时间：2022-12-25 17:49:53
进修生教学是医学继续教育的重要组成部分。近年来，急诊医学越来越受到主管部门及医院的重视，急诊医学医师到上级医院急诊科的进修也越来越多。我院系综合性教学医院，每年急诊科接收基层医院的进修生20~30名。由于急诊医学是一门综合性的交叉学科，再加上进修生的理论水平和临床经验的差异，针对进修生急诊医学教育的特点，我们采用一对一带教、专题讲座、床旁互动式教学查房、独立值班等教学手段，取得了较好的教学效果。
1了解进修生的特点
进修生与医学生的不同主要表现在以下几个方面：（1）进修生已取得执业医师资格证，并且完成了大学学习，有一定的临床工作经验，他们是为进一步提高专业水平到上级医院继续学习的。而医学生主要是进行基本的理念学习和临床见习实习；（2）进修生注重专科技术的学习，目的在于提高自身专科技术，医学生注重的是系统的理论学习和临床见习实习，目的是掌握系统的医学理论和临床技能；（3）由于进修生的工作年限、医院级别和学历的差异，导致进修生之间的业务水平的差异较大，而医学生之间的差异相对较小。
2一对一带教模式
我院接收进修生的时间分为春季和秋季2期，进修生来院后医院要组织进修生进行入科前的统一培训，主要学习医院的规章制度，电子病历的书写，计算机的临床应用，医疗纠纷的预防和处理等。进入临床科室后指定1名教师进行一对一带教，一同值班、查房，其目的是使进修生尽快熟悉工作环境和诊疗流程，熟悉急危重症的紧急处理方法。一对一的带教模式有以下几个优点：（1）根据进修生的特点有针对性的带教。如有的进修生进修前所在医院病人较少，所见病种较少，我们的教学重点就放在扩大其知识面上，而有的进修生临床基础较好，来进修的目的是为了提高急危重症的处置能力，我们就把教学重点放在提高其临床抢救技能上；（2）一对一的带教模式使进修生有更多的临床操作机会；（3）一对一带教能确保医疗安全。在一对一带教的临床诊疗过程中，始终有带教教师在场，带教教师能及时预见和纠正进修生可能出现的错误和不恰当的处置措施，避免可能出现的医疗纠纷。
3专题讲座
急诊医学是一门交叉学科，既可能遇到棘手的呼吸心脏骤停，又可能遇到诊断困难的长期发热，既可能遇到难以鉴别的急腹症，又可能遇到须立即处置的高处坠落伤。因此，我们在临床教学过程中，结合急诊医学的特点，每月组织1~2次专题讲座，根据带教教师的专长，在选题上既注重常见病和多发病的理论教学，又注重对其进行的模拟操作训练。如“心肺脑复苏术、急腹症的鉴别诊断、长期发热、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急诊CT阅片、视频气管插管”等专题讲座，并将专题讲座的知识点印刷成册发放，取得了较好的教学效果。同时，我们将专题讲授理论知识与临床病例讨论相结合，在专题讲座结束后，紧接着进行临床病例讨论，由进修生归纳临床病例的特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断及紧急处理，最后由讲课教师点评，进修生普遍反应讲课有深度，临床水平有所提高。
4床旁互动式教学查房
床旁教学查房是临床医学教学的重要方法之一，传统的床旁教学方法是进修生向带教教师汇报患者病史、阳性体征、实验室检查结果、初步诊断和治疗措施，由带教教师补充，最后由教师追问病史，补充查体结果，分析、归纳提出诊断、鉴别诊断和治疗意见。教师主动讲，进修生被动听，学习效率低，教学效果差。而床旁互动式教学法改变了这一传统教学方法。教师大查房时，每一位进修生都参与询问病史，查体，分析，归纳提出诊疗意见，然后教师分析、归纳总结。进修生提问，教师解答，教师提问，进修生解答，通过进修生教师进修生教师进修生这种互动式教学，使教学效果大大提升，对提高进修生分析问题和解决问题的临床能力具有重要的作用。
5独立工作能力的培养
进修生进修前多有数年的临床经验，通过入科前的统一培训，一对一带教，专题讲座、床旁互动式教学查房以及考核，3个月后由科室主任签署，医院相关部门批准授予进修生处方权，进修生即可独立值班，为确保其独立值班期间的医疗安全，我们设置有二线值班医师，进修生在独立值班期间遇到棘手问题时，可请示二线值班医师。经过一年的进修学习，进修生的临床工作能力大大提高。对有科研潜力的进修生，我们还组织他们适当参与医院的临床科研工作，学习一些基本的科研方法。规范和加强进修生继续医学教育是执业医师不断提高临床诊疗水平的重要环节，对提高基层医院医师的综合素质有一定的积极作用。
肢体神经损伤是指分布至躯干及四肢的运动、交感、感觉神经因某些因素的损伤，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床疾病。肢体神经损伤的恢复受多种因素的影响，其损伤恢复缓慢，若不及时或处置不当易遗留不同程度的后遗症，严重影响伤者的生活质量，也给法医临床鉴定带来一定的难度。现将肢体神经损伤的57例鉴定案例进行回顾性分析并探讨如下。
1 案例资料
1.1 一般情况57例肢体神经损伤中男性44例，女性13例。最小年龄为16岁，最大为60岁，平均年龄32.5岁。其中16～45岁44例，46～60岁13例。其中故意伤害27例， 交通 事故损伤16例，医源性损伤8例，其它意外损伤6例。
1.2 致伤物和损伤部位锐器伤24例，钝器伤4例，搅拌机损伤2例、火器损伤1例，其它26例。臂丛神经损伤5例，尺神经损伤7例，桡神经损伤11例，正中神经损伤8例，骶神经损伤1例，股神经损伤1例，坐骨神经损伤15例，胫神经损伤2例，腓总神经损伤7例。其中4例在伤后3个月内经手术修复基本痊愈；4例在受伤半年后经手术修复基本痊愈；2例在受伤8个月后经手术修复基本痊愈。38例肌电图检查结果均显示纤颤、运动潜伏期及波幅未引出或延长、神经传导速度减慢、随意募集电位消失或减少，恢复期出现再生电位等。wWW.133229.cOM
1.3 鉴定时间和结果鉴定距损伤的时间，最短的为两个月，最长的为22个月，平均为9个月。其中0～3个月为4例，4～6个月为18例，7～9个月为9例，10～12个月为8例，1年以上的为18例。鉴定为轻伤的为6例，重伤的为11例，经第2次手术后把重伤改为轻伤的2例；评定为5～7级的19例，评定为8～10级伤残的为16例，因自愈或手术基本痊愈未评残的为12例。
2 讨论
2.1 肢体神经损伤与法医学鉴定有关的问题
2.1.1 原因
肢体神经损伤是指肢体遭受交通事故、故意伤害、意外伤害、医源性损伤等引起的切、砍、挫伤，或者因骨折、脱位、牵拉、压迫、撕裂、缺血等原因所致。
2.1.2 分类
肢体神经损伤根据发生原因可分为：①切割伤，②枪弹伤，③牵拉伤，④压迫伤，⑤缺血性损伤，⑥电烧伤，⑦放射线伤，⑧化学药物损伤等［1］。又根据肢体神经损伤情况可分为：①神经传达功能丧失：是神经损伤种最轻的一种，多见于轻度牵拉及钝器打击，多于数周后自行恢复功能；②神经轴索中断：多见于挤压伤，有自行恢复的可能；③神经部分断裂；④神经完全断裂：多见于开放性损伤［2］，需要手术修复。
2.1.3 诊断
肢体神经损伤均有明确的外伤史，临床上出现①运动功能障碍及肌肉萎缩：临床上常见到各种体位畸形，如桡神经损伤后的垂腕、垂直畸形，尺神经损伤后的爪形畸形，正中神经损伤后的扁平手畸形等。②感觉功能障碍。③自主神经功能障碍：如神经所支配区域出汗停止、皮肤干燥、脱屑等症状。④肌电图的运动、感觉潜伏期及波幅未引出或延长，神经传导速度减慢等异常波幅。
2.1.4 再生与修复
神经再生的速度，因神经损伤程度、断端间有无间隙、缝合是否正确、伤后时间、年龄以及各种神经再生能力不同而有差别。运动终板是神经末端与肌肉之间的一种特殊结构，其正常结构与功能的维持有赖于中枢神经源的完整联系［3］。肢体神经损伤后，运动终板与中枢神经源的联系中断，必将发生退变直至消失。一般认为周围神经损伤3个月后运动终板开始退化，6个月以前仍然有再生功能，1年后其再生能力明显下降，3年后运动终板完全消失，几乎没有再生能力。一旦运动终板消失后，即使神经连接成功也不能恢复肌肉功能。轻度损伤大部分可在1个月内自行恢复，如果6周内无恢复迹象，应进行手术探查或进行松解手术［4］。
2.2 肌电图检查肌电图检查有助于明确神经损伤的程度和部位，能够客观地评价神经功能和预后，是肢体神经损伤后必不可少的客观检查，并可帮助识别虚假诈病，为法医临床鉴定提供 科学 的依据。肢体神经损伤肌电图测定时，肌电图的改变为出现自发电位（纤颤电位、正相电位、偶见束颤电位），常在外伤后10 d出现，6个月后即出现频率明显减少。轻度收缩时，多相波增多、时限延长、波幅增高；若外伤时间较长时，可出现较大的再生电位；大力收缩时，呈单纯相或混合相。肌电图检测的肌肉异常律为94.2%［5］。
2.3 肢体神经损伤法医学鉴定时限肢体神经损伤致肢体功能丧失的鉴定，应当在损伤恢复达到临床稳定后根据损伤鉴定标准和伤残评定原则进行。我们法医临床鉴定实践中受理的周围神经损伤往往已经过一段时间 治疗 ，因此常常涉及二期修复手术问题。二期修复手术最好在伤后1～3月内进行，伤后3个月以上才进行的神经修复术效果相对较差，受损1年以内的神经进行修复，其功能仍可能有一定程度的恢复。本组资料分析结果，其中4例在伤后3个月内经手术修复基本痊愈；4例在受伤6个月后经手术修复基本痊愈；2例在受伤8个月后经手术修复基本痊愈。笔者认为除损伤较轻，能自行恢复者外，受理鉴定后要考虑是否已做过修复手术、手术后经过时间、是否需要继续手术治疗等问题。如果已经做过手术或经自行恢复，肌电图检查结果呈好转趋势，肢体功能和感觉大部分恢复，其伤情达不到重伤或难以构成伤残时，即使没有痊愈也可以提出鉴定意见。如果损伤较重、严重的离断性损伤，有神经传导阻滞，并有修复手术或松解手术适应症者，即使受伤时间已超过3个月也应先终止鉴定，待进行第2次手术治疗后进行鉴定（据报道，肢体神经松解术优良率为72.3%［6］）。本组资料中有12例在 医院 接受神经松解术后10例基本痊愈，2例功能部分恢复后由重伤（其它鉴定所未经神经松解术以前鉴定为重伤）改为轻伤。本组资料分析结果平均鉴定时间为9个月。根据肢体神经损伤后再生 规律 、二期手术修复的时机以及术后所需恢复时间，需要接受二期手术修复的肢体神经严重损伤者，其鉴定时间以1年左右为宜。
【 参考 文献 】
1.1中药专业技术人才缺乏
目前，我院中药房中药剂人员专业知识技能普遍偏低，现有中药专业毕业生两名，却从事着西药调剂工作。而从事中药调剂工作的全是非中药专业的，虽然有些人因多年工作取得中药师资格，但几乎没有中药学，中药鉴定学，中药炮制学等与工作密切相关联的中药专业基础知识［1］。所以在实际工作中，仅能达到调剂配伍的目的，在审方核对和解决患者对中药使用中的问题时往往无法满足患者需求。而对中药的研究，用药咨询，质量鉴定，临床药学等重要工作，只能望尘莫及。
1.2中药饮片鉴定水平下降
随着中药材市场的发展，传统的散装饮片被固定规格的小包装饮片代替，饮片的直观性下降。加上工作态度问题，不像以往那样能通过眼看，手摸，鼻闻，口尝等传统经验鉴别饮片真伪［2］。有一技之长的老药工又陆续退休，有着悠久历史的学徒传统也丢之贻尽，采购进来的中药材，质检员如果水平有限或者不严格把关，只是依靠外包装上的名称剂量验收并填写记录，调剂人员在调剂工作时只是照方抓药，长此以往，调剂人员的饮片鉴定能力逐步下降，甚至出现不会辨别饮片真伪，质量好坏的情况，这样在工作中根本发现不了问题，更谈不上解决问题。
1.3继续教育不完善
医院每年都有一定名额的医生到省内外进修培训，增强业务知识，而中药调剂人员一不培训，二无进修机会，知识得不到更新，业务水平不可能提高［3］。医院虽然根据上级部门要求开展继续教育，却只是形式化，脱离实际工作。每年交钱答卷了事。实际上只是为了晋升职称或考试获得学分，对工作实质没有任何帮助。
2改进中药房药剂师能力现状的思考
2.1为药剂师创造条件提高业务能力
中药房在医院属于医技科室，大多数医院领导重视不够，常被认为工作简单，重复性强，技术含量低，只要不发错药就行，这种观点是极其危险和错误的。应在医院管理者重视的基础上，一方面由医院为药剂师创造脱产进修学习、外出参观学习的机会，对中药调剂人员进行定期培训，中药队伍后继乏人，医院不仅要引进专业人员，更要充分利用好、培养好现有的人才资源，更不能浪费，同时开展业务与学术交流总结，通过增加药剂师查房、会诊、病例讨论等实践锻炼，为药剂师创造产于临床用药的机会，使其在互相学习，取长补短的工作氛围不断提升专业技术能力。药剂师自身也应重视自身专业能力的学习和提高，以局时俱进的终身学习的态度不断学习中药药理、药性、性能等药学理论基础，并在实践中不断总结和学习中药的购进、验收、养护、申领、调剂和鉴定知识。药剂师应密切关注药学发展得新信息、新动态，不断进行知识的积累、归纳与更新。中药的储存环境对于温度、湿度等要求较高，一旦中药吸湿而发生霉变、潮解，就会大大降低其有效成分，因此必须加强中药在库管理的学习。
2.2提高药剂师岗位责任意识和用药安全意识
药剂师的责任和安全意识的高低直接关系着患者的生命安全，不负责任的工作态度会直接导致医患纠纷的发生。因此，提高药剂师岗位责任意识和用药安全意识是解决当前问题的当务之急。可通过加强医德修养，树立以患者为中心的服务意识，尤其是重要岗位必须专业人员把关，严格制定并执行处方制度，对处方需严格审查，为避免错误给药，应在确定患者姓名、剂数后方可给药，尽量做到一人审方调配，一人核对发药。准确无误的处方调配是保证药效的前提，因此药剂师在配方时需按处方所列药品顺序调配，不得混堆、挑味，以避免错配漏配，对于方中某些特殊药材的煎煮方法还需向患者说明使用方法及用量。药师应能灵活应用中医专业知识于工作中，尽自己的能力为患者提供了优质药学服务，不仅要清楚地说明药品的使用方法和禁忌症，还应指出处方中药品的非常规用量，提示患者要进一步咨询医生药剂师。在了解患者病情的前提下，根据不同年龄、不同体质患者的个体差异，尤其是对于老年患者、孕妇及儿童，更应根据其体质特点正确指导患者合理用药。对出现有十八反十九畏的处方，应及时与医师沟通并在反药畏药处签字方可调配，对于中西医结合治疗的患者，需特别提醒患者注意事项和服用药物的方法。
自踏入医学殿堂的那一刻起，我便深刻的认识到，“精医术，懂人文，有理想，能创新”是新时期下的医生所应具备的素质。
自踏入医学殿堂的那一刻起，我便深刻的认识到，“精医术，懂人文，有理想，能创新”是新时期下的医生所应具备的素质。校训“健康所系，性命相托”时刻提醒我刻苦学习奋发向上。理论学习中，我克己求严，勤奋认真，顺利完成了必修课程。在良师益友的指导帮助下，系统掌握了医学知识，为日后进入临床打下了扎实基础。 作为一名药学专业的学员，只学习书本知识是远远不够的，是不能学以致用的，理论和实践相结合才能把我们所学的知识带给人们，所以，我深入到基层在药品销售岗位接受锻炼。初到药店工作，老同事向我说明了零售药店与医院药房的不同，医院药房的药师只需凭医师处方发药，而零售药店的顾客大多是对药品认识较少的非专业人员，所以，销售人员在对顾客销售药品时，要尽可能的多向顾客说明药品的用途及性能，对每一个顾客负责，我所在的药店经营的有中药、中成药、西药、非药及一部分器械，现将实习学习情况作一个总结报告。
一、严守劳动纪律，以员工的标准要求自己
在实习期间，我严格遵守该院的劳动纪律和一切工作管理制度，自觉以医学生规范严格要求约束自己，不畏酷暑，认真工作，基本做到了无差错事故，并在上下班之余主动为到医院就诊的患者义务解答关于科室位置就诊步骤等方面的问答，积极维护了药学院的良好形象;并且理论联系实际，不怕出错、虚心请教，同带教老师共同商量处方方面的问题，进行处方分析，大大扩展了自己的知识面，丰富了思维方法，切实体会到了实习的真正意义;不仅如此，我们更是认真规范操作技术、熟练应用在平常实验课中学到的操作方法和流程，积极同带教老师相配合，尽量完善日常实习工作，给各带教老师留下了深刻的印象，并通过实习笔记的方式记录自己在工作中的点点心得，由于我的主动积极，勤快认真以及良好的医患沟通能力，各科室给予的好评。
二、如何做好药品知识及医学知识的学习
药用植物学在中药材鉴定中的应用意义重要。大部分情况我们根本不用理化鉴别的方法，只用植物形态学的鉴别方法就可以鉴定。因为大多植物有其特有的遗传基因，于是能表现出基本稳定的形态特征，这样们我们在中药材鉴定中“努力寻找不同因子”就可以鉴定植物类中药材的真伪。例如：小品种中的石楠藤是蔷薇科的植物，而有时采购来的药材表现出：节膨大、有扁节，这是胡椒科的石南藤的特征，这样就很明确了只要石楠藤中出以上两种特征就可以断定药材掺伪。
顾客在药店购药时，因为感冒会买几种感冒药同时服用;因为胃病会买几种治胃病的药同时服用;因为稍有炎症就会同时服用几种消炎药，这时，我就利用我所学的知识向他们说明感冒药多含有相同的解热镇痛药成分，多药联用有可能会造成重复用药产生药物不良反应，多种抗生素合用有时不但不产生协同作用，而且还会产生药抗，使治疗失败，所以就要提醒他们应该对症下药，不能用这种“大撒网”的方式治疗。这时顾客会非常满意的购买任意一种针对性的药品，而且还会认同这种为顾客着想的做法。
“师傅领进门，修行在个人”，虽然无缘与于老师继续学习下去因为实习即将结束，但是于老师已经将学习方法和工作技巧教于我，今后我一定能在实践中成长为一名中药材鉴定能手。
【关键词】高职高专；课程设置；探索
高职高专教育是职业教育的高等阶段，高等职业教育以适应社会需要为培养目标，以培养技术应用能力为主线来设计学生的知识、能力、素质结构和培养方案，毕业生具有直接上岗工作的能力。职业教育在一定程度上说是就业教育。课程设置要符合培养目标的要求。而我国高职高专医学相关类专业课程设置存在一些不足：实践课程比例较少，没有突出职业技能训练与技能应用能力的培养；课程内容陈旧，与市场脱节。课程设置不能满足地域经济发展、行业发展和就业岗位的需要，从而导致人才培养滞后于市场发展，与市场人才需求脱节。培养的毕业生并不具有直接上岗的能力，用人单位不得不对其进行上岗前的二次培训。
因此，系统地对高职高专医学相关类专业课程设置进行深入研究，找到改革的途径，依据职业岗位所应具备的知识与能力设置课程，进一步实现高职高专医学技能型实用人才的培养具有重要参考价值。
二、现有课程设置分析
（一）实验学时数分析
医学美容技术专业理论学时数为1257学时，实验学时数为374学时，实验学时占总学时22.93%；医学营养专业理论学时数为1304学时，实验学时数为372学时，实验学时占总学时28.52%；眼视光技术专业理论学时数为1208学时，实验学时数为420学时，实验学时占总学时34.76%。上述三种专业实验学时数均低未达到教育部关于高职高专实践教学一般不低于教学活动总学时的40%的要求，实验学时数偏少。
（二）与社会上培训机构的实验学时对比分析
以我院医学美容技术专业纹绣课程设置为例，与香港蒙妮坦国际美容学院（简称蒙妮坦）纹绣课程相对比。我院纹绣课程开设12学时，内容仅包括纹绣技术示教，纹眉、纹唇练习。而蒙妮坦纹绣课程开设144学时，内容包括纹刺的起源与发展；纹刺的原理、特点及原则；眉、眼、唇的设计和修饰技巧；纹刺工具的正确运用与选择；各种眉毛纹刺的针法与技巧；无痛纹眉、纹眼线、纹唇技巧；纹刺术的适应范围与禁忌；纹刺配色技巧与运用；套色改眉的技巧；洗眉脱色技巧与注意事项；纹刺术后的修复及失误原因分析；纹刺失败再修复方法等。对比可知，现有课程设置在课堂上没有足够的时间让学生学习并巩固练习所应掌握的纹绣技术，我们的学生与社会培训机构培养出来的美容师相比并不具有岗位竞争力，无法达到高职高专人才培养的目标。
三、课程内容陈旧
（一）任课教师所掌握的知识滞后于市场
由于任课教师长期在高校中从事理论教学工作，与市场接触较少，自身掌握的知识技术与美容、营养、眼视光当前市场、行业前沿领域的要求具有一定距离。课程是靠教师来实施的，目前高职院校的师资水平制约着高职课程的实施效果。
（二）教材滞后于市场
高职高专教材更换周期是3-5年，但知识技术的更新日新月异，教材内容严重滞后于美容、营养、眼视光行业知识技术更新，在短期内较难实现新知识的补充。
四、课程设置改革初探
为解决高职高专课程设置中存在的问题，我们在近7年的卫生职业教育工作与职业技能鉴定工作中探索，认识到职业技能鉴定是以职业能力测评为主的、行业资格准入的一种认证体系，是一种规范的人才评价方式。职业技能鉴定的标准由用人部门和行业组织参与制定，能够充分反映市场对职业人才职业素质的真实要求；培训与鉴定的核心是技能操作，重点强化学生动手能力的培养。职业技能鉴定能够对高职高专医学相关专业课程设置中存在的不足起到补充作用。
（一）美容师鉴定培训课程设置
美容师鉴定培训课程共90学时，教学内容注重实践、贴近市场，聘请河南省人民医院美容中心教授、香港蒙妮坦国际集团、上海思妍丽美容机构等优秀美容教师，为学生讲授整体形象设计化妆、精油美体、美容外科、纹绣美甲、美容院管理等最前沿的美容技术与理念。通过工作在市场一线的教师授课，使学生掌握上岗必备的知识，走出校门就能胜任工作岗位，对传统教学进行了有效补充。
（二）公共营养师鉴定培训课程设置
公共营养师鉴定培训课程共110学时，重视实践教学、技能培养和实际案例教学，聘请河南省人民医院营养中心、河南营养学会的专家教授为学生讲授营养菜单制订、饮食营养保健、烹调面点知识、宴会食谱设计、保健食品销售、食品卫生控制、公众营养膳食状况评价与指导等知识。通过针对性的营养食谱教学，使学生从以往的理论学习中进入到临床营养师的角色，针对不同人群的营养需求给出指导食谱，增强了培训课程的实用性，超越了单纯的课堂授课。
（三）眼镜验光员、眼镜定配工鉴定培训课程设置
眼镜验光员、眼镜定配工鉴定培训课程共90学时，根据实际工作中眼镜验光与定配不分离的要求，将眼镜验光员与眼镜定配工的课程内容融合在一起，注重实践能力培养、技术应用，聘请省内各大医院验光配镜中心的专家为学生讲授眼屈光检查、眼镜加工工艺、眼镜检测、整形、校配、角膜接触镜佩戴、指导、故障排除等知识。学生动手进行眼光检查、镜片配制的操作，反复练习直到做出满意的眼镜；难度较大的镜片配制，由主讲教师示范后学生再操作。经过培训，学生能够熟练掌握不同镜片的配制，不必岗前培训就可以独立工作。
五、结语
以职业技能鉴定作为高职高专医学相关类专业课程设置的补充，能够在短时间内有效弥补原有课程实验学时数偏少，学生动手能力得不到充分锻炼，课程内容与市场脱节，“应用型”教师缺乏等不足。二者结合，在不延长学制、不增加学生负担的情况下，使学生掌握了贴近市场的知识，提高了动手能力和就业竞争力，同时获得学历证书和职业资格证书；进一步实现了高职高专课程设置与市场要求的有效衔接，为高职高专人才培养提供了有效的改革途径。
参考文献
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潘桂海四度碰壁难诊职业病，易业挺手拿几份病危通知书仍上书全国人大提交自己对《职业病防治法》修正案草案的回应稿，“不容易”三个字远远无法涵盖他们职业病求诊的一路。
从“开胸验肺”到“毒苹果”，从河北围场近200职业病患者集体维权到甘肃古浪120名尘肺病人无务工证索赔难……
沉痛的职业病维权事件从来没有停过，每一桩都触及我国职业病防治之困。
今年6月26日，十一届全国人大常委会第二十一次会议初次审议了职业病防治法修正案草案，对于本次修订，卫生部部长陈竺向全国人大常委会作法律修改说明时表示，整体思路是进一步强化用人单位在职业病诊断中的责任，通过制度设置向保护劳动者权益倾斜。
事隔张海超“开胸验肺”，刚满两年。
2009年6月22日，跑过了北京协和医院、首都医科大学朝阳医院、北京大学第三附属医院等权威医院的张海超有些歇斯底里，他不顾医生劝阻，坚决“开胸”。胸部一打开，医生就发现里面扎眼的粉尘。
那一年，自残性的身体维权把职业病维权困境推向极端。
此次对《职业病防治法》的修改，让张海超这个中国职业病诊断史上的标志性人物感到兴奋。但问题是，草案如果实施，能为职业病防治带来多大的进步？放眼望去，探究深里，中国职业病的现状到底如何，病得多深、多重？
病，有几种？
“职业病”，有广义和狭义之分。从广义上来说，因职业所得的疾病即为“职业病”，例如教师的喉炎，司机的胃病，办公室白领的颈椎病等。
而狭义的职业病则指的是《职业病防治法》中的规定：企业、事业单位和个体经济组织（即用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
这个定义给出的是我国的法定职业病。
根据《职业病防治法》，职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门规定、调整并公布。只有纳入该目录的疾病才能被诊断为职业病。
2002年，我国更新了职业病目录，将上世纪80年代旧版的职业病目录的9大类99种修改为10大类115种。这10大类分别为尘肺病、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤和其他职业病。
专门从事职业病防治知识宣传的职业病防治公益网2010年10月22日曾做了一份《国内职业病防治现状研究报告》，通过比较德国、日本国际劳工组织与我国对职业卫生的概念，他们发现，国外某些国家的职业卫生概念相对较广泛，注重职业相关性，即从事的职业，可能增加某种疾病的患病概率，只要有足够的医学证据，就可认为该病为职业病。例如，由于作业方式导致的肌肉骨骼损伤（腰肌劳损、颈椎病等等），在很多国家都可认定为职业病。
对此，中国人民大学劳动人事学院教授孙树菡说，“并不是一切因工作所得的疾病都可以称为职业病，这要受到我国医疗技术、经济发展等各种因素的限制，不能把这个蛋糕做大，每个人都来切一刀。”
谈到职业病，很多人会想起“尘肺”。其实，尘肺病只是这10大类115种职业病的其中一项。
2011年4月8日，卫生部通报了2010年职业病防治工作情况。根据30个省、自治区、直辖市（不包括）和新疆生产建设兵团职业病报告，自上世纪50年代以来，全国累计报告职业病749970例，其中累计报告尘肺病 676541例，死亡149110例，现患527431例；累计报告职业中毒47079例，其中急性职业中毒24011例，慢性职业中毒23068例。
可见，尘肺病是我国最严重的职业病。根据卫生部的通报，2010年，尘肺病例数占新发职业病报告总例数的87.42%，在这新发的23812例尘肺病例中，94.21％的病例为煤工尘肺和矽肺，分别为12564例和9870例；57.75%的病例分布在煤炭行业。
数字沉甸甸。并且，这只是卫生部公布的数字。
职业病关注面窄，职业病人数多，而且尘肺病患者居多，这是我国职业病的现状。多年从事职业病防治工作的职业病防治公益网负责人邓江湖向《方圆》记者感慨：“中国的职业病防治现状令人担忧。”
维权，有多难？
《职业病防治法》于2002年颁布实施，九年后就启动了修改进程，在立法领域并不多见。业内人士认为，这很大程度是因有了2009年“开胸验肺”事件的推波助澜，而这也使张海超成为职业病患者们眼中的“悲剧英雄”。
对于这份草案，张海超认为它是一次堵漏。“以前的法律漏洞致使众多的职业病患者维权无望，此次的草案修改，也可称为堵漏，不知道是多少职业病患者不明不白死去换来的一次堵漏。”他在自己的法律博客上写道。
是什么样的漏洞，需要用生命来堵？职业病患者的维权，到底有多难？
漏洞一：几乎无预防
《职业病防治法》规定了第二章“前期预防”和第三章“劳动过程中的防护与管理”，从职业病危害项目申报、建设项目职业病危害评价报告，到用人单位必须采用职业病防护设施、提供职业病防护用品、实施由专人负责的职业病危害因素日常监测、进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训等作出了详细规定。
但是，现实情况与法律规定的要求相去甚远。
邓江湖告诉《方圆》记者，“我们做调查时，有的企业甚至对‘职业卫生’闻所未闻，劳动者本身对于职业病的认识也是相当模糊，农民工大部分不知道何为职业病，开口先问‘啥是职业病’。”
2010年12月至2011年2月，北京义联劳动法援助与研究中心对全国已通过法律程序确认为职业病的患者开展职业病调研，并调研报告。调研同样发现，预防是职业病防治的“重大漏洞”。
该调研数据显示，关于“职业病患者在患病前是否知道‘职业病’”，89%的人回答“不知道”；至于患病前是否听说过自己所得的这种职业病，知道的仅有37人，占到22.7%。而用人单位在签订劳动合同时告知劳动者职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇的，只有3家，仅占2.7%；提供职业卫生培训的有17.1%；设置一些职业病防护设施，例如粉尘工作环境中有防尘洒水设施等，只占到23.3%。
漏洞二：诊断机构纠结
职业病患者易业挺饱受白血病折磨，《方圆》记者采访时他仍在医院接受化疗。“在我自身以及帮别人维权的过程中，少数医生会向患者索取贿赂，价格3000元至8000元不等，这对本来就面临困境的职业病患者来说是雪上加霜。”
“企业是职业病防治的义务主体，但同时也是地方各部门的财税来源，很多时候企业与职业病诊断、工伤认定部门有着牵扯不清的关系，这些部门往往袒护企业的利益，而无视弱势劳动者的利益。”职业病防治公益网调查研究小组在2010年12月制作的《国内职业病防治现状研究报告》分析道。
易业挺也承认，“有的诊断机构与企业建立了不正当的关系，拒绝对职业病患者作出诊断。”
另外，《国内职业病防治现状研究报告》还提到，一般的诊断机构只认同企业而不认同个人，诊断公正性往往令人质疑。
职业病患者潘桂海就遇到这种情况。在求诊断过程中，北京市职业病授权医疗卫生机构、劳动和社会保障局批准的某工伤定点医院明确告诉他，院方只接待由乡政府领导领队来此做职业病诊断的患者，并且患者所在的矿井必须是政府指定的12家正规国矿。
漏洞三：诊断鉴定要不到材料
根据《职业病诊断与鉴定管理办法》规定，申请职业病诊断时应当提供：（一）职业史、既往史；（二）职业健康监护档案复印件；（三）职业健康检查结果；（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；（五）诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。而这些材料大部分都在用人单位手里。
用人单位提供诊断鉴定材料无疑是“自证其罪”。问题是，即使相关资料收集完毕并进行了职业病诊断，职业病患者的处境依然不容乐观。
张海超说，现在很多用人单位都存在恶意复议的现象，在职业病诊断作出以后，用人单位逐级复议，再、上诉……先拖后解决。“把劳动者都拖得力不从心了，用人单位给点钱把他们打发走，甚至有些时候，病重的职业病患者等不到赔偿即已离世。”
来自北京义联劳动法援助与研究中心的职业病调研报告显示，在提出诊断申请的患者中，48%曾经因为材料不齐全而被职业病诊断机构拒绝受理过，这其中，因为缺少劳动合同、职业史证明而被拒绝的共达到83%，还有部分劳动者缺失工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料，职业健康监护档案复印件，职业健康检查结果等，而这些材料缺失的主要原因是单位拒绝给这些档案材料（40%）、单位拒绝承认劳动关系（34%）、单位自己也确实没有或丢失了这些档案和资料（5.7%）。
漏洞四：索赔程序冗长
除此之外，《职业病防治法》规定，职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行。
也就是说，职业病的赔偿必须纳入工伤保险范畴，从程序上来说，认定为职业病后还需要经过工伤认定及劳动能力鉴定的环节。
“根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》，劳动者鉴定为职业病后，想拿到用人单位的赔偿，还需要三步，第一步是工伤认定，第二步是劳动能力丧失的伤残鉴定，第三步是劳动仲裁。而且这三步是依次进行，不可并行的。”陕西律师农民工维权工作总站律师孙蓉说。
关于领取到工伤认定书的过程，北京义联劳动法援助与研究中心职业病调研报告显示，57.8%的患者需要经过30天以上的等待，调查中最长的达到1461天，此后，51.8%的患者又要经过30天以上的等待，才能获得劳动能力鉴定结论。
该调研报告也提到，在和工伤系统衔接时，还有可能出现因为时效问题，导致职业病患者无法被认定为工伤的情况。由于工伤认定必须在职业病诊断作出的一年内进行，而一些患者如果因为不知情或者因为治疗的原因未能及时申请工伤认定，则很有可能因为过期而不被受理。
漏洞五：病患者获赔低
虽然经过了漫长的道路，但是职业病患者获赔的情况却并不那么令人乐观。
根据北京义联劳动法援助与研究中心职业病调研报告，37.8%的职业病患者没有获得任何形式的赔偿。而获得一次性赔偿的患者，平均每人领取到的赔偿也只有90742元。领取了一次性赔偿的患者中的78%表示，这些赔偿无法保障其后续的医疗和生活，47.5%表示这些赔偿最多只能维持两年以内的医疗和生活。
由于职业病工伤赔偿程序非常复杂，很多检查出职业病症状的的劳动者在职业病诊断这一步走不通后，会在律师的建议下，暂时抛弃工伤赔偿的途径，选择民事侵权赔偿。
重庆律协三峡库区农民工维权中心律师景建国告诉《方圆》记者，“选择民事侵权赔偿的，其持有的理论依据是从侵权责任的角度，认为用人单位没有尽到安全保护义务，造成了对劳动者人格权的侵害。”但是，他马上补充，“由于《职业病防治法》第五十二条和《安全生产法》第四十八条的表述中均有一个‘尚’字，即一般认为，劳动者须在依照工伤程序赔偿之后，才能再提起民事赔偿程序。按照这样的理解和做法，显然劳动者还是必须先过职业病诊断这一关，并经历工伤认定程序。”
结果是，民事侵权赔偿也无法走通。
寻找法律与医学的平衡点
无论是“防”还是“治”，职业病的漏洞都深重到黑暗，似乎没有胜利，只有徒劳。
如何才能到达光明？
在6月26日的十一届全国人大常委会第二十一次会议上，卫生部部长陈竺向全国人大常委会作法律修改说明时分析，关于用人单位不履行职业病预防义务问题，主要是由于法律执行不严格、不到位以及监管体制不顺，应当通过加大执法力度、严格依法监管加以解决。
同时，2010年10月8日中央编办公布了《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》，明确了国家一级的职业卫生监管体制，监管体制问题正在逐步解决；关于职业病待遇问题，2010年12月20日，国务院修订了《工伤保险条例》，职业病病人可以享受的待遇得到进一步提高，2011年1月12日，国务院常务会议又专门研究了“老工伤”问题，明确分阶段将“老工伤”纳入工伤保险统筹管理。
至此，职业病预防、待遇问题都有了比较完善的制度性安排；而职业病诊断问题则凸显为职业病防治工作相对薄弱的环节。
职业病是“职业”与“病”的结合，“职业”代表了该患者所处的劳动法律关系，而“病”则指的是法定职业病的10大类115种。所以，“《职业病防治法》的特点是医学和法律的结合，它不是单纯的法律问题或者医学问题。”中国人民大学法学院教授黎建飞向《方圆》记者分析道。
对于诊断制度的修改，黎建飞认为，“劳动者既不能随便找个医院验出自己是尘肺，就认定为职业病，但用人单位也不能拒不提供材料弄得劳动者‘开胸验肺’，要找到这两者之间的平衡点。”
只是，这个平衡点的寻找并不容易。
本次修法的最大亮点莫过于第四十八条至第五十条――关于职业病诊断、鉴定所需要的有关职业卫生和健康监护等资料的提供。
修正案草案规定，用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；同时还增设了用人单位隐瞒、毁损或不提供职业病诊断、鉴定所需资料的法律责任。
此外，修正案草案增加规定，在职业病诊断、鉴定过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，职业病诊断机构应结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述等，作出职业病诊断鉴定结论。
对于这些修改，北京义联劳动法援助与研究中心主任黄乐平认为，“它使职业病劳动者的诊断之路得以明确，将便利其获得诊断证明书。”
但是，在医生眼里，这样的规定却是在强迫诊断鉴定机构让步。
北京市朝阳医院职业病与中毒医学科主任医师、中华预防医学会职业病专业委员会委员郝凤桐接受《方圆》记者采访时说，“《职业病防治法》明确规定，用人单位应当如实提供劳动者职业史、职业病危害接触史等资料，提供诊断相关材料本是用人单位的责任，为什么要强迫诊疗机构让步？在没有单位提供材料的情况下诊断，这不干扰了医生的诊断吗？”
“我们也不是说患者不提供单位职业材料，就不给诊断。要是有政府部门提供证明，哪怕是司法部门提供的相关证明替代也行。就以我们一位患者的诊断为例，他的单位是小煤矿，现在关闭了，但他通过打官司，取得了法院给的判决书，证明他在那个煤矿工作过。这些也是可以作为参考依据的。”郝凤桐说。
对于这三个条文，律师孙蓉也有自己的担心，“用人单位自主出具劳动者的职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料是否能反映劳动者真实的工作情况，能否作为职业病诊断、鉴定的依据？修改后的第四十八条中所提到的劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料，当用人单位与劳动者所提交的相关资料有差异时，应当如何衡量？”
潜在病人怎么办
固然，诊断鉴定制度对职业病很重要，但对于以后的病人呢？
郝凤桐说，“我们医疗机构可以使每一个送来的患者得到很好的诊断，但解决不了后面源源不断的患病人群。要知道尘肺病到了三期是不可逆的，是根治不好的，这些病人本应该在患病早期就能得到控制。”
《方圆》记者根据卫生部2005年至2010年职业病卫生工作情况的通报，对近年来新发职业增长率进行总结，发现除了2008年外，自2005年以来，每年我国新发职业病病例数以高速增长，分别为，2006年25.57%，2007年24.10%，2008年降到-3.86%之后，2009年则升至31.89%，而2010年则达到50.26%。
增长速度之快令人措手不及。因此，郝凤桐认为，《职业病防治法》要解决的是中国职业病高发现状，而不是仅仅规范诊断这一个领域。“预防为主的思想很重要，如果把精力都投入到诊断上，还不如把关口前移，多控制患病的源头。”郝凤桐说。
孙树菡在“职业病防治法”的“防”上也提出，用人单位需要加强对劳动者工作场所的保护，提供必要的保护工具和条件，进行安全教育，而劳动者则要提高自我保护意识，明确用人单位关于职业病防护的义务，另外还需要加强法制宣传，毕竟许多劳动者并不知道职业病防治法，得了病他们也不知道该怎么办。
但是，“像尘肺，明明我们有那么多防护措施、国家也有安全标准，为什么还照样发生？”孙树菡也曾在工厂、企业工作过，看到这些职业病后她非常心痛。
难解多头监管的弊端
对于职业病防治目前存在的最大问题，郝凤桐直言，“问题在于政府多头监管，执法主体不明确。职业病防治涉及到卫生医疗机构、安监部门和人保部门，卫生部门有专业的队伍，但没有相关职能，而安监部门却相反。各部门在职业病防治法的执行上做不到无缝衔接，缺少执法的平台。我们现在连一份完整的全国各地安监部门联系方式都没有。”
“有时候，部门间存在免责的心理，认为这事情不归他们管，推给别的部门，造成一些无人监管的灰色地带。”郝凤桐感慨。而这也是参加了十几年职业病相关立法工作的孙树菡感受最深的。
[关键词] 医疗设备；设备报废；报废管理
[中图分类号] R197.39 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（b）-0172-03
医疗设备是医疗机构用于临床诊断和治疗的重要工具。贵重的、现代化的医疗仪器设备代表着医院的诊治能力和水平，是现代化医院的一个重要标志[1]。然而新设备的采购和引进以及旧设备的报废，已变成医院医疗设备管理者面临的一项重要工作。各医疗机构都很重视医疗设备的购置、论证和使用中的管理，但对医疗设备的报废管理重视程度严重不足。然而医疗仪器设备的报废管理也是医疗设备科学管理中一个重要的方面，也是设备管理者的重要责任，此工作是一项政策性非常强的工作。对医疗仪器设备进行规范的报废和管理对医疗质量、医疗资源的合理应用和医院的经济效益有着直接的影响。
我院自2005年1月～2010年12月间共购置了医疗设备3 839台，合计金额人民币1.86亿元，而同时也报废医疗设备1 120台，合计金额人民币4 829万元。由此可见，在现代科学技术飞速发展的当今，医疗设备不断进行着更新换代，医疗机构在购置新设备的同时，也不断的对那些不能再使用的设备进行及时的报废处理。加强对医疗设备进行管理，防止国有资产的流失，做好医疗设备的报废管理非常重要。如今，医疗机构对仪器设备的报废管理标准不统一，卫生行政部门也没有制订统一规范的制度和科学管理的标准。现把我院近年来在医疗设备报废管理中的一些实践经验作一总结。
1 医疗设备报废的原因
在实际工作中遇到的报废原因主要归纳如下：①自然淘汰：仪器设备经过长期使用后到达和超过规定的使用期限（一般为5～10年），仪器设备的零件与结构已经严重老化，设备的安全性、准确性、可靠性和性能指标虽经过维修检测仍然不到基本使用要求的可申请设备报废。②陈旧落后的设备：有的医疗设备仍然能使用，但是由于采用的技术落后，性能较差、效益低下，不再能满足使用科室的基本需求，这部分设备也要申请报废。③需要提前报废：有些设备管理不严、无专人负责，个别管理人员不负责任，仪器不能够及时清洁、保养，导致仪器使用寿命缩短。操作人员不按照行操作规程做，仪器故障时不进行及时维修，故障机器工作，有时人为的造成设备损坏。有的是仪器的工作环境不符合要求，设备工作在高温、湿度高和有静电的环境等。有的医院所使用的电压不稳定，无UPS稳压电源，也会对设备造成损坏和损耗。④设备维修、保养成本过高：修理费用达到设备购买价的60%，已不具有维修价值而报废。如果继续使用起来会造成使用成本高的仪器也应该及时报废。⑤盲目购买的设备：在购买时对仪器的论证不足，导致设备买来不用，无专人管理，常常会因为仪器的配件不能保证供应，厂家售后服务不能跟上，导致设备维修困难而影响使用，使得设备长期闲置而导致报废。⑥扶贫和支援用：有时会因为政策性的需要一些设要送给基层医院和贫穷落后地区，这时就需要办理相应的捐助、赠送及移交手续。
2 对医疗仪器设备报废进行鉴定和评估
医疗仪器设备报废前进行技术鉴定，以确定是否符合报废要求是一项技术性和原则性都很强的方面， 是对设备进行科学管理的重要一环。由医疗设备主管部门组织专业技术水平高、责任心强， 能够严格掌握设备报废规定的设备管理组织对需要报废的设备进行认真的鉴定，包括设备当前的使用状态、使用时间，使用时的安全系数、参数指标、维修保养和保修的费用、零部件的供应情况等进行综合评估。根据实际情况进行分类，并结合设备的具体情况进行审议评定，填写鉴定结果。对有些设备经过维修和保养能够继续使用的、各方面指标均能达到使用要求的可以继续使用，如果现使用科室不愿再使用时可以调配到其他科室或社康中心。
3 报废医疗设备的残余价值
3.1 作为同类仪器维修时拆配件
经鉴定符合报废条件的医疗设备，有部分零部件尚能使用，本院新购得同类设备或其他医院有同型号的设备在使用，可以在需要的时候作为维修配件的来源。因原厂、特别是进口设备配件价格昂贵，也弥补设备生产厂家因停产或不再提供技术支持而造成的无法维修，被修好的设备经校准后可以继续使用，针对固定资产报废问题，我院设计了固定资产处置流程，还增设了报废“三联单”制度和待处理报废“三级库”制度。报废“三联单”制度既保证购新依据充足，又控制报废设备及时入库；还促使科室树立了“以旧换新”的节约理念。后来又建立了报废后设备的“三级库”制度，并且正在完善之中；即医疗设备、空调机、电脑打印机及电子产品的待处理报废库，这些报废的设备中有许多零配件在维修技术人员的配合下，“拆东墙补西墙”发挥了物尽其用的作用，继续为医院创造经济效益和社会效益[2]，使已经报废了的仪器发挥较大的残存价值，避免能够继续使用仪器的浪费，减少医院的医疗支出。
3.2 折价退回原厂
对医院已经报废的设备，但对于生产厂家来说，仍有一定的再利用价值，一般用于设备的研发、实习、培训和教学等。一些厂家或一些从事医疗设备维修的公司很乐意储存一些废旧设备，或购进报废设备维修后投放到欠发达地区。也可作为维修备用件的来源，以解医院燃眉之急。医院会因此回收设备的剩余价值。
3.3 捐赠
二、三级医疗机构承担着帮助和扶植下级和贫困地区医疗机构的任务，除了选派医护人员下乡指导和培训以外，还可以将一部分闲置不常用的设备无偿捐赠出来。各院都会有使用多年的旧设备，如心电图机等，每个医院都会有很多台，有的在闲置或在废品仓库中以备拆配件用，这样，就可以把每台设备取其精华，合并几台为一台，这将是一个很好的方法，可用于捐赠给贫困地区和基层医院。
3.4 转让
由于医院发展目标和工作的转变和国家政策法规的修订等，会导致有些科室购买的仪器设备被淘汰和闲置。例如以前有些医院药剂科都有制剂室，配有大输液生产流水线， 中草药提呈设备，外用软膏生产设备等。因为国家食品药品监督管理局对各个医院内部制剂政策的调整，使得相关的工作被迫停止。花费巨大资金购买的设备被迫闲置下来。此时如不及时处理，采取办法将造成设备、闲置积压、长期存放不用，几年以后会变成报废设备[3]。这样就会给国家和医院带来较大的经济损失。真对这种情况，医院应该及时采用“转让”的方式处理这一批设备。转让时可用竞标或拍卖等适当的方式卖给药厂或其他单位，这样对于国家和医院都避免了资源的浪费。
4 医疗设备的调拨
由于医疗机构政策和业务的调整，科室购买的设备随时会被闲置和报废，但对其他科室可能是急需的设备，此时管理部门就要及时收集这类医疗设备的使用信息，了解各设备的效益情况，及时对设备进行调剂，把各种设备用活，发挥最大的作用。如我院院内有近100个科室和30多个社康中心，为了降低成本，减少医院开支，先后为院内科室每年都调拨价值近几百万的各种设备；各社康中心特别喜欢用调拨来的旧设备。5年来已办理调拨设备300多台次。
5 做好对仪器设备的维修管理
仪器设备的维修管理是医疗机构做好仪器报废管理的一项重要工作，医院要提高维修人员的维修素质至关重要。这样各医院要充分调动维修人员的主动性和聪明才智，提高维修技术人员的工作责任心，努力克服工作中遇到的各种困难，想方设法的去完成仪器的维修工作，对成绩突出的及时给予奖励。部分设备报废后，其部分零部件仍然完好，可拆件妥善保存，以供检修同类设备时使用[4]。如有些进口设备零配件特别贵，可以在国内市场上找到替代品，特别是电子配件，我院通过这种方法节省了一定的维修费用。
6 重视对医疗仪器设备的报废管理工作
怎样才能够利用现代科学的管理方法管好仪器设备，优化仪器设备的资源配置，报废那些无法使用的设备，充分利用那些有残存使用价值的设备，使仪器设备的使用价值得到最大限度的发挥。我院在长期的设备报废管理中形成了一整套行之有效的设备再利用和报废管理方法。
6.1 完善报废管理的各项规章制度
对于设备管理的职能部门，要做好设备的报废管理，首先国有资产管理部门要建立起一整套完善的规章制度和报废流程。如报废的申请、设备资料的审核、鉴定、报废后的回收、处理、帐目的注销等手续。“三联单”制度管理了设备的报废过程，在整个报废流程中要把握住统一处理的原则，设备所属科室不能够进行私自处理和变卖配件，必须上交设备管理部门，统一管理和按程序报废，并且有购新的依据。
6.2 仪器设备的报废程序
使用科室仪器设备需要报废时，要按照医院的规定程序进行，首先是由设备的使用科室提出书面的报废申请，在申请表中必须根据仪器使用情况，认真地填写仪器报废的原因、仪器的名称、国有资产编号、产地、规格型号、设备原值、购置日期、需报废仪器的数量、仪器总值、使用年限等基本资料，表格一式二份，由使用科室填表人、科室民主管理小组成员、护士长、科室主任签字后上报设备科，设备科设备维护部门组织工程专业技术人员对仪器设备进行技术鉴定，提出是否符合报废条件等意见后报给国有资产管理部门。各部门按照报废仪器设备原值的不同，分别由相应的各级医疗设备管理部门进行逐级审批。报废后无使用价值的设备采用招投标的办法进行集中拍卖处理。
目前国有资产管理部门对国有医疗设备的处置管理办法不利于挖掘报废设备的潜在价值[5]，使得报废设备处置的执行部门很难把握国家政策的限制和可执行性之间的尺度[6]。提议政府国有资产管理部门成立专门的国有资产报废管理机构，妥善保管收回的已报废的通用设备，国有资产管理部门应允许医疗机构在医疗设备使用了规定的折旧年限之后，用拍卖的方式有偿转让。国有资产管理部门规范的，切合实际的处置办法将为医疗机构仪器设备报废打开了出口，使得设备从采购到报废整个流程正常运转起来，为各医疗机构充分挖掘报废仪器设备的潜在价值，顺利的开展各项医疗诊治和科教活动提供政策支持。
7 小结
通过对医疗设备管理和报废的分析，笔者认为，最大限度的做好仪器设备的维修管理，对报废设备进行及时鉴定和评估，利用医疗设备的调拨、转移，以充分发挥设备的残余价值、减少浪费。国有资产管理部门建立完善的规章制度、切合实际的处置办法将为医疗机构仪器设备报废打开出口。 使得设备从采购到报废整个流程得到正常运转，为充分挖掘报废仪器的潜在价值， 顺利的开展各项医疗诊治和科教活动提供保障。
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她上班的地方有空调，可是没有通风口和窗户，结果装修后遗留的甲醛严重超标，最终导致她双肾坏死；她服务的企业是著名的安利公司，口号是“有健康才有将来”，可是在她失去健康、甚至即将失去将来的时候，她不仅没有得到及时救治，反而饱尝世界名企的冷漠与傲慢――
2009年11月20日，经过两年多的抗争，刘颖和丈夫终于迎来一审判决：安利公司及装修施工单位共同赔偿她230多万元!可是他们没有太多欣喜：这场与巨人之间的战争，她和丈夫赢得好艰难……
欢天喜地入名企，写字间里的怪味竟致肾坏死
2005年1月5日一大早，湖北省襄樊市28岁的年轻妈妈刘颖对着镜子照了半天，还是不放心地喊丈夫黎湘过来。“你再帮我看看，这个妆化得到底行不行?”
刘颖的紧张是有原因的。大学毕业至今，她在职场拼杀了好几年，先是在红十字会工作，后来辞职开了一家养生馆。不过随着2004年女儿的出生，刘颖渐渐感到分身乏术。“都做妈妈了，不如关了养生馆，找一家大公司，安安稳稳当个白领?”听说知名跨国企业安利公司在襄樊招人，黎湘建议妻子试试。结果，一系列的面试、体检之后，刘颖真的被安利公司襄樊专卖店录用了。想到自己从此跻身外企白领一族，刘颖既激动又紧张。
只是她没想到，第一天上班，她就被“气”出了眼泪。
位于前进路249号的安利襄樊专卖店是一幢两层办公楼，公司门面上硕大的蓝色“Amway”和红色“安利”字样相互映衬，显得很气派。上了二楼，刘颖被带到业务部办公室。作为行政业务助理，她将在这里负责协调营销人员与公司之间的业务合作。
房间大约9平方米，大白天的却灯火通明。刘颖以为外企都是这样，没有在意。找到自己的位置坐下，兴奋的心情还没有过去，她突然打了一个大大的喷嚏――办公室里有一股刺鼻的气味，呛得人难受。
什么味道呢?她困惑地四处张望，发现新来的同事杨扬也被呛得直流眼泪。“看看窗户在哪儿?把窗打开吧!”刘颖跟她说。可是两个人找了一圈才发现，这个办公室根本没有窗户，再到其他办公室里看，也是一样。
难怪要开着灯办公呢!两人摇摇头，回到位子上继续工作了。
到了午餐时间，新来的同事们边吃饭边议论那股怪味。“有人问了经理，说是新装修留下的味道，过几天应该就没了。”一个同事说。可装修的时候怎么没留窗户呢?大家都想不通。这时，另一个同事小声透露道：“听说是为了防盗，安利的产品都不便宜……”
回到家，刘颖跟丈夫说了这件事。想到这份工作挺珍贵的，两人最后商定：坚持一下再说。“也许经理说得对，过几天就好了。”
他们做梦也没有想到，这一坚持，最终酿成了大祸!
在之后的一个多月里，每天回到办公室，刘颖总感到空气刺眼、刺鼻、刺喉，2月21日那天，她还莫名其妙发起烧来，只好到医院就诊。回到公司一问，好几个同事也出现了同样的症状。会不会跟那股怪味有关呢?大家一寻思，又去找了公司负责人。“安利是全球知名的大公司，向来以人为本，好多产品本身就是保健商品，不可能提供一个对健康有害的工作环境。”负责人宽慰大家。大家一听都觉得有道理，以为是流感相互传染了，此事便不了了之。
可是，别人的“流感”陆续好了，刘颖的“流感”却始终时断时续，到了2006年8月初，症状突然加重，年纪轻轻的她感觉一下子衰老了好几十岁，连爬楼梯都累得喘不过气，更可怕的是，小便时还出现了血尿。黎湘吓坏了，8月3日那天，带着妻子到襄樊市中心医院检查，检验结果让这对小夫妻傻眼了：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、氮质血症期!“最快一年，最迟五年，极有可能发展成尿毒症!”肾病内科高主任直言。
黎湘急得快疯了，但就是这样，他一时也没把妻子的病跟办公室的怪味联系起来。“怪我，当初让你在家带带孩子算了，上什么班呢?肯定是外企工作太累，把你累垮了!”
直到去武汉同济医院肾内科接受深入检查时，资深专家刘教授的一席话提醒了他们。诊断发现：刘颖双肾严重萎缩，仅有20％的功能可用，尿毒症的后果很大程度上已无法挽回。在详细询问刘颖的过往病史和生活工作情况后，刘教授敏感地注意到“怪味”这个细节，并初步判断，不排除刘颖的病情与其办公室的气味有关!
赶回襄樊，黎湘做的第一件事，就是向襄樊市环境监测站申请对妻子的办公环境做一次环境监测。是他鼓励妻子去安利的，如果证明病情因安利而起，追究对方的责任且不说，他首先就无法原谅自己!
8月25日上午，刘颖带着监测站的人来到办公室。正常上班时间是10点，可是提前到达的刘颖发现，办公室的空调竟然嗡嗡地运转着。难道空调开了一整夜?不是说好要密闭12小时才能做监测吗?刘颖正狐疑间，监测人员高山捂着鼻子跑了出来：“妈呀!这样的屋子怎么坐得下来办公!”
几天后，结果出来了：甲醛浓度超出国家《GB／T18883-2002室内空气质量标准》一倍之多。
黎湘懊悔得恨不得抽自己两耳光：“都是我害了你!”“这事不怪咱们，”刘颖惨然一笑，“该负责任的是安利!”
透析换肾拖垮小家，漫漫两年忍看巨人傲慢嘴脸
安利的确是大公司。这份鉴定报告开始了外企最常见的“公文旅行”：先是到了专卖店经理刘平那里，刘平又汇报给自己的上司安利湖北分公司，湖北分公司再汇报给总部设在广州的安利(中国)公司。
总公司很快有了态度：安利作为国际知名企业，不可能漠视自己员工的健康，去找一个不负责任或资质不够的装修公司，装修出一个甲醛浓度超标的办公区。襄樊专卖店员工刘颖个人委托的监测不具可认可性，需重新鉴定。
刘颖觉得，对方的要求似乎也没错，可就是字里行间让她感觉到冰冷。
10月20日，襄樊市环境监测站再次到来进行监测。这次委托人变成了安利，但结果没变，依然是“甲醛浓度超标一倍”。“事情已经很清楚了!”刘颖拿着医院的诊断找到刘平，“我的病早晚会发展成尿毒症，希望公司尽早作出决断，以免耽误治疗。”
刘平也同情刘颖，可是作为襄樊店的负责人，一番安慰之后，她传达了另一个意思：如果此事不走法律途径，公司可以启动爱心救助基金帮助你。
“如果走法律途径呢?”刘颖一下子激动起来，“是不是就不用讲爱心了?安利的爱心，是要有附加条件的吗?这到底是你本人的意思，还是总公司的意思?”
刘平沉默了。半晌，像所有外企主管那样，她给了一个极其官方的回复：需要向上司汇报。
这次汇报反馈回来，又是一个多月。总公司仍然不提“治疗”，而是通知刘颖先去做职业病鉴定。可是刘颖咨询襄樊市职业病防治院后得知，鉴定目录里根本没有她这种情况的职业病!
落户中国已经很久的安利，真的不知道这一点吗?为什么要求她去拿一个不可能拿到的鉴定?刘颖开始发慌，她觉得自己面对的是一个巨人：讲话不疾不徐，举止彬彬有礼，但态度强硬，拒人千里之外。
再请示，再汇报，再等待。这一次，总公司的回复竟然出现了两个版本：法律部建议，通过别的途径鉴定也行；人力资源部却通知刘平，不推荐另外的鉴定机构，同时通知刘颖，边休假治病边等待总公司的研究结果。
休假期间，刘颖只能拿到600元的基本工资。刘平提过的“爱心基金”音信全无。刘颖想，安利是在等她作出“不走法律程序”的承诺吗?可是，她的病已经等不及了。2007年8月初，刘颖的身体开始浮肿，同济医院的复查显示：已经发展成尿毒症了，必须马上开始做透析!
黎湘原本不会抽烟，如今为了排遣忧愁，他已变得烟不离手。这天，躲到外面抽掉足足半包烟后，他回到病房，平静地跟妻子说：“不等了。对于安利来说，你只是个员工；对于我和女儿来说，你就是全部!你先配合医生做透析，有了合适的肾源咱就做手术。律师我去找，这官司不打不行了!”
然而这时，总公司的“研究”有了结果。刘颖入院10多天后，湖北分公司人力资源部一个负责人带着几个随行人员出现在病房。“这是公司给你的爱心救助基金，”对方拿出两万元放下，“以后你和安利的恩怨一笔勾销。”
病房顿时冷到了冰点。刘颖大脑一片空白，泪水夺眶而出。黎湘强压住怒火，尽量克制地说：“这样不合理吧……”没等他讲完，对方就一副爱莫能助的样子说：“如果觉得不合理，可以到总公司谈。”说完就起身告辞了。
“不哭，”黎湘帮妻子擦去泪水，苦笑着说，“这样也好，我们就不用再幻想什么了。过几天我就去见高律师!”
黎湘说的是湖北春园律师事务所的高伟。之前他见了10多个律师，没一个肯接，理由是：双方力量悬殊，安利公司太强大，即使能打赢，恐怕也要三五年后。可是高伟听了黎湘的陈述，当场表示：这是典型的人身伤害案，安利公司要求做职业病鉴定，不排除有拖延时间的嫌疑。所以，当务之急是赶紧立案。
不到两周，高伟准备好了所有相关材料。2007年9月，樊城区人民法院正式立案，通知刘颖就“患病与装修污染有无因果关系”做司法鉴定。这一次，夫妻俩再度领教了跨国公司的“傲慢与偏见”――刘颖要求就近在同济医院做鉴定，可安利公司不知是否已对当地鉴定机关失去了“信心”，固执地要求必须到北京做鉴定。
此时的刘颖，体重已由47公斤下降到30公斤。刚开始透析时，通过她的颈动脉进行。连续几个月后，感染出现，医生不得不将她的手腕皮肤切开，连通动脉和静脉血管做透析。眼睁睁看着本来就娇小的妻子，如今蜷在病床上只剩不大的一团儿，黎湘心都要碎了。这个曾经的小康之家已经负债累累，为了筹集换肾的手术费，他把自家110多平方米的房子也卖了……可这些，他都不忍心跟妻子说。
经过8次配型失败后，2008年4月3日，刘颖终于等来了适合的肾源。
名企频出狠招，女白领艰难胜出获赔230万
手术很成功。5月2日，刘颖正式出院。由于随时可能出现排斥反应，她必须每周到医院复查。反正房子已经卖了，黎湘索性陪妻子在医院附近租房住。
6月初，安利委托北京法源司法科学证据鉴定中心做的鉴定终于下来了。报告很长，术语很多，理解起来不容易，有些甚至让他们感觉是概念模糊的“文字游戏”，但是读到这一段时，夫妻俩还是露出了胜利的微笑：
刘颖长时间处于甲醛、甲苯超标的办公环境中，对出现呼吸道刺激及肾病的发展起到一定程度加恶作用的可能性不能排除。
“你说，要是北京这个结果他们还不满意，会不会要求回总部美国去做?”刘颖笑道。“美国也得讲道理吧?我们奉陪到底!”黎湘语气坚决。
这时，刘平突然找到刘颖。听她斟词酌句说了半天，刘颖才明白对方的来意――希望她退还那两万元爱心救助基金。
刘颖忍不住笑了，说：“是因为我走了法律程序吗?可我真没听说过‘爱心’也可以退还!”刘平尴尬道：“你我无冤无仇，我只是传达总公司的意见，你别误会。”“我不会误会，也希望公司不要误会：直到今天，我依然是安利的员工，有权享受公司的‘爱心’。”刘颖明确表态。
相信这一“员工”之说立刻就反馈到了公司。因为短短几天之后，公司以前所未有的速度作出反击一一要求刘颖在《解除劳动合同协议书》上签字。刘颖听取了高律师的意见，断然拒绝这一要求。可即便没有签字，她的工资还是从2008年8月8日起被正式停发。
刘颖夫妇笑了：沉不住气了，出手了。这说明，那个冷漠傲慢的巨人终于心慌了。
2009年5月12日，此案正式开庭。此前，安利公司已将装修施工单位――国新装饰分公司追加为被告。
法庭上，刘颖请求法院判安利公司赔偿其住院费、交通费、抗排斥药费、残疾赔偿金等费用共计365.7万多元，其中终身抗排斥药费293.6万多元。
上庭之前，高伟律师对于即将到来的庭辩做足了准备，担心这可能会是一场恶战。但是，听到对方的陈述之后，他禁不住哑然失笑：
首先，2006年8月，刘颖申请做环境监测时，公司还在装修。而装修期间甲醛超标是很正常的。
其次，提供与刘颖同地点工作人员的健康证明两份，并提出问题：为什么其他工作人员没病，只有刘颖受害?
第三，刘颖女士患的是自身疾病，与安利公司无关。
“装修期间，监测站是不可能去监测的，这是常识，难道你们不懂?”高伟首先反驳第一条，“而为何只有刘颖一人患病――人的身体有个体差异，这个常识难道也不知道?”对方无言以对。“至于说刘颖是自身疾病，她的身体进公司前是健康的，有公司的体检合格证明可证。”高伟继续反驳。这时，对方提出反对意见：“刘颖进公司体检只查了乙肝等五项传染性疾病，没做肾脏检查。”高伟闻言，慢悠悠地说：“那么，为什么不做全面检查呢?”对方再次无言以对。
经过审理，樊城区人民法院认为，安利公司应为员工提供符合健康状况的工作环境。刘颖所患疾病与其所在办公场所甲醛、甲苯浓度超标之间的因果关系无法排除，系在严重污染的环境中工作遭受的人身损害，安利公司应承担主要赔偿责任。国新装饰公司广州分公司未提供证据证实其装修合格，应承担连带赔偿责任。而刘颖未及时采取治疗措施，也应承担一定责任。
近年来，医疗纠纷、医疗事故呈逐年上升的趋势，轻者致人伤残，重者使人毙命，且往往伴随着巨大的经济损失。一些重大的医疗事故案例，不时见诸报端。《法制日报》1999年2月24日第3版《医疗意外？医疗责任事故？》披露，一次普通的隐睾手术，竟使一名儿童成为植物人。《城市早报》2000年第105期第2、3版《一根指头要了一条命》披露，一个身体健康无任何病史的23岁小伙因接一根断指而被活活地断送了性命。……类似的案例不胜枚举。中国消费者协会关于医疗方面的投诉表明，1996年以来医疗投诉的月平均数为：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4个月猛升到22.25件/月。
目前，医患纠纷已成为人们议论的热门话题。如何解决医患纠纷，专家学者及平民百姓可谓仁者见仁，智者见智。而作者认为，事先防止要比事后寻求解决办法更好。为此，我们应当探索采取适当的措施来避免医患纠纷的发生。
二、解决医患纠纷的现有途径
目前解决医患纠纷仍然依照国务院1987年6月颁布的《医疗事故处理办法》，该办法现在看存在许多问题。该办法第18条规定，确定为医疗事故的，可给予一次性的经济补偿。补偿费的标准由省级政府规定，北京市的补偿标准最高是8000元，其他省市更低。这些补偿根本不足以弥补受损害的病员的损失。第2条规定，医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。该条将医务人员诊疗护理过失直接造成的其他伤害排除在补偿范围之外，这是极不公正的。办法规定医疗事故的确认是由医疗事故技术鉴定委员会来完成的，而由医学专家临时组织的医疗事故技术鉴定委员会，其日常工作是由卫生行政部门负责管理的，这无异于自家人给自家人的行为下结论；再加上鉴定必不可少的原始病历均在医院一方，是否涂改、伪造、隐匿和销毁，鉴定委员会无从知晓，既便它是公正的，也难保客观。
《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）的宗旨是正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序。但结果是保障了后者的利益而忽视了前者的合法权益。一些明显的医疗责任事故甚至被鉴定为医疗意外！ 这是暗箱操作的必然结果，而暗箱操作又是因为《办法》在立法上存在的上述问题造成的。在此前提下，医护人员的责任心不可能得到增强，这是医患纠纷不降反升的根本原因。很明显，《办法》是事后解决问题的规则，不可能事先防止医患纠纷的发生。同时，实践中也未起到事后妥善“处理”医患纠纷的良好作用。相反，正是该《办法》的存在才造成了患者的医疗事故鉴定难、打官司难、打赢官司更难的艰难处境。
《办法》规定的医疗事故补偿是一种过失责任，与《民法通则》的一般侵权责任相仿，但又不符合《民法通则》一般侵权责任的承担方式，其赔偿只是象征性的。因而也违反了《民法通则》的公平原则。
三、《办法》修改的最新进展
因为《办法》存在的严重问题，社会各界强烈要求修改《办法》，并提出各种各样的建议、设想。有人提意出台患者权益保护法和医疗纠纷处理法，建立医疗事故保险制度，错案责任追究制度，建立医疗事故仲裁机构，或在人民法院设立卫生法庭负责医疗事故的技术鉴定和处理等。但目前正在进行的工作主要是修改《办法》，《南方周末》披露，始于1996年的《办法》修订工作到2000年4月17日，征求意见稿已出到第10稿。卫生部主持的《办法》修订研讨会，场面相当激烈，法律界、医院及卫生系统两大派针锋相对，偶尔爆发的笑声是双方在互相嘲笑“不懂医”或“不懂法”。这种本是双方相互学习请教的研讨会如果变成双方相互指责的会议，很难想象会有什么结果。这就是多少年来老百姓期盼的最新成果！
一位医疗事故受害者的母亲曾告诉作者，她听一位从事卫生行政管理的官员说过：“这次的《医疗事故处理办法》还是对我们有利”。从这句话中，我们不难看出这位政府官员的本位主义思想。他现在是一位卫生专业的工作者，但总有一天，他以及他的亲友也会成为患者，医疗事故发生在他们身上也是可能的。这时，相信他会后悔他所说的这句话。
法律的灵魂只能是公正！ 如果立法者的出发点是自己的或者本单位的利益而非公共利益，这样出台的法律是十分可怕的！
四、患者、医护人员和医疗机构三者的关系及责任划分
1、患者、医护人员和医疗机构三者的关系
为了寻求预防和解决医患纠纷的办法，有必要先弄清患者、医护人员和医疗机构（或称医院）三者之间的关系。
患者与医疗机构的关系
医疗机构对社会的职责是救死扶伤，医治患者的伤痛。医护人员通常被称为白衣天使，但是，医疗机构所肩负的使命绝对不是纯粹的奉献，他们的付出是有偿的，并且其提供的服务不是强制性的。这种有偿的服务足以说明，医疗机构与患者之间的关系不是管理者与被管理者之间的上下级关系，而是服务与被服务的平等的民事合同关系。于是，这种合同关系理所当然地要由《合同法》等民事法律来调整。
患者与医护人员的关系
在诊疗服务当中，患者与医护人员没有直接的权利义务关系，医护人员虽然直接为患者服务，但他的服务是一种职务行为，其服务是医疗机构对患者义务的履行。
医护人员与医疗机构的关系
双方是一种聘用与被聘用的聘用（或劳动）合同关系，他们之间的权利义务应当由聘用合同来约定，受《劳动法》或人事法规的调整。
2、医患纠纷产生之后的责任划分
患者与医疗机构之间的服务合同关系是显而易见的，而最简单的诊疗服务合同内容应该是，患者向医院支付金钱，医院为患者诊断并提供药物或采取其他手段来医好患者的伤痛。如果患者掏了钱，医院却没给患者治好病，医院的责任是什么呢？ 按照诊疗合同的约定，医院应该承担违约责任，至于医院是否有过错在所不问。如果医院又给患者造成了不应有的损害，它还应当承担相应的民事损害赔偿责任。只有这样才能体现出公平和双方的平等。也就是说，只要医院未能按合同约定履行自己对患者医治的义务，它就应当承担相应的违约责任，无需要求医生的诊疗必须构成医疗事故。医院对患者承担的责任首先是违约责任；如果医院在诊治过程中又给患者造成了其他伤害，还应当承担相应的赔偿责任。赔偿责任的方式应该有两种，一种是伤害的后果及责任方式被合同明确预见并载明的情形，这时医院可以依合同约定来确定其责任；另一种是伤害的后果未被合同载明的情形，这时医院应该承担的是损害赔偿责任，这种责任应该属于民法上的特殊侵权责任，即举证责任例置，也就是在医院一方。
3、医疗事故的行为主体
造成医疗事故的主体不是医院而是医护人员个人。《办法》应当作为造成事故的医护人员对医院承担赔偿责任的依据，作为卫生行政机关对构成医疗事故责任人的处罚依据或者作为检察机关追究行为人刑事责任的依据。作为卫生行政管理的行政法规，《办法》调整的行为主体应该是医护人员、医疗机构、卫生行政部门和医疗事故鉴定委员会，患者在此只能作为第三方。《办法》不应超越职权地对第三方的权利做出限制性的规定，也不应为患者设定义务。
五、诊疗服务合同的引入
医患双方的关系是服务与被服务的合同关系，在法律界基本上已经形成共识。但是，我们却很少有人考虑用合同约定的方式来避免和解决医患双方可能发生的纠纷，而是把精力放在了难以对这种纠纷进行调整的用于事后解决的《办法》修订上。合同本身的价值其实正在于预防和解决合同当事人的纠纷。毫无疑问，解决医患纠纷最好的办法也是医患双方签订书面的诊疗合同。
作为一种服务合同关系的当事人，双方都有权利设定这种合同具体的权利义务内容。比如，患者有权知道他的病被医生诊断的结果，有权知道治疗他这种病需要多长时间和花费多少钱。如果他患的是一种医学上目前还无法完全治愈的疑难病，或者因为患者年龄及体质上的原因，医院在治疗过程中可能会发生一些意想不到的不利情形。医院应该让患者知道疑难病治愈的可能性有多大，发生不利情形时医院愿意承担多大的责任或根本不愿承担责任。除此之外，合同还应该包括其他有可能发生争议的内容。这些内容不仅要为患者所知，同时合同的文本也要为患者所持有。
但是目前的状况是，我们每一位患者都不享有本该属于我们的权利。这种原本医患双方都应该清楚的权利义务，作为弱者的患者却不清楚。患者就是这样糊里糊涂地把钱交给医院的，也是糊里糊涂地被治疗的。在此情况下，患者的病被治好的，皆大欢喜。一旦出现纠纷，麻烦可就大了。
作者认为：医疗事故限于科学技术的发展水平很难避免。但同时又相信：发生医疗事故后的当事双方的纠纷是可以避免的。只要我们将合同引入，事先将产生事故的责任承担方式进行约定，纠纷则完全可以避免。
六、初步的方案
鉴于病人所患疾病有大有小，有难有易。并且医院的规模有大有小，水平有高有低。为使合同能够顺利地引入医疗服务当中，国家应将目前所知的疾病分类分等级，同时将医院划分为综合性的和专科性的不同等级不同资质的医疗机构。确定相应规模及资质的医院可以收治相应类型以下难度疾病的患者，不具备资质的医院不得收治其无权收治的病人，但为抢救需要可以采取应急措施。
因为许多人的疾病具有相似性的特征，医院的治疗方法也大致相同，所以诊疗合同可以采用格式合同的形式。对于患疑难杂症及年龄较大体质较差的病人可以采用特别约定的方式签订合同。对于因技术原因造成其他伤害可能性较大的疾病，医院在合同中可以约定较小的责任；对于造成其他伤害可能性小的疾病，医院在合同中可以约定较大的责任。以便使患者知道，他在遭受上述伤害时，自己能够得到医院多大程度的补偿，从而做出是否接受治疗的决定。
因为医学技术的发展水平所限，现代医疗手段仍然无法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的医治方法。这时，医院对患者的医治带有一定的探索性，风险性相当大。为此，医院可以在诊疗合同中对有可能造成的伤害约定免责或减责条款。考虑到这种医治还带有一定的科学研究性质，医院甚至国家都可以设立相应的科学研究基金，来补偿遭受伤害的患者，也可以减免患者的医疗费用。另外还可以将限额赔偿制度和保险制度引入到医疗伤害赔偿当中，当然，这些制度已经不再属于诊疗合同约定的内容。
在医疗实践当中，诊断和治疗是可以相对分离的，有些疾病一旦为医生确诊，患者可以自己到药店购买非处方药品（OTC）或根据医生的处方购买处方药品；也可以选择自己认为方便的医院治疗。这样可以把医疗合同分为诊断合同和治疗合同或者既包括诊断又包括治疗的综合性诊疗合同。
关键词：法医 鉴定 素质
[中图分类号]R89
[文献标识码]A
[文童编号]1672-8602（2m5）04-0040-01
根据《刑事诉讼法》第120第2款“对人身伤害的医学鉴定有争议需要重新鉴定或者对精神病的医学鉴定的由省人民政府指定的医院进行”的规定；《中华人民共和国刑法》第95条“重伤是指使人肢体残废或者毁人容貌的；使人丧失听觉、视觉或者其他器官机能的；其他对于人身健康有重大伤害的”的规定，相应制定的《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤鉴定标准》，涉及民事赔偿的《道路路交通事故受伤人员伤残评定》和《职工工伤与职业病致残程度标准》等国家标准。这些标准均要求法医学鉴定人，在实践中根据被检者的具体情况，作出与客观情况一致的结论，便于司法机关作出正确的判定。同时，这也就对法医鉴定人自身的素质提出了很高的要求。
一、法医学鉴定人应具有扎实的专业知识
我国法医鉴定人，必须具有医学专业知识和法律专业知识，一般都是从医学院的法医专业本科毕业分配到公、检、法单位，专门从事法医检验鉴定工作；一部分则是从经验丰富的临床医师调任，并经过一段时间的鉴定工作，积累一定的工作经验后，经有关部门的考试、考核后才能获得鉴定人资格，所作的鉴定结论才能作为法庭质证的对象。法医鉴定权的授予：除了丰富的医学知识外，还要经过严格的审核程序才能获得，这样有利于保证鉴定结论的正确实施。只有拥有扎实、丰富的专业知识并获取法医鉴定人的资格的法医鉴定人，才能赢得司法机关的认可，才能赢得被鉴定人的信任。
二、法医鉴定人应有很强的原则性
（一）严格鉴定程序的原则 所有的法医学鉴定应当由司法机关委托而不应受理私人委托，保证鉴定人在司法机关委托下，在法律规定的范围内进行工作，从而确保鉴定结论的法律性、严肃性，避免因接受私人委托引起的不公或重新鉴定。坚持这一原则对鉴定人自身是一种有效的法律保护。
（二）实事求是，科学鉴定，不受案情干扰的原则 首先，鉴定人接到司法机关的委托后，对被鉴定人的损伤特征和部位要详细描述、记录，必要时并照相固定，这是鉴定工作的基础。其次，要收集可靠的案情、病历及辅助检查材料。三是对掌握的所有材料用科学的方法及医学理论进行分析论证，对照人体伤害、伤残标准，实事求是地作出鉴定结论。四是始终站在法律、科学、公正的立场上，不为人情所动，不为权力所动，不为金钱所动，不受案情干扰。
（三）注意辨别真伪的原则 作为法医鉴定人，一个重要的任务就是对被鉴定人的伤情进行真伪辨别。即对被鉴定人的所有材料（如：病历、CT片、X光片等辅助检查）认真审查，科学分析其与伤情之间的关系，从医学的角度能否解释，是否符合疾病发生、发展的规律，当不能解释或出现矛盾时，要认真分析原因，必要时可在鉴定人的监督下进行复查，以确保被用做鉴定依据的辅助检查的真实性。
（四）根据司法部关于鉴定人的权利和义务的规定，鉴定人有权根据实际情况作出自己的鉴定，意见不统一时，保留个人意见，拒绝回答与鉴定无关的问题。无条件鉴定时，应拒绝鉴定，必须坚持应有的原则和立场。
三、法医鉴定人应掌握接待、咨询的灵活工作技巧
（一）按程序进行鉴定，检查要自己动手 面对被鉴定人及家属，鉴定人要始终按照鉴定程序进行鉴定，对鉴定人的损伤必须亲自检查，明确是否有损伤，确定真伪，区分诈伤或造作伤。对检查到的损伤进行记录或者照相固定，并对损伤进行初步估计。使被鉴定人家属感到鉴定人工作的认真、细致。
（二）科学回答被鉴定人及家属的咨询问题 被鉴定人及家属对自己的伤情比较关心，有可能咨询一些与自己伤情有关的问题，鉴定人应注意运用科学的法医学理论，使用通俗语言，使咨询者比较容易听懂。在回答咨询时，要给咨询人讲一些鉴定人的原则、鉴定人的义务和应承担的法律责任，使他们明白法医鉴定是一种非常严肃、认真的科学鉴定，鉴定结论是一种公正、客观的科学依据。使被鉴定人及家属充分感觉到鉴定人的学识、水平和公正态度，从心理上取得被鉴定人及家属的信任。
（三）服务态度要和谒、语调要平缓 在法医学鉴定过程中，鉴定人的态度是被鉴定人应当注意的要素之一。被鉴定人往往会通过鉴定人的表情和语调来预测自己的伤情鉴定结论，并通过鉴定人的一些细微动作，来评价鉴定人的服务态度和技术水平。鉴定人面对初次来被鉴定的当事人，如果表情过分严肃，板着面孔，说话生硬，会使受害后本来心理状态已非常复杂的被鉴定人产生畏惧心理或产生各种猜疑心理，从而产生不信任。这一方面也是导致产生重新鉴定的一个原因。
四、鉴定人应具有良好的心理素质
护理专业毕业生自我鉴定范文一
我是一名即将毕业的护理专业毕业生。在医院的半年实习过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，努力向带教老师学习，关心病人。实习期间不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化。将书本的理论与护理实践相结合，并做到理论学习有计划有重点，护理工作有措施有记录。实习期间，始终以爱心、细心、耐心为基本，努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤、想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。
在各科室轮转的实习工作中，我严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，做好各科常见病多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，做好术前准备指导，并完成术中术后护理及观察。
在工作中发现问题能认真分析及时解决，能熟练进行内外妇儿及重症监护等各项护理操作。对各科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在抢救工作中一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评。同时，我还积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。
通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到丰富法律知识，增强安全保护意识，护理人员懂法、用法、依法能减少医疗事故的发生。
通过半年多的实习，我的理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务，做一名合格的护理人员。
护理专业毕业生自我鉴定范文二
我所进修的是护理专业，转眼学生时代就要过去，我即将离开美丽的校园，走上社会，走进医院，而成为一名救死扶伤的护士。本人从xx年进入xx职业技术学院就读以来，不断一严谨的态度和积极的热情投身于进修和工做中，虽然有成功的泪水，也有失败的辛酸，然而日益激烈的社会竟争也使我充分地认识到成为一名德智体全面发展的优良大学生的重要性，但当真正接触到病人后，我发觉，临床护理和书本上还是具有着差距，本人不只右扎实的理论，熟练的操做，还要有爱伤观点等等年。无论如何，过去的是我不断奋斗、不断完善自我的一年。以下是我的护士自我鉴定：
第一、在思想上，与党中央保持一致，坚持四项基本原则，认真进修三个代表重要思想。要求积极上进，热爱祖国、热爱人民，拥护中国共产党的领导、拥护各项方针政策，恪守国家的法律法规及各项规章制度积极向党组织靠拢，向党递交入党申请书;有很强的上进心，勇于批评与自我批评，树立了正确的人生观和价值观。服从命令，听众指挥。能严格恪守医院的各项规章制度的;能积极参加医院和科室组织的各项活动并能卑崇领导，团结同事。
第二、在进修上，严格要求本人，凭着对成为一名优良白衣天使的目标和学问的强烈追求，吃苦研究，勤奋好学，态度端正，目标明确，基本上牢固的掌握了一些专业学问和技能，做到了理论联系实际;除了专业学问的进修外，还注意各方面学问的扩展，广泛的涉猎其他学科的学问，从而提高了本身的思想文化素质。
第三、在生活方面，包括身体和心理两个方面。大学四年里，我一直积极参加学校、学院和班级的各项体育活动，身体健康，体育合格达标。在心理方面，我锻炼自己坚强的意志品质，塑造健康人格，克服心理障碍，以适应社会发展要求。
这四年的大学生活，塑造了一个健康，充满自信的我。但同时我也认识到，眼下社会变革迅速，对人才的要求也越来越高。社会是在不断变化、发展的，要用发展的眼光看问题，自身还有很多缺点和不足，要适应社会的发展，得不断提高思想认识，完善自己，改正缺点，做一名优秀的白衣天使。
护理专业毕业生自我鉴定范文三
光阴荏苒，转眼间，两年半的护理本科函授学习即将结束，我要感谢三峡大学医学院给了我这次再学习和提高的机会，回首这两年，是我一生的重要阶段，因为通过再次系统全面的学习护理学专业知识，我的专业技能得到了全面地提高，为实现人生的价值打下了坚实的基础，本人主要从思想品德和学习情况专业技能方面总结如下：
在思想上，与党中央保持一致，坚持四项基本原则，认真学习三个代表重要思想。要求积极上进，热爱祖国、热爱人民，拥护中国共产党的领导、拥护各项方针政策，遵守国家的法律法规及各项规章制度积极向党组织靠拢，向党递交入党申请书;有很强的上进心，勇于批评与自我批评，树立了正确的人生观和价值观。服从命令，听众指挥。能严格遵守医院的各项规章制度的;能积极参加医院和科室组织的各项活动并能尊敬领导，团结同事。
在学习上，我不断地充实自己，挑战自我，圆满地完成了《生理学》、《医学免疫学》、《组织胚胎学》、《基础护理学》等17门课程的学习，在系统地掌握了护理学专业课程的同时，也充实了相关医学知识，使本人在过去的基础上，对于护理专业知识有一个较完整的框架把握，对以前在学习的知识有个反刍的机会，对所之所学的专业知识有了更深刻的理解，自身素质有进一步的提高。通过这两年多的专业学习，我的专业知识和专业技能有了质的提升，让我对于护理工作更加得心应手，在以后的工作中，我要把把学到的新理论、新观念、新技术及时地运用到护理工作的具体实践中，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，工作尽职尽责，踏踏实实，练就了扎实的基本功，为患者提供更加优质的服务。
在工作上，在科主任及护士长的领导下，我能做到上班不迟到、不早退。正确执行医嘱及各项护理技术操做规程，做好基础护理。严格执行无菌操做和三查七对制度。发觉问题，及时处理。在工做中能理论联系实际，善于工做分结，遇到不懂的问题能及时向护士长及年资深的老师请教，勤奋提高本身的业务水平。对待患者能文明礼貌的服务，做到举止、态度和蔼，急病人所急，想病人所想。除了完成常规的基础护理外，还熟练的掌握了专科学问和各项护理操做，经常下病房与患者沟通，及时了解他们的动态心理，并做好健康宣教。在实习结束，并分结了在医院实习自我鉴定。
政治思想学习情况
作为一名党员，政治上严格要求自己，深入学习中国特色社会主义理论体系，学习“三个代表”和科学发展观，学习党的精神，增强政治敏锐性，不断提高贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性。深刻认识经济社会快速发展和急剧转型带来的风险与挑战，冷静对待成绩，清醒分析问题。坚持原则，敢于负责，不以私情废公事，不拿原则作交易。坚守信念防线，道德防线，法纪防线，不用职权谋取私利。洁身自好，加强品行修养，培养健康情趣，节制不良欲望，树立起正确的人生观和价值观，树立全心全意为人民服务的思想作风。不断提高自身素质，有大局意识。
注重卫生管理知识，市场经济知识和法律知识的学习，指导实践，积极探索新形势下专科医院挑战和机遇。拓宽医院的服务领域。
牢记两个“务必”，继续和发扬艰苦奋斗的优良传统，严格要求自己，保持共产党员先进性，严格要求，贯彻廉政建设责任制，按程序办事，积极参加药品招标采购，重大经济活动按规定及时向组织汇报。
分管工作情况
一，强化基础质量管理，提高医务人员整体素质
临床心理科是我院的特色科室，许多工作都具有特殊性，临床心理学科面临许多新知识需要我们掌握，我们坚持科学发展观，高标准，按照相关法律法规，技术操作常规，各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展要求建设心理科。全面提升医务人员的理论水平，医务人员实际工作能力的提高与应急能力综合素质是保证基础质量的关键之一，因此，今年则重抓了相关法律法规学习，增强法制意识和医疗安全意识，加强工作责任心，提高医务人员的医疗安全意识及防范措施。抓医务人员有关基本知识，基本技能的培训学习，规范各项诊疗行为。今年我院承办山东省临床心理学年会，承办部级继续教育项目《精神疾病神经科学研究进展》。邀请南京市着名心理危机干预专家张纯主任对社区危机干预工作者进行了危机干预知识培训。
二，门诊医疗管理工作：
不断完善和落实医疗工作制度：对关键性医疗制度强化了环节管理，细化，完善门诊工作制度，工作流程，为病人提供优质服务：积极开展医疗质量管理年基础上，做好门诊工作，方便病人就诊，设立了病人康复知识宣传栏;调整门诊室的设置，增设特色门诊;在节假日，我们与媒体合作开展青少年心理健康门诊咨询：修订门诊各岗位工作人员职责。方便病人夜间就诊，制定门诊抢救流程及门诊应急处理程序，在门诊设立服务处，对盖章，医保政策咨询，评残实行“一站式”服务，方便了病人及家属。力求门诊工作无缝隙，零缺陷。门诊各项制度的落实正在向规范化方面进行，并取得了一定的成效。
加强门诊质量控制：修订门诊质量控制标准;门诊病历书写规范及要求;门，急诊的工作流程;修订门诊各岗位的人员职责;制定门诊纠纷处理预案及流程;并实行定期检查和随机检查相结合的方式，以便随时发现问题和解决问题，促进门诊工作质量的提高。
三，加强医疗保险管理，合理收费，减轻病人负担。
医保工作的好坏，对医院工作有着举足轻重的影响。今年我院的医保工作目标就是争创诚信医保单位，围绕医保工作我们重点做了以下工作：
1，加强与医保沟通，严格规章制度，年度被评为医保诚信标兵单位，补贴84。38万元。在去年获得医保诚信a级单位及门诊大病管理服务最佳窗口单位基础上，今年获得医保诚信标兵单位。今年终医保检查中也得到医保办领导的肯定。
根据工作要求，制定并贯彻好“新农合”各项工作制度及住院流程图，用药目录协议书等。在工作检查中几近满分，给予高度评价。
2，每月抽查门诊医保大病病历及住院医保病人病历，按医保中心要求及时送检，发现问题及时汇报，反馈处理。
3，整理上报医院定岗医师信息统计上报工作。根据icd—10标准，完成精神科医保准入病种界定，并与财务科一起调整网络，启用新住院病人病种目录管理，目前运行良好，发现问题及时与医保联系处理。
4，全年新增办门诊大病650余人次，目前医院门诊大病病人已达2217人，结算门诊大病1471余人次，门诊统筹金结算509。2余万元，比去年翻了一番。
5，安装了门诊大病证年审程序，全年共年审门诊大病证810人次，减少了病人报销的等待时间。
四，精神疾病社会防治工作
一，完善市精神疾病防治体系，积极开展精神疾病社区防治工作
1，社区精防人员培训：组织专家对全市的社区卫生服务精防人员80人进行了为期三天的重性精神疾病患者社区管理的技术培训。
2，社区指导和建档：安排专职人员分别负责市内四区精防工作，定期对社区精神卫生服务中心(站)进行精防工作指导，基本做到每月对全部社区指导1次。
二，积极开展心理健康教育，提高市民的心理健康水平
1，充分发挥心理健康教育基地作用
年每周均安排了市民讲座(46次)，并为参观团体进行专题讲座3次，听课市民1200余人。定期为市民进行免费的心理咨询，每周一次，全年已开展46次，咨询市民320人次。全年开展免费心理测评1320次。生物反馈治疗：120人次;沙盘治疗110余人次。到基地免费参观学习的人数达6200余人次。免费发放心理健康文字宣传材料(20种)9万余份。
2，积极开展心理健康教育“五进”活动
(1)讲座和咨询：已开展社区，学校，机关等讲座142场，参与市民23000余人。在社区，学校开展免费的心理健康咨询活动68次，安排专家146人次，咨询市民580人次。
(2)世界精神卫生日宣传：10月10日邀请北京着名心理专家唐登华教授在日报社阳光大厅举办了亲子关系讲座，参与市民500余人。
3，精神卫生科教宣传
组织专家对生活中常见的精神健康问题进行分析，点评，并对市民的精神健康知识和行为进行指导。每周固定在人民广播电台，早报，财经日报宣传心理健康知识。1-11月共开展媒体宣传430次(报纸305次，电视台8次，广播电台91次，网络26次)。面向市民发放健康折页，健康处方20万份。
三，针对突发公共卫生事件，开展心理危机干预工作
年连续举办地震救援，海上救援等危机干预演习6次，加强了危机干预队伍建设，提高了干预能力。年7月，驻军某部发生一战士自杀事件，中心安排四名专家前往，为200余名战士进行了干预讲座，开展心理问卷调查，解答了他们提出的各种心理问题，并连续2天对30余名战士开展了个体干预。针对甲流在高校造成的心理恐慌，中心安排专家深入理工大学，恒星学院校园进行心理干预，并对多所大学辅导员们进行了甲型h1n1流感心理防护的培训。防治甲流期间共发放心理干预宣传折页4万余份，对缓解市民对甲流的恐惧心理起到了重要作用。10月2日，受市公安局的邀请，随同市公安局领导到新疆对维稳特警进行心理疏导。我们的工作得到了社会的认可，是我们最大的快乐。
五，医技科室等其它：
药房，检验，特检科进一步强化服务意识，树立良好窗口服务形象，树立为临床服务，为病人服务意识。药剂科抓药品质量，坚持药品质量第一，加强管理，改变既往药品盘亏现象，做到帐物相符，杜绝假劣药品事件发生，保障临床用药安全。检验，特检科爱岗，敬业，坚持“质量第一，服务第一”的原则，始终以为临床和病人提供良好服务为目标，下收下送，保障临床需要。
其它：司法精神医学鉴定，劳动能力鉴定及精神评残工作更加规范：
制定了《司法鉴定管理年活动实施方案》，重新修订司法鉴定各项制度，工作流程，工作准则，调整收费标准。严格执行上级有关部门制定的法律，法规，按程序秉公办理。组织学习了《司法鉴定程序通则》，《司法鉴定人登记管理办法》，《司法鉴定人职业道德与执业纪律规范》，《精神疾病司法鉴定规范》等法规，保证了司法鉴定的工作质量。今年司法鉴定101例，客观公正，维护法律尊严，保护精神病人合法权益。
劳动鉴定工作，按照鉴定中心的工作要求与规范，对参加鉴定专家重新进行了培训，规范了专家的准入标准，并由鉴定中心发放了鉴定人员资格证书。
精神病人评残工作，严格执行残联对评残工作的各项要求与标准，每周由固定时间，排班指定的专家进行评定，使工作更加规范，得到病人家属的支持及残联领导的认可。
