时间：2023-09-18 17:35:33
Developmental Trends in the Psychotherapy
【Abstract】In the recent two decades，there have been major advances in the deve lopment of theories and techniques in the practice of psychotherapy.The latest trends are characterized by shortening of treatment duration especially in the f ield of dynamic psychotherapy，growing popularity with the use of treatment manuals，integration of specific theories and techniques from different orientations，and objective evaluation of treatment outcomes.The reasons and impacts for th ese significant advances are discussed with respect to clinical practice.
【Key words】Psychotherapy; Pevelopmental trends
近二十年来，无论是心理治疗理论，还是治疗技术方面都取得了很大的进展。在理论方面，越来越多的研究支持这样一种观点：任何一种单一的理论(情绪的、认知的、生理的或行为的)都不足以解释心理障碍的原因和心理治疗生效的机制。同样，能够改变病人某一方面功能的治疗方法，也能改变其他方面的功能。因此，对某些心理治疗作了相应的修正，以指导治疗实践。例如，认知和合理情绪治疗最初的理论基础是建立在认知(对事件的解释)影响个人的情绪，先有认识，后有情绪反应，认知和情绪是同一系统的两个成份，现在研究表明情绪反应可以在认知前发生，情绪和认知是两个相互影响的独立的系统，所以单纯改变认知来治疗情绪的效力是有限的；另外，Greenberg和Safra(1984)从信息加工角度的研究提示：情绪体验是知觉运动反应、情感图式记忆和事件意义的概念性解释等心理过程的整合，许多心理问题是整合过程失调所致，治疗目标应是调整不同水平的整合失调。在治疗技术方面，新的治疗技术不断问世，据不完全统计，目前的心理治疗方法已达400多种，而这些新的治疗技术具有更强理论基础和实验研究支持，这些新的治疗方法多数是短程、整合的治疗，如认知行为治疗和认知分析治疗。在应用方面，心理治疗应用领域越来越广，从最初限于精神科病人中的应用，现已扩展到各个领域的各种心理障碍、人际关系问题、婚姻家庭等一般性心理卫生问题的处理。在疗效研究方面，不再单纯考查心理治疗是否有效，而且更深入地研究改变的过程，治疗生效的因素和机制、治疗方法对疾病和症状特异性问题。在方法学方面，随机对照组研究已被广泛接受，量效关系研究已被引入心理治疗领域，治疗效果评价更趋客观化和数量化，二次分析技术、临床显著性分析方法和序列分析技术的发展和应用。上述这些进展限于篇幅和个人的学识无法展开介绍，以下介绍近年心理治疗实践中的四个主要发展趋势：治疗短程化、理论和技术整合化、方法标准化和疗效评价客观化。
1 治疗短程化
经典精神分析治疗的过程是漫长的，已不适应现代人的生活节奏，其实弗洛伊德最初的治疗案例疗程是非常简短的。如弗洛伊德曾以六个会期成功地治愈了乐队指挥BrunoWalter的慢性右臂痉挛；在荷兰Leyden镇旅游时，仅用4小时就一次性治愈了作曲家Gustav Mahler的强迫性神经症和严重的婚姻问题。行为治疗也有类似情况，开始疗程较短，以后逐渐延长。如Wilson(1981)发现纽约市行为治疗研究所的平均疗程为50个会期。
1963年，正值社区心理卫生运动发展之际，短程心理治疗运用而生，目的在于为众多的病人提供帮助，以满足社区心理卫生的需要，在实际应用中也发现短程治疗具有较好的效果。短程治疗作为一种系统的治疗方法是有计划性的，不是单纯的疗程缩短，而是有理论依据的，同时伴有治疗目标的改变。主
张短程治疗的临床家多数是心理动力定的，因多数行为治疗和认知治疗本身就是短程的，这对传统的精神分析治疗是一个大的挑战。在B.L.Bloom的《计划短程治疗手册》中就介绍了9种心理动力定向的短程治疗。
短程治疗的会期数差别很大，如Malan的简易心理治疗为20～40次，Davanloo的限时动力心理治疗为15～30次，Sifneos的短程焦虑诱导治疗为12～15次，但很少有人把超过20个会期的作为短程治疗，一般提倡会期数在10～20次以内，个别可达40次。Lazare等报告第一次交谈后脱治率＞50%，因此也有人提出开放性一次性治疗。所谓“一次性”指想到病人看过不再来了，尽量利用这仅有的时机对病人施加影响；开放性是指病人可能再来，所以治疗者向病人表示，一次性治疗对病人帮助有限，欢迎再来。
虽然对短程治疗会期的看法不一致，但对短程治疗基本特征的看法是比较一致的，均认为短程治疗有五个基本特征：(1)及时干预；(2)治疗家的活动水平相对较高；(3)明确、有限的治疗目标；(4)清晰明确焦点的确认和保持；(5)与病人共同商定治疗时限。尽管不同学者对“焦点”一词的用法、治疗家活动的内函及商定时限的方法有差异，但都遵循这些基本特征。
2 理论和技术的整合化
早在本世纪三十年代，心理治疗整合的思想就开始萌芽，但直到80年代前，心理治疗整合只是少数人关心的事情。80年代起，心理治疗整合趋势发展迅速，一些严谨的学者从理论角度支持整合，在实践中被部分心理治疗家接受，方法学家赞成这是心理治疗研究的合法维度，并成立了专业组织--心理治疗整合研究学会(The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration)，有关心理治疗整合的论文和专著逐年增多。
心理治疗整合的主要焦点是行为治疗和心理分析治疗的整合，经多方尝试和努力，目前这两个阵营趋于联姻。行为治疗家把认知心理学的语言、理论、技术融合到行为主义的刺激-反应模式中，心理分析学家也接受了学习理论，环境因素的致病作用和行为主义学派的语言。认知行为治疗是心理治疗整合的典范，他们(Beck，Ellis，Meichembaum)既反对行为主义的刺激-反应模式，也不完全接受心理动力学的观点，特别注意人的思想和理念，认识到人的外在表现实际上是深层认知结构的反映。这种认知结构的形成与过去的经历有关，Safran和同事把这种认知结构区分按层次排列的外周结构和核心结构，其中核心结构类似于心理动力学模式中的基本动力学。他们用功能分析，领悟和理解解决一般的心理问题。在实践中，认知行为治疗家，通过辨论、教育、摆事实和实践检验等技术，产生矫正性情绪体验，而不探查病人内在生活的动力学。在理论整合方面，有人试图寻找一种综合的理论，用更熟悉和合理的概念来解释心理障碍的成因和心理治疗生效的机制，指导临床实践。也有人认为在整合的同时，要考虑和保留各种治疗的特殊性，无原则的杂合和拿来主义不利于心理治疗的发展。到目前为止，尚没有一种能包治百病的心理治疗方法，将来也不会有，不能强调共性，而沫杀特殊性。
另一个整合趋势是行为治疗家对人格障碍的关注，与早期行为治疗形成明显对比，早期行为治疗根本不承认人格结构，也无意处理人格障碍问题。现在他们认为人格健全与否关系到轴Ⅰ障碍治疗的成败，人格障碍本身也是需要干预的目标之一。在人格障碍治疗中，Linehan创建一种治疗方法--辨证行为治疗(dialectical behavior therapy)，一方面通过分析，使来访者认识到自己对批评过于敏感，另一方面使他们学会更好应付方式。采用的技术包括接受、理解和认同，同时坚持要他们以更有效的方式应付生活事件。
整合虽然是一种发展趋势，但也存在一些隐患，在不了解各种治疗生效的特异因素之前，盲目地整合并不能提高治疗效果，正象年轻医生喜欢开大处方一样，因为对疾病的诊断没有把握，对药物的作用不甚了解。各种整合疗法的发展，随之而来是大量新名词涌现，使治疗家或研究者之间发生交流障碍，治疗方法也无法推广。Lief提出，心理治疗领域里更需要的是取消隔核，增进交流，而不是整合。这样可更深入地研究各种治疗生效的机制和特异成份，了解何种治疗对哪类疾病更有效，以便合理选用。
3 治疗方法标准化
从某种意义上说，心理治疗是一种艺术，而不是一种科学的治疗方法。同一学派的不同治疗者既使用同一种治疗方法治疗同一疾病，在实施的具体细节上却有很大差别，在不同学派之间，或用同一方法治疗不同疾病时的差别就更大。问题在于各种治疗方法缺乏标准化的操作程序，只有理论和技术的介绍，至于对某个病人，这些技术如何使用却有各人的理解。因此，各治疗方法的创建者用自己的方法治疗各种疾病，似乎都有效果，而别人用他的方法治疗病人则可能完全没效，似乎治疗效果来源治疗者本身，而不是治疗方法的效果。
针对上述情况，近年在治疗效果评价研究中有一种趋势--要求治疗方法标准化。在研究中选用的治疗方法必须详细操作指导手册，使参加研究的治疗者有章可循，尽可能减少个人经验对治疗效果的影响。对比较复杂的治疗方法，参加研究的治疗者尚须接受统一的技术培训和指导，以确保各治疗者真正掌握该项治疗技术。同样，对培训者而言，必须要有一套正式考查受培训者临床技能的标准。只有这样，不同研究的结果才具有可比性，研究结果才能被重复，研究发现对临床实践才有指导价值，这也是近年许多临床治疗家的共同呼声。现在有些国家对心理治疗研究项目资助，要求附详细操作手册或类似操作指导书，有些刊物也规定心理治疗研究论文在投稿时必须附治疗操作手册。
治疗方法标准化的另一优点是有利于培训年青的心理治疗者及促进治疗技术的推广应用。在心理治疗领域内，治疗者的培训和治疗技术的推广是一大难题，过去只能通过带学徒式的个别化传授，领悟力高的学徒可能会领悟技术的精髓，偏离正统不远。我国目前多数从事心理治疗的医师都是自学成才的，对引进的治疗技术是否达到真正掌握也只有他们自己知道，在向下一代传授时更是困难重重。这些问题将随着各种治疗技术的标准化而得到解决，但这只是一种趋势，是否能实现这一愿望尚待全体心理治疗家的共同努力。
4 疗效评价客观化
在心理治疗领域中，疗效评价的客观性是一个有争议的问题，因各种心理治疗的目标不同，疗效的评价标准也不同。例如行为治疗的目标是消除症状或行为模式的改变，所以只要症状改善就认为治疗有效，而精神分析则认为症状改善是表面的，暂时的，不能认为治疗有效，只有从根本上改变病人的态度或人格的治疗才是有效的。正因为如此，所以在疗效评价研究出现一些矛盾的结果，在临床实践中也存在类似的问题。
近年来，在疗效评价中出现一种倾向：无论采用何种心理治疗方法，在评价治疗效果时必须采用多种客观的、可靠的、有效的评估工具，评价多方面功能的改变，包括外显的症状、情绪和行为，内在的认知模式、自我强度和人格特征，和总体的社会功能及生活质量。这就是所谓“疗效评估的客观化”趋势。由于对疗效采用客观的评价方法，所以疗效研究结果具有较强的可比性，结果更一致、更令人信服。
除了用客观的评估工具外，治疗者对疗效的主观评价和病人对治疗效果的自我评价也是必要的，因为有些心理功能是难以直接测量的。另一个问题是有些评估工具缺乏信度和效度；有些评估工具虽然有较高的信度，但对治疗性改变不敏感；有时观察到改变有统计学意义，但不一定有临床意义。这些问题有待今后解决和完善。
参考文献
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中图分类号:R749.052 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)002-0081-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.02.001
受德中心理治疗研究院(GermanChinese Academy for Psychotherapy,德文简称DCAP)等单位的邀请,中国医院协会组织心理治疗考察团于2008年11月30日至12月7日访问了德国。代表团在德国期间访问了德国卫生部,参观了德国的心身医院、精神病医院,与卫生部官员、保险公司、大学和心理健康保健系统的重要专家进行了广泛深入的研讨。代表团在德国的访问过程中,德中心理治疗研究院主席Margarete HaassWiesegart和Alf Gerlach博士全程陪同。研究院的多位德国著名的心理治疗专家Wolfgang Senf,Tomas Plnkers,Thomas Fydrich,Alf Gerlach,Ansagar Lottermann等为代表团做了学术演讲。
德国是开展心理治疗最早的国家之一,其心理治疗服务管理已有约100年的发展历史。心理治疗发展的里程碑是1998年德国联邦政府颁布的《心理学心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法》。该法律确立了心理学的心理治疗师职业,确定经过培训并考核合格的非医学背景的心理学或者社会教育学专业人员可从事心理治疗工作。心理学的心理治疗师获得了与精神科医师、心身医学科医师一道,在医疗卫生领域内向成人患者或者儿童青少年患者提供心理治疗的执业资格,并建立相应管理制度,健全了相应的健康保险付费机制。本文将结合访问的情况与相关资料,重点介绍德国对心理学的心理治疗师的培训要求和管理模式,为中国发展心理治疗的教育培训及健全管理体系提供借鉴和参考。
1 德国心理治疗历史及心理治疗立法
弗洛伊德在19世纪末、20世纪初于奥地利创立的精神分析学说很快在德国传播。1910年,德国建立了第一个相关组织:柏林精神分析组织(Berlin Psychoanalytical Organization,德文缩写BPV,于1926年改为德国精神分析学会,German Psychoanalytic Society,德文缩写为DPG)[1]。
20世纪20年代德国相继开办了第一个精神分析门诊和第一家精神分析医院。同一时期,Georg Groddeck在BadenBaden开设了第一家接受住院病人的心身治疗诊所。这一时期许多德国的精神科医生对心理治疗和精神分析发生兴趣,他们开始讲授相关课程,并出版了一批心理治疗的教科书[1]。尽管官方的精神病学组织一直排斥心理治疗,使其一直独立于精神病学,但1927年,第一个医生的心理治疗组织(Allgemeine rztliche Gesellschaft für Psychotherapie)还是正式成立了[1]。
30年代,特别是1933年,在纳粹势力的影响下,DPG学会有许多犹太籍成员被杀害,1936年这一学会被迫解散[1]。这一时期许多犹太籍精神科医生和心理治疗师移居其他国家,柏林的精神分析诊所也被迫关闭。在纳粹时期,有大批的精神病人被杀害。直到第二次世界大战结束后,心理治疗才在德国重新得到发展。
1945-1950年,德国的几个与心理分析和心理治疗相关的组织成立,1945年柏林成立了第一个由政府资助的精神分析诊所。1946年柏林成立了第一个由保险公司开设的心理疾病研究所(Versicherungsanstalt Berlin) ,此研究所对心理动力学治疗的有效性进行了研究。60年代初,Annemarie Duhrssen及其同事的研究证明了心理动力学治疗的有效性,这使得心理治疗指南于1967年进入法定的健康治疗体系[1]。
从1957年开始,经过培训的医生可以“心理治疗”的名义工作,1978 “精神分析”学派的理论和治疗被认可,医生开始以“精神分析”的名义从事心理治疗工作。1945年以后,德国出现了大批以心理治疗或精神分析为名称的医院或科室;50年代开始,在德国涌现出许多心身治疗医院。这些医院和科室最初都是以精神分析理论为基础进行治疗,到80年代,特别是1987年,行为治疗成为第二个被认可的治疗学派后,开始了以认知行为治疗为理论基础的心理治疗工作[1]。
1967年心理治疗指南进入了德国政府制定的法定的健康治疗体系之后,由医生提供的精神分析治疗在部分健康保险公司列入了可以报销的治疗项目[2]。20世纪70年代后,由于患者对心理治疗需求增加,而从事心理治疗的医师数量不足,德国开始探索非医疗人员向患者提供心理治疗的措施(1970年,当时的东德建立了“心理治疗专科医师”制度)。从1971年开始,经过心理治疗培训的心理学工作者和教育学工作者,被允许与精神科医生联合进行心理治疗工作[3]。
1971年,德国政府联邦议院任命成立了一个专家委员会,致力于研究德国精神医学状况并为精神医学的改革提出建议。1975年提交给德国联邦议院的报告详细描述了德国精神医学的状况,并为精神医学的改革提出了建议。1980-1985年,联邦政府在6个州实施了一项大型改革示范项目;并在1979-1986年,成立了一个顾问委员会,起草并撰写了精神医学改革的计划书。发表于1988年11月的计划书中涉及了心理治疗的概念、应用领域和职责范围,并在建议部分明确指出应为在精神病学领域工作的心理治疗师制定职业法规 [4]。
1992年,在多方要求下,德国联邦医学协会( German Federal Medical Association) 在其第95届年会上,决定成立一个新的专科医师分支,即心理治疗医学的医师( physicians for psychotherapeutic medicine)分支,其中包括精神病学和心理治疗的专科医师以及儿童青少年精神病学和心理治疗的专科医师。这个决定促进了精神卫生相关学科的教育改革,使心理治疗的教学内容成为医学教育的重要内容。自此,所有学习医学的学生,其所学习的课程中必须包括心理治疗医学的课程[1]。
1998年德国联邦政府正式颁布了《心理学的心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法(The law for Psychological Psychotherapists and Childand YouthPsychotherapists)》[23](以下简称心理治疗师法)。按照该法律,经过培训并考核合格的非医学背景的心理学专业人员或社会教育学专业人员,具有向患者提供心理治疗的执业资格,并建立相应管理制度,确立了心理学的心理治疗师职业,使医疗卫生领域中由非医疗人员向患者提供心理治疗合法化,同时健全了相应的健康保险付费机制。自此法出台后,那些没有得到官方认可而从事心理治疗者不得再使用“心理治疗师”的称谓[1]。现在,心理治疗在德国作为医学临床治疗的一部分,在心理治疗师的培养、考核、从业管理制度等方面均有较高要求,管理严格。
2003年,德国将心身医学的专科医师重新命名为心身医学和心理治疗专科医师[2]。心身医学是从德国发展起来的一个专门学科,学习心身医学的学生需要大学医学系毕业,同时进行医学和心理治疗方面的培训。目前,德国许多医院有心身医学科,许多地区有心身医学诊所。与其他国家,尤其是英语国家不同,在德国、瑞士、奥地利,心身医学科是与精神科平行的独立临床专科。这种格局有其历史原因。最主要的是精神分析学说的影响,以及精神病学界在纳粹时代所犯的错误。心身医学十分强调心理治疗,所以全称为“心身医学与心理治疗学”;临床科室称为“心身医学与心理治疗科”,在医院工作的心理学的心理治疗师和心身医学的专科医师共同在心身医学与心理治疗科工作。
2 心理学的心理治疗师培训与心理治疗师资格
2.1 心理治疗与心理咨询的区别
1998年德国制定的心理治疗师法,确定了心理治疗属于医学领域的服务内容之一,心理治疗人员在医疗机构和私人诊所进行服务,其服务费用由病人的保险机构支付,这使得心理治疗与心理咨询在德国得到明确的区分:心理咨询工作通常在社区咨询中心开展,这些中心得到政府或慈善机构的资助,服务是免费进行的。德国的心理咨询服务对象为正常人群,而心理治疗的服务对象是有明确诊断的病人。心理咨询与心理治疗在人员培训、从业机构、经费来源等方面有很大区别,在管理方面也没有心理治疗那样规范和严格。
2.2 不同类别的心理治疗师及其培训途径
心理治疗师法出台以后,允许心理学出身经过系统心理治疗训练的人员在医疗领域从事心理治疗。以此法律为基础,心理治疗师按其培训背景可分为两类,心理学的心理治疗师和医学的心理治疗师;按其专业培训内容也可分为两类,针对成人的心理治疗师和儿童青少年(出生至21岁前)的心理治疗师[1]。
希望成为心理治疗师的人员,必须先在大学学习医学或心理学。医生中获得心理治疗师资格的途径:精神科医生要加心理治疗培训,其他科加心理治疗培训,或各科加儿童心理治疗培训。大学中心理学专业毕业生(在德国,本科学习通常为5年,毕业后得到的学位相当于硕士,大学的学历培养中没有另外的硕士培训)在参加政府认可的培训机构或大学的培训机构的心理治疗职业培训后,方可获得心理治疗师资格。儿童和青少年心理治疗师,教育学背景者也可申请参加培训。不同教育背景人员在分别接受规定的培训课程后通过国家举办的考试可获得心理治疗师资质(如图1所示)。
到2007年德国共有19917名心理治疗师,其中医学背景的心理治疗师4484人,约为所有心理治疗师的25%;心理学的心理治疗师共15433人(其中成人心理治疗师12728人,儿童青少年治疗师2705人)[5]。
2.3 心理学的心理治疗师的培训及国家考试
目前德国共有173家获得政府发放的许可提供心理治疗培训的机构,其中33家在大学内,集中在柏林、海德堡、汉堡等4个城市。现在德国获得联邦心理治疗科学委员会及社会保障委员会认可的心理治疗学派为心理动力学和行为治疗,各培训机构可以在心理动力学、行为治疗中选择一个方向进行系统深入培训。对儿童、青少年心理治疗师的培训也有严格的规定,其差别在于培训内容偏重在成人或儿童和青少年。全德国现有100所机构做心理动力学培训,73家做认知行为治疗培训。学习认知行为的学生与学习心理动力学的学生其数量比为3∶1[5]。
现在许多人希望参加心理治疗的培训。申请者需要经过严格的考核和筛选,例如申请参加精神分析培训者需要经过3次访谈的评估[6],通过者方可参加培训;行为治疗的培训也需要经过2天的考核筛选[5]。因此,进入心理治疗培训者,通常都是心理学系或教育学系毕业生中的优秀者。
对于心理学的心理治疗师的培训分为5个部分。(1)理论部分:培训时间至少600小时;(2)实践培训部分:培训600小时为治疗小时数,另外接受督导150小时;(3)临床实践部分:1800小时,包括在精神病院工作600小时,另外600小时在法定承认的医院或私人开业门诊的实践,在心身医院工作600小时等(通常在医院对住院病人工作1200小时,对门诊病人工作600小时,完成全部实践小时数通常需要1.5年);(4)自我体验部分:120小时;(5)其他理论学习及论文报告等930小时。共培训4200小时[5]。4200小时仅是政府规定的培训时间,在许多高水平培训机构或大学中,对参加培训者的培训要求实际上高于这一标准,精神分析培训所需要的时间比4200小时更长,培训更为严格[67]。按照政府规定,全日制培训需要3年,半脱产培训需要5年才能完成,而实际上要完成各培训机构的培训标准和要求,许多学生需要花费更长时间(完成心理动力学培训平均约需要8.5年,完成认知行为治疗培训平均约需要5年时间)[5]。
学生经正规培训机构培训毕业后,须参加德国联邦国家考试,通过后方可获得心理治疗师执照。考试包括笔试(理论部分)和由3人专家小组进行的面试。笔试内容包括:心理治疗的理论,疾病分类学,对不同疾病的诊断与评估、预防与康复,不同心理治疗学派对疾病的概念化及治疗方法,专业伦理及法律知识等。面试部分由学生现场抽取题目,考试的范围和内容包括:了解既往病史和诊断的能力,分析发病机制、辨别疾病指征及对治疗理论及方法选择的能力,与病人建立关系的能力,把握职业伦理和法律问题的能力等[3]。通过国家考试者,可申请心理治疗师开业许可,得到许可后方可以此为职业。
3 心理治疗系统与管理及质量控制体系
3.1 心理治疗立法及行政管理
德国政府对心理治疗的管理分为联邦政府一级的管理和州政府一级的管理。
联邦一级负责立法及相关规定的修改,执行立法由州一级政府相应机构负责。德意志联邦政府出台的法律法规中与心理治疗密切相关的法律一个是“心理学的心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法”;另一个是社会保障法,这一法律要求所有联邦公民都需要进入社会保障体系。德国的社会保险制度包括5类保险:医疗保险、工伤事故保险、养老金保险、失业保险和老年护理保险[8]。其中涉及心理治疗的保险为医疗保险。
州政府一级的管理,德国各州政府劳动福利部下属的卫生局精神卫生机构负责培训机构的认证工作;较大的州有独立的卫生部负责此方面工作。此外,州一级政府相应的主管部门还具有控制和监督法律实施的作用,社会保障法的执行情况就是由州一级卫生部或劳工福利部进行监督的。
3.2 心理治疗学派的科学许可和保险付费认可
法律授权德国联邦科学顾问委员会负责心理治疗学派的科学许可工作。该委员会下设有心理治疗科学委员会,包括有12名成员,其中6位为心理学和儿童青少年心理治疗师,6位为精神科医生。委员会的核心任务是从治疗过程、疗效方面审查心理治疗学派及其治疗方法的科学性[9]。目前,该委员会批准的心理治疗学派有:精神分析治疗和心理动力学治疗(1978年获得批准),行为治疗(1987年获得批准),人本主义心理治疗(2006年获得批准),系统家庭治疗(2008年获得批准)。
心理治疗科学委员会在决定某一心理治疗学派的科学性时,采用多种科学指标进行衡量[9]:该学派对各种心理障碍病因的解释、治疗的理论及科学的实证性研究的证据。最后一项至少需要有三项对不同心理障碍的研究为证据,并且这些研究需要同时符合随机对照、有清楚的治疗过程、采用真实病人的研究及有干预后的随访等条件。
德国的法律认可获得科学委员会科学许可的心理治疗学派进入医疗保险系统,但这不意味着被纳入国家健康保险支付的治疗项目,而获得保险支付需要得到德国联邦社会保障委员会的批准。德国的联邦社会保障委员会在联邦科学委员会批准的心理治疗学派基础上评估该学派的治疗效力。目前,获得这一委员会批准被纳入社会保障体系的心理治疗种类仅包括1978年通过的精神分析与心理动力学的心理治疗和1987年通过的认知行为治疗。
3.3心理治疗质量管理与行业协会的作用
3.3.1 心理治疗师行会(Chamber,德文: Kammer)
各州均成立有心理治疗师行会“Chamber”,全国行会由各州行会组成[3]。心理学的心理治疗师,在取得心理治疗师的资格后都必须加入心理治疗师行会。心理治疗师行会负责的是心理治疗师本身的质量控制。行会会员必须按时交纳会员费用,并按照规定每年完成一定课时的继续教育学习。
心理治疗师行会对会员执行国家法律、法规以及行业的行为规范和伦理法则进行管理,接受患者投诉。各州的心理治疗师行会设立有专门处理违反伦理规范的委员会,有自己聘请的律师。这个专门的委员会的职责是处理相关伦理投诉。心理治疗师行会以此方式保障在各州从事心理治疗的心理治疗师的学术资质和伦理水准。
心理治疗师行会要求其会员遵纪守法。相关法律法规规定,心理治疗师治疗的患者必须是符合ICD10诊断系统中某种诊断标准的人,或具有诊断标准中某些症状的人。不符合这些条件者,不属于心理治疗的对象。而且按照规定,符合ICD10诊断标准者在不同科室的治疗也有分工。如:重性精神病、药物依赖、重型抑郁等归精神科诊治;焦虑障碍、躯体形式障碍、进食障碍、轻型抑郁、创伤后应激障碍、人格障碍及各种心身障碍等归心身医学科诊治[1]。心理学的心理治疗师主要在心身医院或科室从事临床工作,或在私人诊所从事临床实践,所接待的病人为后一大类,应按照规定从事心理治疗工作。此外,根据法律,得到执照可以开业的心理治疗师,可以进行心理障碍的诊断,其诊断权如医生一样。但如果病人有器质性病变,必须将其转介给医生。
此外,心理治疗师行会制定有心理治疗师的行为规范和伦理法则,所有会员必须遵守。例如,如果病人有明确的自杀和伤人倾向,治疗师必须向相关部门告知;治疗师不得与病人发生性关系等。如果心理治疗师违反了行会的伦理规范,将面临处罚甚至被吊销开业许可。情况更为严重者将受到法律的惩罚。
3.3.2 法定健康保险医师协会
心理治疗师行会的成员如果私人开业从事心理治疗的话,必须加入该州的Aships(Associations of Statutory Health Insurance Physicians),即各州的法定健康保险医师协会。Aships管理并代表所有开业医师(包括心理治疗师)的利益(特别是私人开业医生的利益)与社会保障系统协调,并获得保险付费[10]。德国联邦的全国性法定健康保险医师行会称为Naships,Naships管理各州Aships的机构,由17个州或地区的Aships组成,负责管理15万医疗从业人员,包括心理治疗师。
各州Aships的委员会与保险公司会按照每个地区人口与心理治疗师的比例,共同决定每个地区需要配备多少开业医生。目前德国的情况为:大城市居民与不分学派或类别的心理治疗师之比大约为2000∶1[11]。心理治疗师只有成为Aships会员,在其管理下,为病人进行的心理治疗服务才能获得保险公司的付费。保险公司将费用付给Aships,再由Aships付钱给私人开业的医生或心理治疗师。由此可以看出,Aships的职能是负责心理治疗师的市场准入和操作性管理。
3.4 社会保障体系及其对心理治疗行业的监控
在德国,患精神疾病的人得到精神科医生和心理治疗师的治疗可以获得保险支付。目前保险公司仅为心理动力学治疗和认知行为治疗付费。法律规定社保必须包括心理治疗,目前保险公司为心理治疗师每个小时的心理治疗服务付费为70欧元~80欧元。以个体门诊治疗为例,心理治疗师必须对接待的每一个病人,完成系统评估和诊断报告,说明自己的治疗计划及方法,并将报告提交给保险公司;保险公司会将报告转给一个独立的资深心理治疗师进行评估;经专家评估合格,申请获准后,心理治疗师给病人进行的心理治疗,才能获得保险公司的付费。保险公司为不同心理治疗学派付费的治疗小时数是不同的,对行为治疗服务通常付费45小时,最大限度付费80小时;精神分析治疗付费通常为160小时,最大限度付费300小时[11]。保险公司以此方式对治疗师的心理治疗服务起到监控作用。
心理治疗服务于上世纪70年代就开始获得保险公司的支付,其原因在于当时已有实证研究表明,罹患心理障碍的患者,使用心理治疗服务者消耗的医疗资源明显少于不使用心理治疗服务者。而民众对心理治疗的需求,促使医学领域向心理学的心理治疗师开放,使心理学背景的心理治疗师可以在医学领域从事心理治疗,这使得专业人员缺乏的状况得以缓解。而将心理治疗服务纳入社会保障体系,获得医疗保险的支付,则是民众可以真正使用心理治疗的福音。
弗洛伊德曾经指出:总有一天,社会会形成共识,穷人和富人都能免费享受心理治疗。 来自德国杜伊斯堡-埃森大学的Senf教授认为弗洛伊德的话在德国已经很大程度地得到了实现[2]。尽管德国的心理治疗系统及管理体系也存在其自身的问题,但其组织管理框架和发展的思路,仍可以给中国心理治疗的发展以某种启迪。
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〔关键词〕心理咨询；心理治疗；模式；困境
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1671-2684（2012）16-0010-03
随着时代的发展，人们对心理健康的认识程度也在与日俱增。在呼唤拯救人类心灵的同时，心理咨询与治疗也在进行理性的思考。心理咨询与治疗到底疗效如何？这是社会普遍关心的问题。社会与受众相当看好这一行业，甚至感到心理咨询与治疗无所不能，只要有痛苦、纠结或者是自己解决不了的矛盾，就可以找心理医生；而心理咨询与治疗的从业人员却有着诸多的无奈。当来访者的问题自己难以解决时，一般的心理咨询与治疗技术往往难以奏效，原因在于一般干预方法仅仅涉及到人的意识层面，而意识层面在众多外部刺激干扰下显得完全不理性，来访者在道理上明白应该怎么做，但却无法驾驭自己的思想和行为。
一、心理治疗面临的困境
心理咨询与治疗是指运用心理学的原理和方法对来访者的心理障碍进行干预和改善的过程。当今心理治疗的方法早已不下百种。随着2001年国家设置心理咨询师职业考核以来，大批热衷于此项工作的人纷纷涉足其中。这几年人们开始反思心理治疗的疗效及其操作手段，一方面是因为社会对此项服务的需求增加；另一方面是心理治疗的效果不尽如人意，有调查表明仅2.7%的从业人员认为自己能解决严重的心理疾病。1952年，心理学家艾森克就对心理治疗的疗效问题作了研究，结论震惊了心理治疗界，即在康复率与心理治疗之间存在着一种反比关系，越是采用心理治疗，患者的康复率越低。上述结果首先涉及到的是疗效评估问题，心理治疗界缺乏统一有效的疗效评价标准，在此情况下，来访者的主观评价还是能够说明问题的。现实心理咨询与治疗疗效与人们的期待存在相当的距离，致使许多已经开业的心理诊所纷纷转向培训，患者严重的心理障碍主要还是依赖医学治疗模式，而医学治疗模式对于心理疾病的疗效是具有争议的。笔者在长期的心理治疗工作过程中接待过若干例由临床心理科转介来的患者，他们的就诊线路往往是普通心理咨询—临床心理科—专业心理治疗，普通心理咨询门诊对于神经症性心理问题一般采用转介方式，临床心理科主要是服药配合以简单的心理治疗，加之病流量大，医生难以实施心理治疗，并且绝大多数从业医生多由精神科改行从事心理治疗，对心理学、心理咨询与治疗理论及方法缺乏应有的掌握，使得多数专科医院的心理治疗形同虚设。
心理咨询与治疗的困境还来自于疗法的局限。已有调查发现当前使用最多的是行为疗法，其次是来访者中心疗法、精神分析疗法和理性情绪疗法。行为疗法之所以最受欢迎，是因为它有具体的操作程序，容易掌握；精神分析疗法在实践中往往容易被使用者所误解，认为对来访者的心理状况进行分析就是精神分析疗法，并且治疗实践因为时间的旷日持久和自由联想技术难以把握而无法真正使用；来访者中心疗法和理性情绪疗法与其说是疗法不如说是理念，是对治疗师治疗理念的指导。现今的心理咨询与治疗大多只涉及了意识层面，来访者求助的问题之所以难以解决是因为其意识的调控能力下降，即显示出了意志不自由的特点，心理矛盾冲突的双方势均力敌、难争高下，如果有一方胜出而造成失衡，即使痛苦的程度会降低，但胜出的一方并不符合社会认同。来访者往往在难以驾驭两种欲望之时寻求帮助，此时他会把这一两难情境推给治疗师。心理治疗的成效取决于来访者的认同与内化，或者通过心理改变来使来访者接受和正视现实层面的问题。但很多来访者是既改变不了现实又不想改变自己，任凭咨询师使用何种方法，效果都不尽如人意。
二、心理治疗模式的转换
1心理咨询与治疗的伦理学研究的现状和意义
1.1 心理咨询与治疗的伦理学研究现状心理咨询和心理治疗的发展已有近百年的历史，如今已成为一门较为成熟的临床心理科学ra。无论是其作用的领域还是从业人员规模都随社会需求的增长而急剧扩大，其理论体系和操作原则已逐步趋于完善，对咨询和治疗人员的专业性要求也逐步严格。国外特别是以美国为首的西方发达国家，其发展有两条明确的主线：一是心理咨询理论、方法与技术的发展；二是心理咨询与治疗者职业道德规范和伦理建设，且两者相辅相成[2]。
心理咨询与治疗的职业道德与伦理继承了医学和心理学职业道德规范的优良传统。继希波克拉底誓言之后，医学界和心理学界制订了相关的一系列伦理学准则和职业规范。如世界医学会1949年采纳的《医学伦理学日内瓦协议法》、护士伦理学国际法(1953年通过，1965年重新修订,、美国医学会伦理学准则(1957年版，1980年重新修订)、美国医师协会(ACP)伦理学手册(1984年版)、美国内科医师协会伦理学手册(1987年版)、美国心理协会(APA)职业道德规范(1992年版)、加拿大安大略省心理治疗者协会职业规范(1994年版)等[2]。这些伦理法则和职业规范的制定，与其临床实践和研究紧密相关。职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第一版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。
中国关于医学伦理的探讨可以上溯到春秋战国时代扁鹊提出的“六不治”原则，他明确提出医生行医的准则，即医生应当不做什么。东晋时代’张湛提出一个圣贤的医生不但要技术精湛，还要做到医德高尚。自此中国历代医家对医生的人格和医德都有精辟的论述。自20世纪80年代，特别是党的十四届六中全会通过《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》以后，中国医学界开始重视分析并解决医疗卫生实践中所遇到的各种伦理道德问题，在高等医学院校、卫生系统开展医德教育，医学院校开设有医学伦理学课，部分医院成立有专门的医院伦理委员会。卫生部颁布有“医院工作人员守则和医德规范”中华人民共和国卫生部1981-10-18颁发)、“医务人员医德规范及实施办法”卫生部1988卫医字第40号文,、国家劳动和社会保障部2001-08颁发了“心理咨询师国家职业标准”。各省市结合本省实际也颁布有相应的医德规范，如“广东省卫生系统职业道德建设纲要”试行，广东省卫生厅，1996-12)。医德规范和收费规定对心理咨询与治疗起到了积极的作用。但是，中国心理咨询与治疗从一开始就超出了医学的范围，渗透到社会的各个层面，更由于心理咨询与治疗职业、方法和手段的特殊性，因而仅仅以医德规范作为心理咨询与治疗的伦理学手册是远远不够的。
1.2 心理咨询与治疗的伦理规范研究的意义职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第1版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。美国心理咨询职业化发展道路对中国的心理咨询与治疗发展具有很大的借鉴价值[4]。心理咨询与治疗的伦理研究对促进中国心理咨询与治疗的理论、方法和技术研究，促进心理咨询与治疗的本土化研究，规范中国日益发展的心理咨询与治疗事业，促进心理咨询与治疗的职业化和专业化，保障心理咨询与治疗者的权益，以及开展随后的心理咨询与治疗的法律问题研究，都具有重要的理论和现实意义。
2心理咨询与治疗的伦理学研究的主要思想和观点陈国海[2]认为中国心理咨询与治疗的伦理学研究必须以马克思主义伦理学基本原理和思想为指导，深入探讨社会主义市场经济条件下心理咨询与治疗实践的伦理道德问题。该研究的主要思想和观点包括：①高技术与高尚医德是发展中国心理咨询与治疗事业的两大支柱。心理咨询与治疗者是人类灵魂的工程师，除业务能力强、技术精湛外，还需有人格魅力和高尚情操。②中国心理咨询与治疗的伦理实践不规范，理论研究薄弱。而这种现状构成中国心理咨询与治疗事业发展的瓶颈，极大阻碍中国心理咨询与治疗工作的发展。③心理咨询与治疗的伦理道德受不同社会、阶段(阶层)、文化的影响，存在地域、文化、民族的差异。④中国心理咨询与治疗的实践受中华民族心理和伦理道德观念的影响，对西方心理咨询与治疗的理论、方法和技术不能盲目照搬照抄，应结合中国社会文化和民族心理的特点加以改造。⑤由于伦理与政治、法律的交互关系，中国心理咨询与治疗的伦理学研究将为政府制定相关政策、立法奠定良好的基础。
3心理咨询与治疗者的伦理教育内容
针对当前中国心理咨询与治疗的实际，陈国海认为，心理咨询与治疗者伦理教育的主要内容包括：
3.1心理咨询与心理治疗者伦理意识教育国家应当尽快制订统一的心理咨询与治疗者职业道德规范，以指导和规范当前中国蓬勃发展的心理咨询与治疗的实践，心理咨询与治疗者的伦理教育应当向从业人员灌输遵循心理咨询与治疗者职业道德规范的思想，运用正反
两方面的经验说明职业规范和伦理教育的必要性和重要性，使他们自觉地树立起严格遵守心理咨询与治疗者职业道德规范的意识。
3.2 心理咨询与治疗者的基本伦理教育李霁0认为，心理咨询与治疗者的基本伦理教育主要包括规范作业、保守秘密、知情同意、平等原则等4个方面的内容。
3.2.1规范作业心理咨询与治疗工作不同于一般说教性的思想政治工作、医学治疗工作，对任何一位当事人心理咨询与治疗者都必须采用规范的、恰当的、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作，对此，对心理咨询与治疗者的培训应当强调方法和技术规范，通过规范作业以避免出现临床伦理问题。
3.2.2保守秘密保密原则是心理咨询与治疗最为重要的一条原则。美国学校心理咨询家联合会对学校心理咨询员的保密问题做出了明确规定，包括:来访者在咨询关系开始或之前有知情权；所有咨询的信息保密，但如果咨询员需要阻止来访者明确的自伤或伤害他人的行为时，保密原则也有例外，主要有如下情况：
①当事人极有可能自伤、自残或自杀的时候，应当注意提醒他身边的人、家属、朋友、组织给予更多的关注和看护。②当事人极有可能攻击、伤害他人的时候，应当注意提醒他身边的人提高警惕，准备应对措施，或建议将当事人转移、入住医院。③当法庭要取证，有关当事人的个人资料、信息可作为呈堂证物或证词，影响法官判决的时候咨询者一般要如实回答。
3.2.3知情同意知情同意在近年西方心理咨询与治疗实践中引起了人们极大的重视。心理咨询与治疗者必须发展和遵守一套良好的知情同意程序。大多数心理咨询与治疗者赞同，在当事人同意进行心理咨询与治疗之前，他们应当被告知：①咨询与治疗的费用。
②约会的次数和频率。③失约的处理。④心理咨询与治疗者的资格和能力。更有一些心理咨询与治疗者认为，当事人同样应当被告知：①治疗的类型，包括对当事人的要求和咨询与治疗者将采取的行为。②咨询与治疗的危险和收益。③基于实证基础之上的心理咨询与治疗的有效性。④咨询与治疗所需的时间。
3.2.4平等原则平等原则是团体运作中很重要的原则之一。它主要是针对治疗师提出的伦理标准，要求治疗师公正、平等、尊重地对待每一个成员，不带种族、道德、性别、宗教取向、年龄以及其他因素的偏见。
3.3 结合特定心理咨询与治疗和方法的伦理教育西方心理咨询与治疗主要有精神分析、人本主义、行为主义和认知主义等四大流派[7&。各个学派对心理疾病的原因的认识、咨询与治疗的技术和方法、提倡什么、反对什么都有自己独特的见解，各个学派有自身的伦理规范。
4心理咨询与治疗的伦理学规范及其管理伦理学规范
关键词：家庭治疗；本土化；心理咨询
家庭是社会的一个功能单位，是个体成长和社会化的主要场所之一，对个体心理发展有重要影响。生活在不良或病态的家庭关系环境中，家庭成员心理心理健康会受到消极影响，导致个体逐渐产生心理和行为问题。但是这些问题，往往不是家庭成员一个个单独进行心理咨询和治疗所能解决的。这时，家庭治疗也许是最合适的心理咨询方法。
在国际上，家庭治疗代表了心理治疗的一个新领域和新方向，已发展成为心理路咨询和治疗领域的“第四势力”。面对这种新的工作理念与方法，我们既要看它在中国是否具有较强的适用性，也要看它能否解决中国家庭在转型期社会所面临的具体问题。只有这样，才能找到解决问题的途径，实现家庭治疗在中国的真正本土化与推广应用。
1 家庭治疗的概念
20 世纪50 年代，家庭心理治疗（family therapy）作为一种新的心理治疗技术发展起来，它是以格式塔理论和社会建构等为理论基础建立起来的一种全新的心理治疗方法，其最大的特色就是心理医生在受理有心理障碍的来访者时采取的以 “家庭” 为治疗对象，而非仅仅针对来访者个体。它认为来访者的问题是整个家庭成员群体相互作用的结果，因此心理治疗不能单从来访者个体着手，而应以整体的家庭系统为心理咨询的对象，只有把来访者个体生活周围的不良环境给清除了，心理治疗的效果才能得到巩固，这也是它区别于其他心理治疗方法的标志。
2 家庭治疗在中国的可行性分析
家庭治疗是个舶来品，因此在中国应用存在一个适应性的问题。下面将以中美文化差异为出发点，从家庭与个人关系的差别、家庭结构和职能的差别、家庭矛盾的解决以及家庭理论的发展趋势四个角度，结合上文家庭治疗理论，分析家庭治疗在我国的文化适应性。
2.1 家庭与个人的关系
在西方国家，人们更强调个人的权利和义务。虽然他们也重视亲情，但深受基督教文化影响，认为人人都是上帝的孩子，大家都是兄弟姊妹。而在中国，人们深受儒家思想影响，亲情和家族的观念至上，用“家天下”的方式来处理诸如父子、夫妇、兄弟等关系，家庭外的社会关系也是家庭关系法则的扩展与演变。随着社会的发展和全球化趋势的影响，家庭与个人之间的关系有了很大变化。中国人在注重家庭整体利益与荣誉的同时，开始注重个人的自我价值与自我实现。在大部分中国城市家庭里，都慢慢开始强调家庭成员的个人利益、尊严与地位。家庭中的个人与个体化得到了前所未有的重视。这种转变使得系统家庭治疗促进家庭成员个性化的理念比较容易被接纳，为其在实践中的应用创造了良好的条件。
2.2 家庭结构和职能的差别
家庭结构是指家庭的类型结构，而这些类型结构主要根据家庭所拥有的代际结构、婚姻状况、以及亲属关系等因素来进行分类。一般说来，我国的家庭结构主要有三种类型：（1）横向的联合家庭指两代以上的夫妇及其子女、亲属同堂的家庭；（2）纵向的直系家庭。包括夫妻、父母、子女，甚至四代同堂的家庭；（3）三口之家，由一对夫妇与未婚子女组成的家庭。还包括单亲家庭和空巢家庭。
在转型期的中国，三口之家、单亲家庭及空巢家庭开始增多，横向联合家庭及纵向的直系家庭开始减少，家庭结构开始缩小。由于家庭结构的缩小化，使得家庭的职能开始分散。比如以往由大家庭统一分配财产、共同生产、聚居居住的模式已经为财产独立、生产独立、居住独立所取代。
2.3 家庭矛盾的解决
中国家庭出现的常见问题，如家庭中的权力层级问题、亲子次系统和夫妻次系统的界限问题、家庭系统间的沟通问题等与西方社会也不完全相同。根据家庭的结构特点，家庭冲突主要表现为父母之间的冲突（即婚姻冲突）以及亲子之间的冲突，其中前者在冲突中起主导作用。西方的家庭中，父母与子女三角关系的冲突比较明显，是西方家庭心理治疗的治疗重点。在中国父母与子女三角关系的冲突却不明显，但随着时代的进步，这类冲突也逐渐呈现出与西方一致的倾向，即变成以夫妻的婚姻冲突与亲子冲突为主。
2.4 从家庭治疗的理论发展趋势看其在中国的应用
家庭治疗自20世纪80年代传人国内以来，有治疗者进行过小规模的治疗实践和研讨，但是各个治疗者所采取的治疗模式并不完全相同，使得治疗者之间缺少必要的沟通与互动，随着时间的推移国内治疗者开始进行整合。通过整合可为遵循不同疗法的治疗者提供一个共同交流的平台，一起挖掘各疗法的共通疗效因素，从而发展更具有治疗效力的治疗模式。在这样的大整合模式下，比如许多家庭疗法的治疗家们在坚持以家庭为整体的治疗取向的同时，也充分吸收和借鉴了其他主流治疗范式如箱式疗法、行为-认知疗法、人本-存在疗法的中的精华，从而使得家庭治疗的实用性得到进一步的提高。
以上这些对家庭治疗在中国的发展是有好处的，因为中国家庭由于重视“和为贵”，不像西方那样敢于挑战权威和坦率直接的交流方式，而更接受摆事实讲道理的方式来沟通，而这正是认知疗法的强项，因而，在家庭治疗中整合个人治疗的一些方法对于它的本土化是非常必要的。此外，天人合一的自然观、关注人际关系和谐的思想等深入中国人骨髓，这和家庭疗法注重心理问题产生的家庭背景和社会情境以及家庭、社区对心理康复的积极作用等思想有异曲同工之妙，这也为家庭治疗模式本土化提供了重要条件。
3 家庭治疗本土化的思考
结合上文家庭治疗的文化适应性探讨，在理论认识上，应看到家庭治疗本身具有一定的适用性，与此同时，鉴于中西方家庭文化差异造成此理论不能生搬硬套的在中国运用，并且应随着社会的发展而与时俱进。家庭治疗在中国还是一个崭新的事业，家庭心理治疗进入国内的时间还很短，国内家庭心理治疗师的自身定位、诊治方式以及家庭心理治疗功能如何与中国文化有机的结合等问题，都需要在理论与实践方面进一步探讨。因此在家庭治疗理论本土化的以及中国社会转型期的过程中必须注意以下几点：
3.1 强调家庭系统治疗，而不是个体治疗
家庭治疗理论的根本出发点是，家庭是一个完整的系统。它强调从整体和系统的观点出发，致力于分析、调整家庭关系。通过家庭或更大的机构在内的系统的改变，来处理和消除个体所存在的问题或症状。家庭是一个人整个生活的基础，每个人都应注意建立并维持一个健全的家庭。社会可以说是个大家庭，一个人如能很好地适应家庭中的人际关系，也就可以很好地适应社会关系。传统的心理咨询与治疗强调私密性与一对一的咨询关系，但是在家庭治疗之中，却要将主要家庭成员如父母、一起生活的祖父母（或外祖父母）等，纳入到心理治疗过程之中。缺乏这些家庭成员的积极参与，那么家庭治疗将无法顺利实施，另外治疗效果的持续性也令人怀疑。强调家庭的整体参与这点家庭治疗师一定要反复对来访者予以提醒，这样才能确保家庭治疗达到预期的治疗效果。
3.2 推广到社区服务
家庭的某些危机状态如夫妻沟通障碍 、婚外恋、家庭暴力 、子女教育、经济叫纷、婆媳矛盾等家庭问题仍在困扰着中国相当大比例的家庭。这些家庭所面临的诸多何题，并不能仅视其为家庭成员自身的原因造成的，而是有着深刻的社会根源，是社会问题的一部分，往往不可能单靠自己的力量来解决，必须依靠社会的介入和干预。在社区有从事婚姻与家庭治疗的社会工作者、家庭治疗师可以用专业知识和方法来帮助他们解决问题，并在治疗过程中学习和提高解决家庭问题和处理危机的能力。同时，家庭作为社会的基底细胞，家庭的健康和稳定，对社区的发展乃至整个社会的稳定和繁荣都有着不容小视的作用。
因此，在社会转型时期，社区要加大对家庭问题的关注，根据社区居民的需要引入家庭治疗服务项目，一方面可以让那些受家庭问题困扰的居民找到解决问题的办法，另一方面也可以完善社区服务和社会保障机制。
3.3 助人自助
“助人自助”，也就是帮助求助者学会自己帮助自己，靠自己的力量解决问题，而不是直接代替他们做出决定。而且，在此过程中要与所有家庭成员建立信任关系，从而确保会谈与治疗顺利进行，也要求助人者扮演引导者和家庭关系的平衡者。
如果不能准确把握自己的角色，无法与求助者进行有效沟通，并唤醒他们内心的责任意识，助人者就难以从中抽离出来，就会让求助者及其家庭产生依赖心理，这样不但很难达到应有的治疗效果，而且也很可能会使求助家庭的问题更趋复杂化，使他们的无能感愈发增强。
3.4 对治疗者的专业性要求较高
在学习和使用家庭治疗理论时，要求中国治疗师不能迷信西方的理论更不能生搬硬套的运用，而是在具体治疗中能够中西结合双剑合璧，切实做好家庭治疗的中国化工作。优秀的家庭治疗师，不仅需要具有深厚的心理学知识背景和丰富的文化积淀，更需要经历长期的实践经验的磨练。但在现阶段情况下，符合这些条件的人才可谓是凤毛麟角，并且现阶段从事这方面工作的人员也是良莠不齐，因此要推进系统家庭治疗在中国大范围应用难度很大。因此，现阶段家庭治疗专业人才的培训是我们推进家庭治疗工作的当务之急。
4 总结
中国家庭文化与西方相比，跟家庭心理治疗的理念有更多的一致性，比如注重整体，强调结构，注重个人与家庭的关系，个人比较依赖家庭，注重权威等；而且，在操作上容易进行。这些决定了家庭治疗在中国的强大生命力，这也是其他一些心理咨询与治疗理论所无法比拟之处。所以，中国文化为家庭心理治疗在国内的应用提供了发展的契机和基础；而家庭治疗则进一步发扬了中国文化中人文精神和家庭本位的思想，二者的有机结合将是家庭治疗在中国转型期家庭中推广应用的真正出路。
参考文献
关键词 声信息 耳鸣
耳鸣为一常见的临床症状，是在无任何外界相应的声源或刺激时耳内或头部所产生的声音感觉。通常“耳鸣”一词是指主观耳鸣［1］。到目前为止耳鸣的发生机制尚不十分清楚，耳鸣的治疗方法多种多样，但没有一种公认的特效治疗方法。临床发现患者的情绪障碍明显，常常伴随产生失眠、注意力分散、焦虑烦躁、易怒等心理和行为。我科自2009年7月引进声信息治疗仪对门诊及住院99例耳鸣患者进行治疗取得较好的疗效，现报告如下。
资料与方法
临床资料：经纯音测听及声导抗检查，确认耳鸣患者感音神经性耳聋或听力正常。其中男40例，女59例，年龄6～65岁，病程1天～16年，听力正常6例，其余均为感音神经性耳聋，其中有40例患者为曾经药物治疗无效的患者，按疾病诊断结果分类为突发性耳聋23例，噪声性耳聋20例，梅尼埃病12例，大前庭导水管综合征2例，外伤性耳鸣（除外鼓膜穿孔及听骨链损伤）12例，其他原因所致耳鸣30例。
治疗方法：所有患者采用S9818声信息治疗仪，门诊患者1天1次，住院患者1天2次，10～15次为1个疗程，对于听力正常或低频听力损伤为主及经药物治疗无效拒绝药物治疗患者单独采用声信息治疗。对以高频听力损失为主及全频听力下降者结合扩血管改善微循环营养神经对症治疗。全部病例均建立观察表，详细记录病史、体格检查及耳部专科情况，每次治疗过程中患者的主观反映感受及检查情况。病程结束后评定治疗效果。
治疗评定标准：目前耳聋耳鸣治疗评价较多，经比较后选用耳鸣主观评价法［2］。①治愈：耳鸣基本消失；②有效：耳鸣症状较治疗前减轻；③无效：耳鸣症状不变或加重。
结 果
治疗结果见表1、2。
讨 论
由于耳鸣原因复杂，发病机制不清，临床上尚无明确有效治疗耳鸣的方法。目前对耳鸣的治疗临床上采用的方法很多，包括病因治疗、药物治疗、外科治疗、生物反馈疗法、耳鸣再训练治疗、耳鸣掩蔽治疗、认知疗法、音乐疗法等［3］。在国内对耳鸣的诊断和治疗研究已经开始从西医进入传统医学领域。声信息治疗耳鸣原理是按照中医辨证施治的原则与现代化医学相结合的理论。根据不同个体的主要生理指标，利用不同的声音对人体听觉系统直接刺激和调节，对大脑中枢和植物神经系统产生一系列生理效应，通过耳机作用于人体。应用声信息治疗耳鸣同时，80%以上患者听力都得到不同程度的提高。经过临床应用声信息治疗耳鸣，我们的体会如下。
⑴应用声信息治疗耳鸣容易被患者接受，有比较好的临床疗效。经过首次治疗后，患者多会感觉头脑清爽、轻松，尤其是伴有头痛的患者，对一些病程较长，长期药物治疗的患者，对药物副作用恐惧，希望通过这种物理治疗代替药物，在本组有2例大前庭水管扩大综合征患者由于病情波动，长期间断使用激素及扩血管药物，在应用声信息治疗后，药物治疗明显减少，且效果满意。而对于乐于接受药物治疗的患者，我们在声信息治疗同时给予扩血管、营养神经对症治疗，一方面药物可改善微循环，另一方面也有安慰剂的作用。在疗效方面，病程短，听力损失以低频下降为主的效果佳。感音神经性耳聋经声信息治疗，在耳鸣减轻或消除，同时80%以上的患者听力都得到不同程度的提高。
⑵完整的档案管理对耳鸣诊断和治疗至关重要。在诊疗过程中要随时做好患者诊疗资料的记录、整理和分析，病史采集、临床检查、不同治疗阶段的听力情况、治疗后的主观感受、治疗方案的调整和长期的随访记录等情况对利用耳鸣治疗仪开展治疗工作有重要意义。首先要做好患者基本情况的了解和记录。患者的年龄、性别、职业、家庭结构、心理状态、整体身体状况、耳鸣的声音特点、是否伴随耳聋及其他身体症状对制定治疗方案有重要意义。不同年龄、整体身体素质状况不同、耳鸣音的频率特点不同，治疗中要在给声的频率和声强方面做不同的变化。其次要做好治疗过程中病程变化的记录。研究和总结这方面的资料能够帮助医护人员制定更加合理、有效地治疗方案，发现产生疗效的客观规律，明显提高治疗疗效。
表1 病程与疗效的关系［例（%）］
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2022-08-07 02:46:11
