时间：2023-03-24 15:53:56
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇精神病护士论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
学习班的内容主要有讲义授课和论文交流分两大部分,讲义共有10个课目，如精神病护理学进展；睡眠中危急状况的识别与护理；精神（心理）护理文书相关问题；护士身心健康的维护；护理科研中的科研——选题技巧等内容。
通过学习，使我受益匪浅，简述如下：
一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。
1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利；任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。
2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。
3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。
4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。
5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。
6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。
8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。
9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。
10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。
11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。
12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。
13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。
14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急状况的识别与护理
怎样看病人睡觉？
护理要点：
1、对所有病人的身体状况、病情、主要用药都要有一定了解，对睡眠过程中有可能发生的紧急情况有预感性。
2、重视对睡眠的观察：“窗口”，有无主观性失眠、有无打鼾及鼾声特点、有无表情和动作异常等；
3、与医生做好沟通，及时反应病情变化、“清醒”地执行医嘱；
4、重点病人的护理：睡姿、防护、观察生命体征和引流搐等；
2、做好解释、安慰和心里支持工作；
3、重视自身的睡眠；勿误导患者。
三、护理文书相关问题中的病情记录常见缺陷
欠准确：如；护理记录为“发现患者呼吸困难，要求吸烟，在大厅行走。”医生记录：“患者自诉呼吸困难，要求护士给烟抽就好，未见呼吸急速，缺氧表现”；
欠具体：如护理记录为“已认真检测心率、心律”，但没有具体的心率值和心跳节律的记录。
用词不当：如“未见抽搐行为”。“情绪不协调”。
抄袭检查结果没有护理意义：有时还抄错，例如：心电图报告非特意性st—t异常，护士写成“特意性st—t异常”。
语句组织欠妥，造成错误意思：“仍有饮酒欲望，按医嘱予凯西来利血生，沙肝醇等药治疗”。
欠全面：记录中有防压疮护理，但没有写皮肤情况。
病情观察无连惯性：例如；一些药物不良反映、腹痛、咽痛等情况，无跟踪记录。
护理措施不彻实际：例如“四肢肌张力高，已瞩病者放松”。患者便秘写：“瞩多饮水”，建议改为“督促病人多喝开水，或瞩陪护予多喂开水”。
自暴滥用约束：例如：“病者主诉没有不适，已告知医生，未见三防行为，按医嘱予2条短带保护性约束”。保护性约束没有医嘱，解除约束后，未停医嘱。保护性约束病人无跟踪记录。
语句欠条理，表达不清楚：例如“三脂偏高，戒糖饮食”。
特殊病情没有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，没有交班。
记录用方言：如：“烂饭”。
在疾病高峰期，护理措施为向病人讲解相关精神病知识，不适宜。
护理记录过期、留空行、字体太小、字体不能辨认、签名字迹不清。
四、护士身心健康的维护
（一）提高管理者的支持
是影响个人工作满意度和心里健康最有效的方式。
1、维护护士人才身心健康的基本对策；
（1）制定特殊岗位的人才政策；
（2）推行一线留人的优先对策；
（3）解除后顾之忧的保障措施；
（4）维护身心健康的咨询机构；
（5）提供调控护士人才职业心态的良好环境氛围。
2、注重护士心理、社会、伦理等方面知识的教育：*
（1）注意提高在职护士，尤其是基层医院的社区保健护士与人沟通的技巧，加强护士心理卫生保健知识教育，掌握自我心里调适技巧。
（2）在发生各种冲突时，找有类似经历的同事，关心自己的亲属或朋友倾诉，使自己的苦恼得到宣泄、疏导而减轻精神压力。
（二）护士心理健康自我维护的措施
1、培养乐观的阔达的人生态度；
2、加强学习，提高自身的心理品质；
3、调节好自己的情绪；
4、创造良好的人际环境；
5、社会舆论的正确导向；
6、生活中注意劳逸结合。
论文交流部分，有两篇交流论文使我有深刻的体会，
1、带教精神科新护士的体会：
由xx市第三人民医院临床担任护士带教工作的护士所写。我也有担任护士带教工作，所以对于这篇论文特感兴趣，通过论文交流学习，我更加清楚地认识到随着社会竞争越来越激烈，人们的压力也越来越大，精神病的发病率也随之增大，因此，拥有一支高素质的精神科护理队伍显得越来越重要，而带好每一名新护士是重要的起点，只有基础打好了，才会有高素质的人才出现。要把带教工作做得更好，就要不断学习，只有不断提升自我，才能提高自己的教学能力；才能满足新护士的各种学习需求。
-----医院精神科护士长个人工作总结
***同志，新余第二医院精神科护士长，作为精神科的护理领头人，她带领精神科的全体护士设身处地的为病人着想，脚踏实地的为病人提供安全、真诚、细致入微的服务。做到急病人之所急，想病人之所想，谋病人之所需，尽自己所能最大限度满足病人生理、心理和社会的合理需要。在此岗位上一干就是十几年，在院领导的正确指导和大力支持下，取得了一定的成绩，也赢得了病人、家属及社会各界的好评。2007年和2009年被评为新余市优秀护士。
精神科护理工作是一个极普通且平凡的工作，但它具有护理和管理的特殊性。***同志以前是一名综合科护士，没有学过精神科护理学，更不懂精神科护理管理，为了管理好精神科护理，2004年由医院派往江西省精神病医院进修学习。当时她的女儿在读高中，丈夫在深圳，但她毫不犹豫地接受了任务，进修期间，女儿只好住校。通过进修学习，她掌握了精神科的管理及护理的相关知识，大大提高了自身素质，对精神科的护理管理起了非常重要的作用。
一、在护理管理方面：精神科属于一个特殊的科室，因为精神病人存在认知、情感、意志行为等方面的障碍，随时都有可能发生自杀、自伤、冲动伤人、毁物、外逃等暴力行为。虽然在管理上建立了一系列的安全管理制度，但意外情况还是会发生的。如：2009年10月3日在开放病人时，***发现一男病人突然逃跑，立即追过去，当时病人已攀爬到3米多高的围墙处纵身跳下，她也毫不犹豫地跟着跳下去，直至追到病人时，才感到右腿疼痛肿胀厉害，脸上、手上和身上多处摔伤，后住院治疗诊断为：右大腿软组织挫裂伤。事后有人问：“那么高的围墙，你怎么敢跳下去？”她说：“当时只是担心病人的安全，一心想把病人抓住，其他的什么都没想。”
为了提高护士的积极性，她制定了精神科护士考核制度并认真落实、检查，每月对护士进行全面考核一次，考核结果直接与奖金挂钩。这样大大提高了护士的积极性和主观能动性，使精神科的护理质量有了很大的提高。
二、在护理学习和提高方面：多年来***同志一直努力学习、钻研精神科护理的理论和专科护理操作技术，另外经常组织讲课、考试，使全科护士的专科护理水平上了新的台阶，提高了全科的护理质量和服务水平。2009年她带领的精神科被评为全院护理质量优秀单元和护理服务先进科室。2008年以来她一直承担着新余学院医学护理系精神科护理学的教学任务。得到了学校师生的广泛好评。
在护理研究方面：她积极撰写护理论文，其中的《酒精所致精神障碍病人护理探讨》于2008年在《中外健康文摘》第5卷第9期发表。
三、在护理工作方面：十几年来她虽为护士长，但不管什么事情都是以身作则、身体力行。精神病人很多生活懒散、缺乏自理能力，需要护士督促、协助和帮助料理。2006年省运会在我市召开，为整顿市容市貌，救助站和公安部门先后将50余名流浪乞讨、无人监管的精神病人送我院收容治疗。病人个个蓬头垢面、臭气熏天，身上发出恶臭味，***就带领护士帮他们理发、洗澡、更衣、喂饭。有一次给一个病人喂饭时，病人突然发生冲动行为，朝她头上、身上猛击数拳，打得她鼻青眼肿。她并没有责怪病人，因为她理解病人是因紧张、恐惧、害怕所致，仍然一如既往地用爱心温暖着病人。救助站的护送人员看了感动地说：“胡护士长，像你这样不怕脏、不怕累的人现在很少了。”而三招只是淡然地说：“这些病人是社会的弱势群体，更需要我们的关心和帮助，我是心甘情愿帮助他们的，这也是我们的工作。”***同志是这样说的，也是这样做的，对每位病人她都尽心尽力去照顾他们，时刻注意并保护他们的住院安全。她经常巡视病房，观察病人病情、及时发现病人的病情变化并给予处理，防止意外事情发生。很多精神病人合并躯体疾病且被精神症状所掩盖。例如：有一次正当她帮助病人生活料理时，发现病人正捂着肚子，经过仔细观察，病人被诊断为肠梗阻，并及时得到相应的处理。还有一次，她晚上巡查病人时，发现床边有咖啡色的呕吐物，及时通知医生，经检查发现病人为上消化道出血，避免了发生大出血。这类事情很多很多……同时，她还经常与病人聊天、谈心，了解病人的心理需求，给予病人合理的帮助和精神上的支撑，很多病人都亲切地称她为“护士长妈妈”。正因为她对工作的严肃认真和对病人真挚的爱，多年来精神科在护理上未发生重大的护理差错、事故。
四、在医德医风方面：对病人及家属服务热情、周到，耐心解释病人及家属提出的相关问题。得到了病人及家属的认可。有些家属为了表示感谢，给她送了红包，她都会委婉地拒绝或为病人代缴住院费。2009年12月有一病人家属送给她1000元红包，推了很久仍推辞不掉，只好由医务科归还病人家属。
一、围绕创建三级精神病专科医院，积极开展工作
（一）根据市卫生局制定的“三级精神病专科医院”的评审标准要求，今年2月份，护理部组织全院护士长再次认真学习每一项的评审标准，要求各科室按照各项要求完成每一项工作。
（二）加大护理质量自查力度，认真落实整改措施，提高护理质量，护理部护长不定期检查病区的各项护理质量，对存在问题及时进行整改，通过检查整改再检查整改的程序狠抓各项护理工作，使护理质量得到持续改进。
（三）加强护理人员应急能力，组织全院护理人员学习各项应急预案，并进行模拟练习，不断提高护理人员的应急水平。
（四）认真抓好各项护理文件的书写质量，组织护士长学习新的**省临床护理文书规范，各科室能严格按照《**省病历书写规范》的各项要求进行书写，做到及时、准确、如实记录病人的动态情况，为病人的诊治提供可靠的依据，有效防范医疗纠纷的发生。
二、加强安全管理，确保病者安全
护理部定期召开护士长安全管理会议，并定期到各科室进行护理行政查房，查找安全隐患，督促改进。在管理中做到护理安全工作常抓不懈，层层把关，责任落实到人，切实做好安全管理工作，有效防范安全隐患，保障病人安全。各科室护士长把安全检查工作作为一项日常重点工作来抓，及时检查病区的环境，消除一切安全隐患，确保了医疗护理安全，保障病患者生命安全。
三、加强护理管理及深化护理服务意识
（一）加强病区护理管理，提高护理质量。各科室护士长根据病床的设置，设立护理责任小组，由科内主管护师及护师担任小组长，负责本组护理质控及督促。护理部根据医院发展的需要，结合临床科室持点，不断完善护理质控制度，修订护理人员考核细则，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、分级护理、消毒隔离工作、护理文件的书写及各科室的护理质量等。
（二）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，按要求开展质控活动，明确分工，责任到人，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量。有检查记录、分析、评价及改进措施。各科室护理措施完成率达90%以上，保证了护理质量持续改进的有效性。
（三）对护理质控中发现的问题，及时反馈，召开全院护士长会议进行讨论及分析，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、拿出有效的整改措施。护士对存在问题和改进措施的知晓率达100%。
（四）各科室做好急救药械的管理工作，每班交接时认真核对急救物品、药品、设备做到“四定”，及时补充急救药品，帐物相符，做到完好备用，确保其完好率达100%。
（五）加强护理文书质量管理。护理部不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查，并对每份病历进行了终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，形成护理小组长、护士长、护理部三级控，严格把好护理病历书写关。1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到了95.61%。
（六）强化动机，培养责任感，发扬“主人翁”精神，人人参与管理，充分发挥每个人的优点和积极性，使每人都能主动投入到工作中。强化主动服务意识，提倡“微笑服务”，礼貌招呼，文明用语，热情接待，细心介绍，尽情关注。
四、积极做好护理中期评估工作，加强组织管理，发挥团队核心战斗力
（一）成立组织机构，制定实施方案。为贯彻落实**省卫生厅颁发的《关于开展**省护理事业发展规划中期评估工作的通知》的要求，护理部制定健全可行的实施方案。邀请护理专家授课，使护理人员了解护理中期评估工作的重要性，分析要点，对照标准，制定和更新了护理工作流程和指引。（二）加强政策学习，保障工作开展。护理部组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程，并对照《护理中期评估标准》的要求进行了自查自纠，进一步规范了护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理中期评估工作的开展，在11月12日护理中期评估工作中，我院的护理工作得到市护理专家的认可。
五、健全管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量
一年来，我院护理工作统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。
（一）完善护理管理体系建设，加强层级管理。
1、重新修订护理管理委员会。以“业务主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。
2、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。
（二）加强培训，理顺管理流程。
今年分两批安排全院护士长参加**市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。
（三）勇于探索，突出专科特色。
统一管理标准，强调制度管理。护理部结合专科护理的实际及时修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引。为适应现代护理工作的要求，护理部指导老年一科率先开展apn排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、总结经验，目前3个老年科室开展了apn排班、层级护理（护理组长—护士—助护）、应用护理专科单。apn排班解决了护理不中断，减少交班次数，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。
六、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍的综合实力
人才队伍的建设是护理综合实力的体现，是护理生产力的重要要素。一来年，护理部围绕队伍建设的目标通过教学、进修、讲座、交流、技能竞赛等形式不断加强在职护士综合能力。
（一）接受江门中医药学见习护生463人次，带教实习护士12人，荻海医院进修护士1人；接待护理同行来院参观87人次，接待卫校生来院做义工438人次。
（二）选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。
（三）举办院内护理业务11次，护士服务礼仪培训1期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班1期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共968人次参加听课。
（四）护理部为了使护理人员的文化层次再上一台阶，举办了为期3个月的护理英语培训班，邀请专业英语老师授课。全院护理人员涌跃参加听课，这将为明年我院选拔护士参加全省精神科护理专科护士赴港考试打下了外语基础关。
（五）不断强化护理人员的护理操作技能。举办护理技能培训班2期、护理技能竞赛1次，并邀请中心医院护理和市护理学会护理专家作操作培训指导和评委。今年4月，护理部选派曹九英护长、岑洁容护士参加市卫生局主办的护理操作技能竞赛，取得了理论并列全市第一名、总分第三、第五名，获得了“江门创新能手”称号，曹九英护长还代表市参加省技能竞赛获得了理论三等奖和技能优秀奖。
（六）选派老年精神一科王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《**省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。
（七）为配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，护理部加强对毕业五年内护士的规范化培训。狠抓新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，病区护长每月考核护士操作，护理部组织全院护士进行理论考试，参加人数为100%，全院平均成绩93.5分，合格率为96.7%。
七、改进服务流程，改善服务态度，切实做到以病人为中心
（一）优化护理人员结构、合理配置护理人员。护理部根据医院实际合理分配护理人力，老年精神一科积极配合护理部工作，克服困难，抽调护士到门诊注射液室帮忙，确保了注射室护理人员的配备。各科室能根据科内工作量实行弹性排班，从主观方面及时解决病人需要，并且美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的场所。
（二）精神科克服人员紧缺，临床工作繁忙等诸多困难继续开展精神病人社区防治工作和出院病人的随访服务。1-11月，各病区完成出院病人电话回访人3891人次，家访271人次，回访率达93.2%。在随访服务过程，得到病人及家属对护理工作的表扬多次，也收到许多合理的意见及建议。
（三）护理部每季度进行护理满意度调查，参与满意度调查的病人数达748人次，平均满意度98.32%。对调查中病人认为不满意内容，要求科室提出整改意见并作为下一轮考核的重点。
（四）一年来，在全院护理人员的共同努力下，我们的护理质量有了较明显的提高，护理过失比去年同期下降11.2%,有效投诉为0，护理满意度比去年提升1.34%，收到病人的表扬信5封，锦旗12面，口头表扬多次。
八、注重护理文化建设、打造团队核心凝聚力
护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心凝聚力的表现。通过建立团队文化，创建学习型团队不断打造护理团队核心凝聚力。护理部带领全体护士在护士节、重阳节、精神卫生日精心策划文艺汇演、演讲比赛、护士征文比赛及重阳敬老、精神卫生日等大型庆典活动，活跃护理文化氛围。强化护理团队意识，展现护士风采。
（一）为迎接医院“三级”评审，进一步提高护理操作技能，于3月底举行了全院女职工进行静脉输液护理操作技能比赛。比赛决一、二、三等名，并选拔前2名参加**市卫生系统女职工护理操作技能大赛，曹九英、岑洁容2名选手理论成绩并列全市第一，技能竞赛总分获得全市第三和第五名的好成绩，我院护理部获优秀组织奖，并接受市总工委、市卫生局、市护理学会颁发荣誉证书。
（二）护士节前夕在全院范围内开展了“我对人性化服务的理解和对策”征文比赛和“优秀护士”的评选活动，6名护士分别获得一、二、三等奖，给予王桃、曹九英、冯锦妹、冯锦解、王莉、林连英、岑洁容、吴淑华、彭晓梅、梁顺艮、梁丽卿、文英十二名护士被授予了**市第三人民医院2008年度“优秀护士”称号，林连英、岑洁容获市“优秀护士”称号，王莉获市“优秀护士长”称号，这对全院护士都是一种激励和鼓舞。
（三）2009年5月11日晚，在医院会议大厅，举办了以“以人性化服务”为主题的护士演讲比赛和表彰大会。大会对在系列活动中涌现的先进团体和个人、优秀护士进行了颁奖。
（四）今年重阳节，护理部按照院长办公会议要求，制定活动方案，精心策划了院内院外“温馨重阳节，情暖老人心”活动，与各职能科室分工合作，在迦南社区开展慰问老人义诊、邀请市退休老人来院座谈以及院内举办大型文艺汇演活动，展示了我院护理人员多才多艺的另一面。
九、护理人员出色完成各项护理工作
（一）1-11月全院共收治了住院病人1467人次，出院1328人次，一级护理144433人次，理发1539人次，鼻饲2408人次，皮下注射519人次，灌肠166人次，换药74339次，抽血21694人次，静注2640人次，静脉输液16239人次，肌肉注射64089人次，皮试519次，导尿209人次，冲凉109949人次，口腔护理13469人次，会阴冲洗11429人次，膀胱冲洗21065人次，吸氧4810人次。
（二）护理人员撰写护理论文8篇，参加省护理学会学术交流5篇，参加全国学术交流2篇。
【关键词】 复合性国际诊断交谈表;轴Ⅰ障碍用临床定式检查;信度;效度;精神障碍
中图分类号:R749.04 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0021-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.005
Community-based evaluation of the reliability and validity of Chinese version of
Composite International Diagnostic Interview-3.0
HUANY Yue-Qin1,XIE Shou-Fu2,LU Jin1,Xu Jun-Ting2,DANG Wei-Min1,
LI Yi2,LIU Zhao-Rui1,CHI Rui1
1 Institute of Mental Health,Peking University,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health
(Peking University),Beijing 100191
2The Seventh People's Hospital of Dalian City,Dalian 116023
Corresponding author:HUANY Yue-Qin,E-mail:huangyq@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To evaluate the test-retest reliability and validity of Chinese version of World Health Organization Composite International Diagnostic Interview version 3.0(CIDI-3.0)by community-based study.Methods:Among 202 subjects from Dalian city,with the clinician-administered Structured Clinical Interview for DSM-IV(SCID),102 patents were diagnostic as mood disorder,anxiety disorder,schizophrenia or psychotic disorder and so on.All of the patients and the other 100 subjects without mental disorders as the control group were interviewed blindly by CIDI-3.0 to test the validity of CIDI-3.0.Ten patients among them were interviewed twice independently in a 7-day interval to evaluate the reliability of CIDI-3.0.Results:(1)For the screen section,the sensitivity values of different mental disorders ranged from 60.4% to 93.1%,while the specificity values from 33.6% to 92.7%.The positive predictive values were from 60.1% to 95.1%,and the negative predictive values were from 68.1% to 93.7%.(2)For different mental disorders,the specificity values ranged from 97.1% to 98.9%,while the sensitivity values were from 33.3% to 70.3%.Positive predict values were from 66.7% to 95.7%,and negative predictive values were from 87.7% to 95.4%.(3)The consistency was 0.78 in any mental disorder.(4)For test-retest reliability,kappa values ranged from 0.737 to 1.0.Conclusion:By clinical reappraisal,the Chinese version of CIDI-3.0 has satisfied validity and reliability.The screen section has high sensitivity,while the diagnostic sections have high specificities.That indicates that CIDI-3.0 is acceptable as a validated instrument for community survey on mental disorders.
【Key words】 the Composite International Diagnostic Interview;Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis;reliability;validity;mental disorder
世界卫生组织(WHO)自1986年定式诊断性检查工具“复合性国际诊断交谈表(the Composite International Diagnostic Interview)”以来[1-2],已有26种常用语言的版本,全世界有7个经WHO授权的CIDI培训中心,约25万人接受了CIDI的访谈,是WHO推荐的精神疾病流行病学调查专用工具之一,在国内用于多项大规模精神障碍流行病学调查也获得了满意结果[3-4]。北京大学精神卫生研究所作为世界卫生组织精神卫生研究和培训协作中心北京中心和世界卫生组织授权中文版CIDI培训中心对CIDI-C2.1中文版进行了临床及社区测试[5-9],证实其具有较好的信效度。本中心对 CIDI-3.0中文版的临床测试结果表明该问卷重测信度好,用于焦虑障碍的诊断和筛查价值高,用于重性抑郁障碍及精神病筛查效果较好,诊断效果更好[9]。为评价CIDI-3.0用于社区研究的信效度,在2006年大连市精神障碍流行病学调查的基础上,进行社区试测研究。
1 对象与方法
1.1 对象
在2006年大连市精神障碍流行病学调查中抽取的年满18岁的调查对象中获得的社区精神障碍患者为研究对象,严重精神发育迟滞、严重痴呆、急性精神病等不适用CIDI-3.0的患者除外。病例组选择:经CIDI-3.0访谈任一疾病单元有阳性结果的调查对象,再由精神科医生使用美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)轴Ⅰ障碍用临床定式检查(研究版)(SCID-I)[10],确诊社区患者共102人,其中包括心境障碍46人、精神病15人(精神分裂症、其他精神病)、焦虑障碍26人、物质使用障碍15人。对照组选择:该调查中5%阴性复查的社区调查对象,选择与病例同地区、同性别、同年龄(相差不超过5岁)的社区居民共100人。以美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)为诊断标准进行评价。
以102例确诊为单一种类精神障碍患者为病例组,由于部分精神障碍患者存在临床共病诊断,故将其他精神障碍归入非患者的对照组,以利于评价CIDI-3.0对各类精神障碍的区分度。将病例组与正常对照和其他精神障碍两种对照组诊断结果进行比较。
本研究方案经过了北京大学精神卫生研究所独立伦理委员会审查批准,所有受访者均签署书面知情同意书,自愿参加本研究。
1.2 工具
测试工具:复合性国际诊断交谈表-3.0(the Composite International Diagnostic Interview,core version 3.0,CIDI-3.0),由世界卫生组织、美国哈佛大学、密歇根大学共同编制。CIDI-3.0分为两部分:筛查部分及诊断部分,由北京大学精神卫生研究所翻译。
诊断工具:以美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)轴Ⅰ障碍用临床定式检查(研究版)(Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis,SCID-I)为诊断的金标准。该半定式问卷原作者为First和Spitzer等,由四川大学华西医学中心附属第一医院心理卫生研究所张波译,刘协和审校。
调查员一致性评价方法:对精神科临床医生、精神科护士及医学院在校研究生共24名调查员,进行严格系统的CIDI-3.0培训。调查员一致性评定方法是24名调查员一起分别对10名患者进行逐一访谈,即每1名患者接受访谈1次,24名调查员同时记录,每名调查员练习访谈记录10次。
重测信度评价方法:对10名患者分别由同一名调查员间隔1周,进行2次CIDI-3.0访谈。
效标效度评价方法:对102名患者及100名非患者进行CIDI-3.0访谈,由接受统一培训的精神科副主任医师,根据DSM-Ⅳ的定义和标准,采用金标准SCID-I对所有对象进行临床评价。
1.3 资料收集和统计方法
专人检查、回收完成的CIDI-3.0量表,经CIDI-3.0计算机诊断软件处理,获得DSM-Ⅳ诊断系统提供的每个研究对象的诊断结果;使用SPSS11.5软件包进行整理和统计分析。鉴于CIDI-3.0未对物质使用障碍者进行诊断,故本次分析未包含对物质使用者的结果报告。
2 结 果
2.1 研究对象一般情况
所有研究对象均能理解问卷条目,完成时间为30~150 min。对患者组与非患者组作性别、年龄、受教育年限的均衡性检验,患者组102例,其中男34例,女68例,平均年龄(42±13)岁,受教育年限(13±3)年;非患者组100例,其中男40例,女60例,平均年龄(40±11)岁,受教育年限(12±4)年。两组比较差异均无统计学意义(Ps>0.05)
2.2 调查员一致性
24名调查员对10名各类精神障碍患者诊断的一致性检验,Kappa值为0.78。
2.3 重测信度
各类精神障碍重测信度kappa值在0.737～1.0之间,其中精神分裂症和其他精神病为1,心境障碍为0.737,焦虑障碍为0.765。
2.4 效标效度
2.4.1筛查部分的效标效度
以确诊的各类患者为病例组,以非患者为对照组,计算CIDI-3.0筛查问卷的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,结果显示各类精神障碍单一病种和3大类病种均具有高灵敏度,并有较高的阴性预测值,其中心境障碍、重性抑郁、广泛性焦虑、心境恶劣障碍、特殊恐怖灵敏度在80.2%～91.2%之间,仅有精神分裂症和其他精神病、双相情感障碍的灵敏度较低。筛查部分的各种精神障碍筛查单一病种具有中等特异度,在68.6%～93.1%之间,但是3大类病种由于个别单一病种特异度较低而使其种特异度偏低(表1)。
2.4.2诊断部分的效标效度
以确诊的各类患者为病例组,以非患者为对照组,计算CIDI-3.0诊断部分的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积(AUC)、OR值,结果显示各类精神障碍具有中等灵敏度,其中心境障碍的灵敏度为70.3%,而心境恶劣障碍的灵敏度仅为20.0%;结果显示各类精神障碍具有高特异度,并有较高的阳性预测值,其中3大类精神障碍的特异度在97.1%～98.9%之间,单一病种精神障碍的类型中,重性抑郁为89.0%,特殊恐怖和强迫障碍为100.0%;心境障碍的阳性预测值很高,达95.7%,精神分裂症和其他精神病、焦虑障碍的阳性预测值较高(表2)。
3 讨 论
CIDI自1986年最初的版本由WHO以来不断更新,已用于包括美国在内的多个国家的全国性精神疾病调查及研究,如WMH-CIDI在美国共病复测研究(NCS-R)中的应用[10],以及用于世界精神卫生调查;CIDI-1.0以及CIDI-2.1在国内不同地区精神疾病调查及有关研究中的使用令人满意[3,9]。近10年来,经过CIDI专家委员会的多次严格审议和修改,CIDI在普通人群的流行病学研究、初级保健研究(包括WHO的合作研究比如HIV感染、初级保健研究等)及许多临床研究的访谈诊断中都处于领先地位,大量有关CIDI信度、效度研究及其应用结果证明CIDI是目前研究精神疾病的较为理想的社区调查工具[2-9]。国内深圳市调查中对CIDI-3.0中文版的效度研究后,认为其对精神障碍、心境障碍、焦虑障碍具有较高灵敏度,对于后两者及精神病有较高特异度,是精神疾病流行病学调查的较好工具[11]。
CIDI-3.0包括筛查和诊断的两个部分,发挥不同的作用。首先,筛查部分要求有高度灵敏度,尽可能少地遗漏任何精神障碍,而经过筛查获得的可疑阳性患者,可以进入诊断部分进一步确诊,因此诊断部分就要求有高度特异度。本研究显示CIDI-3.0达到了筛查题目高灵敏度、诊断章节高特异度的要求,符合社区精神障碍流行病学调查的需要。
在筛查部分中,尽管多数精神障碍有较高灵敏度,但双相障碍、精神分裂症和其他精神病部分的灵敏度却较低,分析原因,双相障碍患者病情变化较多,其症状多与其他精神障碍有共病现象,加之患者通常不具备自知力,对躁狂发作期的相关症状予以否认,其本身临床诊断的正确率就偏低;对于精神分裂症和其他精神病,由于CIDI-3.0的诊断是以非精神卫生专业人员访谈方式,依赖对象的正确回答,而精神病患者无法正常交谈,故CIDI设计的筛查条目数量有限,且不包括发作精神病,故识别精神病的灵敏度偏低,但其特异度仍较高,与国外报道相似[12]。
其次,在诊断部分,心境障碍表现为中等灵敏度、高特异度、中等阳性预测值、高阴性预测值,表明CIDI-3.0用于心境障碍的诊断和筛查价值高,与国外研究结果一致[13],说明该量表的条目符合中国人症状表达的特点,适用于在患者及非患者群体的诊断;该部分的焦虑障碍、精神分裂症和其他精神病表现为低灵敏度、高特异度,提示其用于诊断的价值高。既往国外在对CIDI-2.1进行的研究中发现:如在CIDI-2.1上增加6个对焦虑障碍内容追问的条目,能使研究样本中疑似惊恐障碍的对象被确诊为惊恐障碍患者增加21%[13]。跨文化精神病学分析表明,文化差异通常影响情绪的表达方式,国外特定诊断标准不能完全涵盖国内人群的心理症状,以及患者的掩饰、保密以及患者对症状的自然和谐接受程度等,均将影响量表采集症状信息的全面性[9]。
同时,AUC可以解释为随机选择的临床病例被CIDI正确诊断率高于随机选择的非患者的概率。AUC值在0.5～0.7表示诊断一致性较差,0.7～0.9中等,0.9以上表示一致性很好。本研究CIDI-3.0的AUC表明对双相情感障碍、重性抑郁诊断价值高。计算OR值,可以评价CIDI-3.0对患者和非患者获得阳性结果的可能性,若OR>1,病例组比对照组更有可能获得阳性结果;若OR
综上所述,本研究证明CIDI-3.0作为一个定式的精神障碍筛查诊断性工具有满意的信度和效度,可以由非专业人员使用,符合中国文化背景和中国语言习惯,适用于各类调查员使用;与CIDI-3.0/DSM-Ⅳ/ICD-10诊断软件配合使用,能够直接获得有关精神障碍的诊断,是一个理想的用于中国文化背景下的精神障碍流行病学研究的工具,也可以作为精神科门诊辅助诊断工具。
参考文献
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论文关链词：护生，护理;个性特征
人格特征是一个人比较稳定的、经常影响人的行为并区别于他人的心理特征的总和，决定着一个人适应环境的独特的行为方式，是一个多层次、多水平、多维度的动态结构系统护生的人格特征将直接影响到今后能否成为合格护士，胜任本职工作，为患者提供优质服务。了解和掌握护生的人格特征有助于在心理健康教育和今后的实际工作中，塑造他们健全的人格，使他们具备良好的心理素质，更好地适应护理工作的需要。因此，对护生人格特征的研究就显得十分重要.
1人格的概念
“人格”一词出自于拉丁文“persona"，又称个性，原本是面具的意思.世界各国心理学家对人格所作的正式定义已不下十几种。艾森克把人格定义为个人的性格、气质、智力和体格的相对稳定而持久的组织，它决定着个人适应环境的独特性。米歇尔把人格定义为个人心理特征的统一，这些特征决定人的外显行为和内隐行为，并使他们与别人的行为有稳定的差异。中国《心理学大词典》中的定义为:“个性，也可称人格。指一个人的整个精神面貌，即具有一定倾向性的心理特征的总和。个性结构是多层次、多侧面的，由复杂的心理特征的独特结合构成的整体.这些层次有:第一，完成某种活动的潜在可能性的特征，即能力;第二。心理活动的动力特征即气质;第三，完成活动任务的态度和行为方式的特征，即性格;第四.活动倾向方面的特征，如动机、兴趣、理想、信念等这些特征不是孤立的存在的是错综复杂、相互联系、有机结合的一个整体，对人的行为进行调节和控制的。”
2研究背景
人格类型的研究最早起始于医疗实践的需要，并从医务部门发展起来，这种研究为医疗教育、管理和职业选择等工作提供了便利。人格在很大程度上，不仅能影响个体的人际关系、社会适应、行事风格，同时它也是预测个体职业成就、员工招聘、人事选拔的重要指标。护理是一门结合了科学、伦理与艺术的学科，护理专业的特殊性决定了护生必须具备健康的人格。有研究表明护生的人格与其心理健康水平，适应能力焦虑程度等方面都有相关性，现将国内的研究进展综述如下.
3护生人格的研究工具
任何一种人格理论都承认人格存在着个体差异，并认为这种差异是可以进行测量的。我们可以通过各种技术和方法来实现对人格的评枯，常用的可分为两类，即投射测验和客观测验。
3.1投射测验(projective technique)是采用各种云图、墨迹图、插画、图片等测验评估一个人的人格特征。目前最著名且应用广泛的投射测验，一个是由瑞士精神病学家H.Rot-schach创立于1921年的罗夏墨溃测验，一个是由H.Murray创立于1938年的主题统觉测验。
3.2客现测验(personality inventory)是一种常用的对人格作客观测量的工具。是用经过精心选择编制的一系列问题调查表，要求被测验者根据提出的要求选定适合于自己情况的答案作出反应目前最常用的是Minnesota多相人格调查表、卡特尔16个人格因素量表(16PF)，Eysenck人格问卷。
3.2.1 Minnesota多相人格调查表(MMPI)MMPI在全世界广泛用于人类学、心理学及医学的研究工作，在人格测定和精神病临床上有较大的应用价值。在20世纪80年代初就开始引进中国大陆，至1989年正式推出MMPI的中国版.
3.2.2卡特尔16个人格因素量表(16PF)全称是《卡特尔16种个性因素测验H catell 16 personality factor test)，系R.B.Cattell所编制适用于16岁以上的各类人群。作为测量个性的工具之一，16PF被广泛应用于个性测评、人才选拔、职业咨询等领域，具有较高的信度和效度。能够预测被测者的稳定性、承受压力能力、成熟度等，并可以了解应试者在心理健康、适应新环境、专业成就、创新能力等方面的表现.
3.2.3 Eysenck人格问卷(EPQ)EPQ系英国伦敦大学心理系和精神病研究所教授艾森克〔Eysenck H.J)编制的有关个性的测量方法，1980年引进中国经过有关专家的修定，项目内容较适合中国国情，并建立了中国常模.
4国内护生人格特征的研究进展
4.1护生的人格特点用EPQ量表调查的结果表明护理专业学生的E，N，P量表得分均高于全国常模，L量表得分低于全国常模，且均有统计学意义。表明护生总体个性倾向于外向、情绪不稳定、孤独、掩饰度低、质朴性和诚实性较强社会适应性差Cs-vl采用16种人格个性因素测查表(16PF)对实习护生进行调查，显示实习护生在乐群性、稳定性、恃强性、兴奋性、有恒性、敢为胜、幻想性、实验性、自律性的人格特征得分均不同程度高于全国女性常模，聪慧性的人格特征得分则低于全国女性常模。李瑜和苏志达等闭的研究显示，军校大专护生诚实、掩饰程度低，性格趋于外向，但人格倾向不稳定、焦虑、紧张、容易激动，尤其是从医院招收的大专护生人格倾向稳定性更差。杨群和王锐安等用对军校非军人护生进行调查，表明其个性特征为:内向、羞怯审慎、学识浅、严肃、沉默、理智、注重实际、保守、传统、果断刚毅、有进取精神，但也存在过分现实、忽视生活情趣、容易贸然行事等特点。刘喜文和胡文东等用对护生进行调查，护生在4种人格因素(C，G，N，q)方面得分显著低于合同护士在2种人格因素(M，Q，)方面得分显著高于合同护士。二者8种次级因素比较，护理学生在4种次级因素(Xo，YtIY，IY，)方面得分显著低于合同护士，在2种次级因累M，凡)方面得分显著高于合同护士。
4.2个性特征与护生焦虑的关系个人的个性特征决定其对外界因素的反映，情绪不稳定的明显精神质倾向的护生易于在外界因素刺激下产生强烈的情绪反应，护生的人格与焦虑状态明显相关，内向型、偏内向m高护生的焦虑程度高于混合型、偏外向型、外向型的护生。
4.3个性特征与护生心理健康的关系心理症状的产生源于个体所处的环境和对生活事件的适应不良，而个性特征在两者之间起着非常重要的中介作用。其中，心境，家庭关系满意度，人际交往、文体活动、工作学习以及健康的满意度.婚姻状况等与心理健康有关因素和各个性特征联系密切。
有研究表明性格外向的护生，其心理健康状况一般较好。
神经质分高的护生，易产生抑郁、焦虑、强迫、人际冲突、精神质高的护生，易出现孤独、好攻击、与别人不友好等人格特征，这些都是不利于心理健康的。不同的气质类翻也与心理健康状况有密切关系，多血质者的心理健康状况好于其他气质类型，胆汁质、抑郁质者的心理健康状况较差.并且，具有固执、倔强、攻击、孤独、敌意和缺乏同情心，以及过于安静、深沉和过于紧张、焦虑，情绪不稳等个性特征的护生面临更为严峻的人际关系问题和压力。
4 4人格特征对护生适应能力的影响不同个性特征的学生面对学习、人际关系等压力刺激，其适应能力具有显著差异。“内倾型”学生具有沉默寡言、羞于表达、适应环境比较用难的特征。
4.5人格时护生沟通能力的影响性格与人际沟通能力之间存在明显的相互关系。内向型与中间型及外向型比较，内向型护生的沟通能力最差。
4.6人格对护生其他方面的影响人际沟通能力、公共场合讲话能力、情绪和心境与外向型的人格特征有关，外向而情绪稳定的护生具有更强的自信心、沟通能力和调整自我的能力，她们似乎更适应护理职业要求。
5总结
关键词：高职；社区护理；项目化改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）17-0225-02
随着我国医疗改革的不断发展，我国卫生保健领域正在逐渐形成“大病进医院，小病在社区”的模式。未来，我国初级卫生保健中将需要大量社区护理人才，社区护士的培养和教育工作将越来越重要。但是，目前我国社区护理教育的重点仍定位于在岗人员强化培训及医院临床护士转型培训上，专门的社区护理人才培养机构很少。国内许多高职院校的护理专业虽然开设了《社区护理》课程，但是大多作为考查课，从形式和内容上都没有引起足够的重视。我们在多年《社区护理》课程教学中发现：目前社区护理学课程定位欠合理，知识结构上与妇产科护理、儿科护理、传染病护理、精神病护理等有较多的重复，理论的阐述较抽象，学生社区护理实践机会很少，社区护理技能不凸显等。教学中存在诸多问题，教学效果不佳，教学改革势在必行。
一、高职《社区护理》教学中存在的问题
（一）课程的重要性凸显不够
《社区护理》是近年来高职护理专业新开设的课程，结合了《预防医学》和《公共卫生学》的知识。强调社区护士在社区的工作特点，更好地体现护理特色。但是，对于护理专业的学生来说，与《内科护理》、《外科护理》、《基础护理》等护理专业课程相比，他们对这门课的认识要陌生得多。通过在学生调查中我们发现，在学习这门课之前，很少有学生知道社区护理的工作内容和工作性质，更不用说毕业后从事社区护理工作了。这种情况直接导致学生更多地把《社区护理》这门课作为“副课”，不会引起足够的重视。
（二）课程的系统性不强
《社区护理》课程包括预防医学和公共卫生学知识，还结合护理学的操作技能，课程所包含的内容非常广泛。从社区护理到健康教育、从环境卫生到食品营养、从急性病到慢性病、从家庭护理到健康档案、从统计学到流行病学等，课程内容多，跳跃性大，前后缺乏系统性和逻辑性。各部分内容之间缺乏直接的关联，教学内容跳跃性大，所以，教师普遍认为社区护理学的课难讲，学生在学习中普遍反映知识结构松散，抓不住重点。
（三）与前后课程的联系不紧密
《社区护理》课程中虽然涉及基础护理的内容，也有急性病、慢性病、妇女和儿童保健、老年病护理等内容，但是，就整个课程的总体而言，更多着眼于社区工作。研究对象为社区群体，有患者和病人，但更多的是健康人群和亚健康人群。研究目的更强调的是疾病的预防而不是治疗。所以，学习的内容侧重于社区工作的一些特点。这些内容与学生学习的前导课程和后续课程联系不是很紧密，也增加了学生学习的难度。在教学内容和方法上，也没有很细的专业定向，跟内外科护理的教育没有清晰地区分，社区护理的工作方法没能很好地渗透到护理内容上。
（四）统计学部分难度太大
《社区护理》课程中涉及部分统计学的内容，这是令许多学生非常头痛的一部分知识。虽然说统计学内容和他们以前高中学习的数学没有多少联系，但是，统计学的一些基本原理：如小概率事件、正态分布、假设检验等内容还是让不少同学“丈二和尚摸不着头脑”，学起来很糊涂。因为听不懂就不想学，不学就更加听不懂，从而形成恶性循环。
（五）理论与实践脱节
《社区护理》的传统教学模式中，以课堂上理论课为主，实践课为辅。因为专业课时的紧张，本课程只能安排6学时的实践课，主要是在课堂上进行统计学部分操作训练。理论学习中，关于社区工作的内容根本没有实践的机会，对社区护理工作的理解更多停留在书本上，没有社区工作的实际操作经验。我们目前社区护理实践主要针对健康促进、家庭护理、疾病管理、预防保健等技能训练，但是对于流行病调查、人际沟通、独立判断、护理科研等能力的培养基本是空白的，这样的模式，很难培养出高素质的社区护士。
（六）师资力量薄弱
目前，我国社区卫生服务体系还处于起步阶段，社区工作的护士大多学历较低，理论知识不强，也没有制定出完整的、较独立的工作程序。高职院校的护士在实习阶段，几乎所有都是安排在专科医院，实习内容也主要针对临床专科护理，缺乏专门针对社区护理工作的理解。高职院校的护理系教师绝大多数是临床医师或专科护士，很少是专门从事社区护理专业，授课教师也常常缺乏社区实践工作经验，存在照本宣科的问题。
（七）学生能力目标难以实现
传统的教学目标中，主要强调的是知识目标。虽然也有能力目标和素质目标，但大多是停留在理论上。对学生学习情况的评价主要是期末考试，考得好的学生就是好学生。这样培养出来的学生很多高分低能，走上工作岗位后，无法在短时间内尽快适应社区或临床的工作。不少毕业后的同学反映，走上工作岗位，许多实践操作技能需要从头学起。如果我们高职学生连最基本、最重要的能力目标都没有得到真正实现，也就无法真正培养适应现代社会发展需要的高技术、高技能专业人才的需求。
二、高职《社区护理》项目化教学改革的探索
（一）增加课程的岗位教育，提高学生的学习兴趣
针对学生对《社区护理》课程不熟悉、不了解的现状，学校和系部应当对护理专业的学生进行有针对性的专业教育，通过入学教育或专题讲座，为学生剖析我国目前护理就业现状，分析将来护理就业的方向。让学生知道毕业以后，不是所有的同学都会去医院，社区卫生服务也是我们工作的一片广阔天地。通过社区护理的岗位教育，让更多的学生了解社区护理，提高学生的学习兴趣。
（二）改革教学目标，强化学生能力培养
我们必须积极改革教学目标，以岗位需求为导向，以学生的就业为指导，强化学生能力培养。以知识目标为基础，重点加强实践操作训练，在操作过程中渗透相关素质目标。改革教学的考核机制，不以教师“教得好”为标准，而以学生“学得好”为标准。学生学得怎么样，不是学校的专家教授说了算，而是要让用人单位来评价。
（三）整编教材内容，增加课程的系统性
目前《社区护理》课程的教材，大多是以预防医学的内容为主，不适合现在的社区护理教学，更不适合项目化教学改革，必须根据教学目标对教材的内容进行整编。删除与其他课程重复的内容，如急性传染病、社区妇幼保健、精神卫生等内容；缩减统计学部分内容；增加社区工作相关的内容。并把所有的内容按照项目化改革的需要，设计成每一个项目，增加课程的系统性和可操作性。
（四）改革教学方法，强化学习的技能性
项目化教学改革中，课题组教师结合教学目标和学生实际情况，精心组织和设计教学项目（如：社区护士模拟招聘、新生心理健康的调查、食物成分及糖尿病食谱的编制、“校园健康行”的健康教育活动、医学论文分析与讲解等）。并对每个项目设计具体任务，设置具体的情境，提出社区护理问题及解决措施，指导学生完成相应的任务。学生通过完成每一个项目，获得一定成果，既提高了学习兴趣，培养了动手能力，又实现了能力目标。此外，还可以鼓励有能力的学生在完成课堂的项目以外，利用课余时间，自行设计、实施并完成课外的项目。“双线并行”有利于有能力的学生充分发挥自身的特长，为以后的可持续发展打下良好的基础。
（五）改革教学考核，培养综合素质
传统的教学考核主要以期末考试的成绩作为主要评价标准，只能考查学生的知识目标而不能考查学生的能力水平。这种“一张试卷论高低”的考核模式已经不能适应现代的人才培养目标了。我们通过改革教学考核方式，不再完全以期末考试作为唯一标准，更多强调学生在项目教学中，在完成任务的过程中，所体现出来的沟通能力、团队协作精神、组织工作和独立工作能力等，并把这些工作中的表现都以具体的分值量化出来。另外，鼓励有能力的同学以兴趣小组的形式积极组织和参与课外项目，对表现突出的同学有额外加分。这样，既培养了学生的综合素质，也能对不同能力的学生区别训练，充分发挥每一位学生的积极性和主动性。
（六）走出校门，走进社区，加强学生实践操作技能
教师在教学中适当安排社会调查、社区参观、社区志愿服务等实践活动。目前，我们已经逐步带领学生走出课堂，走进社区，与学院附属护理院下辖的两个社区卫生服务站合作，在社区老师的指导下，开展社区护理常见工作。未来计划与更多的社区卫生服务机构建立更进一步的交流合作机制。学生通过亲身体验，培养了社区参与意识，提高学生的社会责任感。
《社区护理》课程的项目化教学改革，以岗位需求作为学生培养方向，以能力目标作为学生主要培养目标，将社区护理课堂教学与社区工作实践有机结合，为培养学生的职业能力提供了平台，使学生的语言沟通能力、解决实际问题的能力、团结协作能力得以锻炼和提高。同时，学生通过接触社会，增强了服务意识，也提高了其学习的主动性和社会适应性。不仅提高了学生的学习效果，有利于能力目标的培养，而且为高职专业课程的教学改革提供了一条有效的探索之路。
参考文献：
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11、新生儿头皮静脉留置针应用问题分析与对策
12、护士在护患纠纷中的心理应激与对策
13、对早产儿家属实施系统健康教育的效果观察
14、化疗药物对肿瘤科护士的危害与职业防护
15、老年患者腹部手术近期并发症原因分析及护理对策
16、老年糖尿病夜间低血糖的预防及护理
17、手术室护理人员的职业危害及防护
18、外科术后病人镇痛满意度调查及护理对策
19、急诊护士工作压力源及相关因素分析
20、护士长非权力影响力在护理管理中的应用
21、影响剖宫产产妇母乳喂养的因素分析及护理对策
22、影响产妇泌乳不足原因分析及护理对策
23、产妇产生焦虑抑郁情绪的原因分析及护理干预
24、陪护人员的负性心理对癌症患者的影响
25、维持性血液透析中低血压的发生原因及护理对策
26、妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因分析及护理
27、预见性护理程序在院前急性心肌梗死救治中的应用
28、肿瘤患者化疗期间失眠原因分析及护理对策
29、循证护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用
30、肿瘤病人化疗后并发便秘的原因分析及护理对策
31、运用人性排班法提高儿科护理工作满意度
32、手术室护士的职业危害因素及自我防护对策
33、血液病患者静脉渗漏性损伤的护理
34、pbl教学法在护理查房中的应用及效果评价
35、手术室护理记录常见问题的分析及对策
36、术中应用气压止血带的不良反应及护理对策
37、内科住院病人睡眠质量及影响因素的调查及护理
38、血液透析患者的生活质量调查及护理对策
39、脑卒中患者抑郁状况调查分析与护理对策
40、手术室护理工作中锐器致伤的原因及防范措施
41、外伤性截瘫患者抑郁状况调查及护理对策
42、重症监护病房护士的压力源分析及应对方式
43、产科护士工作压力源与应对方式调查
44、大面积烧伤患者输液渗漏的原因分析及护理
45、风险管理在急诊护理管理中实施体会
46、手术室护理带教工作存在的问题及对策
47、循证护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用
48、严重烧伤患者营养支持的临床护理体会
49、直肠癌肠造口患者生活质量的调查分析及护理干预
50、护理干预对改善慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响
51、家庭护理干预对精神分裂症患者预后的影响
52、全子宫切除术患者术前的不良心理及护理干预
53、沐舒坦雾化吸入防治术后肺部并发症的护理观察
54、剖宫产率上升的原因调查及干预
55、高血压病患者生活方式的健康教育及护理干预
56、护理人员发生意外针刺伤原因分析及预防措施
57、gcs评分在高血压脑出血微创清除术护理中的应用
58、护理干预对糖尿病患者饮食依从性的影响
59、中医护理干预对溃疡性结肠炎疗效的影响
60、重症监护室院内感染的原因分析及控制措施
61、手术患者发生文化休克的原因及护理对策
62、护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者康复依从性的影响
63、护理干预对经皮冠状动脉支架植入术患者术前焦虑的影响
64、ccu患者睡眠障碍原因分析与护理对策
65、不同护理干预对新生儿脐部皮肤感染效果观察
66、胃癌术后发生顽固性呃逆的原因分析及护理对策
67、产妇产后心理障碍的原因分析和心理护理
68、护理干预对脑卒中偏瘫患者的影响分析
69、护理干预对前列腺切除术后病人舒适的影响
70、护理干预对初诊肺癌患者的睡眠质量的影响
71、护理干预对上消化道出血病人治疗效果的影响分析
72、下肢深静脉血栓形成患者遵医行为的护理干预
73、肺癌患者知情程度对心理状态的影响及护理干预
74、护理干预对肝癌介入治疗患者的心理影响
75、舒适护理在自然分娩待产过程中的应用
76、脑卒中病人急性期抑郁发生的原因分析及护理对策
77、对老年高血压患者进行护理干预的效果观察
78、术前清洁肠道方法的观察和探讨
79、护理干预对下肢深静脉血栓形成患者抗凝治疗依从性的影响
80、gcs评分在高血压脑出血微创清除术护理中的应用
81、临床护士对基础护理认识和实施现状的调查
82、住院老年患者失眠原因分析及护理干预
83、我国社区护理发展的必然性和存在的问题
84、肝性脑病患者的预见性观察与护理
85、急性一氧化碳中毒患者高压氧治疗的舱内外护理
86、精神分裂症患者住院依赖原因分析与护理干预
87、护理干预对初诊肝癌患者的睡眠质量的影响
88、早期康复治疗和护理对周围性面瘫患者的疗效评估
89、分级护理质量对护患纠纷的影响与护理干预
90、脑卒中并发肺部感染的相关因素分析及治疗护理
91、新生儿医院感染与护理行为危险因素分析
92、急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察
93、中年脑卒中患者抑郁心理状态分析及护理对策
94、胃癌患者知情程度对心理状态的影响及护理干预
95、护理干预在急性胰腺炎患者中的临床应用
96、行为干预在腹部手术后疼痛护理中的应用
97、护理干预对初诊乳腺癌患者的睡眠质量的影响
98、康复护理干预对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响
99、康复护理及肠内营养干预对急性脑卒中患者并发症的影响
100、腹部手术停留置导尿后尿潴留的原因分析与护理
101、腹式深呼吸和人性化护理对减轻分娩疼痛的效果观察
102、临床护士对基础生活护理认知情况的调查
103、门诊护理投诉原因的思考及对策
104、护理干预对初诊胃癌患者的睡眠质量的影响
105、预见性护理干预对初产妇产后抑郁症的影响
106、尿激酶溶栓治疗高龄急性心肌梗死患者的疗效观察及护理
107、急性有机磷农药中毒并发中间综合征患者的护理体会
108、护理干预对肾病综合征患者服用激素治疗依从性的影响
109、影响癌症患者生存质量的心理问题与护理干预模式探讨
110、早期人工通便在低出生体重儿护理中的应用
111、卒中性昏迷患者呼吸道并发症原因分析及护理对策
112、人工流产疼痛干预的效果观察及护理
113、急诊科护生实习带教方法的探讨
114、脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析
115、经皮冠状动脉腔内成形术后早期护理效果观察
116、手术室护士的职业危害自我防护及自我保健
117、心理危机干预在急诊自杀患者护理中的应用
118、在手术室护理中运用舒适护理的体会
119、高龄患者前列腺电切术后出血原因分析及康复护理
120、大剂量丙种球蛋白治疗川崎病的效果观察及护理
121、手术室护士压力源分析与对策
122、性传播疾病患者中常见的心理问题分析及护理
123、临产妇的心理状态分析与护理干预
124、产妇产后实施健康教育程序的效果与体会
125、精神分裂症再复发相关因素分析及护理干预
126、经股动脉穿刺冠状动脉造影术后卧床时间探讨
127、护理干预对消化道肿瘤化疗相关性腹泻的影响
128、腹部手术后早期炎性肠梗阻的观察与护理
129、妇科腹部手术术后镇痛泵的应用及护理
130、胸腹部手术后病人早期活动的心理护理
131、影响中上腹部手术后病人舒适度的因素及护理
132、妇科腹部手术后患者便秘原因分析及护理
133、脑瘫患儿生活自理能力的训练及护理体会
134、护理干预对腹部手术患者术后镇痛效果的影响
135、护理干预对哮喘患儿治疗效果的影响
136、乙肝患儿父母焦虑及应对方式的调查与护理对策
137、神经内科患者住院期间常见安全问题及护理对策
138、慢性阻塞性肺部疾病康复期患者呼吸肌功能锻炼的护理
139、胰岛素泵对2型糖尿病患者生命质量影响的研究
140、舒适护理干预对脑卒中患者神经功能早期康复的效果观察
141、新生儿重症监护室院内感染原因分析与护理
142、剖宫产术后静脉自控镇痛效果观察及护理
143、气管切开患者气道内湿化不同护理方法效果观察
144、病例查房教学模式在临床护理教学中的应用
145、护理干预对社区糖尿病病人遵医行为效果的观察
146、康复护理对急性脑梗塞病人肢体功能恢复的效果观察
147、住院精神病人攻击行为的临床特征及护理
148、icu危重患者抗生素相关性腹泻的预防及护理
中图分类号： 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2010）012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神卫生服务（mental health service）是“提供有效精神卫生干预的各种措施”［1］。随着社会经济的发展和健康状况的转变，精神障碍作为我国重大的公共卫生问题［2-3］，引起了社会各界的广泛关注和重视。近年来，我国各级政府已出台一系列精神卫生政策［4］，以满足社会对精神卫生服务不断增长的需求。
对精神卫生服务进行系统和科学的评估，是一个国家、一个地区精神卫生服务良性发展的重要基础。世界卫生组织为推动各国对精神卫生系统的评估，于2003年了用于评估精神卫生系统的专用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修订［5］；世界各国，包括我国对精神卫生服务的需要与需求、精神卫生服务的利用进行了大量的研究［6-7］。
精神卫生服务评估的内容除了精神障碍的治疗形式和结构外，还包括精神卫生服务的结构、可及性、质量、利用、价格和有效性等［8-9］。本文根据我国的实际情况，从精神卫生服务的供方（精神卫生系统及其提供的服务）和需方（公众对精神卫生服务的需要、需求和利用）两个方面提出一个基本框架，为我国的精神卫生服务评估和研究提供参考。具体评估指标可在这个框架的基础上，根据实际需要进行设计，本文不予详细讨论。
1 精神卫生系统及其提供的服务
世界卫生组织将精神卫生系统（mental health system）定义为以促进、恢复和维持精神健康为主要目的的所有活动，包括以改善精神健康为目标的所有组织和资源［5］。2005年版的WHO-AIMS［5］将精神卫生系统及其服务分为6个维度进行评估，即：①政策与立法框架，包括精神卫生政策、计划、立法，人权监督和培训，精神卫生服务筹资等；②精神卫生服务，包括精神卫生服务的组织整合、门诊设施、日间治疗设施，社区为基础的住院机构、社区居住设施、精神病院、司法住院设施、其他居住设施、精神卫生机构社会心理治疗的可利用性（availability）、基本精神药物的可利用性、获得精神卫生服务的可及性等；③初级卫生保健中的精神卫生，包括初级卫生保健机构医生与其他职员接受精神卫生培训、与精神卫生专业机构的联系、精神药物的可用性、与传统治疗者或民间治疗者的互动等；④人力资源，包括人力资源的数量，精神卫生专业人员的培训、精神卫生服务使用者及其家庭成员组织和活动等；⑤公众教育及与其他系统的联系，包括精神卫生公众教育与知晓行动、与其他系统的合作与互动等；⑥监测与研究，包括精神卫生服务的监测和精神卫生服务研究等。
根据我国的实际情况，建议目前将精神卫生系统及其服务的评估分为以下几个部分。
1.1 精神卫生政策与计划
精神卫生政策通过确定精神卫生的蓝图、价值取向、原则和目标，通过建立达到该蓝图的行动模式而提供对精神卫生服务的全面指导［10］。精神卫生计划则明确实现政策目标的详细策略和需要实施的各项活动。过去二十多年间，世界卫生组织一直倡导和鼓励各成员国发展自己的精神卫生政策和计划，对政策和计划进行监测和评估，并于2007年提出了一个监测和评估精神卫生政策与精神卫生计划的指南［10］。完整的精神卫生政策和计划的评估应该包括对政策和计划制定过程、实施过程和结局的评估3个部分。
1.1.1 精神卫生政策和计划制定过程的评估
应在启动制定过程之前就开始进行，并贯穿于整个制定过程中。基本的评估框架应包括3个方面：（1）政治上的正确性。任何一项公共政策都体现一定的价值观，代表着政府的执政理念。在一个国家或社会中，政策的政治正确性在很大程度上决定了该政策是否能够最终和执行。作为一个相对抽象的概念，政治正确性的可测量性并不强，但它仍然是可以评估的。例如，制定的或将要制定的精神卫生政策，包括其具体内容和实施计划，是否能够体现“以人为本”、“建设和谐社会”、“促进精神文明的建设和发展”、“代表最广大人民群众的利益”等党和政府执政的核心理念，是否与相关的法律、法规保持一致。（2）内容的完整性。一项精神卫生政策及其相应的计划应包括产生背景、目标和目的、针对的重点人群和重点精神卫生问题、组织方式、实施策略和方案、监测和评估指标、反馈和修订机制等方面。（3）执行的可操作性。可操作性是指执行者能够将政策和计划付诸具体行动的程度。在制定精神卫生政策和计划时，第一应考虑社会经济发展水平、民俗文化观念、精神卫生资源、健康保障体系等宏观环境是否能够支撑政策和计划的有效执行；第二要考虑政策和计划覆盖的区域和部门执行和接受监测、评估的意愿；第三要考虑实施过程中可能存在的问题及解决的机制；第四要明确政策和计划执行的策略、活动内容和形式、监测和评估指标的可测量性等。
1.1.2 精神卫生政策与计划实施过程的评估
与督导过程密切联系在一起，重点是政策和计划在执行过程中存在的问题及其产生的原因，以促进计划的实施或根据情况对计划做出必要的调整。其主要内容包括：（1）是否按要求完成了相关的投入（如人力资源和经费投入），即投入评估（input evaluation）；（2）计划中规定的主要行动是否得到了实施，即过程评估（process evaluation）；（3）是否实现了各种主要行动的预期产出，即产出评估（output evaluation）；（4）是否实现了政策和计划的目标，即影响评估（impact evaluation）。
1.1.3 结局评估
是否实现了精神卫生政策与计划中所规定的蓝图和目标是结局评估的重点，评估的内容主要是精神卫生结局，如是否提高了目标人群的精神健康水平，是否提高了公众对精神卫生的重视程度，是否提高了精神障碍患者的就诊率和治疗率等，具体指标因政策目标的不同而不同。除此之外，结局评估可能还需要包括一些其他的内容（如成本-效益等经济学指标），以帮助政策制定部门总结经验和教训，制定更为合适的精神卫生政策和计划。
1.2 精神卫生系统
精神卫生系统是精神卫生服务的提供者或精神卫生服务资源，可从以下5个方面进行评估。
1.2.1 完整性
即各类精神卫生机构及其服务的齐备程度。一个国家或地区的精神卫生系统必须为公众提供不同层次、不同内容的精神卫生服务，所以其精神卫生系统除了精神卫生专业机构外，还应包括其他提供精神卫生服务的机构或资源，如疾病预防与控制机构，综合性医院，初级卫生保健机构，社区、学校、军队、收容所、养老院、监狱等机构的精神卫生服务部门。在服务内容方面，应包括社区精神障碍患者的早期发现；精神障碍患者的诊断、治疗、康复和管理；精神障碍的三级预防，包括与心理障碍密切相关行为问题（如自杀、伤害）的预防；针对不同人群的心理健康教育和心理健康促进等内容。
1.2.2整合性
即各类精神卫生服务提供者有机地联系在一起的程度，主要是精神卫生专业机构与社区精神卫生服务提供者、非专业精神卫生机构之间分工和合作的程度，包括信息共享、双向转诊、技术指导、合作行动等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定义为目标人群能够利用精神卫生系统提供的精神卫生服务的程度。评估可及性的指标主要有两大类。其一是精神卫生系统的地理分布，可用居民与精神卫生服务机构之间的距离、获得精神卫生服务所需要的时间进行评估。其二是居民能够支付和负担精神卫生服务费用的能力，可用精神卫生服务费用水平、医疗保险覆盖比例（包括病种覆盖和人群覆盖）、居民自付费用比例、居民精神卫生服务负担比率等。
1.2.4公平性
即平等地为所在地区居民提供精神卫生服务的程度。包括的主要内容有：精神卫生服务设施、技术力量分布的公平性；精神卫生服务筹资的公平性；精神卫生服务负担的公平性；精神卫生服务过程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相关机构提供的精神卫生服务为公众接受的程度。估计目前公众对精神卫生机构提供的专业服务的接受程度远低于其他医疗服务，但这个问题从来没有得到过系统的评估和研究。
1.3 精神卫生服务能力和水平
精神卫生服务能力指能够提供的各类精神卫生服务量，包括精神卫生专业机构的数量和规模，常用指标如床位数、年住院人次/年出院人次等；社区精神卫生设施，包括社区精神卫生服务中心、中转站、日间站、夜间站等；人力资源，包括如精神科医生、护士、临床心理学家、心理咨询师、社会工作者等各类相关人员数量及质量等指标；非专科医务工作者接受精神卫生专业培训的情况；基础条件，包括房屋、必备医疗技术设备等；各类精神卫生设施维持、运转和发展所需要的经费及其来源等。
精神卫生服务水平，即各类相关机构能够提供的精神卫生服务类别，主要包括3个方面：其一是常用精神药物（psychotropic medicines）的可及性，评估的重点应放在非专业精神卫生服务机构，如综合性医院和初级卫生保健机构；其二是心理社会干预（psychosocial intervention），如心理治疗、社会支持、心理咨询、康复指导、心理技能训练、心理健康教育等，可用病人（住院、门诊、社区等）接受这类服务的百分数进行评估；其三是精神科急症处理能力,如精神卫生专业机构、初级卫生保健和综合性医院处理自杀、暴力、药物严重副作用的能力。
由于缺乏对精神障碍的正确认识、对精神障碍患者存在严重的社会歧视、精神卫生服务缺乏可及性等原因，世界各国都有大量精神障碍患者求助于初级卫生保健机构和综合性医院的医生，因此，评估这些医生识别和处理精神障碍的能力具有重要的意义。目前可以使用的评估方法主要有3类，第1类是使用自评问卷，观察评估对象掌握精神卫生知识的程度；第2类是由经过培训的精神科医生使用统一的诊断标准对患者进行再诊断，观察这些医生对精神障碍的识别率；第3类则是使用标准化病人（standardized patient）检验这些医生对精神障碍的识别和处理能力。这些方法各有优缺点，可根据评估的实际需要选用。
1.4 精神卫生服务的人力资源
广义的精神卫生服务人力可以大致分为3大类。第1类是提供精神卫生服务的专职人员，如精神科医生、护士、社会工作者、临床心理学家、心理治疗师、心理咨询师等；第2类是提供精神卫生服务的非专职人员，如初级卫生保健机构和综合性医院的医生、护士、社会工作者，在非医疗机构工作但涉及精神卫生服务的人员；第3类是为精神卫生服务提供支持的人员，如技术辅助人员、行政管理人员等。
精神卫生服务人力资源的数量及其分布：通常用每千人口、一定地理区域内各类精神卫生服务人员的数量作为指标。
精神卫生服务人力资源的结构：包括人力资源的年龄、性别、教育程度、专业背景等方面的构成。我国缺乏系统和严格的精神科专科医师、护士培训制度，所以对精神卫生服务人力资源的教育程度评估具有非常重要的意义。
毕业后教育：精神卫生服务相关人员需要不断地接受培训才能掌握精神卫生专业的新概念、新理论、新技术和新方法，因此需要对精神卫生服务提供者接受各类毕业后教育的情况进行评估，可用每类人员每年接受正式培训的天数作为评估指标。
非专职人员接受精神卫生服务培训的情况：包括工作在初级卫生保健、综合性医院、监狱、警察局、收容所、养老院、媒体、社区等有可能接触精神障碍患者的工作人员接受精神卫生服务培训的情况。
精神卫生人力资源的补充：每年毕业的精神科医生和护士、临床心理学家、心理治疗师、心理咨询师、社会工作者的数量。
精神卫生人力资源的规划和管理：精神卫生人力资源的规划及规划的依据；精神卫生人力资源的管理、监督、指导和激励措施等。
1.5 精神卫生服务的监测与研究
精神卫生服务监测，是通过精神卫生机构收集和报送资料，形成精神卫生服务系统信息系统。对精神卫生服务监测的评估指标主要包括：①精神卫生服务信息系统的建设情况及其资料收集、报送和管理制度；②精神卫生服务设施报送资料的完整性和及时性；③将精神卫生服务监测提供的信息应用于发展精神卫生系统、提高精神卫生服务水平的程度。
精神卫生服务研究主要是指在精神卫生服务领域投入的人力和经费，主要包括4个方面：①各级政府的经费投入，包括投入的绝对数（金额和项目数等）和相对数（精神卫生服务研究投入金额占所有卫生服务研究金额的比例，占精神卫生领域研究总经费的比例等）；②专业人员参与精神卫生服务研究的程度，主要是精神科医生和护士、临床心理学家、社会工作者主持或参与精神卫生服务研究的比例；③精神卫生服务论文、著作的出版情况，可用过去五年中论文和著作的数量代表；④精神卫生服务研究的范围，评估相关研究是否涵盖了精神卫生服务的主要内容。
2 精神卫生服务的需要、需求与利用
精神卫生服务需要（need）是指取决于居民实际精神健康状况与理想精神状况之间的差距而提出的对精神卫生服务的客观需要；精神卫生需求（demand）是从经济和价值观出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的精神卫生服务量。因此，有需要不一定有需求，而没有需要也可能寻求精神卫生服务。
2.1 精神卫生服务的需要
精神卫生服务的需要是居民精神健康状况的实际反映，可以通过筛查和精神障碍流行病学调查进行评估。评估精神卫生服务需要的指标主要有以下3大类。
2.1.1 精神障碍频度
主要是患病率（prevalence rate）和发病率（incidence rate）。在有关精神障碍频度的评估中，由于采用的方法不同（特别是筛查和诊断工具不同），不同研究间的结果可能会存在较大的差异。
患病率：患病率是某一特定时间内某病新旧病例占调查总人数的比例，又分为时点患病率和期间患病率两种。当观察时间为某一具体时点时称为时点患病率，当观察时间为某一特定观察期时称为期间患病率。时点患病率的观察时间通常不超过一个月，而期间患病率的观察区间通常超过一个月。由于大多数精神障碍都表现为慢性病程，所以在相关研究中更多地使用期间患病率（如年患病率、终生患病率等）作为评估指标。
发病率：是指一定时段内新发病例人次数占调查总人数的比例，代表某时期研究人群发生某种疾病危险性的大小。由于很多精神障碍起病潜隐，患者本人及患者家属不一定能准确地报告起病时间，因此在精神卫生服务需要评估中，其实际价值不及患病率。
共病（comorbidity）的发生情况：包括不同精神障碍共同存在的情况和精神障碍与躯体障碍共同存在的情况。前者的例子有精神分裂症患者同时患有精神活性物质所致精神障碍；后者如抑郁症患者同时患有慢性躯体疾病等。由于精神障碍的诊断和分类比较复杂，目前有关共病的定义在学术界还没有完全统一。
2.1.2 精神障碍的严重程度
评估的指标比较多。用于一般慢性疾病严重程度的评估指标大致有两类，一类是用人群中某种功能障碍人数的比例，如卧床率、活动受限率、休工（学）率、失能率、残障率、病死率等；另一类用人群中活动受限的天数来代表，如卧床天数、休工天数、休学天数等。除这些指标外，在精神卫生领域还采用精神障碍对社会功能和生活质量的影响进行评估。
近年来，潜在寿命损失年（potential years of life lost,PYLL）、伤残调整寿命年(disability adjusted life year,DALY)、健康寿命年(health life year,HeaLY)、质量调整寿命年(quality adjusted life year，QALY)等评估疾病负担的指标得到了广泛的应用，可以较好地衡量精神障碍对生活质量产生的影响，间接地反映精神卫生服务的需求。例如，20世纪90年代世界卫生组织、世界银行、哈佛大学联合进行的全球疾病负担研究，根据各种疾病从发生到死亡所损失的全部健康寿命年（即DALY），发现精神障碍占整个疾病负担的15%以上，在全世界范围内促进了对精神障碍的关注和重视［11］。
2.1.3 人群精神卫生素养
精神卫生素养（mental health literacy）可以定义为帮助认知、处理和预防精神障碍的知识和信念［12］。提高人群的精神卫生素养是精神卫生服务的重要组成部分，而精神卫生素养的高低间接地反映人群对精神卫生服务的需要程度。在人群精神卫生素养评估中，目前存在的主要问题是难以定义普通公众需要掌握的精神卫生知识，因而缺乏可靠的评估工具。一般采用的精神卫生知识和态度自评问卷调查，其效度方面存在比较明显的缺陷。2009年，卫生部疾控局精神卫生处在组织有关单位测试的基础上，推荐了“精神卫生与心理保健知识问卷”、“精神卫生素养病例测验”、“精神疾病相关态度问卷”、“中学生心理卫生知识问卷”等工具，并提出了抽样建议和使用方法，可作为研究人群精神卫生素养的基本工具［13］。
2.2 精神卫生服务的需求与利用
精神卫生服务利用（mental health service utilization）是指居民实际利用精神卫生服务的数量，即精神卫生服务的有效需求量。其评估的指标主要有3类：（1）门诊服务利用。包括对精神卫生专业机构、综合性医院、初级卫生保健、心理咨询机构等提供的门诊精神卫生服务的利用。其常用的指标为①就诊率，即调查前两周内因精神卫生问题就诊的人（次）数与调查人数之比；②两周患者就诊率，即调查前两周内精神障碍患者就诊的人数与两周患者总例数之比；③两周患者未就诊率，即调查前两周内精神障碍患者未就诊的人数与两周患者总例数之比。（2）住院服务利用。评估社区居民因精神障碍住院的人数、天数等指标了解居民对住院服务的利用。（3）急诊服务利用。评估居民因精神卫生问题而利用急诊服务的情况。
对心理健康教育、心理技能训练等促进心理健康措施的利用情况，可根据实际情况确定评估指标。
3 精神卫生服务及其影响因素的综合评估
对精神卫生服务的利用是由需求和供给两方面决定的，所以必须进行综合分析才能反映其真实情况。在这里，我们推荐使用求助延误、诊断延误、治疗延误和康复延误作为精神卫生服务利用的综合评估指标［15］。
3.1 精神障碍求助的延误
医学人类学家Kleinman提出［14］，一个人有了不适的主观体验后，首先通过其家人及密切的社交圈子确定是什么性质的问题，是由什么原因引起的，是否需要向外界寻求帮助，以及到哪里寻求帮助。在精神卫生领域，由于人们对精神卫生问题的认知和归因在很大程度上受到社会文化的影响，所以其求助行为（help-seeking behavior）及求助途径进行评估研究具有特别重要的意义。评估的主要问题有两个方面，其一是在特定人群所有精神障碍者中，有多大比例曾经寻求帮助？决定精神障碍患者求助或者不求助的主要因素有哪些？其二是在曾经求助的精神障碍患者中，有多大比例求助于超自然力量、民间治疗、初级卫生保健机构或综合性医院以及精神卫生专业机构？影响这些选择的主要因素有哪些？如果患者首诊于初级卫生保健机构或综合性医院，有多大比例的患者被转诊到精神卫生专业机构？哪些因素影响是否转诊和转诊的途径？
及时和正确的求助行为是精神障碍患者获得早期诊断和治疗的决定性因素之一。求助延误（delay of help-seeking）是指患者及其家属确定精神不正常后寻求帮助，特别是寻求专业帮助的时间。可以用某人群精神障碍患者求助于精神卫生专业机构的百分数和求助延误的时间进行评估。决定求助延迟的主要因素包括：①精神障碍的严重程度、病程特点（急性或慢性起病）、症状特点（症状是否容易认知）等。②患者所在社区文化对精神障碍的归因（attribution）。对引起精神障碍原因的认识在很大程度上是由患者所在社区的文化决定的，归因不同，求助途径就不一样。③医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力。④初级卫生保健机构、综合性医院对精神障碍的识别和处理能力。⑤精神卫生专业机构的可及性。⑥社会对精神障碍患者及家属的歧视程度。
3.2 精神障碍诊断的延误
广义的诊断延误（delay of diagnosis），是指患者从产生症状到获得正确诊断之间的延迟；狭义的诊断延误指患者就诊于医疗机构后，获得正确诊断之间的延迟，可用百分数和延误时间描述。影响诊断延误的主要因素有：①精神障碍本身的特点。大多数精神障碍起病较慢，缺乏客观的生物学标志（biological marker）作为诊断依据，因此即使患者在出现精神症状后立即求助于专业机构，也需要一定的时间才能获得正确的诊断。事实上，不论是美国《精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-IV）、世界卫生组织《国际疾病及相关健康问题分类第十版，ICD-10》还是《中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》均对常见的精神障碍的诊断确定了病程标准。②精神卫生专业服务的可及性，如精神障碍患者到专业机构求治所需要的时间、支付专业服务费用的能力。③初级卫生保健机构和综合性医院对精神障碍识别的能力，以及将患者转诊于精神卫生专业机构的及时程度。④部分精神障碍患者反复辗转于不同的专业或非专业医疗机构求助，也是导致诊断延误的重要原因。
3.3精神障碍治疗的延误
广义的治疗延误（delay of treatment）是指患者从产生症状到接受治疗的延迟，狭义的治疗延误则是指从获得正确诊断到接受系统治疗的延迟。可用人群中精神障碍患者的治疗率、未治率、延误的时间等指标进行评估。仅仅评估患者是否接受过任何抗精神病治疗是比较容易的，但其意义有限；如果要评估患者是否接受过系统的治疗，则需要对“系统的治疗”做出明确的、可操作、可测量的定义。影响治疗延误的主要因素包括医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力、对医嘱的遵守程度、医疗机构特别是精神卫生专业机构的服务态度和服务水平等。
3.4 精神障碍康复的延误
精神障碍作为一类慢性疾病，康复是使病人恢复社会功能、重返社区的重要一环。康复延误（delay of rehabilitation）是指患者没有接受康复服务的比例和/或从合适接受到实际接受康复治疗的时间延误。影响康复延误的主要因素包括医疗机构和社区提供康复服务的能力、康复服务的设施及其可及性等。
参考文献
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【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况
【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。
中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问・灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢・邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问・六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且τ谛南导膊〉贾虑橹靖谋湟不累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。
1“心主神明”之认识
11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问・六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。
12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问・八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经・脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。
13“神明”的重要意义《素问・灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？
2“心主神明”理论之探究
21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。
22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。
23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢・本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实F身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。
32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。
33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经・膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。
34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢・经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。
35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。
4小结与展望
医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献
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今天，我们在这里隆重聚会，主要是对2012年上半年的卫生工作进行总结，分析不足，科学安排下阶段工作。上半年我县卫生工作在县委、县政府的正确领导下，在市卫生局的精心指导下，在县人大、政协的监督支持下，全县卫生系统干职工与时俱进，扎实工作，创新创优，为保障全县人民身体健康，促进社会经济发展，构建和谐平安做了积极工作。下面，我就全县上半年卫生工作开展情况及下阶段工作打算讲三个方面内容：
一、2012年上半年工作完成情况
2012年1-6月份，全县业务总收入1.15个亿，比去年同期增长25％，完成采购任务3508万元，比去年同期增3％，门诊人次225998人，比去年同期增长3.2％，住院人次27167人,比去年同期增长11.3％，完成手术4237台次，住院人均费用1588.21元；亮点工作精彩纷呈，县医院1300万的建设项目已争取到位，把不可能的项目争取到了；中医院新办公楼9月份、县妇保新办公楼12月份将投入使用；疾控中心防氟改灶6万户，项目资金占全省的1／3;卫生监督建设项目即将启动；县农医局在获得全省先进的基础上已申报全国先进单位；乡镇卫生院基本药物的使用、处方点评得到了省专家的高度评价；儿保工作思路得到了市局领导的肯定；其它各项卫生工作和中心工作均全面完成了县委、县政府和省、市下达的工作任务。1-6月份，我们主要抓了以下工作：
（一）医改工作已见成效。一是新农合制度进一步完善。全县参合率达99.91%，统筹基金使用率为91.9％，一次性报帐率达99.78％；一是重大公共卫生服务项目全面实施。农村孕产妇住院分娩补助项目全县覆盖，已有2917名农村产妇受益，报销费用达到了87.456万元；为2456名育龄妇女增补了叶酸；为69例贫困白内障患者实施了免费复明手术；二是基本公共卫生项目稳步推进。截至6月30日，为农村居民建档25.3405万人、建档率为57.33%，完成市局任务102.38%；规范管理高血压患者2.0732万名，完成市局任务99.80%；规范管理糖尿病5997名，完成市局任务91.67%；规范管理老年人2.6124万名，完成市局任务106.28%；规范管理精神病1253名，完成市局任务85.25%；规范管理6岁以下儿童3.2510万名，完成市局任务103.23%；规范管理孕产妇保健6060名，完成市局任务122.02%；对全县居民进行了相关健康教育，健康教育率达100%；以乡镇（街道）为单位国家免疫规划疫苗接种率达到了90%；传染病疫情报告率达100%，及时率达100%，准确率达98%，非住院结核病人100%、艾滋病人70%得到规范的随访和治疗管理，目前未出现规划疫苗针对的传染病发生；公共卫生突发事件报告和应急处理服务、卫生监督协管服务工作均已防控到位，1-6月份无食物中毒事件和公共卫生突发事件发生。三是国家基本药物制度全面落实。1-6月份，共使用基本药物品种平均达298余种，使用金额1277万元，患者平均药品费用支出下降18%，全县154个行政村每村均有一所村卫生所实施基本药物制度。
（二）卫生服务能力不断提升。
一是医疗卫生机构基础设施建设进一步加强。1-6月份，共争取项目资金1360万元，实施卫生项目2个，县中医院、县妇幼保健院新办公楼建设进展顺利，卫生项目建设取得新突破。全系统基础设施建设投资完成950万元，比去年同期增长15％，投入资金960万元，为各医疗卫生单位购置了电子胃镜、彩超等医疗设备。二是医疗管理质量进一步提高。继续深入开展医疗质量万里行活动，全面强化医院管理。1-6月份，全县未发生医疗责任事故；强化了执业准入管理。做好了2012年度执业医师资格报名工作，全县中、西医报考执业医师和执业助理277人，资格审核合格268人，合格率96.75％，组织全县56名护士进行了首次注册。出动执法人员100余人次，查出无证诊所6个，立案查处6个；加强了儿童两病免费救治工作，共为全县6例白血病患儿免费治疗和18例先天性心脏病患儿开展手术，共计免除费用达40余万元；为150名尿毒症患者免费进行血液透析，共计免除费用达100余万元；制定了全县基本用药目录，完成药品器械等集中采购金额3508万元，其中药品集中招标采购金额2140万元，与去年同期相比采购量下降3%，医用耗材及其它物品采购金额408万元，与去年同期相比采购量上升1.5%；继续开展“光明”工程，截止到6月30日，实施白内障手术69例，完成市下达任务的69%，“光明·微笑”工作列全市第一；加强了科技创新工作，1-6月份，全系统共有7项新技术填补市、县内空白，在各类医学杂志发表医疗卫生学术论文12篇，其中在国家级刊物上发表9篇；抓好农村卫生技术人员培训，上半年组织了9名公共卫生人员参加了市卫生局组织的培训，组织402名乡村医生集中进行了中央项目公共卫生知识培训，培训合格率均达100%。三是中医药服务能力进一步增强。全省农村中医工作先进县创建成果得到巩固，全国农村中医工作先进单位创建力度得到加大，县中医院改扩建项目预计9月份可以开业，中医药继续教育工作加强，组织了9名乡镇卫生院中医人员参加全省中医骨干力量培训班，举办了“中医适宜技术推广培训班”。对全县乡镇卫生院中医人员和乡村医生共计120余人进行中医基础理论、方剂、讲授与技能的培训。四是民生工程提前完成全年任务。今年我县卫生系统民生工程目标任务有三大项、四小项，至6月30日为止，新农合统筹基金使用率达95.41%，完成目标任务的112.25%；新农合一次性报账率达99.86%，完成目标任务的110.96%；为57.98%的农村居民建立了健康档案，完成目标任务的103.54%，全县154个行政村最少有一所村卫生室已经实施国家基本药物制度，完成目标任务的100%。
（三）公共卫生服务体系不断完善。
一是加强了应急管理工作。制定下发了《2012年应急工作要点》，组建了23支共100余人的卫生应急队伍，各医疗卫生单位均实行了24小时卫生应急值班制度。在处理桐木小埠石场事件中得到了县委、县政府的高度评价，在镇7.12花炮厂爆炸事件中救护车第一时间赶赴现场，救治伤员。二是加强了疾病防控工作。1-6月份，共报告传染病1553例，发病率为329.63/十万，死亡3例，死亡率为0.63/十万。手足口病上报指征把握非常准确、非常得当、非常合理，共报告手足口病607例，其中16例重症病例，无死亡病例，未发生重大传染病暴发流行事件；免费接种各类疫苗9.9864万人次，儿童国家免疫规划疫苗免费接种覆盖面达100％，国家常规疫苗接种率以乡为单位达到90%以上；发现结核病初治涂阳106例，完成全年任务的61.3%（106/173），初治涂阴1109例；性病、艾滋病防治高危行为干预覆盖娱乐场所100％，干预对象650余人，新发现艾滋病感染者和艾滋病人21例，完成市下达目标任务的80.77％。三是加强了妇幼保健工作。1-6月份全县共有孕产妇6225人，孕产妇系统管理6163人，孕产妇系统管理率99.6%；产前检查6163人，产前检查率为99.6%；产后访视6151人，产后访视率为99.8%；高危孕产妇筛查数1174人，高危孕产妇筛查率为22.7%，高危孕产妇管理率及住院分娩率均为100%；活产数3498人，新生儿死亡13人，死亡率为3.72‰；破伤风发生率为零；创新儿保工作管理方式，由以前乡镇卫生院管理调整由乡镇防保站管理，工作思路得到市局领导充分肯定，1—6月份，6岁以下儿童保健管理人数为32593人，保健覆盖率为77.62%，婴儿死亡16人，死亡率为4.57‰；5岁以下儿童死亡16例，死亡率4.57‰；新生儿访视2986人，访视率85.4%；新生儿疾病筛查人数为2773例，筛查率为79%，听力筛查人数为2599人，筛查率为74%；补助农村孕产妇住院分娩2917人，补助资金达87.456万元，住院分娩率和农村高危孕产妇住院分娩率均达100%；发放叶酸2456人，完成全年任务的85%；孕产妇HIV病毒筛查4199人，梅毒检测4199人，检测率100%，乙肝表面抗原检测4199人，检测率100%，为乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿免费注射乙肝免疫球蛋白313人；四是加强了卫生监督工作。在国家女子乙级联赛在举办期间、新疆挂职干部居住在明珠宾馆起居生活中加强了卫生监督工作，无任何食源性疾患发生。1-6月份累计完成食品卫生监督检查143户次，出动卫生执法人员350余人次，组织开展了相应的专项整治工作；加强了职业病防治的宣传力度。出动宣传车25车次，出宣传板5块，发宣传单1.2万余份，培训煤矿、非煤矿山负责人795余人；举办了2012年医疗卫生知识、法律法规培训班，共培训乡村医生438余人；扎实开展了2012年验（发）证工作，1-6月份共计发证17家。五是加强了爱国卫生与红会、红十字会工作。开展了以灭鼠、灭蟑为重点的春季除“四害”活动，下阶段爱国卫生工作将结合农村卫生保洁工程探索新的工作机制，做出亮点；认真组织开展了无偿献血及各项救灾活动，全县无偿献血人次89人次，共计献血量28950ml。并完成了我县首例眼角膜捐献工作，使受益者重见光明；争取了1100座农村改厕项目，加强了对项目村的实地督导工作。开展了无烟卫生系统创建活动，卫生系统干职工应做表率，不能在本单位及其他公共场所吸烟。
（四）抓效能，着力提高卫生科学发展水平。一是为巩固机关效能提升年活动成果，夯实机关作风，提升创业创新服务水平；二是对“三讲三促”主题教育活动进行了总结表彰和推进；三是全面开展创先争优活动，全方位提升服务科学发展水平；四是深入开展党风廉政建设活动，明确具体要求和目标任务，与各医疗卫生单位签订党风廉政建设责任书。
二、存在的困难与问题
回顾今年上半年的工作，虽然取得一定的成绩，但离县委、县政府的要求还有较大差距，还存在一些困难和问题，主要表现在以下几个方面：一是医疗卫生学科带头人少，卫生事业协调、可持续发展缺乏人才支撑；二是基础设施建设欠账大，医疗卫生单位负债过重；三是公共卫生服务均等化工作基础薄弱，健康档案质量不高，与投入的资金不成正比；四是疾病预防控制工作任务繁重，妇幼保健工作两个死亡率控制难度较大，婚前检查工作进展困难，卫生监督执法水平有待进一步提高；五是财务管理不规范，分配机制不健全；六是人事制度执行不到位，你们很聪明，我也不糊涂，存在先用后报、互相安排、矛盾上交等现象；七是全国中医药先进单位创建工作进展不平衡，存在创建资料不齐、国医堂建设不规范、中医文化氛围不浓、适宜技术推广印证材料不足、参观亮点不够等问题；八是基本药物制度的实施、合理用药工作的推进不平衡，有的单位次均费用增长过快、药占比过高、个别单位药占比达60%-70%，不象在办医院，而象是在开药店，个别乡镇村卫生室基本药物制度落实不到位；九是由于住院指征把握不严，新农合资金有冲顶危险；十是廉洁自律工作有待进一步加强；
三、下阶段工作思路
紧紧围绕县委“一三三三六”发展战略，按到“建网络、强措施、抓管理、保民生”工作思路，对重点工作指标按时通报、下文督办、责任追究，具体抓好以下六方面工作：
1.围绕一个目标：创建全国农村中医工作先进单位和争全市卫生工作综合考评第一、全县工作综合考评一等奖目标。
2.突出两个重点：医疗卫生质量安全和医疗卫生服务能力提升。
3.实施三项改革：医疗卫生干部队伍选拨任用改革、医疗卫生财务管理体制改革和医疗卫生体制改革。
4.建立健全四项机制：医疗卫生监督管理机制、医疗卫生经费保障机制、医疗卫生绩效评估机制和医疗卫生责任查究机制。
