时间：2023-08-10 17:24:49
【摘要】 医患之间法律关系的准确界定是彻底解决医患纠纷的前提。在称谓上，“医患法律关系”一语能够准确揭示医患关系的法律内涵，应在相关法学研究中统一使用。医患法律关系由主体、客体和内容3个要素构成。其主体是医疗机构和患者，不包括医师、护士、患者家属等；其客体是医疗行为，即医疗机构通过医务专业技术人员对患者因疾病、器官缺陷、身体不适，以及生育等方面发生的身心健康问题运用医学专业知识和技术进行的判断和处理；其内容是医疗机构和患者依照相关法律和双方的约定而享有的权利和承担的义务。
【关键词】 医患法律关系； 医疗机构； 患者； 医疗行为
近几年来，医患纠纷的持续攀升已成为不争的事实，即便是2002年9月1日施行的国务院《医疗事故处理条例》也未能有效遏制这一势头。从法律角度看，其主要原因在于我国医疗立法的不完善和法律界对有关医患纠纷诸多问题认识上的模糊。其中，医患之间法律关系的准确界定首当其冲，它是彻底解决医患纠纷的前提，并最终对医患纠纷的法律适用和医疗损害赔偿责任的承担产生深刻的影响。
1 关于医患法律关系的称谓
目前我国大陆学界对医患之间法律关系的称谓，可以说是五花八门。一般来说，有这样4种：一是医患关系；二是医疗关系；三是医疗法律关系；四是医患法律关系。这些不同的称谓难免会给人民法院处理医患纠纷案件带来不必要的麻烦，因此有统一的必要。在上述4种称谓中，笔者坚持使用“医患法律关系”一语是因为：
第一，“医患关系”的外延过于宽泛，含义模糊，不利于把握。严格地说，医患关系不仅包括医患之间的法律关系，也包括医患之间的伦理道德关系［1］；甚至有人认为还应当包括医患之间的供求关系、经济关系［2］。“医患关系”这种称谓充其量不过是从社会关系主体的角度把医患关系与其他社会关系区别开来，难以突出医患法律关系的特征。
第二，“医疗关系”一语不仅同样含义模糊，而且导致了人们在医患法律关系主体上的理解极其混乱。其中狭义的理解是医疗机构与患者［3］；广义的理解包括患者及其家属、患者所在单位、医院、医生、护士，以及其他医务人员［4］。
第三，虽然“医疗法律关系”一语一定程度上克服了前两者含义宽泛的缺陷，但混淆了医患法律关系和医疗行政法律关系。通过认真分析可知，所谓的医疗法律关系实质上至少包含两种法律关系，即医患法律关系和医疗行政法律关系，两者在性质上和法律适用上存在很大差异，绝对不能混为一谈。前者是一种民事法律关系，而后者属于行政法律关系。因此，“医疗法律关系”一语亦不足采。
第四，采用“医患法律关系”的称谓，不仅可以表明我们是以法律的视角来考察医患关系，而且更能准确地揭示医患关系的法律内涵，克服前述其他称谓语义上的含糊不清和逻辑上的不周延。首先，它表明我们所讨论的医患关系是一种法律关系，不包括医患伦理道德关系和医患经济关系。在这种关系中，医患双方依照合同及相关法律、法规行使自己的权利，履行自己的义务。其次，它从根本上将医患法律关系与医疗行政法律关系区别开来。医患法律关系是“医”与“患”之间的法律关系，而不是医疗机构与医疗行政管理机关之间的法律关系。再次，它表明这种法律关系不包括强制医疗关系。强制医疗关系是国家因卫生上的需要，赋予医疗机构强制诊疗权，强制国民接受医疗检查和治疗而形成的法律关系［5］。其实质是国民与国家之间的法律关系，医疗机构在这个法律关系中仅处于国家使用人的地位，并非医患法律关系中的一方当事人。
2 医患法律关系的界定
有损害就得赔偿，医疗损害的发生必然导致医疗损害赔偿。作为一种法律责任，医疗损害赔偿也是因损害法律上的权利义务关系所产生的对于相关主体所应当承担的法定强制的不利后果。因此，要确定医疗损害赔偿责任就必须首先界定“医”与“患”之间的权利义务关系，即医患法律关系。同其他法律关系一样，医患法律关系也由主体、内容和客体3个要素构成。医患法律关系主体是医疗机构与患者，内容是医疗机构和患者依照相关法律或者双方约定而享有的权利和承担的义务，客体是医疗机构的医疗行为。在此3者中，目前争论较为激烈的是对医患法律关系主体范围的认识和医疗行为的界定。
21 医患法律关系的主体是医疗机构与患者
211 关于医疗机构 根据1994年国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，我国的医疗机构可以分为两类：一类是具有法人资格的医疗机构，包括各级各类医院、卫生院、保健院、疗养院和门诊部；另一类是不具备法人资格的各种诊所、卫生所、医务所、急救站、护理站等。关于前者，他们成为医患法律关系主体显然是不成问题的；至于后者，尽管它们不能独立承担医疗损害赔偿责任，不能成为医疗损害赔偿责任主体，但是这并不妨碍其成为医患法律关系主体。就程序法方面来说，最高人民法院《
值得注意的是，医疗机构中的医务人员，包括医师、护士、药剂师等专业技术人员，与患者之间形成一定的社会关系。然而，在医疗业务活动中，他们主要遵循《执业医师法》和医院的规章制度来执行具体的医疗行为，体现了他们与国家、医院之间的法律关系。在医患法律关系中，他们的行为应理解为医疗机构的行为，医师等医务人员与患者之间的社会关系应属医疗伦理关系，由医学伦理来调整［1］。
212 关于患者 这里的患者应作广义理解，既包括确有疾病或者以患有疾病而到医疗机构就医的自然人，也包括到医疗机构接受其他服务的自然人，诸如医学美容、整形、变性手术、人工生殖、优生优育、健康检查，以及疗养指导等活动中的患者。但是，患者并非有人所言的“患方”，不应包括患者的家属、朋友、利害关系人及单位，仅指患者本人。在患者因患精神病或者昏迷而暂不能正确表达意志等特殊情况下，其亲属、朋友应理解为患者的人或无因管理人，患者本人仍然是医患法律关系的一方主体。但在患者为婴幼儿或精神病患者而无民事行为能力时，一般认为，其父母或法定人为缔结医疗契约的患者方当事人，此时医疗契约属于为第三人（即患者）利益的契约［6］。笔者以为这与法律上的制度是自相矛盾的。就民事而言，人行为的法律效果归属于被人，由此产生的民事法律关系存在于被人与第三人之间；如果人不超越权限，这种法律关系并不因人的参与而同被人亲自为该行为所产生的法律关系有什么不同，更不会因此而导致法律关系主体的变更。即便患者因医疗机构的过错而死亡，医患法律关系因一方当事人消灭而自然终止，患者的父母或法定人可能作为患者的继承人而成为医疗损害赔偿关系的当事人，不能继承患者本人作为医患法律关系主体的法律地位。
22 医患法律关系中的医疗行为
医疗行为是医患法律关系的客体，这已经是学界的共识。然而医疗行为内涵和外延的界定，却成为学界论争的焦点之一。就我国来说，学术界存在着两种基本观点：即狭义说和广义说。狭义说乃传统的医疗行为定义，为部分台湾学者和大陆学者所主张。该学说认为医疗行为就是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为［6］。另外，我国大陆有学者亦认为，医疗行为是指医务人员对患者疾病的诊断、治疗、预后判断及疗养指导等具有综合性内容的行为。“只有以诊疗为目的的医疗行为和非纯粹实验性而兼有治疗目的性的医疗行为才能够称为医疗行为［7］。”广义说为台湾学者蔡振修首倡。他主张医疗行为包括临床性医疗行为、实验性医疗行为、诊疗目的性医疗行为和非诊疗目的性医疗行为4种类型。而我国大陆学者龚赛红则引用日本“医行为”的概念，主张医疗行为是若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。这显然是对广义的医疗行为概念所作的修正。
以上观点各有其特点。狭义说内涵丰富，较为具体地揭示了医疗行为的基本特征，但其外延过窄，把大量不具有诊疗目的的医疗行为排除在外。现代医疗实践中广泛存在的医疗侵袭、实验性医疗使诊疗目的无法实现，美容整形、变性、堕胎等手术及人工生殖、优生保健等根本就不具有诊疗目的。广义说概念仅仅将医疗行为的外在特征作为医疗行为的定义，缺乏对医疗行为本质的揭示，不利于医患纠纷处理。龚赛红先生的医疗行为概念与日本学界“医行为”的概念没什么大的差别，外延较宽，具有较好的涵盖性，克服了前述广义医疗行为概念外延不足的缺陷；但是其自身的缺点也是不容忽视的。首先，依据形式逻辑基本原理，概念的内涵与外延是一对矛盾体，内涵愈是丰富，外延就愈窄；反之，内涵越是简单模糊，外延就越广。该医疗行为概念较好的涵盖性难免会给其准确性造成损害，在此两者之间寻求一种平衡乃是界定医疗行为的关键之一。其次，该概念以医师的主观判断和各不相同的医疗技术作为确定医疗行为的标准，具有极强的主观主义色彩和相当大的不确定性，影响医疗行为的认定。再次，该概念有将医师从事的一切医学活动都称为医疗行为之虞，导致在法律范畴内过分加重医师的责任而有失公正。最后，该概念只强调了医疗行为的侵害性，而忽视了医疗行为的利益性。实践中存在大量的医疗行为并不具有侵害性，如优生优育指导、整体护理中的某些行为等。
鉴于上述分析，我们认为医患法律关系中的医疗行为既不同于医学上的医疗行为，也不同于行政（或医政）上的医疗行为。前者强调行为有无医学上的适用性和医疗技术上的正当性；后者只是针对医疗执业资格，类似于我国《执业医师法》中的“医疗执业活动”一词，属行政法的调整对象。但是它们可以作为界定医患法律关系中的医疗行为的基础。界定医疗行为既要考虑其涵盖性，又要兼顾准确性；既要反映医疗行为的个性化特征，又要揭示其内在的本质特征。因此，笔者认为，医患法律关系中的医疗行为是指医疗机构通过医务专业技术人员对患者因疾病、器官缺陷、身体不适，以及生育等方面发生的身心健康紧密问题运用医学专业知识和技术进行的判断和处理。医疗行为具有如下法律特征：
第一，医疗行为是医疗机构通过医师等医务专业技术人员针对患者而进行的行为。医疗机构作为医患法律关系主体，是当然的医疗行为主体。一般来说，医疗机构不会直接面对患者，而是由医师等医务专业技术人员代表医疗机构作出具体的医疗行为，其法律效果由该医疗机构来承受，医师等处于受雇人或职员的地位。
第二，医疗行为的内容是医务专业技术人员运用医学专业知识和技术所进行的行为。医疗行为具有专业性和技术性，这是其与其他行为相区别的重要标志之一。而医疗机构后勤管理人员代表医疗机构针对患者及其家属进行的其他行为，也属于医疗机构的行为，但这些行为并不具有专业性和技术性特征，因此形成的法律关系不是医患法律关系。
第三，医疗行为在形式上表现为一系列综合性的判断和处理。这种判断和处理包括了诊断、开处方、医学检查和化验、施行手术、临床护理、用药指导及疗养指导等。一般而言，运用医学知识进行的判断是作出医技处理的前提，通常是先判断后处理，判断和处理是紧密联系的，但是有时两者的界限难以明确分开。既有处理后的重新判断，亦有处理过程中的判断。
第四，医疗行为在效果上是兼具利益性与侵害性的行为。它针对人的身体、围绕人的身心健康问题而展开，目的是人类健康（包括生理健康和心理健康）的再创造，其利益性显而易见。但是不可否认，医疗行为具有侵害人体的特性，无论是用药，还是施行手术，都会直接或间接地给患者带来现实的或潜在的损害。
第五，医疗行为具有法律性。这意味着对医疗行为可以进行法律上的评价。这种评价主要表现为：一方面，医疗行为是一种合法行为，法律并不禁止。这种态度源于医疗行为本身具有的利益性及法律对其利益性与侵害性的权衡结果。另一方面，医疗行为是受法律严格限制的行为。为了避免医疗行为给患者所带来的现实的或潜在的损害大于其所带来的利益，各国法律在肯定医疗行为的同时又对其进行了严格的限制。法律在医疗行为的利益性与侵害性之间努力实现一种最大效率的平衡，以充分发挥医疗行为的利益性，尽量化解其侵害性。
第六，医疗行为具有自主性与协作性。医疗行为是医师等人员代表医疗机构而为的一定行为，在法律、法规和相关的规章制度范围内，医师等具有较大的自由裁量权。他们以自己的学识和经验作出诊断，并基于这个诊断结论自主制定治疗方案，进行预后指导等。甚至在征得患者的同意后，可以进行实验性医疗。但是，不仅施行手术具有风险，即便一般的医疗行为也常常伴有风险，这就需要医疗机构向患者告知说明这些风险，是否同意完全取决于患者，否则医疗行为难以进行。
参考文献
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“12年前，我在参与一次与德国总理及内阁大臣会面时指出，医疗行业已经成为德国社会经济和就业的推动力。总理一开始并不相信，因为这意味着医疗行业是德国的最大产业。事后他委派研究人员进行了调查，结果证明，医疗行业内的雇员的确是最多的。它的规模是第二大产业器械制造业的两倍。”在2013年3月16日由德国汉堡市政府及中国医院协会主办、德尔格医疗设备（上海）有限公司协办的“中德医院管理论坛”上，德国汉堡卫生经济大会主席Heinz Lohmann教授率先指出。12年后的今日，越来越多的人们已经意识到，医疗行业成为推动社会与经济发展的重要潜力产业。
由于人们对医疗服务需求的日益提高，医疗行业处于高速发展与迅猛变革之中。Lohmann教授预测，患者将成为医疗行业发展和转变的一大推手。他以市场上的有机食品作例，越来越多的有机食品出现并热销，甚至连宠物有机食品也开始摆上货架，最重要的原因就是消费者的需求。此外，医疗行业强劲的创新性，包括诊断、成像等在内的创新技术与设备不断涌现；和人口结构变化，包括老龄化趋势日益严峻，都促使医疗行业发生变革。在变革中，医院面临的首要挑战，莫过于医疗质量。
作为医疗行业的重要成员之一，医疗设备公司在医院应对医疗质量挑战的过程中，是自然而然的合作伙伴。这也是德尔格大力协助此次会议的原因。作为此次会议的协办者，德尔格在会场周围设立了医院整体解决方案的产品展示区。产品覆盖了各治疗领域及患者治疗的全过程，包括急救治疗、围术期治疗、危重症治疗、围产期治疗过程中提品、整合系统和服务，旨在帮助医院实现关键临床流程的优化，在提高医疗质量的同时降低医疗成本。
质量挑战严峻
医疗质量和患者安全对医院而言是永恒的主题，也是持续的挑战。医院如何抓准主题，应对挑战，首先要从对质量核心概念的理解开始。“基于我们对质量概念的理解，医疗质量首先是安全；其次是对疾病的诊断和治疗能力，以及相应医疗措施的预期效果；再次还包括效率、费用、满意度、技术评价等。”卫生部医政司副司长赵明钢指出。
江苏省人民医院院长王虹对医疗质量的概念，从狭义和广义两角度进行了阐述。狭义指的是医务工作人员遵循规章制度，执行诊疗规范，通过自我控制和自我规范，达到最好效果；广义则相当于医疗机构的人员素质、环境、设施、服务水准、医疗技术、医疗费用和管理水平，是综合体现。
正如赵明钢与王虹所言，医疗质量的内涵在不断深化，外延在持续扩张，这给医疗机构带来了更大的挑战和压力。赵明钢将医疗质量面临的挑战总结为6项：首先人们对疾病的认知是有限的，这导致对于一些客观存在的疾病，目前尚未出现清晰的诊断或有效的治疗方案。
其次，医疗质量需要平衡需求和资源，“疾病诊断和治疗属于自然科学，但对提供诊疗的机构设施建设和人员布局的管理属于社会科学。如何有机平衡自然科学和社会科学，这是对管理者的挑战。”赵明钢表示。
再次，是医疗机构水平和医务人员人水平的差异而导致的医疗水平差异。例如中国多层次和多学制医师培训体系造成的人才差异，对医疗质量和患者安全造成了很大挑战。
第四是患者对医疗服务需求的快速增长，与医疗人才培养的漫长周期存在不匹配。
第五是对新发疾病缺乏足够的研究，为医疗质量带来一定挑战。
最后是疾病谱改变，主要疾病从传染性疾病转变为慢性疾病，尤其是老龄化的加重，为医疗服务体系和医生知识技能带来冲击。
事实上，中国医院面临的挑战并非特例。“全球老龄化人口的增加，主要疾病转为慢性疾病，疾病严重程度的加重，患者获得更多选择和健康意识的提高，这些因素不仅为医疗机构带来了控制成本的压力，也使医疗机构间竞争更加激烈，迫使他们不得不提高医疗质量。”德尔格全球市场总裁Sebastian Kassner指出。
德国医院技术科学协会主席Jurgen Stettin教授列举了德国医院中存在的主要风险，包括沟通问题，例如患者的出入院、转科等；卫生因素；用药问题；患者检查和诊断问题；手术差错、诊断差错；医疗设备因素等。Stettin教授通过数据指出，沟通问题的风险最大，且医院规模越大，沟通问题带来的风险越大；而流程的相关风险则相反，医院规模越小，流程相关风险则越大。
构建安全医院
明确医院面临的医疗质量挑战和医院存在的质量风险，有助于医院在采取措施来提高医疗质量并改善患者安全时有的放矢。这些措施既有微观层面，也宏观层面；既针对医院内部，也针对包括政府、医院、患者等整医疗领域范围。
“事实上，大多数风险并非设备或产品等硬件造成的，而是使用流程不当造成的。”Stettin指出并例举了德国医院转移或消除质量风险的做法，非临床流程使用核查清单、电子医疗记录、出院管理及用药分配的信息化工具等新方法。
虽然有了措施，但在实施过程中也存在一定的困难。“医务人员的工作非常忙碌，因此很难对他们进行风险管理培训。其次，风险措施实施可能比较复杂，有时候分不清楚到底是谁的责任。第三，实施效果如何，还需要进行持续性的监控。”Stettin教授告诉《中国医院院长》记者。
在王虹主持的讨论中，多位中国院长分享了自己医院确保质量的做法。“在数量与质量的博弈中，一定要以质量和安全为前提，在此基础上提高效率。”首都医科大学附属北京天坛医院院长王晨指出。王晨强调了质量和安全在医生考核和晋升中的权重，同时利用现代化的技术，在质控方面进行探索。
新疆医科大学第一附属医院院长温浩，则重点提到了不良事件上报制度。他在比较了国际上的不良事件上报比例之后，设定了一最低限比例。如果科室上报的不良事件达到了这一比例，医院就不查，否则就要接受抽查。此外，需要医院专家委员会讨论的重大医疗事件，必须以公开模式在全院进行讨论。“敬重生命的一最重要表达，就是当医院发生了医疗事故，当事科室、医院管理者、医院领导都必须知道。”温浩感慨。
2016年9月28日，由本刊和中国搜索联合推出的“国搜名医”网络品牌栏目开始录播，首期即邀请李简教授作为专访嘉宾。借此机会，本刊记者就我国胸外科领域的诸多热门话题，尤其是胸部微创手术在国际及国内的学科研究和发展情况以及李简教授和他的团队在此领域的学术贡献，做了深入采访。
“胸部微创”这一概念已深入人心
采访一开始，李简教授首先谈及了胸部微创手术在国内外的发展情况。他说：“外科的发展，一直以来都是围绕着一个主题――就是让病人怎么能更好地恢复进行的，但是一个时代有一个时代的特点。关于‘微创’这个概念的提出，最早可以追溯到30年前。”
李简教授接着介绍说：“广义的‘微创’，就是微小创伤的手术；而狭义上的‘微创’概念，则是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。早在1983年，英国一位泌尿内镜外科医生Wickham首次提出了微创外科的概念。1987年，法国的Mouret医生成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的先河。当时的腹腔镜技术已经比较成熟了。他们通过腹腔镜用大开口就可以把胆囊切除，后来胸外科医生就试图用这样的方法去治疗胸部的疾病。时至今日，‘胸部微创’这一概念已经深入人心。”
关于国内这一领域的发展背景，李简教授介绍说：“我国在胸部微创领域的发展――我指的中国内地，香港地区可能还要更早一些――大概比国际上稍微晚一些。当时有美国医生带着这些技术和设备来到中国做了一些演示，我记得当时他们开始在中国推广这一技术的时候可能是1992年年初，那么真正在中国开展这一技术的时间应该是1992年年底了――这个话题回头我再详细介绍。那个时候，这一技术也推广到了我们医院，我印象中就是1992年的11月份到12月份。‘胸部微创’技术就这样由国外来到了中国。”
“那么，什么是微创？”李简教授接着说，“广义上的微小创伤手术，包括了内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术和微创化外科技术等。前四种是借助现代医疗工具实现手术目的的；而以小切口、小通道达到外科手术的目的，则是一般狭义上的微创手术的方法，而微创化外科技术是所有外科医生必须具有的观念。微创化外科手术要求医生无论在传统手术还是微创手术时，都必须在最大程度去除病变的基础上，尽量少损伤人体正常组织。这才是微创手术的精髓所在。一切的现代医疗工具无不是围绕这一观念而诞生的。”
率先在我国开展胸部微创手术
李简教授是我国胸部微创手术创始人之一。谈及这方面的话题，他首先回忆说：“说起来腔镜技术在我国胸部外科的应用，有一件往事我印象很深。大家都知道，原来手术时开的口子需要有二三十公分大，甚至把肋骨都要取掉，但在1992年的5月份我去了美国的维也纳大学总院，看到他们的手术切口大概也就10公分到15公分这么小，然后通过这么小的创口去切除肺癌甚至做肺移植。我当时十分震惊，认为这对减轻患者痛苦十分重要，便潜心研究学习。10月份回国后，就开始在国内开展。就这样做了一些成功的手术之后，我就将这一临床技术的突破写成论文，拿到内外的杂志去发表。因为这是从国外引进的一种技术，具备给患者带来的创伤小、痛苦小，治疗效果好等优势，所以，医生同行和患者就接受得比较快。这就是后来大家所说的我是‘中国胸部微创外科手术创始人之一’的背景情况。”
李简教授谦逊地介绍完上述情况后接着说：“实际上，外科医生学习新技术、推广一个新的手术方法，刚开始的时候，总是阻力比较大的，对此感兴趣的都是年轻大夫――当时我也很年轻，1992年我才29岁。那时，年资老的大夫大多认为应该慎重。但是，因为开放性的大开口手术毕竟有很多的并发症不容易处理，所以，在我开始推行胸外微创手术的时候，国内其他医院的同道也开始了这方面的探索。在有识之士的慢慢推动下，最后发展得还是比较好的，这可能跟各个医院本身的外科技术积累有很大的关系，尤其是跟挑头人的思维有很大的关系。”
李简教授继续回忆说：“就这样，到了2000年，国际上开展胸部微创手术已经十分普遍了，有的医院已经超过上千例或者超过两千例；别说大医院，就是单人行医或者单医疗中心都能够做了。中国那时候也就不超过300例。其手术方式其实也就分成两类，一类是在胸腔镜下做一些很简单的手术，比如说切个肺大泡、治个气胸什么的，如果真是要治疗比较重的胸部的疾病――比如说肿瘤――肺癌的发病率在胸部肿瘤中是占第一位的――针对肺癌，胸腔镜技术也是较好的治疗方法，更是效果最好的一种治疗方法。”
李简教授继续回顾说：“那么，在这种情况下，临床上采用胸腔镜手术治疗肺癌，可能是在2002年、2003年的时候――也就是说，这一技术传入我国十年过去了，才慢慢被大家接受。当时，美国国立综合癌症网――也就是NCCN，了一个临床指南，详细阐明这个方法是安全的，胸部微创手术治疗肺癌，才在国内真正推行开来。在那之前，大家一直在摸索阶段，只是一些人在学科内推动。”
谁是“世界单孔胸腔镜肺叶
切除术创始人”？
“我们国家在这一领域究竟是什么时候才在技术上成熟起来的？”李简教授介绍说，“其实到2005年，我国的经济就腾飞了，国内国外的技术交流越来越频繁，这项技术才逐渐发展并逐步成熟起来。因为肺癌是最致命的疾病，所以临床上有很多很多的方法都是围绕着怎么来切除肺癌开展的，最常用的方法叫肺叶切除术。肺叶切除术也就是怎么来处理肺叶固有的血管，包括动脉、静脉，还有支气管。原来切除的时候这些组织不容易寻找，我国专家提出了‘单项式胸腔镜肺叶切除术’的概念，这在当时是世界领先的。它可以在减轻病人痛苦的同时，最大程度减轻手术损伤，还能降低患者的住院天数，从而降低医疗费用。到了2007年，国际上才有一些学者认可说，确实是中国医生首先提出这一概念的。”
李简教授接着加重语气说：“到了2010年的时候，西班牙拉科鲁尼亚大学附属医院胸外科的Diego Gonzalez Rivas（冈萨雷斯）教授，才提出了‘单孔胸腔镜肺叶切除术’的概念，也就是将胸腔镜技术由原先的双孔、多孔改为单孔。事实上，冈萨雷斯教授提出的这种手术方式，比我们晚了三四年的时间，但因为他在英语国家没有语言障碍，再加上冈萨雷斯教授性格非常活泼，也非常活跃，这有利于他开展宣传，所以，在这个领域，全世界很快就知道，冈萨雷斯教授现在可以单口来做全胸胸腔镜手术了，所以冈萨雷斯教授就被称之为‘世界单孔胸腔镜肺叶切除术创始人’。”
对此，李简教授认为：“事实上，了解这一领域真正背景的人，都知道我国专家在这一领域开展探索，并得出成果的时间，要早于国外专家――现在去争议这些问题是很无聊的，只有坚持不懈地开展临床探索，并不断在学术前沿给予突破，才是发展胸外科学术研究的最重要的推动力！”
医教研全面发展的胸部微创中心
据记者了解，李简教授担任着学术带头人和科室主任的北京大学第一医院胸外科，是我国最早建立的，集医、教、研于一体的学科。许多具有高超手术技术的国内著名专家在此工作过。该科室的医务人员年复一年地在为广部疾病患者提供着我国最好医疗服务的同时，也为在我国培养着高端医学人才。
及其科室的发展状况，李简教授介绍说：“随着国家加大了对北京大学的医疗投入，我们医院胸外科的医疗环境和设备达到了亚洲领先水平。时间进入21世纪以来，我们科室逐渐发展成了多种疑难病的诊治和全新手术的研发中心，在胸外科领域也取得多项突破，如建立了保留神经胸部微创切口，这一突破攻克了胸部手术后多半遗留慢性疼痛的世界性难题；建立了用电刀实施恶性肿瘤精确切除的新手术方法，这使按常规方法实施胸部恶性肿瘤切除后高达60%的局部复发率在我们医院成为历史等。目前，我们科室年开展的手术量为500余例，绝大部分为经可不遗留慢性疼痛的、长约10厘米的保留神经胸部微创切口完成，其中包括异体肺移植术以及其他单位认为无法手术的‘晚期’胸部肿瘤患者或首次手术失败病例的手术等，且成功率和长期效果也有大幅度提高，因此，北京市卫生局批准在我们科室建立‘北京市胸部微创手术中心’。”
李简教授继续介绍说：“目前，我们科室还是北京医师协会胸外科专家委员会主任委员和秘书所在单位，共拥有教授4人，副教授4人，主治医师3人。此外，我们还组建了一支高水平的专科护理队伍。我科现有博士生导师2人、硕士生导师1人，每年培养博、硕士研究生两到三名。病房床位数35张，环境优美、宁静。我们致力于为每位患者提供温馨、人文化的就医环境。我们的胸外科配备有监护仪和呼吸机，为每位术后患者进行严密监护，为术后顺利康复提供了最佳保障。”
而李简教授本人的临床探索成就，则更为瞩目。他目前已经完成经10cm或不足10cm的小切口的各种胸部手术百余例；其中包括全肺切除术20余例，支气管袖状切除术6例，其中微创全肺切除、微创支气管袖状切除技术水平国际领先，大多数病人于术后一周内痊愈出院。同时，他在长期的临床研究中，还探索出了局麻下胸腔镜/缘肺及肺小结节病变切除的手术方法，填补了该领域的空白；另外还在临床上探索出了双侧开胸治疗N3非小细胞肺癌的手术方法。
提及北京大学第一医院胸外科的学科优势，李简教授十分有个性地说：“就胸部微创这一领域来说，除了我们科室以外，现在别的地儿基本上都不分伯仲了，但他们跟我们来比，还差得都很远。”
李简教授继续说：“这不是妄言。我们科室的学科优势大致分为这几个方面：第一，我们北京大学第一医院分成了医教研三大块业务；就医疗上的微创领域来说，我们现在基本都是围绕以解除、减轻病人的痛苦为主要导向的。比如说传统的手术方法，开完刀患者都会感到疼痛；那么我们就以患者提出的痛苦的导向为基点去研究原因，然后改进手术方法。在这方面的优势，简单一句话就是，我们能‘既最大程度地减轻患者痛苦又能治好病’。‘治好病’这是一切医学学术发展的前提。我们在开展胸部外科手术时，确实能让病人不疼，这个问题现在没有任何一家医疗单位能提出。我们切的切口能让病人开完刀以后没有持续的疼痛，普遍情况是开完刀后患者都会觉得不舒服；而我们这儿没有这种情况。”
李简教授接着说：“第二方面的优势，就是我们在胸外科领域所能治疗的疾病了。比如说现在最常见的肺癌。那么现在‘圈子里’都知道，遇见肺癌患者，在国内说来说去说到最后，都是‘你一定得找北大医院胸外科的李简李主任看，才能说这个病能不能不开刀，开了刀能不能治好’，这好像成了业内的一种共识。打个比方说，现在很多地方针对肺癌这种手术的方式和方法的判断，大概只能治疗早期的肺癌患者――他们把肺癌看成是一样的，有‘早期、中期和晚期’之分；但是我们这儿对肺癌不是这么看，认为这样划分是不对的。这牵涉到一个医生对肺癌怎么看待的问题――包括食管癌也一样。别的医院的同行们诊断完以后，觉得不能切除病变组织了，我们这儿还能切――这就是我们医疗技术方面的优势。”
“那么教学方面呢？”李简教授继续说，“其实本身就医学教育来说，我们应该算是‘排头兵’了，最好的学生想学医，都会到我们北大来。所以我们主要捉摸的是，好的学生我们应该怎么去教――包括全国对学校的评定，我们应该属于比较好的吧，所以，我想这也是我们的优势特点之一。另外就是医学研究方面。刚才我说，我们开展临床研究的出发点主要是基于病人的诉求――研究怎么延长病人生命――我们基于这样的一些关键点，跟其他的学科去对比，然后去改进我们的研究方法以及研究方向的。”
采访到最后，李简教授还着重强调说：“需要特别指出的是，现在一部分医生及患者均走进了微创的一个误区，普遍认为小切口即微创，真的是这样吗？患者采取手术治疗，其最终目的在于把病变去除，如果在现代医疗器械的帮助下，通过小切口能够完整地把病变去掉，这理应是医生及患者共同追求的结果，但往往事与愿违。我们应该充分认识到，正确的微创应当回归到其最根本的微创化外科技术这一理念上。当每个操作、每个步骤都能体现微创化这一理念后，其实无论是腔镜、介入这一类微创外科技术，或者传统开放手术，小切口或者大切口，都应该是微创手术。”
李简教授最后表示：“无论是医生还是患者都应该知道，小切口并不等于微创，只有对正常组织干扰最少的外科手术，才是真正的微创手术。但不管怎么说，有一点是肯定的：无论是在胸部外科领域，还是在其他医学领域，临床上的任何前沿探索和有益的突破，都是发展人类医学的重要推动力！”
通过科学的防治，规范化的三级预防癌症的防治有了可喜的成绩：通过一级预防：去除病因，约有1/3的癌症患者预防癌症的发生，通过二级预防：早发现，早诊断，早治疗，约有1/3的患者可以治愈，通过三级预防有1/3的癌症患者可以缓解症状，延长生命。
一级预防是最根本的途径，消除治病因素，包括：饮食、吸烟、病毒和感染、不洁的性生活、工业污染、酒精、辐射等。可大大的降低癌症的发生。
恶性肿瘤是进行性发展的疾病，所以早发现、早诊断、早治疗极为重要。早期恶性肿瘤通过规范、科学的诊治，治愈率是非常高的。即使为中晚期恶性肿瘤通过治疗，也可以缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生命。目前临床上常用的治疗手段为：手术、放射治疗、化疗、生物靶向、内分泌、免疫、中医中药等。根据病情需要选择一种或几种的综合治疗。故通过科学规范的诊治，癌症是可防可治的。
科学防癌：病因学预防 规范化治疗
目前全球范围内，恶性肿瘤的发病情况是逐步上升的，很大程度上是由于环境因素和不良的生活习惯所致。如何远离癌症，首先要有健康的生活方式和良好的生活习惯，戒烟限酒，尽量少食用高脂、高糖、高热量食品，营养全面，不偏食，多进食时令蔬菜和水果，每天适量运动锻炼，每天保持充足的睡眠和良好的心态。另外，接种疫苗，也可以远离某些癌症。例如，接种乙肝疫苗，降低了乙肝的发病率，也可以减少肝癌的发生。对于一些具有癌症高危因素的人群，要进行定期的有针对性的防癌的查体。例如，每个月女性要自己检查是否对称、有无肿块等，特别是家里亲属有乳腺癌患者的；对于长期吸烟的中年人，要定期进行双肺的检查；亲属患有结直肠癌的人群，也要定期进行大便隐血或肠镜的检查。这样就可以早期发现、早期诊断、早期治疗，从而得到很好的治疗效果。
一旦得了癌症，要尽快治疗。首先要放松心态，许多人一旦得知自己得了癌症，就悲观绝望，从意志上就垮了，有许多患者其实是被癌症吓死的。现在随着医学的发展，癌症已不是不治之症了，一些癌症也可以得到治愈。世界卫生组织已经把癌症列为慢性病。早发现、早治疗，是可以得到良好的效果的。一旦确诊为癌症，要到专业的医院求治，只有规范的治才有良好的效果。癌症的治疗是要综合治疗的，根据病情的需要，手术、放疗、化疗、免疫治疗等各种手段联合在一起，得到一个理想的治疗效果。整个治疗的过程也比较长，一定要按照医生的要求，坚持下来。当然，任何治疗都有副反应的，随着医学技术的发展，副反应也大大减轻了，绝大多数都是能够耐受的，病人都能够顺利的完成治疗。治疗过程中要注意饮食营养，多进食一些高营养、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，合理搭配，尽量少吃高脂肪的食物。要进行适当的运动和功能锻炼。例如，乳腺癌手术后的患者要锻炼上肢的活动功能，每天尽量把患侧的胳膊向上举；鼻咽癌放疗的患者要进行张口锻炼；放疗的患者要注意保护照射的皮肤，不要暴晒、抓挠、冷热刺激等。这样可以减少治疗的并发症，使生活质量更好。
系统治疗结束后，并不意味着一切都结束了。要按照医生的嘱咐，按时进行复查。最好回当初治疗的医院进行复查，因为他们最了解你的病情和治疗经过，针对复查情况，提出下一步的建议。
肿瘤治疗警惕经验主义作怪
日益高发的恶性肿瘤正在成为人类健康的“大敌”，面对肿瘤疾病，淄博万杰肿瘤医院的专家表示：谈癌无需色变，抗击肿瘤的关键是“知己知彼”，需要正确、科学地分辨不同肿瘤的特征，明确诊断有的放矢，才能真正做到积极应对。坚持科学诊治方式，往往过分轻信经验判断有时也会适得其反，延误治疗。
由于恶性肿瘤并非在初期就有明显症状，一些似是而非的症状既可能来自良性疾病，也可能来自肿瘤。因此，无论对于患者还是医生而言，不可以一味地凭经验判断。比如，头痛、头晕、步履蹒跚既是一过性脑缺血的典型症状，同样也是脑肿瘤的早期表现;多数人误以为声音沙哑的症结在于喉头息肉、喉头炎，但事实上喉癌的早期症状也常表现为声音沙哑;早期肺癌的病灶若在1厘米以下，会与肺结核或局灶性肺炎的症状极为相似;在大肠癌早期患者中，误把血便当作痔疮来治疗的人不在少数。
医生如果因为一些症状的非特异性就贸然排除肿瘤，往往最终就会造成后悔莫及的结果。肿瘤疾病的筛查非常重要，它对于患者的治疗时机的把握至关重要，往往一项检查的结果会对早期确诊起到决定性作用。比如，一些前列腺癌早期患者常会出现排尿不畅，夜尿频多，检查报告显示前列腺特异抗原PSA值偏高。如果不接受前列腺癌常规检查的话，很多经验之谈都会让患者当做前列腺炎来治疗。一旦大量服用前列腺炎药物无效后，患者还得重返医院。而听从医生建议接受系统检查，就可及早发现肿瘤并进行根治性治疗。
因此，面对肿瘤杀手，做到知己知彼，依靠专业诊疗手段进行判断非常必要。
提高肿瘤科学防范意识 启用先进治疗方案
目前中国癌谱已经兼具发展中国家和发达国家癌症的流行特点，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌和结直肠癌，是最常见的5种癌症杀手，乳腺癌已成为女性的头号杀手。癌症高发地区大城市高于小城市，城市高于农村，农村地区癌症患者发病率上升速度、死亡率明显高于城市。
据淄博万杰肿瘤医院黄术林主任医师介绍：“科学抗癌”首先是科学的问题，所谓科学不是巫术，不是祖传秘方，在现在的医学科学领域叫循证医学。循证医学是1996年由美国学者提出的一个概念。其核心的思想是任何的医疗卫生方案、决策都必须依据科学的临床实践带来的最佳证据。所以循证医学的概念和法院的法官断案一样，以前的法官断案主要是靠个人的经验智慧和良心来断案的，但是现在的法官必须依靠证据，所以医学上也是这样，传统医学讲经验，现代医学更重视的是信息和证据，必须要依据科学得出最佳的证据，为病人提供最佳的治疗方法。
科学抗癌再者是抗癌概念，黄术林表示：“抗癌分三个方面，一为防癌概念，二为治癌概念，三是康复概念。从专业术语上来说，主要是肿瘤的三级预防的概念。一级预防，主要是病因学的预防。二级预防，是我们经常说的三早问题，就是早期发现、早期诊断、早期治疗。三级预防，主要是针对中晚期肿瘤的规范化综合治疗的问题。而到目前为止，任何早期肿瘤，只要早期治疗，规范化治疗，绝大多数早期肿瘤都可以彻底治愈。”
而实际情况中，科学抗癌的理念在我国普及得并不算好，有很大比例的人认为肿瘤是不可治的，而在发达国家这一比例为15%。如我们在农村开展乳腺癌免费筛查的时候，半数以上登记者都拒绝筛查，她们认为“反正治不好，筛查也有害”。“应该说，我国百姓对于肿瘤的误区还有很多，改变这种现状不只是医务工作者的事，还需要社会各界的参与。” 一位肿瘤医院的专家说道。
为普及肿瘤放射治疗知识，推广科学抗癌理念，让肿瘤患者更好、更全面地了解肿瘤治疗新技术，并配合第十七届全国肿瘤防治宣传周活动，淄博万杰肿瘤医院、万杰抗癌联盟开展了一系列以“科学抗癌”为主题的防癌抗癌活动，并有10名受到表彰的抗癌明星以自己的实际抗癌经历鼓舞癌症患者与病魔进行斗争。
据悉，在今年的万杰抗癌明星表彰大会上评选出的十位抗癌明星中，多数是采用了质子治疗、诺力刀或者光子刀治疗的放射治疗方式，取得了良好的治疗效果。目前很多人还对放疗停留在一知半解的水平上，简单的说放射治疗，是利用射线杀死肿瘤细胞从而达到治愈肿瘤的目的。这些放射线包括放射性同位素的射线，X线治疗机产生的深部射线，加速器产生的高能X线，还有各种加速器所产生的电子束，质子，中子，负兀介子以及其它重粒子等。
对于一些病种，放射治疗效果虽好，但很多患者依然会担心放疗会带来严重的副作用。其实随着放疗技术的进展，外科手术式的放射治疗使其副作用已经大大降低。如对非小细胞肺癌病人来说，早期如采用精确放疗，5年生存率高达70.8％以上，能和手术媲美；而对中晚期病人，放疗结合化疗、靶向治疗更是主要方法。
什么是肿瘤的放射治疗
从20世纪50年代制造了60Co远距离治癌机开始，放射治疗逐渐形成了独立的学科。放射治疗，这种不需要外科手术的治疗，已为众多癌症患者带来新生。一代又一代创新技术的演进，推动着肿瘤治疗领域的不断变革。至目前为止，放疗技术已经走进了新的治疗时代。
相较于手术治疗和化疗等治疗方式，放射治疗容易让人感到神秘莫测。对此，淄博万杰肿瘤医院专家解释说：人们利用放射线对各种组织器官的正常细胞群和肿瘤细胞群的不同影响和损伤，以及他们恢复能力的差别，使放射治疗成为治疗肿瘤的主要手段之一。在受到射线击打后，正常组织的自动稳定控制系统开始起作用，细胞增殖周期缩短，生长比率也增加，很快受损伤的正常组织得到修复。而肿瘤细胞群的细胞增殖率及细胞丢失和放射敏感性之间有明显的关系。那些平均生长速度快的，生长比率及细胞更新率高的肿瘤，对放射线最敏感。
退去放疗神秘的面纱，在治疗效果方面，许多早期肿瘤的放疗5年生存率与手术治疗相当，而且放射治疗更能够保存患者的器官，提高肿瘤患者生存质量。在中晚期肿瘤治疗过程中，放射治疗更是不可或缺的。随着医学的发展，放疗已成为恶性肿瘤治疗中的主要手段之一，有70%以上的肿瘤患者需用放疗(包括综合治疗和单独治疗)的参与。有些恶肿瘤单独放疗就能取得很好的根治效果。在愈加先进的放射治疗技术下，肿瘤患者很有可能在感受不到任何痛苦的环境下就完成了自身的治疗过程。
良好心态是战胜肿瘤的最好方法
相信大家身边也有这样的例子，有些人一旦得了癌症，就灰心丧气认为是不治之症，没有被病魔击败之前自己的信心先倒下了，看着癌症诊断书，就像是看见了死神的镰刀挂在自己的脖子上。
其实得了癌症并不可怕，首先就不能在精神上被癌症击垮，要树立起自己一定可以战胜癌症的信心。俗话说的好，病由心生，如果自己先放弃了治疗的希望，还怎么可能去积极配合医生的治疗呢。这样再好的技术也没有用，用在身上只能是浪费钱财。
我们看几个积极抗癌的例子吧。2006年8月有一对江苏的夫妇来来到了淄博万杰肿瘤医院，身患肝癌的丈夫被某大城市权威医院告知只有三个月生命。但是他没有放弃活下去的希望，当妻子泪流满面的时候他反而笑着安慰妻子，他仍然是开朗的生活，乐观的处事，积极寻求治疗方案，万杰肿瘤医院经院方会诊，青年男子的肝右叶有一直径近15cm的巨大肿瘤，医院专家组通过大会诊，精心确定治疗方案，决定为患者进行质子治疗。万杰肿瘤医院专家认为，以高度精确计算机控制的、可根据病情调整范围和强度的博拉格峰质子束，可以对患者的肝部肿瘤进行最有效的治疗，成功机率很大。在经历一个月的质子治疗后，患者的肝部肿瘤缩减至7cm大小，三个月后，竟达到2cm大小的绝佳疗效。
同样的情况出现在广东患脑膜瘤与多种疾病缠身的87岁高龄的某老先生身上。自初次发现右顶部脑膜瘤以来，老先生积极配合治疗，先后在1996、2000、2003年进行了三次重大手术，一次伽玛刀、两次开颅手术，之后，老先生机体恢复良好，病情较为稳定，但2007年病灶再次复发，医生不敢再给他进行任何创伤性的治疗。但是老先生仍然没有放弃生活的希望，反而更加积极的寻求新的治疗方式。在了解到质子治疗这种先进的治疗方式后，老先生的家人拨通了万杰肿瘤医院的咨询热线，咨询人员向老先生的家人耐心的介绍了质子治疗，果断带患者来到医院就诊。经过专家的多次会诊，结合老先生的身体状况，一系列严格复杂的前期准备，老人在2008年4月在万杰肿瘤医院进行了质子治疗。整个治疗期间老人病情平稳，精神状态逐渐好转，思维和言语能力恢复很快。一个多月后，老人顺利结束治疗返回广州。半年以后，接受质子治疗的老先生接受CT复查时，肿瘤被控制并缩小了。
可见良好的心态对于癌症的治疗是多么重要，面对癌症，只要我们相信及时采取有效的治疗方法，制订精确的治疗方案，再加上现在最先进的肿瘤治疗技术，癌症是可以打败的，死神是可以收回挂在脖子上的镰刀的。同时，传统放化疗的痛苦也是可以不再承受的。
抗癌明星“肺癌患者”孙连柱：精神不倒，身体就不会倒下
在万杰抗癌联盟的会员中，抗癌明星孙连柱勤劳朴实，为人正直，乐于助人，受到人们的尊敬。2009年，长年奔波于工作和生活中过度劳累的他，因身体不适到医院就诊，被确诊为晚期肺癌。
在万杰肿瘤医院就诊后，医生根据他的病情，通过专家会诊，确定了光子刀治疗方案。经过两个月的光子刀治疗，出院时做检查发现肿块消失了。出院回家后每次复查身体一直很好，检查报告都显示没有问题，一切正常。
[关键词] 医患纠纷 医疗事故 医疗纠纷 医疗行为豁免权 医疗事故鉴定
一、医患纠纷总论
（一）引言
近年来，医患之间的纠纷呈急剧上升的趋势，据中国消费者协会统计，其增长幅度在两位数以上。此种增长度已引起人们的充分关注。
怎样看待医患纠纷的数量激增？从时间上，我国大致经历了三个阶段。
在20世纪90年代中期之前，人们对医患纠纷尚不甚关心，医疗市场还处于卖方市场，患者基本居于弱势地位，处理的主要依据是《医疗事故处理办法》，引起社会的关注。
到了20世纪90年代中期，人们对医患纠纷给予了空前的关注。标志是在1998年中国消费者协会对消费者投诉的“愤怒”程度排行榜，医疗投诉“名列”第5位。这时期从舆论导向看，除了《健康报》外的报刊，在关注医患纠纷时，多数观点明显向患者倾斜。
从1999年起，舆论对医患纠纷的关注开始趋于理智，人们开始冷静地看待医患双方，新闻媒介的医患纠纷热逐渐降温。各地的不同案例均限于个案的报道，不再有对医务界整体的贬伐。对《医疗事故处理办法》的修改工作已提到日程上来，逐步形成了依法处理医疗事故争议和医患纠纷的共识。
2001年12月21日公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》对医患纠纷中举证责任分配作了规定，2002年4月4日国务院第351号令公布了《医疗事故处理条例》，这两个新的法规与司法解释的施行，给目前医疗事故争议和医患纠纷的处理提供了有力的法律保障。
（二）医患纠纷的概念、特点及性质
1、医患纠纷的概念、特点
医患纠纷，是指患者或其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕诊疗护理服务而产生的争执。医患纠纷不同于医疗事故。也不同于医疗纠纷，是不同的法律概念，医患纠纷与之有本质的区别。从其特点上来看：
（l）主体限于医患双方。医患纠纷的主体限于医患双方，与其他方的纠纷即使有医疗服务的内容也不属于医患纠纷。例如，患者认为卫生行政部门对医疗事故的处理存在问题，而产生的争议，这种争议属于医疗纠纷中的医疗行政纠纷，而非医患纠纷。
医患纠纷这一概念中的“医”，是一个广义词，不仅指医生，而且指医方，包括医疗单位及其医护人员。医疗单位包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所、急救站（中心）、检验中心、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院等等，经依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。习惯上，人们把医疗单位都统称为医院。医护人员包括在医疗机构工作的管理者、医师、护士等从业人员、一般情况下，医患纠纷虽然因医护人员的行为引起，但成为医患纠纷的一方主体主要仍是医疗单位。
医患纠纷这一概念中的“患”也是个广义词，一般情况下“患”是指患者，不仅是指患病者，还包括所有接受诊疗护理服务的人。在《医疗事故处理办法》中对患者称为病员，但接受诊疗护理服务的人并非确有病，无病时体检并不奇怪，所以将接受诊疗护理服务之人都称为有病之人显然不妥，而从实践中看，也已过时。新的《条例》采用了“患者”这一称谓。另外，在特殊情况下，非患者亦可成医患纠纷的主体，例如病人死亡，其利害关系人也可取代死者成为医患纠纷的主体。
（2）客体为人身权和财产权。医患纠纷的客体主要是医患关系主体的权利和义务所指向的对象即人身权和财产权。医患纠纷不同于一般民事纠纷的特点在于，双方权利义务所指向的对象首先是患者的生命权、健康权，是公民的最基本的权利，而医患关系的主体对客体的期盼是一致的，双方都希望延长患者的生命，防止健康受到损害。实践中，医护人员的错误操作造成患者生命健康权的受损是导致医患纠纷的重要原因之一。医患关系的客体还包括财产权，免费诊疗护理已随着计划经济体制的消失而逐步被有偿服务所取代。医方提供诊疗护理服务，患方依价付款已被社会所接受，一旦服务存在瑕疵，患方便认为物非所值，支付费用便有了异议。还有的患方享受了服务之后，拒绝或拖欠医疗费用，引发纠纷势在必然。患者这种行为直接的侵犯了医方的财产权，由此，医方有权主张自己的财产权益，产生纠纷也是顺理成章。
（3）内容围绕诊疗护理服务关系的争执而展开。从内容上，判断是否属于医患纠纷，关键在于双方争议的事由是否因诊疗护理服务所引起。例如神医行医，造成不良结果发生的，此是神医决不是医，从而不构成医患纠纷，而是刑法所制裁的“非法行医罪”。诊疗护理服务是一个较大的范围，就每个具体的医患关系来说，都有各个环节，无论哪个环节，无论医生、护士，所提供的服务都是整个诊疗护理服务过程的一部分。这些环节呈链条状形成一个系统工程，患者是这一服务工程的中心。另外，随着近年来，药品市场的竞争发展、药品的采购、自行配制、保管、使用过程也成为诊疗护理服务的重要组成部分。
（4）医患纠纷的产生不都是从患者引发的。因医患纠纷的客体除了生命健康权外，还有财产权的内容。使得常见的纠纷由患方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院可能因医疗费用拖欠而主动出击。
（5）医患纠纷是不可避免的，按照马克思主义的观点，医患双方是一种对立统一的关系。有医便有患，有患才有医，两者本身就是相互依赖又相互对应。客观地判断，就单个具体的医疗事故而言，通过努力按科学和操作章程办，是可以防止的，但从长期和全局而言，医疗事故是不可能避免的，医患纠纷也是不可能避免的。研究和依法处理医患纠纷应当是一项长期的任务。
2、医患关系的性质
关于医患关系的性质，法学界一直争议较大，主要有两种观点：（1）医患之间不是双方的买卖关系，而是政府实行一定福利政策的社会公益事业．医患双方的关系不是也不可能平等。患者有权选择医院，但基本不能自愿选择治疗疾病的手段、方案；就医院而言，没有拒绝为患者治疗的权力。
医疗法律关系中不遵循完全自愿原则，双方参加人也不是完全平等，也不能遵循“等价有偿”原则、因此患者不是消费者，而是健康权益的得益者，李春生教授在《对卫生法律关系几个问题再认识》及吴崇其、庄国臣《关于医疗纠纷若干法律问题的探讨》中都支持了这一观点。
（2）医患关系是一种非典型的契约关系，是一种特殊的合同关系，其性质仍是平等主体之间的民事法律关系。中国人民316医院和304的嵇其、陆龙、黄少平同志在《试论医疗服务特殊性及其在合同中的体现》一文中认为医疗服务本质上是一种技术服务。我个人认为第二种观点较合理一些。在一般情况下，医患关系是合同关系，表现为技术服务类合同，包含了心理学、社会学等方面的科学技术服务。存在很大的技术风险性，应当“预见”和“不可抗力”的差别很小。而在特殊情况下，诊疗护理行为的产生不是以合同为依据，而是基于紧急避险和无因管理，其性质与合同关系有明显的区别。目前大多数学者认为在一般情况下，医患关系的性质是一种特殊的合同关系即医疗技术服务合同关系，但也有例外。
（三）与医疗纠纷，医疗事故的区别
1、医患纠纷与医疗纠纷
医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医护人员提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身财产精神损害的后果，而与医疗单位或卫生行政主管部门或医疗事故鉴定机构之间产生的争执。（此概念是江西景德镇市王才亮律师在2000年中国民商法论坛《医疗纠纷与律师实务》的发言中提出的。）梁华仁教授所著的《医疗事故的认定与法律处理》一书中对此也做了定义，但是在《医疗事故处理条例》实施之前，已经不太适宜。（l）纠纷主体不同、医疗纠纷的主体有a、患者及其家属b、医疗单位及其医护人员c、卫生行政部门d、医疗事故技术鉴定委员会，而医患纠纷的主体是属于上面a、b两项。（2）性质分类不同，医疗纠纷分为医疗民事纠纷和医疗行政纠纷；而医患纠纷仅限于民事纠纷。（3）争议内容不同，医疗纠纷争议的内容有a、人身损害赔偿，b、行政机关不作为，C、服务缺陷，d、精神损害；而医患纠纷a、人身损害赔偿，b、医药费用c、服务缺陷，d、精神损害。
由上可以看出，两者是极其相似的概念，有交叉重叠之处，医疗民事纠纷属于医患纠纷之范畴，而医疗行政纠纷则是性质完全不同了，其关键区别在于医疗纠纷的客体主要是生命健康权，而医患纠纷的客体还涉及到财产权的内容。
2、医患纠纷与医疗事故
《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。医疗事故是一种能在医患之间引起民事法律关系，设立、变更和终止的客观情况，是一种法律事实，而医患纠纷是一种争执状态。
二、我国医疗事故处理规定中存在的问题及其完善
2002年4月4日国务院第351号令公布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起实施（以下简称《条例》），是目前国内处理医患纠纷的专门法规，它的施行，给目前医疗事故争议和医患纠纷的处理提供了有力的法律保障，所以着重谈一下《医疗事故处理条例》中存在的问题。
（一）关于事故的定义
《条例》较之原来的《医疗事故处理办法》中规定的定义有了明显的进步，扩大了医疗过失行为导致人身损害后果的范围，将原来的3级医疗事故变为4级，即增加了“造成患者明显人身损害的其他后果的”第4级医疗事故，同时第49条第4款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。但重新定义的医疗事故定义是否完全“合理”和周全，还是值得商榷。（1）“明显”一词是个模糊的概念，人们对此可以有不同的理解和认识，有不同的衡量标准，因而极易造成概念的混淆并导致当事人的争议．且实践中如何合理的界定“明显人身损害的其他后果”的范围，将是非常难以操作和掌控的，而此又直接涉及和影响医患双方权益保护。
（2）根据民法基本的归责原则—一过错责任原则，只要行为人的过错导致受害人人身损害，行为人就应承担相应的民事责任，包括赔偿责任，一般上不区分“明显”与“非明显”的损害后果。《民法通则》第106条也规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。因此《条例》将“非明显”的人身损害后果排除在医疗事故之外拒绝给予受害人任何赔偿，有违背侵权行为法基本原则和我国民事基本法律之嫌。
（二）关于医疗事故的抗辩事由
《医疗事故处理办法》第3条规定了不属于医疗事故的四种情况：医疗差错、医疗意外、并发症及受害人过错。《条例》第33条则排除了医疗差错作为非医疗事故的情形，同时又增加了几种新的抗辩事由，包括（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）无过错输血感染造成不良后果的；（3）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（4）因不可抗力造成不良后果的。而在新的《条例》中未明确提及“并发症”不构成医疗事故，而是采用了“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”（《条例》第33条第3项）的说法。医疗临床实践中，难以避免的并发症是客观存在的，作为医疗机构和医务人员在其本身没有过错的前提下，对因并发症造成的损害后果，医疗机构是不应该承担责任的。但如何理解《条例》中第33条第3项规定的内涵？其是否涵盖了“并发症”呢？因为医疗行为本身具有复杂性、探索性、科技性和风险性，所以应对医疗机构及医护人员实施的合法诊疗行为所造成难以预防的不良后果，规定不应承担法律责任，也就是说应对医疗行为设置“医疗行为豁免权”。而并发症应属于这一范畴。另外《条例》规定的“无过错输血感染造成不良后果的”情形不属于医疗事故，但却未对“无过错输血”的概念未做明确规定，实践中又是容易引起争议一个隐患。综上《条例》中的规定是没有原则性的错误，但就其实际操作中，公众如何正确理解和实施《条例》，需要立法机关或国务院卫生行政部门依法做出相应的解释，这是完善的一个途径。
（三）关于病历的复印、复制、封存和启封
病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时也是一种重要的书证，在医患间就诊断及治疗发生争议时，其对于认定医疗机构是否存在医疗过失行为起着其他证据难以替代的证明作用。
《条例》将患者的病历资料分为客观性病历和主观性病历资料两种。根据《条例》的第10条规定，患者有权复印或复制其客观性病历资料，而无权要求复印或复制主观性病历资料。《条例》第16条同时规定，对于主观病历在发生医疗事故争议时，应当依照法定程序封存。但是，《条例》没有对客观病历资料是否也应一并封存做规定，尤其是在患者没有行使复印或复制病历资料这一权利时。《条例》第16条规定“应当在患者双方在场情况下封存和启封”，从此规定中我们很难判定封存主观性病历资料是医疗机构履行的义务还是可选择的权利？如果是医疗机构的义务，而医疗机构未能封存，医疗机构应承担何种法律责任？如果患者或家属对封存病历程序不配合，如拒绝在场，医疗机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下封存，其法律效力如何？从《条例》的上述规定行文看，我认为找不到答案。
《条例》16条对病历资料类别的划分，我认为也存在一定的问题。把病程记录也归入了主观病历，但实质上病程记录是医务人员对患者治疗经过如实的客观记载，不属于主观性病历资料、其是证明医务人员诊断和治疗措施是否得当的重要证据，将其排除在患者可复印或复制的病历资料范围以外，实际上对患者非常不公平的，使患者在医疗事故鉴定时仍处于不利的地位，患者的知情权无法得到实现、就目前许多人都知道患者有权复印或复制病历，但却不知道患者复印或复制的病历资料范围是有严格限制的，更不知道客观记录患者治疗情况的病程记录是不能复中的。从这一点来讲，《条例》实际上是加强了对医疗机构和医务人员的保护力度。
（四）关于尸体检查问题
《条例》第18条对“尸检”做了详细规定。但还是没有解决实践中我们经常遇到的问题，即如何实施尸检手续。第一若对患者死因有争议时，谁来提出尸检申请，提出后引起什么程序；第二若因患者家属不同意尸检又拒绝签字而致无法查明患者死因的，医疗机构可否就此作为免责事由？这些实际的困惑都在《条例》中无从找寻。
（五）关于医疗事故技术鉴定程序
医疗事故技术鉴定是医疗事故争议处理的核心问题。《条例》将鉴定的组织确定为中立的第三方，即地市级以上医学会，对鉴定程序和鉴定文书进行了规范。但新的医疗事故鉴定程序还存在一定问题．
1、关于鉴定程序的启动问题。《条例》第20条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定、据此，医疗事故技术鉴定程序的启动有两种方式：一种是由卫生行政部门移交，另一种是医患双方在协商过程中共同委托。但是，对于任何一方当事人能否单方直接申请医疗事故鉴定，《条例》没有明确规定。现实中争议双方共同协商确定进行鉴定的情形是很少见的，因此医患双方协商共同委托鉴定的规定缺乏现实的可行性。
2、关于法院是否可以委托医学会进行鉴定问题
《条例》第46条规定，发生医疗事故赔偿争议时，医患双方均可以直接向人民法院提起民事诉讼。人民法院的审判人员受自身条件的限制，在审理过程中多需要委托专业人员进行鉴定。那么，法院是否可以根据《条例》规定的程序向医学会提出鉴定申请？这就涉及到行政权不得干涉司法审判权的原则，所以《条例》未对此问题加以规定。
3、关于鉴定人制度问题
虽然医学会建立的有专家库，医疗事故鉴定都是由这些专业人士做出的，但并不能确保其鉴定结论一定是无误的。
倘若医疗事故鉴定结论存在一定的问题或认定不够准确，是否应追究相应的责任？怎么追究？在《条例》中也无规定。
个人认为应建立“鉴定人制度”，即对最终做出的鉴定报告实行署名制，这样以来，若发生错误了，也便于直接追究责任人的责任。
4、关于鉴定人员的回避问题
《条例》第26条明确了鉴定人员回避问题，即专家有法定情形之一的，应当自行回避，当事人也可以口头提出或书面申请。但是，对于当事人提出的回避申请应当由谁裁决，如何裁决，采取何种形式，是否有权申请复议等问题，《条例》均没有明确的规定。
医患纠纷是不可避免的，所以我们还应在实践中不断的为调整好医患间的关系而做出新的研究，从而完善立法。由于本人水平有限，所涉理论知识较浅，不足和错漏之处在所难免，祈盼得到各位教授和老师的赐教。
参考文献
（1） 王才亮著《医疗事故与医患纠纷处理实务》 法律出版社
2002年7月第1版
（2）梁华仁著《医疗事故的认定与法律处理》 法律出版社 2000年4月第1版
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（4）李春生《对卫生法律关系几个问题再认识》 中国法制出版社 2002年12月第1版
（5）吴崇其、庄国臣《关于医疗纠纷若干法律问题的探讨》 法律出版社 2003年3月第1版
随着科学技术的不断进步，微创外科手术以痛苦小，创伤小的绝对优势，成为了外科发展史上的里程碑。进入21世纪以来，微创手术帮助越来越多患者铸造品质生活，成就生命之美。
从概念到主流
如今，“微创”已远非单纯的表皮切口缩小那么简单，它是集检查、治疗、手术、图像采集传递、病历分类管理于一体的系统化技术。医生通过内镜传回的图像判断病情，再利用激光、电刀等特殊器械，以尽可能减少组织损伤的方式进行手术。
和传统的手术相比，微创技术降低了手术风险，并且更加人性化。例如，传统的外科手术往往要在腹部划上一条10-15厘米的口子，才能进行手术，而且术后要忍受恢复期疼痛，也会留下难看的疤痕，手术过程中还会发生大量失血造成恢复期体质虚弱。而微创手术只需要在病灶相应位置打直径0.5～1厘米毫米的小孔，使微创手术工具进入人体即可，并完全能达到与传统手术相同的手术效果。不仅如此，微创技术在减轻患者痛苦的同时，也大大改善了主刀医生的工作环境。昔日一场高难度手术，医生紧张地站立十几个小时，难免身体僵硬，心力憔悴。如今甚至可以坐在显示器前，根据内镜显示的图像操作微创手术工具，有利于集中精神，稳定高效地进行手术，而机械设备的标准化操作，也将人为失误的可能性降到了最低。
从技术到理念
微创技术已经历了近百年的发展史，随着1987年世界上第一例腹腔镜胆囊切除术成功完成，揭开了微创技术发展的新篇章。随之涌现出了大量先进的手术器械，推动了微创技术的发展进程并慢慢走向成熟。例如：在微创手术中的内镜，前端插入部比以前细了很多，且可灵活操作，调整方向及角度，便于医生观察。医生还会对患者实施一定的措施，尽量降低患者在整个检查过程中的不适感，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、以及治疗。
微创技术不仅代表着手术方式的改变，同时还将彻底地更新医疗行业的观念，对医疗领域业产生深远的影响。人们对于“微创”两字，也由简单的概念认知延伸至对一种崭新的医疗模式的探索。在这样一种人性化的理念倡导下，越来越多的微创外科医师纷纷把目光转向了人文关怀，从单纯注重结果，向注重过程和细节以求尽善尽美的方向转变。除了手术本身所要达到的医疗效果以外，患者的躯体痛苦和心理创伤，术后机体恢复情况，所节约的医疗费用以及回归社会的能力等都成为了广大医护工作者们聚焦的目标。
从产品到使用
微创手术的发展始终离不开先进的微创技术设备支持，在这一点上，作为世界著名光学仪器生产厂商的奥林巴斯始终走在国际知名企业前列。其微创产品不仅包括能适应所有内镜手术的VISERA摄像系统，可同时实现迅速切开和充分凝固的超声波外科手术系统SonoSurg，还有适用于外科、妇科、泌尿科、耳鼻喉科的多种工艺精良的手术器械。这些医疗设备不仅保证了外科手术的顺畅进行，更充分满足了全体医护人员渴望已久的操作简便性和经济实用性。不仅如此，为了提高微创外科的诊疗水平以及医师的手术技术水平，奥林巴斯还与各地区医学会、卫生局、地区护理中心及医院科室协作，参与和实施了多种形式的医师、护士培训工作，并且每年都会不定期地邀请国内外的专家学者进行相关学术交流，力求将人体创伤降到最小，护佑生命，不断推动医疗事业的发展，提供使人们从身体到心灵都能健康幸福的产品。正如它一直秉承的经营理念“Social IN”，即作为社会的一员，融入社会，共享价值观念，通过企业的事业开展，为社会提供新的价值，并为实现人类的健康和幸福生活做出贡献。奥林巴斯愿意为中国的医学、医技的普及和发展提供最高品质的综合服务。
微创，让更多笑容绽放
目前在欧美发达国家，微创手术技术已经基本取代了传统开腹手术并全面普及。在此方面，我国虽然起步晚，但发展迅速。目前，全国大中型城市已经普遍导入微创手术技术，并在治疗心脏病、妇科疾病等方面，走在了世界的前列。有关专家断言，微创外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时也将成为未来医学发展的风向标。相信在不久的未来，微创手术会帮助越来越多的中国患者提高生命质量，让更多笑容绽放。
“无瘤操作”是指应用各种措施防止手术及诊疗操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。在肿瘤疾病的诊治过程中，“无瘤操作”越来越得到临床外科医师的重视。“无瘤操作”亦被视为肿瘤外科治疗的精髓，如不给予足够的重视，可能导致癌细胞的医源性播散，从而使得肿瘤局部复发或远处转移。无瘤操作技术的目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞的创面种植[1]。1954年，医学家Cole和同事在结肠癌的手术治疗中，经过对Turnbull等人手术方法的改进，提出不接触技术[2]，即最初的无瘤接触技术。实践经验及研究表明，手术操作本身往往会增加恶性细胞医源性转移和扩散的概率，是手术成败的一个关键[3]，而手术室护士术中配合起着重要的作用。现将我院手术室护士实施无瘤操作的配合介绍如下。
1 临床资料
2000-2008年我院手术治疗结肠癌患者984例，其中男601例，女383例，年龄38～76岁，平均年龄63.24岁。其中开腹探查或行改道手术生存中位数为4.2个月，平均生存期约8个月；姑息性切除生存中位数为10.3个月，平均生存期约14.1个月，其中1年生存率为45.8 %；根治性手术1年生存率为83.9 %。
2 提高手术人员的认识，规范无瘤技术操作
通过学习，提高对无瘤概念的认识，牢固树立无瘤技术新理念，认识到对于恶性肿瘤，无瘤观念和无菌观念同等重要，把两者放在同一高度去思考、去实践，要想到医源性播散对患者带来的不良影响和巨大痛苦，参与手术的每一位人员应树立高度责任心，从病人的角度去为病人积极思考，以正确的道德标准衡量自己的操作行为。手术操作过程中，巡回护士和洗手护士贯穿于恶性肿瘤切除全过程，不但要有娴熟正确的业务技术，而且对于无瘤技术既是执行者，又是督促检查和管理者。术中洗手护士要及时提醒自己和手术医生，高度重视无瘤技术操作。术中避免直接接触肿瘤，肿瘤切下后用无菌弯盘接过标本，尽快地交给巡回护士妥善保管。手术医生在恶性肿瘤手术腹部探查时，应按无瘤概念局部探查，动作轻柔。探查顺序应从远离癌肿处开始，先探查无病区，再探查癌瘤区，切忌挤压乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。
3 护理配合
3.1 对切口保护措施。在常规消毒、铺巾后，选择大小合适的手术薄膜保护切口及周围皮肤。
3.2 对手术器械的要求。由于手术过程中无瘤操作关系到肿瘤细胞的转移途径，因此要严格管理好手术器械物品。在术前做好充足的器械物品准备，根据手术步骤及时添加或更换器械和敷料。
3.3 洗手护士提前15 min洗手上台，协助手术医生常规消毒铺巾后，用无菌手术薄膜将切口皮肤严密覆盖，防止术中血液、渗液污染局部，导致癌瘤扩散。当肿瘤被切除后，所有接触过肿瘤的器械与其他器械应分开放置，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。在更换新器械后，才能继续进行手术[4-6]。若手术先行肿块活检再行根治术，应准备两套器械，先用小包器械做活检，再用大包器械行根治术[2]。
3.4 切口选择要恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉和挤压肿瘤。巡回护士根据需要调节好灯光，保持室温22～24 ℃，避免噪音。
3.5 进腹后，递纱布垫保护肌肉、皮下组织及正常脏器，协助医生进行肿瘤探查，探查时要求动作轻柔，由远及近，这样可尽量避免将肿瘤细胞带到其他部位。
3.6 肿瘤要隔离，对已有破溃的体表肿瘤或已侵犯浆膜表面的内脏肿瘤，应用厚纱布垫将肿瘤覆盖、包裹，避免肿瘤脱落、种植，肠道肿瘤应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎并在瘤段肠腔内注入抗癌药物（如5 -Fu)以期减少肿瘤的播散和提高治疗效果。
3.7 协助医生先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后处理动脉，先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，以减少癌细胞从血道、淋巴道播散。
3.8 恶性肿瘤手术前，预先准备多个持针器、缝针交替使用，用于瘤体的纱布亦保持相对干燥，术中接触瘤体的血管钳、纱布、持针器、缝针、剪刀等所有的用物禁止重复使用，保持术野干净、干燥。
3.9 肿瘤切除后，洗手护士应督促手术人员更换手套，用41～43 ℃的无菌蒸馏水彻底地冲洗术野，再用5-FU（氟尿嘧啶）溶液浸泡伤口3～5 min，以减少癌细胞种植。
3.3.10 缝合伤口前更换干净的器械及敷料，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的刀剪及器械，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织。
4 讨论
结肠癌在我国好发年龄为40～50岁，国外为60～70岁，由于饮食习惯和生活习惯的不同，我国比国外早10～15年，30岁以下的好发率为10 %，平均年龄45岁，男女比例为2～3∶1，早期根治率为80 %，术后根治5年存活率50 %，晚期存活率30 %。无瘤操作技术的目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞创面种植[2]。这就需要手术室护士不但要有娴熟正确的业务技术，而且一定要有高度的责任感，在手术中洗手护士应主动配合医生做好无瘤技术操作，及时更换污染的器械、敷料、手套，保护正常组织不被肿瘤细胞污染，避免和减少术中人为造成的血行转移和局部肿瘤种植，从而提高肿瘤手术病人的根治效果及增加病人的生存期限。因此，循着当前“以人为本”这一理念，为病人的安全与利益着想，我们应该把病人的利益与医院的各种效益紧密联系起来，强化手术人员的无瘤概念，严格遵守无瘤操作原则是我们义不容辞的责任。
参考文献
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一、中国互联网信息中心于2012年1月16日的《第29次中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2011年12月底，我国网民数达到5．13亿;搜索引擎用户为4．074亿，使用率为79．4%，年增长率达8．8%。搜索引擎跃居网民各种网络应用使用率的第二位，成为网民上网的主要入口①。 在搜索引擎使用中，医疗信息搜索已成网民常见网络行为②。目前，用户通过搜索引擎获取医疗信息主要有两种手段:一是使用通用搜索引擎，如百度、Google等;另一则是使用医学专业搜索引擎③，国外这类医学专业搜索引擎多针对医学专业人士，而目前国内的39健康网、导医网、医药搜索等网站也提供医疗信息检索，但主要针对大众提供搜索服务。本研究主要关注医疗信息的大众搜索行为，既包括使用通用搜索引擎行为，也包括使用医学专业搜索引擎行为。 医疗信息是关于疾病治疗的信息，专业性强，常见且较为可靠的信源主要是医生或其他相关医学专业人士。随着互联网普及率的提高，网络成了医疗信息的重要来源，且网络中的医疗信息除了关于疾病治疗的信息还包括相关医疗机构和医疗技术信息。尽管目前互联网提供海量医疗信息，普通网民较难区分高下不等的信息质量，但多数网民仍然将搜索引擎作为获取医疗信息的常用工具。作为新媒体技术使用的形式之一，医疗信息搜索行为受到哪些因素的影响?搜索行为本身具有何种特征?搜索用户的使用体验为信息提供方回馈了哪些有用信息?这是本研究重点考察的几个方面。 基于当前搜索引擎使用行为的主动性，本研究将使用与满足理论作为理论前提，也即认定医疗信息搜索是基于用户特定需求并为了满足这种需求而产生的使用行为。使用与满足理论集大成者卡茨在1974年论述了对媒介使用与满足进行调查研究的基本逻辑:“(1)具有社会和心理根源的(2)需求，引起(3)期望，(4)即大众媒介和其它信源(的期望)，它导致(5)媒介披露的不同形式(或从事其它活动)，结果是(6)需求的满足，和(7)其它或许大都是无意的结果。”①基于此基本逻辑，本研究提出三对核心概念，以考察何种社会和心理根源引起医疗信息搜索引擎使用需求进而产生何种特征的搜索行为。 1．有用性和易用性。有用性和易用性这两个概念源自Davis技术接受模型(TAM)中的“知觉有用”和“知觉易用”两个变量。知觉有用是指潜在使用者知觉到使用此技术，可以增加其工作效率。潜在使用者知觉技术的有用程度愈高，使用技术的态度越正向。知觉易用是指潜在使用者知觉到技术使用的容易程度。潜在使用者知觉到技术越容易使用，则使用技术的态度越正向②。由于目前搜索引擎技术使用相对普遍，本研究改造TAM模型中的“知觉有用”和“知觉易用”概念，将“有用性”和“易用性”界定为实际使用者的评估指标。前者指实际使用者使用后评价此技术能增加其工作效率的性能，后者则指实际使用者在使用后评价此技术容易使用的特征。 2．仪式性使用和功能性使用。使用与满足理论被应用在互联网研究上③的另一对较为成熟的概念是对传播渠道的仪式性使用(Ritual-izeduse)和功能性使用(Instrumentaluse)。仪式性使用指对传播渠道的习惯性使用，功能性使用则指为达到某种需求选择性地使用媒介④。仪式性使用是一种较少意图性和选择性，更多关注媒介本身而非内容的使用方式⑤。 功能性使用则更多意图性和选择性，基于信息利用原因而使用媒介内容⑥。卡茨认为，受众的满足来自于媒介内容和使用情境⑦，所以仪式性使用和功能性使用分别获取过程满足和内容满足⑧。 3．疾病和患病。医学社会学把疾病分为两种:疾病(disease)和患病(illness)。疾病是一种负面的躯体状态，是存在于个体的生理学功能异常;患病是一种主观状态，个体心理上感觉自己有病，并因此修正自己的行为⑨。基于医疗信息是针对疾病治疗的信息，且疾病按医学社会学可分作疾病和患病两种状态，本研究将研究对象分作两类进行分析，一类是疾病状态用户，一类是患病状态用户。前者指已经医生或其他医学专业人士确认过的客观负面身体状态的用户，后者则指自我感觉有病的主观身体状态的用户。两类对象中包括人用户，如父母亲作为疾病状态或患病状态的年幼孩子的医疗信息搜索人角色等。 本研究为定性研究，利用MSN进行线上访谈，访谈前确立半结构式访谈提纲，具体内容依访谈对象的回答在提纲框架内顺势形成。本研究从笔者MSN友人中非随机抽取研究对象。 友人样本框为120，笔者于2011年11月5日至9日5天内，将MSN好友中主动同笔者打招呼的共29位好友抽作研究对象。研究对象的年龄最小24岁、最大47岁，文化程度为本科及以上，男女配比相当。 二、研究发现 基于上文关于患病状态用户和疾病状态用户的概念界定，据访谈对象自我汇报，患病状态用户占样本的75%，疾病状态用户占样本的25%。 (一)“有用性”的不确定性和多义性 所谓“有用性”的不确定性，是指访谈对象在医疗信息搜索行为发生之后无法形成明确的关于技术使用“有无功效”的评价态度，这一点在患病状态用户和疾病状态用户中都有明显呈现。如:“有用没有不太好说，网上说的都差不多，不全信。我还是不太相信网络的可信度，但若很多网页都提到，我会觉得也许是正确的。不过要么东西多，难辨真假，要么东西少，多雷同”(hw，疾病状态，教师，30)。“找到明确答案的可能性很小，主要是网上很难找到和症状完全一致的，似是而非的很多”(sly，患病状态，学生，24)。“是这样，常常提出一个问题后，相关答案的数量很多，但自己看可能都是从同一信息源发出或转载的。感觉比较明确的是百度百科，但不知道是否是准确的。所以，有用没有，也不好判断”(wj，患病状态，教师，31)。“有用没用的信息基本上都有，但网上冗余信息太多，而且很多信息都是吵来吵去的，所以，我的感觉，还是百度百科最好，那里的信息最集中，而且经过梳理的。有些民营医疗机构经常夸大其辞，耸人听闻，所以对它们的信息，我基本不信”(tjj，患病状态，教师，33)。#p#分页标题#e# 在以上针对“有用性”的相关回答中，访谈对象常常偏离“有用性”概念，直接诉诸“可信性”。可见，访谈对象一般凭自己的判断能力将可信任的信息视作有用，完全不信任的答案视作无用，似是而非的答案则无法判断有用没用。访谈对象也提及了可信性和信源的关系，比如经过梳理、信息集中的信源可信，而夸大其辞的民营机构就不可信。 以上访谈内容显示，访谈对象对通过搜索引擎搜索到的医疗信息的有用性无法确定。访谈中还发现关于“有用性”的不确定性包括另外一层意义，即将搜索到的医疗信息付诸实施后的“有无功效”的不确定性。如:“有一次女儿咳嗽，我按网上的方法给她烤橘子吃，最后也没见什么效果，可能不对症吧”(mlp，患病状态，公务员，34)。“好像有过一次两次按找到的答案付诸实施的，但不太记得了，好像都是错误的实施。不知道是资料有问题，还是根据网上材料自己的判断有问题”(lya，患病状态，教师，35)。“有用没用也就50%吧，有时也会将搜索结果付诸实施的，比如我感冒前会喉咙疼，搜索了偏方，用一勺蜂蜜加点盐和柠檬汁，我试了一下。还有些中医的偏方，比如用红糖煮姜和葱白治风寒感冒等”(fq，患病状态，网络从业者，34)。“也有将搜索到的答案付诸实施的，比如小孩退烧药贴之类的。 但是对于内服药，我是不敢的，要问医生的。不好说，或许有点用吧”(lzq，患病状态，工程师，47)。 如果以上关于“有用性”的访谈内容是访谈对象在没有对“有用性”作出明确界定状况下的直觉评价，通过进一步的访谈，访谈对象的回答体现了“有用性”概念的多义性特征。本文将之概括为四层意义: 1．获取信息，增长知识。“我理解的效用是，通过检索后，获得的知识和信息。即使最后我什么行动也没有，但我获得了很多知识和信息，这个收获就很大”(jy，患病状态，办公人员，41)。“现在医生光告诉你得了什么病，给你开一堆药，有时搜索搜索，想多知道点信息”(zjq，疾病状态，公务员，38)。 2．安抚情绪，缓解病状。“主要是求安心理，知道不会有什么大毛病，但是总是不太放心，想搜搜放心些”(wj，患病状态，教师，31)。“有时孩子流个鼻涕咳个嗽，感觉不严重，也不需要去医院，网上搜一搜，可能会少点担忧”(jjh，患病状态，文秘，35)。 3．根据症状判断病情。“经常是身体有些地方有不适，想上网搜搜有可能是什么毛病”(yjj，患病状态，全职主妇，40)。“比如我胃不舒服，我想根据网上信息，判断是什么胃病，然后再去医院的时候，和专业的医生交流后，确诊”(tjj，患病状态，教师，33)。 4．获取具体诊疗信息。“我一般都是大夫确诊才去查相关信息，比如说我们学校体检，说我胆固醇高，我想查查什么情况”(hw，疾病状态，教师，30)。在界定“有用性”的意义时，患病状态的访谈对象更可能将“有用性”界定为1、2、3，疾病状态的访谈对象则可能界定为1、4。 (二)“易用性”的确定性及其对“有用性”的影响 所谓“易用性”的确定性，是指访谈对象在医疗信息搜索行为发生后所形成的明确的关于技术使用“容易程度”的评价态度。除5%没有医疗信息搜索体验的访谈对象，95%有此体验的访谈对象都确定医疗信息搜索的“易用性”。 据访谈内容，访谈对象的“易用性”概念包含三层含义:第一，搜索引擎使用的复杂性低。“自从用上搜索引擎，不管什么，拿几个关键词搜一搜，就觉得太简单了，比如肚脐眼周围疼，搜一搜大致知道有哪些状况”(lzw，患病状态，教师，39)。“家里有人头痛脑热的，首选的方法就是搜索引擎，因为它最快”(mlp，患病状态，公务员，34)。“对于我来说，并不在乎是否有用，可能在乎的是提供信息之快对我当时获取信息的欲望满足。我生怕之后忘了，或者在那一刻很想知道”(wj，患病状态，教师，31)。 多位访谈对象在关于“易用性”的回答中提及“快”，进一步的回答则表明，“快”的主要原因是“容易”。 第二，搜索引擎使用的方便性高。“每天一到公司就挂在网上，随时搜，太方便了”(JXX，患病状态，外企职员，41)。“每次就是因为方便，即便觉得没太大用处，还是会用”(yxl，患病状态，个体经营者，42)。这里的方便性更多指的是技术使用的可得性。 第三，搜索引擎使用的成本低。“搜索还是要付出时间成本的，做什么事情都要付出成本，但是这个成本太低了，和可能获得的东西相比可以忽略不计的”(ygw，患病状态，学生，28)。“其实，我觉得也没有什么成本，或者说不在乎这点成本”(lzq，患病状态，工程师，47)。 综上可知，“易用性”是影响访谈对象医疗信息搜索行为的主要因素，这种影响主要体现为两个方面:一方面为“易用性”直接影响搜索行为发生与否，这一点由以上关于“易用性”的访谈内容得知，访谈对象一般都明确表示之所以使用，是因为“快”、“方便”、“无成本”等。 另一方面则通过对“有用性”的影响间接影响搜索行为的发生，如“觉得自己也不是大病，上医院挂个号，医生跟你都说不满五句话，可能还不如网上搜搜呢”(xxh，患病状态，自由职业，40)。“其实对医院挺失望的，每去一次医院要花很多时间，但是医生除了给你开药，什么都不告诉你，多问几句，还嫌烦，干脆就自己在网上找找对照对照了”(qxb，患病状态，教师，38)。#p#分页标题#e# “现在的医生太差劲了，我上次到中医院看病，我看着那个医生打开一个软件包，直接将诊断的病名输进去，立即出来各种药的名称，那医生直接点击，方子就开好了。这跟网上给的方子有什么区别啊”(ww，患病状态，教师，35)。以上访谈内容显示，“易用性”之所以能够影响“有用性”，跟现实社会医疗状况这一外部原因有关。国内医疗资源相对匮乏，医疗体制不健全，导致普通市民求医成本高，且获取满意诊疗的可能性低，病人在医院非但无法缓解情绪压力，甚至门诊医生给病人提供的相关信息都是模糊和不完整的。同此状况相比，具有“易用性”的搜索引擎有时显得比医生的专业问诊更“有用”。 (三)基于“易用性”的“仪式性搜索” 以上考察表明，搜索引擎的“易用性”是影响搜索引擎使用的主要因素。因为易用，所以经常使用，进而也就形成了对搜索引擎这种信息技术的使用习惯。访谈对象表示，“哪天我一不舒服，首先想到的就是上网搜搜，习惯了”(sxr，患病状态，学生，27);“身边也没有很熟的医生朋友，去医院看病又麻烦，想着上网可能多少还能知道点，用多了，也就习惯了，反正没什么坏处的”(wq，患病状态，外企职员，37);“我周围的人都是这样的，没有哪个不用搜索引擎的，不用搜索引擎用什么呢?”(fml，患病状态，网络从业者，34)据访谈对象的回答，这种搜索习惯甚至会演变成搜索瘾。“我身边有中医达人，但我是搜索引擎控，哈哈，我习惯了任何问题都用”(fq，患病状态，网络从业者，34)。“我养成了什么信息都利用网络检索的习惯，网络依赖啊”(tjj，患病状态，教师，33)。“其实有时我知道没什么大问题，有的时候也知道是怎么回事，比如每次来例假都肚子疼啊，但每次都要再搜搜，呵呵，有瘾了”(wzm，患病状态，外企职员，39)。 我们认为，这种“成瘾”的使用习惯更多在意的是使用过程，而非信息内容。这是因为，一般而言，若有实质需求但却无法得到满足，会影响使用行为本身。而本研究表明，访谈对象对“有用性”的不确定并没有影响使用行为继续。 “其实在搜之前，就知道没什么实在作用，但是还是会去搜，因为我觉得网上总归可以看看的”(lya，患病状态，教师，35)。“其实网上说的都差不多，我还是不太相信，也就是随便看看的”(hw，疾病状态，教师，30)。访谈对象明知“看看”不会产生实在作用但仍想看看的心态，基本可以解释为在意的是“看”本身。 综上，我们将这种基于“易用性”的习惯性搜索行为称作“仪式性搜索”，这种使用性质跟“功能性使用”是相对的。 (四)“仪式性搜索”中的“功能期待” 事实上，“仪式性使用”和“功能性使用”最明显的区别就是前者更注重过程，而后者更注重基于功能产生的结果。通过考察我们已经得知，医疗信息的搜索行为属于“仪式性搜索”，而在进一步的考察中我们发现，这种“仪式性搜索”中蕴含着病人的“功能期待”。换句话说，病人尽管不是因为可能产生的正向效果而进行搜索，但并不排除病人仍然期待通过搜索产生正向效果。 病人“仪式性搜索”中的功能期待主要体现在两个方面:一方面表现为对互联网应用本身的“期待”。“尽管每每失望，但还是对通过网络确定症状抱有一丝希望，怎么说呢，我对网络还是有信心的，我相信可能还是会有好的网站出来的”(lya，患病状态，教师，35)。“我自己就是做网络的，我知道网上信息是怎么回事，但是每次查还是希望能找到哪怕一条半条有点靠谱的信息”(fml，患病状态，网络从业者，34)。“其实心里也觉得不晓得那些东西哪里搞来的，但是网页上搞得像模像样，好像是那么回事，所以，总愿意想着它多少有点用吧，至少没有坏处吧”(wj，患病状态，教师，31)。“我觉得互联网会越来越规范，比如分类工作做做好，以后找到有用信息的机会会越来越多的”(xxh，患病状态，自由职业，40)。 另一方面则同访谈对象所界定的“有用性”的多义性有关。访谈对象不能确定“有用性”，但仍期待满足自己需求的“有用性”。“上次去医院做过检查，医生也确诊了，是肠痉挛，回来我还是上网搜了搜，毕竟网上信息太丰富了，说不定有有用的信息医生都没有提到呢，医生也不是什么都知道的啊”(qcl，疾病状态，办公人员，40)。“有一次去医院，医生说很严重，子宫肌腺瘤，有癌变可能。回来不放心，病得很严重，回来搜，这种疾病最坏会坏到什么情况。 医生没有告诉太多细节，需要确认”(zy，疾病状态，教师，33)。 本研究将使用与满足理论作为理论前提，认定医疗信息搜索是基于用户特定需求并为了满足这种需求而产生的使用行为。按此前提，我们是否可以将上述“功能期待”视作“特定需求”呢?若可以，又如何解释需求没有得到满足但并不影响使用行为的再次发生呢? 三、问题讨论 网民医疗信息搜索行为的最主要因素为“易用性”，因“易用”而常用，进而成为习惯性使用。这样的结果表面看似乎跟使用与满足这一理论前提和框架不够契合，因为用户并非基于特定且明确的需求而产生了搜索行为。但进一步考察可以得知，“易用性”促成的“仪式性搜索”中包含明确的“功能期待”，用户期待通过医疗信息搜索行为来满足自己所期待的功能，尽管访谈对象汇报这种期待的实现可能性低。我们认为，这种显性的“功能期待”可以理解为隐性的“功能需求”，正因为有了这种隐需求，才能因为“易用性”而引发搜索行为。这种隐需求基本没有得到满足但却并没有影响使用行为的再次发生，这是否意味着本研究将对使用与满足理论作出补充，即尽管使用是基于需求的使用，但需求是否得到满足并不影响使用的再次发生?其实不然，本研究所考察的这种医疗信息的“仪式性搜索”行为在一次次“功能需求”未能满足的同时一次次地实现了“仪式性满足”，也即“过程满足”。#p#分页标题#e# 访谈对象多次提及的“随便搜搜”、“随便看看”即为过程本身。也就是说，在“仪式性搜索”中实现了“搜”、“看”本身的满足。 至此，我们可以较为谨慎地提出:通过使用，有“需求”得到满足，则使用行为再次发生，不管使用行为发生前的“需求”是否和得到满足的“需求”一致。这可视作本研究对使用与满足理论所作出的理论贡献。 使用与满足理论认为，“人们根据满足结果来修正既有的媒介印象，不同程度上改变着对媒介的期待”①。据此我们可以认为，尽管医疗信息搜索行为中隐性的功能需求没有得到满足并没有影响搜索行为的再次发生，但久而久之会影响到用户对搜索引擎的期待，用户一旦对搜索引擎失去功能期待，搜索引擎也就失去了核心价值。若此，如何将医疗信息“仪式性搜索”中的“功能期待”转变为“功能性搜索”的仪式化，应是搜索引擎所链接的各网页所需关注的问题。 我们已经得知访谈对象界定的“有用性”主要有四个层面的意义，且四个层面的意义其实就是用户对于医疗信息搜索使用的功能期待的四个方面。进一步考察得知，基于获取信息、增长知识之功能期待的用户，一般较喜欢百度百科这样的网站;基于安抚情绪、缓解病态之功能期待者，一般较喜欢医疗保健类论坛;基于根据症状判断病情的用户，则较喜欢一些大型医疗保健网站的咨询医生给出比较明确的解答;基于获取具体诊疗信息的需求者，则会寻找各种不同答案以进行比较。 而现状是，由于百度百科中的所有词条都由用户贡献，信源的不确定性可能导致信息的可信度受损，加之医疗信息的专业性，网民即便更愿意链接此类网站，仍会存在“看归看，做归做”(wj，患病状态，教师，31)的心态。医疗保健专业网站一般都有论坛版，但由于这类网站上医生和用户间的互动非常低，有些网站最近的帖子甚至是两年前的，所以目前医疗论坛的人气很低，期待通过论坛讨论来缓解情绪的用户需求一般得不到满足。也有医患互动频繁的医疗网站，但这类网站上医生一般不会根据病人症状描述给出具体病情诊断，而是给出去特定医院找特定医生就诊的建议，病人对这类信息普遍持怀疑态度，这类网站一般归民营医院所有。至于欲寻求各种不同答案以进行比较者，则经常碰到要么几百条信息都来自一个信息源，要么是完全矛盾的答案的情况。 事实上，基于搜索引擎本身的开放性技术特征，规范或完善搜索引擎所链接网页的可能性仅限于主体具有明确医疗机构身份的网站，这类网站基于商业目的有自我规范和完善的动力。而类似百度百科等社会化媒体或其他用户自行上传信息的网页，则因信息传者不明确，缺乏自行完善和外在监管的可能。基于此，笔者认为，搜索引擎是商业或民营医疗机构网站达成推广目的的重要网络应用形式，此类机构需把握搜索者心态，一方面需不间断地规范提供各类常用医疗信息，另一方面须强化机构医疗专业人员同搜索网民之间的实时互动，尽可能为网民提供切实可行的信息帮助。另外，考虑到有效的网络医疗信息能相对缓解医疗资源缺乏的现状，政府需要加大对公共医疗保健专业网站建设的投入。 医疗信息搜索已成网民的常见网络行为，然而国内对此领域的研究却少之又少。本文采用使用与满足理论，通过定性考察所形成的研究结论，可从理论和实践两个方面为此领域的后续研究提供参考。
用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式理性维护人类健康
疾病的发生发展以及疾病谱的变化具有明显的时代特征。在外感类传染性疾病得到有效控制的今天，复杂性内伤类疑难病慢性病和老年病又成为了人类健康的主要威胁。用西医线性思维还原论方法物质检查和单靶点治疗手段进行防治，不仅临床防治乏术且费用高昂，当现代西医学认识达到细胞水平，基因水平的今天，仍不能解决内伤类自身损伤性医学难题，也在向系统医学、整体医学回归。中医学是用象思维构建的且诞生于生产力极其落后的远古农耕时代，从理论到临床均具有天人合一、道法自然、大道至简、简便廉验的学科价值观，笔者根据二十多年对中西医诊疗体系的文化背景、思维方式、哲学基础、科研路径、价值取向、认知方法和防治手段的系统研究，结合我国国情民情、现时代复杂性内伤类疑难重症及慢性病老年病防治乏术和看病难、看病贵的现实问题，特提出用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式理性维护人类健康，本文谨从1、中医哲学思维智慧概念诠释2、提出构建低成本医学范式的概念诠释时代背景与内涵阐述3、用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式是时代的选择历史的必然4、结论等层面展开阐述。
主题词：中医哲学思维智慧；构建低成本医学范式；理性维护人类健康；方法学研究；
中医药学是用象思维科学构建的，其指导哲学是实象论；哲学是关于世界观和方法论的学问，哲学的意义再于指导实践；思维是人脑对客观事物的一般特性和规律性的一种概括的、间接的反映过程；象”是人脑对客观事物的主观反映，象思维是东方思维的典型代表，思维方式决定行为方式。面对同一个研究对象,中西医学分别形成了不同的理论体系，在科学家看来，“方法掌握着研究的命运”[1] ，中医学是沿着唯象的、整体的、直观的、定性的、医哲交融的形象思维路径进行研究的医学理论[2]，是唯物立象尽意求道思维模式的科研成果，是中国象数文化的智慧结晶，是整体观、运动观、属性观和辩证观的集中体现。只有充分理解和尊重中医学文化特质、思维特征、哲学特性、学术特色、诊疗特点的基础上才能真正感知它博大与至简的学科魅力[3]，在实象论哲学象思维科学指导下和笔者撰著的《阴阳证治学》中医药创新理论研究的基础上大胆提出：用中医哲学思维智慧系统构建低成本医学范式理性维护人类健康。
1、中医哲学思维智慧概念诠释 中医、哲学与思维都是独立的学科，都有各自的研究范围和相应的概念体系，现在把哲学与思维同中医一起组成一个集合概念是因为自然科学研究离不开哲学指导，离不开科学的思维方法，中医学的形成与发展有其自己的文化特质、思维特征、哲学特性、学术特色、诊疗特点，可以用中医哲学思维智慧进行概括。
1、 1、 中医药学的概念与内涵 为了更好地理解和感受中医哲学思维智慧，首先要弄清楚中医的概念和内涵。中医即中国传统医学，是相对于西医而言的。是在实象论哲学思想指导下用象思维方法来研究人体生理、病理以及疾病的诊断防治和养生长寿治未病的一门学科，以形下之器为体，以形上之道为用，是东方以时间文化为逻辑开端所形成的中国传统文化的重要组成部分，是中国象思维科学的典型代表，是在中国朴素的唯物主义哲学思想指导下诞生形成和发展起来学科；具有文化哲学、自然科学和人文科学多重属性，具有天人合一整体观和辨证论治运动观两大特点，具有道法自然、大道至简、简便廉验的学科价值观，具有绿色天然、节能低碳、生态环保、承载文化等多维功能，具有天人合一的世界观、司外揣内的方法论、大道至简的四诊技术、就地取材的治疗手段、见微知著的治未病策略、平调阴阳的养生智慧和简便廉验的价值追求[3]；中医对世界的认识也属于一种建构，但这种建构是用“象”完成的，中医的“象”是对世界本质特征的抽提，用“象”建构的世界比西方用要素建构的世界更能反映世界的综合本质特性，因此，在描述复杂系统的规律和指导对复杂事物的应用方面常常显示出更好的效果。对中医“象”的深入研究将是中医理论取得突破的一个关键[4]，更是构建低成本医学范式的智慧源泉。
1、2、哲学概念及其中医哲学内涵 哲学是理论化、系统化的世界观，是自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结，是世界观和方法论的统一。哲学是人类的自我理解、自我反思、自我意识的一种理论形态。适用于自然、社会和思维的一切领域及其一切科学。哲学是改造主观世界与客观世界的强大的思想武器，哲学的精髓、意义和作用在于指导实践；哲学是具体科学的灯塔，哲学的成功无不以自然科学的发展为基础，而自然科学的创新发展又必须用哲学引领方向，因为哲学可以为具体科学的研究提供正确的世界观、价值观和方法论。自然科学是以自然界作为重点研究对象以发现各种自然规定和自然规律作为己任的社会实践活动；而哲学的研究对象是整个世界（自然界、人类社会、思维）及人与世界的关系，揭示最一般的最本质的最普遍的规律。哲学为具体科学的研究提供正确的世界观和方法论。只有坚持正确的世界观和方法论，科学家才不至于在研究活动中迷失方向，医学家们才不会被医学的功利性所左右，使价值观直指医学的目的、意义和根本任务，从而研究出时代需要和人类需求的、大道至简、简便验廉的低成本创新理论方法与技术来服务人类贡献社会；中医学是用古代的气、阴阳、五行等哲学概念来解释和说明生命、健康与疾病问题。是以整体观念为主导思想，以脏腑经络的生理和病理为基础，以辩证论治为诊疗特点的医学理论体系，属智慧医学是中国创造。构建实象论是中医哲学的本质特征，低成本医学智慧是实象论哲学的价值追求，象思维是产生实象论哲学的理论基础，是构建低成本医学范式的科学路径，是创造出低成本最优化绿色节能环保高效普适符合卫生经济发展要求的全新医学范式的智慧源泉[3]。中医哲学思维智慧可以突破狭隘的思维疆域进入无限的宇宙，直面永恒的生命本质，通过中医哲学思维智慧的超验反思涌动和领悟实现了人的灵魂和肉体（形神）的统一，创造出了生命科学研究的完美境界并充分展示了低成本医学智慧特色与魅力[5]。
1、3、思维概念及其中医思维内涵 思维是人类大脑能动地反映客观现实的过程，思维是人脑对客观事物的一般特性和规律性的一种概括的、间接的反映过程。中医学是唯物立象尽意求道思维模式的科研成果，是中国象数文化的智慧结晶，是整体观、运动观、属性观和辩证观的集中体现。恩格斯曾经说
过:“不管自然科学家们采取什么样的态度,他们总是在哲学的支配之下。”“因为他们离开了思维便不能前进一步,要思维就必须有思维规定,”《自然辩证法》。思维方式决定行为方式，中医学是形象思维的结果，属象思维科学体系。一、用“象”建构的中医理论更能容纳、解释和说明生命健康与疾病的相关问题。二、实象论哲学思维造就了整体观念和辨证论治的两大独特学科特点。三、用实象论哲学的世界观和方法论更能反映复杂性疾病问题的本质与规律。四、用实象论哲学方法解决预防保健养生治未病方面的问题无可替代。五、实象论哲学指导下的象思维科学体系及其诊疗技术具有大道至简、简便廉验的学科价值观。中医学在实象论哲学思维指导下，把人放在自然社会这个整体大环境中进行研究，并站在哲学的高度，从物质能量信息，现象状态本质以及形态结构功能等高层级多维度入手，对生命、健康与疾病的运动变化规律从自然、社会、人文等宏观整体上进行把握，用哲学的抽象思维和理论概括的方法成功孕育了中医药科学体系，为护佑中华民族繁衍昌盛做出了突出贡献，经两千多年的时间历史与实践检验而历久弥新，在中医发展史上所取得的医学成就更令世界瞩目[3]。
综上所述不难看出，中医药学的整体观念和辨证论治认知模式充满着对生命科学的理性思考和研究智慧，中医哲学突出了对生命科学对立统一质量互变和否定之否定三大客观规律的概括和总结，中医思维即形象思维，属象思维科学范畴，充分体现了天人合一、形神一体、以人为本、大道至简、简便廉验、节能环保、绿色天然的发展理念和学科价值观，走的是低成本医学研究路径，用中医哲学思维智慧为指导系统构建低成本医学范式是历史的必然。
2、提出构建低成本医学范式的概念诠释时代背景与内涵阐述
2、1、提出构建低成本医学范式的概念诠释 为构建低成本医学范式特撰著了《阴阳证治学》中医药创新理论，书中系统阐述了科学假说、理论框架、认知模式、概念体系、病因特点、病机特性、辨证模型和治疗方药。从20__年开始，求证《阴阳证治学》创新著作的理论与临床研究性论文陆续发表并应邀参加每年一届的国际络病学大会，与国内外同行一起研讨疑难病对策，为建立低成本医学范式做了大量的理论准备。低成本医学范式即用最可能少的人力物力财力投入获得更高的健康维护效率与效益的思维与行为模式。最大的健康问题用最少的钱解决，小病不花钱，大病少花钱，花同样的钱能显著提高疗效并解决一体多病，一次性投入多维获效，寓防于治，治调防养，少用治病，多用养生，在治病的同时更赢得健康长寿。
2、2、构建低成本医学范式的时代背景 近百年来由于西学东渐，西医学的构成论和致病学医学范式成为了医学界的主流医学模式，他的单靶点对抗性的诊疗手段，在外感病盛行的时代可谓大显身手一枝独秀，然而在复杂性内伤类疾病成为了人类健康主要威胁的今天，则明显暴露出西医学诊疗思维的局限，加之利益博弈、过度市场化和过度追求医学功利，使得卫生事业的福利性和公益性逐渐淡化，天价医药费屡见报端，民众看病难看病贵已成为重要民生问题，加之以药养医引发过度医疗，不仅造成医源性疾病更使医药资源浪费惊人，环境污染严重，性价比严重失衡，公民的健康维护成本过高，远远超出了收入增长水平和支付预期，世界医学科技的飞速发展和因病致贫、因病返贫形成了鲜明的对比。科技进步本来应该使就医成本大幅度削减，然而实践证明：西医学在生命科学研究中属高成本医学，对经济欠发达的国家和地区已经显现其局限性。随着医学模式转变、疾病谱变化、社会老龄化、疾病防治重心前移等卫生主题转换，对那些复杂性内伤类疑难病、慢性病和老年病的集中涌现，特别是面对那些病因不明、靶点不清、多因素致病、多系统发病、多病位损伤和一体多病的复杂性内伤类患者更显力不从心，而中医用象思维构建的天人合一、医药合一、形神统一、整体观念与辨证论治医学体系处理此类问题却得心应手优势凸显效验全面价格低廉，用中医哲学思维智慧努力构建低成本医学范式理性维护人类健康推动节约型社会建设与发展是时代的选择历史的必然。
2、3、构建低成本医学范式的内涵阐述 认识世界是为了更好的改造世界。纵观2千多年的中医学发展史，疾病的发生发展以及疾病谱的变化具有明显的时代特征。截止到20世纪80年代伴随着现代医学的成熟与发展，严重威胁人类健康的外感类伤寒与温病等传染病已得到有效控制，随着80年代改革开放以来人类社会的经济变革和物质生活的空前丰富，使伤于七情、饮食居处和阴阳喜怒等内伤类疾病成为了人类健康的主要威胁，随着老龄化社会的来临，面对老年病、生活方式病、富贵病、代谢综合征、骨骼退行性病变及心脑血管病等复杂性内伤类疾病的集中涌现，用西医的线性思维、还原论方法、物质检查和单靶点治疗手段进行防治，不仅临床乏术且防治费用高昂。当西医学认识达到细胞水平，基因水平的今天，仍不能解决内伤类复杂性医学难题，也在向整体医学、系统医学回归。笔者根据二十多年的中西医内伤病理论与临床研究，结合现时代内伤类疑难重症及慢性病、老年病防治乏术和看病难、看病贵的现实问题，提出用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式理性维护人类健康。
2、3、1、中医学的认识论为构建低成本医学范式提供了可能 《现代医学概论》指出：“以还原论为基础的现代医学科学不能适应人体和疾病的复杂系统，生命整体大于各部分之和--涌现，不仅生命体本身病理过程复杂，而且心理、社会、环境等因素都会影响病理过程，在保障全民健康中过于偏重单一病种的诊治和局部医疗技术的发展而忽略了生命整体，过分依赖仪器设备、药物和手术，而忽视了病人的主诉和医生的智慧，医疗技术发展失控，医疗费用大幅度提高并浪费惊人，且好多疾病由于理论滞后临床乏术而进行着无效医疗，超过了社会经济和个人收入的承受能力加重社会不公。治疗学的第一原则是自然痊愈力的利用”。人是以物质为基础的精神本体。人体作为整体存在的复杂开放巨系统，面对复杂性内伤病防治，理应遵从整体性、动态性、交叉性、非线性、最优化原则，从中医的象思维科学入手，从《内经》的四时五脏阴阳整体观切入，发挥中医主体的主观能动性和中医学思维模型优势，彰显中医药学理论智慧。中医学以气一元论整体观和阴阳互化辩证观为认知途径，从宇宙生成学和疾病发生学角度切入，把人体看成是一个有机整体是宇宙自然的一部分，用中药之偏性调整人体之偏颇大道至简，所用方法与药物医药合一就地取材节能环保自然天成，中医学的认识论为构建低成本医学范式提供了可能。
2、3、2、中医学的方法论为构建低成本医学范式提供了保障 方法是科学的灵魂。是人们为了达到一定目的所选取的手段途径或活动方式。方法论则是对方法的理论研究和哲学反思，关注的是从抽象层面来把握方法的性质发展规律及其价值。方法与方法论包括哲学观念、人文思想、科学理论、诊疗行为、人际交往技艺以及科学实验的设计与具体操作等不同层面，是客观存在着的，活生生的，无处不在发挥其作用。中医学用天人合一的世界观司外踹内的方法论和象思维科学研究路径，在深刻理解和把握生命健康与疾病内在运动规律、形态结构功能生理病理转化规律和物质能量信息变化规律的基础上，用哲学的反思和思维的抽象，将人放在自然社会环境等大背景下整体考虑，源于客观实在又高于客观实在，注重发挥医学主体的主观能动性，充分发挥对人体自然愈病力的利用，努力调动生命自身自适应、自组织、自调节、自修复、自稳态、自愈病的生物学机能，最终达到阴阳平衡而愈病疗疾治未病并赢得健康长寿，方法科学至简。
2、3、 3、中医学的价值观为构建低成本医学范式指引了方向 价值观是指一个人对周围的客观事物（包括人、事、物）的意义、重要性的总评价和总看法。一方面表现为价值取向、价值追求，凝结为一定的价值目标；另一方面表现为价值尺度和准则，成为人们判断价值事物有无价值及价值大小的评价标准。中医学具有厚古薄今、重道轻器、重神轻形、以人为本、物以天成等价值追求和大医精诚、求真崇善尚美达圣的精神道德追求。无形的精神本体一直据于世界文明毋庸置疑的高度和中心地位，医学是人学，因有其精神本体而免遭失落，因有其形而上而达到应有的高度。中医学以其大道无形，以象会意、用象释道、道器合一的认识路径和思维高度，通过中医哲学的超验思维、经验反思、创新涌动、意象感悟和主客一体、体用合一特点及其探索性、多维性、中介性、开放性、批判性和可接受性思维特征为构建低成本医学范式指引了方向。
2、3、4、构建低成本医学范式是我国建设节约型社会的本质要求
建设节约型社会是国家做出的具有全局性和战略性的重大决策。加快建设节约型社会，事关现代化建设事业，事关人民群众根本利益，事关中华民族生存和长远发展。卫生行业作为政府职能部门的重要组成力量，在建设节约型社会中主动承担起社会责任和实现好行业功能，是体现卫生行业先进性解放和发展医学生产力的重要途径，是卫生战线干部职工实现人生与社会价值必须思考和回答的课题；战略影响格局。从国家战略高度行业客观现实和卫生发展需要出发，笔者在系统研究中西医诊疗体系的文化背景、思维方式、哲学基础、科学路径、价值取向和研究方法的基础上，结合我国国情民情提出用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式推动节约型社会建设与发展是时代的选择历史的必然。
2、3、5、用《阴阳证治学》创新理论方法与技术系统构建低成本医学范式 笔者在《阴阳证治学》一书中系统阐述了阴阳证治的学科概念、内涵与外延，提出了“阴平阳秘、精神乃治、阴阳失衡、疾病丛生、阴阳可调、疾病可治、调平阴阳、长寿健康”的科学假说、“一元两极三维全息实象中医理论思维模型”理论框架和“一元两极三维四时五脏生命功能律动体”生命运动规律概括；系统阐述了人体生命阴阳“和合生命，失和生病”重要学术概念；发现了‘阴阳失衡——内伤病属性病机’和‘阴阳证治---调和治平’科学规律；概括出了复杂性内伤类难愈性疾病“久、慢、杂、难、缠”的发病特点；提出了“阴阳—体病因机脉证治药”创新辩证模型和“整合效应--阴阳承制调平”防治原则，总结出了“属性方药--治调防养”多维获效的用药规律，创制了‘全息实象诊疗法’和‘属性方药调治法’系统建立了阴阳证治体系并创立了河北博雅中医--阴阳证治学科远程诊疗网，通过使用具有自主知识产权的全息实象诊疗技术系统实现复杂性疑难重症的网上异地诊疗并向全球开放，通过中医药创新技术与互联网整合实现了无障碍跨时空随时随地异地诊疗梦想，既节约并充分利用国家优质医疗卫生资源又使患者省心省事省力省钱。其价值目标是：追求低成本高疗效愈病同时更赢得健康长寿；《阴阳证治学》充分体现了中医学实象、全息、多维、内求、整体、系统、辩证、恒动的理论特点和“简便廉验”的学科特色，对探讨阴阳证治属性组方的效应规律和防治复杂性内伤类疑难病慢性病和老年病及提高临床疗效方面具有重要指导意义。只有用科学思维和正确思想为指导并大胆实践，才能更快的走向真理；只有思维创新才可能有学术创新，所谓创新就是超越原来的规则。《阴阳证治学》是在传承传统中医理论的基础上为适应时展而创立的诊疗与防治内伤病的低成本临床新范式，是适应疾病谱变化，医学模式转变，疾病防治重心前移，社会老龄化，生活方式病大量涌现的现实需要的创新理论，是应对社会经济发展，生活方式改变后所出现的内伤类代谢性疾病、富贵病、难治性疑难重症及老年病创新的防治方法和诊疗技术。符合中医学自身运动特点和医学发展规律，符合生物医学特征与美学要求，符合国家倡导的自然、绿色、节能、环保政策要求，符合卫生经济发展要求与医学发展方式转变。能最大限度地保持人体自身的完整性，充分调动人体自身生物学机能和自然愈病力的利用，绿色低碳环保高效节能。
2、4、用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式
何为哲学思维智慧？哲学思维智慧其实就是理性思考的方式，指的是人们认识、改造客观世界时所运用的具有哲学特征的思维方法。哲学思维具有抽象性、辩证性、批判性、超经验性和实践第一性等特征；哲学思维的意义在于教导我们应该用发展的眼光去看待问题、哲学和世界，从而使人们树立正确的人生观和价值观，掌握认识世界、改造世界的正确方法。中医学是象思维科学的结晶，《黄帝内经》是象思维运用于医学理论研究的典型代表，从理论方法到技术手段都是以象思维方式建构的，用象思维方法创立适合时展与社会要求的低成本医学范式是人类社会发展的客观要求，更是解决看病难、看病贵医学难题的有效途径，《阴阳证治学》创新理论方法与技术正是在这样的时代背景下产生的。
医学是什么？是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的科学体系，属自然科学范畴。医学首先是人学。医学行为就是人与人之间打交道及其人际关系与交往的过程。人是万物之灵，是有思想有文化的高级动物，所以医学是科学的更是人文的。医学人文指关于医学的文化现象。患者需要医学有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰（美国特鲁多语)，所以医学应该为可为之事。唯科学技术至上有时往往让普通百姓病未治愈却因高昂的诊疗费用让家庭生存出现危机。范式的概念和理论是美国著名科学哲学家托马斯库恩提出并在《科学革命的结构》（1962）中系统阐述的。库恩将其概括为三种类型或三个方面: 一是作为一种信念、一种形而上学思辨, 它是哲学范式或元范式; 二是作为一种科学习惯、一种学术传统、一个具体的科学成就，它是社会学范式;三是作为一种依靠本身成功示范的工具、一个解疑难的方法、一个用来类比的图象, 它是人工范式或构造范式。.范式概念是库恩范式理论的核心，而范式从本质上讲是一种理论体系。库恩指出：“按既定的用法，范式就是一种公认的模型或模式。”在库恩看来，范式是一种对本体论、认识论和方法论的基本承诺，是科学家集团所共同接受的一组假说、理论、准则和方法的总和，这些东西在心理上形成科学家的共同信念。范式的特点是：（1）范式在一定程度内具有公认性；（2）范式是一个由基本定律、理论、应用以及相关的仪器设备等构成的一个整体，它的存在给科学家提供了一个研究纲领；（3）范式还为科学研究提供了可模仿的成功的先例。可以看出，在库恩的范式论里，范式归根到底是一种理论体系，范式的突破导致科学革命，从而使科学获得一个全新的面貌。如果非要简单概括的话，它的内涵有两层意思：一是科学共同体的共同承诺集合；二是科学共同体共有的范例。再进一步，一、可以简化为一种约定，二、就是范例。学术范式不是别的，就是看待研究对象的方式和视角，它决定了我们如何看待对象、把对象看成什么、在对象中看到什么、忽视什么。范式是从事某一科学的研究者群体所共同遵从的世界观和行为方式，它包括三个方面的内容：共同的基本理论、观念和方法；共同的信念；某种自然观（包括形而上学假定）。范式的基本原则可以在本体论、认识论和方法论三个层次表现出来，分别回答的是事物存在的真实性问题、知者与被知者之间的关系问题以及研究方法的理论体系问题。这些理论和原则对特定的科学家共同担起规范的作用，协调他们对世界的看法以及他们的行为方式（百度文库）。
3、用中医哲学思维智慧构建低成本医学范式是时代的选择历史的必然 我国经济的高速发展,高投入、高消耗与低产出、低效率的情况也显现出来。在市场经济建设过程中,我国政府面临着服务社会的目标与资源供给有限两者之间的突出矛盾,自身存在着合理利用多种资源、提高资源利用效率,以尽可能少的资源消耗获得最大的经济和社会效 益的需求,市场经济的进—步完善和全球经济一体化促使我国提出建设节约型社会的目标要求，这必然引起医学体系的结构调整与转型升级。时空进入21世纪，面对复杂性内伤类疑难病、慢性病、老年病集中涌现和多系统发病、多病位损伤、一体多病的现实问题使西医诊疗陷入了窘境，医药费用的飞涨并未与解决医学问题同步，更多内伤病患者因不能达到消费预期而在遗憾和无奈中煎熬带病生存。而用象思维建构的中医药学可以充分的给与解释和说明。正如张维波教授所说：“中医的“象”是对世界本质特征的抽提，用“象”建构的世界比西方用要素建构的世界更能反映世界的综合本质特性，因此，在描述复杂系统的规律和指导对复杂事物的应用方面常常显示出更好的效果”[4]。笔者用《阴阳证治学》中医药创新理论方法与技术所建立的低成本医学范式，在积极应对复杂性内伤类疑难病、慢性病、老年病、癌症与妇科杂症等疾病方面，可有效降低卫生经济运作成本并明显提高临床疗效，且节约资源，节能环保，属中医象思维科学创新成果，是研究复杂性内伤病共性发病规律、病治异同规律、属性方药效应规律和保健养生规律等理论及其临床应用的学科。用《阴阳证治学》创新理论方法与技术系统构建低成本医学范式是时代的选择历史的必然。
4、结论
中医是中国传统文化的重要组成部分。文化是哲学成长的沃土，哲学是思维的摇篮，思维是客观现实的间接的和概括的反映。它反映的是事物的本质和事物间规律性的联系，包括逻辑思维和形象思维。中医学是用象思维构建的，属象思维科学体系。象思维既是对中国传统文化的集中反映，也是对东方思维方式的概括，中医药学诞生于两千多年前生产力极其落后的我国远古农耕时代，中国古人在尊重客观事实和自然规律的基础上充分发挥主观能动性，在当时认识和改造世界的能力极其有限的条件下，集中文化思维哲学医学智慧和其他自然科学研究成果，以朴素的唯物主义哲学为指导，以象思维科学为研究路径，以思维模型为研究方法，以人--自然—社会—环境—七情为医学模式，道器合一且精于气化而略于形质，通过观察演绎推理与综合而创立的中医药理论体系。以其天人合一的世界观、四外踹内的方法论、四诊合参的诊疗技术、就地取材的防治手段、简便廉验的价值观、见微知著的治未病策略、平调阴阳的养生智慧和低成本健康维护理念，经两千多年的历史时间与实践检验而历久弥新，在人类医学史上竖起了一座丰碑。用中国传统文化的广泛渗透力、象思维科学影响力、朴素的唯物主义哲学感召力、中医药学自身特色与魅力和解决复杂性医学难题的超凡能力，借鉴和利用天人合一、道器合一、主客合一、体用合一、形神合一、医药合一、以人为本、大道至简、简便廉验、节能环保、绿色天然的认识论方法论和价值观，结合现代医学认识和其它自然科学发展成果，为推动节约型社会发展降低人类健康维护成本，用中医哲学思维智慧系统构建低成本医学范式理性维护人类健康。
参考文献
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关键词：SNOMED CT；中医术语；回溯算法；多路径；编码化；本地化
doi： 10.3969/j.issn.2095-5707.2014.01.004
Implementation of Multi-Path Algorithm Between Two Nodes of SNOMED CT and Its Significance for the Coding of Traditonal Chinese Medicine Terminology
Cheng Fuchun， Liu Hua， Fang Min
（Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）
Abstract： The SNOMED CT terminologies have been fruitful. This paper study its architecture deeply. By using backtracking algorithm to find automatically and output the multiple paths between two SNOMED CT nodes. It is important for the development of medical terminology searching engine and the construction of the Traditional Chinese Medicine （TCM） terminology coding system.
Key words： SNOMED CT； TCM terms； back-tracking algorithm； multi-path； coding； localization
1 SNOMED CT简介
医学术语及其编码化，对于规范临床数据采集、数据分析检索利用、提升医疗质量以及研究的深度，具有重要意义。医学术语文字本身存在多样性，首先是语种、语言的多样性，如英语、阿拉伯语、中文等；其次是符号的多样性，如各种各样的符号都有可能出现在术语中。因此，通过统一编码，既可以提高计算机处理效率，又可以规范数据录入，更可以方便使用人员检索分析等，还可以进行世界范围内的术语交流。由于利用了逻辑描述、关系型数据库结构等计算机技术，SNOMED CT是一个能够满足记录卫生保健、疾病分期、病理生理学研究、治疗及治疗结果所需要的语义学上统一的临床术语与医学信息编码系统，向全世界提供了电子医学记录（电子病历）的底层框架支持。SNOMED CT集基础科学、实验室医学和特种医学在内的优势及CTV3术语有关初级护理的丰富工作成果为一体，成为多语种的、包含内容最广泛的临床参考术语与信息编码系统[1]。
然而，SNOMED CT要在我国应用，必须解决以下几个问题：①SNOMED CT术语的汉化问题，以及如何进行同步；汉化本身并不存在技术上的难点，但是如何保证其准确性与统一性；几十万条术语，工作量巨大，何时能完成；SNOMED CT每半年一次新的版本，如何进行更新与同步；②中医术语如何既能独立应用，又能与SNOMED CT进行整合；我国存在的中医医疗体系、中医术语如何加入其中；加哪些内容；层次结构如何；术语之间的关系如何表示；中医术语目前已有几个国家标准，如1997版的GB/T 16751.1-1997《中医临床诊疗术语 疾病部分》，GB/T 16751.2-1997《中医临床诊疗术语 证候部分》，GB/T 16751.3-1997《中医临床诊疗术语 治法部分》，以及2006版的GB/T 20348-2006《中医基础理论术语》。目前的中医术语标准，存在以下问题：纸质版本，难以进行数据导入；编码较为简单，层次结构不清晰；未能充分整合，尚缺较多内容；长时间无更新。中医目前尚无一套既具有信息技术特征，又具有中医医学本身特征的术语编码体系。③技术问题。如查询检索的效率与准确性。 对以上问题进行分析与拆解，围绕着术语的产生、术语版本的变迁、术语的映射、术语整个生命周期管理，可以将以上问题分为三类，一是技术方面的问题，如编码、索引等，需开发出相关算法，解决高效准确查询检索等问题。二是业务方面的问题，如术语分类，层次结构，同一概念术语的多种表达方式等。需对核心概念进行提取与界定，术语之间的关系进行定义。三是管理方面的问题，如及时解决术语维护机制、机构、人员等方面的问题。
2 SNOMED CT术语本地化需要解决的关键技术问题
SNOMED CT是基于代码化的，每一个术语都用一个代码来表示，在编码过程中，考虑到了该术语所处的位置及分类，还考虑到了维护机构、顺序码、校验码等。由于存在着常用术语、同义术语、近义术语等，其三张核心表为主概念术语表、术语定义表、术语关系表。
在SNOMED CT的技术实现文档中，提出两种服务，一是术语服务（Terminology Service），主要功能包括：术语的分类、术语的维护、术语的查找、术语的检索（文本检索、层次导航、表达式检索与范式等），创建和维护参考集等。提出创建术语服务器，开发相关的术语服务API（应用程序接口）等。术语的版本维护以及术语的映射，包括SNOMED CT不同版本之间的映射，以及与其他术语体系的映射，如SNOMED CT与ICD（国际疾病分类编码）的映射，SNOMED CT与观测指标标识符逻辑命名与编码系统（Logical Observation Identifiers Names and Codes， LOINC）之间的映射等。术语服务的核心在于提供术语查询及检索服务，是术语本身的维护，是站在术语自身维护的角度。二是记录服务（Record Service），主要功能包括：扩展查找与限制重复，实时检索，后台编码，自动以及半自动编码。为实现数据的高效录入，可增加相关条件限制，如子集的应用，术语的排序、前组合表达式与后组合表达式的使用，检索与聚合分析，数据交换表达方式，以及编码化存储。记录服务的核心在于快捷准确地进行术语数据查找、录入、编码、存储等，在于术语的实际应用，及站在使用者、应用者的角度开展服务。
然而，不管其角度如何，技术上的核心问题主要有以下两个方面：
2.1 术语检索的效率问题
通过索引技术，将不同的词语，按照相应的规则，重新组合，形成索引表，提高检索效率，如单关键词算法、多关键词算法。其核心是利用英语词汇的特点，将术语分词后，对关键词进行标注，并取其关键词的前三个首字母进行组合，再按照相应的规则排序，构建索引表。查询时，通过索引表，找到相关术语代码，再通过代码，找到相应的术语内容。由于中医术语是以字符为单位的，因此，将相关虚字符剔除后，亦可用单关键词算法、多关键词算法，构建适用于中医术语检索的索引，从而提高检索效率。
2.2 术语之间关系的应用
建立关系表，将术语层次结构与硬编码脱离开来，是SNOMED CT区别于其他术语集的一大改进与创新。2002年2月31日的SNOMED CT 1.0版本由概念表、描述表、关系表以及一份历史表、映射表和相关的技术性文件组成[2]。以往的编码方式，大多具有位置特征属性，如1979年版的SNOMED Ⅱ，以英文字符打头，如T代表解剖轴。由于编码的唯一性，一旦使用这个编码，就可能存在于各种记录当中。随着认识的深入与改变，术语的结构、位置可能会发生变化。而一旦这个术语代码本身的位置发生了改变，使用老的程序与算法，不容易将此类编码区分出来，容易造成错误。因此，将术语之间的关系分离出来，专门进行维护，从而使之更加灵活地适应实际情况的需要，是SNOMED CT关系表的重要意义所在。
而对关系的处理，是通过寻找出特定的关系代码，进行相关数据的查询检索。如IS-A关系，代表了术语之间的上下位关系，也可以认为是概念从粗到细的一个过程。通过IS-A寻找路径，若两点之间无路径，则可认为无直接关系；若两点之间只有一条路径，则说明了概念由粗到细的衍生关系；若两点之间有多条路径，则说明了对该概念有着不同的理解。而路径长短问题体现了术语之间关联的紧密程度，也代表了术语之间的亲疏关系。
术语节点之间的路径，既是SNOMED本身的特殊性，又是其他应用程序得以实际应用的基础。是现实生活中对于同一个概念，从不同角度、不同层次去理解的实际情况的反映。因此，开发设计出SNOMED术语两节点之间多路径算法，既是术语检索引擎本身的需要，也是术语检索引擎是否成功的一个核心标志。
3 SNOMED术语两节点之间多路径算法的实现
SNOMED术语的核心在于层次结构，以及术语与术语之间的关系。SNOMED基于IS-A关系，可形成树（图）状结构，可利用TreeView等树型展示控件，进行术语的树状浏览与展现。如2013年1月版的SNOMED术语顶级分类，通过SQL语句查询，“select CONCEPTID1 from sct1_Relationships_Core_INT_ 20130131 where RELATIONSHIPTYPE='116680003' and CONCEPTID2='138875005'”，得到19条记录[123037004，Body structure （body structure）身体结构；……；373873005，Pharmaceutical/biologic product （product）药物/生化产品]，说明2013年1月版的SNOMED CT仍分为19个大轴。
某一个术语，可能存在多个位置关系，如7895008，Poisoning by drug AND/OR medicinal substance （disorder），药物和/或医学物质中毒（症）；既是87858002，Drug-related disorder （disorder），药物相关症（症）的子节点；又是75478009，Poisoning （disorder），中毒（症）的子节点；因此，它底下的某一个术语，其向上寻找上级节点（父节点）路径的过程中，就存在着多条路径的可能。而如何将这些多条路径自动准确找出，需要有相应的算法来实现。如（51862005，138875005）两节点之间的路径关系如图1所示。其中51862005，Poisoning by diiodohydroxyquin （disorder），二碘喹啉中毒（症）；111762003，Poisoning by antirheumatic （disorder），抗风湿药物中毒（症）；10070005，Poisoning by quinoline AND/OR hydroxyquinoline derivative （disorder），喹啉 和/或羟基喹啉衍生物中毒（症）；441952005，Poisoning due to chemical substance （disorder），化学物质中毒（症）；46878002， Poisoning by antimalarial drug （disorder），抗疟疾药物中毒（症）；49450009，Poisoning by antiprotozoal drug （disorder），抗原虫药中毒（症）；419639006，Poisoning by anti-infective agent （disorder），抗感染剂中毒（症）；7895008，Poisoning by drug AND/OR medicinal substance （disorder），药物和/或医学物质中毒（症）；87858002，Drug-related disorder （disorder），药物相关症（症）；75478009，Poisoning （disorder），中毒（症）；64572001，Disease （disorder），病（症）；404684003，Clinical finding （finding），临床发现（发现）；138875005，SNOMED CT Concept （SNOMED RT+CTV3），SNOMED CT概念（SNOMED RT+CTV3）。
简要算法如下：①定义方法名及传入参数、结果类型，定义数组列表获取得到的路径。②定义一个栈来存放已访问节点信息。③利用IS-A关系，获取某一节点的上级父节点；将访问过的节点压入栈中，判断是否到达目标节点，若未到达，查找当前节点父节点，并将其父节点压入栈中。④不断重复③，若找到目标节点，则将此条路径记录入数组列表中。⑤利用栈的性质，用回溯算法，继续寻找有无其他路径。⑥若寻找到根节点，或者栈中已无元素，完成循环，输出获得的路径。
图1 两节点之间多路径示意图
本研究利用C#，以及SQL Server的存储过程，函数，定义栈、字符串数组列表，利用回溯算法，将每一条路径进行找出并记录，实现了将多条路径自动找出的功能。如图1，利用回溯算法，共输出7条路径：
①138875005 404684003 64572001 75478009 7895008 111762003 51862005；
②138875005 404684003 6457200187858002 789500811176200351862005；
③138875005 404684003 64572001 75478009 441952005 51862005；
④138875005 404684003 64572001 75478009 7895008 10070005 51862005；
⑤138875005 404684003 64572001 87858002 7895008 10070005 51862005；
⑥138875005 404684003 64572001 75478009 7895008 419639006 49450009 46878002 51862005；
⑦138875005 404684003 64572001 87858002 7895008 419639006 49450009 46878002 51862005。
4 对于中医术语编码体系的意义
4.1 逐步将中医术语加入到SNOMED CT统一体系架构中
SNOMED CT要在我国应用，第一步需克服的障碍是术语翻译问题。由于术语数量庞大，概念术语已近40万条，且每半年会有相应的更新，其工作量可想而知。笔者采取了一个相对简单的方法，利用google翻译，已将2011-07-31版的约40万条术语翻译成中文。由于是医学术语翻译，准确率相对较高，约80%左右，可以在此基础上，在实际应用中，进行术语准确性的提高。
目前的首要问题是中医术语的体系结构如何通过编码及关系的添加加入与统一到SNOMED CT术语集中[3]。目前已经将四个国标，1997版的GB/T 16751.1- 1997《中医临床诊疗术语 疾病部分》，GB/T 16751.2- 1997《中医临床诊疗术语 证候部分》，GB/T 16751.3- 1997《中医临床诊疗术语 治法部分》，以及2006版的GB/T 20348-2006《中医基础理论术语》，作为SNOMED CT的四个概念顶轴，按照其原有的层次结构，将相应术语加入到其概念表、定义表、关系表中。接下来将考虑对症状与体征术语、中药术语、方剂术语、针灸、推拿、穴位、手法等相关术语进行整理添加。
应用是一个逐步深入的过程，受需求驱动，因此，具体的应用是随着医学本身的发展而逐步发展起来的。如某一专病专科，如某一医家，有其自身的术语添加及维护的需求，需要对中医术语体系进行扩展。
4.2 开发术语检索引擎，提供相关服务，打造中医知识库系统
SNOMED定义了术语之间的相互关系，最主要的关系是IS-A关系，但是还有着其他关系。如2011-07-31版本中，通过“select distinct RELATIONSHIPTYPE from dbo.sct1_Relationships_ Core_INT_20110731”，可得到65种关系，如149016008，MAY BE A （attribute），可能是（属性）；363698007，Finding site （attribute），发现部位（属性）；418775008，Finding method （attribute），发现方法（属性）等。
而在中医术语中，关系则更为多见。临床知识库的建设，更多体现的是关系的应用。在知识库的构建方面，通过代码与代码之间的组合，如肺结核，可能同时出现四个主要症状，发热、咳嗽、潮热、盗汗等。在实际应用中，就可根据这些症状，判断可能会是某种疾病或病证。
中医医学本身，可体现为术语及其相关关系的集合，如阴阳五行的相生、相克、相乘、相侮关系。关系在某种程度上可以体现为属性。如中药的性、味、归经，由于每一味中药都有着性、味、归经等属性，而且每一味中药都有可能存在着多种性、味、归经等。因此，为了更好地利用中医属性，可通过在术语关系表中，添加相应的关系条目，来反映中医中药属性本身。如同义关系、反义关系、配伍禁忌、相生关系、相克关系、相佐关系、母子关系、母病及子、子病及母等关系。以及一些古医籍中的内容，如医家学术思想、病因病机，治则治法等相关的属性维度[4]。关系需要进行抽象来获取，并给每一个关系以一个特定概念与编码。
在此基础上，开发术语检索引擎，提供相关术语服务，如近义词检索、反义词检索、以及相生、相克关系检索，性味归经等检索功能。更高层面上，通过在关系表中定义相关规则，实现某些疾病、病证的判断、鉴别等。
4.3 在医生工作站、护士工作站、专病专科工作站等实际应用术语服务系统
医学术语的应用最终体现在医生工作站、护士工作站中。目前的电子医嘱已经基本实现中药编码化。但是医学术语的本地化，如专病专科、症状与体征、诊断术语，以及其他的中医基础理论术语等，并未完全体现在目前的医生护士工作站中。
本地化过程，可根据需要进行定制，而不必拘泥于某一固定的样式。在实际数据录入中，应满足录入数据的粒度需求，如精细化录入，以及普通文本录入，以及后期分析与聚合统计等。如某一医院为中医专科医院，其侧重点在针灸、推拿等传统疗法上，经络穴位的术语就应更加丰富。而某一医院以骨伤科为主，关于骨伤科的许多术语内容则会得到较为全面的展现。可通过对相关子集进行定义等方式，对术语进行扩展。
在实际数据录入中，可充分利用单选框、复选框、组合列表框等控件，方便用户点选，提高用户的输入速度与准确性。通过术语服务的方式，为医生工作站、护士工作站的记录服务提供支撑。
参考文献
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循证医学是一门新兴学科，在临床医学领域的应用日益广泛。探索循证医学在影像医学教学中价值具有重要意义。
1 循证医学对影像医学教学的影响
循证医学是在临床科研方法学的发展和完善、最佳证据数据库的产生以及信息技术的发展基础上形成的，是道德准则和公理在医学上的体现，是先进的临床医学模式和临床实践的方法论，最终目的是为了人类健康的需要[1]。循证医学对影像医学教学有深远影响:促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平，为培训一支素养良好的医学影像教师提供有力保障；为影像医疗提供可靠的科学信息，实现卫生政策决策的科学化；方便病人进行自身信息检索，监督医疗，保障自身权益。因此，将循证医学应用于影像医学教学的目的是培养影像学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的。
2 循证医学对医学影像教学的要求
2.1 循证医学对放射科医生自身素质的要求
由于应用信息技术和逻辑方法的查证、评估以及运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，所以循证医学在影像医学实践过程中，医生自身素质非常重要。放射科医生应把国际临床流行病学及循证医学创始人SACKETT对实践循证医学者的四项要求贯穿于影像医学的教学工作中，使学生早期接触和熟悉这方面的内容，可为他们在今后的医疗实践中全面准确掌握病人病情，避免盲目、教条使用最佳证据，结合国情与病情实现影像诊疗的个体化，打下坚实的基础。
循证医学尊重权威与专家的宝贵经验，但不把它们视为临床实践的惟一主要依据。循证医学的基础和前提是对病人准确的诊断，没有正确的诊断，治疗就无从谈起，再好的证据也没有价值。这就要求放射科医生必须经过严格的基本训练，熟练掌握循证医学和影像医学的基本理论和基本技能。教会学生如何获取真实可靠、临床价值高、适用性强的诊疗证据，以指导自己今后的医疗实践。同时要求放射科医学生必须进行踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检查结果，掌握病人的真实情况，善于发现临床问题；注重知识的不断丰富和更新，与时俱进，以提高影像诊疗的准确性。
2.2 成立以医院为中心的多单位合作的学术机构
目前全国各学术机构意识到循证医学教学的必要性。1999 年四川大学华西医院成立了我国第一个循证医学机构“循证医学中心”。2000 年中国医学科学院与美国合作开展循证医学项目研究[2]。由于循证医学涉及面广，对研究内容常需要动态追踪。因此循证医学研究项目的顺利开展，往往需要临床医生与临床流行病学专业、医学情报专业及统计学专业的人员共同参与，也要求科研管理工作者具有较强的组织和协调能力及相关的背景知识，并在自己的专业领域不断学习新的知识[3]。因此，成立以医院为中心的多单位合作的学术机构，能促进多学科的渗透、交流和发展。
2.3 加强影像医学教师专业培训
循证医学是以临床流行病学、医学(生物)统计学、信息技术、最佳证据信息源(数据库)作为学科支撑和技术支撑的临床医学模式。这就要求相关人员必须掌握相关学科和技术所涉及的知识和技术。为达到这一目标，可以选派中青年影像医学教师到专门学术机构或国外学习。只有在影像医学教师对循证医学整套理论和方法熟稔的基础上，才能将循证医学的“三原则”和实践循证医学的“五程式”[1]融于医学影像教学中，鼓励学生进行高质量科学研究，并从论证强度高的临床研究、基础研究和诊断措施中获得最佳证据，使学生充分领会循证医学理念，达到“十年树木，百年树人”目的。
3 影像医学教学中引入循证医学概念的必要性和可行性
影像医学教学中引入循证医学观点，建立适应现代医学教学的新模式，对提高当前影像学生临床思考和诊疗能力，具有重要的现实意义。放射科医生对循证医学概念的融会贯通，能改变以个人临床经验和推论为基础的认知方式、以病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验、以小范围或小规模临床研究为制定临床指导原则的传统医学模式，达到去伪存真的目的。并能在传统医学模式基础上进一步丰富和发展。临床实践应以科学证据为依据，强调根据证据做出医疗决策，而证据就是当代科学研究的结果。医学影像教学中同样要求将医生的个人专业与来自系统研究的科学证据相结合。
循证医学要求放射科医生从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的医疗方案。
所以医学影像教学中引入循证医学概念，是病人自身价值和愿望实现的要求，是培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。
医学影像教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本[4]。
4 循证医学在影像医学教学中的具体应用
4.1 循证医学在影像医学教学方法改进中的应用
影像医学是影像学生的必修课。随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学技术的进步，医学影像学(技术)在20世纪取得了长足的发展，使单纯的放射诊断科室发展成为当今集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超声等先进影像设备用于临床并深刻地改变着原有影像技术教育的内涵。先进的影像设备和技术对专业人员素质也相应地提出了更高的要求。如何促进高科技技术人才以及影像医学生与高精尖设备的有机结合，形成医学影像学先进技术与现代化医学影像教育管理相互配合的优势，是当前医学影像技术学教育的重要课题。 循证医学和传统医学教育模式不同，它是在以解决临床问题为出发点的基础上，提出的一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果指导临床诊断、治疗和预后的理论和方法。将这些理论和方法寓于医学影像教学中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力。因此，在实验课教学中，为培养学生自学的能力和习惯，我们增加对学生自学的引导性教育和讨论性教学。并建立适应开放实验教学的“创新实验室”，开放的时间空间、开放的实验内容、开放的软件资源和开放的实验指导可激励学生的创造性和创新思维，培养学生的独立工作、独立实验能力，最终达到培养学生的创造性和创新思维的目的[5～7]。
所以，在实践医学影像教学中，运用循证医学理念，实现实验室开放以提高实验室的利用率，提高投资效益，而且对调动学生学习的积极性和主动性，提高他们的动手能力，培养高质量的创新人才具有十分重要的意义。
4.2 循证医学在数字化教学中的应用
图像存档与传输系统是数字化医院建设的重要环节。它能使学生以自主学习和远程交互式学习相结合，充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。因此在理论课和见习课授课过程中，我们有意识地让学生自己寻找问题，训练他们发现问题、解决问题的能力。数字医学图像可同时与解剖图谱、临床病史体征、实验室资料、超声结果、手术所见及病理图片对照。这种发现问题、解决问题授课模式，能启发学生的横向思维活动，转变学生的思维模式，使其养成科学的临床辩证思维习惯[8，9]。所以，PACS诊断工作实际是一个“自动控制系统”，类同于循证医学实践的过程，即提出临床问题、寻找证据、结果分析、系统评价后的结果再服务于临床的全过程。
总之，循证医学为影像医学教育改革开辟了一个崭新的领域，是放射科医生医学教育发展的趋势。循证医学教学使学生辨别真伪的能力增强，并能运用所学得循证医学知识客观评价原始文献，大大改善他们对待影像医学专业杂志文献的态度。为进一步提高影像医学教学水平和质量，为培养一批适应现代医学教育发展的放射科教师，要求医生熟练掌握循证医学的基本理论和方法，将其理念融于相关教学中，加强同国外同行交流，提高教学效果，多方位地促进医学影像学课程建设的发展。
【参考文献】
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关键词：中医儿科学/发展趋势;推拿手法;绿色消费;绿色医疗;儿童
小儿推拿是一种非常古老的疾病治疗方法，可以说与人类的文明史共存，在人类抗击病魔中发挥了不可磨灭的作用。然而，到近代由于西医的传入与发展，特别在儿科领域，抗生素等药物的出现与应用，使人们看到许多急症和感染性疾病能得到有效医治和及时控制，于是对包括推拿在内的中医治疗有所忽视。然而，随着时间的推移，诸如西药的毒副反应、大量耐药菌的出现和非器质性病变的发病率不断升高等，西医的某些不足之处日渐显现，从而使人们对这两种医学体系有了审慎的思辨，在重新认识西医的同时，也重新发现了中医的闪光点。
由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。近年来，人们开始倡导整体治疗观念，提倡自然疗法和绿色医疗，推拿作为自然疗法的一个主要组成部分，自然受到越来越多的关注。
1绿色消费理念促进小儿推拿的发展
人类与自然的关系，从根本上讲，就是人类消费行为、消费方式与对自然的开发、利用、破坏的关系。如何将资源保护和发展。结合起来，既要使目前一代人得到最大的、持久的利益，又要保护其潜力，以满足后代的需要，这种可持续发展的概念是一些生态学家在1980年提出的。1992年的联合国环境与发展大会上，把环境问题和发展问题结合起来，将“可持续发展”作为人类生存和发展新模式，很快取得全人类的共识，并成为人类对未来发展道路的明确选择，于是出现了一种以简朴、方便和健康为目标的生活方式，也就是以“绿色消费”为主要特征的新的生活方式。
绿色消费是人们在对生存环境的担忧、对人们行为反思的基础上提出的，而绿色医疗消费是人们随着生活水平的提高、健康概念的更新和对抗生素的担忧，逐步形成的一种新型医疗消费[1]。由于绿色消费才开始兴起，其本身尚未呈现出稳定的特点，特别是绿色医疗消费对许多人来说依然是非常陌生，再加上绿色医疗中主要是针对慢性疾病、亚健康患者，对急症、重症存在一定缺陷，致使许多人在生病时首先选择静脉用药。但从青岛市中医医院儿科门诊就诊患者家庭分析，家庭生活水平较高，特别是受过高等教育的人群中，对儿科绿色医疗消费格外关注，他们对抗生素的应用非常慎重，在孩子生病时，首先选择推拿。在医生告之需要抗生素时，也配合推拿而缩短抗生素的应用时间。这说明绿色医疗消费的形成是随着其生活质量与水平的不断提高而逐步形成的，而绿色医疗宣传教育、科普知识推广具有提高人们绿色医疗意识的作用。当然，绿色医疗消费意识的上升不是一种从天而降的偶然现象，也不仅仅靠宣传教育手段就能达到，它本质上是经济发展和生活质量提高的产物。绿色医疗消费是一种有益于人类自身健康发展的新思想，也是21世纪的主要潮流。
2临床疗效确定了小儿推拿的学术地位
以三字经流派推拿为例，阐明临床疗效对小儿推拿的作用。青岛市中医医院儿科自1955年建科以来，以三字经流派推拿治疗小儿疾病，历经几代人的努力形成了系统的治疗方案。如三字经流派推拿治疗小儿风热感冒，临床取穴：平肝清肺10min，清天河水10min(热重改用退六腑10min)，顺运内八卦5min，治疗3次，有效率96%，治愈率72%;临床观察了60例伤食呕吐患儿，治愈54例，有效4例，无效2例，治愈率为90%，有效率为96.7%。总之，对小儿常见病、多发病采用推拿的方法，取得了显著的临床疗效，赢得了家长们的信任，其经济效益近5年来，平均每年以33.8%的速度持续增长。对于反复呼吸道感染的儿童，在急性发作期采用药物控制症状，在临床症状消失后，进行保健推拿以提高患儿自身抗病能力，待3～4周后再次进行推拿，以减少感冒次数，从而起到治病及预防保健作用，扩大了临床治疗范围，提升了小儿推拿的学术地位。
3小儿推拿的发展方向
3.1继承前辈在小儿推拿领域中的诊治经验，向更高、更新、更广的医疗技能空间发展所谓更高，就是指小儿推拿在中医理论的指导下,对疾病的原因、病机、辨证施治手法理论等的研究水平将有较大的提高,这是小儿推拿向前发展的根本任务;所谓更新,就是指小儿推拿疗法的适应范围将向新的领域挑战和拓展,象当今较为多见的小儿肥胖症和被世界医学界公认的疑难杂症——小儿脑性瘫痪等将会在未来取得较好的疗效,这是小儿推拿向前发展所追求的新目标;所谓更广,就是指小儿推拿在未来将为世界大多数国家的人们所认识和接受,成为盛况空前的世界性医学,这是小儿推拿学科向前发展的美好前景。
3.2为小儿保健养身、增强体质提供全新的医学途径，这也是时代赋予小儿推拿的历史新使命当今,小儿推拿疗法正以它独特的手法、神奇的功力、显著的效果,为儿童保健要从小儿抓起,尽早打好健康基础方面,小儿推拿有着许多潜在的优势。小儿推拿疗法并不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长,而是从总体上对小儿的各种机能状态进行整体性调节,从而起到治病及预防保健作用,消除疾病前的“亚健康”状态,这对增强小儿体质和提高防病能力起着决定作用。
3.3小儿推拿的发展前景由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。
小儿推拿迎合了人们的医疗保健需求，作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，以其简、便、验、廉的特点被人们所认可与接受。其操作简单，凡通过系统学习和培训者，基本上都能掌握手法操作，当然要求施术者做到“轻快柔和、平稳着实”并非易事;其施术方便，不论何时何地、条件优劣，都能对求诊儿童施治;其疗效灵验，在诊断正确和手法得当的前提下，通常都会取得较满意的效果;其费用低廉，比起针、药来要相对便宜，既免除患儿的服药困难，惧怕打针之苦，又节省医疗费用，迎合儿童的医疗和保健需求。因此，小儿推拿正以它独特的魅力倍受世人瞩目,也将成为较有潜力的国际医学交流热门学科。
【参考文献】
