时间：2022-05-17 14:45:39
关键词：临床生物化学 检验实验教学 改革
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0007-01
在临床医疗诊断中，生物化学检验的地位日趋体现，已经成为了临床医学不可或缺的部分。生物化学检验室医学检验专业的专业课程，教学目标是让学生具备医学检验专业高素质的高职高专人才所需要的生物化学检验技术的基本知识和技能，具有一定的自学能力和运用知识分析问题、解决问题的能力。
1 临床生物化学检验实验教学的现状
1.1 学生方面的问题。缺乏良好的心理素质，缺乏正确的医学伦理观。目前医学专业的学生大多数是90后，加之她们是独生子女，比较任性和自私，个人主义表现强烈，有叛逆心理。在教学的过程中我们发现学生表现为依赖性大，动手实践能力比较差，没能够树立起正确的医学伦理观，所以无法扮演好检验师这一角色[2]。
1.2 实验课内容不完整。已往的教学过程中实验内容虽然比较多，但是多数项目都是由技术人员准备，学生的任务比较少，不能很好地完成整个实验内容，导致实验教学的完整性不足。因为教学课时数的限制，安排的实验课就只是将注意点放在了学生必须掌握的技能中，忽视了基本技能的培训和讲解。
1.3 教学模式呆板。已往的教学模式多采用基础课程的学习、专业课程、实验这三个阶段，学生真正接触实践的机会就比较少，因而直接服务的对象也就少了。这就造成理论和实践不能完整的挂钩，真正工作时欠缺经验。
1.4 教学方式单一。有些教学老师自身素质不高，把教学过程当成硬性任务来完成，嘱咐学生做些事务性的工作，却不传授他们工作技巧。除此之外，有些老师对学生缺乏耐心和责任心，只顾着自己能够快点完成工作，忽视了让学生自己动手[3]。
2 临床生物化学检验实验教学的改革
2.1 学生方面。积极培养学生良好的心理素质，增加他们的职业责任感，强化医德观念。要培养学生以患者为中心的工作观念，深切体会到自身工作的重要性。加强自身知识理论的学习的观念，在空余时间，学生需要多看涉及自身专业的书籍，了解到检验师这一专业的发展动态。不断丰富自身的知识涵养，提高自我道德修养[4]。
2.2 树立新的教学思想和目标。以问题为中心，有利于高职业素质和职业能力人才的培养。以前的教学目的是知识的传授、培养学生的智力。
2.3 优化教学模式。将已往的基础课程的学习、专业课程、实验这三个教学阶段转变成基本技能、岗位实习、成果检验这三个部分，教学模式更加注重学生的理论与实践相结合，让学生学习的第二年就进入实习阶段，有助于学生视野的扩展，增强责任感。
2.4 优化教学内容，改进教学方式。对教学内容进行整理，将重点放在学习的实用性、先进性和科学性上，淘汰老套的实验和内容，更加注重综合性。这样可以加强学生对实验的理解、也能够掌握基本的操作技术。教学方式可以采用形象生动的动画教授方式和深发式教学模式，实验课上增添学生到附院实验的内容[5]。在器械准备过程中可以加入学生，让其协助实验的前期准备，鼓励其设计实验方案。
2.5 建立实验教学评价方法。在安排学生实验的同时，可以建立科学的实验考核体系，建立百分制的考试模式，其中20分为平时成绩，20分为实验报告，60分为实验综合技能考试分数。以此也可以看出教学中的不足[6]。
3 结束语
临床生物化学检验实验教学是将学校和医院紧密结合的重要桥梁，在发现教学问题的基础上，积极寻找出解决措施是提高教学质量的重要内容。通过对临床生物化学检验实验教学的改革，在提高了学生综合素质和能力的同时，也提高了我院整体的教学水平。与之前相比，学生的参与热情明显提高，理论知识的掌握更加扎实。然而检验实验教学改革仍是一个比较庞大的工程，为适应社会对人才的需求，改革仍需进行。
参考文献
[1] 瞿良，朱玉琨，王惠萱.循证检验医学在现代临床检验工作中的应用[J].中华检验医学杂志，2009，29（9）：857
[2] 李淑慧，陈莎，张阳，等.临床生物化学和生物化学检验教学改革与实践[J].医学研究杂志，2009，38（1）：105-107
[3] 武文娟，章尧，陈昌杰.临床生物化学与检验实验教学改革初探[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2009，11（5）：574-577
[4] 褚玉新，王晓春.临床生物化学和生物化学检验实验教学研究[J].湖南医科大学学报：社会科学版，2010，10（4）：76-77
检测仪器的更新换代快，且生化仪器价格昂贵。大型医院检验科的生化仪器更新周期约在5~8年，且早已拥有了血浆蛋白仪、自动电泳仪、毛细管电泳分析仪、微量元素分析仪等多种现代化仪器设备，而学校在教学设备的投入上受一定的限制，学生大部分生化实验都是在重复使用分光光度计。学校的教学设备很难跟上医院检验科的发展，使学生对现代化实验室的技术和装备发展缺乏感性认识，学生毕业后去医院面对新仪器无从下手，对仪器设备的性能、使用、保养、维护等缺乏应有的基础，往往需各用人单位重新全面培训。
传统的教学模式是以“以教为主”，这种“灌输式”、“手把手”、“抱着走”的实验教学方法多是由实验课老师预先配制好试剂、准备好实验用品、调试好仪器，学生到实验室后先由老师讲解实验方法、原理、操作步骤及注意事项，然后学生机械地按老师的要求进行操作、计算、完成实验报告。学生对整个实验存在较大的盲目性和随意性，遇到实验结果不符时，不知道如何分析原因，而是随意更改或抄袭他人实验结果。学生即使完成整个实验，对实验中所用试剂的特性、配制方法、保存等仍不了解，对实验过程中所遇到的一些问题仍不能系统分析，到实际工作岗位仍不能完成操作前的准备工作、操作中的处理工作和操作后的整理工作。这种传统的教学模式极不利于对学生动手能力、创新能力和综合能力的培养。
2医学检验专业临床生物化学实验教学改进的措施
2.1优化实验教材，改进实验内容
教材是培养人才的知识载体，一本优秀的实验教材对培养学生的创新能力和实际操作能力，具有不可忽视的作用。实验教材的编写应紧密结合临床和检验前沿，在保证掌握基本知识、基本技能和基本实验方法的前提下，删掉实验教材中陈旧、落后的实验，合并压缩同类方法学原理的实验，尤其是使用分光光度计测量吸光度值再计算待测物浓度的终点法、定时法及速率法等实验只要挑选3~4个有代表性的试验进行实际操作即可。实验内容的不断优化最能体现出实验教学的真正实力，选择新颖、适用的实验内容是提高实验教学先进性和实用性的前提。在注重学生基本操作技能培养的基础上，删减单一临床检验项目测定与传统测定技术的实验，增加综合性强、具有研究性和设计性的实验，按照少单一、多综合，少验证、多设计，少演示、多操作的原则，精选实验项目，以确保所开实验既有实用性，又能与临床实际相结合。
2.2密切联系临床，增加临床见习机会
现代生物化学检验操作与医学检验仪器有着紧密联系。然而，医院检验科的全自动分析仪价格昂贵，且更新速度很快，作为单纯的教学单位不可能跟上医院检验科的发展。因此，实验教学一方面加强手工操作和半自动仪器操作，确保学生将来在基层医院用得上，另一方面，通过增加学生去医院检验科见习的机会，以弥补实验室条件和仪器的不足造成的知识欠缺。这样既达到了所需的实验教学效果，又减少购置大型全自动分析仪器设备造成的资源浪费。
2.3改革教学模式，变“以教为主”为“以导为主”
在教学过程中应用以问题为基础的学习方法（PBL），以学生为主体、教师为主导，通过提出问题、解决问题来学习。在夯实基本功的基础上，让学生参与实验的设计、实验的准备、实验的操作、实验过程中问题的探讨和解决方案，让学生学会思考和选择。如为什么选择这个实验方法?还有没有其他的实验方法?参考方法是什么?有没有金标准?临床上采用什么方法?用什么仪器操作?等等一系列问题，启发学生去思考、去谈论、去动手操作验证。这种启发式、探讨式的实验教学方法有利于培养学生独立思考的能力，发挥学生的主观能动性和创新意识。
2.4开放实验室，加强学生操作能力的训练
实验室是高校为培养技能型、创新型人才搭建的一个平台，实验室开放是对传统封闭式教学方法的一种改革，意在培养学生的实际动手能力和挖掘学生的创新能力，更好地培养适应市场需求的高素质、全面发展的技能型人才。开放实验室提供了学生动手训练的机会，可以加强学生的基本操作技能训练，提高其动手能力；还可以让学生参与实验准备过程，如试剂的配制、保存和摆放，仪器设备的调校和实验后的整理，以及废液、污染物的处理工作，增强其独立工作能力。
2.5加强实验室师资队伍建设
加强实验室人员管理，提高实验人员的管理水平。一要制定各类实验人员的培养计划，如观摩教学、技能培训和学术讲座等各种形式提升实验室人员的素质和摘要：临床生物化学实验教学是医学检验专业教学的重要组成部分，它在培养学生的动手能力、独立思考能力和创新能力方面起教学水平，为实验人员安排外出学习的机会，鼓励实验人员提高学历水平；同时对现有实验教师进行职业培训，定期安排实验教师深人临床工作，及时掌握专业发展动态，了解新技术在临床中的应用，保证实验教学过程的实用性、先进性；二要从临床一线引进高素质的专业人员，以提高实验室的管理水平；三要贯彻产学研结合的思想，提高实验教师科研开发能力和创新能力。实验教师要不断提高自己的理论知识和业务水平，学习专业前沿知识，掌握先进的仪器和操作方法，以及了解最新的实验室管理理念，打造一支高水平的实验教师队伍。
PBL在临床生物化学检验教学中应用的方案准备及基本运作过程
按照各个实验的相关性和内在联系将实验课教学分为不同模块，包括体液蛋白质测定方法比较和评价、糖代谢异常检查、脂质代谢紊乱、临床酶学检测应用、肝胆相关生化指标检测筛选和应用等内容。同时需强调临床应用能力，在整合实验教学内容的基础上，可以选择血脂代谢、糖代谢检测、临床酶学检测等整体性较强，内在联系较密切的实验模块作为PBL教学内容。如：在血浆脂蛋白代谢紊乱中提供患者血脂化验结果：第一次血脂测定结果为三酰甘油（TG）2．1mmol／L、胆固醇（TC）8．5mmol／L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）1．1mmol／L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）5．8mmol／L，2周后复查结果为TG2．0mmol／L、TC8．4mmol／L、HDL－Cl．lmmol／L、LDL－C5．6mmol／L，并列出患者的临床表现，让学生以掌握的理论知识对该患者是否患有高脂症及其分型进行讨论。正式实施前，可根据病例结合理论教学内容，设计引导性问题并以问题形式编写教学案例，并逐步覆盖各个教学章节。基本运作过程学生分组将学生分成5～6人组成的PBL学习小组，每个教学小组和实验小组均选出1名学生担任组长；教学讨论以教学小组为单位，实验设计和实验操作以实验小组为单位。教师引导同组学生进行相互交流，营造愉快活跃的学习讨论气氛。提出问题教师先用一个课时的时间，对某个内容的基本概念和代谢途径等知识点进行系统讲解，然后提供典型案例，并根据案例提出相关问题，设置悬疑，提出由浅入深、合乎逻辑的问题，启发学生积极思考。每组提供1个病例，提前2周将病例资料和问题交给学生。各组学生带着病例和问题在课后将理论课内容进行复习，在教师指导下，按照给定的问题讨论，利用教材、参考书、期刊、网络等途径查阅相关资料，获取必备信息；在实验课前归纳出众多观点和解释，提出初步见解。在这过程中，教师应对学生提出的问题进行甄别以保证教学的顺利进行。教学讨论教师组织学生进行课堂集体讨论，以教学小组为单位，每组选派1名代表作为主讲对学习研究结果作出报告，回答教师事先提出的问题，同时组内其他成员辅助，对涉及的每个问题都进行分析和讨论。讨论中，强调学生充分发言，鼓励意见不同时展开辩论。而教师要围绕题目中心重点启发，给予必要地引导，并通过调整、控制节奏，抓住时机，有效点拨，使学生的思维及时归位，以免偏离分析讨论的目的要求；最后，教师对病例、不同PBL小组的报告结果及学生讨论中存在的问题，广泛联系相关学科知识进行全面总结评价，指出讨论中的优点和不足，归纳出问题最终的解决思路和结果，总结出问题带给我们的启示，并且引导学生进一步深入思考未意识到的理论问题。每个PBL小组应当对该案例的学习进行反思，不仅需要反思自己的学习态度、效率和成效，思考改进的方法。而且需要反思如何增进团队之间的有效合作，使小组在接下去的案例学习中发挥更大的效能。教学效果评价PBL教学的成功开展需要学生的主动配合，才能达到预期的教学目标和效果。而各个学生的思维方式、学习态度等又不尽相同，因此目前PBL教学是否能够带动学生整体学习水平的提高还没有固定的评估体系。作者认为PBL教学效果评价主要包括三个方面：学生自主学习的能力、完成任务的能力和小组成员间的协作能力。而具体评价形式则包括自我评价、小组成员互评和师评。其中，自评是最重要的，可以通过对教学对象进行问卷调查的形式作为评价教学效果的方式，要学生反思问题解决的过程，取得了什么效果。另外，在书面考试中可以加入部分综合性分析病例以考察学生的综合分析能力。
PBL在教学中存在的主要问题与前景
PBL作为一种开放式的教学模式，且目前没有PBL的现成教材可用。其主要问题在于如何有效激发学生的学习兴趣，又能让学生较好地系统吸收掌握相应的知识。因此，教师作为教学主体，除了要熟练掌握本专业、本课程内容外，还应当对相关学科有一定程度的认识，在教学过程中，要求教师具有扎实的基础理论知识和丰富的临床知识，积极探索适合PBL教学的课程内容，开发实用且能激发学生学习兴趣的病例分析，引导学生自主学习，在课堂上能控制课堂节奏，充分调动学生的积极性。总之，PBL的实施需要转变传统教学观念，尽管应用PBL教学还存在着一定的问题和难度，但无可否认由于其实践性强及与临床能力紧密结合的特点，运用PBL教学法具有良好的前景，应充分认识PBL教学的意义。要着力改善教学条件，为教学提供足够的场地、实验设备、教学仪器，完善图书馆网络服务等。并不断加强师资力量建设，提高教师素质，深入学习并掌握PBL教学的理论知识和教学技术。积极探索适合PBL教学的课程内容。制定与本校实际相符合的教学计划和教学质量评价体系。在具体实施过程中，仍然要强调扎实理论基础的重要性，保留部分经典的课堂讲授教学，系统讲授临床生化检验的核心知识，在学生获得较系统的知识框架，掌握基本知识和基本技能的基础上，合理选择PBL教学法的应用比例，开展通过以相关疾病或问题为中心的将多学科知识进行综合和联系的整合教学。我们有理由相信，临床生化检验学课程中推行适合的PBL教学方法将会提高医学生的综合能力，培养更符合时展的医学人才，从而使医学检验教学的改革更加适应新世纪对高素质检验人才的要求。
作者：杜鸿 朱雪明 张萍 王敏 杨勇 单位：苏州大学附属第二医院检验科
1临床案例运用的意义
生物化学理论性强,要记的知识点多且枯燥。很多学生开始学还比较有兴趣,等进入物质代谢章节后,越来越跟不上进度,到最后都听不懂,自暴自弃。其原因是:生化前几章是关于生物大分子的内容,相对比较形象,记起来可以联系图,有些内容中学也学过,但是物质代谢内容多且抽象,不易理解。此外,医学生对与自已专业有关的医学知识很感兴趣,而很多教师没有临床背景,上课多局限于纯生化理论知识,学生学了总感觉“用处不大”。因此,在教学中引入临床案例,不仅可以提高学生的学习兴趣,还将生物化学理论有机的结合临床,理论联系实际,学生学习也有的放矢,记忆也更加深刻。
2生物化学教学如何联系临床案例
2.1对教师的要求:
教师在课堂中不再是主角,而应该起到辅助学生自主学习的作用,帮助学生解决相关问题。教师提出案例后可为学生提炼讨论内容,在讨论中总结学生发言,指出问题。这就要求教师提高自身素质,不仅具有生化知识还要有一定的临床知识,并能把知识形成连贯的体系,融会贯通,归纳总结学生解决问题的多种方案的可行性。
2.2对学生的要求:
学生要端正学习态度,积极参与,充分发挥主观能动性。善于利用和收集各方面的学习资料,并学会共享和沟通,在遇到问题时不急于寻求其他人的帮助,学会自已想办法解决问题,在讨论的过程中学会从中总结要点,最后将知识内化。
2.3教学的实施:
课程开始前一两周时,教师将教材中某基础知识相关的案例提供给学生,布置讨论题目。将本班学生平分为多个小组,可自由组合,也可按学号分。分组后选好组长,由组长安排组员对案例进行分析和讨论,收集资料。组员积极收集资料,成员之间要经常沟通交流,可由组长安排时间地点讨论个人的收集成果,这样既促进相互的学习,且提高了解决问题的能力。经多次讨论后组长组织汇总,整理资料,制作成课件用于课堂汇报。课堂中,各组的组长进行总结发言,用课件的形式把各组的讨论结果一一展示。每组汇报完,其他同学可对该组进行提问,可由本组成员回答,如回答不了也可由其他同学回答。最后,教师把学生的所有方案进行总结性的分析,引导学生以正确的方法解决问题,评价学生的表现,指出不足之处。
2.4生物化学教学中涉及的具体临床案例举例
(1)例1某患者,男性,40岁,因昏迷紧急入院,家属提供给医生的资料是:患者5年前诊断为肝硬化,病发前,表现为行为异常、性格突变、易迷失方向,并伴有恶心、呕血等症状;经检查患者定向力减弱,黄染,腹部胀满、颈部可见蜘蛛痣,双手震颤、神经反射亢进,血液中氨的水平升高,其他检测正常。教师可根据患者症状和化验结果提问学生:可能是什么原因引起的以上症状？学生在学过氨的代谢后,根据已学知识,并查阅相关的资料,得出这是氨中毒。最后教师总结并引入本章相关内容,说明氨的来源、转运和去路,为什么血氨会升高,氨中毒的发病机理----脑中的α-酮酸与过多的氨结合而导致含量减少,α-酮酸是三羧酸循环的中间代谢产物,从而三羧酸循环受抑制,最终脑能量不足而出现昏迷。最后,再探讨如何在临床上治疗这类患者。
【关键词】 临床生物化学；研究性实验教学
Exploring the Experimental Teaching of Research in Clinical Biochemistry
LI Jiang-bin，HOU Gan，LAI Yin-xuan.Institute of laboratory medicine of Guangdong medical college, Dongguan 523808, China
【Abstract】 The mode of researching experiments were established in the teaching of clinical biochemistry. Practice shows that this experimental teaching mode has positive effect on training the overall quality of scientific research of students and improving the quality of experimental teaching.
【Key words】 Clinical biochemistry; Experimental teaching of research
1 开展研究性实验教学的意义
医学检验专业的人才培养目标是以实验性工作为主的检验技师，毕业生大多从事医院检验科和实验室工作，实验技能是决定毕业生能否立足社会的基本能力。因此，提高实验教学质量是全面提高医学检验专业教学质量的重要保证，也是实现素质教育和创新人才培养的重要途径。临床生物化学是医学检验学科重要的核心专业课，是实践与理论相结合的学科，其临床实习时数约占总实习时数的三分之一，实验教学在整个课程教学中占据不可替代的重要地位。
研究性实验是一种教学、科研、实践三结合的教学模式，以培养学生的创造能力和创新意识为着眼点，在教学过程中为学生提供类似于科学研究的场景，让学生通过收集信息并分析、利用，再经过自动探索、发现和体验，从而增强学生对实验学习的自觉性和积极性，培养学生独立学习和研究的能力，提高学生的综合素质和技能竞争力。研究性实验的选题可多种多样，比较灵活，这样不仅使学生学到新知识，同时也从整体上提高了实验教学的水平。研究性实验有利于淘汰那些陈旧、落后的实验方法，增加新颖、先进的实验，对实验内容进行不断地更新，使学生的学习能够跟上学科发展的步伐。学生在做这类比较先进和新颖的实验时，必须开动脑筋，独立思考，不能有依赖思想，因此对学生能起到比较好的促进作用，可以充分调动学生学习上的主观能动性，培养学生勇于探索的学习精神，提高学生的学习兴趣和创新能力[1-2]。
国家教育部在《关于进一步加强高等学校本科教学工作的若干意见》中指出：高等学校本科教学工作“要积极推动研究性教学，提高大学生的创新能力”，“要增加综合性与创新性实验”，“要引导大学生了解多种学术观点并开展讨论、追踪本学科领域最新进展，提高自主学习和独立研究的能力”[3]。现在国内临床生物化学实验教学的问题主要是实验内容多验证少创新，实验结果早在学生预料之中，学生对做实验兴趣不高，因此在实验过程中很少主动思考，只是按照实验指导照抄照做，学生中普遍存在重理论轻实验的错误思想，严重影响了学生的实验技能的提高和创新能力的培养。因此，在临床生物化学实验教学改革上应从直观性、验证性、巩固性实验向综合性、自主性、研究性等培养学生创新能力的实验上过渡，适当减少验证性实验内容，增加研究性实验教学内容。
2 研究性实验在临床生物化学教学中的实施
笔者从2006年3月至2008年6月，在医学检验专业临床生物化学课程中连续三年实施了研究性实验教学，现将实施情况总结如下。
2.1 实施目标 加强临床生物化学实验教学改革，提高实验教学质量，增强学生对实验学习的自觉性和积极性，培养学生独立学习和研究的能力，培养学生的创新精神和创新能力，全面提高学生综合素质。
2.2 年度实施安排 每年3~6月为教学实施时间，具体为3月：布置实验、选题、文献查阅及实验设计；4月：实验设计答辩及实验设计修改；5月：实验操作；6月：实验论文书写及答辩；每年7~11月为总结时间：实施包括问卷调查、分析讨论、教学总结和改善及为下年度实施做准备。
2.3 实施内容 实施的研究性实验主要由实验选题、文献查阅及实验设计、实验设计答辩、实验操作、实验论文书写及答辩等5个阶段组成。
2.3.1 实验选题 教师根据实验室条件、教研室科研条件、教学内容等布置研究性实验，向学生介绍这些研究性实验的基本情况，回答学生的问题。学生以3-6人为一个小组，根据自己的兴趣和实验条件自由选题。
2.3.2 文献查阅及实验设计 学生根据研究性实验的要求，结合拟选题目，查阅相关的文献，进行实验设计。文献查阅的过程是对学生获取、整理、分析和利用文献的培养和锻炼，是培养学生科研素质的有效方法和途径。研究方法路线设计主要是在教师的指导下，根据选题和实验室的条件，设计实验研究的方法和路线，按照研究生开题报告的形式填写实验设计书。
2.3.3 实验设计答辩 模拟研究生开题报告答辩的形式进行研究性实验设计的答辩，通过答辩，学生可以锻炼其语言组织能力和知识分析能力。教师对实验设计中的研究方法和路线进行严格的审查和科学的论证，保证研究方法和路线的科学性和可操作性，确保研究性实验的顺利进行。
2.3.4 实验操作 根据答辩通过或修改后通过的实验设计方法路线，学生在教师指导下独立自主的进行实验操作。在本阶段中，学生不但要进行材料的准备、试剂的配制，还要正确使用相关的仪器，对实验过程中出现的问题要正确分析，并及时进行实验总结。通过实验操作过程。学生可以加深理解课堂中学到的理论知识，增长见识，提高分析问题和处理问题的能力，同时通过研究性实验，可以将各课程联系起来，将学到的知识结合起来，使学生的综合素质得到较大的提高。
2.3.5 实验论文书写及答辩 研究性实验的特点决定了必须要有研究的结果，因此，实验论文的书写成为该教学模式的重要内容。总结实验结果、撰写科研论文，并进行论文答辩，可以培养学生分析实验现象，总结实验结果，撰写实验论文的能力。这对于学生的科研素质和创新精神的培养有着重要的作用的。
2.4 实施过程的关键问题
2.4.1 文献查阅及实验设计 由于大多数学生没有做过系统的科学研究，没有系统地查过文献，所以对文献的查阅方法、途径和实验设计所知甚少。因此，教师需向学生讲授文献查阅的方法、途径和技巧等。在实验设计中要特别注意实验设计方法和路线的可行性，要综合考虑实验室现有的仪器设备、实验动物、实验经费等各种因素。
2.4.2 实验论文书写及答辩 论文书写过程中，学生应对实验操作、实验原始记录、实验结果等逐层分析，展开充分论述。而为了答辩，学生在答辩前就要积极准备，仔细审查论文对基本观点的论证是否充分、有无疑点、错误、解释不清楚等。如果发现问题，就要继续收集与此有关的各种资料，做好修改和解说的准备。这种准备的过程本身就是积累、增长知识的过程。如有条件可以通过讲座的形式为学生讲解实验论文书写及答辩中的注意事项。
2.5 实施效果总结
2.5.1 建立了开放式、研究性的实验教学模式 学生实验不再是照书照做，而是带着研究课题进实验室，教师在实验课上不仅要传授知识，也在引导学生探索知识。研究性实验教学模式可以激发学生的科研兴趣，活跃学生的思维，开拓视野，促进学生对综合知识的运用，增强学生对实验学习的自觉性和积极性，达到培养学生独立研究的能力，从而提升实验教学的整体质量和水平。研究性实验教学模式还有利于培养良好的学风。通过研究性实验教学，学生不仅亲身体验了科研的艰辛和科学论文撰写的困难，更教会学生如何面对科研失败，如何在失败中求成功。
2.5.2 培养了学生科研综合素质
在传统的实验教学中，学生完成的是实验报告，而相当多的实验报告是将实验指导书重抄一遍。而在研究性实验教学中，学生是自己设计的实验方案，自己作的记录，并且根据实验的结果进行实验讨论，最后书写论文和答辩。增强了学生对实验学习的自觉性和积极性，培养了学生独立学习和研究的能力，提高了学生的综合素质和技能竞争力。并且还为医学检验专业本科生的毕业设计、毕业论文撰写、毕业论文答辩等奠定了基础。
2.5.3 促进了课程建设和教师的知识更新 通过提高实验教学质量，将实施情况总结分析，有利于改进教学方法、促进教学研究、进一步促进精品课程、网络课程等的建设。同时在研究性实验教学过程中，由于部分实验项目是学生设计的，对于教师来说可能也是新课题。老师在对学生遇到问题时进行互相讨论，共同探讨解决办法的同时也可以提高自身的知识水平，有利于教师的知识更新。
参 考 文 献
[1] 陈炳钢，方延平，袁晓梅.如何进行设计性研究性实验教学.中国教育研究与创新，2007，4（9）：16-17.
1资料与方法
1.1一般资料研究中资料来源于我院收治的单独服用肾上腺素和单独服用利福平进行治疗的临床患者病例,各抽取其中的15例作为研究对象,共30例,其中包括有男18例,女12例,年龄23-78岁,平均(47.4±13.8)岁。所有患者均符合临床诊断标准。
1.2方法抽取对以上所统计的研究对象的晨起静脉血,离心处理后分别展开生化检测,肾上腺素组检测项目包括:FMN、LD、Cr、UA、TG、TCH、HDL-C、DBIL,利福平检测项目包括:FMN、DBIL、TBIL、Cr、UA,统计检测结果。而后同正常参考值进行对比,计算干扰率。
2结果
2.1肾上腺素对检测结果的影响经统计得知,肾上腺素检测对FMN、LD的检测会产生显着的正相干扰,而对Cr、UA、TG、TCH、HDL-C、DBIL则会产生显着的负相干扰;且表现出随着肾上腺素浓度的增加,干扰率也随之不断变化,干扰效果越强,详见表1。
2.2利福平对检测结果的影响经统计得知,利福平会对FMN、DBIL、TBIL检测产生正相干扰,而对Cr、UA则是产生负相干扰。同样会随着利福平的浓度变化,干扰率也随之发生变化,具体表现出,利福平的应用会使FMN、DBIL、TBIL的测定结果增加,然却会使Cr、UA的测定结果降低。
3讨论
目前在临床上所应用的肾上腺素为一种应激反应类激素,能够对α和β肾上腺受体产生激动效果,同时能够产生明显的还原性特征,并且能够释放肾上腺髓。具有较强的心肌收缩效果,增加心肌耗氧量,导致患者的心率加快,并且可以实现扩血管以及支气管的效果,使舒张压降低,从而使支气管痉挛得以解除,解除皮肤、黏膜血管以及内脏小血管的收缩作用,临床应用广泛[2]。而利福平为一种临床常用的抗结核药物,研究证实,无论是在体内或者是在体外,利福平均会产生较强的杀结核杆菌的作用,该药物的作用机理为对结核杆菌RNA的形成产生有效的抑制,最终达到杀菌的效果[3]。
研究证实,临床药物的应用之所以会对生化检测产生影响,主要原因包括以下两种原因:①直接干扰。即临床药物或者是该药物的代谢产物会对生化检测产生直接的影响,这主要是由于,在检测过程中,药物或者是代谢产物对所应用的紫外线波长具有一定的吸光度,最终引起临床生化检测结果的不准确性[4]。②间接干扰。即临床药物产生药理作用,对一些检测物的质量产生了影响,譬如说肾上腺皮质激素药物会对脂肪、蛋白质以及糖代谢等产生影响,最终导致患者血尿素、血糖以及血脂发生明显升高,最终导致检测结果受到干扰[5]。
PBL学习能力实践能力团队意识临床生物化学检验是医学检验专业的核心课程，临床传统的生物化学检验教学以教材为中心，采取以授课为基础的学习（Lecture Based Learning，LBL）教育模式，使学生始终处于消极被动的地位，当学生面对具体的实际问题时，常感到无从下手，很难与书本上的知识相联系，这种传统的教学方式，忽略了学生的兴趣爱好能力差异及个性特征，不利于高素质检验专业人才的培养。PBL教学法较好地改变了这一教学状况。
一、PBL概念
PBL教学法是Problem-Based Learning的简称，是“基于问题式学习”或“问题导向学习”的自主学习模式，1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创了以问题为基础学习法（Problem Based Learning，PBL），1977年，PBL理论被称为信息加工学习法。学习者为有效获取知识，受到某种刺激后就会重组已经知道的信息，来获得新知识，然后能详细阐述他们所学到的新信息，例如把学到的新知识讲述给同龄人或组成小组共同讨论这些材料。
PBL不同于“传统”的教学方法，PBL鼓励参加者使用自我定向学习技能（把搜集和吸收相关信息来解决问题的能力作为重点）来分析一个给定的临床病例，制定在病例中关键的学习目标，然后收集认为与处理这些目标相关的信息。重要的是，这些过程都以小组的形式完成，这样使小组的每个成员的都参与到学习过程的每个阶段。
PBL的作用很大程度取决于参与者，PBL赋予了成人学习中很多关键性的需求，尤其是被赋予权力的感觉以及学习的“所有权”，成人学习者认为这些需求在他们自己的教育中具有重要的价值。但是在早期的研究中PBL的模糊的定义已经阻碍了衡量其作为临床上学习工具的“成功”定义。Barrows设计了一个分类试图确定“真正”意义的PBL，并且得出结论，在专业教育领域这个词应用到教学中，最好实现以下四个重要目标：（1）结构化的知识用于临床；（2）提高学生的临床诊断推理能力；（3）提高自我定向学习技能；（4）增强学生进一步学习的积极主动性。值得注意的是，PBL学习完全独立于解决问题。PBL的最“雅致”形式称为闭环PBL，在这种PBL学习中，分析的最初问题的过程中，这些学生能完成一整套学习任务，最后改善自己的推理能力。这被认为是一个高度激励的学习方法。PBL目前已成为国际上一种十分流行的教学方法，同时也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。
二、PBL与学习能力
近年来随着社会不断发展，医生面临着越来越多的伦理、社会、法律等问题，同时心理、社会、环境等因素对疾病的影响日渐显著，需要医生有良好的交流和沟通能力。因此，目前医学教育的重要任务应该是使学生毕业后能够适应不断变化的医疗服务环境，教学的目的在于教会学生如何学习和训练学生终身学习的能力。作为医学检验专业的毕业生，进入到医院岗位中，需要将基础医学、临床医学及检验医学综合为临床服务。不仅仅需要与医生沟通，了解病人的病情，以便于分析结果的可靠性，而且需要对专业知识的积累，社会不断进步，进入到工作岗位后仍然需要不断的补充专业知识和专业技能。进入工作岗位后的学习时间和学习精力已经不同于在学校期间，这就要求我们在学校期间要有学会如何高效率的学习，如何能动的学习，如何短时间内找到学习的关键之处。PBL教学法，通过给予每小组一个或两个临床常见病、多发病的病例，使其在规定时间内较好地完成病例的分析，使学生有提前进入临床工作岗位的意识，认真对待自己的病人，使学生有主人翁的感觉，利用学生进入工作岗位的热情和新鲜感，进一步激发学生主动学习的意识和紧迫感。因为PBL中有特定病例给学生分析，使学生在学习中有一定的针对性，锻炼了学生有重点的学习，并且对病例中相关的专业知识和非专业知识给予分析，使其对所学到的知识可以系统化，加强学生对既往知识的理解和吸收，使学生有一种成就感，进而激发进一步学习的主动性和欲望。由此可见，PBL不仅能使我们学到应该掌握的基本知识，而且也为我们毕业后进行终生学习奠定了扎实基础。
三、PBL与实践能力
在传统医学教学模式下，我们学生分别学习解剖、生理、生物化学、药理、病理等基础医学和内科、外科、妇科、儿科、传染病等临床各学科。尽管各学科自身具有完整和系统的知识体系，但各学科之间却缺乏有机的联系。PBL教学法以临床病例为线索，使我们在通过分析病例的过程中将各个学科有机的联合起来，充分体会到基础医学、临床医学在医学检验相关专业的学习中不是可有可无，也是至关重要的。对于经过PBL教学锻炼的我们来说，确实体会到了“实践是检验真理的唯一标准”这句话的真正意义。对于书本上检测的各项指标升高或降低的含义，已经背诵的很清楚，但是看到病例才发现，各种相同病因引起的不同病例都有可能出现相似临床指征，就要求我们要横向地跟基础医学的各个学科联系起来，查找病因，寻找机制，然后纵向联系内外科的临床症状，最后定位到检测的各项生化指标上，最终得到一个相对可靠的临床诊断结果。在这个确定诊断的过程中，即是不断进行理论学习，不断进行理论应用于实践的重复过程。在这个不断重复的过程中，PBL教学方法也使我们的实践能力得到了提高。刚刚接触到病例时，并不能提出一些具有挑战性的问题，缺少判断性思维，同学之间的争论也较少，不知道如何将理论应用于实践，总感觉饱读诗书，却无用武之地。但是，当依靠集体的智慧找到病例的一个小小的突破口后，感到医学知识是一个浩瀚的海洋，所学的知识根本无法应对病例这么一个巨大的海浪，很多知识都不懂，病例中用到的很多理论知识，远远超过我们所学到的，于是努力去弥补这些缺口，在这个过程中，也体会到了PBL的艰辛，但是从中也学到了传统学习方法中无法得到的知识和技能，也学到了PBL的一些规律，比如，分析、综合问题的能力以及应用所学知识解决实际问题的能力。由此可见，PBL指导了我们的实践思维，提高了我们的实践能力。
四、PBL与团队意识
当代大学生，虽然褪去了高中生稚嫩的外壳，有了自己独特的想法，虽然所经历的都是传统教学模式，但是每个人的知识结构、生活背景及个人性格等方面存在着明显差异，所以在PBL的教学过程中学生的沟通技巧和团队精神显得至关重要。我们的PBL教学中，先以小组为单位分析病例，然后在班级中讨论。在小组病例分析时，每个人有各自的任务，比如有人查阅生化指标的相关信息，有人查找临床表现的相关信息，有人查找病因机制的相关信息等，在小组讨论中，每个成员都有相同的发言权，都可以表达自己的观点，并且在有不同意见时，学会了用于接受正确的负面评价，并针对负面评价提出自己的依据和理由，并对他人所提供的信息表示感谢。在班级讨论病例过程中，团队意识表现地更为突出。老师让每个成员分担领导责任，使每个学生都更加关注这个团队，增强了我们的组织、管理能力，同时增强了我们的沟通交流能力。
五、小结
医学是实践性很强的学科，教育观念包含着培养学生的实践能力。在教育评价体系中，包含学校及专业活动对学生们应该取得成就的期望值，同时也包含毕业生是否真实地拥有开始工作或继续深造所必需的知识和技能。对于生物化学检验的学生来说，实验技能和理论的结合显得尤为重要，加上生物化学检验这门学科的数字性和记忆性都有一定的要求，使得我们学生感觉到学科的枯燥乏味。PBL教学法它与传统教学中强调以教师讲授为主不同，提倡以问题为基础的讨论式和启发式教学，使枯燥乏味的知识变成了学生想要不断尝试获取的知识，提高了学生主动学习的能动性。PBL教学法作为一种开放式的教学，有利于培养学生独立学习分析问题解决问题的能力，有利于理论联系实际灵活运用知识。PBL教学法提高了我们的学习兴趣、学习效率、自学能力等方面，PBL教学法加强了我们对书本理论知识与临床实践技能的结合，加强了我们对知识的掌握，PBL教学中小组讨论形式增强了我们的团队意识和语言表达能力，有利于提高我们的综合素质。总之，PBL教学涉及多方面的能力，为我们毕业后更好地适应工作岗位，更好地服务于社会奠定了坚实的基础。
参考文献：
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单元
细目
要点
一、蛋白质的化学
1.蛋白质的分子组成
（1）元素组成
（2）基本单位
2.蛋白质的分子结构
（1）肽键与肽链
（2）一级结构
（3）二级结构
（4）三级和四级结构概念
3.蛋白质的理化性质
（1）等电点
（2）沉淀
（3）变性
二、维生素
1.脂溶性维生素
脂溶性维生素的生理功能
2.水溶性维生素
水溶性维生素的生理功能
三、酶
1.概述
（1）概念
（2）酶促反应的特点
2.酶的结构与功能
（1）分子组成
（2）活性中心与必需基团
（3）酶原与酶原的激活
（4）同工酶
3.影响酶促反应速度的因素
（1）酶浓度
（2）底物浓度
（3）温度
（4）pH
（5）激活剂
（6）抑制剂
四、糖代谢
1.糖的分解代谢
（1）糖酵解的主要过程、医|学教育网整理关键酶和生理意义
（2）糖有氧氧化的基本过程、关键酶和生理意义
（3）磷酸戊糖途径的生理意义
2.糖原的合成与分解
（1）概念
（2）生理意义
3.糖异生
（1）概念
（2）反应途径的关键酶
（3）生理意义
4.血糖
（1）概念
（2）血糖的来源和去路
（3）血糖浓度的调节
（4）高血糖和低血糖
七、氨基酸代谢
1.蛋白质的营养作用
（1）蛋白质的生理功能
（2）营养必需氨基酸
（3）蛋白质的营养互补作用
2.氨基酸的一般代谢
（1）氨基酸的脱氨基作用
（2）氨的代谢
（3）α-酮酸的代谢
3.个别氨基酸的代谢
（1）氨基酸的脱羧基作用
（2）一碳单位的概念
（3）苯丙氨酸和酪氨酸代谢
八、核酸的结构、功能与核苷酸代谢
1.核酸的分子组成
（1）分类
（2）基本成分
（3）基本单位
2.DNA的结构与功能
（1）一级结构
（2）DNA双螺旋结构
（3）DNA的功能
3.RNA的结构与功能
（1）mRNA
（2）tRNA
（3）rRNA
4.核酸的理化性质
（1）核酸的紫外吸收
（2）DNA变性和复性
5.核苷酸的代谢
（1）嘌呤核苷酸的分解产物
（2）嘧啶核苷酸的分解产物
九、肝生物化学
1.生物转化作用
（1）概念
（2）反应类型
（3）生理意义
2.胆色素代谢
（1）胆色素的概念
（2）游离胆红素
（3）结合胆红素
1.提高临床药师专业素质
1.1加强药学基础理论学习,提高专业技能。临床药师的核心工作包括:提供药学信息和建议,提取患者的药物治疗史,监测处方质量,鉴别患者和治疗的危险因素,预防监测和报告药品不良反应,个体药品剂量的调整,咨询和教育患者,评价药品的使用等。这些都是责任性较强的专业,因此,药师要注意知识更新,掌握药理学、药物分析、药剂学、药物化学等药学知识,系统学习临床药学、临床药理学、药物动力学、临床药物治疗学等临床药学知识,了解学科发展的动态趋势,用理论指导实践,在实践中提高理论水平和专业技能。
1.2学习临床医学相关知识。临床药师知识面要广,应学习有关医学基础课程,如生理学、病理学、解剖学、检验学、诊断学、儿科学、外科学、内科学等医学知识,例如:参与脑血管药学实践的临床药师更要熟悉脑血管及相关器官的人体解剖学知识,熟悉脑血管各种疾病的病因,发病机制及临床表现、熟悉脑电图、颅脑多普勒、脑CT、核磁共振、临床检验的诊断意义,熟悉常用脑血管药物的药效学和药动学特点及用药注意事项。
2.发挥临床药师在住院患者全程个体化药物治疗中作的用
2.1患者入院,新入院病人通常会有入院前药物治疗史,详细了解其治疗史对制定住院治疗计划非常重要。临床药师是查询患者药物治疗史的最佳专业人员。这是因为临床药师在药物学方面的知识全面而丰富,对于药物的理化特征、常用方法、作用特点等情况非常熟悉。所以临床药师对新入院病人药疗处方的制定,提供专业帮助以及具有针对性的个体化建议。
2.2患者住院:在住院期间,定期回顾其药笺治疗方案应成为临床药师日常服务工作的一部分。其目的在于:确保药物处方安全。药疗过程中出现的一些情况包括不良反应,药物相互作用,以及药物禁忌,应及时提醒治疗组全体成员注意,对住院患者进行药疗咨询和教育也是临床药师的一项重要任务,这对于增进患者对持续治疗的重要性理解,以及出院后的依从性都有积极意义。尤其要针对那些药疗计划比较复杂或药疗计划发生变化的患者进行辅导,以便充分理解和配合执行治疗计划。
2.3患者出院:为了确保出院患者所需药学信息安全、有效和方便。临床药师在患者住院期间所进行的全部工作,其最终目的也是为患者出院提供准备。临床药师应将药学服务方案准确地刻录在病案和出院手册中,以保证其出院后药学服务的持续性,这一做法对于出院后无人照看的患者尤其重要。
3.临床药师深入临床实践的效果和意义
3.1预防和降低药品不良反应的发生,药物不良反应的发生机制受许多因素的影响,有时极为复杂,需要认真评估做出判断。要充分认识不良反应与用药之间存在的合理性,掌握病人确切的不良反应的临床过程以及病人的基础病理情况,由临床药师运用学科知识综合分析判断,评估因果关系以验证药物不良反应。不良反应监察的最终目的是为了保证人们用药安全、有效、经济、方便。药师协助临床对不良反应的以及一旦发生严重不良反应后及时妥善处置,争取降低不良反应发生率,减轻不良反应症状的严重程序。
我院为综合性三级甲等医疗机构，由1000张床位的新院区、800张床位的老院区、150张床位的眼科医院、300张床位的区域性医疗急救中心和有300张床位并实行二级标准收费、药房托管药品零利润销售的综合性分院组成。医院将临床药学室单独建科，现有2名主任药师和15名具有硕士学历的年轻药师承担全院5个院区临床药学工作。工作内容为原卫生部三级医院评审标准中要求药学部门开展的临床药师工作试点、临床药学服务、临床药物利用监测评价、处方点评和药品不良反应（ADR）监测报告等除了药品采购、保管和药房调配以外的药学服务工作。
2临床药学实践模式与探索
2.1药师培养专科化，临床实践专业化
临床药师在选定的内科范围中先对专科药物治疗进行专业知识学习，定向培养。主要包括每天由固定专科副高职称医师带教，参与查房、会诊和疑难病例讨论，针对专科常见病和多发病，重点学习掌握临床专科疾病诊疗指南及进展，结合典型病例进行药历书写，及时了解临床医护人员在药物治疗中存在的问题。通过医药专业人员互相学习交流，药师的专科临床用药知识与技能迅速成长。经1年的学习，除继续在该专科深入学习实践外，另对所负责各院区的与其专业相近的外科系统进行临床用药监测、评价和干预。例如：神经内科临床药师负责联系神经外科，负责处方点评监测网日常工作；呼吸内科临床药师负责联系胸外科、重症加强护理病房（ICU）、麻醉科等，并负责麻醉临床应用监测及处方专项点评工作；血液肿瘤内科临床药师负责联系骨科、微创外科，并负责抗癌药、糖皮质激素和血液蛋白类辅助治疗药物临床应用监测和专项处方点评；内分泌科临床药师负责联系心血管内科、老年病科、皮肤科、中医科、康复科，并负责全院ADR监测报告以及中药注射液等其他高风险药物临床应用监测和专项处方点评；消化科临床药师负责联系胃肠血管外科、肝胆外科，并负责抗菌药物监测网日常工作；肾内科临床药师负责联系泌尿外科并协助ADR监测报告工作。临床药师参与国家处方点评监测网、抗菌药物临床应用监测网工作，及时掌握全国及我院临床合理用药各项评价指标，实现医院合理用药评价的高标准。通过负责相关监测工作，工作领域由专科向专业扩展，工作范围由总院向分院扩展，并覆盖全院5个院区，实现了全院合理用药评价标准统一，药学服务从专科走向专业化，促进了医务人员合理用药意识的提高。
2.2临床药师日常工作量化管理
临床药师日常工作包括：（1）每周在病房与医护人员访谈、访视患者，并对所负责科室出入院患者进行用药安全教育和咨询服务。特别是重点慢性病患者出院后的药学追踪服务、门诊处方和住院处方点评、典型教学药历与专项处方点评、药品使用动态分析报告等工作，上述工作均规定了量化考核指标。（2）每周1次参与所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供药学服务的重点患者的情况。每周至少药学查房2次。对新入院患者针对用药风险和依从性进行合理用药知识宣教。（3）每周需主动与所负责科室的不同级别医护人员访谈不少于5人次，重点收集对药品供应、质量和疗效的意见与建议，针对性地提供药物信息咨询服务。（4）与医护人员讨论药物治疗方案，协助报告药品不良反应。（5）对使用化疗药物、胰岛素、中药注射液等高危药品和使用麻醉、遇光热不稳定、易变色变质的特殊药品以及每日联合用药品种＞5种的患者进行重点访视，积极干预不合理用药现象。（6）每月至少完成3篇针对专科疾病药物治疗的典型药历的书写，分析临床治疗过程，总结药物治疗效果，评价用药合理性，积累专科药物治疗经验。
2.3临床药学服务与参与医疗质量综合目标管理一体化
我院建立了医疗质量管理、医保控费和临床合理用药监测管理的联动机制，详细制定了合理用药监测内容、考核细则和不合理用药的干预流程。临床药学室作为医务处所属部门，重点评价不合理用药现象，重点监测药品的临床无指征用药、超说明书适应证用药、违反禁忌证用药、违反规定联合用药、无指征联合用药、重复用药、不适当使用小规格制剂增加患者费用、擅自改变给药途径和其他不合理用药等，并将不合理用药考核与医保控费指标相结合纳入医院综合目标管理。医院合理用药联合办公室为临床药师配备了临床药学管理系统（四川美康医药软件研究开发有限公司PASS.PHARMAs-sist），临床药师每天查房后利用电子病历质控系统查阅监测患者用药情况，并利用该系统对各自负责的临床科室进行处方点评。每周在科室业务学习时针对典型用药问题或病历进行交流讨论，提出干预措施，并由上级药师负责沟通和干预。科主任每月对临床药师监测发现的临床用药问题集中进行点评后通报全院。
2.4药物利用监测信息化，处方点评靶向化
医院临床合理用药软件针对医师处方或医嘱发生的潜在药物不良相互作用，以蓝、黄、红、黑灯给予不同级别的警示。医院临床药学管理系统实现了医院门诊处方和住院医嘱合理用药的程序化预判，对抗菌药物、国家基本药物的临床使用指标进行统计分析，对药品费用、消耗量等使用动态进行监测评价等。临床药师利用软件定期分析不合理处方的发生频率，进行处方、医嘱全样本监测和评价，对科室药物进行利用分析，对医院每个临床科室和医师个人的合理用药各项指标实现精细化管理。针对药占比＞40％、住院患者抗菌药物用药频度＞40、抗菌药物使用率＞60％以及Ⅰ类切口手术病历抗菌药物使用＞30％的科室进行重点检查，检查抗菌药物的选择是否合理规范、用药是否有病原学检查依据、医师处方是否超权限、用药指征是否明确、用药疗程是否合理等；另将药品销量动态超常预警系统发现的浮动率＞30％的药品以及销售金额排名前50位或排名出现异常变化的药品作为重点监测对象，重点监测临床使用适应证、用法用量是否超说明书用药等现象。发现问题时可以进一步按科室、医嘱、诊断和入出院日期等的检索功能，针对具体超常使用药品、问题频发科室和普遍发生的重点问题进行专项点评，提高处方点评的靶向性。
3临床药学工作成效
近5年来，我院每月诊疗人数超过13万，出院人数超过6千人次。临床药师除参与日常查房、会诊和咨询服务外，每月人均评价病历＞400份，通过与医护人员沟通交流、点评通报等形式干预不规范或不合理用药100多次，极大地促进了临床合理用药与用药安全。
3.1合理用药监测数据质量可靠，用药金额明显下降
我院为原卫生部抗菌药物临床应用监测网、处方点评监测网和国家合理用药监测网的首批成员单位，每月有大量的药品使用和临床病例资料需要提取、评价、整理和上报。同时需根据监测网反馈的各种用药监测信息，及时分析医院药物利用的宏观趋势，比较我院与全国同级同类医院用药情况，发现问题并及时制订干预方案。据国家合理用药监测办公室年度监测报告显示，2013年我院合理用药监测数据综合评定为优。据国家监测网反馈数据分析，与2012年相比，2013年我院药品使用总金额年增加19.1％，远低于本区（宁夏回族自治区）监测点医院水平，详见表1；2012年，我院药品使用总金额占本区监测点医院使用总金额的28.56％，2013年下降为24.46％，中西药均明显呈现下降趋势。
3.2抗菌药物专项治理成效初显
抗菌药物监测网处方监测数据显示：2013年我院门诊处方平均用药1.93种、门诊处方抗菌药物使用率为12.75％、抗菌药物的总金额占处方总金额为8.31％，就诊使用基本药物目录品种为31.38％；住院患者抗菌药物使用率为56.6％，抗菌药物使用强度由45下降到41。全院抗菌药物病历微生物标本送检率达30.2％；外科手术预防使用抗菌药物的比例也明显下降，尤以眼科医院最为明显，其围术期抗菌药物预防使用率从90％下降至10％以下。3.3ADR监测报告数量和质量提升我院规模扩张多院区结构形成早在2011年底，因此选取5年时间内医院ADR，对其上报质量及数量进行分析。结果显示，2013年上报ADR271份，较2012年增长33.58％；其中严重ADR报告13份，说明书未记载的新的、一般的ADR11份，报告数量较2012年同期增长38％，详见图1。
4讨论
在医疗卫生体制改革进程中，医药分家、药品零利润销售等呼声此起彼伏，临床药学发展尽管表面红红火火，但在各级医疗机构的现实地位和发展前景却不容乐观。在医院快速发展过程中，医院信息系统已基本涵盖了医院的整个业务流程，但业内人士也提出，加强医院信息系统的内涵建设已成为医院信息化建设的重点。与此同时，国内药学学者认为临床药学必须突出医药结合和临床实践这两个特点。临床工作者及相关管理部门都需要积极为临床药学工作创造合理氛围。因此，在有限的药学人力资源下，能充分利用信息技术做好临床药学工作，便成为医院药学人员参与医疗质量管理内涵建设的最佳选择。近年来，国家卫生行政部门先后在全国建立了抗菌药物临床应用监测网、合理用药监测网、处方点评监测网等强化医院临床合理用药的监测管理体系，也为医院临床药学工作拓展了新的发展空间。研究表明，国家抗菌药物监测网对各医院获取客观、科学的数据资料，促进全国医院合理使用抗菌药物具有重要作用；开展全国合理用药监测，共享系统的临床用药安全及药物相关医疗损害信息，可以宏观掌握合理用药的干预目标和力度。借助参与此番工作，不但提升临床药师对不合理用药实施干预并切实提高医疗机构的合理用药水平，让患者受益，且ADR监测报告可以发挥保障患者用药安全的作用。医院作为药品使用场所，临床药师开展ADR监测工作，具有天然优势且责无旁贷。《卫生部等级医院评审标准》规定三级医疗机构要实行临床药师制，配备至少5名专职临床药师开展临床药学工作。但目前国内临床药学工作模式和工作重点多有争议，也有学者提出为了确保药学服务实施的结果并保证其质量，制定一系列有效的标准是非常有必要的。我科根据医院特点制订临床药师评价考核办法和标准，使临床药师临床培养专科化，药学实践能力提升专业化。通过业务交流制度化和常态化、每周访谈医护人员定量化、访视患者重点化、点评不合理用药靶向化和ADR监测报告自觉化，快速提升了药师自身临床实践专业技能。临床药师除每周固定时间参与临床专科工作外，同时负责相关外科系统合理用药监测评价及不同的药学监测网工作，实现工作领域由临床专科向药物治疗专业扩展。事实证明，通过临床药师们的努力工作，医院临床合理用药取得了明显成效。
【关键词】 临床药学；药学监护
临床药学是一门研究药师提供病人保健从而使药物治疗、促进健康以及疾病预防最优化的保健学科。临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的治疗学知识、经验以及对确保病人最佳预后这个目的的判断力，同时融合了一些监护的成分，是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。作为一门学科，临床药学同样具有促进与发展卫生事业，提高生活质量相关的新知识的责任。它起源于20世纪60年代，在发达国家（以美国为例）45%的国家设有临床药师职位，而且多由具有药学博士学位的药师担任。我国临床药学工作起步虽不晚，但一直发展缓慢，对比一些临床药学发展较为成熟的国家，我们应明确我国临床药学进一步发展所需要的条件和环境，制定出适应我国临床药学工作迅速发展的方案。临床药学主要通过药师进人临床，运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在技术含量较低的事务性工作上。随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化，广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声日益增高，如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务，是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究，利用医院丰富的临床数据, 运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法，分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响，在相同疗效的情况下，选择最经济的给药方案，优化卫生资源的利用，推荐各种疾病药物治疗的最佳方案，为促进合理经济用药做出贡献。
美国临床药学经过多年的发展，药学服务深入人心，工作水平也达到很高水准，临床药师在临床用药中的决策指导地位，已得到了充分肯定。 美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师，直接参与临床用药，参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论，发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护，不但发挥了良好的医疗效果，也使患者在病房的花费大大降低。美国哈佛大学的一项研究证明，药师参与的治疗小组可以减少三分之二的不良反应和患者近三分之一的费用。
我国卫生行政管理部门要求三级甲等以上医院必须开展临床药学，且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定，然而无论是治疗药物监测、药品不良反应监测或药学情报工作的开展还都十分不完全。
国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出，未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作，并将逐步建立起临床药师制度在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中，“以药养医”的现象将会渐渐被消除在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等医药分业措施的影响下，医院药剂科求生存、求发展, 就必须摆脱传统的辅助科室局面, 向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展，就必须努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。
卫生部科教司下发的《医院药师规范化培训大纲》是对医院药师继续教育的规范化文件，为进一步培训参与临床药学工作的药师指明了方向。医院可结合各自的实际情况定期安排从事临床药学工作的药师学习必要的临床医学知识，并建立相应的临床药师专业知识考核制度。同时让适当人选在科室轮转，参与管理患者、了解患者的实际需要，做到个体化合理用药， 处理医嘱和药物治疗，加强与医师的联系，增进医、药、护人员间的沟通交流，在理论和实践上提高医院药师的药学服务水平。对于住院患者，还应建立患者药历。药历是与病历并行的有关病程记录，反映了患者治疗过程中药物治疗全部信息的文件。
随着我国医疗体制改革的进一步深化和国际化的发展，医院临床药学服务已成为医疗机构和患者共同的要求，更是医院药学工作的重要任务。通过学习和借鉴国外临床药学发展经验，我们应明确我国临床药师工作中的责任、权利和义务，完善临床药师的培养教育模式，培养符合临床药学实际需要的临床药师。大力开展临床药学工作是我国医院药学工作的当务之急。
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关键词: 临床药师;药学服务;合理用药
中图分类号:R192.8文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0159-02
临床药师的基本职能是“参与临床药物治疗,研究与实践药品的合理使用,提高临床药物治疗水平,与临床医生共同对患者的药物治疗负责,保证患者不受与用药有关的伤害,提高医疗质量,提升患者的生活质量”。笔者从事临床药学工作10余年,本文就药剂师的业务职责和如何开展药学服务工作的实践体会总结如下。
1 临床药师业务职责
1.1 药物相关信息的收集整理与咨询
药物的合理使用必须建立在及时掌握大量最新药物信息的基础上,临床药师应及时搜集有关药物治疗方面的资料,供临床参考。
1.2 给药方案的设计与调整
根据患者的个体差异,采用个体化给药方案能够最大限度地发挥药物的治疗作用。个体化给药需要结合患者的生理、病理特点设计给药方案,并随时根据病情变化加以调整。
1.3 药物相互作用的研究和应用
同时或先后使用两种或两种以上药物时,由于药物之间的相互影响或干扰,改变了药物原有的理化性质、体内代谢过程和组织对药物的敏感性,从而改变了药物的药理作用或产生毒副反应。对药物相互作用的研究是临床药师与医护人员共同合作的重要课题。
1.4 药品不良反应(ADR)的监测和研究
ADR监测和报告对提高药物治疗水平、减轻患者痛苦、缩短住院时间、节省医疗卫生资源与经费均具有重要意义。同时,研究和防治药源性疾病,也是临床药师的重要工作之一。
1.5 临床药物利用评审
临床药师深入临床治疗第一线,熟悉常用药物的合理使用知识,充分利用第一手资料进行以医院为单位的药物利用评审和研究,整理合理用药资料和信息,为医药管理部门政策的制定提供科学的依据。
2 临床药学服务实践
2.1 处方手册的编撰
为配合临床合理用药,准确提供本院所用药品相关信息,临床药师应查询、收集本院所用各种药品的信息资料,分类、整理出各科室常用药品信息,并简要介绍各种药物的常规用法用量,编撰成便于携带的处方手册,分发给本院各级医生及主管护师,以方便他们及时查询所用药品信息和正确执行医嘱。
2.2 治疗药物监测(TDM)
临床药师使用HPLC法,针对抗癫痫药、部分毒性药物、部分抗感染药开展TDM 工作,根据监测结果给患者设计个体化治疗方案。如本院急诊科接诊一名过量服用氯氮平的患者,经TDM 检查,其血清中氯氮平含量达到中毒浓度。为抢救患者,临床药师建议医生对其进行血液透析;经透析治疗后患者很快脱离危险。
2.3 建立临床合理用药调查制度
为调查本院临床科室合理用药状况,临床药师应坚持对全院临床科室用药情况进行调查,每周抽查一个科室。针对抽查的结果,对用药情况进行分析评价,及时向医院药品监督管理处上报,并将分析结果反馈给临床科室。
2.4 鉴别药物配伍问题
临床药师积极配合临床科室调查研究药物配伍问题。收集不良反应,编辑、整理全院的药品不良反应资料,及时上报药品监督管理局不良反应监测中心,给临床提供药学情报服务,促进临床用药合理化。
2.5 ADR监测与上报
药剂科临床药师应将ADR发生情况及时收集整理并上报,同时在医院药讯上进行介绍,告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR。通过对上报的ADR报告资料进行分析,总结出当前医院所用药品的ADR发生情况,特别是近期启用的新药,促进本院合理用药工作。
2.6 建立临床药师下临床制度
为配合临床合理用药和提高临床药师业务素质,药剂科应坚持派遣临床药师深入临床,陪同临床医生查房并参与病例讨论。临床药师在查房过程中,如果发现存在用药不当问题,及时向医生指出,促其更正。临床医生发现患者用药后出现ADR,咨询临床药师,临床药师查阅有关资料后,及时提出解决办法。如本院一患者,定期使用帕米膦酸钠注射液,以往每次用药后均出现发热症状。经临床药师查证发现,使用帕米膦酸钠会诱发低血钙,而低血钙会促使患者体温升高。临床药师告知医生这一情况,并建议在给患者使用帕米膦酸钠期间口服补充钙剂,医生接受建议并执行。此后患者在使用帕米膦酸钠期间再未出现发热症状。
2.7 做好信息传递工作
作为药学技术人员,承接医院药剂科与临床科室之间的药品信息交流,必须及时掌握最新的医药学动态和相关国家政策。药剂科应定期编辑医院药讯,除转发近期国家有关部门的法律法规外,还可以介绍国内外医药学最新动态及新药信息,并针对本院近期的用药状况及ADR发生情况分别加以通报和评价,对医院重点监控的药品向临床科室发出警示。
3 药学服务工作的体会
3.1 临床药师与医生互相学习
目前我国的药学院校学生仍以学习化学知识为主,主要掌握药物的理化性质,兼顾药理作用;临床医生主要掌握各种疾病的临床症状,鉴别诊断及药物的临床应用,对药物本身的理化性质了解较少。这就需要临床药师及时发现问题,避免不合理用药的发生。临床医生会在医疗过程中不断充实和接受新的医药学知识与技能,了解药物的新用途,临床药师通过直接参与临床工作,向临床医生学习,能够学到不少新的用药知识。如大环内酯类药物在药学专业的教科书中作为抗感染药物加以介绍,而在临床应用中,还可作为免疫调节剂,也用于治疗糖尿病患者胃轻瘫、腹部手术后的肠麻痹及逆转癌细胞耐药等。
3.2 临床药师与患者之间的沟通
临床药师在查房过程中,通过与患者之间的沟通,了解病情,解答其对治疗的疑问,消除患者对疾病的顾虑,巩固患者对所用药物的依从性,及时发现患者用药后出现的ADR;在与患者的交流中认识疾病的症状表现,了解药物治疗产生的效果,比较不同药物之间的差异,结合临床用药经验,配合临床医生进行合理用药。
3.3 临床药师之间的交流
本院多位临床药师分别在不同的临床科室进行药学服务工作,面对的患者类型有所不同,疾病的症状表现也不一样,所了解的临床医学知识也有区别。临床药师之间通过在一起互相交流,讨论各自发现的疾病类型、症状表现、治疗措施和用药情况等问题,有助于建立良好的协作关系,互相学习,共同进步,更好地为临床提供药学服务。
4 结语
临床药学是一门跨学科的专业,临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才,不仅需要具备丰富的药学知识,还要掌握大量临床医学知识,以及与医生和患者沟通的技巧。临床药师在参与临床、学习、应用临床治疗知识的同时,更应注重自身医学修养的培养和提高,特别是基础、临床医学知识的学习,如病理生理学、病理学、解剖学、诊断学基础、内科学、外科学、流行病学等,以及临床药学知识的学习,如生物药剂学、临床药理学、药物治疗学、药动学、体内药物监测与分析、药物经济学等。临床药师通过这些课程的学习,了解疾病的发展转归,掌握药物使用后产生的有利及不利的药理作用,针对临床治疗出现的问题,积极参与病例讨论,及时提出解决方法,才能更有效地促进临床合理用药。
参考文献:
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