时间：2022-11-20 01:24:50
1推进模式跨越。县卫生局、合管局要认真分析研究我县新农合制度运行六年来的做法与成效，不断总结完善住院补偿“治大病”门诊补偿“治小病”健康管理“治未病”这一农民健康保障三维模式，着力实现好新农合保障制度理念和模式由医疗保障向健康保障的跨越式发展。
2合理配置基金。新农合基金继续按照住院基金、门诊基金、体检基金、风险基金进行配置，全部实行统筹管理模式。年参合208080人,筹资标准农民个人30元/人，政府补助200元/人，筹资总额485.84万元，配置住院基金33.28万元，门诊基金44.44万元，体检基金34.54万元，风险基金按当年基金总额3%提留143.58万元。
3测算调整方案。县合管局要根据新农合制度六年运行情况，按照230元/人新的筹资标准，做好补偿方案的测算调整，适度提高住院补偿比例，适度提高门诊补偿标准，提高参合农民受益度扩大受益面，稳步实现中央和省上提出的政策范围内医疗费用报销比例达到0%以上的目标要求。
二、合理调整住院补偿方案，保障农民患者住院补偿“治大病”
新农合住院补偿方案要按照“保基本、惠弱势、防致贫、强中医、惠妇幼”原则进行合理调整，使已经患病需要住院治疗的参合农民受到更加优惠的补偿照顾。
1保基本。新农合住院基金主要用来支持需要住院治疗的农民患者补偿住院费用，制定补偿方案要充分考虑起付线、补偿比、封顶线对农民住院行为和医疗机构服务行为的调节作用，切实保证所有住院患者得到基本补偿保障。要针对部分农民盲目选择省级和省外三甲医院就诊，造成小病大治形成较重负担的问题，适度调高其起付线和补偿比，既调节转诊行为，又保证补偿利益。要针对县级医疗机构部分临床医务人员指导转诊过程中对市级机构的技术优势不熟悉不清楚往往直接指向省级的问题，调整转诊程序，县级医疗机构不再明确指导具体转诊机构，凡需转外的患者,均由合管局核察室负责转诊指导,帮助患者选择治好病少花钱补偿好更方便的转诊路径。
2惠弱势。继续照顾农村五保户，实行取消住院起付线，抬高封顶线的优惠政策，可依据基金增长情况适度提高补偿比例，使农村弱势人群更多地得到新农合制度的照顾。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。
3防致贫。随着政策补助的有效增长，保基本惠弱势的同时，要考虑照顾部分大病致贫患者家庭。县合管局要分析筛选出导致家庭贫困破产的疾病，像儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、终末期肾病、重症精神病需长年住院托管的病人等，与城乡居民医疗救助制度相衔接，提出特殊补偿政策，从花钱最多最易致贫的病种开始，逐步解决特殊大病家庭致贫甚至破产的问题。
4强中医。继续实施推广中医适宜技术和支持使用中医中药的政策，将中医专科医院的起付线比同级综合医院的降低20%中医适宜技术和中药饮片配方、中成药丸散膏丹和注射液、院内制剂纳入补偿范围。定点医疗机构使用《国家基本药物目录》年版）中的中成药、中药饮片、注射液以及国家中医药管理局确定以治疗为目的基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录内的中医药适宜技术，为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额补偿。使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用给予全额补偿。强力支持医疗机构发展中医中药事业，弘扬中华传统文化，运用中医中药辨证施治优势弥补和替代西医的部分不足，积极鼓励农民群众恢复看中医吃中药的良好传统，推进中西医学文化融合治疗方法结合技术优势互补。
5惠妇幼。参合农民育龄妇女县级住院分娩补助在150元的基础上适度提高，与降消项目紧密结合，制定县、乡住院分娩临床路径服务规范，全方位确定服务项目与质量标准，测算定额付费标准，实行农村孕产妇住院分娩定额付费管理，由妇幼保健降消项目补助和新农合补助全额补偿，使农民享受免费住院分娩服务。未参合新生儿允许随母亲办理参合缴费手续，当年享受住院和门诊补偿政策，使农村孩子一出生就享受到新农合政策的照顾。
三、推进门诊统筹补偿试点工作，扩大农民门诊补偿“治小病”受益程度
新农合门诊统筹补偿试点工作，应按照基金增长为前提逐步扩大受益面提高受益度的思路，重点照顾长期服药治疗的慢病人群，兼顾普通门诊费用统筹补偿标准的适度调升。
1重点照顾慢病。扩大慢性非传染性疾病门诊费用补偿病种和人群，适度提高补偿标准，照顾高血压、糖尿病、肾病、重性精神病、风湿类风湿、癌症晚期、强直性脊柱炎、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺心病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、中风后遗症、弛缓性四肢瘫痪、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等慢病患者，支持规范治疗规律用药，有效控制血压、血糖水平，减轻对心、脑、肾、眼等靶器官的损害，防止心脏病、脑卒中等并发症和合并症的发生，开展冬病夏治活动，减缓病情发展，提高慢病人群生活质量，减少住院治疗的机会，减轻医疗消费消费负担。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。
2普惠参合农民。适度增加普通门诊统筹补偿基金，补偿比例要逐步提高到与住院费用实际补偿比持平或略高，按照人均筹资水平继续实行以家庭为单位封顶消费，对定点医疗机构实行总额预算付费制度，确保门诊基金安全。
3支持中医中药。鼓励参合农民运用中医中药治疗常见病多发病，农村中医适宜技术和各类中药费用全额予以补偿。
四、大力实施农民健康管理“治未病”工程，深入推进新农合农民健康保障模式跨越式发展
1合力推进跨越。县卫生局要认真组织实施农村居民健康管理工程，制定年度工作实施方案，协调组织县合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院、村卫生所，把现代健康管理新理念和祖国传统医学“治未病”思想运用于维护促进全县广大农村居民健康的具体服务实践之中，更加深入地落实好对农民健康“体检监测一生、建档记录一生、评估指导一生、教育干预一生，跟踪随访一生”生命全程全息健康保障服务，为农村生产力健康发展保驾护航。
2乡镇主动配合。各乡镇政府要制定本乡镇农民健康管理工程年度实施方案，组织本乡镇卫生院、所和村委会，相互配合通力协作，全面落实本乡镇农民健康管理健康体检、健康建档、评估指导、教育干预、跟踪随访各项服务，提高农民健康水平。
3开发档案效益。县合管局要继续做好建立农村居民健康档案试点工作，采取随机抽村抽社入户核对信息的方法,对年各乡镇建立的农村居民健康档案要进行一次全面验收。承担建档任务的乡镇卫生院要高度重视此项工作,经验收合格的档案要尽快实施甘肃省城乡居民健康档案管理系统录入工作,争取在9月底前完成。凡验收不合格的档案均不得录入系统，并不予拨付本乡镇相关工作补助经费，且必须组织乡、村卫生人员进行入户核对，全面纠正错误信息，5月下旬接受再次验收，验收合格后再许录入信息，并按程序拨核相关工作经费。信息录入工作完成后，县合管局要负责衔接邀请有资质的医学院校相关专业机构和专家，对农村居民健康档案信息进行全面统计分析研究，争取年内拿出《县农村居民健康档案信息分析研究报告》或相关专题报告，为政府农村卫生决策提供科学依据。此项研究相关工作经费由财政局安排解决。
4做好五项服务。县合管局要按照农村居民每三年体检一次的思路，合理安排参合农民健康体检基金，支持农村公共卫生服务均等化发展，保证农村老年人、妇女、儿童、劳动力人群三年享受一轮体检服务，持续采集健康信息，持续监测健康状态。随着基层医疗卫生机构药品零差率制度的实施，将原体检收费标准优惠40%政策调整为20%并适度提高体检补偿标准。
健康管理定点机构要以“扩大农村健康人群缩小农村疾病人群”为目标，切实转变服务理念和方式，主动管理农民健康，提升农民健康水平，提高农民生活质量，减轻农民医疗消费负担。要扎扎实实地为参合农民全面提供健康信息采集门诊检查、健康建档、健康评估指导、健康教育干预和疾病跟踪随访五项服务，不断提高服务水准。
建立健全良好运行包村责任医师制度，全面掌握各村农民健康状态，明确农民健康管理服务目标；合理配置健康体检套餐，公布体检流程，扎实做好健康体检服务，全面客观准确及时地填写《农民健康信息采集动态记录》表格；对农民个体和群体的健康进行全面的监测、分析、评估,形成《农民健康评估指导方案报告》提供合理的健康咨询和指导；扎实做好主要慢性非传染性疾病人群的跟踪随访干预服务，紧密结合慢病门诊补偿政策的落实，指导患者规范治疗规律用药，预防控制并发症、合并症的发生，有效提高各类慢病患者的生活质量；县广电局、合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院要按照各自职能特点，以健康条为重点内容，运用电视、新农村资讯、手册、传单、入村入社媒体播放、集中宣讲等适用方式，扎实开展健康教育工作，广泛普及健康科普知识，提高农民健康意识、基本健康素养和健康管理能力，转变不良生活方式，提升群体健康水平。
5升级信息系统。县合管局要按照省卫生厅的要求，认真研究提出健康档案信息系统功能升级需求，提升健康档案与居民健康管理信息化水平。要把城乡居民健康档案管理信息系统，建成一个即符合国家规范要求又符合农村健康需求，即有健康档案电子化功能，又有健康评估指导报告、跟踪随访提示、记录、全程分析、健康教育干预规划、内容、实施效果评价、社区人群健康综合评估等功能的健康管理系统。为下一步实现新农合管理系统、乡村医疗机构管理HIS系统、居民健康管理系统三个系统对接，形成政府卫生管理信息系统建好基础平台。
五、强化定点医疗机构监管措施，提高服务质量控制医疗费用提升基金效益
1执行《服务合同》严格审核监控。依照《服务合同》约定，对定点医疗机构的住院、门诊和健康体检费用报销资料进行严格审核，逐月及时反馈审核中发现的不合理问题。继续落实总额控制、平均住院费用控制、自费费用比例和住院天数控制制度，对定点医疗机构住院费用的重点指标进行月监测、月反馈、月整改制度。严格执行定点医疗机构准入退出制度，实行动态管理。
2实施在线监控，开展现场督查。利用新农合管理信息平台，实施网络在线监控，及时观察参合农民住院和门诊就医情况，及时汇总费用报销情况，定期分析基金运行情况。结合在线监控，深入现场开展定期和随机督查，重点落实十查十防”制度，加大督查力度和频次，年内查房市级不少于次，县级不少于24次，乡级不少于次。乡镇合管办和卫生院要加强对村卫生所的监督管理，规范服务行为,提高服务质量。
3即时结报直补，方便农民群众。定点医疗机构要严格执行“一站式”垫付直报制度，及时登记住院患者信息，认真核对参合身份，准确核定补偿范围，严格执行补偿标准，严格把好住院指征关，杜绝虚挂床位住院、门诊转住院和放宽指征住院行为。
4落实公开公示，接受群众监督。合管局要及时公布合作医疗补偿政策、补偿标准及补偿程序，定期向社会公示合作医疗基金的收支使用情况。乡（镇）政府和村委会要每月在乡（镇）政务公开栏、村务公开栏公示辖区内参合农民补偿情况。各定点医疗机构要在农民就医时实行一日清单和补偿签名告知制度，每月将补偿情况进行公示，接受社会监督和群众监督，确保基金使用的公开性、公正性。
5运行封闭机制，确保基金安全。持续强化“财政专帐管基金，银行专户控基金，合管审核报基金，财政复审拨基金，审计监督保基金”新农合基金监管运行机制，确保基金安全封闭运行。县审计局要安排完成新农合基金年度审计工作，并予公开审计结果。各乡镇政府、财政、卫生、合管、农行要严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度，从基金筹集、上解、管理、使用等各个环节确保新农合基金安全、公正、合理、效益。
强化管理培训，提升服务能力。县合管局要不断加强对乡（镇）主管领导、乡合管办工作人员、定点医疗机构负责人、合管科主任、健康管理科工作人员的培训工作。要通过管理知识和业务知识的培训，努力提高管理水平和业务能力，发挥好对本乡镇定点医疗机构的就近监管作用，严格覆行住院审批、查房工作，认真做好住院、门诊、健康体检费用初审工作，切实把好医疗机构监管第一关。要重点强化服务理念培训、服务能力培训和农村卫生人员的职业发展方向培训，帮助尽快适应新医改的对基层卫生机构和卫生人员的新要求，使服务理念由“以病人为中心”向“以人的健康为中心”转变，服务方式由被动式服务向主动式服务转变，为我县新农合制度的健康发展夯实管理基础、理念基础、服务基础。
建设乡村HIS完善系统功能。尽快实施乡、村定点医疗机构HIS管理系统建设，通过实现门诊服务、住院服务、辅助检查、药品入出库与药房零售、划价与收费、处方病历电子化、财务核算、各项统计等业务的全方位信息化管理，规范各项业务流程，提升乡村定点医疗机构的内部管理效能，提升新农合医疗机构监管品位。
8完善一卡通管理，拓展一卡通服务。合管局要按照省合管中心新农合“一卡通”试点项目工作的安排部署，与农行密切配合通力协作，扩展金穗惠农服务点，今年争取使金穗惠农服务点达到235个，覆盖率达到92%实现基本覆盖乡村的目标。完成剩余部分开卡信息核对和写卡发卡工作。完善“一卡通”管理工作，实现住院费用补偿、门诊费用补偿、体检费用补偿、健康管理服务、健康档案查询及各项服务监督“六大功能”积极衔接农行省分行开发通过转账电话刷卡交纳门诊自付费用信息与新农合省级平台接口传输功能，制约医疗机构不规范行为的同时，最大程度的为参合农民提供便捷程序，进一步提升新农合科学化、规范化和精细化管理品位。
9预付周转资金，支持正常运行。支持定点医疗机构收支两条线管理改革的推行，试行预付周转金制度。按照各定点医疗机构上年度住院补偿费用月平均数，向各定点医疗机构预拨2个月的周转金，用于参合人员住院费用补偿垫付，保证参合农民住院费用实时结算和转外就医住院补偿资金及时领取，保证医疗机构收入按财政局要求及时上解。
10改革支付方式，控制医疗费用。按照《县新农合支付方式改革实施方案（试行）实行总额预算付费、按病种付费和按项目付费三种方式相结合的混合模式，严格实行单病种定额管理。定点医疗机构要每月统计例均住院费用、例均住院天数、自费费用比例、实际补偿比例等指标，密切观察医疗服务成本、服务质量效率、农民满意度等动态变化情况，对相关指标的变化情况及时、科学、合理的进行分析。合管局要加强监测，每月对各项统计指标进行汇总分析比较，及时解决突出问题。每季度召开一次新农合专家组专题讨论会，对运行过程中出现的相关问题及各项指标的变化情况进行分析，合理调整单病种补偿定额，逐步完善新农合支付方式。通过支付方式的改革，促进医疗机构规范医疗服务行为，提高服务质量，降低成本增加效益，合理控制医疗费用，减轻农民消费负担，提高基金使用效益。
简化转诊程序，指导合理转诊。县合管局要按照“看好病、少花钱、多补偿、少跑路、更方便”服务理念指导参合患者逐级转诊。因病情需要、医疗机构诊疗技术和设备所限、无条件开展的手术治疗和非手术治疗的患者，凡市内定点医疗机构能够治疗的不再办理转诊指导备案手续直接就医治疗；凡需直接由县级转往省级或省外住院治疗的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》指导患者家属到合管局，由合管局转诊指导工作人员通过咨询后确定就诊医院，办理转诊指导登记备案手续；由市级转往省级或省外的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》交由患者家属发送电子扫描文件到县合管局办理转诊指导备案手续。凡未办理转诊转院手续直接到县外医疗机构住院的允许按同级别医疗机构补偿政策降低10%补偿比例予以补偿（如按保底比例补偿，则保底比例降低10%
控制例均费用，减轻医疗负担。随着卫生改革工作的深入推进，县政府落实了县级医疗机构床位补助翻番、中医床位补助增加、乡镇卫生院人员工资全额供给、公共卫生服务补助经费等支持政策，目的就是为了通过政府责任的落实提升卫生事业的公益性质，逐步解决医疗机构追求经济利益最大化加重城乡居民医疗消费负担的问题。因此，各级定点医疗机构必须要有清醒的认识，切实加强次均门诊费用和例均住院费用控制，积极试行临床路径管理，强化内部运行成本核算，实施精细化管理，对于次均门诊费用、平均处方负担额、例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例的指标逐月监测分析，必须拿出降低居民医疗消费负担的具体成效。县合管局必须依照《服务合同》约定，对例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例不合理增长的医疗机构实施相应处理。
六、深入落实新农合政策宣教措施，全力落实年农民参合筹资任务
1广泛开展宣教，覆盖村社农户。各乡镇政府、卫生局、广电局、合管局及定点医疗机构要发挥各自职能，充分利用《新农村咨询》会议培训、制作播放专题片、发放宣传资料、入户宣传、专栏刊出、书写墙体标语等形式深入持续地开展宣教活动，使新农合补偿政策、规章制度、受益成效、办事程序等重点内容入村、入社、入户，做到家喻户晓，反复强化参合农民的健康风险意识、自我管理意识、互助共济意识。
2搞好筹资服务，完成筹资任务。县财政局要负责组织做好农民参合筹资工作，各乡镇政府要按期完成本乡镇筹资任务。年度农民个人缴费标准仍为每人30元，参合对象仍为户籍在农村的全部农村居民。收缴原则为“整户参合、户不漏人”收缴时间自即日至月31日。收缴目标以年度县统计局统计农业人口数为基数，以乡镇为单位达到95%以上。各乡镇要高度重视认真搞好农民个人参合资金收缴服务工作,积极探索适宜高效的筹资方式,及时收缴上解农民个人参合资金，确保按期完成收缴上解任务。
3落实救助政策，资助困难农户。县民政局要负责落实好农村五保户、低保户、农村计生两户等困难农户的参合资助工作，缴纳救助对象个人应负担的全部或部分参合资金。各乡镇要认真配合，核实确定资助参合对象，月10日前上报资助参合花名册于县民政局，月30日前民政局核定资助参合对象，9月30日前落实资助参合资金，将全额资助参合人员的资助资金直接拨入新农合收入专户，资助参合对象不再缴纳参合资金，将非全额资助参合人员的资助部分资金拨至农民“一卡通”帐户，由本人按每人30元标准直接向乡政府交费。
4规范使用票册，做好参合信息。各乡镇政府合管办要指导各村委会做好农民参合资金收缴具体业务，及时汇总上报参合资金收缴进度统计报表，规范使用《参合资金登记管理册》做好参合人员和资金收缴登记，出具省财政厅监制的新农合缴费专用票据。乡镇合管办于月30日前全面完成参合信息录入工作，严格杜绝漏报、误报、错报、迟报现象发生，确保参合人员信息完整真实准确。
【关键词】新型农村合作医疗保险 有效需求 阳光操作
新型农村合作医疗保险被定为农村医改的突破口，是我国农村医疗保障制度的主要形式。在“三农问题”中，最重要的还是农民的生存和发展问题。改善和提高亿万农民的教育和健康应该是建设社会主义新农村的关键所在。新型农村合作医疗保险制度是以政府组织、引导、支持，农民自愿参加，集体和政府多方筹资为主要内容的农村医疗互助共济制度。以大病统筹为主，重点解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题，首先保证的是对农民大额医疗费用的补助。
一、新型农村合作医疗保险需求的理论分析
（一）影响农户参保的因素分析
对于农户来说，影响其参加新型农村合作医疗保险的客观环境因素大体可以分三个层面的因素：即宏观环境、中观环境、微观环境等因素。
1.影响农户参保的宏观环境因素分析
宏观环境对农户的影响，所处地区的政策状况、文化特征、经济实力、思想意识、基础设施等宏观因素的影响。比如在政策状况好的、文化趋新型或开放型、经济实力较强、基础设施完善的地区往往是农户参保意识和参保率高的地区。
2.影响农户参保的中观环境因素分析
中观层面主要指农户所属社区对农户参合造成的影响因素，如社区特征、社区经济水平、风俗习惯、由于历史影响而形成的思维定势和行为特征等因素。中观层面还是属于社会属性的范畴，表明个人在作为特定阶层或阶级时所具有该阶层或阶级的一般性特征。
3.影响农户参保的微观环境因素分析
微观层面主要指与农户个人特征相联系的参保的原因，农户的年龄、工作性质以及家庭资产状况（收入结构、支出结构等）、教育程度、健康状况（客观实际与主观判断）、健康风险意识等。
（二）从农户角度对新型农村合作医疗保险需求进行的决策模型分析
在分析农户参加新型农村合作医疗保险与否的决策行为时，假定农户是经济理性人。本文从保险经济学对农户参保与否进行理论分析。本文引进R-S模型，不同于R-S模型的是=++,为生病时的固定损失。为农户生病就医可能，为生病了到定点医疗机构就医之后，在领取补偿金的过程中产生的其他成本，为农户选择的医疗服务所需的支出，,=0表示不就医，=1时表示肯定就医。是农户支付的参合费用，生病时，获得合作医疗补偿金额=，为农户选择的医疗服务所需的支出，为新型农村合作医疗的费用补助比例，其中=表示参保农户的获保收益。表示不生病失的收入水平，表示生病时的收入水平，那么个人的期望效用为：
(1)
其中U′0,U″0，因为个人是风险规避的。分别为农户的疾病风险，医疗习惯(以医疗服务选择表示)，就医可能,风险态度；个人的不同特征分别用表示，i=H,L。H 表示高，L表示低。农户参加新型农村合作医疗的期望效用为：
(2)
个人不参加新型农村合作医疗时的期望效用为：
(3)
当农户采用新型农村合作医疗方式分散疾病风险的效用等于农户自己分散疾病风险的效用时，即
(4)
农户才会考虑参加新型农村合作医疗来分散疾病风险,所以个人参加新型农村合作医疗的条件是：
上式表明只要参加新型农村合作医疗保险带来的期望效用大于未参保的期望效用，农户就会选择参加新型农村合作医疗保险来分散风险。
二、新型合作医疗保险制度的实施现状
（一）新型合作医疗保险制度已为农民广泛认知
在2003年以后，全国各省积极响应中央政府的战略布置，积极实施新型农村合作医疗保险制度，从经济发达的沿海省市到内陆地区，都在有序有效地实施这项利国利民的制度，并且掀起了建设农村医疗卫生事业的高潮。
调查显示，绝大部分农民对新型农村合作医疗保险制度有了一定程度的了解，知晓率达98.8%。由于知晓率是任何一项制度（对于新型农村合作医疗保险制度也是这样）得以存在和发展的心理基础，达到如此高的知晓率表明，这项制度已然在全国深入人心。
（二）农民认可当地的乡村医疗机构
乡村医疗机构是新型农村合作医疗保险网络中最底层的医疗机构，它直接面对农民的医疗需求，是最前端的医疗服务系统。中国大多数的人是居住在农村，对于这项制度而言，最主要的医疗需求在中国广大农村，所以，农民对当地的乡村医疗机构的认可程度是决定新型农村合作医疗保险需求的重要因素。
调查表明：95.9%的农民看病首选乡村医院。被调查的农户中，有56.6%的农户首选村合作医疗卫生室，有39.3%的农户患病后首选乡镇卫生院，1.2%的农户首选县城医院，2.9%的农户首选个体医生。“您家庭人员若身体不适而不去看病”的选项为“零”。
（三）政府筹集资金60%和受到保险补偿的农民超过20%
大量研究表明，制约农村合作医疗保险制度和农村合作医疗保险需求的重要因素是合作医疗基金的筹集结构。还有，新型合作医疗保险的补偿效率必将继续促进新型农村合作医疗保险制度的发展。在这次新型合作医疗保险的资金筹集结构中，60%的资金来自于各级政府，20%的资金来源是有农户来负担， 20%的资金是来源于社会公益资金。
从个人缴费金额看，除了困难户外，普通农户每人每年最低的为10元，最高50元，一般以20元左右。个人缴费因投保者的所在地区的经济状况而不同，在经济发达的地区，个人缴费一般为20-50元不等；在经济发展中的地区，个人缴费一般为10-20元不等。
在中国农业大国的现实国情和改变城乡二元结构的大背景下，农村医疗服务体系的建设一直是我国学术界研究的热点。学者们从不同视角做了大量研究。
1．对农民健康现状情况的研究
胡勇、张宜民、李云伟（2007）认为农村居民卫生服务需求与利用率低、可及性差，农民疾病经济负担重，医疗保障水平低。并认为农村公共卫生环境的恶化、农民卫生观念的滞后、城乡二元社会经济体制的制约，政府职能“缺位”与“越位”是影响农民健康水平的主要因素。陈在余、王洪亮（2010）发现收入与健康存在内生性，因此认为提高收入水平是提高农民健康的重要手段。对建设农村医疗服务体系的研究。彭翔、徐爱军（2012）重视政府在农村医疗服务体系建设中的作用，指出推动我国农村卫生服务体系变迁的主体是国家,强制性制度变迁的不足导致农村医疗服务体系变迁的滞后。因此应重视制度变迁主体的力量，同时重视非正式制度的影响。林树兴（2006）认为应重点建设农村中心医院，限制城市大医院的规模，建立乡村医疗卫生一体化管理体系。
2．对农村医疗保障制度效果及存在问题的研究
“西部农村合作医疗服务体系研究课题组”（2007）对中国西部农村医疗问题进行了较为全面的研究，认为西部地区新型合作医疗试点工作取得了一定效果，农民医药负担得到了减轻，但同时其中存在诸多问题———运行机制尚不健全，资金筹集困难；部分地区农民积极性不高，持观望和怀疑态度；服务和支撑体系不健全。作者进一步研究认为，自然条件差、经济发展水平落后、体制性因素、现有合作医疗发展基础薄弱、农村医疗卫生基础设施差、人才缺乏，以及新型合作医疗制度本身的一些不确定因素，是制约西部农村医疗卫生事业发展及推进新型合作医疗工作面临的制约因素。中国人民大学农业与农村发展学院课题组（2005）认为，必须构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系；认为广义农村医疗保障体系的构筑要充分发挥市场机制的作用，确保各利益相关方相互制衡，从而保证制度的持续、自动、低成本运行。此外，齐良书（2011）指出新农合的减贫效果明显，并能显著降低村庄内部的收入分配不均等程度。封进、刘芳、陈沁（2010）认为当医疗供给方具有垄断定价能力,且以盈利为目标时,医疗保险的引入会导致医疗价格上涨,从而冲销医疗保险的效果，进而指出加强医疗供给方的竞争性是有效发挥新农合制度作用的必要条件。为了对这一问题有更加深入的了解，笔者对亲身调研所得数据进行了描述性统计，以期获得更直观确切的认识。
二、调查数据的描述性统计分析
1．沙河营镇的经济特征分析沙河营镇位于陕西省汉中市城固县城西7公里，人口近2万人。有耕地1.88万亩。地理位置优越，交通便利，供电、供水、排水、通讯条件优越，基础设施良好。镇区有行政事业单位20余家、工商企业300多个、个体商业门店300多个。2008年全镇完成工业总产值26586万元；农业总产值12749万元；招商引资达2593.4万元；完成地方财政收入24.7万元；农民人均纯收入3021元，各项经济指标平稳发展。
2.调查方法简介本次调研主要采用基于问卷的面访式调研手段，对农户进行调查。同时对政府公务人员以及养老医疗经办人员、相关学者进行访谈调查，并结合当地相关文献资料获取必要的信息。
3.问卷发放回收情况本次调研范围涉及沙河营镇全部行政村，对每个村以户为单位进行随机问卷调查，在十天调研过程中共计发放260份问卷。
4．问卷数据分析①农民家庭健康状况及健康观念调查。调研队首先对长期生病及残障人数占家庭总人数的比值进行了调查。数据显示，比值为0（家庭成员中没有长期生病及残障人员）为172户，占比78.2%，比值为1（家庭成员均有长期生病及残障情况）有3户，数据主要在0和0.25处集中，平均比值为0.06，标准差为0.156，总体来看该地区长期生病及残障人员与家庭总人数的比值不大，对此类无劳动能力人员的供养压力并不大，极端情况（家庭成员均无劳动能力）需要给予更多的关注和扶持。随后，队伍又对农民医疗健康观念进行了相关了解。数据显示，当身体不适时，71.36%的村民持无所谓态度，待身体自行恢复；25%的受访者选择直接就医；3.64%的受访者选择自己买药医治。由此可见，受访者就医意识仍然比较淡薄，出于节约考虑，往往不愿在医疗上花费过多金钱，倾向待身体自己恢复。在受访者通常就医地点调查表中，数据显示，59.09%受访者选择卫生所；27.73%的受访者选择私人诊所；7.3%的受访者选择乡镇医院；
5.91%的受访者选择县市医院。由此可见该地区农民患大病的比例较低，同时村级卫生所的公共服务需求较大，医疗设施发展应该趋向小型化广覆盖，才能满足农村居民的需求。②家庭周边基础医疗设施建设情况。通过对家庭周边基础医疗设施建设情况的调查，了解到在调查总体中距家庭住址0.5公里内存在卫生组织有130户，占比59.1%；四公里内存在卫生组织有217户，占比98.6%；住址附近卫生组织数量在1-2所的家庭有114户，占比51.82%；仅1户家庭周边没有卫生组织。由此可见该地区基层卫生组织建设水平比较高，农民的医疗卫生需求能够得到有效便捷保证。③就医满意度调查。队伍对受访者就医满意态度进行的调查的数据结果显示，满意、较满意和一般的占大多数，分别为34.55%、46.36%、9.09%。但是也有一小部分人对就医条件较不满意或不满意。④农民参与商业医疗保险情况调查。调研队亦对被访问者参与商业保险意识进行了调查。数据显示95%的农民没有购买过商业保险，其中41.36%的人持不了解商业保险的原因；29.09%的人持没有多余资金投保的原因；18.18%的人持认为商业保险不可靠的原因。由此可见绝大多数农民商业保险意识地下组要原因在于商业保险在农村的宣传力度不够，使得大多数人对其不了解或则曲解。⑤新农合实施现状调查。其一，参与“新农合”情况。图2为参加新农合人数占家庭总人数的比值情况表。数据显示参与新农合比值为1（全家均参与新农合）为181户占比82.3%，均值为0.93，标准差为0.172.可知新农合在农村的参保率非常高，得到广大农民的认可。其二，农民对新农合制度了解程度及方式调查。在了解了参加新农合人数占家庭总人数的比值的情况后，队伍对农民对新农合制度了解程度及了解渠道的调查。数据显示对新农合“较为了解”的比例为86.82%，说明新农合制度在农村的宣传推广取得了一定成效，明显的区别了商业保险的宣传瓶颈。在了解渠道上，宣传资料、社保经办机构、电视最为主要，占比分别为61.36%、24.55%、4.55%。由此可知，新农合制度的推广和宣传需要社保机构作出更大的努力，印制通俗易懂的宣传文件，同时加强社保经办机构工作人员的当面解释，这样就能做到事半功倍。其三，参保原因调查。对农民参与新农和的主要原因进行调查的结果显示，对于参保新农合主要原因占比最大的是有效的减轻家庭经济负担、投保费用低、给付便捷，分别为73.64%、16.82%、4.09%；由此可知，新农合制度参与的最大原因在于能够有效的减轻家庭经济负担，同时投保费率较低也有着重要的影响，新农合，农民更多的是考虑到给付的便捷，因为新农合对于农民的收益是短时间就能够减小的。其四，对当前新农合制度满意度调查。调研队对农民对当前新农合制度开展的总体满意度进行了调查。数据显示，对新农合资金发放标准以及社保经办机构服务持满意态度占比分别为21.82%、20.91%，对二者持不满意态度占比分别为2.27%、0.91%，持较满意态度占比分别为44.09%、45.91%。由此可知，当前农村的新农合事业开展总体情况较理想，持满意和不满意态度占比均不高，持较满意态度占比接近一半，所以新农合制度以及运行机制还需要进一步完善，提高广大农民群众的满意度。
三、进一步分析与相关政策建议
通过对数据的统计可知，当前该地农民家庭健康状况及健康观念情况总体较为乐观，家庭周边基础医疗设施建设情况不错，就医满意度较高，新农合实施情况良好。但同时仍存在一些有待改善的地方，如购买商业保险的比例很低，不购买的原因中占主要的是对其不了解和没有多余资金，折射出农村经济社会发展水平仍较为落后，有待提高。在实地调研结果的基础上，结合其他相关文献资料进行分析，笔者认为有待改善之处具体有以下几方面：
1．提高农民收入，鼓励农民致富，提高农民健康水平许多学者的研究表明，收入与健康存在内生性，且收入差距与健康呈正相关关系。基于此的政策含义是政府应格外重视提高农民收入，鼓励农民合理致富，以提高健康水平。同时，在公共政策方面，加大对贫困地区转移支付的力度。
2．增强政府在建设农村医疗服务体系中的主体作用，加强政策倾斜力度，科学规划，合理增加投入，完善农村医疗基础设施建设，强化农村医疗人才培养，健全农村医疗服务体系虽然农村医疗服务体系的建设目前已取得明显成效，但由于农村医疗水平基础较差以及农村经济发展水平的瓶颈限制，我国西部农村的医疗服务水平仍明显落后全国平均水平。农村居民卫生服务需求与利用率低、可及性差。故相应的政策含义是强化资源配置的政策干预，努力改变医疗服务体系城乡分割的双轨制，改善农村医疗可及性。
（一）孕产妇住院分娩率≥98%
（二）农村孕产妇住院分娩补助率100%
二、补助对象
全市具有市农村户口，符合国家计划生育政策，在具有《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构（以下简称医疗保健机构）住院分娩的产妇。
三、补助标准
在我市各医疗保健机构住院分娩，每例补助300元，转入市孕产妇急救中心的高危孕产妇住院分娩，可适当提高补助标准。
四、补助程序
（一）凡具有市农村户口的孕妇，持本人有效身份证件或户口本、围产期保健手册到有助产资格的医疗保健机构住院分娩，可享受补助。
（二）各医疗保健机构对住院分娩的农村孕产妇按照规定标准直接补助，费用先行垫付。住院产妇出院时，凭有效身份证（或户口本）、出生医学证明（或出生医学信息卡）、出院结算单等相关报销证件，在医疗保健机构领取补助，并留存相应的复印件。按规定填写“四联单”，由产妇或家属签字并保留第一联，各医疗保健机构每月对已领取补助的产妇名单进行登记造册，经主管领导审核签字后，于次月10日前连同住院分娩补助“四联单”的二至四联、补助人员相关资料、财务转账票据等，上交到市农村孕产妇住院分娩项目管理办公室进行审核。“四联单”的第一联由产妇保留，第二、三联由医疗保健机构保存，第四联由市农村孕产妇住院分娩项目管理办公室保存。
（三）市农村孕产妇住院分娩项目管理办公室，对各医疗保健机构上报的材料要按照有关规定进行逐一审核，符合规定者在1个月内将垫付资金转至相应医疗保健机构，对不合规定者应将相应资料返回原医疗保健机构进一步核实查对。对医疗保健机构上报的材料要建立专档管理，以备核查。对医疗保健机构上报的补助人数和补助金额要每月汇总，按要求每季度进行上报。
五、管理与监督
（一）各有关医疗保健机构要加强对农村孕产妇住院分娩项目的组织领导，认真贯彻落实农村孕产妇住院分娩的各项政策，成立项目领导小组，制定工作计划，明确责任，统筹协调，确保我市农村孕产妇住院分娩项目顺利实施。
（二）各有关医疗保健机构要严格执行省农村孕产妇住院分娩补助基本服务项目和收费标准，如收取规定服务项目之外的其他服务费用，需征得孕产妇本人或家属同意。按照规定，乡镇卫生院原则上不得开展剖宫产。
（三）各乡镇卫生院和社区卫生服务中心，要充分利用我市农村孕产妇住院分娩项目做好孕产妇围产期保健工作，加大农村孕产妇住院分娩补助相关政策及围产期保健知识的宣传力度，利用村级保健人员督促其建立围产期保健卡册，接受系统围产期保健管理，进一步提高我市孕产妇系统管理率，降低孕产妇和围产儿死亡率。
为了贯彻实施好卫计委发布的关于医疗精准扶贫帮困工作的实施意见，我院对医疗精准扶贫帮困工作进行了一次自查自纠，具体情况如下：
一、领导的重视
自卫计委有相关发文发到卫生院后，我院院长立马召开领导会议，对于如何开展医疗精准扶贫帮困工作进行了研究，并成立了领导小组。之后领导小组成员对各科室医务人员开展相关会议，让全体医务人员对医疗精准扶贫帮困工作做了一定的了解，方便了卫生院日后对医疗精准扶贫帮困工作的开展。
二、制度的建设
我院根据卫计委医政科发文，结合我院的现实情况制定了卫生院的《低收入农户首选药品目录》、《低收入农户首选检验检查项目目录》、《低收入农户“三合理”优惠措施》、《低收入农户医疗救助工作实施细则》和《贵重药品审批制度》等。这些制度规定了医疗精准扶贫帮困工作的对象，明确了这些用户可以享受的相关优惠，并在收费处、药房进行了公示，让低收入农户对自己能够享受的优惠有了基本了解。
三、措施的落实
我院在门诊收费处设立了“低收入农户医疗救助服务窗口”，张贴了明显的标识，在收费处、药房进行了公示，公开低收入农户相关优惠、减免项目、政策等。
我院在门诊收费处安装了低收入农户身份信息自动识别软件系统，低收入农户就诊时刷本人有效身份证就能确认身份，系统自动减免相关费用，免去手工操作带来的诸多繁琐程序和报销审批手续，既方便了低收入农户，又提高了救助工作效率。
我院对相关低收入农户进行了家庭签约服务，依托我院健康服务团队为服务范围内的低收入农户建立健康档案，并确保健康档案的及时更新和动态管理。
我院认真做好医疗救助情况登记工作，并指定专人负责收集、整理相关台账资料，按月及时上报《医疗精准扶贫帮困（低收入农户医疗救助）实施情况统计汇总表》。
四、存在的问题
在医疗精准扶贫帮困工作开展期间，我院和辖区内新纪元村卫生室没有做好相关对接，没有及时收集到新纪元村卫生室的低收入农户的相关信息，没有统计到其每月的救助信息。
我院基本公共卫生相关部门没有对签了家庭签约服务的低收入农户家庭进行上门随访，建立了健康档案但是没有具体统计，不能确定签了家庭签约服务的低收入农户的具体总数。
我市位于佳木斯地区东部，版图面积8,277平方公里，辖11个镇266个行政村和建三江分局及其所属三个国营农场，总人口44万人，其中农业人口24万人（含户在人不在）占全市总人口的54%。2003年全市人均收入3,512元，其中农村居民年均收入2,564元。自2004年实施农村税费改革，建立农村社会保障制度以来，现已实行了农村五保户供养、农村最低生活保障、新型农村合作医疗和医疗救助等四项农村社会保障制度。在农村社会保障制度实践中积累了一定的经验，针对农村社会保障制度运行中的新情况、新问题及成因我们深入乡、村进行了广泛的调查研究。在调查研究的基础上，提出了如何更好的运用和完善财政政策建设农村社会保障制度的建议和对策。
一、当前我市农村社会保障制度运行情况
随着全部免征农业税试点改革的不断深入，研究和解决新形势下广大农民“老有所养、病有所医，困有所帮”等社会保障问题，成为当前乃至今后工作的重点。根据试点工作的中心内容，我市在原农民五保户财政供养的基础上，启动了以农村最低生活保障、新型农村合作医疗、医疗救助为主的农村社会保障体系。制定了《富锦市农村居民最低生活保障制度实施方案》、《新型农村合作医疗工作试行方案》、《富锦市农村医疗救助制度实施方案》等，对我市的农村社会保障制度建设工作打下了坚实的基础。
（一）农村五保对象供养情况
1、集中供养。
2005年，我市农村五保对象集中供养是以镇为单位集中供养，10个镇共有11所敬老院，集中供养老人291人。市局按照每年每人1，500元的标准将供养资金于年末通过市镇结算拨付到各镇，各镇将资金拨付到镇级行政事业单位会计核算中心，在民政账上单独记账，单独核算。
2006年，我市改变过去农村五保户以镇为单位集中供养的办法，采取分步实施全市集中供养的办法。（1）市集中敬老院。于2005年12月28日，在市民政局院内成立了市集中敬老院。建筑面积2,900平方米，电厂大网集中供暖；现有房间74间，可容纳170多人，截止目前已合并8所乡镇敬老院（上街基、长安、兴隆、宏胜、头林、砚山、向阳川2所），共入住老人164名，月末锦山镇敬老院28人也将入住。（2）乡镇敬老院。2006年保留了二龙山镇和大榆树镇两所相对条件较好的乡镇敬老院，现供养老人98人。其中：二龙山镇敬老院67人（男62人，女5人）；大榆树镇敬老院31人（男性）。
2006年集中供养五保户供养资金的列支渠道不变，仍在乡镇列支，市集中敬老院供养只作为各镇寄养老人的委托单位，日常老人所需生活费用由市财政局按照每年每人1,500元的标准分季度直接拨到市集中敬老院；年末，市财政局将供养资金通过市镇结算的形式结算到各镇，同时作为代扣项目扣回。
2、分散供养。
我市农村分散供养五保户供养资金的管理是自2004年开始以镇为单位建立五保供养基金，单独建账，单独核算。市局按照每一行政村6,000元/年的标准核定到各镇，各镇按照市局拨付的金额将资金全额拨付到核算中心，在五保供养基金账户按每人每年1,200元的标准支付给五保老人，结余资金可用于支付五保对象的医药费、丧葬费及困难补助等。对于散养五保户的管理，市局实行档案化实时动态管理，供养对象增减变化需按规定程序报经市民政、财政部门确认、批准后方可支付供养资金。
2005年我市五保供养基金总额1,626,000元，支付948名老人供养资金1,137,000元（有3名老人不是全年支付），医药费4,028元，困难补助277,440元，其他用于补充集中供养五保经费不足等135,400元，截止2006年7月末尚有结余资金270,916元。
（二）农村最低生活保障开展情况
我市于2004年开始对农村贫困家庭进行调查统计，于2005年正式实行农村最低生活保障金发放工作。2005年共对3，714户农贫困家庭，8,077人发放生活补助金155万元。2006年，民政部门又重新对低保对象进行了入户走访调查，剔除已超过最低生活保障线家庭423户，1,260人，新增家庭1,074户，2,574人，上半年各镇已对4,365户家庭，9,391人，通过“一折通”形式发放生活补助金878,995元。另据民政部门统计，下半年还将有40多户家庭，100多人，也将享受最低生活保障待遇，全年预计支出将达178万元。
（三）新型农村合作医疗情况
在省、市两级政府的支持下，我市于2005年建立了新型农村合作医疗机制，参合农民数2005年115,151人，2006年162,353人，占农业常住人口分别为47％、67％。经过实践，收到了良好的效果。截止到2006年6月末，全市农村合作医疗共有72,298人享受医疗补助，补助金额533万元。其中5,747人享受大病救助，补助金额458万元，单人最高获得补助金额1万元。农村新型合作医疗的实施，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”、“因病返贫”问题，减轻了农民负担。保护了农村社会生产力，促进了农村社会经济发展，加快了农民脱贫致富奔小康的步伐。
（四）医疗救助情况
我市于2005年正式启动农村医疗救助制度。2005年享受医疗救助待遇的有59人次，发放救助金12.8万元，使全市农村特困户大病得到了有效的救助和医治，使危重病人起死回生。2006年3月，从医疗救助资金中支付79，830元，为全市农村五保户、低保户、优抚对象、60年代精减退职享受40%救济人员共计7，983人（每人10元/年），办理了农村新型合作医疗，解决了他们有病无钱治疗的问题。2006年，经民政部门审核已批准81人享受医疗救助待遇，需资金158，000元，将于8月末前通过“一折通”直接打到农民存折中。
二、现行财政政策在农村社会保障制度建设上的推动情况
财政在农村社会保障制度建设中起着主导作用。担负着根据经济发展水平构建农村社会保障的制度框架和推进策略,建立健全农村社会保障制度,兑现国家对农村社会保障的财政责任,确保农村社会保障基金的保值增值,推动建立健全农村社会保障的监管机制,推动农村社会保障的立法建设,以及创造适宜农村社会保障制度建设的社会环境等方方面面的重要职责。
（一）深入调查，制定标准，建立健全农村社会保障制度。为确保农村社会保障制度顺利实施，我市按照省政府提出的“边制定完善方案，边组织实施”的改革试点要求，多次召开会议，建立健全了市、镇、村三级管理机构，组织相关部门深入全市11个镇和有代表性的22个村屯进行专题调研和调查摸底，重新核查了五保户供养对象、确定低保人群、医疗救助对象等相关工作，根据实际情况制定我市各项农村社会保障制度方案，科学测算制定标准，如最初通过测算将农村最低保障标准拟定为1,300元。后经省政府确定为全省农村低保试点县之后，按政策要求，将低保标准确定为627元；新型农村合作医疗经过7个月的工作运行，发现报销比例有些偏低，到年终基金可能有过多沉淀，为了让农民真正地得到新型合作医疗制度的益处，我们及时调整报销比例，将市外患者报销比例上调5％，市区域内的两类定点医疗机构上调10％。根据管理中存在的问题，我们还制定了《新型农村合作医疗基金管理试行办法》和《各镇财政分局新型农村合作医疗资金会计核算办法》，建立健全了各项规章制度，使农村社会保障工作有章可循，为农村社会保障制度的完善和推广提供了保障。
（二）加大了收缴力度，合理利用有限资金推动多渠道农村社会保障资金筹集。发展农村社会保障事业需要大量的资金，工作难点在筹资，成功的关键也在筹资。资金来源贯彻共同分担的原则，按照个人缴纳为主，集体补助为辅，国家适当支持的方式进行筹集。我市在资金有限的情况下，采取了以点带面的工作思路，首先为全市五保老人参加新型农村合作医疗交费16,560元；又对975名需救助人群中的“重、急、难”患病家庭列入首批救助范围，现已救助29人57,500元，两项共计74,060元；在农村低保发放上先将村屯数、人口数最多的向阳川镇作为首批试点镇，取得经验后全市范围内发放；中心敬老院建设项目总投资500万元。我市积极努力自筹解决50万元；佳市局从福利分成中安排400万元；今年又向民政部和民政厅争取建设资金50万左右。目前此项工程以接近完成，预计可提前投入使用。合作医疗资金中的个人缴纳部分由村委会以户为单位按年度收取，或用村委会集体积累资金缴纳，并将资金上缴乡镇财政分局，使用省财政厅发放的统一收据，采取“四边”(即边登记、边签合同、边缴费、边发证)的办法，有效提高了缴费效率。同时市政府还鼓励企业、社会团体、个人积极捐赠，扩大了保障范围，通过推进绿色、特色农产品生产开发的规模化、品牌化，招商引资和扶持民营经济发展，加快农业产业化进程等方式，大力发展集体经济，来强化农村集体对保障资金的投入，形成了政府救济为主，全社会共同参与的保障格局，促进农村社会保障制度发展。
（三）加大了管理和监督力度，健全农村社会保障制度的监管机制。要切实防范农村社会保障制度运行风险，就必须在管理和监督上下功夫，以保证制度的安全高效运行。把新型农村社会保障基金运行情况纳入政务公开的重要内容，提出了“两不准一严格”的工作纪律，定期向社会公布，接受群众监督。定期对农村社会保障基金进行财务审计。研究制定了农村社会保障基金管理办法，建立健全各项规章制度，认真落实保障资金，并对资金的使用加强监督，采取收支分离，管用分开，封闭运行的资金运行机制。确保农村社会保障资金不被挤占和挪用，严格按照规定办理。加强对新型农村合作医疗定点医院的动态性监督管理，不合格的及时取消其资格，以保证服务效率、控制医疗费用，真正让农民在农村社会保障制度中受益。
三、我市农村社会保障制度建设中存在的问题
我市财政在农村社会保障的工作中，虽然做了很多工作，但是实际工作中也遇到了很多困难和凸显的问题。
（一）农村社会保障制度救济标准过低。一是我省确定的农村最低生活保障标准为627元，不切合实际。627元的年人均家庭收入，无法满足家庭正常支出，如果按此标准计算，平均每日支出1.72元，考虑到我们处于东北亚寒带地区，取暖期在6个月左右，煤炭已长到310元左右，如此标准根本无法生活；二是2004年度省核定我市医疗救助补助金320，000元，我市需要救助975人，人均补助金额仅为328元，很难真正解决因病致贫家庭基本生活困难。三是五保供养标准低。分散供养标准和集中供养标准低，无法维持五保老人的正常生活，最为显著的问题就是五保老人得病后，只能靠吃小药维持，根本不能彻底医治。
（二）资金短缺，难以保证农村社会保障制度的全面实施。一是农村低保资金量小，保障面窄。我市确认的农村低保人数15，459人，占总人口的5.8％。针对一些临时发生的大病或灾害家庭，突然返贪，由于资金有限，不能及时享受最低生活保障。加之，随着改革开展的不断深入和市场经济体制的不断深化，农村产生了大量的失地农民和进城务工人员等新的弱势群体，大量生活困难群众涌向民政部门，导致民政部门在低保资金严重短缺的情况下，始终处于疲于应付的被动局面。二是我市财政是保吃饭尚未不足的财政，在医疗救助上无力按省要求1：1匹配资金，导致医疗救助工作范围小，力度小，只能采取以点带面的方式分步救助，大多数困难群众面临有病无钱治的困难局面，这也是目前我市农村医疗救助工作面临的最主要问题。三是在新型农村合作医疗制度上，农民缴费额过低，国家补助也过低，导致个人帐户存款额太低，才每人8元，也使统筹金支付比例过低，报销比例大约在30％左右，使农民得到的实惠太少，造成城乡差异过大。
（三）农民收入低，返贫现象严重。我市是一个农业大市，土地面积较大，农民较多，地理位置处于平原，干旱和内涝困扰着我市农业生产的发展和农民的生活，自然条件差，自然灾害频繁，基础设施落后，抵御自然灾害的能力十分薄弱，遇灾返贫，因病致贫，因病返贫的现象严重。
（四）保障制度不完善，缺乏应变措施。一是新型农村合作医疗工作是一项新生事物，具体工作中面临着诸多困难和问题。首先，农村经济溃乏，加之农民对新型农村合作医疗工作缺少了解，使合作医疗资金筹集受到制约；其次农村卫生资源严重不足，乡镇卫生院和村卫生室设施陈旧，医务人员素质偏低，药品市场混乱，难以在短时间内满足参合农民不断增长的医疗保健需求。再次，相当一部分农民，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念淡薄，加之受以往开展合作医疗工作最终失败造成的影响，对此次开展的新型农村合作医疗工作能否成功，存在一些疑虑和担心。有的农民甚至今年参保生病得到补偿后认为明年不能再得病了，因而决定明年不参保了，这需要一个认识过程，需要我们加大宣传教育、组织引导。另外，作为一种体制的创新没有成熟的经验和模式，需要我们在实践中不断探索和完善，在不断总结经验的基础上逐步推开。二是医疗救助制度建设刚刚起步，工作还停留在临时性，随机性阶段，处于被动应付状态，无长效机制，没有一个系统、规范的救助制度。
四、对完善农村社会保障制度财政政策的探索
在构建农村社会保障制度中，根据我市几年来的实践经验提出几点建议。
（一）建立专门的社会保障机构，统一管理农村社会保障事业。农村社会保障作为一种社会制度，在我国是新事物。社会保障要明确主管部门，加强政府的调控和监管。在宏观管理上，要实行统一管理和规范，消除“多龙制水”、条块分割的状态，由政府设置权威机构组成社会保障委员会领导管理。在中央层面，可以考虑在国务院设立全国社会保障委员会，农村社会保障领导机构作为其下设的一个分支机构，负责编制全国农村社会保障体系建设规划和实施办法，起草农村社会保障法律和法规，制定农村社会保障规章和政策，指导、监督、检查农村社会保障基金的征收、管理、经营和发放，策划保障基金的保值和增值；在地方层面(尤其是县级政府)，应当按照社会保障行政机构、执行机构、监督机构既相对独立又相互制约的原则，分别设立社会保障管理委员会、社会保障事业管理中心、社会保障监督委员会，进而形成统一管理、分工协作、有效制衡的农村社会保障管理体系。在具体执行上，要依靠基层政权组织及群众性管理组织，分级分类负责各地区的具体社会保障事务的管理、执行、监督,努力建成分工协作的社会化、法制化的社会保障网络。
（二）建立健全中央和地方财政资金匹配体制。以农业为主的农业市县，农业生产力水平低，农民收入少，现在又处在工业反哺农业，城市反哺农村的时期，财政资金非常有有限，这就需要国家财政向这类市县倾斜。一是国家应该视农业市县的财政收入情况，按不同比例匹配农村社会保障资金，针对极其贫困的地方财政拿不出应匹配的配套资金的情况，应提高中央及省级补助金额和出资比例，降低或取消地区和县级匹配，以保证各项农村保障资金的到位。提高农村社会保障救助范围。二是提高农村社会保障制度补助标准。现行补助标准远远低于最低生活水平，难以根本解决五保供养、低保人群、医疗救助对象的切实困难，国家及省应根据地区收入和最低水平合理制定农村社会保障制度补助标准，缩小城乡差异。
（三）建立健全多元化筹资体制。为保障农村社会保障制度的实施发展，除固定三方资金外，也要广辟社会资金。一是增加农民收入，提高农民自我参保能力。调整种植结构，把种植业品种调优、品质调强、特色调大、效益调高，坚持“跳出农业抓农业"的原则，发展一镇一业或一村一品，加快形成农副产品加工特色产业，鼓励农民进城务工经商，千方百计增加农民收入。二是发展壮大集体经济，不断提高集体经济为其成员投保的能力。通过招商引资和扶持集体、民营经济发展，加快农业产业化进程。采取市场引导、龙头带动、农民参与、政策扶持等方式，深入实施树特色品牌战略，加快形成产加销一条龙、贸工农一体化的农业产业化经营格局，壮大集体经济实力。三是可在财政投入的基础上，注意培养社会层面的力量，采取发动社会捐助，动员对口帮扶，鼓励有条件的企业、医疗机构开展“献爱心”活动等形式开展该项工作，形成一个政府救助为主，全社会参与的救助格局。四是调整财政扶贫资金、支农资金的使用方向，逐步增加农村社会保障资金的份额。五是变现镇级闲置国有资产，加强国有资产整合力度，充实农村社会保障资金。
（四）建立完善农村社保预算约束体制。随着农村社会保障体系的不断推进和完善，财政要把农村社会保障纳入预算级次管理。单独编制农村社会保障基金预算，逐步将农村社会保障资金纳入社会保障预算管理，包括农村社会保障基金收支，社会筹集的其他社会保障资金收支等，加强财政对农村社会保障基金的财务监督管理，对基金征缴以及拨付使用等全过程进行监管。
关键词:农民工;健康保障;医疗保险;医疗救助;健康服务
2019年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，提出树立“大卫生、大健康”的理念，到2030年基本实现健康公平的目标［1］。建立覆盖全体公民的完善的健康保障制度是实现健康公平的重要保障。健康保障制度一般包括基本卫生服务制度、医疗保险制度和医疗救助制度等。其中基本卫生服务是由城乡基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构向全体居民提供的公益，包括健康档案的建立、预防接种、儿童及孕产妇、老人的保健、慢性病管理等服务项目。医疗保险包括城镇职工和城乡居民的基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险，由医疗保险机构提供。医疗救助由政府和社会提供的对于困难群体的医疗费用救助。对于城乡劳动者来说，健康保障制度还应包括职业健康保障，对劳动者由于职业因素导致的职业病以及职业伤害提供的健康保障，在我国，职业病保障主要由工伤保险制度提供。从提供的保障形式来看，健康保障包括经济保障和服务保障。“农民工”指户籍在农村，进城务工和在当地或异地从事非农业劳动6个月以上的劳动者［2］。农民工作为我国城镇劳动力的重要组成部分，广泛分布在建筑业、服务业、制造业等行业，为城市的发展做出了巨大的贡献。国家统计局的《2019年农民工监测调查报告》显示，2019年我国农民工总量达到29077万人，比上年增加241万人，农民工平均年龄为40.8岁。50岁以上农民工所占比重为24.6%，近5年来占比逐年提高［3］。当前，我国基本建立起了覆盖城乡的健康保障制度框架体系，城乡居民可以在户籍所在地参加基本医疗保险，享受当地提供的基本公共卫生服务。但是由于农民工长期在城乡之间流动，对其健康管理常常成为被忽视的一块凹地。在全国报告的各类职业病中，尘肺病占到80%，其他急慢性中毒约占20%。据统计，全国死于工伤的人员中，大部分是农民工，特别是矿山开采、建筑施工、危险化学品3个农民工集中的行业［4］。2017年全国流动人口动态数据显示，流动人口身体健康状况较好，最近一年患病或身体不适占比为48.68%。可能原因是在外从事劳动人群以青壮年劳动力为主，身体状况较好。但是，由于不良生活方式和生活环境导致的一些慢性病发病率随着农民工在外务工时间的延长和年龄的增长，逐渐加大［5］。对于没有市民化意愿的农民工，在其外出务工多年后回到农村，医疗保险和基本医疗服务的接续是农民工健康保障需解决的重要问题。建立并完善农民工的健康保障体系对于提高农民工的健康水平和生活质量具有重要意义。
1农民工健康保障的现状
1．1农民工基本医疗保险。目前，我国农民工可以选择参加所在城市的城镇职工基本医疗保险或户籍所在地的农村合作医疗保险。在农民工参保方面，根据已有的研究文献来看，农民工参加城镇居民基本医疗保险的比例不高。王烊烊等根据2016年流动人口动态监测数据分析，受农民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在单位的合同签约率等因素的影响，只有12.05%的农民工参加城镇职工医疗保险［6］，大部分农民工仍保留农村合作医疗保险。2020年9月11日，国家有关部门印发了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，对于短期务工人员的参保衔接问题做出了明确的说明，农民工可以在城镇和农村医疗保险的参保缴费之间灵活接续。但由于新农合有国家补贴，个人缴费最低，仍是未来农民工参保的主要选择。在就医选择方面，由于不同地区城镇职工基本医疗保险与新农合的支付范围和报销比例的差异，农民工大多选择在参保地就医。根据国家医保局2018年8月的《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》，外出农民工纳入跨省异地就医结算。对于参加户籍地医疗保险的农民工可以持社保卡到异地就医的定点医疗机构接受医疗服务。农民工的基本医疗保险和异地就医问题在制度上得到了保障。但是，由于受客观因素的影响，农民工的医疗保险流动灵活接续还需要一个过程。从目前实施情况看，尽管跨省异地就医结算通过国家平台已经在全国各省实施，但是在就医机构选择和费用结算方面还有一定的局限性。大部分异地结算以住院费用为主，且没有实现就医地的定点医疗机构全面覆盖，门诊结算目前仅京津冀、长三角和西南五省跨省异地就医可以直接结算，大部分地区仍没有实现跨省异地医疗费用的直接结算。1．2农民工医疗救助。从医疗救助制度现状看，我国当前的医疗救助对象为低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员以及低收入重度残疾人。接受医疗救助人员需经过入户调查、邻里走访、信函索取和申请救助家庭经济状况信息核对等方式综合调查后，并经民主评议和公示后由政府有关部门认定。医疗救助的形式一般包括资助困难人员参加医疗保险、住院医疗救助、大病慢病的医疗救助、定点医疗机构优惠减免等。医疗救助对于帮助农村贫困人口脱贫具有重要作用［7］。尽管医疗救助效果显著，但是，由于农民工长期不在户籍所在地，在城镇没有户籍，一般不属于当地的生活困难人员。因此，农民工患大病遇到困难时难以申请政府的医疗救助。另一方面，即使农民工患病回到农村，申请社会救助的手续繁琐，救助力度不大，返乡农民社会医疗救助的参与意识并不强，主动申请医疗救助的意愿不足［8］。患大病遇到经济困难多以求助亲朋为主。1．3农民工的工伤保障。根据我国《工伤保险条例》的规定，农民工也是工伤保险的参保人，工伤保险费用由单位缴纳。但是，在一些用工单位，由于农民工的流动性大，没有给农民工办理工伤保险的现象经常发生。在遇到工伤事故时，农民工的待遇常常得不到保障。据统计，2018年末，参加工伤保险的农民工8085万人，增加278万人［9］。与庞大的农民工队伍相比，参保人数占比并不高。根据《社会保险法》规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。但是申请工伤待遇需要复杂的程序，包括工伤认定、劳动能力等级鉴定、待遇索赔等，其中还有时间限制。对于农民工来说，遭遇工伤事故后，大多是与单位协商确定赔偿，然后回到农村休养，很难与城镇职工一样公平享受工伤待遇。在一些有毒有害工作环境下工作的农民工，由于职业病导致的身体伤害，由于缺少医疗费用的补偿，常常难以得到及时的救治。1．4基本医疗卫生服务。农民工背井离乡，来到城市工作，以赚取收入为主要目的，其从事的工作强度和压力大，工作时间长，居住条件较差，无暇顾及健康问题，导致农民工缺少保健知识，健康素养不高，对疾病认识不足。据调查，农民工在健康知识的获取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/优生优育、营养健康、控制吸烟、性病防治、慢性病防治、职业病防治和结核病防治知识，精神障碍防治知识获取率最低［10］。由此可以看出，农民工获取健康知识的梯次与国家对于健康知识的宣传有直接关系。但整体看，农民工的健康素养知识的认知方面要低于城镇居民［11］。国家在对农民工在健康教育和健康管理与服务方面还不够完善。在健康教育手段方面。农民工获得健康知识的一个重要途径是通过单位的职业健康教育。大多数单位注重对农民工职业技能的培训，不重视职业病防治、公共卫生、疾病预防等方面的培训，导致农民工健康知识不足［12］。新生代农民工获取健康知识的主要手段是收集短信或微信，部分农民工借助于网上咨询手段获取健康知识。因此，新生代农民工健康素养高于中老年农民工，城市中中老年农民工的患病率高于城市同龄人。据调查，农村流动务工人员31～40岁健康状况呈急转直下趋势，46～55岁相比36～45岁阶段患高血压比例增长近2倍，中老年农民工健康风险最大。农民工在工作和生活中缺少疾病预防和保健的知识，是导致其健康水平快速下降的重要原因［13］。在健康管理与健康服务方面，由于农民工大多数时间在不同城市之间流动，其健康档案的信息记录难以及时更新，健康管理难以进行。在疾病预防和就医方面，由于农民工体检由其就职的单位组织，就医的医疗机构随工作地而变化，导致农民工的健康数据采集以及完整记录都存在很大难度，农民工的健康管理成为漏洞较多的部分。
2完善农民工健康保障体系的对策
2．1完善农民工的医疗保险相关法规政策。农民工在农村和城市间流动性大，医疗保险政策在城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗之间的切换，带来了医疗保险转移接续的高成本，建议进一步加强医疗保险政策设计，通过完善相关的法规制度规范农民工参加基本医疗保险的行为。首先，通过政策规范用工单位和农民工的劳动合同关系，以劳动合同规范农民工参加医疗保险的行为，使农民工参保的选择有明确的法律依据，保障农民工参加医疗保险的连续性。其次，加强国家和省、市县医疗保险系统的信息化建设，提高统筹层次，统一城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的医疗服务范围和支付办法，使农民工无论参与城镇职工医疗保险还是参与城乡居民基本医疗保险，都可以就近选择缴费部门以及门诊和住院医疗服务，真正实现医疗保险费用的异地结算;另外，通过医疗保险系统对农民工的健康信息进行登记和管理，为农民工建立完整的健康档案，便于农民工流动过程中健康信息的接续。2．2利用大数据将困难农民工纳入医疗救助体系。当前大数据已经逐渐在政务管理平台中运用。根据医疗保障信息化建设的要求，建设全国统一医保信息系统，提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。将在外务工的农民工参保信息纳入统一的医保信息管理平台并与社会保障大数据平台衔接。农民工在异地患大病住院可以利用大数据平台了解其家庭收入情况，核实其经济条件，通过网络对其社会救助需求进行审核，简化农民工申请社会救助的程序，使有需要的农民工能够通过社会救助及时得到救治。2．3建立农民工健康教育的常态化体系。根据健康中国行动计划的要求，各单位、各部门要将健康融入所有政策中。建立多层次的健康教育体系是提高农民工健康素养和健康水平的重要保证。首先，各级政府要重视农民工的健康教育。农民工大多数文化水平不高，学历教育时接受的健康知识有限。政府应通过农民工容易接受的形式向农民工推送健康素养知识，如通过电视、公益宣传、手机短信、微信推送等形式向农民工宣传健康的生活方式、健康技能、健康知识和理念等知识，将其作为生活的常识融入公益活动中。其次，农民工就职的单位要将健康教育融入单位的政策中。一方面，建立职工健康教育常态化的管理制度，鼓励企业和医疗卫生机构合作，将农民工技术培训和健康教育放在同样重要的地位，提高职工的健康保护意识和职业安全意识;另一方面，企业要为员工营造健康的工作环境，设计科学的生产流程，完善安全生产、劳动保护等设施，预防工伤和职业病的发生;同时，企业在生产之余要定期举办一些文体活动，重视农民工的心理健康，减少心理疾病的发生。2．4对企业工伤保险参保情况进行监督。加强对企业参加工伤保险参保情况的监督，尤其对于工伤和职业病发病较高的行业。在企业招工前，可以采用企业先预付工伤保险基金的形式，强制企业参加工伤保险，定期对企业的参保情况进行检查。简化农民工工伤的认定和工伤保险待遇的申请程序，使农民工能够尽快得到工伤保险待遇，使工伤事故对身体健康带来的影响降到最低。2．5加强对农民工的健康服务的资金投入。健康教育和健康保障的实施需要资金提供保障。各级政府和用人单位要加强对农民工这一特殊群体的健康投资。政府通过多种途径对农民工进行健康投资。首先，可以通过政府购买基本健康服务的形式进行投资。在农民工集中地区，采用政府与企业结合的形式，为农民工提供基本公共卫生服务。其次，加强农民工参加医疗保险情况的监督检查，对于生活困难的农民工提供参保和大病救治的医疗救助。再次，由于农民工集中的很多企业工作环境要比其他单位差一些，各级政府应加大投入，加强农民工的劳动保护，降低由于工作条件原因导致的职业病发病率。企业在日常管理中注重对农民工健康福利的投入。一些企业不重视对农民工的健康投入，一个重要的原因是为了节约成本。农民工健康服务的投入不仅可以提高企业员工的健康水平，而且也可以提高企业的劳动生产率。企业可以利用职工福利基金和提取的税后公益金进行公共福利设施的建设，为职工提供良好的工作环境。
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关键词 新型农村合作医疗；筹资机制；贫困山区；青海省
中图分类号F120.4；F323.89 ［文献标识码］ A文章编号1673－0461（2011）02－0052－04
我国贫困山区农民的医疗卫生保健长期缺乏制度保障，绝大多数农民生病时要由家庭承担全部的医疗费用，农民患病无钱医治的现象十分普遍。为了在新时期解决这一长期存在的难题，我国政府在2003年推出建立新型农村合作医疗制度的政策[1]。该制度自试点以来，得到了广大人民群众的普遍欢迎，发挥了一定的积极作用。然而，由于我国经济发展很不平衡，当前新型农村合作医疗采取的完全货币筹资机制与贫困山区市场经济发展落后的现状难以协同，导致新型农村合作医疗难以在广大贫困山区可持续运行[2]。因此，如何在贫困山区打破筹资困境，建立长效筹资机制已成为新型农村合作医疗制度持续运行的关键。以青海省为例，对贫困山区农牧民参加新型农村合作医疗长效筹资机制进行实效考查，旨在为贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制的建立提供创新启示和建议。
一、贫困山区新型农村合作医疗筹资的困境
建立新型农村合作医疗制度，是一项旨在“组织农民、服务农民、惠及农民”的系统工程[3]。自2003年试点以来，新型农村合作医疗制度在贫困山区平稳运行，但实际上，当前新农合的筹资机制仍存在着一系列内生问题，在筹资比例、资金来源、筹资方法和途径等具体操作政策方面，农民和政府这两大利益主体还存在着利益最大化目标下的博弈困境[4]。这些筹资困境主要表现在：
（一）农民参合意识淡薄，参与意愿不强
1. 主观原因。对新型农村合作医疗制度的认识不够和信任程度不高成为筹资难最主要的原因。一方面，农民的意识落后，没能认识到参合的重要性，考虑到政府之前政策产生的负面效应，农民往往心存疑虑，对新农合持观望态度；另一方面，农民对新农合制度的公平性缺乏信心，在以往的实际经验中，干部往往在合作医疗制度中享受特权和优待，这无疑会抑制普通农户的参保意愿，使得参合率不高[5]。
2. 客观原因。农户不愿意参加新型农村合作医疗最大的现实原因是其在客观上支付医疗需求的能力不足，人均货币收入低下，支付能力有限，没有现金用来出资。在广大的贫困山区，市场经济发展相对落后，农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，农产品转化为货币收入的水平低下，以自给自足为主，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地自然环境的影响，难以进入市场流通出去。农产品等实物收入很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入[6]。
（二）政府财政支出有限，投入长期不足
1. 中央政府层面上。长期以来，中央政府对医疗资金投入有限，我国医疗卫生费用总体处于不足状态，根据统计数据，国家卫生事业费用占财政支出的比例由“八五”期间的2.37%下降到“十五”期间的1.66%。这一比例，不但远远低于发达国家，也低于大多数发展中国家。另一方面，城乡二元结构严重阻碍了中央政府对农村医疗保障制度的财政支持力度，国家对医疗卫生事业的投入大部分集中在城市，城乡之间医疗保障水平的差距越来越大。这种严重倾斜的公共卫生资源投入差别使得一直以来农村地区的公共卫生基础较差[7]。
2. 地方政府层面上。在中央政府对公共卫生服务投资严重减弱的情况下，县、乡级地方政府成为新型农村合作医疗的财政支出主体，但是贫困山区的县、乡级政府多数负债运行，根本无力承担“新农合”所需的资金补助。另外，由于国家实行的是“一刀切”式的固定额度补助法，即给予各个地区、各个地方的补助金数目相同，也加剧了贫困山区的筹资难度。中央财政补助到位的不及时，时间上的滞后更加剧了县、乡级政府的财政压力。
二、贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制创新――以青海省为例
青海省是我国新型农村合作医疗制度首批试点的几个省之一。如青海省都兰县的新型农村合作医疗试点于2003 年8 月正式启动。都兰县隶属于海西蒙古族藏族自治州，位于海西蒙古族藏族自治州境东南部。全县总面积5万平方公里，地理条件优越，气候温和，资源丰富。至2008年末全县总人口达7.41万人，其中农牧业人口5.36万人，是一个典型的农牧业县。全县农牧民年人均收入1，900元，且其中农产品等实物收入占绝大部分，这种收入水平在贫困山区具有广泛的代表性。为了解决当前新型农村合作医疗采取的完全货币筹资机制与贫困山区经济落后、人均收入低等现状之间存在的矛盾，青海省都兰县在建立新型农村合作医疗的实践中做出了一些有益的探索，对农牧民筹资机制进行了改良与创新，形成了一套全新的极具特色的新型农村合作医疗长效筹资机制。这些创新之处主要体现在以下几个方面：
（一）新型农村合作医疗农牧民个人筹资与农牧税征收结合统一收取
在2005年取消农牧业税以前，都兰县为了提高农牧民自筹资金收集的工作效率，降低在收缴新型农村合作医疗资金方面的成本，一直采取新农合农牧民个人筹资与农牧税征收结合统一收取的办法。由愿意参加新型农村合作医疗的家庭与村委会签订资金交款合同，根据农业村和牧业村的不同情况，在农牧税征收季节，财税工作人员在征收农牧税的同时，按照合同一并收取新型农村合作医疗自筹资金。自2005年起青海全省范围内取消农牧业税后，新型农村合作医疗个人部分的征收已与农牧税的征收相分离。
（二）建立农牧民贫困家庭新型农村合作医疗自筹资金的储备金
在新型农村合作医疗启动前夕，都兰县新型农村合作医疗管理小组对历年结余的合作医疗基金进行了结算，用历年结余的1万元基金购买母山羊50只，承包给具有一定经营理念、草地比较宽余的牧户饲养，作为双方共同财产进行经营，承包户每年在保证牲畜基数增值的前提下，按50％的比例交纳以羊绒为主的畜产品经营收入作为困难农牧户参加新型农村合作医疗个人自筹的储备基金。
（三）一次性征收2年～3年的新型农村合作医疗自筹资金
都兰县根据上年农牧民的收入情况，动员农户主动一次纳了2005年～2007年的新型农村合作医疗自筹资金。通过讲实例、算明细账的方式，动员大家树立长期的健康投资意识，把自己的健康问题放到生活的首要问题来考虑。通过宣传动员，5个行政村81％的牧民交纳了连续3年的合作医疗自筹资金。这一政策取得了良好的效果，得到了牧民的大力支持，目前仍在继续推行。
（四）设立新型农村合作医疗共济基金
在新型农村合作医疗启动前夕，都兰县为了调剂丰、欠年收入情况，避免新型农村合作医疗共济基金起落现象的发生，通过协调发挥家庭之间互助共济的作用，要求农牧民在自愿的基础上，向村集体交纳健康保障储备资金，即合作医疗储备基金。具体做法是：每户向村委会交1只山羊，该山羊的所有权归村集体所有，村委会将这些山羊以合同的方式分别承包给经济基础比较好的牧户，承包户在10年内每年向村集体上缴羊绒、羊毛等产品，10年后拥有山羊的所有权。村委会将这些畜产品出售后，为该村上交了山羊的家庭一次纳10年的新型农村合作医疗自筹资金。
目前，该乡有2个行政村采取了这种做法。农牧民普遍认为这种做法合情合理，对这种做法感到非常满意，都愿意用制度的形式把这种做法确定下来，减少交纳合作医疗资金的繁琐程序，这种长效机制也使农牧民不必为参加不上合作医疗而担心。乡、村级干部也说：“这种做法，为我们减轻了收缴资金的许多麻烦，群众愿意。我们更乐意。”目前，青海省都兰县的创新做法已影响到周边地区的乡镇，许多乡镇表示愿意借鉴都兰县的做法开创本乡镇合作医疗资金筹集新机制[8]。
三、贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制创新的启示与建议
农户筹资是新型农村合作医疗基金的主要来源之一。然而，在贫困山区，经济贫困成为农户参加新型农村合作医疗的主要障碍。因此，探讨贫困山区农户参加新型农村合作医疗因地制宜的长效筹资机制，成为新型农村合作医疗制度能否可持续运行的关键所在。青海省都兰县是以农牧业为主的乡镇，农牧经济依赖自然因素的程度大，风调雨顺可实现产品和效益的双丰收，反之，将导致收入的急剧下降。农牧民居住分散，并且流动性大，新型农村合作医疗基金的筹集成本巨大。青海省都兰县通过建立与农牧业生产和农牧民生活相适应的筹资机制，使新型农村合作医疗自筹资金的筹资机制从以现金形式交纳变为以实物形式交纳，筹资对象从农牧民个体户变为以行政村为单位，筹资时间从1年一交变为长达10年一交，激发了农牧民参加新型农村合作医疗的积极性。都兰县自新型农村合作医疗启动以来，农牧民参合率每年都在95％以上，特困人群的参合率每年都达到了96％，取得了农牧民乐意、乡村干部满意的效果。这就真正实现了新型农村合作医疗自筹资金的长效个人筹资机制，真正体现了农牧民的互助共济精神，为新型农村合作医疗在贫困山区的健康发展提供了典型经验。通过对青海省都兰县新型农村合作医疗长效筹资机制的探析，得出以下创新启示和建议:
（一）建立因地制宜的贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制
在贫困山区贫困地区，农户参加新型农村合作医疗可以采取因地制宜的各种措施，但最终还是一定要把农户的筹资机制与农民的经济收入，农村的经济发展捆绑起来，形成农村医疗、经济、生态等各方面和谐发展的新格局。要以新型农村合作医疗制度相激励，把来自政府的合作医疗资金与贫困山区优质的自然资源、丰富的社会资源等有机结合起来，组建原生态农产品合作经济组织，从而推动“筹资”与贫困山区经济社会发展、农村土地流转、就业岗位增加、生活质量提高、生态环境优化、居民健康改善、城乡发展统筹等形成协同旋进的系统工程与现代医学模式有机结合的新格局。另一方面还要积极倡导绿色消费，树立扶持贫困山区合作医疗、扶助贫困山区发展的“筹资”理念。同时贫困山区也要利用自身的天然优势资源，形成优势富集效应，打造原生态特色农产品品牌，在全社会倡导绿色消费理念，切实促进城乡消费者健康，以赢得全社会对贫困山区“筹资”的助力。
（二）培育贫困山区农户的合作精神和合作观念
农户的合作精神和合作观念是贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制健康运作的重要条件。新型农村合作医疗贫困山区农户非货币筹资机制主要是通过合作经济的形式得以实现货币转化的。在其构成的基本要件中，贫困山区农户是主体。由于受传统价值观念和文化模式的约束，当前我国贫困山区农户的合作意识还比较淡薄。因此，需要推动贫困山区农户逐步摆脱计划体制下形成的依赖心理，真正树立民主平等、公平互利、独立自主、诚实信用等市场经济观念，从根本上提高贫困山区农户对合作经济形式的认识水平，激发贫困山区农户发展合作经济的自觉性和主动性。为此，政府应深化对合作经济性质、功能和在贫困山区农村市场经济发展中的作用的认识，理清发展思路，在吸收中华民族传统文化的基础上，通过宣传、教育等多种手段，培育贫困山区农户的合作精神、契约精神，全面激活贫困山区农户自身的自主、自立、自强意识和群体意识，为贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制的健康运行奠定必要的思想文化基础。
（三）提升政府在市场缺位条件下的“筹资”决策能力
新型农村合作医疗制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，旨在通过农民的互助共济和政府的资助来降低农民的大额医疗费用经济风险”。在这里，“政府组织”的内容不能够，也不应该只是号召农户缴费，半强迫式的向农户收取参合资金，以达到中央政府规定的参与率，而应该多从农户的实际愿望、切实利益出发，多为农户想办法，满足农户的最大需求，更好地激励农户积极、热情、主动参加新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗非货币筹资机制的运作需要切实有效地降低销售费用，以增加农户的经济收入。因此，该筹资机制离不开有关政府部门的积极配合。政府应打开一切“绿灯”给该模式运作以方便，并实行优惠甚至免税等政策，以保证该模式的顺利运行；新型农村合作医疗农户非货币筹资的工作人员应当采取兼职形式，以精神激励为主，不得从销售收入中分红或提成，甚至拿回扣，以降低销售费用，增加农户的经济收入。中央政府要加大对医疗卫生事业的财政支持力度，尤其是针对中西部一些贫苦山区，要采取增加补贴额度等方法，及时地发放财政补助；而地方政府也要结合具体实际创造性地开展“筹资”工作，补救市场缺位，要善于利用一切社会力量，保障“筹资”农产品快速销售、增加农户收入、增强筹资能力。
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论文摘要:新型农村合作医疗补偿模式直接影响农民的受益率，因而是新农合制度建设的核心问题。通过对甘肃省新农合运行的分析，提出完善新农合补偿模式，应采取以下对策措施:选择适宜的补偿模式类型;突出补偿方案设计的重点环节;将慢性病门诊费用纳入大病统筹;加大对特殊群体的医疗救助力度;加强基层卫生机构能力建设;强化对基金的监管;合理制定补偿比例;建立多层次的医疗保障体系。
实行新型农村合作医疗(以下简称新农合)的目的是为了减轻农民因疾病带来的经济负担，缓解农民因病致贫、因病返贫现象和改善农民健康状况，进一步提升农村地区的人力资本。由于新农合补偿模式规定了如何补偿参合农民发生的医疗费用，决定着基金的支出方式、水平及使用方向，直接影响到参合农民的受益率，因此，采取什么样的补偿模式是新农合制度建设中函待解决的核心问题。
一、新农合的补偿模式
(一)文献综述
由于新农合的筹资额度有限，扩大受益面与最大限度增加抗风险能力的矛盾始终是新农合制度运行过程中难以解决的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保门诊，则合作医疗基金面临的压力较大。如何在有限的筹资额度与扩大受益面之间进行权衡，确实是一个比较困难的问题。从文献分析来看，补偿模式的研究主要集中于“保大病”与“保小病”的探讨，赞同“以保大病为主，兼顾保小病”。胡善联认为如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未受益的农户继续参加的积极性;如果不兼顾保小病，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病;如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，预防保健在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置。纪爱卿认为如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。另一种观点认为应坚持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新农合制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小病影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”的传统观念。谭湘渝、樊国昌认为由于小病和门诊发生概率极高，是住院率的几十倍，有限的工作人员根本无法监控数以万计的门诊报销病例，并且基层卫生所、乡卫生院管理缺乏规范，只能对卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的造假等行为放任自流。
(二)目前新农合存在的补偿模式
1.风险型补偿模式
风险型补偿模式在实践中分为单纯大病补偿和住院与门诊大病补偿两种模式(统称大病补偿模式)。单纯大病住院补偿模式将新农合的全部或绝大部分资金用于补偿住院大病。其优点是具有较强的抗风险能力，对防止“因病致贫”具有一定的作用，管理也比较简单;其缺点是人群受益面窄，在可持续发展方面需要进一步探索。住院与门诊大病补偿模式除了补偿大病住院的病人外，还将部分慢性门诊病人纳人补偿范畴。这种模式的优点是鼓励慢性病人平时的保健治疗，尽量减少这部分病人的并发症发生率，从而减少其可能因为住院而发生的医疗费用。该模式需要注意的问题是对慢性病种、病人的诊断的界定要严格监控，以免带来新农合资金透支风险。
2.福利风险型补偿模式
福利风险型模式在甘肃省实践中分为“住院统筹+门诊统筹”模式和“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。“住院和门诊统筹模式”意味着将补偿基金分为两部分，一部分用于补偿住院，另一部分用于补偿门诊小病。对于门诊补偿资金也按照住院资金一样实行统筹，门诊补偿制度也参照住院补偿制度设立补偿比例和封顶线。对住院和门诊大病补偿而言，门诊统筹模式扩大了受益面，提高了参合率，鼓励及时就医，提高门诊利用率;缺点是在按比例报销时手续较麻烦，管理成本相对较高，门诊基金有透支的风险。在“住院统筹十门诊家庭账户”模式中，门诊家庭账户是将家庭成员个人缴纳的参加合作医疗的基金集中起来，以户为单位建立起一个家庭成员共享的储蓄账户，可用于支付门诊医疗费用。该账户可用于该家庭任何家庭成员的门诊消费，账户当年的节余可以积累起来用于下一年度的门诊消费，但不能作为次年的参合费用，超出账户的门诊费用则由农户个人支付。这种模式的优点是易于动员农民参加，能控制门诊费用的支出，建立农民健康储蓄的观念;缺点是带来合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。
二、甘肃省新农合补偿模式比较分析
(一)甘肃省实施新农合补偿模式的基本情况
甘肃省从2003年在5个县开展新农合试点以来，到2008年全省87个县(市、区)都开展了新农合，参加人口达到1869.12万人，参合率达到93. 2%，比全国高1.7个百分点。筹资标准由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共筹资16. 84亿元，比2007年增加7. 37亿元，增长78.15%。其中，中央财政补助7. 26亿元，省财政补助5. 61亿元，市(州)财政补助0. 72亿元，县(区)财政补助1.15亿元，农民个人缴费2亿元。
甘肃省在实施新农合制度过程中，坚持以大病统筹为主，逐步规范统筹模式和提高住院补偿标准，参合农民受益面进一步扩大，受益水平不断提高。2008年，全省新农合基金支出147804.94万元，基金使用率为88%，其中住院补偿131150.66万元(其中二次补偿4497. 61万元)，门诊补偿11857.58万元，住院正常分娩补偿2503. 7万元，特殊病种大额门诊补偿1275.02万元，体检补偿1017. 98万元。从受益情况看，全年累计补助1033.5万人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46万人次，增长21%。其中，住院补偿101. 25万人次，门诊补偿812.46万人次，住院正常分娩定额补偿8. 72万人次，特殊病种大额门诊补偿5.15万人次，体检补偿105.92万人次。
从2008年甘肃省开展新农合的87个县市区来看，有76个县市区实行福利风险型的补偿模式，其中74个实行“住院统筹+家庭账户”的补偿模式，占开展县市区数的85.1%,2个实行“住院统筹十门诊统筹”的补偿模式;11个县市区没有设家庭账户，实行的是风险型的补偿模式，占开展县市区数的12.6%，其中，有5个县市区实行的是“住院统筹+门诊大病补偿”模式，6个县市区实行的是住院统筹的补偿模式。(见表1)
(二)甘肃省不同补偿模式的比较分析
1.福利风险型模式的分析
从上表中可以看出，福利风险型即“补大又补小”模式是甘肃省实行的主要补偿模式，在实践中又分为“住院+门诊统筹模式”、“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。这两种模式都有各自的优缺点。“住院和门诊统筹模式”具有以下优点:一是能够刺激和鼓励农民及时就医，提高门诊的利用率，从而也在一定程度上降低了农民将小病拖成大病的风险。由于甘肃省实行这种补偿模式的只有两个县区(永靖县和金川区)，并且目前只是试点，因此这一优势还没有体现出来。二是减少了农民就医过程中的逆向选择行为，可以有效地降低住院率，控制住院费用的不合理增长。三是受益面较大，更加体现了互助共济的保险意识。
实行“住院统筹+门诊家庭账户”模式，主要优点有:一是相比住院和门诊统筹模式，能够更好地控制门诊费用，降低门诊基金透支的风险。以甘肃省为例(见表2)，从表中可以看出住院统筹基金的结余比较低，家庭账户基金结余率较高。二是能满足农民的既得利益，使农民觉得自己出的钱还是花在了自己身上，更容易得到农民的拥护和支持。三是可以形成积累，保证住院补偿的水平。
从以上可以看出，福利风险型补偿模式设计的初衷是为了以保大病为主，兼顾对小病的补偿，但是实践中难以完全实现保大又保小目标的实现。这主要是因为:首先目前的筹资水平较低，尤其是在甘肃省这样的欠发达地区，有限的资金根本不足以解决农民所有就医需求。其次，仅就保大病而言，农民因小病在县、乡级医疗机构住院费用低、补偿比例高、自付费用少，而因大病在省、市级医疗机构住院费用高、补偿比例低、自付费用多。从这个意义上说，新农合对小病的保障力度大，对大病的保障力度差(见表3)。再次，强调“补小”模式会导致更加严重的道德风险。相对而言，大病和住院发生概率很小，而且住院门槛较高，套取新农合资金的难度相对较大。但如果将小病和门诊也纳人报销范围，势必加大新农合管理机构的监管难度，有可能出现卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的情况。最后，新农合基金结余水平不平衡，增加了基金运行的风险。这种不平衡表现在两个方面，一是不同县市区之间的结余水平不平衡，从而整体上不能有效地发挥新农合基金的作用。二是住院统筹基金的结余与家庭账户基金的结余水平不平衡，家庭账户基金大量结余，不仅影响了农民就医状况的改善，也影响了制度的吸引力和群众参保的积极性。
2.风险型大病补偿模式的分析
(1)风险型大病补偿优势分析
①大病补偿模式具有较强的抗风险能力。传统合作医疗的目的是解决小病，而新农合是为了解决“大病”，帮助农民抵御大病风险，缓解农民看病贵问题。大病对于甘肃省农户的经济影响主要体现在两个方面:一方面大病治疗直接对农户形成较大的经济负担;另一方面大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收人与消费甚至于家庭会产生影响。因此，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题。
②大病补偿模式符合新农合初始阶段的适度保障原则。我国农村经济发展具有长期性和不平衡性，特别像甘肃这样的欠发达地区，推进新农合就要选择合适的发展规划和合适的补偿模式，从而循序渐进地推进，以保持保障适度的程度。当前新农合的补偿目标确定为补大为主的模式，这比较符合当前甘肃省农民的实际情况:农民的收人水平对于一般的头痛发烧等小病有能力自己应付。保障原则要求在设定补偿政策时应力求科学合理，尤其是对最低起付线和最高封顶线的确定，应充分考虑当地农民的实际情况。
③与补小相比，补大的工作量小，易于管理和监控。大病补偿不需要专门人员去管理家庭账户，并且住院人数比门诊要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠发达地区，基层财政紧张，大病补偿更容易集中管理，成本更低。
(2)大病补偿劣势分析
大病统筹保障模式的设计初衷应当说是符合农民医疗保障实际需求的，但这种制度设计在甘肃实施中也暴露出一些问题，主要表现在:
①“补大病”会产生“逆向选择”的问题。即身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人则不愿参加，即使参加了也可能会由于没有受益而选择退出，从而会导致留在新农合系统里面的都是疾病风险较高的人群，而较高的疾病风险必然带来更高额的保险赔付，最终将使并不多的新农合基金人不敷出，农民的受益面窄，只有少数大病或住院患者受益。
②经济条件越差的农民受益面反而越窄。因为甘肃省经济条件较差，住院费用对他们的影响更大，一般农牧民不愿住院，即使住院也由于无力支付较高的费用而提早出院，从而报销金额也更小。
③大病补偿的做法还会降低医疗效率，影响农民的就医行为。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方面也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况，与建立合作医疗制度的最终目标背道而驰。
④保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投人绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。如甘肃省河西地区是高血压的高发区，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，从卫生投人绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。目前河西地区一些县市建立健康档案，并且对生活方式进行干预，效果显著。
⑤易导致重治疗轻预防的倾向。在大病为主的补偿模式下，一方面预防保健人员、预防保健机构运行费用政府不能承担或不能全额承担，预防保健工作虽能带来较大的社会效益，但是短期内经济效益不明显。因此在经济利益的驱使下，就可能忽视预防保健工作，导致防保机构地位下降。另一方面，国家和各级政府本着保大病的宗旨，把大部分的卫生资源投入到已经发生的大病重病、大医院里，而在卫生保健和公共卫生上，则投人相比之下很少。这种相差悬殊的投人比例使大多数人确信大病为主就是“治疗为主、预防和小病为辅”，结果是偏离农村卫生工作的总方向。
三、完善新农合补偿模式的对策建议
(一)选择适宜的补偿模式类型
模式类型的选择需要综合考虑各种因素，包括当地的经济状况，政策规定，农民的意愿，对减轻因病致贫和照顾受益面的优先考虑等等。从前面分析看，“大病统筹”补偿面太窄，影响参合农民的长期积极性。从甘肃省大部分县市区实行的“住院统筹+家庭账户”模式来看，家庭账户在设计思路上是提高参合农民的受益面，促进农民参合，但总体上补偿的水平还是比较低，尤其现在新农合已经进人全面开展阶段，家庭账户不过是停留在新农合初级阶段吸引农民参合的权宜之计。鉴于此，应进一步完善“大病统筹十门诊统筹”模式，因为从长远来看，这种模式比“住院统筹+家庭账户”模式更有利于新农合的可持续发展。完善这种模式，需要进一步解决好“大病”界定、村卫生室的生存、基层医疗机构的有效监管、门诊统筹补偿比例的确定等问题。
(二)突出补偿方案设计的重点环节
首先是合理划分基金，将尽可能多的资金划入“基本医疗补偿金”。随着筹资水平增加，应提高住院补偿的水平，尤其是提高县级以上医疗机构的补偿比例。其次是科学地设定起付线、补偿比及封顶线。起付线、补偿比的作用主要是调节病人的过度医疗行为，用经济杠杆调节病人尽可能首先在基层就医。一般来说不宜采用零起付的方式，否则可能会出现门诊转移为住院的现象。最好采用梯级起付的方式，即医疗机构级别越高，起付线越高。其次应使起付线尽可能地低，即尽量使住院者都能有机会得到补偿。封顶线的设定要避免过多的超大额费用占用新农合基金的太大比例。三是补偿方案测算应向精细的模型化方式转变。随着越来越多的地方采用计算机来收集和分析信息，各地都记录了越来越多的个人信息，这样就有条件改变目前的简单测算方式，转而采用模型化的精算方法来测算补偿方案。
(三)将慢性病门诊费用纳入大病统筹
目前，慢性病已成为农村居民最常见疾病，慢性病的危害和疾病经济负担也已成为新农合方案完善的重要内容之一。现实中，患有慢性疾病的农民通常的就医特点是:一般不需要住院治疗，一次的门诊费用也不会太高，但是慢性病的累计门诊费用却很高，最终有可能成为农民重要的疾病经济负担。新农合制度重点关注大病保险的原则，在各地方具体运作过程中，往往把住院治疗确定为大病，实际上应该包括长期在门诊或家庭中治疗的慢性病。慢性病门诊费用纳人大病统筹基金管理，首先要明确纳人的程序和方法，通过测算慢性病基金分摊比例和基金额度，确定门诊费用人均累计起付线和封顶线。其次是建立规范、完善的制度和运行机制。将慢性病门诊费用纳人大病统筹后，最明显的特点是增加了合作医疗基金管理的工作量和管理的科学性要求。在实施过程中，要特别注意基线测算的科学性，提高操作的科学性和规范性。三是加强并完善相关制度。慢性病门诊费用的管理需要服务机构的密切配合。慢性病门诊费用一般由村卫生室或乡镇卫生院定点医疗机构提供，基金管理部门要制定一套对医疗机构的监督和评价机制，以有效控制费用和质量。
(四)加大对特殊群体的医疗救助力度
调整新农合补偿模式可以提高公平性，但无法解决低收人群体的全部医疗保障问题，毕竟现阶段的新农合是共付医疗保险，其规则是针对全部参合农民的。解决低收人群体医疗保障问题，要发挥农村医疗救助制度的作用。实践表明，虽然贫困人口名义上参加了新农合，但还是无力承担起付线以下、封顶线以上和按比例补偿后的个人承担部分，享受不到合作医疗的补助。因此，除了利用救助资金为困难群体代缴参合费用，还应当由政府直接为贫困农民购买一定的医疗服务，保证他们真正得到最基本的卫生服务。患大病住院的农民由于住院总费用高，导致个人负担加重，因病致贫的可能性很大，对这一部分特殊群体要加大救助力度。在充分掌握救助对象信息基础上，改变事后救助的方式，先用救助资金垫付部分医药费，缓解因大病致贫的现象。
(五)加强基层卫生机构能力建设
目前，乡镇卫生院在各级医疗机构中有着最高的补偿比和最低的平均住院费用，因此加强乡镇卫生院能力建设，引导农村病人到基层卫生机构看病不失为一种双赢措施。病人就医的目的是为了治好疾病，在选择就诊地点时，大多首先会考虑什么医疗机构有能力治疗好这种疾病，再接着考虑所需花费和方便程度。选择在基层卫生机构看病，一方面由于医疗费用降低、报销比例较高，使得患病农民可以得到较大补偿;另一方面由于医药费用较低，可以缓解新农合统筹基金的压力。因此，完善新农合制度，必须同步建设基层卫生服务机构，提高基层卫生技术人员的服务能力，使基层卫生服务机构具有提供适应农村居民就医需求的能力。
(六)强化对基金的监管
新农合补偿是新农合链条中最敏感的环节，严格执行补偿方案的规定，减少不确定风险，是保证补偿顺利实施的关键。因此，补偿环节减少和消除管理方及提供方的不规范行为，有利于提升政府在新农合管理中的公信力。要明确监管主体和监管对象，建立包括政府在内的纪律监察、审计监督及上级政府对下级政府的监督、主管部门对管辖机构的监督以及外部的参合农民和社会各界的监督在内的监督网络。建立健全各种监管制度，发挥制度对行为的约束力，增大监管对象的违规成本。充分发挥民主监督的作用，吸收村民委员会、村民小组或其他形式的农民合作组织、集体经济组织等参与新农合监督。
[关键词] 兽医防疫 形式 成效
[中图分类号] S851 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2016）06-0282-01
兽医防疫是保障畜禽健康和动物源食品安全的一项系统性、连续性和规范性工作[1]，近年来口蹄疫、高致病性禽流感、高致病性蓝耳病等重大动物疫病在我国陆续发生与流行，给兽医防疫带来了严峻的考验。目前我国兽医防疫工作存在养殖观念落后，防疫制度不科学等多方面问题[2]，为了更好的提高兽医防疫效果，论文对目前兽医防疫的形式与成效进行了简要综述，为建立一种科学、高效的兽医防疫体系提供参考，为畜禽健康养殖保驾护航。
1 目前的兽医防疫状况
畜牧业的发展关系着国民经济的发展，科学的畜牧兽医防疫制度是保障畜产品安全的重要措施，在防疫过程中有许多问题值得关注，由于基层防疫工作量大，农村散养户大量存在，基层养殖户对畜禽防疫工作不够理解，没有认识到畜禽防疫的重要性，从业人员配备严重不足，工作量大，工作环境比较恶劣，待遇有待提高，基层防疫工作需要各养殖户的理解和支持，防疫推广难度很大[3]。基层兽医防疫机构的设备老化或缺乏必要设备，基础设施不健全，实验室设备陈旧，缺少必要设备，一些疫苗在储存和运输过程中需要严格低温保存和运输，只有这样才能保证疫苗的免疫效果，没有好的配套设施，疫苗免疫效果难以保证。兽医防疫各个监管环节需要加强，农民自由交易过程的法制观念不强，对病死畜禽的无害化处理意识缺少，有的甚至违规将病死畜禽低价流入市场，成为疾病传染源，严重威胁畜产品安全和养殖业健康发展。养殖观念落后，散养动物多，分布广，成为疾病防控难的主要原因，防疫宣传力度不够，农户动物防疫意识淡薄。
2 提高基层兽医防疫工作科学性的措施和建议
2.1 农村养殖观念转变
提高基层兽医防疫工作首先要转变基层农村养殖观念，农村养殖分散，规模养殖小，农村零星和小规模养殖占多数，养殖专业知识匮乏，缺乏疾病防控意识，一些农民禽类养殖不是以经济收入为目的，而是几只到几十只的散养状况长期存在，以放养为主，养殖动态变化快，养殖户的饲养数量很难掌握，加大了疾病防控的难度。很难实施集中定点免疫和大规模免疫。散养户对畜禽免疫往往不够支持，有的甚至觉得自己养的少，没有免疫必要，导致漏免和少免现象频出。需加强养殖户对畜禽防疫的重要性的认识、减少免疫阻力。
2.2 加强种源管理，提高防疫质量
加强种源管理可以提高防疫质量，提高防疫的科学性。同时可以减少预防反应处理不急时产生的畜禽死亡，减少养殖户对防疫的恐慌。一些畜禽疾病主要是引种不安全，引种时将带病动物引入，有些动物疾病在动物体内潜伏而不发病，当动物机体抵抗力下降时会发病和流行，成为疾病重要传播来源，引种时要严格隔离检疫，不从疫区引进动物，新引进动物要隔离观察一周以上，证明健康方可合群。有条件的饲养场要建立动物健康档案，逐步淘汰有病畜禽，种畜要健康不带毒，防止疾病垂直传播[3]。控制好国内畜禽交易场所，加强相关监管工作，落实到位。加强动物疾病筛查，更好的了解畜禽整体免疫水平，建立全面疫病防控体系。
2.3 畜禽统一防疫成效显著
开展畜禽统一防疫工作，明确责任主体和责任人，统一组织，统一疫苗供应，统一防疫，要把畜禽防疫工作作为保障畜牧业健康发展的一项重要措施实施，形成专门的防疫队伍，建立县、乡、村防疫网络，对防疫人员进行技术培训，加强防疫工作重要性的基层宣传工作，加强动物监管，建立长效机制[4]。加强农村自宰动物的管理，确保动物防疫顺利进行。
3 科学兽医防疫探讨
提倡科学兽医防疫，首先要促进养殖方式转变，推进现代养殖业发展，加快资源整合，取代传统养殖，为传统养殖向规模养殖的转变提供资金和技术支持。加强宣传，提高农户动物防疫意识，可以通过组织专业科技人员下乡开展免费宣传教育工作，县和乡政府要加大科技宣传力度，通过各种途径普及科学防疫知识，发放相关宣传材料，提高养殖户的防疫意识，自觉接受动物防疫，只有这样才能从根本上解决基层兽医防疫推广难的问题，保护畜牧业健康发展。加强基层防疫队伍建设，基层动物防疫站要加强人员和设施配备，淘汰老旧设备，保障疫苗的储存和运输条件，确保各防疫站的疫苗和药剂器械等物资及时到位。做好重大动物疫病的防控工作，免疫预防与检查扑杀相结合。在春、秋动物疫病高发季节要加强动物免疫，对散养户要分户做好免疫工作，保证免疫密度和质量。定期对饲养动物做流行病学普查工作，利用先进的动物疫病检测试剂盒做好动物疫病普查，一些地区高发病更要加强免疫监测。加强对兽医防疫工作的重视，各级政府部门都应该提供资金和政策支持，这样有助于兽医防疫体系建设，提高兽医的职业地位，加大兽医防疫的资金和技术支持。
4 结语
兽医防疫工作是公共卫生防疫工作的重要部分，不能麻痹大意，掉以轻心。相信随着我国规模化、现代化养殖的快速发展，养殖户防疫意识的逐步提高，基层动物防疫人员专业技术水平的不断提高，政府部门资金和政策支持力度的不断加强，我国兽医防疫将会得到不断发展和完善，从而全面保障动物源食品安全、人类健康和社会公共卫生安全，推动畜牧业健康、稳定发展。
参考文献
[1]徐学峰.加强基层兽医防疫 保障畜牧业健康发展[J].中兽医学杂志，2014，（7）：83.
[2]李佳龙，李常玲，滕志刚，等. 畜牧兽医防疫工作的现状及对策[J].养殖技术顾问，2014，（10）：253.
关键词：新农合 保障水平 医疗保险
一.新型农村合作医疗制度简要概述
新农合制度全名为新型农村合作医疗制度，指的是群众互相帮助的、且得到政府支持的、具备社会保障性的、与社会经济发展相协调的、为农村人民提供基础医疗保障的农村医疗保障制度。新农合是由政府、集体、个人等筹资而成，农民每年以个人身份缴纳金额不能低于十元，政府和集体分别给每人补贴十元，主要以重要疾病为统筹。
新农合从2003年开始运行，到目前为止运行情况一直较好，但是也很难避免地出现了一些问题，尤其是在对保障水平进行统计时发现，这些年来实际的保障水平明显低于标准水平，根据2007年的相关资料表明，农民的住院补偿水平平均值约为26.8%，远远低于标准值。新农合缺乏保障理，对于农民的补偿能力较弱，很容易导致农民很难从新农合中获取真正的效益。对其分析可以发现，新农合筹资能力较弱、基金额度较小，都是造成以上结果的原因所在。本文针对新农合基金总金额难以在短期内得到大幅度提高这一情况，从政府及农民的角度进行分析，探索了一套科学合理的基金补偿及运作方案，并试图通过管控医生的道德风险，最大程度地提高新农合基金的总额度。
在试点工作中我们发现，在一些较为偏远的山区，新农合对于当地农民的医疗卫生保障作用非常薄弱，只能解决一小部分农民所面临的问题。对原因进行分析，发现在农村大部分地区所采用的是自愿参加及绝对数额筹资等方式，导致筹资水平很难提高，且基金额度小。除此之外，农民医疗需求大幅度上升，且受到经济情况的约束，很多农民都将小病拖成大病，更是加大了农民对医疗补助额的需求，于是便形成了强烈的供需矛盾。
二.通过分析供需两方所存在的问题来解决供需矛盾
1.需方问题分析
对于作为需方的农民来说，其主要问题还是体现在“经济情况差，小病拖大病”方面。因此，如果在农村加强预防保健工作，便可以大大减少农村人民犯病几率，提高农人民的整体健康水平，使新农合医疗基金的补贴金额得到一定程度的降低，推动新农合医疗的健康发展。因此，若从农民需方的角度进行分析，新农合的补贴方法应突破“保大病”的传统理念，而应在前期的预防保健工作上入手进行管理。
2.供方问题分析
对于供方来说，新农合保障基金总额低是目前所存在的突出问题，但是在短期内无法全面提高筹资水平，只能借助一些短期措施来提高新农合基金的相对总额。在中国，医疗领域中导致医疗费用大幅上升的原因主要体现在道德风险上面。其中患者的道德风险是由于第三方付费导致的，特别是在一些特权阶层中尤为普遍。而对于农民 这一弱势群体来说，并不存在道德风险问题。医疗费用偏高这一问题，是由医生道德风险所导致的。可以说在中国，医生是决定医疗费用的决策者，医生的道德风险可以直接决定中国新农合的基金支出金额。
三.提高新农合相对保障水平的对策
统帐结合指的是通过将统筹账户与家庭账户相结合的方式来减小政府目标与农民目标之间的差距。根据调查显示，对于新型农村合作医疗制度的理想目标，已经参与或者尚未参与医疗合作的农民都表示了自己明确的态度。其中，有9.5%的农民将目标设定为“保大病”，
38.4%S 的农民希望“保大病+乡村门诊”，“保大病+健康体检”占调查总人数的27.2%，“保大病+预防保健”占21.8%。调查结果显示，选择“保大病”的人群明显低于另外两组人群，选择“保大病+乡村门诊”的人群比例则明显高于另外两组人群。在进行保大病时，为了有效防治医生道德风险发生，必须将原先的项目付费制度改为预算支付制度。因为在采用项目付费制度时，医疗人员就掌握了医疗消费水平的决定权，他们为了获取更可观的效益，只能在规定的预算总额中，最大程度降低成本，所以预算支付制度可以在一定程度上降低医生的道德风险，降低农民看病医疗费用，具体可以通过以下几个方面进行实施。
1.以县（市）为单位实施资金统筹制度
这种方式基本上符合我国大部分法律法规，且将农民个人参保转换为家庭统一参保，使保险不仅仅针对个人进行，而是以家庭为单位共同进行。除此之外还规定，在同一个县（市）中，参保家庭必须达到35%以上，新农合才能在该城市进行，并成立合作医疗基金部门。在减小逆向选择所造成道德风险的同时，也可以增加新农合在农村的覆盖面，扩展筹资范围。
2.合理化分配基金总额
可以将基金总额的75%放入统筹账户中，另外20%放入家庭健康卡账户，最后5%则用来对日常支出进行管理。放入家庭健康卡账户中的新农合基金，主要是用来支付家庭成员的日常门诊费用和日常保健费用，参保家庭每年度可使用的免费基金额度计算公式为：家庭总人数*所占基金总数*20%。超出的部分必须由个人自己承担，若有结余，则可以累计在健康卡中使用。
3.将统筹账户中的基金交予专业管理技工进行统一管理
这种方式主要用于大病治疗。首先，管理机构应在每年年初与当地指定医院签订预算和他。在合同中，根据本县（市）近几年发病率较高的大病计算出年度需求总额，并将其他有可能影响医疗费用变动的因素进行综合考虑，计算出最终的支出总额，最后依据基金所能够承受的最大基金总额来决定支付预算指标，将该指标下达至指定医院，剩余部分由农民自己支付，但是在此过程中必须坚持一个原则，农民自行支付的部分不能超过总额度的百分之四十。
参考文献：
[1]赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.
关键词：疾病风险；农村弱势群体；医疗保障
中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）11-154 -03
一、引言
改革开放以来，党和国家高度关注民生事业，医疗保障体系不断得以完善。由于城乡二元体制的存在以及农村弱势群体在经济、文化等方面的弱势地位，在国家医疗保障体系日渐完善的今天，该群体仍无法及时有效地避免因病致贫、因病返贫，农村弱势群体的医疗保障相关问题逐渐暴露出来。本文从农村医疗保障体系的制度层面、医疗保障运行层面、农村弱势群体的疾病医疗保障等方面入手，分析农村弱势群体面对疾病风险的医疗保障体系，并提出具有针对性的意见和建议。
二、文献综述及相关理论基础
吴昭月（2013）在农村弱势群体医疗救助问题调查分析中指出，我国医疗救助制度存在局限性：卫生资源分配不合理，从而无法保障农村弱势群体医疗救助；现有医疗服务机构错位和服务对象缺失，使得农村弱势群体医疗救助苍白无力。何颖（2016）在我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索中提出，现有医疗保障体系存在医疗救助对象认定程序复杂、各项制度保障的范围重叠、制度分散且管理主体多、相关信息尚不能互通互联、相关政策宣传不到位等一系列问题。潘金台（2013）在我国农村医疗保障问题及对策的研究中指出，推进制度建设以建立农村医疗保障长效机制，提高统筹层次确保农村医疗保障公平发展，强调加大监督力度以确保农村医疗保障阳光运行等。从已有的国内外研究文献可看出，研究着重于现有医疗保障体系的某一方面的问题或整个现有医疗保障体系总体存在的问题，较少有农村医疗保障体系与农村弱势群体相结合的研究。本文从不同的切入角度，利用相关理论探讨疾病风向对农村弱势群体的影响、提出了农村医疗保障体系的多种完善方式，为疾病风险冲击下农村弱势群体农村弱势群体的医疗保障制度研究提供了许多建设性意见和建议。
三、农村弱势群体现状
在实地走访中发现，襄阳广大农村所存在的弱势群体大多有以下类型：
（一）低收入家庭
家庭成员众多，人均年收入水平低。这种类型的农村弱势群体生活地区相对偏远，且家庭人数大多在5人及以上，家庭收入大多依靠户主本人及配偶，一方面有高龄的父母需赡养，另还有两个甚至更多的尚未有经济能力的子女需养育，收入来源较为单一，以务农为主、务工为辅，且不具备享有政府相关福利补贴的条件，该群体约占受访人数的21.74%，鉴于襄阳市农村人口基数较大，该群体人数总体较多。
（二）低保户
这类群体家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。主要是以下有：无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）等。通过走访发现，低保户约占17.9%。
（三）病残户
此类人群因疾病、意外伤害等各种原因造成部分或完全丧失劳动能力，一方面失去了为家庭获取生产及生活资料的能力，另一方面加剧了家庭的经济负担，导致整个家庭生活水平低下、抗风险能力差，此类家庭占受访对象的15.66%。
（四）五保户
主要包括村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人。五保对象指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教）等方面的保障，此类弱势群体约占受访对象的1.74%。
四、农村弱势群体医疗保障现状问题认知
（一）新农合执行过程中问题突出
新型农村合作医疗是国家惠及广大农户切身利益的一项保障政策，但在执行过程中仍有许多问题凸显出来。通过我们的走访调查统计，数据显示，59.13%的农户认为新农和保障水平较低，53.91%的农户认为新农合补偿覆盖范围有限，26.09%的受访对象认为定点机构数量和服务质量方面仍存在问题，另有23.48%的受访对象认为报销方式有待改善，18.26%的受访对象认为报销程序有待简化等等。从以上调查数据中我们可以得出以下结论：
1.新型农村合作医疗报销力度有限
新农合作为农村弱势群体应对大病风险的主要途径，一方面农村弱势群体反映在较低医疗费用承担方面基本发挥不到作用，甚至出现乡村医疗点不予报销的问题；另一方面，当面临大病，医疗费用过高时，即使可报销一定比例的医疗费用，该群体表示依然无法应对承担剩余的医疗费用，即在实际操作过程中出现了“轻两端，重中间”的状况，这使得农村弱势群体仍然避免不了致贫的结局。
2.新农合覆盖范围有限成为突出问题
就新农合覆盖病种方面，现行体系在慢性病、非常规疾病方面尚未充分涉及。在覆盖药品种类方面，部分药品对病患是很必要的，但由于相关政策，被排除在报销范畴以外。在覆盖群体方面，新农合对于外出务工人员而言发挥即时效用较差，对老年人及女性疾病患者而言，缺乏针对性的保障政策及措施。
3.定点就医点数量及服务质量有待提高
一方面农村弱势群体本身所处的自然环境相对较差，医疗基础设施缺乏，就近区域医疗水平低下、缺乏相应的管理；另一方面，新农合实行定点就医报销制度，对很多弱势群体而言，定点机构距离较远且费用较高，部分疾病弱势群体患者会倾向于拖延或选择就近小型医疗点就诊，从而导致了病情的恶化及未能及时发挥新农合的保障作用。关于服务质量，受访者反应部分定点医院存在就医费用门槛，而这部分费用是不计算入报销费用里的，此外医疗机构服务质量，尤其农村小型医疗点，服务质量较差。
4.报销方式及程序有待改善
新农合在我国农村实行已有一定年份，但在实现报销方式、报销程序的简化及强化其即时性仍有待提高。异地报销成为切实关系农村弱势群体基本利益的重要环节，现今农村新型合作医疗的报销低于限制成为制约其发挥作用的重要因子。
5.报销水平的上涨赶不上医疗费用的上涨
受访对象表示，近年来，新农合报销比率在一定程度上获得提升，但就病患而言，由于医疗费用，包括检查及医药费用的上涨，使得其医疗负担甚至高于前几年，这就无形加重了弱势群体的医疗负担。
（二）商业健康保险在医疗保障体系中作用甚微
数据显示，对商业医疗保险本身缺乏了解成为制约农村弱势群体购买商业健康保险的首要因素，因为相关信息的缺乏，该群体不愿也不敢购买该保险；其次，费用问题是又一主要制约因子，收入水平低下，可支配收入较低，农村弱势群体一般拒绝购买商业保险；再次，信任度不高是该群体另一拒绝购买商业保险的因素，商业保险公司众多，一方面该市场的规范性有所欠缺，另一方面农村弱势群体在文化水平及掌握信息水平方面处于弱势地位，他们无法筛选和鉴别，导致该群体一直对商业持怀疑态度。商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，在农村弱势群体的医疗保障方面并未发挥应有的作用。
（三）现行农村大病医疗保障体系相对单一
就襄阳本地而言，现行农村大病医疗保障体系由新型农村合作医疗和商业健康保险组成。近年来，国家医疗保障处于不断完善中，但诸如大病保险、医疗救助等并未发挥应有的医疗保障作用。一方面由于农村弱势群体本身在信息获取及社会资源掌握方面处于弱势地位，另一方面也是由于相关政策执行宣传不到位，使得部分医疗保障政策形同虚设。
五、加强医疗保障制度建设的建议
（一）规范并完善乡村医疗点、提升服务水平
乡村医疗点作为最贴近农村弱势群体的就医地点，在早发现、早预防、早期治疗各项疾病方面发挥着基础性作用，然而，现行乡村医疗点存在医疗点较少、医疗设施缺乏、医生整体专业素质相对较低等问题，政府应加强农村医疗网点的完善、注重农村医疗卫生事业基础设施投资、加强医疗网点的监管。此外，通过对乡村医师的培训以及支持引导专业医护在农村医疗点就业，提升乡村医生整体医疗技能水平。
（二）建立农村弱势群体疾病预防机制
疾病预防工作在降低大病发生率，提高大病治愈率方面发挥着不可忽视的作用。首先，政府应当鼓励、引导县市大型医院定期进行免费下乡体检活动，加强对常见大型疾病的检查与预防活动，早发现、早治疗。其次，卫生局应当加大在农村地区的常见疾病科普宣传活动，提升农村弱势群体的大病自我防御意识。
（三）推广并完善异地医疗报销
据调查，农村弱势群体的收入来源之一为务工，其中大部分为异地务工，而医疗保险的报销地域限制会使得该群体难以及时、有效地发挥现有的医疗保障制度的作用，有效推广并完善异地报销，简化异地报销程序，加强医疗信息平台建设，实现全国异地医疗信息互通等有助于充分增强农村弱势群体应对疾病风险的能力。
（四）实现公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品管理四位一体
公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理是充分发挥农村医疗保障作用不可或缺的环节，加大基本公共卫生服务各项投入、推进公立医院管理及监管体制改革、完善国家基本医药相关制度、建立四位一体的管理服务系统等显得尤为重要。
（五）鼓励、支持、引导商业健康保险发挥作用
政府应当加强商业健康保险公司的规范性，鼓励商业保险公司一方面深入农村宣传商业健康保险，另一方面推出更符合农村弱势群体的商业健康保险模式，争取做到政府投入一部分、农户投入一部分、社会募集一部分，为农村弱势群体提供大病商业健康保险，以降低农村弱势群体的重大疾病经济风险。
（六）做好宣传工作
总体而言，国家的医疗保障体系还是较为完善的，但在走访农户的过程中发现，农村弱势群体在未使用的情况下，对新型农村合作医疗的认识都有所欠缺，对其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委员会应当主动加强国家医疗保障体系及申报等相关信息的宣传工作，以做到农村弱势对现行医疗保障体系心中有数，从而充分发挥各项医疗保障制度的作用，增强该群体抗疾病风险的能力。
参考文献：
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[2]苏芳.可持续生计分析研究综述[J].地球科学进展，2009，24（1）：61-68.
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[4]何颖.我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索[J].中国保险，2016，（01）：11-12.
[5]潘金台.我国农村医疗保障问题及对策的研究[D].重庆：西南大学，2013.
