时间：2022-10-16 22:42:44
摘 要：目的：分析儿科护理中的风险因素，探讨风险管理在儿科护理中的应用。方法：在儿科实施风险管理措施，通过提高专业知识技能、完善规章管理制度等措施来降低儿科管理工作中的风险因素。结果与结论：管理风险在儿科尤为突出，加强风险管理能提高管理质量，有效预防和减少纠纷。对保证医疗工作安全具有重要意义。
关键词：儿科护理；风险管理
中图分类号：R816.92文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0093-01
随着社会发展，公众健康意识和维权意识日益增强，人们对儿科医疗护理服务的要求也日益增高，使广大医务人员深刻意识到医疗护理风险无处不在[1]。儿科病人因为年纪小，合作性差；加之患病往往起病急、来势猛、变化快，用药上特殊性强，故其发生意外伤害的潜在危险概率高，对医护人员的服务意识、专业技术和法律观念要求也相对较高。因此，应该对儿科护理实行风险管理，对可能出现的护理风险进行预见和分析，并制定措施，降低风险的发生。
1 儿科护理风险分析
护理风险识别就是对潜在的和已经存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险的原因及过程，这是护理风险管理基本程序的第一步[2]。及时对护理风险进行分析，能减少医疗纠纷或差错事故的发生。
1.1 社会环境因素
由于儿童缺乏生活能力，又是当今“小皇帝”，一旦生病住院，往往全家人照顾，给护理管理工作带来了很大的困难和干扰。另一方面，由于父母爱子心切，情绪急躁，对护士缺少信任，态度挑剔，极易造成沟通障碍，引发医疗纠纷。
1.2 护士自身因素
1.2.1 护理理论知识低下
部分护士由于护理理论知识欠缺，对现存的和潜在的护理问题预见性不足。儿科病人往往起病急、病情复杂、变化迅速，且不能自我表达，需要护士具有较为全面的理论知识和综合分析判断能力，果断地采取相应措施，否则容易忽略隐藏的病情，而导致病情恶化，造成不可挽回的损失。
1.2.2 护理业务水平不高
临床护士大多年纪偏小，学历较低，且流动性大，造成专科知识及经验缺乏，专科技术操作不熟练。比如，静脉穿刺、采血、输液滴速控制、气管插管等，均需要专科技术比较熟练的护士和医生较好地配合，否则容易发生技术风险。
1.2.3 护士心理素质和应急能力差
儿科护士常处在哭闹、嘈杂的环境中，心理压力大，同时还要对患儿家属的质疑给予合理的解释，并且要耐心诱导患儿配合治疗，这些都需要护士具有较好的心理素质，并有一定的沟通技巧，能冷静地处理各种冲突及一些突况。但现实情况往往差强人意。
1.3 护理管理因素
1.3.1 护理文件书写不规范
医护之间缺乏沟通，导致医护记录不一致，护理过程记录不完整，记录数据不准确，记录时间有差错等。
1.3.2 规章制度落实不到位
医疗护理活动中的各项规章制度是保证医疗安全，保证为患者提供优质服务的后盾[3]。但是，护理管理的各项规章制度不适应实际工作需要或不能得到严格落实执行而引发风险。
1.4 儿科病房特点
儿科患者的住院具有较强的季节性，与天气变化紧密相关，病人周转快、护理工作繁忙、技术操作要求高，较成人科室相比更容易出错。
2 护理风险管理
2.1建立风险管理组织
应修订完善制度、流程，使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行。并且还要修订完善重点病人、压疮及压疮高危病人等的护理报告及管理制度，优化患儿入院流程，建立转科病人记录单，降低了转科患儿的风险。
2.2 提高儿科护理专业知识及技能
（1）提高护士理论知识和技术水平。可以定期组织业务学习、三基理论考试、护理查房、操作考核等，及时学习新理论及新技术，熟悉危重病人的抢救流程，特殊仪器的使用等，提高业务技能。
（2）对护理人员进行护患沟通培训，制定明确的规范语言，模拟实例教育，使之掌握与病人及家属的沟通技巧。
2.3 实施护理风险监控
实施三级护理管理制度，即护理部主任―科护士长―病房护士长，实现垂直控制与横向控制相结合。护理部要定期检查，随时发现隐患和纠正不规范操作。科护士长、护士长要随时检查，发现问题及时纠正。
3 体会
通过将风险管理引入到日常医务管理中，提高了护士风险管理意识和护士抗风险技能，增强了护士依法施护的意识，使护理质量显著提高，儿科护理纠纷事件明显减少。
参考文献：
［1］ 缪薇菁.护理风险管理的研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：830.
摘要：目的:探讨儿科护理的危险因素及防范措施。方法：儿科的风险性大于其他科室，很容易引起医患纠纷，针对可能存在的危险因素采取相应的防范措施，避免发生医患护患矛盾。结果：总结可能发生的隐患，找出相应的防范措施。结论：完善各种规章制度，加强护理人员的素质培养，与患儿家属更多的增进沟通才能减少或者避免各种危险因素的发生。
关键词：儿科护理；危险因素；防范措施
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0299-01
医疗安全和护理安全是医院生存和发展的基础，也是患者就医最直接、最重要的标准之一，护理工作以为患者提供安全、满意和优质的服务为宗旨，是防范以及减少医疗事故的重要环节。儿科由于患儿年龄小、认知能力差、起病急、病情变化快、患儿不能正常诉说症状、不配合、陪护多、工作繁重、琐碎、风险大等特点，护理工作具有特殊性和困难性。父母爱子爱女心切，对护理人员有很高的期望，常引发各种护患纠纷和投诉，本文对我院儿科护理的危险因素进行分析并探讨防范措施。
1 危险因素及防范措施
1.1 制度原因：各种制度不够完善健全。2002年09月01日新的《医疗事故处理条例》，增加了许多制度以及条例，对制度进行修改、添加、完善，使医疗事故处理得到了更规范的制度。
防范措施：落实健全的制度是保障护理安全的前提，防止出现事故，提高护理质量，及时修改和添加各种规定的制度，完善急诊科的各项规章制度、规范和流程。如标本管理、物品清点、手术室安全制度、查对制度等防止出现差错的各种制度，并由专门人员定期检查制度落实的情况。狠抓人员岗位责任制的落实，及时对护理人员进行素质考核，且考核要到位。对潜在的危险因素做出分析、评估以及预测，制定相应的防范和处理措施。对已经发生的问题要分析、讨论，从中总结经验吸取教训，对各种危险因素进行预演。
1.2 护理人员因素：护理人员承受着繁重的医疗任务，产生生理和心理的双重压力，导致精神疲乏，应变力差，使工作效率降低容易发生事故。护理人员存在责任心不强导致护理差错；约束力差疏忽大意而出现医疗事故；护理观念滞后，安全防范意识不强；专业技术不熟练；知识面窄对新问题应对能力差，缺乏创造性思维；个别护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，言语不够谨慎。缺乏主动服务意识，对患者和其家属态度冷硬，不能耐心回答家属提出的问题，由于患儿的家属内心都非常不安、焦虑，护理人员的服务态度冷淡很容易引发护患矛盾。护理文书书写不规范、出现漏写、漏签、错写，工作不认真，医护记录不一致。不能严格执行各项规章制度。不严格执行“三查八对”，发错药、打错针，家属有异议，护理人员知识、技能不全面，操作不规范、基本功不扎实，操作中不能一次性完成，给患儿带来痛苦，引起家属不满等，会造成矛盾。防范措施：对人力资源进行合理搭配，充分调动护理人员的工作积极性。对护理人员加强素质培训，组织学习法律法规，强化整体法律意识。提高专业技术素质，进行岗前以及在岗培训，对专业技术不熟练的人员强化和弥补。新上岗护理人员进行基础操作规范化培训，针对肢体小静脉、股动脉、头皮静脉以及其他静脉穿刺、留置针技术、专科疾病护理、重症监护、专科检查配合、儿童用药机理等，培养具备较为敏锐、细致的观察能力和积极配合抢救的能力。加强护理人员与患者的沟通，转变护理理念，提高沟通技巧，树立换位思考的服务理念，多与患儿家属交流沟通，对患儿家属的要求尽量满足，耐心详细地回答，用恰当的语言向患者及家属解释和精神安慰，树立护理人员职业的神圣感。护理人员要掌握各项操作技术，在工作中加强学习，练好基本功，不断提高专业技术水平，狠抓护理文书，要求护理人员书写及时规范。
1．3 家庭因素：我国大部分家庭只有一个孩子，所以每个家庭都对孩子十分关注，家属治愈心切，对医护人员期望过高，一旦患儿出现病情严重或对某些护理行为不理解，以及护理人员对患儿一次操作不成功时，家属就会出现焦虑、紧张、猜测以及对医护人员不信任而迁怒于护理人员，加剧医患紧张，导致出现矛盾。防范措施：以书面、口头、CD等多种形式，使家长了解患儿疾病特点以及治疗护理要求，加强与患儿家长沟通，取得他们的理解与帮助，避免或减少由于家属的不理解、不配合而造成矛盾。
2 结论
护理的危险因素是能够预见和防范的，儿科的风险性大于其他科室，所以对儿科的护理人员有更高的要求，更要有丰富的理论知识和高度的责任心，不断学习和进取，要全面了解儿科护理工作的各种危险因素，采取积极有效的护理措施；要防患于未然，把风险降到最低，最大程度的防止护理危险的发生，尽最大努力将不安全隐患消灭在萌芽之中；要对患儿家属有足够的耐心和理解，勤于沟通，减少护理纠纷、护理投诉，保证护理安全。
关键词：护理；儿科病房；风险管理
小儿患病一般有起病急、发展快、描述病情的准确性差等特点，尤其婴儿无法用语言表达自己的身体感受，加之患儿心理压力随环境改变而增大，出现紧张、焦虑、恐惧等心理负担，另外，小儿一生病，许多家长表现出各种惊慌，这些因素的存在，无形中加大了儿科病房中的护理风险。因此，儿科护理人员不仅专业素质要过硬，还要态度和蔼、热心关怀、细致服务，更要有主动识别风险、预防风险的意识和能力。现就儿科护理中存在的风险以及怎样进行风险管理作详细论述，并总结我们经过实施风险管理后所取得的成效。
1 儿科病房护理的风险因素分析
1.1. 社会因素
由于社会缺乏对医护人员的理解，加上媒体不断的夸大渲染，使得医患、护患关系越来越紧张；另外，现在的孩子独生子女居多，一个孩子生病几乎是全家出动，一边把孩子健康的全部希望寄托于医生、护士，一边又对医院产生不信任感；这些因素都使得儿科医护人员面临更大的风险，所承担的责任越大，心理压力也越大。
1.2 患方因素
患儿一般起病比较急、病情发展很快，患儿无法表达自身感受，加上孩子一生病家长就着急，代为描述病情时往往准确性也不高，一定程度上影响了医护人员的诊断和护理；在治疗过程中，患儿不遵医嘱也增加了护理风险；加上患儿自理能力差、家长疏忽等因素，导致患儿坠床、跌伤、误食等意外时有发生；患方的病区环境意识差，私人物品随意摆放，衣物、尿布乱搭，患儿之间食物、玩具相互传，患儿随地大小便，乱扔垃圾，一些家属观念落后，紧闭门窗造成病房内外环境污染，影响患儿痊愈，甚至导致小孩之间交叉感染。
1.3 医方因素
医源性因素：由于医学本身的高难度、高风险性，在医疗中，存在着诸多的不确定，过程和结果均难以预测；护理人员在沟通环节出现沟通不畅或不及时，患方对各项操作、检查的理解不清晰等因素均增加了现有风险；
药物和医疗设备因素：儿童用药与成人不同，用药剂量需根据患儿体重、年龄及病情严格计算，药物剂量难以把握，存在不足或过量的风险；新药在临床上的使用也有一定的潜在风险，要求护理人员在给病人用药时严密观察，积累经验；对各种毒、麻、限、剧等特殊药品的管理和使用方面也存在较高的风险，护理人员应严格执行有关规定；另外基层医院医疗设备在数量、性能、更新程度等方面严重不足，直接影响到护理效果，严重的可引发护理纠纷。
护理人员工作环境因素：儿科病房护理工作任务繁重，病区环境嘈杂，家长对护理人员要求很高，护士在嘈杂的环境中承担着繁重的工作任务，为避免发生差错，不得不始终保持清醒的头脑，还要应对家属时不时的责难甚至辱骂，心理压力非常大，近年由于临床患者较多，加之未能及时安排床位，陪护的人也多，工作强度、心理压力的增大，护士在护理工作中难免不出错。
1.2 降低儿科病房护理风险的方法
1.2.1 强化儿科护理人员的风险意识
加强职业道德及风险意识培训：一是儿科护理人员在工作中必需秉承纯洁的工作作风、严谨的工作态度，杜绝一切失误和疏忽，培养良好的职业道德水准。定期组织全科护士进行业务加强学习，如加大《护士条例》、《2010 患者安全目标》等学习文献的宣传力度，通过定期培训完善临床护理人员的安全质量意识意识和法律法规认识，并及时化解医患矛盾，避免产生护患纠纷；二是护理管理者应根据实际情况，不定期对护士进行风险管理培训，以曾经发生过的风险事件为例，汲取其经验教训，培养护士主动识别风险、防范风险的能力。
1.2.2 护理查对制度的建立健全
安全管理制度的建立：通过建立安全管理制度，制定护理差错防范措施，明确事故处理程序，定期评估，及时发现潜在不安全因素，并予以消除。各护理人员不但自己要认真学习安全条款，并严格执行，还应在患儿一入院开始，就应该进行安全宣教，在工作中也要反复向患儿家属强调并及时巡查，为医疗安全及患儿的切身利益提供有力保障。
加强护理查对管理：要取得护理质量的整体提高，不但要求各位护士要有过硬的护理技能，护理文书的准确性、完整性也极为重要，各护理人员应予以重视，认真做好详细记录，以便后续工作有据可依，遇到风险也有证可查。
实行弹性排班，使工作量合理：根据以往的经验，大致确定任务繁重的时间段和任务少的时间段，合理安排护理人员，使护理人员能够有较为充分的休息时间。另外，各班交接时，可采用口头、书面、床头等方式，但无论采用何种交接方式，都应做到清晰、准确。
药物、医疗设备管理：儿科用药必须以表格的方式注明名称、规格、用途及其注意事项等，并组织护士学习，还需要牢牢掌握剂量计算方法，做到心中有数；医疗设备由专人管理，用于急救的要每日检查，常用的也要每周检查，并做好各项记录。
1.2.3 加强与患方的沟通
和谐的护患关系不但能够消除患儿的紧张、恐惧，提高护理质量，也给护理人员带来了愉悦的身心体验，因此应注意与患儿及其家属沟通的技巧。一是与家属的沟通应心平气和，叙述清晰、通俗易懂，注意事项反复强调，家属的疑问予以及时解答，需要家属配合的操作，应向家属确切说明。二是与患儿的沟通：应遵循先沟通后操作的原则，在面对患儿时保持微笑，话语温和亲切，以消除患儿的紧张和恐惧。
2 结 果
护理风险管理在儿科病房中的实施取得了一定成效：护理人员的工作技能有了较大提高，风险识别与防范能力也有所加强，护患关系得到了有效改善，极大地降低了护理纠纷的发生率。
3 讨 论
在儿科病房中，只有长期地、持续地坚持实施护理风险管理，才能有效保证患儿安全、减少护理纠纷，达到提高护理质量、改善护患关系的目的。
参考文献：
[1]仵晓娟.儿科护理风险管理研究[J].齐鲁护理杂志，2011，17（31）：107-108.
财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。
财险公司之所以这样做的原因、不妥之处及解决的方法。
财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。
财险公司这样做的原因有这样几点：
一、 剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物
在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。
二、 减少赔付金额，降低赔付率，提高利润
如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提
高赔付率，减少公司利润。我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。
三、 方便理赔
财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保
险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。
这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。
首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。
二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。
从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。
其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据《保险法》第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。
第三，我们知道我国的社会医疗保险刚刚实行没有几年，国家允许在医保范围内的用药比较有限，而且虽然国家制订的有《国家药品目录》，但国家政策规定：对于“甲类目录”由国家统一制定，各地不得自行进行新药的增补。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，确定是否进入当地的“乙类目录”，也就是我国不同地区的医保用药范围是有差别的。而商业保险中的保险对象可是没有限定它们的活动范围，比如某人投保了境内旅游险，还有投保的机动车辆险，他们的活动范围是在中国境内除港、澳、台地区的任何地方，在境内旅游就有可能造成人身伤亡，而机动车辆在任何地方都有可能发生意外事故导致第三者人身伤亡或自身车上的人员伤亡。如果不同的被保险人都是在郑州同一家财险公司投保，只是因为不同地区的医保待遇不同而遭遇到不同的保险赔偿，这对被保险人显然是不公平的。还有,如果这样的事情发生,财险公司该怎样理赔呢？某人在一个较为偏僻的小地方因交通事故造成了身体伤害到医院抢救，在抢救过程中该医院没有了医保规定范围的药品，被保险人又危在旦夕，难道就不用药了吗？显然是不会的，救人要紧，医院用了医保规定范围以外的药，财险公司就该种药品赔付不赔付，赔付吧没有依据，不赔吧被保险人确实在在保险责任范围之内出险的，符合理赔规定。
第四，根据我国的社会医疗保险政策规定（国发[1998]44号），城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民为非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工、城镇个休经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。我省医保政策规定（豫政[1999]38号），全省城镇所有用人单位及职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，2003年国家劳动保障部规定灵活就业人员可通过劳动保障事务机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。从我国及我省的医保政策我们可以看出，我国的社会医疗保险保障的是符合年龄要求的在职职工及离退休人员，它不保障未成年人，所以医保用药范围不含儿童用药。但是财险公司现在经营的业务项目有学生、幼儿险意外伤害保险，它的条款规定凡在依法成立的学校或幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为保险合同的被保险人；还有境内旅行意外伤害保险，它的投保范围是年满3周岁到75周岁，身体健康，在中华人民共和国境内的旅行者，可作为本保险合同的被保险人；而机动车辆附加车上人员险或造成第三者的人身伤亡在理赔上也是没有年龄限制的，也就是说哪怕只是一个婴儿都有可能成为机动车辆第三者人身伤亡对象。众所用知儿童用药与成人用药有很大区别，不仅仅表现在药量上，很多药物是不能用给儿童的，那么如果是一个小孩子因为保险事故造成人身伤害而用药，财险公司该怎么办。
2004年11月2日的《大连日报》就有关于这方面的报道：为孩子参保在家庭保险中所占比例越来越大。儿童医疗保险项目进入医院，对于保险公司是拓展了业务范围，对于家长可减轻医疗费用的压力，这似乎是两全其美、皆大欢喜的事情，但事实果真如此吗？最近记者从西岗区和沙河口区消协了解到，个别儿童参保者遇到这样的问题：保险容易，理赔难！
“霸王条款”绊住儿童保险理赔路
今年5月下旬，孔女士的14岁女儿因患急性阑尾炎到医院手术治疗，共花医疗费4445.40元。孔女士记得女儿曾于2003年9月1日在学校交了50元钱，统一参加了中小学生综合保险。按照保险公司的规定，孔女士在女儿出院的当天带着医药单、相关医疗费收据、保险单找到了承保的保险公司要求理赔。但保险公司的理赔人员却依照《大连市基本医疗保险药品》目录，对“住院病人药品清单”中的名为“诺美”、“世福素”两种药品共计2006.40元拒绝理赔，理由是“诺美”的药品名与医保药品目录中的商品名不符，“世福素”不是医保用药。孔女士认为，女儿参加的是商业保险，与社会医疗保险有本质上的区别，不应该按照社会医疗保险来理赔。但保险公司却以“儿童保险参照社会医疗保险”为由，拒绝孔女士的理赔要求。
沙河口区消协工作人员从市劳动保障局医疗保险处了解到，社会医疗保险与商业保险存在本质不同，所以规定了可报销的目录，而商业保险属个人行为，不应完全参照社会医保规定进行理赔。消协认为，保险公司可以依照医保的相关条款理赔，但这种依照不应是完全的照抄照搬，保险公司在对商业保险理赔时完全依照医保的条款，这种规定实际上是以“格式合同”为难参保人，侵害了参保人的合法权益。
紧接着，西岗消协于8月份接连受理了三起类似的投诉。7月4日，刘女士因孩子扁桃体发炎引起高烧住进儿童医院，共花医药费1700元，其中1000元为点滴所用消炎药“益替欣”。孩子出院后，刘女士到保险公司办理理赔。可工作人员却告诉她，所用药品中的“益替欣”属自费药，不予理赔。刘女士大惑不解，她告诉记者，与所有的孩子一样，去年9月，她正读小学的孩子一开学就被学校要求交50元的学生险保险费，保期为一年。过了好多天，孩子捎回一份“保单”，上面写着保费、保额及简单的条款，可就是从来没人告诉过她什么药可以报，什么不可以，当然更没人与她签相关的保险合同了。在该保险公司相关人员的指点下，她注意到“保单”上的“除外责任”中有一条写着：劳动保险公司规定的自费药不予报销。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照劳动保险的规定。在与该保险公司协商了一个月无果后，刘女士投诉到西岗区消协，消协与儿童医院取得了联系。医院认为，刘女士的孩子因青霉素过敏，当时病症又较重，“益替欣”是最适合的药品，而且每天儿童医院都有大量的患儿使用这种药物。保险公司理赔部的人却表示要执行规定，坚决不予理赔。调解失败，刘女士只好忍气吞声地接受该保险公司34元的赔偿额。
刘女士还为孩子在我市另外一家保险公司购买了一份医疗保险，有意思的是，当她转而去这家公司办理理赔时，却很顺利地按比例获得了900多元的赔付。理赔部的负责人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相关规定，他们规定，儿童保险作为特例，除保健类药品外，凡正常治疗的药品都在保险赔付范围之内。
儿童医院的一位负责人告诉记者，因没有儿童医保用药目录，大多数保险公司对儿童用药理赔都放宽了要求，很少有理赔纠纷，但从2004年4月起，个别保险公司要求儿童医院必须按照成人目录给儿童开药，这意味着参保儿童要想获得足额医疗赔付，就必须使用这份完全依据成人标准制定的社会医保报销药品目录上的药品，而众所周知，儿童用药与成人用药有很大差别，这让医院难以接受，儿童医院也因此被拒在这家保险公司保险定点医院的范围之外。不少儿童家长经常打电话询问，作为大连市唯一的儿童专科医院，为什么不是定点单位？儿童医院只好耐心地作解释，这也造成了理赔纠纷的增加。
采访中记者了解到，医院儿科常用药物大多没有出现在药品目录上，而一般来说，药品费用在整个医疗费用中所占比例超过了一半。市儿童医院医务科的负责人告诉记者，“成人的药物多为片剂、胶囊，儿童的药品多以糖浆、冲剂为主，而且好多对肝肾毒性较大的药物不能给儿童使用。在理赔过程中，即便是药品名称一样，如果剂型不对，保险公司也不给报销。”
一位儿科医生告诉记者，医生看病是根据病情进行诊治，选用儿童适用的药物。按照成人用药目录给药可能导致两种结果：一种是儿童想用的药物目录上没有，导致这部分费用报不了，增加家长的经济负担；另一种是院方或医生为了使儿童医疗费用能够报销，尽可能用目录上的药物，使患儿治疗周期延长或影响治疗效果。
虽然在我省尚未见到类似这样的报道，但不能说明我省就没有这方面的隐患，即使我省财险公司现在还没有收到这样的投诉，但也要未雨绸缪，尽早想好解决对策。
第五，我在财险公司工作多年，最深的感受就是公司越来越难以经营。主要原因是主体增多，竞争加强，不象以前只有人保公司一家，被保险人没有选择，即使保户再不满意人保公司的服务，人保公司有再多不合理的理赔规定，但只要你想投保，只有到人保公司。而现在各家保险公司、经纪人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一个战国时代。各家保险公司如果想在如此竞争激烈的环境中生存下来，必定不能只站在自已的立场上来制订条款或特别约定，而是要多从被保险人的角度来考虑。现在流行一种说法叫宽进严出，即客衣在投保时，保险公司把关要松一些，能保的就保，而在理赔中要严一些，不能赔的就不赔。这样做虽说短时期内保费规模增加了，赔付率也降低了，但其实是很危险的。被保险人如果得不到满意合理的赔付，他怎么还能再次来你这儿投保呢？保险公司做的又不是一锤子买卖。到不如严进宽出一点，或者是宽进宽出，在源头把好关，对于风险大，赔付率高的险种信誉不好的被保险人可增加收费或拒绝承保，这样保险公司所承保的标的出险率才会大大降低，而一旦出险，就要能赔的就赔，只有这样才能提高保险公司的信誉度，生意才能一直做下去。降低赔付率不能仅从减少赔偿来解决，还要从保险公司自身管理做起。
第六，随着我国政府越来越尊重法律，尊重人性，法治越来越健全，人们的法律意识也越来越强。就我本人的感受，十年前的客户来投保根本不看条款，出险了保险公司赔多少就多少，而且还十分高兴，觉的是一笔意外收入，对保险公司也十分感激。而现在的客户投保时十分慎重，很注意研究条款，有的甚至钻研的比保险公司的人还透，对理赔的要求也很高，对于保险公司拒赔或减少赔付金额的项目非要得到很合理的解释不可。被保险人的法律意识的增强由此引发的二者之间的矛盾带来的官司会逐渐增多，所以财险公司不能很随意的加注特约。
就以上几点来看，财险公司在特别约定中加上这句话实在是欠考虑，他仅仅是站在自已的立场上来解决医疗赔付中遇到的麻烦，而并没有考虑被保险人及就该受到保障的人的利益，自以为加上一句特别约定就能解决很多不必要的麻烦，其实是作茧自缚，由此引发的保险公司与被保险人的矛盾也会加深，随之而来的官司也会越来越多，让人觉的保险公司并不保险，违背了民心再想补救是很难的。
那么财险公司如何解决在理赔中遇到的人身伤亡用药问题呢？很简单，最好的办法是只要是当事人确实是在保险责任范围内造成的人身伤害所花费的医药费，只要是治疗该病的药物，且花费在保险金额范围之内，不论其用药的贵贱，保险公司都应该予以承认和赔付。次一等的方法是具体问题具体分析，对于不在“甲类目录”和“乙类目录”药品或单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，可由被保险人先向保险公司提出申请、说明情况， 经保险公司批准同意后使用。而对于儿童用药，可由保险公司联合医院共同制定出一份针对儿童特点、适合治疗儿童疾病的用药目录。只有这样才能切实保障被保险人人合法权益。
参考文献：
摘要目的：了解家长对于PICU（儿科重症监护病房）相关护理风险知情程度，探索医患沟通的重点人群、内容以及方式等。方法：设计统一的调查问卷，对2013年1~6月入住我院PICU患儿的136名家属进行护理风险知情度调查。结果：136名被调查家长中，对意外跌落、压疮、静脉炎发生、导管风险及使用约束风险知情度不高。年龄大于35岁家长对导管风险和静脉炎风险的知情度明显低于年龄小于35岁家属，而对这些护理风险的知情度在家长性别、文化水平、家长和患儿关系、患儿住院次数和住院天数上无统计学意义。结论：患儿家属对于PICU护理风险的知情程度非常有限，合理的护理评估指导下的有针对性的、及时的医护共同沟通，不仅能够维护患儿家属的知情权利，也能减少医患纠纷的发生。
关键词 儿童重症监护病房；沟通；护理风险
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.061
Intervention analysis of PICU parents of hospitalized children nursing risk informed
ZHANG Wen-yan，BAI Zhen-jiang，ZHU Bi-lin，et al
(Children′s Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou215003)
AbstractObjective：To understand the parents for PICU related nursing risk awareness，focus groups，to explore the doctor-patient communication contents and approaches.
Methods：Questionnaire design unified，136 parents from January to June in 2013 in PICU were nursing risk awareness surveyed.
Results：Among 136 parents，the unexpected drop，bedsore，phlebitis，catheter risk and use constraints to a risk informed degree were not high.The parents above 35 years old of catheter phlebitis risk and risk informed degree was significantly lower than the parents under the 35 years old，the nursing risk informed degree in gender，culture level of parents，parents and children relationship，times of hospitalization and hospitalization days and no statistic significance.
Conclusion：Children with family members for the degree of PICU nursing risk is very limited，nursing assessment guidance under the rational targeted， timely medical care mutual communication，not only can protect patients′ right to know，also can reduce the incidence of medical disputes.
Key wordsPediatric intensive care unit；Communication；Nursing risk
儿童重症监护病房，患儿病情重，变化快，各种操作治疗多，无陪，采用视屏探视等原因存在很多护理风险，为了更好地了解家长对于PICU（儿科重症监护病房）相关护理风险知情程度，探索医患沟通的重点人群、内容以及沟通方式。本文对住院患儿家长关于患儿存在的护理风险的知情情况进行了调查，现将调查结果报道如下。
1对象与方法
1.1对象选择我院重症监护病房136名住院患儿家长。其中男68名，女68名。年龄22~45岁。35岁以下的112名，
作者单位：215003苏州市江苏省苏州大学附属儿童医院重症监护室
张文燕：女，本科，主管护师，护士长
35岁以上24名。初中以下学历的43名，高中学历49名，大专及以上学历44名。患儿平均住院天数为4.4 d。
1.2调查方法采用自行设计的调查表对136名患儿家属进行调查，调查内容包括对意外跌落压疮、静脉炎、导管风险及使用约束风险等。
1.3统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，计数资料比较采用χ2检验或χ2c检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1家属对PICU风险知情情况在136名被调查家属中，对意外跌落、压疮、静脉炎发生、导管风险及使用约束风险的知情度分别是77.21%(105/136)，61.03%(83/136)，58.09%(79/136)，62.50%(85/136)和89.71%(122/136)。
2.2不同年龄家长对各种护理风险知情情况比较（表1）
3讨论
3.1医患沟通模式本研究显示患儿家长对于PICU护理风险的知情程度非常有限，对5个护理风险全了解的只占44.85%。同时，可能是在实际工作中由医师进行告知并签署知情同意书的原因。我院重症监护病房是无陪病房，其护理模式具有严格的“封闭性”［1，2］。这种封闭式的管理模式在有效防止交叉感染、提高和保障监护治疗质量的同时，也存在着另一类矛盾，如：家长缺乏对PICU病房工作的认识，无法直观地了解孩子的治疗过程。对于本身就因为孩子病重而焦虑的家长，更是充满惊恐、紧张、心烦意乱、不知所措等负面情绪，对患儿的救治情况常常产生质疑。由此可见无陪病房及时的沟通和告知非常重要。但是医师沟通时注重治疗和预后方面的问题，对该操作的过程和维护存在的风险了解甚少，告知可能不全面，有文献报道，在众多的医疗纠纷中有很大一部分是由于患者的知情权未能有效落实，或医护人员未及时履行告知义务，使患者的知情权被侵犯而引起的［3］。护理操作贯穿于患者的整个过程中，有效告知对减少护患纠纷起着重要的作用，充分体现了以患者为中心的管理模式，融洽了医患关系［4］。这样才能达到减少护患纠纷，强化护士承担风险意识。
3.2护患沟通的重点人群、内容重症监护病房护理人员临床工作繁忙，需要利用有限的时间最大限度地对家长进行护理风险告知。表1显示，以35岁为界，年龄越大对导管和静脉炎的风险知情率越高。所以沟通关于导管及静脉炎的风险时应加强对年龄小的家长的沟通。对这些家长我们除了语言上的沟通，还可以通过小的宣传册子、图片和制造视频材料等图文并茂的讲解。张红等［5］认为护士与患者及其家属的沟通是护理工作不可缺少的一部分，是防范医疗纠纷的重要手段，由于PICU住院患儿语言表达能力及理解能力差，医护人员交往的主要对象往往为患儿家属。加强沟通，才能保证患者和家属的身心健康，避免医疗纠纷发生。这就要求护理人员既要评估患儿对每一例新住院患儿是否有压疮、跌落、约束的风险进行全面评估，包括年龄、性别、意识、病情、营养等，还需要充分评估患儿家长的年龄、文化程度及医疗费用支付方式等因素，探索个性化、全程、优质的护理操作告知程序，以维护患者的知情同意权，满足其对护理操作告知的需求。
3.3注意事项在护患间关于护理风险沟通过程中还需要注意以下几点：（1）掌握告知时机，及时告知。患者住院期间疾病的进程和治疗方法都随时处于动态变化之中，如住院过程中病情加重，需要使用各种导管和对血管有刺激的药物治疗等，应及时告知患儿家长相关注意事项，并给予心理疏导。
危重患儿应该先配合医师抢救生命，等患儿稳定时才开始评估并告知和签字。（2）把握语言环境，掌握告知技巧。 护士应把握好交流的时机、环境和技巧，使患者能正确理解和接受告知。告知前先安抚一下患儿家长的情绪，因为孩子不在身边，家长会有焦虑，担心。让家长了解患儿在无陪病房里的一些生活规律，也可以让家长带一下孩子喜欢的玩具、书籍、影像等资料缓解一下孩子的焦虑情绪，分散注意力等。要根据患者的身份职业年龄等具体情况因人而异，力求恰当，避免直呼其名或用床号取代称谓。用礼貌性语音回答患者的询问，体现出同情、关切、真诚和有礼貌。（3）做好护理记录。加强护理文件的书写和保管，在一些特殊的操作和抢救护理过程中，如果遇到患儿家长拒绝，护士给予告知，解释无效时应及时书面记录必要时让患儿家属签字。另外对一些特殊治疗中可能出现的问题要及时观察、及时记录、及时和家长沟通。
总之，为了增强护患双方的安全意识，避免引发护理纠纷，护理人员必须认真将入重症监护病房的护理风险的相关内容通过各种不同的形式告知家长，不只是为了争取患者合作、配合，提高医疗护理效果，更重要的是尊重患者的自主权利，适应新的医疗模式的发展。
参考文献
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［5］张红，罗凤云，向丽.优化综合ICU护患沟通流程、提高患者及家属满意度［J］.西部医学，2011，23(1)：161-163.
风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在的医疗风险的识别、评价和处理。以减少医疗风险事件的发生与风险事件对患者和医院的危害及经济损失。而儿科急诊具有发病急，来势猛，病情变化快。婴幼儿为高发人群，家长陪伴，人流量大，常聚集就诊等特点。所对应的护理特点随机性强，多为静脉用药，穿刺难度大，要求护理人员穿刺技术高，应急能力强，有良好的沟通能力。因此，在儿科急诊室进行护理风险管理，可以防患于未然，对可能出现的护理风险进行预见，制定措施，降低风险的发生。
1 儿科急诊护理风险识别
护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。儿科急诊室作为医院的窗口，患儿流动性大，及时对护理风险进行识别，能减少医疗纠纷或差错事故的发生。
1．1 急诊室夜间急诊患儿多为危重症，抢救治疗活动性大，且无预见性，有时显得护理人员相对不足。候诊检查等待的时间长，患儿家长大多认为自己的孩子是最急、最重、最需要享受急诊服务。此时如果未能及时有效地交流沟通，一旦护理技术欠佳，一次穿刺不成功或医护、护技耦合性环节欠紧密等极易引起护患纠纷。
1．2 用药错误：儿科患儿用药剂量小，常以公斤体重计算。在抄写治疗卡上的名称、剂量、执行途径等内容时要认真核对。尤其是急诊护士执行各种抢救的时候，更应该坚持三查七对，防止各种差错出现。特别在采取紧急抢救措施执行口头医属的时候，护士所执行的各种操作与药物的供给均需与医生核对后方可实施。以免出现用错药、打错针等事故。
1．3 病情观察：儿科患儿不同于成人，因其生理解剖特点，致使患儿往往起病急，病情变化快，且不能自我表达，对一些留观的患儿，护士即使在规定时间内巡视观察室，仍有延误病情的可能，经常是几分钟前观察时病情平稳，而几分钟后就会出现呼吸心跳骤停，如不及时发现，则会延误治疗和抢救时机。对正输液的患儿若护士观察不及时，还会有输液外渗，严重者出现皮肤坏死等可能。
1．4 环境与压力：儿科急诊护士常处在哭闹、嘈杂的环境中，尤其是做各种检查治疗时。患儿的哭声震耳欲聋，有些患儿在输液的全过程哭闹不休，加上患儿家长的训斥声，哄孩子逗孩子的声音常使护士心烦意乱，其操作又是在家长的严密监督下进行，可使护士心情抑郁，心理压力大。且急诊室又是一个特殊的地方，复杂的环境，特殊的服务对象，可能对护士的人身安全造成威胁，尤其是在夜间，有时影响急诊工作的正常进行。患儿家属的漫骂、殴打、伤害护士的情况时有发生。
2 儿科急诊护理风险的预防和处理措施
2．1 加强护理人员综合素质的培养，护理人员的素质是提高护理质量的重要因素，是护理安全的重要保证。经常以各种渠道，多种方式提高护理人员的理论水平、操作技能、专业知识。加强对规章制度和法律知识的学习，培养护士良好的医德修养和职业情感，尤其是对年轻护士，更要加强法律意识和职业严肃性的培训。爱心、耐心、同情心是一个儿科护士必备的心理素质与职业情感，要以完全接纳安抚的态度对待患儿家长的误解、迁怒与不理智。对不配合治疗的家长，应使用一定的语言艺术与其沟通，避免正面冲突，防止事态扩大。沟通是建立良好护患关系的重要桥梁，要有主动与患儿沟通的意识，掌握语言沟通方法和技巧，这样就可预防一些护理风险的发生。
2．2 对儿科急诊护士要重视他们心理的压力源，及时疏导和关心，培养健康的性格和信念，采取科学的放松方法，提高护士的心理调适能力。教育引导护士要正确看清自己，确定一种自信、自强、自立的心态，努力保持乐观开朗的心情。护士的职责是治病救人，应为能减轻和消除患儿的痛苦而感到愉快和骄傲，树立只有在帮助患儿的同时才能体现自己价值的人生观。
2．3 儿科急诊护士要具有在各种紧急情况下的应变能力，具有医学护理学、社会学及心理学知识。既要掌握各年龄患儿抢救护理的特点，熟知他们的心理特征，还要掌握患儿家长的心理变化承受能力，从而保证抢救工作忙而不乱。因此，必须加强护理人员自身的法律意识，转变服务理念，严格执行工作制度，注重环节质量管理，优化各种流程，提高危重症患儿抢救技术，全面提高护理质量，才能更好地减少医疗纠纷。
2．4 平时加强专业知识和法律意识的学习，只有高水准和有预见性的护理才能保证患儿的安全，减少护理风险。对出现的差错事故，进行分析讨论，总结经验教训。开展如何在工作中降低风险，维护自身及患儿利益并预见风险倾向的讨论，做好预见性护理，在不断提高服务质量的同时，以科学的态度对待患儿及其家长，增强沟通与交流，形成相互理解的护患关系。为调动护理人员的工作积极性和创造性。加大了量化考核力度，提高了管理的效率。量化考核把护士工作量的多少。质量的好坏与个人经济效益挂钩，一改过去的“要我做”为“我要做”，从而使科室护理质量不断提高，服务意识也增强了，护理安全系数也得到了一定的保证。
方法:通过对儿科护士工作中存在的护理风险进行分析,采取相应的防范措施,加强法律意识,加强专科理论知识学习及职业道德建设,严格执行各项规章制度。结果:提高儿科护理质量,减少医疗风险问题的发生,保证护理工作顺利、安全的开展。结论:对儿科护理工作中的风险问题应予高度重视,强调护理人员的法律风险意识及教育,在为病人提供安全、优质的服务中起着关键作用。
关键词:儿科;护理风险;预防管理
随着社会的进步和国家医疗法规建设的不断完善,全民法律意识普遍增高,患者的意识也随之增强,尤其新的《医疗事故处理条例》颁布实施后,医疗事故概念内涵扩大,这无疑更增加了医务人员的执业风险。在临床护理工作中,儿科护理因其具有患儿年龄小、自主意识差、疾病可变性大、难预料性强、护理操作琐碎、临时处置多以及家属陪伴数多等工作特殊性[1,所以存在很大的护理风险。为此,我们对儿科护理方面的风险进行了分析,并采取了相应的对策和措施,使护理差错事故、护理纠纷明显下降。
1儿科护理工作的高风险因素
1.1疾病的可变性及病情的难预料性。儿科患儿的病情往往发病急、变化快、易反复,工作预见性难,在临床护理工作中,容易造成工作忙乱,态度急躁,解答问题不及时、不仔细,解释工作不到位或处理不及时而导致患儿及家属对医护人员产生不满、误解甚至反感。同时,由于病情的发展和转归关系到患儿的生命安危及患儿家庭的稳定,护理工作稍有不慎和疏忽,容易引起护理差错和纠纷。
1.2社会心理因素。主要是患儿家属期望值与护理服务质量之间的矛盾。我国目前的国情决定大多数家庭只有一个孩子,一旦生病,全家都会很紧张,如果出现患儿病情严重或对某些医疗护理行为不理解,家属就会焦虑、忧闷而向护理人员发泄内心情感,特别是涉及到有创护理操作,患儿及家属对护理人员的要求就更高,一旦操作不成功,如静脉穿刺等,无论是否因为患营养过剩,皮下脂肪厚了,浅表静脉难以寻找等客观原因,家属都难以正确对待,认为把他的孩子当作“实验品”,难以忍受,这就与期望的输液一定要一针见血,药到病除,注射时应无痛等要求存在差距;加之,受一些媒体及社会舆论的不良导向,有时家属会提一些过高的甚至不合理的要求,若不能及时得到满足就迁怒于护理人员,引发护理纠纷。尤其新的《医疗事故处理条例》颁布以后,一些新闻媒体在维护病人合法权益方面进行了大量报道,对医疗行业中的个别消极因素过分渲染,这加剧了医患紧张,使部分患者对医院发生了误会,从而导致纠纷、投诉增加。
1.3工作责任心不强。儿科素来被称作“哑科”。患儿由于自主意识差,病情变化快,却又不能准确叙述病情变化,其有关资料完全靠家长的叙述及护士的观察所得,这就给儿科护士提出了更高的要求。如果护理人员不具有高度的责任心,没有及时发现患儿的病情变化,则很容易发生医疗事故及纠纷;其次,儿科用药非常严格,用药剂量非常小,一般是按公斤体重计算,如果责任心不强,造成用错药,用药剂量过大或短时间内输入大量液,引起患儿不适,极易造成护理差错事故的发生
1.4护理队伍年轻化。随着护理事业的发展,护理队伍越来越年轻化。但往往因为年轻护士资历浅、工作经验不足,就不同程度地存在对儿科专科疾病知识不熟悉和专科护理操作不熟练的现象。在抢救窒息患儿时,需要进行吸痰,就可能由于护士经验不足,操作不熟练,损伤呼吸道粘膜而导致患儿呼吸道黏膜水肿、出血,加重呼吸困难。在观察患儿病情变化时,由于专科理论知识不熟悉,对异常的生命体征如心率、呼吸、体温未能及时识别而贻误了最佳救治时机,这些都无疑增大了护理风险机率。
1.5护理记录缺陷。《医疗事故处理条例》明确规定了病历具有非常严肃的法律意义,而护理记录则是病历中不可或缺的重要部分。它包括体温单、护士执行医嘱的记录、危重患儿的监护记录、护理诊断、护理计划书、护理措施和护理评价等护理专业性记录,它不仅是—个衡量护理质量高低的重要指标,也是医生观察疴隋变化、评价诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在实际工作中,如果护理文书书写不规范,例如在抢救危重患儿时需要护士每小时测量患儿的心率、呼吸、血氧饱和度,护士做了,但却没有记录,或者没有测量却又想当然地编造一个数据记录上去,又或者内容不全面、记录不完整、不及时、不准确、前后矛盾,甚至涂改、丢失、隐匿、销毁护理文件,这些都将成为日后医疗纠纷甚至法律诉讼的潜在隐患。
1.6护患沟通问题。《医疗机构管理条例》明确规定:医疗机构实行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者的同意,并应当取得家属或者关系人同意并签字。因此,护士在开展护理工作前,一定要与患儿及家属进行沟通,要告知患儿患病的自然过程或治疗、检查过程中都可能使患儿病情出现反复或加重,若与患儿及家属之间的沟通问题处理不妥善则可导致纠纷发生。例如在静脉输液时穿刺部位不能随意乱动,否则极易引起液体外渗,倘若在进行操作时护士未向家属交待注意事项,造成液体外渗,家属就可能认为是护士穿刺技术不好,或未解释清楚而引发护理纠纷。
1.7 医疗费用增长过快。随着医学的不断发展,医疗诊断及检验手段日趋先进,各种新技术、新仪器不断引入临床,加之各种进口药、新药和一次性用品的广泛应用,这对患儿的防病、治病起到了很好的作用,但勿庸置疑,这同时也为患儿家属带来沉重的经济负担 .因此,家属对医疗收费特别敏感,绝大多数家属不能承受高额的医疗支出。由于医疗费用涉及护理工作的质量,如患者费用不足,不能及时取药时,一些医嘱如静脉输液、口服给药等就无法按时完成,护理质量得不到保证。因此“催费”就成了护士每天必须完成的任务,而此时,只要家属对医疗收费不理解或心存疑虑,就会在护士身上发气,导致护患关系紧张。
2 护理风险的预防
2.1转变观念,强化风险意识及法律意识。定期进行护理风险教育及相关法律法规学习。儿科护理管理应高度重视护理风险管理的重要性和必要性,从根本上转变观念,提高护士执业风险意识及法律意识。应坚持定期地组织全体护理人员进行护理风险及相关法律教育,举办有关风险管理的继续教育培训班及聘请职业律师对医护人员进行新《医疗事故处理条例》及配套法律法规、医疗纠纷与医疗事故的预防等知识讲座,让管理者及全体护理人员熟悉国家医疗法律法规变化。一旦当护理风险事件发生时,也可以将法律法规作为保护自己的武器。
2.2加强护理风险监控。加强护理风险监控和管理,可以使临床护理人员时一刻提高警惕,降低医疗差错和医疗事故的发生。对护理工作的各个环节(交接班、中午、夜间及抢救危重患儿时)进行质量控制和风险监控,使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕。同时,收集临床上具有典型护理风险事件的案例,组织全科进行学习、讨论,从中吸取教训,引以为戒。坚持严格事前控制,严肃事后处理的原则,对每一起护理缺陷进行不安全因素分析、重点讲解,以求降低护理风险。
2.3严格质量管理,建立健全有效的护理规章制度。在儿科护理工作中,必须严格执行各项规章制度:①三查七对制度:必须牢记护理工作的对象是只有一次生命的人,是父母心中的“太阳”,针对其用药(液)量少,种类又多的特殊性,一定要严格执行“三查七对”制度,认真查对药物的剂量、用法、性质及禁忌,对抢救中的口头医嘱一定要复述一遍给医生听,核对无误后方可执行,过后督促医生及时补开。并签上准确执行的时间和全名。②护理等级制度:实落实护理等级要求,针对儿科疾病起病急、病情变化快之特点,必须做到定时巡视病房,危重患儿应每l5—30分钟巡视一次,输液病人做到心中有数。③交接班制度:儿科病人治疗多以输液为主。加之量少、时间短。易造成错输、漏输等情况,交接班时除进行物品交接外,更应按程序进行药品及床头交接。④抢救室工作制度:抢救室物品及药品应严格按照定位置、定数量、定品种、定专人分工管理的“四定”原则进行管理,以保证其完好率达100%.
护理人员应熟练掌握各种急救设备的使用,在抢救工作中应做到严肃认真,一丝不苟,不谈与工作无关的话题,以免引起患儿家属的反感。⑤消毒隔离制度:护理人员在执业时应严格执行消毒隔离制度,牢固树立无菌观念,严格按照消毒灭菌常规进行各项技术操作。对一次性使用的医疗用品要及时一回收,彻底销毁;对病区的空气、物体表面和医疗用品进行严格的消毒;尤其新生儿病区应严格执行保护性消毒隔离制度,杜绝传染病的传播流行,防止交叉感染和院内感染等。对违反制度造成工作出现缺陷时,不仅严格批评教育,还应按照奖惩条例进行处罚。这样,通过对制度、对人的严格管理,使护理工作规范、有序地运转。
关键词：幼儿 安全教育 误区 安全措施
中图分类号：G633 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）03（c）-0229-01
安全教育是幼儿园管理工作中的重中之重，直接影响着学校办学目标的实现与未来的长远发展。从目前幼儿园的安全教育现状来看，安全教育工作发展尚未完全成熟，存在着一系列的问题，安全教育机制的不健全在很大程度上影响了学校工作的顺利开展。针对现有的教育状况，进行有针对性的改进，提升幼儿的安全教育工作是势在必行的。
1 幼儿安全教育中存在的主要误区
幼儿安全教育工作应该在幼儿的日常行为中进行渗透，不能为了应付检查而使安全教育工作浮于表面。在幼儿安全教育工作中存在的误区主要有以下几方面。
1.1 对于幼儿进行了过分的保护
现在多数家庭的孩子都是独生子女，家长视孩子如掌上明珠，很多家长爱子心切，担心孩子的安全受到威胁，对于幼儿都进行了过分的保护。不少幼儿园或者社会上一些与幼儿相关的活动场所都被单独进行限制，这样貌似很安全的方式其实对于幼儿的发展是不利的。这种消极的安全观使幼儿的成长过程变得单调乏味，潜在的危机却并未消除。从浅层次来说，由于不能随意参加自己感兴趣的活动，渐渐的使孩子失去参与活动的兴趣与热情；从深层次来看，这在一定程度上限制了孩子的个性成长，孩子的想象力与求知欲被压抑，从长期发展来看，不利于孩子健康意识的培养。在面临危险时，孩子只能束手无策。
1.2 忽略了幼儿安全技能方面的教育
受应试教育与传统教育模式的影响，教师对于孩子的教育主要偏向于书本知识的教授，过于理论性的讲解，往往不能收到预期效果。在进行幼儿安全知识教育时，很多教师则采用“填鸭式”或者“直接灌输”的方式进行，虽然在知识上进行了讲解与分析，但是没有把应有的技能传授给孩子，致使幼儿没有真正掌握基本的求生技巧和安全防范技能，对于很多最为基本的安全问题，孩子由于缺少安全技能而遭受不应有的伤害。例如，有的孩子没有急救知识，在流鼻血时，不知道如何是好，往往吓得哇哇大哭，不会基本的安全处理常识，这增加了孩子的危险系数。
1.3 安全教育方法相对落后
在进行幼儿安全教育时，教师没有采用易于被幼儿接受的教学方式进行。幼儿处于特殊的年龄发展阶段，对于抽象的理论知识理解能力有限，传统的讲解方式不能充分激发幼儿的学习兴趣，过于枯燥的方式方法不能够加深幼儿对于讲授的安全知识的印象，这使得安全教育效果收效甚微。此外，在安全教育工作中，教师没有与幼儿进行良好的互动，缺少有效的沟通，影响了安全教育课程的顺利开展。
2 改进幼儿安全教育现状的有效对策
2.1 培养幼儿安全意识和习惯，提高幼儿的自我保护能力
培养幼儿安全意识应该从日常生活中做起，使幼儿能够逐渐培养起安全意识，增加幼儿的自我保护能力。在日常生活中，教师要耐心仔细的进行幼儿安全意识的培养，如在做运动时，教师要认真检查孩子的衣服口袋有无尖锐、易划伤身体的物品，然后，逐步培养孩子不要携带危险物品的意识，形成良好的生活习惯。其次，要不断培养孩子的安全行为习惯，降低孩子遭受不必要的危险伤害。比如，在吃饭时，教师要嘱咐孩子不能边吃饭边打闹，这可能使食物不小心呛到气管；上课时，嘱咐孩子不要咬铅笔头，防止铅中毒的同时，以防不小心扎到自己；在上下楼时要禁止打闹与拥挤等，在这些小事情上培养孩子们的安全行为意识。此外，教师要有意识的提高幼儿的自我保护意识与能力，能够积极引导幼儿在遇到危险时，应该如何进行自我保护，避免受到伤害。
2.2 提高教师的综合素质，强化安全教育的责任意识
作为幼儿教师，首先要具备安全防范的知识与安全防范技能，能够灵活应对各种潜在的危险，做到防患于未然。如果教师的安全意识淡薄，综合素质不高，就会在很大程度上影响幼儿安全教育工作的顺利开展。在幼儿安全教育工作中，教师要不断提升幼儿的安全意识以及对于危险源的防范能力，并且能够保护幼儿的安全，避免幼儿在学校期间出现任何危险情况。学校应该定期的进行教师职业道德教育与相关培训，不断提高教师在安全教育方面的职业素质和专业能力，并在安全教育实践中予以检验和完善，不断丰富和充实教师的安全知识体系，为幼儿安全教育活动的开展奠定良好的基础。
2.3 创新安全教育的方法
由于传统的幼儿安全教育方法存在很大的弊端，不利于调动学生的积极性和主动性。因此，教师应当结合幼儿的心智特点和认知规律，采取幼儿喜闻乐见、容易接受的安全教育方法，这样才能逐步培养幼儿的安全意识，真正掌握更多的安全防护能力。例如，趣味游戏法、环境模拟法、角色扮演法等教学方法在幼儿安全教育中的应用，可以让幼儿在一个相对真实的环境下潜移默化中感受安全教育，让幼儿懂得采用最有效的自我保护措施，培养幼儿临危不惧、机智勇敢的品质，提高幼儿自我保护的能力。
2.4 积极开展家园合作，提高安全教育的成效
在幼儿安全教育活动中，仅仅依靠幼儿园和幼儿教师的力量还是远远不够的，需要积极开展家园合作，提高家长对安全教育的认识。对此，幼儿园可以通过家长会、座谈会等形式，以幼儿的安全教育为主题展开讨论，对幼儿在学校和家庭中的安全教育因素进行不断挖掘，向家长收集有关安全教育的经验，为孩子营造一个健康安全的生活环境。
3 结语
总之，要提升幼儿安全教育工作的质量和水平，首先要取得家长的大力配合与热情支持，同时，学校要依据幼儿的特殊年龄等因素，认真分析在安全教育中存在的误区，采用行之有效的教育方式和手段，定期的进行安全演习训练，提升幼儿的自我保护意识，有效避免安全事故的发生，使幼儿能够积极应对周围的不安全因素，促进每位幼儿的安全、健康发展。
参考文献
[1] 顾桂兰.国外幼儿安全教育做法之鉴[J].现代职业安全，2009（12）：70-72.
[2] 倪慧渊，何敬瑜.在园幼儿家庭安全教育的调查报告[J].上海教育科研，2008，（11）：51-53.
[关键词] 产房；风险管理；护理管理；研究
[中图分类号]R473.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-142-02
Study on application effect of risk management in delivery room
LAI Rong-di
（Department of Nursing,Kaiping Maternal and Child Health Hospital,Kaiping 529300,China）
[Abstract] Objective：Discussion on the application effect of risk management in the nursing management in delivery room. Methods：The review analysis the reason of nursing defect with 36 examples in delivery room during 5 years， proposed corresponding measures with strengthens the safety management of nursing in delivery room， the risk management was implemened.Results：After the risk management was implementated ， the success rate of nursing quality was 100%; the rate of satisfaction of patients by 89.3% rises to 98.4% from December， 2005 to December，2007,the rate of dystocia dropped， the cases of normal labor grew steadily.Conclusion：The risk management in delivery room can raise the midwife's risk consciousness， make them to prevent nursing defecton their own initiative，it can enable the nursing quality in delivery room to guarantee.
[Key words] Delivery room；Risk management；Nursing management；Research
“医院风险无处不在”已成为医疗界的共识，在我国医疗护理纠纷呈上升趋势的情形下，风险管理作为一种先进的管理方式被广泛应用于卫生管理领域。护理风险是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造成的损害或被投诉的事件[1]。产房护理工作除具有一般护理风险的特性外，由于服务对象的特殊性，还具有风险高、类型复杂、危害严重的特点。鉴于此，我院于2005年12月~2007年12月，在产房护理管理中运用风险管理，查找工作中的薄弱环节并采取了有效干预，以增强助产士的风险防范意识，减少护理差错和事故的发生率。
1资料与方法
1.1资料
2002年12月~2007年12月，护理部共收到产房呈报的护理缺陷36例，主要原因见表1。
由表1可见，导致护理缺陷发生的最主要的原因就是未严格执行三查七对制度。
1.2风险管理方法
1.2.1 成立产房护理风险管理小组设组长一名（护理部主任担任），组员由产科护士长及带教老师组成。主要职责：①每月召开例会，共同讨论、分析并确认风险事件。②查找影响产房护理安全的因素。③制定风险干预措施，如修订护士各班工作流程，制订护理紧急风险预案、节假日护理安全管理规定等。④监督各位护士是否遵守操作规程，有无风险行为。
1.2.2制定护理风险管理制度和考核标准 针对影响产房护理安全的因素，结合本科实际情况，制定《责任助产工作流程》、《责任制助产士叫班指南》、《产程管理指引》、《机动班叫班制度》、《正常分娩接产流程》、《产后出血抢救流程》、《新生儿窒息抢救流程》、《羊水栓塞抢救流程》、《感染产妇用物处置流程》、《产房工作质量评分标准》等。产房风险管理小组，还负责监督和检查护理记录、消毒隔离、产程观察质量、急救物品设备。做到每周检查一次，发现问题及时向护理部反馈，制定改进措施。同时，护士长每周还不定期抽查，并运用激励机制，奖惩兑现，激发助产士的工作热情。
1.2.3加强助产专业培训提高助产专业人员的风险防范意识，降低风险系数。①择优上岗：让具有爱心、细心、耐心、专科业务能力强，综合素质高的助产士进入产房，要求助产士不仅需熟练掌握“三基”（基础理论、基础知识、基础操作），还必须精通“三专”（专科理论、专科知识、专科操作）。②有计划地进行专业知识技能培训、复训和考核：如拉玛泽呼吸减痛技巧、护患沟通艺术、新生儿复苏、产科急救技能、缝合技术等培训。
1.2.4加大普法力度提升执法意识我们确定每周二为“学习日”，学习相关法律法规文件，如《医疗事故处理条例》、《医疗护理常规》，参加医疗、护理纠纷的个案分析会，使大家认识风险的存在，重视风险的防范，明确自身在保证产房护理质量和安全上的主体地位和作用，严格规范护理行为。
1.2.5实施人性化管理和服务推行“轻、诚、洁、精、清、切、高、亲”一字规范服务理念，即：言语轻、服务诚、服装洁、技术精、解释清、关心切、素质高、面容亲。
1.2.6规范操作流程包括以下几点。①产程观察处理：按《产程管理指引》严谨、细致、客观动态进行分析，发现异常及时汇报处理，并做好各种意外情况的应急救治准备。②接产前：对母胎进行客观评估，作好人员、物品、药品、器械的充分准备，并与产妇进行有效沟通，争取积极的配合。③接产中：严格无菌操作，安全助产，实施有效的新生儿复苏抢救。④新生儿处理：注意保暖，动作轻柔，观察细致，严格执行新生儿查对制度，认真核对性别，及时盖产妇的手印和新生儿的足印，并为新生儿系手圈，防止脱落丢失，做好安全防范。⑤治疗中：贯彻三查七对制度。紧急情况时，口头医嘱必须大声复述，核对无误后执行。⑥ 护理文件书写：实施“双把关”，强调记录时的客观、及时、准确、无误、完整，还要求在送回病房时做到严格核查。
1.2.7将产妇满意度作为重要考核指标 产妇及其家属的认可是对助产士工作最有力的评价，护士长每天查房听取每一位产妇的意见，以便正确评估助产士工作，好的予以弘扬，不足之处予以纠正，不断改进质量，并将考评结果记录在案，作为晋升、晋级、评优的重要依据。
2结果
2.15年分娩数、难产率、满意度比较
2002~2007年分娩数、难产率、满意度比较见表2。从该表可见，分娩人数呈逐年上升、难产率呈逐年下降趋势。产妇对护理人员的满意度从2002年的86.2%上升至98.4%，2007年分娩数比2005年增长了47.1%，难产率则下降了11.1%。
2.2 5年产房常见护理缺陷的发生率比较
2002~2007年产房常见护理缺陷的发生率见表3。表中显示出护理缺陷发生率呈逐年下降趋势，从2005年的13.9%下降至2.8%。
3讨论
加强风险管理是提高护理服务质量的有效途径，风险管理的最终目的是减少护理差错事故的发生，保证患者的生命安全及不必要的损失[2]。我院产房在实施风险管理的过程中，加强护理过程中一切不安全事件的管理，包括制定护理风险管理制度和考核标准；规范操作流程；加强助产专业培训，提高风险防范意识，降低风险系数；加大普法力度，提升执法意识等，以增强护士的责任心、自律性和安全意识，从而减少护理失误的发生数。产房通过实施两年风险管理，取得了一定成效，真正做到了“母婴安全，儿童优先”的服务宗旨，也提升了诚信科室品牌，取得了社会和经济的双赢。
产房工作的专业性、科学性、技术性很强，其护理安全应该得到每位护理管理者的重视，产房护理风险管理作为医院风险管理的一部分，必须与医院风险管理同步发展。
由于风险管理在我国起步较晚，理论和经验均不完善，如何提高产房的科学化、规范化管理，找到一种既具共性又具个性的管理方法，为患者提供更加安全、优质、高效的护理服务，仍然是当今护理管理者需进一步研究和探讨的问题。此外，产房护理风险管理作为医院风险管理的一部分，只有在全面建立医院风险管理的基础上，才有可能取得较好的效果[3]，同时，只有护理风险管理得到了较好的发展，医院风险管理才能日趋完善。
[参考文献]
[1]邹晓清. 风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志，2003，3(6)：22.
[2]李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2004，39(12):918-920.
[3]李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40(5)：375-376.
关键词:高危妊娠 筛查 监测 管理 死亡率
1、高危妊娠的定义和范围
凡妊娠时具有各种危险因素,可能危害孕妇、胎儿或新生儿健康或导致难产者称高危妊娠。
高危因素:
(1)生物学因素。1)特殊基本情况:年龄＜18岁或≥35岁、早孕建卡时体重≤40kg或＞70kg、身高≤145cm、先天发育异常或有遗传病家族史。2)异常妊娠分娩史:流产≥2次,有早产史、多年不孕、死胎、死产、新生儿死亡史、难产史、产后出血史、畸形儿史、新生儿溶血病史。3)孕早期病毒感染,吸烟及服用过孕妇禁忌药物史,放射线及可疑致畸物、职业毒物接触史等。
(2)社会环境因素:经济困难（人均年收入低于当地最低生活保障线）、孕妇或丈夫为文盲或半文盲、丈夫长期不在家、交通不便（由居住地到卫生院需要1小时以上）等。
(3)心理因素:焦虑、恐惧、精神障碍、抑郁症。
(4)妊娠合并症:妊娠合并心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝病、肺结核、甲状腺功能亢进或低下、血液病、贫血（血红蛋白值＜100g/L）等。
(5)妊娠并发症:妊娠高血压综合征、产前出血、前置胎盘、胎盘早剥、先兆早产、胎膜早破、羊水过多或过少、胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、母儿血型不合等。
(6)可能发生分娩异常的因素:胎位异常、巨大胎儿、胸廓畸形、骨盆异常,软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。
高危妊娠分为一般高危和重度高危两大类。凡有各种内科合并症,因妊娠加重各系统的功能负担,影响器质性病变者属重度高危。为加强高危妊娠的管理,对以下七种重度高危妊娠（以下简称七种高危）进行重点管理:(1)妊娠晚期出血（前置胎盘、胎盘早剥、不明原因产前出血等）;(2)妊娠合并内科疾病（包括合并心脏病、肝炎活动期、肾脏疾病、糖尿病、活动性肺结核、甲亢、血小板减少＜70×109/L;(3)贫血(血红蛋白值≤60g/L);(4)子痫前期及子痫;(5)妊娠期肝内胆汁淤积症;(6)死胎（指本次妊娠）;(7)其他（指危重疾病）。
2、高危妊娠的监测与管理
对每位前来产前检查的孕妇,严格按孕产妇系统保健管理规范实施细则,认真填写孕产妇系统保健卡（外卡）和产前检查记录单（内卡）按高危妊娠评分标准筛查出高危孕妇,由专人负责治疗追踪、随访,并在保健卡上标出“高危”记号,同时填写高危孕妇登记簿,高危预约卡、将预约卡放入高危预约表内,并向孕妇预约复诊时间,每天由专人负责查看预约表内的预约卡,对于无法及时复诊的孕妇进行电话通知,如电话无法联系则填写高危妊娠联系卡,由居住地妇幼保健机构协助追踪,督促其来院复诊。
孕产期系统保健管理。孕产期系统保健管理指的是对孕产妇从孕前或至少从孕早期开始到产褥期结束的一系列的保健管理。只有做好孕期保健管理,才能及时发现高危妊娠。
(1)孕早期,不论城市还是乡村均要求从早孕开始保健,至少产前检查1次,建保健卡,询问病史（月经史、婚育史…）,并进行全身检查,包括盆腔检查及必要的化学检查,筛查高危因素,进行专案管理。(2)孕中期,城市每月1次,农村至少3个月要查1次。(3)孕晚期,在城市,前2个月（满7-8个月）,毎2周查1次。后一个月,每周查1次;在农村,至少毎月查1次,如遇异常（胎儿生长过快、过慢、羊水异常等）,适当增加检查次数或转诊,做好对高危人群的管理。(4)产褥期,应进行3次家访（产后1、2、4周各1次）,产后6周携小儿到分娩单位或医院进行产后检查,如产妇身体恢复良好,将保健卡送到管辖地区保健机构结案,小儿转当地保健单位进行系统保健。
3、危险管理在孕产期保健中的应用
危险管理也称高危妊娠管理,指用科学管理代替经验管理,根据科学的分析选择优先待解决的问题。保健工作中,危险管理可根据不同的危险程度给予不同的保健。把最好的保健给予最危险者,使人人得到自己需要的保健（对症下药,各取所需）,所以说,危险管理适用于各种保健。又由于危险管理节省资源,它能使有限的资源发挥最大的作用,避免不必要的环节。所以,危险管理更适合我们发展中国家推广使用。又由于孕产期保健是以孕产妇和新生儿两个脆弱群体为对象,所以,危险管理更适合于孕产期保健。
3.1 危险管理的特点
定量化,在筛查高危因素时,评定高、中、低危时,需要应用丰富的科学技术专业知识和大量实践经验,对不同危险或不同程度的危险给予不同的评分或评估。这意味着需要不同的医疗保健技术及条件,所以,出现了转治、会诊等活动的配合。
具有新医学模式兼顾医疗与预防的特点,在危险管理中,危险因素的范围,既包括病理性的,又包括非病理性的。既包括医学生物学方面的,又包括了社会心理方面的因素,是比较全面的保健管理。
例如,孕妇患高血压病是病理性问题,干预因素是治疗高血压,但有的孕妇是过去有过不良孕产史,生过一个不明原因的死胎,下次妊娠,再发风险会较高,虽然此次妊娠检查胎儿一切正常,也应作为高危险对待,认真监护,对此次妊娠的干预已属于预防范畴。
3.2 社会危险因素
常见的,如,经济困难、受教育少、交通不便、家庭人口多等等,常可造成孕期保健不足,缺少医疗条件及必要的营养、休息等,而增加孕产妇的病死率。在新医学模式下,针对这些因素也应及时发现给予干预。对知识不足者,加强保健教育;对经济困难者,给予多方协助;对交通不便者,所在社区对其进行救援。家庭人员多使孕妇不能得到特殊照顾的,对其家人进行宣教,使保健服务从单纯生物学范畴扩展到社会心理范畴。现在,国家降消项目中的孕产妇保健经费,不能用于购买其它物品,否则就失去作用。
参考文献
[1]卢云石.高危妊娠的定义[J].国外医学.妇产科学分册,1981年05期.
[2]周苏文.如何正确处理高危妊娠[J].中国临床医生,1981年03期.
投保后母亲肺癌去世
话还要从2年前陈少玲投保时说起。2010年7月18日，陈少玲与某保险公司保险人张天芳（化名）签订了一份投资连结保险投保单。该投保单约定，投保人为陈少玲，被保险人为陈少玲，身故保险金受益人为她的女儿苗文丽（化名）和儿子苗伟豪（化名），该保单对被保险人身故给出的最高保险金额为人民币10万元。
值得注意的是，在填写投保单时，陈少玲对密密麻麻的保险条款无暇细看，加上自己文化程度较低，陈少玲就对张天芳表示投保单健康告知条款太专业了，“看不懂说啥”。于是，张天芳就问了陈少玲三个问题。分别是“最近有没有确诊的疾病？”“最近有没有去医院看过病？”和“最近有没有住过院？”对于这三个问题，陈少玲均如实做出了否定的回答。
于是，张天芳就代陈少玲在“被保险人健康告知项目”全部问题的“否”方框中打了勾。随后保险合同也自2010年7月25日正式生效，合同期满日为终身。
可是说来也巧，就在合同生效刚一个月后的8月26日，陈少玲就因颅内多发病灶被紧急送往医院救治，又过了一个月，陈少玲的病况进一步加剧，再次住院时，经过诊断被确认为肺癌。经过了一年多与病魔的抗争，到了2011年10月，陈少玲还是不幸去世。
随后她的子女在与保险公司商谈赔偿事宜时，保险公司却认定陈少玲在投保时未尽到如实告知义务，而这一条属于保险公司不负责给付保险金的免责条款，因此拒付保险金。
然而陈少玲的家属翻阅陈少玲的病历时却发现，在陈少玲住院病案第三页“既往史”中记录着“否认结核病史，乙型肝炎病史1年”，查找更早的一份体检报告也显示，陈少玲于2009年9月21日经体检证明身体健康，截至2009年9月21日陈少玲乙肝表面抗原呈“阴性”，即陈少玲在发病住院前进行的最后一次年度体检中并未发现“乙肝”，可见在2010年7月18日投保前，陈少玲本人并不了解自己患有肝炎的情况，的确不存在未如实告知的情况。有鉴于此，苗文丽、苗伟豪便将保险公司告上法庭，要求支付其母亲，被保险人陈少玲的死亡赔偿金10万元。
原被告庭上针锋相对
在法庭上，被告保险公司辩称，在陈少玲填写的“被保险人健康告知项目”中，告知内容第一项是最近六个月是否曾因生病或受伤接受药物治疗或手术；第三项是最近五年是否有以下症状及体征（包括头痛、咯血等）；第六项第D项是出生至今是否患有以下病症（包括肝炎）。陈少玲均选择“否”。然而在陈少玲逝世后，保险公司调取了其2010年8月26日的病历却发现，陈少玲住院病案第三页记录了陈少玲既往史有肝炎，也就是说在申请投保前一年内，陈少玲患有乙肝，但陈少玲投保时并没有告知。2010年9月17日陈少玲在同一家医院肿瘤放疗科再次住院，在该住院病案第五页主诉中记载：“咳嗽四个月、头痛一个月”，在“现病史”中也记录着：“该患4个月前无明显诱因出现咳嗽，咯血1次，少量，予以对症治疗后好转，1个月前出现头痛……”。此时距离陈少玲投保尚不足4个月，可见投保人投保时的确隐瞒了自己存在咯血的症状。
根据我国《保险法》规定，被保险人未尽到如实告知的义务，故被告要求解除合同，并不支付保险金。实际上，被告已退给原告相应的账户价值、附加合同的部分保费。
针对保险公司的说法，原告律师险表示，2010年9月17日的病案记录的主诉部分是病人自己陈述的，现病史部分则是医生根据当天神经科出院小结内容及当时检查情况予以判定的；而当天神经科出院小结却并未记载有关咯血情况。由此可推论：当天病案记录只能证明陈少玲主观上仅明知咳嗽4个月、头痛1个月，而并不知在四个月前已咯血一次少量。况且陈少玲在投保时未被确诊为“咯血”，陈少玲也不懂什么叫“咯血”病。关于“乙肝”问题，原告方认为陈少玲的死因是“肺癌”，与所谓的“乙肝”并无任何病理性关联。
另外人张天芳所作的调查笔录称：陈少玲在投保前无咳嗽症状，陈少玲向张天芳表示其文化程度较低，投保单健康告知条款因太专业而无法看懂，保险合同中“被保险人健康告知”条款都是由其代为填写，其在代为填写健康告知前具体询问过陈少玲三个问题，最近有无确诊的疾病、最近有无去医院看病、最近有无住院，对此陈少玲均作否定回答，但陈少玲的该否定回答均为真实情况，未作虚假陈述。
究竟是否如实告知
显然，本案的焦点就在在投保时，陈少玲是否履行了如实告知义务？
根据2009年实施的新《保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可见，投保人如实告知义务的范围是在保险公司询问的范围内。在本案中，虽然投保单中明确规定了“咯血、乙肝”等内容，但签合同时，陈少玲已明确告知被告保险人张天芳，其因为学历低，健康告知保险条款太专业而看不懂，此时保险公司应当对健康告知保险条款进行说明，但是张天芳并未对“被保险人健康告知项目”内容一项一项进行核实说明，而只询问了“最近有无确诊的疾病、最近有无去医院看病、最近有无住院”三个问题。这三个问题实际上已经代替“被保险人健康告知项目”部分，成为本保险合同中被保险人履行如实告知义务的范围，对上述问题，投保人未违反如实告知义务。
对于咳嗽和咯血问题，根据2010年9月17日“住院病案”记录，陈少玲虽然在5月份出现咳嗽，且咯血一次，但无证据证明被保险人对“咯血”进行过确诊，且保险人未就“咯血”问题向投保人询问，因此原告在咳嗽和咯血问题上也未违反如实告知义务。至于乙肝病史，由于原被告提供的两份病史上分别显示陈少玲承认或否认肝炎病史，即医院并未实质性审查陈少玲既往病史，因此法院对两份病例均不予认定。
综上所述，保险公司拒赔理由不成立，应依约定给付原告保险金10万元。10万元虽然不是很大的数目，但也足够支撑姐弟俩完成学业，对九泉之下的陈少玲也算是一份慰藉了。
论文关键词：弹性；形成；作用；启示
弹性是当今心理学领域中很重要的一个术语。有些儿童虽然处于不利环境中，却能够成功地应对而没有发展出严重的问题，这些儿童表现出了弹性。弹性是一种心理特质，是对生物、心理、社会和环境中其他复杂影响的能动反应。弹性是和发展联系在一起的，有弹性的儿童相对来说发展得更好。弹性理论是建立在特定观点基础上的，这种观点认为，如果家庭成员、社区和学校对个体照顾得很好，有适当的期望，提供需要的支持，并且承认一个人在组织中的价值，个体将保持对未来的一种信念并且基本上能应对任何不利环境。弹性是从积极的角度看人的发展。
一、弹性的界定
弹性最初是物理学中的一个概念，指的是材料或物体随外力作用发生变形并可随外力去除变形的特性。英文中，resilience(resiliency)解释为“弹性；弹力；迅速恢复的能力；适应性”。Hauser，Vieyra，Jacobson&Wertreib(1985)把弹性描述为处于危险因素中的人能够克服这些危险，并且避免出现诸如学业失败、行为问题以及复杂躯体症状的能力。Luthat，Cicchetti&Becker(2000)把弹性定义为“在重大不幸时积极适应的动态过程。”Turner(2001)把弹性描述为个体对抗困难，从不幸中恢复，并积极幸福地前行的能力。根据Joseph(1994)的定义，弹性个体是“反应性的，乐观的，坚定的，以及有社会技能的”，弹性是“从疾病、沮丧、逆境，或者类似的情况中很好恢复的能力”。
从以上可看出，研究者们对科学意义上弹性的概念还未取得共识，但总体来说，弹性可界定为儿童在面临压力和逆境时，没有被击垮而是很好地应对了这些危险处境的能力。所以，弹性研究的日益深入，对于我们更好地了解人的发展，找到更好的方法促进人的发展有重要的意义。
二、促进弹性形成的保护性因素
生活中有很多这样的例子，在面对压力和逆境时，有的儿童有很好的应对技能，没有被击垮，甚至超过了顺境下儿童的发展水平；另一些儿童则没能很好应对。我们可以把前者称为弹性儿童，把后者称为非弹性儿童。为什么一些儿童表现出了弹性而其他儿童却没有呢?弹性是怎么形成的呢?研究者发现了对弹性形成发展起关键作用的内部和外部“保护性因素”(protective factors)。保护性因素就是能减轻不利处境对儿童消极影响的因素，它与危险因素是相对的。内部保护性因素包括儿童的天生特质、能力、技能以及自我观念等。外部保护性因素包括周围环境中的因素，它们能减少危险环境造成的负面影响，并且增强儿童整体的弹性和应对能力。内部因素与外部因素也可称为个体因素与环境因素，其中环境因素又包括家庭因素和家庭以外的因素。这些内部和外部保护性因素说明心理弹性的形成受到来自于儿童个体以及环境双重因素的制约。
Werner(1989)注意到弹性儿童明显的特征可以归于四种：(1)弹性儿童更加积极地对待问题。他们解决问题的策略使他们能保持一个强大的自我，并且在与生活中的变量发生交互作用时产生积极的变化(Garbarino，Dubmw，Kostelny&Pardo，1992)，这反过来产生正面的反馈并且提高自尊和自我效能感(Joseph，1994)。(2)弹性儿童常常是好性格的，能得到别人积极的关注。他们易于接近并且经常与一个看护者或者重要成人有紧密的联系。他们有幽默感和应对技能，能利用自己的内部资源与所处的情景有效地互动(Murphy&Moriarty，1976)。他们得到的注意提供了积极的反馈并且增强了儿童的自我观念。(3)有弹性的儿童能够接受和应对生活中的挑战。他们能变不利情境为有利条件，朝一个特殊的目标前进(Joseph，1994)。(4)弹性儿童对生活有一种控制感(Anthony&Cohler，1987：Redl，1966)，他们相信生活有意义并且能控制自己的生活(Antonovsky，1979)。这种控制感使这些儿童能维持生活的秩序和结构。
家庭、学校和社区需要有关键性的“保护性因素”，：(1)教养环境——至少有一个成人很了解这个儿童并且很好地照料他；(2)正面的期望——比较高的，清楚地表明的期望，而且儿童完成这些期望所需要的帮助存在于他的生活中；(3)参与—叫L童有责任和机会与其他人有意义地联系。
儿童的发展受他们教养体系的重要影响。如果那个体系是好的，儿童在逆境下也可能发展得很好(Masonetol，1990)。Rutter(1984)指出，儿童通过观察他们的父母如何处理日常问题来学习问题解决技能。Masten，Best&Cmrmezey(1991)提出在一个家庭环境中，通过父母作为行为模范提供学习机会，儿童的自主动机和自尊得到发展。父母对他们的友谊以及在家庭之外的成功的鼓励，对儿童弹性的形成很有帮助。
有了抵御不利处境的个性品质，加上良好的社会支持因素，儿童就会以积极的状态应对挑战，这即是他们心理弹性的表现。而儿童心理弹性的形成又会对以后的经历产生重要影响。有了成功应对的积极体验，在面临更大的挫折时，也就有了成功应对的可能。
三、心理弹性在不利环境下发挥其作用的机制
心理弹性是个体应对压力所需要的心理品质。它通过内部和外部保护性因素得到发展。那么，这些保护性因素是怎样发挥其作用的呢?根据Rutterl990年的论述，心理弹性通过四种方式起作用p1：(1)减少危险的影响，或者减少暴露于危险因素的机会来调节危险因素，使其对个体的消极影响减低。(2)减少不幸经历后的负性连锁反应。(3)提高自尊和自我效能感。(4)为儿童指出正面的机会，这能帮助他们产生希望和获取成功的资源。
从Rutter的表述中可以看出，心理弹性的作用贯穿于儿童应对的整个过程。儿童的个人特点是儿童心理发展过程中的重要影响因素。不同儿童对相同的事件会产生不同的反应。有的儿童很随和，或者有一定的技能，或者善于与人交往，他们会很受欢迎。受欢迎的儿童就更加自信，适应变化的能力也更强。通过教给他们一些技能，促成他们获得小小的成功，可以增强其自信心，提高儿童的自尊和自我效能感。有些儿童特别善于寻求帮助，他们乐观，外倾，善于交际，使别人愿意帮助他们。这些个人特点是弹性组成要素的重要方面。有了这些弹性因素，在面对不利处境时，他们就有了更多有效的心理资源去应对，心理弹性的作用得到了充分的体现。
在不利处境中，来自外界的帮助可以为他们指出希望，获得成功应对所需的资源。在不幸经历后，外界的支持可减少负性连锁反应，抵消一些不利因素，并提高儿童在以后生活发展中的应对能力。这就要求外界提供尽可能多的支持，弥补他们在不利处境中受到的损失。比如，对一些经历了父母丧失的儿童，如果来自家庭中的其他成员、亲戚、老师以及邻居或社会工作者给予他们积极的关注，这种不利影响就会大大减少，对于儿童从逆境中恢复过来有很大的帮助。通过这几个方面，心理弹性在儿童面对不利环境时发挥了重要的作用。
四、心理弹性研究对教育的启示
目前，国内关于素质教育、人的发展等问题的研究观点颇多。而这些课题均可以运用到关于心理弹性的研究中。弹性理论使人们认识到了不利处境下儿童的应对能力，认识到了他们也是生活的积极施动者，看到了乐观的一面。这些研究结果对教育事业很有启发意义。有了这种认识，可以从以下几个方面对我们的教育事业作出努力。
1．要正确认识儿童的能动性
教育部门以及学校、家长在作出决定和制定措施时，不应简单地把儿童看作被动接受者，要认识到他们的主动性，他们也有能力帮助自己。但也不能走向另一个极端，认为儿童是异常坚强的，这种观点会产生误导。在这种观点的指导下，有人会认为一些儿童非常坚强，他们在任何不利处境中也不会被击倒。儿童对压力的抗拒能力不是绝对的，他们有能力帮助自己，但不是完全不需要外界的帮助。
2．在基础教育中培养儿童的弹性
过去人们一直认为儿童是完全需要保护的，特别是现在独生子女日益增多，家长们会把自己全部的爱放在孩子身上，怕他们受一点委屈。由于各方面的原因，我国还没有完全实现素质教育，这使得家长和老师认为应该对孩子学习要求严一些，而其他方面可以不太注重，只要学习好了，就是好孩子。这种思想不利于儿童弹性的培养。儿童正处于性格形成与发展的重要时期，有很大的可塑性。为此，必须重视培养、完善儿童的心理适应力，以提高他们的心理承受力。
3．弹性的培养要从小事入手
有人会认为既然弹性那么重要，对它的培养一定很难。而且儿童已经有了一定的学习任务，如何找到足够的时间来促进弹性的形成是不得不考虑的问题。其实，弹性的培养并不要求教师在课表中再加上一节，它不像专业技能一样，需要对儿童进行专门的训练。只要在日常的教学活动中，教师为孩子们提供充分的机会来发展与弹性有关的行为，从很小的方面一点一滴地人手，逐渐深入，这样就可以促进弹性的形成。
4．减小环境的不良影响
