时间：2023-06-04 10:48:12
关键词：农村；合作医疗制度；改革
合作医疗制度是中国乃至世界的一项伟大创举?熏被联合国认为是发展中国家解决缺医少药的唯一典范。但是旧的合作医疗制度随着中国经济的发展以及人民生活水平的提高?熏越来越不能满足人民日益增长的物质文化生活的需要。从1993年党的十四届三中全会，到党的十七大，党中央、国务院非常重视合作医疗体系特别是农村医疗制度的建设问题?熏因此，建立和完善市场经济条件下新型的农村合作医疗制度已刻不容缓。
一、农村合作医疗制度的演变历程
传统农村合作医疗是由农民群众自发组织起来的，具有互助共济、共担风险的特点。它的发展大致经历了萌芽（抗日战争时期—1955年）、探索（1955—1966年）、发展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型农村合作医疗试点这6个时期。
1938年，陕甘宁边区因伤寒等疾病流行，政府应群众要求，建立了由大众合作社和保健药社投资并吸收团体和私人股金的医疗合作社，这一时期的合作社属于民办公助的医疗机构。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此，合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1966年，同志发表了“合作医疗好”的指示，使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。20世纪80年代中后期，农村实行经济体制改革，集体经济组织力量日渐薄弱，再加上政府没有及时给予引导和支持，合作医疗迅速走向衰落。1989年统计数据表明，继续坚持农村合作医疗的行政村仅占全国的4．8％。20世纪90年代，党中央和国务院再次肯定农村合作医疗，提出“稳步推行合作医疗保健制度”，并采取了一定的措施。到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，覆盖率占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比率为9．6％。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度”，并确定了“到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。
二、新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度的比较
新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是我国21世纪初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。
新型农村合作医疗制度不是对原有合作医疗模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当地具体情况，在原有的基础上进行再创造，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现在?押
第一，合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。从2006年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到50元。第二，采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院改进医疗质量和服务态度。第三，实行合作医疗与医疗救助相结合的办法，既保证了医疗救助工作的落实，又扩大了贫困农民参加合作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）制度设计存在缺陷
一项政策若让所有参合的农民都能受益，农民才可能继续支持这项工作，才能继续参保。但如果说参加了合作医疗，三年五年都不能受益，农民可能就没有什么积极性。从制度设计来看?熏新农合制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫?熏因而把预防保健、医疗、小病和大病全切开?熏只立足于大病保险。在农村的现实生活中，真正影响农民整体健康水平的是诸如糖尿病、心脑血管病等这类慢性疾病，但在病种范围制度设计中却少了影响农民最多的常见病和多发病，从而导致农民的实际受益面只能是少数发生大病的小部分群体。
（二）农村医疗服务水平滞后
根据《意见》的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大降低新型农村合作医疗制度成功的概率。
新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但有些农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，越没病人，最终导致恶性循环。
（三）参保人员存在逆向选择倾向
新型农村合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是参保人员存在逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型农村合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型农村合作医疗政策能否给自己带来实惠。
四、完善新型农村合作医疗制度的建议
十七大报告强调健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点，强化政府责任和投入、鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（一）建立以常见病和多发病为主的补偿机制
新型农村合作医疗制度的宗旨是解决农民因患大病致贫的危机，但是这个宗旨遭到了很多学者的质疑，因为现在的很多大病动辄花费几万元或几十万元，过分追求大病补助超过了新型农村合作医疗资金的实际补偿能力。这不但不能解决问题，反而可能因为受益面过小而流失其他农民参加，所以新型农村合作医疗制度宗旨的准确定位应是，“为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障，缓解因病对农民造成的经济负担”。甚至更现实的说，能先解决多少问题就解决多少（至于花费很多的大病，应由医疗救助等相关措施来共同解决）。这样，改革新型农村合作医疗制度的补偿取向就应该以常见病和多发病为主，提高常见病和多发病的补助比率，扩大受益面。学术界一般认为补助资金的封顶线以农民人均纯收入的3～5倍为宜，这样才能达到收益面和受益强度的大体均衡，得到大部分农民的长期支持。
（二）深化农村医疗体制改革
十七大报告指出：“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。”若要使农民享受到服务质量好、服务价格低廉的新型农村合作医疗，就要有一个与之相适应的农村医疗卫生服务体系。这就要求在药品流通、医务人员管理、医疗机构监管方面作出相应改革，这才给新型农村合作医疗的发展创造良好的环境。
1．改革药品流通渠道
为了保证农民得到安全、廉价的药品，可以实行药品集中招标采购，一方面，既保证了药品的安全、有效，又降低了药品价格，减轻了农民负担，使农民通过新型农村合作医疗看得起病吃得起药；另一方面，加强了农村药品供应网络建设，鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，对乡村医疗卫生机构和药店实行集中配送，不收管理费。这样既减少了购销环节，又防止了伪劣药品流入农村，确保了农民的用药安全。当然，政府也要制定鼓励政策，支持药品生产、销售企业生产供应低成本、低价格、疗效确定的基本药物。要指定新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督力度。
2．加强医务人员管理
由于我国农村具有高素质的医疗技术人才严重短缺，因此，加强农村医疗卫生队伍建设，提高农村医疗卫生人员整体素质是农村医疗卫生改革的主要任务之一。具体可以采取以下措施?押改善农村医疗卫生人才的工作、生活条件，对长期从事基层医疗卫生工作的医疗技术人员的工资待遇和职称晋升给予政策倾斜；鼓励卫生技术人才面向基层，面向农村，吸引大、中专毕业生到农村医疗卫生机构就业，对志愿到农村基层医疗卫生机构工作的毕业生，采取提前定级和提高工资标准的优惠政策；建立城市卫生技术人员向农村流动的激励机制，把下派人员的工作业绩作为任用考核、职称评定和工资待遇调整的一项重要依据；加强在职人员业务学习与培训，以政府提供经费为主，鼓励在职医疗卫生人员参加医学专业的学历教育。为调动农村医疗卫生人员学习深造的积极性，可以把学习成果作为聘任、职务晋升和职业注册的必要条件。
3．强化医疗机构监管
新型农村合作医疗试点后，对医疗机构的监管是头等大事，因为医疗机构的收益与医药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能会造成医疗资源的浪费。政府应当在加强对定点医疗机构经常性监督和指导的同时，还要从“费用低廉、质量优良、手续方便、群众赞誉”等方面设立评价指标体系，对定点医疗机构进行综合评价，对违反新型合作医疗制度规定，乱开药、乱检查、乱收费，服务质量和服务态度差的定点医院和医生提出“警告”甚至取消定点资格或执业资格。评价结果定期向社会公布，让农民明白消费，让合作医疗资金合理使用，为新型农村合作医疗制度的正常运行提供优质的“平台”。
（三）建议实行强制性合作医疗制度
在新型合作医疗筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式。在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能，增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本。所以，实行强制性合作医疗制度应是新型农村合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，以便增加农民可供选择的空间。可保障的对象可以是一户，或是一个自然村等。
参考文献：
[1]梁琪，徐创洲，王彦．不同主体视角下的新型农村合作医疗问题分析[J]．陕西农业科学，2007，（4）：117－118．
[2]李朝峰，胡兵，赵海强．我国农村健康保障制度的回顾与发展[J]．中国初级卫生保健，2006，（1）．
[3]张雪峰．农村基本医疗保障制度问题研究[J]．理论探索，2005，（1）：90．
[4]林闽钢．我国农村合作医疗制度演变及其治理结构的转型[J]．医院领导决策参考，2006，（1）：38－39．
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进全县农村经济社会全面协调可持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）以及卫生部等七部委局《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号）等文件精神，结合自治县实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条在自治县境内的农村居民参加新型合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，基金统筹、互助共济，公开公平、民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗实行大病住院统筹加门诊统筹基金补偿模式，以大病住院统筹为主。
第六条新型农村合作医疗实行县办、县乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗统筹和健康体检。
第二章组织机构与职责
第七条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导工作。自治县卫生行政部门为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。县新型农村合作医疗管理委员会由卫生、财政、农业、发改、民政、审计、食品药品监督、广播电视、扶贫、残联、民宗等部门的主要负责人以及参加新型农村合作医疗的农民代表组成，由县人民政府县长任主任。
县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入县政府年度财政预算。乡镇合管办接受县合管办的业务指导，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受县合管办的业务指导。
第八条县合管办的主要职责：
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督医疗费用的核销工作；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
第九条县合管办派驻乡镇监督员职责：
㈠对乡镇合管办的业务工作进行监督和指导；
㈡协助乡镇合管办对医疗机构的医疗服务行为、参合农民就医行为等进行监督管理，负责所辖区域参合农民就医的转诊、大型检查等的审批工作，对乡镇合管办初审后的病历、处方、费用等进行二次审核；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金，加强对所辖区域合作医疗基金收支、补偿情况、医药价格等公示情况进行监督管理；
㈣加强新型农村合作医疗政策宣传，为农民提供咨询服务，收集、上报合作医疗相关信息；
㈤对乡镇合管办和医务人员进行合作医疗相关知识培训和指导，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈥定期向县合管办报告工作，落实上级交办的其他任务。
第十条乡镇合管办的主要职责：
㈠负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗进行监督审核，按规定核销；
㈤受县合管办委托，与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区内医疗机构的服务质量与医疗行为进行监督；
㈧对村级管理人员进行培训和考核；
㈨落实上级交办的其他任务。
第十一条村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
㈠协助收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
㈣积极宣传合作医疗政策，引导农民参加合作医疗。
第十二条自治县财政、农业、卫生、民政、发展改革、食品药品监督、民宗、扶贫、残联、广播电视、审计、监察、物价等部门和单位应当根据有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。
第三章参加者的权利与义务
第十三条自治县境内的农村居民（含外出务工、经商人员）以户为单位参加新型农村合作医疗。
第十四条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行缴费义务后，发给《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。参与者要妥善保存《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》，若丢失要及时到乡镇合管办申请挂失、补办（需缴纳工本费）。
第十五条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十六条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十七条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会（居民委员会）应在30日内报告所在地乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。
第四章基金的筹集
第十八条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
㈠参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳10元；
㈡地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元;㈢中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十九条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第二十条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后从有关专项资金、医疗救助基金中解决。
第二十一条农民以户为单位参加新型农村合作医疗，其新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第二十二条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日。每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第五章基金的使用
第二十三条农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金、大病补助基金和风险储备基金。
㈠住院医疗基金占70%，人平35元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。
㈡门诊医疗基金占28%，人平14元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿和年度内未获得合作医疗补偿的参合人员的健康体检。
㈢大病补助基金占2%，人平1元，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病人的补偿。
㈣风险储备基金因上年转入已达规定额度，本年度不再提取。主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十四条参加新型农村合作医疗的农民，门诊就诊按医药费用20％的比例给予补偿，但每次就诊最高补偿不得超过5元。原门诊家庭帐户余额仍可用于门诊医疗。
第二十五条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输血费、输氧费、材料费、常规检查费用和常规治疗费用的补偿。住院医疗补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为乡镇卫生院50元、县级医疗机构200元、县外医疗机构500元。封顶线标准为20000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计支付住院医疗费总额不超过20000元。参加新型农村合作医疗的农民住院的医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。参合农民一年内两次以上住院的，只计第一次住院的起付线。
㈠在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用50元以上部分，按60%报销。
㈡在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用200元以上至3000元部分，按40%报销；
住院费用3000元以上至5000元部分，按45%报销；
住院费用5000元以上至10000元部分，按50%报销；
住院费用10000元以上部分，按55%报销。
㈢在县以外定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用500元以上至3000元部分，按30%报销；
住院费用3000元以上至5000元部分，按35%报销；
住院费用5000元以上至10000元部分，按40%报销；
住院费用10000元以上部分，按45%报销。
参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助100元，有产科并发症者纳入住院病人补助范围。
第二十六条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排、肝硬化腹水、肺结核、白血病、肺心病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进（减退）、精神分裂症等慢性病门诊患者，在办理有关享受补偿政策的审批手续后，其门诊费用每年年终汇总后按40%比例给予补偿，但每人每年累计报销不得超过800元。
第二十七条新型农村合作医疗补偿办法：
㈠门诊发生的医疗费用由就诊者持《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》直接在本乡镇定点村卫生室（医务室）或本乡镇卫生院就诊现场补偿，在本乡镇以外发生的门诊费用不予补偿。
㈡县内住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在就诊医疗机构申请即时补偿。
㈢经县合管办批准转到县外医疗机构住院发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结（记录）、医疗费用清单、医疗费用发票、转诊审批表和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿原件及复印件到所在乡镇合管办办理补偿手续。
㈣新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上应回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救需要异地住院费用按第二十五条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上再按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结（记录）、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿原件及复印件到所在乡镇合管办办理补偿手续。
㈤纳入慢性病门诊补偿的对象，应将县级以上医疗机构的诊断证明和病历文书及时送交乡镇合管办审核，并由乡镇合管办报县合管办办理享受补偿政策的有关审批手续，经批准后方可享受补偿政策。年终由各乡镇合管办汇总后按规定给予补助。补偿费用从住院医疗基金中支付。
㈥参加新型农村合作医疗的患者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
㈦县内定点医疗机构先行为参合农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，乡镇医疗机构将全部资料报县合管办派驻乡镇监督员复审，复审后于每月28日前汇总后报县合管办。县级医疗机构由合管科汇总后于每月28日前直接报县合管办，县合管办终审后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十八条下列费用不得纳入新型农村合作医疗补偿范围：
㈠不属新型农村合作医疗《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；
㈡斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用以及凡因他人原因造成的人身伤害，应由造成伤害方承担医疗费用的；
㈢国家明确有补偿的病种发生的医疗费用（如艾滋病等）；
㈣未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
㈤经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
㈥自点药品和自点医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用，不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
㈦违反其他有关规定的。
第二十九条确因病情需要做CT、彩色B超等大型检查，单次检查费用在200元以下的纳入住院补偿范围按比例补偿，超过200元的按200元纳入住院补偿范围按比例补偿，但必须实行报批制度。
第六章基金的管理
第三十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由自治县财政部门建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。
第三十一条新型农村合作医疗基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，超支不补，结余转用，利息滚存。
第三十二条住院医疗基金出现超支，可用风险储备金补偿。结余的合作医疗住院基金可转入年度大病补助基金，用于大病补偿和二次补偿。大病补偿和二次补偿每年年终由县合管会集体审核补偿一次。门诊基金有结余的，转入下年度使用。
第三十三条县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。
第七章服务与监督
第三十四条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加人员进行健康教育和指导。凡在参合年度内未获得合作医疗补偿的农民，由所在地乡镇定点医疗机构对其进行一次免费体检，建立健康档案，体检项目为常规检查，体检经费按每人2元的标准从门诊医疗统筹基金中支付。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。
第三十六条新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构住院治疗。
第三十七条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
第三十八条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。
第三十九条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。
第四十条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查，严格执行收费标准，有效控制医药费用不合理增长，努力减轻患者经济负担。
第四十一条对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情需要转至县以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理转诊审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
第四十二条定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。
第四十三条县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。
第八章考核与奖惩
第四十四条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出贡献的单位和个人由县人民政府予以表彰。
第四十五条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受自治县卫生行政部门和财政部门监督管理。自治县审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由自治县卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
㈠擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；
㈡侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
㈢管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
㈣其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由自治县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：
㈠对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗正常进行的；
㈡不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
㈢不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
㈣医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
㈤违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
㈥利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
㈦自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
㈧其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十七条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分，构成犯罪的，移交司法机关处理：
㈠将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
㈡开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿金的；
㈢私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
㈣利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
㈤其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章附则
（一）农牧民参与新农合的状况
1.农牧民参与水平及其原因
截至2007年底，调查样本乡镇（苏木）全部实施了新型农村合作医疗制度，覆盖率为100%，农村牧区居民参合率为89.15%，并且自愿参加新农合的比例超过了95%。这表明，农牧民对实施新农合制度存在着潜在的需求，新农合制度的推行得到了农牧民的基本认可，农牧民具有较高的参与积极性。尽管农牧民的新农合参与率较高，但仍有近10.85%的农牧民没有参加新农合。研究和探讨究竟哪些因素制约了这些农牧民参加新农合，对于新农合制度的推广和普及具有重要意义。根据调查表明，制约农民参加新农合的因素大体可以归为三类：一类是农民自身因素导致农民放弃参加新农合，另一类是新农合制度设计上的问题制约了农民参加，还有一类是其他原因。农牧民由于自身原因而放弃参加新农合的比例为36.96%（见表2）。其中，19.57%的农牧民因为平时比较健康、很少生病而放弃参加新农合，这部分农牧民的平均年龄在36岁。由此可见，在自愿参加的制度下，新农合存在着一定程度的逆向选择行为，即身体健康的年轻人往往会放弃参加新农合；15.22%的农牧民因已经参加了公费医疗、学生意外伤害保险等其他健康保险而没有参加新型农村合作医疗；只有2.17%的农牧民因为经济困难而没有参加新农合。相比之下，农牧民由于新农合制度设计不完善而未参加新农合的比例较大，达到45.65%（见表2）。其中，8.70%放弃参加新农合的农牧民认为报销手续太复杂，为了报销有限的医药费农牧民需要花费较多的时间成本，从经济上来说不合算。对上缴的新农合费管理不信任而不愿意参加的比例为4.35%，这主要是因为在以前的合作医疗实行时期，很多地方都出现了挪用农村合作医疗资金和农牧民交钱、干部吃药的问题，这严重损害了农牧民的利益，影响了农牧民对新农合的信任。还有2.17%的农牧民认为新农合指定的村诊所、乡卫生院或县医院的药品价格和医疗服务价格比其他医疗机构要高，虽然新农合对部分医药费进行报销，但最终从新农合受益的不是农牧民而是医疗机构。由于在外地打工或工作而放弃参加新农合的农牧民工所占比例最大，达到19.57%。这主要是由于大部分实施新农合地区规定仅补偿在本旗县内指定的旗县医院、乡卫生院或村诊所看病发生的医疗费用，到旗县外就医所发生的医疗费用需要旗县医院开具相应的转诊手续才能予以补偿。而农村牧区许多外出务工农牧民是到外旗县、甚至是到外省市务工，需要花费一定的时间成本和经济成本。另外，有17.39%的农牧民因为年龄太大、病情太重或因年龄太小不符合新农合医疗条件等原因没有参加新型农村合作医疗。综上所述，农牧民不愿意参加新农合既有农牧民自身的原因，也有新农合制度设计上的原因，然而，新农合制度本身不完善则构成了制约农牧民参加的主要原因。
2.农牧民对新农合制度的认知程度
一项新政策实施的前提条件是参与各方对政策本身有充分的了解。新农合医疗的目的在于通过对农牧民医疗开支的补偿来减轻农牧民由于医疗支出所带来的经济负担。因此，农牧民对新农合制度的认知在很大程度上体现为农牧民对新农合补偿范围的认知程度。农牧民了解新农合的主要途径是乡村干部的宣传，其次是电视、广播及报纸等媒体的宣传。调查发现，新农合制度在运行过程中面临的一个突出问题是，农牧民对本旗实行的新农合的补偿类型和补偿范围的理解与政策宣传的内容存在偏差。根据新农合的政策文件，在所调查的样本村中，参加新农合的农牧民可以报销门诊费和住院费。然而，根据对农牧户的访谈，7%的农牧民认为，他们参加的新农合仅能补偿门诊费；25%的农牧民认为，仅住院费能够报销；57%的农牧民回答，门诊费和住院费都可以报销；还有近11%的农牧民说不清楚合作医疗到底能补偿门诊费还是住院费（见表3）。由此可见，今后应该进一步加大宣传力度，提高宣传的效率。
（二）新农合制度对农牧民医疗行为的影响
将所有被调查农牧民分为两组：未参加新农合的农牧民和参加新农合的农牧民，对比新农合制度对农牧民医疗行为的影响。比较两组农牧民病重应住院而未住院的原因发现，未参加新农合的农牧民中，60%应住院而未住院的农牧民未住院是因为经济困难；而已经参加新农合的农牧民，因为没有钱而放弃住院的农牧民的比例为35%。这表明，新农合制度可能在一定程度上能够帮助农牧民减轻医疗支出负担，提高农牧民的就诊率和住院率。然而，在对参加新农合农牧民的医疗总支出的来源结构分析后发现，从新农合得到的补偿占农牧民医疗总支出的比例较小。从表4看出，参加新农合的农牧民人均的医疗总支出为953.94元，这其中绝大部分是靠自家收入或积蓄来支付的，占90%；靠借钱或贷款来支付的部分占6%；而从新农合报销的医药费平均每人只有约24元，仅占人均医疗总支出的2.52%。如果将报销费用额度最高的一个样本去掉后再平均，参加新型农村合作医疗的农民平均每人仅能得到10元的补偿，这个水平与农民交纳的新农合费基本相当。造成这种情况主要是由于新农合制度处于起步阶段，为了避免新农合基金出险，使其可持续运行下去，各地严格控制报销额度，积累资金。然而，这种控制报销额度的做法使新农合对农牧民的补偿比例过小，长此以往，必将降低农牧民参与新农合的积极性，影响新农合的可持续发展。
（三）新农合制度对农牧民基本经济生活的影响
1.对消费及储蓄的影响被调查的参合农牧民储蓄目的主要是：为子女、养老、大病预防、盖房或其他。分析中发现，农牧民的储蓄目的“为子女”的比例高于“大病预防”的比例（见表5）。这在某种程度上也反映了农牧民的健康价值观相对低下，可能更关注解决常态基本生活保障。在关于农牧民参加新农合后的消费与储蓄问题上，65.00%和67.50%的人都没想过在参加合作医疗后增加其他消费、减少储蓄，这反映出有相当多的农牧民对新农合持观望态度，并认为新农合报销金额有限，不能解决自己看病的问题（见表5）。2.对家庭经济状况及收入的影响在“实施新农合后，你们村因病致贫、因病返贫现象是否减少”这一问题上，有28%的人认为“是”，4.5%的人认为“否”，67.5%的人“不清楚”。在“您认为合作医疗能减轻、缓解农民因病致贫、因病返贫问题吗?”有42%的人选择“能”，8%的人选择了“不能”，50%的人则选择了“说不清楚”（见表6）。这两项调查一方面充分说明目前有相当数量的农牧民对实施合作医疗的效果仍然抱持疑、观望的态度；另一方面也表明新农合要达到制度预期的主要目标———减少农民“因病致贫、因病返贫”问题，仍需要不断完善新农合制度的建设，以保持新农合制度的可持续发展。
二、存在的问题
第一，在农村牧区，由于存在各种各样的需求群体，例如儿童、老年人、外出打工农牧民等，较之其它群体新农合的实施效果分析来说，外出打工农牧民的医疗卫生保障问题更加突出。对于这些农牧民来说，回乡就诊的成本较高，他们往往放弃参加新农合，而目前城市医疗保障体系又没有将其纳入保障范围内，从而他们被置于了医疗保障的真空地带。第二，农牧民对新农合医疗补偿政策的理解在不同程度上存在偏差。第三，新农合的补偿比率较低，对农牧民的收入、储蓄及支出影响不显著，对减轻农牧民医疗支出负担的作用十分有限，长此以往，会削弱新农合制度对农牧民的吸引力，影响新农合的可持续性。
三、完善新型农村合作医疗制度的建议
（一）加大偏远农村牧区新农合制度的建设投入
农村牧区，存在对旨在减轻农牧民医疗负担的新农制度的需求。鉴于偏远农村牧区对新农合制度的需求较强，今后应当给予偏远贫困农村牧区更多的投入，加强其新农合制度的建设。在具体操作中，可以考虑在中央和省扶贫资金中划出一块专门解决贫困地区的合作医疗补助，解决农村牧区困难群体的参合。
（二）关注进城农民工医疗保障问题
对于外出打工农牧民工来说，目前城市医疗保障体系没有将其纳入保障范围内，医疗卫生保障问题非常突出。因此，今后应更加关注进城农民工的医疗保障问题，为农牧民工建立方便快捷的绿色通道。
（三）提高宣传效率，增强信息透明度
一方面要加强对新农合政策的广泛宣传和实施，提高宣传的效率；另一方面，应当不断增强新农合补偿信息的透明度，让农牧民对所享受的医疗服务真正消费了多少、新农合补偿了多少、新农合如何进行补偿等关键问题心中有数，从而使农牧民正确理解新农合的补偿机制，以使农牧民的切身利益真正得到保障。
（四）合理加大补偿力度
新型合作医疗制度的主要特点是：各级政府财政投入的数额有明确规定，医疗服务水平和抗风险能力较高，以保大病为主，筹资管理单位主要以县为单位
按照中共中央、国务院的指示精神，在未来七八年中，我国农民看病的费用将能够报销――因为一个农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度――新型农村合作医疗制度，将在我国广大农村地区建立。到2010年，国家将努力实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
新型农村合作医疗制度要遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点，逐步推广的原则。农民以家庭为单位自愿参加，乡（镇）、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。
关于筹资标准，要求农民个人每年的缴费不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。
卫生部有关负责人指出，新旧合作医疗制度在成立的经济基础上有较大差别。新型合作医疗制度的主要特点是：各级政府财政投入的数额有明确规定，医疗服务水平和抗风险能力较高，以保大病为主，筹资管理单位主要以县为单位。而过去曾存在于广大农村的合作医疗制度，覆盖面较广，名义上是政府扶持，但没有明确规定政府财政投入数量，以个人投入为主，筹资水平较低；以保小病为主，筹资管理单位以村、乡为单位，因而医疗服务水平也较为低下，抗风险能力较差。
乡镇卫生院管理体制和内部运行机制改革的步伐也将进一步加快。今年，乡（镇）卫生院基本上将划为县级管理，乡（镇）卫生院的布局和数量，也会根据行政区划和区域卫生规划进行调整，原则上每个乡（镇）都应有一所卫生院，由政府主办。多余乡卫生院将进行转变服务模式和产权体制改革，不再保留卫生院的名称。
另外，从2003年起，不仅卫生部将会同有关部门组织大中型医疗卫生机构，用“一帮一”的形式，重点对口支援重点西部县级医疗机构和乡镇中心卫生院建设，各个省也要组织辖区内市（地）级以上医疗卫生机构，通过建立对口支援和巡回医疗制度，支援本省农村贫困地区的医疗卫生工作。城市医务人员在晋升副主任医师前须先到农村卫生机构工作累计一年。
以上这些举措，将让农民能够更快、更好地看上病，逐渐摆脱“小病扛，大病拖”的处境。
[关键词] 农村合作医疗 政府职责 医疗制度实施
合作医疗制度是中国农村公共卫生体制和农村基本医疗保障制度的主要制度安排。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗自试点以来取得了明显的成效。然而，随着新型合作医疗试点推行的深入，政府在履行责任时暴露出了很多的问题和不足。鉴于此，本文就新型农村合作医疗制度实施中政府的责任问题进行相关探讨。
一、农村合作医疗制度的历史与现状
合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。合作医疗在几十年的发展历程中，经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题相关机构和专家们进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。
二、新型农村合作医疗试点中政府履行职责的主要问题
新型农村合作医疗制度自2003年推行试点工作以来，取得了不小的成效，切实地解决了农民的许多难题，使农民得到了实惠，受到了农民的欢迎。但在实施的过程中，也存在着诸多的矛盾和问题。
1．基金筹集及管理机制不健全
建立新型合作医疗制度，筹资是基础，管理监督是关键。管理不善、监督不力、基金挪用、合作医疗资金使用不公平、失信于民是40多年的合作医疗制度建设实践中的一个沉痛教训。
2．政府关于新型农村合作医疗的立法滞后
近年来，我国对农村合作医疗制度进行了一系列改革，也相应地出台了一些政策、行政法规、地方性法规和规章。这些规章制度对建立新型农村合作医疗制度起到了不可或缺的重要作用，并为以后的立法奠定了基础。但从总体情况来看，我国农村医疗保障立法仍滞后于农村医疗保障事业发展的需要，已成为制约新型农村合作医疗制度建设的瓶颈。
3．政府财政投入不足
在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年补贴40元，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制度运行的情况看，政府补贴不足导致保障水平很低。由于政府投入少导致受益面窄和保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用发挥得相当有限。
4．政府对农民的宣传不到位
新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位的问题。导致农民对这一新型制度缺乏了解而不愿参保，影响了农民对新型合作医疗制度的正确认识。这一方面是因为农民文化程度低造成的，另一方面是因为宣传内容不够详细，存在着药品范围、诊疗项目范围、经办程序不明确等问题。另外，有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。
三、建议措施
1．科学立法保障制度实施
我国已具备了加速新型农村合作医疗立法的许多有利条件，为了实现社会公平和完善市场经济，政府比以往任何时候都更加重视发展农村医疗保障事业及其法制建设。因此，我们应不失时机，积极推进我国新型农村合作医疗立法进程。首先，由地方立法向中央立法发展。我国新型农村合作医疗制度进人总体设计与整体推进阶段时，必须高度重视并有计划地制定全国性的新型农村合作医疗法律法规，至少应尽快以中央立法来指导地方立法。其次，由分散立法向相对集中立法发展。由于新型农村合作医疗制度的建设尚处于探索阶段，国务院、地方政府及其职能部门颁发的大多是解决实践中某一个具体问题的指示、意见等，但这种过于分散的立法局面不利于新型农村合作医疗制度的发展。最后，由行政立法向人大立法发展。行政立法繁多而缺少人大立法无法满足新型农村合作医疗制度进一步发展的需要，特别是难以避免部门利益分割给统一新型农村合作医疗制度设置的障碍。使新型农村合作医疗进人全国人大或其常委会立法的阶段。
2．加大政府财政投入
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确其基金的筹集应实行“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的原则。适当加大国家和省级政府的财政补贴力度。这样就可以提高大病统筹的补偿比例，扩大补偿范围，降低起付线和提高封顶线，同时还可以建立新型合作医疗的激励机制，使参保农民得到更有效的医疗和卫生保障。首先，尽快建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金，中央政府对新型农村合作医疗的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位，地方各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对新型合作医疗的投入。其次，对“以个人投入为主，集体扶持，政府适当扶持”的建制原则做适当变更，建议实行“政府投入占主导，政府与农民共同投入”的建制原则，使政府投入的有限资金，发挥引导农民参加新型农村合作医疗的作用。最后，应强调多元投入机制，通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实农村合作医疗基金。
3．加强对农民的宣传教育
一种制度的确立必须得到民众的认同，否则就难以长久。尤其是合作医疗制度在我国“三起三落”在一定程度上损伤了农民的感情，现阶段农民对新型合作医疗还在犹疑观望。对新型合作医疗制度的认同的内在基础是农民的意识接受或心理认同，新型合作医疗制度的建立必须使农民从对过去合作医疗的意识转化为对新型合作医疗的新意识，意味着农民对过去的合作医疗的心理、价值取向等方面都要发生深刻的变化。广泛而深入的宣传是引导、促成这种观念转化，接受这项新事物的最强有力的不可或缺的手段。因此，政府应该加快新型合作医疗制度的宣传工作。
在中国，政府的力量无疑是强大的，只有政府在农村医疗事业中发挥作用，才能改变农村医疗事业的落后状态，同样，新型农村合作医疗制度需要政府负起责任，才能使这项利民的制度顺利推进。通过事实的调查和详细的论证，我认为政府必须做好监督管理，科学地立法，从财政上充分支持，加强对农民的宣传教育，才能切实推进新型农村合作医疗制度，才能使广大农民获得真正的利益。
参考文献：
[1]钟起万.试论地方政府在推动新型农村合作医疗中的角色定位[J].甘肃农业，2006.
[2]郭清.政府责任及监督机制探讨[M].上海：铁道出版社，2005.
从新农合医疗制度本身来看为了让其能够与国家发展及社会发展达成匹配，在其涉及过程中并未采取强制性措施，也就是说农村居民对参与社保具有筛选权力，这也使得相关资金筹备由多方共同筹资构成。在筹资过程中政府无疑占据了主导性地位，换句话说若要保持社保基金可稳定运作必然需要政府的支持，当然也需要农村居民积极配合。一直以来我国都是典型的农业大国，即便是在国家工业如此发达的今天依然改变不了农业大国这一属性，这也使得国家一直对“三农”问题都抱有密切的关注。国家明确指出新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的-项基本医疗保障制度，这反也反映出了当与政府对农村居民生活的重视程度。尽管如此但依然存在部分农村居民对该制度抱有迟疑、观望态度，态度并不积极。农村居民对制度的态度直接决定了制度的可行性，因此在大力推广新农合医疗制度的同时应当切实考虑农民需求，这样才能够充分发挥新农合医疗制度的实际价值。从价值角度来看新农合医疗制度使农民的生命权与健康权得到了保障。相对而言部分农民属于低收入群体，在家庭联产承包制度导向下使的农民家庭经济条件与社会联系不紧密，当出现经济风险时农民家庭只能通过内部生产资料进行风控。假设农民不幸出现严重疾病时，那么医疗费用将给农民家庭带来巨大的经济压力，而正是这种经济压力使得部分农民放弃治疗，这样农民的健康必然得不到保障。新农合医疗制度价值的出现无疑让上述情况得到了缓解，最起码降低了农民看病的经济负担，这对于社会稳定发展也有着深远意义。另一方面新农合医疗制度也体现了医疗资源配置的合理化。相关数据表明在卫生事业投入上，城镇投入几乎是农村的2倍有余，从中可以看出卫生资源分配出现了不平衡的状态，也反映出了城市与农村的贫富差距。通过新农合医疗制度的有效实施从一定程度上缓解了上述不平衡的状态，在政府带动下实现了对农村合作医疗的补助让农村居民的基本权利得到了保证。同时新农合医疗制度为农民抵御疾病风险提供了有力的支持，特别是对于农民因病致贫、返贫产生了极其有效的控制作用。综合来看新农合医疗制度对于促进我国社会平衡发展有着十分积极的意义，同时也是全面建设小康社会的重要支撑点。
2.新农合医疗制度特征分析
新农合医疗制度若要发挥其实际效用必然需要与经济社会环境发展紧密贴合，而在不同时代下制度也具备不同特征。从发展角度来看我国新农合医疗制度曾经出现了多次更替并在更替过程中不断演变、完善、健全。目前新农合医疗制度在社保体系当中已经具备了导向性地位，它与城镇医疗保障共同组成了整个社保体系。在新时期新农合医疗制度也体现了一定程度的时代化特征。首先在当前新农合医疗制度当中参与了商业保险。这种结合扩充了医疗保障的范围深度，让农民的受益面得以增大。在商业保险作用下可让农民医疗费用报销额度大幅度上升使得农村医疗保障水平得以促进。这对于农民抵御重大疾病起到了关键性的作用。当商业保险与新农合医疗制度融合后对于国家来说即可对医疗保险进行层次划分，可将管理、经办以及监管工作进行分离来提升事务处理效率。商业保险也可使农村医疗保险介入门槛降低，让更多的农民关注医疗保障服务并加入其中。新农合医疗制度与以往的医疗制度在筹资机制上表现了较大的差异，它要求各级政府在医疗基金筹集上必须要给予财政支持，也就是说政府承担了出资义务，必须向农村居民参保者提供相当数额的医疗基金。当前新农合医疗制度在保障侧重点上强调了应该建立适应农村的医疗保障制度,并将其付诸于提升农民抵御大疾病风险能力。在资金管理上以县为统筹单位，一般情况下统筹基金层级愈高，其范围也将得到提升，以此可促进经济体相互促进并增进了风险控制能力，降低突发性风险给农民带来的损失。
3.优化新农合医疗制度对策分析
3.1完善农村医疗卫生管理体制
农村医疗卫生管理体制与新农合医疗制度是相辅相成的，要使新农合医疗制度得以落实就必然需要让农村医疗服务维持良性水平。首先政府应该加大对农村卫生医疗事业的资金投入，以公立医院为基础从而衍生出农村医疗服务卫生体系。以政府为导向对农村医疗资源进行整合同时可起到优化资源的作用，使得相关资源布局合理，保证各个乡镇都有自己的卫生院。这些乡镇卫生院必须坚持公益性理念，以综合绩效考核为督促提升其服务质量。对分配制度进行优化，使得医疗人员收入得到保障，在此基础上提升其医疗服务水平。在药物配送方面则需要卫生局构建出专门化的药品配送中性，从而达到统一配送的目的，让药物价格受到宏观调控并保证药物质量。公立医院之间需通过良性竞争制度给予督促从而使农村医疗市场保持规范、稳定的运作状态。另外还需要将民营医疗卫生资源引入至农村市场当中来扩充卫生资源量。
3.2完善农村医疗队伍建设
对于农村医疗服务而言一支专业化的医疗队伍是重要的也是必要的。因此对农村医疗服务体系完善的过程中同时也应该对基层医疗机构进行有利扶持，全面开展基层医疗服务人员培训工作，促使其服务能力与业务水平提升。同时政府还需要制定相关鼓励性政策让更多高校毕业生投入到农村基层医疗服务当中来推动基层工作人员整体素质提升。立足于这支专业化农村医疗服务队伍进一步扩充服务范围，提升服务水平，让新农合医疗制度得到落实。
3.3对新农合补偿比例进行优化
结合区域经济情况以及农民收入情况对新农合补偿比例进行调整，通过标准补偿调整让参与医保的农民均可获取适量的新农合基金补偿。例如可适当提升门诊补偿报销比例与上限来加大补偿力度，让即便是经济困难的农户也可在第一时间进行治疗。
3.4对医疗服务工作进行有效监督
对农村机构医疗财务进行密切监督从而预防费用支出过高以及非合理性支出。为了达成上述目的可推广按病种付费治疗方式，在农村居民病诊时，对于不同类型的疾病规定不同限额，超过限额部分资金则免除。另外结合预算成本控制构建出药物费用信息公开制度来督促医务人员合理用药，以此为基础推动网格化管理体系构建。
4.结语
1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销。
关键词:新型农村合作医疗制度;甘肃定西
中图分类号:F323.89 文献标识码:A
新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是社会主义新农村建设的重要组成部分。党的十七届三中全会提出了促进农村医疗卫生事业发展、健全农村社会保障体系的发展目标。甘肃从2003年起开展了新农合的试点工作,逐步缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”的问题,减少了农村因病致贫、因病返贫现象的发生,取得了良好的社会效益,但同时也存在一些问题。为了对新农合制度的开展情况有一个深入、全面的了解。我们组成调研组于2008年7月赴甘肃省定西地区进行了实地调研。现结合此次调研情况,探讨定西市新农合存在的问题,并提出解决的对策建议。
一、定西市新农合实施的基本情况
甘肃省定西市是一个拥有293.08万人口的部级贫困地区,农村人口262.63万人,占总人口的89.61%,是甘肃农村人口比重最大的地区。该市自然条件恶劣、农民收入低、农村医疗条件差,广大农民看不起病、吃不起药的问题比较普遍。在推行新农合制度以前,该地区农民的平均住院率仅为1.5%,“小病拖、大病扛”是当地农民患病后的普遍做法。从2005年开始,该市有步骤、有计划地开展新农合试点工作,至2007年全面推开。2007年全市共有225.47万人参加新农合,参合率为87.06%,按照农民每人缴纳10元,中央财政补助20元,省级15元,市、县5元的筹资标准,当年共筹资11,450.75万元,其中家庭账户基金1842.58万元,年度基金使用率64.02%,统筹基金9,628.17万元,年度基金使用率62.07%,该年度为117.96万参合农民补偿7,135.82万元,其中为7.85万住院病人补偿5,895.87万元,为85.43万门诊病人补偿1,179.6万元,参合农民平均住院受益面达到3.48%,平均住院报销费用729.65元,住院补偿比例为38.13%,以户为单位住院报销受益面14.35%,减轻了农民的医疗负担,初步缓解了农民特别是贫困农民的“看病难”、“看病贵”问题,同时也有力地巩固了农村居民最低生活保障制度的救助效果,减少了保障对象因病致贫、返贫现象的发生。2008年中央财政补助提高到40元,省级为30元,市县级为10元,农民为10元(2009年拟缴纳20元),新农合筹资标准由50元提高到90元,本年全市参合农民228.2273万人,农业人口255.1092万人,参合率达到89.46%,比上年提高了1.15个百分点。由于贫困医疗救助制度与新农合的有效衔接,贫困人口的参合率由2006年的92.49%上升为2008年的98.8%,基本上覆盖了全市农村贫困人口。
二、定西市新农合存在的主要问题
(一)尚没有建立起有效的筹资机制。新农合有着明显的社会保险特征,但卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出,农民参合以“自愿”为原则,新农合没有强制性。由于是自愿参加,筹资成本高、难度大,目前该地区的筹资方式仍为由乡村干部上门收缴为主,加之农民居住分散、外出务工人员数量大,有时为了筹集每人10元的参合费,需要动用大量的人力、物力进行宣传动员、收缴,筹资周期长。
(二)存在着唯“参合率”论的片面看法。目前,参合率是衡量各地新农合工作开展顺利与否的一个最直观、最重要的指标,在基层也形成了一种以参合率为目标的新农合评价机制。不可否认,参合的农民越多,覆盖面越广,受益的群众也会越多,制度的效果越好。但是,笔者认为并非农民参合率越高越好,关键在于农民能否真正得到实惠。在高参合率下也存在着一些问题。例如,基层单位往往实行以家庭为单位捆绑式收费,造成农民不得不给已经参加基本医疗保险的农民工和根据学校要求参加商业保险的学生缴纳参保费,造成了重复缴费的问题,而且目前关于农民工参加城镇医疗保险和新农合的衔接办法和政策,各地规定不一,冲突和问题很多。同时,在层层落实高“参合率”的管理体制下,也出现了个别村干部或村集体为了完成上级下达的任务,为农户垫资参合的不正常现象。
(三)部分农民参合积极性不高。从2005年开始,该市开展新农合制度的试点工作,4年来这项惠民政策得到了群众的普遍支持。但由于种种原因,特别是新增试点县的部分农民的参合积极性不高,还处于犹豫、观望的状态。主要有以下几方面原因:1、政策了解不够全面。此次调研中发现大部分的农民知道有这项制度,但是对于补偿范围、标准并不清楚。不知道参合以后能给自己带来什么好处,态度默然,积极性不高;2、对政策缺乏理解与信任。由于传统的农村合作医疗曾经大起大落,农民对新农合还存在种种误解和担心,缺乏理解与信任;3、政策缺乏法律保障。新农合的立法滞后,使得政府、医疗机构、参合农民的权利义务还不十分明确。有些农民担心会出现“三分钟热度”的现象,会因领导人主观意愿的改变而变化,因而参合积极性不高。
(四)经办机构的管理力量与管理任务矛盾突出。据2007年统计资料显示,当年该市共有新农合定点医疗机构1,056个,县级27个、乡级138个,村级891个。参合人数225.4707万人。而全市6县1区共有新型农村合作医疗管理办公室(以下简称合管办)工作人员51人,管理力量与管理任务矛盾突出。1、人员编制少,结构不合理,管理职责重。县级合管办需要履行审核报销、检查督导、规范服务、查处违规行为、信息上报等管理职责。在现有编制人员的情况下,合管办的人员中普遍缺乏专业的医学类人员,工作任务重,人员数量少,结构不合理已经影响了合管办整体工作的开展;2、经费缺口大,办公条件差。按照定西市的要求,县级财政每年要给县合管办解决20万元的工作经费。但由于该地区属于甘肃省的贫困地区,县级财政十分困难,各县区只解决了部分经费,如2007年岷县拨付6万元、通渭6万元,经费缺口很大。此次调研中发现有些县区的合管办办公场所狭小,大部分都在50平方米左右,个别还是借用医疗机构的房屋。除陇西、临洮两县外,其他县均无工作用车,这对于必要的监督、检查工作的开展十分不利。
三、对策建议
(一)降低筹资成本,逐步完善筹资机制。目前,学界对筹资问题提出了不少建议,如在农民自愿的前提下,采取滚动筹资,在参合农民结算医疗费用的时候,可以预先收取下一年度的参保费用;可以委托乡镇农村信用社、定点医疗机构和乡镇财税所代为征收等筹资模式。笔者认为上述模式都是可行的。考虑到从2006年起甘肃省财政厅统一印制了新型农村合作医疗专用票据,建议各试点县可考虑充分利用乡镇财税所这一有利平台,由财税所实行属地管理,代为征收。在缴费形式上可以采取入户征收和农户申报征收等多种方式,降低筹资成本,提高筹资效率。
(二)逐步走出“参合率”至上的误区。希望上级政府不要以参合率作为对下级的硬性考核指标,致使下级在筹资困难的时候,出现代垫参合费,甚至强迫农民参合的错误做法;除了资助特困户、五保户、低保户等弱势群体参合外,还要继续对享受新农合补助以后,个人承担医疗费用仍然过重的家庭推行二次补助制度。通过以上多种措施的运用,使农民逐步了解、接受新农合制度,自愿主动参合,最终实现高参合率的目标。
(三)采取多种措施,调动农民参合积极性
1、将宣传工作做细、做实。对于部分新的试点县,以往的宣传都过于笼统,下一步的宣传重点要放在补偿政策、标准方面,让农民可以明显预期到制度的好处,提高其参合积极性。
2、典型引路、现身说法。每个乡镇甚至村宣传一两个大病补偿典型事例,用身边的人、事教育农民,逐渐消除他们对新农合制度的误解和担心。
3、积极推动新农合的地方立法工作。通过立法可以使各项政策制度公开化、合法化,提高制度的公信力,增强农民的参合信心,地方立法的重点应该放在建立高效筹资制度、规范政府、经办机构和医疗机构行为,以及明确制度各方的权利义务等方面,以法律、法规逐步引导农民积极主动参合。若目前全国人大常委会出台法律条件还不成熟,建议由国务院尽快出台行政法规,或者甘肃省人大常委会尽快出台甘肃省新农合制度的地方性法规。
(四)上级财政加大支持力度,充实基层监管力量。定西市地方财政困难,参合农民数量大。上级财政尤其是省级财政要充分考虑到在合作医疗覆盖面不断扩大和参合农民数量不断增多的发展趋势下,监管任务会更重,压力会更大。因此,要在新农合配套资金的拨付上体现出政策倾斜,在经办机构人员、工作经费、硬件设施上加大扶持力度。地方要健全对管理人员定期轮训、考核制度。通过卫生系统调配技术人员、社会招聘等形式优化管理机构,提高人员素质,提高整体监管能力。
(作者单位:兰州商学院)
主要参考文献:
[1]邵德兴著.新型农村合作医疗供给模式研究[M].北京:中共中央党校出版社,2007.
[2]丁少群,李桢.中国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M].厦门:厦门大学出版社,2007.
[3]杜乐勋,张文鸣著.中国医疗卫生发展报告[M].北京:社会科学文献出版社,2007.
关键词：新型农村合作医疗 政策分析 医疗改革
一、 社会政策分析的具体架构
随着社会问题和社会政策这二者之间的不断互动和发展，以其为研究对象的政策分析也逐渐生长和发展起来，学者对于政策分析的定义如下，政策分析是严格地应用理性，研究集体对公共（社会福利）问题的回应。政策分析的具体架构是由Gilbert，Specht&Terrell在《社会福利政策的纬度》中提出的。这个分析架构是由四个选择纬度、两个分析层次构成的。它强调的是社会福利政策的选择结果，以及这种选择背后的原因和依据。
四个选择纬度分别是分配、供给、传递和财政。两个分析层次是指分析的两个步骤：陈述各个纬度中的可能选择；说明一定选择背后的原因、依据。
二、新型农村合作医疗制度的概况
新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，因此从2003年开始，新型农村合作医疗的试点地区就开始逐渐增加，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
三、新型农村合作医疗制度的政策性分析
(一) 四个选择纬度分析
分配：新型农村合作医疗制度的受益群体是我国县级以下地区的农民，具体的限制条件因地区和年份不同而有所差异。如2009年度绍兴县规定的新型农村合作医疗的参加对象是：户籍在本县所有未参加城镇职工基本医疗保险和政府举办的其它基本医疗保险的农民，可以户为单元参加。已转为非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和政府举办的其它基本医疗保险的被征地农民，以户为单元自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险，但不能同时参加这两种医疗保障； 而2010年江都市新型农村合作医疗参加对象为：新型农村合作医疗以户(家庭成员中包括在校中、小、幼、职校、技校学生、适龄非在校未成年人员和在外务工人员)为单位参加。
供给：新型农村合作医疗制度提供现金和服务的形式给付。以大病统筹和小病理赔为主，大病统筹是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。
传递：虽然各地区关于新型农村合作医疗制度报销医疗费用的程序有不同做法。但是基本的程序有以下几步：1、参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》直接减免医药费用，超出部分由参合农民自付；2、参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿；3、申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》（此三证原件审核后复印存底）医疗机构的有效住院发票、出院小结（或病历）、费用清单和转诊证明；4、患门诊大病（慢性病）的参合农民在规定时间（一般在每年7月和12月份），需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病（慢性病）证明到乡（镇）农医所办理。
财政：新型农村合作医疗制度的资金来源方式有三种：个人缴费、集体扶植和政府资助。具体表现为：1、个人缴费。国务院办公厅下发的《关于建立新农合制度的意见》和《关于进一步做好新农合试点工作的指导意见》规定了农民个人缴费的标准，即：原则上农民个人每年每人缴费不低于10元；经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。2、政府给予资助。国务院办公厅的文件规定：中央财政对中西部除市区以外参加新农合农民平均每年每人补助10元；中西部地区各级财政对参加新农合农民的资助总额不低于每年每人10元；东部地区各级财政对参加新农合农民的资助总额应争取达到20元。地方各级财政的负担比例可根据本地经济状况确定。3、集体经济扶持。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新农合给予资金扶持，可以具体资助本地农民参加新农合，也可以直接捐赠给新农合基金。具体办法由县市区政府确定。
（二）两个分析层次分析：
从社会政策分析的四个纬度上来看，在分配纬度，可能的选择有受益者的“选择性的”还是“普及性的”；在供给纬度，可能的选择有给付形式是现金、实物和服务。在传递纬度，可能的选择有政府机构对非政府机构、专业人员对准专业人员或非专业人员、平等分配对服务配给。在财政纬度，可能的选择有单一渠道还是混合渠道，是政府的责任还是社会各方面的责任。
结合新型农村合作医疗制度的具体情况，可以看出，新型农村合作医疗制度的分配纬度选择受益者是“选择性的”，主要对象是我国县级以下的参加新农合的农民；供给纬度是现金形式，通过政府的医药费报销和财政支持来实现；传递纬度是政府机构、专业人员和平等分配，由政府逐级推行下去，政策才能够得以落实，由专业人员进行管理，政策才能够合理的以最大效益进行实施，平等分配是指针对农民有统一的准则；财政纬度是混合渠道、是社会各方面的责任，政府资助是主要的资金来源，这是基于政府对于公民的责任，也是和谐社会所要求的，但这个政策所需资金庞大，管理复杂，所以需要农民个人参保缴费以及集体扶持来更好地改善农民的医疗和卫生。
四、存在问题
新型农村合作医疗保险制度自实施以来，切实地保障了广大农民群体的利益，但是无论是在制定还是实施的过程中都还存在着一些问题，主要表现在：
1、宣传不到位：现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔，一些农民有被欺骗上当的感觉。
2、制度的程序过于繁琐，社会满意度低：登记和理赔的程序都太过于复杂，城镇居民的医疗保险可以直接在卡上交医疗费，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
3、保障水平低：新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的，而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
新型农村合作医疗制度虽然在一定程度上没有真正的得到老百姓的认可，这与现在社会发展的诸多问题是结合在一起的，更不是一朝一夕就可以解决的，但是随着社会的发展和社会政策的进一步完善，新型农村合作医疗制度一定会给老百姓们带来切身的利益和好处，切实地保障了农民的身心健康。
参考文献：
[1]李胜兰.我国新农合制度现存问题与改革思路[J].合作经济与科技,2010第2期
[2]宫正.农村合作医疗制度的历史实践及思考[J].中共中央党校，2007
一、基本情况
我市新型农村合作医疗工作开始于20*年。当年，*作为全省11个试点县之一，在我市首家进行了试点并取得成功，为全市工作开展积累了宝贵经验。*参合农民18.2万人，参合率82.15%。人均筹资30元，筹资总额551.5万元，基金总支出379.96万元，使用率69%。当年住院补助5454人次，补助总额281.87万元，人均补助516.8元，受益面2.5%，补助比例29%；门诊补助48*2人次，补助金额102.31万元，人均补助21.3元，受益面26.4%。
20*年，我市试点县区扩大到7个，其中*、*县、*县、*、*区为省级试点县，市政府确*县、*县为市级试点县。7县区参合农民170.68万人，参合率为85.68%。人均筹资50元，筹资总额7731.75万元，基金总支出6291.83万元，使用率81.38％。当年享受住院补助89047人次，补助总额6038.63万元，人均补助678.14元，平均补助比例35％，受益面5.22％；享受家庭账户补助292851人次，补助总额253.22万元，人均补助8.7元，受益面17.15％。
20*年，我市在12个县区全面推行了新农合，在全省首家实现了以市为单位全覆盖，当年全市参合农民250.29万人，参合率为90%。人均筹资50元，筹资总额12514.375万元，总支出11238.75万元，基金使用率89.8％。当年享受住院补助15.69万人次，补助总额10991.74万元，人均补助700.29元，平均补助比例31.38％，受益面6.27％；享受家庭账户补助25.54万人次，补助总额218.10万元，人均补助8.5元，受益面10.2％；享受门诊慢病定额补助376人次，补助总额28.91万元，人均补助768.88元。。
20*年，全市参合农民255.*万人，参合率91.29％。人均筹资90元，筹资总额23545.37万元，基金总支出19535.09万元，基金使用率83%。当年享受住院补助21.24万人次，受益面8.32％，补助总额18344.39万元，人均补助863.87元，平均补助比例37.2％；享受家庭账户补助151.5万人次，补助总额1*1.*万元，人均补助7.1元，受益面59.4%；享受门诊统筹补助18837人，补助总额21.17万元，人均补助11.24元；享受门诊慢病补助1386人次，补助总额87.18万元，人均补助629元。
2009年，全市参合农民256.73万人，参合率91.33%。人均筹资100元，筹资总额2.38亿元。。1-9月份，基金总支出19637.35万元，基金使用率82.5%。其中享受住院补助20.22万人次，受益面7.9％，补助总额19194.75万元，人均补助950元，平均补助比例40％；享受家庭账户补助51.9万人次，补助总额390.39万元，人均补助7.5元，受益面20.22%；享受门诊统筹补助6.78万人次，补助总额93.59万元，人均补助13.8元，受益面2.64%；享受门诊慢性病补助922人次，补助总额52.21万元，人均补助566元。
从*年试点开始至今年8月底，全市共筹集到新农合基金6.676亿元,累计为333.26万参合农民补助553*.03万元。其中，为64.5万人报销住院补助52989.37万元；使260.8万人享受家庭医疗账户补助2033.27万元；2652人次享受门诊慢性病补助165.8万元；6.51万人享受门诊统筹补助84.23万元。
二、管理机制
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照制度的性质和宗旨，我市坚持自愿参合、多方筹资，以收定支、保障适度的原则，建立起了政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众和社会参与的管理机制。
1、管理组织。一是市政府成立了*市新型农村合作医疗协调小组，负责全市新农合工作的决策与协调指导，办公室设在市卫生局，具体任务由市卫生局农村卫生科承担。市卫生局成立了新农合技术指导组，负责技术层面的调研指导工作。二是按照县级统筹、以县为单位管理的原则，各县区成立了新农合管理委员会，由县政府领导牵头，相关部门参加，负责全县工作的决策和组织实施。三是市编办发文，成立了各县区新农合经办中心，正科级全额事业单位，隶属县区卫生局领导，负责本县区新农合业务的日常管理和经办工作。目前全市12个经办中心共有编制103人，实际在岗115人，经办机构工作经费列入县区级财政预算。四是各县区都成立了新农合监督委员会，由县委、县人大、县政协、县纪检委领导牵头，相关部门和人大代表、政协委员、群众代表参加，负责对新农合管理运行的组织监督。五是各级定点医疗机构都成立了新农合领导小组，并下设合疗科，负责本院新农合工作的管理和业务经办。
2、管理机制。一是充分发挥市新农合协调小组在全市合疗工作中的决策和指挥中心作用。全市新农合的筹资标准、补偿方案及调整意见、新的管理政策的出台，都是在协调小组的统一领导下，经各成员部门协商达成一致意见，下发各县区执行。各县区管委会根据市上精神，结合各自实际，制定出台本县区政策细则并组织实施。二是市卫生局建立新农合季度运行分析例会制度，定期分析运行情况，研究解决阶段性问题，确保全市政策执行的统一性和规范性。新农合制度实施以来，全市共召开季度例会14次。各县区也相应地建立了季度运行分析例会制度。三是建立新农合全员全过程培训制度，把强化素质、规范操作、提高能力作为制度管理的重要环节来抓，为制度实施提供人力资源保障。市、县两级每年都各组织3-4次集中培训，参训范围涵盖了全市所有新农合管理经办人员。四是用好市级新农合技术指导组，充分发挥内行管合疗的优势。技术指导组由市级资深医疗专家和县区优秀合疗管理干部组成，主要承担政策调研、决策参谋、督查指导职能，指导组成员熟悉医疗业务、医院管理和农村实际，能站在农民利益和医院利益的平衡点上参谋意见，对基层实施指导，保证了制度的合理性和可持续性。五是建立新农合定期督导制度，发挥行业监督机制的作用。市县两级合疗管理机构每年按规定至少组织两次对全市定点医疗机构的督导，规范诊疗服务行为和政策执行行为。督导结果全市通报，并按规定进行处罚，加强约束。六是主动接受监督委员会检查，实行报销情况在定点医院和村级公示制度，发挥组织和社会监督机制的作用。七是由县区经办中心对定点医院报销业务实施审核和抽查、调查，做好事前、事中和事后管理。八是办好新农合简讯，建设好宣传指导阵地，发挥好舆论引导作用。新农合制度实施以来，市级新农合简讯共刊发59期，有力地指导了全市的工作。九是对定点医院实行合约动态管理。按照合理分流病人、方便病人就诊的原则，省、市、县级新农合管理机构确定同级定点医疗机构，签订合同，制定管理办法，实施动态监管。全市共确定定点医疗机构281家。
三、运行机制
1、筹资机制。一是筹资标准逐步提高。20*年，*试点时，新农合人均筹资30元，其中各级财政补助20元，农民缴纳10元。20*年-20*年，国家提高了筹资标准，人均筹资50元，其中各级财政补助40元，农民缴纳10元。20*年人均筹资90元，其中各级财政补助80元，农民缴纳10元。2009年人均筹资100元，其中各级财政补助80元，农民缴纳20元。根据国家五部委文件，2010年，人均筹资标准提高到150元，其中各级财政补助120元，农民缴纳30元。二是在筹资方式上，我市坚持县区政府主导，镇、村、组干部实施，农民定时缴纳。每年12月底以前，农民以家庭为单位，按照整合参合的原则，缴清下年度个人参合资金。三是建立农民缴费资助机制，关注困难弱势群体。市民政、财政、卫生三部门联合发文，对全市五保户和享受年补助600元的A类低保户，个人缴纳部分由民政全额资助。全市独生子女家庭参合，由市财政每人补助10元，县财政每人补助10元。
2、基金管理。一是基金管理模式。我市目前新农合的统筹层次是以县为单位统筹，基金管理模式也是以县为单位管理，县级政府承担基金运行的管理和风险责任。二是实行三户双印签管理制度。按照筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱的基金运行模式，由县区财政部门设立新农合基金财政专户，管理全县区所有新农合基金；财政部门委托县区合疗办在指定国有商业银行分别设立基金收入户、支出户，分别承担农民缴费的管理和向定点医院的基金转账支付。基金拨付实行财政、卫生部门双签印，加强互相监督和管理。基金在筹、管、支三个运行环节上，只能单向流动，不能逆向流动。三是基金划分。20*年至20*年，我市各县区基金划分为大病统筹基金和家庭账户基金两块，大病基金中含按年度提取的总额占10%的风险基金。大病统筹基金主要用来支付农民住院补助和门诊慢性病年度定额补助，家庭账户基金主要支付参合农民门诊补助。2009年，我市正在逐步推行门诊统筹补助，逐步取消家庭账户补助，基金划分中相应增加了门诊统筹基金，随着工作的推进，家庭账户基金划分将完全取消。
3、补偿机制。
一是住院按比例补助。我市分乡级医院，二级以下专科、民营、厂矿医院，县级医院，市级医院，省级医院等五个层次统一起付线、报销比例和封顶线。乡级起付线180元，报销比例75%;二级以下医院起付线300元，报销比例55%;县级起付线400元，报销比例55%;市级二级医院起付线800元，三级医院起付线1000元，报销比例均为40%;省级起付线1500元，报销比例30%。封顶线以户为单位，一般病种1万元，特殊病种1.5万元。
二是住院单病种补助。全市各级定点医院统一执行41个单病种，不同级别定点医院住院费用定额标准不同，补助定额相同。
三是门诊慢性病补助。全市统一执行门诊慢性病年度凭票定额补助，共确定补助病种8个，有慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）、肝硬化（失代偿期）、风湿性心脏瓣膜病（有心衰）、脑卒中后遗症、原发性高血压（二期以上）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）、恶性肿瘤患者的放疗、化疗、精神病，补助标准全市统一，最低300元，最高2000元。
四是家庭账户补助。我市将全市新农合家庭账户统一确定为年个人缴费的40%，并将家庭医疗账户的报销形式确定为记账式和凭证式两种，有效地规范了各县区家庭医疗账户报销工作的运行。
五是门诊统筹补助。这种补助方式主要是将门诊补助资金以县为单位，作为一个统筹单元，不再将资金划归个人名下，设置报销比例和封顶线，谁看门诊谁报销，不看不报销，结余滚存进下年度大病统筹基金。我市*、*、麟游、*、太白、*县六个县区今年开展了试点。
六是实行直通车报销制度。直通车报销就是参合农民在哪个定点医院住院，出院时由定点医院垫资给农民按政策报销，定点医院再和县区合疗办结算。这种方式让农民报销方便、明白、快捷，省去好多麻烦。我市新农合工作从一开始就坚持在县乡两级定点医院实行直通车报销，20*年5月1日起，在市级定点医院实行了这种制度，在全省首家做到了市域内定点医院全部直通车报销，也为省级定点医院直通车报销试点提供了重要借鉴。
七是次均住院费用控制制度。这项制度的目的是控制定点医院次均住院费用的不合理上涨，保护农民利益，降低制度运行的基金风险。办法是将定点医院运行一个年度来的次均住院费用下调5%作为标准，下达了年次均费用控制指标，按月通报，按年统一核算。年人均住院费用超标的，将超额费用扣回大病统筹基金；全年核算未超标的，将暂扣款全额拨付给定点医疗机构。通过这种宏观监控，把医院内部费用的控制责任交给院长，增强了监管的科学性和可操作性。20*年我市推行这项制度以来，已对定点医院进行了两次核算处罚，收到了良好效果。
八是实行住院率控制制度。加强住院率管理是为了防止定点医院降低标准收住病人、挂床套取合疗资金，控制基金的风险。办法是将乡镇（社区卫生服务中心）级定点医院的参合住院患者月控制指标定为：批准床位数×30天÷9天×80%；县级定点医院参合住院患者控制指标为：批准床位数×30天÷12天×75%；对于超指标多收人数的费用，由县区合疗办按该定点医院当月人均补助额乘以超收人数予以处罚。推行这项制度以来，我市合疗患者住院率攀升的势头得到了有效控制。
九是规范补偿范围。确定补偿范围是按照新农合制度建立农民基本医疗保障和以收定支、保障适度原则而制定的。主要是对药品使用、大型检查、高值医用材料使用进行了规范，从而加强制度监控，规范定点医院行为，确保农民的受益度。
4、制度衔接。为了全面有效的缓解农民因病致贫、因病返贫问题，市政府出台了《*市社会医疗救助实施办法》，推行社会医疗救助制度，积极构建农民健康的第二道保障线。办法规定，参加新农合的农民按规定报销住院费用后，农村五保户个人负担部分全额救助；农村低保户个人负担费用2000元以上部分，按50％比例救助；其他参合农民个人负担费用1万元以上部分，按50％比例救助。单次救助封顶线3万元，年救助封顶线5万元。从20*年第四季度至今，全市共救助新农合患者6093人次，救助总额3343.76万元，人均救助5488元，切实缓解了患大病农民因病致贫、返贫问题。
四、制度探索
新农合是一项新的社会管理制度，她的创立、发展、成熟，必然要经历一个自身内在规律决定的成长过程。我们根据中央及省上精神，结合*经济和社会发展实际，积极进行了制度上的探索和完善，创新和发展了新农合的管理和运行。正是这些探索，使我市新农合工作一直在全省处于领先位置。一是市编办发文批准县级新农合管理机构和编制，为我市工作的开展提供了重要的组织保证，这在全省是第一家。截止目前，国家和省编办还没有各级新农合管理的机构编制的正式文件。二是我市在20*年5月1日就实现了市级定点医院直通车报销，各县区农民在市级定点医院看病报销政策统一，既方便了农民在县外看病报销，也保证了全市农民享受政策的公平性。这在全省是第一家，在目前我们的管理质量都是最高的。三是从20*年7月1日起，市卫生局、财政局出台文件，实现了全市补偿方案和管理措施的统一，最大限度地防止了各县区在技术问题上的地方保护主义，使全市参合农民平等、便捷的享受到合疗补助，确保了政策的规范性和公平性。目前在全省仍处于领先水平。四是对全市市境内的各级定点医疗机构资质实行各县区互认，不设置转诊审批，打破了参合农民看病报销受县区行政区划限制的格局，方便了农民报销，有力地提高了全市新农合统一管理的水平。五是我们把新农合的监管工作，放在卫生工作管理的大背景下，按照医政管理、医院管理、价格、标准、质量等专项管理的基本要求，充分发挥卫生部门的技术和管理资源优势，对定点医疗机构实施次均费用控制、住院率控制、“三合理”控制，充分发挥了行业管理的优势。我们的做法，受到了卫生厅的充分肯定，也为其他各市提供了有益的借鉴。六是建立了全市新农合季度运行分析例会制度，使全市新农合制度管理以市卫生局为中心形成一个整体。新农合管理能力以市为单位衡量，我市在全省是第一位的。这项制度，被省卫生厅向全省推广。七是我市实现了新农合制度和医疗救助制度的无缝隙有机衔接，在全省、全国开创了先例。八是积极开展了门诊统筹补偿试点，为新农合制度扩大受益面进行了有益探索。
五、制度成效
1、新农合筹资水平不断提高，农民参合率、受益面、受益度得到较大提高。五年来，新农合筹资标准从试点之初的30元提高到今年的100元，明年将到达150元，充分体现了政府关注民生、关怀农民的信心和决心。农民参合率从试点之初的82.15%提高到今年的91.33%，充分体现了农民对这项制度的理解、支持和拥护。参合农民受益面从试点之初的29.4%提高到20*年的68.51%，其中住院受益面从2.5%提高到8.32%，充分体现了农民有病敢看了，不拖了，潜在的医疗消费需求得到了充分激发。参合住院患者受益度(补偿水平)从试点之初的29%达到今年的40.36%，充分体现了制度的保障水平有了较大提高，农民的医疗费用负担得到较大程度的减轻，从另一方面讲就是增加了农民的收入。
2、新农合制度的实施，推动了农村卫生服务体系里程碑式的发展，农村卫生服务能力大幅度提高。国家对卫生工作的投入，一方面是补助服务需求方（如合疗补给农民），一方面是补助服务供给方（如加大对医疗机构的投入）。在新农合实施后，农村卫生服务体系能力滞后的矛盾充分地暴露了出来，因此，国家下大力气加大对农村卫生工作的投入，改变这种局面。20*年，市政府召开全市农村卫生工作会议，会议以新农合制度推行为主线，专题安排农村卫生三级服务网络能力建设，掀开了我市卫生事业发展新的一页。五年来，全市共建设乡镇卫生院171所，为卫生院配备基本医疗设备2286台（件），价值约2390万元，配发救护车43台，卫生院人员工资实现了财政全额预算；落实了村医公共卫生劳务补助，按每个村卫生室3000元标准给全市卫生室共配备基本设备2万余台件；培训乡镇卫生院技术人员2195人次、乡村医生1.4万人次。2009年年底前全市90%（共1556个）的村卫生室将完成规范化建设，省财政按每个村卫生室1万元、市财政按每个村卫生室3000元标准进行建设经费补助。市、县两级医疗机构在国家扶助建设下，也获得了长足发展。市、县、乡医疗机构连续五年的管理年活动、等级评审和分级管理活动，全面促进了医疗机构质量管理水平的提高。这些都为我市新农合制度的健康持续发展奠定了扎实的服务基础。
3、新农合制度的推行，树立了各级政府在农民心目中的崇高威信，得到了农民的衷心拥护，以人为本、执政为民的理念在现实中获得了生动的体现。*20*年试点时，当年县政府就收到享受补助农民送来的感谢信150余封。20*年，七县区开展试点时，当年县区政府收到感谢信400余封。五年来，随着补偿面的扩大，补偿水平的提高，农民由衷地感谢党和政府，感谢新农合制度。农村经常流传着这样一句话：种地不纳税了，上学不缴费了，看病不贵了，养老不愁了。这是民心的反映，也是对党的好政策的映射。新农合等各项民生制度的实施，充分发挥了公共财政的公共性质和作用，使党的政权基础更加牢固。
五年来，我市相继在西安召开的全国新型农村合作医疗工作会议上进行了经验交流，在卫生部举办的中西部地区新农合市级管理干部培训会上进行了经验交流，在省政府召开的全省卫生工作会议上进行了经验交流。
六、挑战与风险
虽然新农合全面完成了扩面工作，并平稳运行了五年，但随着制度的深入推进，在新时期仍面临着许多重大挑战和风险。主要有：
一是新农合制度保障程度目前仍然较低，与农民的受益期望值还有差距。新农合目前的实际平均补偿水平仅为40%左右，而城镇职工医保实际平均补偿水平已达到70%以上，差距还较大。参合农民的疾病经济负担仍然较重，特别是慢性病门诊和重大疾病患者经济负担还较重。农民对新农合补偿受益度的期望值日益在增长。
二是新农合没有形成一个稳定的基金增长机制。新农合既没有立法，也没有长远规划，更没有稳定的基金逐年增长的比例，只靠领导人在某一时期通过会议确定提高筹资标准。这种工作机制，给这项制度的持续稳定发展带来了不确定性，也给基层实际操作带来了很大困难，加大了工作量。
三是随着基金量的不断扩充，基金到位、存储和支付环节的风险加大。新农合基金目前盘子越来越大，目标大了，盯的人也多了。有些县基金撑不住了，不能及时到位，或出现抽逃配套的问题；有些大县在基金存储环节出现挪用基金的问题。新农合在逐步步入常态运行后，基金管理的政治高压态势减弱，基金支付环节的风险有了增加。就全省范围来说，省上通报的洋县妇保院人员套取合疗资金事件、旬阳县合疗办人员贪污合疗资金事件，以及财政部通报的广西壮族自治区平果县、内蒙古自治区商都县抽逃配套资金、挪用合疗资金事件，都给我们敲响了警钟。
四是参合患者住院率明显增长，基金支出压力加大。由于参合农民对新农合制度逐步了解和熟悉，制度的利用率明显增加；随着新农合住院补偿水平的逐步提高，农民的住院需求得到明显释放，住院人数逐年大幅度增长。20*年我市参合住院患者为15.69万人，20*年就上升到21.24万人，2009年1-7月份已达16.16万人，年底预计接近30万人。在年基金总量不变的前提下，住院人次的增长给基金管理造成了很大的压力和风险。
五是定点医疗机构住院费用增长过快，给制度运行带来了新的挑战。几年来省、市、县级医疗机构住院费用都有明显增长，有的增长比例已接近10%，增长的费用中，有些是合理的增长，但有些是不合理的过快增长。这些不合理的过快增长，将部分抵消提高筹资标准从而提高补偿比例的作用。
六是新农合管理机构建设和管理能力与现实需求不适应。截止目前，国家、省编办都没有各级新农合管理机构性质、机构、编制的文件，新农合管理队伍还是“游击队”，不是“正规军”。我市县级新农合管理机构市编办发文进行了明确，但市级只是在市卫生局新增了这项管理职能，并没有专门的机构和编制。今年省政府机构改革中，给省卫生厅新增了新农合监督管理处，省厅要求各市卫生局在机构改革中必须增设对应科室。全市10个地市中，已有西安、汉中、咸阳、渭南、安康等5个市卫生局单设了合疗科。全市各县区合疗办管理着全市近270万农民的合疗事业，但编制只有103名，乡村两级没有专职或兼职的管理机构和人员。目前全市新农合管理经办仍维持在手工操作阶段，没有信息化管理系统，手段落后，成本很大，给监管工作造成较大困难。县区合疗办工作经费，有些县区因财政困难，不能足额保证；大部分县区没有工作用车，部分县区办公用房还靠租赁解决。合疗办工作人员，还存在队伍不稳定、人员素质不齐的问题，这些都给工作造成了一定的风险。
七、任务与建议
1、坚持卫生部门管合疗的体制不能变。国家医改《意见》和《实施方案》，基本医疗保障要探索城乡一体化的管理制度，城乡一体化的关键是医疗保障和医药服务提供统筹管理、一体化管理，两者坚决不能分开。7月2日，卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局联合下发了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发［2009］68号），明确，要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办的新农合管理运行机制。卫生部门管合疗，一定要坚持代表政府、代表农民利益的立场，发挥好经办机构与定点医疗机构的谈判机制，严格监管，当好农民利益的守门人。
2、探索更有效的农民缴费方式和筹资增长机制。新农合推行以来，农民缴费都是由各级政府动员，村组干部入户收缴，农民缴费仍处于一种被动状态，各县区的筹资成本也相当大。为了改变这一局面，可以逐步尝试“三定筹资”方式，即定时间、定地点、定缴费金额，引导农民自愿主动地来缴费。也可以结合新农合信息化建设，建立新农合个人信息卡，限定时间让农民自觉自愿地去缴。无论那一种方式，都必须坚持农民以家庭为单位整合参合的原则。筹资增长机制，可以设想按一个统筹区域内农民人均纯收入作为基点，按确定比例收缴，随着农民人均纯收入的增长，筹资水平相应增长，但这需要各级政府财政的相应跟进。
3、探索补偿机制的合理调整，不断提高补偿水平和补偿受益面。一是随着基金量的扩充，基金分配从重点保大病起步，逐步向小病延伸。二是做好家庭账户转门诊统筹补助工作，逐步全面推行门诊统筹补助。门诊统筹补助的具体操作办法有两种，一是总额预付制，一是大包干制。总额预付制以乡镇为单位，按月核定补偿金额，提前预拨给定点医疗机构，结余上收，超支不补，把管理的风险责任交给定点医院，有利于降低次均门诊费用。但这需要信息化管理系统的强力支持。这是我市今后门诊统筹发展的方向。大包干制是我市六县区目前采用的补助方式，但统筹共济作用发挥还不充分。三是适当提高住院补助比例，封顶线调整到全市农民人均纯收入的六倍以上，达到2.1万元。
4、加强基金监管和费用控制，防止基金风险。充分发挥审计监督和财政监督的职能，对基金筹、管、支的各个环节进行监控，防止风险发生。充分发挥社会公示的作用，发动群众对基金的使用进行监督，杜绝各类违规事件的发生。重点加强次均住院费用控制和住院率控制，建立医院内部自我约束机制，实现基金平稳运行。
关键词:新农合;自愿原则;逆向选择;道德风险;家庭账户
1安福县新农合运行效果
江西省安福县2007年1月被确定为第二批新农合试点县,运行两年多来,新农合为广大农民群众带来了实惠,取得了较好效果。
(1)较大程度地提高了农民的身体健康水平,缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的局面。
建立新型农村合作医疗的目的是帮助农民抵御重大疾病风险,减轻因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。截至2008年3月,全县农民共155562人次享受到新农合补助,补助金额达到1379.96万元。其中门诊小额补助13.4万余人次,补助金额 78.93万元;住院大额补助21169人次,补助金额1294万元;慢性病补助96人次,补助金额达到7.03万元,达到大额封顶线的有3500人。
(2)激发了农民健康意识的有效释放,推动了卫生服务需求。
一年多来,群众到县、乡两级医院看病的农民群众明显增多,就诊率上升了20个百分点,极大地提高了乡村卫生资源利用率。农民群众的健康观念和防病治病的意识有了前所未有的更新。群众的健康教育知晓率也较以前上升了35个百分点。2008年共有28.34万名农民参加了新农合,参合率达96.17%,比2007年提高了11个百分点。
2安福县新农合运行中存在的主要问题
(1)自愿参加原则与强制推行之间的矛盾。
国办发[2003]3号《关于建立新农合的意见》指出,新型农村合作制度坚持农民自愿参加的原则。安福县实行的新农合规定持有农村户口的农民以家庭为单位参保,这种规定主要是为了降低参保过程中的逆向选择。但是在调查走访中发现,一些家庭存在只有部分成员参保的现象,而且参保对象集中于老、弱、病、残者,而青壮年劳动力则参保率明显较低。这一方面是由于农民从理性人的角度出发,倾向于为患病风险大的成员参保;另一方面,由于2008年新农合已经进入全面推进阶段,有些村为了完成上级下达的参保率指标,对于有些家庭部分成员参保的现象“视而不见”。由此可见,坚持自愿原则的新农合陷入了强制推行的尴尬境地。
(2)制度运行过程中的道德风险。
通过实地走访调查发现,新农合运行过程中发生的道德风险主要表现在以下两个方面:①医生与患者之间进行协商,使用非药品目录类的药品,而同时在报销单上改成目录类予以报销;②制度在患者信息甄别、转诊行为控制等机制上的残缺。农民谎报意外伤害原因和伤害程度等以力图将不能报销的费用人为纳入,套取医疗保险金。新农合运行过程中道德风险的存在,威胁到该项制度的健康可持续发展。
(3)大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度设计中,家庭账户的实际作用甚微。
《关于建立新型农村合作医疗的意见》中指出:农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。安福县新农合实行的是大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度模式,具体运行方式是家庭以户为单位参保,每人每年缴纳20元,地方财政和中央财政各补助40元,其中每人每年5元进入家庭账户,其余进入社会统筹账户,家庭账户积累可以用于门诊费用的报销。
该县某乡规定,农村居民可以使用家庭账户基金积累到乡、村定点医疗机构购买日常医药用品。然而,一方面,农民对这一规定认识不清,以为家庭账户基金积累必须每年结清,因此家庭账户积累较少;另一方面,乡村定点医疗机构通过指定家庭账户购买药品的种类,提高其价格等从中受益不菲。由此,家庭账户由于积累太少而并未真正起到补偿门诊费用的作用,同时降低了大病统筹基金的积累,降低了风险共济能力。
(4)外出务工农民的医疗保险问题未能得到解决。
新农合实施过程中规定,所有农村人口,只要提供户口本、身份证及复印件即可在当地参保,因此外出务工农民按规定可以在户口所在地参保。但是通过查阅安福县某村的参保登记台帐发现,该村外出务工农民参保率较低。一方面是由于外出务工农民绝大部分为青壮年,患病的风险较低;另一方面是由于外出人员一旦患病,回乡看病花费较高,并且药费报销手续过于麻烦,难以从中受益。由此极大地降低了外出务工农民参加新农合的积极性。因此,如何建立真正适合农民工流动性大等特点的医疗保险制度仍然值得探索。
3完善新农合的建议
(1)逐步实行“适度强制”原则。
实行“适度强制”原则,可以从根本上杜绝“逆向选择”行为,消除各级政府和农民之间的博弈困境,满足大数法则的要求,达到市场均衡和合作医疗制度的全面覆盖。但是,由于经济水平的制约以及新农合制度的复杂性,全面贯彻强制性原则很难一蹴而就。对于经济发展水平达到推定标准应该强制实行农村合作医疗制度的地区,可以采取向参保农户免费提供儿童接种、妇女孕产期、产后保健服务,对未参保农户适当收取费用等形式,鼓励农户参保,让农民在理解的基础上达到强制参保的目标,同时也能降低道德风险和逆向选择的发生。
(2)结合当地经济发展水平和农民收入水平,合理划分大病医疗补助和家庭门诊账户的分配比例。
由于安福县家庭账户部分每人每年为5元,一方面由于农民家庭账户的作用认识不够,另一方面由于家庭账户的积累过低,使得其在实际运行过程中发挥的作用极弱。因此,根据当地的经济水平以及就医消费支出合理划分家庭账户和统筹账户的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型农村合作医疗门诊家庭账户分析》中详细地分析了门诊家庭账户的作用及弊端,同时提出:在政府投入逐渐增加的同时,适当增加参合农民的筹资额度,并逐渐提高门诊家庭账户的规模和配置比例;有条件的地区,门诊家庭账户的规模和配置比例得到提高的情况下,可以考虑将门诊家庭账户逐渐向门诊统筹账户转变,加强参合农民的门诊共济能力,切实解决参合农民的门诊负担。
(3)加快建立健全多层次的农村医疗保障体系。
20世纪90年代以来,农民“因病致贫”、“因病返贫”的问题十分突出。2004年,国家启动了农村医疗救助制度。安福县就此也制定了《安福县城乡医疗救助方案》,规定农村医疗救助的对象主要为低保户和五保户,同时对患有疑难病的村民实施医疗救助,通过为其缴纳新农合参保资金或民政局提供医疗补助等方式实行。新农合和农村医疗救助两项制度的结合进一步降低了因病返贫的人数。但是我们了解到,医疗救助的比例极为有限,同时申请程序以及救助过程极为复杂,这样使得困难人员受益水平降低。因此,逐步完善新农合和农村医疗救助制度的有效结合,同时在经济发展水平较高的地区鼓励发展商业保险,完善多层次的农村医疗保障体系,对提高农民的保障水平具有重大意义。
(4)尊重外出务工农民自主选择参保的权利,以适应其流动性大的特点。
由于外出务工农民具有流动性大的特点,郑功成教授曾提出对其进行分类的观点,并根据其流动性的不同分别选择医保制度。在解决外出务工农民医疗保险问题上现在各地实施的制度模式总结起来主要有三种:参加务工地区的城镇居民医疗保险、参加户口所在地的新农合或为其设立单独的医保制度。由于各地经济发展水平差别较大,医疗保险制度发展模式也存在极大差异,目前还难以将农民工纳入统一的医疗保险制度。而从农民工流动性大以及我国经济社会处于转型期的实际出发,尊重农民工对各项医疗保险制度的自主选择权,不强制性地将其纳入新农合的范围具有现实需要。而待我国城乡医疗保障制度实现有效衔接、医疗保险统筹层次进一步提高之后,实现王国军教授指出的从二元到三维的社会保障,农民工由于流动性大,医疗保险关系难以转移接续的难题也就迎刃而解。
参考文献
摘要：新型农村合作医疗制度简称“新农合”，政府起主导作用，广大农民自愿参与，“主要为农村居民互助的大病统筹”。资金来源方式以个人缴纳和集体出资为主，以政府税收补贴为辅。新型农村合作医疗制度的建立，为保障农村居民的健康起到了不可低估的作用。然而，受到诸多因素的制约，新农合制度运行过程中日渐显现出一些隐患，势必会影响到新农合制度的可持续发展。
关键词：新型农村合作医疗;问题;对策
随着社会主义市场经济的不断发展，传统计划经济时期的合作医疗已经失去了其存在的经济基础和社会基础，从21世纪20年代开始，我国开始试点新型农村合作医疗制度。在新农合制度中，政府的主要职责是推动新农村合作制度立法和构建新农合保险体系、监督新农合制度的运行、建立经济保障和服务保障机制、提供各种新农合的帮助，解决农村居民的基本疾病医疗负担，缩小城乡差距，促进整个社会的可持续健康发展。
一、我国新型农村合作医疗制度面临的问题
1.“看病难、看病贵”的严峻现象依然严峻
目前，发达的医疗设备、优质的医疗资源以及高水平的医疗卫生人员都集中在较发达城市，而落后的农村地区则面临“缺医短药”的问题。落后地区的农民因当地的医疗服务水平低，距离优质的医疗服务机构远的实际情况难以满足及时治疗的需求。与此同时，较发达城市则集中了优质的医疗卫生资源，不同级别医院的医疗设施和专业医疗人员的分配也不合理，不仅在农村地区，在发达城市也出现“看病难”问题。“看病贵”是指农村居民负担的疾病治疗费用急速增长，远远超过了农村居民的生病成本，也影响农村居民在改善生活质量方面的支出。即使有一些风险分散机制，新型农村合作醫疗制度的覆盖范围仍然不全，保障水平也低，使得不断增长的医疗费用还是由农村居民自己负担。
2.制度过分分割不利于公平也损害效率
新农合的分割和多元化既不利于剩余劳动力资源的科学流动，也不利于增加社会融合，更不利于提高制度的运行效率。新型农村医疗保障制度已经分散减弱了这一制度的必要性，造成不同地区农村居民之间的受益权益不公平，更会固化原有的城乡二元结构和现存的社会阶层结构，没有体现社会保障制度实现社会公正、和平的现实目标。新型农村医疗保险制度没有覆盖外出打工人员，覆盖层次低，保障水平低，造成劳动力市场的区域割裂和部门割裂，对劳动力市场流动和资源的优化配置以及统一劳动力市场的形成造成严重的障碍，也违背了可持续原则。
3.新型农村医疗保险制度存在内在缺陷
我国的新农合制度降低医疗资源利用率，在缺少对贫困农村居民资助的情况下，自愿参保一定会造成对经济水平低群体的排斥，从而造成对主动参保的富裕群体的逆向资助，造成很多普通的入保群体尤其是年轻的农村居民难以实际获益。这种自愿入保的政策以及保大病的设计会导致参保农民的逆向选择，进而直接影响到新型农村医疗保障制度的财务稳定和可持续性。“保大病”还会直接减少对小型疾病的预防，最终加重新型农村医疗保障体系的医疗负担。
4.我国相关的社会保障法不完善
我国的社会保障法律和其他法律法规夹杂在一起，没有以社会保险法、社会救济法、社会福利法为主体的社会保障法律，更加没有作为新型农村合作医疗制度的直接和专门的法律依据。我国人民代表大会制定的社会保障法律较少，各级政府制定的法规和地方性规章政策文件较多，我国的社会保障立法建设不稳定，层次较低。我国已建立的社会保障法没有合理的立法理念，在发达国家以实现社会公正、安定和共享为理念，而在我国还没有真正体现出清晰的立法理念。在我国一些需要国家立法机关即全国人民代表大会制定的法律由行政机关制定的法规取代，而一些由国务院和各级人民政府颁布的法规和政策则由国家立法机关替代。
二、我国新型农村合作医疗制度完善措施
1.通过我国医疗制度的改革解决“看病难、看病贵”的问题
首先，“快速推进我国特色基本和补充医疗保障制度的基础建设，实现5年内农村居民的医疗保险参保率达到95%”。同时，提高农村居民获得大病治疗补助标准，提高到每人每年200元，相应的提高个人的缴费率，报销比例和支付额度。其次，建立国家统一标准的药品管理制度，建立科学的基础药品管理机制，使基础药物全部纳入医疗保险支出范围，解决我国“看病贵”的问题。健全农村基层医疗卫生医疗机构的建设，注重县级医院、乡镇卫生医院及农村地区卫生室的建设。同时，推进县乡级医院改革，加大县级公立医院的医疗基层设施投入和专业服务人员培训，提高公共卫生医疗资源的使用效率。
2.建立统一的医疗保险制度
从制度结构方面来看，逐渐过渡到城镇职工医疗保险制度和居民医疗保险制度，完善到统一的国民医疗保险制度，建立多层次的医疗保险制度，将政府与居民个人负担的医疗保险责任的新型农村合作医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度合并统一成居民医疗保障。最后，在经济社会发展水平成熟的情况下，再与城镇职工基本医疗保险合并，建立统一的医疗保险制度。从医疗保险的内容上来看，现阶段的新型农村医疗保险制度主要是重大疾病的保障，忽略轻疾的保障以及农村居民的健康保障制度的建立。从统筹区域上来看，要以各县或各市为整体，建立统一的居民医疗保险制度。由于各地区的经济水平具有不平衡性，居民对医疗保障制度要求与评价方式具有差异性，各市、县级区域的流动，不同地区医疗保险制度覆盖范围内的疾病流行规律。因此，要从当前的各县统一发展到不同市级的统一，在此基础上建立一体的居民医疗保险制度，最终实现全国统一的健康保险制度。
3.弥补新型农村合作医疗保险制度的缺失
实现新型农村合作医疗制度覆盖到所有人，采取渐进改革的方式，低水平广覆盖，覆盖到全体农村百姓，尤其是农村外出的农民工。允许有差别，体现制度弹性，前提是提高保障水平逐渐缩小差距，最终实现全体公民的公平。
4.加快专门的医疗保险制度立法
从量的角度而言，新型农村合作医疗保险制度应该具有直接的宪法依据，专门的医疗保险法律也应该包括在社会保障法律体系中。此外，还应该有相对应的其他政府条例和规章制度。从质的角度而言，建立的医疗保险法律与相配套的政府条例规章之间应该具有有机联系，形成多层次的，有逻辑的法律结构。同时，建立的各种社会保障法律应当在内容上遵循我国法制建设统一的原则。建立专门的医疗保险法律具体措施：一是由地方立法向人大立法转变，我国目前大量的社会保障立法表现为地方立法，随着社会经济不断发展以及人们需求的转变，必须有计划地制定全国性的社会保障法律。二是分散立法向集中立法转变。三是由行政立法向人大立法转变，目前的行政立法无法满足新型农村合作医疗制度的统一持续运行，而通过人大立法是整个医疗保险体系建设强有力的保障。
