时间：2023-10-11 16:32:56
一、工作目标
通过专项行动，全面清理和依法取缔未取得《医疗机构执业许可证》的“黑诊所”，最大限度清除无行医资格的游医、假医；打击借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者的活动；严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为，打击非法行医违法犯罪活动，使医疗服务市场秩序有明显好转，医疗机构规范化管理进一步加强。
二、工作内容和重点
(一)严厉打击无证行医行为。重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，打击无任何行医资格的游医、假医、非法地下接生以及借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。
(二)严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，清除医疗机构中的假医生。
(三)严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。
(四)严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经受理机关审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。
(五)严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。
(六)严肃查处药店坐堂行医行为。
(七)严肃查处虚假医疗广告，阻断虚假信息传播。
三、职责分工
(一)卫生行政部门负责查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格，擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处医疗机构出租、承包科室的行为；查处非法从事性病诊疗活动的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为；查处未经备案核准的义诊活动。
(二)人口计生部门负责查处本系统无《计划生育技术服务机构执业许可证》擅自从事计划生育技术服务的行为，会同卫生行政部门联合查处无《医疗机构执业许可证》擅自从事计划生育技术服务的行为；负责查处本系统计划生育技术服务机构和会同卫生行政部门联合查处医疗机构中非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术等行为。
(三)科技行政部门负责规范民办医学科研机构的设立审批工作，配合卫生行政部门查处违法从事诊疗活动的科研机构。
(四)工商行政管理部门负责依法查处刊播违法医疗的广告，查处医疗机构在医疗服务广告中虚假信息，夸大功能疗效、治愈水平等误导、欺骗患者的虚假宣传行为。卫生、食品药品监督管理部门负责配合工商行政管理部门对医疗广告严格把关。
(五)食品药品监督管理部门负责规范药店的经营行为，配合卫生部门查处药店坐堂行医行为。
(六)新闻出版和广播电视及司法行政等部门负责利用电视、广播、报纸、网络等新闻媒体，通报专项行动进展情况、典型案例查处情况，大力宣传《执业医师法》、《母婴保健法》、《人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，增强自觉守法意识，形成社会监督氛围。
(七)公安部门负责依法严厉打击非法行医的犯罪行为，查处暴力抗法行为。
(八)城管综合执法部门负责配合卫生、人口计生、食品药品监管等部门做好无证行医的查处、取缔工作。
(九)监察部门会同卫生、科技、人口计生、食品药品监管等部门，对贯彻法律法规和政策不力，违法违规审批，造成医疗秩序混乱、非法行医问题严重、人民群众反映强烈的地区，要依纪依法严肃追究有关部门和地方行政领导的责任；对在本次专项行动中，推诿扯皮，行政不作为的单位或部门，以及存在违法违规行为的医疗机构，要依纪依法查处、追究有关人员的责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。
(十)市整规办充分发挥协调作用，大力支持、配合卫生、科技、公安、监察、人口计生、食品药品监管、工商行政管理等部门，确保专项行动取得明显成效。
(十一)驻穗部队、省武警总队卫生系统参照本方案同步执行。
四、组织协调
(一)建立市打击非法行医专项行动联席会议制度。
1．市打击非法行医专项行动联席会议成员。
召集人：
成员：
2．市打击非法行医专项行动联席会议职能。
(1)统一部署、指导、协调全市专项行动；
(2)传达贯彻有关会议精神及上级指示；
(3)沟通有关打击非法行医专项行动工作的情况；
(4)研究并部署阶段性工作目标，检查专项行动阶段性工
作成效；
(5)研究决定重要工作，解决专项行动中遇到的主要问题；
(6)通报重大案情；
(7)提交需要研究讨论的相关工作。
联席会议由召集人主持，原则上每季度召开一次，特殊情况可由召集人决定临时召开。
(二)设立市打击非法行医专项行动联席会议办公室(下称办公室)。
1．办公室成员。
主任：熊远大(兼)
副主任：卢彦德(兼)
傅怡光(市卫生局)
成员：
2．办公室职责。
办公室设在市卫生局，负责联席会议的日常工作。联系人联系电话：
五、实施步骤和工作安排专项行动从*年7月开始，至*年6月结束，分三个阶段实施。
(一)第一阶段(*年7月)为动员部署阶段。各区、县级市及各部门组成专项行动机构，建立工作机制，结合本辖区实际制定具体实施方案，对辖区内开展专项行动进行全面动员部署和自查工作。7月下旬，将贯彻落实国务院、省、市通知及电视电话会议情况、专项行动的具体实施方案、组织机构建设情况、举报电话、联系人和联系电话等上报办公室。
(二)第二阶段(*年8月—*年5月)为组织实施阶段。
1．自查自纠阶段(*年8月)。各区、县级市通过明查暗访，摸清辖区内非法行医情况；组织各类医疗卫生、医学科研、计生等机构开展自查自纠行动；按属地管理原则，组织对各类非法行医行为进行清理和整治。
2．集中清理阶段(*年9—12月)。由办公室牵头组织开展若干次全市大规模的集中整治和打击行动，重点打击屡教不改的“钉子户”和查处一批大案要案，形成横向协调、纵向深入、部门联动的工作格局，深入彻底地打击非法行医行动。
3．督查整改阶段(*年1—5月)。市组成督查组按专项行动要求，对各区、县级市进行督导和检查。在督查整改基础上，建立健全长效监管机制，做到整改措施落实到位、案件查处到位、责任追究到位、长效机制建立到位。
4．要求：自*年6月开始，各区、县级市要建立工作简报制度，并在每月1号、15号向办公室报告当月工作进展情况(包括专项行动开展情况、存在的主要问题、案件查办、责任追究情况等)，分别于*年8月10日、12月5日前将打击非法行医专项行动汇总表(见附件1、2、3)随同阶段性总结一并报办公室。
(三)第三阶段(*年6月)为总结检查阶段。自查和整改结束后，各区、县级市要认真做好工作总结，并于*年5月10日前将本辖区的工作总结(包括专项行动开展情况、存在的主要问题、整改措施、案件查办、责任追究和下一步工作安排等)和汇总表一式3份上报办公室。办公室将对重点地区进行联合督查，检查专项行动开展情况，完成专项行动总结工作，做好迎接国家及省的督查的准备工作。
六、工作要求
(一)提高认识，切实加强对专项行动的领导。
各部门一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度，从立党为公、执政为民的高度和讲政治、保稳定、促发展的高度，充分认识打击非法行医专项行动的重要性和紧迫性。各级政府主管领导要亲自挂帅，将打击非法行医专项行动作为一项民心工程列入政府重要议事日程，设立专项行动工作机构，加强领导，精心部署，周密安排，狠抓落实，抓出实效。
(二)分工协作，明确专项行动责任。
要按照“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作要求，“条块结合、以块为主、属地管理”的原则，坚持政府牵头，部门联动的打击格局。迅速开展打击非法行医专项行动。各级政府要切实负起责任，确保将打击非法行医专项行动作为当前整顿和规范市场经济秩序的一项重要工作真正落到实处。各有关部门要在当地政府的统一领导下，各司其职，各负其责，加强沟通与配合，建立联席会议制度、信息通报和沟通制度、案件移送制度等。各方联动，形成整治合力。
(三)突出重点，严格执法。
方案中确定了本次专项行动的内容和重点，各部门要紧紧围绕职责分工，制定具体工作计划，认真抓好落实。各区、县级市还要结合实际制定具体实施方案，着力解决我市医疗服务市场存在的突出问题、群众关注的热点问题以及社会危害严重的问题，实现专项行动的目标。加大监督执法工作力度，严厉打击犯罪，严肃查处违法违规行为，加强对下一级政府及其相关部门专项行动落实情况的监督检查，使各项任务真正落到实处，不走过场。
各有关部门在案件查处过程中和结案之后，要及时向办公室报送有关案件的具体情况和查处结果。对不认真做好案件查办工作和不及时报告情况的，将严肃追究主管领导和相关责任人员的责任。
(四)标本兼治，建立完善长效监管机制。
要按照整顿与建设并举，打击非法行医专项行动与加强医疗机构审批和规范化管理相结合、日常监督执法与开展专项行动相结合的原则，建立健全长效监管机制。完善法律法规，加强制度建设。要从源头把关，按照区域卫生发展规划合理规划、设置医疗机构；规范审批行为，清理整顿不符合设置标准的医疗机构；加强对医疗机构及其从业人员的规范化管理。各区、县级市要加快卫生综合执法的步伐，建立健全综合执法组织机构，积极探索、完善对医疗服务市场监管的有效模式和方法，提高卫生执法监督工作水平，加强对医疗服务行业的日常监管。要通过专项行动，认真总结经验教训，查找根源，强化依法行政意识，完善监督管理措施。
1 坚持安全保障原则
在医疗档案数字化建设的具体过程中，坚持安全保障原则，要突出重视两方面的内容：一方面是电子文件载体安全；另一方面是数字化文件信息安全。维护载体安全要依靠电子文档保护等技术，以确保存储系统的可靠性、载体的完好性和兼容性，确保运行安全。经过医疗档案数字化过程后形成的具体“产品”即医疗档案“数字图形版”，应当符合档案载体原貌存储性的要求，能够体现档案外在的原始面貌。维护数字化文件信息安全要依靠信息安全技术，确保数字化医疗档案的内容与档案原件相吻合，确保医疗档案内容不泄密、不被篡改、不丢失。针对自然灾害、非法访问、非法操作、病毒侵害等采取与系统安全和保密等级要求相符的防范对策，包括网络设备安全保障、数据安全保障、身份识别方法等等。
2 坚持规范统一的原则
在医疗档案数字化建设的具体过程中，坚持规范统一原则，要突出重视三个方面的内容：一是医疗档案业务技术标准，二是医疗档案信息网络标准，三是医疗档案信息管理软件标准。首先，医疗档案业务性标准是对电子文件、档案业务处理的规范，它包括与档案信息化建设相关的术语标准、资源的标识、描述数字档案文件格式、元数据格式、对象数据格式等标准。其次，医疗档案信息网络建设可以有三种类型，这就是局域网、城域网和广域网。医疗档案部门网络体系结构的标准化是保证档案信息快速传输和使用的关键，要保证规范数据来源、编码方法和数据交换格式。第三，医疗档案信息管理软件标准主要体现在应用软件的通用性和统一性两个方面。从集约化和规范效应以及档案信息共享的要求出发，医疗档案信息管理软件最终还是要求逐步趋于规范、通用和统一。
3 坚持真实完整原则
在医疗档案数字化建设的具体过程中，如果不能保证医疗档案信息资源的真实性和完整性，那么，医疗档案数字化形成的“产品”即使丰富多彩也没有用，医疗档案数字化建设工作就等于失败了，失去了真正的意义。所谓真实性是指对电子文件的内容、结构和背景信息进行鉴定后，确认其与形成时的原始状况一致。
坚持真实完整原则，要突出重视五个方面的内容：一是建立一个完整的管理体系。根据电子文件的特点和管理要求，对电子文件从产生到永久保存或销毁的整个生命周期进行全程管理。二是对电子文件的管理实行前端控制。文件生命周期理论认为：文件的形成是前端，处理、鉴定、整理、编目等具体管理活动是中端，永久保存或销毁是末端。三是确保电子文件的凭证作用。2005年4月1日起，电子签名法在我国正式生效。应当采用具有法律效力的电子签名、电子签章、数字证书等技术手段确保电子文件的凭证作用。四是多种载体保存多套保存。应同时保存文件的电子版本、纸质版本或缩微品。永久保存的电子文件应当一式三套：一套封存保管；一套供查阅使用；一套异地保存。五是动态保管。在电子文件信息保持不变的情况下，要经常进行传输、复制、迁移、载体转换。
4 坚持实用高效原则
当前，全国各大医院普遍采用了电子病历、开展了数字影像等各项现代信息技术的医疗业务，而且，各医疗机构已经着手开展了医疗档案数字化建设工作，但是，建设工作的实际情况并不理想。主要是医疗档案数字化建设的时间相对较短、业务基础薄弱、资金投入较大、人力条件有限，而医疗档案数量巨大、工作任务急、标准高。因此，面对医疗档案的数字化工作面广量大，耗时耗财的问题，必须十分讲究数字化工作的质量和效益。必须要坚持实用高效的原则，结合实际情况，进行有选择有计划科学地组织医疗档案数字化建设活动。
坚持实用高效原则，要突出重视三个方面的内容：一是选择最优的医疗档案数字化建设方案。应在充分调研的基础上，根据各类医疗档案室的馆藏基础与物质条件进行综合考虑而制定医疗档案数字化建设方案。方案要包括从海量的医疗档案资源中选择适当的数字化对象，选择最优的数字化工作流程、最合理的技术手段和最适宜的数字化加工设施等。二是选拔配备专业人才。好的医疗档案数字化建设方案要由优秀的专业人员来具体组织实施。医疗档案人才的培养、选拔和使用是我国医疗档案业迎接数字化挑战的关键。在数字时代，需要那些既对传统档案管理流程熟悉又能进行数字技术操作的复合型人才。三是完善制度加强管理。严格按照医疗档案数字化建设方案的要求，明确分工责任，分清轻重缓急，认真组织落实。
5 坚持互联互通原则
根据方案，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。
此外，从今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70％左右。
上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上，将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系，研究外来灵活就业人员、在沪农民工子女参加本市基本医保制度的具体办法。到2012年底，基本医保制度覆盖全市城乡居民，参保率达到90％以上。
推进公立医院改革
根据上海市医改《近期重点实施方案》，今明两年，上海将推进公立医院改革试点，重点工作包括完善公立医院运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。
上海市卫生局局长徐建光介绍，今后上海将实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”。同时，实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。
改进就医秩序
看病难，到大医院看病更难。为了改变这一局面，上海未来几年将着手完善医疗服务体系，以改进就医秩序。
其中值得关注的一个举动是组建区域医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想，即每个区县组建由一家三级医院为龙头，联手区内数家二级专科医院和社区卫生服务中心组成的“医联体”，通过健全转诊系统、医保支付等配套改革等措施，鼓励市民签约医联体，按病情分层就医。
关键词：医疗保险；档案；信息化；对策
档案资料是社会经济发展必不可少的宝贵信息资源，随着技术的发展与进步，档案由最初的纸质存档发展成现在的电子存档，与之相应的是对档案信息化的需求进一步增强。而如今迅猛发展和广泛应用的信息技术，更是为档案的信息化建设创造了前所未有的契机。作为我国五大保障险种之一的医疗保险，其系统涉及到群众根本利益，其档案管理工作就显得尤为重要，在“大数据”和“互联网+”背景下，档案管理的信息化是利国利民的，也是势在必行的。
一、医疗保险档案信息化建设的重要性
杨公之主编的《档案信息化建设导论》中定义档案信息化建设为：“在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和提供利用服务。”医疗保险档案信息化建设作为医疗保障系统档案信息化建设的一个重要组成部分，尤其是在当前快速发展的信息社会中，信息技术变革了医疗保险传统的信息管理模式，使得以计算机及档案管理软件应用为主，利用计算机、扫描仪等对档案进行搜索、存储和管理，成为了医疗保险档案管理方式发展的必然趋势，也是医疗保险实现信息共享、实现与医疗保险系统联网，保障人民群众效益的重要手段。
二、全面完成医疗保险档案信息化建设的主要任务
1.完善医疗保险档案管理基础设施
医疗保险档案的管理需配置足够面积的医疗保险档案室，档案室内要配备足够的档案管理设备，例如档案柜，杀虫剂，干燥剂等，与此同时，电子档案储存应用还需服务器智能设施、制冷设备、干燥设备、防火设备、自动温控设备等软硬件设施。由于数据服务器为档案管理人员提供了极大的便捷，档案管理人员可以通过计算机等数据服务器进行医疗保险档案的收文、查询、借阅、返还等档案的归档利用和管理工作。同时由于医疗保险工作面对的社会群体具有广泛性及医疗保险处本身具有的社会公益性等特点，医疗保险电子档案信息更加复杂繁多，对于数据服务器基础配置也有着更高的要求，因此提高医疗保险档案管理部门的数据库服务器硬件配置和网络拓扑率，是进行医疗保险档案信息化建设的必要条件。另外，随着医疗保障制度的进一步完善，医疗保险涉及人员范围的进一步扩大，建立和完善医疗保险档案信息系统局域网，使档案管理的各项工作趋于网络化，在一定范围内实现医疗保险档案信息的共享，是现阶段人民群众对加强医疗保险电子档案信息利用的迫切要求。
2.制定严格的医疗保险电子档案归档及管理规范
档案信息电子化主要是通过计算机、扫描仪等现代数据录入设备将档案资料整理输入数据库服务器，使之转变成数据资料再加以储存和应用。其一，根据相关法律法规，因地制宜地制定医疗保险档案管理规范，并定期组织医疗保险档案管理人员学习最新的档案管理办法，根据新法规及时修正档案文件管理规范。其次，建立健全医疗保险档案目录数据库，建立健全医疗保险档案电子数据的索引机制，对医疗保险档案实现数据化管理，规范医疗保险档案电子数据的归档与管理，保证电子档案信息的科学保管和有效利用。再次，注重特殊病号、特殊报销比例的医疗保险电子档案的管理，方便医疗保险档案管理人员及时查阅。
3.培养与发展高素质医疗保险档案管理人才
（1）医疗保险档案管理人员需要具备较高的政治修养与责任心，这就要求医疗保险档案管理人员要熟悉档案管理政策，具备良好的职业道德和强烈的责任感，有扎根医疗保险档案基础工作的信心和决心。
（2）医疗保险档案管理人员需要具备电子档案专业技能。针对新形势对档案工作的要求，医疗保险档案管理人员面对信息时代“打铁还需自身硬”，需要加强信息技术的学习，加强信息技术的实践，熟练掌握现代数据挖掘技术、大数据分析技术等新兴信息技术，使医疗保险档案管理跟的上信息时展的步伐。
（3）医疗保险档案人员需要是具备综合素质的复合型人。
新形势下，医疗保险档案需要管理方法、纸质档案、数据库服务器三位一体的复合型人才，综合运用管理理念、计算机知识、信息技术知识、档案专业知识等，从而对档案工作进行有效的管理。同时也需要用现代网络技术整合医疗保险传统档案管理模式，为医疗保险档案信息化建设提供有力的网络梳理与网络保障。
4.注重医疗保险档案信息数据安全
由于电子信息应用会受到来自病毒和黑客等问题的影响，因此保管医疗保险档案数据的服务器各种防病毒措施及设备要完善，针对部分需要提供网络共享的医疗保险电子档案信息资源，必须提供有效的网络安全保障；在档案信息化的同时，更不可忽视纸质档案的保存，要“两条腿走路”“两套账并存”，要实现电子档案与纸质档案并存。
医疗保险档案信息化建设是一项长期、全面而又具体的工作，它需要完善的基础设施、先进的管理规范、优秀的档案管理人员、严谨的安全措施等各方面的综合配合，实现医疗保险档案信息化建设是医疗保险现代化管理的重要组成部分。信息化是当今世界和社会发展的大趋势，只有积极推动医疗保险档案信息化建设进程，才能适应社会和时展的需要，更好地服务社会。尤其是医疗保障险种的社会公益性决定了其服务团体的广泛性，而其自身档案信息化建设历程又是社会档案信息化建设历程的直接体现，因此，加强医疗保险档案信息化建设不只是医疗事业可持续发展的需要，更是整个社会可持续发展的必然要求。
参考文献：
[1]张荣蓉.浅谈企业档案信息化建设[J].科技信息，2012.
[关键词]诊疗护理服务全过程；医护药联合查房；应用；探讨
[中图分类号]R473
[文献标识码]B
[文章编号]2095-0616（2016）23-163-05
实施整体护理，对护士的业务素质提出了新的要求，护士不仅要具备医学、护理、人文、心理及相关学科的知识，还要具备观察、分析、解决问题的能力。我院以二甲评审工作和优质护理服务为契机，通过全院开展医护药联合查房，实施临床诊疗护理服务全过程，促使责任护士落实责任制整体护理模式，提高护理人员的整体水平和综合素质，从而提高护理质量，提高医生及患者对护士的满意度，提升我院的护理服务理念。
1.资料与方法
1.1一般资料
全院8个临床科室，合计护理人员145名，其中年龄分布：18～30岁93人，31～40岁38人，41岁以上14人。学历：本科23人，大专82人，中专40人；职称：副主任护师6人，主管16人，护师43人，护士80人。
1.2方法
采用实施诊疗护理服务全过程的医护药联合查房模式进行查房，开展时间为2015年6月～2016年8月，实验组为实施诊疗护理服务全过程的医护药联合查房方式42次，对照组为使用传统的医护分开查房方式42次。
1.2.1诊疗护理服务全过程的医护药联合查房的要求和医护的配合
1.2.1.1查房时间每个星期二下午2：30～5：30，每次查2个病例，每个病例床边查房25～30min，避开早上主管医生查房和护士给患者进行护理的时间。
1.2.1.2查房的人员
业务副院长、医务股、护理部、药剂科及院感办主任、科室主任及护士长、管床医生、上级医生、管床护士、护理组长。
1.2.1.3参加查房者的站位管床医生、管床护士及责任组长携带病例车站于患者的右侧，便于给于患者体格检查，科室主任和护士站于左侧，利于询问患者和指导医护人员，其余参与查房的院长、主任及科室人员站于床尾。
1.2.1.4查房的形式及方法
（1）由医务股当天上午随机抽取两例患者，参加查房人员准时参加查房，由科室提前与患者做好沟通工作，争取病人的理解和配合，并填写好《查房病例基本情况表》，于检查当天下午交给检查组。
（2）床边查房医护汇报病情：①每例患者都先由管床医生汇报患者病情、诊断鉴别、生理病理特点、实验室和辅助检查（阳性结果）、治疗方案等，上级医生提出诊疗指导意见。②管床护士按照临床诊疗护理服务全过程14项内容为患者提供的护理服务进行查房，主要是从患者入院护理，协助医生体格检查，严密观察病情，动态监护患者，提出护理诊断，为增强治疗成效，准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全，为患者提供个体生活护理，合理安排患者，增M患者舒适，关注患者安全、疗效和心理，并督导患者康复训练，提供以患者感受为主导的改善服务，落实医院感染预防与控制措施，做好出院随访和延续护理。根据患者现有的主要症状、具体的临床表现及潜在的并发症等问题提出护理措施，并评价护理效果，护理组长提出护理指导意见，护士长对护理现存重点疑难问题修订诊疗计划，解决护理诊断难，准确性差的问题。③科室主任对医护指导汇总，院长根据患者的病情询问患者或家属有关病情的愈合、患者对科室医护人员的满意情况及患者的意见或建议。④床边查房结束后，全体人员返回办公室进行病例点评，由医疗、护理、药剂部门主任进行点评，汇总上次查房存在问题的改进成效及本次查房亮点，查找主要存在问题，院长进行查房总结，结束后科室上报书面整改方案，下次查房进行评价。
1.3评价指标
（1）根据二甲医院评审工作标准和优质护理服务考核办法进行考核，责任护士对患者分级护理落实情况：包含对患者病情的观察，专科护理和基础护理质量，护理诊断、护理重点、护理效果评价及健康宣教、心理干预、医院感染预防与控制措施，及专业知识掌握情况等；（2）抽考管床护士的基础操作项目的规范性和标准化；（3）抽问或闭卷考核科室5名护士核心制度及专科知识掌握情况；（4）发放调查问卷调查患者对护理工作的满意度；（5）调查医生对护理工作质量的满意程度。
1.4统计学方法
采用SPSSl3.0统计软件进行数据处理，采用xX2检验进行统计学处理，P
2.结果
2.1查房模式实施前后护理人员整体素质及整体责任制管床能力的比较
护理人员整体素质及整体责任制管床能力明显提高：由护理部和护理管理委员会成员组成考核小组，制定患者的责任制护理质量标准进行考核，各科室按分级护理原则（特级、一级、二级及三级护理），实施期间合计调查250例患者（含查房的42例患者），与未实行临床诊疗护理服务全过程的医护药联合查房前的同期考核结果作对比有显著差异性（P
2.2查房模式实施前后护士对操作标准规范化，专科知识的掌握情况的比较
由护理部制作考试试卷，按照操作标准考核操作，每次查房抽考理论3名护士，操作2名，见表2。结果表明，与同期未开展联合查房做对比，考核结果作对比有显著差异性（P
2.3查房模式实施前后患者、医生对护理工作满意度的比较
通过实施临床诊疗护理服务全过程的医护药联合查房，一年内每个季度对全院住院每个科室发放10份患者满意度调查表，全年合计250份，回收率为100%，与同期未开展联合查房作对比，由表3可见，差异具有统计学意义（P
3.讨论
3.1医护药联合查房提高护士的责任制护理能力
责任护士对主管患者实施临床诊疗护理全过程服务，对患者由入院到出院指导落实整体护理，主要是对患者做好入院护理，接诊护士协助医生体格检查，严密观察病情，动态监护患者，根据患者症状或体征提出护理诊断，落实护理措施，为使患者增强治疗成效，护士认真准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全，并对疑难危重患者和恶性肿瘤患者进行治疗处置、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等并由责任组长负责评价，管床护士的护理计划、护理效果及关注护理重点，指导患者使用激素、抗菌药物和肿瘤化学治疗等特殊药物，并根据病情和自理能力，安排患者生活护理提供教育指导，同时关注患者安全、疗效和心理，并督导患者康复训练，提供以患者感受为主导的改善服务，落实医院感染预防与控制措施，做好出院随访和延续护理。通过责任护士对所管患者落实护理措施，增加专业知识的组织能力，培养护士观察分析能力。联合查房的同时，医生病历分析、病理生理知识、鉴别诊断分析等，提高护士专业知识。药学知识讲解提高护士的药理知识，掌握药剂的作用和副作用。护士可以动态掌握患者的疾病变化，医生的治疗动态，特殊检查情况，在医护沟通中，随时与医生讨论病情，提高护士分析和判断问题的能力，有利于全面掌握患者的护理问题，以便采取措施进行有效的护理，达到满意的护理效果。
3.2医护联合查房提高护理人员专业知识、技术水平和护理质量
多学科联合查房是一种行之有效的专业培训方式，帮助护士系统地将理论与实践相结合，提高护士专业能力和综合素质。通过医护联合查房，医生的讲解，使护士能够跟随着医生的的临床思维，对病例进行分析、判断，了解患者的病情变化，掌握治疗方案，明确病情观察重点，促使护士加深对专科理论知识的掌握，有效地实施护理，提高了护理质量。以实施诊疗护理服务全过程的查房模式汇报病史，提出护理诊断，个性化护理措施、评价护理成效，提高综合分析和判断能力。为患者提供更为专业和高水平的诊疗服务。同时通过科主任的点评和指导，护士在活生生的个案中得到大量专业知识的补充，专业能力和综合素质及对患者的评估和判断能力均得到提高。护士的专科化程度和专科能力有助于赢得医生的信任和尊重，是建立合作式医护关系和工作模式的基础。
医护联合查房使患者或医护保持良好的关系，患者在住院后，心情会随着治疗情况而波动，传统的医护分开查房，医生没有及时了解患者的心理动态，护士发现患者情绪有变，但大量繁杂的工作容易导致遗忘要向医生报告，医护人员就不能及时了解患者的真实想法，在治疗过程中患者会显得比较被动。
3.3医护联合查房提高医生对护理工作的满意度
医护联合查房打破了原有的医患、护患两条平行线的格局，重建医护患三位一体的崭新工作格局。医生护士分开的查房模式，护士在床边交接班，医生查房时护士往往在别的病房交接或忙于其他护理事情，当患者需要急复查检查或患者有关护理的动态数据时，要找护士，从而影响落实医嘱的及时性，造成医生认为护士处理不积极，影响患者康复。避免医生对护理工作的误解，了解护理工作执行过程中的困难，使医护之间实现更好的配合。
医护双方共同管理自己的患者的联合查房，而且护士对患者实施诊疗护理全过程护理服务，能和医生一起对同一个患者进行全面信息交流。医生动态了解患者心理、精神状态、饮食、生命体征变化等，收集和综合判断护士对病情评估、分析、需要o理关注的重点，护理工作建议等，增进医生对护理工作的支持，使医护合作默契，提高医生对护士的信任度。另外，医护联合查房，可以使护士在第一时间掌握患者的病情，医生的治疗方案、特殊检查及用药等情况，并主动执行医嘱，及时配合医生进行健康教育，提高患者治疗依从性，同时也改变护士机器性执行医嘱的被动局面。
3.4医护联合查房有利于提高患者对护士工作的满意度
在传统的查房过程中，医护分开造成很多诊查和病史的采集使重复的，这也无形增加了查房的时间，影响护理工作的进度，而且患者在等待的过程中，容易对护理工作产生不满，或者在医患沟通过程中，医生和护士与患者的解释不一致时，患者容易造成误解，并对医护人员的工作产生质疑，从而影响医护人员在患者心中的地位。通过医护药联合查房，医生和护士查阅资料或咨询上级医护人员，护士在查房过程中与医生的诊疗思路一致，帮助患者解决疑难的问题，更利于增进患者对医护人员的信任感，促进医患间的和平融洽共处，而患者的对护理工作的满意度自然提高。联合查房结束后，护士与医生已取得充分的沟通，熟悉治疗方案，明确护理目标，为患者解答疑惑，提高质量的效率。
3.5医护联合查房是在职护士把被动学习变成主动学习的一种非常有效的方法
二甲评审工作标准中，护士需要学量的制度、规范、指引或常规，掌握操作技能，危重患者急救技术等，需要掌握大量的、全新的知识，而护士在医院工作受各种条件限制，每个护士能获得学习的机会不多。通过查房，对护士形成压力，也是学习动力，督促护士学习专业知识，主动接受继续教育，与同行交流探讨，主动获得新知识，而这些知识是在二甲工作和优质护理服务中必须掌握的，是给予患者提供临床诊疗护理全过程服务的学习途径。
关键词：医疗联合体；分级诊疗；双向转诊；区域医疗协作；远程会诊
Abstract：Hierarchical medical system is a new way for national medical system reform in recent years.It encourages medical institutions of all levels to regulate the number of patients and allocate medical resources optimally.This thesis analyzes the First People's Hospital medical association unit in Zhenjiang City and its information construction solutions.The practice has proved that the solutions has not only relieved visits pressures of higher level hospitals effectively，but also enhanced the service capacity of primary health care institutions.Meanwhile it presents a reference of medical association units and information constructions for other hospital association units.
Key words：Medical association unit；Hierarchical medical system；Two-way referral；Regional medical cooperation；Remote consultation
2006年卫生部提出在全国范围内推广分级诊疗制度，鼓励基层医院实行“首诊制”，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。分级诊疗就是要按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，将大中型医院承担的一般门诊、康复、护理等工作分流到基层医疗机构，节约更多医疗资源，为急危重症和疑难复杂疾病的患者提供更好的诊疗服务。
然而截止到2013年底，除了北京、上海、镇江等部分省市区推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未能真正得到确定，而且面临实施难、认可度不高等诸多困难[1]。2014年，总理首次在政府报告中提出“健全分级诊疗制度”，使得分级诊疗的概念再次成为热点，而如何将制度真正落实，仍任重道远。本文以镇江市分级诊疗模式入手，从医疗联合体建立和信息化建设等角度介绍“镇江模式”，为其他省市分级诊疗的实施提供参考与借鉴。
1 镇江市分级诊疗模式
分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。2009年镇江正式组建以两家三甲医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团。其中江苏康复医疗集团是以镇江市第一人民医院为核心，联合三级中西医结合医院（镇江市第二人民医院），三级妇幼保健医院（镇江市第四人民医院），二级综合医院（镇江市新区分院），以及13个社区服务中心的医疗联合体。
在资源整合方面，医联体内部资源优化整合，组建了临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大中心[2]。在配套政策等方面，镇江充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优势，进行了以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的组合支付方式改革。同时，完善医务人员奖励机制，形成适当的利益分配机制。以上方式促进了医联体一体化管理和集约化发展，让集团成员共享医疗资源，降低了医院的运营成本，也从一定程度上提高了民众的接受度，调动了医务人员积极性。
2 基于分级诊疗机制的医疗联合体建立
江苏康复理疗集团以第一人民医院为核心，联合第二人民医院、妇幼保健医院、镇江新区医院、精神卫生中心5家二级医疗机构和10家社区卫生中心，促使集团内二级以上医院向社区提供技术、人才、设备等多方面的支持，使得基层医疗服务能力及服务品质得到快速提升。目前，康复医疗集团所辖10家社区卫生服务中心已经全面完成标准化建设，其中2家被确认为国家级示范社区卫生服务中心，6家被确认为省级示范社区卫生服务中心[3]。
2.1依托医疗集团，推动一体化管理 集团先后与润州区政府、镇江新区管委会签订合作协议，按照“政府办、集团管”的模式共同组建社区卫生管理中心，并制定《江苏康复医疗集团社区卫生服帐堤寤运行实施方案》，以建成连锁化社区卫生服务品牌为导向，从“管理规范、工作流程、质量标准、服务内容、形象设计、绩效考核”等六个方面，对集团内所有医疗单位统一管理、监督及考核评价。
2.2完善政策措施，实现分工协作 ①集团制定了双向转诊管理办法，完善转诊机制，明确转诊指征、重点病种、转诊流程等，医院与基层卫生机构签订双向转诊协议，规范转诊流程；②通过强化医保引导，制定二、三级医疗机构下转患者的病种和规范[4]；③建立家庭责任医生制，通过“3+X”家庭健康责任团队与社区居民建立契约式服务关系，引导居民主动到社区卫生服务机构接受基本医疗服务，促进社区首诊制度落实。
2.3统筹资源调配，形成常态联动
2.3.1引导专家进社区 医联体建立上级医院医师到社区坐诊制度，开展业务讲座、特色门诊、健康教育等活动。医院选派副高以上职称的专家担任定点社区首席健康顾问，协助社区医生处理疑难病症、教学查房等。
2.3.2引导技术进社区 集团建立免费进修培训制度和全科医师规范化培训制度，社区医护人员有机会到上级医院参与培训学习，从而提高社区卫生服务机构人员技术水平。
2.3.3引导资源进社区 集团为社区配备DR（CR）机、彩超、全自动生化分析仪等医疗设备，推进社区的标准化建设；帮扶社区信息化建设，建立全科医生工作站、远程会诊系统、转诊预约系统、居民健康档案管理系统等，实现集团内医疗机构信息互通；设立临检中心、影像中心、病理诊断中心等医疗服务支撑平台，为社区卫生单位提供医疗技术支持[5]。
2.3.4引导患者进社区 医联体已建立医院、社区一体化的“康复联合病房”和“慢病联合门诊”，同时各社区已分别建成了糖尿病、高血压、慢病综合、康复、肾病、中医药、老年护理中心等特色专科，方便患者在基层医疗机构就诊康复。
3 基于分级诊疗制度的医联体信息化建设
3.1建立上下信息互通的医疗平台 在分级诊疗模式下，集团建立了区域医疗平台，实现集团内医疗单位间系统高效互通，有力支撑了跨单位医疗事务的开展。患者首诊在社区，信息存储于区域医疗平台，全科医生诊断后，如需将患者上转，社区医生可直接通过信息系统在上级医院预约挂号[6]。患者{挂号单在指定时间到上级医院就诊，诊间医生可通过区域医疗平台查看患者健康档案和相关就诊信息。
当患者病情平稳后，可将患者下转到社区医院进行后续康复治疗。上级医院医生在电子病历中填写转诊单下转患者，社区接诊该患者时，能通过区域医疗平台查看患者所有就诊信息，包括病历文书、医嘱和检验检查数据等，见图1。
3.2建立方便快捷的远程会诊新模式 传统的会诊模式要求会诊双方需在指定时间，在指定地点参与患者进一步治疗的讨论，而新型远程会诊打破了这种传统模式。通过部署相应的软硬件设备，利用视频会议系统和远程会诊系统实现远程会诊功能，会诊双方可以在各自办公的地点参与会诊，包括申请会诊、上传会诊资料、安排会诊以及填写打印会诊报告等[7]。新型远程会诊模式为集团单位提供了高效医疗服务，促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化。
主要流程有：①发送会诊请求。请会诊方首先在会诊系统中发起会诊请求，确定患者基本信息、检验检查报告以及会诊时间和人员；②会诊中心中收到会诊请求后，安排会诊时间和人员，并向会诊双方发送会诊安排；③相关会诊人员和申请者还会收到短信通知，其中包含会诊链接，方便双方登陆系统，做好会诊准备工作；④会诊结束后生成相关会诊记录，并将整个过程以视频形式保存，方便日后查阅。见图2。
3.3成立影像中心和病理检查中心 由于社区医院医疗设备资源短缺，人力资源有限，很多社区医院没办法为患者提供很好的检查条件，为此江苏康复医疗集团成立影像中心和病理检查中心协助医联体内医疗单位参与远程医疗，实现区域级医疗资源、信息共享，提高信息利用率，促进集团医疗服务改善和进步。
医学影像中心主要利用先进的信息网络技术，将集团单位所摄影像片集中存储于数据中心，各级医院能够通过标准影像接口、相关管控权限，实现远程阅片、诊断和报告调阅打印等功能，见图3。利用病理检查中心，医疗机构能够远程诊断、查阅病理报告，方便患者就诊，加强病理科质量管理控制，为分级诊疗的落实提供有力保障[8]。2015年镇江市第一人民医院免费为各合作医疗机构共完成影像报告9755次、心电报告1930次；病理合作医疗机构61家，完成病理报告11000份。
在此模式下，基层医疗机构只需配备拍片设备和操作医生，不用培养专业的阅片医生，节约了医疗机构的人力成本；患者在社区医院就能享受到三甲医院同质化检查服务，同时享受有优势的医保报销比例，既克服了百姓对基层医疗机构的“不信任”，又节约了很多医疗费用和等待时间，真正解决了百姓“看病贵、看病难”的问题[9]。
新型医联体模式符合国家医改的总体方向，能够有效的配置医疗资源，提高社会效率。目前，镇江市已建成16家基层康复联合病房，覆盖全市7个辖市区，全市常住居民电子健康档案建档率、完整率达到85%。另外，镇江市社区和大医院之间的分级医疗和双向转诊已经取得明显成效，2015年下转康复期患者789人[10]。今年以来，市区社区门诊就诊率已经超过52%，有效减轻了全市大医院床位压力，盘活了基层医疗资源，增强了基层医疗卫生机构服务能力。数据表明镇江模式已取得一定成效，本文介绍的以镇江市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团医联体建设和信息化建设方法也为其他省市的医联体和相关信息化建设提供了借鉴思路。
参考文献：
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一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则
（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔〕20号）。年9月，省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。
对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴、、等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期日报将全文刊发。
（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：
1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。
2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。
3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。
4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
二、关于《实施方案》的主要内容
《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。
（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。
1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。
2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。
（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：
1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。
2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。
3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。
4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。
1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。
2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。
3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。
（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。
三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展
城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。
[关键词]擅自离院；侵权行为；护理义务；理疗服务合同
一、案例事实
某医院神经内科一名脑卒中患者，病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日未向医务人员告知请假，擅自离院。医院在患者外出数小时后发现其离院，立即联系寻找。从家属处获知患者在离院两小时突发心脏衰竭，经就近医疗机构抢救无效死亡。经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名亲戚处，大量饮酒。疾病发作时，其友人立即拨打了120就近送去急救，诊断心衰。最终因抢救无效死亡。患者家属向医院索赔四十万元死亡赔偿金。此类似案件在全国时有发生。
二、相关法律法规
1.《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（4）提供护理相关的健康指导。
第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
2.《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）。《患者入院须知》第6条办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
3.《护理应急管理预案》。患者外出（或不归）时的应急程序：
（1） 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。
（2）通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。
（3）查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。
（4）尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。
（5）患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
（6）若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。
（7）认真记录患者外出过程。
4.《侵权责任法》“第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”
三、案例浅析
要评判医疗机构是否承担医疗损害责任，就是要根据《侵权责任法》第五十四条“四要素”去衡量具体情况，去分析是否具备违法行为、主观过错、损害结果与因果关系这四个必要条件。
第一，在判定是否存在违法行为方面。患者处于脑出血稳定期，符合《护理分级》中“病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者”的二级护理分级标准。依据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，对二级护理患者的护理包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化。而本案中，医疗机构在患者外出十小时后才发现其离院，可见其护理工作并未按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》去落实，存在违规行为。
第二，在判定是否存在主观过错方面。主要是对医疗机构及其医务人员是否尽到合理的注意义务的考量。医疗机构并未按照二级护理的要求实施巡视，未能及时发现患者离院状态，存在疏忽大意的行为。也正因为医疗机构存在疏忽大意的行为，也就必然没有及时采取相应的结果避免的措施，例如及时寻找、电话联系寻找、联系其亲属、甚至报警寻找等。造成了患者离院发现与寻找的不及时。因此，可以认为，医疗机构未尽到合理的注意义务。
第三，关于患者的损害结果。患者突发心衰，经抢救无效最终导致死亡。
最后，关于二者之间的因果关系，是本案的核心问题。若医疗机构及其医务人员的过错导致患者死亡的发生，或者增加了患者死亡发生的几率，或者减少了避免患者死亡的几率，即可以认为医疗机构的过错与患者的损害结果具备因果关系。患者最终由于突发心脏衰竭，虽然即使在院内采取了及时的抢救，也不能确保病人的救治成功。但毕竟可以增加了患者救治成功的几率。因此，有专家认为，因为医疗机构疏于管理，未尽到注意义务，导致患者发生心梗时未能像在院内一样得到及时救治，过错与患者的死亡存在一定的因果关系。
可是，我们再来仔细分析医疗机构的过错。其过错是没有及时发现患者离院。医疗机构即使发现患者离院，也只能通过联系患者本人、联系家属或相关人员、或者报警请求协助寻找等方式去劝阻病人外出、劝病人及时返院，而不能由医疗机构直接将病人送返医院。即使患者离院时告知医务人员，医务人员也只能通过口头劝阻或签署《离院知情承诺书》的方式，告知风险，来避免患者离院外出，而无权限制患者的行动自由。医院仅有对离院患者发现、通知、联络的义务。就本案而言，即使医疗机构在两小时后及时发现了患者离院，并积极联系患者或家属，仍无法避免患者心衰的发生，也无法保障患者得到及时的救治，同样无法避免患者的死亡或减少患者死亡的几率。
且就分级护理中巡视规定制定的最初目的来看，其目的是在于观察患者的病情变化，而不是核查患者是否在院。固然，只有患者在院，护士巡视时才能观察病情变化。可在实际工作中，疾病稳定、不需要在病房采取较多治疗措施的患者，在院期间走出病房在医院区域内散步是非常普遍的现象，尤其对于那些需要康复锻炼的患者，医生甚至是会鼓励患者多些时间走出病房去散步活动的。因此，护士发现患者不在病房，同样很有可能是顺势认为患者在散步或锻炼，而未能及时劝阻或寻找。
故笔者认为，医疗机构虽然有过错，但此过错与患者的最终损害之间并不具有因果关系。
反观患者，医疗机构及其医务人员在其入院时就向其明确告知了入院须知，其中规定不得擅自离院或外宿。院方已经尽到了说明告知义务。患者本人表示理解，并且入院须知上有患者本人的签字。然而患者由于疏忽大意过失，在未告知医务人员的情况下擅自离院。医务人员也就无从知晓，也无法在其离院之前就对其进行口头劝阻或签署《离院知情承诺书》等劝阻措施。患者的行为本身就违反了入院须知相应要求，属于不配合医疗机构管理的行为。医疗机构的管理均是为诊疗服务的，因此，也可以说，此行为属于不配合医疗机构诊疗的行为。
此外，患者的入院诊断为脑出血，病情趋于稳定，刚从一级护理转为二级护理。疾病处于恢复期，尚未治愈。因此，在行动、生活中都需要严格注意。避免情绪激动、饮酒、过度用力等不利于康复的行为，同时也要注意血压等指标情况，防止疾病复发或恶化。这也是治疗的一部分，医院的医务人员都向患者进行过告知。患者在院期间，此类行为可以由护士进行监督。但患者擅自离院后，在发病之前，曾有大量饮酒史。劳累与大量饮酒均是心脏衰竭的高危因素，同样也是脑出血的高危因素，是患者最终因心衰导致死亡的重要病因。患者疏忽大意的过失行为同样属于不配合医疗机构诊疗。
因此，根据《侵权责任法》第六十条，在医疗机构已经尽到说明告知义务的情况下，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。患者违反医疗服务合同的约定，造成的不良后果，责任应由患者承担。
四、改进意见
在医疗机构的实际工作实践中，患者入院时，医务人员进行入院须知宣教时，基本上能够做到说明告知到位，并有患者的签字。患者离院之前告知医务人员的，医务人员基本上也均会进行劝阻并签署相应的《离院知情承诺书》。但要求护理人员严格按照分级护理的规定按时巡视病区，各家医院由于多种原因，在执行过程中均存在执行不到位的情况。这也是案例中问题出现的根本原因。
针对护理巡视关键环节进行工作改进，一方面是要落实人力，另一方面要优化管理，还要改进监控。对此，笔者提出以下意见：
1.增加护理人力资源配置。护理人员短缺是医疗机构的普遍性问题。护士大量流失，原因是多方面的。工作负荷重、不规律、风险高、收入低、职业上升空间有限、职业荣誉感缺失、护理院校生源减少等等。护理服务收费价格远远低于其人力成本。医院在考虑成本控制的时候往往也会相应压缩护理人员数量。因此，保证护理人员的充足配置，需要多措并举，从根源上扩大护理人员的人才培养，减少护理人员的异常流失。开源节流，才能有效储备中坚力量。
2.实施护理岗位分类分级管理。根据护理工作量、技术难度、护理风险以及业务能力、职称、工作年限、学历水平等因素，对护理人员实施岗位分类分级管理，实施相应的人员配置、岗位培训和绩效考核，能够有效提升护理人员的自愿选岗率和工作满意度，人员各司其职实现了能力对应、体现了劳动价值、保证了队伍稳定，同时也提升了护理质量与护理安全。
3.实施科学合理的弹性排班。在人员短缺的情况下，根据科室工作情况，实现弹性排班充分利用人力资源，提高护士工作的积极性和主动性，缓解护士工作的压力，促进了护理质量的整体提高。
4.建议为住院患者提供不可轻易拆卸的腕带，可在腕带上提供包含患者信息及日常护理情况的条码。此外，将来还可以通过信息化对住院患者的腕带进行改进，使其不可自行摘除并且具备GPS定位功能。这样就能方便对患者的位置信息进行监控。一旦患者离院，便能够及时提醒医务人员。避免患者擅自离院。
以上措施，均是为了让护士能有更多时间按要求去巡视与观察患者，让护士的工作可以更贴近患者，回归护理的本质，保障患者的安全，避免医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）.
[2]《医院工作制度与人员岗位职责》 （卫生部2011年版）.
一、指导思想
以提高医疗卫生服务水平和科学管理水平、满足人民群众基本医疗服务需求为目的，以推进公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品使用、财务监管信息化建设为着力点，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，整合优化各类卫生资源，逐步实现卫生信息互联互通高效，解决群众看病就医难问题。
二、基本原则
（一）政府主导、社会参与。以政府投入为主，鼓励多种方式投资建设。卫生行政部门、公立医院、公共卫生服务机构、基层医疗卫生服务机构、医疗保障机构和医药管理机构为实施主体；具备专业能力的咨询公司、软件公司、网络提供商、设备供应商为建设主体。
（二）因地制宜、分期建设。结合实际制定总体规划，先行试点、分步实施、逐步完善。
（三）联合共建、优势互补。建立由相关部门、用户单位、建设单位共同参与的协调管理机构，实现联合共建、优势互补。
（四）统一标准、保障安全。采用国家和卫生部公布的最新信息技术标准，制定标准化技术政策，规范顶层标准体系，逐步形成系统数据整合与管理标准体系，采用安全交换和控制技术，实现信息资源整合管理、访问控制和信息安全。
（五）整合资源、拓展功能。在充分利用整合现有资源基础上，实现信息共享，拓展服务功能，使用户能够在权限范围内各取所需，发挥信息资源的最大效益。
三、总体目标
按照区域卫生管理理念，采用先进成熟的信息技术，通过2-3年努力，建成系统安全、运行通畅、标准统一、应用全面、管理规范、资源共享的市、县（市、区）、乡镇（街办）、村（社区居委）4级卫生信息化网络体系，基本实现医疗服务数字化、公共卫生管理网络化、信息服务智能化、卫生管理电子化、安全保障一体化战略目标，开创全程终身式健康服务和现代化医疗卫生协作管理新模式，推动医药卫生体制改革。
四、主要内容
（一）建立和完善全市医疗卫生机构信息体系1.加强基层网络建设。基层医疗机构要按照卫生部《健康档案基本架构与数据集标准（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》等相关标准，为区域内每个居民建立统一的健康档案,记录居民从出生到死亡的生命全过程。并以居民健康档案为基础,以满足业务需求为目的，建立集基本医疗、基本保健和卫生管理为一体的信息系统。2.推进公立医院信息化建设。制定数字化医院信息体系基本框架、信息交换平台结构、信息交换基本数据集和接口标准、医学术语集、医院信息编码标准等信息技术标准体系。推进以医院管理和电子病历为重点的信息系统建设，规范诊疗护理行为。建立门诊、住院、药品管理系统，医生工作站，检验、影像、心电等临床信息系统，提高医护人员工作效率。探索各级医疗机构之间双向转诊、协同诊断等协作机制。完成医院行政、人事、财务、后勤以及绩效管理等事务数据集成，为实现区域协同医疗和推行“就医一卡通”奠定基础。3.建立全市统一的社区卫生信息系统、妇幼保健信息系统和慢性病管理等公共卫生信息系统。实现与现有公共卫生系统（中国疾病预防控制信息系统、慢病监测及死因报告系统、卫生监督系统、妇幼保健信息系统、出生证明系统）在市、县（市、区）级卫生信息平台的整合。4.加快卫生应急指挥与医疗救治信息系统建设。建立健全市级卫生应急指挥中心，建成音视频一体化信息平台，将疾病报告、医疗救治、卫生监督和各类卫生资源数据库有效整合连接并展现；医疗救治信息系统重点建设120车载视频和救治现场移动视频语音传输，提高实时指挥能力。
（二）建立面向市民的卫生服务门户网站和短信服务平台在保障安全的前提下，逐步实现卫生核心应用体系与对外服务贯穿，相关公告，采集公众意见及相关信息，提高信息透明度、与公众交流能力，使门户网站和短信平台真正成为政府、专业部门与群众沟通的信息桥梁；医药卫生服务信息（各类许可办理、预约服务、诊疗信息网上查询、接种短信提醒等），提供各类自助（门诊触摸屏、电子显示屏等），推行“就医一卡通”，实现远程会诊和双向转诊，使医疗卫生服务更加方便群众。
（三）构建卫生信息数据中心和信息管理平台通过对区域内各医疗卫生机构卫生业务和管理数据的采集、整合、利用，逐步实现区域内医疗卫生信息互联互通，卫生行政部门对各公立医院运行状况、医务人员诊疗行为、药品供应情况及不良反应实施监控，满足突发公共卫生事件应急调度指挥和社会保险（商业医疗保险）等政策制定需要，实现群众就医预约制、“就医一卡通”、病历终身制，最终实现医改目标。
五、实施步骤
（一）试点引路阶段（2010年8月-2011年8月）。以市人民医院和1个区的社区卫生和妇幼保健机构为试点，先行完成1家公立医院、10个社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）以及50家社区卫生服务站信息化建设。逐步在全市建立统一的居民电子健康档案，并实施规范管理。同时，构建区域卫生数据中心和信息整合平台，实施“就医一卡通”工程建设，实现试点医院与基层医疗服务机构分级诊疗、双向转诊。建立“健康小屋”和公众健康信息服务平台，完成卫生服务门户网和卫生服务短信平台试点（包括网上门诊预约、诊疗信息查询），结合全市社区卫生和妇幼保健软件系统，开展短信接种提示等。为全市卫生信息化建设奠定良好基础。
（二）全面建设阶段（2011年9月-2012年9月）。对全市公立医院、公共卫生机构（包括疾病预防控制机构、妇幼保健机构和卫生监管机构等）和基层医疗卫生服务机构（包括县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）进行信息化建设，实现医疗服务管理初步信息化。在区域信息管理平台基础上，实施卫生业务管理和区域内医院运营监管，实现与医保平台对接和业务联动、“就医一卡通”。
（三）稳步提升阶段（2012年10月-2013年10月）。扩展区域卫生信息化范围，横向覆盖所有公共卫生、医疗服务、医疗保障、医药管理、行政管理等相关单位，纵向覆盖市、县（市、区）、乡（镇、街道）、村（社区）4级机构，形成较为完善的医疗信息服务网络，实现本市区域内各级各类医疗卫生数据互联互通。
六、保障措施
（一）成立市区域卫生信息化建设领导机构和工作机构，负责卫生信息化建设的组织实施；成立市卫生信息管理中心，负责医药卫生信息系统管理、运行和维护。
（二）发改、财政、卫生、人社、药监、物价等部门要按照各自职能，协调配合，在基建计划中安排信息化建设专项资金，并确保足额到位；将卫生信息化系统建设、采集更新、运行维护所需经费纳入预算统筹安排，保障信息系统的正常使用和升级维护。信息化建设所需的硬件设备、网络设施以及软件系统采取招标方式面向社会进行招标采购。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以防止疾病传播、保障人体健康和环境安全为目的，以实施医疗废物集中安全处置工作为重点，以建立医疗废物全过程监管机制为保障，进一步突出重点、落实责任、加强管理，杜绝医疗废物违法排放，保障人民身体健康和环境安全。
二、工作目标
(一)医疗机构实现医疗废物规范化管理。组织、指导、要求各医疗机构依据医疗废物管理的有关规定，建立健全领导机构和工作机构，完善医疗废物管理制度和事故应急处理预案，明确专(兼)职人员负责医疗废物的管理工作。要定期对从事分类、收集、贮存医疗废物的人员进行相关法律、法规和专业技能、安全防护以及紧急事态处理等知识培训，提高从业人员业务素质。
(二)医疗废物集中处置单位实现规范化收集、安全处置。
从事医疗废物集中处置活动的单位，要稳定拥有经过培训的技术人员以及相应的技术工人，具有保证医疗废物安全处置的各项规章制度、操作规程，建立健全各种档案、台账、保留原始数据；严格执行定期报告制度，按时报送季(年)报。
(三)提高医疗废物收集处置率。通过医疗废物综合管理示范城市工作的深入开展，我市医疗废物的综合管理工作要向小规模诊所和乡镇一级卫生院深入，做到全覆盖、无缝隙管理，实现乡(镇)以上医疗机构医疗废物收集处置率达到100%目标。
三、工作任务及职责分工
(一)建立市级相关部门联席管理制度和机制，进一步理顺环保、卫生、发改、城管等相关管理部门在医疗废物全生命周期的职能和协调关系，提升城市医疗废物全过程的监管和协调能力。
市环保局牵头，市城管局、市卫生局、市发改委配合。
(二)建立医疗废物流向监督管理体系，有效协调医疗废物产生、收运和集中处置各环节的衔接，建立医疗废物申报登记制度。
市环保局牵头，市卫生局、市城管局配合。
确保医疗废物产生和分类环节，充分考虑城市处置设施的技术特点和要求，采取源头合理分类管理和减量化措施，有效避免医疗废物收集不全面、因分类不规范不合理引发的处置过程的安全隐患和二次污染等问题
市卫生局牵头，市环保局、市城管局配合。
(三)充分考虑城市医疗废物处置设施的技术特点，制定废物源头分类管理与减量化方案，采取措施，有效解决受处置设施技术局限而不能完全消纳的医疗废物处置问题。
市城管局牵头，市卫生局配合。
(四)充分考虑辖区内小规模诊所和乡镇一级卫生院医疗废物处置问题，提出经济合理和技术可行的解决方案。
市卫生局牵头，市城管局配合。
(五)充分考虑如何应对大型疫病的爆发、自然灾害等突发事件，提出相应的医疗废物管理应急方案。
市卫生局牵头，市城管局、市环保局配合。
(六)充分考虑公众对环境保护工作的关注，提出可行的公众参与计划
市环保局负责。
(七)规范医疗废物管理和处置的相关管理政策和技术标准，明确医疗废物产生、包装、收运、和集中处置各环节的环境管理要求，特别关注目前比较薄弱的管理和操作人员能力建设、事故应急管理机制、医疗废物处理过程中二次污染(含二次残渣)的监督管理、医疗废物处置运行效果评估要求等。
市环保局牵头，市城管局、市卫生局、市发改委配合。
(八)加大监督和执法力度，开展联合执法检查，严查医疗废物流失、非法回收利用及违规处置等行为，确保城市医疗废物无害化安全管理和处置
市卫生局、市环保局负责。
四、保证措施
(一)加强领导，落实责任。
市政府建立医疗废物综合管理示范城市工作联席会议制度，定期召开联席会议，及时解决项目引进和实施过程中遇到的问题。联席会议下设办公室，指导、监督和协调医疗废物示范项目工作的开展，根据医疗废物综合管理示范城市工作大纲制订详细的工作目标，并将工作任务进行详细分解，落实责任，实行目标督察责任制。
(二)分工负责，齐抓共管。
医疗废物综合管理示范城市工作涉及单位要根据各自在医疗废物管理方面承担的工作任务，各司其职，各负其责，齐抓共管，医疗废物从分类、收集、贮存、运送、安全处置全生命过程进行严格监管，确保我市医疗废物得以安全处置。
(三)加大力度，强化管理。
负有对医疗废物监管职能的各部门，要加大监管力度，督促医疗废物产生和处置单位严格执行国家相关法律法规，建立和完善医疗废物管理各项规章制度，严格操作规程，规范医疗废物管理；进一步完善医疗废物管理台账，按照国家规定长期保存；对医疗废物管理方面的违法行为依法严厉查处。
〔关键词〕医疗费 合法性 关联性 合理性 司法审查
医疗事业作为影响公众生命健康及公共卫生环境的职业体系,在社会发展进程中,对提高公民生活质量,创造安宁社会环境,促进社会综合发展无疑起到了积极作用.但随着医疗市场化改革的进一步发展, 制度建设的严重滞后,相关问题正日益暴露出来,在医疗收费方面的矛盾尤为突出。以至于这种社会热点现象正日益引起国家高层的重视。在诉讼领域,损害赔偿类案件的增多,使医疗费的合理性争议正成为法庭审理的重点。本文试从医事法律、医疗技术规范及司法鉴定制度体系的内涵等方面对医疗费审查相关问题作一些粗浅的探讨。
一、概述
医疗费是病员应自身健康需求而实际享受医疗技术服务,耗费医用资源如器材、药品等的对价,是特殊商品与医技护人员技术性劳动成果的价值体现。医疗费一般由下列费用组成:（一）诊查的费用。即为明确病员患病的种类、严重程度、预后情况等而发生的诊断及检查的费用、如ct、数字化摄影、各类实验室检查费用等；（二）治疗费用.包括各类手术费，用于治疗的药品及耗材的费用；（三）为维持基本生活需要而发生的费用。如床位费、空调费等。各类技术劳动的劳务费已被分解在上述各项收费项目之中。
与其它社会服务收费相比，医疗服务收费存在以下特点：（一）特许性。医疗行业是关系到公众身心健康及生活生存质量的重要职业体系，涉及学科众多，技术要求精密是其独有的特点。一所医疗机构实现对外的专业医疗服务，是建立在大量的资金投入及技术人员投入的基础上的。基于这种情况的存在，世界各国无不采用对医疗机构实施许可经营的法律制度，即对外从事有价医疗服务必须经由国家有权机关为保障公众生命健康安全而为的严格审查,在被确认具备医疗服务的行为能力后,才被赋予医疗服务的主体资格的;（二）收费标准的限制性。在计划经济时代，医疗行业被视为纯粹的社会公共福利事业,其收费项目及标准均由相关国家机关制订并颁布,医疗行业本身无权确定收费的范围及收费额度高低。随着我国社会主义市场经济建设的发展,计划经济向市场经济模式的转型,价值规律在调整各类利益关系中正发挥着愈来愈强大的作用。反映在医疗服务行业中,其对医疗收费的方式、标准、项目等主要因素的确定都在发生着潜移默化的影响。国家计委、卫生部于2000年8月4日发布了关于改革医疗服务价格管理的意见,取消了医疗服务价格由政府定价的体制,建立了政府指导价与市场调节价相结合的双轨制模式,其内容主要是对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价,医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格;对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价,医疗机构根据实际服务成本和市场供求状况自制主定价①。这就表明了,作为医疗服务主流的非营利性医疗机构在其实施医疗服务的过程中,药品耗材及技术劳动的收费其项目及标准都必须受到国家法律法规及政策的限制；（三）收费手段的技术化倾向。办公现代化及信息化使社会总体工作效率提高到了前所未有的程度,但各类新型办公技术及实用软件的开发应用同时也增加了操作本身的技术难度。就医疗收费而言,医院内部办公网络的普遍使用,使收费操作被分解到了临床各科室、住院处、医技科室等各部门,病员对收费疑义的查询往往因收费手段本身的复杂而不能得到真正意义上的解释;（四）主体地位在事实上的不平等性。虽然从理论上来说,医患双方是服务与被服务的关系,是以提供技术劳动与支付对价为内容的平等法律关系,但在实际运作过程中,由于医疗机构在经济实力上的强大及医护技术上的高度垄断及独占,医疗服务市场化改革的不彻底,医疗资源稀缺及分配的失衡,病员及其家属对现代医疗技术了解的缺陷,其真正的需方市场还未能形成,病员就医实际上都是处于求医的地位,医患服务合同在很大程度上属于一种特殊的霸王合同,这就势必在医疗费的收取方面无法形成双方平等协商及公开公正的局面。
二、医疗费审查的内容
由于医疗收费的特殊性,故其具有与一般社会服务收费无法比拟的复杂程度。对医疗费高低的衡量,从不同角度出发,可以有不同的评判标准。这也决定了对医疗费的审查应当具有与各种标准相适应的内容。具体包括：(一)合法性审查。首先是指已经形成的医疗费其项目是否符合国家政策规定的预设范围,有无虚设、乱列项目及分解项目的收费情形;二是指针对非营利性医疗机构的各类临床检查、治疗措施及药品材料的收费是否超过国家制定的指导价及其浮动标准的幅度;(二)关联性审查。是指医疗费的各组成成份所依据的疾病种类与侵权事实存否医学病理学上的因果关系。这在一般医疗服务合同关系中涉及不到这个问题，因病员就诊往往并非基于单一疾病,较多病员可能身患数种疾病,虽然它们在症状及预后上有轻重之分,临床医师有职权也有必要针对多种疾病采取适当的诊治措施。但对于因人身损害所致的侵权纠纷而言,关联性审查在医疗费份额的认定方面就显得举足轻重了。非法侵害所致的人体损伤往往是特定的,就临床医学而言,与侵权行为存在因果关系的只涵盖该损伤本身及其所致的并发症和后遗症,而它们之间正体现了疾病发展的特殊规律和一般病理过程,它们经常形成一个看似无关,但存在内在必然联系的疾病锁链。如脑实质血肿导致应激性溃疡,进一步致消化道出血。应当认为,为消化道出血的诊治而发生的医疗费用与损伤是关联的。但在司法实践工作中,往往出现损伤必然不导致的疾病的诊治费用也被受侵害者作为诉讼请求一并提出,这包括两种情形：一是受害者原有疾病的诊治费用；二是因受害者之外的如家属、医护人员基于不当需求而附加的费用,如搭车药品、搭车检查等.。关联性审查其目的就是对这部分不应当由侵权人赔偿的费用予以否定,从而达到维护司法公正,保护正当权益的目的。(三)合理性审查。所谓合理性,在临床医疗工作中具有特殊的含义,是指一项技术措施是否符合人体生理病理学的发展变化规律,是否从患者的立场出发并充分考虑了其生存权益、生存质量及物质利益。在医学伦理学的应用原则中,合理性实际上被表现为医疗最优化原则。它的含义是指在临床实践中诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也称为最佳方案原则②。医疗机构自接受患者的就诊或住院时起,就应当被视为双方缔结了以提供技术服务与支付对价为权利义务内容的服务合同关系,双方均应以全面履行义务为最高原则。医疗机构如不能提供并实施符合医疗最优化原则的诊治措施,并且因这种不合理造成了病情的延误、预后的加重或费用的不当增加,就应当承担相应的后果,包括被扩大了的医疗费用和损害后果的赔偿责任。这就对作为医疗机构职务行为的履行者—临床医师的素质提出了更高的要求:现代医务工作者不仅要具备深厚的医学理论基础知识及精湛的实用医疗技术,更要求他们充分尊重病员的合法权益,从善良愿望出发,完全为病人利益所想,不为私利所动,树立良好的医疗执业道德。
三、医疗费司法审查的必要性
在当代社会,由于医学科学技术的高速发展,社会对医疗资源需求的急剧增加,致使实用临床医疗技术大量分化,新的诊治手段、医护措施不断更新,医疗收费项目品类繁多,浩如烟海,其区别于一般社会服务收费的特征正日益凸显。这些特征必然使一般社会公众对巨额医疗费用的合理性、合法性等产生合理怀疑,且由于其自身知识能力的缺陷及社会地位的限制,这种怀疑在多数情形下都不能得到正确的解释。相关机构对江苏省2000名对象进行了调查,45％的患者认为医院乱收费经常发生③；另一方面医疗服务市场化改革的进一步深入,物质利益的刺激,使部分医疗机构及临床医技护人员的价值观道德观念发生蜕变,原本脆弱的医学伦理道德观已无能抵御强大物欲的诱惑,发生在这种故意心理状态下的不合理、不真实的医疗收费已是司空见惯的事;同时,相关法律法规构建的缺陷,主管国家机关监督管理力度的疲乏,给这种不正常现象提供了生存的制度空间。正是由于以上主客观方面原因的存在,才造就了我国医疗市场乱收费的社会环境。
笔者于基层人民法院从事司法鉴定管理工作多年,通过对大量医疗费争议案件的考察分析,不难看出,医疗乱收费大体可概括为以下几种情形:1、“搭车”费用。即在医护人员操纵之下发生的未用于病员本人且其不知情而最终由该病员承担的费用;2、虚列项目。是指医疗机构及其工作人员以实现非法利益为目的,杜撰诊断措施、治疗手段而增加的费用。如“患者因医院价格欺诈而状告医方并明确提出一加一赔偿”的陈荣友案④;3、高于指导价标准收费。是非赢利性医疗机构违背国家医疗服务指导价收费标准及其浮动比例而获得不正当利益的行为。如辽宁省立医院对住院患者采取重复检查,多计治疗次数,超标售药⑤即为典型事例;4、不合理的诊疗措施。是指临床医师基于对医学科学技术的错误理解或不正当利益目的所应用的违背医学科学规律及技术规范的诊疗措施所产生的费用。医疗乱收费现象的社会危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的医疗费用加重了病员的经济负担,使社会成员承担了不堪忍受之重;其次,造成了社会公共资源的极大浪费，并且破坏了医疗资源社会共享的原则,加重了资源分配的不均衡;第三,影响社会安定和宏观经济结构,诱发局部社会领域内的泡沫经济;第四,严重损害了病员的物质利益和身心健康。医疗服务区别于一般商品服务的特征在于其不仅具备后者的物质利益性,更重要的是其体现了生命科学的特殊规律和人文性,医疗服务质量的优劣是完全不能以服务价格的高低作为衡量标志的。不合理的诊疗措施不仅加重了病员的经济负担,同时常因药物滥用、手术方式选择不当等延误了最佳治疗时机,加重了病员的痛苦,对病员身心健康产生直接不良影响。这种双重侵害是其它服务领域所无法比拟的。一般医疗机构及其医技人员否定医疗费合理性审查的可行性,称其会成为医学科学技术发展的障碍。笔者认为,这不过是行业不当利益保护的托词而已，对医疗费合理性进行严格的司法审查是促进医疗技术合理应用、创新最佳技术措施的有效手段,是维护正当权益的必要程序。它能为构建科学公正的医疗服务体系提供制度上的保障,会对医疗市场的健康发展起有效的促进作用。
四、医疗费司法审查的可行性
法治社会与人治社会的区别主要体现在于权力是否受到合理监督、行为是否受到规范制约,这也是社会文明程度的一项重要体现。全面的规范体系、有效的监督机制是维护社会秩序及公平正义的基本条件。医疗机构和作为其职务履行直接主体的临床医护人员,虽然其从事的业务具有强烈的专业技术特征,并且医疗事业具备显著的垄断性及封闭性,但作为社会职业体系不可或缺的一部分,其行为的科学性和合法性理所当然应该受到监督和制约。司法是解决社会具体矛盾的有效途径,司法裁判具有法律赋予的权威性和终结性。医疗费司法审本质上是在诉讼程序中权利人基于对临床医师技术行为的合理性及合法性等产生合理怀疑时所申请的司法救济措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鉴定机构作为审查的主体其权利能力是无需置疑的。
当然,鉴定人对医疗收费行为的合法性和医师技术行为的合理性作出正确的判定并非易事。绝大多数法医司法鉴定人对该类鉴定持审慎甚至消极态度。考察其成因,不外以下几种情形:⑴超过半数的法医鉴定人原系司法机关专职建制,他们相对缺乏综合的临床医学理论和实际工作经验,对本身实施该类鉴定的能力缺乏信心。但随着司法鉴定体制改革的不断深入,大量具有科研实力的综合性临床医疗机构和医学院校的专家正积极参与到法医司法鉴定领域中来,他们之中大部分是既有深厚医学理论水平又有丰富临床实际工作能力的专家学者,在经过适当的相关法律知识培训后,他们完全有能力胜任这项工作;另外,非临床类的法医学鉴定人也可以通过会诊的方式予以介决。⑵医疗费司法审查其本质是鉴定机构基于人民法院的委托根据赔偿义务人的申请对原告的医疗费法律属性的判定,其直接指向是权利人的诉讼请求,如果审查结论否定了费用的合理性,则意味着原告的诉讼标的不能完全实现,这是鉴定人基于对被侵害者的同情心理状态所不希望出现的;这就要求鉴定人除具备较好的法医学、临床医学理论基础外,同时具有较高的政治素质及执业道德水平,树立社会正义感及科学价值观,成为真正的技术法官;⑶鉴定人普遍认为作出审查结论的依据不足。事实上,这是鉴定人在医事法律及医护技术规范方面认识的误区。也是医疗费司法审查之所以难以正常进行的瓶颈问题。本文将以该项审查的法律依据作为讨论的重点。
讨论医疗费审查的依据,首先应当明确审查行为的性质。从严格意义上来说,司法鉴定是鉴定人利用现代科学技术手段对特定事实的存否与真伪所作的判定与甄别,其价值指向是对法官就该争议事实的客观性判断提供技术支持,帮助认定案件事实;而医疗费审查是根据相关法律法规及技术规范对医疗机构已发生的事务性收费行为和医疗技术行为的合理性、合法性及相关性的主观评价,是帮助法官对已知事实的是非进行分析、论述的过程,是临床医学科学价值观的体现,是纯粹的法律适用。这种对事实的法律评价是关乎请求人及作为案外人的医疗机构的切身利益。所以医疗费审查与严格的司法鉴定是有着本质区别的。有鉴于此,法律规范及技术规范的选择与适用就理所当然成为医疗费审查的重中之重。我们知道,在现代社会,规范是限制人们不为一定行为或鼓励人们为一定行为的准则,是衡量特定行为法律价值的尺度。虽然医疗行业的特征使其具备其它行业所没有的复杂性,但在当今社会,与医疗相关的规范体系相对来说还是基本健全的。从实用层面来说,这类规范包括以下方面:(一):合法性审查规范。是指调整、限制医疗机构的主体资格、各类技术服务的项目及其收费标准和药品材料的价格的具有强制效力的法律规范。包括单行法律、行政法规、部门规章及司法解释。《中华人民共和国价格法》明确规定:“重要的公益性服务价格实行政府定价或政府指导价”,“经营者因价格违法行为致使消费者或其他经营者多付价款的,应当退还多付部分,造成损害的,应当依法承担相应赔偿责任”⑥,国家计划委员会根据价格法的授权于二00一年颁布了《国家计委和国务院有关部门定价目录》,将国家基本医疗保险药品目录中收录的药品和部分重要药品列入了国家定价范围。二000年十月国家计委、卫生部、国家中医药管理局颁布了《全国医疗服务价格项目规范》,对医疗技术服务项目的设立及收费标准进行了详尽的规定。此后的几年中,国家计划委员会等相关职能机关多次发布了规范性文件,对整顿医疗市场收费秩序作出具体规定。以上法律规范均表明,医疗收费必须遵守国家的强制性法律规定,如有违背,则应承担退还多收费用或赔偿相应损害后果的责任。体现在诉讼程序中,人民法院对这部分费用理所当然不应支持。(二)合理性审查规范。从严格意义上来说,合法性是包含合理性的本质内容的。但由于衡量合理性的尺度较合法性更为宽泛,必须引用大量的技术规范作为依据,且对审查主体的技术能力提出了更高的要求,故本文将合理性规范列出单独讨论。
《中华人民共和国执业医师法》规定：“医师有权利在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置,出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”,“医师有义务遵守法律法规,遵守技术操作规范”⑦,卫生部《关于开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》提出, 医疗机构应当“合理检查、合理用药、因病施治,重点是贯彻《抗菌药物临床使用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,建立用药动态监测和超常预警制度”,《医院管理评价指南》明确指出,医师的临床处置应“诊断、手术适应症明确”,医疗机构应当“持续提高诊断治疗质量,包括诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济”⑧,最高人民法院关于审理人身损害案件的相关司法解释也明确规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。以上强制性规范说明了医师的临床技术行为并非仅凭自己的主观意志和技术认知任意而为的,其科学性及合理性均应受到一定规范的限制和约束。那么,怎样评价临床技术行为即诊断治疗措施的合理性呢?我们知道,医疗作为一门实用性综合技术,历经数千年的发展与积累,至今已形成分支庞杂、涉及科学领域广泛的理论与技术体系,其业务规则很难用统一而专门的文本来表现,就我国目前的现实状况来看,临床技术规范一般均散布在各种专业教材和理论文献之中,由有权国家机关依法颁布的技术规范极为少见,后者当然具有明确的法律拘束力,如由中华医学会制定,由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部颁布的《抗菌药物临床使用指导原则》对各种抗菌药物在临床使用中的适应症、使用期限、使用剂量及联合应用的限制等相关内容作出了详尽而严格的规定,医疗机构在临床业务工作中抗菌药物的使用如违反了这些原则,则可被视为不合理,审查主体完全有依据否定超出原则之外的药品费用。关于医学院校专业教材和理论文献之中的技术规范,我们认为,应当视这些规范的性质区别对待。在临床医学浩如烟海的技术规范体系中,有一部分是经过临床反复验证、医学界一致认可,甚至被理论证明了的有效、安全而经济的规范,这类规范是成熟而稳定的技术规范, 理应被使用在临床诊治工作中;而另一类是处于研究、探索,或者试用之中的规范,它们的临床效果及安全性未经切实的验证,没有得到普遍的认同,仅仅是少部分专家学者在特定领域内的研究成果,这类规范是不稳定并且是不成熟的,依据这类规范衍生的实用医疗技术的使用依法必须得到医疗机构的批准和患者的知情同意。从以上两类规范的表现形式形式来看,前者往往被收录在卫生部教材编审委员会审定的教材中,其性质是国家有权机关审查认可并批准发布的的行业技术规范。由此可以认为,统编教材虽然不是规范性文件,但其法律约束力是显而易见的;而后者因其理论探索的的特征只能在限制条件下使用。对超出成熟技术规范而实施的临床诊断治疗方案,包括药物选择、术式选择,如不能达到预期治疗效果,甚或造成严重损害,引发医患矛盾,部分医疗机构一般会以病员及其家属签署了手术同意书为由进行抗辩。其实,从法律规定和通常情理来看,这种抗辩是苍白无力的。
《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定,“医师应当如实向患者及其家属介绍病情,但应避免对患者产生不利后果”,《医院管理评价指南》第四条第一款规定：“进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私”。可见知情同意是患方的法定权利,相对于医师而言,则转化为一项法定义务。如何履行这项义务,是医患关系中的重要内容。医师在告知病情及诊治方案时,“应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言”详尽而耐心地向患方阐释病情、预后、诊治方案,帮助其确认诊治措施的有效性、安全性及经济适用性,从而实现医疗方案的最优化。选择最优化的医疗方案是患方的根本要求,病员一般都以用有效安全经济的方式解除自身病痛为强烈愿望的,除非是出于对临床医学知识的认识缺陷和误解.而在社会实际工作中,医师往往忽视告知义务的深度和广度,业务解释笼统模糊,甚至受利益驱动,故意夸大患者病情,采取虚构事实或隐瞒真相的方式⑨,曲解医疗技术规范,诱导患方选择那些并不合理但能给医师本人及其所属机构带来巨额利益的诊治手段。这其实是对患者知情同意权的严重侵害。发生在这种被故意误导甚至被欺诈情形之下的所谓同意是无效民事行为,是不具备法律效力的,当然也不能作为判定医疗费合理性的审查依据。所以医疗费合理性的审查只能以是否违背临床技术规范为根本依据。为论述方便,笔者选择下列案例进行分析,以期对医疗费的司法审查作出详细说明。
案例一:原告郭某,2005年9月4日15时许因交通事故致伤急诊于某县人民医院,急诊ct显示右侧脑皮质血肿约2.0×2.4cm,被诊断为急性颅脑外伤、颅内血肿收治于该院脑外科，行止血、抗脑水肿等内科治疗后，又于2005年9月6日上午病员处于浅昏迷状态时在医嘱条件下作颅脑ct 检查，结论同前。诉讼中，被告某保险公司提出对医疗费进行审查的请求。经法定程序委托后，鉴定机构作出了9月6日ct 检查费（仅为诸多不合理费用中的一项）为不合理费用的审查意见并说明了理由。我们认为，该审查意见是正确的，依据如下：（一）：众所周知，颅内出血病员在急性期是禁止被动活动的（明确的技术规范⑩），因活动有显著加重出血的可能。而ct 检查则必须将病员抬入ct室,在这种情形之下,病员经受剧烈的被动活动是无法避免的;（二）：病程经过记录中并无因病员症状、体征变化加重而需再次检查的记载，且后次的结论本身也证明了这一点。以上事实和规范能够说明该项检查非但对病员病情的确认不存在支持作用，而且能够促使病情的恶化。医师的这项医嘱不仅有违临床医学原则，并且是草率而不负责的。所以，这项检查是违背临床诊断技术规范的,相应的费用也是不合理的；（三）：该检查措施并非基于患方的主动要求，即使这种要求存在，医师也有义务详尽、充分告知患方这项检查的不当并加以记载,否则,这项检查应被视为是在医师未尽义务的特定条件下发生的（知情同意原则）。
案例二：原告吴某(住院号061016),2006年5月21日因交通事故致伤入住某县第三人民医院.入出院诊断均为“多处软组织损伤,面动脉破裂”,行清创缝合术,住院达34天之久。住院费用计10770.38元。住院过程中,计使用抗菌药物四类七个品种,包括:(一):头孢类. 头孢他啶2克静脉滴注,每天一次×22天; 头孢派酮2克静脉滴注,每天一次×6天; 头孢唑啉钠4克为清创缝合时使用;(二)喹诺酮类:依诺沙星0.1克静脉滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常规口服15天;(三):大环内酯类。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑类.奥硝唑0.5克静脉滴注,每天一次×22天。抗菌药物计费5507元。经审查该患者住院病历得知:治疗方式为门诊小手术,创口整齐污染程度轻,病程中无任何支持感染发生的临床症状、体征、实验室检验等依据存在,说明该病员临床抗菌药物计费应用的合理范围至多为预防性。该类手术预防的对象主要为金葡菌感染,使用时间“必要时延长至48小时”(《抗菌药物临床应用指导原则》基本原则第二条第四款),联合用药要有明确指征,包括确认的严重感染,混合感染,需长程治疗且易产生耐药的感染(《基本原则》第六条)。另外,经调查得知,该医院具备药敏检测条件,病员陈述从未向医师提出应用药物的任何要求,抗菌药物选用完全系经治医师独立作出。以上情况不难看出,本例药物应用的不合理在于:(一):药物种类选择严重错误;(二)：使用严重超出规定期限;(三):严重违背预防性用药和联合用药的基本原则。临床用药畸形的程度没有理由不令人怀疑医师是出于药物回扣的不良动机。
另外,手术方式选择的合理性在临床中也是普遍存在的一个严重问题。骨折病员被选用简便、有效而安全的外固定治疗方式已是非常鲜见了。许多无内固定指征的骨科病员几乎全部被使用了费用昂贵、并发症多见的内固定手术。经笔者在工作中的不完全统计,约有70—80%的内固定患者并发了骨不愈合,甚至发生了难以治愈的化脓性骨髓炎。事实上,在临床技术规范中,术式选择的原则是详尽而具体的,由于篇幅关系,本文对此就不予讨论了。
五、医疗费审查的原则
医疗费审查的结果是肯定或否定部分诉讼标的的法律属性,对法官是否认定原告的诉讼请求起巨大的支持作用。正是因为审查结论对当事人甚至是作为案外人的医疗机构的切身利益影响之大,才要求鉴定人在实施审查行为时必须认真、严谨、仔细,作出可采性较强的审查意见。审查工作应当遵循下列原则:
(一)理性化原则。一是指分析认定临床诊断治疗措施是否符合医疗最优化原则时,须全面综合考察病员的个体特征、病情状态、医疗机构的业务资质等因素,对照与该损伤最为相关、最有适用价值的成熟技术规范, 对复杂疑难的病例,可以请求相同学科的专家进行讨论或会诊,并充分考虑诊断治疗措施、所选择的手术方式与损伤之间在病理生理上的内在联系。力求使所作出的审查意见符合程序和实体法的规定,更要符合临床医学科学规律的要求。二是鉴定人应当尊重法律、尊重科学,树立客观公正的审查理念,完全以第三人中立的立场出发,努力排除主观上的任何情感因素,这就对司法鉴定人的医学理论素质和执业操守提出了更高的要求。
(二)深度审查原则。首先,赔偿义务人所提出的医疗费审查的请求,并非针对某项特定费用而言,而是泛指所有医疗费的。所以,医疗费审查应当是面向诊断、治疗、护理乃至病员生活必须费用等各个层面各种属性所进行的全面仔细的审查;其次,审查工作应在分析病情清晰、适用技术规范正确的基础上对医疗机构赋予更高的要求。一般来说,临床实际工作中收治的病员绝大多数是常见的外伤病例,这些都是有明确的技术规范和治疗原则的,除非是用于科研和探索的目的。如无确切证据证实后者的合法性,审查机构应将那些被确认违背医疗最优化原则并违反临床技术规范的诊疗行为全部列出并在费用上予以量化,绝不应当以医学技术发展快、更新讯速等为由加以妥协。这也是整顿医疗收费市场和保护病员合法权益的需要对司法鉴定人提出的更高要求。
(三)当事人主义原则。在民事诉讼中,利益的争议或相关请求的提出,应当基于当事人明确真实的意思表示,人民法院一般不主动加以审查或处置,除非有可能损害国家社会公共利益或第三人的合法权益的情形存在。所以,在涉及医疗费争议的损害赔偿案件中,医疗费审查程序的启动必须经由当事人的书面申请,并且该申请应当具有明确的理由和范围。
六、结语
医疗市场公众服务质量和收费的规范性与公众的生命健康、物质财产利益关系密切程度是社会其它行业所无法比拟的。在当前社会,由于市场体系的幼稚及制度的缺陷,医疗行业的乱收费、不合理收费甚至医疗陷阱等现象是令人触目惊心的。行风的整顿,合理体制的构建应当成为国家相关职能机关的当务之急。尽管司法并非医疗行业管理的主流渠道, 但人民法院和司法鉴定机构应为扼制医疗乱收费现象尽绵簿之力,这是他们的职权所在,也是为了维护正当权益和人民福祉的需要。同时我们也呼唤真正科学、公正、理性的社会医疗服务体系的到来。
参考文献
①:国家计委、卫生部2000年8月4日颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》第一条。
②:孙慕义主编《医学伦理学》,高等教育出版社2005年6月出版,第46页。
③:张忠鲁《从医生和医院角度透视医患关系》,《医学与哲学》杂志2004年9月第25卷第9期,第23页。
④:转引自吕高玉《论医疗欺诈行为》, 《法律与医学杂志》2005年第12卷第2期,第111页。该案中,患儿陈一鸣因阑尾炎入住郑州市市儿童医院治疗25天后死亡,花费医疗费84157.92元,最终证实该医院多收费用达6336.3元。
⑤:周宏庆《市场经济条件下的医患矛盾及对策浅探》,《中国卫生事业管理》杂志,2004年第9期,第559页。
⑥:《中华人民共和国价格法》第18条,第41条。
⑦:《中华人民共和国执业医师法》第21条第1款,第22条第1款。
⑧: 卫生部2005年3月17日颁发《医院管理评价指南》,第二.(四).1.(2)条,第二.(四)2.(5)条。
一、指导思想
坚持以党的十七大精神为指导，坚持政府主导，有关部门各负其责，采取社会广泛参与的社会化工作方式，充分整合一切可利用医疗技术资源，本着及时、就近、就便的原则，建立白内障复明无障碍运行长效机制。进一步推动全市的防盲治盲工作，使全市白内障患者得到及时有效的治疗，把“光明扶贫”行动不断引向深入。
二、目标任务
2010年为全市所有成熟期、适宜做手术的白内障患者实施复明手术，确保人工晶体植入率95%以上，脱盲率100%。以后力争做到每新发生一例，及时治疗一例，实现“白内障无障碍市”的目标。
三、实施步骤
（一）业务培训
市残联、卫生局组织管理人员和医院眼科医生进行筛查组织、眼病诊断等相关业务培训，普及白内障疾病的有关知识。
（二）调查摸底
由残联、卫生局组织乡镇残联、卫生院对全市的白内障患者进行逐村、逐户、逐人调查，做到不漏一人，并做好记录，建立档案。
（三）筛查核定
由眼科专业医生做好初步筛查工作，确定手术适应患者，由医院对复查审定的患者确诊，填写病历。
（四）实施手术
符合救助标准和手术适应症的白内障患者，由市残联统一安排，分期分批组织到指定的医疗机构实施复明手术；非贫困白内障患者，由患者自行选择医院实施手术。
四、保障措施
（一）加强领导，建立责任制。开展创建“白内障无障碍市”行动，是体现以人为本，构建和谐社会，真正为老百姓办好事、办实事的重要举措。各部门要充分认识此次行动的重要意义，将其作为一项民心工程、德政工程来抓，统一思想，提高认识，精心组织，加强领导，落实责任，通力协作。为确保我市2010年实现“白内障无障碍市”的工作目标，成立任丘市创建白内障无障碍市工作领导小组，由市政府主管市长为组长，卫生局、财政局、残联、劳动和社会保障局负责同志为成员，领导小组下设办公室，办公地点设在市残联，负责日常工作。
（二）完善康复医疗服务体系。充分发挥好市、乡、村三级社区康复服务网络的作用，建立白内障患者的筛查、转介和诊断、治疗的服务网络。定点医院承担眼病治疗、人员培训、眼病预防等工作；乡镇卫生院承担筛查、诊治和转介工作，并开展眼保健知识的宣传教育活动；村卫生室（社区卫生服务站）承担村（居）民的眼病调查、转诊、建档立卡和健康知识的宣传教育。
（三）积极筹措资金，加大投入力度。凡参加城镇职工医疗保险、城乡合作医疗的患者，医疗费用按规定的标准予以报销；对有困难的白内障患者参照国家下达的“十一五”贫困患者手术补贴标准每例补贴220元，对五保、低保户的白内障手术全额补贴800元，帮助其实施手术。
