时间：2023-09-18 17:35:33
1.1ESP课程安排与设置
语言学习有着循序渐进的自身特点，在医学院校也不例外。语言首先为通用语言（EGP），日常基本交流的语言，然后才是某一领域的专门用语。我们培养的是专业人员，但必须具有基本的社会交流能力，其次才是专门领域的英语应用能力。所以，在课程设置上，在学生入校之初，我们要引入大学公共英语的内容。由于医学院校的特点，大多数医学院校都是精英教育，以培养高端人才为主，学生的英语基础都是经过选拔的，在普通高等院校学生英语水平之上，通过一年的公共英语提高，可以过渡到ESP的层面上来。在第三学期的英语课程设置中，首先引入医学英语常识性质的内容作为辅助。使学生在掌握一定的英语能力和医学专业知识的同时，逐渐培养对医学英语的兴趣和敏感性。学生在学习过程总能不断摸索，循序渐进地向ESP专业英语的方向发展。
1.2ESP教师教育ESP教学设计
对教师有专业与语言的双重要求，需要ESP教师利用计算机网络对大量的文本、音频和视频信息进行搜索、筛选、编辑和加工。许多医学高校的专业教师,由于他们基本都是英语专业毕业，在校期间并未涉及医学专业知识，对医学英语知之甚少，选择的教学模式主要是讲解单词和课文分析,很少涉及语言综合技能的全面训练，在授课过程中，仍然遵循传统课堂的教学方式。同样，由语言教师担任ESP课程教学，由于不懂相应的专业知识和ESP教学之于EGP的特殊性，也难以胜任。如何为ESP教师进行及时、有效的信息技术培训是ESP教学设计今后有待研究的一个重要问题。为了弥补这一缺憾，很多医学院校为英语老师开设医学课程的培训，并积极鼓励英语老师跨专业攻读医学博士学位，并加大扩充国外访问学者的力度和名额，创造条件为医学院校英语老师争取出国深造的机会，各种医学英语研讨会也逐渐走入各个医学高校的外语部。
1.3结语ESP
作为一种高级的专业语言教学，要将语言技能教育和专业知识有机的结合，使ESP成为高级专业人才整体素质教育的一个组成部分。掌握医学英语教育动态，借鉴有益经验，将先进的医学英语教育内容纳入ESP课程体系之中。在医学院校，英语教学以ESP教学理论为指导,培养社会需要的精英型医务工作者为目的，改革英语教学模式与方法,合理调整ESP教师培养体系，完善医学院校英语教学的教学体系，从而培养出具有国际竞争力的、高素质的、真正适应社会需要的合格的医务人才。理，汇报人的综合表现能力（包括专业态度、自信度、着装、肢体语言）。3 神经外科CBL教学体会和存在的问题
二、CBL教学更具趣味性
2.1CBL教学不会增加学生学习负担，学习过程轻松而且有趣，学生自评结果显示：①CBL改变了学生被动学习的态度，使其以更积极的态度参与学习中，并愿意去探索学习中的问题；②提出和解决问题的能力得到锻炼，并在准备讨论的过程中进一步学习；③锻炼讨论和演讲的能力，培养合作能力和团队合作意识。
2.2培养医学生的军队实战思维能力不同于传统方式的教学模式，也不同于平时临床的教学内容，由开放性颅脑战创伤清创改编来的讨论病例更贴近战时自然在贴近临床方面有独特的优势。讨论现场仅提供详尽创伤史、X片以及基本的实验室检查结果等辅助资料，不提供头颅CT、MRI、DS等，充分模拟战时医疗条件，训练学生的迅速诊断、鉴别诊断、提供诊疗策略能力，并且结合战时环境考虑可能存在的并发症，多学科的相关知识点得到了延伸和扩展，将以往的课本知识转变为战时的实用解决问题能力，提高了学生分析病情的能力，有助于培养其良好的临床思维，使其进一步加深对知识的理解。
2.3有助于医学生对神经外科学的学习与其它临床学科相比，神经外科专业性强、概念抽象，且常涉及其他学科知识，如神经解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等学科，知识点散且临床病例复杂多变。传统教学中理论授课多而实践机会少，医学生学习方法多为死记硬背，待到真正临床实习时知识点常常已经忘记，而且临床病例千差万别，与课本上描述的典型症状和体征往往不完全相符，面对真正的病人，学生容易束手无策。以开放性颅脑战创伤清创改编来的病例既能够锻炼学生战时实际解决问题能力，更可以通过其对案例的学习指导学生学习神经外科，覆盖面更为广阔，解决更为实际的问题，助于军队医学生将书本的知识融会贯通，提高临床思维能力。
2.4培养医学生的主动学习能力和团队合作精神
鉴于战时特殊的环境，军队医学生必须迅速从海量的医学知识中掌握军队医学的精髓，以适应未来之需要，所以学生的学习模式变被动为主动，训练和加强临床技能的培养是首要的问题。CBL教学模式改变过去灌输式教学方法，以病例为中心，激发学生学习的主动性和积极性，培养的学生往往具备自我更新知识的能力。在主动学习的过程中，学生提高了独立思考和解决问题的能力，同时自我学习能力得到锻炼和提高，对其以后的医疗工作有重要的意义。战时环境严峻，任务艰巨，要求军医高效而迅捷地将伤者分类、诊断、鉴别诊断、治疗（包括手术），而个体难以独立这整个过程。在CBL教学过程中，以组为单位，各成员负责查阅和分析各部分的资料，寻找答案，解决问题，最后汇总各方面资料，完成分析讨论。在此过程中，通过学生之间的讨论与交流，互补互进，既巩固医学生的专业知识，又培养了团队合作精神。
2.5CBL教学需要注意的问题CBL所选病例不是课本内容的重复。CBL是对新知识的自主学习、对基础知识的拓展和延伸。CBL案例最好根据实际战创伤病例改编，并有相应的影像学资料和实验室检查资料，让病例看起来更真实，否则会降低学生学习兴趣，并缩小学习范围。军队医学生应当训练自己提炼重点、获取有效信息的能力，将所获得的信息迅速转化为诊断和治疗的依据，并且可以目光长远地看到疾病的并发症和预后。在讨论时，将查到的信息未经加工即展示的做法不仅占用宝贵的讨论时间，而且容易使讨论方向偏斜。应该将所查内容化为己用，用自己的方式将其表达出来。
三、总结
【关键词】循证医学；外科临床；教学
21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。
1循证医学的概念
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况,以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和Meyer设计使用根治术,Patey和Auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年,被奉为经典手术。但在1984年,美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科,是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。
3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨
3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为:①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。
参考文献
1SakettDL，RichardsonWS，RosenburgW，etal.EvidenceBasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385
2李幼平，熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12:2~3
3杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15:467~470
4张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8:173~174
1．1教学方法
1．1．1临床思维能力培养掌握普通外科常见病及多发病的诊治思路及方法，掌握一定的文献检索能力以便获取更多的解决问题方法，同时注重医患沟通，以培养学生的临床思维能力。
1．1．2微创外科基础知识学习通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识;了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途以及使用方法;了解腹腔镜手术的辅助设施及其基本功能，常见故障的排除方法;掌握腹腔镜手术在普外科常见病及多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握腹腔镜手术操作步骤及方法;掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。
1．1．3腹腔镜模拟器训练使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下定位、拾物、分离、牵拉、暴露、结扎、缝合等基本操作，为动物实验做准备。
1．1．4动物实验选用猪作为实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行操作，熟悉气腹的建立、进一步熟练掌握腹腔镜导航、组织的分离、显露、结扎、电刀切割、电凝止血、缝合、钳夹、取标本、放置引流管、关腹等基本技能，熟悉各种器械在活体上的使用方法，为以后的人体外科手术做准备。
1．1．5手术演示经过上述培训后，学生对腹腔镜技术已经有了较为深入的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的医师进行腹腔镜手术演示，并在培训现场安排教师进行讲解。手术准备阶段由教师向学生详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者的病史、体检及辅助检查结果及相应的鉴别诊断，并依次介绍主刀医师、助手、麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位、监护设备等情况。同时利用数字化手术室的多媒体腹腔镜手术转播系统，把手术的全过程实时转播到腹腔镜手术培训教室，学生能够通过投影仪大屏幕观看手术，教师全程讲解手术，同时通过双向对讲系统与手术医师进行交流与讨论，学生在观看手术的过程中有何疑问，可随时向现场讲解教师或手术者提出，并能得到当场解答。
1．1．6临床实践由腹腔镜技术熟练的教师负责带教，包括手术器械的准备、机器导线的连接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、气腹的建立以及腹腔镜导航。
1．1．7现场观摩培训结束后，组织学生至亚洲领先的培训中心—柯惠临床培训中心(covidiencentersofinnovation)现场观摩学习，进一步了解国内外微创外科的发展现状，加深对微创外科的认识，并树立正确的微创观。
1．2培训效果评估
1．2．1临床思维能力考核制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力:
①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路;
②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料;
③能够对普通外科的常见疾病提出自己的诊疗方案;
④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。
1．2．2腹腔镜基本技能考核制定腹腔镜培训评估系统，评估学生培训后的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力、电刀使用能力及剪切能力。
1．3统计学分析
由SPSS17．0统计学软件完成，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用配对资料t检验进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1培训后两组临床思维能力考核成绩
培训后，两组临床思维能力考核成绩比较如表1所示，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2培训后两组腹腔镜操作能力
培训后，试验组和对照组腹腔镜在导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力上进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组剪切能力比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。3讨论微创外科(minimallyinvasivesurgery)主张在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。它涵盖了外科理念和技术两个方面，倡导整体治疗观念，并非单纯的腔镜外科。微创理念是现代外科医师的基本要求，也是任何一名医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。目前，备受外科学界推崇的精准外科、快速康复外科，更是微创外科理念的集中体现。微创应该是患者和医者的共同追求。因此，微创外科理念的培养至关重要，而微创技术的掌握才能为微创理念提供支撑。临床医学本科实习生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，该研究通过对其进行微创外科理念的培养，帮助其树立正确的微创观，同时注重临床思维能力的培养，结果显示，试验组的临床思维能力考核成绩显著高于对照组(P＜0．05)，临床思维能力得到拓展，分析和解决问题的能力明显增强，大部分学生在思考解决问题的方法时会考虑到微创技术的应用，并能通过文献检索的方式获取进一步解决问题的方法。这不但加深了学生对微创外科领域的认识，同时也启发了他们的科研思维并利于其今后的研究生教育。腹腔镜外科(laparoscopicsurgery)作为微创外科主要内容，扮演着重要角色，随着技术的改进及器械的更新，其在普通外科中得到了广泛应用。目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成，而国内大多数医院都开展了腹腔镜手术，尤以腹腔镜胆囊切除术开展最为广泛。由于临床医学本科教学大纲不包括腹腔镜手术相关的教学内容，造成本科生腹腔镜基本知识和技能的缺乏，不便于其迅速把握医学发展的前沿技术，某种程度上限制了其专业的发展。该研究通过在本科生实习期间加入微创外科教学内容，并以腹腔镜外科技术为代表，对其进行腹腔镜基本技能培训，结果显示试验组的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力均优于对照组(P＜0．05)，剪切能力无明显差异(P＞0．05)，研究结果与Andreatta等及张伟辉等报道相一致。这表明通过腹腔镜基本技能培训后，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高，同时也更加说明腹腔镜技术的掌握存在“学习曲线”，不是一蹴而就的，需要长期不断的实践累积。
3结语
1．1标准化病人的培训
在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名医学生，通过测试研究生的表演能力和沟通技巧来判断其是否能胜任标准化病人的角色。再通过3周的正规培训，重点依据所选择的胸心外科疾病脚本，能模仿出所选病种的典型症状。对于难以模仿的体征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下气肿、心脏疾病的特殊杂音等，则通过制作影像资料，由考核老师进行考核。最后，研究生需经过考核教师、被测试者的代表综合评估，认为合格后才具备考核资格。
1．2胸心外科典型疾病选择
选取胸心外科12种常见疾病作为标准化病人的模拟脚本:①气胸;②肋骨骨折;③支气管扩张;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺肿瘤;⑦缩窄性心包炎;⑧房间隔缺损;⑨法洛四联症;⑩二尖瓣狭窄;瑏瑡主动脉瓣狭窄;瑏瑢冠状动脉粥样硬化性心脏病。
1．3临床技能多站点的设置
基于临床多站式考试的分站式综合考评法来设置考核项目，即病史采集、体格检查、医疗文献书写、影像资料判读、综合能力评判及外科基本操作等，据此设置以下6个考试站点。每个站点安排2名具有丰富临床教学经验的教师作为考官，并邀请1名学校教学管理人员参加。每个站点都突出重点考试内容，指标详细分解，教师在评判时客观公正，减少误差。采用抽签的方式决定学生考试的先后顺序。①病史采集站:由标准化病人来扮演相应的专病角色，依据学生的问题进行回答，但不予主动提供相关的资料。②体格检查站:分为全身体格检查、重要阳性体征检查和专科检查3个部分，考核医学生检查手法是否准确、规范，检查顺序是否正确，能否突出重点。③病史书写站:依据采集病史及体格检查的情况，完成病历的撰写，做出疾病的诊断、鉴别诊断，并提出治疗方案。④影像资料判读站:选取所选脚本病例的典型影像资料，以幻灯片的形式进行播放，医学生进行书面回答。⑤答辩站:考核教师针对12种专科病种，设计出相应的问题，采用面试方式，测试医学生诊断能力、医疗决策能力及医疗执行能力等。⑥外科操作站:将此站的考核内容再细分为2类:a类为基本操作站，在仿真模拟人体上进行换药、拆线、鼻胃管引流术、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等操作;b类为基本手术站，在模拟人体上进行手术区域消毒、铺单;切开、缝合、打结等操作。
1．4多站式考核后的问卷调查
临床多站式考试结束后在医学生中现场发放问卷调查表，采用无记名方式填写，对临床多站式考试方法进行满意度调查和各站考试难易程度进行调查，于第2天回收问卷调查表。
1．5统计学分析
统计2008级和2009级医学生多站式考核的各站成绩以均数±标准差(x±s)表示，并使用t检验进行统计学分析，P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1多站式考核的整体情况
通过分析2008、2009级医学生各分站成绩的比值，可以发现2个年级学生的分站成绩显示出相同的趋势，即各站中均以影像资料判读站的得分比值最低，其次为答辩站及外科操作站，而以病史书写站的得分比值最高。2008级与2009级医学生临床多站式考核成绩比较接近，各站成绩之间经过统计学分析，仅在影像资料判读站上差异有统计学意义(P=0．00)，其余各站差异无统计学意义(P＞0．05);2009级学生总体成绩有所提高，主要表现在影像资料判读站和外科操作站，而答辩站的分数却偏低，反映出医学生不能将所学的基本医学知识和临床技能很好地运用至临床诊疗，显示出较弱的医疗执行能力。
2．2多站式考核后的问卷调查
临床多站式考试后在医学生中共发放问卷调查表555份，收回543份，回收率97．8%，其中32．4%的学生对临床多站式考试表示非常满意，49．3%的学生表示较为满意，结合这2项，满意度达81．7%。进一步对各站考试难易程度进行调查，58．6%学生认为影像资料判读站为难点，而25．4%和13．8%的学生则认为答辩站和外科操作站较难，仅有2．2%的学生选择了其余3个站点，这与各站的考试成绩基本相符。
3讨论
通过临床技能多站式考核，可以发现病史采集站和病史书写站的分数较高，反映出医学生能较好的掌握理论知识，并具备良好的与患者沟通能力;而影像资料判读站及答辩站的成绩较低，则表明医学生将基本医学知识应用于临床实践的能力较为欠缺，临床思维能力较弱。通过2008级和2009级医学生的考试成绩比较，虽然通过临床带教老师的重点关注和仔细讲解，2009级学生的成绩有所提高，但仍不理想，说明对理论知识的消化吸收、培养临床综合运用能力，需要较长的时间和较多的实践。此外，尽管在设置外科操作站的考试内容时降低了难度，仅选择最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成绩较好，因这些考核项目相对简单，且大多为常规操作，学生较为熟悉;而对于基本手术站的考核，因学生平时操作机会较少，加之考试时较为紧张，常常出现手足无措的情况，导致大量的丢分。因此，在实习过程中，带教老师需注重技能操作的示教，强化学生临床技能的训练，提高学生实际操作能力面。较传统的考核而言，临床技能多站式考核增加了考试内容，提高了考试的难度，拓宽了考试知识面，这有助于提升医学生学习的动力，促进学生重视临床实践，始终以一种“求知”的心态来对待临床实习工作，自觉将所学理论知识与实际相结合，培养独立思考和解决实践问题的能力，这能有效的提高学生临床综合技能，克服在实习过程中得过且过、考试时突击应付的想法，使学生在实习过程中就能培养出良好的临床思维能力。再有，临床技能多站式考核评分标准客观、公正，考试成绩能较为真实的反映出医学生掌握临床技能的程度，并且这种考核方式与执业医师考试大纲相衔接，有利于学生毕业后适应国家执业医师考核，提高通过率。通过进一步对参加临床技能多站式考核的医学生调查发现，绝大部分学生给予了很好的评价，认为这种考核方式能较为真实的模拟出临床诊治患者的过程，并客观反映出自身的实际操作水平，特别是在考试结束后通过考官点评，能使其明了错误所在，从中获益;同时，对考核时选用高年资的教师作为考官，也使其感觉受到重视，对其发挥了激励作用，促使其认真准备，尽力发挥出自身的水平。多站式考核法虽具上述优点，本研究也发现了一些问题，如:①选择12种常见的病例脚本，并使用胸心外科研究生作为标准化病人，仍不能完全模拟疾病的症状，有些体征缺乏真实感;结合多媒体进行考核，与实际情况仍有一定差距，还需进一步探讨适合的模型构建方法。②临床技能多站式考核法在本院开展的时间不长，学生对这种考核体系较为生疏，在考核过程中与考官面对面交流时较为紧张，影响了其正常水平的发挥。
4结语
关键词:临床医学;研究生教育;内镜培训
随着国家“健康中国2030”规划推进与祖国医疗卫生事业的健康发展，早期肺癌筛查得到不断推广，越来越多的早期肺癌患者得到早诊早治。早期肺癌多表现为肺部小结节。近年来，肺部小结节的诊治在胸外科手术中的占比越来越高，掌握肺部小结节的精准定位是手术的关键步骤之一。电磁导航内镜技术在这类患者的诊治过程中，具有实时无创、定位精准的优势。同时与传统CT定位穿刺方法相比较，电磁导航内镜技术能明显缩短手术时间，提高诊断准确率，避免医患双方的放射性暴露，是现代胸外科医生必须具备的手术技能。然而，在目前胸外科专业学位研究生培训过程中，更多的是对胸腔整体解剖的熟悉和腔镜技巧的培训，往往忽略了气道内镜的培训，这样会带来内镜新技术适应周期长，甚至会因科研和临床工作繁重而放弃掌握新技术的问题。随着现代胸外科疾病谱的改变，提高了新时期胸外科专业学位研究生成长的要求，电磁导航内镜培训体系的改革刻不容缓。本中心胸心外科系有着优质的临床教学成果，教学体系的改革与完善与时俱进［1］。在电磁导航内镜技术迅猛发展的今天，为电磁导航内镜培训体系的改革带来了机遇。我们结合现代胸外科发展的特点，对胸外科专业学位研究生内镜培训体系进行了思考与探讨。
1胸外科专业学位研究生角色的转变、观念的更新
长期以来，支气管内镜技术通常被认为是呼吸内科医师才需要掌握的技术，部分大型的医疗中心会有专门的呼吸内镜中心，对区域内的病患提供支气管内镜下的一系列诊断及治疗。所以，电磁导航最早由呼吸内科的医师来开展。但是随着肺部小结节的早诊率不断提高，术前定位已成为胸外科医师面前的难题。一般来说，这类病患在术前需要到CT室进行有创性的定位操作，在清醒的情况下忍受不适。这不仅缺少人文关怀，而且病患需要接受放射性暴露。目前国内部分大型医院能做到在手术室即完成定位而后直接手术的一体化手术能力，但是这对手术室条件及CT室条件的要求极高，不利于项目的常规开展。如果由胸外科医师在病人麻醉后在普通的手术室，在手术过程中完成一体化的实时、无创、精准定位，对提高患者舒适度，加强人文关怀以及提高手术室接台率等都有很大的帮助。需要指出的是，以往传统的CT室穿刺定位曾有异物存留、急性血气胸等严重并发症发生，需外科医生紧急手术处理。肺部小结节的术前定位，理应由胸外科医师在手术室独立完成。因此，这就带来了胸外科专业学位研究生角色的转变以及观念的更新，要认同这项技术是胸外科专业学位研究生必须掌握的技能，同时加以训练提高，通过定位－手术、再定位－再手术这种不断校正检验的训练，掌握肺部小结节精准诊治的全过程。
2电磁导航路径规划系统的训练
传统的肺部小结节的精准定位，除了胸外科专业学位研究生的内镜操作能力以外，很大程度上要依赖CT大型设备和专用的路径规划软件［2］。而CT设备的操作需要影像科医生的协助，也就是要同时占用第三方部门的人力资源。电磁导航定位的路径规划需要有专门的软件。相对于内科医师，“剖胸开心”熟悉肺部解剖的胸外科医师使用软件对肺部磨玻璃结节能更有效地进行路径规划及选定。但如何在路径规划的过程中有效地避开血管，减少定位并发症发生的风险;而对于那些没有明显支气管走行的区域，如何考虑到定位点和磨玻璃结节的真实距离，按手术切除的易操作性进行路径设定，最终提高定位的精准率，这些是以往没有出现过的，都是需要加强培训的。电磁导航路径的规划就如手术的解剖示意图，目的是使手术的完成更加流畅，是该技术的入门课程。
3肺部小结节裸眼
3D技术及电子教学资源库的丰富及完善对于肺部小结节来说，支气管树的解剖是学习曲线中的重要一环。由腔外(支气管腔)至腔内的解剖学转变，需要胸外科专业学位研究生将腔内和腔外的解剖结构进行空间上的重组，更好地理解肺部小结节的三维立体定位，使手术的操作更加得心应手。裸眼3D腔镜系统的使用是在胸心外科学系结合大量临床前期工作的基础上发展起来的［3］。裸眼3D技术由于具有更好的纵深感及立体感，使器官及其周围组织层次能更清晰地投放到视觉系统中，使肺部小结节的手术操作变得更简单。对于初学者来说，学习曲线可以明显缩短。而建立电子教学资源库，运用裸眼3D胸腔镜技术进行肺部小结节的定位教学，对于刚刚从抽象的书本知识向具体的临床工作转变的胸外科专业学位研究生来说，显得更加具体、真实，使其能够更深刻地感知胸廓中的立体解剖结构变化，很好地解决了肺部小结节定位及手术的难题［4］。
4PBL教学
问题驱动教学法即基于问题的教学方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一种以学生为主体、以专业领域内的各种问题为学习起点，以问题为核心规划学习内容，让学生围绕问题寻求解决方案的一种学习方法。教师在此过程中的角色是问题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者［5，6］。该模式主要步骤为教师提出问题，学生分析问题并解决问题，最后小组、个人和教师进行结果评价。在讨论过程中通过不同病例的相关问题进行分析、讨论，在尝试解决问题过程中学习病例可能遇到的相关问题，达到举一反三的效果［7］。PBL教学模式的好处在于:调动学生学习过程中的主观能动性，充分发挥学生主动性和积极性，注重培养学生以问题为导向、主动寻找和创造知识的能力，这也能提高学生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。在我中心，在内镜培训方面与传统教学方式相比，PBL教学模式教学效果具有优势。近两年已培训13名研究生。与2015级－2017级传统教学模式下15名研究生在胸外科内镜的学习兴趣、学习主观能动性、文献检索能力、自学能力等(各25分，总分100分)方面进行比较，PBL组高于传统组，统计学有意义(表1)。
5电磁导航并发症的处理
电磁导航内镜培训的学习中，并发症的处理需要上升到一个更高的水平。胸外科专业学位研究生的成长培训过程中，对于大出血的处理通常是扩大切口，阻断钳阻断后进行出血点的缝合。但是，对于内镜下的并发症处理需要转变思维模式，更多的是由原来的外科处理手段转变为内外结合的综合处理手段。对于像肺小结节靠近管径较粗的血管，定位过程中刺穿血管引起出血的情况，需要有紧急预案作为参考来快速控制出血，避免病情的进一步发展。在有条件的医疗单位，紧急的中转开胸手段是每一个胸外科专业学位研究生学习电磁导航内镜过程中必须要掌握的技能。另外，气胸、荧光剂过敏等并发症问题，都需要在操作过程中进行严密监测，及早发现，及早处理。
关键词：医学生 外科临床教学 临床综合能力
中图分类号：R-4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（b）-0049-01
医学具有很强的严谨性和实践性，医生从事的是救死扶伤的工作，来不得半点马虎，需要有严谨的态度去对待手中的每一点工作，同时医生在工作中需要直接面对病人，因此需要具有丰富的实践经验，才能从容不迫，游刃有余的解决患者的问题，而外科医学十分注重手术治疗，对临床操作的技能要求格外高，需要医生有良好的临床综合能力，而不只是空有一肚子理论，在实际的工作中却缩手缩脚。因此，学校需要格外重视学生临床实践能力的培养，才能为社会输送出合格的医生。
1 外科临床教学中存在的一些问题
传统的教学模式不利于学生临床综合能力的培养，对医学本科生的传统教学一直采用“4+1”模式，即4年的医学基础理论课和临床理论课的学习，1年的临床实习，其中普通外科的实习时间只有短短的1～2个月，很多学生很难见到所有的疾病，特别是一些少见疾病更难在实习过程中看到。[1]而医院选派的带教教师，很多年历和资质都比较的低，或者本身也是进修医生，他们自身的能力和经验还不足以达到对医学生进行言传身教的地步，影响着实习质量的提高，而实习阶段又是培养学生临床综合能力的最直接阶段，由于缺乏严格可执行的考核制度，一方面对带教老师的教学质量缺乏严格的考察，导致教学质量难以提高，对以学生的实习成绩越缺乏量化和细化的考查方式，老师和学生都缺乏提高实习质量的动力。
学生的手术时间机会少，手术治疗是外科医生最重要的治疗手段之一，成为一名合格的外科医生，又有良好的手术操作能力格外重要，也是外科临床综合能力的重要组成部分，然而在外各临床教学中，实习生很难有机会拿起手术刀，进行实践操作，没有必要的实践，自然就难以熟练的进行手术。究其原因，一方面是学生多年的学习内容以理论基础为主，学生缺乏动手能力，在临床实践中会觉得无从下手，不敢主动积极的参与到临床操作中去；另一方面，随着社会的不断发展，人们的自我保护意识也不断的提高，近些年来，医患纠纷不断的发生，患者对医生缺乏必要的信任，一些患者不愿意接受实习生的操作，在以操作为主要特点的外科实习中尤为突出[2]，带教的老师为了避免出现事故纠纷，减少自身的事端，也不愿意去鼓励实习医生参与到手术实践中去，增加出现纠纷的风险，这样多方面的原因累积起来，导致医学生临床的动手实践能力较弱，如无菌操作等重要的技能没有掌握。
就业和考研因素的干扰，由于越来越严峻的就业形势，临近毕业阶段，多数的学生心思都被就业和考研所占据，面对实习，很多学生认为是在浪费自己的时间，不认真的对待，缺勤率高，宁愿呆在办公室里面去看书，最后导致实习机会被浪费，导致学生毕业时仅仅掌握了理论基础，临床综合能力不见提高。
2 提高外科临床实习质量，加强学生临床综合能力的对策
改进教学管理，完善规章制度，针对大多数医学生空有理论基础，缺乏临床动手时间的现象，需要改进教学课程设置，在教授必要的理论基础的同时，多引入临床实践的环节，临床实践不能仅仅安排在毕业季或者是年末，而是要贯穿于学生学习的始终，要学生一开始就处于理论与实践相结合的高度。带教老师的质量关系到学生实习的质量，为此要选拔优秀的老师，聘请具有丰富经验的老师，对学生进行指导，还要完善管理制度，对老师的教学质量进行考核打分，激励老师提高质量，对学生的实习成绩严格考核，让学生对实习端正态度，通过实习不断的提高自己的临床综合能力。
加强外科的基本能力训练，外科教学的关键是要培养学生动手操作能力，而动手能力的培养则要从外科的基本技能开始，包括洗手、穿无菌手术衣、切开、缝合、止血、打结等。[3]一方面可以在课堂教学中，利用现代多媒体技术，通过丰富的图片视频展示，让学生生动形象的掌握基本的技能；另一方面，要为实习学生创造更多的实践机会，通过多与患者沟通等方式，让患者对医生形成必要的信任，得到患者的有效配合，才能提高临床实习的效果，提高学生的临床综合能力。
正确的引导，帮助学生合理的处理好考研就业的关系，首先要让学生从思想上重视临床综合能力的培养，告诉他们没有良好的临床实践能力，在日后的工作中，会寸步难行，困难重重，让学生珍惜学习的机会，认真的参加实践活动，不断提高自己的综合能力，同时引导学生合理安排时间，提高学习的效率，实现考验与实习两不误。
3 结语
作为一个未来的外科医生，医学生应充分认识到未来手中这把手术刀的沉重分量，它是患者的健康所系，乃至性命所托。每一个医学生都应牢记外科学之父裘法祖大师的“病人将身体交给了你，就是对你绝对的信任”这句话，投身于医学这个职业就意味着毕生的奉献而不是索取。医学是实践性极强的学科，而外科又是医学中格外需要时间和动手能力的学科，只要通过实践和实习，才能掌握外科临床的综合能力，为此学校要在教学中注意加强临床的综合能力培养，提高学生的实践水平，医学生要把握住学习机会，通过学习和实践，全面的提高自己临床综合能力，为以后成为一名合格的医师打下基础。
参考文献
[1] 沈贤，沈淑蓉，杨文军.关于提高普通外科临床实习教学质量的探讨[J].卫生职业教育，2009（6）：95-96.
[2] 钟承华，林良辉，苏鉴宁.外科临床实习教学的问题与对策[J].现代医院，2011（8）：126-127.
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