的重要指标。
1.2.3阶段总结，持续改进
做好活动开展的阶段性总结工作，通过督查、考评及时了解活动开展的效果，及时发现活动开展过程中存在的问题，及时召开总结分析会，做好持续改进提高工作，在临床中积累经验，针对存在的问题，在护理质量安全会上讨论并提出整改措施。
2结果
护士理论知识及专科技能更加扎实，各项操作更加熟练，护患沟通增强，护理质量明显提高。严格的制度职责和标准的工作流程不仅避免了违规操作的发生，还可大大提高护士的统筹协调能力，确保了工作质量和效率的提高。护士在工作中能够做到主动的思考患者需要什么样的护理，怎样才能为患者提供更加优质的护理服务，从而强化服务意识。同时，不断优化的职责制度、工作流程和细节管理也保障了护理服务的规范化和流程化，确保了优质服务的可持续性。
3护理方法
3.1入院护理
护士面带微笑、起立迎接新患者，给患者和家属留下良好第一印象。备好床单元，发给日常生活用具包括衣裤、热水瓶、面盆、餐具等。护送至床前，妥善安置，并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。主动进行自我介绍，做好入院告知，介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫器的使用、作息时间及有关管理规定等。了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。
3.2晨间护理
每天采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元。剖宫产和妇科手术半卧位护士摇床至适当高度。帮助患者洗脸、梳头、换卫生护垫等日常生活护理，询问夜间睡眠及有无疼痛，以及手术患者通气情况、肠功能恢复情况、活动能力，做好卫生指导。根据室温适当开窗通风，保持病室内空气新鲜。
3.3晚间护理
整理床单元，必要时予以更换。整理、理顺各种管道，为患者洗脸、梳头、剪指甲、冲洗会阴、换卫生护垫、泡脚等，使其能舒适入睡。
3.4饮食护理
通过对患者病情的评估及听肠鸣音等确定胃肠功能恢复，可嘱其进食。首先饮少量温开水 20mL，如无异常情况再饮 30mL、50mL、100mL，流质饮食、半流质饮食、软食等要循序渐进。合理饮食，营养搭配，了解各种食物所含的营养成分。并观察患者进食后的反应。
3.5卧位护理
根据病情选择合适的卧位，通过对患者自理能力的评估，指导并协助其进行床上活动和下床活动。在床上帮助患者按摩下肢，促进血液循环。指导患者抬臀和翻身活动、拍背、指导有效咳嗽。加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施。
3.6舒适护理
患者每周剪指、趾甲 1 次，洗头 1 次，手术每天协助泡脚 1 次，会阴护理 2 次。协助患者更换衣物，保持床单元整洁。提供适宜的病室温度，经常开窗通风，保持空气新鲜。保持病室安静、光线适宜，操作尽量集中，以保证患者睡眠良好。夜间做到走路轻、说话轻、操作轻、关门轻。
3.7术前护理
给予心理支持，评估手术知识，适当讲解手术配合及术后注意事项，发放手术知识宣传单。告知其禁食禁水时间的必要性，并做好备皮、梳头，术前指导如深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等。
3.8术后护理
准备好麻醉床，遵医嘱予心电监护、氧气吸入，做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅。密切观察病情变化并做好记录，如有异常及时汇报医生。产后观察宫底高度，用手指量宫底高度，并用记号笔标记。产后阴道出血量的评估一是实验法，即将各种剂量的红墨水倒在护理垫上测量面积并记录； 二是称重法即将各种剂量的红墨水倒在护理垫上称重并记录。产后当天观察新生儿情况，给新生儿喂奶，换尿片。产后第 1 天指导并教会产妇掌握喂奶方法。
3.9安全管理
掌握常用药物的作用、副作用及观察药物的副作用，了解医嘱的目的、用药的目的，确保用药安全。对危重、躁动患者用约束带、护栏等保护措施，危重患者使用腕带。患者外出检查由护士陪检。
4讨论
开展优质服务前，护理人员人心浮躁；通过医院引导、护理部精心组织，科室护理工作稳步前进，护士理论水平、操作技能、沟通技巧明显提高，护理人员增强了主动服务意识，患者感受到医院全新的高水平服务。护理人员重视患者的意见及建议，及时采取相应措施，解决了存在的问题，患者满意度不断提高。由于护患沟通增加、护患真情互动，使得服务质量不断改进。开展优质服务，赢得患者信赖，护患关系明显改善，首次出现护理服务“零”投诉。护理单元为患者设立了健康咨询服务热线电话，建立健康档案，方便患者出院后进行病情咨询、饮食指导、康复知识宣教，为患者提供长期健康保健服务，推动护理工作稳步发展。
参考文献
[1] 陈艳，陈红宇，付 沫，等.我院开展优质护理服务现场会的实践与探讨[J].护理管理杂志， 2007， 7（7）.
[2] 杨秀丽.军队医院聘用护士管理现状与思考[J].护理管理杂志， 2004， 4（3）.
[3] 李平，田晓丽，高艳红，等.我院规范聘用护士管理的实施方法与效果[J].护理管理杂志， 2006， 4（6）.
