时间：2023-09-18 17:35:22
、 精神分裂症在传统意义上属于重性精神障碍中的一种，它对个人的功能水平有深远的影响，虽然药物能改善疾病的许多显性症状，并对复发预防有效，本文就试图对精神分裂症的心理社会治疗进展作一综述，着重了解精神分裂症常用的心理治疗方法及其心理治疗的特点等方面。
一 行为治疗
精神分裂症病人最被动的缺陷是由于长期住院或脱离社会生活，其社会交往功能差，就业竞争能力下降，尤其是慢性患者，而抗精神病药物对这些行为的改变收效甚微。除了 传统的对慢性精神分裂症的代币制管理、反复的生活行为训 练外，越来越多的行为治疗研究集中在社交技巧训练、职业 康复训练、自信社区治疗计划等方面。
二 家庭治疗
对精神分裂症病人进行家庭干预已被普遍接受。家庭治疗也是文献研究最多的一种治疗方法。其中对精神分裂症较有针对性的治疗技术有：
（一）心理教育性家庭治疗大量研究显示，按精神分裂 症复发预防和再住院率来衡量，采纳行为和心理教育技术的 家庭治疗优于传统的门诊照料或个别治疗，牵涉家庭治疗的 复发率接近，而接受常规处理的复发率为。心 理教育的最基本点是解释各种可能的病因和可能进行的各 种治疗，其后为更有效地处理人际之间的问题提供建议。
（二）危机取向家庭干预Goldstein根据危机干预理论 而设计的方法，主要是为解决精神疾病急性期的问题而发展 的，包括病人及家属定期与医生会见，治疗者帮助家庭成员 有效地识别当前存在的和/或将来可能发生的紧张因素或有 潜在破坏倾向的事情，并提供可行的应付手段。
（三）行为模式的家庭治疗
Falloon和Tarrier等人应用 行为或解决问题的方法，更注重于训练整个家庭成员解决内 部问题和相互交往的技能。如他们提出对精神分裂症病人 的有效治疗包括：1.关于精神分裂症的教育内容；2.相互交 流训练，如角色扮演练习、模仿、强化；3.问题解决训练：指导 家庭成员进行结构性解决问题方法的训练：①找出问题所 在；②列出针对这一问题可能的解决办法；③对各种可能的 办法可能会产生的不同结果进行评估；④家庭成员从可能的 解决办法中找出一种被认为是可行的最好的办法；⑤按此法 做出计划并付诸实施；⑥对实施结果进行回顾并表彰参与者 的努力。4.教会家庭成员行为管理的各种策略、方法，包括 代币制、行为塑造的方法等。
（四）心理动力模式的家庭治疗
有研究者报道对重性精神障碍病人也可采用心理动力模式的家庭治疗。如Jones指出这种治疗模式的主要原理是家庭生活的扰乱是由家庭成员之间的心理投射过程造成的，这是所有成员都无意识地参与了的过程，这种交互作用的过程是治疗的中心点。但仅有的研究尚不支持心理动力治疗技术对精神分裂症病人的应用。
三 认知或认知行为治疗
精神疾病存在不同程度的认知功能损害，如精神分裂症 病人最主要的认知功能损害表现在记忆、注意和执行功能。 这些认知功能的损害不仅影响病人的社交和职业能力，也与 精神症状的发生、发展有较密切的关系，如病人对自身疾病 的认识肯定与认知功能有关，研究也发现幻听可能与人的默 读机制有关等。因此，近年来有不少研究者有兴趣将认 知或认知行为取向的心理治疗在精神分裂症中进行应 用。最初主要将认知行为方法用于病人的症状处理， 如治疗幻觉、妄想等精神症状，尤其是针对那些对传统抗精 神病药物效果不佳的精神病人，也有用认知治疗针对慢性精 神病人的思维障碍等；近来也有研究者针对精神病人脑功能 障碍如注意、记忆等方面进行认知训练；还有人将其用于 急性期的精神病人中。对精神分裂症病人的认知行为干 预强调合理探索精神症状的主观性质、挑战这些证据、接受 对这些信念或体验的现实检验等。
四 特定诊断的心理治疗
它是一种专为重性精神障碍者而设计的治疗方法。 有研究者提出病因性心理治疗和 康复性心理治疗两种说法，认 为大多数常规心理治疗是病因性基础的，而对重性精神病恢 复期或慢性精神病人实施以支持、行为矫正为基本特征的治 疗则主要是康复性质的，即非病因性的。此疗 法属于后者。
关键词：戒酒治疗 心理治疗 心理护理 NORS
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）11-0154-02
酒是人际交往的一种媒介，婚丧嫁娶、朋友聚会、过年过节都需要她来营造气氛。因此酒成为我们日常生活中较常用的东西，它又是一种麻醉剂，对中枢神经系统具有抑制作用，如一次大量饮酒或长期饮酒均可引起中毒。文献报告，我国在八十年代以前酒依赖和酒精所致精神障碍者还比较少，但随着经济发展，人民生活水平的提高，酒消费逐年增多，因此，酒依赖和酒精所致精神障碍也有逐年增多的趋势。（据2007年健康报报道），每年死于酒精中毒114100人，占总死亡率的1.3%，致残2737000人，总致残率达3%，酒中毒成为严重的社会问题。实践证明：酒依赖的产生是心理、社会、遗传、神经生化等多因素综合作用的结果。因此成功的戒酒治疗也必须是综合性的治疗，尤其需要解决其心理问题。我院在开展戒酒治疗中除给以综合性的治疗同时加强针对性的心理治疗和心理护理。取得了较好的治疗和护理效果。现总结如下：
1 对象和方法
1.1 研究对象
2006年1月～12月，在精神科四个病区住院治疗的酒依赖和酒精所致精神障碍病人共计30人，均符合CCMD-3诊断标准。
1.2 方法
我院对住院戒酒治疗的病人采用药物治疗、工娱治疗、行为矫正治疗、康复治疗等综合治疗措施并给以系统的心理治疗和心理护理。心理治疗和心理护理提纲是由我院自行设计的，病人从入院开始按提纲每2周讲解一次，讲解后与病人共同进行讨论，结合病人的实际情况给以针对性的心理治疗和心理护理以达到心理支持和精神疏导的目的。
1.2.1讲解酒精对身体的危害，让病人了解酒精对人的大脑、神经、肝胃、心脏、血管以及生育等多器官的损害，使病人了解戒酒对健康的重要性。
1.2.2讲解药物治疗，工娱治疗、行为矫正治疗、心理治疗、康复治疗等对戒酒的重要性，使病人充分了解以药物治疗为主的综合治疗对控制情绪，消除幻觉妄想等精神症状，恢复自知力是必要的，使病人能配合治疗在消除症状的同时逐渐恢复社会功能，使其能进一步接受综合治疗，并为消除心理依赖打下基础。
1.2.3讲解戒酒必须树立信心，战胜自我，逐渐克服心理依赖。让病人充分了解酒依赖主要是心理依赖。只有坚持树立必胜的信心，战胜自己才能克服心理上的“欲罢不能”的欲望。从而达到戒酒的目的。
1.2.4在开展针对性心理治疗的同时开展人性化的心理护理，对病人态度和蔼，积极主动协助病人解决问题，同时要尊重病人、了解病人、满足病人的合理要求，必要时与医生协作共同帮助病人解除戒酒时所出现的躯体问题，有利于病人树立自信心，自觉远离酒精。
1.2.5出院前与病人、家属及单位同事共同学习酒依赖的成因及如何戒酒的相关知识。采取病人、家庭、社会联动的方式来达到戒酒的目的。并希望家庭和社会能为病人创造一个戒酒的氛围并给以必要的监督，利用家庭和社会力量协助其戒酒。
1.3 评价工具和方法
采用精神护理观察量表（NORS）评估病人的治疗护理效果。量表评定小组由护士长、主管护师和护师组成。小组统一评定标准，评定一致性检验r=0.9～0.95。病人首次量表评定在病人入院后三天进行，第二次评定在治疗一月后进行，第三次评定出院前一周，评定严格按量表要求进行，采用4级评分法。“0”级正常，“1”级轻度异常，“2”级中度异常，“3”级重度异常。
2 结果
2.1 一般情况
性别：男25例，女5例；年龄：最大年龄55岁，最小年龄28岁，平均年龄39.3岁；民族：汉族17人，少数民族13人；文化程度：文盲1人，小学6人，中学17人，大学6人；职别：工人12人，干部8人，退休4人，农民3人，个体3人；饮酒史：1～3年3例，4～10年13例，大于10年14例；治疗结果：痊愈16例（53%），好转14例（47），总有效率100%。
2.2 NORS评定结果，第一次量表评定结果，最高分109分，最低分7分，平均分46分。第二次量表评定结果，最高分102分，最低分2分，平均29.3分。第三次量表评定结果，最高分14分，最低分1分，平均8.8分。第二次量表评定结果与第一次结果比较经统计学分析，有显著性差异（t=6.67。p
3 讨论
3.1此种综合治疗配合心理治疗和心理护理方法有利于密切医护患关系，在治疗中医生、护士共同对病人进行综合治疗的同时进行心理治疗和心理护理，并针对性的给以心理支持和精神疏导，良好的治疗和服务态度，人性化的护理方法明显改善了医护患关系。
3.2我院对酒依赖和酒精所致精神障碍的病人采取综合治疗包括药物治疗，行为矫正，工娱治疗，心理治疗和心理护理康复治疗等综合性治疗护理措施，取得较好的效果。尤其是针对性的心理治疗和心理护理有利于病人接受治疗从而提高了治疗效果，使痊愈率达53%，总有效率达到100%，并从NORS的降分率也可以看出其治疗效果。
3.3酒依赖主要是心理依赖，克服心理依赖必须依靠病人自己的信心和决心，因此人性化护理给以病人必要的帮助和心理支持让病人认识到酒依赖的主要敌人是自己，让病人树立信心克服戒酒时出现的各种各样的借口和拒绝各种诱惑，真正克服“欲罢不能”的心理依赖，从而减少复饮率。我们认为提高患者的自信心需要在住院期间反复进行针对性的心理治疗和心里护理，这是解决其心理依赖的关键，而反复强调树立自信心和决心是克服复饮的重点。
3.4酒依赖患者的戒酒需要一定的环境氛围和社会关心，如能消除饮酒的环境就能减少复饮率。因此利用病人、家庭、单位联动的方式。利用家属及病人单位共同创造戒酒环境并给以必要的监督，可以争取减少复饮率，也就能减少复发率，减少致残率。
3.5有利于护士的业务学习，护士为了了解酒依赖的成因及治疗，心理治疗和心理护理的技巧，就要组织各种业务学习，有利于提高护士素质，提高护理质量。
参考文献
[1] 于欣军.酒精依赖药物治疗的新进展[J].中国心理卫生杂志1995.9（5）237页
【关键词】认知心理治疗 精神分裂症 恢复期 康复作用
中图分类号：R471 文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-07-02
The effect of the cognitive therapy intervention on rehabilitation of schizophrenics
Du Hongqun ,YiDaiwei，SongKun，Liu Na
The Fifth Hospital of Zibo ,Shandong 255100,china.
【Abstract】Objective To explore the effect of cognitive therapy intervention on rehabilitation of schizophrenics.Methods 120 schizophrenics in remission were randomly divided into study group and control group,and measured with BPRS,IPROS,SDS and SAS and BPRS significantly decreased at the end of 3 months after intervention.ResultsIn study group, the score of IPROS,SDS,SAS and BPRS significantly decreased at the end of 3 months after intervention,but the control group,the score of BPRS significantly decreased (p0.05).There were significantly differences in the score of IPROS ,SDS and SAS between two groups at the end of 3 monhs after intervention (p
【Key words】Cognitive therapySchizophreniaRemission Rehabilitation
我们在临床工作中发现，恢复期的精神分裂症患者多存有不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍，影响疾病的正常康复。若在原有抗精神病药物治疗的基础上，合用抗焦虑或抗抑郁治疗，一是加重原有药物的不良反应，如性低血压，心律紊乱，体重增加，障碍等，特别是合用抗抑郁药物更易引起五羟色胺综合征等严重不良反应[1]，二是给患者带来沉重的经济负担。认知心理疗法对焦虑、抑郁及精神病性症状有效[2]，本研究旨在探讨认知心理疗法对恢复期精神分裂症患者的康复作用。
1 对象与方法
1.1 对象1.1.1 为2005年1月―2006年1月本院住院符合CCMD―3关于精神分裂症诊断标准的120例患者随机分成两组，对其中的60例进行认知心理治疗（干预组），另60例为对照组（未干预组）。入组标准：①病情处于恢复期，精神症状基本消失，现实检验能力较好，且BPRS
1.1.2 一般资料： 认知治疗组60例，其中男15例，女45例，年龄18-56岁，平均（33.51±9.83）岁；初中文化6人，高中或中专39人，大学及以上文化15人。对照组60例，其中男17例，女43例，年龄19-58岁，平均（34.49±9.91）岁；初中文化7人，高中或中专41人，大学及以上文化12人。两组在性别、年龄及受教育程度方面比较差异均无显著性(p>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 认知治疗组接受Beck的认知心理治疗[2]，第1-4周为2次/周，第5-8周为1次/周，第9-12周为1次/2周，疗程为3个月。2名负责督导的治疗师为经过认知心理治疗理论及技巧多次培训的主任医师；认知治疗具体实施方法：①首先与患者形成治疗同盟，建立良好的医患关系，并把认知治疗的小册子介绍给患者阅读，使之加深对认知治疗的理解。然后根据患者的实际情况、病情特点以及人格特点与患者一道制订出治疗方案，根据此方案实施治疗。②帮助患者认识自己所患疾病的性质和症状，住院需要解决什么问题，让患者自己找出属于幻觉或妄想的内容，焦虑、抑郁情绪是如何发展，问题的来龙去脉等，向患者说明认知与情绪及行为的关系，并让患者进一步熟悉认知治疗。③给患者讲解自动思想和错误的核心信念，让患者学会识别和检验负性自动思想及识别和改变潜在的功能性假设，确认自己的认知错误。④每次治疗后，给患者布置作业，记录自己的情绪和自动思想，下一次治疗时进行认知矫正。对照组仅限于一般性的介绍，不实施认知治疗。
1.2.2 评定工具：采用简明精神量表（BPRS）[3]、焦虑自评量表（SAS）[4]、抑郁自评量表（SDS）[4]、住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）[5]，于治疗前和治疗3个月时分别对每位患者进行量表评定及心理测评。测前由2名评定者对同一名患者进行量表评分，一致性检验（r>0.98，p
2 结果
2.1 组治疗前后SAS及SDS标准分比较（见表1）
由表1可见，认知治疗组SDS及SAS在治疗前后心理测评结果比较，标准分均差异有显著性（p
2.2 应用简明精神量表（BPRS）于治疗前及治疗后进行疗效评定（见表2）
由表2可见，认知心理治疗组治疗前与治疗3个月时BPRS总分比较差异有非常显著性（p
2.3两组于治疗前和治疗3个月时，社会功能缺陷程度变化比较（见表3）
表3显示：认知心理治疗组在治疗结束后社会功能缺陷分明显降低，经统计学处理差异有显著性（p
2.4 认知治疗组在治疗前后IPROS量表各因子分析见表4
表4可见认知治疗组各因子分除“社交能力”、“关心、兴趣”两因子差异有显著性外（p
3 讨论
精神分裂症患者经过一段时间的药物治疗进入恢复期，此期患者的精神症状基本消失，对自身的现实状况及周围的环境有了一定的认识和分析能力。由于面临着出院后社会环境的适应和社会功能的恢复问题，患者担心自己未来的前途，怕别人耻笑，怕遭家庭及恋人的遗弃以及对精神疾病复发的担心恐惧等，故易产生焦虑、抑郁等心理障碍。若不及时治疗，不仅影响患者的劳动能力和生活质量，甚至导致自伤、自杀等严重后果，其自杀率达10%[1]，严重影响患者的正常康复。
认知心理治疗由Beck首创，是根据认知过程影响情绪和行为的理论假设，是通过认知和行为技术首先改变患者地不良认知，帮助患者矫正其消极的自动思想，应用新的观念行事，并在此基础上帮助患者认识那些消极的自动思想背后潜在的功能失调假设。通过不断地反复复习和应用合理的反应方式，改变那些失调性思想，以改善患者的症状[2]。本研究结果表明，60例住院患者在接受为期3个月的认知心理治疗后，患者的焦虑、抑郁情绪有了明显的改善，社会功能缺陷程度显著降低，BPRS总分较干预前差异性非常显著。认知治疗组与对照组在干预3个月后各量表评分比较，差异均有显著性。说明在恢复期进行认知心理治疗，不仅可以明显的改善患者的焦虑、抑郁情绪，而且还能改善社会功能、减轻精神症状。
认知治疗主要用于治疗情绪障碍、行为障碍。C.Perris认为认知治疗适用于精神分裂症，幻觉和妄想也是认知的歪曲，是由于精神疾病所致的认知歪曲。当患者自知力丧失时，出现了认知的歪曲，否认自己有“精神病”，对治疗往往不配合。经药物治疗病情缓解后，自知力逐渐恢复，这时进行认知心理治疗，可以提高患者对疾病的认识能力，改善预后，使患者更好的与医生配合[6]。本研究支持上述观点。
综上所述：认知心理治疗可用于治疗精神分裂症，治疗的时机应选在恢复期。认知治疗可以帮助患者减轻心理障碍，增强社会功能，提高康复质量。
参考文献
[1] 刘学军，王超英.认知心理疗法合并氟西汀治疗精神分裂症后抑郁的对照研究.中国行为医学科学，2007，16（7）：610-612
[2] 沈渔主编.精神病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006，627-630
[3]张作记。行为医学量表手册.中国行为医学科学，2001，特刊：143-148
[4] 中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册.北京：中华医学电子音像出版社，2005,213-214,223-224
关键词：音乐治疗；集体心理治疗 ；慢性精神分裂症；社会功能
精神分裂症是精神科的常见疾病，具有病程迁延、反复发作等特点；是一种慢性疾病，在慢性阶段往往有不同程度的认知功能损害，人格改变，淡漠退缩，生活自理能力减弱，社会适应不良。药物治疗虽取得长足进步，但对精神功能的全面康复是有限的。促进患者完全康复，减少或杜绝复发，减轻社会和家庭的负担，是治疗的重点[1]。随着医学模式转变为生物-心理-社会模式以来，对精神疾病的治疗除了选用抗精神病药物以外，音乐治疗、心理治疗等作为精神疾病的一种辅助治疗已被临床广泛接受，特别对慢性精神疾病患者更适用。
本研究旨在把两者结合起来对慢性精神分裂症进行系统的治疗，探讨其对慢性精神分裂症整体康复水平的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2012年12月～2013年5月在本院住院，符合CCMD-3关于精神分裂症诊断标准的286例患者随机分成两组，对其中的143例进行音乐治疗和集体心理治疗（研究组），另143例为对照组，给予一般的工娱治疗。入组标准：①入组病例符合CCMD-3精神分裂症的诊断标准，病程>5年，住院2次以上；②年龄27～64岁；③初中及以上文化程度；④排除躯体及脑器质性疾病，无酒精及药物依赖。⑤知情同意。入组病例的临床特征为急性症状控制，病情稳定，精神症状以阴性为主，现实检验能力较好，BPRS0.05）。
1.2 方法
1.2.1 药物 研究组和对照组在观察期内精神科药物不变。对照组进行常规的精神科治疗护理。研究组在对照组治疗基础上合并辅以音乐治疗和集体心理治疗。
1.2.2 音乐 音乐治疗采取主动音乐治疗、被动音乐治疗等不同形式。治疗时间1h/d，5d/w，1个月为1疗程，共6个疗程。主动音乐治疗方法鼓励患者主动参与治疗，提高患者的主动性，让患者增强自信心等；被动音乐治疗中，让患者听一些具有轻松、活泼、欢快、节奏感强的乐曲或歌曲，如民乐、轻音乐、世界名曲等。参与式可多种多样，让患者通过歌唱、舞蹈、演奏等活动来调节情绪以及使行为得到改善，充分激发和调动患者潜在的能力。
1.2.2 集体心理治疗方法 内容和步骤：①相识与认识，通过互相认识，形成团体；了解幻觉妄想等常见精神症状，促进自知力的恢复；②你问我答，针对患者关心的疾病知识进行宣教，让其了解药物不良反应及处理方法，强调坚持服药的重要性，增强依从性；③情绪风向，让患者宣泄情绪，了解和辨别情绪，知道是什么原因引起情绪，懂得在何种情况下向何人求助，学习情绪的调节方法；④沟通：知道沟通需要理解信任别人，体会沟通中语言的重要性；学习聆听与表达，认识到沟通对疾病的恢复及生活工作的重要性；⑤了解自我：知道角色的多重性，接受患者的角色，接纳自我，调整自我，明确自己的责任和义务；知道疾病的恢复及上学、工作需要合作；知道如何与医生、家人的合作治疗；⑥发现和发掘自身的优点增强自信心，通过学习励志任务让患者更有信心主动参与治疗，主动照顾好自己，主动为回归社会做努力。最后通过分享团体的收获，处理分离情绪，强调重点，结束心理治疗。
1.3疗效评定 采用阳性和阴性症状量表（PANSS）、日常生活能力量表（ADL）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、护士用住院患者观察量表（NOSIE）进行评定。由经过培训的精神科医师、护士进行量表的评定，其一致性检验Kappa值达0.86以上。于入组时和第6个月末，进行量表评定。全部病例均完成6个月治疗观察。
1.3 统计处理 所有资料数据在SPSS 16.0统计软件中进行统计学分析。数据采用t检验等方法进行分析。
2 结果
两组治疗前后PANSS、ADL、SDSS、NOSIE评分比较，见表1。入组时两组间PANSS、ADL、SDSS、NOSIE评分比较，差异无显著性。经过为期6个月的音乐治疗和集体心理治疗治疗，研究组的各种量表评分在第6个月末均优于对照组（P
由表1显示，经半年的音乐治疗和集体心理治疗，两组PANSS、ADL、SDSS、NOSIE评分均低于治疗前，以研究组优于对照组；研究组PANSS、ADL、SDSS、NOSIE治疗前后评分的差值大于对照组的前后差值，均具有统计学意义（P
3 讨论
音乐治疗可以缓解患者的焦虑抑郁情绪，对下丘脑、脑干网状结构及边缘系统等产生影响，音乐治疗还能调节大脑左右半球，因此音乐治疗能改善大脑皮层的功能和患者的情绪，有利于患者精神康复[2，3]。
精神分裂症是患病率较高的慢性难治性疾病，也是造成精神残疾的重要原因之一，其病因尚未阐明，起病与病前个性特征及社会心理因素密切相关。慢性精神分裂症患者病程较长，因各种原因需长期住院[4]，虽然患者的精神症状基本消失，对自身的现实状况及周围环境有了一定的认识和分析能力[5]。但因生活于封闭的环境中，在许多方面如社会能力、社会兴趣、个人卫生、自理能力等都存在着严重缺陷，表现为淡漠退缩等阴性症状加重，原有的社会功能丧失，生活质量日益下降。因此，提高精神分裂症患者的社会生活质量已经引起家庭和社会的广泛关注，为提高精神分裂症患者的生活质量，延缓精神病患者的衰退而开展康复治疗意义很大。抗精神病药物可有效控制绝大多数患者的精神病性症状，但对慢性精神分裂症社会功能缺损、精神残疾等症状无明显的效果。单纯的工娱治疗，对患者的全面康复仍是有限的[6，7]。
随着医学模式的转变，人们越来越重视音乐治疗和集体心理治疗在精神疾病康复过程中的作用。音乐通过物理和生理的作用对大脑边缘系统和脑干结构等产生直接影响[8]，欢快的音乐旋律能刺激思维、振奋精神，对周围事物的兴趣增强，刺激中枢神经系统，改善大脑皮层的功能，患者的应急能力得到提高，原有的健康能力得以发挥[9]。集体心理治疗可打破了被动的社会隔离状态，帮助患者树立了信心，获得了自我护理和自我管理能力，产生愉，转移对病态体验的注意力，从而使精神症状减轻[10]。
本研究结果表明，音乐治疗和集体心理治疗后患者的社会功能缺陷程度明显降低。治疗组与对照组在治疗后6个月各量表评分比较均有非常显著性差异，说明音乐治疗和集体心理治疗能有效地减轻患者的心理障碍，提高社会适应能力，对其回归社会将有积极意义，是一种有效、可行的慢性精神分裂症的重要康复措施，值得临床工作中进一步推广。
参考文献：
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【关键词】 神经症；强迫症；社交焦虑障碍；惊恐障碍；广泛性焦虑障碍；专家咨询法；Delphi研究
中图分类号：R749.705.3 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）004-0273-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.009
（中国心理卫生杂志，2011，25（4）：273-278.）
Optimization for the treatment of neurosis:A Delphi consensus study
LUO Xiao-Min，HUANG Yue-Qin，WANG Xiang-Qun，LIU Zhao-Rui，TANG Ni
Peking University Institute of Mental Health，Key Laboratory of Mental Health，Ministry of Health(Peking University)，Beijing100191,China
Corresponding author:HUANG Yue-Qin，huangyq@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To explore the optimal therapies of different types of neurosis.Methods:Literature method was used for screening all the effective medical and psychological treatment for neurosis,then the Delphi method was used and 20 psychiatric specialists from 20 third-level psychiatric hospitals were selected to take part in the two rounds of expert consultation,at last the optimal therapies of different types of neurosis were selected.Results:The optimal treatment of neurosis were as follows:obsessive-compulsive disorder was paroxetine plus cognitive behavior therapy,social anxiety disorder was paroxetine plus comprehensive psychological therapy and paroxetine plus cognitive behavior therapy,panic disorder was for the SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) and benzodiazepine plus cognitive behavioral therapy and paroxetine plus cognitive behavior therapy,generalized anxiety disorder was paroxetine plus cognitive behavior therapy and paroxetine plus cognitive behavior therapy.Conclusion:The optimal therapies of four types of neurosis,including obsessive-compulsive disorder,social anxiety disorder,panic disorder,and generalized anxiety disorder,are successfully selected by using the Delphi study.
【Key words】 neurosis;obsessive-compulsive disorder;social anxiety disorder;panic disorder;generalized anxiety disorder;treatment;Delphi method
（Chin Ment Health J,2011,25(4):273-278.）
神经症是一组患病率高的非精神病，据世界卫生组织报告，其中强迫症的疾病负担已居疾病负担的前十位［1］。
我国精神病专科医院对神经症的治疗水平参差不齐，可能延误神经症患者诊治，浪费医疗资源，使之成为较大的疾病负担［2-5］。因此，急需优化神经症已有明确疗效的药物和心理治疗方案，建立标准化神经症治疗指南和早期干预模式，提高疗效，达到降低国家经济负担，促进人群精神健康的目的。
为此，本研究采用专家咨询法，又称特尔菲法（Delphi法），调查了精神科临床专家对神经症的已有明确疗效的药物和心理治疗方案的治疗经验，以期探讨不同类型神经症治疗的最优治疗方案，为神经症规范化治疗和相关研究提供临床依据。
1 对象和方法
1.1 对象
根据我国医院的分级标准可以看出三级医院反映的是我国最先进、更权威的治疗技术，且其医疗服务覆盖面最广，故本研究选择我国三级医院日常从事精神科临床治疗工作的副高及以上职称的精神卫生学临床专家（非专职心理师、老年、儿童精神病治疗师）。此次咨询的专家人数共计20人。
1.2 方法
1.2.1问卷设计
本研究纳入4种常见神经症：强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）、社交焦虑障碍（social anxiety disorder，SAD）、惊恐障碍（panic disorder，PD）和广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）。首先，采用文献法对这4种神经症目前已有明确疗效的全部药物和心理治疗进行回顾，第1轮问卷将初步筛选出的治疗方案分为2级进行设计：第1级条目为治疗方案名，例如：单纯药物治疗。其中强迫症4个治疗方案，社交焦虑障碍、惊恐障碍和广泛性焦虑障碍均为3个治疗方案；第2级条目为单个治疗名，例如：氯丙咪嗪。其中强迫症47个治疗名、社交焦虑障碍23个治疗名、惊恐障碍39个治疗名、广泛性焦虑障碍44个治疗名。
问卷包括了对每个治疗方案、治疗措施的推荐程度的判断；还包括专家对各治疗方案和治疗名的熟悉程度、判断依据以及专家的基本情况，如年龄、职务职称、专业及从事工作年限等内容。此外问卷中设置了开放性的问题，以便专家对课题和备选指标提出自己的意见和建议。
第2轮咨询问卷是在汇总第1轮咨询的分析结果及专家提出的意见与建议后形成的，条目为每个疾病具体的治疗名，例如：强迫症使用氯丙咪嗪联合行为疗法。其中强迫症27个治疗名、社交焦虑障碍19个治疗名、惊恐障碍5个治疗名、广泛性焦虑障碍13个治疗名。其他评价内容与第1轮问卷一致。
1.2.2 赋值依据
在调查表中，推荐程度赋值：首选推荐（5分），比较推荐（4分），一般推荐（3分），不太推荐（2分），不推荐（1分）。考虑到每位专家对不同问题的权威程度不同，需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为6个等级：很熟悉，熟悉，比较熟悉，一般熟悉，不太熟悉，不熟悉。判断依据按常规分为理论知识，实践经验，国内外同行的了解，直觉4类。
1.2.3 专家咨询法调查步骤
在2008年全国精神病学学术重庆年会会场发放第1轮专家咨询问卷，由20名专家本人填写，并现场回收。根据第1轮专家咨询的结果，形成第2轮专家咨询问卷。1个月后，采用信函的方式，将第2轮专家咨询问卷、填表说明及贴好邮票的回执信封一起寄给专家，由专家本人填写，并在规定的时间内寄回。
1.2.4 统计分析和指标
使用Epidata3.0进行平行双录入，使用SPSS16.0进行数据分析。首先对专家进行评价，如专家的基本情况、专家的积极性、专家的权威程度等；随后，采用众数、算术平均数、中位数、变异系数、满分率及专家协调程度系数等统计指标进行集中程度和离散程度的分析。
2 结 果
2.1 专家一般情况的描述性分析
本研究两轮咨询的专家为同一批人，人数均为20人，专家所在地域覆盖面广，具体为华北地区7人（35%），华东地区4人（20%），东北地区3人（15%），西北和西南地区各2人（10%），华南和华中地区各1人（5%），华中地区1人（5%）。除1位专家是副高级职称以外其余专家均为正高级以上职称，平均精神科临床工作年限为（27.6±8.1）年，详见表1。
2.2 专家的积极性和权威性
两轮专家咨询表回收率均为100.0%。两轮咨询专家的平均权威系数分别为0.70和0.73。
2.3 专家协调程度
各评价指标的变异系数详见表2。本研究两轮调查的专家协调系数分别是0.422和0.476。
2.4 专家意见的集中程度
第2轮专家咨询的每种治疗推荐程度的专家意见集中程度的统计结果见表2~表5。结果显示，众数、算数平均数和满分率的分布趋势基本一致，专家推荐程度OCD满分比≥50%的治疗方案是帕罗西汀联合认知行为治疗，SAD满分比≥50%的治疗方案是帕罗西汀联合综合性心理治疗和帕罗西汀联合认知行为治疗，PD满分比≥50%的治疗方案是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类+苯二氮艹卓类联合认知行为治疗和帕罗西汀联合认知行为治疗，GAD满分比≥50%的治疗方案是帕罗西汀联合认知行为治疗和SSRI类+苯二氮艹卓类联合认知行为治疗。这7种治疗的变异系数均在0.25以下，且专家推荐程度的众数均为5。
3 讨 论
近年来神经症开始逐渐引起医学界的广泛关注。在治疗方面，既往多采用单纯药物疗法或单纯心理治疗，国内外关于神经症治疗方案的研究很多，但都是针对单个神经症且或单独某种治疗方法［6- 7］，且众说纷纭，莫衷一是。对于临床治疗方案效果的评价，一般多采用临床试验等定量研究的方法，需要耗费大量的人力财力物力。专家咨询法是专家会议预测法的一种发展，它突破了传统的数量分析限制，可获得其他任何经验预测方法难以获得的明确结果，从而能将专家们的看法在没有倾向性的情况下集中起来，达到克服其中少数专家主观片面地看问题的弱点，此方法还具有比较扎实的定量依据，常用于历史数据不足或制约因素很复杂的预测领域中［8-10］。本研究首次在精神医学领域采用定性研究的专家咨询法优化神经症已有明确疗效的治疗方案，方法简便易行，对筛选临床治疗方案是一个很好的尝试。
选择专家是专家咨询法成败的关键。本研究纳入的专家均为我国三级医院的副高及其以上级别的临床医生，日常从事精神科临床治疗工作均在15年以上，最长的已经有50年工作经验，且两轮专家平均权威系数均在0.70及其以上。一般要求专家权威程度大于或等于0.70［11］，说明专家在此领域具有很强的权威性。
据文献［12］报导专家咨询法专家函询表回收率达到50%是可以用来分析和报告的起始比例，60％以上的回收率是好的。本研究两轮专家咨询表回收率均达到100.0%，说明专家积极性非常好。有44个治疗方案的变异系数≥0.25，说明专家对这些治疗的评价存在较大分歧，协调程度不高，有20个治疗方案的变异系数在0.25以下，说明专家对这些治疗的评价比较一致。协调系数表示专家意见的协调程度，协调系数W在0~1 之间，协调系数越大表示协调程度越好，国内几项大型专家咨询法在卫生系统的应用研究显示，经过2~3轮咨询协调后，如果误差控制较好，协调系数一般在0.5的范围内波动［13］。本研究两轮专家咨询协调系数分别为0.422和0.476，说明专家意见协调性好，预测结果可取。综上所述，在此基础上得到的研究结果是科学的、可靠的。
通过两轮筛选，成功选出了4种神经症的最优治疗方案：强迫症的最佳治疗方案是帕罗西汀联合认知行为治疗，社交焦虑障碍的最佳治疗方案是帕罗西汀联合综合性心理治疗和帕罗西汀联合认知行为治疗，惊恐障碍的最佳治疗方案是SSRI类+苯二氮艹卓类联合认知行为治疗和帕罗西汀联合认知行为治疗，广泛性焦虑障碍的最佳治疗方案是帕罗西汀联合认知行为治疗和SSRI类+苯二氮艹卓类联合认知行为治疗。本研究在国内精神障碍治疗研究中首次采用特尔菲法调查，为优化神经症的治疗方案提供了定性研究的方法学和临床治疗的专家意见。
4 未来研究方向
本研究因为经费和时间限制，选择的是参加2008年全国精神病学学术重庆年会的精神科专家，专家地域和医院的选择有一定的局限性，在未来的研究中，可以考虑扩大样本量，选择更有代表性的专家来进行调查。
参考文献
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［12］艾尔巴比.社会研究方法［M］.李银河,译.成都:四川人民出版社,1987:112-114.
【关键词】 女性；精神分裂症；音乐疗法
精神分裂症是一种严重危害身心健康的疾病， 尤其是女性患者单一应用抗精神科药物治疗疗程长、预后效果差， 而音乐是能影响人心理活动的重要因素之一， 轻快优美的音乐旋律使人们精神上的满足，为女性精神疾病的治疗能够产生直接和间接的影响[1]。作者探索研究音乐治疗对女性精神分裂患者的心理活动和临床症状的改善都具有一定的辅助作用， 对缩短患者治疗疗程， 减缓患者社会功能的衰退起到积极的作用[2]。本项调查研究值得在临床广泛应用。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 自2005年～2013年本院收治的符合精神疾病诊断标准CCDM-3的女性精神分裂症患者140例。抽取两组， 对照组和研究组， 每组各70例。对照组年龄：17～57岁， 平均年龄（30.9±7.8）岁；总病程6个月～17年， 平均病程（4.5±1.3）年。研究组年龄16～58岁， 平均年龄（31.9±6.8）岁；总病程9个月～18年， 平均病程（5.5±1.1）年。两组的年龄、病程差异无统计学意义（P>0.05）
1. 2 方法 音乐治疗组在药物治疗的同时， 由专职护士协助患者参与音乐治疗， 对于不配合的患者耐心说服、全程监督的方法， 治疗时， 在特制的音乐室， 由专职护士播放舒缓音乐， 护士指导， 教唱患者， 并让患者随着音乐的律动而翩翩起舞， 治疗结束， 耐心的询问患者感受、心理想法， 不能叙述的将认真观察患者的言谈举止， 每次治疗1.5 h， 每日进行两次；每晚睡眠前， 早晨起床前， 均在病室内播放轻音乐。对照组患者仅进行药物治疗。
1. 3 疗效评价 采用治疗前后症状评定（BPRS）量表和社会功能评定（SFRS）量表得分的变化来用实践证明音乐疗法对女性精神病患者治疗过程中的积极作用。
2 结果
2. 1 一般情况 两组治疗前症状评定量表得分（BPRS）， 研究组为（73.5±19.83）分， （t=1.22， P=0.09）。对照组为（75.1±17.65）分， 两组得分差异无统计学意义， （t=1.98， P=0.07）。
2. 2 社会功能评定（SFRS）量表得分 研究组为（114.57± 19.36）分， 对照组（119.07±17.66）分， 两组得分差异无统计学意义。
2. 3 音乐治疗情况 研究组70名患者， 平均每人接受42.97次音乐治疗，平均每次治疗1h， 能够完全或部分配合治疗的比例为80.12%。
2. 4 治疗前后比较 两组治疗前后BPRS量表得分、SFRS量表得分比较。
从上表可见。音乐组BPRS量表得分小于对照组， 差异有统计学意义（t=8.69， P
3 讨论
精神病患者的临床特征为复杂多样， 愉快的心情对治疗、促进精神健康的恢复有着重要的影响[3]。音乐对情绪变化的影响有更突出的感染力， 它作为一种良好的精神刺激能陶冶患者情操， 增强患者的意志力[4]。从而， 能缩短患者住院时间， 促进患者恢复。本研究通过设立可比的对照， 充分的说明音乐治疗女性精神分裂症患者作为一种精神疾病康复治疗的手段， 具有较好的说服力， 值得在临床中推广、运用。
从研究结果来看， 在药物治疗的同时辅助音乐治疗， 可使患者在轻松愉快的音乐环境里， 陶醉在音乐意境之中，正是音乐的这种正性效应在改善患者的精神症状方面起着正性强化作用。调动了患者的积极性、增强了自信心， 使一切消极的负性心理体验， 如焦虑、恐惧、烦躁等得以改善或消失， 使紊乱的精神活动逐渐得到重新恢复。在音乐治疗中注意结合患者的精神症状、个人特点有目的的引导其参与治疗， 促进其与医护人员的交流， 进而达到尽快康复的目的。
参考文献
[1] 董爱珍.精神分裂症患者的心理活动对音乐治疗效果的影响. 职业与健康， 2003（10）：56-58.
[2] 由智勇，王洁贞.音乐疗法辅助治疗慢性精神分裂症的Meta分析. 中国医学科学院学报 ， 2002，24（06）：564-567.
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