时间：2023-05-16 11:09:02
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇护理问题与护理措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1．1护理人员缺乏法律意识
有些护士只注重技术性的操作而忽视了记录的重要性和必要性，护理文书记录字迹潦草或漏记、错记，语言描述不准确，主观判断多，客观观察少;护理记录缺乏连贯性重点不突出，甚至与医疗记录相矛盾。
1．2护理人员学习热情差
由于基层医院护理人员很少有进修学习机会，不少护士存在只是应付日常的治疗护理，很少思考操作目的，安于现状，缺乏竞争意识和上进心。
1．3科室护士长管理不到位
护士长对科室护士仪表、行为规范缺乏重视，常存在护士上班玩手机、听音乐现象，这些不直接影响护理质量，但易导致患者对护理人员的错觉，患者会对治疗护理产生不信任，导致护理人员形象降低，间接影响护理质量。护理管理者对反馈回科室的检查结果重视不够，甚至有些问题在同一科室同一人身上重复出现，未引以为戒。
二、改进措施
2．1加强护理管理力度
分期分批安排护士长到上级医院和兄弟单位学习先进的管理经验，护理新理念，认真执行《护士条例》《护士工作管理规范》《临床护理技术规范》，强化质量意识，发挥护士长在质量管理中的主导作用，把质量第一的思想贯穿于护理工作的全过程。认真落实分级护理，加强对危重患者的管理，狠抓各项工作目标、任务和措施的落实。
2．2进修学习
从各科选派骨干护理人员外出进修学习，做到以点带面，以少数带动全科人员学习护士社交礼仪及新业务、新技术、新理念。并请护理学院的老师来我院讲学。每季度举行一次护理技能操作比赛和基础理论知识考试，形成比、赶、超的学习型医院。
2．3法律法规
组织全体护士学习相关的法律、法规、诊疗技术规范，观看电视新闻媒体关于医疗事故的典型案例，强化护士依法执业意识，规范护理行为。认真学习《医疗文书书写规范》《卫生部关于医院临床护理工作的通知》《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》，做到客观、真实、及时、正确、完整、规范的书写护理记录，记录观察到的内容，做到随操作、随观察、随记录，同时规定记录人为执行人，而且护理文书记录必须和医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。
2．4规章制度
结合我院实际情况和等级医院评审要求，建立健全各项规章制度，并严格遵照落实。使护士在工作中做到有章可循，护理部质量检查有据可依。
三、小结
摘要：护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，通过对骨科专科护理记录中存在的问题的分析，提出有效的解决措施，从而提高了护理记录的书写，提高了护理人员的综合能力。
关键词：骨科 护理记录 问题 措施
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记录了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有一定的法律效力。在我科成功创建星际护士站的过程中，对骨科护理记录的质控检查发现，在实施记录中存在一系列的问题，对护理记录的书写进行了改进并应用于临床，得到了很大的提高，现报道如下：
一、护理记录中存在的问题
1.护理记录不能体现护理的动态过程
护理记录是医疗住院病历的一部分，但护理记录是阶段性记录，总结性护理记录少，多数只记录某一天、某一时的病情记录，这种记录不能够完全体现护理的动态变化过程。
2.护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗的内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未充分体现，护理记录不能充分体现护理行为。如：对一位股骨粗隆间骨折的 病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防压疮的发生，而没有记录采取了各种护理措施以达到预防发生的目的。
3.护理记录不全
部分护士记录时的意识不强，临时性记录不全，只是机械的按照相关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及取得的护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象多。如：胸腰椎压缩性骨折病人，在病情稳定一周后的某一天夜里出现咳嗽、鼻塞等感冒症状，当班护士未做护理记录，只是口头交代下一班的护士，而在下一班护士也未做记录，用药后后的反应及转归情况都不详细。
4.护理记录的连续性差
护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性，下一班要准确地记录病人的反映过程和变化，而有的需要连续几个班次记录，而部分只是机械的按照规定护理记录频次记录，没有按照具体的情况进行记录。
5.护理记录没有体现施护
相同部位骨折的记录大致相同，只体现出因病施护，而未体现施护。由于护理人员理论知识欠缺，找不到护理的重点，在护理工作繁忙之时，过多的依赖陪护。在护理过程中，只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录上基本一致，体现不出病种差异和个体差异。
6.护理记录没有体现专科特点，作为骨伤患者，临床辩证与舌脉密切相关，而护理记录往往忽略了对舌脉的记录，而护理记录也体现不出，所有的护理记录大多围绕“骨折”实施。
7.护理记录存在的其他问题
主要包括字迹不清楚，语句不通、语法搭配不当，标点不正确，有错别字等。
二、解决措施
针对一上问题，通过仔细分析，认为与以下原因有关，一是管理欠规范，二是护士素质参差不齐，有的专业知识缺乏，基本文化素质有待加强和提高；三是法律意识不强，因此，正确解决存在的问题，着重从以下级方面着手：
1.增强护理人员法律意识，提高护理质量
《医疗事故处理条例》实施以后迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的 法律知识的学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使其充分认识到护理记录在医疗纠纷举证的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的意识。
2.规范管理，切实做好护理记录
相对固定主管护士，负责书写阶段性的日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。
3.合理安排班次保证临床工作的需要，保证主管护士对自己所管的病人连续性接触，以全面系统的收集病人的资料，总结性的记录护理记录。
4.根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时，把护理记录内容列为其中，并相互交流书写护理记录的体会和经验，相互借鉴、比较、学习，同时让年资高、记录好的护士检查、指导低年资高、记录差的护士的书写。
6.加强对护理记录书写的质控
护士长随机抽查， 质控小组长不定期检查，发现问题立即提出纠正，以保证护理记录的书写质量。
7.提高认识，转变观念
加强整体护理意识的培养，熟练运用整体护理程序为病人提供优质高效的护理，按照整体护理的PIO 形式记录。
8.加强培训，提高护士素质
护士素质决定护理质量的高低，要提高整体护理水平，首先应提高护士的整体素质。
9.加强专科知识培训，提高运用护理程序的能力。整体护理工作强调的是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计系统的实施护理的程序，并且能是综合的、动态的具有决策和反馈功能的过程。可以采取多形式的培训教育，以帮助护士提高实际应用能力。如：请专科教师讲课，提高业务水平；请业务能力强、理解较深刻、运用护理程序较好的同行现身说教，组织全科护士进行有关专科疾病知识的学习；组织质控人员深入病房，了解护理实施情况，发现问题，及时指导、协助解决；最最重要的 一条是密切观察病情变化，与病人沟通，掌握第一手资料，主动参与医生查房，与医生多交流，取得医生的支持，了解治疗方案，制定出合理的护理计划，并运用护理程序为病人提供优质服务。
三、体会
在工作的过程中不断发现在护理记录中存在的问题， 通过具体的分析，有正对性的提出解决措施，不但提高了护理人员的专业护理水平，书写能力和法律意识，还全面提高了护理质量，提升了医院效应。
参考文献：
[1]徐莉.浅谈护理记录的书写[J].实用护理杂志 2006—5—24.
摘 要：目的：了解不孕症患者的心理健康并制定针对性的护理措施。方法：随机抽取接受治疗的100例不孕症患者资料，对患者的心理障碍分类统计后采取有效的心理护理措施。结果：100例患者的心理障碍得到了有效的控制，与护理前相比心理健康明显改善（P＜0.01）。结论：对不孕症患者实施心理护理能够改善治疗状况。
关键词：不孕症；心理护理；措施
世界卫生组织调查显示，受到多方面因素作用使得女性不孕症在最近几年的发病率不断上升。我国2006年～2009年间的患病率平均高达33.2%，这严重影响了女性正常的生活水平.郑州大学学报,2007,40(20):130.
关键词： 甘露醇;静滴;护理
1用药前应注意的问题
1.1药物质量检查认真查对药物的名称、浓度、剂量和有效期，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶，因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞，会引起生命危险，所以一定要使用无结晶的甘露醇。
1.2静脉血管的选择选择粗且直的弹性血管，尽量少用或不用足背静脉。输液过程中勤观察，对躁动不合作的患者，要给予适当的约束；输液处有渗出肿胀，即使有回血也应重新穿刺；不在同一部位连续注射，使血管壁能够得以修复，经济条件好的患者可采取静脉留置针穿刺，减少穿刺点局部刺激。
1.3做好颅内压的监测甘露醇应用最好在颅内压监测下调整用药，临床上多将颅内压＞2.7KPa作为需要进行颅内降压治疗的临界值［1］。提出控制颅内压阈值的目的是防治脑疝的形成，同时也应防止医源性过度降颅内压而引起不良后果。
2用药过程中的护理
2.1输入的速度不可过快或过慢，速度过快可引起头痛、头昏、视力模糊；速度过慢量小不集中，浓度低，不能迅速提高血液渗透压使组织脱水，降低颅压。一般成人10~15ml/min为宜，穿刺时选择8号头皮针为最佳；小儿120~140滴/min（根据小儿大小而定）。
2.2甘露醇加温输注静脉输液温度最低限15℃，最高35℃。当液体维持在最低限时，发生静脉炎的机率较高，患者的感觉症状也较重，血管使用次数减少［2］。因此，我们在临床工作中，静脉滴注液体的温度以25~35℃为宜。据报道，甘露醇加温至35℃时溶液中微粒数量明显减少到最低水平［2］。溶液中结晶微粒减少，可防止大量微粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症。同时，给输液部位保暖，促进局部血液循环。
2.3滴注甘露醇加压时护理甘露醇滴注速度不能达到预期目的需要加压快滴时，护士必须自始至终守护患者，应严格掌握压力不能过大，液体快速输入后，会把管内的空气多少不等地压入静脉。如发生上述情况，应立即让患者左侧卧位，有利于空气浮向心尖部，避免空气堵塞肺动脉，防止空气栓塞发生。
2.4减轻滴注过程中疼痛的方法
2.4.1翻转针柄固定甘露醇致静脉刺激症状主要表现为穿刺局部疼痛，放射痛，这与甘露醇的渗透压高，滴注速度快有关，反应疼痛程度的神经分布主要位于静脉的表层皮下［3］。越靠近身体末梢表层，感觉神经的束区比值越大，疼痛敏感性越高。常规穿刺静脉滴注甘露醇，头皮针穿刺入血管后，其针尖斜面对着血管上壁，直接刺激痛和放射痛易发生。采用翻转针柄，即针柄按逆时针方向翻转180°至对侧后，再固定。这样使药物的流向发生根本性改变，相对远离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激作用，从而减轻了疼痛［4］。
2.4.2利多卡因加654-2湿敷在患者输注甘露醇时，将事先配好的利多卡因10ml加654-2 20mg浸湿的纱布（以不滴液为宜）敷于穿刺点上方，至输液完毕。输液过程中注意保持纱布湿润。利多卡因为局部麻醉药，有局部麻醉及止痛功效。654-2为抗胆碱药，能松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，扩张微血管，促进血液循环，提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定细胞膜，减少静脉炎和组织坏死的发生，利于损伤组织的修复，同时起到镇痛作用，两药合用能起到协同效果［5］。
2.5根据医嘱定期复查肾功能、电解质和内脏功能甘露醇有排钠利尿的作用，还可抑制钾的重吸收和抑制钾分泌，使尿中排钾增多。甘露醇在治疗过程中的毒性反应大且多，有研究认为，甘露醇对肾脏、心脏、静脉、颅内压、神经系统均有影响，因此应用甘露醇应积极做好各种应对措施，并根据医嘱定期复查肾功能、电解质和内脏功能，记录24小时尿量，发现异常及时报告医生并协助处理。
2.6防止外渗甘露醇为高渗药，若外渗，局部组织出现红肿，严重时变性坏死。故输入时应经常巡视注射部位。若红、肿，应更换注射部位，红肿处热敷及行普鲁卡因封闭，或将新鲜土豆横切成2~3mm厚薄的土豆片敷于红肿处，待土豆片干后更换数次，轻者8~12小时肿胀会很快消退。
2.7输注甘露醇前用氯化钠作为引针穿刺，穿刺成功后再连接甘露醇，甘露醇输完后再用氯化钠快速滴注约5分钟，以达到冲洗血管的目的。这样，不仅保证药物完全进入体内，而且稀释并冲去滞留在静脉内的甘露醇，减少对血管的刺激。
静脉输入甘露醇是神经外科经常应用的治疗方法之一，有时甚至决定下一步治疗时机及预后，因而在临床应用甘露醇输液过程中，以上问题，应引起护理人员的高度重视及认真思考。
【参考文献】
［1］韩雪玲，胡淑芳，张文香，等．甘露醇外渗后局部组织损伤处理的实验研究［J］.中华护理杂志，2002,21(4):45.
［2］马海燕，孙桂莲．长期静脉输液病人血管保护［J］.当代护士，2005,(9):49.
［3］范作升，孙俪荣，薛宗勇,等．纠正静脉补钾疼痛的临床研究［J］.实用护理杂志，2006,17(12):2-3.
1.1一般资料
我院是一所三级甲等省级妇幼保健院，共有20个护理单元，护士长20名，实行三级护理管理，护理部主任1名，分管护理质量与安全副主任1名，分管教学和培训专干1名，部门干事1名。科护士长3名，其中大妇科片为专职科护士长，大产科和大儿科为兼职科护士长。
1.2方法
1.2.1护理督导专家组分组方法和工作职责
根据我院护理工作的实际情况，共设11个护理督导专家组。分别为：护士素质组、病室管理组、基础护理组、护理安全组、消毒隔离组、爱婴医院组、特殊护理单元组、护理文书组、健康教育组、护理教学组和护理科研组。各护理督导专家组由5人组成，组长、副组长各1名，组员3名。每个护理督导组负责对本组的工作进行全面的督导、反馈、整改和追踪。对督导过程中发现的问题进行分析，针对引起问题的原因制定改进措施，并在全院范围内推广、执行。改进措施有：调整管理措施，加强个别督导，加强单项工作的培训，组织学习等。
1.2.2护理督导专家组工作方法
护理督导专家组实行组长负责制，由组长将组内成员分成两组，对院内各护理单元分组进行督导。小组督导范围保持半年至一年的时间不变，目的是保持护理督导专家督导工作的稳定性，对相应问题有持续的追踪。每季度各护理督导组都对本组的工作在全院范围内进行督导，其他时间各护理督导专家组根据临床实际的情况，决定是否进行全院范围内的督导，也可采取对小范围的护理单元进行重点督导的工作方式。
1.2.3护理督导专家组督导问题质量分析
各护理督导专家组对督导发现的问题，需进行深入的分析。在组内深入分析的前提下，提交护理部部务会讨论，找出问题存在的原因，提出整改措施。在护理部的组织下，各护理督导专家组每半年进行工作汇报，向全院护理管理干部介绍所督导内容全院的现状，存在的问题，采取的措施和取得的效果。运用质量管理工具PDCA循环，品管圈等，不断推进护理工作的持续改进和提高。
1.2.4护理督导专家组发现问题和反馈问题的方式
各护理督导专家对每次督导发现的问题，记录在督导检查表上。同时将发现的问题当场反馈，并记录各护理单元的《病室护理护理质控周检查记录本》上，并于当月对督导发现的问题进行复查，在下月的护理质量与安全分析会上通报上月护理督导发现问题及复查情况。各护理督导专家发现的问题，每月进行汇总，汇编成《护理简讯》，在每月的护士长和护理质量与安全分析会上进行通报和解读。
1.2.5护理督导专家组与护理部行政管理的关系
护理部行政管理与护理督导专家组的属于相互交错，相互支持和相互渗透的关系。护理部成员和科护士长都需担任1～2个组的组长。在进行护理督导工作时，护理部成员以督导专家的身份工作，不以行政职务出现，体现护理督导专家的专业性和专一性。各护理督导专家组提出的改革和管理措施需在护理部部务会上讨论通过，体现出护理部行政的管理职能。
2效果
2.1建立了随机进行护理督导的模式
不再有原来每月指定的护理质量检查日。各护理督导专家组根据自己时间和临床工作的实际情况，机动的安排到各护理单元进行相应护理工作督导的时间，建立了随机的护理工作督导模式。随即督导模式的建立，促使了各护理单元建立始终如一的工作思路，打消了以往在检查前进行突击的工作方式，促进了护理工作长效改进机制。
2.2各护理督导专家组工作的主动性和延续性
各护理督导专家相对较长的时间内专门负责某方面的工作，这样的工作方式，促使各护理督导专家组对自己负责的工作主动进行深入分析和临床调查研究，主动思考相应的管理和改进措施，以产生长效的管理机制。每半年一次得集中汇报，各护理督导组之间形成对比和竞争，促使各护理督导专家组的主动工作。
2.3推出务实、有效的护理管理措施
从去年9月份开始实施护理督导专家组工作方式以来，各护理督导小组提出了一系列的改革和管理举措，取得了很好的效果。已经在护士素质、病室管理、消毒隔离、护理安全、健康教育、爱婴医院和护理科研等护理督导小组产生很好的实际效果。提出了护士交班质量的提升和交班内容规范化的管理，病室5S管理法，病室每周一晨会，各护理单元的二级护理督导小组对上周出现问题的反馈，全院范围内抢救车的规范设置和抢救车管理规范的修订，健康教育处方的开发和健康教育同质化的培训等，促进了全院各项护理工作的改进和提高。
3讨论
3.1护理的各项工作得到更加有效的管理和督导
比文介绍的护理督导专家的督导内容比杨松兰的研究护理督导专家的工作范围更全面，更广泛。随时随机抽查，客观真实，具有较好的督导性，提高了护士工作的自律性，避免以往检查时提前准备，检查完毕后工作松懈。随时检查，及时评价、反馈，指导工作，有利于护理质量的规范化管理和持续改进，保证了护理安全。同时督促护士不断学习新知识，与病人沟通，了解病人的需求，变被动服务为主动服务，消除了护患间的隔阂，提高了护理综合满意度。
3.2护理部的行政管理与护理专家督导管理通过护理督导专家组的工作很好的结合起来
由护理部成员、科护士长担任各护理督导小组组长，由临床护士长担任各组组员，每个护理督导专家组有各层面的护理管理干部参加。各护理督导专家组提出的各项决定和改革措施，都经过护理部的部务会讨论通过以后再在全院范围内执行，通过此项措施将护理部的行政管理职能与护理督导专家组的专家职能完美的结合起来。
3.3护理部推出的各项护理管理举措能更加的贴近临床、贴近实际
多年的临床实践和理论研究使我们逐步认识到由于护士的观念和认识易根深蒂固于以疾病为中心的功能制护理,要将护士从被动机械执行医嘱的护理行为变主动关怀病人身心整体健康的护理行为非一朝一夕所能成功的,必须要有长期的、大量的教育和引导,否则极易使整体护理流于某种轰轰烈烈的形式。我们从转化理念入手,抓好整体护理的落实,保证整体护理的实际成效。
1.1调整护理管理人员的认识,抓好导向作用
我们多次召开护理管理人员的专题讨论会,举办护士长学习班,通过认真的讨论,让管理人员首先明确整体护理的目的旨在:①提高护理质量,满足病人的护理需求,提高病人对护理工作的满意度;②充分调动各层护理人员积极性,合理利用护理人力资源;③寻求适合中国国情和我院院情的护理方式,以提高我院护理工作的系统性和科学性。在明确以上宗旨的基础上,强调摈弃3个错误观念:①将整体护理简单认识为制定1个护理宗旨,规定书写多少份护理计划的形式而盲目展开;②盲目强调护理人员短缺而放弃整体护理观念的推行;③用护理病历的质量代替基础护理的质量,用护理部的满意率代替病人的满意率。护理管理人员的认知和领导行为对全院护理人员的护理行为起着导向作用,我们认为寻找适合中国国情和我院院情的护理方式是落实整体护理的关键,不可生搬硬套,急于求成。
1.2加强培训,不断提高护理人员素质,为调整适合于整体护理需求的护理行为打好基础
如何让护理人员的护理行为从以疾病为中心转变为以病人为中心,从功能制护理转变为整体护理,关键在于不断提高护理人员的认识水平和自身素质。因此,我们在已往的3年中,举办了整体护理和护理程序学习班6次,护士素质和护士行为规范学习班2次,使全院护士都有学习和认识整体护理的良机,对她们应如何认识护理,看待护患关系,正确运用护理程序为病人解决与护理相关的健康问题给予反复地教育和指导。在日常护理工作中,注意培养良好的护士形象、专业思想和行为。我们认为,要让病人从整体护理中真正受益,护士的素质是关键,而素质的培养从认识开始。这种培训和教育是一个持续的渐进的过程,必须持之以恒。
2不断强化适合整体护理需求的护理行为,逐步深化整体护理
2.1运用护理程序是整体护理必需的护理行为
在教育与工作指导中反复强调最佳的护理效果要有完善的护理计划,我们从抓9个模式病房入手着重抓了3件事。
2.1.1简化护理表格,把护士的时间真正给予病人:在医院支持系统不断完善的同时,我们针对以往护理记录过于繁琐的弊端,对记录方式进行了改革,将入院评估和住院评估的4张表格简化为1张表格,强调护理内容,删除与医疗记录重复的内容。将常用护理问题和护理措施改革为各一张可供选择的标准表格(表格下方有若干空行,可针对个体情况增加护理问题及措施),使护士对病人的护理问题和应为病人提供哪些护理措施一目了然,既体现了护理程序,又落实了对病人的护理。经统计,以往护士书写1份入院评估、入院护理计划和首次记录要花费30~40min,现在只要2~3min即可完成。过去每次护理记录每份需10min,现在仅需1min,为真正将护士的时间还给病人提供了保证。
2.1.2抓护理措施的落实是落实整体护理的核心:在质量要求中,我们对护理评估的符合率和护理问题/诊断的正确率要求为90%,而对护理措施的落实率要求为100%。我们认为,评估病人状况,发现问题和判断问题的正确与否是水平问题,而制定的措施是否能真正落实在病人身上是质量问题,狠抓护理措施的落实率是方向,是核心,要在病人住院过程中为他们提供身心整体护理,就一定要保证所制定的措施能条条落实。在9个模式病房中,护士按所制定的措施做,护士长按所制定的措施检查指导,做到每天看措施,查措施,执行措施,护士反映不再机械执行医嘱,有了主动性,医生反映护士观察病情及时,正确,病人反映护理工作认真细致。在模式病房启动下,其他各科室都加强了对措施的落实,1998年度查护理措施落实率达到100%。护理计划不再是书面形式,而真正成为护理工作的指南。
2.1.3将健康教育行为贯穿于护理程序实施的全过程:护士对病人的健康教育行为往往易于停留在卫生宣教水平,简单地对病人宣读一下入院须知,术前宣教和出院宣教内容。我们鼓励护士在每一次与病人接触中都要为病人的身心健康着想,帮助病人培养健康的行为和生活方式,将健康教育的目标从“普及卫生知识”延伸到“建立健康行为”上来。为此,在制定各种疾病标准健康教育计划的基础上,还强调护士的每一个护理行为都要针对病人的特征而包涵健康教育的成份,如及时给病人以必要的解释,及时的信息,特别是指导等。护士长在查房时及时了解病人对自身保健与疾病康复知识的了解情况,功能锻炼的效果,以保证健康教育的质量。老年病科的病人说,“护士为我们制定的老年保健手册最适合我们老年人的需要,我们出院后还有用,还可以向别的老人推荐”。
2.2调整护理工作时间,使基础护理的工作得到保证
医院支持系统将时间还给护士,那么护士的时间应该放在哪里呢?我们认为,及时调整护士工作时间安排,让病人在最需要基础护理的时间里有较多的护士在岗是重要的一环。为此首先要让护士长、护士改变以自我需要为主的思维方式,认识到病人的需要是安排工作的中心。在模式病房中,加强了早晚班的护士人数,使早晚间病人需要基础生活护理时有人力实施。在中午时,护士较少,则调整工作内容,将常规工作如校对医嘱,准备治疗,测体温等护士工作安排在上、下午人员较多时进行,保证中班护士有时间、有精心巡视病房,关心病人的需求。
2.3善于与病人交流沟通是整体护理的基本行为
护士和病人是两个不断相互作用、相互影响的群体,整体护理是护理人员专业知识、技术水平和关爱之心的结合体现。这一基本护理理念可通过护患关系体现出来,看护士能否时时处处体现她们对病人的关心、照顾,并且让病人感受到这种关心、照顾往往可通过病人对护理的满意率而反映。为此,我们在1997年底就护理工作满意率进行调查、分析,满意率在91.1%,分析其中不满意的主要原因是①护士说话不注意方式;②护士对病人需求不能正确理解并给予合理的解释;③实习护士的技术水平问题。我们对护士多次讲解有关与病人交流和沟通技能的课,在护理考核、护理查房、护士工作评价中均时时注意强化护士与病人有效的交流行为,如良好的仪表和行为规范,善于理解病人的需求,对病人个体化特征的重视,让病人产生信任的交流行为,给病人以确认,努力帮助病人解决问题等,使每一个病人都感到有机会表达他们的需求,也让护士与病人的关系更为融洽,病人感到护士能够综合他们的需要进行护理,对护理工作放心。通过以上强化措施,加上狠抓基础护理落实,护士技术的提高,使病人满意率提高,1998年3月达到97.5%,1998年6月达99.7%。
3质量管理体系必须强化整体护理的理念与行为
3.1选择利于整体护理行为的护理管理结构
整体护理的推行使护理的内涵得以延伸,但是,在推行过程中,如何求稳,求实,避免流于形式,是护理专业必须正视的问题。我们强调要结合中国国情和医院院情,不断探索合适的护理工作方式和行为标准,让病人从整体护理中受益。如在选择护理结构时,我们认为,除了技术设备外,护士能力、病人的病情是决定因素,对一些护理人员能力不足或人力不足,而病人病情不过于复杂的病区,采用护士间相互补偿作用较大的小组式护理较合适;而对一些病人病情较重、专业护理较多,护士人员较充足、能力较强的病房,如ICU、CCU病房,则采用责任制护理更为有效。这里护理分工,护理结构是灵活的,而无论哪一种结构都可以实施整体护理。因此,我们强调护理分工方式是根据各病区的情况而定的,而护士的护理行为是一致的。
3.2改革护理质量评价系统,促进护理行为变革
护理质量的评价系统,要根据地区、医院、科室、病人类别、护士人员编制等,制定不同的预期目标,在管理者头脑中,要始终想到服务对象需要和医院大环境的改变,不能抱着一个标准,一个目标一成不变,更不能以护理管理人员的主观评价代替病人的需求。因此,我院护理质量标准也根据病人需求的变化而定,每过一段时期则研究、讨论和制定需要的标准,护理质量标准早先强调的是病区环境的清洁、床单位的整齐等。实施责任制护理后强调护理计划的完整性、准确性,现在则综合以上各方面,再加上强调分析每个病人的护理需求,及检查这些需求的达成情况。如对某病区抽查10位病人,根据病人需求列出应给予的护理措施,根据每项措施的繁重程度给予规定好的评分,再到病人身边去看护理措施实施情况,根据每项措施实施与否及质量高低给予评分,从两种评分的差异看护理质量的高低。当然,在这种评分中,要鼓励护士、病人与家属参与,我们相信,这种评价可提高责任心与促进进步。
3.3不断完善和改进支持系统,保证整体护理落实
关键词：护理文件；终末质量；对策
护理文件是护理人员在医疗与护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理活动行为的记录，是医疗护理活动重要的法律依据[1]。基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。对我院2012年1月～12月的32500余份护理文件的终末质量检查中发现，护理文件的记录存在一定的问题。现将检查中存在的问题分类叙述，并提出相应的纠偏措施、对策，旨在不断提高护理文件书写质量。
1 终末护理文件书写常见的问题分析
1.1体温单记录的问题 体温单上日期书写错误；大于39℃的体温无降温符号；体温漏划，备注栏内却无相应的去向记载；出院、死亡等应在体温单相应格内用印章进行标识记录，部分文件标识不清楚、占格不正确，时间与医生医嘱不一致；漏记出入量数据；漏写1次/w的体重、血压的测量记录。
1.2医嘱单记录的问题 医嘱单记录错误：药物过敏试验，医嘱未开皮试结果，护士执行给药医嘱；给药时间早于药物过敏试验皮试结果时间；漏开护理常规、护理级别、饮食现象；医嘱开具时间与护士执行时间间隔过长；有的医嘱在出院、转科、死亡医嘱之后，未开补录医嘱。医嘱单质量体现医嘱护士审核的准确性和执行医嘱时间的合理性。
1.3重症护理记录单书写存在的问题 重症护理记录单楣栏漏写患者诊断；字迹潦草难以辨认；记录的内容与医生记录内容不符；记录内容没有完全体现护理问题、护理措施、结果观察的科学程序，有的记录措施不当或不全，欠结果观察，不能反映危重患者病情演变的连续性和护理效果评价时效性；宣教的内容没有体现个体化，类同的疾病宣教内容雷同，缺少前后连贯的个体差异及针对性；应付书写；个别处体现理论基础不扎实，如主诉的内容书写不符合主诉的要求；个别处欠缺记录，患者存在特殊检查及治疗，但护理人员无记录。
1.4打印排序发现缺陷 未及时更换打印墨粉导致打印不清；文件表面有污迹；排序不规范；不完整缺少部分文件。
2 原因分析、对策及效果
2.1原因分析 护理人员群体中，低年资护理人员问题多于年资较高的人员；从工作量来看，同一部门工作量大的时候问题多于工作量小的时候；科室领导有调动时，在熟悉工作的一段时间内，记录出现的问题相对较多；新换岗或新上岗的护理人员护理文件书写出现的问题相对较多；同一科室无固定人员书写与管理的较有固定人员书写与管理的出现的问题相对多。上述几种情况表明，理论与实践基础的欠缺、管理上的欠缺、工作环节衔接不当、缺少认真的工作态度等都是造成护理文件书写错误的根本原因[2]。检查中发现，护理文件书写错误在纠正一段时间后，有时有反复的现象。
2.2对策 针对护理文件书写存在的问题采取了如下纠偏措施：及时向相关科室反馈存在的问题，对于可追溯性修改的问题做到及时整改；对于部分书写问题采取一对一的指导方式，纠偏到位；与护理部、护士长、相关科室领导及时沟通解决书写中存在的标准问题，使全体护理人员对标准质量达成共识，执行标准与各级质量检查顺畅；对于书写较好的方面给予肯定、表扬，对于书写存在的问题定期书写总结，护理部在护士长例会上予以指出，并提出相应的要求，辅以针对性地检查，加强整改力度。护理部组织护理文件书写规范讲座培训，示范护理文件展览。由于以上纠偏措施的实施，使我院护理文件书写质量确有提高，大部分书写中的问题已得到纠正，如书写漏项问题大大减少，绝大部分护理人员书写文件字迹清晰，问题大量减少，目前无1例因护理文件书写问题造成医患纠纷的现象。
2.3效果 由于医疗体制、个体差异、职业素质等主客观因素的影响，目前尚存在影响护理文件书写质量诸多因素，护理文件书写质量仍存在一定的问题，特别是在特定条件下问题整改后的反复，这也要求护理人员仍要采取有效的对策杜绝问题。
3 小结
在护理工作实践中，护理人员加强基础理论知识的学习，不断提高业务能力，对于不胜任其特定本职工作的人员，要换岗处理；强化教育与行政措施相结合，做好各级护理人员的各种岗前培训工作，激励与奖惩制度相结合；在可能的条件下，配备足够的工作人员，满足岗位要求；加强岗位责任制，充分发挥各级护理人员的作用，特别是各级护理人员的质控作用，建立科室内层次质控系统，使质量保证环环相扣；提倡护理工作无缝连接，无论是护士与护理管理人员在确保熟悉岗位工作、达到岗位要求或岗位责任有充分保证的前提下上岗工作；医护工作密切配合，互补漏点。规范护理文件书写，减少质量缺陷，强化质检监控可以提高终末护理文件书写质量，提高护理工作质量。
参考文献：
【关键词】
护理查房；护理程序；整体护理；护理质量；患者满意度；优质病房
近年来，随着“以疾病为中心”到“以患者为中心”医学模式的转变，以及人们健康观念的转变，大家对健康服务提出了更高的要求。为此，我科于2011年5月开展了新型的三级护理查房，促进了整体护理的深入开展，激发了护士的求知欲，提高了护士的临床专业水平及患者的满意度。现将查房的方法和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 护理查房的目的
1.1.1 跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象。
1.1.2 解决临床护理工作中的疑难问题，了解并满足患者的需要。
1.1.3 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制。
1.1.4 保持护理工作的连续性，为接班或交班做准备。
1.2 护理查房的重点对象
1.2.1 新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者。
1.2.2 住院期间病情变化多端患者或病重、病危患者。
1.2.3 诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件的（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者。
1.2.4 压疮评分超过标准的患者、院外带入ⅱ期以上压疮、院内发生压疮的患者等。
1.3 护理查房的内容
1.3.1 全体患者的整体护理质量 由分管护士口头熟练汇报患者情况，提出患者目前存在的护理问题（包括依据）和护理措施（包括措施落实情况）。护理组长根据病情分析护理问题是否恰当正确，护理措施是否切实可行，并当场反馈护理效果。
1.3.2 护理规章制度和技术操作常规的执行情况 要求分管护士要有熟练的操作技术，掌握操作的目的步骤，预见可能出现的问题及应变措施。如护理体格检查历来是护理工作中的薄弱环节，也不为临床护士所重视。临床护士书写病历往往有抄袭医生体格检查记录的倾向。为了强化护理体检意识和统一规范程序，我们在三级护理查房中加入了护理体检的内容，促使护士真正关注、了解患者病情变化。
1.3.3 有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育 健康教育是医院工作的重要组成部分，也是临床护士的基本职责之一。我们要求分管护士在查房前完成各种宣教工作。护理查房时让患者复述有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育知识，或者演示床上翻身活动、咳嗽咳痰、picc管置入术后功能锻炼的正确方法等等，以检查临床健康教育的实效，达到查漏补缺的目的。
1.3.4 患者对医护人员的满意度 三级护理查房尤其是主管护士的初级查房，将护患双相沟通作为一个必不可少的工作环节，并且以患者对宣教知识的掌握程度为评价沟通效果的唯一标准。它既满足了患者的健康教育需求，使健康教育形式由单相转向双相，又有效地纠正了临床“重操作轻沟通”“只有沟通形式，没有沟通实效”的不良风气，融洽了护患关系，提高了患者满意度。
1.4 护理查房的组织形式
1.4.1 病房护士编制 在护理部及科主任的支持下，本科室共有护士16名（不包括2名助理护士）。职称结构为副主任护师2名，主管护师2名，护师9名，护士3名，助理2名。学历结构为：在读研究生1名，本科10名，大专学历4名，中专1名。将全体护士按职称、学历划分为5护理小组，护士与护师参与管床。
1.4.2 查房组织形式 本病区患者总数40人，分为5组。每组由护理组长统筹安排、指导，高级责任护士、初级责任护士共同管理，于周一至周五每天医护交班后分别对一至五组的重点患者进行床边的护理查房。
1.5 护理查房的方法
1.5.1 做好查房资料的收集 每天查房前，分管护士详细了解本组患者的诊断、病情变化、治疗、护理、辅助检查结果等方面，并提出相关的护理措施，必要时查阅相关资料做好充分准备。
1.5.2 查房形式 要多样化，有提问、回答、补充，还要有实习护生的共同参与。对实习护生可采取互动的
式，护士长提问一些相对简单的理论知识、名词定义、观察要点让护生回答，护生也可对查房中存在的问题、疑点向老师请教，鼓励护生积极发言， 形成一个全员互动的查房氛围。
1.5.3 查房站立位置要求 主查者和护理组长站在病床的左边，便于检查，护士长位于床尾，全体护士按职称依次站在病床的右边。
1.5.4 查房程序 ①听：由主查者提出查房的目的，责任护士详细介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果评价，并提出现存在的护理问题，根据患者目前的情况，应优先解决哪些护理问题（包括心理、生理、社会）。病情报告的质量，也是反映责任护士的业务水平。②查：查体、查病历，主查者根据护理记录记载的情况进行护理体检，并向患者进行询问，以便了解责任护士对患者的阳性体征判断是否正确。通过与患者的交谈、观察再次收集患者资料，运用视诊、问诊、听诊、叩诊的方法来了解患者的生命体征，为分析判断护理问题打下基础。分析护理问题的准确性、护理措施的正确及时性、护理措施的有效性、护理病历记录的完整性。在与患者的交谈时，也能了解宣教工作的开展情况。③讨论：组织全科护士有导向地进行讨论，必要时进行提问，对不正确的护理问题重新进行评估，及时发现现存的护理问题，根据护理诊断修订护理计划，并做好该疾病健康教育工作。
2 结果
开展新型的三级护理查房，促进了护理计划落实，提高了护理质量，促进了整体护理的深入开展，激发了护士的求知欲，提高了护士的临床专业素质及患者的满意度，为创建优质病房打下良好基础。
3 讨论
3.1 护理查房的优点
3.1.1 有利于整体护理的深入开展 三级护理查房对整体护理工作是一个集体评价和总结提高的过程［4］。在收集患者资料时，护理人员不仅要了解病情，更要了解患者的病后反应，包括生理、心理、家庭及社会支持系统；交谈时应注意沟通技巧的训练，提出护理诊断时必须有心理、生理、社会等问题提出；查房时要注意措施落实情况，注重健康教育的效果评价。通过这一手段，培养了护士整体护理观念和能力，规范了整体护理工作，促进了整体护理的开展。
3.1.2 提高了护理质量 通过三级查房，上级护理人员（如主管护师）能对下级护理人员（护师、护士）进行检查、指导、发现和分析问题，有效的控制了护理质量的薄弱环节，提出预防性护理措施，使患者获得更为安全、优质的护理［1］。
3.1.3 提高了护理队伍的整体素质 运用护理程序三级查房，使护士的专业水平、语言表达能力、与患者沟通能力、心理适应能力、写作能力都有了很大的提高，增强了竞争意识［6］。另外在三级护理查房的过程中还能培养有关整体护理的正确思维方式，做到“活学、活用、勤思考”，而不是生搬硬套一些标准护理计划，从而提高了临床护士的专业素质。
3.1.4 推动护理病历书写内涵的发展 整体护理病历书写虽然在全国尚无统一标准，但与其相关的指导丛书在临床工作中具有一定的影响力。对合作性问题的预期目标的制订不应超过护士能力范围，应局限在护理能力范围之内。如血小板减少患者预防出血预期目标应为：①患者学会观察是否出血的方法。②能复述预防出血的要点。③能避免加重出血或诱发出血的因素等。这些目标适合护士，贴近临床，且在制订护理措施时操作性强，真正体现了护士在合作性问题中所发挥的作用。随着教学查房的深入开展，护理病历书写内涵正在不断充实、不断完善［5］。
3.1.5 加强护患沟通，创建优质病房 通过查房使护患关系得以融洽，恰当的语言可使患者感到亲切，同时也对患者进行多方面的宣教，使患者对我们的工作有较为全面的了解，并能很好地配合我们的工作，从而达到患者满意，共建和谐、优质病房。
3.1.6 提高了护士长的管理水平 护士长通过对护理程序的应用给予补充和修正，对疑难的护理问题提出建设性和指导性的意见，从而达到管理的目的，促进科室护理人员学习的积极性［3］。
3.1.7 有利于护理学的发展以及护士地位的提高 因传统的护理教育使得临床护士的学历以及素质参差不齐，护理查房让大家将压力变为主动学习的动力，打破了医护附属型关系，变为医护合作型，患者发生问题，医疗和护理可以从不同的角度对某个病例进行讨论
，制定出合理的治疗和护理措施，并将新出现的问题进行研究总结，从而推动护理学的发展［5］。
3.2 护理查房注意问题
3.2.1 与患者要有良好的沟通，取得患者的配合。比如，查房开始前要礼貌性问好，与患者做些简单的沟通，查房结束后整理好病房，感谢患者的配合。
3.2.2 若需要做相关辅助检查，注意剪好指甲，以防指甲损伤患者。检查的时候动作轻柔，注意保护患者的隐私，避免不必要的暴露。
3.3 要注意保护患者的隐私，顾忌患者的感受。对于一些特殊的疾病诊断，我们要采取保护性措施，以免加重患者的心理负担，产生负面情绪，影响到患者的治疗。
3.4 查房的时候要严肃认真，不要过度喧哗，以免影响到同病室的其他患者。
总而言之，开展护理教学查房，调动了护士钻研业务的积极性，增强了各级护理人员的理论知识，规范了护理操作程序，提高了专科护理工作及危重患者的护理质量，对薄弱环节加强培训，在实践中也不断提高了护士长的管理水平及护士的临床思维表达能力、专业知识及综合素质，促进了知识信息的共享和临床经验的交流，增进了护理团队的合作力和凝聚力，融洽了护患关系，提升了护理服务满意率［2］。实践证明，积极开展床边护理查房，是创建优质病房行之有效的措施之一。
参 考 文 献
［1］ 陈玉珍，冯青嫦.护理人员层级管理在临床护理管理中的实施探讨.中国医院，2008，12：7071.
［2］ 刘卫英，张帆.焦点护理查房的做法与实效.中国护理管理，2005，5（2）：5253.
［3］ 李国珍，宋丽华.实行护士长观摩查房，提高护理工作质量. 中国护理管理，2007，7（7）：6365.
［4］ 金钰梅，许幼珍.整体护理病房三级护理查房的体会.南方护理学报，2001，8（5）：46.
1.1实现护理目标是社会发展、专业发展的需要
专业发展需要高素质、高水平的护理人才。实现以“病人为中心”的整体护理模式，不仅停留在护理技术操作及专业知识水平上，提高交流沟通、分析判断、观察等方面的综合能力也尤为重要。如评估护生交流沟通能力，护生从学校到临床实践的过程实际上是走向社会的开始，了解护生如何与病人及其家属、医务人员等进行恰当交流，其心理状态如何是十分重要的。实施心理护理也是护理专业发展的需要，护理工作是做人的工作，通过临床积累的专业心理护理知识、必要的沟通技巧、运用基础医学理论知识与人文社科类知识的有机结合，会使心理护理达到更满意的效果。市场竞争、教育分配制度的改变、颁发的《医疗事故处理条例》等，要求对护理人员进行多元化、高素质的培养。它既是社会发展的需要，又是护理专业发展的需要。
1.2按照护理程序制定教学计划，培养临床需要的护理人才
临床教学是一个动态的连续的过程「’〕，是按照护理程序运行的过程。临床老师带教对象有中专、大专、本科。护生综合情况的评估是根据护生本身、学校、教师及家庭等情况，运用观察、交谈、考核等方法，收集护生基础知识结构、心理状况、家庭情况、经济条件、个人整体素质等多方面的资料进行评估。每一批护生的文化程度、技术操作接受能力、临床理论知识运用能力均有不同，需要评估后制定带教计划，再通过教学实施向学生传授知识，提高护理实践能力，通过实习的综和能力考核表、操作考核记录、护理理论考核记录等教学评价，建立实习带教系统的反馈通路，通过反馈及时修改护理教学计划，采取因人施教的原则。如本科生在实施护理带教计划中其理论知识方面较大专生掌握的全面、牢固，但动手能力方面往往在考核中不占优势。通过反馈，带教老师修改带教计划，将重点侧重在动手能力的培养上，有意识地将理论知识与临床技术操作结合在一起，调动护生的积极性，使之成为技术全面临床需要的护理人才。
1.3择优选拔带教老师，保证教学计划的实施
1.3.1建立健全带教管理制度
我院建立了护理部一护理考核组(指导老师)一带教老师为一体的教学管理组织。护理部有专负责教学的老师，负责教学管理，根据实习院校教学大纲要求，安排各科实习目标。负责带教的老师安排护生轮转表，保证临床教学目标的落实。考核组老师负责督促护生实习计划执行，加强定期检查实习计划进展情况，对护理病历选择、护理诊断及措施实施情况进行检查。出科护理病历答辩的考核，护理技术操作考核等内容。带教老师负责护生各项实习计划的落实。
1.3.2带教老师的准人制度
教师是临床与教学的关键环节。护生对护理工作概念形成初步理解是通过观察自己老师的工作行为形成的。老师是护生进人护理角色的指导者，她们的专业意识、学识水平、专业素质、思想品德、仪表姿态等都对学生的综合素质的培养产生巨大的影响。重新制定带教聘任制度，挑选学历高、思想进步、爱岗敬业、技术实力强的护师以上的人员担任带教老师。通过理论考试、技术操作考核等综合评定，择优选拔带教老师，同时采用双向评价机制，增加竞争机制，提高带教质量。严格带教老师的准人制度，对保侧l匝利落实带教目标，提高教学质量有至关重要的作用。
1.3.3加强带教老师能力的培养
根据临床带教实施情况，将问题汇总分析(收集资料评估阶段)，反馈到护理部及护理考核专家组，重新修订培训计划(诊断、计划阶段)，安排院内授课或观摩讲课即情境教学[4〕(实施和评价阶段)，护理部请有经验的老师做专题授课，如曾经开展的《护理病历书写中常出现的问题及分析》、《如何做好临床带教工作体会》、《重视护生观察能力的培养》等多方面内容做好带教老师的培训工作。根据护生考核结果分析其带教老师存在的问题，如根据带教老师及护生普遍存在的问题选较优秀的护生做“护理问诊”的观摩课，考核组老师进行分析、评价等形式。每年带教老师完成一定学时的带教培训课程，定期对带教老师进行技能标准化培训及考核。
2应用多形式的教学方式，提高护生的综合能力
2.1用护理程序的方法完成整体护理病历，学会应用护理程序的思维方式
每个护生进入临床实习，先有两周的基础护理实习阶段如生活护理、床单位整理、生命体征的测量等，熟悉病房环境、护理常规，了解病房护理流程及专科特点等。第三、四周按护理程序的要求选择、管理病人，实行整体护理。其中包括病人的出人院宣教，人院中有关内容的宣教。通过问诊采集护理病历、并根据现有的或潜在的身心健康问题客观地评估病人，提出护理诊断，制定护理计划，找出相应的可执行的护理措施，书写完整护理病历。通过问诊，增加了与病人接触交流的机会，逐步学会与病人的有效交流，培养了沟通能力。学会如何观察病情变化，如何应用护理方法解决现有的护理问题，增强独立思考，分析问题和解决实际问题的能力。在此期间，带教老师应加强实施护理程序过程的监督与指导，把带教工作纳人护理工作日程，对学生护理病历的采集，每项护理诊断、每项护理措施的执行应做出评价。随时检查护理措施的实施情况，不断提出实习中常见到问题，使护生的学习成为主动自觉的行动。护生应用护理程序的方法管理病人，使护生养成了良好思维方法，提高综合解决问题的能力。
2.2将健康宣教融入临床教学中，提高护生的交流沟通能力
健康宣教应贯穿护理过程的始终，运用护理程序完成健康教育全过程。在收集资料的同时评价病人健康知识的知晓情况、护理措施实施结果等。如病人不了解有关肾病饮食方面的知识，做出相应的诊断，“知识缺乏一缺乏有关肾病方面的知识”“饮食调护的需求”等，进行肾病饮食调理的指导，定出饮食食谱，有肾功能损害的病人应学会计算低蛋白饮食的计算方法，实施并评价能否按照低蛋白饮食要求执行。使病人建立一个健康的心理和行为。健康教育也是与病人建立良好信任关系的基础。在健康教育实施过程中，护生体验了护士作为护理者也是教育者〔6〕。在健康教育的同时，增加了专业知识的学习，如病人有水肿症状，应告知如何限盐、限水，其测量标准是什么。定期安排护生进行健康教育讲课，在讲课前需要到图书管、网站上收集资料，以丰富讲课内容。既锻炼了护生的表述能力，又巩固了专科方面的知识。为恰当运用语言与病人沟通，进行心理护理与健康教育打下良好的基础。加强沟通技巧的培养是护生综合能力培养重要内容。潜移默化地促进护生的专业化角色转化过程。
2.3开展多种形式的带教活动.不断提高护生分析问题解决问题的能力
2.3.1“启发式”提问〔提问是督促学生主动学习的好方法。护生回答问题不准确或不全面时不要急于告诉正确答案，而是多给护生思考的时间，通过看书或上图书馆寻找相关资料，找出正确答案，会取得事半功倍的效果。如临床上常遇到的肾病综合征病人阴囊肿大不能行走，用50%硫酸镁液湿敷;做腹部CT等特殊检查，应用口服硫酸镁药物。提问护生“如何对病人进行有关湿敷方面的宣教?硫酸镁在口服、静脉用药时的作用有什么不同?作用机理如何?”通过硫酸镁湿敷减轻甚至消除水肿的结果;口服通便达到排空肠道的目的;静脉给药取得降压之功效。加深了护生对硫酸镁药理作用的了解。不同给药途径其作用结果迥然不同。使理论知识与临床实践相结合，给护生留下深刻印象，提高了护生学习的积极性和理论知识应用的能力。
2.3.2“传授式”示教刚进人病房的护生面对病人经常感到束手无策，带教老师无论是技术操作，还是行为举止，交流技巧都应为学生做示范，做到言传身教。老师要教会护生怎么说，说什么内容，如进行疾病、药物知识、饮食疗法等健康知识的宣教;教护生怎么做，做什么，如正规护理技术操作、整理床单位、如何为危重病人剪指甲等示范动作。这种言传身教的作用，会延续到护生进人工作岗位，并起到积极的作用。
2.3.3“制度化”交班让护生参加科内晨间、晚间交班，危重、新病人、特殊病情变化病人的床头交接班，既可使护生熟悉病房工作流程，又可让学生了解病人病情变化。晨会对疑难重症病人安排常规护理内容，指出护理要点，制定的护理计划、措施等均可让护生参加思考，增加护生学习的积极性和主动性。逐步培养护生独立观察病人病情变化，总结并准确陈述护理过程的能力。
2.3.4“交流式”讨论对危重、疑难、特殊病人实行护理查房。可由学生做护理查房的主持者，介绍病人病情，床边收集病人资料，根据病人现有的情况，制定切实可行护理计划及措施，当前的护理重点、潜在的护理问题等，或针对某个护理操作演示，学生之间找出问题或讨论不明确的环节，老师可提出自己的看法，指出护生在护理查房或护理操作中的问题，做出相应评价。有利于提高护生的专科知识和技术操作水平。
2.3.5“评价式”小结通过讨论总结前面所学的，有助于护生提高思考问题的能力，养成良好的学习习惯。其形式多种多样，如临床实习阶段性小结，特殊护理操作要点小结，针对临床一类专科疾病护理观察内容，重危病人实施护理诊断、护理措施后的护理总结，出科考试通过面对面评价或反馈表形式进行总结。
2.4实施严格的考核考试.用高标准衡t护生水平
考核是促进护生学习的一种手段[5]。是护理程序中评估和反馈阶段。护生进入临床后对最初所选择的病历进行阶段性考核，及时评价带教计划落实情况，了解护生评估病人的需求是否准确、客观，提出的护理问题及采用的护理措施是否恰当。护理措施在病人身上实施的情况等。出科考核答辩是在护生完成该科实习后进行的。是护生对所选病历完整实施护理程序后最终的考核，由实施过程管理的考核组老师作为主考老师，对该护理病历提出3一4个问题，其中包括专科知识方面及护理病历内容的问题。主要依据病历中涉及的专科内容及护理病历书写中的问题。由护生做出回答。主考老师对问题回答情况做简要评判，并对护理病历中存在问题进行分析、评价。考核内容还包括简要病历陈述的熟练情况、多媒体制作内容、质量、回答问题思路、准确性等评判出病历答辩成绩。根据所选病历的专科性、护理病历书写格式、内容是否符合整体护理病历书写标准、护理问题是否有相关依据支持，目标是否符合实际。护理问题提出是否及时、全面、准确，护理措施可操作性强与否等评判出护理大病历的成绩。最终带教老师写出意见，主考老师写出意见反馈给护生，内容包括护生在实施护理程序中存在的主要问题，专科知识掌握情况，提出下阶段学习方向。
3实施护理程序教学后的思考
3.1应用护理程序教学注重过程的管理
加强过程的管理能及时发现护生学习中存在的问题.。护生在进人临床后，在了解专科基础知识的同时选择病历，所选病历要求从人院宣教开始到出院全过程。带教老师及考核组老师在全面了解该病历的基础上，检查护生收集资料及书写病历的情况，观察当病人病情发生变化时，护生在病历上的护理诊断是否及时、准确，护理措施是否得当，能否将理论知识与临床实践巧妙结合起来等，带教老师应及时做出指导，并检查护生护理措施及健康教育的落实情况。带教老师常常是兼职带教，有时忙于日常的护理工作，容易在带教工作交接、考核督查等方面出现疏漏，由此放松了对护生的管理，有些护生的护理病历未按护理程序的要求完成，考核前突击书写护理病历，忽略了全过程管理病人的护理实践工作。有些带教老师为使护生取得好成绩，通篇修改护生书写的护理病历，使护理病历评价失去了真实性，护生专业知识的学习收获甚微，没有学会按护理程序的方法书写病历，也不会应用护理程序的思维方法管理病人。
3.2护理教学评判标准有差异
护生出科答辩有一定的灵活性，每个护生接受答辩题目难易程度不同，答题效果也不同。虽有考核标准，但考核专家组老师在评判标准上仍难以统一，影响护理病历答辩成绩。实施过程管理评价的老师，在了解护生阶段性护理病历掌握情况时，往往需要多次临床考核，不是凭一次的访视就能得出评价结论来的，如护理病历书写及时情况、健康教育贯穿全程落实情况等，都需要相当的工作量才能完成。
3.3建立质t考评体系，实行“双向评估[8]”
【关键词】 PBL教学法；护理病例讨论；应用
PBL（Problem-Based Learning），即以问题为基础的学习方法，目前被认为是一种能较好地促进学生评判性思维能力的教学方法，此种教学法有利于激发学生的学习兴趣，发展自学能力，培养创造性思维，有利于学生对知识的理解和掌握［1］。我们自2010年6月起把PBL模式引入重症护理病例讨论中，收到较好的效果，现报告如下。1 对象与方法
1.1 调查对象 为2010年6月-2011年6月参加过12次重症护理病例讨论10名护理人员，年龄23-36岁，平均27岁；学历中专3名，大专4名，本科3名；职称主管护师2名，护师4名，护士4名。
1.2 方法 2010年6月-2011年6月每月组织一次病例讨论，讨论后通过问卷的形式进行效果评价。
1.2.1 PBL病例讨论 ①选择问题：组织者选取病房中疑难、重症作为讨论对象，提前2天将讨论的重点问题告知护理人员；②收集资料：护理人员按职称结构分3组，根据病例进行资料的搜集，可查阅有关文献资料或网上检索有关内容的最新护理动态；③以问题为基础的讨论：采取小组共同讨论的形式，每组根据收集的资料结合患者的信息分析问题，提出可能采取的措施、建议或解决方案；④相互交流、形成解决护理问题的方案；⑤汇报病例讨论的结果。
1.2.2 评价内容 使用自编问卷调查，问卷共5个条目：包括护士对患者病情观察能力、护理措施的落实、及时发现分析问题能力提高、思考和解决问题的能力、主动学习热情。每个条目为3个级别：显著、一般、无。
1.2.3 评价方法 由专人发放问卷，共发放60份，收回55份，有效收回率91.7%。
1.2.4 统计学方法。2 结 果
实施护理业务查房后护士综合素质的自我评价情况，见表1。
表1 实施护理业务查房后护士综合素质的自我评价情况(n=55) 例(%)
项目 显著 一般 无
对患者病情病情观察能力提高 42(76.3) 5(9.1) 8(14.5)
患者护理措施落实的程度 38(69.1) 18(32.7) 4(7.2)
及时发现分析问题能力提高 35(63.6) 12(21.8) 2(3.6)
思考和解决问题的能力的提高 29(52.7) 20(36.4) 6(10.9)
主动学习热情提高 42(76.3) 10(18.2) 3(5.5)
问卷调查结果显示，多数护士认PBL教学法进行护理病例讨论能提高护士的学习兴趣，能提高分析问题、解决问题的能力，对患者病情病情观察能力、对患者护理措施落实的程度提高。3 讨 论
3.1 PBL的目标［2］
3.1.1 逐步培养理解问题、调查问题、探究问学会以全面而系统的方式解决类似的问题。
3.1.2 培养学生自主学习的意识和能力。自主学习是元认知的一种形式，主意识到：要解决所面临的问题，需要哪些条件，如何制定策略去跨越其间的鸿沟等。
3.1.3 掌握灵活的概念和知识
3.2 PBL教学法的病例讨论优势
3.2.1 激发护理人员学习积极性 护士在实施护理的同时锻炼护理评估的基本技能、思考问题的方式，践行护理措施，观察实施的效果。这个过程利用护士在护理个案的过程中形成基本的临床思维。在一个典型的病例讨论中，护士或者主查者提出问题，问题紧紧围绕病人的病因、临床表现、辅助检查及护理展开。临床案例结合PBL教学法目的在于提高护士思考问题、分析问题和解决问题的能力，培养临床思维的过程［3］。
3.2.2 锻炼了护理人员的临床应变能力 PBL教学法采用“先问题、后学习”、多种教学途径相结合的教学策略［4］，讨论和实践紧密结合起来。通过对问题的理解和自学，启发全体人员参与，人人开动脑筋，各抒己见，提出自己的观点和看法，变被动参与讨论为积极主动地参与发言，提高病例讨论的效果。
3.2.3 培养了护理人员之间的协作精神 在讨论过程中，每位成员都要承担一定的责任，要发挥各自的作用，通过这种方法，让每位护理人员理解集体的力量大于个人力量，以加强团队协作精神。4 小 结
护理病例讨论模式需要不断探索、逐步完善。在护理临床工作中学习是永无止境的。临床案例讨论结合PBL教学法，可提高护理人员全面掌握知识及临床思维能力的培养，能提高临床护理质量。
参考文献
［1］ 张红霞，成守珍，伍淑文，等.PBL护理查房对护士评判性思维能力影响［J］.中国护理管理，2009，9(4)：59-60.
［2］ 董欢.网络环境下PBL的教学辅导策略及其行动研究［D］.西南大学，2008，(4)：7.
【关键词】循证护理；剖宫产；临床应用效果
基于剖宫产患者的临床特点，笔者为详细了解分析循证护理在剖宫产护理中的临床应用效果，特选取我院在2012年1月至2012年12月收治的152例剖宫产患者的临床资料进行研究分析，研究结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院在2012年1月至2012年12月收治的152例剖宫产患者，患者平均年龄为27.51±1.03岁；84例为初产，68例为经产；并按患者住院尾号分为参考组和对照组，各为76例，对比两组患者基本资料，没有显著差异性，无统计学意义（P>0.05），可进行对比。
1.2 方法 对照组患者采用常规临床护理措施进行护理，治疗组患者在此基础上加以循证护理措施进行护理，对比两组患者护理效果。
护理人员依据参考组患者特点及心理状况，对其成立相应的循证护理小组。该护理小组在责任组长的带领下，通过搜集富含权威的资料，为患者制定较为科学的护理流程，进而为患者提供有效的护理措施。①饮食护理：护理人员给患者及其家属实施健康教育，告知其饮食对身体恢复的重要性，避免出现精神差、低血糖及产后体质恢复慢等现象。且在患者实施手术分娩后6小时，指引其饮用少于平常一半的水，观察患者饮食后病情，提高患者生活质量；②疼痛护理：护理人员应及时了解患者疼痛状况，并对其进行评价、治疗，减轻患者术后疼痛感，如护理人员指引患者保持正确姿势，有效减少腹部肌肉紧张状况，在其咳嗽时，双手轻压切口，进而可有效减轻振动带来的疼痛。同时在拔除镇痛泵时，护理人员应密切关注患者临床特征；鼓励患者活动，进而可早排气、排尿，促进子宫收缩，降低腹部切口张力；③心理护理：在患者入院后，护理人员同患者之间建立良好护患关系，积极同患者进行交流沟通，减轻患者出现紧张、焦虑及恐惧等不良情绪，促使患者积极配合医护人员工作，提高手术成功率等。
1.3 观察指标 观察两组患者产后出血、伤口感染、伤口液化及肺炎状况[1]。
1.4 统计学分析 本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理，计数资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P
2 结果
2.1 对比两组患者术后出现并发症发生率
参考组患者术后出现并发症发生率为3.96%，对照组患者术后出现并发症发生率为28.96%，对比两组患者术后出现并发症发生率，参考组患者出现并发症发生率显著低于对照组患者，有统计学意义（P
2.2 对比两组患者出现疼痛状况
对比两组患者出现疼痛状况，参考组患者疼痛难忍率显著低于对照组患者，有统计学意义（P
3 讨论
伴随着医学技术的发展，剖宫产术逐渐应用在产科临床上，可有效解决难产及产科合并症等问题，挽救产妇及婴儿的生命[2]。但在对患者实施剖宫产时，患者及其家属极易出现焦虑、紧张等不良情绪，进而影响手术效果。基于该种现象的出现，在对患者实施剖宫产手术时，护理人员应给以患者相应的护理，有效减轻患者不良情绪[3]，从而提高手术治疗效果。常规临床护理措施主要是给予患者常规治疗护理，如密切观察患者生命体征、指导患者母乳喂养及饮食营养等，该种护理措施没有充分考虑患者心理状况，进而不能有效减轻患者在实施剖宫产术前、术中及术后出现的不良情绪，不能促使患者积极配合医护人员工作，影响手术效果[4]。同时，传统的常规临床护理措施没有对出现的护理问题进行认真、科学的研究分析，因此，在对患者实施护理过程中，不能有效解决出现的问题，降低患者出现并发症发生率等。基于该种现象的出现，常规临床护理措施不能很好满足患者的需求。
循证护理措施可很好避免常规临床护理措施出现的弊端，该种护理措施为一种依据患者出现的护理问题，精心制定出的护理计划。循证护理在临床上主要是以出现的护理问题为线索，寻找同该问题相关的研究结果及研究文献，将其作为制定护理措施的主要依据，进而为患者制定出有效、可靠及实用的护理措施，有效提高患者对护理满意度及护理人员护理工作质量[5]。实用循证护理措施的实施，可有效降低患者出现并发症发生率，促使患者早日康复。
研究结果显示，循证护理在剖宫产临床上效果显著，可有效改善患者临床症状。本次研究中采用循证护理措施进行护理的参考组患者，其术后出现并发症发生率为3.96%，疼痛难忍率为15.79%；但采用常规临床护理措施进行护理的对照组患者，其术后出现并发症发生率为28.96%，疼痛难忍率为72.37%。
对比两组患者术后出现并发症发生率及疼痛难忍率，存在显著差异性，P
参考文献
[1]蒋中俊.初产妇自然分娩的循证护理研究[J]. 中国医药指南，2011，6（6）：520-521.
[2]刘月梅.300例剖宫产术的循证护理及体会[J]. 中国医药指南，2013，11（20）：1324-1325.
[3]黄俐杰.循证护理模式在改善妊高征剖宫产产妇不良情绪中的效果研究[J]. 中国医药指南，2012，3（17）：674-675.
关键词 护理 风险管理
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.308
护理风险是指在护理过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性。护理风险管理是指护理系统有组织地、系统地消除或减少护理风险对患者的危害和经济损失的活动。换而言之，它是通过护理风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少护理风险的发生。
健全临床护理风险管理机制
制定科室护理风险管理计划：首先识别护理风险，对照《医疗事故处理条例》和配套文件，查询文献等相关知识，查找科室安全隐患，分析出现过的问题和教训，识别并确定目前存在的和潜在的护理风险问题，如给药问题、抽血问题和压疮问题等。
明确护理风险管理职责：在护理部的领导下，护士长负责具体护理风险管理，科室成立风险管理小组，组长及时了解、掌握各种相关信息；科室定时召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患。提出有针对性的防范措施，实施护理质量的监控；护士长负责及时收集本科室现存的和潜在的护理风险信息，罗列在护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，并采取相应对策。
重新修订科室相关护理制度，制定安全管理制度：对照《医疗事故处理条例》及医院管理年评审文件，分析存在的护理风险。制定了《节假日安全管理制度》，重点强调节假日期间要注意人员配备、急救药品储备等问题，规范节假日期间须严格管理的护理薄弱环节；制定病区各种风险预案，如输血风险管理、患者跌倒的防范对策、化学药物渗出的预防和处理等，规范了突然停电时呼吸机等危重患者处理的方法及程序；建立护理告知、签字制，对特殊患者、特殊情况实施家属告知签字制。
不断加强护理业务质量建设：必须全面抓好护理业务质量建设。为防止出现皮肤护理问题，护士评估患者皮肤情况对褥疮高危因素的患者实行“褥疮预备制”，入院患者带入的褥疮实施“报告制”等。我科列出各项护理技术操作中易出现的安全问题及防范措施，组织讲课、考试和临床提问。
细化并规范护理过程管理：通过分析护理的每个环节和过程，发现以前没有出现问题的某些环节和过程，仍存在潜在的护理安全隐患和护理管理的薄弱点。制定了本科“意外事件护理预案”，明确护士发现风险事实或潜在风险的因素，应采取相应对策并调查、记录、汇报。如发现患者突然摔倒或有自杀倾向时处理报告程序，制定患者安全管理规定，预防烫伤、坠床、摔伤等意外伤害。
规范护理物品、仪器的应用与管理：由于仪器或护理用品的质量问题也会造成直接或间接护理问题的发生，我们注重了解各种护理物品的质量，及时发现问题，分析原因，规范更换或增加护理物品的管理程序，制定各专科仪器操作程序卡并挂于仪器旁，实行科室护理物品质量问题的检查制和报告制。
加强护理风险监控：护士长经常巡检、督导护士工作与制度落实情况，检查危重患者护理完成情况，经常到病房调查护理服务态度，广泛征求病员及家属意见和建议，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。风险管理小组定期或不定期监察护理风险，定时召开风险管理会，讨论风险的危害因素及动态，提出整改措施，每月召开安全工作会议，通报检查情况及进一步防范措施。
持续质量改进：每月均要分析护理过程和环节评价、监测护理风险管理的可行性和有效性，寻找护理安全隐患，寻找改进的机会与环节，制定预防措施和纠正措施。当发现安全隐患时，与护士一起查找原因，然后采取相应的对策，当科室出现差错时，不是批评出差错的护士，而是采取引导、帮助的态度，找出发生问题的原因后，采取相应对策，制定预防和纠正措施，从而进一步完善科室的相关规定。
加强护士风险防范意识和培训工作
面对护士法律意识不强，防范护理风险的能力弱，在健全护理管理制度的同时，从提高法律意识入手，全面培训护士，并组织了相关内容考试，医院专门聘请了医疗律师进行专题讲座，及时通报其他医院有关安全的信息，组织医疗、护理纠纷的个案分析会等，使其充分认识到严格执行法律、法规、规章、常规就是在履行法律职责，在科内开展护理风险讨论会，要求护理人员每人发表意见和建议，使每位护理人员融入这项工作中，通过这些活动不断加强护理人员的法律意识，增强护理人员的责任感和诚信度，提高护士防范护理风险的意识和能力。
