时间：2023-10-16 16:07:44
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第二条 用人单位和参保人在参加基本医疗保险的同时，都应参加大病医疗救助保险，并与医疗保险经办机构签订协议。
第三条 大病医疗救助保险费由用人单位和参保人按每人每年50元的标准共同交纳，每年1月份由用人单位将单位部分和负责代扣的个人部分，一次性向医疗保险经办机构缴纳。用人单位资金来源渠道按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条规定办理。
第四条 参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至十二万元以下的医疗费用。由大病医疗救助保险支付90％，参保人个人负担10％。
第五条 参保人医疗费用超出本年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额后。定点医疗机构应立即通知医疗保险经办机构和患者本人，后继医疗费用由用人单位或参保人先行垫付，同时由用人单位或其亲属提出使用大病医疗救助基金的申请，批准后的后续费用由用人单位向医疗保险经办机构结算。
第六条 大病医疗救助保险业务由医疗保险经办机构直接办理或委托商业保险公司办理。
第七条 医疗保险经办机构负责大病医疗救助保险费的筹集、支付及其他管理工作。
第八条 医疗保险经办机构应将大病医疗救助保险费纳入财政专户管理，并建立、健全大病医疗救助保险费财务会计制度，并接受财政和审计部门的监督。
第九条 大病医疗救助保险的支付范围、结算办法和医疗管理应按照国家的有关规定执行。
第十条 本办法实施后，医疗保险经办机构可根据运行状况，对本办法作相应调整，报市人民政府审批。
第二条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第三条 基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准要与基本医疗保险水平相适应，保障参保人基本的生活服务设施需求，有利于促进定点医疗机构规范医疗服务管理。
第四条 基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要指住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不予支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
第五条 基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费；
（二）取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食遇（含营养餐、药膳）；
（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（六）各种一次性用品。
第六条 基本医疗保险住院床位费用标准按照物价部门批准的《江西省医疗收费标准》执行，低于规定标准的部分，按实结算；高于规定标准以上部分的，由个人自付。转外地住院的床位费用，按本市三级医疗机构的标准执行。
第七条 定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须将参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属的同意，超出标准的费用由参保人自付。
第八条 定点医疗机构应按江西省卫生厅规定的病房每床单元设施标准，为参保人提供基本的服务（如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服）。
第二条 南昌市城镇职工基本医疗保险参保人个人帐户实行IC卡管理。IC卡统一由医疗保险经办机构制发。IC卡制作的工本费由用人单位或参保人个人负担。
第三条 IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。
第四条 个人帐户资金的构成：
（一）参保人个人缴纳2％的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，将其中的30％按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户：
1、35岁以下的，按其缴费工资的0.7％划入；
2、35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8％划入；
3、45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9％划入；
4、退休人员按其基本养老金的3.2％划入。
（三）从单位缴纳的公务员医疗补助资金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。
（四）个人帐户积累金在银行的利息。
第五条 个人帐户资金的录入：
（一）医疗保险经办机构为参保人建立个人缴费台帐及个人帐户资金划转记录台帐。
（二）医疗保险经办机构应逐月审定参保人个人帐户划转记录情况，并按时足额划入个人帐户。
（三）个人帐户由用人单位和医疗保险经办机构定期核对。
第六条 参保人个人帐户的使用范围：
（一）在定点医疗机构门诊的基本医疗费用（不含应由统筹基金支付特殊病种门诊的医疗费用）；
（二）定点零售药店购药的费用；
（三）其它应由个人负担的基本医疗费用。
第七条 用人单位和参保人未按规定缴足基本医疗保险费的，不划入个人帐户，并且不享受基本医疗保险的待遇。
第八条 医疗保险经办机构为参保人设置个人帐户，发放IC卡，并建立个人帐户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人IC卡的领取和发放。定点医疗机构定点零售药店配备刷卡机，并负责个人帐户的结算和记录。
第九条 参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。
第十条 医疗保险经办机构对个人帐户实行统一管理，并定期或不定期检查个人帐户的有关情况。用人单位、参保人、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。
第十一条 参保人个人帐户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。
第十二条 参保人到法定退休年龄经批准退休的，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理参保人身份变更手续，并为其一次性缴纳风险储备金。从参保人身份变更的下月起，参保人不再缴纳基本医疗保险费，并可继续享受基本医疗保险待遇。
第十三条 常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人帐户的资金按月发放给本人。
第十四条 参保人在本市范围内的工作异动，若调入单位已参保的，必须办理异动手续，其IC卡和个人帐户继续使用；若调入单位没有参保的，个人帐户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人在本市范围外的工作异动，若调入单位已参保的，其个人帐户资金按规定转往调入地区的医疗保险经办机构，并由医疗保险经办机构收回IC卡；若调入单位没有参保的，其个人帐户资金余额一次性发放给本人，并由医疗保险经办机构收回IC卡。
第十五条 参保人与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，由原参保单位办理异动手续，其个人帐户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。
第十六条 参保人死亡后，个人帐户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人帐户，并由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡。
第十七条 参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。
第十八条 参保人有权查询本人个人帐户的资金情况，对个人帐户资金筹集、使用和管理实施监督。医疗保险经办机构和用人单位对参保人个人帐户资金余额一年核对一次，并由用单位向参保人公布。
第十九条 IC卡的记录权属本市医疗保险经办机构。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理，并依法追究其法律责任。
第二十条 参保人的年龄确定，以上年12月31日为计算年度，每年的年初进行一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人帐户基金,在每月5日前报送上月医疗费用、购药费用凭证到医疗保险经办机构审核后办理拨付手续。
第二十二条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和医疗保险经办机构提供个人帐户资金使用情况汇总表，以及时掌握个人帐户资金情况。
一、基本原则
统一城镇医疗保险和职工生育保险政策、标准，合理均衡保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强城镇医疗保险和职工生育保险基金(以下简称基金)的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办业务服务能力，方便参保人员就医。
二、统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险。
三、统筹内容
(一)建立风险调剂金制度城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金的形式。在对基金实行分级管理的基础上，分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险市级风险调剂金。
1.调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县(市、区)基金中提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)、职工生育保险费和城镇职工大额医疗费补充保险费的10%确定。提取比例可由市人力资源和社会保障局商市财政局根据调剂金运行情况适时调整。
2.调剂金的使用。市直和各县(市、区)要按照规定范围使用基金。市级调剂金在市直及各县(市、区)当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县(市、区)各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补贴。
3.调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。
4.完善市、县两级基金风险共担机制。各县(市、区)政府要进一步增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。
(二)统一政策、标准城镇职工基本医疗保险和职工生育保险缴费基数、缴费比例，城镇居民基本医疗保险个人缴费及财政补助标准，医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，城镇职工医疗保险个人账户划入比例，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理，城镇职工大额医疗费补充保险管理，重症慢性病管理等统一执行市规定。
1.城镇职工基本医疗保险
统一按照《市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
职工参保后应连续缴纳基本医疗保险费，参保职工个人达到法定退休年龄时，累计缴费(含视同缴费年限)男职工满30年、女职工满25年(国家或省、市有新规定的按照新规定执行)的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，应缴费至规定缴费年限。参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度之日起连续缴费的，其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限。
灵活就业人员统一按照《市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》的规定参加城镇职工基本医疗保险。
2.城镇居民医疗保险
统一按照《市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》执行。
3.职工生育保险
统一按照《市职工生育保险实施细则》执行。
4.城镇职工大额医疗费补充保险统一按照《市城镇职工大额医疗费补充保险试行办法》执行。
财政全供单位的职工医疗保险费和生育保险费单位缴费部分，由同级财政按照规定的缴费标准列入预算，按时拨付到用人单位，由用人单位按规定向医保经办机构缴纳。
(三)统一经办模式
城镇医疗保险和职工生育保险经办业务流程、就医管理、异地转诊及费用结算、重症慢性病管理、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、流动人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等统一执行市相关规定。
城镇医疗保险和职工生育保险实行市级统筹后，参保人员可按照规定在统筹区内选择市直或各县(市、区)认定的定点药店、定点医疗机构刷卡购药、就医治疗，执行统筹区内政策标准。
(四)统一信息系统
按照“金保工程”的规划，使用全市统一的应用软件，建立统一的城镇医疗保险和职工生育保险信息管理系统，完善覆盖医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。
(五)实行分级管理
实行市级统筹后，市人力资源和社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和职工生育保险相关政策，对政策规定执行情况进行监督、检查；各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和职工生育保险具体经办工作。
四、工作要求
开展城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系建设的重要措施。各级、各部门要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性和必要性，建立与城镇医疗保险和职工生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制，充实完善经办机构和人员编制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金，确保城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹工作的顺利完成。
五、其他
(一)本办法相关配套措施由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
关键词:农民工;大病医疗保险;主要问题
党的十七大报告明确提出:“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局,必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出,争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人,并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划,但这些规定过于原则性,对在实践中可能出现的问题均未细化,尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题:
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题,对此,各地的政策也不尽相同。如,上海市外来从业人员综合保险政策实施后,要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险,而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工,应按照原有的方式继续参加医疗保险,不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定:“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的,继续按原办法执行,也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言,城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同,为降低用人成本,很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险,其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户,而且以前的缴费年限也不再计算,这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担,但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益,维护医疗保险关系的稳定性,劳动与社会保障部应出台相关的政策,明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题,各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定,做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制,只要他们愿意加入,新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为,一方面,允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平,另一方面,在现有条件下,了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难,很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险,以防止参保人的逆向选择,避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析,现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低,保障水平有限,而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以,即便允许农民工两地参保,也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外,农民工大多属于青壮年群体,相对于老人和儿童而言,发生疾病的概率较低,如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外,必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡,加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求,而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此,在现阶段,各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样,既可提高农民工的医疗保障水平,又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看,随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高,应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保,规定他们只能选择参加一地的医疗保险,即参加了新型农村合作医疗保险,就不能参加农民工大病医疗保险;反之,参加了农民工大病医疗保险,就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前,农民工的构成较为复杂,大致可分为三类:第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同,稳定就业的农民工;第二类是农闲时外出务工,农忙时回乡耕种的季节性农民工;第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲,第一类农民工除不具有城市户籍以外,与城镇居民不存在本质区别,应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系;第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题;而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此,《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定:有条件的地方,可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准,特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准,致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异,并呈现出如下三种不同的模式:
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外,而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表,2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定,包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险,而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位,由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方,既建立起了城镇职工基本医疗保险制度,又建立起了农民工的大病医疗保险制度,农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准,但差异较大。如,《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定:“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的,应当参加农民工医疗保险,用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的,应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式,参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出,划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准,具体而言,农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工,就应该参加农民工医疗保险,农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工,就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同,《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定:“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的,可按本办法选择参加农民工医疗保险,用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的,应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异,农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响,为避免各地在此问题上的差异,有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。
第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：
（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；
（二）家庭（个人）自愿参保；
（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；
（四）建立统筹基金，不建个人账户；
（五）保住院和门诊特定项目治疗；
（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；
第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。
第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。
市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。
县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。
第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。
第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。
第二章参保登记和缴费申报
第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；
（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。
（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。
第十条参保登记
（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。
（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。
（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。
（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。
（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。
第十一条基本医疗保险费缴纳
（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。
（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。
（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。
第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三章基金筹集
第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：
（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费
（二）各级政府补助资金
（三）医保基金利息收入
（四）法律、法规规定的其他收入
第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。
第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。
（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。
（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。
第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
第四章基本医疗保险待遇
第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。
第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。
（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。
第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。
（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。
（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。
第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。
第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。
中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。
第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（三）交通事故、医疗事故等就医的；
（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；
（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；
（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。
第五章基本医疗费用的结算
第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。
第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。
上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第六章基本医疗保险的管理与监督
第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。
第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。
第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
【关键词】 城镇居民; 基本医疗保险; 会计制度
为建立覆盖城镇全体非从业居民的医疗保障体系,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出了2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面铺开的试点目标。为贯彻落实国务院文件精神,各地纷纷结合实际制定了《城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》,并先后开展试点。在试点过程中,一些问题逐步显现,其中一个重要问题就是没有配套的统一、独立、规范的城镇居民基本医疗保险基金会计制度,导致居民医保试点会计核算工作缺乏理论和制度依据,给账务处理、数据汇总、报表制作和报送等工作带来极大不便。虽然《财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行,参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见,但由于没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地 参考 ,各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样,导致会计科目、核算内容、报表格式、报表内容的计量口径不统一,上报的数据容易出现偏差和错误。笔者认为,在财务管理工作方面,城镇居民基本医疗保险基金可参照《社会保险基金财务制度》执行,但在会计核算工作方面,由于在参保范围、缴费办法、医疗待遇等制度设计中存在较大差异,城镇居民基本医疗保险基金不能参照城镇职工基本医疗保险基金会计制度进行。
一、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的主要差异
(一)参保范围不同
城镇职工基本医疗保险制度规定城镇所有用人单位和职工都要参加,具有强制性。而城镇居民基本医疗保险制度规定中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业居民可自愿参加,无强制性。
(二)筹资方式和水平不同
城镇职工基本医疗保险基金主要由用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费构成,缴费率根据当地职工平均工资的一定比例确定,个人缴费部分由用人单位代扣后与单位缴费部分一起划转到职工基本医疗保险基金财政专户或收入户。城镇居民基本医疗保险基金筹集对象为各级财政和居民个人,中央、省、市、县各级财政根据规定将应承担的财政补助金划拨到居民基本医疗保险基金财政专户,参保居民在规定时间内将保费上缴到居民基本医疗保险基金财政专户或收入户。另外,居民个人缴费标准较低,如:2008年,绵阳市18周岁以上普通居民年缴费标准为190元,大约相当于职工缴纳的基本医疗保险费的十分之一。
(三)医疗待遇不同
职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,既保门诊又保住院。统筹基金和个人账户划定了各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。一般来说,普通门诊支出由个人账户支付。住院和大病门诊大部分由统筹基金支付,个人自付比例较低,如:除去“三特”和自费项目,绵阳市2008年住院费在职职工自付比例为20%,退休职工自付比例为10%,并不分 医院 等级;统筹基金最高支付限额达18万元。居民基本医疗保险基金重点用于保障住院和门诊大病,没有建立个人账户,居民缴费和各级财政补助全额归入统筹基金。住院和门诊大病自付比例明显高于职工医疗保险,并根据医院级别不同,居民个人自付比例也不同。如:2008年绵阳市居民医疗保险制度规定,除去“三特”和自费项目,三级医院居民自付比例为50%,二级医院自付比例为55%,一级医院自付比例为60%,社区卫生服务机构自付比例为65%,社保最高支付限额仅3万元,大大低于职工医疗保险。
(四)参保组织单位和组织程序不同
职工医疗保险参保组织单位是用人单位,由于是强制参保,用人单位必须提前将单位人员变动情况及时上报社保经办机构,并统一上缴医疗保险费,社保经办机构根据单位和个人缴费建立参保数据库,核定医疗保险待遇。职工报销医药费,可由单位统一办理,也可自己到社保经办机构办理。居民基本医疗保险参保组织单位是社区居委会、学校,由于参保居民中有低保、三无和重残人员,居民参保还涉及到民政、公安等部门。自愿参保的居民要到居委会领取缴费通知单后到银行缴费,再将交费单上交居委会备案,由居委会报社保经办机构。学生参保由学校向学生代收医疗保险费后统一上缴,并将交费情况上报社保经办机构。社保经办机构根据居委会和学校报送的缴费单和明细确认居民参保资格。居民报销医药费,需将发生的医药费票据交送居委会或学校初审,由居委会和学校统一报送社保经办机构办理。
如上所述,职工医疗保险制度和居民医疗保险制度在参保范围、医疗待遇等方面存在的差异必然导致相关部门对两者的核算对象有不同的要求,也必然导致居民医疗保险基金和职工医疗保险基金的会计核算方法不一致。事实上,各地在居民医保试点工作中并没有完全参照城镇职工基本医疗保险基金会计制度核算。以绵阳市为例,为了配合居民医保试点的顺利进行,绵阳市劳动和社会保障局制定了居民医疗保险基金会计科目、核算内容、会计报表种类和格式,虽没有形成制度性文件,但各区、县基本照此实行。
二、绵阳市居民基本医疗保险基金会计制度
(一)会计科目表
1.资产类:(1)现金;(2)支出户存款;(3)财政专户存款;(4)暂付款。
2.负债类:(1)临时借款;(2)暂收款。
3.基金类:基金。
4.收入类:(1)基本医疗保险费收入:个人缴费,中央财政补助,省级财政补助,市及市以下各级财政补助;(2)利息收入;(3)财政补贴收入;(4)其他收入;(5)上级补助收入。
5.支出类:(1)基本医疗保险待遇支出:住院支出,门诊大病,门诊统筹;(2)其他支出;(3)补助下级支出;(4)上解上级支出。
(二)会计报表种类和格式
1.报表种类(见表1)
2.报表格式(见表2、表3、表4)
三、绵阳市城镇居民医疗保险基金财务核算制度的不足
(一)会计科目体系设置不完善
参考职工医疗保险基金会计制度可知,完整的会计科目设置体系应包括会计科目编号、科目名称和使用说明。而绵阳市居民医疗保险基金财务核算制度只有会计科目,既无会计科目编号,也无会计科目使用说明。没有会计科目编号,则无法实现会计电算化,降低了财务工作效率;没有会计科目的使用说明,由于财务人员理解上的差异,会出现会计科目的核算内容、指标口径不统一的问题,导致会计科目核算内容和使用方法混乱,从而影响会计信息的真实性和准确性。另一方面,会计科目数量设置不足,如资产类科目未设置“收入户存款”和“债券投资”,基金类科目未设置二级科目“风险调剂金”,收入类科目未设置“下级上解收入”,支出类科目未设置“补助下级支出”、“基本医疗保险待遇支出—其他待遇支出”,而这些科目在会计实务操作中是经常使用的,在会计报表中也有编报要求。这些重要会计科目的缺失,将导致会计科目的使用缺乏依据,随意性太强,不利于规范财务操作流程。
(二) 会计 报表的种类和格式不规范
首先,月表的种类不完整。从职工医疗保险基金会计报表和格式中可以看出,一套完整的医疗保险基金报表体系包括月报、季报和年报,而月报、季报和年报均包括资产负债表和基金收支表,资产负债表和基金收支表的数据之间有勾稽对应关系。分析绵阳市居民医疗保险基金月报可知,居民医疗保险基金的月报只能算是一份统计报表,既不能反映基金资产配置情况,也不能全部反映当期基金收、支和结余情况。也就是说,居民医疗保险基金的月报不完整,不利于报表使用者了解居民基本医疗保险基金当月收支、管理、运行和结余情况,从而不利于改进居民医保政策。
其次,报表反映的内容不全面。其中月报中收入类只反映了各级财政补助收入,没有反映利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入;支出类科目只反映了当月总支出,不能反映基本医疗保险待遇支出、上解上级支出、补助下级支出、其他支出等;年报中的资产负责表中资产类未设“收入户存款”和“债券投资”项目。在会计实务中,这些缺省的项目是存在并经常使用的。报表中这些项目的缺失不仅导致报表不能全面、真实地反映收入、支出和资产状况,而且将导致日常账务处理和会计报表制作严重脱节,既不便于经办机构汇总上报数据,也可能误导报表使用者作出错误的判断。
最后,基金收支表的格式不规范。分析月报和年报中的城镇居民基本医疗保险基金收支表,可发现其收入、支出的项目设置虽完整,格式设置却不规范,填列方法也不明确。 参考 城镇职工基本医疗保险基金收支表可知,每个收入和支出项目反映的金额包括当期发生额和当期累计额,格式设置了“项目”、“本月数”和“本年累计数”三栏内容。而城镇居民基本医疗保险基金收支表却只设置了“项目”、“金额”两栏内容,并且其“金额”栏既未明确是填当期发生额,还是填当期累计额。在实际操作中,为与当期的资产负债表相对应,笔者填的是当期累计额,这就必然导致基金收支表不能反映当期发生额,不便于报表使用者全面、及时地了解基金当期运行情况。
四、建立城镇居民基本医疗保险基金会计制度
为更好地促进城镇居民基本医疗保险制度的全面推行,规范和加强城镇居民基本医疗保险基金的会计核算,维护保险对象的合法权益,笔者认为:应根据《中华人民共和国会计法》、国家有关社会保险基金管理 法律 、法规和《社会保险基金财务制度》,参照职工基本医疗保险基金会计制度,建立城镇居民基本医疗保险基金会计制度。
为确保制度的权威性,城镇居民基本医疗保险基金会计制度应由财政部制定。为实现制度的统一性,制度应规范居民基本医疗保险基金会计科目的编号和名称,规范会计科目核算的内容和程序,明确会计报表基本种类和格式,明确会计报表的填列内容、要求和编制说明。
针对由于 经济 水平不同而存在的各地城镇居民基本医疗保险制度的政策性差异,可允许各地制定居民基本医疗保险基金会计制度补充规定,补充规定可在财政部制定的基本科目、报表种类和格式的基础上,增设会计科目和会计报表。这样既实现了城镇居民基本医疗保险制度的全国统一性,又体现了各地结合实际推进医疗制度改革的灵活机动性,将对城镇居民基本医疗保险制度在全国的开展起到强有力的推动作用。
【参考 文献 】
[1] 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[s].
[2] 财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[s].
[3] 社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[s].
（一）任务目标。根据省、市政府的文件要求，2008年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）基本原则。坚持低水平起步，重点保大病的医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准，统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。
二、参保范围、缴费和补助、待遇保障
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（四）缴费和补助。
1、缴费标准。2008年成年人每人每年180元；学生儿童每人每年80元（其中成年人每人每年个人缴纳110元，学生儿童每人每年个人缴纳10元）。2009年成年人每人每年190元；学生儿童每人每年90元。2009年新增部分由财政给予补贴，个人缴费不变。
2、补助标准。2008年成年人每人每年补助70元，其中，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，个人缴费110元，从2009年起成人每人每年补助80元。
（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。个人不缴费。
（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保。中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。个人缴纳50元。
（5）其他居民参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。个人缴纳110元。
（6）学生和儿童参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。学生和儿童缴纳10元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。
（五）待遇保障。
城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。
1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。
城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高报销限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。
起付标准。是指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。
我县成人最高支付限额为4万元，学生儿童最高支付限额为6万元。
医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。
医疗服务等待期。参保居民年度缴费后，医疗服务等待期为3个月，中小学生、儿童没有等待期。
报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：在县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，经批准转院或急诊在非定点医院、域外医院治疗发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高20%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）执行。
3、大额医疗保险。参保的城镇居民医疗费超出封顶线以上部分可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。学生儿童不设大额医疗保险。
三、管理和服务
（六）参保管理。
1、居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。中小学生以学校为单位统一组织到医疗保险经办机构办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。
2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。
（七）基金管理与监督。
1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以支定收、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行、财政直接支付资金的管理办法。
2、建立风险储备基金。城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备金作为专项储备资金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需要应由医保经办机构提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并上报市劳动保障、财政部门备案后执行。
3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
4、建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督。
（八）医疗服务管理。
1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。
2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签定医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构的权利和义务。
各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。
3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，积极推进按总额预付结算方式和协议确定医疗费用标准的办法。
（九）经办能力建设。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，要由医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。街道社区专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。
四、制度衔接和深化改革
（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围，在剥离过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
（十一）进一步完善职工基本医疗保险制度。改变原有参保方式和结算方法，确保方便、快捷、准确无误，提高服务标准和服务质量。
五、加强组织领导
（十二）提高认识。各相关部门要进一步统一思想、提高认识，将城镇居民基本医疗制度建设和试点工作列入重要工作日程组织实施，层层落实目标责任制，县政府成立以县委常委、常务副县长为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局，负责组织协调和指导试点工作。
（十三）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保工作。
（十四）明确管理职责。县劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
省人民政府同意《湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法
第一条 为完善我省城镇职工医疗保险体系，减轻参保职工患大病时的医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔1999〕15号）精神，结合我省实际，制定本暂行办法。
第二条 大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至10万元以下的医疗费用问题。
第三条 凡按《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定参加了本省各统筹地区城镇职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须参加所在统筹地区的职工大病医疗互助，并由用人单位在每年3月底前统一向统筹地区医疗保险经办机构一次性缴足当年大病医疗互助费（下岗职工由再就业服务中心统一缴纳）。
第四条 职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。年度缴费标准由统筹地区人民政府根据当地经济承受能力和保障水平确定，报省人民政府批准后执行。省直管单位暂按每人每年60元的标准缴纳。
第五条 参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹金最高支付限额以上的部分至10万元以下的医疗费用，个人支付不超过10％的费用，余下的费用由经办机构在筹集的大病医疗互助费中支付。具体支付标准，由统筹地区人民政府根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则确定。
第六条 参保职工按年度一次性缴足大病医疗互助费的，才能享受当年大病医疗互助，因故中断缴纳大病医疗互助费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大病医疗互助。
第七条 参保职工大病医疗互助费由统筹地区基本医疗保险经办机构统一管理。大病医疗互助费，必须与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占和挪用，并接受财政、审计部门和参保职工的监督。
第八条 组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台帐及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用，由同级劳动保障行政部门提出计划，经同级财政部门审核后，可在大病互助总费用中开支。
第九条 参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，需要继续住院治疗的，应及时向统筹地基本医疗保险经办机构提出大病医疗费用书面申请。经办机构审核同意后，应当向参保职工、定点医疗机构发给大病治疗通知书。参保职工凭大病治疗通知书继续在定点医疗机构进行治疗，并预付个人自负的费用。医疗终结时，由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算。
第十条 参保职工与经办机构发生有关大病医疗互助争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向直接管理该经办机构的劳动保障行政部门或者本级人民政府申请行政复议，也可以依法提起行政诉讼。
第十一条 本暂行办法实施一段时间后，统筹地区劳动保障行政部门可以根据实际支出情况，对大病医疗互助的缴费标准、支付办法及支付最高限额等提出调整意见，经省人民政府批准后执行。
一、参保范围
凡在本市行政区域内的企业，党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业及所有用人单位（以下简称用人单位）招用的农民工，都应依照本办法参加所在统筹地区的基本医疗保险。
二、保障原则
农民工参加基本医疗保险实行“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费”的原则，主要解决农民工在进城务工期间的住院和大病医疗保障。农民工参保不建立个人帐户，只建立统筹基金和大额医疗费用补助资金。
三、缴费办法
根据农民工医疗保险“保大病、保当期”的要求，按照“低费率”的筹资标准，以用人单位上年度统筹地在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费率为2.5%，其中1.9%划入统筹基金，0.6%划入大额医疗补助金。农民工个人不缴费，由用人单位按月缴纳基本医疗保险费。用人单位应当为参加基本医疗保险的农民工办理医疗保险证、卡，农民工患病时，可持医疗保险证、卡到医保定点医疗机构就医。农民工参保不计算缴费年限，缴费当期享受相应待遇。
所有用人单位招用农民工，必须在建立劳动关系30日内到所在地医疗保险经办机构为其办理参加医疗保险手续。农民工与用人单位解除劳动关系后或本人到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，也不再享受医疗保险待遇。
四、基金来源与管理
基金来源为用人单位缴纳的医疗保险费和统筹基金利息，基金及其利息免征税、费。用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，按月征收。基金按同期活期利率计算利息。
基金纳入财政专户，实行农民工医疗保险专项基金管理。任何部门、单位和个人均不得挤占挪用。因疾病暴发流行、自然灾害及特殊情况，基金不敷使用时，由统筹地区所在地政府财政给予补贴。
五、医疗待遇
参保单位为农民工办理医疗保险手续次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。停止缴费的，自停止缴费的次月1日起停止享受农民工医疗保险待遇。农民工参加医疗保险，参照统筹地区的基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施范围执行。农民工基本医疗保险统筹基金，可按城镇职工医疗保险的有关规定，主要用于支付农民工的住院和大病医疗费用。大额医疗费用补助资金，可参照城镇职工基本医疗保险的最高支付限额以上部分的医疗费用使用。农民工就医可以按照统筹地区规定，到定点医疗机构就医。农民工在参保缴费期间的医疗保障，与城镇职工享受同等的统筹基金和大额医疗保险支付待遇。
六、相关政策
有条件的统筹区可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。本办法实施前，用人单位已按统筹地区城镇职工基本医疗保险规定为农民工办理了参保缴费手续的，可以继续执行。农民工参加基本医疗保险实行属地管理。
用人单位未按规定为农民工办理参加基本医疗保险手续或没有按时足额缴费的，农民工可以向用人单位所在地劳动保障行政部门劳动监察机构举报；农民工发生的医疗费用由用人单位按照统筹地区有关规定的支付标准支付。用人单位未按规定为农民工缴纳医疗保险费，农民工与用人单位之间发生医疗待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。
城镇个体工商户雇用的农民工和其他进城务工人员参照本办法执行。
